Классификация тревожно-фобических расстройств. Клиническая картина и лечение заболевания

23.06.2020

2016-07-01 Фобическое тревожное расстройство

С недавнего времени в нашей жизни прочно поселилось понятие «паническая атака». Это приступ паники, или неконтролируемого страха, возникающий в определенных ситуациях. Главной особенностью панической атаки является ее иррациональность, то есть причина, вызвавшая страх, на самом деле не является угрожающей для человека. Большинство людей хотя бы раз испытало на себе иррациональный приступ паники. Если же панические атаки повторяются и негативно влияют на качество жизни - речь идет о тревожном расстройстве .

Фобическое тревожное расстройство или тревожно-фобический невроз - это заболевание, при котором человек реагирует на безопасные раздражители приступом страха.

Причина для возникновения приступа паники может быть одна, реже - несколько. Это заболевание еще называют фобией, с приставкой на греческом, обозначающей причину для страха:

клаустрофобия (боязнь замкнутого пространства),
агорафобия (боязнь открытого пространства),
аквафобия (страх воды, боязнь плавать),
антропофобия (боязнь людей, общения) и др.

ЦМЗ «Альянс»

Цены на услуги

Социальное тревожное расстройство проявляется в виде страха быть на людях, в центре внимания, в сочетании со страхом «опозориться», то есть получить негативную оценку своих действий от окружающих. Социальная фобия может быть изолированной или генерализованной. Обе формы расстройства приводят к избеганию тревожных ситуаций, то есть пациенты не находят другого способа, как убрать тревожное состояние, кроме как самоизоляции.

Линия разлома между нормальными и навязчивыми состояниями может превратиться в пропасть, если вовремя не диагностировать ОКР (от лат. obsessive – одержимость идеей, осада, и compulsive – принуждение).

Что такое обсессивно-компульсивное расстройство

Желание все время что-то проверять, чувство тревоги, страха имеют разную степень выраженности. Говорить о наличии расстройства можно, если обсессии (от лат. obsessio – «представления с негативной окраской») появляются с определенной периодичностью, провоцируя возникновение стереотипных поступков, называемых компульсии. Что такое ОКР в психиатрии? Научные определения сводятся к трактовке, что это невроз, синдром навязчивых состояний, вызванные невротическими либо психическими расстройствами.

Оппозиционно-вызывающее расстройство, для которого характерен страх, навязчивость, депрессивное настроение, длится продолжительный период времени. Такая специфика обсессивно-компульсивного недомогания делает диагностику сложной и простой одновременно, но при этом учитывается определенный критерий. Согласно принятой классификации по Снежневскому, основанной на учете особенности течения, расстройство характеризуется:

однократным приступом с продолжительностью от недели до нескольких лет;
случаями рецидива компульсивного состояния, между которыми фиксируются периоды полного выздоровления;
непрерывной динамикой развития с периодичным усилением симптомов.

Контрастные навязчивости

Среди встречающихся навязчивых мыслей при компульсивном недомогании возникают чуждые истинным желаниям самой личности. Боязнь совершить нечто такое, что человек не способен совершить в силу характера или воспитания, например, богохульствовать во время религиозной службы либо человек думает, что может навредить своим близким – это признаки контрастной навязчивости. Страх причинения вреда при обсессивно-компульсивном нарушении приводит к старательному избеганию предмета, который вызывал такие мысли.

Навязчивые действия

На этой стадии обсессивное расстройство может характеризоваться как потребность совершать некоторые действия, которые приносят облегчение. Часто бессмысленные и нерациональные компульсии (навязчивые действия) принимают ту или иную форму, а столь широкое варьирование затрудняет постановку диагноза. Возникновению действий предшествуют негативные мысли, импульсивные поступки.

Среди самых распространенных признаков обсессивно-компульсивного недомогания – следующие:

частое мытье рук, принятие душа, нередко с использованием антибактериальных средств – это вызывает страх загрязнения;
поведение, когда страх заражения вынуждает человека избегать контакта с дверными ручками, унитазами, раковинами, деньгами как потенциально опасными разносчиками грязи;
многократная (компульсивная) проверка выключателей, розеток, дверных замков, когда болезнь сомнений переходит грань между мыслями и необходимостью действовать.

Обсессивно-фобические нарушения

Страх, пусть и необоснованный, провоцирует появление навязчивых мыслей, действий, которые доходят до абсурда. Тревожное состояние, при котором обсессивно-фобическое расстройство достигает таких размеров, поддается лечению, а рациональной терапией считается методика четырёх шагов Джеффри Шварца либо прорабатывание травматического события, опыта (аверсивная терапия). Среди фобий при обсессивно-компульсивном нарушении самой известной является клаустрофобия (боязнь замкнутого пространства).

Навязчивые ритуалы

Когда возникают негативные мысли или чувства, но компульсивное недомогание пациента далеко от диагноза – биполярного аффективного расстройства, приходится искать способ для нейтрализации обсессивного синдрома. Психика формирует некоторые навязчивые ритуалы, которые выражаются бессмысленными поступками либо необходимостью совершать повторяющееся компульсивные действия, похожие на суеверия. Такие ритуалы сам человек может считать нелогичными, но тревожное расстройство вынуждает повторить все сначала.

Обсессивно-компульсивное расстройство – симптомы

Навязчивые мысли либо поступки, которые воспринимаются как неправильные или мучительные, способны принести вред физическому здоровью. Симптомы обсессивно-компульсивного расстройства могут быть одиночными, иметь неодинаковую степень выраженности, но если игнорировать синдром – состояние будет ухудшаться. Обсессивно-компульсивному неврозу может сопутствовать апатия, депрессия, поэтому необходимо знать признаки, по которым получится диагностировать ОКР (OCD):

возникновение необоснованного страха заразиться, боязнь загрязнения или неприятностей;
многократно повторяющиеся навязчивые действия;
компульсивные поступки (защитные действия);
чрезмерное стремление соблюдать порядок и симметрию, зацикливание на чистоте, педантичность;
«застревание» на мыслях.

Обсессивно-компульсивное расстройство у детей

Встречается оно реже, чем у взрослых, а при диагностировании компульсивное расстройство чаще выявляется у подростков, и лишь незначительный процент – это дети 7-летнего возраста. Принадлежность к полу не влияет на появление или развитие синдрома, при этом обсессивно-компульсивное расстройство у детей не отличается от основных проявлений невроза у взрослых. Если родителям удается заметить признаки ОКР, то необходимо обратиться к психотерапевту для выбора плана лечения с применением медикаментов и поведенческой, групповой терапии.

Обсессивно-компульсивное расстройство – причины

Всестороннее изучение синдрома, множество исследований так и не смогли дать четкого ответа на вопрос о природе обсессивно-компульсивны нарушений. Влиять на самочувствие человека могут психологические факторы (перенесенный стресс, проблемы, усталость) либо физиологические (химический дисбаланс в нервных клетках).

Если остановиться на факторах подробнее, то причины ОКР выглядят так:

стрессовая ситуация либо травматическое событие;
аутоиммунная реакция (следствие стрептококковой инфекции);
генетика (синдром Туретта);
нарушение биохимии мозга (снижение активности глутамата, серотонина).

Обсессивно-компульсивное расстройство – лечение

Практически полное выздоровление не исключается, но для избавления от обсессивно-компульсивного невроза потребуется длительная терапия. Как лечить ОКР? Лечение обсессивно-компульсивного расстройства проводится комплексно с последовательным либо параллельным применением методик. Компульсивное расстройство личности при тяжелой форме ОКР требует медикаментозного лечения или биологической терапии, а при легкой – используют следующие методики. Это:

Психотерапия. Совладать с некоторыми аспектами компульсивного расстройства помогает психоаналитическая психотерапия: корректирование поведения при стрессе (метод экспозиции и предупреждения), обучение технике релаксации. Психообразовательная терапия при обсессивно-компульсивном нарушении должна быть направлена на расшифровку действий, мыслей, выявление причин, для чего иногда назначают семейную терапию.
Коррекция образа жизни. Обязательный пересмотр рациона питания, особенно если наблюдается компульсивное расстройство приёма пищи, избавление от вредных привычек, социальная или профессиональная адаптация.
Физиотерапия в домашних условиях. Закаливание в любое время года, купание в морской воде, теплые ванны со средней продолжительностью и последующим обтиранием.

Медикаментозное лечение ОКР

Обязательный пункт при комплексной терапии, требующий внимательного подхода со стороны специалиста. Успех медикаментозного лечения ОКР связан с правильным выбором препаратов, длительностью приема и дозировкой при обострении симптомов. Фармакотерапия предусматривает возможность назначения лекарств той или иной группы, а самый распространенный пример, что может быть использовано психотерапевтом для выздоровления больного – это:

антидепрессанты (Пароксетин, Сертралин, Циталопрам, Эсциталопрам, Флувоксамин, Флуоксетин);
атипичные антипсихотики (Рисперидон);
нормотимики (Нормотим, Лития карбонат);
транквилизаторы (Диазепам, Клоназепам).

