Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

УО “Пинский государственный медицинский колледж”

Реферат

На тему: “Сестринский процесс”

Кротков Д.А. 11Л/Д

Преподаватель:

Колушева А.В.

Введение

1. Понятие о сестринском процессе

2. Потребности пациента и задачи медсестры

3. Этапы сестринского процесса при бронхиальной астме

Заключение

Список использованной литературы

Введение

До недавнего времени понятие «диагноз» относилось только к профессии врача. Но по мере того, как сестринское дело стало определяться в автономную профессию, возникла необходимость сформулировать, в чем сущность сестринской практики и ее отличие от деятельности специалистов других профессий здравоохранения. В профессиональный лексикон вошло понятие «сестринский процесс», под которым понимают «системный или прагматичный подход к оказанию сестринской помощи, ориентированной на потребности пациента». Цель его заключается в том, чтобы предупредить, облегчить, уменьшить или свести к минимуму проблемы (трудности), возникающие у пациента.

Он раскрывает сестринскую деятельность на современном уровне. Медсестры должны быть компетентными, способными мыслить и анализировать. Поэтому сестринский процесс - это все-таки образ мышления и действий медицинской сестры.

1. Понятие о сестринском процессе

Сестринский процесс - это метод организации деятельности медсестры, который применим к любой области ее работы и может быть использован в различных медицинских учреждениях.

Цель этого метода - обеспечение приемлемого качества жизни в болезни путем обеспечения максимально доступного для пациента физического, психосоциального и духовного комфорта с учетом его культуры и духовных ценностей.

Преимущества использования сестринского процесса.

1) системность;

2) индивидуальность;

3) возможность широкого использования научно обоснованных стандартов профессиональной деятельности;

4) соучастие пациента и его семьи в планировании и обеспечении ухода;

5) эффективное использование времени и ресурсов медсестры;

6) повышение престижа профессии;

7) универсальность метода.

Этапы сестринского процесса:

· сестринское обследование;

· сестринская диагностика, или определение проблем пациента;

· планирование ухода;

· выполнение плана ухода;

· коррекция ухода в случае необходимости и оценка эффективности.

2. Потребно сти пациента и задачи медсестры

Потребность - это психологический и физиологический дефицит того, что существенно для здоровья и благополучия человека.

Задача медсестры - обеспечить пациенту максимальный комфорт, в пределах своей компетенции постараться облегчить его состояние.

Согласно модели В. Хендерсон, существует 14 видов повседневных жизненно важных потребностей, на которые влияют социальные, культурные и экономические условия жизни человека. Нарушение функций при заболевании внешне проявляет себя как нарушение удовлетворения тех или иных потребностей.

До недавнего времени понятие «диагноз» относилось только к профессии врача. Но по мере того, как сестринское дело стало определяться в автономную профессию, возникла необходимость сформулировать, в чем сущность сестринской практики и ее отличие от деятельности специалистов других профессий здравоохранения. В профессиональный лексикон вошло понятие «сестринский процесс», под которым понимают «системный или прагматичный подход к оказанию сестринской помощи, ориентированной на потребности пациента». Цель его заключается в том, чтобы предупредить, облегчить, уменьшить или свести к минимуму проблемы (трудности), возникающие у пациента. Сам термин «сестринский процесс» только вводится у нас в стране.

Он раскрывает сестринскую деятельность на современном уровне. Медсестры должны быть компетентными, способными мыслить и анализировать. Поэтому сестринский процесс - это все-таки образ мышления и действий медицинской сестры. Имеются три основные характеристики сестринского процесса в терапии: цель, организация, уровень образования (творческие способности медицинской сестры).

Цель - сестринский процесс в работе медсестры должен включать:

1. Идентификацию проблем и потребностей больного человека в наблюдении и уходе.

2. Определение приоритетов по уходу и ожидаемых целей и результатов ухода за больными.

3. Применение сестринской стратегии, направленной на удовлетворение различных нужд больного.

4. Оценка эффективности сестринского ухода.

Сестринский процесс состоит из пяти основных этапов:

1. Сестринское обследование. Сбор информации о состоянии здоровья пациента, который может носить субъективный и объективный характер. Субъективный метод - это физиологические, психологические, социальные данные о пациенте; релевантные данные об окружающей среде. Источником информации является опрос пациента, его физикальное обследование, изучение данных медицинской документации, беседа с врачом, родственниками пациента. Объективный метод - это физическое обследование пациента, включающее оценку и описание различных параметров (внешний вид, состояние сознания, положение в постели, степень зависимости от внешних факторов, окраска и влажность кожных покровов и слизистых оболочек, наличие отека). В обследование также входит измерение роста пациента, определение массы его тела, измерение температуры, подсчет и оценка числа дыхательных движений, пульса, измерение и оценка артериального давления.

К основным методам обследования относятся:

* общий осмотр;

* пальпация;

* перкуссия;

* аускультация.

Аускультация - выслушивание звуковых феноменов, связанных с деятельностью внутренних органов; является методом объективного обследования.

Пальпация - один из основных клинических методов объективного обследования пациента с помощью осязания.

Перкуссия - постукивание по поверхности тела и оценка характера возникающих при этом звуков; один из основных методов объективного обследования пациента.

Конечным результатом этого этапа сестринского процесса является документирование полученной информации создание сестринской истории болезни, которая является юридическим протоколом - документом самостоятельной профессиональной деятельности медсестры.

2. Установление проблем пациента и формулировка сестринского диагноза. Проблемы пациента подразделяются на существующие и потенциальные. Существующие проблемы - это те проблемы, которые беспокоят пациента в настоящее время. Потенциальные - те, которые еще не существуют, но могут возникнуть с течением времени. Установив оба вида проблем, сестра определяет факторы, способствующие или вызывающие развитие этих проблем, выявляет также сильные стороны пациента, которые он может противопоставить проблемам.

Поскольку у пациента всегда бывает несколько проблем, сестра должна определить систему приоритетов. Приоритеты классифицируются как первичные и вторичные. Первичным приоритетом обладают проблемы, которые в первую очередь могут оказать пагубное влияние на больного.

Второй этап завершается установлением сестринского диагноза. Между врачебным и сестринским диагнозом существует различие. Врачебный диагноз концентрируется на распознавании патологических состояний, а сестринский - основывается на описании реакций пациентов на проблемы, связанные со здоровьем. Американская ассоциация медицинских сестер, например в качестве основных проблем, связанных со здоровьем выделяет следующие: ограниченность самообслуживания, нарушение нормальной жизнедеятельности организма, психологические и коммуникативные нарушения, проблемы, связанные с жизненными циклами. В качестве сестринских диагнозов они используют такие, например, словосочетания, как «дефицит гигиенических навыков и санитарных условий», «снижение индивидуальной способности к преодолению стрессовых ситуаций», «беспокойство» и т. п.

Проблема пациента (сестринский диагноз) - это состояние здоровья пациента, установленное в результате проведенного сестринского обследования и требующее вмешательства со стороны медицинской сестры.

3. Планирование сестринского вмешательства - третий этап сестринского процесса.

Цели третьего этапа сестринского процесса:

· исходя из потребностей пациента, выделить приоритетные задачи;

· разработать стратегию достижения поставленных целей;

· обозначить срок достижения данных целей.

Потребность - это осознанный психологический или физиологический дефицит чего-либо, отраженный на восприятии человека, который он испытывает на протяжении всей своей жизни.

Неудовлетворенные потребности пациента - это состояния вынужденной зависимости пациента из-за каких-либо проблем, которые требуют вмешательства со стороны.

Эмоции - это индикаторы потребностей, которые являются положительными или отрицательными реакциями на удовлетворение потребностей.

Для каждой приоритетной проблемы записывается конкретная цель, а для каждой конкретной цели подбирается конкретное сестринское вмешательство.

Цели делят на:

* долгосрочные (стратегические);

* краткосрочные (тактические).

Структура цели:

* действие - исполнение цели;

* критерий - дата, время и т.д.;

* условие - с помощью кого или чего можно достигнуть результата.

План сестринского вмешательства - это письменное руководство к действиям медсестер. Составляющие плана: цели и задачи.

Для составления плана медсестре необходимо знать:

* жалобы пациента;

* проблемы и потребности пациента;

* общее состояние пациента;

* состояние сознания;

* положение пациента в постели;

* дефицит самообслуживания.

Из жалоб пациента медсестра узнает:

* что беспокоит пациента;

* составляет представление о личности пациента;

* составляет представление об отношении пациента к болезни;

* локализацию патологического процесса;

* характер заболевания;

* выделяет актуальные и потенциальные проблемы пациента и определяет его потребности в профессиональном уходе;

* составляет план по уходу за пациентом.

4. Реализация плана сестринских вмешательств - четвертый этап сестринского процесса

Этот этап включает меры, которые принимает медицинская сестра для профилактики заболев.аний, обследования, лечения, реабилитации пациентов. Существует три категории сестринского вмешательства. Выбор категории определяется нуждами пациентов.

Зависимое сестринское вмешательство осуществляется на основании предписаний врача и под его наблюдением. Независимое сестринское вмешательство предусматривает действия, осуществляемые медсестрой по собственной инициативе, руководствуясь собственными соображениями, без прямого требования со стороны врача. Например, обучение пациента гигиеническим навыкам, организация досуга пациента и др.

Взаимозависимое сестринское вмешательство предусматривает совместную деятельность сестры с врачом, а также с другими специалистами. При всех типах взаимодействия ответственность сестры исключительно велика.

Существуют три системы помощи пациенту:

1) Полностью-компенсирующая:

в ней нуждаются три типа пациентов:

* пациенты, которые не могут выполнить ни каких действий, находясь в бессознательном состоянии;

* пациенты, находящиеся в сознании, которые не могут или которым не разрешено двигаться;

* пациенты, которые не в состоянии принимать решения самостоятельно;

2) Частично-компенсирующая: распределение задач зависит от степени ограничения двигательных способностей, а также от готовности пациента усваивать и выполнять определенные действия;

3) Консультативная (поддерживающая): пациент может осуществлять само уход и обучаться соответствующим действиям, но при наличии помощи медсестры (амбулаторное обслуживание).

Виды сестринских вмешательств:

* Зависимые сестринские вмешательства - действия медсестры, выполняемые по назначению врача, но требующие знания и умения среднего медперсонала (забор биологических жидкостей);

* Независимое сестринское вмешательство - действия медсестры, осуществляемые в меру ее компетентности; медсестра руководствуется собственными соображениями (подача утки в постель);

* Взаимозависимые сестринские вмешательства - совместные действия медсестры с другими специалистами.

5. Оценка эффективности сестринского ухода. Этот этап основан на исследовании динамических реакций пациентов на вмешательства сестры. Источниками и критериями оценки сестринского ухода служат следующие факторы оценка ответной реакции пациента на сестринские вмешательства; оценка степени достижения поставленных целей сестринского ухода служат следующие факторы: оценка ответной реакции пациента на сестринские вмешательства; оценка степени достижения поставленных целей сестринского ухода; оценка эффективности влияния сестринской помощи на состояние пациента; активный поиск и оценка новых проблем пациента.

Важную роль в достоверности оценки результатов сестринского ухода играет сопоставление и анализ полученных результатов.

сестринский процесс пациент астма

3. Этапы сестринского процесса при бронхиальной астме

1 этап. Сбор информации

- Субъективные методы обследования:

Жалобы: затрудненное дыхание, кашель.

