Лечение вич-инфекции. ВИЧ инфекция

ВИЧ - аббревиатура, расшифровывающаяся, как вирус иммунодефицита человека, который поражает иммунную систему человека, вызывая ВИЧ-инфекцию.

Последняя стадия ВИЧ-инфекции - СПИД (синдром приобретенного иммунодефицита).

ВИЧ-инфекция и СПИД: в чем принципиальная разница этих двух состояний?

ВИЧ-инфекция
Неизлечимая инфекционная болезнь. Она относится к группе медленных вирусных инфекций с многолетним течением, поражающим иммунную систему.

То есть, вирус , попав в организм здорового человека от больного, долгие годы может никак себя не проявлять.

Однако постепенно ВИЧ разрушает клетки иммунной системы, которая призвана защищать организм человека от всевозможных инфекций и негативных воздействий.
Поэтому со временем иммунитет «сдает свои позиции».

СПИД (AIDS)
Состояние, при котором иммунная система человека практически неспособна бороться с инфекциями, противостоять развитию раковых клеток и различным вредным факторам окружающей среды. В этой стадии любая инфекция, даже самая безобидная, может привести к развитию тяжелого заболевания, а в последующем и смерти больного от осложнений, энцефалита или опухоли.

Факты о болезни

Пожалуй, сейчас не найдется ни одного взрослого человека, который ни разу бы не слышал о ВИЧ-инфекции. Ведь недаром её называют «чумой XX века». Да и в XI веке она движется вперед «семимильными шагами», ежедневно унося около 5 000 человеческих жизней во всем мире. Хотя, как заболевание ВИЧ имеет не столь давнюю историю.

Считается, что ВИЧ-инфекция начала свое «триумфальное шествие» по планете в еще в 70-е годы прошлого века, когда были описаны первые массовые случаи заражения по симптоматике схожие со СПИДом.

Однако официально о ВИЧ-инфекции заговорили лишь в начале 80-х годов прошлого столетия:

  • В 1981 году опубликованы две статьи, в которых рассказывалось о развитии необычной пневмоцистной пневмонии (вызвана дрожжеподобным грибком) и саркомы Капоши (злокачественная опухоль кожи) у мужчин-гомосексуалистов.
  • В июле 1982 года предложен термин «СПИД» для обозначения новой болезни.
  • Вирус иммунодефицита человека был открыт в 1983 году одновременно в двух независимых лабораториях:
    • Во Франции в институте им. Луи Пастера под руководством Люка Монтанье
    • В США в Национальном институте рака под руководством Галло Роберта
  • В 1985 году разработана методика, которая определяла наличие в крови у больных антител к ВИЧ - иммуноферментный анализ.
  • В 1987 году диагностирован первый случай ВИЧ-инфекции в СССР. Больной - мужчина-гомосексуалист, который работал в странах Африки переводчиком.
  • В 1988 году Всемирной организацией здравоохранения объявлен международный день борьбы со СПИДом - 1 декабря.
Немного истории

Откуда взялся ВИЧ? На этот вопрос однозначного ответа нет. Однако существует несколько гипотез.

Наиболее распространенная теория - человек заразился от обезьяны. Она основана на том, что у человекообразных обезьян (шимпанзе), обитающих в Центральной Африке (Конго), из крови выделен вирус, способный вызвать развитие СПИДа у человека. Вероятно, заражение человека произошло при случайном ранении во время разделывании туши обезьяны или укусе человека обезьяной.

Однако ВИЧ обезьян - слабый вирус и человеческий организм справляется с ним в течение одной недели. Но чтобы вирус нанес вред иммунной системе, необходима его передача от одного человека к другому в течение короткого времени. Тогда вирус мутирует (изменяется), приобретая свойства, характерные для ВИЧ человека.

Также существует предположение, что среди племен Центральной Африки ВИЧ существовал длительное время. Однако только с началом повышенной миграции в XX веке вирус распространился по всему миру.

Статистика

Ежегодно заражаются ВИЧ огромное количество людей во всем мире.

Число ВИЧ-инфицированых

  • Во всем мире на 01.01.2013 года составило 35,3 миллиона человек
  • В России на конец 2013 года - около 780 000 человек, причем 51 190 тысяч были выявлены в период с 01.01.13 по 31.08.13 года
  • По странам СНГ (данные на конец 2013 года):
    • Украина - около 350 000
    • Казахстан - около 16 000
    • Белоруссия - 15 711
    • Молдова - 7 800
    • Грузия - 4 094
    • Армения - 3 500
    • Таджикистан - 4 700
    • Азербайджан - 4 171
    • Киргизия - около 5 000
    • Туркмения - официальные власти утверждают, что ВИЧ-инфекции в стране не существует
    • Узбекистан - около 7 800
Приведенные данные не полностью характеризуют действительную статистику, поскольку на ВИЧ тестируются далеко не все. На самом деле цифры намного выше, что, несомненно, должно насторожить правительства всех стран и ВОЗ.

Смертность

С начала эпидемии от СПИДа умерло около 36 миллионов человек. Причем смертность больных год от года уменьшается - благодаря успешной высокоактивной антиретровирусной терапии (ВААРТ или АРТ).

Знаменитости, ушедшие из жизни от СПИДа

  • Джиа Каранджи - американская супермодель. Умерла в 1986 году. Страдала тяжелой формой наркотической зависимости.
  • Фредди Меркьюри - солист группы легендарной рок-группы Queen. Умер в 1991 году.
  • Майкл Вастфал - известный теннисист. Умер на 26 году жизни.
  • Рудольф Нуриев - легенда мирового балета. Умер в 1993 году.
  • Райн Уайт - первый и самый известный ребенок с ВИЧ-инфекцией. Он страдал гемофилией и заразился ВИЧ при переливании крови в 13 лет. Мальчик вместе с матерью всю жизнь боролся за права ВИЧ-инфицированных. Райн Уайт умер от СПИДа в 1990 году в 18 лет, но не проиграл: он доказал всему миру, что ВИЧ-инфицированые люди не представляют угрозы при соблюдении элементарных предосторожностей, имея право на обычную жизнь.
Список далеко неполный. История продолжается…

Вирус иммунодефицита человека

Пожалуй, не найдется другого вируса, который так досконально изучается и в тоже время остается большой загадкой для ученых, унося тысячи жизней ежегодно, в том числе и детских. Связано это с тем, что вирус иммунодефицита человека весьма быстро видоизменяется: 1000 мутаций на один ген. Поэтому до сих пор не найдено эффективного лекарственного средства против него и не разработана вакцина . Тогда как, к примеру, вирус гриппа мутирует в 30 (!) реже.

К тому же, имеются несколько разновидностей самого вируса.

ВИЧ: строение

Существует два основных типа ВИЧ:
  • ВИЧ-1или HIV-1 (открыт в 1983 г.) - основной возбудитель инфекции. Он весьма агрессивен, вызывая типичные проявления заболевания. Наиболее часто встречается в Западной Европе и Азии, Южной и Северной Америке, Центральной Африке.
  • ВИЧ-2 или HIV-2 (открыт в 1986 г.) - менее агрессивный аналог ВИЧ-1, поэтому заболевание протекает мягче. Не так широко распространен: встречается в западной Африке, Германии, Франции, Португалии.
Существует ВИЧ-3 и ВИЧ-4, но они встречаются редко.

Строение

ВИЧ - шарообразная (сферическая) частица, имеющая размер от 100 до 120 нанометров. Оболочка вируса плотная, образована двойным липидным (жироподобные вещества) слоем с «шипами», а под ним - белковый слой (p-24-Капсид).

Под капсулой находятся:

  • две нити вирусной РНК (рибонуклеиновая кислота) - носитель генетической информации
  • вирусные ферменты: протеаза, интерграза и транскриптаза
  • белок p7
ВИЧ относится к семейству медленных (лентивирусы) ретровирусов. Он не имеет клеточного строения, не синтезирует самостоятельно белок , а размножаться только в клетках человеческого организма.

Важнейшая особенность ретровирусов - наличие специального фермента : обратной транскриптазы. Благодаря этому ферменту вирус преобразовывает свою РНК в ДНК (молекула, обеспечивающая хранение и передачу генетической информации следующим поколениям), которую затем внедряет в клетки хозяина.

ВИЧ: свойства

ВИЧ во внешней среде малоустойчив:
  • быстро погибает под воздействием 5% раствора перекиси водорода, эфира, раствора хлорамина, 70 0 С спирта, ацетона
  • вне организма на открытом воздухе гибнет в течение нескольких минут
  • при +56 0 С - 30 минут
  • при кипячении - мгновенно
Однако вирус сохраняет свою жизнеспособность в течение 4-6 суток в высушенном состоянии при температуре + 22 0 С, в растворе - героина до 21 дня, полости иглы - несколько дней. ВИЧ устойчив к замораживанию, на него не действует ионизирующее и ультрафиолетовое излучение.

ВИЧ: особенности жизненного цикла

ВИЧ обладает особой тропностью (предпочитает) к некоторым клеткам иммунной системы - Т-лимфоцитам-хелперам, моноцитам, макрофагам, а также клеткам нервной системы, в оболочке которых присутствуют специальные рецепторы - СD4-клетки. Однако имеется предположение, что ВИЧ поражает и другие клетки.

За что отвечают клетки иммунной системы?

Т-лимфоциты -хелперы активируют работу практически всех клеток иммунной системы, а также вырабатывают специальные вещества, которые борются с чужеродными агентами: вирусы, микробы , грибки, аллергены . То есть, по сути, контролируют работу почти всей иммунной системы.

Моноциты и макрофаги - клетки, поглощающие чужеродные частицы, вирусы и микробы, переваривая их.

Жизненный цикл ВИЧ включает в себя несколько фаз

Их рассмотрим на примере Т-лимфоцита-хелпера:
  • Попав в организм, вирус связывается со специальными рецепторами на поверхности Т-лимфоцита - СD4-клетки. Далее он проникает в клетку хозяина и сбрасывает внешнюю оболочку.
  • При помощи обратной транскриптазы на вирусной РНК (матричной) синтезируется ДНК-копия (одна цепочка). Затем копия достраивается в двухцепочную ДНК.
  • Двухцепочная ДНК перемещается в ядро Т-лимфоцита, где встраивается в ДНК клетки хозяина. На данном этапе действующий фермент - интеграза.
  • ДНК-копия сохраняется в клетке хозяина от нескольких месяцев до нескольких лет, так сказать «спит». На этом этапе наличие вируса в организме человека можно обнаружить при помощи тестов со специфическими антителами.
  • Любая вторичная инфекция провоцирует перенос информации с ДНК-копии на матричную (вирусную) РНК, что ведет к дальнейшему размножению вируса.
  • Далее рибосомы клетки хозяина (частицы, вырабатывающие белок) на вирусной РНК синтезируют вирусные белки.
  • Затем из вирусной РНК и вновь синтезированных вирусных белков происходит сборка новых частей вирусов, которые выходят из клетки, разрушая её.
  • Новые вирусы прикрепляются к рецепторам на поверхности других Т-лимфоцитов - и цикл начинается вновь.
Таким образом, если никакого лечения не проводится, ВИЧ воспроизводит себя довольно быстро: от 10 до 100 миллиардов новых вирусов в день.

Общая схема деления ВИЧ вместе с фотографией, сделанной под электронным микроскопом.

Инфицирование ВИЧ

Канули в лету времена, когда считалось, что ВИЧ-инфекция - заболевание, которым страдают только наркоманы, секс-труженицы и гомосексуалисты.

Заразиться может каждый вне зависимости от социального статуса, финансового достатка, пола, возраста и сексуальной ориентации. Источник заражения - ВИЧ-инфицированный человек на любой стадии инфекционного процесса.

Просто так ВИЧ по воздуху не летает. Он содержится в биологических жидкостях организма: крови, сперме, влагалищных выделениях, грудном молоке, спинномозговой жидкости. Для заражения необходимо, чтобы в кровоток попала инфицирующая доза - около 10 000 вирусных частиц.

Пути передачи ВИЧ инфекции

  1. Гетеросексуальные контакты - незащищенный вагинальный секс.
Наиболее распространенный путь передачи ВИЧ в мире - около 70-80% случаев инфицирования, в России - 40,3%.

Риск заражения после одного полового контакта с семяизвержением составляет у пассивного партнера («принимающая» сторона) от 0.1 до 0.32%, а активного («вводящая» сторона) - 0.01-0.1%.

Однако инфицирование может произойти и после одного полового контакта, если имеется любое другое заболевание, передающееся половым путем (ЗППП): сифилис, гонорея, трихомониаз и другие. Поскольку количество Т-лимфоцитов-хелперов и других клеток иммунной системы повышается в воспалительном очаге. И тогда ВИЧ «въезжает в организм человека на белом коне».

К тому же, при всех ЗППП слизистая оболочка склонна к травмам, поэтому нередко нарушается её целостность: появляются трещины, язвы, эрозии. В результате заражение происходит намного быстрее.

Вероятность инфицирования повышается при длительных половых контактах: если болен муж, то в течение трех лет в 45-50% случаев жена заражается, если больна жена - в 35-45% муж. Риск заражения у женщины выше, поскольку во влагалище попадает большое количество инфицированной спермы, она дольше контактирует со слизистой, а площадь контакта больше.

  1. Употребление внутривенных наркотиков
В мире таким путем заражаются 5-10% больных, в России - 57,9%.

Поскольку наркоманы для внутривенного введения наркотиков часто используют общие нестерильные медицинские шприцы или общую посуду для приготовления раствора. Вероятность заражения - 30-35%.

К тому же, нередко наркоманы вступают в беспорядочные половые связи, что в несколько раз повышает вероятность инфицирования как их самих, так и других лиц.

  1. Незащищенный анальный секс вне зависимости от сексуальной ориентации
Вероятность заражения пассивного партнера после одного полового контакта с феляцией составляет от 0,8 до 3,2%, активного - 0,06%. Риск инфицирования выше, поскольку слизистая прямой кишки ранима и хорошо кровоснабжена.
  1. Незащищенный оральный секс
Вероятность инфицирования ниже: пассивного партнера после одного контакта с семяизвержением не более 0,03-0,04%, активного - практически равна нулю.

Однако риск заражения повышается, если в уголках рта имеются заеды, а в полости - ранки, язвы.

  1. Дети, родившиеся от ВИЧ-инфицированных матерей
Заражаются в 25-35% случаях через дефектную плаценту, в момент родов, во время кормления грудью.

Возможно инфицирование здоровой матери при грудном вскармливании больного ребенка, если у женщины имеются трещины на сосках, а у малыша кровоточат десны.

  1. Случайные травмы медицинским инструментарием, подкожные и внутримышечные инъекции
Заражение происходит в 0,2-1% случаях, если был контакт биологической жидкостью ВИЧ-инфицированного.
  1. Переливание крови и пересадка органов
Инфицирование - в 100% случаев, если донор был ВИЧ-положительный.

На заметку

Вероятность заражения зависит от исходного состояния иммунной системы человека: чем она слабее, тем быстрее происходит инфицирование, а заболевание протекает тяжелее. К тому же, имеет значение, какова вирусная нагрузка у ВИЧ-инфицированного, если она высока, то риск заражения возрастает в несколько раз.

Диагностика ВИЧ-инфекции

Довольно сложна, поскольку её симптомы появляются спустя длительное время после инфицирования и схожи с другими заболеваниями. Поэтому основной метод ранней диагностики - тестирование на ВИЧ инфекцию.

Методы диагностики ВИЧ-инфекции

Разработаны давно и постоянно совершенствуются, сводя риск как ложноотрицательных, так и ложноположительных результатов к минимуму. Наиболее часто для диагностики используется кровь. Однако существуют тест-системы для определения ВИЧ в слюне (соскоб со слизистой полости рта) и в моче, однако широкого применения они пока не нашли.

Имеются три основных этапа диагностики ВИЧ-инфекции у взрослых:

  1. Предварительный - скрининг (сортировка), служащий для отбора предположительно инфицированных лиц
  2. Референтный

  1. Подтверждающий - экспертный
Необходимость нескольких этапов связана с тем, что, чем сложнее метод, тем он дороже и более трудоемкий.

Некоторые понятия в контексте диагностики ВИЧ-инфекции:

  • Антиген - сам вирус или его частицы (белки , жиры , ферменты, частички капсулы и так далее).
  • Антитело - клетки, вырабатываемые иммунной системой в ответ на попадание в организм ВИЧ.
  • Сероконверсия - иммунный ответ. Попав в организм, ВИЧ интенсивно размножается. В ответ иммунная система начинает вырабатывать антитела, концентрация которых в последующие несколько недель повышается. И только, когда их количество достигает определенного уровня (сероконверсия), они обнаруживаются специальными тест-системами. Далее уровень вируса падает, а иммунная система успокаивается.
  • «Период окна» - промежуток с момента заражения до появления сероконверсии (в среднем от 6-12 недель). Это период самый опасный, поскольку высок риск передачи ВИЧ, а тест-система выдает ложноотрицательный результат

Скрининговый этап

Определение общих антител к ВИЧ-1 и ВИЧ-2 при помощи иммуноферментного анализа - ИФА (ELISA). Он информативен обычно через 3-6 месяцев после инфицирования. Однако иногда он выявляет антитела несколько раньше: спустя три-пять недель после опасного контакта.

Предпочтительно использовать тест-системы четвертого поколения. Они имеют одну особенность - кроме антител, определяют ещё и антиген ВИЧ - р-24-Капсид, что позволяет выявить вирус ещё до выработки достаточного уровня антител, уменьшая «период окна».

Однако в большинстве стран странах всё еще применяются уже устаревшие тест-системы третьего или даже второго поколения (определяют только антитела), поскольку они дешевле.

Однако они чаще дают ложноположительные результаты: если имеется инфекционное заболевание во время беременности, аутоиммунные процессы (ревматизм, системная красная волчанка, псориаз), наличие в организме вируса Эпштейн-Бара и при некоторых других заболеваниях.

Если результат ИФА положительный, то диагноз ВИЧ-инфекция не выставляется, а переходят к следующему этапу диагностики.

Референтный этап

Проводится более чувствительными тест-системами 2-3 раза. В случае двух положительных результатов, переходят к третьему этапу.

Экспертный этап - имуноблоттинг

Способ, при котором определяют антитела к отдельным белкам ВИЧ.

Состоит из нескольких стадий:

  • ВИЧ при помощи электрофореза разрушают на антигены.
  • методом блотинга (в особой камере) их переносят на специальные полоски, на которые уже нанесены белки, характерные для ВИЧ.
  • на полоски наносится кровь больного, если в ней имеются антитела к антигенам, происходит реакция, которая видна на тест-полосках.
Однако результат может быть ложноотрицательным, поскольку антител в крови иногда недостаточно - в «периоде окна» или на терминальных стадиях СПИДа.

Поэтому существуют два варианта проведения экспертного этапа лабораторной диагностики ВИЧ-инфекции:

Первый вариант Второй вариант

Имеется ещё один чувствительный метод диагностики ВИЧ-инфекции - полимеразно цепная реакция (ПЦР) - определение ДНК и РНК вируса. Однако у него присутствует существенный недостаток - высокий процент ложноположительных результатов. Поэтому его используют в комплексе с другими методами.

