ПВС применяются для профилактики и лечения заболеваний, вызванных вирусами.

В. являются возбудителями огромного числа заболеваний от массовых до редких, экзотических (грипп, ОРВИ, корь, герпес, гепатит, краснуха, оспа, свинка, полиомиелит, СПИД …).

В. – это нуклепротеидные частицы, которые состоят из молекулы ДНК или РНК + белок. Инфицирующая часть – ДНК, РНК. Она проникает внутрь клетки (по механизму экзоцитоза) и там начинает перестраивать под себя систему метаболических процессов клетки хозяина.

Механизмы действия противовирусных средств определяются этапами развития вирусной инфекции.

«Воротами» инфекции являются слизистые оболочки и кожа, или непосредственно вирус попадает в кровь (оксолиновая мазь).

Вирус проникает в кровь, разносится по организму → ткани-мишени. Можно воздействовать на вирус, свободно циркулирующий в крови (интерфероны и противовирусные АТ = иммуноглобулины)

Этап проникновения вируса в клетки мишени. Вирус проникает не в любом месте, а только связывается в определенном месте клетки мембраны – с гликопротеидами, которые являются носителями вируса. Можно: а) препятствовать прикреплению (адгезии) вируса к мембране клетки и тормозить его проникновение в клетки хозяина; б) угнетение депротеинизации вирусного генома (ремантадин)

этап размножения вируса в клетке после внедрения в синтетические процессы клеток-хозяина и создания собственных ДНК и РНК. Некоторые вирусы (простого герпеса) проникнув в клетку хозяина начинают производить свои ферменте, которые отличаются от аналогичных ферментов клетки хозяина (ДНК - полимераза).

Подавление размножения вирусов:

угнетение синтеза вирусных белков: а) «ранние» белки – ферменты, б)«поздние» белки.

Угнетение синтеза вирусного ДНК и РНК.

Так действует большинство препаратов (виразол, ацикловир …)

Уничтожение вирус - инфицированных клеток, чтоб предотвратить образование новых вирусов (интерфероны).

Т.о. для профилактики В.И. нужно предотвратить проникновение вирусов в клетки мишени (1, 2, 3), а для лечения – нарушить механизмы синтеза вирусных белков и нуклеиновых кислот (4)+(5).

Вирусные инфекции, как правило, развиваются на фоне сниженного иммунитета. Поэтому профилактика В.И. – повышение противовирусного иммунитета:

А) Специфическая иммунная защита – вакцины, иммуноглобулины (АТ), интерфероны.

Вирусные белки – синные АГ. В организме, подверженном воздействию вирусов, вырабатываются ИНФ и АТ, которые нейтрализуют действия вирусов.

Б) Неспецифическая иммунная защита – повышение устойчивости к инфекционным заболеваниям в целом. Иммуномодуляторы, индукторы ИНФ, витамины, адаптогены …

I. Противогерпетические средства.

Наиболее обширная группа противовирусных средств. Герпис вирусы можно разделить на группы, с учетом вызываемых заболеваний:

А) В. простого герписа : ВПГ-1 – кожа, слизистые оболочки, ВПГ-2 – гениталии, глаза, ЦНС.

Б) В. Гарицелла Зостера – опоясывающий герпис (взрослые), ветряная оспа (дети), опоясывающий лишай.

В) Цитомегаловирусы – ретинит, колит, пневмония, внутриутробные инфекции, генерализованные инфекции, инфекции после трансплантации органов и др.

Всего 8 типов вирусов герпеса человека, клиника заболеваний разнообразна, вплоть до летальной формы.

Более 90% населения земли инфицировано тем или иным типов вируса герпеса. В РФ регулярно болеют ВПГ более 15 млн.

Передается воздушно-капельным и контактным путем.

Лечение – местно. Если болеют чаще, чем 4 раза в год – внутрь, иммунитета, системно. Герпетические инфекции не вылечиваются. После первичного инфицирования вирус пожизненно остается а организме, сохраняя способность к реактивации.

ГЕРПЕС – в переводе «ползучий», так 2300 лет тому назад болезнь назвал Гиппократ.

Простой : первые инфекции в детском возрасте. Заражение от 1 – до 4 лет жизни за счет телесных контактов со взрослыми. Через 2 часа после контакта вирус проникает в кожу и доходит до веточек тройничного нерва, который интервирует кожу лица. Проникнув в нервную ткань он проникает в полости черепа и пожизненно остается в ганглиях тройничного нерва. Там он находится в «спячке» до момента реактивации (простуда, грипп, менструация, стрессы, утомление, сильное УФ-облучение и др. условия ↓ иммунитета..).

С губ может идти на другие части тела (глаза, оральный секс,… лоб, щеки, уши…).

Вирус не любит УФ, спирт , антисептики…

Герпес ЦНС – самая тяжелая инфекция ЦНС. Смертность 70%, восстановление функций у 9 %.

Герпес Зостера – заболевают взрослые переболевшие ветреной оспой. Кожные сыпи на одной стороне тела, множество пузырьков, заполненных жидкостью, очень болезненно, несколько недель + головные боли, tº, боли в ногах, позвоночнике… После исчезновения сыпей пост герпетические невралгии у 20-30 % и плохо лечится.

Аналоги нуклезидов.

Синтетические производные нуклеозидов обладают выраженным избирательным противогерпетическим действием.

Механизм действия: противогерпетическим действием обладают не сами вещества, а их активные метаболиты – трифосфаты. В клетке пораженной вирусом, к препарату присоединяется три молекулы фосфата. Образовавшееся вещество ингибирует вирусную ДНК-полимеразу, встраивается в ДНК вируса (вместо дезоксигуанозина или другого вещества) и подавляет ее репликсацию (т.е. обрывается дальнейшее удлинение цепи ДНК, т.к. у трифосфатного вещества нет места, необходимого для присоединения следующих звеньев ДНК).

ЗФ = Л – Ф – Ф - Ф

В здоровых клетках концентрация

трифосфата в 50 – 100 раз ниже, чем в

клетках, пораженных вирусом, т.к.

присоединение первого фосфата

осуществляется ферментом, который

имеется только в вирусе герпеса = вирусная

тиминкиназа.

Присоединение 2-го и 3-го фосфатов осуществляется ферментами клетки = киназами, а не вируса. Т.е. терапевтическая доза не подействует на здоровую клетку, только на больную.

Такие препараты наиболее эффективны в ранние сроки заболевания (1-3 дня), т.к. действуют на активно размножающиеся вирусы. Действие профилактическое и лечебное.

АЦИКЛОВИР (зориракс, виролекс, циловир …) – производное гуанозина.

Действующее вещество ацикловир трифосфат, который встраивается в ДНК вируса вместо дезоксигуанозина.

Ф.к. биодоступность при приеме внутрь низкая 15-20%, но хорошо распределяется: проникает в слюну, внутриглазную жидкость, вагинальный секрет, ЦНС, в жидкость герпетических пузырьков. Незначительно всасывается при местном применении.

Спектр : наибольшая активность в отношении ВПГ_1,2, слабее на ВГ, Зостера и малочувствителен в отношении цитомегавирусов.

ПК : а) инфекции вызванные ВПГ- кожа, слизистые, глаза, генитальный герпетический энцефалит

б) опоясывающий лишай, ветреная оспа

в) с профилактической целью у больных с ИД (рецидивирующие формы)

Ф.в. крем 5%, глазная мазь 3%, табл, 0,02, 0,04, 0,08, капсулы 0,02, ампулы с порошком для приготовления р-ра (0,25, 0,5, 1,0). Курсы 7-10 дней × 5 р/д.

ПбД : низкая токсичность.

Местно – жжение, зуд, флебиты.

Системно – ЖКТ, в/в – нефротоксичность, нейротоксичность (судороги, заторможенность, экстрапирамидные нарушения, головные боли и др.)

Ацикловир надо назначать как можно раньше, на поздних стадиях почти неактивен.

ВАЛАНЦИКЛОВИР (валтрекс)- валиновый эфир ацикловира. Предназначен для приема внутрь. Имеет большую биодоступность, больше 50% (эфир отщипляется в организме, т.е. лечебная концентрация ацикловира в тканях).