История (анамнез) заболевания: начало острое с повышения температуры тела.

История (анамнез) жизни: наличие аллергических заболеваний у родителей и/или родственников; сопутствующие аллергические заболевания у ребенка (дерматит, крапивница, отек Квинке и др.); повторяющиеся эпизоды свистящего дыхания, экспираторной одышки; кашель в ночные и утренние часы.

- Объективные методы обследования:

Осмотр во время приступа: самочувствие ребенка нарушено, испуган, вынужденная поза - сидит с приподнятым плечевым поясом, опираясь на край стула/постели; экспираторная одышка, дыхание шумное, дистанционные свистящие хрипы, цианоз носогубного треугольника. раздувание крыльев носа, набухание шейных вен; кашель приступообразный с тягучей, вязкой мокротой. При аускультации - сухие свистящие и влажные хрипы.

2 этап. Выявление проблем больного ребенка

У пациента с БА нарушаются потребности: поддерживать общее состояние, дышать, есть, спать, отдыхать, общаться.

Существующие проблемы, обусловленные бронхоспазмом. отеком слизистой оболочки, гиперсекрецией слизи в просвет бронхов: экспираторная одышка, участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры. тахикардия, кашель с вязкой мокротой.

Потенциальные проблемы: риск ателектаза, эмфиземы, пневмоторакса. сердечной недостаточности.

3-4 этапы. Планирование и реализация ухода за пациентом в стационаре

Цель ухода: способствовать наступлению ремиссии, не допустить развитие осложнений

Сестринский процесс при бронхиальной астме.

План ухода

1. Обеспечивать организацию и контроль над соблюдением режима.

Реализация ухода:

Независимые вмешательства: Провести беседу с пациентом и /или родителями о причинах развития заболевания, особенностях лечения и профилактике осложнений. Убедить в необходимости лечения в стационаре, выполнении всех рекомендаций.

Мотивация:

Создание режима щажения ЦНС и органов дыхания. Расширение знаний.

2. Обеспечивать организацию и контроль питания.

Реализация ухода:

Независимые вмешательства. Проведение беседы с пациентом/родителями об особенностях гипоаллергенной диеты, необходимости ее строгого соблюдения не только в стационаре, но и дома после выписки.

Мотивация:

Удовлетворение, физиологических, потребностей. Профилактика обострений.

3. Организация досуга.

Реализация ухода:

Независимые вмешательства: Рекомендовать родителям принести ребенку любимые книги, игры и др.

Мотивация:

Создание условий для соблюдения режима

4. Создание комфортных условий в палате.

Реализация ухода:

Независимые вмешательства: Контролировать проведение влажной уборки и регулярного проветривания; регулярность смены постельного белья; соблюдение тишины в палате.

Мотивация:

Удовлетворение физиологических потребностей во сне. Улучшение дыхания.

5. Оказание помощи в проведении гигиенических мероприятий, и приеме пищи.

Реализация ухода:

Независимые вмешательства: Провести беседу о необходимости соблюдения гигиены. Рекомендовать родителям принести зубную пасту, расческу, чистое сменное белье.

Мотивация:

Удовлетворение потребности быть чистым.

6. Выполнять назначения врача.

Реализация ухода:

Зависимое вмешательство: Проведение базисной терапии.

Независимые вмешательства: Объяснить пациенту и/или родителям необходимость приема лекарственных препаратов. Провести беседу с пациентом и/или родителями о возможных побочных эффектах препаратов. Научить пациента и /или родителей правилам применения ДАИ и других устройств для ингаляций, методике проведения пиклоуметрии и ведению дневника самоконтроля.

Контролировать устойчивость практических навыков у пациента/родителей. Сопровождать на диагностические исследования, объясняя цель и необходимость проведения. Обеспечить психологическую поддержку пациенту и родителям.

Мотивация:

Нормализация морфологических изменений в бронхах и функциональных показателей. Повышение уровня знаний.

Эффективность лечения. Раннее выявление побочных действий лекарственных препаратов.

7. Обеспечивать динамическое наблюдение за реакцией пациента на лечение.

Реализация ухода:

Независимое вмешательство: Опрос о самочувствии, жалобах, измерение температуры тела утром и вечером; контроль ЧД, ЧСС; наличия и характера одышки и кашля; контроль физиологических отправлений. При ухудшении общего состояния срочно сообщить лечащему или дежурному врачу.

Мотивация:

Контроль эффективности проводимого лечения и ухода. Раннее выявление и профилактика осложнений.

5 этап. Оценка эффективности ухода

При правильной организации сестринского ухода наступает ремиссия, пациент выписывается под наблюдение педиатра, аллерголога, пульмонолога в детской поликлинике. Пациент и его родители должны знать об особенностях организации режима, диеты, элиминационных мероприятиях, о необходимости диспансерного наблюдения и строгом соблюдении всех рекомендаций.

Заключение

Целью сестринского процесса является поддержание и восстановление независимости пациента, удовлетворение основных потребностей организма.

В заключение можно сделать вывод, что современные представление о развитии сестринского дела в обществе состоит в том, чтобы помочь отдельным людям, семьям и группам развить свой физический, умственный и социальный потенциал и поддерживать его на соответствующем уровне вне зависимости от меняющихся условий проживания и работы.

Это требует от медсестры работы по укреплению и сохранению здоровья, а также по профилактике заболеваний.

Список использованной литературы

1. УИМ Колушевой А.В, С. А. Мухина, И. И. Тарковская «Теоретические основы сестринского дела» часть I - II 1996г

2. В. М. Кузнецов «Сестринское дело в хирургии», Феникс, 2000г.

3. Стандарты практической деятельности медсестры России том I - II

4. https://ru.wikipedia.org/wiki/Сестринский_процесс

5. Иванова Л. Ф. с соавторами «Сестринский процесс в геронтологии и гериатрии» г. Чебоксары 1996-1999гг.

Размещено на Allbest.ru

...

Подобные документы

Сестринское дело. Сестринская теория и сестринский процесс. Организация сестринского процесса в реанимации. Задачи медсестры реанимационного отделения. Стандартизация в профессиональном деле медсестры. Выявление проблем пациента. Карта сестринского ухода.

контрольная работа , добавлен 11.12.2003


Этиология, диагностика и особенности лечения бронхиальной астмы. Тактика медицинской сестры при осуществлении сестринского процесса. Результаты обследования и лечения больных в стационаре, необходимые для заполнения листа сестринских вмешательств.

реферат , добавлен 30.10.2014


Сущность и основные положения изучения опыта организации сестринского дела в медицинском училище и на факультете высшего сестринского образования (ВСО). Факторы, влияющие на внедрение процесса сестринского ухода в практической деятельности медсестры.

курсовая работа , добавлен 16.09.2011


Понятие и общее описание бронхиальной астмы, причины и предпосылки ее развития, клиническая картина и симптоматика, принципы диагностирования и построения схемы лечения. Профилактика данного заболевания и порядок проведения сестринского процесса при нем.

курсовая работа , добавлен 21.11.2012


Задачи предоперационного периода, оценка операционно-анестезиологического риска. Необходимость в проведении дополнительных исследований. Коррекция систем гомеостаза. Специальная предоперационная подготовка пациента, осуществление сестринского процесса.

курсовая работа , добавлен 20.02.2012


Научная основа, теория и основные этапы сестринского процесса. Четыре модели сестринского ухода. Функциональный сестринский уход. Бригадная форма сестринского обслуживания. Полный сестринский и узкоспециализированный уход (при конкретном заболевании).

контрольная работа , добавлен 19.05.2010


Этиология и предрасполагающие факторы лейкозов. Клиническая картина и диагностика, лечение и профилактика. Принципы оказания первичной медицинской помощи. Тактика медицинской сестры при осуществлении сестринского процесса у пациентов с лейкозами.

курсовая работа , добавлен 21.11.2012


Этиология и предрасполагающие факторы холециститов. Клиническая картина и диагностика, лечение и профилактика. Принципы оказания первичной медицинской помощи. Тактика медицинской сестры при осуществлении сестринского процесса у пациентов с холециститами.

курсовая работа , добавлен 21.11.2012


Повышение роли среднего медицинского персонала в системе оказания качественной медицинской помощи населению. Определение проблемных мест в организации сестринского процесса учреждения и разработка предложений по повышению эффективности работы медсестер.

курсовая работа , добавлен 19.07.2012


Доктрина развития сестринского дела в Российской Федерации. Модернизация сестринского дела. Увеличение дифференцированной нагрузки сестринского персонала как одна из проблем, препятствующих внедрению сестринского процесса и качеству медицинской помощи.