Диагностика у детей, родившихся от ВИЧ-инфицированных матерей

Имеет свои особенности, поскольку в крови ребенка могут присутствовать материнские антитела к ВИЧ, которые проникают через плаценту. Они имеются с момента рождения, сохраняясь до 15-18 месяцев жизни. Однако отсутствие антител не является свидетельством того, что ребенок не инфицирован.

Тактика диагностики

  • до 1 месяца - ПЦР , поскольку вирус в этот период ещё интенсивно не размножается
  • старше месяца - определение антигена р24-Капсид
  • лабораторно-диагностическое обследование и наблюдение с момента рождения до 36 месяцев

Симптомы и признаки ВИЧ у мужчин и женщин

Диагностика сложна, потому что клинические проявления похожи на симптомы других инфекций и заболеваний. К тому же, ВИЧ-инфекция протекает по-разному у разных людей.

Стадии ВИЧ-инфекции

Согласно Российской клинической классификации ВИЧ-инфекции (В.И. Покровский)

ВИЧ-инфекция симптомы

  • Первая стадия - инкубация

    Вирус активно размножается. Продолжительность - с момента заражения до 3-6 недель (иногда до одного года). При ослабленном иммунитете - до двух недель.

    Симптомы
    Отсутствуют. Заподозрить можно, если была опасная ситуация: незащищенный случайный сексуальный контакт, переливание крови и так далее. Тест-системы не обнаруживают в крови антитела.

  • Вторая стадия - первичных проявлений

    Иммунный ответ организма на внедрение, размножение и массивное распространение ВИЧ. Первые симптомы появляются в течение первых трех месяцев после заражения, они могут опережать сероконверсию. Продолжительность - обычно 2-3 недели (редко несколько месяцев).

    Варианты течения

  • 2А - Бессимптомное Отсутствуют проявления болезни. Присутствует лишь выработка антител.
  • 2Б - Острая инфекция без вторичных заболеваний Наблюдается у 15-30% больных. Протекает по типу острой вирусной инфекции или инфекционного мононуклеоза.
Наиболее частые симптомы
  • Повышение температуры тела 38,8С и выше - ответ на внедрение вируса. Организм начинает вырабатывать активное биологическое вещество - интерлекин, которое «дает сигнал» гипоталамусу (находится в головном мозге), что в организме находится «чужак». Поэтому повышается выработка энергии, а отдача тепла понижается.
  • Увеличение лимфатических узлов - реакция иммунной системы. В лимфоузлах повышается выработка антител лимфоцитами против ВИЧ, что ведет к рабочей гипертофии (увеличению в размерах) лимфатических узлов.
  • Высыпания на коже в виде красных пятен и уплотнений, мелких кровоизлияний размером до 10 мм в диаметре, склонные к слиянию между собой. Сыпь располагается симметрично в основном на коже на туловища, но иногда - на лице и шее. Она - следствие прямого повреждения вирусом Т-лимфоцитов и макрофагов в коже, что приводит к нарушению местного иммунитета. Поэтому в последующем имеется повышенная восприимчивость к различным болезнетворным микроорганизмам.
  • Диарея (учащенный жидкий стул) развивается из-за непосредственного воздействия ВИЧ на слизистую оболочку кишечника, которое вызывает изменения в местной иммунной системе, а также нарушает всасывание.
  • Воспаление горла (ангина, фарингит) и ротовой полости связно с тем, что ВИЧ поражает слизистую полости рта и носа, а также лимфоидную ткань (миндалины). В результате появляется отек слизистой, увеличиваются миндалины, что вызывает боль в горле, болезненное глотание и другие симптомы, характерные для вирусной инфекции.
  • Увеличение печени и селезенки связано с реакцией иммунной системы на внедрение ВИЧ в организм.
  • Иногда развиваются аутоиммунные заболевания (псориаз, себорейный дерматит и другие). Причина и механизм формирования пока невыяснены. Однако чаще всего эти заболевания возникают на более поздних стадиях.
  • 2В - Острая инфекция с вторичными заболеваниями

    Наблюдается у 50-90% больных. Протекает на фоне временного снижения СD4-лимфоцитов, поэтому иммунная система ослаблена и не может полноценно противостоять «чужакам».

    Возникают вторичные заболевания, вызванные микробами, грибками, вирусами: кандидоз, герпес, инфекции дыхательных путей, стоматит, дерматит, ангина и другие. Как правило, они хорошо поддаются лечению. Далее состояние иммунной системы стабилизируется, а заболевание переходит на следующий этап.

  • Третья cтадия - длительное распространенное увеличение лимфатических узлов

    Продолжительность - от 2 до 15-20 лет, поскольку иммунная система сдерживает размножение вируса. В этот период постепенно снижается уровень СD4-лимфоцитов: примерно со скоростью 0,05-0,07x109/л в год.

    Имеется только увеличение не менее двух групп лимфатических узлов (ЛУ), не связанных между собой в течение трех месяцев, за исключением паховых. Размер ЛУ у взрослых - более 1 см, у детей - более 0,5 см. Они безболезненные и эластичные. Постепенно ЛУ уменьшаются в размерах, оставаясь в таком состоянии надолго. Но иногда могут вновь увеличиваться, а затем уменьшаться - и так на протяжении нескольких лет.

  • Четвертая стадия - вторичные заболевания (преСПИД)

    Развивается, когда иммунная система истощена: уровень CD4-лимфоцитов, макрофагов, а также других клеток иммунной системы значительно падает.

    Поэтому ВИЧ, практически не встречая ответа от иммунной системы, начинает усиленно размножаться. Он поражает всё больше и больше здоровых клеток, приводя к развитию опухолей и тяжелых инфекционных заболеваний - опуртонистические инфекции (с ними в обычных условиях организм легко справляется). Некоторые из них встречаются лишь у ВИЧ-инфицированных, а некоторые - и у обычных людей, только у ВИЧ-положительных они протекают намного тяжелее.

    Заболевание можно заподозрить, если имеется хотя бы 2-3 заболевания или состояния из перечисленных на каждом этапе.

    Имеет три стадии

    1. 4А. Развивается спустя 6-10 лет после заражения при уровне CD4-лимфоцитов 350-500 CD4/мм3 (у здоровых людей в колеблется в пределах 600-1900CD4/мм3).
      • Потеря массы тела до 10% от исходного веса менее чем за 6 месяцев. Причина - белки вируса внедряются в клетки организма, подавляя в них синтез белков. Поэтому больной буквально «высыхает на глазах», также нарушается всасываемость питательных веществ в кишечнике.
      • Повторные поражение кожи и слизистых оболочек бактериями (гнойники, фурункулы), грибками (кандидоз, лишай), вирусами (опоясывающий герпес)
      • Фарингиты и синуситы (более трех раз в году).
Заболевания поддаются лечению, но требуют более длительного приема препаратов.
  1. 4Б. Возникает через 7-10 лет после заражения при уровне CD4-лимфоцитов 350-200 CD4/мм3 .

    Характеризуется заболеваниями и состояниями:

    • Потеря массы тела более 10% за 6 месяцев. Имеется слабость.
    • Повышение температуры тела до 38,0-38,5 0 С более 1 месяца.
    • Хроническая диарея (понос) более 1 месяца развивается вследствие как непосредственного поражения вирусом слизистой кишечника, так и присоединения вторичной инфекции, как правило, смешанной.
    • Лейкоплакия - разрастание сосочного слоя языка: появляются белые нитевидные образования на его боковой поверхности, иногда на слизистой щек. Её возникновение - плохой признак для прогноза заболевания.
    • Глубокие поражения кожи и слизистых (кандидоз, простой пузырьковый лишай, контагиозный моллюск, руброфития, разноцветный лишай и другие) с затяжным течением.
    • Повторные и стойкие бактериальные (тонзиллит, пневмонии), вирусные (цитомегаловирус, вирус Эпштейн-Бара, вирус простого герпеса) инфекции.
    • Повторный или распространенный опоясывающий лишай, вызванный вирусом ветряной оспы.
    • Локализованная (нераспространенная) саркома Капоши - злокачественная опухоль кожи, развивающаяся из сосудов лимфатической и кровеносной системы.
    • Легочной туберкулез.
Без ВААРТ заболевания носят длительный и рецидивирующий характер (симптомы возвращаются вновь).
  1. 4В. Развивается через 10-12 лет после заражения при уровне CD4-лимфоцитов менее 200 CD4/мм3. Возникают болезни, угрожающие жизни.

    Характеризуется заболеваниями и состояниями:

    • Крайнее истощение, отсутствие аппетита и выраженная слабость. Больные более месяца вынуждены проводить в постели.
    • Пневмоцистная пневмония (вызвана дрожжеподобным грибком) - маркер ВИЧ-инфекции.
    • Часто рецидивирующий герпес, проявляющийся незаживающими эрозиями и язвами на слизистых оболочках.
    • Протозойные заболевания: криптоспоридиоз и изоспороз (поражают кишечник), токсоплазмоз (очаговые и диффузные поражения головного мозга, пневмонии) - маркеры ВИЧ-инфекции.
    • Кандидоз кожи и внутренних органов: пищевода, дыхательных путей и так далее
    • Внелегочной туберкулез: костей, мозговых оболочек, кишечника и других органов.
    • Распространенная саркома Капоши.
    • Микобактериозы, поражающие кожу, легкие, желудочно-кишечный тракт, центральную нервную систему и другие внутренние органы. Микобактерии присутствуют в воде, почве, пыли. Вызывают заболевание только у ВИЧ-инфицированных.
    • Криптококковый менингит, вызывается грибком, который присутствует в почве. В здоровом организме обычно не возникает.
    • Заболевания центральной нервной системы: слабоумие, двигательные расстройства, забывчивость, снижение способности концентрировать внимание, замедление мыслительных способностей, нарушение походки, изменения личности, неловкость в руках. Развивается как из-за непосредственного воздействия ВИЧ на нервные клетки в течение длительного времени, так и в результате развившихся осложнений после перенесенных заболеваний.
    • Злокачественные опухоли любой локализации.
    • Поражения почек и сердца, обусловленные ВИЧ-инфекцией.
Все инфекции протекают кране тяжело, трудно поддаваясь лечению. Однако четвертая стадия спонтанно или вследствие проводимой ВААРТ обратима.
  • Пятая стадия - терминальная

    Развивается при количестве CD4-клеток ниже 50-100 CD4/мм3. В этой стадии все имеющиеся заболевания прогрессируют, лечение вторичных инфекций неэффективно. Жизнь больного зависит от проводимой ВААРТ, но, к сожалению, она, а также лечение вторичных заболеваний неэффективны. Поэтому больные, как правило, погибают в течение нескольких месяцев.

    Имеется классификация ВИЧ-инфекции по ВОЗ, однако она менее структурированная, поэтому в основном специалисты предпочитают работать по классификации Покровского.

Важно!

Приведенные данные о стадиях и их проявлениях ВИЧ-инфекции носят усредненный характер. Не все больные проходят последовательно через стадии, иногда «перескакивая» через них или задерживаясь на определенном этапе на длительное время.

Поэтому течение болезни бывает достаточно продолжительным (до 20 лет) или непродолжительным (известны случаи молниеносного течения, когда больные погибали в течение 7-9 месяцев с момента заражения). Связывают это с особенностями иммунной системы больного (например, у некоторых мало CD4-лимфоцитов или изначально снижен иммунитет), а также типом ВИЧ.

ВИЧ-инфекция у мужчин

Симптомы укладываются в обычную клинику, не имея специфических проявлений.

ВИЧ-инфекция у женщин

Как правило, у них присутствуют нарушения менструального цикла (нерегулярные месячные с наличием межменструальных кровотечений), а сама менструация болезненная.

У женщин несколько выше риск возникновения злокачественных опухолей на шейке матки.

К тому же, у них воспалительные процессы женских половых органов возникают чаще (более трех раз в году), чем у здоровых женщин, протекая тяжелее.

ВИЧ-инфекция у детей

Течение не отличается от такового у взрослых, но имеется отличие - они несколько отстают в физическом и умственном развитии от сверстников.

Лечение ВИЧ инфекции

К сожалению, пока не существует лекарственного препарата, который бы полностью излечивал от этого заболевания. Однако имеются лекарства, которые существенно снижают размножение вируса, продлевая жизнь больным.

Причем эти препараты настолько эффективны, что при правильном лечении CD4-клетки растут, а сам ВИЧ даже самые чувствительные методы с трудом обнаруживают в организме.

Чтобы этого достичь у пациента должна быть самодисциплина:

  • прием лекарства в одно и тоже время
  • соблюдение дозировки и диеты
  • непрерывность лечения
Поэтому в последнее время больные с ВИЧ-инфекцией всё чаще и чаще умирают от обычных для всех людей болезней: заболевания сердца, сахарный диабет и так далее.

Основные направления лечения

  • Предотвратить и отсрочить развитие угрожающих жизни состояний
  • Обеспечить более длительное сохранение качества жизни инфицированных больных
  • С помощью ВААРТ и профилактики вторичных заболеваний добиться ремиссии (отсутствие клинических симптомов)
  • Эмоциональная и практическая поддержка больных
  • Обеспечение бесплатными препаратами
Принципы назначения ВААРТ

Первая стадия

Лечение не назначается. Однако если был контакт с ВИЧ-инфицированным, то в первые трое суток после него рекомендуется химиопрофилактика.

Вторая стадия

2А. Лечение не проводится, за исключением случаев, когда уровень CD4-лимфоцитов менее 200 CD4/мм3

2В. Лечение назначается, однако если уровень CD4-лимфоцитов более 350 CD4/мм3, то от него воздерживаются.

2Б. Назначается лечение, если у больного имеются проявления, характерные для 4 стадии, но за исключением случаев, когда уровень CD4-лимфоцитов более 350 CD4/мм3.

Третья стадия

Назначается ВААРТ, если уровень CD4-лимфоцитов менее 200 CD4/мм3, а уровень РНК ВИЧ более 100 000 копий или больной активно желает начать терапию.

Четвертая стадия

Назначается лечение, если уровень CD4-лимфоцитов менее 350 CD4/мм3 или количество РНК ВИЧ более 100 000 копий.

Пятая стадия

Лечение прописывается всегда.

На заметку

Детям ВААРТ назначается вне зависимости от стадии заболевания.

Таковы существующие стандарты по лечению ВИЧ-инфекции на сегодняшний день. Но недавно проведены исследования, доказывающие, что ранее начало ВААРТ дает лучшие результаты. Поэтому, вероятнее всего, скоро эти рекомендации будут пересмотрены.

Препараты, применяемые для лечения ВИЧ

  • Нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы вируса (Диданозин, Ламивудин, Зидовудин, Абаковир, Ставудин, Зальцитабин)
  • Ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы (Невирапин, Ифавиренц, Делавирдин)
  • Ингибиторы протеазы (фермента) вируса (Саквинавир, Индинавир, Нельфинавир, ритонавир, нельфинавир)
При назначении лечения, как правило, комбинируют несколько препаратов.

Однако в скором времени выйдет на рынок новый препарат - Quad, который обещает коренным образом изменить жизнь ВИЧ-инфицированных. Поскольку быстрее работает, обладает меньшим количеством побочных эффектов. К тому же, решает проблему устойчивости ВИЧ к лекарствам. И пациентам больше не придется глотать горстями пилюли. Поскольку новое лекарство сочетает в себе действие нескольких препаратов для лечения ВИЧ-инфекции, а принимается однократно в день.

Профилактика ВИЧ инфекции

«Любое заболевание легче предупредить, чем потом лечить».

Пожалуй, не найдется человека, который не согласен с этим утверждением. Оно касается и ВИЧ/СПИДа. Поэтому в большинстве стран реализуются различные программы для уменьшения темпов распространения этой инфекции.

Однако мы поговорим о том, что может сделать каждый. Ведь нужно не так много усилий, чтобы обезопасить себя и своих близких от этой чумы.

Профилактика ВИЧ/СПИДа среди лиц с повышенным риском

Гетеросексуальные и гомосексуальные контакты
  • Наиболее верный способ - иметь одного полового партнера, ВИЧ-статус которого известен.

  • Вступать в случайные половые связи (вагинальные, анальные) только с использованием презерватива. Самые надежные - латексные со стандартной смазкой.
Однако даже в этом случае 100% гарантии нет, поскольку размер ВИЧ меньше, чем поры латекса, которые могут его пропустить. К тому же, при интенсивном трении поры латекса расширяются, легче пропуская вирус.

Но вероятность инфицирования все же сводится почти к нулю, если правильно пользоваться кондомом: необходимо надевать его до начала полового акта, следить, чтобы не оставалось воздуха между латексом и половым членом (имеется риск разрыва), всегда использовать презерватив в соответствии с размером.

Практически все презервативы, изготовленные из других материалов, не защищают от ВИЧ вообще.

Прием внутривенных наркотиков

Наркомания и ВИЧ зачастую идут «рука об руку», поэтому самый надежный способ - отказ от приема внутривенных наркотиков.

Однако если все же избран этот путь, необходимо соблюдать меры предосторожности:

  • Индивидуальное и однократное использование стерильных медицинских шприцов
  • Приготовление раствора для инъекции в стерильной индивидуальной посуде
ВИЧ-инфицирована беременная женщина Лучше определить ВИЧ-статус до наступления беременности. Если он положительный, женщину обследуют, объясняют все риски, связанные с беременностью (вероятность инфицирования плода, ухудшение течения заболевания у матери и пр.). В случае, когда ВИЧ-инфицировання женщина всё же принимает решение стать матерью, зачатие должно быть максимально безопасным, чтобы снизить риск инфицирования плода:
  • с помощью набора для самостоятельного осеменения (партер ВИЧ-отрицательный)
  • очистка спермы с последующим осеменением (оба партнера ВИЧ-положительны)
  • экстракорпоральное оплодотворение
Необходимо исключить факторы, повышающие проницаемость плаценты для ВИЧ: курение, прием алкоголя и наркотиков. Важно пролечить ЗППП, хронические заболевания (сахарный диабет, пиелонефрит и так далее), поскольку они также повышают проницаемость плаценты.

Прием лекарственных препаратов:

  • ВААРТ (при необходимости) с лечебной или профилактической целью в зависимости от срока беременности
  • поливитаминов
  • препаратов железа и другие
К тому же, женщина должна максимально оберегать себя от возможных других инфекционных заболеваний.

Важно вовремя сдавать все необходимые анализы: определять вирусную нагрузку, уровень CD4-клеток, мазки и так далее.

Медицинский персонал

Рискует инфицироваться, если деятельность связана проникновением через естественные барьеры (кожа, слизистая) и манипуляций, во время которых они контактируют с биологическими жидкостями.

Профилактика инфицирования

  • использование средств защиты: очки, перчатки, маска и защитная одежда
  • своевременно сбрасывать использованную иглу в специальный не прокалываемый контейнер
  • контакт с ВИЧ-инфицированной биологической жидкостью - химиопрофилактика - прием комплексной ВААРТ по схеме
  • контакт с предположительно инфицированной биологической жидкостью:
    • повреждение кожи (прокол или порез) - кровь не нужно останавливать в течение нескольких секунд, затем место травмы обработать 700С спиртом
  • попадание биологической жидкости на неповрежденные участки тела - промыть проточной водой с мылом, затем протереть 700С спиртом
  • попадание в глаза - промыть проточной водой
  • в полость рта - полоскание 700С спиртом
  • на одежду - снять её и замочить в одном из дезрастворов (хлорамин и другие), а кожу под ней протереть 70% спиртом
  • на обувь - двух кратное протирание ветошью, смоченной в одном из дезрастворов
  • на стены, пол, кафель - залить дезраствором на 30 минут, затем протереть

Как передается ВИЧ?