Видео: обсессивно-компульсивные расстройства

Информация представленная в статье носит ознакомительный характер. Материалы статьи не призывают к самостоятельному лечению. Только квалифицированный врач может поставить диагноз и дать рекомендации по лечению исходя из индивидуальных особенностей конкретного пациента.

Симптомы и лечение обсессивного невроза

Невроз обсессивный - это психическое расстройство личности, невроз навязчивого состояния, заболевание, которое сопровождается стрессами, депрессиями и значительно нарушает жизнь человека. Навязчивое состояние отнимает много времени и становится столь тягостным, что от этого страдает не только семейная, но и социальная жизнь. В большинстве случаев больные люди из-за фобий, стыда, растерянности не обращаются за помощью и страдают.

Примером такого расстройства может стать стремление постоянно мыть руки.

Описание болезни

Название произошло от латинского слова «обсессия», что означает «осада», «охватывание», «одержимость идеей». Человека могут беспокоить часто возникающие нежелательные представления, мысли, опасения, образы. В психоанализе выделяют два варианта:

«Умственная жвачка» - навязчивые размышления, обдумывания, проговаривания. Таким образом, пациенты впадают в философские рассуждения, задаются вопросами: что такое жизнь, кто мы?
«Высиживание». Так делает птица. Это одновременно молчаливое и тревожное размышление о какой-то конкретной проблеме.

С помощью этих психических феноменов человек пытается решить эмоциональный конфликт, избавиться от тревоги стереотипно повторяющимися поступками или ритуалами (компульсиями), но избегает результата. Поэтому процесс повторяется.

Компульсии «принуждаю», «принуждение» представляют собой неустанное желание делать бессмысленные действия. Они проявляются как двигатель обсессивных мыслей.

Человек, страдающий от обсессивно-компульсивного невроза, понимает, что действия и мысли не совсем нормальны, но не может ничего с этим поделать.

сугубо обсессивное расстройство, больше физическое, чем эмоциональное;
обособленное компульсивное расстройство, не вызывающее страхов.

Неврозом навязчивых состояний болеют 3 взрослых из 100 и 2 детей из 500.

Психические патологии проявляются по-разному:

возникают эпизодически;
прогрессируют с годами;
носят хронический характер.

Первые симптомы могут возникнуть не ранее 10 лет, зачастую не требуют немедленного лечения. Начальная стадия представлена в виде разных фобий, странных состояний, и человек должен самостоятельно осознавать их иррациональность.

К 30 годам может сложиться такая клиническая картина, при которой больной отказывается воспринимать возникшие страхи адекватно. В таких запущенных случаях приходится госпитализировать человека и лечить его более действенными методами, чем обычные психотерапевтические сеансы.

Причины возникновения заболевания

На сегодня точные факторы возникновения невроза неизвестны. Имеется лишь несколько теорий.

нарушения вегетативно-нервной системы;
особенность передачи импульсов в мозге;
нарушение обмена серотонина для функционирования нейронов;
черепно-мозговые травмы;
осложнения после инфекционных заболеваний;
генетическая наследственность.

Также можно указать на психологические и социальные причины возникновения:

проблемы в семье;
строгое религиозное воспитание;
стрессовая работа;
пережитый страх.

Больные неврозом навязчивого состояния - очень мнительные люди, для них характерны:

страх загрязнения, заражения;
страх навредить кому-либо или себе;
сексуально откровенные мысли и образы;
религиозные идеи;
страх потерять вещь;
порядок и симметрия;
чрезмерное суеверие.

Обсессии и компульсии определяются как чужеродные, пациент страдает и сопротивляется им.

навязчивые, повторяющиеся мысли;
тревога, волнения;
постоянно повторяющиеся действия.

Расстройство особенно усиливается в общественных местах.

Фильм Авиатор, главный герой Леонардо Дикаприо страдал синдромом ОКР, неврозом, компульсивными расстройствами.

Что следует предпринять?

Обсессивно-фобический невроз может возникать эпизодически у любого, даже психически здорового человека. Очень важно распознать на первых стадиях начинающиеся симптомы и своевременно начать лечение или попробовать помочь себе, выработав определенную защиту:

Узнать больше о неврозе навязчивых состояний.
Попросить оценки у близких.
Перебороть страх.
Хвалить себя.

Если же человеку трудно самостоятельно избавиться от недуга, тогда ему следует обратиться к психологу.

Сегодня психологи проводят лечение при помощи психотерапевтических сеансов:

Когнитивно-поведенческая терапия. Она заключается в подавлении компульсий до полного исчезновения.
Методика «остановка мысли». Пациенту предлагают взглянуть на проблему со стороны, рассмотреть ее со всех углов.

Лечение медикаментами

В сложных ситуациях прибегают к медикаментозному вмешательству.

Основными препаратами являются:

флувоксамин или эсциталопрам;
антидепрессанты трициклические;
пароксетин.

В основном назначают обычные антидепрессанты, потому как они являются средствами симптоматичного воздействия, для устранения невроза, возникающего вследствие частых навязчивых состояний или при расстройствах психики.

Что представляют собой психозы и неврозы?

Характерные симптомы и лечение невроза желудка

Какие существуют виды неврозов?

Что такое ипохондрический невроз и как его лечить?

Добавить комментарий:

Видео

Что такое тревожно депрессивное расстройство?

Обсессивно-фобический невроз

Развивается на фоне психастенической, сенситивной и реже астеноневротической акцентуации. Чаще начинается еще до полового созревания, в первых классах школы, затем может смягчаться или вовсе проходить, а с наступлением пубертатного периода обостряться или рецидивировать.

Основной симптоматикой являются навязчивые опасения (фобии) и навязчивые действия мысли, реже представления (обсессии).

Наиболее частой бывает боязнь загрязнения (мизофобия) с навязчивым мытьем рук и невероятной брезгливостью. Нередко встречаются навязчивые опасения того, что «на тебя все будут смотреть» - поэтому избегают людных мест, не хотят в классе отвечать у доски, боятся публичных выступлений (так называемые социальные фобии). Фобия может касаться устного ответа на уроках, необходимости по своей инициативе обратиться к незнакомому или малознакомому человеку. Далее следует отметить страх острых предметов (оксифобия), опасения покраснеть перед людьми (эрейтофобия).

Среди ипохондрических опасений у подростков доминирует кардиофобия - ожидание возможного тяжелого заболевания сердца и часто связанный с ним навязчивый страх близкой смерти (танатофобия). Реже у подростков встречаются опасения заболеть раком (канцерофобия) или заразиться сифилисом (сифилофобия).

Присущими подростковому возрасту являются навязчивые опасения внезапной смерти близких, у мальчиков особенно страх смерти матери (от несчастного случая, от внезапного заболевания среди полного здоровья).

В фобии могут превращаться самые разнообразные опасения, вполне понятные с психологической точки зрения в подростковом возрасте.

Например, опасения не получить достаточно высокой отметки в школе, столкнуться с хулиганами на улице, потерять важный документ, появиться на людях с незастегнутыми по забывчивости штанами и т. п.

Своего рода навязчивостью становится для мальчика невозможность помочиться в общественном туалете из опасения, что на тебя посмотрят.

Ряд распространенных в детском возрасте фобий в подростковом возрасте отходят на задний план. К ним относятся страх темноты, опасения некоторых животных, страх оставаться за запертой дверью, одному в помещении и т. п.

В подростком возрасте обсессии.

Наиболее часто проявляются навязчивыми запретами, приметами и ритуалами, придуманными самим подростком.

Подросток запрещает себе определенные действия и поступки.

Например, наступать на крышки люков на улице, ходить в определенные места, читать определенного содержания книги, смотреть некоторые передачи по телевизору, садиться в автобус, у которого в номере имеется определенная цифра, и т. п. Эти запреты, приобретающие свойства древнего «табу», строго исполняются, чтобы «не случилось ничего плохого».

Выдумывание собственных примет служит для «отгадывания судьбы». Например, если номерной знак приближающегося автобуса будет четным - в поездке ждет удача, если нечетным - лучше не ехать и т. п.

Ритуалы исполняются для того, чтобы смилостивить судьбу, избежать несчастий и неудач. У подростка ритуалы чаще всего сосредоточены на одежде: строго определенный порядок одевания по утрам; на контрольные и экзамены надеваются одни и те же нередко уже старые и порядком тесные, «счастливые» рубашки, майки, трусы и т. п. Другой частый вид ритуалов - «дотрагивания» - до углов мебели, до чего-либо металлического, до черного или до белого и т. п.