Понятие об этапах сестринского процесса Выделяют 5 основных этапов сестринского процесса.
Известно, что до середины 70-х годов в США сестринский процесс имел 4 этапа (обследование, планирование, выполнение, оценка).
Этап диагностирования был выведен из этапа обследования в 1973 году в связи с утверждением Стандартов сестринской практики Американской ассоциацией медицинских сестер.
I этап - сестринское обследование или оценка ситуации с целью оценки конкретных потребностей пациента и необходимых для сестринского ухода ресурсов.
I этап сестринского процесса включает в себя процесс оценки ситуации методом сестринского обследования. При обследовании медицинская сестра собирает необходимую информацию методом опроса (структурированное интервьюирование) пациента, родственников, медицинских работников, пользуется сведениями из истории его болезни и других источников информации.
Методами обследования являются: субъективный, объективный и дополнительные методы обследования пациента для определения потребностей пациента в уходе.
1. Сбор необходимой информации:
а) субъективных данных: общих сведений о пациенте; жалоб в настоящее время - физиологических, психологических, социальных, духовных; ощущениях пациента; реакциях, связанных с адаптационными (приспособительными) возможностями; сведений о неудовлетворенных потребностях, связанных с изменением состояния здоровья или изменением течения заболевания;
б) объективных данных. К ним относятся: рост, масса тела, выражение лица, состояние сознания, положение пациента в постели, состояние кожных покровов, температура тела пациента, дыхание, пульс, АД, естественные отправления и другие данные;
в) оценка психосоциальной ситуации, в которой находится пациент:
- оцениваются социально-экономические данные, определяются факторы риска, данные об окружающей среде, влияющие на состояние здоровья пациента, его образ жизни (культура, увлечения, хобби, религия, вредные привычки, национальные особенности), семейное положение, условия работы, материальное положение и т. д.;
- описывается наблюдаемое поведение, динамика эмоциональной сферы.
Сбор необходимой информации начинается с момента поступления пациента в ЛПУ и продолжается до выписки его из него.
2. Анализ собранной информации. Целью анализа является определение приоритетных (по степени угрозы для жизни) нарушенных потребностей или проблем пациента, степень независимости пациента в уходе.
При соблюдении умений и навыков межличностного общения, этических и деонтологических принципов, навыков опроса, наблюдения, оценки.состояния, умения документировать данные обследования пациента, обследование, как правило, является успешным.
II этап - сестринская диагностика или выявление проблем пациента. Этот этап может носить и другое название: постановка сестринских диагнозов. Анализ полученной информации является основанием для формулирования проблем пациента существующих (настоящих, явных) или потенциальных (скрытых, которые могут появиться в будущем). При определении приоритетности медицинская сестра должна опираться на врачебный диагноз, знать образ жизни пациента, факторы риска, ухудшающие его состояние, помнить о его эмоциональном и психологическом состоянии и других аспектах, помогающих ей принимать ответственное решение - определение проблем пациента или постановка сестринских диагнозов. Процесс составления сестринского диагноза очень важен, требует профессиональных знаний, умений находить связь между признаками отклонений в состоянии пациента и причинами, их вызывающими.
Сестринский диагноз - это состояние здоровья пациента (нынешнее и потенциальное), установленное в результате проведенного сестринского обследования и требующее вмешательства со стороны сестры.
Североамериканская ассоциация сестринских диагнозов NANDA (1987 г.) издала перечень диагнозов, который обусловлен проблемой пациента, причиной ее возникнове-ния и направленностью дальнейших действий медсестры. Например:
1. Тревога, связанная с беспокойством пациента по поводу предстоящей операции.
2. Риск развития пролежней, обусловленный длительной иммобилизацией.
3. Нарушение функции опорожнения кишечника: запор, обусловленный недостаточным употреблением грубой пищи.
Международный совет медсестер (МСМ) разработал (1999г.) Международный классификатор сестринской практики (МКСП) - это профессиональный информацион-ный инструмент необходимый для стандартизации профессионального языка медсестер, для создания единого информационного поля, для документирования сестринской практики, учета и оценки ее результатов, подготовки кадров и т. д.
В контексте МКСП под сестринским диагнозом понимают профессиональное суждение медсестры о явлении, связанном со здоровьем или социальным процессом, представляющим объект сестринских вмешательств.
Недостатками этих документов является сложность языка, особенности культуры, неоднозначность понятий и др.
Сегодня в России нет утвержденных сестринских диагнозов.
III этап - определение целей сестринского вмешательства, т. е. определение вместе с пациентом желаемых результатов ухода.
В некоторых моделях сестринского дела этот этап носит название планирование.
Под планирование надо понимать процесс формирования целей (т.е. желаемых результатов ухода) и планирования сестринских вмешательств, необходимых для дос-тижения этих целей. Планирование работы медсестры по удовлетворению потребностей необходимо осуществлять в порядке приоритетности (первоочередности) проблем пациента.
IV этап - планирование объема сестринских вмешательств и реализация (выполнение) плана сестринских вмешательств (ухода).
В моделях, где планирование относится к третьему этапу, четвертым этапом является реализация плана.
Планирование включает в себя:
1. Определение типов сестринских вмешательств.
2. Обсуждение с пациентом плана ухода.
3. Знакомство других с планом ухода. Реализация - это:
1. Выполнение плана ухода в установленные сроки.
2. Координация сестринских услуг в соответствии с согласованным планом.
3. Координирование ухода с учетом любого предоставляемого, но не запланированного ухода или запланированного, но не предоставляемого ухода.
V этап - оценка результатов (итоговая оценка сестринского ухода). Оценка эффективности предоставленного ухода и его коррекция в случае необходимости. V этап - включает в себя:
1. Сравнение достигнутого результата с запланированным.
2. Оценку эффективности запланированного вмешательства.
3. Дальнейшую оценку и планирование, если желаемые результаты не достигнуты.
4. Критический анализ всех этапов сестринского процесса и внесение необходимых поправок.
Информация, полученная при оценке результатов ухода, должна лечь в основу необходимых изменений, последующих вмешательств (действий) медицинской сестры.
Документация всех этапов сестринского процесса осуществляется в сестринской карте наблюдения за состоянием здоровья пациента и известна как сестринская история состояния здоровья или болезни пациента, составной частью которой является карта сестринского ухода. В настоящее время только разрабатывается сестринская документация.

4.3. ПЕРВЫЙ ЭТАП СЕСТРИНСКОГО ПРОЦЕССА:
СУБЪЕКТИВНОЕ СЕСТРИНСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ.

Сбор информации.

Сбор информации очень важен, и должен осуществляться в соответствие с такой структурой, которая описывается в модели сестринского дела, рекомендованной Европейским Региональным бюро ВОЗ для сестер, которые планируют использовать сестринский процесс.
Данные о пациенте должны быть полными и точными и носить описательный характер.
Информацию о состоянии здоровья пациента можно собирать различными способами и из различных источников: от пациентов, членов их семей, членов дежурной смены, из медицинской документации, физических осмотров, диагностических тестов. Организация информационной базы начинается со сбора субъективной информации путем опроса пациента, в процессе которого медсестра получает представление о состоянии физического, психологического, социального, эмоционального, интеллектуального и духовного состояния пациента, его особенностях. Наблюдая поведение и оценивая внешний вид пациента и его взаимоотношения с окружающей средой, медицинская сестра может определить, соответствует ли рассказ пациента о себе данным, полученным в результате наблюдения.
В процессе сбора информации медсестра использует факторы, способствующие общению (обстановка, время беседы, манера говорить и т.д.), которые помогут установить чувство доверия и конфиденциальные отношения. Наряду с ощущением профессионализма медицинской сестры это создает ту доброжелательную обстановку между сестрой и пациентом, без которой невозможен адекватный терапевтический эффект.
Содержание субъективной информации:
общие сведения о пациенте;
расспрос пациента, информация о пациенте;
жалобы пациента в настоящее время;
история здоровья или болезни пациента: социальные сведения и условия жизни, сведения о привычках, аллергоанамнез, гинекологический (урологический) и эпидемиологический анамнез;
боль: локализация, характер, интенсивность, длительность, реакция на боль.

4.4. ПЕРВЫЙ ЭТАП СЕСТРИНСКОГО ПРОЦЕССА:
ОБЪЕКТИВНОЕ СЕСТРИНСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

Медицинская сестра получает информацию с помощью органов чувств (зрения, слуха, обоняния, восприятия касанием), инструментальных и лабораторных методов ис-следования.
Содержание объективной информации:
осмотр пациента: общий - грудной клетки, туловища, живота, затем - детальный осмотр (участков тела по областям): голова, лицо, шея, туловище, конечности, кожа, кости, суставы, слизистые оболочки, волосяной покров;
физические данные: рост, масса тела, отеки (локализация);
выражение лица: болезненное, одутловатое, тревожное, без особенностей, страдальческое, настороженное, тревожное, спокойное, безразличное и др.;
состояние сознания: в сознании, без сознания, ясное, нарушенное: спутанное, ступор, сопор, кома, другие расстройства сознания - галлюцинации, бред, подавленность, апатия, депрессия;
положение пациента: активное, пассивное, вынужденное (см. стр. 248-249);
состояние кожных покровов и видимых слизистых: цвет, тургор, влажность, дефекты (сыпь, рубцы, расчесы, кровоподтеки (локализация)), отечность или пастозность, атрофия, бледность, гиперемия (покраснение), цианоз (синюшность), периферический цианоз (акроцианоз), желтушность (иктеричность), сухость, шелушение, пигментация, и др.
костно-мышечная система: деформация скелета, суставов, атрофия мышц, мышечный тонус (сохранен, повышен, понижен)
температура тела: в пределах нормы, субфебрильная, субнормальная, фебрильная (лихорадка);
дыхательная система: ЧДД (характеристика дыхания (ритм, глубина, тип)), тип (грудной, брюшной, смешанный), ритм (ритмичное, аритмичное), глубина (поверхно-стное, глубокое, менее глубокое), тахипноэ (учащенное, ритмичное, поверхностное), брадипноэ (уреженное, ритмичное, углубленное), в норме (16-18 дых. движений в 1 мин., поверхностное, ритмичное);
АД: на двух руках, гипотония, нормотония, гипертония;
Пульс: количество ударов в минуту, ритм, наполнение, напряжение и др. характеристики, брадикардия, тахикардия, аритмия, в норме;
естественные отправления: мочевыделение (частота, количество, недержание мочи, катетер, самостоятельно, мочеприемник), стул (самостоятельный, регулярный, характер стула, недержание кала, калоприемник, колостома);
органы чувств (слух, зрение, обоняние, осязание, речь),
память: сохранена, нарушена;
использование резервов: очки, линзы, слуховой аппарат, съемные зубные протезы;
сон: потребность спать днем;
способность к передвижению: самостоятельно, при помощи посторонних и др.;
способность есть, пить: аппетит, нарушение жевания, тошнота, рвота, резервы.

Оценка психосоциального состояния пациента:
описать манеру говорить, наблюдаемое поведение, эмоциональное состояние, психомоторные изменения, чувства;
собираются социально-экономические данные;
факторы риска;
проводится оценка потребностей пациента, определяются нарушенные потребности. При проведении психологической беседы следует придерживаться принципа уважения личности пациента, избегать каких-либо оценочных суждений, принимать пациента и его проблему такими, какие они есть, гарантировать конфиденциальность полученной информации, терпеливо его выслушать.
Наблюдение за состоянием пациента
Деятельность медсестры предусматривает наблюдение за всеми изменениями в состоянии пациента, своевременное выделение их, оценка, сообщение врачу.

Наблюдая за пациентом, медсестра должна обращать внимание на:
состояние сознания;
положение пациента в постели;
выражение лица;
цвет кожных покровов и видимых слизистых;
состояние органов кровообращения и дыхания; в функцию органов выделения, стул.

Состояние сознания
1. Ясное сознание - пациент отвечает на вопросы быстро и конкретно.
2. Спутанное сознание - пациент отвечает на вопросы правильно, но с опозданием.
3. Ступор - состояние оглушения, оцепенения, на вопросы пациент отвечает с опозданием и неосмысленно.
4. Сопор - патологический глубокий сон, пациент без сознания, не сохранены рефлексы, громким голосом его можно вывести из этого состояния, но он вскоре вновь впадает в сон.
5. Кома - полное угнетение функций ЦНС: сознание отсутствует, мышцы расслаблены, утрата чувствительности и рефлексов. Бывает при кровоизлиянии в мозг, сахарном диабете, почечной и печеночной
недостаточности.
6. Бред и галлюцинации - могут наблюдаться при выраженной интоксикации (инфекционные заболевания, тяжелое течение туберкулеза легких, воспаления легких).

Выражение лица
Соответствует характеру течения заболевания, на него влияют пол и возраст пациента.
Различают:
лицо Гиппократа - при перитоните («острый живот»). Для него характерно следующее выражение лица: запавшие глаза, заостренный нос, бледность с цианозом, капли холодного пота;
одутловатое лицо при заболеваниях почек и др. болезнях - лицо отечное, бледное.
лихорадочное лицо при высокой температуре - блеск глаз, гиперемия лица.
митральный «румянец* - цианотичные щеки на бледном лице.
пучеглазие, дрожание век - при гипертиреозе и др.
безучастность, страдание, тревога, страх, болезненное выражение лица и др.
Выражение лица должно быть оценено медсестрой, об изменениях которого она обязана доложить врачу.

Кожные покровы и видимые слизистые оболочки
Могут быть бледные, гиперемированные, желтушные, синюшные (цианоз), акроцианоз, обращать внимание на сыпь, сухость кожи, участки пигментации, наличие отеков.
После оценки результатов наблюдения за пациентом врач делает заключение о его состоянии, а медсестра - о компенсаторных возможностях пациента, его способности к осуществлению самоухода.