Здоровый человек заражается от ВИЧ-инфицированного на любой стадии заболевания при попадании в кровоток инфицирующей дозы.

Способы передачи вируса

  • Незащищенный половой акт с ВИЧ-инфицированным (гетеросексуальные и гомосексуальные контакты). Наиболее часто - у лиц, ведущих беспорядочную половую жизнь. Риск увеличивается при анальном сексе вне зависимости от сексуальной ориентации.
  • При употреблении внутривенных наркотиков: использование совместно с ВИЧ-инфицированным нестерильного шприца или посуды для приготовления раствора.
  • От ВИЧ-инфицированной женщины к ребенку во время беременности, родов и кормления грудью.

  • При контакте медработников с зараженной биологической жидкостью: попадание на слизистые оболочки, уколы или порезы.
  • Переливание крови или пересадка органов от ВИЧ-инфицированных. Разумеется, проводится тестирование донорского органа или крови перед медицинскими манипуляциями. Однако если оно приходится на «период окна», тест выдает ложноотрицательный результат.

Где можно сдать кровь на ВИЧ?

Благодаря специальным программам, а также принятым законам по защите ВИЧ-инфицированных информация не разглашается и не передается третьим лицам. Поэтому не стоит бояться раскрытия статуса или дискриминации в случае положительного результата.

Сдать кровь на ВИЧ-инфекцию бесплатно можно двумя видами:

  • Анонимно Человек не сообщает своего имени, а ему присваивают номер, по которому можно узнать результат (для многих так комфортнее).
  • Конфиденциально Сотрудникам лаборатории становится известны имя и фамилия человека, но они сохраняют врачебную тайну.
Тестирование можно осуществить:
  • в любом региональном центре по СПИДу
  • в городской, областной или районной поликлинике в кабинетах анонимного и добровольного тестирования, где осуществляется забор крови для выявления ВИЧ-инфекции.
Почти во всех этих учреждениях человека, решившего узнать свой ВИЧ-статус, проконсультируют как до тестирования, так и после него, оказывая психологическую помощь.

Кроме того, можно сдать анализ в частном медицинском центре, который оснащен специальной аппаратурой, но уже, скорее всего, - платно.

В зависимости от возможностей лаборатории результат можно получить в тот же день, через 2-3 дня или спустя 2 недели. Учитывая, что для многих людей тестирование - стресс, лучше уточнить сроки заранее.

Что делать есть если тест на ВИЧ положительный?

Обычно при получении положительного результата теста на ВИЧ-инфекцию врач анонимно приглашает к себе больного и объясняет:
  • течение самого заболевания
  • какие исследования ещё необходимо пройди
  • как жить с этим диагнозом
  • какое лечение принимать в случае необходимости и так далее
Однако если по каким либо причинам этого не произошло, необходимо обратиться к врачу-инфекционисту в региональный центр по СПИДу либо в лечебно-профилактическое учреждение по месту жительства.

Обязательно определяется:

  • уровень CD4-клеток
  • наличие вирусных гепатитов (В, С, Д)
  • в некоторых случаях антиген р-24-Капсид
Все остальные исследования проводятся по показаниям: выявление ЗППП, определение общего иммунного статуса, маркеры злокачественных опухолей, компьютерная томография и так далее.

Как нельзя заразиться ВИЧ-инфекцией?

  • при кашле или чихании
  • при укусах насекомых или животных
  • через общую столовую посуду и приборы
  • во время медицинских осмотров
  • при плавании в бассейне или водоеме
  • в сауне, парилке
  • через рукопожатие, объятие и поцелуй
  • при пользовании общим туалетом
  • в общественных местах
По сути, больные ВИЧ-инфекцией менее заразны, чем пациенты с вирусными гепатитами .

Кто такие ВИЧ-диссиденты?

Люди, отрицающие существование ВИЧ-инфекции.

Их убеждения основаны на том, что:

  • ВИЧ не выявлен однозначно и бесспорно
Мол, его никто не видел в микроскоп, а также, что он и не культивирован искусственно вне человеческого организма. Все, что выделено до сих пор - набор белков, а доказательств того, что они принадлежат только одному вирусу, нет.

На самом деле фотографий, сделанных под электронным микроскопом предостаточно

  • От лечения противовирусными препаратами больные умирают быстрее , чем от болезни

    Отчасти это верно, поскольку самые первые препараты действительно вызывали большое количество побочных эффектов. Однако современные лекарства намного эффективнее и безопаснее. К тому же, наука не стоит на месте, изобретая более действенные и безопасные средства.

  • Считают мировым заговором фармакологических компаний

    Если бы это было бы именно так, то фармкомпании распространяли бы информацию не о самом заболевании и его лечении, а о некоей чудодейственной вакцине, которой, кстати, по сей день не существует.

  • Утверждают, что СПИД - заболевание иммунной системы , не вызванное вирусом

    Мол, оно - следствие иммунодефицита, развившегося в результате стресса, после сильного облучения, воздействия яда или сильных лекарств и каких-то других причин.

    Тут можно противопоставить тот факт, что как только ВИЧ-инфицированный больной начинает принимать ВААРТ, его состояние значительно улучшается.

    Все эти высказывания вводят в заблуждение больных, поэтому они отказываются о лечения. Тогда как вовремя начатая ВААРТ замедляет течение заболевания, продлевая жизнь и позволяя ВИЧ-инфицированным людям быть полноценными членами общества: работать, рожать здоровых детей, жить в обычном ритме и так далее. Поэтому так важно вовремя выявить ВИЧ, а при необходимости приступить к ВААРТ.


Лечение ВИЧ-инфекции в настоящее время является важной проблемой современной медицины. Число ВИЧ-инфицированных во всем мире неуклонного растет. Проводимое в настоящее время лечение ВИЧ/СПИД замедляет прогрессирование заболевания, но не излечивает больных полностью. Сегодня интенсивно ведется поиск лекарств во многих странах мира. Разрабатываются новые схемы лечения. Ведется поиск препаратов, восстанавливающих иммунитет, изучаются вопросы борьбы с развитием инфекционных осложнений и опухолей у больных СПИДом.

Рис. 1. На фото зафиксирован момент отпочкования выхода новых вирионов из клетки-мишени.

Основные цели антиретровирусной терапии ВИЧ-больных

Своевременное назначение антиретровирусной терапии, применение оптимальных схем лечения и создание охранительного психологического режима позволяют продлить и улучшить качество жизни больного, отсрочить развитие угрожающих жизни осложнений, добиться более продолжительных ремиссий. Основной целью антиретровирусной терапии является снижение вирусной нагрузки до уровня, когда его невозможно выявить лабораторным методом исследования и повышение числа CD4-лимфоцитов.

Рис. 2. Впервые о СПИДе массово заговорили с середины 80-х годов.

Основные принципы лечения ВИЧ-больных

Основными принципами лечения ВИЧ-больных являются:

  • создание охранительного психологического режима;
  • своевременное начало применения высокоактивной антиретровирусной терапии (ВААРТ);
  • профилактика, раннее выявление и лечение вторичных заболеваний.

Лечение ВИЧ/СПИД должно быть комбинированным и включать противовирусную терапию, патогенетическое и симптоматическое лечение. Лечение больных на стадии СПИДа, когда отмечается развитие оппортунистических заболеваний, имеет такое же значение, как и применение ВААРТ.

Антиретровирусная терапия замедляет прогрессирование заболевания и переход его в стадию СПИДа на 10 — 20 лет. Необходимо учитывать тот факт, что любая схема лечения уже через 6 — 12 месяцев может стать неэффективной из-за мутаций вирусов и приобретения ими резистентности (устойчивости) к противовирусным препаратам. К тому же в ряде случаев регистрируется индивидуальная непереносимость лекарств от ВИЧ. У 40% больных на поздних стадиях ВИЧ-инфекции в результате приема антиретровирусных препаратов развивается нейтропения и анемия.

Прием антиретровирусных препаратов должен осуществляться только по назначению врача. Необходимость ежедневного приема диктуется течением самого заболевания и является большим испытанием для больного. На фазе испытания находятся антивирусные лекарства, которые можно вводить в инъекциях 2 раза в месяц, а пока противовирусные препараты необходимо принимать ежедневно и в одно и тоже время. Показанием к приему противовирусных лекарств является высокая вирусная нагрузка и значительное снижение числа CD4-лимфоцитов.

Антиретровирусные препараты принимаются в комбинации . Врач учитывает общее состояние больного, вирусную нагрузку, сопутствующие заболевания и целый ряд других факторов. В схему лечения ВИЧ/СПИД включается 3 и более лекарственных средств.

Использование иммуномодуляторов может открыть новые перспективы в лечении ВИЧ-инфекции.

Первичная профилактика предполагает предупреждение развития оппортунистических заболеваний, которые развиваются при уровне CD4-лимфоцитов ниже критического уровня — 200 в 1 мм 3 .

Вторичная профилактика предполагает назначение больным СПИДом химиопрепаратов для предупреждения рецидивов заболевания.

Поддержка здоровья ВИЧ-инфицированных является важным фактором в процессе лечения. Правильное питание, избежание стрессов, здоровый сон и здоровый образ жизни, регулярное посещение врача — основные составляющие поддержки здоровья.

Психосоциальная помощь больному ВИЧ-инфекцией — неотъемлемая часть комплексного лечения заболевания.

Рис. 3. При ВИЧ-инфекции герпетические поражения слизистых оболочек приобретает тяжелое течение.

Особенности течения ВИЧ/СПИД на фоне ВААРТ

При применении ВААРТ снижается вирусная нагрузка у больных (у 50 — 70% из них она снижается до 50 и менее копий РНК/мл) и увеличивается число CD4-лимфоцитов. На фоне улучшения иммунного статуса предупреждается развитие оппортунистических заболеваний и онкопатологии, увеличивается продолжительность и качество жизни больных. Следует знать, что у части больных ВИЧ/СПИД на фоне ВААРТ по ряду причин возможно прогрессирование заболевания.

  • ВИЧ-1 является самым патогенным, вирулентным и распространенным среди всех . Незначительные изменения в его геноме приводят к появлению большого числа новых штаммов, что позволяет возбудителю ускользать от иммунной системы больного и приобретать лекарственную устойчивость к противовирусным препаратам.
  • У части больных ВИЧ/СПИД развивается непереносимость антиретровирусных препаратов.

Предотвратить и отсрочить развитие угрожающих жизни состояний — основная задача терапии ВИЧ-инфекции.

Рис. 4. Опоясывающий лишай. Тяжелое рецидивирующее течение заболевания отмечается при ВИЧ-инфекции.

Показания к назначению антиретровирусных препаратов

Всемирная организация здравоохранения рекомендует лечить всех инфицированных больных. Ситуация в РФ несколько другая. Лечение больных начинается только при снижении иммунного статуса, который определяется по числу CD4-лимфоцитов. У ВИЧ-отрицательных лиц их количество в крови от 500 до 1200 в 1 мм 3 .

Любая впервые начатая антиретровирусная терапия должна быть мощной и агрессивной, чтобы обеспечить максимальное подавление репликации ВИЧ.

Рис. 5. Кандидоз пищевода (фото слева) и генитальный кандидоз у женщин в стадии СПИДа. (фото справа).

Антиретровирусные препараты — основные лекарства от ВИЧ/СПИД

Сегодня отсутствует лекарство от ВИЧ, позволяющее полностью излечить больного. Лечение ВИЧ-инфекции проводится противовирусными препаратами, при помощи которых можно замедлить прогрессирование заболевания, и значительно (на 10 — 20 лет) продлить жизнь больного. При отсутствии ВААРТ смерть больного наступает через 9 — 10 лет от момента инфицирования.

Эффект противовирусного лечения больных ВИЧ/СПИД достигается путем подавления репликации ВИЧ в клетках-мишенях. Принимать такие препараты необходимо длительно, желательно постоянно.

1 группа представлена нуклеозидными ингибиторами обратной транскриптазы (НИОТ). Сюда относятся: Азидотимидин (Зидовудин, Ретровир, Тимазид), Диданозин, Зальцитабин, Ламивудин (Эпивир), Ставудин, Абаковир, Адефовир, Залцитабин. Комбинированные препараты Комбивир (Азидотимидин + Ламивудин), Тризивид (Азидотимидин + Ламивудин + Абаковир).

2 группа включает ненуклеозидные ингибиторы обратной тракскриптазы (ННИОТ). Сюда относятся: Невирапин (Вирамун), Делавирдин (Рескриптор), Ифавиренц (Стакрин), Эмитрицитабин, Ловиридин.

3 группа представлена ингибиторами протеазы (ИП). Сюда относятся: Саквинавир (Фортовазе), Индинавир (Криксиван), Нелфинавир (Вирасепт), Ритонавир (Калетра), Индинавир, Ампренавир, Лопинавир и Типранавир.

4 группа представлена ингибиторами рецепторов. Сюда относится препарат Маравирок (Целзентри ).

5 группа представлена ингибиторами слияния. Сюда относится Энфувиртид (Фузеон ).

Рис. 6. Ламивудин и Зидовудин — лекарство от ВИЧ/СПИД.

Схемы лечения ВИЧ-инфекции

Начальная терапия противовирусными препаратами ВИЧ/СПИД больных должна быть комбинированной. Наиболее оптимальными являются следующие схемы:

  • 1 схема: 2 препарата группы НИОТ + 1 из группы ИП.
  • 2 схема: 2 препарата группы НИОТ + 1 из группы ННИОТ.
  • 3 схема: 3 препарата группы НИОТ.

Первая схема является наиболее оптимальной. Альтернативной по ее замене является схема 2. Схема, включающая только 2 препарата НИОТ, уступает по эффективности схеме, включающей 3 препарата НИОТ. Монотерапия любым из препаратов неэффективна. Исключение составляют случаи беременности и невозможность применения альтернативных схем лечения.

Препараты в схемах лечения ВИЧ/СПИД больных лучше использовать разных групп, в максимальных дозах и одновременно, что значительно снижает вероятность развития лекарственной устойчивости ВИЧ, позволяет снижать дозы лекарственных средств, воздействовать сразу на многие звенья инфекционного процесса, проникать в разные ткани и органы. Такая методика применения ВААРТ позволяет снижать концентрацию ВИЧ до величин, не определяемых с помощью современных тест-систем.

Продолжать антиретровирусную терапию необходимо долгое время (возможно пожизненной). Прекращение лечения приводит к возобновлению репликации ВИЧ.

Сочетанная терапия по правилам ВААРТ повышает эффективность лечения до 80 — 90%, монотерапия — до 20 — 30%.

Рис. 7. Больные СПИД в стадии развития оппортунистических заболеваний: лимфома (фото слева) и саркома Капоши (фото справа).

Прерывание антиретровирусной терапии и замена схемы лечения

Существует мнение специалистов, что при необходимости прерывания терапии на длительный срок, лучше отменить все препараты, чем перейти на монотерапию или терапию 2-я препаратами. Это позволит снизить уровень развития устойчивости ВИЧ.

Причиной назначения новой схемы лечения является недостаточный вирусологический и иммунологический эффект, интеркуррентная инфекция или вакцинация, побочное действие и непереносимость антиретровирусных лекарств.

На неэффективность лечения ВИЧ/СПИД больных указывает рост вирусной нагрузки, причем число CD4-лимфоцитов в данном случае во внимание не принимается.

  • При выраженном побочном действии препарата его необходимо заменить на другой этой же группы с иным профилем непереносимости и токсичности.
  • При назначении неадекватной терапии (например, только 2 препарата НИОТ), но получении адекватного ответа (подавление репликации ВИЧ), необходимо добавить другие препараты. Неадекватная терапия все равно приведет к неадекватному ответу.
  • Неадекватную первоначальную схему лечения заменять рекомендуется полностью.
  • Большая вероятность развития перекрестной устойчивости диктует условие назначения 2-х препаратов одной группы. Особенно это касается ингибиторов протеаз.

Побочные эффекты от антиретровирусных препаратов есть, но положительных сторон при проведении антиретровирусной терапии больше.

Большое значение при лечении больного с ВИЧ-инфекцией придается профилактике и лечению оппортунистических инфекций и злокачественных опухолей. Облегчает течение заболевания и продлевает жизнь больного иммунокорригирующая и иммунозаместительная терапия. В течение многих лет в целом ряде странах мира проводится поиск новых антиретровирусных лекарств и вакцин. Из рекомендованных ВОЗ 10 препаратов от ВИЧ-инфекции в РФ с 2017 года начнут выпускаться 8 дженериков и еще 2 в 2018 году.

Рис. 8. Антиретровирусная терапия замедляет прогрессирование ВИЧ-инфекции и переход в стадию СПИДа до 10 — 20 лет.

Сложность в получении эффективных препаратов от ВИЧ-инфекции осложняется большой изменчивостью вирусов иммунодефицита, которые под воздействием внешних факторов быстро вырабатывают устойчивость и ранее эффективные лекарственные средства и становятся неэффективными.

Представляет собой заболевание, вызываемое вирусом иммунодефицита человека, характеризующееся синдромом приобретенного иммунодефицита, способствующего возникновению вторичных инфекций и злокачественных образований в связи с глубоким угнетением защитных свойство организма. ВИЧ-инфекция имеет многообразные варианты течения. Заболевание может длится всего несколько месяцев или растягиваться до 20 лет. Основным способом диагностики ВИЧ-инфекции остается выявление специфических противовирусных антител, а также вирусной РНК. В настоящее время лечение пациентов с ВИЧ проводится антиретровирусными препаратами, способными снижать репродукцию вируса.

Общие сведения

Представляет собой заболевание, вызываемое вирусом иммунодефицита человека, характеризующееся синдромом приобретенного иммунодефицита, способствующего возникновению вторичных инфекций и злокачественных образований в связи с глубоким угнетением защитных свойство организма. Сегодня в мире отмечается пандемия ВИЧ-инфекции, заболеваемость населения планеты, в особенности стран Восточной Европы неуклонно растет.

Характеристика возбудителя

Вирус иммунодефицита человека ДНК-содержащий, относится к роду Lentivirus семейства Retroviridae. Различают два типа: ВИЧ-1 является основным возбудителем ВИЧ-инфекции, причиной пандемии, развития СПИД . ВИЧ-2 – малораспространенный тип, встречается в основном в Западной Африке. ВИЧ – нестойкий вирус, Быстро погибает вне организма носителя, чувствителен к воздействию температуры (снижает инфекционные свойства при температуре 56 °С, погибает через 10 минут при нагревании до 70-80 °С). Хорошо сохраняется в крови и ее препаратах, подготовленных для переливания. Антигенная структура вируса весьма изменчива.

