Желчнокаменная болезнь (калькулёзный холецистит). Причины, симптомы, современная диагностика и эффективное лечение камней в желчном пузыре

13.05.2019

Под калькулёзным холециститом понимают форму хронического холецистита, которая характеризуется наличием в желчном пузыре наличием конкрементов (камней). Болезнь может носить длительный латентный характер.

Классическими проявлениями данного патологического состояния можно назвать наличие болезненности и тяжести в правом подреберье, тошнота, горечь во рту, приступы желчно-пузырной колики. Диагностика проводится с учётом ультразвуковых, радионуклидных, рентгенологических методов исследования желчного пузыря. Лечение обычно включает литолитические методы либо оперативное вмешательство – холецистэктомию.

Калькулёзный хронический холецистит в большинстве случаев служит проявлением желчнокаменной болезни (жёлчно-каменная и желчно-каменная болезнь, ЖКБ). Он диагностируется у десяти процентов взрослого населения, при этом у женщин он встречается в три-пять раз чаще, чем у мужчин.

Обычно данный диагноз выставляется людям старше сорока лет, однако в редких случаях может встречаться у детей. Конкременты при данном патологическом состоянии могут располагаться в просвете желчного пузыря либо в желчном протоке. Камни, которые располагаются в протоках, затрудняют либо полностью перекрывают отток желчи, что проявляется появлением приступов желчной колики.

Формы и стадии

По клиническому течению принято выделять острую и хроническую форму данного заболевания, каждая из них может иметь неосложнённое и осложнённое течение.

Калькулёзный холецистит может протекать в гнойной, катаральной, гангренозной или флегмонозной форме. В зависимости от клинических проявлений патологический процесс может принимать атипичный, типичный, эзофалгический, кардиалгический либо кишечный вариант течения.

Выделяют четыре стадии в соответствии с ультразвуковыми признаками:

предкаменная или начальная стадия характеризуется наличием густой желчи, желчного стаза и микролитов в просвете желчного пузыря. В половине случаев она является обратимой;
стадия образования конкрементов;
стадия развития хронического калькулёзного холецистита;
стадия появления осложнений калькулёзного холецистита.

Чаще всего отмечаются желчные камни, смешанные по составу (холестерино-пигментно-известковые), реже билирубиновые (чисто пигментные) либо холестериновые. Величина подобных образований варьирует от просяного зёрнышка до размеров куриного яйца, количество – от единиц до нескольких сотен, форма может быть разнообразной (овоидной, круглой, ветвистой, многогранной).

Причины

Согласно признанной теории камнеобразования, ведущими условиями формирования желчных камней можно назвать: застой желчи (холестаз), изменение ее состава (дисхолия) и наличие воспалительных компонентов (холецистита).

В нормальном состоянии основные компоненты желчи (пигменты, желчные кислоты, минеральные вещества, липиды), находятся в своеобразном коллоидном состоянии. При изменении холато-холестеринового соотношения – отношения концентрации желчных кислот к уровню холестерина, последний выпадает в осадок с дальнейшей кристаллизацией.

Подобным сдвигам могут способствовать:

сахарный диабет,
систематические погрешности в питании (избыток холестерина, калорий, жиров, наличие авитаминоза),
гепатит,
ожирение
и иные заболевания инфекционной природы.

Дисхолия приводит к застою и сгущению желчи, что способствует лимфогенному, гематогенному, реже – восходящему (непосредственно из двенадцатиперстной кишки) инфицированию желчного пузыря патогенными агентами, преимущественно бактероидами и кишечной палочкой. Часто развитию данного заболевания предшествует бескаменный холецистит. При нём нарушаются показатели нормальной динамики опорожнения желчного пузыря.

Среди факторов, которые предрасполагают развитию калькулёзного холецистита, также можно выделить , дискинезию желчевыводящих путей, панкреатит, дуоденит, цирроз печени, гельминтозы, болезнь Крона.

На повышение показателей литогенности желчи влияют разнообразные ятрогенные причины:

ограничение двигательного режима,
диета с высоким содержанием жиров животного происхождения,
нерегулярное питание (переедание, голодание),
длительное применение гормональной контрацепции,
наследственность.

Также имеются данные относительно увеличения частоты возникновения калькулёзного холецистита после перенесенной резекции тонкой кишки, ваготомии, наличия послеоперационных лигатур в общем желчном протоке, травм протоков и желчного пузыря.

Симптомы

Довольно часто болезнь протекает в скрытой, бессимптомной форме. При этом наличие камней никак не беспокоит пациентов.

Острая форма данного заболевания начинается с приступа желчной колики, для которой характерен выраженный болевой симптом в эпигастрии и правом подреберье, отдающий в область поясницы, под лопатку, надплечье, в шею. Может отмечаться рвота сначала желудочным, затем желчным содержимым, подъём температуры до субфебрильных цифр. При закупорке желчного протока камнем появляются признаки обтурационной желтухи, характерен обесцвеченный, содержащий значительное количество жира кал, тёмный цвет мочи.

Часто приступ провоцирует употребление пряной, жирной, острой пищи, алкоголь, физическое напряжение, эмоциональные переживания.

При деструктивных формах данного заболевания (гангренозной, флегмонозной), развиваются интенсивные боли, фебрильная температура, многократная рвота, тахикардия, выраженная интоксикация, признаки разлитого или местного перитонита, гипотония.

Для хронической формы данного заболевания характерно наличие явлений постоянной либо возникающей под влиянием пищевых факторов болезненности в области правого подреберья. Она носит преимущественно ноющий, тупой характер, однако может временами усиливаться до интенсивности желчной колики. Кроме болевого симптома, при хроническом калькулёзном холецистите отмечается горечь во рту, отрыжка, тошнота.

Диагностика

При диагностике данного заболевания специалист обращает внимание на типичные жалобы, на наличие болезненности при пальпации правого подреберья, положительные симптомы Ортнера-Грекова, Мерфи, Мюсси-Георгиевского, а также результаты инструментальных и лабораторных исследований.

При калькулёзном холецистите большую информативность имеет исследование печёночных проб крови, копрограммы, ферментов поджелудочной железы в моче и крови.

С помощью ультразвукового исследования определяется анатомическая структура органа, выявляется застой желчи и камней, фиброз, холестероз, кальцинаты стенок органов. В большинстве случаев диагноз может быть выставлен с помощью эхографии.

Внутривенная или пероральная хилецистография даёт представление о величине, положении, контурах, форме желчного пузыря, наличии конкрементов и деформаций. При определении признаков закупорки протока может потребоваться проведение чрезкожной, чрезпечёночной холангиографии.

В диагностике заболевания может применяться МРТ, КТ, радионуклидные методы (сцинтиграфия гепатобилиарной системы, холесцинтиграфия).

Для дифференциации кардиалгической формы с инфарктом миокарда проводится ЭКГ. Также необходимо исключить острый панкреатит, острый аппендицит, перфоративную язву двенадцатиперстной кишки и желудка, почечную колику и иные заболевания.

Лечение

Для лечения острого калькулёзного холецистита и обострения хронической формы данного заболевания, пациенты госпитализируются в хирургический стационар. Назначается антибактериальная, спазмолитическая, дезинтоксикационная терапия, противорвотные, холинолитические средства. После достижения стабилизации состояния, проводится хирургическое лечение. Также до этого могут назначаться литолитические медикаментозные средства – препараты солей желчных кислот, которые способствуют растворению конкрементов.

Основным видом оперативного вмешательства при данном заболевании является холецистэктомия – удаление желчного пузыря вместе с камнями. Сегодня предпочтение отдаётся лапароскопической операции, поскольку она является наименее травматичной.

При невозможности проведения подобного вмешательства прибегают к выполнению открытой холецистэктомии. Она показана при осложнённых формах заболевания. В отдельных случаях у пожилых или ослабленных пациентов с наличием осложнений проводится чрезкожная холецистостомия.

Последствия и прогноз

Течение данного заболевания часто осложняется поддиафрагмальным и паравезикальным абсцессом брюшной полости, обтурационной желтухой, холедохолитиазом, билиарным панктреатитом, вторичным билиарным цирозом, септикоемией, гнойным холангитом, водянкой пузыря, септическим гепатитом, перфорацией желчного пузыря, стенозирующим дуоденальным папиллитом, раком желчного пузыря.

Прогноз при калькулёзном холецистите является условно благоприятным, при адекватно проведённой терапии трудоспособность будет сохранена в полной мере. Наибольшую опасность представляют осложнения, связанные с развитием перитонита вследствие разрыва желчного пузыря. В этом случае даже при адекватной терапии возможен летальный исход.

Также особое внимание необходимо уделять наблюдениям лечащего специалиста, поскольку клиническая динамика имеет свои характерные особенности в каждом конкретном случае.

Народные средства

Для лечения данного заболевания могут применяться средства народной медицины. Однако они должны сочетаться с традиционными способами, поскольку это способствует увеличению эффективности проводимой терапии. Курсы лечения могут продолжаться до восемнадцати месяцев, всё определяется размером конкрементов.