ПК : инфекции ВПГ – особенно генитальный, опоясывающий лишай и др.

Ф.в. табл. 0,5 × 2 р/д. курс 7-10 дней.

ПЕНЦИКЛОВИР (вектавар) – по строению, спектру активности близок к ацикловиру.

Отличия :

Активен в отношении некоторых ацикловиррезистентных штаммов вирусов

Более эффективен на поздних стадиях Н

Более длительный Т1/2 внутри клетки (7-20 часов), т.е. работает 12 часов

Используют только местно

ПК : герпис кожи и слизистых оболочек.

Ф.в . крем 1% × 2р/д курс 4 дня.

ФАНЦИКЛОВИР (фамвир) – биодоступность 70-80%. В организме (крови, кишечнике, печени) превращается в пенцикловир → П-трифосфат, экскретирует на 70% почками в активном виде.

Спектр : различные виды вирусов герпеса.

ПК : рецидивирующий генитальный герпис, опоясывающий лишай, постгерпетисеские невралгии.

Ф.в . табл. 0,25.

ПбД : диспепсия, нейротоксичность.

ГАНЦИКЛОВИР

Спектр : действует на цитомегаловирус. В 10-15 раз сильнее гемацикловира.

Ф.к. всасывается из ЖКТ плохо, но хорошо распределяется в различные ткани. Выводится почками.

ПК : ретинит, пневмония, поражение ЖКТ, ИМВ – β – инфекции у больных СПИДа.

ПбД : часто, ≈ у 1/3 пациентов являются причиной отмены (гепатотоксичность, ССС, нефротоксичность, нейротоксичность, ЖКТ, флебиты).

Ф.в . капсулы 0,25, флаконы, порошок для инъекций.

ИДОКСУРЕДИН (офтан-IDU) по строению аналог тимидина.

ПК : высокая активность при местном лечении герпетических поражений глаз (кератит, конъюнктивит)

Ф.в . глазные капли 0,1% р-р, закапывают каждые 2 часа.

ПбД : раздражение, боль, отек слизистых.

При резорбтивном действии (в/в) эффективен при генерализованном герписе. Но очень высокая токсичность (↓ лейкопоэза)

РАСТИТЕЛЬНЫЕ СРЕДСТВА

АЛПИЗАРИН – вещество растительного происхождения (из травы копеечника, листьев манго). По химическому строению производное ксантона (аналог витамина Р).

Угнетает размножение ДНК-содержащих

вирусов. Обладает противовирусным, анти-

бактериальным, иммуномодулирующим

О действием.

Ф.в.: табл. 0,1, мазь 5% - кожа, 2% - слизистые.

ПК : простой герпес кожи и слизистых оболочек, герпес Зостера (простой, генитальный 2, ветреная оспа, опоясывающий лишай, бородавки, кандиломы).

Внутрь х 3-4 р/д – 5-10 дн. одновременно

Мазь х 3-3 р/д – 10-30 дн.

Можно использовать таблетки и с профилактической целью.

ГЛИЦИРИЗИНОВАЯ КИСЛОТА

Механизм действия: а) ↓ синтез внутренних белков и др. компонентов в инфицированной клетке, б) инактивирует вирусы вне клетки, в) блокирует внедрение вируса внутрь клетки.

ПК: инфекции, вызванные вирусом простого гепатита 1 и 2 (кожа, слизистые рта, носа…генитальный герпес), олоясывающий лишай и др.

ПбД: аллергические реакции

Ф.в.: спрей, крем, вагинальные формы.

ФЛАКОЗИД – из листьев растения Бархата (амурского, Лаваль) сем. Рутовых.

По строению похож на алпизарин.

ПК: первичный или рецидивирующий простой герпес (ранние стадии).

Ф.в.: табл. 0,1 х 3 р/д, курс 5 дн. и более.

В кмплексном лечении герпетических инфекций может использоваться ронколейкин (рекомбинантный интерлейкин-2) при различных формах и на различных стадиях заболевания.

II. СРЕДСТВА ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ГРИППА И ОРВИ.

АМАНТАДИН – первый препарат с доказанной противовирусной

РМАНТАДИН активностью. Сегодня по этому ПК не используется.

На его основе в РФ разработан римантадин.

Механизм действия: блокирует особые ионные каналы (М 2 -каналы) вируса, в результате нарушается его способность проникать в клетку. М 2 -канал – белок, обнаруженный только у вируса гриппа и отвечает за высвобождение вирусного генома в клетку (М 2 – производит «раздевание» вируса = депротоинизция).

ФК: хорошо всасывается и распределяется при приеме внутрь, проникает в ЦНС, высокие концентрации в слизистой носовых ходов и слюне; печень; почки.

Спектр: вирус гриппа А (есть устойчивые штаммы).

ПК: а) профилактика 0,5 х1 р/д или 0,1 х2 р/д - курс 14 дн.

б) лечение на ранних стадиях по 0,1 х2 р/сутки или по схеме

ПбД: диспепсия, боли в животе, ЦНС, кожные сыпи.

ППК: печень, почки, тиреотоксикоз, беременность.

Ф.В.: табл. 0,05 «Альгирем» - сироп для детей.

Быстро возникает привыкание (к 5 дню до 30%).

Свиной грипп = пандемический грипп. Ремантадин не действует.

ОЗЕЛЬТАМИВИР - высокая специфичность, на другие вирусы не

ЗАНАМИВИР действуют. Назначают в первые 24-48 часов после проявления симптомов.

Схожи по строению и механизму действия.

Механизм действия : ингибируют активный участок нейромедазы – фермента, ответственного за процесс высвобождения вновь образованных вирусных частиц из инфицированных клеток, их проникновение в клетки эпителия дыхательных путей и дальнейшее распространение вируса в организме.

ПК : грипп типа А и В + пандемический грипп.

ЗАНАМИВИР – лечение. Ф.в.: ингаляционно - ротодиски, содержащие 0,005 разовой дозы. Ингаляционно, т.к. плохо всасывается из ЖКТ (вдыхают порошок). При местном применении ПбЭ редко (диспепсия, головные боли, бронхоспазм – при предрасположенности). Назначают с 5 лет 2 р/д, курс 5 дней. Нет резистентности.

ОЗЕЛЬТАМИВИР (про лекарство) – хорошо всасывается, биодоступность 75-80%. Высокие концентрации в очагах гриппозной инфекции. Дети с 1 года.

ПбД : диспепсия, головные боли, слабость, нарушение сна (чаще чем у занамивира), боли в горле, кашель.

Ф.в. капсулы 0,075.

Лечение и профилактика гриппа. Частичная резистентность к пандемическому гриппу.

АРБИДОЛ – производное индоха. Обладает умеренным противовирусным действием, индуктор интерферонов, иммуномодулирующее действие; повышает устойчивость организма к вирусным инфекциям.

ПК : неспецифическая профилактика и лечение гриппа А и Б, ОРВИ.

Ф.в. табл. 0,1, лечение х 3-4 р/д 3-5 дней, профилактика х 1 р/д 10-14 дней.

ПбД : аллергия.

ППк : ССС, печень, почки.

ОКСОЛИН – производное нафталина, старый препарат.

Механизм действия : ≈ как у ремантадина (на внеклеточный вирус).

Умеренная вирусоцидное действие.

ПК : 1) профилактика гриппа

вирусные поражения глаз

3) вирусные риниты

4) проражение кожи

Ф.в . оксалиновая мазь – 0,25%, 3%

При гриппе смазывают слизистую оболочку носа х 2-3 р/д

ПбД : жжение на месте нанесения.

Для лечения и профилактики гриппа могут быть использованы:

Интрерферон альфа-2в (гриппферон) (рекомбинантный препарат) – капли в нос. Виферон

Индукторы ИНФ: «Анаферон » - гомеопатия

Циелоферон

Кагоцел

Арбидол

Классификация:

1. Препараты резорбтивного действия ацикловир, валацикловир, ганцикловир, фамци- кловир (фамвир), видарабина, цитарабин.

2. Препараты для местного применения: идоксуридин.