Резервуаром и источником ВИЧ-инфекции является человек: страдающий СПИД и носитель. Природных резервуаров ВИЧ-1 не выявлено, есть мнение, что естественным хозяином в природе являются дикие шимпанзе. ВИЧ-2 переносится африканскими обезьянами. Восприимчивость к ВИЧ у других видов животных не отмечена. Вирус содержится в высоких концентрациях в крови, сперме, секрете вагинальных желез и менструальных выделениях. Может выделяться из женского молока, слюны, слезного секрета и ликвора, но эти биологические жидкости представляют меньшую эпидемиологическую опасность.

Вероятность передачи ВИЧ-инфекции повышается при наличии повреждений кожных покровов и слизистых оболочек (травмы, ссадины, эрозия шейки матки , стоматит , парадонтоз и др.) ВИЧ передается с помощью гемоконтактного и биоконтактного механизма естественным путем (при половых контактах и вертикально: от матери к ребенку) и искусственным (преимущественно реализуется при гемоперкутанном механизме передачи: при трансфузиях, парентеральных введениях веществ, травматических медицинских процедурах).

Риск поражения ВИЧ при единичном контакте с носителем невысок, регулярные половые контакты с инфицированным его значительно повышают. Вертикальная передача инфекции от больной матери ребенку возможна как во внутриутробном периоде (через дефекты плацентарного барьера), так и в родах, при контакте ребенка с кровью матери. В редких случаях фиксируется постнатальная передача с грудным молоком. Заболеваемость среди детей у зараженных матерей достигает 25-30%.

Парентеральное заражение происходит при инъекциях с помощью игл, загрязненных кровью ВИЧ-инфицированных лиц, при гемотрансфузиях зараженной крови, нестерильных медицинских манипуляциях (пирсинг , татуировки , медицинские и стоматологические процедуры , производящиеся инструментарием без должной обработки). Контактно-бытовым путем ВИЧ не передается. Восприимчивость человека к ВИЧ-инфекции – высокая. Развитие СПИД у лиц старше 35 лет, как правило, происходит в более короткие сроки с момента заражения. В некоторых случаях отмечается невосприимчивость к ВИЧ, что связывают со специфическими иммуноглобулинами А, присутствующими на слизистых половых органов.

Патогенез ВИЧ-инфекции

Вирус иммунодефицита человека при попадании в кровь внедряется в макрофаги, микроглию и лимфоциты, имеющие важное значение в формировании иммунных реакций организма. Вирус уничтожает способность иммунных телец к распознаванию своих антигенов как чужеродных, заселяет клетку и приступает к репродукции. После выхода размножившегося вируса в кровь, клетка-хозяин погибает, а вирусы внедряются в здоровые макрофаги. Синдром развивается медленно (годами), волнообразно.

Первое время организм компенсирует массовую гибель иммунных клеток, вырабатывая новые, со временем компенсация становится недостаточной, количество лимфоцитов и макрофагов в крови значительно снижается, иммунная система разрушается, организм становится беззащитен как по отношению к экзогенной инфекции , так и к бактериям, населяющим органы и ткани в норме (что ведет к развитию оппортунистических инфекций). Кроме того, нарушается механизм защиты от размножения дефектных бластоцитов - злокачественных клеток.

Заселение вирусом иммунных клеток часто провоцирует различные аутоиммунные состояния, в частности характерны неврологические расстройства в результате аутоиммунного поражения нейроцитов, которые могут развиться даже раньше, чем проявится клиника иммунодефицита.

Классификация

В клиническом течении ВИЧ-инфекции различают 5 стадий: инкубации, первичных проявлений, латентная, стадия вторичных заболеваний и терминальная. Стадия первичных проявлений может протекать бессимптомно, в виде первичной ВИЧ-инфекции, а также сочетаться с вторичными заболеваниями. Четвертая стадия в зависимости от тяжести подразделяется на периоды: 4А, 4Б, 4В. Периоды проходят фазы прогрессирования и ремиссии, различающиеся в зависимости от имеющей место противоретровирусной терапии или ее отсутствия.

Симптомы ВИЧ-инфекции

Стадия инкубации (1) – может составлять от 3 недель до 3 месяцев, в редких случаях удлиняется до года. В это время идет активное размножение вируса, но иммунный ответ на него пока отсутствует. Инкубационный период ВИЧ заканчивается либо клиникой острой ВИЧ-инфекции, либо появлением в крови ВИЧ-антител. На этой стадии основанием для диагностики ВИЧ-инфекции является обнаружение вируса (антигенов или частиц ДНК) в сыворотке крови.

Стадия первичных проявлений (2) характеризуется проявлением реакции организма на активную репликацию вируса в виде клиники острой инфекции и иммунной реакции (выработка специфических антител). Вторая стадия может протекать бессимптомно, единственным признаком развивающейся ВИЧ-инфекции будет положительная серологическая диагностика на антитела к вирусу.

Клинические проявления второй стадии протекают по типу острой ВИЧ-инфекции. Начало острое, отмечается у 50-90% пациентов спустя три месяца после момента заражения, зачастую предшествуя формированию ВИЧ-антител. Острая инфекция без вторичных патологий имеет довольно разнообразное течение: могут отмечаться лихорадка, разнообразные полиморфные высыпания на кожных покровах и видимых слизистых оболочках, полилимфаденит , фарингит , лиенальный синдром, диарея.

У 10-15% больных острая ВИЧ-инфекция протекает с присоединением вторичных заболеваний, что связано со снижением иммунитета. Это могут быть ангины , пневмонии различного генеза, грибковые инфекции , герпес и др.

Острая ВИЧ-инфекция обычно длится от нескольких дней до нескольких месяцев, в среднем 2-3 недели, после чего в подавляющем большинстве случаев переходит в латентную стадию.

Латентная стадия (3) характеризуется постепенным нарастанием иммунодефицита. Гибель иммунных клеток на этой стадии компенсируется их повышенным производством. В это время диагностировать ВИЧ можно с помощью серологических реакций (в крови присутствуют антитела к ВИЧ). Клиническим признаком может быть увеличение нескольких лимфатических узлов из разных, не связанных между собой групп, исключая паховые лимфоузлы. При этом других патологических изменений со стороны увеличенных лимфоузлов (болезненность, изменения окружающих тканей) не отмечается. Латентная стадия может продолжаться от 2-3 лет, до 20 и более. В среднем она длиться 6-7 лет.

Стадия вторичных заболеваний (4) характеризуется возникновением сопутствующих (оппортунистических) инфекций вирусного, бактериального, грибкового, протозойного генеза, злокачественных образований на фоне выраженного иммунодефицита. В зависимости от выраженности вторичных заболеваний различают 3 периода течения.

  • 4А – потеря массы тела не превышает 10%, отмечаются инфекционные (бактериальные, вирусные и грибковые) поражения покровных тканей (кожи и слизистых оболочек). Работоспособность снижена.
  • 4Б – потери в весе более 10% общей массы тела, продолжительная температурная реакция, возможна длительная диарея, не имеющая органической причины, может присоединяться туберкулез легких , инфекционные заболевания рецидивируют и прогрессируют, выявляется локализованная саркома Капоши , волосистая лейкоплакия .
  • 4В – отмечается общая кахексия, вторичные инфекции приобретают генерализованные формы, отмечается кандидоз пищевода , дыхательных путей , пневмоцистная пневмония , туберкулез внелегочных форм, диссеминированная саркома Капоши, неврологические расстройства.

Подстадии вторичных заболеваний проходят фазы прогрессирования и ремиссии, различающиеся в зависимости от имеющей место противоретровирусной терапии или ее отсутствия. В терминальной стадии ВИЧ-инфекции вторичные заболевания, развившиеся у больного, приобретают необратимый характер, меры лечения теряют свою эффективность, летальный исход наступает спустя несколько месяцев.

Течение ВИЧ-инфекции довольно многообразно, не всегда имеют место все стадии, те или иные клинические признаки могут отсутствовать. В зависимости от индивидуального клинического течения продолжительность заболевания может составить как несколько месяцев, так и 15-20 лет.

Особенности клиники ВИЧ-инфекции у детей

ВИЧ в раннем детском возрасте способствует задержке физического и психомоторного развития. Рецидивирование бактериальных инфекций у детей отмечают чаще, чем у взрослых, нередки лимфоидные пневмониты, увеличение легочных лимфоузлов, различные энцефалопатии, анемия. Частой причиной детской смертности при ВИЧ-инфекциях является геморрагический синдром, являющийся следствием выраженной тромбоцитопении .

Наиболее частым клиническим проявлением ВИЧ-инфекции у детей является задержка темпов психомоторного и физического развития. ВИЧ-инфекция, полученная детьми от матерей анте- и перинатально протекает заметно тяжелее и быстрее прогрессирует, в отличие от таковой у детей, зараженных после года.

Диагностика

В настоящее время основным диагностическим методом при ВИЧ-инфекции является выявление антител к вирусу, производящееся преимущественно с применением методики ИФА. В случае положительного результата исследуют сыворотку крови с помощью методики иммунного блоттинга. Это позволяет идентифицировать антитела к специфическим антигенами ВИЧ, что является достаточным критерием для окончательного диагностирования. Невыявление с помощью блоттинга антител характерной молекулярной массы, однако, не исключает ВИЧ. В инкубационный период иммунный ответ на внедрение вируса еще не сформирован, а в терминальной стадии в результате выраженного иммунодефицита антитела перестают вырабатываться.

При подозрении на ВИЧ и отсутствии положительных результатов иммунного блоттинга эффективным методом выявления частиц РНК вируса является ПЦР. Диагностированная серологическими и вирусологическими методами ВИЧ-инфекция является показанием к динамическому наблюдению состояния иммунного статуса.

Лечение ВИЧ-инфекции

Терапия ВИЧ-инфицированных лиц подразумевает постоянный контроль иммунного статуса организма, профилактику и лечение возникающих вторичных инфекций, контроль над развитием новообразований. Зачастую ВИЧ-инфицируемым лицам требуется психологическая помощь и социальная адаптация. В настоящее время в связи со значительным распространением и высокой социальной значимостью заболевания в государственных и мировых масштабах осуществляется поддержка и реабилитация больных, расширяется доступ к социальным программам, предоставляющим больным медицинскую помощь, облегчающую течение и улучшающую качество жизни пациентов.

На сегодняшний день преимущественным этиотропным лечением является назначение препаратов, снижающих репродуктивные способности вируса. К антиретровирусным препаратам относятся:

  • НИОТ (нуклеозидные ингибиторы транскриптазы) различных групп: зидовудин, ставудин, залцитабин, диданозин, абакавир, комбинированные препараты;
  • НтИОТ (нуклеотидные ингибиторы обратной транскриптазы): невирапин, эфавиренз;
  • ингибиторы протеазы: ритонавир, саквинавир, дарунавир, нелфинавир и другие;
  • ингибиторы слияния.

При принятии решения о начале противовирусной терапии пациентам следует помнить, что применение препаратов осуществляется многие годы, практически пожизненно. Успех терапии напрямую зависит от строгого соблюдения рекомендаций: своевременного регулярного приема лекарственных средств в необходимых дозировках, соблюдение предписанной диеты и строгое следование режиму.

Возникающие оппортунистические инфекции лечат в соответствии с правилами эффективной против вызвавшего их возбудителя терапии (антибактериальные, противогрибковые, противовирусные средства). Иммуностимулирующая терапия при ВИЧ-инфекции не применяется, поскольку способствует ее прогрессированию, цитостатики, назначаемые при злокачественных образованиях, угнетают иммунитет.

Лечение ВИЧ-инфицированных включает общеукрепляющие и поддерживающие организм средства (витамины и биологически активные вещества) и методики физиотерапевтической профилактики вторичных заболеваний. Больным, страдающим наркоманией, рекомендуется лечение в соответствующих диспансерах. В связи со значительным психологическим дискомфортом, многие пациенты проходят длительную психологическую адаптацию.

Прогноз

ВИЧ-инфекция полностью неизлечима, во многих случаях противовирусная терапия дает незначительный результат. На сегодняшний день в среднем ВИЧ-инфицированные живут 11-12 лет, однако тщательная терапия и современные лечебные препараты позволят заметно удлинить срок жизни пациентов. Основную роль в сдерживании развивающегося СПИД играет психологическое состояние больного и его усилия, направленные на соблюдение прописанного режима.

Профилактика

В настоящее время Всемирная организация здравоохранения проводит общие профилактические мероприятия по снижению заболеваемости ВИЧ-инфекцией по четырем основным направлениям:

  • просвещение в вопросах безопасности половых отношений, распространение презервативов, лечение заболеваний, передающихся половым путем, пропагандирование культуры половых взаимоотношений;
  • контроль над изготовлением препаратов из донорской крови;
  • ведение беременности ВИЧ-инфицированных женщин, обеспечение их медицинской помощи и предоставление им средств химиопрофилактики (в последнем триместре беременности и в родах женщины получают антиретровирусные препараты, которые также на первые три месяца жизни назначаются новорожденным детям);
  • организация психологической и социальной помощи и поддержки ВИЧ-инфицированных граждан, консультирование.

В настоящее время в мировой практике особое внимание уделяют таким эпидемиологически важным в отношении заболеваемости ВИЧ-инфекцией факторам, как наркомания, беспорядочная половая жизнь. В качестве профилактической меры во многих странах производится бесплатная раздача одноразовых шприцов, метадоновая заместительная терапия. В качестве меры, способствующей снижению половой неграмотности, в учебные программы вводятся обучающие половой гигиене курсы.

ВИЧ-инфекция представляет собой вирусное заболевание. Не стоит путать его со СПИДом - (синдромом приобретенного иммунодефицита). Однако, хоть это и разные понятия, они неразрывно связаны, так как СПИД является заключительной и наиболее тяжелой стадией инфекции.

Она получила свое название в честь возбудителя - вируса Действие этого ретровируса направленно на иммунную систему человека, за счет чего и появляются характерные симптомы и состояния. Заболевание является антропонозным, то есть передается только от человека к человеку, при этом не каждый контакт с зараженным является опасным. При тактильных взаимодействиях, поцелуях невозможно передать ВИЧ. Лечится ли данное заболевание - сложно сказать. Ученые долгие годы занимаются решением этой проблемы, однако способа полного освобождения от вируса на настоящий момент не придумано. Возможно проведение поддерживающей терапии, которая приостановит развитие заболевания и не позволит ему долгие годы перейти в СПИД. Это значительно продлевает жизнь больному, но он по-прежнему остается

Этиология

Передается непосредственно от человека к человеку, и пути его распространения различны. В первую очередь стоит назвать половой контакт. Максимальное количество вируса содержится не только в крови, но и в сперме и вагинальном секрете. Незащищенный половой акт делает риск заражения достаточно высоким, хотя и имеются данные, что однократное соитие приводит к внедрению вируса в организм только в редких случаях. Вероятность инфицирования повышается в разы при наличии микроповреждений на коже и слизистых оболочках. Именно эти небольшие травмы становятся входными воротами для инфекции. Как мужчины, так и женщины являются восприимчивыми к вирусу, при этом сексуальная ориентация партнеров не играет роли, так как ВИЧ передается и при гомосексуальных контактах.

На втором месте - контакт с кровью инфицированного человека. Чаще всего таким способом заражаются наркозависимые при использовании одного шприца с зараженным. Возможно занесение инфекции в организм и при неосторожном обращении с медицинским инструментарием. Таким образом, медработник может заразиться ВИЧ-инфекцией от пациента. Раньше довольно часто встречались случаи переливания пациентам зараженной крови. На данный момент введены строгие меры проверки доноров и выдержка донорской крови в течение 5 месяцев с последующей перепроверкой ее на наличие вируса. Это значительно снизило вероятность передачи инфекции при переливании, но иногда такие случаи, к сожалению, встречаются.

Еще один способ - заражение ребенка от матери. Возможна передача вируса как при вынашивании плода, так и при грудном вскармливании. Однако если мать знает о наличии у нее ВИЧ, специальное лечение и отказ от кормления грудью позволяют избежать заражения ребенка.

Что делать, если контакт с вирусом все-таки произошел? Далее будет рассмотрено, лечится ли ВИЧ на ранних этапах.

Что происходит при проникновении вируса в организм?

Тщательное изучение патогенеза позволило ответить на основной вопрос, касающийся ВИЧ, - лечится ли инфекция? Пагубное действие причинного вируса связано с его влиянием на Т-хелперы - клетки, принимающие непосредственное участие в формировании иммунного ответа. ВИЧ вызывает запрограммированную гибель этих клеток, что получило название - апоптоз. Стремительная репродукция вируса ускоряет этот процесс, в результате количество Т-хелперов снижается до такого уровня, что иммунная система становится не в состоянии выполнить свою основную функцию - защиту организма.

Лечится ли ВИЧ-инфекция?

Терапия, проводимая у ВИЧ-инфицированных людей, направлена лишь на уменьшение репродукции вируса и продление жизни. Больные могут вести полноценную жизнь за счет влияния специальных препаратов на процесс размножение ВИЧ. Лечится ли патология на каком-либо этапе? К сожалению, нет.

Инфицированные люди вынуждены на протяжении всей жизни принимать сильнейшие Только так можно избежать стремительного перехода в терминальную стадию - СПИД. При этом план лечения должен периодически меняться, так как длительное использование одних препаратов приводит к мутации вируса, в результате чего он становится устойчивым к ним. Решение проблемы - периодическая замена лекарств.

Дополнение к медикаментозному лечению - здоровый образ жизни. Пациентам рекомендуется отказаться от вредных привычек, заниматься спортом и правильно питаться.

Прогноз

В целом он является неблагоприятным. Не следует забывать ответ на вопрос: «Лечится ли ВИЧ полностью?». Это неизлечимое на данный момент заболевание, которое требует постоянной поддерживающей терапии. Однако развитие фармакологии и медицинских технологий позволяет продлить жизнь таким пациентам и даже дает им возможность иметь детей.

Экстренная профилактика

Актуален вопрос: лечится ли ВИЧ на ранних стадиях? Все люди, особенно медицинские работники, должны быть проинформированы о том, что заражение можно предотвратить на начальном этапе. При любом контакте с подозрительной биологической жидкостью (кровь, сперма и вагинальный секрет) требуется незамедлительная экстренная профилактика, под которой подразумевают кратковременный прием противовирусных препаратов для предотвращения инфицирования. Она проводится в специализированных медицинских центрах, но с момента проникновения ВИЧ в кровь не должно пройти более 24 часов.

Как не заразиться?

Для того чтобы ответить на этот вопрос, следует вспомнить основные пути передачи. Прежде всего, опасны беспорядочные незащищенные половые связи. Следует быть внимательным при выборе партнера, что позволит снизить риск заражения до минимума. Медицинские работники для предотвращения заражения должны соблюдать правила обращения с инструментарием и биологическими жидкостями. И еще одна мера снижения риска передачи ВИЧ - профилактика наркомании. Люди должны знать, лечится ли ВИЧ-инфекция. Это заставит их принять все необходимые меры, чтобы не заразиться этим страшным заболеванием.

Беременность и ВИЧ

Инфекция может передаваться от матери ребенку, однако этого можно избежать, если женщина информирована о своем состоянии - заражении ВИЧ. Лечится ли болезнь у ребенка? Проведение антиретровирусной терапии на определенных сроках беременности позволяет избежать инфицирования малыша. Кроме того, после рождения эти препараты назначаются и ребенку на определенный промежуток времени. Однако не следует забывать, что инфекция может передаваться с грудным молоком. Ребенок должен питаться только искусственными молочными смесями.

