Тезисы беседы с пациентом. Психологические аспекты проведения беседы (расспроса) с пациентом

23.06.2020

тема: «Профилактика гастритов»

Профилактические мероприятия, направленные на предупреждение возникновения острых гастритов, должны основываться на устранении этиологических факторов, вызывающих данную патологию желудка. Учитывая это положение, весь перечень превентивных мер следует разделить на две группы:

I. Меры общественной профилактики.

II. Меры индивидуальной профилактики.

Первая группа включает весь комплекс меры, предупреждающие бактериальную контаминацию готовых блюд и сырья. Работники пищеблоков и продавцы продовольственных магазинов должны проходить ежемесячный гигиенический осмотр.

В основе индивидуальной профилактики острых гастритов лежит, прежде всего, организация рационального питания. Пищевой рацион мероприятий санитарного надзора, направленных на ограждение населения от приема недоброкачественных пищевых продуктов. Важную роль в этом перечне играет строгий контроль за организацией общественного питания: правильное приготовление пищи, чистота кухонной посуды и кухонного белья;

должен быть полноценным, содержать достаточное количество белков, жиров, углеводов и витаминов.

Следует стремиться таким образом организовать свой распорядок дня, чтобы завтрак, обед и ужин проходили в определенные часы. Ужинать нужно не позднее, чем за четыре часа до сна.

Необходимо избегать переедания (особенно перед сном), длительных перерывов между приемами пищи, сухоядения, поспешной еды (на ходу).

Важное значение имеет отказ от слишком горячей или чрезмерно холодной пищи; от употребления жирных, копченых, пряных, а также недоброкачественных и трудноперевариваемых продуктов питания. Следует помнить, что курение и алкогольные напитки способствуют развитию острого гастрита.

Пища должна готовиться с соблюдением правил гигиены. Овощи и фрукты необходимо тщательно мыть, рыбу и мясо - хорошо прожаривать или проваривать. Эти простые и доступные мероприятия предупреждают инфицирование пищевых продуктов болезнетворными микроорганизмами. Пищу желательно готовить на один день. Продукты питания должны храниться в прохладном месте, лучше - в холодильнике.

Большую роль в профилактике острых гастритов играют санитарно-просветительскуя работа среди населения, разъяснение важности соблюдения гигиены питания.

Необходимо своевременно лечить кариозные зубы и устранять очаги хронической инфекции (хронический тонзиллит, хронический гайморит, холецистит, туберкулез и т.д.)

Важное значение имеет тщательное пережевывание пищи, которое невозможно без своевременного и качественного протезирования зубов в случае их утраты.

В целях профилактики развития аллергических гастритов следует исключать из пищевого рациона индивидуально непереносимые продукты. Не следует применять лекарственные средства, вызывающие диспепсические расстройства. В некоторых случаях удается повысить индивидуальную толерантность к пищевым продуктам путем постепенного повышения их количества в рационе.

Необходимо избегать физического и нервно-психологического переутомления, стрессов и отрицательных эмоций, которые оказывают негативное влияние на секреторную и моторную деятельность желудка.

Для предупреждения коррозивного гастрита нельзя допускать случайного или намеренного приема ядовитых веществ (концентрированные щелочи и кислоты, сулема, мышьяк, алкоголь высокой концентрации, хлороформ и т.д.), а также медикаментов в чрезмерной дозировке (салициловая кислота и др.)

Важными профилактическими мерами, предупреждающими развитие флегмонозного гастрита, являются своевременная и эффективная терапия септических заболеваний (рожа, эндокардит, сепсис и т.д.), фурункулеза, острых инфекционных процессов (брюшной тиф и др.), язвенной болезни и рака желудка.

Кроме того, большое значение имеют меры, предупреждающие инфицирование стенки желудка при хирургических операциях на нем и при его травматических повреждениях.

Профилактика хронических гастритов

Хронический гастрит довольно часто является осложнением острого катара желудка. Следовательно, весь перечень профилактических мер, предупреждающих развитие острых гастритов, не теряет своей актуальности и в отношении хронических воспалений желудка. Кроме того, соблюдение этих превентивных мероприятий играет важную роль в профилактике обострений хронических гастритов.

Своевременное и правильное лечение острых гастритов имеет решающее значение в предупреждении их перехода в хронический процесс.

Важно соблюдать режим, ритм и гигиену питания, следить за состоянием ротовой полости, избегать курения и приема алкогольных напитков. Следует отказаться от пищевых продуктов, вызывающих механическое, термическое или химическое раздражение слизистой оболочки желудка.

Необходимо устранять профессиональные вредности, оказывающие раздражающее или токсическое воздействие на желудок (пары щелочей, жирных кислот, отравление свинцом, металлическая, силикатная, угольная пыль, работа в горячих цехах и т.д.)

Важное профилактическое значение имеет своевременная санация очагов хронической инфекции (кариес, хронические воспалительные процессы в придаточных пазухах носа, хронический тонзиллит, хронические холецистит, колит, панкреатит, гепатит и т.д.)

Нельзя забывать о необходимом своевременном лечении заболеваний сердечно-сосудистой системы и кроветворного аппарата, болезней эндокринной системы и обмена веществ, при которых нарушается трофика желудка, наблюдается кислородное голодание тканей и подавляется активность желудочной секреции.