Оценка состояния пациента с целью оценки самоухода
1. Удовлетворительное - пациент активен, выражение лица без особенностей, сознание ясное, наличие патологических симптомов не мешает оставаться активным.
2. Состояние средней тяжести - выражает жалобы, может быть вынужденное положение в постели, активность может усиливать боль, выражение лица болезненное, выражены патологические симптомы со стороны систем и органов, изменен цвет кожных покровов.
3. Тяжелое состояние - пассивное положение в постели, активные действия совершает с трудом, сознание может быть измененным, изменено выражение лица. Выражены нарушения функций дыхательной, сердечно-сосудистой и ЦНС.
Нарушенные потребности (подчеркнуть):
1) дышать;
2) есть;
3) пить;
4) выделять;
5) спать, отдыхать;
6) быть чистым;
7) одеваться, раздеваться;
8) поддерживать температуру тела;
9) быть здоровым;
10) избегать опасности;
11) двигаться;
12) общаться; поклоняться;
13) иметь жизненные ценности материальные и духовные;
14) играть, учиться, работать;
Оценка самоухода
Определяется степень независимости пациента в уходе (независим, частично зависим, полностью зависим, с помощью кого).
1. Собрав необходимую субъективную и объективную информацию о состоянии здоровья пациента, сестра должна получить четкое представление о пациенте до начала планирования ухода.
2. Попытаться определить, что нормально для человека, как он видит свое нормальное состояние здоровья и какую помощь может себе оказать сам.
3. Определить нарушенные потребности человека и потребности в уходе.
4. Установить эффективное общение с пациентом и привлечь его к сотрудничеству.
5. Обсудить с пациентом потребности в уходе и ожидаемые результаты.
6. Обеспечить условия, при котором сестринский уход учитывает потребности пациента, проявляются забота и внимание к пациенту.
7. Заполнить документацию с целью ее использования в качестве основы для сравнения в дальнейшем.
8. Не допускать возникновения новых проблем у пациента.

4.4.2. Антропометрия:

Это комплекс методов изучения морфологических особенностей человеческого тела, изучение измерительных и описательных признаков. К измерительным метопам относятся определение массы тела, роста, измерение окружности грудной клетки и некоторые другие.

Определение массы тела пациента
Цель: диагностическая.
Показания: выявление дефицита веса, ожирения, скрытых отеков, наблюдение за динамикой веса, отеков в процессе лечения, поступление пациента в стационар.
Противопоказания:
- тяжелое состояние пациента;
- постельный режим. Оснащение:
- весы медицинские;
Рис.2. Антропометрия:
а - измерение роста; б - взвешивание; в - измерение окружности грудной клетки

Чистая продезинфицированная клеенка 30 х 30 см на площадку весов;
- емкость с дезраствором для дезинфекции клеенки, перчаток;
- 5%-ный раствор хлорамина с 0,5%-ный раствором моющего средства;
- ветошь для двукратной обработки клеенки;
- перчатки латексные. Обязательное условие:
- взвешивание проводится взрослых пациентов;
- натощак утром, в одни и те же часы;
- после предварительного опорожнения мочевого пузыря;
- после освобождения кишечника;
- в нательном белье.

Таблица 4.4.2(1)

Этапы	Обоснование
Подготовка к процедуре
1. Установить доверительные отношения с пациентом; объяснить цель и ход процедуры; получить согласие пациента.	Обеспечение осознанного участия в процедуре, права пациента на информацию
2. Вымыть и осушить руки, надеть перчатки.
3. Отпустить затвор весов.	Необходимо убедиться, что весы правильно работают.
4. Установить гири весов в нулевом положении, отрегулировать весы, закрыть затвор.
5. Застелить клеенку на площадку весов.
6. Предложить пациенту осторожно встать в центре площадки на клеенку (без тапочек).	Необходимое условие для взвешивания.
7. Открыть затвор и путем передвижения разновесов установить равновесие.	Получение реальных достоверных результатов массы тела.
8. Закрыть затвор.	Профилактика сбоя весов.
9. Предложить пациенту осторожно сойти с весов.
10. Записать данные взвешивания в температурный лист.	Обеспечение контроля массы тела пациента и преемственности в передаче информации.
Окончание процедуры
1. Снять клеенку и обработать ее методом двукратного протирания 5%-ным раствором хлорамина с 0,5%-ным раствором моющего средства.
	Обеспечение инфекционной безопасности

Измерение роста пациента
Цель: диагностическая.
Показания: ожирение, нарушение функций гипофиза и др., прием пациента в стационар.
Оснащение:
- ростомер вертикальный;
- чистая продезинфицированная клеенка 30x30 см;
- емкость с дезраствором;
- 5%-ный раствор хлорамина с 0,5%-ным раствором моющего средства;
- ветошь для обработки клеенки, ростомера;
- перчатки латексные;
- бумага, ручка.
Обязательное условие: определение роста взрослого пациента проводится после снятия обуви и головного убора.

Таблица 4.4.2(2)

Этапы	Обоснование
Подготовка к процедуре
1. остановить доверительные отношения с пациентом; объяснить цель исследования и положение тела во время процедуры	Обеспечение осознанного участия в процедуре, права пациента на информацию.
2. Вымыть руки, надеть перчатки.	Обеспечение инфекционной безопасности.
3. Застелить клеенку на площадку
4. Встать сбоку от ростомера и поднять планку выше предполагаемого роста пациента
Проведение процедуры
1. Предложить пациенту встать на площадку ростомера на клеенку так, чтобы он касался вертикальной планки ростомера затылком лопатками, ягодицами, пятками	Достижение достоверности данных исследования
2. Установить голову пациента так. чтобы наружный угол глазницы и наружный слуховой проход были на одном горизонтальном уровне.	Это обеспечит правильное положение головы по отношению к планке ростомера.
3. Опустить планку ростомера на темя пациента.
4. Предложить пациенту сойти с площадки ростомера.
5. По шкале ростомера определить рост пациента, записать результат: l =	Обеспечение преемственности в передаче информации
6. Сообщить пациенту о результатах измерения.	Обеспечение права пациента на информацию.
Окончание процедуры
1. Убрать клеенку и протереть двукратно 5%-ным раствором хлорамина с 0,5%-ным раствором моющего средства.	Обеспечение профилактики грибковых заболеваний.
2. Снять перчатки, погрузить в емкость для дезинфекции, вымыть и осушить руки.	Обеспечение инфекционной безопасности.

4.4.3. Оценка функционального состояния пациента

4.4.3.1. Пульс и eго характеристика

Различают артериальный, капиллярный и венозный пульс.
Артериальный пульс - это ритмичные колебания стенки артерии, обусловленные выбросом крови в артериальную систему в течение одного сокращения сердца. Различают центральный (на аорте, сонных артериях) и периферический (на лучевой, тыльной артерии стопы и некоторых других артериях) пульс.
В диагностических целях пульс определяют и на височной, бедренной, плечевой, подколенной, задней большеберцовой и других артериях.
Чаще пульс исследуют у взрослых на лучевой артерии, которая расположена поверхностно между шиловидным отростком лучевой кости и сухожилием внутренней лучевой мышцы.
Исследуя артериальный пульс, важно определить его частоту, ритм, наполнение, напряжение и другие характеристики.

Рис.3. Точки пальцевого прижатия артерий

Характер пульса зависит и от эластичности стенки артерии.
Частота - это количество пульсовых волн в 1 минуту. В норме у взрослого здорового человека пульс 60-80 ударов в минуту. Учащение пульса более 85-90 ударов в минуту называется тахикардией. Урежение пульса менее 60 ударов в минуту называется брадикардией. Отсутствие пульса называется асистолией. При повышении температуры тела на ГС пульс увеличивается у взрослых на 8-10 ударов в минуту.

Рис.4. Положение руки

Ритм пульса определяют по интервалам между пульсовыми волнами. Если они одинаковые - пульс ритмичный (правильный), если разные - пульс аритмичный (неправильный). У здорового человека сокращение сердца и пульсовая волна следуют друг за другом через равные промежутки времени. Если есть разница между количеством сердечных сокращений и пульсовых волн, то такое состояние называется дефицитом пульса (при мерцательной аритмии). Подсчет проводят два человека: один считает пульс, другой выслушивает тоны сердца.
Наполнение пульса определяется по высоте пульсовой волны и зависит от систолического объема сердца. Если высота нормальна или увеличена, то прощупывается нормальный пульс (полный); если нет - то пульс пустой. Напряжение пульса зависит от величины артериального давления и определяется по той силе, которую необходимо приложить до исчезновения пульса. При нормальном давлении артерия сдавливается умеренным усилием, поэтому в норме пульс умеренного (удовлетворительного) напря-жения. При высоком давлении артерия сдавливается сильным надавливанием - такой пульс называется напряженным. Важно не ошибиться, так как сама артерия может быть склерозирована. В таком случае необходимо измерить давление и убедиться в возникшем предположении.
При низком давлении артерия сдавливается легко, пульс по напряжению называется мягким (ненапряженным).
Пустой, ненапряженный пульс называется малым нитевидным.
Данные исследования пульса фиксируются двумя способами: цифровым - в медицинской документации, журналах, и графическим - в температурном листе красным карандашом в графе «П» (пульс). Важно определить цену деления в температурном листе.

Подсчет артериального пульса на лучевой артерии и определение его свойств

Цель: определить основные свойства пульса - частоту, ритм, наполнение, напряжение.
Показания: оценка функционального состояния организма.
Оснащение: часы или секундомер, температурный лист, ручка с красным стержнем.

Таблица 4.4.3.1

Этапы	Обоснование
Подготовка к процедуре
	Обеспечение осознанного участия в совместной работе.
2. Объяснить суть и ход процедуры	Психологическая подготовка пациента.
	Соблюдение прав пациента.
4. Подготовить необходимое оснащение.
5. Вымыть и осушить руки.	Обеспечение личной гигиены
Выполнение процедуры
1.Придатъ пациенту удобное положение сидя или лежа.	Создание комфортного положения, с целью обеспечения достоверного результата.
2. Охватить одновременно кисти пациента пальцами своих рук выше лучезапястного сустава так, чтобы 2,3 и 4-й пальцы находились над лучевой артерией (2-й палец у основания большого пальца).	Сравнить колебания стенок артерий на правой и левой руках. Сравнение характеристик пульса на обеих руках для выяснения состояния артерии и определения более четкой пульсации 2-й (указательный) палец является наиболее чувствительным, поэтом» его располагают над лучевой артерией у основания большого пальца.
3. Провести подсчет пульсовых волн на той артерии, где они лучше выражены в течение 60 секунд.	Обеспечение точности определения частоты пульса.
4. Оценить интервалы между пульсовыми волнами.	Для определения ритма пульса.
5. Оценить наполнение пульса.	Определение величины объема артериальной крови, образующей пульсовую волну
6. Сдавить лучевую артерию до исчезновения пульса и оценить напряжение пульса	Для представления о величине артериального давления.
Окончание процедуры
1 Провести регистрацию свойств пульса в температурном листе графическим, а е листе наблюдения - цифровым способом.	Исключается ошибка при документировании результатов исследования пульса.
2. Сообщить пациенту результаты исследования.	Право пациента на информацию
3. Вымыть и осушить руки.	Соблюдение личной гигиены.