Наиболее эффективными средствами можно назвать настойку из земляники, рассол из квашеной капусты, отвар из свеклы, сбора трав: жостера слабительного, календулы лекарственной, василька синего, ромашки аптечной, донника лекарственного, зверобоя, мяты перечной, крушины ольховидной.

Видео

Питание и диета

В бессимптомной стадии заболевания главным способом лечения можно назвать диету. Принимать пищу следует дробными порциями пять-шесть раз в день. Важно, чтобы пища была не слишком холодной и не слишком горячей.

К запрещённым продуктам при калькулёзном холецистите можно отнести:

бобовые;
алкогольные напитки;
мясо из жирных сортов (свинина, баранина, утка, гусь);
любые жареные блюда;
грибы;
любые виды консервов;
пряности, специи, маринованные продукты, копчёности;
свежий хлеб, гренки;
твёрдые, солёные и жирные сорта сыра;
шоколад, кофе, крепкий чай, какао.

нежирные сорта сыров;
подсушенный хлеб;
отварные, запечённые овощи;
мясо из нежирных сортов (кролик, телятина, говядина), а также индейка без кожи и курятина. Рекомендуется использовать их в вареном, запечённом и рубленом виде;
макароны и вермишель;
блюда из различных круп (овсянка, гречка);
сладкие спелые ягоды и фрукты;
не крепкий чай, различные компоты, муссы, не кислые соки;
не жирные виды рыбы (щука, треска, судак, окунь и др.);
цельное молоко, некислые обезжиренные йогурты и творог.

Желчнокаменный холецистит – это болезнь нарушенного холестеринового обмена. Поэтому целью диетического питания является снижение холестерин в крови, уменьшение количества жиров и легкоусвояемых углеводов, снижение веса при его избытке, устранение застоя желчи. Этим требованиям отвечает диета № 5 по Певзнеру . Основные правила:

Дробное питание небольшими порциями. Лучшим стимулятором выделения желчи из желчного пузыря является еда. Прием пищи от 5 раз в день.
Для снятия спазма протоков обязательна теплая пища.
Минеральная вода (типа Трускавецкой или Ессентуки №17) за полчаса до еды 100 мл подогретой до температуры 35 градусов. Общий объем питьевой воды должен быть не меньше двух литров, так как вода снижает концентрацию желчи.
Холестерин не должен поступать с продуктами питания. Поэтому запрещены: жирное мясо, печень трески, мозги. А также сало, баранина, говяжий жир, печень и сердце.
Для выведения из организма холестерина нужны продукты с магнием – каши из овса, гречки, пшена, бобовые (вне обострения), овощи, фрукты.
Желчные кислоты могут растворять жиры. Их выработку стимулируют рыба, мясо, творог, белок яиц, растительное масло.
Предотвратить образование камней помогает витамин А, который содержится в рыбе и сливках. Каротин (провитамин А) есть в тыкве, моркови, кураге и петрушке.
Желчь должна быть щелочной реакции, чтобы холестерин не выпадал в осадок. Для этого нужен кальций из творога, кефира, йогурта и овощи, ягоды, фрукты.
Нужно избегать запоров. Стимулируют кишечник свекла, чернослив, мед, тыква. А также сливы, абрикосы, свежий кефир, простокваша и йогурт.

Запрещенные продукты при болезнях желчного пузыря

На всех стадиях болезни вводится ограничение на продукты, которые чрезмерно раздражают желчный пузырь, а имеющийся камень может спровоцировать обострение в виде болевого приступа и закупорки общего желчного протока. Диета при холецистите желчного пузыря исключает употребление:

Мучных изделий – сдобы, слоеного теста, всей свежей выпечки.
Мясных, грибных или рыбных наваров.
Любой жареной, жирной или острой пищи.
Жира говяжьего, свиного, сала, маргарина.
Печени, мозгов, почек, сердца.
Колбасы, копченого и вяленого мяса, сосисок и сарделек.
Рыбы жирных сортов – форели, тунца, скумбрии, сардины.
Рыбных консервов, соленой и вяленой рыбы.
Кислых фруктов и ягод.
Редьки, редиса, шпината, сырого лука и чеснока.
Алкоголя.
Кондитерских изделий, тортов с кремом, шоколада, какао.
Любых покупных соусов, хрена, уксуса, перца.

Диета 5в и 5а при обострении холецистита

Разрешенные продукты и меню диеты №5

Желчнокаменный холецистит вне стадии обострения лечится обычно в домашних условиях, рацион расширяется за счет добавления продуктов и способов кулинарной обработки. Такой диеты нужно придерживаться длительно, не менее года. В рацион входят:

Супы из овощей и круп, борщ и щи вегетарианские. Можно готовить молочные супы с макаронными изделиями.
Из мясного фарша готовят фрикадельки, котлеты, мясо можно отваривать, а затем запечь, отварное мясо добавляют в плов, им фаршируют овощи. Используется нежирная говядина, индейка, курица и кролик.
Рыба рекомендована из нежирных сортов: щука, хек, морской или речной окунь, судак. Готовят тефтели, паровые котлеты, кнели или отваривают куском.
Из овощей делают салаты, отваривают или запекают. Лук можно добавить только отварной. Салаты рекомендуется заправлять оливковым маслом, сметаной. Можно есть некислую квашеную капусту, молодой зеленый горошек.
Молочные продукты рекомендуется употреблять в свежем виде, кисломолочные напитки лучше готовить дома. Разрешен творог, кефир, простокваша, йогурт, сметана, неострый сыр.
Из яиц можно приготовить омлет на пару, желтка допустимо добавить в блюдо не больше половины в день.
Крупы разрешены для приготовления каш, запеканок, первых блюд. Особенно рекомендуется гречневая и овсяная, вермишель и макароны можно включать в запеканки или есть в отварном виде.
Из напитков можно чай с молоком, цикорий, соки овощные и фруктовые, готовят настой шиповника. Для этого в термосе стаканом кипятка заливают 10 измельченных плодов на ночь. Пьют по 100 мл.
Фрукты разрешены в свежем виде и в компотах, киселях и муссах.
Из сладкого можно есть зефир, мармелад, мед, сухофрукты и варенье.
Хлеб должен быть вчерашней выпечки, пшеничный. Можно есть сухой бисквит и печенье.

Меню диеты № 5 при желчнокаменной болезни и хроническом холецистите:

Завтрак: гречневая каша с черносливом, компот.
Второй завтрак: запеканка творожная с изюмом и цукатами, кисель.
Обед: вегетарианский борщ, салат из огурцов, помидоров и феты с зеленью, котлеты из говядины и пшеничная каша.
Полдник: тыквенная каша с рисом и кисель.
Ужин: отварная треска, винегрет с морской капустой, настой шиповника.
Перед сном: йогурт с запаренной курагой.

Магниевая диета, меню

Для больных с хроническим калькулезным холециститом разработана специальная магниевая диета. В рационе используется усиленная доза магния – в четыре раза больше, чем в обычной диете. Диета состоит из трех меню, каждое из которых назначается на 3-4 дня. При её соблюдении снижается спазм желчных протоков, улучшается отток желчи. Она полезна при склонности к запорам. Особенности диеты:

Первые блюда готовятся на отваре отрубей.
В каши добавляются молотые отруби при приготовлении.
Соль поваренная исключается, можно в день 30 г сахара, 250 г хлеба с отрубями.
Бульоны из мяса и рыбы запрещены.
В составе диеты 100 г белка, 450 г углеводов, 80 г жира, 1300 мг магния, витамины А, В1 и аскорбиновая кислота. Общая калорийность в пределах 2850 кКал.

Завтрак: гречневая каша с молотыми и подсушенными овсяными или пшеничными отрубями, чай с долькой лимона.
Второй завтрак: салат из сырой моркови с растительным маслом.
Обед: борщ вегетарианский, пшенная каша с курагой, шиповника отвар.
Полдник: абрикосовый сок.
Ужин: творожное суфле и чай с лимоном.
Перед сном: отвар шиповника.

Завтрак: каша овсяная на молоке, чай с лимоном.
Второй завтрак: запаренный чернослив.
Обед: щи вегетарианские, отварная говядина, салат из свеклы отварной с растительным маслом, яблоки.
Полдник: тертая морковь с яблоком, шиповника отвар.
Ужин: запеканка из гречки и творога, чай с лимоном.
Перед сном: сок из моркови.

Завтрак: пшеничная каша, салат из моркови, чай.
Второй завтрак: запаренная курага, отвар из ржаных отрубей.
Обед: овсяный суп с овощами, курица отварная с тушеной капустой, отвар шиповника.
Полдник: яблоки.
Ужин: котлеты из моркови и яблок, суфле из творога, чай.
Перед сном: томатный сок.