Следует избегать длительного приема медикаментов, особенно тех лекарственных препаратов, которые оказывают раздражающее действие на слизистую оболочку желудка и отрицательно влияют на желудочную секрецию (салицилаты, диуретин, слабительные средства, сульфаниламиды и др.)

Необходимо помнить о значении правильного лечения неврозов желудка (функциональная ахилия и ахлоргидрия), которые могут вызвать структурную перестройку слизистой оболочки желудка, следствием чего может стать развитие хронического гастрита.

Большое значение имеет устранение глистных инвазий и адекватная терапия острых инфекционных заболеваний.

Все больные с хроническими гастритами подлежат обязательному диспансерному учету и должны регулярно осматриваться гастроэнтерологом. Особую важность диспансерное наблюдение приобретает у больных с полипозным гастритом, так как у 1/3 больных этой формой хронического гастрита наблюдается переход в раковую опухоль желудка. Следует 2 раза в год проводить тщательное клиническое и рентгенологическое обследование больных с ахилической формой хронического гастрита в связи с тем, что у них часто наблюдается малигнизация процесса.

Знакомство с пациентом

Первое впечатление производит сильный эффект, надолго остается и создает мнение о Вас, поэтому хорошим началом будет теплое приветствие, милая улыбка. Даже, если в отделении или клинике много других дел, пациент должен ясно чувствовать доброе и искреннее расположение.
1) посмотрите пациенту в лицо, улыбнитесь, тепло поприветствуйте пациента;
2) представьтесь, сообщите свое имя, должность;
3) спросите имя пациента;
4) объясните ситуацию в отделении и роль, которую Вы будете выполнять в процессе лечения;
5) ознакомьте с отделением и лечебно-охранительным режимом;
6) проводите пациента до палаты, укажите пациенту на его койку;
7) проверьте, все ли в порядке на его кровати, в палате;
8) представьте пациента его соседям по палате.

Общение с пациентом с нарушением зрения

Алгоритм общения с пациентом с нарушением зрения (сопровождение на ультразвуковое обследование)
1) подробно объясните цель и ход исследования;
2) объясните пациентке подготовку к исследованию;
3) убедитесь, что она Вас поняла;
4) проводите пациентку в кабинет УЗИ;
5) окажите необходимую помощь;
6) проводите до палаты.

Общение с пациентом с нарушением слуха

Подходите всегда спереди, чтобы пациент мог вас видеть. Используйте в разговоре простые слова, говорите громко, четко, но не кричите, чтобы пациент мог следить за Вашими губами и выражением лица. Тщательно следите за невербальными средствами выражения. Пользуйтесь прикосновениями как средством поощрения пациента к общению. Используйте карточки с рисунками, схемы или письменные сообщения. Пишите аккуратно и без ошибок.
1) уменьшите фоновый шум (закройте дверь, окно, выключите радио, телевизор т.д.);
2) перед разговором подойдите так, чтобы пациент мог Вас видеть;
3) предложите ему воспользоваться аппаратом;
4) в доступной форме объясните пациенту необходимую информацию;
5) убедитесь, что пациент Вас понял;
6) напишите информацию на листке.

Тип вопроса	Преимущество	Недостаток
общие Как дела? Как здоровье?	Полезны, так как способствуют самовыражению. Человек может описать собственными словами то, что для него важно	Трудно контролировать отклонения от вопроса, достигать определённой цели или ограничивать словоохотливых собеседников
конкретные Ваша фамилия? Ваш адрес?	Позволяют быстро собирать конкретную информацию - точную и однозначную	Ограничены постановкой вопроса, ориентированы только на вопрос
наводящие Вы бросите курить, не так ли? Вы будете уделять больше внимания прогулкам на свежем воздухе после выписки?	Наталкивают отвечающего на ответ, соответствующий нашему мнению	Ограничивают самовыражение отвечающего, могут вызывать гневную реакцию, если воспринимается как угрожающий
пробные Вы говорите, что за вами будет ухаживать дочь? За последние дни боли в области сердца участились?	Исследуют тему, которую спрашивающий считает важной; ответы могут давать конкретную информацию. Может застать отвечающего врасплох	Может пугать отвечающего, может вызвать гневную реакцию
множественные Вы говорите, что за вами будет ухаживать дочь? Она обладает достаточными умениями? Как она будет успевать при такой напряжённой работе?	Может демонстрировать интерес и энтузиазм	Приводит к замешательству, так как отвечающий не знает, на какой вопрос отвечать сначала. Ответ не может быть рациональным

В настоящее время существует немало современных медицинских разработок в области диетологии, применив которые можно продлить жизнь пациентов и существенно улучшить ее качество. Однако на практике этого не происходит, потому что сами же пациенты используют их неправильно. Волшебный ключик так и остается в руках диетолога, а те, кто в нем отчаянно нуждаются, не позволяют доктору приблизиться к заветной двери, ведущей к их здоровью.

В этом номере мы начнем разбирать психологические инструменты, которые помогут врачу-диетологу эффективно взаимодействовать с теми, кому предназначены его ценные знания. Приведем для примера несколько характерных случаев, показывающих, как искажается в ходе взаимодействия информация (в вашей практике, полагаем, их множество).