4.4.3.2. Измерение артериального давления

Артериальным называется давление, которое образуется в артериальной системе организма при сокращениях сердца и зависит от сложной нервно-гуморальной регуля-ции, величины и скорости сердечного выброса, частоты и ритма сердечных сокращений и сосудистого тонуса.
Различают систолическое и диастолическое давление. Систолическим называется давление, возникающее в артериях в момент максимального подъема пульсовой волны после систолы желудочков. Давление, поддерживаемое в артериальных сосудах в диастолу желудочков, называется диастолическим.
Пульсовое давление представляет собой разницу между систолическим и диастолическим давлением.
Измерение артериального давления производится непрямым звуковым методом, предложенным в 1905 году русским хирургом Н.С. Коротковым. Аппараты для измере-ния давления носят следующие названия: аппарат Рива-Роччи, или тонометр, или сфигмоманометр.
В настоящее время используются и электронные аппараты, позволяющие определить АД незвуковым методом.

Рис.5. Тонометры

Для исследования АД важно учитывать следующие факторы: размер манжетки, состояние мембраны и трубок фонендоскопа, которые могут быть повреждены. Фиксация манометра должна быть на уровне манжетки, нельзя сильно нажимать головкой фонендоскопа на область артерии, вся процедура измерения АД продолжается 1 минуту. При нарушении этих факторов артериальное давление может быть недостоверным.
В норме артериальное давление колеблется в зависимости от возраста, условий внешней среды, нервного и физического напряжения.
У взрослого человека норма систолического давления колеблется от 100-105 до 130-135 мм рт. ст. (допустимое - 140 мм рт. ст.); диастолического - от 60 до 85 мм рт. ст. (допустимое - 90 мм рт. ст.), пульсовое давление в норме составляет 40-50 мм рт. ст.
При различных изменениях в состоянии здоровья отклонения от нормальных показателей АД называются артериальной гипертензией, или гипертонией, если давление повышено. Понижение АД - артериальной гипотензией Или гипотонией.
Цель: определить показатели артериального давления и оценить результаты исследования.
Показания: по назначению врача.
Оснащение: тонометр, фонендоскоп, ручка с синей пастой, температурный лист, 70%-ный спирт, ватные шарики.

Таблица 4.4.3.2

Этапы	Обоснование
Подготовка к процедуре
1. Установить доверительные отношения с пациентом.	Мотивация пациента к сотрудничеству
2. Объявить суть и ход предстоящих действий
3. Получить согласие пациента на процедуру.	Соблюдение прав пациента.
4. Предупредить пациента о предстоящей процедуре за 15 минут до ее начала.	Психологическая и эмоциональная подготовка пациента к манипуляции.
5 Подготовить необходимое оснащение.	Достижение эффективного проведения процедуры
6 Вымыть и осушить руки.	Соблюдение личной гигиены мед сестры.
Выполнение процедуры
1. Придать пациенту удобное положение сидя или лежа
2. Уложись руку пациента в разогнутом положении ладонью вверх. подложив валик под локоть.	Обеспечение наилучшего разгибания конечности. Условия для нахождения пульса и плотного прилегания головки фонендоскопа к коже.
3. Наложить манжетку тонометра на обнаженное плечо пациента на 2-3 см выше локтевого сгиба так, чтобы между ними проходил 1 палец.	Примечание: одежда не должна сдавливать плечо выше манжетки. Исключается лимфостаз, возникающий при нагнетании воздуха в манжетку и пережатии сосудов. Обеспечение достоверности результата
4. Трубки манжетки обращены вниз
5. Соединить манометр с манжеткой укрепив его на манжетке.
6. Проверить положение стрелки манометра относительно «0»-й отметки шкалы.
7. Определить пальцами пульсацию в локтевой ямке, приложить на это место фонендоскоп.	Определение места для прикладывания головки фонендоскопа и выслушивания ударов пульса.
8 Закрыть вентиль груши, нагнетав воздух в манжетку до исчезновении пульсации в локтевой артерии +20-30 мм рт. ст. (т.е. несколько выше предполагаемого АД)	Обеспечение достоверных результатов исследования АД.
9. Открыть вентиль, медленно выпускать воздух, выслушивая тоны, следить за показаниями манометра.	Обеспечение необходимой скорости выпускания воздуха из манжетки, которая должна составлять 2-3 мм рт. ст. в секунду.
10. Отметить цифру появления первого удара пульсовой волны, соответствующую систолическому	Определение показателей артериального давления.
11. Выпускать медленно из манжетки воздух.
12. «Отметить» исчезновение тонов, что соответствует диастолическому АД. Примечание: возможно ослабление гонов, что тоже соответствует диастолическому АД.
13. Выпустить весь воздух из манжетки.
14. Повторить процедуру через 5 минут.	Проведение контроля показателей АД.
Окончание процедуры
1. Снять манжетку.
2 Уложить манометр в чехол.	Условия хранения тонометра
3. Продезинфицировать головку фонендоскопа методом двукратного протирания 70% спиртом.	Обеспечение инфекционной безопасности.
4. Оценить результат.
5. Сообщить пациенту результат измерения.	Обеспечение права патента на информацию.
6. Провести регистрацию результата в виде дроби (в числителе - систолическое давление, в знаменателе - диастоличеекое) в необходимой документации.	Документирование результатов обеспечивает преемственность наблюдения.
7. Вымыть и осушить руки.	Соблюдение личной гигиены медицинской сестры.

Рис.6. Наложение манжетки

Наблюдение за дыханием

Наблюдая за дыханием, особое внимание следует уделять изменению цвета кожных покровов, определению частоты, ритма, глубины дыхательных движений и оценить тип дыхания.
Дыхательное движение осуществляется чередованием вдоха и выдоха. Количество дыханий за 1 минуту называют частотой дыхательных движений (ЧДД).
У здорового взрослого человека норма дыхательных движений в покое составляет 16-20 в минуту, у женщин она на 2 - 4 дыхания больше, чем у мужчин. Зависит ЧДД не только от пола, но и от положения тела, состояния нервной системы, возраста, температуры тела и т.д.
Наблюдение за дыханием следует проводить незаметно для пациента, так как он может произвольно изменить частоту, ритм, глубину дыхания. ЧДД относится к ЧСС в среднем как 1:4. При повышении температуры тела на 1°С дыхание учащается в среднем на 4 дыхательных движения.

Возможные изменения характера дыхания
Различают дыхание поверхностное и глубокое. Поверхностное дыхание может быть неслышным на расстоянии или слегка слышным. Оно часто сочетается с патологическим учащением дыхания. Глубокое дыхание, слышимое на расстоянии, чаще всего связано с патологическим урежением дыхания.
К физиологическим типам дыхания относятся грудной, брюшной и смешанный тип. У женщин чаще наблюдается грудной тип дыхания, у мужчин - брюшной. При смешанном типе дыхания происходит равномерное расширение грудной клетки всех частей легкого во всех направлениях. Типы дыхания вырабатываются в зависимости от влияния как внешней, так и внутренней среды организма.
При расстройстве частоты ритма и глубины дыхания возникает одышка. Различают инспираторную одышку - это дыхание с затрудненным вдохом; экспираторную - дыхание с затрудненным выдохом; и смешанную - дыхание с затрудненным вдохом и выдохом. Быстро развивающаяся сильная одышка называется удушьем.

Патологические типы дыхания
Различают:
большое дыхание Куссмауля - редкое, глубокое, шумное, наблюдается при глубокой коме (длительная потеря сознания);
дыхание Биотта - периодическое дыхание, при котором происходит правильное чередование периода поверхностных дыхательных движений и пауз, равных по про-должительности (от нескольких минут до минуты);
дыхание Чейна-Стокса - характеризуется периодом нарастания частоты и глубины дыхания, которое достигает максимума на 5-7-м дыхании, с последующим периодом убывания частоты и глубины дыхания и очередной длительной паузой, равной по продолжительности (от нескольких секунд до 1 минуты). Во время паузы пациенты плохо ориентируются в окружающей среде или теряют сознание, которое восстанавливается при возобновлении дыхательных движений.

Рис.7. Патологические типы дыхания

Асфиксия - это остановка дыхания вследствие прекращения поступления кислорода.
Астма - это приступ удушья или одышки легочного или сердечного происхождения.
Подсчет частоты, ритма, глубины дыхательных движений (ЧДД)
Цель: определить основные характеристики дыхания. Показания: оценка функционального состояния органов дыхания.
Оснащение: часы с секундной стрелкой, температурный лист, ручка с синим стержнем.
Обязательное условие: подсчет ЧДД проводится без информирования пациента об исследовании частоты дыхания.

Таблица 4.4.3.3

Этапы	Обоснование
Подготовка к процедуре
1. Создать доверительные отношения с пациентом.
2. Объяснить пациенту необходимость подсчета пульса, получить согласие на процедуру	Отвлечение анимация от процедуры подсчета ЧДД с целью профилактики произвольного изменения дыхания.
3. Вымыть и осушить руки.	Обеспечение инфекционной безопасности.
Выполнение процедуры
1. Придать пациенту удобное положение (лежа или сидя). Примечание: необходимо видеть верхнюю часть его грудной клетки	Необходимое условие для проведения процедуры.
2. Взять руку пациента, как для исследования пульса	Отвлечение внимания от процедуры, наблюдение за экскурсией е. о грудной клетки.
3. Положить свою и пациента руки на грудь (при грудном типе дыхания) или эпигастральную область (при брюшном типе дыхания) пациента, имитируя исследование пульса. Примечание: держать руку на запястье пациента.	Обеспечение достоверного исследования.
4. Подсчитать число вдохов за минуту, пользуясь секундомером.	Определение числа дыхательных движений.
5. Оценить частоту, глубину, ритм и тип дыхательных движений.	Определение характеристик дыхательных движений.
6. Объяснить пациенту, что ему сосчитали частоту дыхательных движений.	Соблюдение прав пациента.
7. Вымыть и осушить руки.	Обеспечение инфекционной безопасности.
Окончание процедуры
1. Провести регистрацию данных в температурном листа (цифровым и графическим способом).	Обеспечение преемственности в работе, контроля за дыханием

Похожая информация.

II. 4. ХАРАКТЕРИСТИКА АНТИРЕТРОВИРУСНЫХ ПРЕПАРАТОВ И ПРИНЦИПЫ КОМБИНАЦИИ ГРУПП ПРЕПАРАТОВ ДЛЯ ВААРТ

III ЗВЕНО ЭПИДЕМИЧЕСКОГО ПРОЦЕССА: ВОСПРИИМЧИВЫЙ ОРГАНИЗМ

Этапы	Цель	Основные действия
1. Обсле- дование пациента	Собрать, проверить и передать сведения о пациенте с целью формирования базы данных	1. Сбор данных для сестринской истории болезни. 2. Проведение физического обследования 3. Сбор лабораторных данных
2. Медсес- тринский диагноз	Определить, в каком уходе нуждается пациент, и сформиро- вать его настоящие и потенци- альные проблемы со здоровьем и потребности	Интерпретация данных: 1. Оценить значимость полученных данных. 2. Формирование данных по группам 3. Сформировать сестринский диагноз
3. Плани- рование	1.Определить потребности пациента. 2.Выявить приоритетные задачи 3. Разработать стратегию дости-жения поставленных целей 4. Определить критерий их выполнения.	1. Определить потребности пациента 2. Определить необходимые мероприятия 3. Первоочередные действия 4. Консультации 5. Написать сестринский план.
4. Выпол- нение	Сделать все необходимое для выполнения плана	1. Выполнение поставленных задач 2. Выполнение специфических вмешательств
5. Оценка	Определить, в какой степени достигнуты поставленные цели: а) полностью б) частично в) не достигнуты	1. Определить реакцию пациента на Ваши действия 2. Определить качество ухода 3. Что можно было сделать иначе 4. Насколько изменилось состояние пациента 5. Формулирование выводов 6. Внести изменения в сестринский план (при необходимости) 7. Провести повторное обследование пациента.

