Восстановление молочной железы с помощью эндопротеза. Грудные имплантанты

19.07.2019

Восстановление молочной железы – это большое дело. В процессе реконструкции затронуты могут быть ткани спины и передней стенки живота, вторая молочная железа, если ее форму нужно скорректировать.

Обычно восстановлению подлежит:

объем кожи и подкожной жировой клетчатки в области удаленной молочной железы;
объем тканей вокруг реконструируемой молочной железы в том случае, если во время операции мастэктомии удалялись рядом расположенные ткани и большая грудная мышца;
сосково-ареолярный комплекс;
может быть скорректирована форма и размер второй молочной железы для улучшения внешнего вида бюста и устранения асимметрии.

Из всех известных приемов пластической хирургии могут быть использованы практически любые:

использование испандерови грудных эндопротезов;
перемещение кожи, подкожной жировой клетчатки и мышц в область восстанавливаемой груди;
липомоделирование;
лазерная полировка шрамов;
татуаж области ареолы;
в ряде случаев возможно использование вакуумных приспособлений для растяжения кожи в той области, где проводится реконструкция молочной железы после мастэктомии.

Как видите, для проведения реконструкции груди от пластического хирурга требуется большое количество навыков, потому такую работу не нужно доверять непроверенным людям.

Для чего это нужно

Отсутствие молочной железы – это не только психологическая проблема. Хотя в большинстве случаев именно психологический дискомфорт является мотиватором большинства пациенток, которые решаются на пластическую операцию.

Кроме проблем, связанных с неэстетичным видом бюста после мастектомии могут быть:

дисбаланс нагрузки на грудной отдел позвоночника с двух сторон: там, где молочная железа сохранена, нагрузка будет больше;
вторичные изменения костно-суставной системы, связанные с дисбалансом нагрузки на позвоночник, которые выражаются нарушением осанки, опущением плеч, искривлением позвоночника;
последствия искривления позвоночника: нарушение работы органов грудной клетки – сердца и легких.

Потому после мастэктомии – это не только способ вернуть уверенность в себе, но и прекрасное профилактическое средство против ряда хронических заболеваний сердечно-сосудистой и дыхательной систем.

Видео: Жизнь после мастэктомии

От чего зависит объем пластической операции при реконструкции молочной железы

Не у всех пациенток пластического хирурга операции по восстановлению молочных желез проходят одинаково. Зависит объем от целого ряда критериев.

Объем удаленных во время операции по поводу рака тканей.

В зависимости от степени развития рака может удаляться разное количество тканей.

Самая простая ситуация – это удаление локальных образований с сохранением здоровой части молочной железы. В этом случае образуются втянутые рубцы и области западения в местах удаления узлов и опухолей.

Может быть удалена вся ткань молочной железы с сохранением кожи и подкожной клетчатки, покрывающей молочную железу. Относительно легкий для последующей реконструкции вариант. В настоящее время такой вариант операций по поводу рака встречается редко. В большинстве случаев он используется для профилактики рака молочной железы у лиц с генетической предрасположенностью к развитию заболевания.

Такую операцию сделала себе Анджелина Джоли, мать которой в свое время умерла от рака. На место удаленной железистой ткани устанавливаются эндопротезы. Полное удаление молочной железы является наиболее частым способом удаления рака груди у женщин.

В тех случаях, когда есть риск распространения метастазов, удаляется вся молочная железа, большая грудная мышца, подкожная жировая клетчатка половины груди для того, чтобы удалить лимфатические сосуды и лимфатические узлы, к которым оттекает лимфа от больной молочной железы. Данный вариант является наиболее сложным для последующего восстановления бюста и требует особого мастерства пластического хирурга.

Состояние здоровья пациентки.

Пациентка должна быть в состоянии перенести очередную операцию и наркоз без осложнений. Тут нужно учитывать, что противопоказания к пластической операции будут намного более строгими, чем к операции, выполняемой по жизненным показаниям (по поводу рака, например). И то, что не препятствовало в прошлом проведению оперативному лечению рака, может стать серьезным противопоказанием для проведения реконструктивной операции на молочных железах.

Внешнего вида второй молочной железы и пожеланий клиентки относительно будущего размера и формы бюста.

Это только сначала кажется, что после мастэктомии жизни нет. Со временем, во время обдумывания и обсуждения с пластическим хирургом деталей предстоящей реконструктивной операции на молочной железе, часто появляется желание «привести в порядок» и здоровую молочную железу, если наметилось ее опущение, есть желание уменьшить или увеличить размер бюста.

Одной из причин, почему многие соглашаются на это, является нежелание в последующем переносить еще один наркоз, когда нужно будет проводить хирургический лифтинг груди, уменьшение ее или увеличение.

Как может проводиться удаление

До недавнего времени считалось, что оптимальным является сначала удаление молочной железы, а проведение реконструктивной операции только спустя год после мастэктомии.

Некоторые хирурги до сих пор уверены, что это лучший способ не допустить развития метастазов и рецидива рака. Но не всем пациенткам психологически просто ждать так долго. Для некоторых физический дефект становится настолько значимым, что даже факт избавления от рака уже не радует.