К обсессиям относятся также навязчивые мысли (навязчивый счет ступенек, окон в домах и др., навязчивое повторение одних и тех же слов). Впрочем, навязчивые заклинания скррее относятся к защитным ритуалам. Особняком стоят нецензурые ругательства, неприятные для подростка и упорно лезущие в голову, притом в самые неподходящие моменты. Гораздо реже встречаются навязчивые зрительные представления - обычно сексуального содержания в отношении близких или весьма уважаемых подростком лиц.

За невротическими обсессиями, как правило, стоят фобии:

за навязчивым мытьем рук - боязнь заразиться, за запретами, «приметами», «отгадываниями судьбы» - навязчивые опасения грядущих несчастий и невзгод.

Две формы обсессивно-фобическогоневроза у подростков.

В зависимости от преобладания и особенностей фобий и обсессий можно выделить следующие формы обсессивно-фобического невроза в подростковом возрасте: фобический невроз и обсессивный невроз.

Ф о б и ч е с к и й н е в р о з характеризуется тем, что фобии остаются в чистом виде, не обрастают другими навязчивостями.

Они часто, тесно связаны с тревожной мнительностью в отношении своей оценки в глазах окружающих. В современной американской психиатрии для этой группы фобий дано особое название - социальные фобии .

Этот невроз чаще всего развивается на фоне сенситивной акцентуации характера.

О б с е с с и в н ы й н е в р о з отличается тем, что фобии почти полностью заслоняются обсессиями, причем и те, и другие обусловлены тревожной мнительностью в отношении возможных, но маловероятных несчастий и неудач. Этот невроз чаще развивается на почве психастенической акцентуации характера.

Течение. Для обсессивно-фобического невроза характерно обычно затяжное течение, с продолжительными ремиссиями и редидивами под действием психических травм. В благоприятных условиях с наступлением социальной зрелости обычно наступает зн.ачительное улучшение. Катамнез показал, что все перенесшие этот невроз будучи подростками, став взрослыми, учатся или работают [Шевченко Ю. С., 1979].

Прежде всего необходимо дифференцировать с обсессивно-фобическим синдромом при вялотекущей неврозоподобной шизофрении. В отличие от последней невротические навязчивости тяготят подростка, он понимает их бессмысленность, хотел бы от них избавиться, почувствовать себя спокойнее, увереннее, тверже. Подросток стыдится своих навязчивостей - старается исполнить ритуалы так, чтобы не обращать внимания окружающих; мaскиpует их ложной необходимостью соответствующих действий. Наконец, тщательный психогенетический анализ по В. Н. Мясищеву (1960) в случае невроза позволяет выяснить психогенез навязчивостей.

При эндогенных депрессиях у подростков могут появляться навязчивые воспоминания о прежних поступках и «постыдном» поведении. Описаны также навязчивости при эпилепсии у подростков. Последние по своей сути ближе к насильственным действиям, неодолимым влечениям, бывают связаны с дисфориями.

Навязчивые действия следует отличать от насильственных, которые, чаще всего встречаются при резидуальных органических поражениях головного мозга и прогредиентной шизофрении. За насильственными действиями (выщипывание волос, стремление стряхивать с себя невидимую пыль, бесконечное повторение одного и того же слова или фразы и др.) не прячется фобия, это - непреодолимые желания. Эти действия могут совершаться как бы невольно и незаметно для самого подростка.

Клинические типы невротических расстройств. Тревожно-фобические и обсессивно-компульсивные расстройства.

Проблема фобий и навязчивостей привлекала внимание клиницистов еще в донозологический период психиатрии. Навязчивый страх смерти был описан в начале XVII в. . Упоминания о навязчивостях встречаются в трудах Ph. Pinel (1829). И. Балинский предложил термин «навязчивые представления», укоренившийся в русской психиатрической литературе. В 1871 г. C. Westphal ввел термин «агорафобия», обозначавший страх пребывания в общественных местах. Однако лишь на стыке XIX-XX вв. (1895-1903) благодаря исследованиям учеников J. Charcot- Z. Freud и P. Janet, исходивших из разных теоретических установок, были предприняты попытки объединения тревожно-фобических расстройств в самостоятельное заболевание - тревожный невроз (Z. Freud), психастению (P. Janet). В настоящее время термин P. Janet «психастения» употребляется в основном для обозначения одного из типов конституциональных психопатий. Несколько позднее P. Janet (1911) объединил агорафобию, клаустрофобию, транспортные фобии термином «фобии положения». Автором было выдвинуто представление о бинарной структуре фобий, включающей наряду со страхом определенных ситуаций симптомокомплексы, отражающие реакцию больного на этот феномен.

Концепция P. Janet послужила базой некоторых современных систематик обсессивно-фобических расстройств. В частности, А. Б. Смулевич, Е. В. Колюцкая, С. В. Иванов (1998) выделяют два типа обсессий. Первый тип - обсессии с реакцией избегания (система мер-ритуалов, предотвращающих возможные контакты с предметом фобий) соотносятся с событиями, которые могут произойти в будущем (тревога «вперед» - агорафобия, страх возможности проникновения в организм чужеродных предметов, появления тяжелого заболевания). Второй тип - обсессии с реакцией повторного контроля (перепроверка совершенных действий, повторное мытье рук) представлены сомнениями в реальности уже произошедших событий (тревога «назад» - помешательство сомнений, мизофобия - сомнения в чистоте тела, одежды, страх наличия неизлечимого недуга).

В соответствии с МКБ-10 психопатологические проявления расстройств тревожного ряда включают следующие симптомокомплексы: паническое расстройство без агорафобии, паническое расстройство с агорафобией, ипохондрические фобии (в МКБ-10 относятся к ипохондрическим расстройствам (F45.2).), социальные и изолированные фобии, обсессивно-компульсивное расстройство.

Тревожно-фобические расстройства - одна из наиболее распространенных форм психической патологии.

Распространенность. По данным R. Noyes и соавт. (1980), тревожно-фобические расстройства встречаются в 5 % случаев. При этом большинство пациентов наблюдаются в общемедицинской сети, где показатель их распространенности достигает 11,9 % .

Клинические проявления. Среди психопатологических проявлений тревожно-фобических расстройств в первую очередь необходимо рассмотреть панические атаки, агорафобию и ипохондрические фобии, так как в динамике именно этих симптомокомплексов обнаруживаются наибольшие коморбидные связи.

Панические атаки - неожиданно возникающий и быстро, в течение нескольких минут, нарастающий симптомокомплекс вегетативных расстройств (вегетативный криз - сердцебиение, стеснение в груди, ощущение удушья, нехватки воздуха, потливость, головокружение), сочетающийся с ощущением надвигающейся смерти, страхом потери сознания либо потери контроля над собой, сумасшествия. Продолжительность манифестных панических атак варьирует в широких пределах, хотя обычно не превышает 20-30 мин.

Агорафобия вопреки первоначальному смыслу термина включает не только страх открытых пространств, но и целый ряд сходных фобий (клаустрофобия, фобия транспорта, толпы и др.), определявшихся P. Janet (1918) как фобии положения (автор объединяет этим понятием агора-, клаустрофобию и транспортные фобии). Агорафобия, как правило, манифестирует в связи (или вслед) с паническими атаками и по существу представляет собой боязнь оказаться в ситуации, чреватой опасностью возникновения панического приступа. В качестве типичных ситуаций, провоцирующих возникновение агорафобий, становятся поездка в метро, пребывание в магазине, среди большого скопления людей и т. п.

Ипохондрические фобии (нозофобии) - навязчивый страх какого-либо тяжелого заболевания. Чаще всего наблюдаются кардио-, канцеро- и инсультофобии, а также сифило- и СПИДофобии. На высоте тревоги (фобические раптусы) больные иногда утрачивают критическое отношение к своему состоянию - обращаются к врачам соответствующего профиля, требуют обследования.

Центральное место в ряду тревожно-фобических расстройств занимает паническое расстройство (эпизодическая пароксизмальная тревога). Паническое расстройство чаще всего определяет дебют заболевания. При этом может быть выделено три варианта динамики психопатологических расстройств тревожного ряда, манифестирующих паническими атаками.

При первом варианте тревожно-фобических расстройств, относительно редко встречающемся (6,7 % от числа всех больных), их клиническая картина бывает представлена только приступами паники. Панические атаки проявляются в виде изолированного симптомокомплекса с гармоническим сочетанием признаков когнитивной и соматической тревоги (гипертипические панические атаки) при минимуме коморбидных связей и не сопровождаются формированием стойких психических расстройств. Клиническая картина приступов паники расширяется лишь за счет преходящих ипохондрических фобий и явлений агорафобии, носящих вторичный характер. По миновании острого периода и редукции панических приступов происходит и обратное развитие сопутствующих психопатологических расстройств.