ВИЧ-инфекция является опасным заболеванием, так как, несмотря на проводимое лечение, больной является источником ВИЧ на протяжении всей жизни. Однако не стоит полностью избегать контактов с таким человеком, делая его изгоем, ведь это полноценный член общества. Вирус не передается через касание, поцелуи, одежду; воздушно-капельный путь также исключен. Следует лишь избегать половых связей и контакта с кровью.

Проф. Е.С. Белозеров.

Общие вопросы терапии больных

ВИЧ-инфекция в России, как и в мире в целом, продолжает набирать темпы. Показатель заболеваемости на май 2000 года составил 3 на 100 000 населения, что в 10 раз выше, чем заболеваемость брюшным тифом, выше показателей заболеваемости риккетсиозами, дифтерией, корью, иерсиниозом, примерно такая же, как заболеваемость менингококковой инфекцией, клещевым энцефалитом. На 1.08.00 в России зарегистрировано свыше 52 тыс. больных ВИЧ-инфекцией, в том числе свыше 23 тыс. (44% от всех инфицированных) заразились за 7 мес. 2000 года (рис. 1).В Санкт-Петербурге, далеко не лидирующем по заболеваемости городе страны, всего с начала эпидемии зарегистрировано около 2 тыс. больных, причем более 1400 – за семь месяцев 2000 года. т.е. больше, чем за предыдущие 9 лет вместе взятых. Все это свидетельствует о необходимости незамедлительно решать проблемупожизненной дорогостоящей терапии миллионов людей в мире и десятки тысяч – в нашей стране.

Рис. 1. Взаимодействия при лечении ВИЧ-инфекции

Целью терапии больных ВИЧ-инфекцией является максимальное и продолжительное угнетение репликации вируса, восстановление и/или сохранение функции иммунной системы, улучшение качества жизни, снижение связанной со СПИДом заболеваемости и смертности. На сегодняшнем уровне это может быть достигнуто максимальным соблюдением назначенной схемы антиретровирусной терапии, рациональной последовательностью применения препаратов, сохранением резервных схем лечения и препаратов на будущее.

Хотя терапия ВИЧ-инфекции остается сложнейшей и нерешеннойпроблемой, определенные успехи, безусловно, имеют место. О наметившихся сдвигах эффективностилекарственной терапии уже в первые годы пандемии свидетельствуют следующие данные: в 1986 году свыше 70% инфицированных в ближайшие 2 года заболели СПИДом или умерли, а среди инфицированных в 1989 году - лишь 20%. ибо в практику лечения больных был внедрен первый антиретровирусный препарат – азидотимидин, ставший базисным для всех последующих схем комбинированной терапии.

Сегодня арсенал лекарственных средств позволяет подавить вирусную репликацию у большей части больных на определенный, иногда довольно длительныйсрок, перевести заболевание в хроническое течение. Но, тем не менее, терапией удается лишь продлить жизнь больного и нет возможности полностью остановить инфекционный процесс. По мнению Люка Монтанье (1999) мы научились лечить лишь суперинфекции ВИЧ/СПИД, но не сам СПИД.

Теоретически разработка этиотропной терапии ВИЧ-инфекции базируется на ряде принципиальных подходов (табл. 1):

Таблица 1
Жизненный цикл ВИЧ и антиретровирусные препараты

Фазы Обеспечение Лекарственные препараты
1. Связывание вириона с мембраной gp120 CD4 отсутствуют
2.Инъекция содержимого капсида ВИЧ в клетку отсутствуют
3.Обратная транскрипция с образованием провирусной ДНК Транскриптаза Нуклеозидные и ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы
4.Интеграция провирусной ДНК в ДНК клетки-мишени Интеграза отсутствуют
5.Транскрипция вирусных полипептидов в хромосомном наборе хозяина отсутствуют
6.Трансляция и рассечение вирусных полипептидов на функционирующие белки Протеаза Ингибиторы протеазы
7.Сборка вирусов и выход из клетки отсутствуют

1) блокада лиганд вируса и в первую очередь gp 120 и gp 41 антилигандами, в частности анти gp120и gp 41 – антителами;

2) создание препаратов, имитирующих рецепторы CD4, которые бы связывались с лигандами вируса и блокировали его возможность соединяться с клетками человека;

3) блокада ферментных систем, обеспечивающих репликацию вируса в клетке-мишени: а) ингибиторы протеаз, осуществляющих “раздевание” вируса, проникшего в цитоплазму клетки-мишени, б) ингибиторы обратной транскриптазы, обеспечивающей транскрипцию РНК вируса в ДНК, в) ингибиторы интегразы, обеспечивающей объединение ДНК вируса с ДНК клетки, г) ингибиторыН-РНК-азы, обеспечивающей деградацию нитей РНК вириона, 4) ингибиторы регуляторных генов tatи rev, нарушающих транскрипцию, трансляцию и рассечение вирусных белков; 5) ингибиторы посттрансляционных процессов, а именно гликолизирования и миристилирования белков.

Сегодня с учетом жизненного цикла вирусасозданы препараты, ингибирующие обратную транскриптазу и протеазу. До 1991 года из лекарственных препаратов, непосредственно действующих на ВИЧ, использовался только азидотимидин (фирма Glaxo Wellcome” выпускает его под названием зидовудин, ретровир , в нашей стране торговое название препарата - тимозид ). Азидотимидин(АЗТ) – нуклеозид, ингибитор обратной транскриптазы. Он был создан в 1964 году для лечения онкологических больных. С 1987 года сталприменяться при лечении ВИЧ-инфекции, так как за счет ингибирования обратной транскриптазы тормозит репликацию ВИЧ-1, ВИЧ-2, других ретровирусов и вируса Эпштейна-Барр. Уже первые годы применения азидотимидина в терапии больных позволили снизить летальность, а число суперинфекций уменьшилось в 5 раз, более замедленными темпами развивалась CD4 + лимфопения, у больных нарастала масса тела.

К недостаткам терапии азидотимидином следует отнести в первую очередь формирование более, чем у половины больных устойчивых штаммов вирусов при приеме препарата свыше 6 мес., при этом прослеживается взаимосвязь формирования устойчивости с фазой болезни: при назначении в ранние сроки болезни устойчивость формируется реже, чем в более поздние фазы. Вновь сформировавшиеся резистентные штаммы порой более агрессивны, чем исходный вариант вируса. Накопленный опыт более чем десятилетнего применения азидотимидина поставил перед клиницистами вопрос, чего больше при монотерапии больных азидотимидином или любым другим антиретровирусным препаратом- пользы или вреда. При терапии этими весьма токсичными препаратами в виде монотерапии быстро развивается устойчивость вируса к ним, противовирусноедействие его прекращается, а токсическое продолжается. Очевидно, при монотерапии больше все же вреда.

Проблема, насколько важно усовершенствование методик лечения больных, возникла в 1996 году, когда за рубежом был внедрен в широкую практику тест оценки вирусной нагрузки на плазму – полимеразную цепную реакцию (ПЦР), позволившую прогнозировать прогрессирование болезни. Внедрение новых антиретровирусных препаратов и возможность оценки вирусной нагрузки на плазму позволили сформулировать задачу антиретровирусной терапии - снижение вирусной нагрузки до неопределяемого с помощью ПЦР уровня, т.е. ниже 50 копий/мл, так как при такой нагрузке прекращаетсяразрушение иммунной системы вирусом, предотвращающее развитие суперинфекций, значительно падает угроза формирования резистентных штаммов вируса, хотя репликация последнего не прекращается.

Среди активных антиретровирусных препаратов в основном используются аналоги нуклеозидов. Онивстраиваются во вновь синтезируемые молекулы РНК или ДНК вируса, действуют как терминаторы цепи, в силу чего прекращают дальнейший синтез нуклеиновой кислоты вируса. Кроме того, они могут конкурировать с внутриклеточными нулеозидтрифосфатами, в результатевыступают конкурентами ингибитора обратной транскриптазы. Главная цель при подборе и синтезеаналогов нуклеозидов с ретровирусной активностью – максимальное сродство с обратной транскриптазой и минимальное – с ДНК-полимеразой человека. К наиболее перспективным аналогам нуклеозидов с активностью против обратной транскриптазы относятся: диданозин (видекс, ddI, 1991),зальцитабин (хивид, ddC, 1992), ставудин(1994), ламивудин (1995), еще позже появились адефовир, ладанозин (фтористый аналог диданозина), FTC (фтористый аналог ламивудина с более выраженной активностью). Широко в клиническую практику внедрены ненуклеозидные аналоги с активностью против обратной транскриптазы: делавирдин (рескриптаза) и невирапин (вирамун). С 1995-1996 гг. также внедрены ингибиторы протеазы:индинавир,саквинавир,ритонавир, нелфинавир. Пополнился список ненуклеозиных аналогов, по активности не уступающих эффекту протеазы. Как видно из таблицы 2, 1995-1997 г.г. были наиболее плодотворными по внедрению в клиническую практику новых лекарственных препаратов с антиретровирусной активностью и для лечения суперинфекций ВИЧ/СПИД(до 10. 99).

Таблица 2
Этапы достижений в терапии больных ВИЧ-инфекцией

Год Лекарственные препараты
1995 год:

    Мепрон - для лечения пневмоцистной пневмонии

    Саквинавир – 1-й ингибитор протеазы

    Фоскарнет – для лечения герпеса

    Цидофовир – для лечения CMV-инфекции

    Кларитромицин - для лечения антипических микобактериозов

    Ганцикловир – для лечения СМV-инфекции

    Доксил - ддя лечения саркомы Капоши

    Эпивир (ламивудин, ЗТС) – ингибитор обратной транскриптазы, рекомендован для комбинированного лечения

    Амфотерицин В – для лечения аспергиллеза

    Саквинавир (инвиразе, фортовазе) – ингибитор протеазы

Ставудин (зерит, d4T)– ингибитор протеазы, рекомендован для лечения больных, ранее получавших АЗТ
1996 год:

    Ритонавир (норвир) – ингибитор протеазы, рекомендован для комбинации с ингибиторами обратной транскриптазы

    Ганцикловир – для лечения CMV-ретинита

    Криксиван (индинавир)– ингибитор протеазы, рекомендован один или в комбинации

    Даунорубицин – для лечения саркомы Капоши

    Азитромицин – для лечения антипических микобактериозов

    Невирапин – ненуклеозидный ингибитор обратной транскриптазы

Цидофовир – для лечения CMV-ретинита
1997 год:

Интраконазол – для орофарингита и эзофагита кандидозного

    Нелфинавир (вирацепт) – 1-й ингибитор протеазы, разрешенный для подростков

    Ритонавир – разрешен для лечения подростков

    Делавирдин (рескриптор) – 1-й из ненуклеозидных ингибиторах обратной транскриптазы, рекомендованный в комбинации

    Сообщено о гиперглицемии при лечении ингибиторами протеазы

    Токсол – для лечения саркомы Капоши

    Фамвир – для лечения рецидивирующего генитального герпеса

    Комбивир - комбинация азидотимидин/эпивир с приемом 2 раза в день

Фортовазе – новая форма саквинавира
1998 год:

    Фамвир (фамцикловир) – для лечения рецидивирующего герпеса

    Ифавиренц (сустива) –ненуклеозидный ингибитор обратной транскриптазы

- Зиаген (абакавир) – нуклеозидный ингибитор обратной транскриптазы, рекомендован для лечения взрослых и детей
1999 год: - Панретин – мазь для лечения саркомы Капоши
    иммуномодулирующий препарат "РЕМУН", эффективно активирует Т-клетки, которые, в свою очередь, инактивируют вирус иммунодефицита и возбудители. суперинфекций ВИЧ/СПИД(CDC , 2000).
- Агенеразе (ампренавир) – ингибитор протеазы.

При назначении лекарственных препаратов больному ВИЧ-инфекцией происходит обоюдное взаимодействие между вирусом, лекарственным препаратом и организмом человека (рис. 2).

Цель активной антиретровирусной терапии – достигнуть максимальной и длительной супрессии вируса, чтобы создать условия для восстановления иммунной системы, поврежденной ВИЧ.Последнее позволит иммунной системе осуществлять эффективный контроль за репликацией вируса и этим предотвратит развитие суперинфекции, характерной для СПИД.Сегодня идет изучение пределов, до которых возможно восстановление поврежденной ВИЧ иммунной системы, хотя понятно, что полного восстановления у большинства больных, если не у всех, достичь невозможно, тем более в условиях хронической вирусной инфекции, обусловленной ВИЧ.

В 1997 году в США разработано новое руководство по лечению больных ВИЧ-инфекцией взрослых и подростков, включающее несколько основополагающих принципов:

    – раннее назначение антиретровирусныхпрепаратов

    – регулярная оценка уровня репликационного процесса

    – индивидуальный подход к антиретровирусной терапии

    – назначение антиретровирусных препаратов показано даже в случае вирусной нагрузки на плазму ниже уровня определения ПЦР

    Лица, выявленные в период острой первичной ВИЧ-инфекции (синдром острой сероконверсии) нуждаются в антиретровирусной терапии без учета уровня вирусной нагрузки на плазму (в том числе ниже определяемого в ПЦР) в целяхсупрессии репликации вируса;

    – обеспечение длительной супрессии вируса за счет комбинации антиретровирусных препаратов постоянного применения с препаратамикурсового, временного применения;

    – в комплексной антиретровирусной терапии каждый лекарственный препарат назначается в соответствии с его дозировкой,способом и схемой лечения;

    – комбинация из имеющихся антиретровирусных препаратов ограничивается механизмом их действия, совместимостью и взаимодействием, явлениями синергизма и антагонизма;

    – при лечении женщин не обращается внимание на наличие беременности;

    принципы антиретровирусной терапии детей и подростков сохраняются с учетомособенностей их организма, в том числе иммунной системы и своеобразияреакций на лекарственные средства.

Нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы.

Антиретровирусный эффект нуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы можно проследить на примере АЗТ. При приеме внутрь азидотимидин хорошо всасывается, период полувыведения составляет 3-4 ч, выводится через почки. Терапия предусматривает пожизненный пероральный прием по 100 мг через 5 ч или по 200 мг через 8 ч (имеются и другие схемы лечения). Суточная доза при назначении в виде капсул или сиропа (что зависит от переносимости препарата, стадии болезни) составляет 0,3-0,6 г для взрослых и 0,01 г/кг массы тела для детей.

Азидотимидинпо структуре близок к нуклеозиду тимидину, входящему в состав ДНК. В клетке азидотимидин подвергается ферментативному фосфорилированию с образованием азидотимидина трифосфата, являющегосяактивной формой препарата, так как азидотимидинтрифосфат является аналогом тимидинтрифосфата - одного из мономеров ДНК. Механизм подавления синтеза вирусной ДНК, очевидно, состоит в конкурентном ингибировании синтеза цепи ДНК. Под конкурентным ингибированием понимается связывание азидотимидинтрифосфата с обратной транскриптазой в том участке, который в норме связывает обычные нуклеозидтрифосфаты. Терминация синтеза цепи ДНК - обратная транскриптаза ошибочно включает азидотимидинтрифосфат в растущую цепь вирусной ДНК вместо тимидинтрифосфата, но присоединение следующего нуклеотида невозможно, так как в молекуле азидотимидинтрифосфата нет гидроксильной группы, которая необходима для образования связи со следующим нуклеотидом. Вирус не в состоянии исправить эту ошибку и синтез ДНК прекращается.

Аналогичным образом действуют, по-видимому, другие дидезоксинуклеозиды, обладающие активностью против HIV. Все изученные на сегодня нуклеозиды оказались эффективными против ряда ретровирусов, но только в форме трифосфатов

Характеристика лекарственных препаратов, представляющих эту группу приведена в табл. 3.

Таблица 3
Характеристика нуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы (НИ ОТ)

Название

Торговое название

Зидовудин

(АЗТ, ЗДВ)

"Ретровир"

Диданозин

Зальцитабин

Лекарственная форма

100 мг капсулы;

300 мг таблетки;

10 мг/мл раствор в/в;

10 мг/мл раствор per os

25, 50, 100, 150, 200 мг -

таблетки;

167, 250 мг - порошки

0,375 и 0,75 мг -

таблетки

200 мг трижды или

300 мг дважды или с

3ТС (комбивир) дважды в день

Таблетки, 200 мг дважды или 400 мг раз в день

<60 кг: 125 мг дважды или

250 мг раз в день

0,75 мг трижды

Влияние приема пищи

Прием лекарства не связан с

приемом пищи

Принимать за 1/2 ч до

или через 1 ч после еды

Побочные реакции

Угнетение костного мозга:

Анемия и/или нейтропения.

Субъективные жалобы: симптомы со стороны ЖКТ, головная боль, бессонница, астения.

Панкреатит

Периферические невриты

Периферические невриты

Стоматит

Ацидоз и стеатоз при лечении НИ ОТ наблюдаются редко, но могут угрожать жизни больного.

Лекарственная форма

15, 20, 30, 40 мг -

1 мг/мл раствор per os

150 мг - таблетки;

10 мг/мл раствор,

300 мг - таблетки

20 мг/мл раствор,

>60 кг: 40 мг два раза

<60 кг: 30 мг два раза в день

150 мг два раза

<50 кг: 2 мг/кг два раза или с 3ТС (комбивир)

два раза в день

300 мг два раза в день

Влияние приема пищи

Прием лекарства не связан с приемом пищи

Прием лекарства не связан с приемом пищи

Прием лекарства не связан с приемом пищи

Алкоголь на 41% снижает концентрацию

Побочные реакции

Периферические невриты

Ацидоз и стеатоз при лечении НИ ОТ наблюдаются редко, но могут угрожать жизни больного

(Минимальная токсичность)

Ацидоз и стеатоз при лечении НИ ОТ наблюдаются редко, но могут угрожать жизни больного

Реакция гиперчувствительности: лихорадка, сыпь, тошнота, рвота, слабость, анорексия (иногда с летальным исходом);

Ацидоз и стеатоз при лечении НИ ОТ наблюдаются редко, но могут угрожать жизни больного

К недостаткам этих препаратов, как показал накопленный клинический опыт, относятся: а) не полностью подавляют репликацию вируса, б) высокая токсичность, в том числе азидотимидина на костный мозг, диданозина – нейротоксический эффект и способность вызвать тяжелыйгеморрагический панкреатит. Наиболее часто побочные эффекты проявляются анемией, поражением желудочно-кишечного тракта, неврологической симптоматикой,сыпью. К недостаткам всей группы ингибиторов обратной транскриптазы относятся быстрое формирование мутантных форм вируса с появлением у последних резистентности к этим лекарственным препаратам.

Ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы.

Характеристика препаратов этой группы представлена в табл. 4.