Ухудшаются отношения в семье. По ряду сообщений европейских авторов соцопросов и исследований, в первые два года после мастэктомии распадается 70% браков. В итоге болезни нет, но качество жизни позволяет желать лучшего.

Потому в большинстве случаев сейчас реконструкцию выполняют одновременно с удалением молочной железы, если нет серьезных проблем со здоровьем и противопоказаний к расширенному оперативному вмешательству.

Как восстанавливаются мягкие ткани в области удаленной молочной железы

Вариантов восстановления объема тканей в области мастектомии несколько.

Может использоваться эспандер

Эспандер представляет собой специальное приспособление, которое устанавливается в области проведения реконструкции груди на срок от 3 до 6 месяцев. Он растягивает кожи и формирует полость, достаточную для последующего размещения имплантата.
Эспандеры есть в перечне предлагаемой продукции большинства компаний, занимающихся производством грудных имплантатов. Алгоритм двухэтапного использования и грудного импланта показан на видео.

Видео: Реконструкция груди (эспандер + имплант)

Он устанавливается под кожу и в течение определенного времени наполняется жидкостью. Вводится жидкость при помощи шприца. Выполняется процедура в амбулаторных условиях.

Преимущества использования эспандера:

намного меньшаятравматичность операции по сравнению с пересадкой кожно-мышечного лоскута;
конечный объем кожи, необходимый для реконструкции груди, достигается в два раза быстрее, чем при использовании вакуумной системы.

Недостатки использования эспандера:

Необходимость частых визитов к врачу для выполнения инъекций;
Неестественность груди внешне и на ощупь;
Есть риск некроза (омертвения) тканей над эспандером, если растяжение кожи проводится слишком быстро;
Имплант располагается прямо под кожей, потому есть риск быстрого развития птоза, есть ограничения на использование ряда имплантов по плотности геля, чтобы конечных результат получился максимально приближенным к естественному.

Может использоваться вакуумное устройство для формирования избытка кожи в той области, где планируется восстановление молочной железы. Для таких случаев разработана . Носить ее нужно длительно. Ежедневно для получения нужного результата ее нужно использовать по 10-12 часов.

Суть метода в том, что на область молочных желез надевается специальная чаша, имеющая форму купола. Под чашей создается вакуум, благодаря которому кожа постоянно находится в натянутом состоянии и постепенно растягивается.

Преимущества метода в том, что:

выполняется одновременно с липосакцией;
метод позволяет использовать для восстановления объема молочной железы и имплантаты, и пересаженный собственный жир;
если используется трансплантация жировой ткани, то нет рубцов.

Недостатки метода в том,что:

нужно на протяжении многих месяцев носить на груди специальное приспособление;
сложно добиться значительного растяжения груди до большого размера импланта;
есть риск появления растяжек и сосудистой сеточки.

Вся методика состоит из трех этапов:

1 этап - подготовительный. Он заключается в ношении вакуумной системы в течение определенного периода времени каждый день по 10-12 часов. Носить систему можно как днем, так и ночью.

2 этап - трансплантация жировой ткани. Проводится забор жира с тех мест, где его обычно избыток, методом липосакции. Жировая ткань перемещается в область груди при помощи инъекций.

3 этап – завершающий. Систему Брава необходимо носить еще 3-4 недели для того, чтобы повысить степень приживаемости перемещенной жировой ткани.

Пересадка кожно-мышечного лоскута

Лоскут может быть пересажен со спины (широчайшая мышца спины), или передней брюшной стенки (прямая мышца живота).

Преимущества методики:

натуральная по форме и на ощупь молочная железа;
нет проблем, которые связаны с использованием имплантатов, таких как смещение имплантата, необходимость замены.

Недостатки:

длительный наркоз (4-5 часов);
очень высокаятравматичность операции;
длительный период реабилитации;
есть риск омертвения пересаженного кожно-мышечного лоскута и его последующее отторжение;
значительные послеоперационные рубцы.

Комбинированная методика

Для восстановления груди используется кожный лоскут с ягодицы, живота или спины и имплантат.

Восстановление мягких тканей вокруг удаленной молочной железы.

Если выполняется расширенная операция по удалению не только молочной железы, но и прилежащих мягких тканей груди, то во время реконструкции необходимо восстановить их недостающий объем со стороны проведения оперативного вмешательства.

Обычно выполняется восстановление методом трансплантации жировой ткани, которую забирают с тех мест, где ее излишек.

Способы восстановления сосково-ареолярного комплекса

Без восстановления соска и ареолы реконструкция груди будет считаться незаконченной, так как женщине важно хорошо выглядеть как в одежде, так и без нее.

Основных способов воссоздания соска и ареолы три:

ареола воссоздается из ткани ареолы со здоровой стороны;
пересаживается кожа малой половой губы, если она пигментирована;
сосок формируется из тканей восстанавливаемой молочной железы, а ареола пигментируется при помощи татуажа.

Коррекция второй молочной железы

Для того, чтобы устранить асимметрию, улучшить форму здоровой молочной железы, применяется большое количество способов:

мастопексия;
мастопексия с увеличением груди эндопротезом;
мастопексия с уменьшением груди.

Реже используются такие методы, так , использование филлеров.