Константин Викторович Пучков - доктор медицинских наук, профессор, директор АНО «Центр клинической и экспериментальной хирургии» (г. Москва). Сертифицирован по специальностям: хирургия, гинекология, урология, колопроктология и онкология

Хронический калькулезный холецистит (ЖКБ, синоним холелитиаз, желчекаменная болезнь) - хроническое воспалительное заболевание желчевыводящих путей, сопровождающееся образованием камней (конкрементов) в желчном пузыре и желчных протоках. В более узком значении термин хронический калькулезный холецистит используется при выявлении конкрементов в желчном пузыре, а термин холедохолитиаз - при камнях только в общем желчном протоке.

Распространенность хронического калькулезного холецистита.

Начиная с середины XX века число больных ХКХ увеличивается вдвое каждые 10 лет и составляет около 10% населения большинства развиты стран: в нашей стране от ХКХ страдают около 15 млн. человек; в США - свыше 30 млн.чел. Среди пациентов старше 45 лет желчнокаменная болезнь встречается у каждого третьего. В результате число операций по поводу ХКХ в США в 70-е годы ежегодно составляло более 250 тыс., в 80-е - более 400 тыс., а в 90-е - до 500 тыс. Сейчас в США количество холецистэктомий и операций на жёлчных путях составляет около 1,5 млн. в год и превышает число всех других абдоминальных вмешательств (включая аппендэктомию).

Рис. 1. Патологическая анатомия желчевыводящих путей при ЖКБ - камни в желчном пузыре и обтурация одним из них пузырного протока (схема).

Рис. 2. Этапы лапароскопической холецистэктомии - клипирование пузырного протока и артерии.

Рис. 3. Этап лапароскопической холецистэктомии - пересечение артерии и протока и выделение желчного пузыря из ложа печени.

Рис. 4. Вид передней брюшной стенки при открытой холецистэктомии - шов после лапаротомии.

Рис. 5. Вид передней брюшной стенки при лапароскопической холецистэктомии - 4 прокола.

Рис. 6. Схема лапароскопической трансвагинальной холецистэктомии по технологии N.O.T.E.S.

Рис. 7. Вид передней брюшной стенки при лапароскопической холецистэктомии по технологии SILS.

Причины развития хронического калькулезного холецистита.

Среди факторов риска заболеваемости ХКХ авторы отмечают возраст, женский пол, беременность и роды, избыточную массу тела и ожирение, быстрое похудание, полное парентеральное питание, голодание, семейный анамнез (простое доминирование литогенных генов, ферментативные дефекты синтеза солюбилизаторов и экскреции холестерина), прием некоторых лекарственных средств (производные фибратов, контрацептивные стероиды, эстрогены в период постменопаузы, прогестерон, октреотид и его аналоги, цефтриаксон), наличие таких заболеваний, как сахарный диабет, болезнь Крона, цирроз печени, инфекции билиарной системы, дуоденальные и холедохиальные дивертикулы.

С практической точки зрения весьма значительными факторами риска являются так называемые управляемые факторы - ожирение, избыточная масса тела, а также использование низкокалорийных диет или голода для редуцирования веса. Установлено, что ХКХ встречается у 33% лиц с ожирением. В США в течение 10 лет проводили исследование, показавшее, что у женщин с избыточной массой тела (индекс массы тела в пределах 25 - 29,9) повышен риск развития ХКХ, который, наряду с гипертензией, сахарным диабетом и ишемической болезнью сердца возрастает по мере увеличения степени ожирения, при этом ИМТ более 35 повышает вероятность возникновения заболевания в 20 раз, как у женщин (относительный риск 17,0), так и у мужчин (относительный риск 23,4). Ситуация осложняется тем, что использование диет с очень низкой общей калорийностью, а также уменьшение массы тела более чем на 24% от первоначальной, со скоростью 1,5 кг и более за неделю, представляет собой дополнительный фактор риска формирования холелитиаза.

В механизме желчного камнеобразования важное значение придается изменению биохимического состава желчи. Для формирования желчных камней необходимым является одновременное существование и длительное действие таких факторов, как перенасыщение желчи холестерином и формирование ядра кристаллизации, нарушение баланса между пронуклеирующими и антинуклеирующими факторами, снижение эвакуаторной функции желчного пузыря, а также дисфункция энтерогепатической циркуляции желчных кислот. Основой формирования холестериновых камней является печеночная секреция везикул, обогащенных холестерином. Механизмы развития самих везикул и факторы, контролирующие этот процесс, изучены недостаточно и являются предметом активного исследования.

Симптомы и клинические проявления хронического калькулезного холецистита.

Самый частый симптом ХКХ - боль в правом подреберье. Боль относительно постоянная, но интенсивность ее может колебаться, причем слабая боль не говорит о слабом воспалении, и наоборот, сильная боль может бесследно пройти. Боль при желчнокаменной болезни может носить режущий, колющий характер, возможна иррадиация болей в поясницу, правую лопатку, правое предплечье. Иногда боль иррадиирует за грудину, что симулирует приступ стенокардии (холецистокоронарный симптом Боткина). Боль чаще, но абсолютно не обязательно, возникает после приема жирной и острой пищи, которая требует больше желчи для переваривания и вызывает сильное сокращение желчного пузыря. Повышение температуры тела отмечается при любых формах ЖКБ, в том числе до 37’-38’C - в виде коротких подъемов, сопровождающих болевой синдром; до 38’-40’C - в виде резких приступов c ознобами и короткой нормализацией температуры тела.

Диагностика хронического калькулезного холецистита.

Диагностика желчнокаменной болезни основывается на клинической картине и данных инструментального обследования. Для постановки диагноза ХКХ или хронического калькулезного холецистита достаточно выполнить квалифицированное УЗИ верхних отделов брюшной полости, во время которого могут быть выявлены конкременты в желчном пузыре, протоках, определены размеры желчного пузыря, его стенок, состояние печени и поджелудочной железы. В дополнение необходимо провести гастродуоденоскопию для определения состояния слизистой пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки. При наличии осложнений может быть необходимо выполнение ретроградной холангиографии (рентгеноконтрастное исследование) или трансгастрального УЗИ желчных протоков для выявление холедохолитиаза.

Для выявления хронического калькулезного холецистита, определения степени воспаления в стенке желчного пузыря, а также выбора правильной индивидуальной тактики хирургического лечения, необходимо прислать мне на личный электронный адрес [email protected] [email protected] копировать полное описание УЗИ органов брюшной полости, желательно гастроскопию, необходимо указать возраст и основные жалобы. В редких случаях при подозрении на камни в протоках, необходимо выполнить эндоскопическое ультразвуковое исследование протоков и поджелудочной железы. Тогда я смогу дать более точный ответ по вашей ситуации.

Лечение хронического калькулезного холецистита.

Консервативное лечение ХКХ проводится в случае бессимптомного течения, а также в случаях, когда приступы желчной колики, однократно возникнув, не повторяются. Целью консервативной терапии является уменьшение воспалительного процесса, улучшение оттока желчи и моторной функции желчного пузыря и протоков, устранение по возможности обменных нарушений и сопутствующих заболеваний. В случаях длительно существующих камней в желчном пузыре, выраженных воспалительных изменениях в стенке желчного пузыря, обтурации шейки пузыря конкрементом и реактивных изменений соседних органов (хронический панкреатит, дуоденит, холангит, гепатит), консервативное лечение малоэффективно.

В зависимости от фазы патологического процесса при ХКХ (желчная колика, обострение, ремиссия) существенно меняется врачебная тактика, и больные лечатся соответственно в терапевтических или хирургических отделениях стационара, амбулаторно или на курорте. В период ремиссии показаны диетические, медикаментозные, физические и курортологические методы лечения.
При постоянно повторяющихся приступах болей и после купирования желчной колики рекомендуется проведение хирургического лечения ЖКБ во избежание развития самых опасных осложнений - желчного перитонита в результате разрыва желчного пузыря, желчного панкреатита и механической желтухи в результате выхода желчного камня в общий печеночный проток и возникающей в результате обтурации желчевыводящих путей.

На методах народной медицины при лечении ХКХ следует остановиться особо. Некоторые больные применяют народные средства, которые якобы способствуют изгнанию камней из желчного пузыря. К наиболее часто используемым народным средствам при ХКХ относятся настои и отвары различных желчегонных средств - корень одуванчика, корень стальника, листья мяты перечной, листья вахты (трифоли), трава зверобоя, цветки бессмертника, трава льнянки и другие. При этом пациенты уверенно рассказывают, что после приема «лекарства» с калом выделяются камнеподобные, плотноватые образования зеленовато-желтого цвета величиной с лесной орех, и считают, что это желчные камни, выведенные из желчного пузыря. На самом деле это так называемые желчные каловые камни - сгустки желчи, поступившие в кишечник в значительном (больше нормы) количестве вследствие интенсивного действия принимаемого желчегонного вещества. Диаметр отверстия сфинктера Одди, отсекающего общий желчный проток от тонкой кишки, в максимально раскрытом состоянии не превышает 2–3 мм. Поэтому никакие камни, различимые невооруженным глазом, выйди с помощью желчегонных трав в просвет кишечника не могут.