Документирование всех этапов сестринского процесса – обязательное условие.

В разных странах существуют различные формы планов сестринского ухода и сестринских историй болезни. В данной работе предлагается собственный вариант документирования.

Помимо плана ухода сестринская документация должна содержать биографические данные пациента и результаты сестринской оценки его состояния.

За основу сестринской карты первичного обследования пациента в отделении реанимации и интенсивной терапии была взята сестринская карта, предложенная Курским медицинским колледжем. Она была дополнена и откорректирована Лемех Л.М., главной м/с ГБ №1. /См. приложение №1/.

После первичной оценки состояния пациента необходимо сформировать проблемы пациента и записать сестринские диагнозы. Постановка сестринского диагноза – самый ответственный этап сестринского процесса. Поскольку эта новая технология только внедряется в наше здравоохранение, еще нет специальной регламентирующей литературы по постановке сестринских диагнозов. Универсальные формулировки сестринских диагнозов для пациентов реанимационных отделений предложены м/с-организатором Каркиной Г.А. /См. приложение №2/.

Сестринский диагноз состоит из 2 частей: первая часть – проблема пациента с состоянием здоровья /реакция на заболевание/; вторая часть – возможная причина такой реакции с точки зрения медсестры, соединенных словосочетанием «связанный с …», «из-за …». Для облегчения работы практических сестер на этапе внедрения сестринской диагностики Каркина Г.А. предложила так же табличку, где перечислены наиболее часто встречающиеся причины для каждой проблемы пациента реанимационного профиля. /См. приложение №2-А/.

После того, как сестринские диагнозы сформулированы, медсестра определяет цели ухода за пациентом и составляет план сестринских вмешательств.

Выполнение (реализация) плана ухода является четвертым этапом сестринского процесса.

Оценка эффективности предоставленной помощи основывается на сопоставлении ожидаемых результатов и регистрации их достижения. Если поставленные цели достигнуты и проблема решена, медсестра ставит дату и свою подпись под этой целью. Если проблема не решена, возможно изменение характера сестринского вмешательства, что сделает его более эффективным. Оценку, таким образом, следует проводить в заранее намеченное время, устанавливаемое при составлении плана сестринской помощи, с тем, чтобы вносить соответствующие коррективы в характер вмешательств, не обеспечивающих достижения целей. В реанимационных отделениях временной интервал следующих осмотров пациента зависит от тяжести состояния и динамики изменений жизненно-важных функций. Медсестра, придя на смену, должна принять у сдающей смену коллеги каждого пациента. Данные осмотра документируются. Для этой цели м/с Грибановой Е.О. предложена карта динамического обследования пациента отделения реанимации. (См. приложение № 1-А).

Дата добавления: 2015-02-05 | Просмотры: 3130 |

Сестринский процесс состоит из пяти этапов (рис. 19). Это динамичный, цикличный процесс.

Рис. 19.

При обследовании медицинская сестра собирает необходимую информацию методом опроса (структурированного интервьюирования). Источником данных являются: пациент, родственники, медицинские работники и др.

Перед опросом с пациентом необходимо ознакомиться с его медицинской документацией, если это возможно, вспомнить факторы и приемы, повышающие эффективность общения:

• ? проявить умение представить себя;
• ? уметь вести разговор;
• ? проверить правильность восприятия ваших вопросов;
• ? задавать открытые вопросы;
• ? соблюдать паузы и культуру речи;
• ? применять индивидуальный подход к пациенту.

Необходимо использовать элементы эффективного общения с пациентом и его окружением.

Такие приемы, как общение с пациентом с учетом его интеллекта, неспешный темп беседы, соблюдение конфиденциальности, умение слушать, повысят эффективность опроса и помогут медицинской сестре совершенствовать свои умения и навыки.

Необходимо не допускать ошибок при опросе, не задавать вопросов, требующих ответа «да» или «нет»; четко формулировать свои вопросы; помнить, что при опросе пациент может сообщать сведения о себе в любой последовательности; не требовать от него ответов по приведенной в сестринской истории схеме. Необходимо запоминать его ответы и регистрировать в точном соответствии с планом в истории состояния здоровья (болезни) пациента; использовать сведения из истории болезни (листа назначений, температурного листа и т.п.) и других источников информации о пациенте.

Первый этап сестринского процесса - оценка состояния пациента (первичная и текущая) методом сестринского обследования состоит из следующих последовательных процессов:

• ? сбор необходимой информации о пациенте, субъективных, объективных данных;
• ? определение факторов риска заболевания, данных об окружающей среде, влияющих на состояние здоровья пациента;
• ? оценка психосоциальной ситуации, в которой находится пациент;
• ? сбор семейного анамнеза;
• ? анализ собранной информации с целью определения потребностей пациента в уходе.

Методы обследования пациента

Для определения потребностей пациента в уходе и его проблем существуют следующие методы обследования: субъективный, объективный и дополнительные методы.

Сбор необходимой информации о пациенте начинается с момента поступления пациента в ЛПО и продолжается до выписки из стационара.

Сбор субъективных данных проводится последовательно в следующем порядке:

• ? расспрос пациента, информация о пациенте;
• ? жалобы пациента в настоящее время;
• ? ощущения пациента, реакции, связанные с адаптационными (приспособительными) возможностями;
• ? сбор сведений о неудовлетворенных потребностях, связанных с изменением состояния здоровья или изменением течения заболевания;
• ? описание боли: ее локализация, характер, интенсивность, длительность, реакция на боль, шкала боли.

Оценка боли проводится с помощью невербальной оценки интенсивности боли с помощью шкал:

3) шкала для характеристики успокоения боли:

боль полностью исчезла - А, боль почти исчезла - Б, боль значительно уменьшилась - В, боль уменьшилась слегка - Г, нет заметного уменьшения боли - Д;

• 4) шкала успокоения:
• 0 - успокоение отсутствует;
• 1 - слабое успокоение; дремотное состояние, быстрое (легкое)

пробуждение;

2 - умеренное успокоение, обычно дремотное состояние, быстрое

пробуждение;

3 - сильное успокоение, усыпляющее действие, трудно разбудить

пациента;

4 - пациент спит, легкое пробуждение.

Сбор объективных данных начинается с осмотра пациента, оценки его физических данных. Важно получить информацию о наличии или отсутствии отеков, провести измерение роста, определить массу тела. Важно оценить выражение лица, состояние сознания, положение пациента, состояние кожных покровов и видимых слизистых, состояние костно-мышечной системы, температуру тела пациента. Затем оценить состояние дыхательной системы, пульса, артериального давления (АД), естественные отправления, органы чувств, память, использование резервов для облегчения состояния здоровья, сон, способность к передвижению и другие данные.

Важно определить факторы риска, получить сведения об окружающей среде, влияющей на состояние здоровья пациента.

Оценка психосоциального состояния пациента:

я описываются сферы психологического состояния: манера говорить, наблюдаемое поведение, эмоциональное состояние, психомоторные изменения, чувства пациента;

• ? собираются социально-экономические данные;
• ? определяются факторы риска заболеваний;
• ? проводится оценка потребностей пациента, определяются нарушенные потребности.

При проведении психологической беседы следует придерживаться принципа уважения личности пациента, избегать каких-либо оценочных суждений, принимать пациента и его проблему такими, какими они есть, гарантировать конфиденциальность полученной информации, терпеливо выслушать пациента.

Наблюдение за общим состоянием пациента

Деятельность медсестры предусматривает наблюдение за всеми изменениями в состоянии здоровья пациента, своевременное выделение этих изменений, их оценку, сообщение о них врачу.

Наблюдая за пациентом, медсестра должна обращать внимание:

• ? на состояние сознания;
• ? положение пациента в постели;
• ? выражение лица;
• ? цвет кожных покровов и видимых слизистых;
• ? состояние органов кровообращения и дыхания;
• ? функцию органов выделения, стул.

Состояние сознания

• 1. Ясное сознание - пациент отвечает на вопросы быстро и конкретно.
• 2. Спутанное сознание - пациент отвечает на вопросы правильно, но с опозданием.
• 3. Ступор - состояние оглушения, оцепенения, на вопросы пациент отвечает с опозданием и неосмысленно.
• 4. Сопор - патологический глубокий сон, пациент без сознания, не сохранены рефлексы, громким голосом его можно вывести из этого состояния, но он вскоре вновь впадает в сон.
• 5. Кома - полное угнетение функций ЦНС: сознание отсутствует, мышцы расслаблены, утрата чувствительности и рефлексов (бывает при кровоизлиянии в мозг, сахарном диабете, почечной и печеночной недостаточности).
• 6. Бред и галлюцинации - могут наблюдаться при выраженной интоксикации (инфекционные заболевания, тяжелое течение туберкулеза легких, воспаления легких).

Выражение лица

Соответствует характеру течения заболевания, на него влияют пол и возраст пациента.

Различают:

• ? лицо Гиппократа - при перитоните (острый живот). Для него характерно следующее выражение лица: запавшие глаза, заостренный нос, бледность с цианозом, капли холодного пота;
• ? одутловатое лицо - при заболеваниях почек и при других болезнях - лицо отечное, бледное;
• ? лихорадочное лицо при высокой температуре - блеск глаз, гиперемия лица;
• ? митральный румянец - цианотичные щеки на бледном лице;
• ? пучеглазие, дрожание век - при гипертиреозе и др.;
• ? безучастность, страдание, тревога, страх, болезненное выражение лица и др.

Кожные покровы и видимые слизистые оболочки пациента

Могут быть бледные, гиперемированы, желтушные, синюшные (цианоз), необходимо обращать внимание на сыпь, сухость кожи, участки пигментации, наличие отеков.

После оценки результатов наблюдения за пациентом врач делает заключение о его состоянии, а медсестра - о компенсаторных возможностях пациента, его способности к осуществлению самоухода.

Оценка общего состояния пациента

• 1. Удовлетворительное - пациент активен, выражение лица без особенностей, сознание ясное, наличие патологических симптомов не мешает оставаться активным.
• 2. Состояние средней тяжести - выражает жалобы, может быть вынужденное положение в постели, активность может усиливать боль, выражение лица болезненное, выражены патологические симптомы со стороны систем и органов, изменен цвет кожных покровов.
• 3. Тяжелое состояние - пассивное положение в постели, активные действия совершает с трудом, сознание может быть измененным, изменено выражение лица. Выражены нарушения функций дыхательной, сердечно-сосудистой и центральной нервной системы.

Оценка состояния проводится с целью определения нарушенных (неудовлетворенных) потребностей.

В сестринской документации необходимо их отметить (подчеркнуть):

• 1) дышать;
• 2) есть;
• 3) пить;
• 4) выделять;
• 5) спать, отдыхать;
• 6) быть чистым;
• 7) одеваться, раздеваться;
• 8) поддерживать температуру тела;
• 9) быть здоровым;
• 10) избегать опасности;
• 11) двигаться;
• 12) общаться;
• 13) иметь жизненные ценности - материальные и духовные;
• 14) играть, учиться, работать.