Противопоказания

наличие инфекционных заболеваний;
наличие опухолевого процесса любой стадии и локализации;
серьезные заболевания внутренних органов, при которых нарушается их функция;
сахарный диабет;
нарушение свертываемости крови;
возраст до 18 лет;
менее года с момента завершения лактации;
общее тяжелое состояние пациентки;
ожирение;
сомнения по поводу необходимости и целесообразности реконструктивной операции со стороны пациентки.

Подготовка к операции

консультация хирурга;
лабораторные и инструментальные обследования для выявления возможных противопоказаний к операции;
запрещается принимать алкоголь за две недели до операции, так как это может привести к проблемам с наркозом и выходом из него;
рекомендуется отказаться от курения минимум за два месяца до операции, особенно если планируется пересадка кожно-мышечных лоскутов, для профилактики проблем с замедленным заживлением и омертвением.

Осложнения

Реабилитация

Время, необходимое организму для полного восстановления после операции, зависит от объема этой самой операции. Если говорить о методе Брава, то это наименее травматичный метод, который требует больничного максимум на три дня на время проведения липосакции и трансплантации жировой ткани.

сайт - ЭСТЕТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ ДЛЯ ЖЕНЩИН - 2009

Мастэктомия – это удаление молочной железы с окружающими ее тканями (жировой и мышечной). Данная операция проводится обычно по поводу рака молочной железы. В настоящее время мастэктомия все чаще проводится вместе с реконструктивными операциями, которые позволяют женщине проснуться после операции с новой грудью.

Как Вы уже знаете, реконструкция молочной железы может быть проведена как с помощью собственных тканей (лоскутной пластикой), так и с помощью имплантатов. Однако, бывают случаи, что пациентка находится в удовлетворительном состоянии и может, по идее, пройти реконструктивную операцию, однако строение ее тела, в частности стенки груди после мастэктомии, не позволяют сделать этого. В таких случаях показано применение экспандера.

Экспандер – это силиконовый баллон, по форме напоминающий обычной грудной имплантат, который устанавливается под кожу в области груди и постепенно наполняют физиологическим раствором. Такое постепенное наполнение баллона приводит к растягиванию тканей груди, что в итоге позволяет установить обычный имплантат.

Реконструктивная операция с помощью экспандера проводится в три этапа: вначале устанавливается эспандер, затем когда сформируется место для протеза устанавливается имплантат, после чего проводится формирование соска.

1.Установка экспандера. Реконструкция груди с помощью экспандера проводится пациенткам, у которых проведение лоскутных операций типа TRAM невозможно. Экспандер представляет собой пустой силиконовый баллон, в который можно вводить солевой раствор, при этом его объем увеличивается. При условии того, что удаление молочной железы проводилось без удаления большой грудной и зубчатой мышц груди, возможна установка экспандера. Перед тем, как установить эспандер, для него формируется место – «карман». Сам экспандер устанавливается под оставшуюся кожу груди, на мышцу.

После операции пациентка должна находится в клинике 2-3 дня. После того, как баллон установлен, в течение 2 недель его постепенно наполняют солевым раствором. Далее, в течение трёх месяцев его периодически дополнительно наполняют. Обычно за один раз в силиконовый баллон вводится не более 100 миллилитров солевого раствора. Такое постепенное наполнение баллона приводит к растягиванию кожи груди, то есть формируется место для установки имплантата.

Кроме того, есть такие экспандеры, которые можно применять и как имплантат, то есть не нужно проводить дополнительную операцию по установке силиконового или солевого имплантата. Обычно, длительность такого растягивания кожи груди экспандером составляет около 2-6 месяцев.

2.Установка имплантата После того, как силиконовый экспандер заполнен более чем на 10% от своего объема, его обычно удаляют и устанавливают обычный имплантат. Эта операция технически несложная, риск осложнений и травматичность при этом минимальны.

Стоит отметить, что реконструкция груди собственными тканями пациентки (TRAM-лоскутом), хотя и является более сложной, все же более безопасна, так как ткани собственного организма ткани приживаются, конечно же, быстрее и практически без проблем, в то время как с имплантатами такого гарантировать нельзя. Среди известных осложнений грудных имплантатов можно отнести инфекционные осложнения, капсулярная контрактура, боли и неравномерная консистенция груди. Реконструкцию имплантатами выбирают пациентки, которые не хотят, чтобы у них на груди остались рубцы от лоскутных операций.

3.Формирование соска Это третий этап реконструктивной операции с помощью экспандера. При этом формируется сосок и ареола. Благодаря этому грудь приобретает прежнюю, красивую, близкую к естественной. Конечно же, нормальная грудь должна иметь и сосок. В настоящее время в пластической хирургии имеются разные способы формирования соска – это и уменьшение ареолы, и ее увеличение, исправление втянутого или длинного соска, коррекция различных дефектов ареолы и т.д.

Все эти методы применимы и к груди, которая сформирована после мастэктомии. Имеется несколько методов формирования соска. Например, можно имитировать вид соска и ареолы, что достигается с помощью особого вида татуажа. Кроме того, для формирования соска и ареолы могут применяться собственные ткани пациентки. Можно так же пересадить пигментированные участки кожи с другой области тела, либо пересадить здоровые сосок и ареолу.