В сущности, лечебный эффект любого народного средства - это эффект сильного желчегонного средства, при котором собственно камни остаются в желчном пузыре больного. Интенсивное применение желчегонных средств приводит к усилению перистальтики мускулатуры желчного пузыря, камни могут продвинуться к выходу и закупорить пузырный проток, вызвав его отек, и спровоцировать приступ острого холецистита, а затем и механическую желтуху с развитием острого панкреатита.

Хирургические методы лечения хронического калькулезного холецистита.

В настоящее время используются два основных метода оперативного лечения ХКХ и удаления желчного пузыря - традиционная холецистэктомия и лапароскопическая холецистэктомия .

Обе операции проводятся под общим наркозом, по одной и той же принципиальной схеме удаляется весь желчный пузырь с камнями. При традиционной холецистэктомии удаление желчного пузыря у больных ХКХ проводится непосредственно вручную, через разрез на брюшной стенке длиной 15–20 см. При втором - специальными манипуляторами, лапароскопом и другими аппаратами через миниатюрные сантиметровые разрезы на брюшной стенке, транвагинальное или через 1 прокол в околопупочной области.
Следует помнить, что при наличии одиночного крупного или множественных мелких камней в желчном пузыре желчный пузырь всегда удаляется полностью. Операционных технологий, позволяющих удалить камни из желчного пузыря с гарантиями, что они не образуются вновь, до настоящего времени не разработано. Как правило, через 6 месяцев они образуются повторно.

C 1988 года лапароскопические операции на желчном пузыре стали «золотым стандартом» в абдоминальной хирургии, открытые вмешательства (через разрез на брюшной стенке) выполняются только при осложнении желчнокаменной болезни - перфорации пузыря и перитоните.

Рис. 8. Патент. Способ временной фиксации органов брюшной полости и малого таза при лапароскопический операциях.

Пучков К.В., Пучков Д.К. ХИРУРГИЯ ЖЕЛЧНОКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ: лапароскопия, минилапароскопия, единый порт, трансанальный доступ, симультанные операции.-М.:ИД "МЕДПРАКТИКА-М", 2017, 312 с.

Несомненным достоинством лапароскопической операции является хороший косметический эффект - на коже живота остаются всего 3 - 4 небольших разреза длиной по 5 - 10 мм каждый. Пациенты с первого дня после операции начинают вставать с постели, пить, а на вторые сутки принимать жидкую пищу. Выписка из стационара проводится на 2-й - 3-й день. К работе пациент может приступить через 10 - 14 дней.

Следующим прорывом лапароскопических технологий в лечении желчнокаменной болезни стала разработка трансвагинального доступа.

Трансвагинальная лапароскопическая холецистэктомия по технологии N.O.T.E.S.

В 2007 году во Франции, а с 2008 года и в России, появилась новая уникальная методика удаления желчного пузыря без проколов на передней брюшной стенке, не оставляющая послеоперационных швов и рубцов - это трансвагинальная холецистэктомия по технологии N.O.T.E.S.! Суть этой методики заключается в доступе к больному органу через задний свод влагалища (прокол - 1 см). Через специальное устройство, введенное через задний свод в брюшную полость, проводятся лапароскопические инструменты и оптика, далее выполняется холецистэктомия, как при лапароскопической операции. Затем желчный пузырь извлекается из брюшной полости также через задний свод влагалища, на прокол которого накладывается один шов из синтетического рассасывающегося шовного материала (срок рассасывания 3–4 недели).

Преимущества лапароскопической холецистэктомии по технологии N.O.T.E.S. заключаются в следующем:

отсутствует боль после операции;
максимальная двигательная активность;
госпитализация всего на один день;
превосходный косметический эффект.

Единственным ограничением в послеоперационном периоде является половой покой в течение одного месяца. Следует ещё раз отметить, что трансвагинальная холецистэктомия не затрагивает женские половые органы (матку, придатки и т. д.) и не влияет на их работу. После этой операции разрезов на брюшной стенке не остается (максимум один невидимый прокол в умбиликальной области). Пациент выписывается из стационара на следующий день и приступает к работе на 7–10 день, занятия спортом возможны уже через две недели.

Не менее интересной и более перспективной методикой лапароскопической холецистэктомии оказалась однопортовая лапароскопическая холецистэктомия через прокол в околопупочной области по технологии SILS (однопортовая хирургия) .

Мужчинам, а также женщинам, которые перенесли множество операций на органах малого таза, методика лапароскопического лечения желчнокаменной болезни с помощью трансвагинального доступа по технологии N.O.T.E.S. (NOTES) невозможна, поэтому с 2008 года в США, а с 2009 года и в России, стала использоваться еще одна уникальная методика малоинвазивной холецистэктомии - это удаление желчного пузыря через один прокол в околопупочной области по технологии SILS!

Суть этого метода состоит в выполнении лапароскопической холецистэктомии через специальное устройство (порт) из уникального мягкого пластика, которое вводится через единственный прокол в околопупочной области. Диаметр этого порта 23–24 мм. Через мягкий операционный порт проводят лапароскопические инструменты и лапароскоп диаметром 5 мм. После окончания операции устройство вместе с желчным пузырем извлекается из брюшной полости. На маленькую рану в пупочной области накладывается косметический шов.

Преимущества метода малоинвазивной холецистэктомии через один прокол в околопупочной области по технологии SILS перед многопрокольным (обычным) лапароскопическим доступом:

уменьшение числа проколов на брюшной стенке;
снижение болевого синдрома после операции;
более быстрая реабилитация после операции;
лучший косметический эффект.

Максимально преимущества метода SILS раскрываются при больших и множественных камнях в желчном пузыре, так как хирург вынужден при обычной лапароскопии расширять прокол в области пупка для извлечения больного органа с конкрементами.

Я обладаю опытом более 6000 операций при хроническом калькулезном холецистите, выполненных лапароскопическим способом. Такие операции я делаю с 1994 года.
Мой личный опыт обобщен в более, чем в 30 научных публикациях в различных профессиональных рецензируемых научных изданиях в России и за рубежом.

Задать вопросы или записаться на консультацию

«Когда вы пишете письмо, знайте: оно попадает мне на мою личную электронную почту. На все ваши письма я отвечаю всегда только сам. Я помню, что вы доверяете мне самое ценное - свое здоровье, свою судьбу, свою семью, своих близких и делаю все возможное, чтобы оправдать ваше доверие.

Каждый день я по нескольку часов отвечаю на ваши письма.

Направляя мне письмо с вопросом, вы можете быть уверены, что я внимательно изучу вашу ситуацию, при необходимости запрошу дополнительные медицинские документы.

Огромный клинический опыт и десятки тысяч успешных операций помогут мне разобраться в вашей проблеме даже на расстоянии. Многим пациентам требуется не хирургическая помощь, а правильно подобранное консервативное лечение, в то время как другие нуждаются в срочной операции. И в том, и в другом случае я намечаю тактику действий и при необходимости порекомендую прохождение дополнительных обследований или неотложную госпитализацию. Важно помнить, что некоторым больным для успешной операции требуется предварительное лечение сопутствующих заболеваний и правильная предоперационная подготовка.

В письме обязательно (!) укажите возраст, основные жалобы, место проживания, контактный телефон и адрес электронной почты для прямой связи.

Чтобы я мог детально ответить на все ваши вопросы, прошу высылать вместе с вашим запросом сканированные заключения УЗИ, КТ, МРТ и консультаций других специалистов. После изучения вашего случая, я направлю вам либо подробный ответ, либо письмо с дополнительными вопросами. В любом случае я постараюсь вам помочь и оправдать ваше доверие, которое является для меня наивысшей ценностью.

Искренне ваш,

хирург Константин Пучков»

Министерство здравоохранения Украины

Донецкий государственный Университет им. М. Горького

Кафедра госпитальной хирургии

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

МАНДЗЮК ЕЛЕНЫ МИРОНОВНЫ.S. ЖКБ. ХРОНИЧЕСКИЙ КАЛЬКУЛЁЗНЫЙ ХОЛЕЦИСТИТ

Куратор: студентка 5 курса,

мед. факультета, 12 группы

Хрипкова Е.В.

Заведующий кафедрой

д.м.н., профессор Миминошвили О.И.

Преподаватель

д.м.н., профессор Кот А.Г.

Донецк 2009

Паспортная часть

ФИО: Мандзюк Елена Мироновна

Возраст: 65 лет

Профессия: пенсионерка

Место жительства: Константиновский р-н, Плещеевка, ул. Воронихина, д. 12

Дата и час поступления: 23.03.09, 9.00

Кем направлен: хирургом РБ г. Константиновки.