Оценка степени самоухода

Определяется степень независимости пациента в уходе:

• ? пациент независим, когда все действия по уходу выполняет самостоятельно и правильно;
• ? частично зависим, когда действия по уходу выполняет частично или неправильно;
• ? полностью зависим, когда самостоятельные действия по уходу пациент выполнять не может и за него уход осуществляет медицинский персонал или родственники, обученные медицинским персоналом.

Анализ собранной информации

Целью анализа является определение приоритетных (по степени угрозы для жизни) нарушенных (неудовлетворенных) потребностей или проблем пациента и степень независимости пациента в уходе.

От умения создавать доверительные отношения с пациентом и его окружением и коллегами, эффективного общения в процессе профессиональной деятельности, соблюдения этических и деонтологи- ческих принципов, навыков опроса, наблюдения, умения документировать данные обследования зависит, как правило, успешность обследования.

Второй этап сестринского процесса - сестринская диагностика, или определение проблем пациента

Сестринская диагностика признана установить:

• ? проблемы, возникающие у пациента и требующие осуществления сестринской помощи и ухода;
• ? факторы, способствующие или вызывающие эти проблемы;
• ? сильные стороны пациента, которые способствовали бы предупреждению или разрешению проблем.

Этот этап может носить и другое название: «постановка сестринских диагнозов».

Анализ полученной информации является основанием для формулирования проблем пациента - существующих (настоящих, явных) или потенциальных (скрытых, которые могут появиться в будущем). При определении приоритетности проблем медицинская сестра должна опираться на врачебный диагноз, знать образ жизни пациента, факторы риска, ухудшающие его состояние, помнить о его эмоциональном и психологическом состоянии и других аспектах, помогающих ей принимать ответственное решение, - определение проблем пациента или постановка сестринских диагнозов с целью решения этих проблем посредством сестринского ухода.

Процесс формулировки сестринского диагноза или проблемы пациента с последующим документированием очень важен, требует профессиональных знаний, умений находить связь между признаками отклонений в состоянии здоровья пациента и причинами, их вызывающими. Это умение зависит в том числе и от интеллектуальных способностей медицинской сестры.

Понятие о сестринском диагнозе

Проблемы пациента, которые фиксируются в плане сестринского ухода в виде четких и кратких выкладок-суждений, называются сестринским диагнозом.

История вопроса началась еще в 1973 г. В США состоялась I Международная научная конференция по классификации сестринских диагнозов с целью определения функций медсестры и разработки системы классификации сестринских диагнозов.

В 1982 году в учебнике по сестринскому делу (Карлсон Крафт и Мак Гюре) в связи с изменениями взглядов на сестринское дело предложено следующее определение:

сестринский диагноз - это состояние здоровья пациента (нынешнее и потенциальное), установленное в результате проведенного сестринского обследования и требующее вмешательства со стороны сестры.

В 1991 году предложена классификация сестринских диагнозов, включающая 114 основных наименований, в числе которых: гипертермия, боль, стресс, социальная самоизоляция, недостаточная самогиги- ена, дефицит гигиенических навыков и санитарных условий, беспокойство, пониженная физическая активность и др.

В Европе с инициативой создания общеевропейской единой классификации сестринских диагнозов выступила Датская национальная организация сестер. В ноябре 1993 г. под эгидой Датского научно-исследовательского института здравоохранения и сестринского дела в Копенгагене состоялась I Международная научная конференция по проблемам сестринских диагнозов. В конференции участвовало более 50 стран мира. Было отмечено, что унификация и стандартизация, а также терминология пока остаются серьезной проблемой. Очевидно, что без единой классификации и номенклатуры сестринских диагнозов по примеру врачебных сестры не смогут общаться на понятном для всех профессиональном языке.

Североамериканская ассоциация сестринских диагнозов ИАИНА (1987) издала перечень сестринских диагнозов, который обусловлен проблемой пациента, причиной ее возникновения и направленностью дальнейших действий медсестры. Например:

• 1) тревога, связанная с беспокойством пациента по поводу предстоящей операции;
• 2) риск развития пролежней, обусловленный длительной иммобилизацией;
• 3) нарушение функции опорожнения кишечника: запор, обусловленный недостаточным употреблением грубой пищи.

Международный совет медсестер (МСМ) разработал (1999) Международный классификатор сестринской практики (МКСП) - профессиональный информационный инструмент, необходимый для стандартизации профессионального языка медсестер, для создания единого информационного поля, документирования сестринской практики, учета и оценки ее результатов, подготовки кадров и т.д.

В контексте МКСП под сестринским диагнозом понимают профессиональное суждение медсестры о явлении, связанном со здоровьем или социальным процессом, представляющим объект сестринских вмешательств.

Недостатками этих документов являются сложность языка, особенности культуры, неоднозначность понятий и др.

Сегодня в России нет утвержденных сестринских диагнозов.

Концепция сестринского диагноза все еще нова, однако по мере накопления знаний в области сестринского дела растет и потенциал развития сестринского диагноза, поэтому не столь важно, как назвать второй этап сестринского процесса - определение проблем пациента, сестринским диагнозом,диагностированием.

Часто пациент сам осознает свои актуальные проблемы, например боль, затрудненное дыхание, плохой аппетит. Кроме того, у пациента могут быть проблемы, о которых медсестра не догадывается, но она тоже может выявить проблемы, о которых сам обследуемый не догадывается, например учащенный пульс или признаки инфекции.

Медицинская сестра должна знать источники возможных проблем пациента. Ими являются:

• 1) окружающая среда и вредные факторы, воздействующие на человека;
• 2) медицинский диагноз пациента или врачебный диагноз. Врачебный диагноз определяет заболевание на основе специальной оценки физических признаков, истории заболевания, диагностических тестов. Задачей врачебной диагностики является назначение лечения пациенту;
• 3) лечение человека, которое может иметь нежелательное побочное действие, само по себе может стать проблемой, например тошнота, рвота, при некоторых видах лечения;
• 4) больничная обстановка может таить в себе опасность, например заражение внутрибольничной инфекцией человека;
• 5) личные обстоятельства человека, например низкий материальный достаток пациента, не позволяющий ему полноценно питаться, что в свою очередь может угрожать его здоровью.

После проведенной оценки состояния здоровья пациента медсестра должна сформулировать диагноз, решить, кто из профессиональных работников здравоохранения может помочь пациенту.

Сестре необходимо очень четко сформулировать диагнозы и установить их приоритетность и значимость для пациента.

Этап постановки сестринских диагнозов и будет завершением сестринского диагностического процесса.

Сестринский диагноз следует отличать от врачебного:

• ? врачебный диагноз определяет болезнь, а сестринский - нацелен на выявление реакций организма на состояние здоровья;
• ? врачебный диагноз может оставаться неизменным в течение всей болезни. Сестринский диагноз может меняться каждый день или даже в течение дня по мере того, как изменяются реакции организма;
• ? врачебный диагноз предполагает лечение в рамках врачебной практики, а сестринский - сестринские вмешательства в пределах ее компетенции и практики;
• ? врачебный диагноз, как правило, связан с возникшими патофизиологическими изменениями в организме, сестринский - часто связан с представлениями пациента о состоянии своего здоровья.

Сестринские диагнозы охватывают все сферы жизни пациента.

Различают физиологические, психологические, социальные и духовные диагнозы.

Сестринских диагнозов может быть несколько - пять-шесть, а врачебный чаще всего только один.

Различают явные (настоящие), потенциальные и приоритетные сестринские диагнозы. Сестринские диагнозы, вторгаясь в единый лечебно-диагностический процесс, не должны расчленять его. Необходимо осознавать, что одним из основных принципов медицины является принцип целостности. Медсестре важно понимать болезнь как процесс, охватывающий все системы и уровни организма: клеточный, тканевый, органный и организменный. Анализ патологических явлений с учетом принципа целостности позволяет понять противоречивый характер локализации болезненных процессов, который нельзя представить без учета общих реакций организма.

При постановке сестринских диагнозов медсестра использует знания об организме человека, полученные различными науками, поэтому в основу классификации сестринских диагнозов положены нарушения основных процессов жизнедеятельности организма, охватывающие все сферы жизни пациента, как настоящие, так и потенциальные. Это позволило уже сегодня распределить разнообразные сестринские диагнозы в 14 групп. Это диагнозы, связанные с нарушением процессов:

• 1) движения (снижение двигательной активности, нарушение координации движений и др.);
• 2) дыхания (затрудненное дыхание, кашель продуктивный и непродуктивный, удушье и др.);
• 3) кровообращения (отеки, аритмия и др.);
• 4) питания (питание, значительно превышающее потребности организма, ухудшение питания и др.);
• 5) пищеварения (нарушение глотания, тошнота, рвота, запор и др.);
• 6) мочевыделения (задержка мочи острая и хроническая, недержание мочи и др.);
• 7) всех видов гомеостаза (гипертермия, гипотермия, обезвоживание, снижение иммунитета и др.);
• 8) поведения (отказ от приема лекарств, социальная самоизоляция, суицид и др.);
• 9) восприятия и ощущения (нарушение слуха, нарушение зрения, нарушение вкуса, боль и др.);
• 10) внимания (произвольного, непроизвольного и др.);
• 11) памяти (гипомнезия, амнезия, гипермнезия);
• 12) мышления (снижение интеллекта, нарушение пространственной ориентации);
• 13) изменения в эмоциональной и чувствительной сфере (страх, беспокойство, апатия, эйфория, отрицательное отношение к личности медицинского работника, оказывающего помощь, к качеству проводимых манипуляций, одиночество и др.);
• 14) изменения гигиенических потребностей (недостаток гигиенических знаний, навыков, проблемы с медицинским обслуживанием и др.).

Особое внимание в сестринской диагностике уделяется установлению психологического контакта, определению первичного психологического диагноза.

Наблюдая и беседуя с пациентом, медсестра отмечает наличие или отсутствие психологической напряженности (неудовлетворенность собой, чувство стыда и т.п.) в семье, на работе:

• ? движения человека, его мимика, тембр голоса и темп речи, словарный запас дают много разнообразной информации о пациенте;
• ? изменения (динамику) эмоциональной сферы, влияние эмоций на поведение, настроение, а также на состояние организма, в частности на иммунитет;
• ? нарушения поведения, которые не сразу диагностируются и часто связаны с психосоциальным недоразвитием, в частности, отклонение от общепринятых норм физиологических отправлений, аномальные привычки в еде (извращенный аппетит), непонятность речи встречаются нередко.

Пациент утрачивает психологическое равновесие, у него появляются тревога, болезнь, страх, стыд, нетерпение, депрессия и другие отрицательные эмоции, являющиеся тонкими индикаторами, мотиваторами поведения пациента.

Медицинская сестра знает, что первичные эмоциональные реакции возбуждают деятельность подкорковых сосудисто-вегетативных и эндокринных центров, поэтому при выраженных эмоциональных состояниях человек бледнеет или краснеет, возникают изменения ритма сердечных сокращений, снижается или повышается температура тела, мышц, меняется деятельность потовых, слезных, сальных и других желез организма. У испуганного человека расширяются глазные щели и зрачки, повышается артериальное давление. Больные в состоянии депрессии малоподвижны, уединяются, различные разговоры для них тягостны.

Неправильное воспитание делает человека менее способным к волевой деятельности. Медсестра, которой приходится принимать участие в обучении пациента, должна учитывать этот фактор, так как он влияет на процесс усвоения знаний.

Таким образом, психологический диагноз отражает психологическую дисгармонию пациента, попавшего в необычную ситуацию.