Мастэктомия наносит ущерб не только внешнему виду и здоровью женщины, но и заставляет переносить тяжелые психологические испытания. Рак безжалостно перечеркивает нормальную сексуальную жизнь, принуждает адаптироваться к постоянному дискомфорту, “награждает” огромным комплексом. С такой проблемой сталкиваются все больше и больше женщин по всему миру. Неужели все безнадежно?

Реконструкция молочной железы – это операция, которой обязана большая часть онкологических пациенток. Благодаря воссозданию груди они не остались за бортом жизни, а продолжают наслаждаться каждым днем. Еще до недавнего времени подобные вмешательства не были такими актуальными. С увеличением заболеваемости на рак востребованность в восстановлении молочной железы возросла в несколько раз.

Больших успехов удалось достичь в области онкопластической хирургии. Теперь женщина может прийти для удаления железы, а проснуться после операции уже с новой грудью. Однако все зависит от медицинской ситуации, показаний и желаний пациентки. Для каждого метода существуют свои условия для хирургии (обширность прошлого вмешательства, количество иссеченной кожи и мышц). Иногда восстановление молочной железы возможно лишь спустя некоторое время после мастэктомии и реабилитации.

Виды реконструкции молочной железы

С использованием силиконового эндопротеза
За счет собственных тканей пациентки
Комбинированным методом (имплантат и кожный лоскут)
Способом растяжения (экспандерная дермотензия) с последующим протезированием

Задачи реконструкции молочных желез

Целью хирургии груди после мастэктомии является воссоздание:

Объема
Кожных покровов
Сосково-ареолярного комплекса
Эстетической формы
Физиологической консистенции

Для достижения оптимальных результатов восстановления груди следует придерживаться нескольких важных принципов при планировании вмешательства:

Выбирать правильную методику удаления новообразования
Проводить наиболее подходящую одномоментную реконструкцию
Обеспечить коррекцию контрлатеральной железы

Данная основа позволяет рационально использовать имеющиеся ткани, максимально незаметно расположить рубцы и обеспечить удобство оперативного мероприятия.

Показания

Показания к данной операции очевидны – это отсутствие железы после ее удаления, подходящий возраст пациентки и ее желание восстановить грудь.

Реконструкция молочной железы экспандерами и имплантатами

Главным условием для применения данной методики является достаточный кожный лоскут и мышечный слой груди для формирования качественного ложа для протеза. Экспандер устанавливают для необходимого растяжения тканей кожи и мышц для последующего имплантирования. Через специальный подкожный клапан проходит заполнение экспандера физиологическим раствором до нужного объема. Иногда применяют имплант-экспандер Беккера, который остается в качестве протеза при достижении нужной величины груди.

Широко распространенным материалом для имплантации является силикон. Протезы с силиконовым наполнением имеют ряд преимуществ:

Простота технологии использования

Реконструкция с использованием отдаленных лоскутов

Воссоздание железы лоскутами возможно лишь после радикальной мастэктомии, когда иссекаются все мягкие ткани, и образуется обширный дефект. Основными донорами кожно-мышечных лоскутов для перемещения являются широчайшая мышца спины и прямые мышцы живота. Кроме них, существует и другая группа участков, откуда берется материал: верхняя и нижняя часть ягодиц, наружная и внешняя сторона бедер, перфорантный и околоподвздошный лоскут.

Восстановление груди данной методикой имеет значительные недостатки. Всегда остаются заметные рубцы, как на груди, так и на донорской зоне. Достигнуть абсолютной симметрии невозможно, поэтому пациентке показана повторная пластика.

Как проводят реконструкцию молочных желез?

Данная операция является довольно обширной, и этот факт является причиной для общего наркоза. Время реконструкции зависит от выбранной методики, в среднем пациентка находится в операционной 1-2 часа под полным контролем хирургической бригады.

Восстановление молочной железы: реабилитация

В раннем периоде ощущается дискомфорт, тревожат отеки и боли, но это не должно беспокоить. При правильном соблюдении всех врачебных рекомендаций осложнений не бывает. Все неприятные симптомы купируются с помощью медикаментозных препаратов и правильного ухода.

Временные побочные явления операции могут смениться постоянными: чрезмерное рубцевание, ассиметрия, воспаление, однако это случается редко. Окончательный результат оценивается, когда полностью заживут и побледнеют рубцы, пройдут отеки и закончится период восстановления. Эстетичность будет зависеть от мастерства специалиста в области хирургии и методики вмешательства.

Противопоказания

Чтобы выяснить противопоказания к реконструкции, следует пройти полное предоперационное обследование. Для этого назначается целый ряд анализов и дополнительных консультаций. После получения результатов врач выносит вердикт. Причиной для отказа в операции могут послужить различные соматические заболевания в стадии обострения, плохая свертываемость крови, гипертоническая болезнь, сахарный диабет. К противопоказаниям можно отнести низкий уровень гемоглобина в крови. Эта причина отказа от вмешательства является временной.