Пациент К., 45 лет, госпитализирован в стационар в экстренном порядке с диагнозом «острый инфаркт миокарда». Первые три дня пациенту проводилось полное энтеральное питание (т. е. во все приемы пищи вместо продуктов питания больной получал энтеральные смеси). После консультации врача-диетолога больному и родственникам даны разъяснения о возможности расширения пищевого рациона и перехода на специализированные щадящие диеты с включением белковой коррекции рациона. Однако уже на следующий день начинаются нарушения. Родственники приносят полные сумки его любимой еды, друзья — фрукты, овощи и т. д. В такой ситуации у близких людей возникает желание помочь больному, оказавшемуся в сложной ситуации, подбодрить его. И единственное, на их взгляд, что они могут сделать, — это попытаться пронести в палату всевозможные продукты, противопоказанные ему. Пациент также считает, что привычная для него еда — это то, что может поднять настроение. Он убежден, как и многие пациенты, что больничная еда — это невкусно приготовленная пища, и не понимает, что это лечебное питание — один из элементов схемы лечения. Почему происходит искажение информации, разве близкие люди и сам больной не хотят, чтобы он выздоровел? Всё дело в том, что изначально они неверно поняли рекомендации, следовательно, недооценили их значимость.
Пациент Д., 32 года, выписан из стационара после проведенной операции резекции желудка в связи с язвенным кровотечением, индекс массы тела больного при выписке 17,6. На первом приеме у участкового врача по месту жительства пациент жалуется на чрезмерную слабость, вялость и недомогания. Почему у пациента появились именно такие жалобы? Всё дело в том, что изначально лечащий врач не провел беседу с пациентом о значимости поддержания диеты, не организовал дополнительную консультацию с врачом-диетологом, который должен был скорригировать белковую составляющую пищевого рациона.
Врач-диетолог представляет главному врачу больницы ежеквартальную потребность на продукты питания, в том числе специализированные, в соответствии с требованиями действующего законодательства и норм расходования продуктов питания на одного больного. В свою очередь, главный врач не желает выделять средства в указанном диетологом объеме, оставляя раздел финансирования закупок питания «на остаточном принципе». В такой ситуации врачу-диетологу необходимо умение влиять на решение главного врача.

Почему пропадают, не доходя до адресата, важная информация, ценные знания, современные эффективные методы лечения, в том числе и диетотерапии, нормативно-правовые документы?

Давайте посмотрим на «логистику» диетологических рекомендаций:

Знания от диетолога передаются напрямую пациентам.
Знания от диетолога передаются пациентам через лечащего врача.
Пациент получает питание, организованное в стационаре, для этого врач-диетолог дает рекомендации ряду специалистов: шеф-повару, медицинской сестре диетологической, буфетчице, заведующим клинических отделений, лечащим врачам, экономистам, руководству больницы. Дополнительная сложность в том, что диетолог часто не является авторитетом для всех перечисленных сотрудников и его знания либо искажаются, либо не принимаются ими.

Получается, для того чтобы организовать эффективную систему лечебного питания, врачу-диетологу необходимо повлиять на мнения и решения людей, являющихся непосредственными участниками процесса организации и проведения лечебного питания в стационаре, а именно:

работников пищеблока;
медицинский персонал отделений, в том числе и лечащих врачей, и заведующих структурными подразделениями;
экономистов, бухгалтеров, участвующих в организации и проведении учета продуктов питания и закупках;
руководства больницы (главного врача, заместителя главного врача по лечебной работе);
пациентов.

У каждого из перечисленных участников процесса есть собственное мнение по рассматриваемому вопросу, не всегда аналогичное мнению врача-диетолога.

Например, в настоящее время остро стоит вопрос о приверженности пациентов к лечению — многие из них отказываются принимать предлагаемую врачом схему лечения. Возражения такого рода у пациентов появились сравнительно недавно. Еще 30 лет назад этой проблемы не существовало. Однако с тех пор пациенты стали информированными (чаще ложно информированными), но от этого они не стали больше доверять врачам. Источников информации теперь множество, и они сильно противоречат друг другу из-за отсутствия одного общепризнанного средства либо подхода. Также изменилось отношение пациентов к своим правам.

Всё это приводит к тому, что в ситуации коммуникации врача и пациента обостряется взаимонепонимание, неумение врачей вызвать доверие, объяснить, устранить конфликт.

Особенно трудно бывает убеждать людей не медицинской профессии, мыслящих совсем иными категориями. Например, при планировании закупок продуктов питания экономисты делают расчеты и стремятся уложиться в установленные бюджеты, вместо того чтобы определить фактическую потребность пациентов в качественной и эффективной диетотерапии.

Инструменты коммуникации

Как показывает опыт, психологические инструменты коммуникации в области межличностных кон тактов способствуют следующим важным результатам:

Для пациентов:

снижение возможности ятрогении, вероятности негативных последствий из-за неверного понимания рекомендаций и следования непрофессиональным рекомендациям из-за недоверия к врачу.

Для врачей:

повышение результативности лечения, ответственности пациентов за свои действия и их приверженности лечению;
снижение профессионального стресса;
возможность выяснить у пациента информацию и дать рекомендации в короткое время, отведенное для приема (для поликлинических врачей).

В целом для лечебного учреждения:

улучшение результата лечения;
уменьшение количества повторных обращений;
увеличение удовлетворенности пациентов лечением, снижение количества жалоб.

В этом номере мы остановимся на выборе психологической позиции для взаимодействия врача-диетолога с больным. Сделав правильный выбор, вы сможете повысить ответственность пациента за лечение и добиться правильного выполнения рекомендаций, обеспечить бесконфликтное общение.