Ацикловир - эффективный препарат.

Фармакокинетика. При назначении препарата внутрь в кровоток поступает около 20 % введенной дозы. Ацикловир удовлетворительно проникает через гематоен- цефалическая барьер. В крови 9-33 % связывается с белками. В организме препарат фосфорилируется. При внутривенном введении период полувыведения составляет около 3:00. Выводится через почки, в основном в неизмененном виде, а 10-15% - в виде метаболитов.

Фармакодинамика. В пораженной вирусом клетке ацикловир фосфорилируется в ацикловирмонофосфат, который под воздействием тимидинкиназы хозяина превращается в ацикловирдифосфат, а затем на активный ацикловир трифосфат, который подавляет фермент ДНК-полимеразы. Это сопровождается нарушением синтеза вирусных нуклеиновых кислот и подавлением репликации вирусов. ДНК-полимераза вирусов в 100 раз чувствительнее к действию препарата, чем аналогичный фермент человеческого организма.

Показания. Показан ацикловир при простом герпесе, опоясывающем лишае, герпетические поражения глаз и гениталий, а также при цитомегаловирусной инфекции. Назначают ацикловир внутрь, внутривенно или местно (в виде 5 % крема на кожу, или 3 % глазной мази, которую закладывают за нижнее веко 5 раз в день). При значительных по объему поражениях кожи и слизистых оболочек назначают внутрь в таблетках по 0,2-0,4 г 5 раз в день. Внутривенно ацикловир вводят при герпетических инфекциях у больных с иммунодефицитами, при тяжелых формах поражения герпесом половых органов и др.

Побочные эффекты. Побочные эффекты при назначении ацикловира наблюдаются редко. При приеме внутрь могут наблюдаться диспепсические расстройства (тошнота, рвота, понос), головная боль, аллергические реакции. При внутривенном введении развиваются обратимые неврологические осложнения (спутанность сознания, галлюцинации, возбуждение), нарушение функции почек, флебиты, кожные высыпания, ге патотоксичнисть. При местном применении возможны ощущение прижигания, шелушение и сухость кожи.

Валацикловир (валтрекс) - препарат для лечения герпеса, который характеризуется высокой биодоступностью (около 54%) при приеме внутрь, чем ацикловир. Собственно валацикловир противовирусной активности не проявляет. Из него в кишечнике и печени образуется ацикловир, который и действует на вирусы.

Валацикловир лучше всасывается из желудочно-кишечного тракта, а в кишечнике и печени превращается в активный метаболит. Биодоступность составляет около 60%.

Подобными ацикловира являются препараты фамцикловир (фамвир ), ганцикловир (цимевен ) и фоскарнет, которые оказывают более сильный эффект при цитомегаловирусной инфекции.

Видарабина в организме человека подвергается фосфорилирования. Фосфорилированный метаболит подавляет ДНК-полимеразы и процесс репликации вируса. Назначают препарат для лечения герпетических энцефалита (снижает летальность на 30-75%). Иногда видарабина применяют при опоясывающем лишае и герпетическом кератоконъюнктивит. Видарабина используют у больных с аллергическими реакциями на

идоксуридин. Из побочных эффектов при применении видарабина могут наблюдаться диспепсия, нарушения функций ЦНС (тремор, психозы и др.), Аллергические высыпания. Аналогичное действие у препарата цитарабина, что эффективен при миелоидного лейкоза.

Для лечения цитомегаловирусной инфекции используют такие препараты, как ганцикловир, валацикловир, фоскарнет (фоскарвир), витравен.

Механизм действия ганцикловира подобен механизму действия ацикловира и связан с блокированием синтеза вирусной ДНК. Препарат используют при ретините на фоне цитомегаловирусной инфекции. Его вводят внутривенно, а также применяют местно в полость конъюнктивы. Из побочных эффектов могут наблюдаться неврологические расстройства (головная боль, психоз, судороги), гранулоцитопения, тромбоцитопения, кожные высыпания и поражения печени.

Фоскарнет имеет такой же механизм действия. Применяют при цитомега- ловирусному рините у больных СПИДом. Может быть использован при простом герпесе, опоясывающем лишае в случаях неэффективности ацикловира. Вводят препарат внутривенно или используют местно в виде мази. Фоскарнет хуже переносится больными, чем ганцикловир, однако в меньшей степени угнетает лейкопоэз. Из побочных эффектов возможны лихорадка, диспепсия, головная боль, судороги.

Витравен используют для лечения ринита цитомегаловирусной природы.

РОССИЙСКИЙ РЫНОК АНТИГЕРПЕТИЧЕСКИХ ПРЕПАРАТОВ О.А. Мирошник, Э.Ф. Зайкова

ЗАО "Биомедсервис", ГКИБ №1 им. Д.М. Далматова (Омск)

Последнее десятилетие характеризуется неуклонным ростом герпетических заболеваний у взрослых и детей. В настоящее время описано более 100 типов герпесвирусов, из которых клинически значимы по крайней мере 8 типов:

• Вирус простого герпеса 1 и 2 типов (возбудители простого герпеса (ПГ) кожи и слизистых, офтальмогерпеса, генитального герпеса (ГГ), нейрогерпеса у новорожденных).
• Вирус варицелла-зостер - 3 тип (возбудитель опоясывающего герпеса (ОГ)).
• Вирус Эпштейна-Барра (ВЭБ) - 4 тип (возбудитель инфекционного мононуклеоза, лимфомы Беркитта, рака носоглотки).
• Цитомегаловирус - 5 тип (возбудитель цитомегаловирусной инфекции (ЦМВИ)).
• Герпесвирус 6 типа (вызывает фатальные интерстициальные пневмонии и инфекционные розеолы новорожденных).
• Герпесвирус 7 типа (предположительно вызывает синдромом хронической усталости).
• Герпесвирус 8 типа (ассоциированный с саркомой Капоши и лимфопролиферативными заболеваниями).

Наибольшее клиническое значение представляют заболевания, обусловленные первыми 5 типами вирусов, среди которых, в свою очередь, доминируют инфекции, связанные с вирусом простого герпеса 1 и 2 типов, охватывающими по различным данным от 50 до 100% населения.

Широкое распространение герпесвирусных инфекций диктует необходимость разработки эффективных методов профилактики и лечения разнообразных проявлений данной патологии. Арсенал существующих противогерпетических препаратов за последние несколько лет существенно увеличился [ 2, 3, 4, 9, 10 ]. Однако многие из новых препаратов, доступные для использования в клинической практике, практическим врачам не известны. Задачей настоящей работы является ревизия и систематизация препаратов разных фармакотерапевтических групп, применяемых для лечения герпетической инфекции. При этом наибольший акцент сделан на препаратах, применяемых для лечения герпетической инфекции, вызываемой первыми двумя из названных выше типов герпесвирусов.

Среди всех существующих на российском фармацевтическом рынке препаратов нами были отобраны противовирусные или иммуномодулирующие препараты, в сопроводительной документации к которым указано на возможность их применения для лечения герпетической инфекции. Препараты систематизированы по фармакотерапевтическим группам в виде сводной таблицы. Помимо наименования, состава, формы выпуска, фармакологического действия, показаний, способа применения и дозировки препаратов указана также их розничная цена, что должно ориентировать врача в экономической целесообразности выбора той или иной схемы лечения для пациентов с различным уровнем доходов. В таблице указаны средние розничные цены на иммуноактивные препараты в г. Омске (в аптеке ЗАО "Биомедсервис") в первом полугодии 2002 г.

В таблицу не вошли традиционно упоминающиеся в обзорах данной тематики препараты, производство которых в России остановлено (хелепин, флакозид, флореналь, таблетированная форма бонафтона, теброфеновая мазь), еще не начато (гефин (3,13 % крем фоскарнета), кемантан, бромантан) или экспорт которых не осуществляется (госсипол, менасин, ларифан, леакадин, крем виразол (рибавирин) и триаптен (фоскарнет), глазные капли вира-МП (видарабин), витоптик (трифлюридин) и берофор). В России в настоящее время не производится и не экспортируется инъекционная форма фоскарнета - препарата резерва при формировании резистентности к ганцикловиру и ацикловиру при лечении ЦМВИ и герпеса у иммунодефицитных больных.