В рамках второго варианта (33,3 % от числа всех больных с тревожно-фобическими расстройствами) тревожные расстройства включают панические атаки и стойкую агорафобию. Панические атаки в этих случаях развиваются по типу экзистенциального криза. Их отличительные особенности - отсутствие предшествующих психопатологических расстройств (спонтанные панические атаки, по M. Kyrios, 1997); преобладание когнитивной тревоги с ощущением внезапной, развивающейся среди полного здоровья, угрожающей жизни телесной катастрофы (при минимальной выраженности вегетативных расстройств); быстрое присоединение агорафобии.

Панические атаки возникают внезапно, без каких-либо предвестников, характеризуются витальным страхом, генерализованной тревогой и быстрым (иногда уже после первого приступа) формированием фобофобий и избегающего поведения. По мере обратного развития приступов паники полной редукции психопатологических расстройств не происходит. На первый план в клинической картине выступают явления агорафобии, которая не только не редуцируется, но приобретает стойкий и независимый от панических атак характер. Указанные особенности динамики тревожно-фобических расстройств (стойкость агорафобии и ее независимость от других проявлений) тесно связаны с коморбидными психическими расстройствами, среди которых доминируют ипохондрические феномены.

Необходимо подчеркнуть, что в этих случаях речь идет не о связи с опасностью мнимой болезни (невротическая ипохондрия), не о разработке способов лечения и методов оздоровления (ипохондрия здоровья), а об особом варианте сверхценной ипохондрии. Доминирующей идеей, которой подчинен весь образ жизни пациентов, здесь становится ликвидация условий возникновения болезненных проявлений, т. е. панических атак. Меры по предотвращению панических атак предпринимаются с момента появления страха повторного приступа и, постепенно усложняясь, трансформируются в сложную ипохондрическую систему. Разрабатывается комплекс охранительных и приспособительных мер, включающий смену работы (вплоть до увольнения), переезд в «экологически чистый» район и пр. Сформировавшиеся ипохондрические установки (щадящий образ жизни, ограничение контактов, избегание определенных форм активности, в том числе профессиональной) поддерживают и усугубляют такие проявления фобического ряда, как страх передвижения на транспорте, страх толпы, пребывания в общественных местах. Соответственно агорафобия не только не редуцируется, но приобретает персистирующий характер.

К третьему варианту (60 % от общего числа больных) относятся тревожно-фобические расстройства с паническими атаками, развивающимися по типу вегетативного криза (синдром Da Costa) и завершающимися ипохондрическими фобиями. Отличительные особенности панических атак: продолжительный продромальный этап - субклинические проявления тревоги, сочетающиеся с алгиями и конверсионной симптоматикой; психогенная провокация приступов (в 50 % случаев провоцированные - «атрибутивные панические атаки», по M. Kyrios, 1997); преобладание соматической тревоги с доминированием симптоматики со стороны кардиоваскулярной и дыхательной систем без витального страха («алекситимическая паника», по M. Kushner, B. Beitman, 1990); расширение картины за счет ипохондрических фобий при минимальной выраженности фобического избегания и агорафобии.

По миновании развернутых приступов паники (острый период) полной редукции психопатологических расстройств тревожного ряда, как и при втором варианте динамики тревожно-фобических расстройств, не происходит. На первый план выдвигаются ипохондрические фобии (кардио-, инсульто-, танатофобия), определяющие клиническую картину на протяжении месяцев и даже лет. Необходимо подчеркнуть, что формирование таких персистирующих страхов тесно связано с нарастающими с момента манифестации панических атак явлениями ипохондрии - обостренной интроспекцией и постоянной ипохондрической озабоченностью своим здоровьем (невротическая ипохондрия). При наличии ипохондрической сенсибилизации поводом для обострения страхов и тревожных опасений могут стать даже незначительные отклонения в деятельности организма - вегетативные, алгические и конверсионные проявления, которые в обычных условиях прошли бы незамеченными.

Актуализация ипохондрических фобий происходит как в связи с психогенными (ятрогения) и соматогенными (интеркуррентные заболевания) провокациями, так и спонтанно и, как правило, сопровождается частыми посещениями врачей и возобновлением приема лекарств (ипохондрический невроз).

Социальные фобии - страх оказаться в центре внимания, сопровождающийся опасениями негативной оценки окружающими и избеганием общественных ситуаций. Данные о распространенности социальных фобий в населении варьируют от 3-5 % [Каплан Г. И., Сэдок Б. Дж., 1994] до 13,3 % . В поле зрения психиатров эти больные попадают сравнительно редко. По данным E. Weiller и соавт. (1996), только 5 % пациентов с «неосложненными» социальными фобиями пользуются специализированной помощью. Среди не охваченных лечебными мероприятиями преобладают лица с подпороговыми социальными фобиями , не влияющими существенно на повседневную активность. Чаще всего страдающие этим расстройством при обращении к врачу акцентируют внимание на коморбидных (преимущественно аффективных) психопатологических симптомокомплексах. Социальные фобии обычно манифестируют в пубертатном и юношеском возрасте. Нередко появление фобий совпадает с неблагоприятными психогенными или социальными воздействиями. При этом в качестве провоцирующих выступают лишь особые ситуации (ответ у доски, сдача экзаменов - школьные фобии, появление на сцене) или контакт с определенной группой лиц (учителя, воспитатели, представители противоположного пола). Общение в кругу семьи и с близкими знакомыми, как правило, страха не вызывает. Социальные фобии могут возникать транзиторно или иметь тенденцию к хроническому развитию. Пациенты, страдающие социальными фобиями, чаще, чем здоровые, живут одиноко, имеют более низкий уровень образования.

Социальные фобии отличаются высоким уровнем коморбидности с другими психическими расстройствами (в 70 % случаев, по Р. Tyrer, 1996). В большинстве случаев наблюдается их сочетание с проявлениями тревожно-фобического ряда (простые фобии, агорафобия, паническое расстройство), аффективной патологией, алкоголизмом, лекоманией, расстройствами пищевого поведения. Коморбидные сочетания любого другого психического расстройства и социальной фобии ухудшают прогноз заболевания и увеличивают риск суицидальных попыток.

Выделяется две группы состояний - изолированные и генерализованные социофобии . К первой из них относятся монофобии, сопровождающиеся относительными ограничениями в сфере профессиональной либо общественной активности (страх публичных выступлений, общение с вышестоящими лицами, совершение рабочих операций в присутствии других, приема пищи в общественных местах). По существу изолированные социальные фобии представляют собой страх невыполнения на людях привычных действий, связанных с тревожными ожиданиями неудачи (невроз ожидания по E. Kraepelin, 1915), и как следствие - избегание конкретных жизненных ситуаций. При этом затруднений в общении вне таких ключевых ситуаций не возникает. К этой группе фобий относится эрейтофобия - боязнь покраснеть, проявить неловкость или замешательство в обществе. Эрейтофобия может сопровождаться опасениями, что окружающие заметят изменение цвета лица. Соответственно на людях появляются застенчивость, смущение, сопровождающиеся внутренней скованностью, напряжением мышц, дрожью, сердцебиением, потливостью, сухостью во рту. Генерализованная социальная фобия - более сложный психопатологический феномен, включающий наряду с фобиями идеи малоценность и сенситивные идеи отношения. Расстройства этой группы чаще всего выступают в рамках синдрома скоптофобии [Иванов С. В., 1994; Dosuzkov F. N., 1963]. Скоптофобия (греч. scopto - шутить, насмехаться; phobos - страх) - боязнь казаться смешным, обнаружить на людях признаки мнимой ущербности. В этих случаях на первом плане бывает аффект стыда, не соответствующий реальности, но определяющий поведение (избегание общения, контактов с людьми). С боязнью осрамиться могут быть связаны представления о неприязненной оценке людьми «изъяна», приписываемого себе больным, и соответствующие интерпретации поведения окружающих (пренебрежительные улыбки, насмешки и т. д.).

Специфические (изолированные) фобии - фобии, ограниченные строго определенной ситуацией - страх высоты, тошноты, грозы, домашних животных, лечения у зубного врача. Поскольку соприкосновение с предметами страха сопровождается интенсивной тревогой, в этих случаях характерно стремление к их избеганию.

Обсессивно-компульсивные расстройства ,(obsessio, compulsio (лат.) - навязчивость) как и тревожно-фобические, достаточно широко распространены в населении.