Таблица 4
Характеристика ненуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы (ННИ ОТ)

Название

Торговое название

Невирапин

"Вирамун"

Делавирдин

"Рескриптор"

Ифавиренц

"Сустива"

Лекарственная форма

200 мг - таблетки;

раствор, per os

100 мг - таблетки

50, 100, 200 мг –

таблетки

200 мг per os раз в день в течение 14 дней,

затем 200 мг дважды в день

400 мг per os три раза в день или

4 табл. по 100 мг в 100 мл воды

Влияние приема пищи

Прием лекарства не связан с приемом пищи

 Прием лекарства не связан с приемом пищи

Избегать принимать лекарство после жирной пищи, так как концентрация на 50%

Побочные реакции

Повышение уровней трансаминаз

Повышение уровней трансаминаз

Головные боли

Симптомы со стороны

Повышение уровней трансаминаз

Тератогенность
(для обезьян)

Ингибиторы протеазы.

Ингибиторы протеазы, проникая в инфицированные вирусом клетки, блокируют активность вирусного фермента протеазы, препятствуют распаду длинных цепей протеинов и энзимов на короткие звенья, необходимые ВИЧ для образования новых копий. Без них вирус дефектен и не можетинфицировать клетку. Ингибиторы протеазы более мощно тормозят репликацию вируса, чем ингибиторы обратной транскриптазы и за 1 мес. лечения снижают вирусную нагрузку на 99%, в силу чего наступает ремиссия болезни, повышается уровень CD4 + лимфоцитов. Действие ингибиторов протеазы осуществляетсяв лимфоидных клетках человекаПоскольку протеаза ВИЧ отличается от протеазы человека, ингибиторы вирусной протеазы действуют избирательно, не блокируя функцию фермента клеток человека.Но к этим препаратам ибыстрее формируются устойчивые клоны вирусов.

Таблица 6
Характеристика ингибиторов протеазы (ИП)

Название

Торговое название

Индинавир

"Криксиван"

Ритонавир

Нельфинавир

"Вирацепт"

 Саквинавир

Ампренавир

"Агенераза"

"Инвираза"

"Фортоваза"

Лекарственная форма

200, 333, 400 мг-

100 мг - капсулы

600 мг/7,5 мл раствор

250 мг - таблетки;

50 мг/г - порошок

200 мг - капсулы

200 мг - капсулы

50, 150 мг - таблетки;

15 мг/мл раствор

200 мг через каждые

600 мг через каждые

750 мг три раза

или 1250 мг два раза в день

400 мг два раза в день с ритонавиром

1200 мг три раза в день

1200 мг два раза в день

Влияние приема пищи

Принимать за 1 час до или через 2 часа после приема пищи

Можно принимать с обезжиренным молоком или нежирной пищей

Принимать, по возможности, вместе с пищей - это может повысить толерантность к лекарству

 Принимать с пищей

Прием пищи не оказывает влияния, если инвиразу принимают с ритонавиром

 Принимать с большим количеством пищи

Можно принимать с нежирной пищей

Хранение

При комнатной температуре

Капсулы - в холодильнике

Оральный раствор не хранить в холодильнике

При комнатной температуре

При комнатной температуре

В холодильнике или при комнатной температуре

(до 3 месяцев)

При комнатной

температуре

Побочные реакции

Почечно-каменная болезнь

Симптомы ЖКТ, тошнота

Повышен непрямого билирубин

А также: головная боль, астения, нарушение зрения, головокружения, сыпь, металлический привкус во рту, тромбоцитопения

Гипергликемия

Парестезии

Нарушения вкуса

Лабораторно: повышаются более чем на 200% триглицериды, трансаминазы

Гипергликемия

Гипергликемия

Перераспределение жировой клетчатки и нарушения липидного обмена

Симптомы ЖКТ, тошнота и диарея

Головная боль

Трансаминазы

Гипергликемия

Перераспределение жировой клетчатки и нарушение липидного обмена

Симптомы со стороны ЖКТ, тошнота, диарея, боли в животе и диспепсия

Головная боль

Трансаминазы

Гипергликемия

Перераспределение жировой клетчатки и нарушения липидного обмена

Симптомы со стороны ЖКТ, тошнота, рвота, диарея

Парестезии слизистых оболочек рта

Гипергликемия

Перераспределение жировой клетчатки и нарушения липидного обмена

Среди ингибиторов протеазы (табл. 6) наиболее широкое распространение получили криксиван и инвираза в связи с низкой связываемостью с белками плазмы, а следовательно возможностью в активной форме в больших концентрациях накопиться в плазме, а также способностью проникать через гематоэнцефалический барьер. Криксиван (индинавира сульфат) обладает активностью против ВИЧ-1. Обычно назначается по 800 мг (2 капсулы по 400 мг) внутрь каждые 8 часов, причем дозировка одинакова как при монотерапии, так и при сочетании с другими антиретровирусными лекарственными средствами. Рекомендуется применять криксиван в следующих ситуациях:

В лечении ВИЧ-инфекции произошел коренной перелом, связанный с применением ингибиторов протеаз. Хотя замедлять прогрессирование ВИЧ-инфекции до клинических проявлений СПИДа могут и ингибиторы обратной транскриптазы, эффективность ингибиторов протеаз оказалась намного выше. Отчасти это объясняется различными механизмами действия препаратов этих 2 классов. Ингибиторы обратной транскриптазы подавляют активность ферментов вируса, что способствует транскрипции вирусной РНК на комплементарной цепочке ДНК, которая затем встраивается в геном человека. Дальше комплементарная цепочка ДНК транслируется на мессенджере РНК, кодирующем белки ВИЧ, которые впоследствии встраиваются в зрелые вирусы. Эффективность ингибиторов обратной транскриптазы ограничивается во-первых, когда встраивание комплементарной цепочки ДНК уже произошло, то ингибиторы обратной транскриптазы не влияют на продукцию вирусного белка. Во-вторых, обратная транскриптаза ВИЧ не всегда точно транслируется с мессенджера РНК, для нее характерен высокий уровень мутаций. Если учесть, что количество продуцируемых за сутки вирусов превышает 10 10 , все это в совокупности способствует быстрому формированию устойчивости к ингибиторам обратной транскриптазы.

В отличие от ингибиторов обратной транскриптазы ингибиторы протеаз действуют на этапе репликации вируса, подавляя активность кодируемой вирусом аспартатпротеазы, которая расщепляет крупные белки-предшественники на мелкие пептиды, необходимые для встраивания в вирус. Они предотвращают репликацию вируса после интеграции комплементарной цепочки ДНК в геном клетки и в отличие от ингибиторов обратной транскриптазы могут препятствовать размножению вируса в инфицированной клетке. проникая в инфицированные вирусом клетки Ингибиторы протеазы, блокируют активность вирусного фермента протеазы, препятствуют распаду длинных цепей протеинов и энзимов на короткие звенья, необходимые ВИЧ для образования новых копий. Без них вирус дефектен и не можетинфицировать клетку. Ингибиторы протеазы более мощно тормозят репликацию вируса, чем ингибиторы обратной транскриптазы и за 1 мес. лечения снижают вирусную нагрузку на 99%, в силу чего наступает ремиссия болезни, повышается уровень CD4 + лимфоцитов. Действие ингибиторов протеазы осуществляетсяв лимфоидных клетках человека. Поскольку протеаза ВИЧ отличается от протеазы человека, ингибиторы вирусной протеазы действуют избирательно, не блокируя функцию фермента клеток человека.Но к этим препаратам ибыстрее формируются устойчивые клоны вирусов, особенно при использовании ингибиторов протеаз в виде монотерапии.

Токсичность ингибиторов протеазы довольно выражена, у больных через 1-2 года терапии развивается липодистрофия и растет холестерин крови. Отрицательные метаболические эффектыингибиторов протеазы значительно снижают эффект терапии.

Среди ингибиторов протеазы наиболее широкое распространение получили криксиван и инвираза в связи с низкой связываемостью с белками плазмы, а следовательно возможностью в активной форме в больших концентрациях накопиться в плазме, а также способностью проникать через гематоэнцефалический барьер. Криксиван (индинавира сульфат) обладает активностью против ВИЧ-1.

    больным, ранее не получавшим антиретровирусной терапии назначают криксиван: а) в сочетании с аналогами нуклеозидов, б) или в виде монотерапии для начального лечения (есливключение аналогов нуклеозидов клинически не оправдано),

    больным, ранее лечившимся антиретровирусными средствами криксиван назначается: а) в сочетании с аналогами нуклеозидов, б) или в качестве монотерапии для лиц получавших или получающих аналоги нуклеозидов.

R.M. Gulick et al. (1997) показали, что добавление ингибитора протеаз к двум ингибиторам обратной транскриптазы в значительной степени повышает способность препаратов снижать содержание ВИЧ в крови. Ни у одного больного, принимавшего два ингибитора обратной транскриптазы, содержание вируса не уменьшалось ниже уровня, поддающегося определению, тогда как на фоне трехкомпонентного лечения ингибитором протеаз и двумя ингибиторами обратной транскриптазы такой эффект наблюдался в 90% случаев.

S.M. Hammer et al. (1997) продемонстрировали не только снижение содержания вируса в крови, но и существенное уменьшение комбинированного показателя частоты прогрессирования ВИЧ-инфекции до СПИДа или смерти. Надо отметить, что этот благоприятный эффект наблюдался у больных с тяжелым иммунодефицитом (число лимфоцитов СD4+ <50/мм 3), чего трудно было бы достичь при моно- или комбинированной терапии ингибиторами обратной транскриптазы. Таким образом, результаты применения ингибиторов протеаз возродили надежду на успешность лечения даже при выраженных клинических проявлениях СПИДа.

Схемы лечения антиретровирусными препаратами.

Разработано свыше 200 возможных комбинаций антиретровирусной терапии, но нет ни одной, которая являлась бы наилучшей для всех больных. В каждом конкретном случае важно найти этот лучший вариант. Наиболее эффективна комбинация 3 препаратов: 2 нуклеозидных аналога - ингибитора обратной транскриптазы и 1 ингибитор протеазы, например, азидотимидин + ламивудин + ритонавир или другая комбинация: азидотимидин + диданозин + индинавир.

Современная концепция применения антиретровирусных препаратов построена на комплексном применении лекарственных средств с различными точками приложения. Ингибиторы обратной транскриптазы не действуют на латентно-инфицированные клетки, в этих случаях противовирусный эффект оказывают только ингибиторы протеазы. Так, установлено, что для возникновения резистентности к ингибиторам обратной транскриптазы достаточно одной мутации,а к ингибиторам протезы – 3-4. Правда, как было выявлено, резистентность к одному из аналогов нуклеозидов не всегда носит перекресного характера, чувствительность вируса к нуклеозидам другой группы иногда сохраняется.Чаще всего прибегают к так называемой “тритерапии”, предложенной D.Hu (1995), включающей комбинацию двух ингибиторов обратной транскриптазы (обычно ретровир и эпивир) с одним из ингибиторов протеазы (криксиван или инвираза). Именно за счет применения этого “лекарственного коктейля” удалось снизить показатель смертности в 3 раза, а в стадии тяжелого иммунодефицита с 69,3 до 23,1 на 1000 больных (Montaner L. et al.,1996). В регионах с высоким уровнем инфицированных за счет приема инъекционных наркотических средств особенно целесообразно включение в “тритерапию” эпивира, ибо он обладает одновременно и эффектом против вируса гепатита В, а у больных ВИЧ-инфекциейинъекционных наркоманов в 70-90% одновременно обнаруживаются вирусы гепатитов В и С.

Оценочным показателем лечения антиретровирусными препаратами являетсядлительность снижения числа копий РНК ВИЧ в плазме и увеличение количества клеток СД4+ клеток. В большинстве случаев эффект получают через 48 недель. Рекомендуется вирусную нагрузку на плазму определять каждые 3-4 мес., а число CD4+ клеток каждые 3-6 мес. Эти тесты обязательны перед началом терапии или ее изменением и 4-8 нед. спустя от начала терапии. При этом необходимо учитывать, что некоторые больные на новое лечение реагируют позже, чем впервые получающие терапию.

В оценке комбинации лекарственных средств существенную роль играет количество таблеток/капсул, частота приема лекарств, наличие требований к диете и ее ограничений, удобство приема, потенциальную токсичность и сведения о взаимодействиях различных препаратов.

Существенным тормозом к широкому применению “тритерапии” ВИЧ-инфекции относится ее дороговизна – около 1000 долл. США в месяц на 1 больного, 12 тыс. долларов в год. В 1996 году на СПИД в США тратилось менее 1% всех расходов на здравоохранение: 6,7 млрд. долларов или около 20 000 на одного больного в год.Так как активная антиретровирусная терапия весьма дорога, лишь 10-15% больных ВИЧ-инфекцией живут в странах, где экономика позволяет широко внедрить этот вид терапии. В России ею государство обеспечивает лишь детей.

Математическая модель, разработанная доктором Д.Толсоном (1999), позволила получить очень интересные данные об экономических аспектах высоко активной антиретровирусной терапии.На примере больных только в одном крупном городе (Нью-Йорк) было показано, что переход с монотерапии на комбинированную антиретровирусную терапию приводит к увеличению прямых затрат на лекарства на 115%. Тем не менее, суммарные расходы на лекарства (в расчете на одного больного) сократятся, так как исчезнет необходимость осуществлять профилактический прием противогрибковых или антигерпетических препаратов, а также проводить лечение различных СПИД-ассоциированных суперинфекций, сократится потребность в госпитализациях и т.д. (CDC, 2000)

На конец 1998 года получали активную антиретровирусную терапию 385 000 американцев, не лечились только больные ВИЧ-инфекцией с бессимптомным течением и те, у кого имелась ранняя стадия болезни. В 1 квартале 1998 года 80% больных получали по крайней мере 1 ингибитор протеазы или ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы, 70% получали тритерапию. По данным D.Butcher (1999) у принимавших комбинированную активную антиретровирусную терапиюАЗТ + криксиван + эпивирв течение 3 лет в 70% вирусная нагрузка на плазму не определялась самыми ультрасовременными методами (<50 копий/мл).

Комбинация из 2 препаратов менее эффективна, хотя нередко используется сочетание азидотимидин + ламивудин или диданозин + ставудин.Когда применяется ингибитор протеазы, то из ингибиторов обратной транскриптазы лучше использовать препараты, которые больной ранее не принимал.

Идут поиски препаратов, которые можно было бы применять 1-2 раза в день. Установлено, что прием два раза в день нельфинавира и саквинавира (фортовазе) дает такой же эффект, как трехразовый прием.Разработана схема приема двух ингибиторов протеазы один раз в сутки.Предложена удобная схема лечения двумя ингибиторами протеазы - комбинация криксиван (120 мг) + ритонавир (100 мг)один раз в сутки вне зависимости от приема пищи.

Так как ингибиторы протеазы обладают выраженными побочными эффектами, идет поиск схем, которые бы не включали ингибиторы протеазы, а состояли из трех нуклеозидных аналогов, в частности начинают применять комбинации трех ингибиторов обратной транскриптазы, в каждую включается новыйсильный нуклеозидный аналог абакавир (зиаген). Другие схемы включают ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы ифавиренц и невирапин (вирамун). Имеется определенный опыт применения гидроксимочевины (Hydroxyurea), как антиретровирусного препарата. Она была синтезирована против рака, но стала также использоваться в комбинации с диданозином или другим антиретровирусным препаратом и может на длительное время снизить вирусную нагрузку на плазму. Но так как гидроксимочевина токсична для костного мозга, она не может быть использована в комбинации с азидотимидином.

Некоторые нуклеозидные аналоги не должны применяться вместе, например, азидотимидин со ставудином или диданозин с зальцитабином. Нельзя в комбинацию включать одновременно лекарственные средства, имеющие одно основание, например ddC и 3ТС (совпадение по последнему знаку). Если вирус резистентен в одному лекарственному препарату определенного класса, то он резистентен и к другим препаратам этого класса - перекрестсная резистентность. Поэтому при необходимости изменения вида терапии из-за неэффективности применяемого комплекса заменяют все лекарственные препараты. Если больной не ответил положительным эффектом на 2-3 комбинации, возможности воздействия на патологический процесс можно считать исчерпанными.

При внедрении активной антиретровирусной терапии (тритерапии) полагали. что понадобится 3 года, чтобы полностью очистить инфицированные ВИЧ клетки организма. Но последующие исследования показали, что процесс "полураспада"клеток значительно дольше, для полного очищения организма потребуется 60 лет. Поэтому при имеющихся средствах терапиивозможно только перевести процесс в хроническое течение, а полное излечение недоступно.

Врачи медицинского факультета Университета Гете во Франкфурте при обследовании 60 больных ВИЧ/СПИДом установили, что через 36 недель после начала высоко активной антиретровирусной терапии у пациентов, ранее получавших противовирусные препараты, нередко отмечается увеличение показателей вирусной нагрузки. Это обусловлено все более широким распространением среди штаммов ВИЧ резистентности к антиретровирусным лекарствам. Устойчивость к ингибиторам протеазы была выявлена у 45% больных, начавших лечение этими препаратами, и почти у 90% больных, получавших невирапин. В целом резистентность к одному или нескольким противовирусным препаратам развилась в 75% случаев

Активная антиретровирусная терапия не показана больным алкоголизмом, наркоманией, лицам с клиникой энцефалопатии, т.е. всем тем, кто не в состоянии контролировать свое поведение.

При лечении активными антиретровирусными препаратами чаще придерживаются схемы:

а) один из ингибиторов протеазы:

    индинавир

    нелфинавир

    ритонавир

б) плюс одна из комбинаций следующих нуклеозидных аналогов:

    азидотимидин + диданозин

    ставудин + диданозин

    азидотимидин + зальцитабин

    азидотимидин + ламивудин

    ставудин + ламивудин

Саквинавир сейчас не рекомендуется как лечение 1-й линии, так как он менее эффективен по сравнению с другими ингибиторами протеазы, поэтому CDC в 1997 году из 12 лекарственных средств активной антиретровирусной терапии рекомендовал к применению 11 препаратов. Вместо саквинавира входит в практику более эффективная версия саквинавира - фортоваза.

Так как ингибиторы протеазы относятся к наиболее значимому компоненту терапии больных, большинство клиницистов не рекомендуют начинать терапию комбинацией, включающей лекарственные средства этой группы. Целесообразнее использовать комбинации: а) 2 нуклеозидных аналога и 1 ненуклеозидный ингибитор обратной транскриптазы; б) 3 нуклеозидных аналога. Только после неудачной попытки остановить патологический процесс этими комбинациями прибегают к третьему варианту: нуклеозидный ингибитор обратной транскриптазы + ненуклеозидный ингибитор обратной транскриптазы + ингибитор протеазы.Этим исчерпывается последний резерв терапии.

Обобщенные данные по терапии ВИЧ-инфекции представлены в табл.7.