В таблицу не включены цитарабин и рибавирин. Цитарабин нецелесообразно рассматривать как реальный противогерпетический препарат в силу его цитотоксичности и иммуносупрессивного действия. Рибавирин, обладая широким спектром противовирусного действия, вряд ли найдет практическое применение в России в качестве средства для лечения герпеса из-за токсичности и, в большей степени, из-за высокой стоимости (от 6,5$ за 1 капсулу 200 мг Ребитола производства "Шеринг-Плау" до 1,3$ за 1 капсулу 200 мг производства ЗАО "Биофарма", Россия).

Зарегистрированные в России препараты,
используемые в лечении больных с герпетической инфекцией

Наименование препарата, состав, форма выпуска, розничная цена, производитель Фармакологическое действие Показания Способ применения и дозировка 1. Противовирусные препараты 1.1. Аномальные нуклеотиды Ацикловир табл. 200 мг №20 (от 2,5 до 30$), табл. 400 мг №20 (6$), фл. для в/в введения 250 мг №5 (60$), крем и мазь 5% - 2, 3, 5 и 10 г (от 1 до 6$), мазь глазная (Зовиракс) 3% - 4,5 г (9$). Под действием клеточных ферментов ацикловир превращается в ацикловира трифосфат, включение которого в цепочку вирусной ДНК препятствует дальнейшему образованию вирусной ДНК. Лечение и профилактика первичных и рецидивирующих инфекций кожи и слизистых оболочек при ПГ, ГГ и ОГ. По 200 мг 5 раз/сут 5 дней. При иммунодефиците - 400 мг 5 раз/сут или в/в в дозе 5 мг/кг 3 раза/сут. Профилактика рецидивов - 200 мг 4 раза/сут или 400 мг 2 раза/сут. Для лечения ОГ - 800 мг 5 раз/сут в или в/в 5-10 мг/кг 2 раза/сут 7 дней. Крем наносят 5 раз в сутки. Валтрекс (валацикловир) табл. 500 мг №10 (25$), GlaxoSmithKline (Великобритания) В организме человека валацикловир превращается в валин и ацикловир, метаболизм которого описан выше. То же. Взрослым при ПГ по 500 мг 2 раза в день в течение 5 дней. При тяжелом течении - до 10 дней. При ОГ - по 1000 мг 3 раза в день (7 дней). Вектавир (пенцикловир)крем 0,1% - 2 г (4,5$), GlaxoSmithKline (Великобритания) Пенцикловир превращается в пенцикловира трифосфат, который ингибирует репликацию вирусной ДНК. Герпетический везикулярный дерматит губ в любой клинической стадии Взрослым и детям старше 16 лет наносят на высыпания каждые 2 часа днем в течение 4 дней Фамвир (фамцикловир) табл. 250 мг №21 (112$), Novartis (Швейцария) Фамцикловир in vivo превращается в пенцикловир и далее в пенцикловира трифосфат, который ингибирует репликацию вирусной ДНК. Рецидивы ПГ и ГГ, постгерпетическая невралгия, превентивная терапия часто рецидивирующего ПГ, ГГ или ОГ. При остром ПГ и ГГ - по 250 мг 3 раза в день 5 дней, при рецидиве - по 125 мг 2 раза в день 5 дней; для профилактики - по 250 мг 2 раза в день. При остром ОГ - по 250 мг 3 раза в день 7 дней. Цимевен (ганцикловир) фл. для инъекций 500 мг (60$) или капc. 250 мг №84 (570$), F.Hoffman-La Roche (Швейцария) Ганцикловир метаболизируется в ганцикловир трифосфат с последующим подавлением синтеза вирусной ДНК. К ганцикловиру чувствительны герпесвирусы 1, 2, 3, 4, 5 и 6 типов. Основное показание - лечение и профилактика угрожающей жизни или зрению ЦМВИ. В/в по 5 мг/кг каждые 12 ч (10 мг/кг/сут) в течение 14-21 дня. Для поддерживающей терапии назначают в капсулах внутрь в дозе 6 мг/кг 5 раз в неделю или 5 мг/кг ежедневно. Гевизош (эпервудин) мазь 0,8% - 10 г (7$), Biogal (Венгрия) Эпервудин встраивается в ДНК инфицированной клетки, препятствуя репликации вирусной ДНК. Лечение острых, хронических и рецидивирующих форм ПГ, ГГ и ОГ Наносится на пораженные участки кожи 3-5 раз в день в течение 3-5 дней. Срок лечения, может быть продлен до 6-12 дней. Офтан IDU (идоксиуридин) 0,1% р-р во фл. по 10 мл (2$), Santen (Финляндия) Совпадая по химической структуре с тимидином вирусной ДНК, при синтезе вирусной ДНК заменяет его, что ведет к образованию дефектных вирионов. Герпетический кератит. Закапывают в конъюнктивальный мешок каждый час в течение дня и каждые 2 ч в течение ночи, курс лечения не более 3 недель. 1.2. Специфические ингибиторы (мангиферин) вещество ксантоновой природы, получаемое из листьев манго), табл. 0,1 г №20 (3$), мазь 5 или 2% - 10 г (1,5$), ПЭЗ "ВИЛАР" Ингибирует репродукцию герпесвирусов. Усиливает продукцию гамма-интерферона клетками крови, стимулирует клеточный и гуморальный иммунитет. Острые и рецидивирующие формы ПГ, ГГ, ОГ, вирусные заболевания слизистой оболочки полости рта Взрослым и детям старше 12 лет по 1-2 табл. 3-4 раза в день, от 6 до 12 лет - по 1 табл. 2-3 раза в день, 1 года до 6 лет - по 1/2 -1 табл. 2-3 раза в сут. Накожно - 5% мазь, на слизистые - 2% мазь. Курс лечения до 30 дней. Гипорамин экстракт полифенольного комплекса галлоэллаготанинов из листьев облепихи крушевидной, табл. 20 мг №20 (1$), ПЭЗ "ВИЛАР Противовирусная активность связана с ингибицией вирусной нейраминидазы и индукцией выработки эндогенного интерферона. ПГ и ЦМВ инфекция, грипп типов А и В, ОРВИ. При лечении герпеса и ЦМВИ у взрослых и детей старше 12 лет: 20 мг 4-6 раз в день; у детей 6-12 лет: 20 мг 3-4 раза в день. Дети от 3 до 6 лет: 10-20 мг 2-4 раза в день в течение 3 нед. Курсы повторяют несколько раз. Панавир гексозный гликозид, получаемый из побегов картофеля, амп. 0,01% - 5 мл, (30$), ГУ "Мосхимфармпрепараты" по заказу ООО "Флора и Фауна +". Связывается с гликопротеидами оболочки вируса и блокирует его проникновение в клетку, препятствуя тем самым размножению вирусов. Хроническая рецидивирующая герпетическая инфекция (ПГ, ГГ, ОГ), клещевой энцефалии. При герпесе - 5 мл в/в через 48 ч, повторить курс лечения через 1 месяц или в момент обострения. При клещевом энцефалите - 5 мл в/в с интервалом 48 ч, всего 3 инъекции. Панавир защитный гель (косметическое ср-во), туба 3 гр., (3$), ЗАО "Зеленая Дубрава" по заказу ООО "Флора и Фауна +" . То же. Рекомендуется для использования при простом герпесе, вульгарных и плоских бородавках, папилломах, остроконечных кондиломах, полипах, моллюсках. Применяется местно по несколько раз в день от 2 до 30 дней в зависимости и клинических проявлений. Виру-Мерц-Серол (тромантадин) гель 1% -5 г (4$). Merz (Германия). Блокирует включение вируса в клетки хозяина. ПГ, ОГ. Местно, 3-5 раз в день. Бонафтона мазь 0,5 % - 15 г и 0,05 % - 10 г (0.5$), ЗАО "МПСЗ" и др. Подавляет синтез цитоплазматических белков, нарушая сборку вирусов ПГ И ОГ, аденовирусов. Герпетические и аденовирусные кератиты и кератоконъюнктивиты. Мазь закладывают за нижнее веко 3-4 раза в сутки. Курс лечения составляет 7-10 дней. Оксолиновая мазь 0,25% - 10 г и 0,3% - 10 г (0,3$). Свыше 10 производителей в России. Вирулицидное действие в отношении герпес, рино- и миксовирусов. ПГ, ОГ. Мазь наносится на пораженные участки 3 раза в день Риодоксоловая мазь 0,5% - 25 г, 1% - 25 г (0,5$). ЗАО "Фармакон", ЗАО "Биохимик" и др. Обладает противовирусной и противогрибковой активностью. Вирусные (в т.