Распространенность их в населении определяется показателем 1,5-1,6 % (имеются в виду страдающие этим расстройством в течение последнего месяца или 6 мес соответственно) или 2-3 % (если учитываются страдающие в течение жизни) . Больные обсессивно-компульсивными расстройствами составляют 1 % от всех больных, получающих лечение в психиатрических учреждениях [Каплан Г. И., Сэдок Б. Дж., 1994]. Такие пациенты чаще всего наблюдаются в ПНД либо в психиатрических больницах. Доля их в кабинетах неврозов общей поликлиники сравнительно невысока [Смулевич А. Б., Ротштейн В. Г. и др., 1998].

Клинические проявления. Начало заболевания приходится на подростковый и ранний зрелый возраст. Манифестация клинически очерченных проявлений обсессивно-компульсивных расстройств приходится на возрастной интервал 10 лет - 24 года .

Навязчивости выражаются в виде обсессивных мыслей и компульсивных действий, воспринимаемых больным как нечто психологически ему чуждое, абсурдное и иррациональное. Обсессивные мысли - тягостные, возникающие помимо воли идеи, образы или влечения, которые в стереотипной форме вновь и вновь приходят на ум больному и которым он пытается противостоять.Компульсивные действия - повторяющиеся стереотипные поступки, иногда приобретающие характер защитных ритуалов. Последние имеют целью предотвращение каких-либо объективно маловероятных событий, опасных для больного или его близких. Несмотря на пестроту клинических проявлений, в ряду обсессивно-компульсивных расстройств выделяются очерченные симптомокомплексы и среди них навязчивые сомнения, контрастные навязчивости, навязчивый страх загрязнения (заражения).

При преобладании симптомокомплекса навязчивых сомнений больных преследуют неотвязные мысли о правильности совершенных действий или принятых решений. Содержание сомнений различно: навязчивые бытовые опасения (заперта ли дверь, достаточно ли плотно закрыты окна или водопроводные краны, выключены ли газ, электричество), сомнения, связанные со служебной деятельностью (не перепутаны ли адреса на деловых бумагах, не указаны ли неточные цифры, правильно ли сформулированы или исполнены распоряжения). Больными используются различные стратегии для сокращения времени перепроверок. В связи с этим часто развиваются ритуалы счета, система «хороших» и «плохих» чисел. В качестве ритуала может выступать феномен внезапных интроспективных ощущений. Компульсии в этих случаях прекращаются лишь после восстановления внутреннего ощущения завершенности полноты двигательного акта. Такое ощущение возникает чаще внезапно, как озарение по типу обретения как бы утраченного ранее телесного самоощущения.

Редко на высоте развития болезни навязчивости достигают уровня «мании сомнений» - folie du doute . Состояние пациентов определяется наличием генерализованных тревожных сомнений, относящихся к завершенности любого идеаторного или моторного акта, сопровождается полным погружением в «проверочные» ритуалы.

Контрастные навязчивости («агрессивные обсессии», по S. Rasmussen, J. L. Eisen, 1991) - хульные, кощунственные мысли, страх причинения вреда себе и окружающим. Психопатологические образования этой группы относятся преимущественно к образным навязчивостям с ярко выраженной аффективной насыщенностью и овладевающими представлениями [Снежневский А. В., 1983; Jaspers К., 1923]. Их отличают чувство чуждости, абсолютная немотивированность содержания, а также тесное сочетание с навязчивыми влечениями и действиями, представляющими собой сложную систему защитных ритуалов и магических действий.

Больные с контрастными навязчивостям и жалуются на непреодолимое стремление добавить к только что услышанным репликам определенные окончания, придающие сказанному неприятный или угрожающий смысл, повторять за окружающими, но уже с оттенком иронии или злобы фразы религиозного содержания, выкрикивать циничные, противоречащие собственным установкам и общепринятой морали слова; могут испытывать страх потери контроля над собой и возможного совершения опасных или нелепых действий, аутоагрессии, нанесения увечья собственным детям. В последних случаях навязчивости нередко сочетаются с фобиями предметов (страх острых предметов - ножей, вилок, топоров и др.). К группе контрастных частично относятся и навязчивости сексуального содержания (навязчивости по типу запретных представлений о перверзных сексуальных актах, объектом которых становятся дети, представители того же пола, животные).

Навязчивые идеи загрязнения (мизофобия) . К этой группе обсессии относится не только страх загрязнения (землей, пылью, мочой, калом и другими нечистотами), но и фобии проникновения в организм вредных и ядовитых веществ (асбест, токсические отходы), мелких предметов (осколки стекла, иглы, специфические виды пыли), микроорганизмов, т. е. фобии экстракорпоральной угрозы [Андрющенко А. В., 1994; Ефремова М. Д., 1998]. В ряде случаев страх загрязнения может носить ограниченный характер, оставаться в течение многих лет на субклиническом уровне, проявляясь лишь в некоторых особенностях личной гигиены (частая смена белья, многократное мытье рук) или в порядке ведения домашнего хозяйства (тщательная обработка продуктов питания, ежедневное мытье полов, «табу» на домашних животных). Такого рода монофобии существенно не влияют на качество жизни и оцениваются окружающими как привычки (утрированная чистоплотность, чрезмерная брезгливость).

Клинически завершенные варианты мизофобии относятся к группе тяжелых навязчивостей, при которых нередко обнаруживается склонность к усложнению и даже генерализации [Завидовская Г. И., 1971]. На первый план в клинической картине в этих случаях выступают постепенно усложняющиеся защитные ритуалы: избегание источников загрязнения, прикосновения к «нечистым» предметам, обработка вещей, на которые могла попасть грязь, определенная последовательность в использовании моющих средств и полотенец, позволяющая сохранить «стерильность» в ванной комнате. Пребывание за пределами квартиры также обставляется серией защитных мероприятий: выход на улицу в специальной, максимально закрывающей тело одежде, специальная обработка носильных вещей по возвращении домой. На поздних этапах заболевания пациенты, избегая соприкосновения с грязью или какими-либо вредными веществами, не только не выходят на улицу, но не покидают даже пределы собственной комнаты. Во избежание опасных в плане загрязнения контактов и соприкосновений пациенты не подпускают к себе даже ближайших родственников.

Периодическое ощущение чувства тревоги и страха, сопровождающее любое, достаточно значимое событие в жизни – норма. Основная функция, которую выполняет тревога, как психофизиологическая реакция – помощь в максимальной мобилизации сил в том случае, если ситуация, в которой оказался человек, становится нестандартной или угрожающей. Необходимость принятия ответственного решения, нехватка времени или ресурсов для выполнения ответственного задания, стресс – все это может стать причиной возникновения тревожных ощущений в пределах нормы. Патологические состояния развиваются тогда, когда воображаемая опасность вызывает больший страх, чем действительная, и обязательно требуют оказания своевременной профессиональной помощи.

Не существует людей, никогда не испытывавших страха. Конструктивный страх, как реакция человека на действительную угрозу, выполняет защитную функцию в конкретной ситуации. В качестве примера можно привести хорошо знакомое всем внезапное исчезновение света в подъезде жилого дома. Оказавшись в полной темноте, слыша странные звуки, доносящиеся чуть ли не со всех сторон, вошедший в подъезд испытывает острое чувство страха. Но, стоит приехать долгожданному лифту, либо соседу выйти на лестничную площадку, как накрывшее с головой, леденящее душу облако, исчезает. Все. Угрозы нет, можно успокоиться и идти дальше. Так реагирует человек, не страдающий тревожно-фобическими расстройствами.

Прямо противоположная картина – ощущение тревоги, сопровождаемое учащенным сердцебиением, нарушением дыхания и повышенным потоотделением, возникающее при одной только мысли о гипотетической угрозе. Многократное прокручивание пережитой неприятной ситуации, постоянное переосмысливание каждой детали, фантазийные наслоения, и нормальная, не нарушающая процесс жизнедеятельности человека, тревога, превращается в патологическую. Болезненное, эмоционально неустойчивое состояние сопровождается биохимическими изменениями, постепенно охватывающими весь организм. В результате, качество жизни человека серьезно нарушается.

Люди, страдающие тревожно-фобическими расстройствами, прекрасно понимают иррациональность собственного страха, но продолжают избегать любых контактов с вызывающими тревожные ощущения обстоятельствами, либо объектами, которые могут быть как настоящими, так и фантазийными. Каких-либо возрастных особенностей для данного патологического состояния не существует. Нередко возникает фобическое тревожное расстройство в детском возрасте, хотя пик заболеваний приходится на период юношества.