Рекомендации разработанные Международным обществом по изучению СПИДа Рекомендащи, разработанные Департаментом здравоохршенняи социальнгой политики США совместно с семейным фондом Г. Дк. Кайзера
Показания к началу ангиретровирусной терапии
2. Бессимтомное течение ВИЧ-инфекциикщси при чисяе лимфоцитов СD4+ <500 /мкл или уровне РНК ВИЧ >5000-10 000 юопий/мл 		1. Острая ВИЧ-инфекция с клинической симптоматикой
2. Бессимптомное течение ВИЧ-инфекции при числе лимфоцитов CD4+ < 500/мкл или уровне РНК ВИЧ >10 000 копий/мл (метод р-ДНК) * или >20 000 копий/мл (метод ОТ-ПЦР)**
Начальная антиретровирусная терапия

Оптимальная схема:
2 НИОТ + 1 высгкоактивный ИП

Альтернативные схемы:
1. Два НИ ОТ+ННИ ОТ
2. Два ИП; 2 ИП+ 1-2 НИ ОТ
3. Один ИП+1-2 НИ ОТ

Оптимальная схема:
два НИОТ + 1 высокоактивный ИП ипи 1-2 НИОТ + 2 ИП (ритонавир и саквинавир)

Альтернативные схемы:
1. Два HИ OT+ 1 ННИ ОТ (невирапин или делавирдин) или два НИ ОТ+ 1ИП (саквинавир)
2. Два HИ OT
Показания к изменению антиретровирусной терапии 1.Неполное снижение уровня РНК ВИЧ, оставшегося в диапазоне от 50 до 5000 копий/мл
2. Снижение числа лимфоцитов CD4+, ухудшение кпи-ничесвого состояния 		Неполное снижение уровня РНК ВИЧ (>500 копий/мл)
Снижение числа лимфоцитов CD4+

ПРИМЕЧАНИЕ:
* k- метод определения уровня РНК ВИЧ с использованием разветвленной ДНК;
** - полимеразная цепная реакция с использованием обратной транскориптазы;
НИ ОТ- нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы;
ННИ ОТ -ненуклеозидные ингибоиторы обратной транскриптазы;
ИП -ингибиторы протеазы.

Перед началом активной антиретровирусной терапии проводится полное клинико-лабораторное обследование больного, в том числе уровень вирусной нагрузки на плазму и

Т-лимфоцитов. Если нет клинических симптомов болезни, а количество CD4+ клеток > 500 в мкл, вирусная нагрузка на плазму менее 10 000 в bДНК или 20 000 в RT-PCR (полимеразная цепная реакция), то, по мнению одних клиницистов, от проводимой терапии надо воздержаться, по мнению других- приступить к лечению немедленно, пока иммунная система не подавлена или подавлена умеренно. В случае, если клинических проявлений болезни нет, но уровень CD4+ клеток < 500 в мкл или вирусная нагрузка на плазму выше 10 000 в bДНК или ОТ-ПЦР, необходимо серьезно думать о начале активной антиретровирусной терапии. В случае наличия клиники ВИЧ-инфекции необходимо приступить к терапии без учета количества CD4+ клеток и уровня вирусной нагрузки на плазму. Большинство клиницистов придерживается точки зрения, что антиретровирусную терапию необходимо начинать при уровне CD4-клеток менее 350 в 1 мм 3 . Но при этом необходимо учитывать динамику, т.е. предыдущий показатель CD4+ клеток ниже 350 – это одна ситуация (идет нарастание этих клеток), а выше 350 – другая (динамика угнетения иммунной системы).

Могут быть расхождения между изменениями числа клеток CD4 + и уровней РНК ВИЧ в плазме, они выявлены у 20% больных, что может затруднить принятие решений в отношении антиретровирусной терапии. Это может быть связано с рядом факторов, влияющих на определение РНК ВИЧ в плазме. Вирусная нагрузка и ее изменения считаются более информативными при принятии решений об антиретровирусной терапии по сравнению с определением числа клеток CD4 + .

Прирешении вопроса лечения активными антиретровирусными препаратами учитывается: желание больноголечиться, степень иммунодефицита, которую оценивают на основании числа CD4 Т-клеток, риск прогрессирования болезни, который определяют на основании измерения вирусной нагрузки, оценка потенциальной пользы и риска терапии у данного больного, особенно с бессимптомной инфекцией.

Накопленный за эти годы опыт показал, что принцип подхода к лечению больных ВИЧ-инфекцией– как при сахарном диабете -пожизненное применение антиретровирусных препаратов. Правда в последнее время разрабатывается схема прерывистого приема лекарственных средств с тенденцией все возрастающих “окон” между циклами приема.

Вместе с тем, добиться положительного эффекта удается только у 70-80% больных получивших полный курс лечения при отсутствии полного выздоровления, (при терапии различных бактериальных заболеваний антибиотиками положительный эффект с полным выздоровлением достигается в 99%), причем почти половина больных, начавших лечение вынуждена его прервать из-за побочных эффектов.Более чем у 90% больных, у которых удалось снизить вирусную нагрузку на плазму до неопределяемых уровней (<400 копий),достигается это через 12недель после начала терапии, а ниже 20-50 копий – еще на несколько недель позже. Если через 5 мес. от начала антиретровирусной терапии вирусная нагрузка на плазму выше 400 копий, эффект лечения расценивается как отрицательный.

Даже при положительном эффекте не прекращается репликация вируса, ибо, как показали накопленный опыт и проведенные целенаправленные исследования, вирус сохраняется в лимфатических узлах. Эффект от терапии сравнительно не продолжителен. Даже при самом оптимальном варианте больной должен настроится на лечение в течение 20-30 лет.

Многие вопросы еще надо решать, прежде чем будет достигнуто восстановление иммунитета у больного ВИЧ-инфекцией. Как полагает J. Laurence (1998), в лижайшем будующем будут внедрены новые эффективные препараты - цитокины. В перспективе выращивание новой ткани тимуса или трансформирование функции существующейлимфоидной тканив кишечнике и лимфатических узлах, чтобы помочь формированию Т-клеток.

Сегодня идет интенсивный поиск новых препаратов с антиретровирусным эффектом. так, установлено. что сине-зеленые водоросли Nostoc ellipsosporum содержат белок циановирин-N, который может стать основой нового поколения лекарств против ВИЧ-инфекции. Лабораторные исследования показали, что этот протеин не только подавляет активность различных штаммов вируса иммунодефицита, но также препятствует его проникновению в клетки иммунной системы. Экспериментальные данные позволяют надеяться, что циановирин-N удастся использовать для изготовления фильтров, освобождающих кровь от возбудителя СПИДа. (Бойд М., 2000)

Активная антиретровирусная терапия не полностью восстанавливает иммунную систему. Через 8 недель лечения клеточный иммунный ответ на некоторые, но не на все антигены восстанавливается, однако, совсем не восстанавливается иммунный ответ на ВИЧ. Это диктует необходимость внедрения принципиально новых методов терапии, направленной на усиление клеточно-опосредованного иммунитета. В частности проводятся исследования по иммунотерапии. Для этих целей предложен ремун - лишенная gp120 инактивированная вакцина из цельного вируса. У больных ВИЧ-инфекцией с CD4 > 350 в 1 мкл, лечившихся активной антиретровирусной терапией, а затем ВИЧ-иммуногеном значительно растет in vitro Т-хелперный ответ на вакцинный антиген, рекомбинантный р24 и цельную вирусную ВИЧ другого типа.

Активная антиретровирусная терапия требует не только значительных финансовых расходов, но определенный настрой больного, полное подчинение его жизни лечению, строгое соблюдение по часам режима приема лекарств без пропусков,пищевого и водного режима, полное исключение алкоголя и наркотиков. Поэтому врач лишь рекомендует больному активную антиретровирусную терапию, принимает окончательное решение сам больной, оценивая свои волевые качества. По данным американских специалистов около половины больных ВИЧ-инфекцией, находившихся на активной антиретровирусной терапии не смогли полностью реализовать схему лечения в течение одного года из-за ее сложности и огромного количества таблеток. Поэтому идут интенсивные поиски схем леченияс уменьшением числа приемов лекарственных средств. Так, созданкомбивир, содержащий половинную суточной дозы АЗТ и эпивира в одной таблетке (в России зарегистрирован в 1999 году).

Активная антиретровирусная терапия противопоказана больным алкоголизмом, наркоманией, лицам с клиникой энцефалопатии, т.е. всем тем, кто не в состоянии контролировать свое поведение.

Терапия больных в бессимптомной фазе ВИЧ-инфекцией.

Если вопрос о необходимости антиретровирусной терапии больных с клиническими проявлениями ВИЧ-инфекции дискуссий не вызывает и все решают финансовые возможности государства и больного человека, то лечебная тактика больных в бессимптомной фазе более сложен. Принято считать, что даже при отсутствии клинических проявлений ВИЧ-инфекции (в отличии от большинства других инфекционных заболеваний по внешнему виду больного ВИЧ-инфекцией нельзя определить состояние болезни) любому больному с содержанием клеток CD4 + <500/мм 3 или содержанием в плазме копий РНК ВИЧ более 10 000 (при определении методом гибридизации с использовании разветвленных зондов - bДНК) или 20.000 (с помощью ОТ-ПЦР) в 1 мл должно быть предложено лечение антиретровирусными препаратами. Обоснованием этому является то обстоятельство, что четко прослеживается взаимосвязь между вирусной нагрузкой, количеством клеток CD4 + и скоростью прогрессирования ВИЧ-инфекции в СПИД (табл. 8).

Таблица 8
Риск прогрессирования ВИЧ-инфекции

CD4 < 350 в мкл
% СПИДа
ОТ-ПЦР
1501-7000
7001-20000
20001-55000
>55000

CD4 < 351-500 в мкл
1501-7000
7001-20 000
20 001-55 000
>55 000

CD4 < >500 в мкл
501-3000 1501-7000
3001-10 000 7001-20 000
10 001-30 000 20 001-55 000
>30 000 >55 000

На сегодня имеется два основных подхода к началу терапии у бессимптомных больных ВИЧ-инфекцией. Одни клиницисты, полагая, чтоВИЧ-инфекциявсегда носит прогрессирующий характер, придерживаются более агрессивного подхода с назначением лечения. Другие придерживаются более сдержанного подхода, лечение не назначают сразу, полагая, что больной нуждается в наблюдении врача, но лечение может быть назначено позднее. В этом плане интересна смена позиций одного из крупнейших специалистов по лечению больных, С.Велла(Италия): в 1998 году на наш вопрос, когда начинать активную антиретровирусную терапию, он ответил: “если бы мне поставили диагноз сейчас, то я сразу начал лечиться”, а через 2 года, в 200 году вопрос ему был повторен и ссылаясь на накопленный опыт, он уже считал, что с ранней терапией спешить не следует, необходимо наблюдать и контролировать уровень вирусной нагрузки и содержание CD4+ клеток.

Сторонники агрессивного подхода обосновывают свое мнение на том, чтолечение должно начинаться до развития значительной иммуносупрессии, а целью лечения должно быть достижения неопределяемого уровня виремии. По их мнению всем больнымс числом клеток CD4 + <500/мм 3 должна назначаться антиретровирусная терапия, так же как и больным с более высокими числами клеток CD4 + , у которых вирусная нагрузка в плазме составляет более 10.000 (bДНК) или 20.000 (ОТ-ПЦР) в 1 мл.

Сторонники более консервативного подхода к началу терапии у бессимптомных больных полагают, чтолечение не следует назначать лицам с содержанием клеток CD4 + <500/мм 3 и низким уровнем виремии, у которых риск быстрого прогрессирования заболевания невелик, необходим лишь мониторинг лабораторных показателейза исключением тех, кто имеет значительный риск быстрого прогрессирования заболевания из-за высокой вирусной нагрузки.

Если принято решение о необходимости терапии, у лиц, не получавшему раньше антиретровирусные препараты, должен быть назначен режим терапии, который может помочь достичь значительное снижение содержания РНК ВИЧ в плазме крови, значительное повышение числа клеток CD4 + замедление прогрессирования заболевания до стадии СПИДа и смерти.

В 1999 году A.S.Fauchi с соавт. разработали схему приема антиретровирусных препаратов для больных ВИЧ-инфекцией. Схема (табл. 9) включает один выбор из колонки А и один из колонки В (препараты в колонках расположены не в порядке приоритетности):В качестве альтернативной терапии рекомендуется авторами схема приема комбинации: абакавир+АЗТ+эпивир. Не рекомендуется назначать больным варианты:

    любая монотерапия

    АЗТ+ставудин

    Зальцитабин+диданозин

    зальцитабин+ставудин

    Зальцитабин+эпивир.

Таблица 9
Схемы выбора комбинации антиретровирусных препаратов

Перед началом активной антиретровирусной терапии проводится полное клинико-лабораторное обследование больного, в том числе уровень вирусной нагрузки на плазму и количество CD4+ Т-лимфоцитов.

Таким образом, согласно накопленному опыту, если нет клинических симптомов болезни, а количество CD4+ клеток > 500 в мкл, вирусная нагрузка на плазму менее 10 000 в bДНК или 20 000 в ОТ-ПЦР (полимеразная цепная реакция), то, по мнению одних клиницистов, от проводимой терапии надо воздержаться, по мнению других- приступить к лечению немедленно, пока иммунная система не подавлена или подавлена умеренно. В случае, если клинических проявлений болезни нет, но уровень CD4+ клеток < 500 в мкл (в последнее время все больше клиницисты склоняются к мысли, что рубежом служить показатель CD4 < 350 клеток/мм 3) или вирусная нагрузка на плазму выше 10 000 в bДНК или ОТ-ПЦР, необходимо серьезно думать о начале активной антиретровирусной терапии. В случае наличия клиники ВИЧ-инфекции необходимо приступить к терапии без учета количества CD4+ клеток и уровня вирусной нагрузки на плазму.

Существенным тормозом к широкому применению “тритерапии” ВИЧ-инфекции относится ее дороговизна – около 1000 долл. США в месяц на 1 больного, 12 тыс. долларов в год. В 1996 году на СПИД в США тратилось менее 1% всех расходов на здравоохранение: 6,7 млад. долларов или около 20 000 на одного больного в год.

На конец 1998 года получали активную антиретровирусную терапию 385 000 американцев, не лечились только больные ВИЧ-инфекцией с бессимптомным течением и те, у кого имелась ранняя стадия болезни. В 1 квартале 1998 года 80% больных получали по крайней мере 1 ингибитор протеазы или ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы, 70% получали тритерапию.

Лечение больных в фазе острой сероконверсии.

Необходимость лечения больных в фазе синдрома острой сероконверсии (СОС) продиктована теми обстоятельствами, что нужно активное влияние на прогрессирование болезни, уменьшить вирусную диссеминацию, остановить процесс на новом устойчивом состоянии. В этом периоде болезни уровень вирусной репликации очень высок, но вирусная популяция наиболее гомогенна, а иммунная система остается относительно интактной. Вместе с тем,многие больные в этот период не попадают еще в поле зрения врача, поэтому опыт лечения больных не велик.

В. Tindall. et al. (1991) провели лечение зидовудином (1,0 в день) в течение 56 дней 14 больных в стадии СОС и сравнили с показателями динамики CD4+ лимфоцитов и временем перехода в СПИД 28 больных этой же стадии, но не получивших антиретровирусную терапию. В группе леченных зидовудином у 1 из 14 за 12 мес. развился СПИД, а в группе не получивших лечение – у 7 из 28 больных. Не так выражено за период наблюдения и было падение СD4+ клеток у получавших зидовудин больных.

S. Kinloch-de Loss et al.(1995,1997) двойным слепым методом изучили эффективность зидовудина при 6-месячной терапии в дозе 250 мг 39 больных в стадии клинический выраженного СОС и сравнили с динамикой болезни у 38 больных этой же стадии, но не получивших терапии. В группе получавших зидовудин были более высокие показатели CD4+, снижение вирусной нагрузки на плазму наблюдалось в обеих группах, но в группе получавших антиретровирусную терапию оно более выражно, хотя и без статистической значимости различий в группах. В последующие 15 мес. в значительно меньшей степени наблюдалось наслоение таких суперинфекций как оральный кандидоз, опоясывающий герпес, оральная волосатая лейкоплакия среди лиц, получивших лечение зидовудином. Но дальнейшие наблюдения в сроки до 28 мес. показали исчезновение разницы между группами, что дало авторам основание высказать мнение о необходимости проведения более массивной антиретровирусной терапии.

L. Perrin et al. (1996) изучили влияние 6-месячной терапии зидовудином и невирапином на вирусемию, уровень провирусной ДНК, содержание CD4+ и CD8+ клеток с последующим наблюдением в течение 1,5 лет. Правда, в стадии СОС было всего 4 больных, но у 2 из них в результате лечения вирусемия исчезла (менее 200 копий/мл РНК ВИЧ) во время лечения, у 3 из 4 больных содержание CD4+ и CD8+ клеток находилось в пределах нормы в период лечения.

A.Lafeullade et al. (1997) применили в сочетании зидовудин, диданозин и ламивудин у 10 больных в фазе острой сероконверсии, лечение начали через 5-28 дней после появления первых клинических проявлений болезни. При этом выявлено снижение РНК ВИЧ в плазме до уровня ниже 200 копий/мл у всех больных в среднем через 108±32 дня. У больных, лечение у которых началось до 15 дня от момента появления клиники, РКН ВИЧ в плазме нельзя было выявить к 54±18 дню против 162±55 дней у тех, лечение у которых начиналось позже. Терапия 3 препаратами приводила также к значительному повышению средних значений соотношения CD4/CD8 через 2 мес. терапии за счет повышения уровня CD4+ и снижения CD8+ клеток. В отличие от более ранних наблюдений авторов, когда терапия проводилась одним или двумя препаратами, терапия тремя антиретровирусными препаратами было значительно эффективней. К такому же выводу пришел F. Hecht et al. (1998), лечившие 13 больных нельфинавиром, зидовудином и ламивудином.

В литературе описан случай, когда больному в фазе острой сероконверсии с яркими клиническими проявлениями было начало лечение зидовудином в комбинации с ламивудином и ритонавиром, но спустя 6 мес. больной прервал лечение. Через 35 дней после прекращения лечения у него вновь развилась клиника синдрома острой сероконверсии, в частности появились лихорадка, фарингит, сыпь, лейкопения, тромбоцитопения, уровень РНК ВИЧ повысился до 1 800 000 копий/мл. Наблюдение демонстрирует эффективность активной антиретровирусной терапии в подавлении клинических проявлений у больного в фазе острой сероконверсии.

Активная антиретровирусная терапия и восстановление функции иммунной системы.

Сегодня идет изучение пределов, до которых возможно восстановление поврежденной ВИЧ иммунной системы, хотя понятно, что полного восстановления у большинства больных, если не у всех, достичь невозможно, тем более в условиях хронической вирусной инфекции, обусловленной ВИЧ.

Первичный дефицит иммунной системы при ВИЧ-инфекции проявляется снижением уровня CD4+ клеток, на фоне которого идет угнетение ГЗТ, уменьшение пролиферативного ответа, уменьшение продукции цитокинов, таких какИЛ-2, ИФН-γ, ИЛ-12. Неконтролируемая вирусная репликация реализуется хроническим активным состоянием иммунной системы. Снижение общего числа CD4+ клеток идет в том числе и за счет падения содержания клеток памяти. Первичное увеличение CD8+ клеток, главным образом CD38+ и HLA-DR+ клеток наблюдается на очень ранних этапах болезни, но с течением времени в конечномсчете происходит уменьшение клеток памяти CD8, как и пула в целом.