Цена операции

Цена вмешательства с использованием имплантатов не может быть низкой. В ходе реконструкции задействованы многие специалисты и дорогостоящая аппаратура. Поэтому надеяться на то, что процедура обойдется дешево, не стоит. Однако никакие деньги не могут сравниться с теми ощущениями, благодаря которым женщина начинает чувствовать себя полноценной и желанной.

Методика, предусматривающая расширение объема тканей и установку имплантатов, впервые была введена в практику пластической и реконструктивной хирургии Radovan в 1980-х годах и получила дальнейшее развитие под влиянием работ Argenta. На сегодняшний день данная методика широко используется в рамках реконструктивной пластики молочных желез. Использовавшиеся ранее методики требовали обязательного применения кожных (или мышечно-кожных) лоскутов для замещения удаленной кожи молочной железы. Экспандерное расширение тканей существенно увеличило возможности реконструктивной хирургии молочных желез, в особенности при ранней их реконструктивной пластике.

В принципе, экспандерное расширение тканей показано всем женщинам, перенесшим мастэктомию, при достаточно хорошем качестве мягких тканей, но недостаточном их количестве. Экспандерное расширение тканей по технике является не такой сложной процедурой, как выкраивание кожного или кожно-мышечного лоскута, а также не сопровождается образованием шрамов или деформационных изменений, что является дополнительным плюсом для многих женщин.

Тем не менее, применение тактики экспандерного расширения тканей обусловливает необходимость в выполнении вторичного вмешательства, направленного на восстановление формы и размеров молочной железы.
Перед проведением указанного второго этапа хирургической коррекции требуется несколько предварительных осмотров, в ходе которых должно быть осуществлено наполнение экспандера. Обозначенная особенность (многоэтапность коррекции) является неудобной и даже неприемлемой для некоторых женщин.

Несмотря на преимущества реконструкции с помощью аутотканей, экспандерное расширение тканей продолжает оставаться стандартной методикой, входящей в состав мероприятий реконструктивной хирургии молочной железы.

Показания
Для успешного выполнения имплантатных реконструктивных вмешательств необходимо соблюдение ряда условий. В частности, контралатеральная молочная железа не должна быть слишком большой (максимум - 300-400 г), кожа грудной стенки должна быть не повреждена и способна к мобилизации, большая грудная мышца должна быть сохранена.

Обычно рекомендуют выполнять процедуру в два этапа. На первом этапе осуществляют имплантацию тканевого экспандера.
На втором этапе, после растяжения слоя мягких тканей, экспандер заменяют на стандартный имплантат.

В редких случаях возможна реконструктивная пластика молочной железы небольших размеров в один этап, с использованием перемещаемого лоскута кожи живота и анатомического имплантата. При небольших размерах и плотной консистенции контралатеральной молочной железы возможна одноэтапная реконструкция объемом до 250 мл.

При наличии достаточной площади, пригодной для пластики, а также при необходимом качестве мягких тканей может быть достигнут достаточно хороший косметический эффект. Использование перемещаемого лоскута кожи живота позволяет обеспечить достаточную площадь кожи для осуществления пластических манипуляций, однако смещение лоскута кверху обычно приводит к образованию складок в латеральных отделах (подобные дефекты достаточно сложно корректировать). Как правило, использование тканевых экспандеров необходимо для достижения хороших косметических результатов.

Хирургическая техника
При отсроченной реконструкции молочной железы полное укрытие экспандера мышечными структурами не обязательно при достаточной плотности кожи и при наличии достаточного количества подкожной жировой клетчатки.
После иссечения послеоперационного рубца (после мастэктомии) и после разделения большой грудной мышцы в продольном направлении осуществляют отделение мышечных структур от грудной стенки кверху. Обычно используют тупой метод диссекции (пальцем). Внизу место прикрепления большой грудной мышцы должно быть полностью разделено на уровне V-VII ребер, после чего переходят к формированию «кармана» на грудной стенке или на стенке живота с использованием фасций. Выполняют разделение волокон латеральной порции большой грудной мышцы и волокон передней зубчатой мышцы. Принципиально важно, чтобы волокна большой грудной мышцы прилегали к грудине во избежание медиального смещения имплантата.

На сегодняшний день в пластической и реконструктивной хирургии доступны для применения экспандерные имплантаты разнообразной формы. Использование однокамерного или двухкамерного экспандера может обеспечить необходимую степень растяжения в нижнем полюсе молочной железы. Подкожная установка экспандера в области нижнего полюса железы, где возможна достаточная степень растяжения тканей, дает большую площадь кожи, необходимую для формирования птоза.

Для эффективной отсроченной реконструктивной пластики требуется выполнение диссекции ниже субмаммарной складки.
Данная манипуляция позволяет четко установить экспандер и «собрать» необходимую площадь кожи для реконструктивной пластики. В качестве ориентиров следует использовать существующую субмаммарную складку, а также нанесенные ранее линии разметки.

Экспандеры для растяжения тканей, использовавшиеся в 1980-х годах, имели гладкую поверхность. Как следствие, нередко имело место их смещение и даже образование контрактур, препятствовавших адекватному растяжению тканей. В 1990-е годы Maxwell разработал новое поколение текстурированных экспандеров, что дало существенный толчок дальнейшему развитию реконструктивной пластики молочной железы. Благодаря пористой текстурированной поверхности фибробласты из окружающих тканей прорастают в имплантат и обеспечивают фиксацию экспандера в заданном месте.