Типы фобий

Среди навязчивых состояний фобии представляют наиболее многочисленную группу. Количество форм превышает три сотни. Условно, всю армию навязчивых страхов разделяют на несколько видов. Наиболее распространенные из них:

Социофобии, среди которых наиболее часто встречаются такие расстройства, как скопофобия – страх произвести впечатление смешного человека, а также эрейтофобия – страх покраснеть на глазах у всех.
Нозофобии, представляющие собой навязчивые страхи заболеть какой-либо болезнью.
Метафобии, более известные под названием агорафобии (боязнь открытых пространств), клаустрофобии (боязнь замкнутых пространств).
Специфические фобии: антикофобия – боязнь антикварных магазинов и старинных предметов; вербофобия – страх отдельных словосочетаний и слов; аркусофобия – страх пройти под мостом или аркой; амаруфобия – боязнь горького вкуса.
Панические расстройства.

Тревожно-фобические расстройства часто сопровождаются сильным двигательным беспокойством, неусидчивостью, паническими атаками, склонными перерастать в хроническую форму, если не было проведено соответствующее лечение.

Основные симптомы фобических расстройств

Учитывая, что для каждого типа фобий характерен свой, индивидуальный набор симптомов, наличие тревожного расстройства признается в том случае, если присутствует не менее четырех пунктов из составленного специалистами списка. Симптомы, проявляющиеся во время угрожающей ситуации, могут быть следующими:

ощущение сильной тревоги;
значительное повышение ЧСС;
сменяющие друг друга ощущения жары или холода;
дискомфорт в области желудочно-кишечного тракта;
активное потоотделение;
удушье;
головокружение, полуобморочные состояния, спутанность сознания;
сильная слабость, нарушение координации движений.

Приведенный список включает в себя наиболее распространенные симптомы тревожно-фобических расстройств личности. Из-за их многочисленности, диагностика фобий значительно затруднена.

Диагностика и постановка диагноза

Начальные проявления тревожно-фобических расстройств, а затем и их фиксация происходит по алгоритму, схожему с алгоритмом выработки условного рефлекса. На первом этапе патологическая тревога и страх возникают только при наличии угрожающей ситуации. Затем наступает период, когда сами воспоминания вызывают тревожную реакцию, и, наконец, тревожное состояние становится навязчивым, заполняющим практически каждую минуту жизни.

Чтобы диагностика патологического состояния была проведена максимально верно, специалисты проводят ряд наблюдений в динамике, ведут беседы с пациентом, подробно опрашивают родственников. Необходим комплексный анализ полученных сведений, на основании которого определяется окончательный диагноз. Право утверждения диагноза принадлежит строго психиатру или психотерапевту. Ни в коем случае нельзя пытаться провести самодиагностику и, тем более, назначать себе лечение.

Способы лечения тревожно-фобических расстройств личности

Классическая схема, по которой проводится лечение, включает в себя медикаментозную терапию в сочетании с проведением психотерапевтических сеансов. Причем, именно на психотерапевтические сеансы возлагается наибольшая ответственность за достижение эффективного результата. Применяемые в рамках медикаментозной терапии транквилизаторы и антидепрессанты, представляющие собой группу лекарственных препаратов, вызывающих привыкание и серьезные побочные эффекты, назначаются не более, чем на двухнедельный курс. Более безопасные препараты не оказывают сколько-нибудь существенного действия. Поэтому, после того. как были изучены симптомы заболевания и проведена всесторонняя диагностика, основным видом лечения становится психотерапия.

Как правило, панические атаки возникают спонтанно, но иногда их появление могут провоцировать резкие изменения погодных условий, недосыпание, физическое напряжение, чрезмерная сексуальная активность или злоупотребление спиртными напитками.

Некоторые заболевания внутренних органов могут становиться причиной появления первых панических атак. Это гастрит, панкреатит, остеохондроз, заболевания сердца, нарушения функции щитовидной железы.

Агорафобия

Агорафобия – это не только боязнь открытых пространств, но и страх толпы, людных мест, боязнь выйти на улицу.
Существует целый ряд навязчивых страхов, сходных с агорафобией. Среди них клаустрофобия (боязнь закрытых пространств), транспортные фобии (боязнь передвигаться в поезде, самолете, автобусе).

Как правило, первыми проявлениями тревожно-фобических расстройств являются панические атаки, вслед за ними появляется агорафобия.

Ипохондрические фобии

Ипохондрические фобии представляют собой страх какого-либо тяжелого заболевания. Их еще иначе называют нозофобиями.

Люди, страдающие фобиями, делают все, чтобы избежать ситуации, которая вызывает у них страх. При транспортных фобиях лица с тревожно-фобическим расстройством не пользуются лифтом, транспортом, везде ходят пешком. Те, кто патологически боится заболеть раком, постоянно обращаются к врачам, чтобы они провели тщательные обследования. Но даже хорошие результаты анализов ненадолго успокаивают больных. Первые незначительные отклонения в работе внутренних органов сразу же воспринимаются как появление тяжелого, неизлечимого заболевания.

Социальные фобии

Фобическое тревожное расстройство может сопровождаться целым рядом социальных фобий.

Социальные фобии представляют собой боязнь оказаться в центре внимания и опасения заслужить негативную оценку со стороны других людей, при этом люди максимально избегают общественных ситуаций.

Первые признаки социальных фобий, как правило, возникают в подростковом или юношеском возрасте. Довольно часто появление фобий провоцируют неблагоприятные психологические или социальные воздействия. Вначале боязнь оказаться в центре внимания затрагивает только отдельные ситуации (например, ответ у доски, появление на сцене) или контакт с определенной группой людей (местной «элитой» среди учеников в школе, представителями противоположного пола). При этом общение с близкими людьми, в кругу семьи страха не вызывает.

Со временем социальная фобия может проявляться лишь относительными ограничениями в сфере общественной активности (страх общения с вышестоящими лицами, боязнь приема пищи в общественных местах). Если же человек попадает в подобную ситуацию, тогда появляется застенчивость, смущение, ощущение внутренней скованности, дрожи, потливости.

У некоторых людей может наблюдаться генерализованная социальная фобия. Такие люди всячески избегают общественных мест, боясь показаться смешным, обнаружить на людях признаки мнимой ущербности. Всяческое пребывание в общественных местах, публичные выступления вызывают у них беспричинное чувство стыда.

Обсессивно-фобические нарушения могут также проявляться специфическими фобиями – навязчивыми страхами, связанными только с конкретной ситуацией. К таким фобиям относится страх грозы, высоты, домашних животных, посещения стоматолога.

Варианты течения расстройств

Первый вариант является самым редким. Проявляется он исключительно приступами панических атак. Явления агорафобии и нозофобии возникают редко и тесных связей с приступами паники не образуют.

Второй вариант обсессивно-фобических невротических расстройств проявляется паническими атаками и стойкой агорафобией. Отличительная черта панических атак – они возникают внезапно, среди полного здоровья, сопровождаются сильной тревогой и воспринимаются больными как угрожающая жизни телесная катастрофа. При этом вегетативные симптомы выражены слабо.

При втором варианте фобического тревожного расстройства очень быстро к приступам паники присоединяется агорафобия, и ипохондрические симптомы. При этом весь образ жизни больных подчинен ликвидации условий возникновения панических атак. Пациенты могут разрабатывать целый комплекс охранительных мер, чтобы избежать малейшей возможности заболеть или попасть в ситуацию, сопровождающуюся появлением фобии. Нередко больные меняют работу или даже увольняются, переезжают в более экологически благоприятную местность, ведут щадящий образ жизни, избегают «опасных» контактов.

Третий вариант обсессивно-фобического невроза – панические атаки, развивающиеся по типу вегетативного криза. Приступам паники предшествует не резко выраженная тревога, разнообразные боли по телу. В большинстве случаев приступ паники психогенно спровоцирован. Его основные симптомы – учащенное сердцебиение, ощущение нехватки воздуха, удушье. Даже после того, как приступ паники проходит, состояние полного благополучия не наступает. Больные начинают щепетильно наблюдать за всеми, даже наименьшими, отклонениями со стороны работы внутренних органов и считают их признаками серьезной патологии.

Особенности лечения

Лечение обсессивно-фобических расстройств должно быть комплексным, включать наряду с психотерапией медикаментозное лечение.

Медикаментозная терапия

Для лечения панических атак чаще всего применяют такой антидепрессант как анафранил (кломипрамин). Помогают справиться с паническими атаками и другими проявлениями трефожно-фобических расстройств антидепрессанты флувоксамин, сертралин, флуоксетин, которые также используются для лечения депрессий. Препаратом выбора для лечения социальных фобий является моклобемид (аурокс).

Кроме антидепрессантов для лечения фобического тревожного расстройства могут также применяться транквилизаторы (мепробамат, гидроксизин). Эти препараты обладают минимальными побочными эффектами, их длительное использование не влечет за собой развития лекарственной зависимости.

