Доктор комаровский о лактазной недостаточности. Что делать, если у грудничка непереносимость молочного сахара

08.05.2019

Грудное молоко, как известно, ценнейший, питательнейший и полезнейший продукт для питания новорожденных и грудных детей. Бывают ли случаи, когда молока у матери в достатке, а кормить малыша им нельзя. К сожалению бывают. Аллергия на грудное – явление не столь уж редкое. Может встречаться так же аллергия на лактозу (правильнее будет сказать непереносимость лактозы или лактазная недостаточность).

Лактоза - тот самый молочный сахар, содержащийся во всех молочных продуктах. Лактаза - фермент в кишечнике, расщепляющий лактозу на простые соединения для поступления в кровоток. Потому речь идет о лактазной недостаточности или о непереносимости лактозы

Аллергия – это чрезмерная и неадекватная реакция организма на какое-либо вещество. В частности на молочный белок. Непереносимость молока — это сложных комплекс биохимических нарушений, как правило, связанный с недостатком в организме фермента (лактазы), способного расщеплять лактозу (сложный сахар, содержащийся в молочных продуктах).

Симптомокомплекс патологии

Для аллергического состояния, вызванного грудным молоком характерны такие же симптомы, как для любого типа аллергии:

сыпь;
кожный зуд;
иногда диспепсические расстройства.

Для лактозной непереносимости характерны следующие проявления:

ребенок плохо прибавляет вес;
в течение 15-30 минут малыш срыгивает;
при лабораторном исследовании в кале грудничка обнаруживается увеличение лактозы;
в течение 15-30 минут после приема молока у ребенка развивается болевой синдром в абдоминальной области (кишечная колика) и открывается понос (обильный, пенистый с кислым запахом), сопровождающийся метеоризмом, в некоторых случаях жидкий стул может сменяться запорами;
беспокойство ребенка при кормлении грудью, малютка бросает грудь, плачет и изгибается.

При первичной лактазной недостаточности симптомы появляются с первых дней жизни крошки.

Если у грудничка появились симптомы аллергической реакции или лактазной недостаточности или вам кажется, что такие симптомы имеются, обратитесь за консультацией к врачу-специалисту (педиатру и аллергологу).

Не стоит заниматься самолечением. Так как срыгивание или жидковатый стул и метеоризм могут быть как вариантами нормы, так и признаками начинающегося тяжелого расстройства или инфекционного процесса.

Виды лактазной недостаточности

первичная;
вторичная;
транзиторная.

Первичная лактазная недостаточность вызвана неспособностью новорожденого вырабатывать лактазу. Как правило, из-за генной мутации. Это редкая патология.

Вторичная — встречается часто, к счастью является временной и редко бывает самостоятельной патологией. Вызывается перенесенными заболеваниями ЖКТ. Развивается чаще у малышей-аллергиков, у перенесших кишечные инфекции детей и страдающих целиакией.

Транзиторная – характерна для недоношенных или ослабленных детей и связана с незрелостью кишечника ребенка. В течение нескольких месяцев после рождения кишечник новорожденного приобретает возможность вырабатывать лактазу. Материнское молоко начинает усваиваться, и симптомы исчезают.

Причины аллергической реакции и лактазной недостаточности

Аллергическая реакция на грудное молоко считается невозможной, так как состав его наиболее сбалансирован для усвоения организмом ребенка. И все же аллергия возможна, если и не на само молоко, то на некоторые химические вещества, содержащиеся в нем и попадающие из пищи мамы в грудное молоко и затем в пищеварительный тракт крохи. При погрешностях в диете мамы, например, употребление алкоголя и сластей. У малыша появляется так называемая молочная сыпь, мелкие зудящие пузырьковые высыпания на коже.

Иногда говорят об аллергии на молочный сахар. Это возможно в случае злостного злоупотребления мамой продуктами с высоким его содержанием, в таком случае фермента вырабатываемого организмом малютки просто недостаточно для его расщепления, наступает пресыщение и гиперреакция.

В остальных случаях аллергия возникает не на лактозу, а на белок коровьего молока в случаях, когда мама злоупотребляет молочными продуктами, особенно цельным коровьим молоком и сгущенкой для увеличения лактации. Белок молока воспринимается, как чужеродный агрессивный агент, и иммунная система начинает усиленно бороться с ним.

Второй аллергенный компонент – это глютен (также белок, хотя и растительного происхождения). При отсутствии у грудничка достаточного количества фермента, расщепляющего глютен, развивается аллергическая реакция. Поэтому в первые месяцы маме рекомендуется употреблять в пищу каши, не содержащие глютен, гречку, рис и кукурузу.

Аллергия на лактозу, которая на самом деле является гиполактазией, возникает по причине:

генетического дефекта;
незрелости кишечника ребенка;
перенесенных инфекционных заболеваниях кишечника;
глистных инвазий;
постоянного стресса.

Лечение проблем, связанных с употреблением молока

Лечебные меры зависят от причины неадекватной реакции организма детей на мамино молочко.

Если реакция аллергическая, то маме нужно будет откорректировать диету. В зависимости от аллергена устранить его или, по крайней мере, снизить потребление. Уменьшить количество потребляемого ею коровьего молока или продуктов содержащих глютен (манку, пшено, пшеницу).

Возможно, этого будет достаточно. Если нет, придется назначить соответствующие препараты: антигистаминные лекарственные средства, энтеросорбенты, в тяжелых случаях кортикостероиды.

Если реакция вызвана непереносимостью лактозы, которая появилась с первых дней жизни крошки и вызвана генетическим дефектом, малыша придется переводить на безлактозные смеси. Если непереносимость имеет временный характер, требуется лечение основного заболевания. После восстановления здоровья, можно будет вернуться к грудному вскармливанию.

Основные принципы лечения лактозной непереносимости

Решение проблемы заключается в диете, не содержащей лактозу. Если ребенок находиться на искусственном вскармливании проблем не будет, достаточно перевести его на одну из смесей без содержания лактозы или смесей содержащих малое количество лактозы. В зависимости от наличия в небольшом количестве или полного отсутствия в организме малютки фермента лактозы.

Если же у мамы достаточное количество молока, то стоит попытаться сохранить грудное вскармливание. Если у малыша фермент лактаза все же вырабатывается, хотя и в незначительном количестве, маме нужно сократить потребление продуктов питания содержащих лактозу, как явно (молоко, кисломолочные продукты, нуга, йогурты и т. п.), так и скрыто (например, выпечку, приправы, мясные блюда, леденцы и ряд других). Симптомы в таком случае могут исчезнуть, что позволяет продолжить кормление.

Если этого недостаточно, может быть назначен специальный фермент, который дается крошке во время каждого кормления. Препарат позволяет расщепить лактозу и получить все полезные компоненты грудного молока. Однако не всем деткам можно назначить этот препарат, например аллергия на фермент, является строгим противопоказанием к его применению. В таком случае малютку снимают с грудного вскармливания и переводят на безлактозные смеси.

Переводить детей следует постепенно в течение пары дней. В некоторых случаях достаточно заменить смесью несколько кормлений. И сохранить хотя бы смешанный вариант кормления.

Обычно симптоматика лактозной непереносимости проходит через 2-4 дня после исключения из пищи лактозы. Симптомы аллергии также начинают проходить к этому сроку.