Несмотря на то, что в настоящее время доступны для применения постоянные экспандерные имплантаты, мы считаем, что наиболее оправданной является тактика двухэтапной хирургической коррекции, поскольку именно она обеспечивает наилучший эстетический результат. Двухэтапная реконструктивная пластика молочной железы подходит практически для всех женщин, для которых предпочтительным вариантом реконструктивного вмешательства является установка имплантатов. Применимость тканевых экспандеров ограничена целевыми размерами молочной железы; женщинам, которые хотят значительно увеличить грудь, целесообразнее предложить методики реконструктивной пластики с использованием аутотканей. Максимальные целевые размеры молочной железы, при которых еще может использоваться имплантатная реконструкция, составляют в среднем 400-500 мл.

В тех случаях, когда кожные покровы слишком тонки, рекомендуется попытаться увеличить толщину слоя, покрывающего экспандер, за счет соединительной ткани грудной стенки или за счет порций окружающих мышц (передняя зубчатая мышца, прямая мышца живота и наружная косая мышца живота).

Выбор экспандера определяется размерами контралатеральной молочной железы и соответствующими измерениями грудной клетки. Объем экспандера должен превосходить объем контралатеральной молочной железы примерно на 100-200 мл. Чаще всего используют экспандеры размерами 12-16 см и объемом примерно 600 мл. Доступны для применения однокамерные и двухкамерные экспандеры с интегрированными или внешними портами. Главные преимущества интегрированного порта заключаются в отсутствии необходимости в формировании дополнительного кармана для порта, а также в исключении риска поворота порта после установки экспандера. К недостаткам методики относится риск перфорации наполненного экспандера при неправильном вколе иглы. Несомненно, ключевым аспектом является то, что текстурированная поверхность экспандера обеспечивает его надежную фиксацию к окружающим тканям, что исключает возможность смещения экспандера в наполненном состоянии.

Перед имплантацией экспандер сдувают и помещают в область предварительно выполненной диссекции (под слой мышц). После восстановления целостности слоя мышц путем наложения нескольких узловых швов (рассасывающийся шовный материал) экспандер изначально заполняют 100-200 мл физиологического раствора натрия хлорида. Следует внимательно подходить к данному этапу и не допускать возникновения избыточного натяжения в слое мышц. Ушивание кожи надо производить только после того, как оперирующий хирург убедится в целостности нижележащего слоя мышц и в достаточном уровне перфузии в области дна раны.

Полость раны должна быть адекватно дренирована, рекомендуется также профилактическое введение антибиотиков в предоперационном периоде. Курс антибактериальной терапии не должен составлять более 5 дней при хорошей жизнеспособности мышц, покрывающих имплантат.

Увеличение объема экспандера в послеоперационном периоде
Введение физиологического раствора для увеличения объема экспандера может быть начато через несколько дней после хирургического вмешательства. При этом рекомендуется контролировать ряд индивидуальных факторов, в особенности состояние мышц, покрывающих экспандер. Как правило, рекомендуется выждать 2 нед. после операции до начала адекватного заживления раны, после чего можно начинать постепенное растяжение тканей. Обычно осуществляется введение 50-100 мл физиологического раствора натрия хлорида через интегрированный или внешний порт с интервалом в 2 нед. Величина объема вводимого раствора напрямую зависит от эластичности тканей в данной области. При чрезмерном увеличении объема обычно появляется болевой синдром, чего следует избегать; нормальным считается состояние, при котором женщина может отмечать незначительно выраженное чувство напряжения, без болей.

Целевым конечным объемом является объем максимально раздутого экспандера. В любом случае, объективно должно отмечаться значительное увеличение объема экспандера, необходимое для перерастяжения кожных покровов в данной анатомической области. Экспандер рекомендуют оставить с заданным объемом перерастяжения как минимум в течение 3 мес., после чего необходимо заменить его на стандартный силиконовый гелевый имплантат.

Более длительное пребывание раздутого экспандера в тканях не является целесообразным. Объем экспандера может подбираться индивидуально. В настоящее время все более популярным является применение экспандерно-имплантатной методики одновременно с проведением адъювантной терапии в послеоперационном периоде. В частности, химиотерапия не является противопоказанием к установке экспандера; также возможно раздувание экспандера в течение курса химиотерапии. Как бы то ни было, может отмечаться некоторое увеличение риска возникновения раневой инфекции. Таким образом, оптимальная тактика заключается в ожидании завершения курса химиотерапии, после чего возможно раздувание экспандера.

Послеоперационная лучевая терапия, в настоящее время становящаяся все более популярной, также не является абсолютным противопоказанием для применения экспандерно-имплантатной методики (несмотря на то, что, согласно мнению авторского коллектива, подобное сочетание является нежелательным). При достаточном уровне предварительного раздутия экспандера представляется возможным создать запас кожи, достаточный для выполнения долгосрочного имплантатного реконструктивного вмешательства. Тем не менее, имеется достаточно высокий риск контрактуры капсулы; в свете данного обстоятельства рекомендуется производить необходимое предварительное раздувание экспандера до начала лучевой терапии.