Протестируйте себя

Какой способ влияния вы обычно используете?

Возьмем за пример первую из ситуаций, описанных выше. Перед вами пациент, который игнорирует рекомендации врача-диетолога. Вы знаете, что без соблюдения диеты все предпринимаемые усилия для быстрого выздоровления окажутся бесполезными, следовательно, восстановительный период затянется. Возможны и различные осложнения из-за недостаточного поступления в организм незаменимых компонентов питания, таких как полноценный белок, витамины, микроэлементы. Такие факторы, как несбалансированный по химическому составу рацион и увеличение объема принимаемой пищи, также приведут к повторному ухудшению состояния пациента. Как вы поступите в этой ситуации?

Выберите вариант ответа, наиболее вам близкий:

. A. Будете уговаривать пациента. Выслушаете его, посочувствуете, посоветуете потерпеть.

. B. Проинформируете о том, на что направлена диета и что будет происходить при ее нарушении.

. C. Скажете, что, по вашему мнению, он должен соблюдать диету и в случае ее нарушения грядет кара. Например, вы вынуждены будете принять меры (выписать из больницы, указать в больничном листе нарушение режима и т. д.) или наступят тяжелые осложнения в его состоянии (угроза).

. D. С легкостью отнесетесь к нарушению диеты, разделив его радость от вкусной, привычной пищи.

От выбора ответа зависит выбранная вами психологическая позиция, которая, в свою очередь, напрямую определяет эффективность вашего взаимодействия с пациентом.

От психологического сценария зависит то, станет ли пациент помощником в лечении или будет вредить себе. Станет ответственным или не будет выполнять даже простых рекомендаций. Осознает свою роль в болезни и лечении либо начнет обвинять во всех своих бедах окружающих.

Чтобы влиять эффективно (достигать необходимого результата с минимальными затратами сил и времени), мы рекомендуем воспользоваться психологической моделью трансактного анализа, служащего для анализа поведения человека. Автором теории трансактного анализа является психотерапевт Эрик Берн. В начале 1960- х гг. он описал психологические позиции, которые люди занимают, взаимодействуя с другими.

Основная идея схемы трансактного анализа такова: в каждом человеке есть три составляющих, три возможных позиции, которые автор назвал в соответствии с теми ролями, которые человек исполняет в жизни: Родитель, Взрослый, Ребенок. И так же, как в жизни, Родитель — хранитель традиций, Взрослый — самостоятельно мыслящий и действующий человек, а Ребенок — играя, познаёт мир.

Схема оказалась настолько удобна и наглядна, что в большинстве подходов, посвященных взаимодействию людей — на работе и в быту, в психотерапевтической группе и при защите от чужого влияния, — мы сталкиваемся с идеями, основанными на этой схеме. Воспользовавшись этой схемой, мы проанализируем следующие вопросы:

соответствие психологической позиции цели;
психологическая ответственность врача и пациента;
причины конфликтов и защита от манипуляции.

Начнем с описания схемы и психологических позиций.

Родитель

Он может быть критичным, жестким, оценивающим. Он ищет виноватых, не терпит возражений. «Ты не должен…», «Это ваш долг!», «Ваша точка зрения неправильна…», «Все всегда так делают…» — говорит он со снисходительной либо обвиняющей интонацией. Родительская позиция проявляется также в употреблении междометий и частиц, показывающих однозначность и риторичность высказываний: «-ка», «же», «ли», «ведь». Сравните фразы:

«Вы хотите хорошо себя чувствовать?» или «Вы же хотите хорошо себя чувствовать?»
«Скажите, когда вы принимали лекарство?» или «Скажите-ка мне, когда?..», «Скажите же мне, когда?..», «Ну и когда же?..»

На вопросы с частицами «ведь», «-ка», «же» отвечать не хочется, потому что вопрос становится риторическим, а риторическим он становится из-за того, что Родитель на самом деле ничего не спрашивает, он всё знает заранее.

Однако Родитель может быть и мягким, опекающим, тогда он помогает, признаёт другого, проявляет заботу, ободряет.

«Хорошо, молодец», «Я очень хорошо вас понимаю», «Не волнуйтесь», — говорит он тепло, успокаивающе. В его речи множество уменьшительно-ласкательных оборотов: таблетку он называет таблеточкой, ручку — ручечкой, окружающих — Машеньками, Катеньками, Ванечками и т. д. Так он опекает весь мир вокруг себя. И внешне он выглядит мягко, обеспокоенно. У него улыбающееся лицо, ободряющие и успокаивающие жесты.

Если человек находится на позиции Родителя, то он обязательно уверен в своей правоте, не отделяет свое мнение и объективную реальность. Он делит весь мир на таких же, как он, Родителей и на всех остальных — детей, за которых Родитель берет на себя ответственность.

Взрослый

Объективен, нейтрален, открыт для других мнений. Его типичные высказывания:

«Как мы будем действовать?»
«Каким образом это произошло?» (Без скрытой агрессии.)
«Эта точка зрения мне не известна».

Взрослый разделяет свое мнение и абсолютную истину, стремится выяснить объективные факты, готов выслушать другую точку зрения и принять взвешенное решение. Говорит он спокойно, конкретно, уверенно, нейтрально, ясно и четко. Держится он прямо, лицо обращено к партнеру, смотрит внимательно и сосредоточенно, активно слушает.