Со времени широкого применения активной антиретровирусной терапии значительно уменьшилось у больных ВИЧ-инфекцией развитие суперинфекции и снизилась смертность, что является объективным показателем улучшения функции иммунной системы. У больных под влиянием терапии снижение вирусной нагрузки на плазму идет параллельно увеличению числа СD4+ клеток. Первоначальная быстрая фаза повышения в первые 4-12 недель CD8+ клеток, как оказалось, связана с перераспределением существующих CD4+ и CD8+ клеток.

Быстрое увеличение фенотипа клеток памяти (CD45RO+) сопровождается более медленным, но более устойчивым увеличением общего фенотипа (CD45RA+, CD62L+). В целом характер изменения CD4+ и CD8+ клеток в динамике леченияотражен в табл. 10.

Таблица 10
Изменение CD4+ и CD8+ клеток в ответ на активную антиретровирусную терапию

Улучшение функции Т-клеток хотя и наблюдается в динамике лечения, но нет полного восстановления их функций. Улучшение ГЗТ на некоторые антигены наступает примерно через 12 недель после терапии и может быть связано с увеличением клеток памяти CD4. Усиление лимфопролиферативного ответа нанекоторые антигены (цитомегаловирусы, Candida, микобактерии туберкулеза) также наблюдаются в течение первых 24-48 недель лечения, но не на все антигены. Никакого значительного усиления лимфопролиферативного ответа на ВИЧ-антигены не наблюдается даже через 2 года эффективной антиретровирусной терапии. ИсследованияWalker et al. (1996) показали, что ВИЧ-специфический Т-хелперный ответ, как определено с помощью лимфопролиферативного ответа на некоторые антигены ВИЧ, теряется почти немедленно после острой фазы ВИЧ-инфекции (сохраняется лишь у больных с вариантами длительного непрогрессирующего течения). Лечение в острой фазе болезни восстанавливает ВИЧ-специфический Т-хелперный ответ.Эти результаты поддерживают мнение о важности ВИЧ-специфического Т-хелперного иммунного ответа в поддержании вирусной супрессии и нормализации иммунного ответа на вирус.

Исследованияпо изучению утраты Т-клеточных рецепторов у больных различными формами ВИЧ-инфекции дали возможность понять, почему развивается суперинфекция. Было показано, что хотя активная терапия способна резко уменьшить вирусную нагрузку на плазму и увеличить количество CD4+ клеток, уменьшить возникновение суперинфекции, но у больных, особенно с уже прогрессирующей ВИЧ-инфекцией на момент начала противовирусной терапии, сохраняется суперинфекция. Поэтому встал вопрос о качестве иммунного восстановления после терапии. Исследования показывают, что некоторые субпопуляции Т-клеток, потерянные во время ВИЧ-инфекции, могут не восстанавливаться после противовирусной терапии, оставляя таким образом дефект в Т-клеточном опосредованном иммунитете больных (Laurence J., 1998). Критическим аспектом иммунного восстановления является скорость восстановленияпростых субпопуляций клеток и клеток памяти, относящихся какк CD8+, так и CD4+Т-клеткам. CD45RA+ клетки являются медленно пролиферирующими, они распознают новый антиген и организуютряд других иммунных клеток, включая киллерные CD8+ Т-клетки и В-клетки, осуществляющие защиту от инфекций. После выздоровления от обычной инфекцииCD4+ Т-клетки памяти(CD45RO+) продолжаютциркулироватьи быстро пролиферируют при повторномконтакте с тем же антигеном. Принципиальным различиеммежду простыми (naive) клетками и клетками памятисубпопуляции CD4+ Т-клеток являетсявысокая зависимость простых клеток от тимуса, в то время какактивность клеток памяти носит периферический характер и не зависит от тимуса.

M. Connors et al. (1997) изучил динамику восстановления CD4+ Т-клеток у 39 больных ВИЧ-инфекцией, находившихся на лечении зидовудином или зидовудином+α-интерфероном, что сейчас расценивается какстандарт минимального лечения. Установлено, что больные с более низким количеством Т-клеток имели сравнительно более низкую пропорцию простых CD4+ Т-клеток, тогда какбольные с более высоким количествомТ-клетокимели относительноболее высокую пропорцию простых Т-клеток.

Такимобразом, достигнуты отчетливые положительные эффекты у больных ВИЧ-инфекцией с момента внедрения активной антиретровирусной терапии, которая позволяет снизить уровень вирусной нагрузки на плазму до неопределяемого уровня, повысить уровень CD4+ клеток в крови, предотвратить присоединение суперинфекции, а в целом перевести заболевание в хроническое течение.

Вместе с тем, добиться положительного эффекта удается только у 70-80% больных (при терапии различных бактериальных заболеваний антибиотиками положительный эффект достигается в 99%).Терапия требует высокой дисциплины от больного, это тяжелая нагрузка на больного. Она весьма дорога, лишь 10-15% больных живут в странах, где экономика позволяет широко внедрить этот вид терапии. В России ею государство обеспечивает лишь детей.

Даже при положительном эффекте не прекращается репликация вируса. Эффект от терапии сравнительно не продолжителен. Даже при самом оптимальном варианте больной должен настроится на лечение в течение 20-30 лет.

Минимальная антиретровирусная терапия

Рекомендуемая СDС (1997) активная антиретровирусная терапия, включающая комплекс ингибиторов обратной транскриптазы и протеазы ("тритерапия") в силу высокой стоимости не может быть широко применена в странах с низким экономическим уровнем жизни. По оценкам специалистов лишь 10-15% нуждающихся в терапии больных живут в экономически развитых странах, из всех больных, кому показана высокоактивная антиретровирусная терапия в силу экономических проблем ее могут получить только 5%. В России бесплатной антиретровирусной терапией, включающей ингибиторы протеазы обеспечиваются в основном дети. Поэтому мы разработали принцип минимальной антиретровирусной терапии, обеспечивающий противовирусный, иммуномодулирующий и противоопухолевый эффект, а также оказывающей влияние на определенные звенья патогенеза ВИЧ-инфекции и повышающей неспецифические факторы защиты. Терапия включает: 1) азидотимидин, 2) индуктор эндогенного интерферона,низкомолекулярное производное акредона - циклоферон (фирма "Полисан", Санкт-Петербург), 3) системнуюэнзимотерапию вобэнзимом (МУКОС Фирма, Германия), 4) заместительная терапия дефицита комплемента - введение нативной плазмы доноров). Показана эффективность комплексного лечения больных ВИЧ-инфекцией, у больных, уровень CD4+ клеток у которых не ниже 200 в мкл, хорошая переносимость терапии, отсутствие побочных действий, ни у одного из больных не потребовалась отмена.Наряду с улучшением самочувствия больных, повышением уровня CD4+ клеток установлено повышение функциональнойактивности нейтрофилов, повышение показателей активности классического пути комплемента при одновременном снижении альтернативного, уменьшение уровня циркулирующих иммунных комплексов. Терапия также предупреждала развитие оппортунистической инфекции в первую очередь герпесвирусной группы.

Стоимость терапии одного больного в год составила 800-950 долларов США в год против 12-35 тысяч долларов при использовании классического варианта "тритерапии".

Активная антиретровирусная терапия и суперинфекций ВИЧ/СПИД .

Со времени широкого применения активной антиретровирусной терапии значительно уменьшилось у больных ВИЧ-инфекцией развитие суперинфекции и снизилась смертность, что является объективным показателем улучшения функции иммунной системы. У больных под влиянием терапии снижение вирусной нагрузки на плазму идет параллельно увеличению числа СD4+ клеток. Первоначальная быстрая фаза повышения в первые 4-12 недель CD8+ клеток, как оказалось, связана с перераспределением существующих CD4+ и CD8+ клеток. Быстрое увеличение фенотипа клеток памяти сопровождается более медленным, но более устойчивым увеличением общего фенотипа. В целом характер изменения CD4+ и CD8+ клеток в динамике лечениядемонстрирует табл. 11.

Таблица 11
Изменение CD4+ и CD8+ клеток в ответ на активную антиретровирусную терапию

Улучшение функции Т-клеток хотя и наблюдается в динамике лечения, но нет полного восстановления их функций. Улучшение ГЗТ на некоторые антигены наступает примерно через 12 недель после терапии и может быть связано с увеличением клеток памяти. Усиление лимфопролиферативного ответа нанекоторые антигены (цитомегаловирусы, Candida, микобактерии туберкулеза) также наблюдаются в течение первых 24-48 недель лечения, но не на все антигены. Никакого значительного усиления лимфопролиферативного ответа на ВИЧ-антигены не наблюдается даже через 2 года эффективной антиретровирусной терапии. ИсследованияWalker et al. (1996) показали, что ВИЧ-специфический Т-хелперный ответ, как определено с помощью лимфопролиферативного ответа на некоторые антигены ВИЧ, теряется почти немедленно после острой фазы ВИЧ-инфекции (сохраняется лишь у больных с вариантами длительного непрогрессирующего течения). Лечение в острой фазе болезни восстанавливает ВИЧ-специфический Т-хелперный ответ.Эти результаты поддерживают мнение о важности ВИЧ-специфического Т-хелперного иммунного ответа в поддержании вирусной супрессии и нормализации иммунного ответа на вирус.

Исследованияпо изучению утраты Т-клеточных рецепторов у больных различными формами ВИЧ-инфекции дали возможность понять, почему развивается суперинфекция. Было показано, что хотя активная терапия способна резко уменьшить вирусную нагрузку на плазму и увеличить количество CD4+ клеток, уменьшить возникновение суперинфекции, но у больных, особенно с уже прогрессирующей ВИЧ-инфекцией на момент начала противовирусной терапии, сохраняется суперинфекция. Поэтому встал вопрос о качестве иммунного восстановления после терапии. Исследования показывают, что некоторые субпопуляции Т-клеток, потерянные во время ВИЧ-инфекции, могут не восстанавливаться после противовирусной терапии, оставляя таким образом дефект в Т-клеточном опосредованном иммунитете больных (Laurence J., 1998).

Согласно существующей к настоящему времени информации, восстановление CD4+ Т-клеток после интенсивной антиретровирусной терапии не является следствием дополнительного избыткапродукции клеток после того, как падение уровняВИЧ-опосредованным киллингом клеток он был восстановлен, а, скорее, является следствием усиленной продукции Т-клеток, увеличенной миграциейТ-клеток из тканей в кровь и изменения путей миграции Т-клеток.

J.A.Levy et al. (1996) сообщили данные о количестве CD4+ Т-клеток у врачей, которые получали зидовудин профилактически после нечаянно укола иглой. Проводился многократный подсчетCD4+ клеток и серологическое обследование на ВИЧ в течение нескольких месяцев, все они остались серонегативны, но количество CD4+клеток у них тем не менее удвоилось или утроилось. Наиболее вероятное объяснение этому – действие зидовудина.

Накопленный клиницистами опыт показал, что активная антиретровирусная терапия, является одновременно как методом профилактики суперинфекций . В экономически развитых странах, особенно США и Канаде с 1994 года отмечается снижение суперинфекций и смертности среди наиболее иммуномсупрессированных больных ВИЧ-инфекцией. Прежде всего это касается пневмоцистной пневмонии, комплекса микобактериозов (МАС), цитомегаловирусной инфекции, бактериальной пневмонии, токсоплазмоза, криптококкоза и других инфекций. Значительно снизилась заболеваемость саркомой Капоши, отчасти – неходжкинской лимфомойи др.Это в первую очередь связано с внедрением комбинированной терапии антиретровирусными препаратами, ингибиторов протеаз. Активная терапия приводит к снижению вирусной нагрузки на плазму у значительной части больных с повышением уровня CD4+ клеток. Клинические исследования показали, что у 80-90% больных, получавших ингибиторы протеазы, на 6-12 мес. до границы чувствительности метода. В клинике Д. Гопкинса показано, что в 1996-97 г.г. применение комбинированной терапии с включением ингибиторов протеазы снижает на 61% риск развития оппортунистической инфекции.

Многочисленные исследования показали, что ВИЧ четко влияет на клинические проявления суперинфекций, которые в свою очередь сказываются на репликации ВИЧ и ускоряют прогрессирование болезни. Установлено, что суперинфекция:

    активируютлатентно протекающуюинфекцию в СD4+ Т-клетках, повышая репликацию ВИЧ;

    активирует не инфицированные CD4+ Т-клетки, что ведет к повышению к повышению восприимчивости этих клеток к ВИЧ;

    повышает уровень провоспалительныхцитокинов, включая ФНО, ИЛ-6, ведущих к увеличению репликации ВИЧ;

    активирует тканевые макрофаги, инфицированные ВИЧ, что усиливает репликацию ВИЧ;

    эффективное лечение суперинфекции сопровождается снижением уровня плазменной РНК ВИЧ, но не до уровня, предшествовавшего наслоению суперинфекции.

Следовательно, предупреждение суперинфекции у больных ВИЧ/СПИД может изменить естественное течение болезни. Но встает вопрос, какие тесты могут быть показателями начала профилактического лечения у больных, получающих активную комбинированную антиретровирусную терапию. Большинство авторов рекомендует базироваться на уровне CD4+ Т-лимфоцитов, при этом не обращать внимание напоследующее изменение уровня CD4+ клеток, продолжать терапию, направленную на профилактику суперинфекций.

У больных, получающих активную антиретровирусную терапию может не наблюдаться связи между вирусологическими и иммунологическими показателями, может быть повышение уровня CD4+ клеток даже при если сохраняется высокая вирусная нагрузка на плазму. Даже у больных, получивших активную антиретровирусную терапию с отсутствием эффекта на вирусную нагрузку на плазму выявлен защитный эффект против условнопатогенных возбудителей. Возможно, что мутантный вариант ВИЧ, реплицирующегося в присутствии 3-4 мощных антиретровирусных препаратов, может быть менее патогенным и, таким образом, менее способным вызывать деструкцию CD4+ Т-клеток. Однако сомнительна прочность, продолжительность положительного эффекта CD4+ клеток в присутствии выраженной вирусной нагрузки на плазму.

Сложным остается вопрос, когда отменить первичную или вторичную профилактическую терапию суперинфекций. Отсутствуют четкие клинические показатели, по которым можно было бы ориентироваться для прекращения профилактической терапии.

Вместе с тем все больше накапливается данных, что у лиц, у которых повышение уровня CD4+ Т-клеток превышает показатели профилактического значения, не нуждаются в дальнейшем продолжении лечения. Прекращение первичной лекарственной профилактики может быть обоснованным для больных, у которых число CD4+ Т-клеток после терапии находится стабильно на 50% выше, чем порог для начала профилактики и держится на таком уровне по крайней мере 3 месяца. Вирусная нагрузка при этом может сохраниться на выявляемых ПЦР уровнях.

Прекращение поддерживающей терапии несет с собой большой риск, если в организме больного имеется не диагностированная суперинфекция.

Сегодня можно с уверенностью сказать. что активная антиретровирусная терапия -наиболее эффективный метод профилактики суперинфекций. Среди больных, у которых под влиянием лечения повышается уровень CD4+ Т-клеток, риск развития суперинфекций мал. В ходе лечения больных должны учитываться показатели и вирусной нагрузки на плазму и число CD4+ клеток.

Внедрение активной антиретровирусной терапии существенно повлияло на развитие известных форм суперинфекций. Но вместе с тем эта терапия высветила новые проблемы, возникающие в первые 1-2 мес. лечения. Так, у больных стали регистрироваться локализованные формы микобактериальной инфекции (Chaisson R.E., 1998).

Изменение комбинации активной антиретровирусной терапии.

В ходе лечения больного ВИЧ/СПИД возникают ситуации, требующие решать вопрос об изменения схемы лечения больного, смены лекарственных препаратов. Критериями для изменения антиретровирусной терапии являются

    снижение вирусной нагрузки на плазму менее 0,5-0,75 log к 4 неделе или менее 1,0 log к 8 неделе от начала терапии

    отсутствие снижения вирусной нагрузки на плазму до неопределяемого уровня в течение 4-6 мес.

    снижающееся количество CD4+ клеток

    клиническое ухудшение

Минимальным значимым изменением виремии считается 3-кратное или 0,5 log 10 увеличение или уменьшение. Значительное снижение числа клеток CD4 + – это уменьшение абсолютного числа клеток более чем на 30% от исходного уровня и уменьшение процентного содержания клеток более чем на 3% от исходного уровня.

Тактика изменения состава препаратов зависит от показаний к смене режима лечения. Так, если получен положительный эффект лечения в отношении антиретровирусного эффекта, но у больного развилась непереносимость или токсические эффекты, следует заменить препарат, который вызвал побочное действие, и предпочтение следует отдавать препаратам этого же класса, но с другим уровнем токсичности или профилем переносимости. Если же достигнут антиретровирусный эффект, но больной получает лечение по схеме, не отвечающей рекомендуемым стандартам, в частности находится на моно- или дитерапии, то можно выбора два. Первый -продолжить лечение, проводя мониторинг вирусной нагрузки и уровня CD4+ леток, или добавить к схеме лечения препараты таким образом, чтобы новый режим соответствовал рекомендуемым стандартам. Второй – перейти на стандартную схему лечения, так как следует учитывать, что режимы терапии, не включенные в категорию "настоятельно рекомендуемых", в конце концов приводят к неэффективности лечения, а, следовательно, предпочтительным является последний подход, то есть модификация режима.

Более сложна задача смены терапииу больных, у которых оказались неэффективными режимы лечения из категории "настоятельно рекомендуемых". Тем не менее правило здесь одно – смена всего комплекса лекарственных препаратов новыми. При этом надо иметь в виду, что из-за большой скорости возникновения мутаций ВИЧ на фоне терапии часто возникают штаммы, имеющие резистентность к одному или более препаратов, особенно если не удавалось достичь максимальной супрессии вируса. Возможность развития широкой перекрестной резистентности между препаратами одного класса осложняет задачу смены лекарственных средств. Вирусные штаммы, у которых развивается резистентность к одному ингибитору протеазыили ненуклеозидному ингибитору обратной транскриптазы, часто имеют пониженную чувствительность к большинству или всем другим препаратов этих групп.

В случаях возникновении лекарственных взаимодействий при использовании комбинации ингибиторов протеазы или ингибиторов протеазы в сочетании с ненуклеозидными ингибиторами обратной транскриптазы, может потребоваться модификации доз препаратов.

У некоторых больных варианты лечения могут быть ограничены в связи с назначением антиретровирусных препаратов в прошлом, токсичности или непереносимости.

Важной проблемой является необходимость временной отмены антиретровирусной терапии, например, при непереносимых побочных эффектах, лекарственных взаимодействиях, первый триместр беременности, а нередко и в связи с тем, что больной принимает решение об отмене терапии из-за финансовой невозможности приобретения лекарственных средств.

Хотя отсутствует полное представление о том, какой промежуток дней, недель или месяцев допустим для отмены одного или более лекарств, составляющих схему лечения, в мире идет направленное изучение прерывистых циклов терапии, как запланированной схемы лечения. При этом первостепенное значение имеет риск формирования резистентности к препаратам за время отмены лечения..

У больных, которым приходится вынужденно отказаться от дальнейшего лечения антиретровирусными препаратами по полной схеме на длительное время, теоретически более целесообразно отменить все антиретровирусные препараты одновременно, нежели продолжать лечение одним или двумя препаратами, чтобы уменьшить вероятность возникновения резистентных штаммов вируса.



Похожие статьи