При наличии патологической симптоматики со стороны кожи, а также признаков избыточного натяжения тканей в течение курса лучевой терапии рекомендуется уменьшить объем экспандера.

Замена экспандера и восстановление формы молочной железы
Успех имплантатной реконструкции зависит от того, какой запас кожи удается создать посредством раздувания экспандера. Почти во всех случаях необходимо осуществлять коррекцию формы субмаммарной складки. Если данному моменту не придается достаточного значения, то имплантатная реконструктивная пластика в лучшем случае обеспечит только лишь адекватный эстетический результат, но не более того.

Даже при адекватном раздувании экспандера некоторое уменьшение объема неизбежно происходит после замены экспандера на имплантат. Таким образом, формирование субмаммарной складки (процесс, который также сопровождается уменьшением объема) в сочетании с заменой экспандера на имплантат нередко обусловливают нехватку площади кожи для выполнения пластической реконструкции. Помимо всего прочего, капсула, образующаяся вокруг экспандера в ответ на его установку, также препятствует растяжению тканей. В идеальном варианте рекомендуется выполнение капсулэктомии, однако обычно данную процедуру не проводят по причине достаточно высокого риска кровотечений (в особенности ретропекторальных). При недостаточной площади кожи, необходимой для выполнения пластической реконструкции, обычно используют небольшой перемещаемый лоскут кожи живота; данная методика позволяет получить дополнительно до 3-4 см кожи для реконструктивной пластики молочной железы.

Послеоперационный рубец в области мастэктомии должен быть разведен максимально, насколько это возможно, для обеспечения большей свободы для манипуляций, в особенности вокруг реконструируемой субмаммарной складки. После прохождения через подкожную жировую клетчатку и через слои мышц необходимо вскрыть капсулу вокруг имплантата (обычно используется электрокаутерная техника), после чего производится удаление экспандера. В зависимости от модели установленного экспандера в ряде случаев бывает достаточно сложно отделить его от окружающей капсулы.

Затем выполняют вскрытие капсулы разрезом в виде полукруга в нижнем полюсе груди. Из данной области начинают выполнение диссекции подкожных структур до фасций прямой и наружной косой мышц живота (на протяжении 3-4 см в нисходящем направлении).

На сегодняшний день существует ряд критериев для определения эластичности растянутой кожи в нижнем полюсе молочной железы вручную. В тех случаях, когда фасциальные или соединительнотканные тяжи обусловливают избыточное натяжение в данной анатомической области, необходимо выполнение радиального разреза капсулы или подлежащих слоев тканей для обеспечения адекватной эластичности. Радиальный разрез не должен доходить до подкожной жировой клетчатки, поскольку в противном случае это может создать условия для вскрытия полости, в которой находится имплантат. Принципиально важным моментом является проведение тщательного гемостаза.

После перемещения тела женщины в сидячее положение приступают к реконструкции субмаммарной складки на уровне, соответствующем уровню на контралатеральной груди. Формирование субмаммарной складки является наиболее важным этапом хирургической коррекции, поскольку именно данный этап определяет эстетические результаты вмешательства. Отдельные узловые швы (0, рассасывающийся шовный материал) накладывают через подкожные структуры для фиксации кожи к фасции грудной стенки или к периосту ребер. При достаточно большой толщине подкожных структур требуется выполнение подкожного разреза для того, чтобы нить могла быть проведена, по возможности, через глубокие подкожные слои для обеспечения адекватного рубцевания. Недостаточное образование рубцовой ткани сопровождается риском смещения субмаммарной складки книзу.

Формирование новой субмаммарной складки, которая напоминала бы исходную, в большой степени зависит от квалификации и опыта хирурга. Образование вмятин в области послеоперационного рубца является обратимым процессом, разрешающимся в послеоперационном периоде. Визуальный эффект от недостаточно хорошей коррекции субмаммарной складки также может сглаживаться в послеоперационном периоде. Как бы то ни было, принципиально важным моментом является проведение тщательной интраоперационной оценки состояния субмаммарной складки для своевременного проведения соответствующих корригирующих мероприятий. Как правило, предпочтительнее сформировать субмаммарную складку слишком низко, чем слишком высоко.

Выбор подходящего конечного имплантата зависит от целевых размеров молочной железы. Имплантатная методика позволяет увеличивать молочную железу после мастэктомии до 300-400 г. Форма имплантата имеет вторичное значение, играя сугубо эстетическую роль; выбор имплантата той или иной формы может производиться лишь при условии оптимального растяжения кожи и при хорошо сформированной субмаммарной складке. Как бы то ни было, благоприятное сочетание нескольких факторов встречается достаточно редко в клинической практике.

Использование имплантатов анатомической формы прочно вошло в алгоритм улучшения результатов имплантатных реконструктивных корригирующих вмешательств. В нашей практике наиболее хорошие (в косметическом плане) результаты отмечены при применении полнопроекционных, анатомических имплантатов небольшой высоты. У женщин с большими продольными размерами грудной клетки целесообразнее использовать имплантаты с большими размерами продольного диаметра для достижения соответствующего косметического эффекта.