Представление о лактазной недостаточности неразрывно связано с общими сведениями о лактозе как компоненте грудного молока, превращениях, которые она претерпевает в организме ребенка и ее роли для правильного роста и развития.

Что такое лактоза и ее роль в питании ребенка

Лактоза это углевод, сладкий на вкус, который содержится в молоке. Поэтому его часто называют молочным сахаром. Основная роль лактозы в питании грудного ребенка, как и любого углевода – это обеспечение организма энергией, но в силу своего строения лактоза выполняет не только эту роль. Попадая в тонкий кишечник, часть молекул лактозы под действием фермента лактазы распадается на составляющие части: молекулу глюкозы и молекулу галактозы. Главная функция глюкозы – энергетическая, а галактоза служит строительным материалом для нервной системы ребенка и синтеза мукополисахаридов (гиалуроновой кислоты). Небольшая часть молекул лактозы не подвергается расщеплению в тонком кишечнике, а доходит до толстого, где служит питательной средой для развития бифидо- и лактобактерий, которые образуют полезную микрофлору кишечника. После двух лет активность лактазы начинает естественным образом уменьшаться, однако в странах, где издревле молоко остается в питании человека во взрослом состоянии, полное ее угасание, как правило, не происходит.

Лактазная недостаточность у грудничков и ее виды

Лактазная недостаточность – это состояние, связанное со снижением активности фермента лактазы (расщепляет углевод лактозу) или полным отсутствием его активности. Необходимо обратить внимание, что очень часто происходит путаница в написании – вместо правильного «лактазная» пишут «лактозная», что не отражает смысла этого понятия. Ведь недостаток как раз не в углеводе лактозе, а в ферменте его расщепляющем. Выделяют несколько видов лактазной недостаточности:

первичная или врожденная – отсутствие активности фермента лактазы (алактазия);
вторичная, развивается в результате заболеваний слизистой тонкого кишечника – частичное снижение фермента лактазы (гиполактазия);
транзиторная — встречается у недоношенных детей и связана с незрелостью пищеварительной системы.

Клинические симптомы

Отсутствие или недостаточная активность лактазы приводит к тому, что лактоза, обладая высокой осмотической активностью, способствует выходу воды в просвет кишечника, стимулируя его перистальтику, и далее поступает в толстый кишечник. Здесь лактоза активно потребляется его микрофлорой, в результате чего образуются органические кислоты, водород, метан, вода, углекислый газ, которые вызывают метеоризм, понос. Активное образование органических кислот снижает рН кишечного содержимого. Все эти нарушения химического состава в конечном итоге способствуют развитию Таким образом, лактазная недостаточность имеет следующие признаки:

частый (8-10 раз в сутки) жидкий, пенистый стул, образующий на марлевом подгузнике большое водяное пятно с кислым запахом. Следует учитывать, что на одноразовом подгузнике водяное пятно можно не заметить из-за его высокой впитывающей способности;
вздутие живота и урчание (метеоризм), колики;
обнаружение углеводов в кале (свыше 0,25г%);
кислая реакция кала (рН менее 5,5);
на фоне частого стула могут развиться симптомы обезвоживания (сухость слизистых оболочек, кожи, снижение количества мочеиспусканий, вялость);
в исключительных случаях возможно развитие гипотрофии (белково-энергетическая недостаточность), которая выражается в плохой прибавке в весе.

Интенсивность проявления симптомов будет зависеть от степени снижения активности фермента, количества лактозы, поступающей с пищей, особенностей микрофлоры кишечника и его болевой чувствительности к растяжению под действием газов. Наиболее часто встречается вторичная лактазная недостаточность, симптомы которой особенно сильно начинают проявляться к 3-6 неделе жизни ребенка в результате нарастания количества молока или смеси, которою съедает ребенок. Как правило, лактазная недостаточность встречается чаще у детей, страдавших гипоксией во внутриутробном состоянии, или если ближайшие родственники имеют ее симптомы во взрослом состоянии. Иногда возникает так называемая «запорная» форма лактазной недостаточности, когда при наличии жидких каловых масс отсутствует самостоятельный стул. Чаще всего к моменту введения прикорма (5-6 месяцев) все симптомы вторичной лактазной недостаточности проходят.

Порой симптомы лактазной недостаточности можно встретить у детей «молочных» мам. Большой объем молока приводит к более редкому прикладыванию к груди и получению в основном «переднего» молока особенного богатого лактозой, что ведет к перегрузке ею организма и появлению характерных симптомов без снижения прибавок в весе.

Многие симптомы лактазной недостаточности (колики, метеоризм, частый стул) очень схожи с симптомами других болезней новорожденных (непереносимость белка коровьего молока, целиакия и др.), а в определенных случаях являются вариантом нормы. Поэтому особое внимание следует обратить на наличие других менее распространенных симптомов (не просто частый стул, а его жидкий, пенистый характер, признаки обезвоживания, гипотрофия). Однако даже если все симптомы присутствуют, окончательный диагноз все равно поставить весьма проблематично, так как весь перечень симптомов лактазной недостаточности будет характерен для непереносимости углеводов в целом, а не только лактозы. О неперносимости других углеводов читайте ниже.

Важно! Симптомы лактазной недостаточности одинаковы с симптомами любого другого заболевания, характеризующегося непереносимостью одного или нескольких углеводов.

Доктор Комаровский о лактазной недостаточности видео

Анализы на лактазную недостаточность

Биопсия тонкого кишечника. Это наиболее надежный метод, который по состоянию эпителия кишечника позволяет оценить степень активности лактазы. Понятно, что метод сопряжен с наркозом, проникновением в кишечник и применяется крайне редко.
Построение лактозной кривой. Ребенку натощак дается порция лактозы и в течение часа несколько раз делается анализ крови. Параллельно желательно аналогичный тест делать с глюкозой для сравнения полученных кривых, но на практике просто проводится сравнение со средним показателем по глюкозе. Если лактозная кривая ниже глюкозной, то имеет место быть лактазная недостаточность. Метод скорее применим ко взрослым пациентам, чем к грудным детям, так как ничего кроме принятой порции лактозы в течение некоторого времени есть нельзя, а лактоза вызывает обострение всех симптомов лактазной недостаточности.
Водородный тест. Определение количества водорода во выдыхаемом воздухе после принятия порции лактозы. Метод опять-таки неприменим к грудным детям по тем же причинам, что и метод построения лактозной кривой и из-за отсутствия норм для детей раннего возраста.
Анализ кала на углеводы. Является недостоверным по причине недостаточной разработанности норм углеводов в кале, хотя общепринята норма 0,25%. Метод не позволяет оценить вид углевода в кале и поэтому поставить точный диагноз. Он применим только в совокупности с другими методами и учетом всех клинических симптомов.
Определение рН кала (). Применяется в комплексе с другими методами диагностики (анализ кала на углеводы). Показатель рН кала ниже 5,5 является одним из признаков лактазной недостаточности. Нужно помнить, что для этого анализа подходит только свежий кал, если же он собран несколько часов назад, результаты анализа могут быть искажены из-за развития в нем микрофлоры, снижающей уровень рН. Дополнительно используется показатель наличия жирных кислот – чем их больше, тем выше вероятность лактазной недостаточности.
Генетические тесты. Выявляют врожденную лактазную недостаточность и не применимы при других ее видах.