ч. герпетические) и грибковые заболевания кожи. Местно 1-3 раза в день в течение 1-4 недель. 1.3. Препараты на основе глицирризиновой кислоты Эпиген-интим (водный раствор глицирризиновой кислоты), флакон-спрей 60 мл (18$), и Эпиген крем для губ - 5 мл (5$), Cheminova (Испания) Прямое противовирусное противовоспалительное и иммуномодулирующее действие глицирризиновой кислоты. ПГ, ГГ, ОГ, папилломавирусная инфекция, профилактика вирусных инфекций при половом акте, неспецифический кольпит и вагиноз. Наносится на пораженную поверхность гениталий и кожи 6 раз в день в течение 5 дней, при упорном течении - в течение 10 дней. Герпиген косметическое ср-во, спрей 60 мл (17$), крем для губ - 5 мл (4$), Catalysis (Испания) Состав и действие средства аналогичны таковым у препарата Эпиген (см. выше). Устраняет симптомы, вызываемые ПГ, ГГ, ОГ и вирусом папилломы человека. Наносится на пораженную поверхность гениталий и кожи 6 раз в день в течение 5 дней. Виусид БАД (глицирризиновая кислота 40 мг, комплекс аминокислот и витаминов), пакет 3,2 г № 21 (31$), Catalysis (Испания) То же. ПГ, ГГ, ОГ, ЦМВИ, синдром хронической усталости, вирус папилломы человека, вирусные гепатиты и другие хронические вирусные инфекции. По одному пакету, растворенному в воде, соке или молоке 2-3 раза в день в течение 3 месяцев и более. Показан детям после 5 лет и беременным. Лакринат БАД (порошок корня солодки), табл. 200 мг №60 (2$), ООО "ИНАТ-ФАРМА" Предполагается противогерпетическая активность содержащеся в корне солодке глицирризиновой кислоты. Лечение и профилактика ПГ и ГГ. При лечении: 400 мг 2-3 раза в сут; для профилактики: 200 мг 2 раза в сут несколько мес. Герпинат крем для губ, косметическое ср-во (экстракт корня солодки) - 1,5 г. (1$), ООО "ИНАТ-ФАРМА" То же. Лечение и профилактика герпетических высыпаний на коже и слизистых оболочках. Наносится на герпетические высыпания или на предполагаемое место их появления. 2. Средства иммунозаместительной и интерферонозаместительной терапии. 2.1. Иммуноглобулиновые препараты (фракция белка сыворотки крови человека), амп. 1,5 мл №10 (10$), Хабаровское и Екатеринбургское предприятия по производству бакпрепаратов Антитела против вируса ПГ 1 и 2 типа связываются с экстраклеточно находящимися вирусами и нейтрализуют их, также активируют комплемент- опосредованный лизис и антителозависимую клеточную цитотоксичность в отношении инфицированных клеток. Первичные и рецидивирующие формы герпетической инфекции, герпетическая инфекция у новорожденных, герпетические энцефалиты и энцефаломиелиты, обострение герпетической инфекции во время беременности. В/м по 3,0 мл в количестве 5 инъекций на курс с интервалом 2-3 сут. Детям в возрасте до 3 лет препарат вводят в/м по 0,15 мл на 1 кг массы тела с интервалом 2-3 сут. У беременных назначается после 12 недели беременности. (фракция белка сыворотки крови человека), амп. 1,5 мл № 10 (10$), Хабаровское и Екатеринбургское предприятия по производству бакпрепаратов То же. Первичная или обострение хронической ЦМВИ у беременных женщин, у детей грудного и раннего возраста, у реципиентов трансплантированной почки и костного мозга. Беременным - в/м по 3 мл 5 инъекций через 48 ч. Детям до 2 лет - в/м по 0,15 мл на 1 кг массы тела 5 инъекций с интервалом 2-3 сут. Реципиентам органов - в/м по 3 - 4,5 мл в количестве 7-8 инъекций с интервалом 48 ч, повторяя курсы по мере необходимости. (фракция белка сыворотки крови человека), флаконы по 25 мл 5% р-ра, (17 -25$), ГП "ИмБио", Хабаровское предприятие по производству бакпрепаратов Содержит антитела против различных возбудителей - вирусов и бактерий (в т. ч. и вируса герпеса). Механизм действия см. выше (недостатком препарата является отсутствие на производствах отбора тех серий препарата, которые содержат наиболее высокие титры антител к вирусу герпеса). Лечение герпетической инфекции и ЦМВ у беременных после 12 недели беременности. По 25 мл в/в на 200 мл физиологического раствора 3 раза в неделю (3 курса за беременность). (фракция белка сыворотки крови человека, содержащая высокий титр антител против ЦМВ и других герпесвирусов), ампулы 10% р-ра 10 мл (170$), Biotest Pharma (Германия). Повышает содержание в организме антител против ЦМВ, вируса ПГ и ВЭБ. Механизм действия см. выше. ЦМВИ у новорожденных, беременных и у пациентов с иммуносупрессией. Наличие антител к другим типам герпесвирусов предполагает возможность использования препарата для лечения герпеса. В/в со скоростью не более 20 капель/мин (1 мл/мин) в разовой дозе 2 мл/кг каждые 2 дня до исчезновения клинических симптомов. 2.2. Препараты интерферонов (рекомбинантный интерферон-альфа 2b), амп. 1 млн. №10 (13$), амп. 3 млн. № (17$), амп. 5 млн. №5 (23$), ДГУ ПП "Вектор-Фарм" Интерферон вызывает синтез в клетках протеинов, которые обеспечивают антивирусный и иммуномодулирующие эффекты, направленные на освобождение клеток от вирусов. Субконъюнктивально в инъекциях - при стромальных кератитах и кератоиридоциклитах. Местно в форме капель - при конъюнктивите и поверхностных кератитах. Субконъюнктивально под местной анестезией 60 тыс. ME в объеме 0,5 мл ежедневно или через день № 15- 25. Для местного применения 1 млн. ME растворяют в 5 мл физ. р-ра и закапывают по 2 капли до 6-8 раз в сут. (рекомбинантный интерферон-альфа 2b), 1 г/10 тыс. МЕ - фл. 2 г (1$), ДГУ "Вектор-Фарм" То же. Поражения кожи и слизистых при ПГ, ГГ, ОГ, герпетический стоматит, гингивит. Наносят на пораженные участки кожи и слизистых оболочек каждые 12 ч в течение 3-5 дней. (природный лейкоцитарный интерферон) амп. 1 млн. МЕ №10 (160$), ООО "Интекор" То же. То же. Среди прочих показаний - рецидивирующий ГГ. В период обострения в/м по 1-3 млн. МЕ ежедневно в течение 3 дней, затем по 1 млн. МЕ через день еще 2 раза. Суммарно на цикл требуется 5-11 млн. МЕ. В острой период закапывают до 8 раз в день, в последующем - 4-6 раз в день, курс лечения составляет от 2 до 4 недель. (природный лейкоцитарный интерферон), фл. 8 тыс. МЕ (1$), АООТ "Биомед" То же. Конъюнктивиты, кератиты, кератоувеиты герпесвирусной и аденовирусной этиологии. В острый период закапывают до 8 раз в день, в последующем - 4-6 раз в день, курс лечения составляет от 2 до 4 недель. ректальные свечи по 40 тыс. МЕ №10 (15$), НПО "Биомед", ООО "Фермент" То же. Среди прочих показаний - ГГ. Ректально, 1-2 раза в сут, 15 свечей на курс. (комплекс альфа-интерферона и острофазовых медиаторов иммунного ответа), ампулы по 10 тыс. МЕ активности интерферона № 10 (51$), ООО "Интекор" Противовирусная и иммуномодулирующая активность интерферона потенцируются содержащимися в препарате интерлейкинами-1, 6, 12, ФНО, факторами ингибиции миграции макрофагов и лейкоцитов. Герпес, ЦМВИ, гепатиты, грипп и ОРЗ, другие острые и хронические вирусные инфекции: вирусные стоматиты, иммунодефицитные состояния и др. В/м инъекции по 10 тыс. МЕ через каждые 24-48 ч. Продолжительность лечения и дозировка подбираются индивидуально. (рекомбинантного интерферон-альфа 2b 500 тыс. МЕ и КИПа 60 мг), вагинальные свечи №10 (8$), ООО "Алфарм" Противовирусная и иммуномодулирующая активность интерферона потенцируется КИПом (комплекс иммуноглобулинов классов А, G и М). Установлена эффективность препарата при ГГ, папилломах и кондиломах половых органов. При ГГ после менструации интравагинально по 1-2 свече два раза в день в течение 10 дней. Такая же дозировка в 3-м триместре беременности. (рекомбинантный интерферон-альфа 2b, токоферола ацетат, аскорбиновая кислота), ректальные свечи, Виферон-1 - 150 тыс. ME №10 (6$), Виферон-2 - 500 тыс. ME №10 (8$), Виферон-3 - 1 млн. МЕ№10 (12$), Виферон-4 - 3 млн. ME №10 (22$), ООО "Ферон" Противовирусная и иммуномодулирующая активность интерферона потенцируется содержащимися в препарате антиоксидантами - витаминами Е и С. Комплексное лечение широкого спектра вирусных и бактериальных инфекций, в частности, герпеса и ЦМВИ у детей и взрослых, в том числе и у беременных начиная с 3-го триместра беременности. При лечении герпеса и ЦМВИ детям до 7 лет применяется Виферон-1, детям старше 7 лет и взрослым - Виферон-2 по схеме: ректально 2 свечи ежедневно в течение 10 дней, далее 3 раза в неделю по 2 свечи в сут в течение 1-12 мес. Беременным на сроках с 28 по 34 неделю применяют Виферон-1 по 2 свечи в сут через день 10 свечей, с 35 по 40 неделю - Виферон-2 по 2 свечи в сут ежедневно в течение 5 дней. 1 г/ 200 тыс. МЕ, банка 10 г, (3,5$), ООО "Ферон" То же. Герпетические поражения кожи и слизистых. Наносят на пораженные участки несколько раз в день. 3. Иммуномодуляторы 3.1. Индукторы интерферона (тилорон), табл. 125 мг № 10 (26$) или №6 (16$), ООО "ЛЭНС-ФАРМ" Усиление выработки альфа-, бета-, гамма- интерферонов, иммуномодулирующее действие, прямое подавление репродукции герпесвирусов. Герпес, ЦМВИ, вирусный гепатит А, В, С и D, инфекционно-аллергические и вирусные энцефаломиелиты, грипп и ОРВИ. Для лечения герпеса и ЦМВИ по 2 табл. 125 мг в день в первые 2 дня, затем по 1 табл. через 48 ч в течение 4 недель. (криданимод), амп.12,5% - 2 мл № 5 (10$), ЗАО "Фармавит" Стимуляция выработки альфа- и бета-интерферонов, иммуномодулирующее действие. Среди прочих показаний - ГП, ГГ, ОГ, герпетические энцефалиты ЦМВИ у лиц с иммунодефицитом. При обострении 2 инъекции в/м по 250-500 мг с интервалом в 24 ч, далее 3 инъекции с интервалом 48 ч. В межрецидивном периоде 250 мг 1 раз в неделю длительно с перерывами через каждый месяц лечения на 4-5 недель. (производное акридонуксусной кислоты), амп. 12,5% - 2 мл № 5 (4,5$), ЗАО "НТФФ ПОЛИСАН" То же. Среди прочих показаний - герпетическая инфекция и ЦМВИ, инфекционный мононуклеоз и др. у детей и взрослых. Препарат вводят в/м на 1, 2, 4, 6, 8, 11, 14, 17, 20 и 23 день. При сохранении репликации вируса продолжают введение препарата раз в 5 дней в течение 4 недель. 150 мг № 10 (25$), ЗАО НТФФ "ПОЛИСАН" То же. То же у взрослых При герпесе принимают по 2 - 4 таблетки на прием на 1, 2, 4, 6, 8, 11, 14, 17, 20 и 23 сутки. 5% р-р 5 мл №10 (5$), ЗАО НТФФ "ПОЛИСАН" То же. Среди прочих показаний - ГГ у взрослых. Внутриуретрально или интравагинально по 5 мл один раз в сутки в течение 10-15 дней. (натриевая соль дрожжевой РНК), амп. 8 мг №5 (16$), ДГУ "Вектор-Фарм", ООО "Диафарм" Усиление выработки альфа-интерферона, активация фагоцитоза и естественных киллерных клеток. ГП, ГГ, ОГ, грипп, урогенитальные инфекционно-воспалительные заболевания. При ГП, ГГ, ОГ в/м по 8 мг 3-5 инъекций один раз в три дня. 0,15% - 2 г (1,3$), ООО "Диафарм" То же. Профилактика и лечение ГП, ГГ, ОГ, и других вирусных заболеваний. При герпесе интравагинально или накожно в течение 7 дней в разовой дозе 3 г. (комплекс полиадениловой и полиуридиловой кислот), фл. 200 мкг №1 для приготовления глазных капель (1$) и фл. 200 мкг №10 для приготовления раствора для инъекций (7,5$), ЗАО "ЛЭНС-ФАРМ" Усиление выработки эндогенного интерферона. Герпетический конъюнктивит, иридоциклит, хориоретинит, герпетический стоматит, фарингит, вульвовагинит, кольпит. В офтальмологии: субконъюнктивально по 100 мкг ежедневно или через день №15 - 20 на курс или по 1-2 капли 6-8 раз в сут 5-7 дней. При герпетическом фарингите, стоматите, вульвовагините, кольпите - орошения (400 мкг на 10 мл воды) 2-3 раза в день в течение 2-4 дней. табл. 100 мг №10 (4$), ЗАО "ЛЭНС-ФАРМ" Иммуномодулирующее, интерфероногенное и антиоксидантное действие. Рецидивирующая герпетическая инфекция. Взрослым и детям старше 12 лет - по 0,1 г 3 раза в сут, детям 6-12 лет - по 0,1 г 1 раз в 1 - 3 дня в течение 3-4 недель. 3.2. Иммуномодуляторы, преимущественно действующие на макрофаги (производное полиэтилепиперазина), фл. 3 мг №5 (20$), фл. 6 мг №5 (26$), ректальные свечи 6 мг №10 (25$), ООО "Иммафарма" Активация фагоцитирующих клеток, естественных киллеров, стимуляция антителообразования дезинтоксикационное и мембраностабилизирующее действие. Иммунодефицитные состояния (в составе комплексной терапии), в том числе при хроническом рецидивирующем герпесе. При рецидивирующем герпесе у взрослых по 6 мг № 10 в/м или в/в через день в сочетании с противовирусными препаратами, интерферонами или индукторами интерферонов. (глюкозаминилмурамилдипептид), табл. 1 мг №10 (5$) и 10 мг №10 (25$), ЗАО "Пептек" Имунорегуляторный эффект, реализующийся через первичное изменение функциональной активности макрофагов. У взрослых - при офтальмогерпесе, у детей - при герпетических инфекциях любой локализации. При офтальмогерпесе по 10 мг 2 раза в сут в течение 3 дней, после перерыва в 3 дня курс лечения повторяют. При лечении герпеса и ЦМВИ у детей от 1 до16 лет по 1-2 мг 3 раза в сутки в течение 10 дней. (производное фталгидрозида), фл. 100 мг №5 (40$), ЗАО "Центр современной медицины "Медикор" Имунорегуляторный и противовоспалительный эффекты, реализующиеся через изменение метаболической активности макрофагов. Патогенетическое лечение острых и хронических инфекционных заболеваний, в т.