Информация о пациенте интерпретируется медсестрой и отражается в сестринском психологическом диагнозе с точки зрения потребностей пациента в психологической помощи.

Например, сестринский диагноз:

• ? пациент испытывает чувство стыда перед постановкой очистительной клизмы;
• ? пациент испытывает тревогу, связанную с невозможностью обслуживать себя.

Психологическая диагностика тесно связана с социальным статусом пациента. От социальных факторов зависит и психологическое, и духовное состояние пациента, которое может явиться причиной многих заболеваний, поэтому можно объединить психологическое и социальное диагностирование в психосоциальное. Конечно, в настоящее время недостаточно полно решаются проблемы пациента в психосоциальной помощи, тем не менее медицинская сестра, учитывая социально-экономические сведения о пациенте, социальные факторы риска, может достаточно точно диагностировать реакцию пациента на свое состояние здоровья. После формулирования всех сестринских диагнозов медсестра устанавливает их приоритетность, опираясь на мнение пациента о первоочередности оказания ему помощи.

Третий этап сестринского процесса - определение целей сестринского вмешательства

Постановка целей ухода необходима по двум причинам:

• 1) определяется направление индивидуального сестринского вмешательства;
• 2) используется для определения степени эффективности вмешательства.

Пациент активно вовлекается в процесс планирования целей. Одновременно медсестра мотивирует пациента на успех, убеждая его в достижении цели, и вместе с пациентом определяет пути их достижения.

Для каждой доминантной потребности, или сестринского диагноза, записываются в плане сестринского ухода отдельные цели, которые рассматриваются как желаемый результат ухода.

Каждая цель в обязательном порядке включает три компонента:

• 1) исполнение (глагол, действие);
• 2) критерий (дата, время, расстояние);
• 3) условие (с помощью кого- или чего-либо).

Например: пациент будет сидеть в постели с помощью подушек на седьмой день.

Требования к постановке целей

• 1. Цели должны быть реальными, достижимыми.
• 2. Необходимо установить конкретные сроки достижения каждой цели.
• 3. Пациент должен участвовать в обсуждении каждой цели.

По срокам существуют два вида целей:

• 1) краткосрочные, достижение которых осуществляется в течение одной недели и более;
• 2) долгосрочные, которые достигаются в течение длительного периода, более недели, часто после выписки пациента из стационара.

Краткосрочные:

• 1) у пациента не будет удушья через 20-25 мин;
• 2) сознание пациента восстановится в течение 5 мин;
• 3) у пациента будет купирован болевой приступ в течение 30 мин;
• 4) у пациента исчезнут отеки на нижних конечностях к концу недели.

Долгосрочные:

• 1) у пациента исчезнет одышка в покое к моменту выписки;
• 2) у пациента стабилизируются показатели артериального давления к десятому дню;
• 3) пациент будет психологически подготовлен к жизни в семье к моменту выписки.

Четвертый этап сестринского процесса - планирование объема сестринских вмешательств и выполнение плана

В моделях сестринского ухода, где планирование относится к третьему этапу, четвертым этапом является реализация плана.

Планирование ухода включает в себя:

• 1) определение типов сестринских вмешательств;
• 2) обсуждение с пациентом плана ухода;
• 3) знакомство других с планом ухода.

Согласно определению ВОЗ, этап реализации определяется как выполнение действий, направленных на достижение специфических целей.

Требования к выполнению плана

• 1. Систематически выполнять план в установленные сроки.
• 2. Осуществлять координацию предоставляемых запланированных или не запланированных, но предоставляемых сестринских услуг в соответствии с согласованным планом или нет.
• 3. Вовлекать пациента в процесс оказания помощи, а также членов его семьи.

План сестринских вмешательств представляет собой письменное руководство, подробное перечисление специальных действий медсестры, в том числе в виде утвержденных стандартов, необходимых для достижения целей ухода. Умение применить «стандарт» является профессиональным долгом медицинской сестры.

Различают три типа сестринских вмешательств: зависимые, независимые и взаимозависимые действия.

Зависимыми называются действия медсестры, выполняемые по назначению врача и под его наблюдением.

Независимые действия медицинская сестра осуществляет сама, в меру своей компетенции. К независимым относятся действия по наблюдению за реакцией на лечение, адаптацией пациента к болезни, оказанию доврачебной помощи, осуществлению мероприятий по личной гигиене, профилактике внутрибольничной инфекции; организация досуга, советы пациенту, обучение.

Взаимозависимыми называются действия медсестры по сотрудничеству с другими работниками с целью оказания помощи, ухода. К ним относятся действия по подготовке к участию в инструментальных, лабораторных исследованиях, участие в консультировании: ЛФК, диетолога, физиотерапевта и др.

Требования к определению объема сестринских вмешательств

• 1. Необходимо определить типы сестринских вмешательств: зависимые, независимые, взаимозависимые.
• 2. Планирование сестринских вмешательств осуществляется на основе нарушенных потребностей пациента.
• 3. При планировании объема сестринских вмешательств учитываются методы сестринских вмешательств.

Методы сестринских вмешательств

Методы сестринских вмешательств могут быть и способами удовлетворения нарушенных потребностей.

К методам относятся:

• 1) оказание доврачебной помощи;
• 2) выполнение врачебных назначений;
• 3) создание комфортных условий для жизнедеятельности с целью удовлетворения основных потребностей пациента;
• 4) оказание психологической поддержки и помощи;
• 5) выполнение технических манипуляций;
• 6) мероприятия по профилактике осложнений и укреплению здоровья;
• 7) организация обучения и консультирования пациента и членов его семьи.

Примеры сестринских вмешательств

Зависимые :

1) выполнять назначения врача, докладывать об изменениях состояния здоровья пациента.

Независимые :

1) наблюдать за реакцией на лечение, оказать доврачебную помощь, осуществить мероприятия по личной гигиене, проводить мероприятия по профилактике внутрибольничной инфекции, организовать досуг, дать советы пациенту, обучить пациента.

Взаимозависимые:

• 1) сотрудничество с другими работниками с целью ухода, оказания помощи, поддержки;
• 2) консультирование.

Пятый этап сестринского процесса - оценка результатов сестринского ухода

Итоговая оценка эффективности предоставленного ухода и его коррекция в случае необходимости.

Этот этап включает в себя:

• 1) сравнение достигнутого результата с запланированным уходом;
• 2) оценку эффективности запланированного вмешательства;
• 3) дальнейшую оценку и планирование, если желаемые результаты не достигнуты;
• 4) критический анализ всех этапов сестринского процесса и внесение необходимых поправок.

Информация, полученная при оценке результатов ухода, должна лечь в основу необходимых изменений, последующих вмешательств (действий) медицинской сестры.

Целью итоговой оценки является определение результата сестринской помощи и ухода. Оценка осуществляется непрерывно, начиная с оценки доминирующей потребности до выписки или смерти пациента.

Медицинская сестра постоянно собирает, критически анализирует информацию, делает выводы о реакциях пациента на уход, о реальной возможности осуществления плана ухода и наличии новых проблем, на которые необходимо обратить внимание. Таким образом, можно выделить основные аспекты оценки:

• ? достижение цели;
• ? реакция пациента на сестринское вмешательство;
• ? активный поиск и оценка новых проблем, нарушенных потребностей.

Если поставленные цели достигнуты и проблема решена, медсестра отмечает в плане, что цель достигнута по данной проблеме, ставит дату, час, минуты и подпись. Если цель сестринского процесса по данной проблеме не достигнута и у пациента сохранилась потребность в сестринском уходе, необходимо провести переоценку состояния его здоровья, чтобы установить причины ухудшения состояния или момент, когда никаких улучшений в состоянии пациента не наступило. Важно привлечь самого пациента, а также полезно посоветоваться с коллегами относительно дальнейшего планирования. Главное - установить причины, помешавшие достижению поставленной цели.

В результате может измениться сама цель, необходимо внести изменения в план сестринского вмешательства, т.е. произвести коррекцию ухода.

Оценка результатов и коррекция позволяют:

я определить качество ухода;

• ? обследовать ответную реакцию пациента на сестринское вмешательство;
• ? выявить новые проблемы пациента.

Цель сестринского процесса - предупредить, облегчить, уменьшить или свети к минимуму те проблемы, которые возникли у пациента.

Сестринский процесс состоит из 5 этапов:

• 1. сестринское обследование (сбор информации о пациенте);
• 2. сестринская диагностика (определение потребностей);
• 3. определение целей и планирование ухода;
• 4. реализация плана ухода;
• 5. оценка и коррекция ухода в случае необходимости.

Все этапы в обязательном порядке регистрируются в документации к осуществлению сестринского процесса.

I этап - сестринское обследование. Сестра должна ясно представлять своеобразие каждого своего пациента для того, чтобы реализовать такое требование к профессиональному уходу, как индивидуальность предоставляемой сестринской помощи. Учитывая реалии российского практического здравоохранения, предлагается осуществлять сестринскую помощь в рамках 10 фундаментальных потребностей человека. Для этого она расспрашивает пациента, производит его физическое обследование по органам и системам, изучает его образ жизни, выявляет факторы риска по данному заболеванию, знакомится с историей болезни, беседует с врачами и родственниками, изучает медицинскую и специальную литературу по профилактике заболевания и уходу за пациентом. Тщательно проанализировав всю собранную информацию, медицинская сестра приступает ко II этапу - сестринской диагностике.

Сестринская диагностика всегда отражает дефицит самоухода, имеющийся у пациента, и направлен на его размещение и преодоление. Сестринская диагностика может изменяться ежедневно и даже в течение дня по мере того, как изменяются реакции организма на болезнь. Сестринские диагнозы могут быть физиологические, психологические, духовные, социальные, а также настоящие и потенциальные. В конце второго этапа медицинская сестра определяет приоритетные проблемы, то есть те проблемы, решение которых наиболее важно в настоящий момент.

На III этапе сестра формирует цели и составляет индивидуальный план сестринских вмешательств. При составлении плана ухода сестра может руководствоваться стандартами сестринской практики, в которых перечислены мероприятия, обеспечивающие качественную сестринскую помощь по данной сестринской проблеме. В конце третьего этапа сестра в обязательном порядке согласовывает свои действия с пациентом и его семьей и записывает в сестринскую историю болезни.

IV этап - реализация сестринских вмешательств. Не обязательно сестра выполняет все сама, часть работы она поручает другим лицам - младшему медицинскому персоналу, родственникам, самому пациенту. Однако, ответственность за качество выполненных мероприятий она принимает на себя. Сестринские вмешательства бываю 3 видов: 1. Зависимое вмешательство - выполнение под наблюдением врача и по назначению врача; 2. Независимое вмешательство - действие медицинской сестры по собственному усмотрению, то есть помощь пациенту в самообслуживании, наблюдение за пациентом, советы по организации досуга и т.д. 3. Взаимозависимое вмешательство - сотрудничество с врачами и другими специалистами.

Задача V этапа - определение результативности сестринского вмешательства и его коррекция в случае необходимости. Оценка осуществляется сестрой непрерывно, индивидуально. Если проблема решена, сестра должна обоснованно удостоверить в сестринской истории болезни. Если цели не удалось достигнуть, следует выяснить причины неудачи и внести необходимую корректировку в план сестринской помощи. Сестринский процесс применим в любой области сестринской деятельности, в том числе и в профилактической работе.