Ни один из существующих на сегодняшний день методов диагностики не позволяет в случае его единственного использования дать точный диагноз. Только комплексная диагностика в сочетании с наличием полной картины симптомов лактазной недостаточности даст верный диагноз. Также показателем правильности поставленного диагноза служит быстрое улучшение состояния ребенка в течение первых дней лечения.

При первичной лактазной недостаточности (встречается очень редко) ребенок сразу же переводится на безлактозную молочную смесь. В дальнейшем низколактозная диета сохраняется всю жизнь. Со вторичной лактазной недостаточностью дело обстоит несколько сложнее и зависит от типа вскармливания ребенка.

Лечение при естественном вскармливании

Собственно говоря, лечение лактазной недостаточности в этом случае может проводиться в два этапа.

Естественный. Регулирование поступления количества лактозы грудного молока и аллергенов посредством знания механизмов грудного вскармливания и состава молока.
Искусственный. Применение препаратов лактазы и специализированных смесей.

Регулирование поступления лактозы естественными методами

Симптомы лактазной недостаточности довольно часто встречаются у здоровых детей и вовсе не связаны с недостаточной активность фермента лактазы, а обусловлены неправильно организованным грудным вскармливанием, когда ребенок высасывает «переднее» молоко, богатое лактозой, а «заднее», богатое жиром остается в груди.

Правильная организация грудного вскармливания у детей до года подразумевает в этом случае:

отсутствие сцеживаний после кормления особенно при избытке грудного молока;
кормление одной грудью до полного ее опорожнения, возможно с применением метода сжатия груди;
частое кормление одной и той же грудью;
правильный захват груди ребенком;
ночные кормления грудью для большей выработки молока;
в первые 3-4 месяца нежелательно отрывать ребенка от груди до окончания ее сосания.

Иногда для устранения лактазной недостаточности помогает исключение на некоторое время из рациона матери молочных продуктов, содержащих белок коровьего молока. Этот белок является сильным аллергеном и в случае значительного его потребления может проникать в грудное молоко, вызывая аллергию, часто сопровождающуюся схожими с лактазной недостаточностью симптомами или провоцируя ее.

Также полезно будет попробовать сцеживаться перед кормлением, чтобы не допустить попадания избытка молока богатого лактозой в организм ребенка. Однако нужно помнить, что такие действия чреваты возникновением гиперлактации.

В случае если симптомы лактазной недостаточности сохраняются, следует обратиться за помощью к врачу.

Применение препаратов лактазы и специализированных смесей.

Уменьшение количества молока крайне нежелательно для ребенка, поэтому первым шагом, который, скорее всего, посоветует врач, будет являться использование фермента лактазы, например «Лактаза Бэби» (США) – 700 ед. в капсуле, которая используется по одной капсуле на кормление. Для этого необходимо сцедить 15-20 мл грудного молока, ввести в него препарат и оставить на 5-10 минут для ферментации. Перед кормлением сначала дать ребенку молоко с ферментом, а затем покормить грудью. Эффективность фермента возрастает при обработке им всего объема молока. В дальнейшем при неэффективности такого лечения дозировку фермента увеличивают до 2-5 капсул за одно кормление. Аналогом «Лактаза Бэби» является препарат . Другим препаратом лактазы является «Лактаза Энзим» (США) – 3450 ед. в капсуле. Начинают с 1/4 капсулы на кормление с возможным увеличением дозировки препарата до 5 капсул в сутки. Лечение ферментами проводят курсами и чаще всего пробуют отменить по достижению ребенком возраста 3-4 месяца, когда собственная лактаза начинает вырабатываться в достаточном количестве. Важно правильно подобрать дозировку фермента, так как слишком низкая будет неэффективна, а слишком высокая будет способствовать формированию пластилинообразного стула с вероятностью возникновения запоров.

Лактаза Бэби Лактаза Энзим
Лактазар

В случае неэффективности применения ферментных препаратов (сохранение выраженных симптомов лактазной недостаточности) начинают использовать безлактозные молочные смеси перед кормлением грудью в количестве от 1/3 до 2/3 от объема молока, который ребенок съедает за один раз. Ведение безлактозной смеси начинают постепенно, в каждое кормление, регулируя ее потребляемый объем в зависимости от степени проявления симптомов лактазной недостаточности. В среднем объем безлактозной смеси составляет 30-60 мл за одно кормление.

Лечение при искусственном вскармливании

В этом случае используют низколактозную смесь, с таким содержанием лактозы, которая будет наиболее легко переноситься ребенком. Низколактозную смесь вводят постепенно в каждое кормление, постепенно заменяя ею прежнюю смесь в полном объеме или частично. Полностью переводить ребенка на искусственном вскармливании на безлактозную смесь не рекомендуется.

В случае ремиссии через 1-3 месяца можно начинать вводить обычные смеси, содержащие лактозу, контролируя симптомы лактазной недостаточности и выведение лактозы с калом. Также рекомендуется параллельно с лечением лактазной недостаточности проводить курс лечения дисбактериоза. С осторожностью надо подходить к медицинским препаратам, содержащим лактозу в качестве вспомогательного вещества (Плантекс, Бифидумбактерин), так как проявления лактазной недостаточности могут усугубиться.

Важно! Следует обращать внимание на наличие лактозы в лекарственных препаратах, так как проявления лактазной недостаточности могут усугубиться.

Лечение при введении прикорма

Блюда прикорма при лактазной недостаточности готовят на тех же смесях (безлактозных или низколактозных), которые ребенок получал и раньше. Прикорм начинают с фруктового пюре промышленного производства в 4-4,5 месяца или печеного яблока. Начиная с 4,5-5 месяцев можно начинать вводить или пюре из овощей с негрубой клетчаткой (кабачок, цветная капуста, морковь, тыква) с добавкой растительного масла. При хорошей переносимости прикорма через две недели вводят мясное пюре. Фруктовые соки в питании детей, страдающих лактазной недостаточностью, вводят во втором полугодии жизни, разбавляя водой в соотношении 1:1. Молочные продукты также начинают вводить во втором полугодии, используя поначалу те, где содержание лактозы невысокое (творог, сливочное масло, твердый сыр).

Непереносимость других углеводов

Как уже отмечалось выше, симптомы лактазной недостаточности характерны и для других видов непереносимости углеводов.

Врожденная недостаточность сахаразы-изомальтазы (у европейцев практически не встречается). Проявляется в первые дни введения прикорма в виде тяжелого поноса с возможным обезвоживанием. Такая реакция может наблюдаться после появления в рационе питания ребенка сахарозы (фруктовые соки, пюре, подслащенный чай), реже крахмала и декстринов (каши, картофельное пюре). По мере взросления ребенка симптомы уменьшаются, что связывают с увеличением площади поверхности всасывания в кишечнике. Снижение активности сахаразы-изомальтазы может произойти при любом повреждении слизистой кишечника (лямблиоз, цлиакия, инфекционный энтерит) и вызвать вторичную недостаточность фермента, которая не столь опасна как первичная (врожденная).
Непереносимость крахмала. Может наблюдаться у недоношенных детей и детей первого полугодия. Поэтому в составе смесей для таких детей следует избегать крахмала.
Врожденная мальбабсорбция глюкозы-галактозы. Проявляется сильным поносом и обезвоживание при первом кормлении новорожденного.
Приобретенная непереносимость моносахаридов. Проявляется хронической диареей с задержкой физического развития. Может сопровождать тяжелые кишечные инфекции, целиакию, непереносимость белков коровьего молока, гипотрофию. Характерны низкий уровень рН в кале и высокая концентрация в нем глюкозы и галактозы. Приобретенная непереносимость моносахаридов носит временный характер.