Диагноз направившего учреждения: ЖКБ. Хронический калькулёзный холецистит

Диагноз при поступлении: ЖКБ. Хронический калькулёзный холецистит

Клинический диагноз: ЖКБ. Хронический калькулёзный холецистит

Группа крови: В (III)

Резус фактор: Rh +

Сведения о переносимости лекарственных средств: аллергические реакции на лекарственные препараты отрицает.

Жалобы: тупая боль в правом подреберье, ирадиирующая в правую над- и подключичную ямку, тошнота, сухость, горечь во рту, изжога, запоры, общую слабость.

Anamnesis morbi

Считает себя больной около 15 лет, когда после обильного приёма жирной пищи, больная стала ощущать тяжесть, иногда тупую кратковременную боль в правом подреберье, на общее самочувствие данная симптоматика особенно на влияла, в связи с чем пациентка не обращалась за медицинской помощью. Первый эпизод интенсивных схваткообразных болей, продолжавшихся около 4 часов, купировавшихся после в/м приёма папаверина, баралгина, per os но-шпы возник около 10 лет назад. В связи с тем, что приступ печёночной колики купировался самостоятельно, больная от госпитализации отказалась. Около 5 лет назад приступы печёночных колик участились.

Последний приступ - 15. 03.2009 с характерным интенсивным болевым синдромом, тошнотой, рвотой, присоединившейся тахикардией, одышкой, который был купирован в/м инъекциями кетанова, папаверина. 16.03 2009 больная была консультирована хирургом по м/ж, им же направлена на обследование в ОЦКБ г. Донецка. Больной было рекомендовано оперативное лечение ЖКБ, хронического калькулёзного холецистита. 23.03.09 - госпитализация в ХО ОЦКБ г. Донецка.

Anamnesis vitaе

Условия жизни удовлетворительные, питание достаточное, не рациональное, с преобладанием жирной пищи. Алкоголем не злоупотребляет, не курит. Туберкулез, сифилис, гепатиты, тифы, паратифы, ВИЧ и другие вирусные заболевания отрицает.

Аллергические реакции на лекарственные препараты и пищевые продукты не наблюдались. Гемотрансфузий за последние 5 лет не было.

год - переносила ОКИ (сальмонеллёз?), от госпитализации отказалась.

год - закрытый перелом левой медиальной лодыжки.

С 1970 года страдает варикозным расширением вен (не обследовалась, не лечилась).

Status praesens objectivus

Общее состояние средней степени тяжести, больная активна, адекватна, сознание ясное. Температура тела 36,80 С.

Рост 160 см. Вес 78 кг. Телосложение нормостеническое.

Кожные покровы, видимые слизистые чистые, розовые. Кожа сухая, тургор снижен, ногти, волосы ломкие, тусклые. Язык суховат, обложен белым налётом у корня. Состояние зубов удовлетворительное, десны, мягкое и твердое небо без изменений.

Подкожно-жировая клетчатка распределена неравномерно, избыточно на туловище. Периферические лимфоузлы нормальных пальпаторных свойств, пальпируются нижнечелюстные, подмышечные, паховые. Мышечный тонус нормальный, симметричный. Функция суставов сохранена.

Дыхательная система

Дыхание через нос, свободное, ритмичное, ЧДД 17 в минуту. Форма грудной клетки нормостеническая, межреберные промежутки умеренные, над- и подключичные ямки выполнены, эпигастральный угол прямой, грудная клетка симметрична. Тип дыхания грудной.

При пальпации грудная клетка безболезненна, эластична. Голосовое дрожание одинаково на симметричных участках грудной клетки.

При перкуссии над симметричными участками грудной клетки - ясный легочный звук.

Перкуторные границы легких - в рамках возрастной нормы.

Аускультативно: дыхание везикулярное, крепитации, хрипов нет. Бронхофония одинакова с обеих сторон над симметричными участками грудной клетки.

Сердечно-сосудистая система.

АД: 140/100 мм.рт.ст, Ps 80/мин.

При осмотре цианоз, набухание шейных вен не наблюдаются. В 5 м/р на 1,5 см кнаружи от левой среднеключичной линии пальпируется высокий, разлитой, резистентный верхушечный толчок.

Пульс ритмичный, хорошего наполнения, симметричный. Голени пастозны. Подкожные вены голеней варикозно расширены. На левой голени в 3 см выше медиальной лодыжки участок индуративно изменённой кожи и ПЖК и гиперпигментацией.

Перкуторно: расширение на 1,5 см кнаружи левой границы относительной сердечной тупости, правая - по правому краю грудины в 5 м/р, верхняя - 3 ребро по левой среднеключичной линии.

Аускультативно: тоны сердца ясные, ритмичные, акцент 2 тона над аортой, систолический шум над верхушкой сердца.

Мочевыделительная система.

Мочеиспускание не нарушено. При осмотре патологии не выявлено.

Почки не пальпируются. Болезненные точки мочеточников спокойны, симптом Пастернацкого симметрично отрицателен.

Эндокринная система.

Щитовидная железа при пальпации безболезненна, обычных размеров, эластической консистенции, узлов нет. Тремор рук и век отсутствует. Признаков инфантилизма, гипогонадизма, евнухоидизма нет. Размеры носа, челюстей, ушных раковин не увеличены. Размеры стоп и ладоней пропорциональны.

Хирургический статус.

При осмотре полости рта слизистые не изменены, язык суховат с белым налетом у корня.

Живот увеличен за счёт развития подкожно-жировой клетчатки, в акте дыхания не участвует, симметричен, видимой перистальтики нет.

При поверхностной пальпации живот болезнен в правом подреберье в точке Кера, умеренно резистентны мышцы передней брюшной стенки, сомнителен симптом Щёткина-Блюмберга. При глубокой пальпации положительны симптомы Мерфи, Георгиевского-Мюсси, Ортнера-Грекова. Печень пропальпировать не удалось.

Отрезки кишечника нормальных пальпаторных свойств.

При перкуссии брюшной полости выслушивается тимпанический звук.

Ректальное обследование: наружный сфинктер заднего прохода тоничен, слизистая спокойна, исследование безболезненно. Ампула прямой кишки тонична, заполнена калом, прямокишечно-влагалищная перегородка безболезненна при пальпации. На перчатке следы кала коричневого цвета без видимых патологических компонентов.

Предварительный диагноз

На основании жалоб больной на боли в правом подреберье, тошноту, сухость во рту, общую слабость; данных анамнеза заболевания о нерациональном питании, преобладании жирной пищи, эпизодов печёночных колик и давности заболевания; данных осмотра, выявившего болезненность в правом подреберье в точке Кера, умеренную резистентность мышц передней брюшной стенки, положительные симптомы Мерфи, Ортнера-Грекова, Георгиевского-Мюсси можно предположить ЖКБ, хронический калькулёзный холецистит, заподозрить язвенную болезнь ДПК, хронический панкреатит, холедохолитиаз.

План обследования больной

Общий анализ крови.

Общий анализ мочи.

Биохимический анализ крови: билирубин, мочевина, амилаза, креатинин.

Коагулограмма.

Исследование крови на групповую принадлежность, RW.

Ультразвуковое обследование органов брюшной полости.

Хирургическое лечение по показаниям.

Консультация смежных специалистов.

Результаты лабораторного и инструментального исследования

Общий анализ крови от 23.03. 2009 года

ПоказателиРезультатыНормаГемоглобин111 г/л110,0-166,0 г/лЭритроциты4,37х1012/л3,5-5,0 * 1012/лТромбоциты231*10 9/л180,0 - 320,0 * 109/лЛейкоциты12*10 9/л4,0-9,0*10 9/лПалочкоядерные9%1-6%Сегментоядерные76%47-72%Лимфоциты7%18-40%Моноциты5%2-9%Базофилы0-1%Эозинофилы3%0,5-5,0%СОЭ30 мм/часдо 15 мм/час

Биохимический анализ крови

Показатели23.03. 200925.03. 2009НормаКреатинин47 ммоль/л50 ммоль/л44-97,2 ммоль/лГлюкоза7,2 ммоль/л5,5 ммоль/л3,3-5,5 ммоль/лALT198,0190,028-190 нмоль/(с*л)AСT170,0166,028-166 нмоль/(с*л)α-Амилаза35,3 37,6 12- 32 г/(ч*л)Мочевина8,3 ммоль/л6,0 ммоль/л2,5 - 8,3 ммоль/лБилирубин30,0 мкмоль/л прямой - 18,7 мкмоль/л28,0 мкмоль/л прямой - 12,3 мкмоль/л8,5-20,5 мкмоль/л прямой - 0,86-5,1 непрямой - 1,7-17,1

Общий анализ мочи

Показатели23.10.08НормаКоличество, мл110150ПрозрачностьпрозрачнаяпрозрачнаяРеакцияСл-кислаяСл-кислаяЦветСоломенно-желтаяСоломенно-желтаяПлотность10151015-1025БелокнетОтрицательныйЛейкоциты4 п/зр1-5 п/зрЭритроцитынетединичные

Микроскопическое исследование

Эпителий плоский 4 в п/з

Цилиндры гиалиновые 0 в п/з

Соли ураты +

Ультразвуковое исследование от 23.03. 2009 года

Консультация кардиолога от 24.03.09

Жалобы на головную боль, головокружение, шум в голове, боли в груди.