При острых формах тревожно-фобических расстройств наиболее эффективны бензодиазепиновые транквилизаторы альпразолам и клоназепам. Также внутримышечно или в форме капельниц могут применяться диазепам, элениум. Однако эти препараты можно использовать только кратковременно во избежание возникновения привыкания к ним.

При фобиях, сопровождающихся сложной системой защитных ритуалов (навязчивый счет, навязчивое разложение слов), при сочетании навязчивостей с бредовыми включениями могут назначаться нейролептики – трифтазин, галоперидол и другие.

Психотерапия

Психотерапевтическое воздействие направлено на ликвидацию тревоги и коррекцию неадекватных форм поведения (избегания при тревожно-фобических расстройствах), обучение пациентов основам расслабления (релаксации). Могут использоваться как групповые, так и индивидуальные методы психотерапии.

Если в течение расстройства преобладают фобии, больные нуждаются в психоэмоционально-поддерживающей терапии, которая позволяет улучшить психологическое самочувствие таких людей. Устранить фобии помогает поведенческая терапия и гипноз. В ходе сеансов больных обучают противостоять вызывающему страх объекту, применять различные виды расслабления.

Также для лечения навязчивых страхов может применяться рациональная психотерапия, при этом пациентам объясняется истинная сущность заболевания, формируется адекватное понимание пациентом проявлений болезни (чтобы малейшие сдвиги со стороны внутренних органов не воспринимались признаками серьезного заболевания).

Тревожно-фобические расстройства - эта группа расстройств связана с психологическими причинами и внешними факторами (при этом необходимо учитывать относительный характер психотравмы) .

Этиология и патогенез Психотравмирующие раздражители, информация о семейных или любовных неприятностях, потере близких, крахе надежд, служебных неприятностях, предстоящем наказании за правонарушение, угрозе жизни, здоровью или благополучию. Раздражитель может быть однократный сверхсильный - при этом речь идет об острой психической травме, или многократно действующий слабый раздражитель - в этом случае говорят о хронической психической травме или психотравмирующей ситуации. Значимость информации именно для данного индивидуума определяет степень ее патогенности. Ослабляющие нервную систему заболевания - черепно-мозговые травмы, инфекции, интоксикации, заболевания внутренних органов и желез внутренней секреции, а также длительное недосыпание, переутомление, нарушение питания и длительное эмоциональное напряжение - все эти факторы предрасполагают к возникновению психогенных заболеваний.

Тревога - эмоциональное переживание, характеризующееся дискомфортом от неопределенности перспективы и имеющее определенный биологический смысл: мобилизация ресурсов организма, обеспечивающих поведение в экстремальных состояниях .

Разделяют варианты тревоги :
адаптивный
патологический

Эволюционное значение тревоги заключается в мобилизации организма в экстремальных ситуациях. Определенный уровень тревоги необходим для нормальной жизнедеятельности и продуктивности человека. Нормальная тревога помогает адаптироваться к различным ситуациям, она возрастает в условиях высокой субъективной значимости выбора, внешней угрозе, при недостатке информации и времени. Патологическая тревога , хотя и может провоцироваться внешними обстоятельствами, обусловлена внутренними психологическими и физиологическими причинами. Она непропорциональна реальной угрозе или не связана с ней, а главное – не адекватна значимости ситуации и резко снижает продуктивность и адаптационные возможности

Тревога бывает :
ситуационной и эндогенной
приступообразной или непрерывной
чаще всего кратковременной

Когда она становится настолько выраженной, что начинает мешать жизнедеятельности, ставится диагноз – тревожное расстройство .

Клинические симптомы тревожных расстройств разделяются на :
общие - включают в себя психические и вегетативные признаки с характерной полисистемностью соматических нарушений
специфические - определяют конкретный тип тревожного расстройства, которому присуща сложная психопатологическая структура, включающая:
- приступообразные проявления
- постоянные проявления

Приступообразная тревога характеризуется паническим приступом, который представляет четко очерченный эпизод сильного страха или дискомфорта, в результате которого резко возникают и достигают максимальной выраженности в течение 10–20 мин четыре (или более) симптома из следующих :

вегетативные симптомы:
усиленное или учащенное сердцебиение либо учащение пульса
потливость
чувство нехватки воздуха или духоты
ощущение удушья
боль или дискомфорт в груди
тошнота или желудочно-кишечные расстройства
чувство головокружения, неустойчивости, приближающегося обморока
парестезии (ощущения онемения или покалывания)
ознобы или приливы жара

когнитивные симптомы:
дереализация или деперсонализация
страх утраты контроля или страх сойти с ума
страх смерти

двигательные симптомы:
тремор или внутренняя дрожь

Тревожное расстройство диагностируется , когда многие из специфических симптомов тревоги выражены одновременно в течение по меньшей мере нескольких недель (постоянно или периодически) и в такой степени, что это препятствует нормальному функционированию личности (это побуждает лечащего врача или самого пациента обратиться за консультацией к специалисту).

Общепринятые диагностические критерии тревожных расстройств содержатся в DSM-IV и МКБ-10.Эти критерии подразделяются на :
качественные - описание типичных симптомов
количественные - сколько из этих симптомов должно одновременно присутствовать, как часто они должны возникать и как долго длиться для постановки диагноза

В зависимости от соответствия этим критериям, возможна констатация факта наличия у пациента либо субклинической тревоги , либо тревожного расстройства .

Субклиническая тревога

У большей же части пациентов, обращающихся к врачу общей практики, недостаточно проявлений специфических симптомов для диагностики какого-либо тревожного расстройства, основные признаки заболевания представлены неспецифическими вегетативными симптомами, которые дезактуализируют психогенные проявления. Недавние эпидемиологические исследования показали высокую распространенность в популяции пациентов с субклиническими (подпороговыми) тревожными расстройствами. Субклиническая тревога - два тревожных симптома и более, присутствующих одновременно у индивидуума в течение как минимум 2 недель и приводящих к социальной дезадаптации. Основу заболевания составляют неспецифические полисистемные вегетативные нарушения с тенденцией к быстрой изменчивости по характеру и интенсивности проявлений, преимущественно связанные с повышением симпатического тонуса.

Пациенты чаще всего предъявляют жалобы на :
повышенную утомляемость
слабость
напряженность
повышенную раздражительность
трудности при сосредоточении и переключении внимания
моторное напряжение - суетливость, головные боли, тремор, неспособность расслабиться
нарушения цикла «сон–бодрствование»
беспокойство
волнение
тревожные ожидания
периодические приступы сердцебиения
затруднения дыхания
тошноту
озноб
кишечные расстройства

При осмотре у этих пациентов возможно выявление сухости кожных покровов, гипергидроза ладоней и стоп, повышение артериального давления.

Классификация

Согласно МКБ-10 тревожные расстройства делятся на:

ТРЕВОЖНО-ФОБИЧЕСКИЕ
агорафобия
фобия социальная
фобия специфическая
ДРУГИЕ ТРЕВОЖНЫЕ РАССТРОЙСТВА
паническое расстройство
генерализованное тревожное расстройство (ГТР)
смешанное тревожно-депрессивное расстройство
обсессивно-компульсивные расстройства
реакции на тяжелый стресс
расстройства адаптации (куда входит посттравматическое стрессовое расстройство)

Тревожно-фобические расстройства F40

Этиология: Тревожно-фобические расстройства возникают на особой психастенической конституциональной почве, для которой характерна мнительность, тревожность, эмоциональность, застенчивость, робость. Начало по типу условного рефлекса. Вначале страх возникает при наличии патогенной ситуации, затем при воспоминании и, наконец, заполняет все мышление, превращаясь в навязчивость. Клиника: проявляются конкретным навязчивым страхом и тревогой, возникающими в определенной ситуации, сопровождающимися вегетативной дисфункцией. В результате эти ситуации или объекты избегаются или переносятся с чувством страха. Старые авторы называли эту группу заболеваний "садом греческих корней" с приставкой - фобия, например, клаустрофобия, мизофобия, агорафобия. Поведение больных носит соответствующий характер. Страх при фобиях кондиционален - то есть появляется лишь при определенных условиях и вне этих условий не возникает. Дифференциальная диагностика: следует дифференцировать с обсессиями (ананказмами), которые развиваются на иной конституциональной почве (педантичность, застреваемость, порядочность, ригидность), а также с органическими расстройствами, сопровождающимися тревогой - сердечно-сосудистыми, легочными, неврологическими, эндокринными, интоксикационными, абстинентными.