Вконтакте

Лактазная недостаточность, или гиполактазия, - весьма распространённое явление и среди младенцев, и среди взрослых людей. Это патологическое состояние вынуждает кормящих матерей досрочно прекращать грудное вскармливание, переводя ребёнка на искусственное питание, что не может не сказаться на его здоровье в будущем. Однако, как показывает практика, «модный» сегодня диагноз «лактазная недостаточность» зачастую не имеет ничего общего с истинной непереносимостью молока, а является обычной пищевой аллергией новорожденного на диету мамы или же прикорм. Чтобы избежать лечения отсутствующего заболевания, важно знать причины, симптомы, виды анализов и лечения настоящей гиполактазии.

Лактоза и лактаза: почему их нельзя путать

Нередко на просторах интернета можно встретить в корне неправильный термин «лактОзная недостаточность». Что же такое лактоза и лактаза?

Лактоза, или молочный сахар - углевод из группы дисахаридов, присутствующий в молоке любого животного.

Лактаза - это фермент, вырабатывающийся клетками слизистой оболочки тонкого кишечника и участвующий в расщеплении лактозы.

Гиполактазия: её виды и причины

Снижение активности лактазы (а иногда полное отсутствие этого энзима) и называется гиполактазией или лактазной недостаточностью (ЛН). Это состояние влечет за собой невозможность как следует переварить молочный сахар, который служит питательной средой для размножения различных микроорганизмов. Бактерии провоцируют сильное газообразование, нарушение стула, колики и множество других проблем.

Недостаточность лактазы делится на два типа.

Первичная лактазная недостаточность

Подразумевает низкую активность лактазы или её полное отсутствие без повреждения энтероцитов - эпителиальных клеток кишечника. Такая гиполактазия бывает:

врождённой (генетическая аномалия);
транзиторной (временная непереносимость грудного молока, характерная для недоношенных младенцев);
гиполактазией взрослого типа (около 18% взрослых россиян страдают от ЛН).

Вторичная лактазная недостаточность

В этом случае дефицит лактазы вызвается повреждением энтероцитов. Встречается она гораздо чаще первичной гиполактазии и провоцируется такими заболеваниями, как:

аллергия на белок коровьего молока;
кишечная инфекция;
воспаление кишечника;
атрофические изменения после длительного зондового питания или при целиакии (непереносимости злакового белка глютена).

Перегрузка лактозой

Кроме этих двух типов существует схожее с признаками гиполактазии состояние - перегрузка лактозой. При этом необходимый фермент производится в кишечнике грудничка в достаточном количестве, но из-за большого объёма «переднего резервуара» в груди между кормлениями накапливается чересчур много «переднего» молока с высоким содержанием лактозы и других углеводов (более 130).

Также, как подметил известный педиатр Е.О. Комаровский, перегрузка лактозой может возникнуть из-за банального перекармливания ребёнка (подробности на видео ниже): это состояние требует не лечения, а правильной организации ГВ.

Симптоматика заболевания

Указывать на рассматриваемое заболевание могут следующие симптомы лактазной недостаточности:

Вздутие живота.
Жидкий кал (может быть пенистым и с кислым запахом).
Беспокойное поведение малыша при кормлении или после него.
Плохой набор веса или даже его потеря (при тяжёлых случаях ЛН).

Иногда к симптомам добавляются обильные срыгивания.

При первичной гиполактазии первые несколько недель жизни грудничка ЛН не проявляется вовсе, затем появляется метеоризм, за ними - боли в животе и жидкий кал.

Отличительная черта вторичной гиполактазии - появление в стуле большого количества слизи, зелени и непереваренных кусочков пищи.

В случае же перегрузки лактозой ребёнок хорошо набирает вес, но его при этом беспокоят боли, а кал может быть зелёным и кислым.

Гиполактазия или же обычная аллергия?

Нередки случаи, когда аллергия на грудное молоко или прикорм принимается неопытным педиатром за лактазную недостаточность, что ведёт к назначению неправильного лечения. Пищевая аллергия на грудное молоко провоцируется диетой кормящей мамы, а её конкретными возбудителями выступают:

Глютен. Даже при отсутствии целиакии (непереносимости белка глютена) у ребёнка кормящей маме следует ограничивать приём глютеносодержащих продуктов в первые месяцы лактации.
Синтетические добавки. Диета кормящей мамы должна исключать любые консервы. Сладости лучше есть белые - без красителей.
Специи и травы.
Молочные продукты. Коровье или козье молоко заметно отличается по химическому составу от человеческого. Белки коровьего и козьего молока зачастую выступают сильным аллергеном для новорожденного.

Вместо лечения ЛН и перехода на искусственные смеси кормящей маме для начала лучше подкорректировать свою диету, исключив из неё молочный белок и другие пищевые аллергены.

Первым прикормом должно быть овощное пюре (кабачки, картофель, цветная капуста). Только так можно наверняка установить наличие или отсутствие гиполактазии.

Против обычных же младенческих колик будет достаточно укропной воды.

Диагностика лактазной недостаточности

Подтвердить ЛН можно с помощью нескольких различных анализов:

Биопсия тонкой кишки. Наиболее достоверный, но и наименее используемый метод. Причины очевидны: наркоз и проникновение биопсийных щипцов в кишечник новорожденного.
Водородный тест. Измерение количества водорода в воздухе, выдыхаемом пациентом.
Лактозная кривая (анализ крови).
Анализ кала на углеводы. Самый популярный, но наименее достоверный метод, поскольку до сих пор нет точных инструкций с нормами углеводов в кале.
Анализ копрограммы.

Лечение

Необходимо помнить, что наличие одного или двух признаков гиполактазии вовсе не говорит о том, что ребёнок болен. Только сочетание всех вышеупомянутых симптомов с плохим анализом может указывать на настоящую ЛН. Лактазная недостаточность у детей лечится следующими методиками.

Правильная организация ГВ

Инструкция включает следующие пункты:

нельзя сцеживать молоко после кормления;
менять грудь можно лишь после того, как малыш опустошил её полностью;
стараться кормить одной грудью, но чаще;
желательно не пропускать ночные кормления;
не рекомендуется отнимать ребёнка от груди, если он ещё не насытился;
правильное прикладывание к груди.

Отказ от продуктов-аллергенов

Особенно опасны белки коровьего и козьего молока, из-за которых у детей проявляется аллергия на грудное молоко мамы.

Использование в качестве прикорма безлактозных продуктов

Сцеживание небольшой порции молока перед кормлением

Это последний из «домашних» способов лечения.

Назначение врачом фермента лактазы

Типичный пример - препараты «Лактаза бэби» и «Лактазар» в капсулах или «Беби Док» в виде капель. Обычно курс использования фермента отменяют на 3-4 месяце жизни грудничка, когда в его кишечнике начинается выработка собственной лактазы. Ферменты из препаратов весьма действенны и относительно безопасны, что подтверждают множество отзывов. Необходимо соблюдать осторожность при покупке таких ферментных добавок, поскольку отмечены случаи подделки препарата «Лактаза бэби».