ч. вирусных инфекций (герпес, ЦМВИ) При рецидивирующем герпесе лечение начинают с в/м введения 100 мг 1 раз в день в течение 5 дней, затем по 100 мг 1 раз в 2 дня еще 15 инъекций. (тот же состав), фл. 100 мг №5 (40$), ООО "АБИДОФАРМА" То же. То же. То же. 3.3. Иммуномодуляторы, преимущественно действующие на Т-лимфоциты (синтетический гексапептид), амп. 0,005% - 1 мл №5 (7,5$), ООО "НПП "Бионокс" Имунорегуляторный эффект, реализующийся через Т-лимфоциты, антиоксидантное и детоксицирующее действие. Профилактика и лечение различных иммунодефицитных состояний, в том числе при герпесе и ЦМВИ. При оппортунистических инфекциях (герпес, ЦМВИ, токсоплазмоз и др.) в/м по 1 мл 1 через каждые 48 ч, курс лечения 10-15 инъекций. (рекомбинантный интерлейкина-2 человека), амп. 500 тыс. МЕ (15$), ООО "Биотех" Иммуномодулирующее действие, реализующееся через Т-лимфоциты, ведущее к усилению противобактериального, противовирусного, противогрибкового и противоопухолевого иммунного ответа. Среди прочих перспективных направлений применения препарата - рецидивирующий герпес. 500 тыс. МЕ на 400 мл физиологического р-ра в/в капельно медленно (в течение 4 ч). Курс лечения состоит из 3 введений с интервалом по 48 ч. (низкомолекулярные белки из лейкоцитов человека), амп. по 1 ед. № 10 (15$), НПО "Биомед" Белки Т-клеточного происхождения восстанавливают иммунореактивность на инфекционные антигены (в том числе на вирус герпеса). Иммунотерапия острого и рецидивирующего офтальмогерпеса (дополнительно к этиотропным средствам). Взрослым и детям с 4-летнего возраста подкожно по 0,5-2,0 ед. 1-3- раза в неделю в течение 2-5 недель. (полипептиды из тимуса крупного рогатого скота), амп. 0,01% - 1 мл №10 (4$), АООТ "Биомед" Нормализует количественные и функциональные показатели Т-системы иммунитета, стимулирует синтез лимфокинов. Рецидивирующий офтальмогерпес. Подкожно по 0,01 - 0,025 мг 1 раз в сутки или через день в течение 8-14 дней. Для профилактики - каждые 3-6 месяцев по 0,025 - 0,05 мг через день № 5. (инозин пранобекс), табл. 500 мг №10 (20$), Biogal (Венгрия) Увеличивает число T-лимфоцитов и синтез ими интерлейкина-2, стимулирует хемотаксическую и фагоцитарную активность макрофагов, тормозит размножение вирусов. Вирусные инфекции, в том числе ПГ, ГГ, ОГ, ЦМВИ, заболевания, вызванные вирусом папилломы человека и др. При герпесе по 2 табл. 3-4 раза в сутки 5-10 дней, в тяжелых случаях - до 15 дней (лечение продолжают 2 дня после исчезновения симптомов). (инозин пранобекс), табл. 500 мг №50 (15$), Polfa (Польша) То же. Вирусные инфекции, в том числе вызванные вирусом ПГ, ОГ. По 1-2 табл. в 3-4 приема в течение 5 дней или более, при необходимости курс повторяют через 8 дней. 3.4. Иммуномодуляторы смешанного механизма действия (синтетический гексапептид), амп. 1% -1 мл №5 (28$), 1% - 2 мл №5 (36$), 2% - 1 мл №5 (24$), 3% - 2 мл №5 (57$), ЗАО "ФАРМА-ВАМ" Иммуномодулирующее действие, индукция апоптоза в генетически измененных клетках (в том числе клетках, пораженных вирусами). Вторичные иммунодефицитные состояния, ассоциированные с инфекционными факторами; потенцирование этиотропной противовирусной терапии. В/в или в/м ежедневно или через день по 10-60 мг (50-600 мг на курс) в зависимости от тяжести заболевания в сочетании с противовирусными препаратами. (натриевая соль нативной ДНК), фл.-капельница 0,25% р-р 10 мл (3$), фл. для наружного применения 0,25% р-р 10 мл (2,5$), амп. 1,5% р-р 5 мл №5 (37$), ЗАО "ФП "Техномедсервис" Иммуномодулирующее действие, антиишемическое и регенераторное действие, в эксперименте демонстрирует антивирусную активность в отношении ДНК и РНК содержащих вирусов. Среди прочих показаний - коррекция иммунитета при хронических вирусных инфекциях. В/м по 5 мл 1,5% через каждые 2-3 дня №5, при герпетическом поражении слизистых - местно 0,25% р-р, при герпетических кератоконъюнктивитах возможно использование в виде глазных капель и субконъюнктивальных инъекций по 0,5 мл 1,5% р-р 1 раз в 2 дня №5. Ферровир (натрия дезоксирибонуклеат с железом комплекс), амп. 1,5% р-р 5 мл №5 (50$), ЗАО "ФП "Техномедсервис" Иммуномодулирующее действие, восстановление количества Т-лимфоцитов, антивирусное действие в отношении ДНК и РНК содержащих вирусов. Профилактика и лечение герпетической инфекции у ВИЧ-инфицированных, лечение ВИЧ- инфекции. В/м 1 раз в сут по 5 мл 1,5% р-ра №20. (синтетический пептид из 14 аминокислот), амп. 2 мг №1 c растворителем (25$), ООО "Иммафарма". Иммуномодулирующее и противовирусное действие. Усиливает продукцию a- и b-интерферонов, активирует макрофаги, ограничивает выработку цитокинов воспаления, подавляет репликацию вирусов. Иммунодефицитные состояния, лечение и профилактика оппортунистических инфекций, профилактика и лечение кандидоза слизистых. Для лечения инфекционных поражений слизистых и кожи у лиц старше 12 лет 1-2 мг в виде 0,02-0,04% раствора. Проводится местная обработка пораженных участков 1 раз в 1-3 дня №3. (комплекс лизатов 14 видов бактерий), табл. 50 мг №40 (6$), Solvay Pharma (Германия). Активирует фагоцитоз, увеличивает содержание лизоцима, количества иммунокомпетентных клеток и sIg G слюны. Среди прочих показаний - лечение острых герпетических стоматитов. Табл. для рассасывания - при острых состояниях по 6-8 табл. в день (через каждые 2 ч) до 10 дней, при хронических - по 6 табл. 10-20 дней. БАД (биомасса гриба Fusarium sambucinum), табл. 0.2 №30 (5,0$), Агрофирма "ДИЖА". Адаптогенное, регенерирующее, дезинтоксикационное, иммуномодулирующее, интерфероногенное действие. Среди прочих показаний - острые и хронические инфекции вирусной и вирусно-бактериальной этиологии. При обострении 1-2 день - 400 мг 5 раз в сутки, 3 - 4 дни - 400 мг 3 раза в сутки, далее - 50 мг 2 раза в сутки в течение месяца. Курс повторяется каждые 4 - 6 месяцев. 4. Герпетическая вакцина Вакцина герпетическая культуральная инактивированная сухая (инактивированный вирус простого герпеса I и II типов), амп. 0,3 мл №10 (7$), С.-Петербургский НИИ вакцин и сывороток и предприятие по производству бакпрепаратов. Вакцина стимулирует клеточные механизмы резистентности организма человека к вирусу простого герпеса I и II типов. Лечение больных герпетической инфекцией с тяжелыми рецидивирующими формами герпетических поражений кожи и слизистых различной локализации. Цикл лечения состоит из 5 внутрикожных инъекций по 0,3 мл, которые проводят с интервалом в 3-4 дня. Основной курс включает 1 или 2 таких цикла с интервалом между ними в 7-10 дней. Через 6 месяцев проводят повторный курс вакцинации (1-2 цикла по 5 инъекций).