Ребенок

Он живет эмоциями. «Здорово!», «Я хочу… Не хочу!!!» он выпаливает с бурной, капризной или удивленной интонацией. Он много смеется и легко плачет, эмоции написаны у него на лице. Человек на детской позиции не заботится о реакции окружающих, он беспечный, открытый, направленный на себя. Он может быть также манипулирующим, демонстративным. И никогда ни за что не отвечает.

О книге

Книга Эрика Берна “Games People Play” . London: Andre Deutsch, 1966; Penguin Books, 1968 (Берн. Э. Игры, в которые играют люди. Пер. с англ. А. А. Грузберга. М.: Прогресс, 1988) представляет собой описание игр, открытых за несколько лет применения методов анализа взаимодействий. Эта популярная работа нашла признание не только у профессионалов, для которых была написана, но и у широкого круга читателей.

Из книги Эрика Берна

Анализ взаимодействий — это новый способ видеть то, что которые люди проделывали друг с другом в течение столетий. Некоторые критики утверждали,

что это всего лишь другой способ выражения идей психоанализа. Конечно, все врачи рассматривали одни и те же проблемы и наблюдения психотерапевтов имеют общие черты; однако концепции Родителя, Взрослого и Ребенка как реальных состояний эго никем не были сформулированы ранее... Новейшие сравнительные данные об анализе взаимодействий и других видах лечения можно найти в книге Eric Berne “Principles of Group Treatment”. New York: Oxford University Press, 1966.

Источник: Введение в психиатрию и психоанализ для непосвященных / Пер. с англ. А. И. Федорова; терминологическая правка В. Данченка. — К.: PSYLIB, 2004 (Перевод книги “Layman’s Guide to Psychiatry and Psychoanalysis”).

Как действовать?

Залог эффективности — переключение с одной позиции на другую. Нет плохой или хорошей позиции, есть адекватные цели или неадекватные. Есть очевидные соответствия — анализировать информацию лучше с позиции Взрослого, общаться с друзьями за чашкой кофе — с позиции «Ребенок — Ребенок», давать советы, приказывать и опекать — с Родительской.

Если же анализировать информацию с детской позиции, а, обсуждая за кофе поездку на выходные за город, произносить фразы вроде «С учетом последних поступивших данных целесообразно…», результаты будут как минимум искажены.

Но в работе врача есть множество неочевидных ситуаций, где неадекватная психологическая позиция препятствует достижению цели. Мы с вами определим наилучшие собственные позиции для каждой ситуации и научимся управлять позицией пациента. Для этого вернемся к вопросу, на который вы ранее отвечали.

Состояние Я

Термин «состояние Я» обозначает различные состояния сознания и образцы поведения, которые этому состоянию соответствуют, как они видятся в непосредственном наблюдении; термин позволяет избежать употребления таких теоретических конструкций, как «импульс», «цивилизация», «сверх-я» и т. д. Структурный анализ позволяет классифицировать и точно описать состояния Я.

Источник: Берн Э. Трансакционный анализ и психотерапия. Санкт- Петербург, 1992. с. 19.

Хотите больше новой информации по вопросам диетологии?
Оформите подписку на информационно-практический журнал «Практическая диетология»!

Схема общения по Берну

Согласно Э. Берну, все три состояния личности (Взрослый, Родитель, Ребенок) формируются в процессе общения и человек приобретает их независимо от своего желания. Самый простейший процесс общения — это обмен одной трансакцией, он происходит по подобной схеме: «стимул» собеседника № 1 вызывает «реакцию» собеседника № 2, который, в свою очередь, направляет «стимул» собеседнику № 1, то есть почти всегда «стимул» одного становится толчком для «реакции» второго собеседника. Дальнейшее развитие разговора зависит от текущего состояния личности, используемого

в трансакциях, а также

в их комбинациях.

Источник: Зеленков М. Ю. Социальная конфликтология, 2003.

Таблица 1. Плюсы и минусы различных позиций врача для него самого и пациента

Психоло- гическая позиция врача	Для больного		Для врача
	плюс	минус	плюс	минус
Крити- ческий родитель	Значимо, опреде- ленно, ответст- венно	Пациенту трудно задать волнующие его вопросы, высказать сомнения	Быстрота и опреде- ленность воздействия	Необхо- димость постоянного контроля
Опека- ющий родитель	Комфортно, уютно	Не формируется умение действовать самосто- ятельно, без врача пациент чувствует себя беспомощно	Позволяет реализовать паттерн опеки, чувствовать себя незаме- нимым	Постоянные эмоци- ональные и временные затраты. Возникает чувство ответст- венности за ситуации, находящиеся вне зоны влияния, возможно, чувство вины
Взрослый	Полезно, практично, возможно обсуждение вопросов	Мало эмоцио- нального контакта, может не хватать поддержки, иногда возникает чувство отстра- ненности	Достижение долго- срочных целей, баланс ответстве- нности	Слабый эмоци- ональный контакт с пациентом
Ребенок	Легко, интересно	Не понятен практический выход, нет ощущения защищенности и ответст- венности врача за происходящее	Мини- мальный стресс	Потеря авторитета, невозмож- ность достичь целей

Анализ ситуаций

Итак, пациент говорит, что есть безвкусную больничную еду невозможно и что он не собирается следовать лечебному рациону, рекомендованному врачом. Отказ пациента может быть не столь явным, но при общении с пациентом врач понимает, что больной не станет выполнять его рекомендации по питанию. Ваш вариант действий в этой ситуации:

A. Будете уговаривать пациента, посочувствуете ему.

B. Проинформируете о свойствах диеты.

C. Пригрозите пациенту.

D. С легкостью отнесетесь к нарушению диеты.

Вариант ответа A

С позиции транcактного анализа это ответ опекающего Родителя: пациент получает возможность наслаждаться опекой, помощью. Удобно, но не способствует тому, чтобы больной взял на себя ответственность за свое здоровье и самостоятельно выполнял предписания. Закрепляется положение, при котором диета и лечение в целом нужны врачу и он постоянно уговаривает пациента лечиться. Такая позиция может быть почвой для манипуляций врачом.