Около 8-ми лет страдает артериальной гипертензией (максимальные цифры 200 и 100 мм. рт. ст. Принимает Энап в дозе 5 мг 2 раза в день. Состояние относительно удовлетворительное, умеренного питания, небольшой отёк голеней и стоп. Хрипов нет. Тоны ясные, ритмичные, акцент 2 тона над аортой, систолический шум на верхушке. На момент осмотра АД 140/90 мм. рт. ст.

ЭКГ от 24.03.09 года. Заключение: гипертрофия левого желудочка с систолической перегрузкой.

Лечение:. KCl 4% - 10,0. NaCl 0,9% - 400,0 внутривенно №3. Lasix 20 мг.

Энап 10 мг 2 раза в сутки

Конкор 2,5 мг. утром

Индапамид 1 таблетка утром

Консультация ангиохирурга : варикозное расширение подкожных вен голеней, ХВН 3 ст.

Дифференциальный диагноз

калькулезный холецистит желчнокаменная болезнь

Дифдиагноз следует проводить с теми нозологическими единицами, которые имеют похожие клинические проявления. Это язвенная болезнь ДПК, хронический панкреатит, холедохолитиаз и т.п.

Болевой синдром:

При ЖКБ, хроническом калькулёзном холецистите - боль в правом подреберье в точке Кера, там же умеренная резистентность мышц передней брюшной стенки болезненные симптомы Мерфи, Георгиевского-Мюсси, Ортнера-Грекова. Усиление боли, ухудшение состояния связывают с погрешностями в диете, приёмом жирной пищи.

При язвенной болезни ДПК-, ежедневный суточный ритм боли, голод - боль, приём пищи - боль стихает, голод - боль. При пальпации болезненность в правом верхнем квадранте живота. Состояние значительно ухудшается в весенне-осенние периоды.

При хроническом панкреатите - боли локализуются в эпигастральной области, носят тупой характер и иррадиируют в спину. Боль усиливается после приема пищи или алкоголя. При пальпации живота обычно выявляют его вздутие, болезненность в эпигастральной области и в левом подреберье. При поражении головки поджелудочной железы локальная пальпаторная болезненность отмечается в точке Дежардена или в зоне Шоффара. Нередко выявляется болезненная точка в левом реберно-позвоночном углу (симптом Мейо-Робсона). Иногда определяется зона кожной гиперестезии соответственно зоне иннервации 8-10 грудного сегмента слева (симптом Кача) и некоторая атрофия подкожно-жирового слоя в области проекции поджелудочной железы на переднюю брюшную стенку (признак Грота).

При холедохолитиазе - боль в верхних отделах живота, больше справа, с иррадиацией в спину.

Диспептический синдром:

При ЖКБ, хроническом калькулёзном холецистите - сухость, горечь во рту, тошнота, иногда рвота, нарушения стула (чаще поносы), есть закономерная связь с приёмом жирной пищи. Пациенты обычно достаточного питания.

При язвенной болезни ДПК - аналогичная симптоматика. Рвота приносит облегчение, состояние ухудшается при голодании. Больные чаще астеничны.

При хроническом панкреатите - характерная симптоматика, есть закономерная взаимосвязь с приёмом алкоголя, острой, жареной пищи. Нарушения стула - поносы, стеато-амило-креаторея. Больные астеничны.

При ЖКБ, холедохолитиазе - диспептический синдром аналогичен хроническому холециститу.

Лабораторные данные:

При ЖКБ, хроническом калькулёзном холецистите - нормальные показатели крови, мочи, может быть незначительный лейкоцитоз, повышается СОЭ. В биохимии крови - незначительно повышаются трансаминазы, печёночная фракция щелочной фосфатазы, амилаза, может повышаться общий билирубин (за счёт прямого) - незначительно выражен холестатический синдром.

При язвенной болезни ДПК - железодефицитная, нормальные показатели мочи, при обострении заболевания возможен незначительный лейкоцитоз в ОАК, трансаминазы в пределах нормы, билирубин в норме. Синдром холестаза не характерен. Коагулограмма без особенностей.

При хроническом панкреатите - анемия, возможен незначительный лейкоцитоз, повышаются амилаза, щелочная фосфатаза, могут повышаться трансаминазы, диспротеинемия, в моче - норма, кал - стеаторея, креаторея, амилорея. Коагулограмма без особенностей.

При ЖКБ, холедохолитиазе - в ОАК возможен незначительный лейкоцитоз, повышается СОЭ, в моче - билирубин, уробилин будет отсутствовать, в кале - стеркобилин также будет отсутствовать. Кал по типу белой глины. Биохимия - резко повышаются трансаминазы, очень активна щелочная фосфатаза, билирубин значительно повышается за счёт прямой фракции. Выражен холестатический синдром. В коагулограмме изменения - увеличение времени кровотечения, снижается протромбиновый индекс (нижняя граница нормы), увеличивается МНО.

Инструментальные методы: УЗИ, Rö ОБП, ФГДС.

При ЖКБ, хроническом калькулёзном холецистите - желчный пузырь увеличен, стенка пузыря уплотнена, в просвете - гиперэхогенная желчь (взвесь), конкременты. Возможны диффузные изменения паренхимы печени, поджелудочной железы. На Rö ОБП - рентген-позитивные конкременты, при холецистографии - конкременты (дефекты наполнения), увеличение, возможна дистопия желчного пузыря. Дуоденальное зондирование - воспалительные изменения в желчи (порция В).

В случае язвенной болезни ДПК - применяют ФГДС (язвенный дефект, рубцовые изменения, стеноз), также параллельно проводят Рн-метрию, уреазный тест. При дуоденальном зондировании воспалительно изменённая желчь в порции А будет свидетельствовать о локализации процесса в ДПК. При невозможности провести ФГДС - Rö ОБП с барием - обнаруживают симптом ниши.

При хроническом панкреатите - на УЗИ диффузные изменения в железе, кальциноз, фиброз, кистозные изменения, уменьшение железы в размерах, уменьшается проходимость Вирсунгового протока (воспалительное изменение стенки, возможны кальцинаты в протоке). При Rö ОБП возможна визуализация кальцификатов, хотя этот метод при верификации диагноза малоэффективен.

При ЖКБ, холедохолитиазе на УЗИ - диффузно изменённая печень, расширение внутрипечёночных протоков, конкременты в холедохе. При дуоденографии в условиях искусственной контролируемой гипотонии выявляют патологию органов панкреатодуоденальной зоны. РПХГ - возможность видеть внешние и внутренние печёночные протоки, также протоки поджелудочной железы. ЧРХПГ - можно определить как характер, так и локализацию обтурации в области гепатодуоденальной зоны.

Клинический диагноз

ЖКБ. Хронический калькулёзный холецистит.

жалоб больной на боли спастического характера в правом подреберье, тошноту, сухость во рту, общую слабость; данных анамнеза заболевания - неоднократные эпизоды приступов печёночной колики;

данных анамнеза о нерациональном питании, преобладании жирной пищи;

данных объективного осмотра: субиктеричность склер, сухой язык с налётом у корня, сухая кожа со следами расчёсов, при пальпации - болезненность в правом подреберье в точке Кера, там же умеренная резистентность мышц передней брюшной стенки, сомнительный симптом Щёткина-Блюмберга, положительные симптомы Мерфи, Ортнера, Георгиевского-Мюсси.

данных ультразвукового исследования, при котором выявились увеличение печени, диффузные паренхиматозные изменения в печени, поджелудочной железе, хронический калькулёзный холецистит, двухсторонний нефроптоз I степени справа, II степени слева, кальцинаты в почках, небольшое расслоение чашечек в почках;

данных лабораторного обследования: в биохимическом анализе крови: повышена концентрация билирубина (за счёт прямой фракции), амилазы, трансаминазы на уровне верхней границы нормы; в ОАК незначительный лейкоцитоз, высокое СОЭ.

План и методы лечения.

Режим - стационарный. Диета с ограниченным содержанием жиров, легкоусвояемых углеводов.

Лечение - оперативное - лапароскопическая холецистэктомия.

Предоперационный эпикриз

Больная Мандзюк Елена Мироновна, 65 лет, пенсионерка, проживающая по адресу: Константиновский район, Плещеевка, ул. Воронихина 12. 23.03.2009 в х/о ОЦКБ г. Донецка по направлению хирурга РБ г. Константиновки с диагнозом ЖКБ, хронический калькулёзный холецистит с целью оперативного лечения.

Жалобы при поступлении: тупая боль в правом подреберье, иррадиирущая в правую над- и подключичную ямку, тошнота, сухость, горечь во рту, изжога, запоры, общая слабость, отмечает ухудшение состояния после приёма жаренной жирной пищи.