Лечение «дисбактериоза»

Подразумевает восстановление и микрофлоры, и самого состояния стенок кишечника (т.е. лечение основного заболевания при вторичной гиполактазии - например, гастроэнтерита). Часто сопровождается применением «Лактаза бэби», «Беби Док» или других препаратов с лактазой.
Внимание мамам! При лечении дисбактериоза малышу могут выписать такие препараты как бифидумбактерин, плантекс или аналоги. Важно знать, что они содержат лактозу и при ЛН их категорически нельзя принимать.

Кормление ферментированным лактазой грудным молоком, низколактозной или безлактозной смесью

Практикуется только в самых крайних и редких случаях, когда непереносимость молока имеет врождённый характер, а дефицит фермента проявляется чрезвычайно сильно (это наблюдается у одного ребёнка из 20 тысяч). Такой докорм - обычно временная мера. Длительное использование безлактозных смесей может вызвать полный отказ ребёнка от грудного молока. Кроме того, до сих пор не изучены отдалённые последствия искусственного вскармливания в младенчестве. Из ближайших же побочных эффектов ребёнку грозит аллергия на соевый белок, а сою включает большинство таких смесей. Ещё более распространённа аллергия на белок коровьего или козьего молока - второй основной компонент безлактозных смесей.

Как отмечает всё тот же Е.О. Комаровский, прослеживается явная коммерческая связь между появлением в стране низко- и безлактозных смесей и повсеместными призывами врачей лечить «лактазную недостаточность». Так, Комаровский собрал уже более 50 отзывов от кормящих мам, чьи врачи настоятельно (и безосновательно) рекомендуют им отказаться от ГВ в пользу искусственного питания.

Заключение

Лактазная недостаточность - довольно распространённое среди детей явление, характеризующееся тем, что молоко не усваивается организмом новорожденного. При этом назначение безлактозных или низколактозных смесей оправдано лишь при врождённой ярко-выраженной ЛН, что должно быть подтверждено и клинической картиной, и «плохими» анализами. В остальных случаях достаточно дождаться, пока в кишечнике малыша «созреет» собственная лактаза, помогая ему ферментированием молока с помощью биодобавок («Лактаза Бэби», «Беби Док», «Лактазар», «Тилактаза», «Лактраза» и др.), изменением диеты кормящей мамы (в период ГВ не есть продукты, содержащие молочный белок и другие аллергены), приёмом укропной воды против колик, надлежащей организацией ГВ и правильным прикормом.

Молоко матери – это продукт, который был специально создан идеальным для грудничков. В нем содержатся белки и жиры, которые быстро перевариваются в желудке и кишечнике. Напиток содержит оптимальный баланс витаминов и минералов. Еще не одному производителю не удалось создать состав, который бы обладал всем спектром необходимых свойств. Однако мамочке не удается застраховать своего ребенка от появления различных проблем со здоровьем. Непереносимость лактозы у грудничков – неприятное состояние. Родители должны знать его причины и симптомы, а также возможные пути решения проблемы.

Что такое непереносимость лактозы?

В молоке женщины содержится особый компонент – лактоза. Это по своей сути сахар, который необходим ребенку для получения энергии. Он принимает непосредственное участие в процессе формирования нервной системы.

Сахар из молока должен полностью усваиваться в желудочно-кишечном тракте. Лактаза – особый фермент, который продуцируется слизистой оболочкой кишечника. Если он вырабатывается в недостаточном количестве, то лактоза не может усвоиться в полной мере. В кишечнике нет необходимой среды из микроорганизмов. Лактозная непереносимость приводит к чрезмерному газообразованию. Ситуация проходит на фоне болей в животике и нарушений стула. Симптомы ухудшают состояние крохи, поэтому он становится капризным.

У грудничка такое проявление называется лактазной недостаточностью. Для некоторых младенцев характерна также ситуация с аллергией на данный продукт. Однако специалисты связывают ситуацию с неправильной работой иммунной системы. В таком случае в пищеводе и желудке не происходят характерные реакции.

Заболевание опасно, ведь на его фоне отсутствует возможность переваривания материнского молока. Оптимальное решение – специальная смесь. У новорожденных такая патология вызывает не только сильные боли в желудке и кишечнике. Лактаза приводит к сбоям в работе некоторых внутренних органов и систем. На фоне ее употребления резко возрастает кислотность, поэтому стенки кишечника могут повредиться. Заболевание не дает малышу получить все необходимые витамины и минералы из еды. Если вовремя не начать лечение, то ребенок может отставать в развитии из-за отсутствия необходимого питания.

Основные причины

Перед началом лечения необходимо определиться с движущими механизмами непереносимости:

Первичный вариант заболевания диагностируется в том случае, если энтероциты в организме малыша находятся в норме. Однако они не могут выработать достаточное количество лактазы.
Желудочно-кишечный тракт еще сформировался не до конца. Этот процесс, как правило, заканчивается только к четвертому месяцу. После этого ребенок сможет усваивать лактазу в полном объеме.
Нарушение в работе организма является следствием генных нарушений.
Функциональное нарушение может носить и «взрослый» характер. В таком случае лактаза не будет перевариваться на протяжении всей жизни. С возрастом ситуация может быть только усугублена. Важно вовремя выявить данную патологию и направить все силы на ее устранение.
Лактазная недостаточность может также возникнуть на фоне повреждения общей структуры энтероцитов. Заболевание развивается на фоне распространения инфекции в кишечнике и воспаления желудочно-кишечного тракта.
У некоторых детей патология развивается из-за аллергической реакции на коровье молоко или глютен. В таком случае эти продукты должны быть исключены из рациона питания полностью.

При лактазной недостаточности ребенка целесообразно кормить специальной смесью

Избыток молочного сахара – это ситуация у младенцев, которая по всем симптомам похожа на непереносимость лактозы. При этом процесс выработки ферментов происходит нормально. Однако организм получает переизбыток лактозы. На этом фоне и возникают неприятные симптомы. Ситуация достаточно часто наблюдается в том случае, если грудничок питается только передним молоком матери. Именно в нем содержится чрезмерное количество сахара.

Признаки

Симптомы непереносимости лактозы у грудных детей становятся более выраженными в старшем возрасте. При этом сразу после появления на свет крохи их практически нет. Только через определенный период родители начинают замечать:

Чрезмерное газообразование, которое приводит к постоянной боли в животике младенца.
Мамочки периодически начинают замечать урчание в животике и его чрезмерное напряжение.
Нарушения в формировании стула. В нем можно наблюдать пену и неприятный запах. О наличии патологии свидетельствует также желтый цвет. Только на следующей стадии развития недуга он становится зеленым с примесью слизи.
Процесс дефекации происходит слишком часто или, наоборот, у грудничка возникает запор.
После еды процесс срыгивания проявляется чаще обычного.
Дополнительно у крохи наблюдается плохой набор веса. Ситуация чаще всего возникает у детей на искусственном варианте вскармливания.

Если у ребенка не усваивается лактоза, то это чаще всего не влияет на аппетит негативно. Они начинают активно есть, но через пару минут отказываются от груди. Также можно наблюдать периодический плач, спонтанные движения ножками и прогибы в спине.

При чрезмерном употреблении молочного сахара ребенок ведет себя аналогичным образом. Среди основных отличий следует отметить хорошую прибавку в весе.