Вариант ответа B

Ответ Взрослого: сообщить всю необходимую информацию, предоставить право принимать решения и нести за них ответственность. Может показаться, что при таком ответе у врача меньше шансов воздействовать на участника. На самом же деле взрослая позиция пациента, актуализировавшаяся в этом случае, заставляет его тщательно взвесить все аргументы и принять адекватное решение.

Вариант ответа C

Ответ жесткого, критического Родителя. Он наиболее провокационен и способен вызвать сопротивление. Подействует же такой ответ только в том случае, если врач действительно обладает достаточной силой, административным ресурсом, авторитетом, умением внушать.

Вариант ответа D

Это ответ Ребенка Ребенку. Он очень мил, легок и обаятелен. Кроме того, развивает и закрепляет приятные отношения. Однако не приводит к решению задач врача, что позже может вылиться в значительные сложности.

Чтобы проверить свою психологическую позицию в реальном взаимодействии с пациентом, проанализируйте ответ пациента, который мгновенно реагирует дополняющими ролями. Например, если пациент демонстрирует несознательную детскую позицию, это означает, что врач действует с Родительской позиции.

Для того чтобы рассмотреть плюсы и минусы, возникающие при различных позициях врача для него самого и пациента, советуем обратиться к табл. 1.

Теперь вернемся к нашей цели — повысить ответственность пациента за лечение и добиться правильного выполнения им рекомендаций.

Отвечает за свои (и именно за свои) действия Взрослый. А детская позиция безответственна, все обещания, данные Ребенком, не несут никакой силы и не выполняются.

Границы ответственности врача за пациента довольно размыты, часто она приобретает глобальный характер. Поэтому профессия врача провоцирует профессиональную деформацию в сторону преобладания Родительской позиции, которая позволяет помогать, спасать. Однако Родительская позиция эффективна, когда врач работает на результат в данной конкретной ситуации и ситуация ему полностью подконтрольна.

А вот как только начинается поле собственной активности пациента (самостоятельный прием препаратов, выполнение рекомендаций, соблюдение диеты), нужно добиться не послушания пациента в данный конкретный момент времени, а его адекватных самостоятельных действий. Значит, пациент должен не просто выполнить действия, а принять их, осознать, понять свою ответственность. А это — Взрослая позиция.

Неверный выбор позиции, ошибочная оценка психологического состояния пациента может привести к трагическим последствиям. Напуганный, измученный человек может быть не способен к пониманию ситуации и принятию ответственности. Если от его действий зависит успех лечения, то врачу необходимо повысить его осознанность. Однако если от его действий ничего не зависит (например, в данный момент предстоит операция, во время которой пациент будет находиться под наркозом), попытка партнерского взаимодействия может быть серьезной ошибкой.

Но серьезной ошибкой может быть и попытка реализовывать Родительские сценарии при отсутствии реальной силы. Представьте, что появится другой, более «сильный» Родитель — соседка Мария Ивановна или врач в поликлинике — и скажет: «Да что они там вам назначили? С ума, что ли, сошли?!» И наш пациент Ребенок легко поддастся этому более сильному влиянию. А вот влияние Взрослого перебить трудно. Если вы объяснили, как влияют белки на обмен веществ и почему количество их потребления не должно быть ниже определенной черты, то просто словами «если ты хочешь похудеть, тебе нельзя есть белок» мнение пациента изменить не получится.

Гибкость выбора позиции обеспечит адекватность поведения в разных ситуациях. Способ воздействия Родителя — приказ, силовое давление, способ Взрослого — убеждение, а Ребенка — эмоциональное заражение. Поэтому начинать контакт лучше с проявления эмоций — порадоваться за пациента, посочувствовать ему, поблагодарить его. Сделать это проще всего с позиции «Ребенок — Ребенок». Другие же задачи лучше выполнять с иных позиций: просить — с позиции «Ребенок — Родитель», предъявлять аргументы, передавать информацию, закреплять ответственность и надолго убеждать эффективнее с позиции «Взрослый — Взрослый», приказывать, единолично принимать ответственные решения, инструктировать, опекать — адекватно с Родительской позиции.

Какие ошибки случаются при выборе психологической позиции?