Анамнез заболевания: болеет около 15 лет когда стала ощущать тяжесть, кратковременную тупую боль в правом подреберье после приёма жирной пищи. Около 10 лет назад - первый приступ печёночной колики, который был купирован в домашних условиях в/м инъекциями спазмолитиков. Последние пять лет приступы печёночных колик участились, состояние пациентки стало ухудшаться, последний приступ 15.03.2009- купирован в домашних условиях в/м инъекциями спазмолитиков, больная обратилась за медицинской помощью по м/ж, направлена на стационарное лечение в х/о ОЦКБ г. Донецка. Госпитализирована 23.03.2009.

Анамнез жизни: гепатиты, тифы, паратифы, венерические заболевания, туберкулёз, ВИЧ отрицает. Гемотрансфузий за последние 5 лет не было. 1999 год - переносила ОКИ (сальмонеллёз?), 2002 год - закрытый перелом левой медиальной лодыжки, с 1970 года страдает варикозным расширением подкожных вен голеней (не обследована, не лечилась).

Объективный осмотр: Общее состояние средней степени тяжести, больная активна, адекватна, сознание ясное. Температура тела 36,80 С.

Рост 160 см. Вес 78 кг. Кожные покровы, видимые слизистые чистые, розовые. Кожа сухая, тургор снижен, ногти, волосы ломкие, тусклые. Язык суховат, обложен белым налётом у корня. Состояние зубов удовлетворительное, десны, мягкое и твердое небо без изменений.

Периферические лимфоузлы нормальных пальпаторных свойств.

Перкуторно над лёгкими ясный лёгочный звук, топографические границы лёгких соответствуют возрастной норме. Аускультативно - дыхание везикулярное, ЧД 17 в мин., ритмичное, крепитации, хрипов нет.

Перкуторные границы относительной сердечной тупости: левая - расширение на 1,5 см кнаружи от левой среднеключичной, правая - по правому краю грудины в 5 м/р, верхняя - 3 ребро по левой среднеключичной линии.

Аускультативно: тоны сердца ясные, ритмичные, акцент 2 тона над аортой, систолический шум над верхушкой сердца. Ps 80 в мин, АД 140/100 мм рт. ст.

Живот симметричный, увеличен за счёт ПЖК, в акте дыхания не участвует, видимой перистальтики нет.

При поверхностной пальпации мягкий, в левом подреберье, боковых фланках, подвздошных областях, лобковой, околопупочной зонах живот безболезнен.

При глубокой пальпации отрезки кишечника нормальных пальпаторных свойств.

В правом подреберье отмечается болезненность в точке Кера, там же определяется умеренная резистентность мышц передней брюшной стенки, сомнительный симптом Щёткина-Блюмберга. Положительны симптомы Мерфи, Ортнера, Мюсси-Георгиевского. Печень пропальпировать не удалось. Селезёнка не пальпируется.

Аускультативно - нормальные кишечные перистальтические шумы.

Мочеиспускание не нарушено. Почки не пальпируются. Болезненные точки мочеточников спокойны, симптом Пастернацкого симметрично отрицателен.

Щитовидная железа при пальпации безболезненна, обычных размеров, эластической консистенции, узлов нет. Тремор рук и век отсутствует. Признаков инфантилизма, гипогонадизма нет. Размеры носа, челюстей, ушных раковин не увеличены. Размеры стоп и ладоней пропорциональны.

Ректальное обследование: наружный сфинктер заднего прохода тоничен, слизистая спокойна, исследование безболезненно. Ампула прямой кишки тонична, заполнена калом, прямокишечно-влагалищная перегородка безболезненна. На перчатке следы кала коричневого цвета без видимых патологических компонентов.

Лабораторные данные:

ОАК - Нв-111 г/л, Эр - 4,37* 10 12/л, тромбоциты - 231*109/л, Л - 12*10 9/л, палочкоядерные - 9%, сегментоядерные 76%, лимфоциты 7%, моноциты 5%, эозинофилы 3%, СОЗ - 30 мм/час.

ОАМ - к-во 110 мл, прозрачная, соломенно-жёлтая, уд. вес - 1015, белок н/о, глюкоза н/о, Л - 4 п/зр, Эр н/о, эпителий плоский 4 в п/з, цилиндры гиалиновые н/о, соли ураты +.

Биохимический анализ крови: креатинин 47 ммоль/л, глюкоза, 7,2 ммоль/л, АЛТ - 198,0 нмоль/(с*л), АСТ - 170,0 нмоль/(с*л), амилаза - 35,3 г/(ч*л), мочевина - 8,3 ммоль/л, билирубин 30,0 мкмоль/л (прямой - 18,7 мкмоль/л).

Коагулограмма: тромбоциты - 231*10 9/л, время кровотечения по Дюку - 4 мин, время свёртывания по Ли-Уайту - 7 мин, тромботест - 5 ст, протромбиновое время - 13 сек.

Ультразвуковое исследование от 23.03. 2009.

Печень: размеры КВР 15 см, край закруглён (+ 2 см из под рёберной дуги), контуры ровные, эхогенность диффузная, структура мелкозернистая, несколько неоднородная, образований нет.

Желчный пузырь: размеры 88х30 мм, стенки умеренно утолщены, в просвете взвесь, конкременты у нижней стенки скопление мелких камней.

Протоки: холедох - 5х5 мм, воротная вена - 11 мм, внутрипечёночные - не расширены.

Поджелудочная железа: головка - 29-30 мм, эхогенность высокая, структура смазанная, контуры ровные, образований нет.

Селезёнка: размеры в норме, контуры ровные чёткие, эхогенность средняя, структура мелкозернистая однородная.

Правая почка: размеры 112х54 мм, контуры ровные, паренхима 16 мм, ЧЛС чашечки 5-7-9 мм, образований нет.

Левая почка: размеры 108х53 мм, контуры ровные, паренхима 16 мм, ЧЛС верхние чашечки 10 мм, образований в синусе мелкие кальцинаты.

Положение почек: слева - на 3 см ниже 12 ребра, справа - на 1 см ниже 12 ребра.

Заключение: Увеличение печени. Диффузные паренхиматозные изменения в печени, поджелудочной железе, хронический калькулёзный холецистит, двухсторонний нефроптоз I степени справа, II степени слева, кальцинаты в почках, небольшое расслоение чашечек в почках.

Консультации смежных специалистов:

Кардиолог - ЭКГ от 24.03.09 года. Заключение: гипертрофия левого желудочка с систолической перегрузкой.

Диагноз: гипертоническая болезнь II степени.

Ангиохирург - варикозное расширение подкожных вен голеней, ХВН 3 ст. Планируется лапароскопическая холецистэктомия.

Протокол операции

После обработки операционного поля хлорамином и бетадином дважды на 3 см выше пупка сделан продольный разрез длиной 2 см, через который пунктирована брюшная полость иглой Вереша, через последнюю в брюшную полость инсуффлирован углекислый газ - наложен карбоксиперитонеум. После извлечения иглы и введения троакара, через шлюз последнего в полость живота введена тонковолоконная видеокамера. Осмотрена область печени и подпечёночного пространства, где выявлен увеличенный желчный пузырь с воспалённо изменёнными стенками. Далее через отдельный троакар к желчному пузырю подведён зажим - клипатор, дно желчного пузыря оттянуто кверху, после выделения шейки и пузырного протока в области треугольника Кало, на пузырный проток и пузырную артерию отдельно наложены танталовые клипсы. Пузырь выведен из ложа и удалён. Дно пузыря коагулировано до полной остановки кровотечения, туда же подведён ПХВ-дренаж. Троакарные отверстия ушиты, наложена асептическая повязка.

Дневники наблюдений

Температура 37°С, ЧД - 18 в мин, пульс 80 ударов в мин, АД 130/85 мм рт. ст.

Жалобы на боль в п/о ране, слабость, головокружения, тошноту.

Объективно: тяжесть состояния больной соответствует объёму перенесенной операции. Больная в сознании, адекватна. Кожные покровы, видимые слизистые чистые, бледные. Язык суховат, с белым налётом у корня. Периферические л/у обычных пальпаторных свойств. Деятельность cor et pulmon без особенностей. Живот симметричный, несколько вздут, болезнен в области п/о раны. Отрезки кишечника обычных свойств, перистальтика несколько снижена, газы отходят. Повязка умеренно промокает геморрагическим содержимым, отделяемое из дренажей - небольшое количество серозной жидкости с геморрагическим компонентом.

Жалобы на умеренную боль в п/о ране, сухой, навязчивый кашель, першение в горле.

Объективно: состояние больной относительно удовлетворительное. Кожные покровы, видимые слизистые чистые, бледные. Язык суховат, с белым налётом у корня. Периферические л/у обычных пальпаторных свойств. Деятельность cor et pulmon без особенностей. Живот симметричный, мягкий, умеренно болезнен в области п/о раны. Отрезки кишечника обычных свойств, газы отходят. Аускультативно - нормальные кишечные перистальтические шумы.