Особенности проведения диагностики

Лактазную непереносимость важно распознать вовремя. Для этого необходимо провести следующие мероприятия:

Со слизистой оболочки тонкого кишечника необходимо взять материал для исследования. Процедура получила название биопсии. Она требует введение наркоза, поэтому у маленьких детей осуществляется крайне редко.
Для правильной диагностики потребуется составить лактозную кривую и водородное тесто. Для этого потребуется ввести дозу лактозы перорально. После выполнения данной процедуры на анализ потребуется сдать кровь. На основании результатов будет составлена кривая. Метод может также предполагать исследование вдыхаемого воздуха. К сожалению, процедура у грудничка может вызвать только неприятные ощущения. Дополнительно следует отметить, что на сегодняшний день не существует показателей, которые бы позволили правильно проанализировать количество водорода.
Анализ необходимо провести с каловыми массами. При этом оценивается содержание в них водорода. К сожалению, исследование в данной области не отличается высокой степенью корректности. На сегодняшний день нет единых норм и правил, которые бы могли применяться по отношению ко всем грудным детям. Такой анализ не дает возможности изучения углеводам по всем необходимым показателям.
Копрограмма используется для выявления повышенной кислотности или чрезмерного количества жирных кислот. Лактозная непереносимость диагностируется в том случае, если показатель в несколько раз превышает норму.

Для постановки диагноза потребуется сдать кровь

Диагноз чаще всего ставится на основании всего комплекса симптомов. Признаки правильно оцениваться могут только врачами. Родители не должны заниматься самолечением, ведь оно может привести только к усугублению ситуации. При диагностировании недостаточности малыша целесообразно перевести на особый вариант смеси, в которой не содержится вредных для организма компонентов.

Особенности лечения

Аллергии на лактозу и ее непереносимость невероятно опасны для организма малыша. Для предотвращения усугубления ситуации необходимо принять следующие меры:

Кормление грудью должно быть налажено таким образом, чтобы малыш имел возможность доставать не только до переднего, но и до заднего молока. Для этого следует сцедить немного продукта лактации перед непосредственно самим процессом. За один прием пищи кроха должен полностью опустошить одну грудь. Немаловажное значение имеет захват соска. Благодаря этому сосание молока становится более активным. Мамочка не должна забирать грудь до тех пор, пока малыш сам не решит ее отпустить.
Женщина должна внимательно относиться к собственному рациону. Из него полностью исключается молоко животных, ведь именно за его счет происходит провокация болезни. Если ситуация не улучшилась, то дополнительно потребуется исключить и другие продукты из молока. Аллергия достаточно часто возникает из-за сладостей и шоколада. Негативная ситуация может наблюдаться на фоне регулярного употребления красной рыбы и икры.

Как правило, постоянно выполняя данные пункты, женщина избавляет ребенка от неприятных ощущений. В противном случае придется обратиться к медикаментозному методу лечения.

Она предполагает использование следующих препаратов:

Ребенку потребуется регулярно давать искусственный фермент лактазы. Компонент смешивается с грудным молоком. Процедуру важно производить каждый раз при кормлении. Правильно подобрать дозировку сможет только врач. Самолечение в данном вопросе не считается допустимым.
Некоторым малышам потребуется перейти на питание, из которого полностью или частично исключается лактоза. Такой вариант используется только в крайнем случае.

Если недостаточность носит вторичный характер, то целесообразно направить свои силы на устранение основного заболевания. Ситуация может развиться на фоне аллергии, дисбактериоза или других патологий в работе желудочно-кишечного тракта.

Полный курс лечения следует продолжать несколько месяцев. Как правило, после этого процесс переваривания молочного сахара у малыша приходит в норму. Если дефект генетический, то ребенку придется придерживаться безлактозного меню всю свою жизнь.

На сегодняшний день непереносимость лактозы у детей возникает достаточно часто. При этом первичный вариант болезни фиксируется редко. Чаще всего ситуация становится следствием неправильно налаженного процесса лактации. Именно поэтому врачи не рекомендуют кроху сразу же переводить на меню без лактозы. На первом этапе борьбы с недугом целесообразно испробовать другие методы. В противном случае у крохи увеличивается риск возникновения серьезных проблем со здоровьем.

Врожденное или приобретенное снижение активности лактазы, фермента пристеночного пищеварения, расщепляющего молочный сахар - лактозу, может быть как манифестным, так и скрытым. Под непереносимостью лактозы обычно понимают клинически проявляющуюся неспособность ферментативных систем кишечника расщеплять лактозу. По существу, непереносимость лактозы является клиническим проявлением лактазной недостаточности (ЛН), т. е. снижения активности лактазы в кишечнике.

Непереносимость молочного сахара распространена чрезвычайно широко, и далеко не всегда ее следует рассматривать как заболевание, подлежащее лечению. Очень многие не переносят лактозу, но не испытывают в связи с этим каких-либо неудобств, так как не употребляют ее в пищу и чаще всего не догадываются о своей ферментативной особенности. Наибольшую значимость проблема непереносимости лактозы имеет для детей раннего возраста, так как для них молоко - это основной продукт питания.

Лактоза является основным углеводом молока, дисахаридом, состоящим из глюкозы и галактозы. Расщепление лактозы на моносахара происходит в пристеночном слое тонкой кишки под действием фермента лактазо-флоризин гидролазы на глюкозу и галактозу.

Снижение активности лактазы может быть генетически обусловлено и передаваться по наследству при врожденной, или семейной ЛН. В норме активность лактазы впервые обнаруживается в кишечнике на 10–12-й неделе внутриутробного развития, а с 24-й недели она значительно возрастает, достигая максимума к моменту рождения. C 28-й по 34-ю неделю внутриутробного развития активность лактазы составляет не более 30% от ее уровня на 39–40-й неделе. Данное обстоятельство определяет возможность развития ЛН у недоношенных и незрелых к моменту рождения детей.

Для всех млекопитающих, в том числе и для человека, типично снижение активности лактазы при переходе на взрослый тип питания с одновременным нарастанием активности сахаразы и мальтазы. У человека активность лактазы начинает снижаться в конце первого года жизни (до 24 мес она обратно пропорциональна возрасту), причем наибольшей интенсивности этот процесс достигает в течение первых 3–5 лет жизни. Снижение активности лактазы может продолжаться и в дальнейшем, хотя, как правило, проходит медленнее. Представленные закономерности лежат в основе ЛН взрослого типа (конституциональной ЛН), причем темпы снижения активности фермента генетически предопределены и в большой степени определяются этнической принадлежностью индивидуума. Так, в Швеции и Дании непереносимость лактозы встречается примерно у 3% взрослых лиц, в Финляндии и Швейцарии - у 16%, в Англии - у 20–30%, во Франции - у 42%, а в странах Юго-Восточной Азии и у афро-американцев в США - почти у 100%. Высокая частота конституциональной ЛН среди коренного населения Африки, Америки и ряда стран Азии в определенной степени связана с отсутствием в этих регионах традиционного молочного животноводства. Так, только в племенах масаев, фулани и тасси в Африке с древних времен выращивают молочный скот, и у взрослых представителей этих племен ЛН встречается относительно редко. Частота конституциональной ЛН в России составляет 16–18%.

Таким образом, по происхождению выделяют первичную ЛН, врожденное снижение активности лактазы при сохранном энтероците, вариантами которой являются:

врожденная (генетически обусловленная, семейная) ЛН;
транзиторная ЛН недоношенных и незрелых к моменту рождения детей;
ЛН взрослого типа (конституциональная ЛН).