Выбранная позиция в принципе не подходит цели. Например, вы решили прояснить ситуацию, а действовать начинаете с Родительской позиции: «Ну, и что же с вами случилось на этот раз?» Реакция пациента может быть разной (оправдание, встречное нападение, выход из контакта), но информацию в ответ вы точно не получите.
Неверная оценка своих возможностей и ресурсов. Например, выбирая позицию критически настроенного Родителя, нужно понимать, что это силовое воздействие и оно не получится, если у вас недостаточно авторитета, власти, статуса, знаний, полномочий, коммуникативных способностей или какого-либо другого вида силы. Наиболее вероятным результатом будет скрытое или явное сопротивление. В первом случае вы столкнетесь с саботажем, невыполнением назначений, во втором — с возражениями, апелляциями к авторитетам.
Застревание на какой-то из позиций. Общение с пациентом многогранно, только одна роль не сможет отвечать всем его задачам. Поэтому некоторые задачи не будут реализованы. Например, как бы ни была конструктивна позиция Взрослого, она не решит задачи эмоциональной поддержки, которая пациенту в ряде случаев необходима. Еще более опасно — и распространено — застревание на Родительской позиции. Потому что возникает замкнутый круг: ответственность — родительская позиция врача — детская позиция пациента — его безответственность — невозможность достичь цели. Всё это порождает стресс. Он возникает из-за перегрузки (находясь на Родительской позиции, мы не можем сказать «я не могу», «я не знаю») и ощущения, что обстоятельства нам неподвластны.

Выход — разорвать замкнутый круг, четко определить зону своей ответственности, развивать ответственность пациентов.

Прежде всего научитесь отличать Взрослого от Ребенка; Родитель проявится позже.
Дождитесь, пока пациент приведет как минимум три примера или диагностические иллюстрации, прежде чем вводить соответствующую систему концепций.
Впоследствии диагноз Родителя или Ребенка следует подтвердить конкретным историческим материалом.
Осознайте, что три Я-состояния следует воспринимать буквально, словно пациент вмещает трех разных людей. Психотерапевт также должен признавать свои собственные три Я-состояния и их влияние на терапию.
Необходимо исходить из того, что каждому пациенту свойственно Я-состояние Взрослого; проблема состоит в его подпитке психической энергией.
Ребенка отличает не детскость, а ребячливость, Ребенок обладает потенциально ценными качествами.
Пациент должен пережить Я-состояние Ребенка, а не просто припомнить свои переживания (анализ регрессии).
Времяпрепровождение и игры не есть привычки, установки или случайные события; они составляют большую часть деятельности пациента.
«Идеальным было бы точное попадание в яблочко, приемлемое и значимое вмешательство для всех трех аспектов личности пациента, поскольку все они слышат сказанное» (Berne, 1961, р. 237). Вмешательство сознаётся всеми тремя Я-состояниями.

Новичок, скорее всего, испытает определенные трудности при освоении терминологии, однако это предсказуемая часть освоения любой новой системы.

Огромное значение в психологическом контакте с больным имеет правильное общение с ним.

Медицинская сестра не должна жалеть времени на беседы с пациентом. В разговорах с больным медицинская сестра познает его внутренний мир и личные проблемы, сильные и слабые стороны характера, увлечения и интересы. Так же беседы с пациентом дают возможность понять его психологический настрой на выздоровление, реакцию его личности на болезнь. Чем лучше медицинская сестра будет знать личность больного, тем эффективнее она будет осуществлять лечение и уход. Правильный разговор с пациентом оказывает не только хороший психотерапевтический эффект, но и имеет воспитательную цель. Он исправляет ошибки в поведении пациента, корректирует его неадекватные реакции на болезнь. Разговор должен быть не навязчивым и состояться именно тогда, когда пациент чувствует потребность в нем. Тогда эта беседа принесет облегчение.

Беседа с пациентом должна успокоить его, снять тревогу и страх, снизить душевное напряжение. Но нужно помнить, что неумелое слово может превратиться в орудие, губящее больного, может глубоко его ранить или даже ухудшить соматическое состояние. Но в тоже время умелое слово, сказанное вовремя, ненавязчиво и по потребности больного, может стать чудесным исцелителем. Медицинская сестра должна уметь спокойно и доверительно беседовать с пациентом. Важно владение своим голосом, умение регулировать его силу и оттенки.

Входя в палату нужно поздороваться, назвать пациента по имени отчеству, не забывая представиться самому. Многие пациенты обращают внимание прежде всего, на голос медицинского работника, на его интонации (пациенты - аудиалы). Для них важно будет как с ними разговаривают, тембр голоса, его приятные оттенки при сборе анамнеза. Вопросы пациенту нужно задавать правильно, четко и ясно, чтобы на них было легко ответить. Задавая вопросы, нужно обращать больного к тем проблемам, которые интересуют медицинского работника.

Очень важно и умение выслушивать пациента. Это обеспечивает хорошее взаимопонимание во время беседы. Когда пациент рассказывает медсестре о себе, о своих проблемах, он должен видеть в ней не пассивного, а активного слушателя. Он должен чувствовать, что медицинская сестра заинтересована, внимательно следит за его мыслью, понимает его.

Невербальные способы коммуникации

К невербальным способам общения относятся мимика и жесты. Выражение лица (мимика) медицинской сестры при общении с больным имеет большое значение. Улыбка на лице всегда подбадривает, снимает напряжение, успокаивает, сближает. Улыбка – это всегда залог успеха в общении.

Серьезное, спокойное выражение лица говорит о понимании проблем больного, заинтересованности в них. При беседе с больным не надо хмуриться, проявлять эмоциональное неудовольствие, нетерпение. Мрачное, недовольное, раздраженное выражение лица отталкивает пациента, не дает ему раскрыться или даже пугает. Студентам нужно помнить, что испуганное, робкое, удивленное выражение лица тоже не обрадует пациента. Поэтому очень важно контролировать мимику, не показывать пациенту своего дурного расположения духа.