Повязка чистая, сухая, отделяемое из дренажей - небольшое количество серозной жидкости.

Температура - 36,8˚С, ЧД - 18 мин, пульс 80 ударов в мин., АД 130/85 мм рт. ст.

Жалобы на умеренную боль в п/о ране, сухой, першение в горле.

Объективно: состояние больной относительно удовлетворительное. Кожные покровы, видимые слизистые чистые, розовые. Язык влажный, очищается. Периферические л/у обычных пальпаторных свойств. Деятельность cor et pulmon без особенностей. Живот симметричный, мягкий, умеренно болезнен в области п/о раны. Отрезки кишечника обычных свойств, газы отходят. Аускультативно - нормальные кишечные перистальтические шумы.

Повязка чистая, сухая, дренажная трубка удалена.

Соблюдение диеты с ограничением жирной и острой пищи.

Частое дробное питание (до 6 раз в день).

Легкая и средняя физическая нагрузка через 3 недели.

Санаторно-курортное лечение через 6 месяцев.

Характерны для обеих форм болезни присутствие воспалительного процесса и каменных образований. Характер камней чаще смешанный (известь+пигмент+холестерин). Однородные камни (полностью холестериновые или же просто билирубиновые) попадаются очень редко. Размер колеблется от песчинки до куриного яйца, число в отдельных случаях доходит до сотни, формы многообразны.

Образования эти располагаются в ¾ всех случаев их обнаружения внутри самого пузыря и способствуют либо вялотекущему воспалительному процессу, который ведет к фиброзу, либо кальцификации (начинают откладываться соли кальция). Остальной процент приходится на полную или частичную закупорку камнями желчного протока, что значительно затрудняет отток желчи и провоцирует развитие хронического калькулезного холецистита. Колики в области желчного пузыря в этих случаях гарантированы.

Около 10% взрослого населения России имеют эту патологию (данные из истории болезней многих пациентов), что говорит о достаточно высоком уровне риска. Более подвержены холециститу люди средней возрастной категории (пересекшие 40-летний рубеж), однако современная медицина припоминает и случаи обнаружения ЖКБ у маленьких детей. Из-за специфики гормональной системы женский пол страдает хроническим холециститом в разы чаще мужчин.

Классификация

Различают всего 2 формы холецистита:

Этиология

Главной причиной ЖКБ являются конкременты, образующиеся в полости желчного пузыря и обуславливающие закупорку протоков.

Образование их начинается из-за таких симптомов:

Изменение состава желчи (дисхолия);
Застой желчи (холестаз);
Воспалительный процесс.

У здорового человека пигмент, жиры, минералы и кислоты в составе желчи находятся в коллоидном состоянии, но с изменением соотношения жиров и кислот холестерин кристаллизуется. Провоцирующими факторами в этой ситуации могут стать ожирение последних степеней, неверное питание, гепатит, диабет, инфекции.

Повышенному камнеобразованию могут способствовать диеты или же систематические переедания, употребление в пищу огромного количества жиров (животных), сидячий образ жизни и годами употребляемые ОКи.

Клиника делит холецистит на хроническую и острую формы, каждая из которых может протекать с особыми осложнениями.

Врачи выделяют 3 вида формы осложнений:

Гнойная форма;
Флегмонозная;
Гангренозная.

Разберем ниже, какие признаки относят человека в группу риска (об этом говорят многочисленные истории болезни):

Этническая принадлежность (скандинавы и индейцы);
Женский пол;
Резкое значительное похудение или ожирение;
Беременность;
Лекарственные препараты (ОК);
Количество лет.

Стадии болезни:

Начальная (предкаменная) – почти всегда обратимая стадия. Из-за застоя желчь густеет, образуется стаз и микролиты.
Образование камней.
Хронизация болезни.
Осложнения.

Гистология и симптоматика

В соответствии с патогенезом, отечность стенок желчного пузыря и застойные явления в венах считаются первичными изменениями острого характера.

Гистология острой формы болезни совмещаются с признаками хронической фазы.

Уникальными симптомами считают увеличение плотности слизистой, грыжа, фиброз, точечный некроз, небольшая инфильтрация и присутствие большого числа воспаленных клеток.

Прогрессирующий калькулезный холецистит может привести к гангрене и перфорированию стенок желчного пузыря.

Симптомы острого холецистита:

Острая боль в правом подреберье на фоне стресса, нарушения питания (переедание или диета), употребления алкоголя и физических нагрузок;
Рвота с желчью, тошнота;
Повышение температуры тела (особенно при присоединении инфекции);
Общее состояние слабости, появление холодного пота;
Некоторые признаки желтухи (темная моча и обесцвеченный кал).

Признаки хронического калькулезного холецистита:

Частая ноюще-тянущая боль справа под ребрами;
В случае нарушения обычного режима питания появляется резкая боль, постепенно сходящая на нет;
Через 2-3 часа после употребления чересчур соленой, жирной или сильно зажаренной еды также появляется печеночная колика;
Отрыжка небольшого количества желчи, тошнота;
Приступы рвоты с выделяемой желчью (при нарушенном режиме питания).

Лечение болезни

Врачебная терапия направляется в случае заболевания холециститом на блокирование трех основных пунктов этиологии:

Купирование острых болевых приступов;
Предупредить развитие осложнений;
Воспрепятствовать образованию новых кристаллов в желчном пузыре.

Лечение ЖКБ врачи осуществляют консервативными методами (соблюдение специализированной диеты, прием обезболивающих и спазмолитических лекарственных препаратов, противорвотных средств, дезинтоксикационная и антибактериальная терапии), народными средствами и методами хирургии (лечение удалением камней или самого желчного пузыря).

История ЖКБ говорит о том, что верней всего поможет избавиться от нее хирургическое вмешательство.

Современная медицина предлагает несколько видов операций для лечения калькулезного холецистита:

Лапароскопия: введение хирургических инструментов через несколько малых надрезов в брюшной полости, проведение операции с их помощью. Послеоперационное лечение возможно в домашних условиях;
Открытое вмешательство производится через разрез брюшины. Используют этот метод при отягченных симптомах болезни (инфицирование, присутствие рубцов и спаек). После операции наблюдение и последующее лечение производится в условиях стационара;
Черескожная холецистомия (дробление камней при помощи инструмента, введенного через малый надрез) осуществляется в случае невозможности удаления желчного пузыря. Применяется при сильно осложненном патогенезе болезни или в случае солидного возраста пациента. Но всегда существует риск повторного образования камней.

Лечение народными средствами

Избавиться от некоторых симптомов холецистита и облегчить основные помогут народные средства (обязательно в сочетании с традиционной терапией!). Опишем ниже наиболее популярные рецепты народной медицины. Лечение может продолжаться вплоть до 1.5 лет, все зависит от размера камней.

Диета. Специализированное питание поможет снять болезненные ощущения и избавиться от маленьких кристаллов в желчном пузыре. Если характер заболевания острый, необходимо пару дней пить лишь очищенную воду и ничего не кушать. Следующие несколько дней можно употреблять кефир и сыры, сочетая их с соками: грушевым, свекольным, виноградным, лимонным. Два раза в сутки пить столовую ложку хорошего оливкового масла. Далее пару месяцев ограничить мясо, жиры, острости, кофе, специи, сладости, алкоголь, уксус, приправы, яичные желтки. Питаться дробно, пить много зеленого чая (прекрасное мочегонное средство).
Народная медицина считает отвар алтея отличным средством для лечения всех форм холециститов. Возьмите пару ложек корня алтея и проварите их около 5 минут в литре сухого белого вина. Охладите, процедите и пейте каждый час по паре глотков.
Березовый лист просушите. Одну ложку кипятите в стакане воды 20 минут, настаивайте пару часов. Это народное средство необходимо пить по утрам натощак в течение двух месяцев. Болевой симптом значительно облегчится.
Листья брусники, заваренные в крутом кипятке и настоянные в темном месте, прекрасно способствуют растворению мелких камушков.
Змеиный горец считают настоящей панацеей от ЖКБ. Это народное средство прекрасно и мягко выводит песок из желчного пузыря. Возьмите 2.5 ложки сухой травы, залейте литром воды и прокипятите смесь полчаса. Пить по стакану перед приемом пищи при симптомах холецистита.
Лесная земляника. Отвар из нее рекомендуется пить по стакану до трех раз в сутки. Приготовление производится следующим образом: пару ложек сухой земляники залейте стаканом кипятка и поставьте в теплое место. После охлаждения можно употреблять.
Приготовьте смесь листьев мяты перечной и цикория в соотношении 1 к 1. Заварите ложку травяной смеси стаканом кипятка, настоять и охладить. Пить по стакану в день (одним приемом). Это народное средство хорошо дробит конкременты.

Прогноз при лечении калькулезного холецистита неосложненного характера благоприятен. Если же появились осложнения, сочетающиеся с тяжелым протеканием болезни, смертность тут составляет около 50%.