Вторичная ЛН представляет собой снижение активности лактазы, связанное с повреждением энтероцита на фоне какого-либо острого или хронического заболевания. Такое повреждение энтероцита возможно при инфекционном (кишечная инфекция), иммунном (непереносимость белка коровьего молока), воспалительном процессах в кишечнике, атрофических изменениях (при целиакии, после длительного периода полного парентерального питания и др.), недостатке трофических факторов.

По степени выраженности непереносимость лактозы подразделяется на частичную (гиполактазия) или полную (алактазия).

В тех случаях, когда активность лактазы оказывается недостаточной для переваривания всей поступившей в тонкую кишку лактозы, нерасщепленный дисахарид в большем или меньшем количестве поступает в толстую кишку, где становится питательным субстратом для различных микроорганизмов, ферментирующих ее до короткоцепочечных жирных кислот, молочной кислоты, углекислого газа, метана, водорода и воды, что приводит к развитию осмотической диареи. Следует отметить, что поступление лактозы в непереваренном виде в толстую кишку в минимальных количествах у доношенных новорожденных с достаточно высокой активностью лактазы имеет важное значение для становления нормальной кишечной микрофлоры, однако избыток лактозы приводит к серьезным отрицательным последствиям.

На активность лактазы оказывают влияние глюкокортикоидные гормоны (укорачивают цикл деления энтероцитов, повышают активность лактазы в период гестации, ускоряют снижение активности у животных при переходе на взрослый тип вскармливания), тиреоидные гормоны (синергисты глюкокортикоидов при смене спектра активностей дисахаридаз в постнатальном периоде), соматотропный гормон (оказывает трофическое действие на энтероцит), инсулин (повышает активность фермента в период гестации), пептидные факторы роста (ускоряют деление и созревание энтероцитов), трансформирующие факторы роста и, эпидермальный фактор роста (влияет на размножение клеток кишечного эпителия, в первую очередь крипт, на форму мембраны щеточной каймы и экспрессию на ней дисахаридаз), инсулиноподобные факторы роста 1 и 2 (стимулируют). Также активность лактазы повышают биогенные амины, короткоцепочечные жирные кислоты, нуклеотиды, аминокислоты (глютамин, аргинин, орнитин), находящиеся в просвете кишечника.

Выраженность клинической симптоматики при непереносимости лактозы широко варьирует, так как она обусловлена различным уровнем снижения фермента, отличиями биоценоза кишечника, индивидуальными особенностями чувствительности кишечника и организма в целом и, безусловно, объемом поступающей в организм с продуктами питания лактозы.

Основными клиническими проявлениями ЛН является осмотическая («бродильная») диарея после приема молока или содержащих лактозу молочных продуктов (частый, жидкий, пенистый с кислым запахом стул, боли в животе, беспокойство ребенка после приема молока), повышенное газообразование в кишечнике (метеоризм, вздутие кишечника, боли в животе). У детей раннего возраста на фоне диарейного синдрома возможно развитие симптомов дегидратации и/или недостаточная прибавка массы тела.

Тяжесть заболевания определяется выраженностью нарушений нутритивного статуса (гипотрофии), дегидратации, диспепсических симптомов (диареи, болей в животе) и продолжительностью заболевания.

Важно отметить, что ни у взрослых, ни у детей не обнаруживается корреляция между уровнем активности лактазы и выраженностью клинических симптомов. При одной и той же степени недостаточности фермента отмечается большая вариабельность симптоматики (в том числе диареи, метеоризма и болей в животе). Однако у каждого конкретного больного наблюдается дозозависимый эффект от количества лактозы в диете: увеличение нагрузки лактозой ведет к более ярким клиническим проявлениям.

Диагноз непереносимости лактозы обычно ставится на основании характерной клинической картины и при необходимости подтверждается дополнительными методами обследования. К сожалению, многие из существующих методов диагностики ЛН имеют провокационный характер, что ограничивает возможности их применения на фоне яркой клинической картины. Впрочем, в большинстве случаев сама картина заболевания достаточно показательна для постановки диагноза.

В качестве вспомогательной меры обычно используется так называемая диетодиагностика, суть которой состоит в уменьшении диспепсических симптомов при переводе на безлактозную диету, а также определение рН кала (в норме 5,5 и выше), который снижается при ЛН.

Определение общего содержания углеводов в кале отражает способность организма усваивать углеводы. Без дополнительного хроматографического исследования метод не позволяет дифференцировать различные виды дисахаридазной недостаточности, однако совместно с клиническими данными может быть признан вполне адекватным для скрининга и контроля правильности подбора диеты. Достоинством метода является его дешевизна и доступность. Ограничением метода можно признать тот факт, что при проведении исследования пациент должен получать адекватное количество лактозы с пищей, иначе результат теста может оказаться ложноотрицательным.

В грудном возрасте содержание углеводов в кале не должно превышать 0,25 г%, а у детей старше года они в норме отсутствуют. Содержание лактозы в кале в норме - 0,07 г% у детей до 1 года, а у детей старше 1 года и взрослых она отсутствует.

Определение содержания водорода, метана или меченного 14С СО2 в выдыхаемом воздухе дает возможность выявить активность микрофлоры по ферментации лактозы. Определять концентрацию газов целесообразно после дозированной нагрузки обычной или меченной лактозой.

Диагностическим критерием считается повышение водорода в выдыхаемом воздухе после нагрузки лактозой (1 г/кг массы тела, но не более 50 г) на 20 ppm (частиц на миллион). Метод широко используется для диагностики ЛН у взрослых и детей старшего возраста. У детей до 3 мес без клинических признаков лактазной недостаточности содержание водорода в выдыхаемом воздухе соответствует таковому у взрослых при ЛН. Следовательно, в этом возрасте критерии диагноза должны быть иными, и в настоящее время они еще не разработаны. Метод имеет свои ограничения: высокую стоимость аппаратуры, необходимость назначения лактозы.

Гликемический нагрузочный тест с лактозой широко используется на протяжении многих лет. Уровень гликемии, регистрируемый до и после нагрузки лактозой, отражает суммарный результат расщепления и всасывания лактозы в тонкой кишке. На характер гликемической кривой влияют уровень инсулина и степень его повышения при подъеме концентрации глюкозы в крови. Это обстоятельство следует учитывать у детей с нарушенной толерантностью к глюкозе. Кроме того, нагрузка лактозой может спровоцировать развитие или усилить уже имеющиеся клинические симптомы непереносимости лактозы.

В норме в течение 60 мин после приема лактозы (1 г/кг массы тела, но не более 50 г) уровень глюкозы в крови должен повыситься не менее чем на 20% от исходного (примерно, на 1 ммоль/л). Обычно уровень глюкозы в крови определяют натощак и через 15, 30 и 60 мин после нагрузки. Данный тест рекомендуется предварять стандартным глюкозотолерантным тестом. Рационально нагрузку с лактозой сочетать с определением содержания углеводов в кале.

Определение активности лактазы в биоптатах слизистой оболочки тонкой кишки является «золотым стандартом» для диагностики ЛН, однако инвазивность, сложность и высокая стоимость метода ограничивают его применение в повседневной практике. На полученные результаты влияет также место взятия биоптата (из двенадцатиперстной или тощей кишки). При вторичной лактазной недостаточности снижение активности фермента имеет разную степень выраженности на поверхности слизистой оболочки, вследствие чего необходимо брать несколько образцов.