Жесты и пантомимика (выразительные движения тела) тоже оказывают на пациентов сильное воздействие. Если медицинская сестра во время общения с больным нетерпеливо постукивает ногой о пол или торопливо поглядывает на часы, на пациента это оказывает неблагоприятное впечатление. Он понимает, что медицинская сестра не имеет достаточно времени для него, торопится.

Во время общения, сбора анамнеза можно одобрительно прикоснуться к тыльной стороне кисти пациента, слегка пожать ему руку. Это успокоит его. Иногда можно слегка прикоснуться к плечу, - это тоже успокаивающий ободряющий жест.

При общении, разговоре с больным лучше всего сесть напротив, чтобы видеть выражение лица, иметь зрительный контакт.

Для установления доверительных отношений с пациентом вначале беседы необходимо представиться, назвав имя, отчество, должность, сообщить цель беседы и получить согласие пациента на беседу.

Вначале беседы необходимо справиться о самочувствии пациента, о его жалобах, начните беседу с вопроса: «Что вас беспокоит?» Обращайтесь к вашему пациенту только по имени отчеству и на «вы». Смотрите пациенту в лицо, в глаза, наблюдайте за его поведением, мимикой, жестами. Это располагает к откровенной беседе, а наблюдение дает возможность судить о том, в каком аспекте более целесообразно вести беседу.

Не начинайте беседу с личных, деликатных вопросов. Не рекомендуется во время беседы садиться на постель пациента, а следует воспользоваться стулом, визуальный контакт с пациентом должен быть на одном уровне.

Пользуйтесь исключительно положительной интонацией голоса. Будьте спокойны, неторопливы, терпеливы и вежливы. Не проявляйте досады и раздражения. Говорите внятно, доходчиво, неторопливо, отчетливо, ясно, с каждым на его языке. Используйте понятную пациенту терминологию. Если вы сомневаетесь, что пациент понимает вас, спросите, что он вкладывает в то или иное понятие. Если необходимо повторить вопрос, перефразируйте его для лучшего понимания. Внимательно слушайте. Латинская поговорка гласит: «Сказал и облегчил тем душу». Древние греки подчеркивали, что сила Эскулапа была не столько в том, как он говорил, сколько в том, как он слушал. При беседе проявляйте сочувствие, искренний интерес и участие, будьте естественны.

«Медработник, говорящий монотонно, бессвязно, с трудом находит контакт с больным. Звуковая речь, если она эмоциональная, спокойная, уверенная, является для медика важнейшим психотерапевтическим методом воздействия на больного». Грандо

Кроме того, человек может и сознательно себя подавать (выстраивать свой имидж), вместо того, чтобы просто быть самим собой. Впрочем, в ситуации, угрожающей здоровью и благополучию, это делается не так часто, как в обычной жизни. Профессиональная наблюдательность медсестры состоит в искусстве замечать в процессе беседы с пациентом то, чего не видят другие. Важно уметь интерпретировать поведение или информацию, полученную от пациента, в терминах психологических проблем, которые тот имеет, уметь видеть психологическую подоплеку ситуаций и оценивать их с точки зрения потребности пациента в психологической помощи. При проведении беседы следует придерживаться принципа уважения к личности пациента, избегать каких-либо оценочных суждений, принимать пациента и его проблему такими, какие они есть, гарантировать конфиденциальность получаемой информации. Пациент, решившись говорить о сокровенном, эмоционально значимом, хочет, чтобы его выслушали. Следовательно, первоначально нужно проявить интерес к психологической реальности пациента и внимательно, терпеливо его выслушать. И только после этого начинать задавать вопросы.

Беседа с пациентом дает определенное представление о его культурном, интеллектуальном уровне, о степени образованности, индивидуально-личностных особенностях, доминирующих переживаниях. Эти знания помогают установить правильный психологический контакт и найти индивидуальный подход к пациенту.

Основными условиями эффективности профессионального общения являются: демонстрация доброжелательности, такта, внимания, интереса, профессиональной компетентности.

Медработнику необходимо знать особенности психологического отражения своего состояния пациентами разного возраста осуществлять соответственно деонтологическую тактику общения.

Дети дошкольного возраста. Для них характерно:

Отсутствие осознания болезни в целом;

Неумение формулировать жалобы;

Сильные эмоциональные реакции на отдельные симптомы болезни;

Восприятие лечебных и диагностических процедур как устрашающих мероприятий;

Усиление дефектов характера, воспитания ребенка в период болезни;

Чувство страха, тоски, одиночества в стенах лечебного учреждения, вдали от родителей.

Деонтологическая тактика. Эмоциональное теплое отношение (быть и медицинской сестрой, и воспитателем, и матерью), отвлечение от болезни, организация нешумных игр, чтение, проведение процедур, с уговорами. Профессиональное обращение с родственниками больного ребенка.

Подростки .

У них преобладает психологическая доминанта возраста - «притязание на взрослость». Бравада для них является формой самозащиты при внутренней психологической ранимости. Пренебрежительно относятся к болезни, факторам риска.

Деонтологическая тактика медработника. Общение с учетом возрастных психологических особенностей, опоры на самостоятельность, взрослость подростка.