Несмотря на то, что принципиально предпочтительнее было бы удалить капсулу, окружающую экспандер, чаще всего данное мероприятие не проводится, учитывая риск возникновения кровотечений. Тем не менее, капсулэктомия показана при контрактуре капсулы для обеспечения «мягкой» имплантатной реконструктивной пластики. Помимо всего прочего, в некоторых случаях целесообразнее заменить один имплантат другим (имплантатом другой фирмы-производителя) без выполнения капсулэктомии. Ключевыми факторами, которые следует учитывать при решении вопроса о выполнении капсулэктомии, являются толщина капсулы и темпы ее образования.

Поворот (ротация) анатомических имплантатов может возникать при чрезмерно больших размерах имплантационного кармана. С целью профилактики данного нежелательного явления рекомендуется выполнение, как минимум, парциальной капсулэктомии. При образовании слишком больших медиальной или латеральной кожных складок после реконструкции субмаммарной складки дефекты могут быть устранены при помощи липосакции. Принципиально важным моментом является адекватное дренирование области операции. Для профилактики возникновения инфекционного процесса в предоперационном периоде рекомендуется проведение антибиотикотерапии.

В послеоперационном периоде рекомендуется ношение компрессионного бюстгальтера, который сдерживает смещение имплантата книзу, как минимум, в течение 6 нед. для поддержания формы груди. Массаж в области установленного имплантата обеспечивает достаточную мягкость сформировавшейся капсулы.

Подводя итоги, стоит отметить, что при применении любых типов имплантатной реконструктивной пластики (несмотря на кажущуюся простоту хирургической техники) на самом деле достаточно сложно бывает достичь хорошего косметического результата. Другие пластические реконструктивные манипуляции, более сложные в техническом отношении, такие как перемещение аутотканей из нижней области живота, позволяют с большей легкостью добиться необходимого эстетического результата. Таким образом, достижение благоприятных эстетических результатов при использовании имплантатных реконструктивных методик зависит как от опыта и квалификации оперирующего хирурга, так и от практического применения технических разработок и нововведений, в частности, текстурированных анатомических имплантатов.

Cиликоновые импланты создают необходимую форму груди значительно легче, чем реконструкция собственными тканями. Сегодня большинство женщин, переживших мастэктомию, прибегают именно к этому типу реконструкции.

Преимущество метода

Эта процедура короче, чем восстановление собственными тканями (меньше потери крови);
Восстановительный период обычно проходит быстрее;
Время этапа операции по установке импланта составляет всего около 1 часа.

Эндопротезирование это распространенный метод реконструкции молочной железы. Выполняется с применением силиконовых экспандеров и имплантов или, другими словами, энопротезов. В этом случае анатомический слой для установки – под мышцу передней грудной стенки.

На схеме указано расположение экспандера на грудной стенке и то, как изменяется его форма в процессе наполнения физиологическим раствором.

Экспандер - это специальный баллон выполненный из силикона, который предназначен для формирования кармана под грудными мышцами путем растяжения кожи. Экспандер снабжен встроенным портом, который расположен на передней поверхности. Таким образом объем может регулироваться за счет наполнения баллона солевым раствором. После того, ка обеспечено необходимое растяжение кожи, происходит замена экспандера на постоянный имплант.

Импланты для реконструкции груди аналогичны тем, которые используются при увеличении груди - как правило, это текстурированные анатомические импланты с высокой проекцией.

Особенности реконструкции молочной железы с помощью имплантов и экспандеров

Перед операцией тщательно выбирается подходящий имплант или экспандер, затем доктор проводит разметку главных ориентиров непосредственно на теле.
Операция производится под седативной анестезией.
После проведения основного этапа операции, в область установки экспандера вводится тонкий силиконовый дренаж на 2-3 суток.
Косметические кожные швы обычно снимают через 10-12 дней.
В реабилитационный период необходимо носить специализированное компрессионное белье.
Может понадобиться несколько визитов к врачу для заполнения расширителя, и впоследствии, для внедрения импланта.

Реконструкция экспанедром-эндопротезом

Это одноэтапная реконструкция молочной железы специальным эндопротезом. Двуполостной протез-эспандер обладает текстурированной поверхностью, для предупреждения капсулярной контрактуры.

Экспандер-эндопротез Беккера

Это эндопротез, который состоит из двух камер. Одна из них заполнена гелем. Вторая — солевым раствором через специальный порт.

Преимущество метода

Неоспоримым преимуществом метода является возможность реконструкции молочной железы одноэтапно. Сначала экспандер Беккера помещается в сформированное ложе, затем подается солевой раствор, чтобы достичь необходимого размера. При этом выводной порт удаляется как только достигается необходимый объем.

Возможные осложнения

Риск появления гематом после реконструкции груди;
Возможность разрыва импланта;
Вероятность капсулярной контрактуры.

На консультации обязательно задавайте вопросы, которые Вас беспокоят, высказывайте свои пожелания к тому эстетическому результату, которого Вы бы хотели достичь.

Важно понимать, что выбор метода – это взвешенное решения врача, который берет во внимание все факторы, включая пожелания пациентки. При этом стоит задача свести любые риски к минимуму и обеспечить желаемый результат.