Наконец, возможно проведение дорогостоящего генетического исследования. Для первичной лактазной недостаточности взрослого типа характерно наличие генов С/Т-13910 и С/Т-22018, расположенных на хромосоме 2q21.

Важно, что эндоскопическое и морфологическое исследование слизистой оболочки тонкой кишки не дает информации относительно ЛН, так как она не имеет специфических эндоскопических и морфологических маркеров.

В основе лечения ЛН лежит снижение количества лактозы в пище, вплоть до полного ее исключения или применения препаратов лактазы.

При первичной ЛН количество лактозы в питании снижается, вплоть до полного ее исключения. Параллельно с этим проводится терапия, направленная на коррекцию дисбактериоза кишечника, и другое симптоматическое лечение.

При вторичной ЛН основное внимание должно уделяться лечению основного заболевания, а снижение количества лактозы в диете должно рассматриваться как временное мероприятие, которое проводится до восстановления слизистой оболочки тонкой кишки.

Снизить количество лактозы в диете можно, уменьшив или полностью исключив употребление содержащих лактозу продуктов, в первую очередь цельного молока (табл. 1). Этот способ вполне приемлем для взрослых и детей старшего возраста с ЛН взрослого типа. Его можно использовать и при вторичной лактазной недостаточности. Допускается использование кисломолочных продуктов, масла, твердых сыров. При этом следует учитывать возможное снижение потребление кальция при безмолочной диете.

В грудном возрасте проблема коррекции диеты при ЛН становится более сложной. Если ребенок находится на естественном вскармливании, то уменьшение количества грудного молока в диете нежелательно. В этом случае оптимальным вариантом является использование препаратов лактазы (Natures Way, Schwarz Pharma Kremers Urban, Экомаркет), которые смешиваются со сцеженным грудным молоком и расщепляют лактозу, не влияя на остальные свойства грудного молока. При невозможности использования препаратов лактазы, решается вопрос о применении низколактозных смесей (табл. 2 ).

Детям, находящимся на искусственном вскармливании, следует подобрать смесь с максимальным количеством лактозы, не вызывающим появления клинической симптоматики и повышения углеводов в кале. Если состояние ребенка не нарушено, отсутствует токсикоз с эксикозом и повышение углеводов в кале составляет 0,3–0,6%, то начинать можно с диеты, содержащей до 2/3 углеводов в виде лактозы. Такого соотношения можно достичь, комбинируя обычную адаптированную смесь с низколактозной или безлактозной (Мамекс безлактозный, Нан безлактозный, Фрисосой, Соя Сэмп) или назначив кисломолочную смесь. В случае использования двух смесей, распределять их в течение суток необходимо равномерно (например, в каждое кормление 40 мл низколактозной смеси и 80 мл стандартной). После изменения диеты следует проверить содержание углеводов в кале через 1 нед и решить вопрос о необходимости дальнейшего снижения количества лактозы.

При выраженном дефиците лактазы, отсутствии эффекта в случае снижения количества лактозы наполовину, при первичной ЛН рекомендуется использовать низколактозные смеси (Нутрилон низколактозный, Нутрилак низколактозный, Хумана-ЛП) в качестве основного продукта питания.

Химический состав и энергетическая ценность низколактозных и безлактозных молочных смесей (на 100 мл смеси). Таблица 2.

В запущенных случаях, а также при вторичной ЛН на фоне поливалентной пищевой аллергии, у недоношенных с невыясненной причиной лактазной недостаточности и нарушением толерантности к пище, у детей с выраженным синдромом мальабсорбции коррекцию диеты следует начинать со смесей на основе частичного или полного гидролизата белка (Нутрилон Пепти ТСЦ, Алфаре, Нутрамиген, Алиментум и др.) до устранения основной причины заболевания. Затем диету можно расширять, постепенно увеличивая нагрузку лактозой до 1/3, затем до половины и так далее, еженедельно контролируя уровень экскреции углеводов.

В любом случае у ребенка с лактазной недостаточностью следует контролировать содержание углеводов в кале и при возобновлении симптомов снизить количество лактозы, а при появлении склонности к запорам (что бывает достаточно часто, ибо при правильной лечебной тактике толерантность к лактозе со временем повышается) следует увеличить количество лактозы. Так, для большинства недоношенных с транзиторной лактазной недостаточностью к 3–4 мес возможно возращение к молочной диете.

У детей, находящихся на естественном вскармливании, при отсутствии препаратов лактазы применяют аналогичную тактику. В этом случае часть грудного молока можно заменить низколактозной смесью. Сохраняется максимальное количество грудного молока, не вызывающее симптомов непереносимости.

Блюда прикорма (каши, овощные пюре) детям первого года жизни с лактазной недостаточностью готовят не на молоке, а на низко- или безлактозном продукте, который получает ребенок. Фруктовые соки вводят в питание таких детей позднее, как правило, во втором полугодии жизни. Фруктовые пюре, каши и соки промышленного производства («Нутриция», Голландия; «Сэмпер», Швеция; «Гербер», США; «Хумана», Германия) назначаются с 3–4-месячного возраста.

У детей старше 1 года и взрослых с лактазной недостаточностью целесообразна замена молока и молочных продуктов специализированными низколактозными молочными продуктами: низколактозным молоком, сливками, сметаной и т. п. в количествах, определяемых возрастными потребностями. Кисломолочные продукты (кефир, йогурт) эти больные обычно переносят хорошо. Из рациона больного исключают сгущенное и концентрированное молоко, кондитерские изделия с молочными наполнителями (сливочный крем, карамель, молочные конфеты), а также лекарственные формы (в том числе биопрепараты), в состав которых входит лактоза. При отсутствии низколактозного молока для детей старше года и взрослых рекомендуется использование препаратов лактазы при употреблении в пищу молока и молочных продуктов.

При вторичной гиполактазии симптомы ЛН являются транзиторными. Пациентам наряду с лечением основного заболевания назначается низколактозная диета в соответствии с изложенными выше принципами. При восстановлении нормальной структуры и функции слизистой оболочки тонкой кишки активность лактазы восстанавливается. Поэтому при разрешении (достижении ремиссии) основного заболевания через 1–3 мес диету следует постепенно расширять, вводя лактозосодержащие молочные продукты, под контролем клинических симптомов (диарея, метеоризм) и экскреции углеводов с калом. При сохранении явлений непереносимости лактозы следует думать о наличии у больного первичной (конституциональной) ЛН.

При первичной (конституциональной) ЛН низколактозная диета назначается пожизненно. Впрочем, как уже указывалось выше, большинство лиц с этим вариантов непереносимости лактозы не обращаются к врачу, так как не употребляют молочных продуктов (говорят, что «не любят их»).

Различные варианты непереносимости лактозы широко распространены среди населения земного шара, однако лишь относительно небольшой части лиц с ЛН требуется серьезное вмешательство со стороны врача. Клиническая картина ЛН достаточно характерна и позволяет легко поставить диагноз, а широкий выбор низколактозных продуктов дает возможность эффективно корригировать состояния, в первую очередь у детей первого года жизни.

С. В. Бельмер ,
Ю. Г. Мухина , доктор медицинских наук, профессор
А. И. Чубарова ,
В. П. Гераськина , кандидат медицинских наук, доцент
Т. В. Гасилина , кандидат медицинских наук
РГМУ, Москва