Агорафобия F40.0

Страх открытых пространств, толпы и невозможность вернуться в безопасное место, страх потерять сознание в людном месте, отсутствия немедленного доступа к выходу. Возникает психогенно у людей с достаточно развитым воображением, чаще у женщин. Манифестации могут предшествовать депрессивные эпизоды. Начавшись как страх открытых пространств, симптоматика обогащается страхом толпы, невозможностью сразу же вернуться в безопасное место (домой), боязнью путешествовать одному в транспорте. В результате пациенты дезадаптируются и становятся прикованными к дому. Отсутствие немедленного доступа к выходу резко усиливает страх. Течение волнообразное, имеет тенденцию к хронизации. При наличии попытки резко покинуть место возникновения страха ставится диагноз агорафобии с паническим расстройством. Следует дифференцировать с депрессивным эпизодом, если к моменту появления фобии была отчетливая депрессия.

Социальные фобии F40.1

Страх испытать внимание со стороны окружающих - публичных выступлений сочетается со сниженной самооценкой и боязнью критики. В преморбиде строгое оценочное воспитание в детстве, отсутствие поощрения со стороны родителей, формирующие низкий уровень самооценки. Стремление любыми путями завоевать интерес и признание окружающих. Начало чаще в подростковом возрасте со страха ответа у классной доски или при любой иной оценочной ситуации, закрепляющейся рефлекторно. Социальные фобии могут носить изолированный характер и заключаться в специфическом характере страха - при публичных выступлениях, еде, встреч с противоположным полом. Если фобические переживания распространяются на все ситуации вне семейного круга, говорят о диффузном характере социальной фобии. Больные жалуются на покраснение лица, чувство кома в горле, сердцебиение, сухость во рту, слабость в ногах, невозможность сосредоточиться на действии. Формирующееся избегание критических ситуаций приводит к частичной или полной социальной изоляции.

Специфические (изолированные) фобии F40.2

Фобии, ограниченные строго определенными ситуациями и не возникающие вне таковых. Развиваются в детстве или подростковом возрасте. Пусковая ситуация является изолированной. Боязнь животных, высоты, замкнутых пространств, экзаменов, грозы, темноты, полетов в самолетах, мочеиспускания и дефекации в общественных туалетах, приема определенной пищи, лечения у зубного врача, вида крови или повреждений, страх заболеть определенным заболеванием.

Другие тревожные расстройства F41

Проявления тревоги сочетаются с другими симптомами и не ограничиваются особой ситуацией. Фобические или обсессивные элементы могут присутствовать, но они являются вторичными и менее тяжелыми.

Паническое расстройство (эпизодическая пароксизмальная тревога) F41.0

См.: статья «Паническое расстройство» в разделе «неврология и нейрохирургия» медицинского портала сайт

Генерализованное тревожное расстройство (ГТР) F41.1

Этиология: хронический стресс, чаще встречается у женщин. Возникает нефиксированная, стойкая тревога, жалобы на нервозность, дрожь, мышечное напряжение, потливость, головокружение и дискомфорт в эпигастральной области.Носит генерализованный и стойкий характер, не ограничивается окружающей обстановкой и ситуацией. Страхи, что больной или его родственники скоро заболеют или с ними произойдет несчастный случай, а также другие волнения и дурные предчувствия. Течение волнообразное с тенденцией к хронификации. Основной чертой ГТР (самого частого из психических расстройств) является тревога, которая носит генерализованный и стойкий характер, не ограничивается какими-либо определенными обстоятельствами и даже не возникает с явной предпочтительностью в этих обстоятельствах (т.е. является «нефиксированной»).

Для постановки диагноза первичные симптомы тревоги должны присутствовать у больного в течение как минимум нескольких недель. Наиболее часто в этом качестве выступают :
опасения - беспокойство о будущих неудачах, ощущение волнения, трудности в сосредоточении и др.
моторное напряжение - суетливость, головные боли напряжения, дрожь, невозможность расслабиться
вегетативная гиперактивность - потливость, тахикардия или тахипноэ, эпигастральный дискомфорт, головокружение, сухость во рту и пр.

Клинико-эпидемиологические исследования показали высокую сопряженность ГТР с такими соматическими заболеваниями, как аллергия, бронхиальная астма, люмбалгия, мигрень, болезни обмена веществ, желудочно-кишечного тракта.

Обсессивно-компульсивное расстройство F42

Навязчивые мысли и (или) действия. Во французской (P. Janet) и отечественной литературе - психастения, в немецкой - ананказмы, в англосаксонской - обсессивно-компульсивное расстройство. Играют роль биологические (травма в родах, изменения при ЭЭГ), генетические (частота патологии у ближайших родственников - 3-7% по сравнению с 0,5% при других видах тревожных расстройств), психогенные факторы (нарушение нормального роста и развития, связанное с анально-садистской фазой). Жалобы на повторяющиеся тягостные обсессивные мысли, образы или влечения, воспринимающиеся как бессмысленные, которые в стереотипной форме вновь и вновь приходят на ум больному и вызывают безуспешную попытку сопротивления. Компульсивные действия или ритуалы представляют собой повторяющиеся вновь и вновь стереотипные поступки, смысл которых заключается в предотвращении каких-либо объективно маловероятных событий. Обсессии и компульсии переживаются как чужеродные, абсурдные и иррациональные. Пациент страдает от них и сопротивляется. Наиболее часто встречается навязчивый страх загрязнения (мизофобия), навязчивые сомнения, сопровождающиеся компульсивными проверками, и навязчивая медлительность, при которой обсессии и компульсии объединены и пациент очень медленно выполняет повседневные дела.

Преимущественно навязчивые мысли или размышления (умственная жвачка) F42.0

Субъективно неприятные, бесполезные идеи, страхи, образы, философские рассуждения по малосущественным альтернативам, не приводящие к решениям.Преимущественно компульсивные действия (обсессивные ритуалы) F42.1 Навязчивые действия, касающиеся непрерывного контроля за предотвращением потенциально опасной ситуации или за порядком и аккуратностью. В основе - страх (например, страх загрязнения, приводящий к навязчивому мытью рук). Компульсивные ритуальные действия могут ежедневно занимать помногу часов в день и сочетаются с нерешительностью и медлительностью. Часто сочетаются в равной степени нарушения как мышления, так и поведения, в таком случае диагностируют смешанные обсессивные мысли и действия (F44.2).

Реакция на тяжелый стресс и нарушения адаптации F43

Расстройства, возникающие при исключительно сильном стрессовом жизненном событии или значительном изменении в жизни, приводящем к продолжительно сохраняющимся неприятным обстоятельствам, в результате чего развивается расстройство адаптации. Важным моментом является относительный характер психотравмы (то есть индивидуальная, часто особая уязвимость).

Острая реакция на стресс F43.0

Этиология: сильное травматическое переживание (природная катастрофа, несчастный случай, изнасилование, потеря близких). Клиника: оглушенность с сужением сознания, снижением внимания, неадекватной реакцией на внешние стимулы, дезориентировка. В дальнейшем - уход от ситуации вплоть до диссоциативного ступора или ажитация и гиперактивность (реакция бегства или фуга). Обычно проходит в течение часов или дней. Риск развития заболевания увеличивается при физическом истощении или у пожилых.

Посттравматическое стрессовое расстройство F43.1

Развивается у лиц, переживших эмоциональный или физический стресс (боевые действия, катастрофы, нападения бандитов, изнасилование, пожар в доме). Клиника: переживание травмы вновь и вновь (во сне, мыслях и бодрствующем состоянии), эмоциональная глухота ко всем остальным переживаниям в жизни, включая отношения с другими людьми, сопутствующие симптомы в виде вегетативной лабильности, депрессии и когнитивных нарушений. Психическое оцепенение выражается в уходе от социальной активности, утрате интереса к повседневной деятельности и снижении способности испытывать эмоции. Чрезмерное возбуждение приводит к трудностям засыпания, ночным кошмарам и повышенной пугливости. Тип тревожного расстройства и степень его выраженности широко варьируют у различных больных. Часто симптомы различных психических расстройств сочетаются между собой и с другими заболеваниями. Развивается ангедония. Тяжелее стресс переносят дети и старые люди. Длительность расстройства более 1 месяца.

Расстройства адаптации F43.2

Расстройство, препятствующее социальному функционированию и продуктивности, возникающее в период адаптации к значительному изменению в жизни или стрессу (потеря близких, переживание разлуки, миграция, положение беженца). Начало - в течение месяца после стрессового события, длительность - до 6 месяцев. Этиология: воздействие стрессового фактора на фоне индивидуальной предрасположенности или уязвимости. Клиника: депрессия, тревога, беспокойство, неспособность справляться, планировать или продолжать оставаться в ситуации, снижение продуктивности в повседневных делах. У подростков могут отмечаться агрессивное или диссоциальное поведение.