Основными задачами противогерпетической терапии являются уменьшение клинических проявлений инфекции, частоты рецидивов, а также предупреждение передачи инфекции половому партнеру или новорожденному. Лечение при этом нацелено на подавление репродукции вирусов герпеса в период обострения, формирование адекватного иммунного ответа и его длительное сохранение с целью блокирования реактивации вирусов в очагах персистенции. Существуют два основных подхода к лечению герпетической инфекции: этиотропная противовирусная терапия и комбинированная терапия с одновременным или поэтапным использованием иммуномодуляторов и противовирусных средств.

1. Этиотропная противовирусная терапия

Основное место в этиотропной терапии занимают аномальные нуклеотиды (препараты группы 1.1.). При низкой терапевтической эффективности этой группы препаратов применяются противогерпетические лекарственные средства с другим механизмом противовирусного действия (препараты групп 1.2. и 1.3.). Большинство зарубежных специалистов отдают предпочтение противовирусной химиотерапии аномальными нуклеотидами, так как применение иммуномодулирующих препаратов, по их мнению, нецелесообразно в связи с несформированной концепцией иммунодефицита, возникающего при герпетической инфекции.

В рамках этиотропного подхода к терапии герпетической инфекции выделяют два варианта противовирусной терапии: эпизодическая (в период обострения) и превентивная супрессивная терапия (ежедневно в непрерывном режиме в течение года и более).

2. Комбинированное использование иммуномодуляторов и противовирусных средств

Именно этот комплексный метод лечения хронической рецидивирующей герпетической инфекции получил в России наиболее широкое распространение. Вместе с тем необходимо признать, что в связи с недостаточной расшифровкой иммунопатогенеза герпетической инфекции и наличием в арсенале герпетологов достаточно большого перечня иммуноактивных препаратов, в настоящее время не еще выработана единая схема или тактика иммунотерапии при данной инфекционной патологии. По нашему мнению, при назначении иммуномодуляторов целесообразно придерживаться общих принципов иммунотерапии, разработанных в ГНЦ "Институт Иммунологии" [ 8 ]:

• Иммуномодуляторы назначают в комплексной терапии одновременно с противовирусными средствами. Тем самым достигается эффект двойного удара, когда иммуномодулятор повышает активность иммунной системы, а химиотерапевтическое средство снижает функциональную активность возбудителя.
• Целесообразным является раннее назначение иммуномодуляторов, а именно с первого дня применения химиотерапевтических этиотропных средств.
• При вторичной иммунной недостаточности основанием для назначения иммуномодуляторов является клиническая картина заболевания.
• Применение иммуномодуляторов желательно проводить под контролем иммунного статуса.
• Иммуномодуляторы можно применять в виде монотерапии при проведении иммунореабилитационных мероприятий (т.е. при восстановлении

Принципы терапии герпетической инфекции

Лечение больных рецидивирующим генитальным герпесом (РГГ) представляет определенные трудности как из-за отсутствия четкого понимания отдельных механизмов заболевания, часто рецидивирующего течения, так и в связи с отсутствием высокоэффективных и доступных противогерпетических химиопрепаратов (ХП) в сети практического здравоохранения.

В терапии больных РГГ мы придаем большое значение выработке тактики ведения пациента, установлению хорошего психологического климата во взаимоотношениях больного и врача, подбору оптимальных лекарственных форм и схем лечения, последующему диспансерному наблюдению.

Доверительные отношения с пациентом особенно важны, ибо у 30-50% больных РГГ имеются различные нарушения со стороны психоэмоциональной сферы. Так, S. M. Bierman (1978) при анализе поздних психологических реакций у больных РГГ показал, что депрессия беспокоила 50% больных, ограничение контактов - у 53%, снижение либидо - у 35%, сексуальная абстиненция - у 10%, пониженная работоспособность - у 40% и суицидальные мысли были отмечены у 10% обследованных лиц. К сожалению, часть больных РГГ реализуют на практике свои суицидальные наклонности. Поэтому мы считаем обоснованным консультирование пациентов с РГГ специалистами различного профиля: психологами, гинекологами, сексопатологами, психотерапевтами, дерматовенерологами, инфекционистами, иммунологами и др.

Открытые с помощью методов молекулярной биологии механизмы репликации ВПГ, а также изучение взаимодействия герпесви-русов с чувствительными клетками позволили создать целый ряд эффективных химиотерапевтических средств, обладающих противо-герпетической активностью. Клинический опыт их применения показал, что, быстро и эффективно купируя острые проявления ГИ, противогерпетические средства не предотвращают повторного ре-цидивирования хронической ГИ, а в ряде случаев даже не снижают частоту рецидивов. Учитывая, что при герпесе, как и при других хронических заболеваниях с длительной персистенцией вируса, развиваются иммунодефицитные состояния, обусловленные недостаточностью различных звеньев иммунной системы, для повышения эффективности проводимого лечения в схемы терапии необходимо включать иммунобиологические препараты, способствующие коррекции иммунного статуса больного. Однако даже при применении современных схем комплексной терапии острых проявлений ГГ не всегда удается избежать повторного рецидивирования заболевания, а в ряде случаев добиться нормализации иммунологических показателей у больных с этим недугом. В связи с этим необходимо продолжить лечение в межрецидивный период с целью закрепления полученного терапевтического эффекта, коррекции остаточных иммунологических нарушений и создания благоприятных условий для проведения заключительного этапа лечения, дающего выраженный противореци-дивный эффект, каким является применение герпетической вакцины. Иными словами, больные рецидивирующим ГГ требуют лечения как в остром периоде (рецидив), так и в периоде реконвалесценции и в межрецидивном (ремиссия) периоде болезни.

Изложенные выше общие принципы терапии предопределяют комплексный системный подход к лечению ГГ, причем в случае хронического рецидивирующего герпеса необходимым условием борьбы с этим заболеванием является проведение терапии в 4 взаимосвязанных между собой этапа, подробно описанных ниже. Длительность, интенсивность и объем терапевтических вмешательств определяются клинической формой заболевания и тяжестью его течения, а также периодом болезни, возрастом, наличием осложнений и сопутствующей патологии.

Принципы этапного лечения и профилактики герпетической инфекции (Исаков В. А., Ермоленко Д. К., 1991,1996)

I ЭТАП - ЛЕЧЕНИЕ В ОСТРЫЙ ПЕРИОД БОЛЕЗНИ (РЕЦИДИВ).

1. Базовая терапия - противогерпетические препараты (внутри венно, перорально, местно). Обязательное увеличение дозы хи- миопрепарата (в 2 раза по сравнению с лицами с нормальной иммунной системой) и продолжительности курса лечения и про филактики (недели, месяцы) у лиц с ИДС.

   Антивирусные (этиотропные) химиопрепараты с различным механизмом действия применяются в сочетании с иммунобиологическими средствами: препараты ИФН или его индукторы, иммуномо-дуляторы. системная энзимотерапия (про- или пребиотики).

2. Природные антиоксиданты (витамины Е и С), курс 10-14 дней.
3. В случае выраженного экссудативного компонента показаны ингибиторы простагландинов (индометацин и др.), курс 10-14 дней.

   II ЭТАП - ТЕРАПИЯ В СТАДИИ РЕМИССИИ, ПОСЛЕ СТИХАНИЯ ОСНОВНЫХ КЛИНИЧЕСКИХ ПРОЯВЛЕНИЙ (РАННЯЯ РЕКОНВАЛЕСЦЕНЦИЯ, 8-15-й дни рецидива).

Основная цель - подготовка больного к вакцинотерапии.

1. Иммуномодуляторы (возможно те же, что и в остром периоде).
2. Адаптогены растительного происхождения.
3. При выраженной иммуносупрессии - гормоны тимуса (тималин и др.) коротким курсом.

   Продолжается коррекция ферментативных нарушений, восстановление нормальной микрофлоры кишечника (системная энзимотерапия, про- или пребиотики).

III ЭТАП - СПЕЦИФИЧЕСКАЯ ПРОФИЛАКТИКА РЕЦИДИВОВ ГЕРПЕТИЧЕСКОЙИНФЕКЦИИСИСПОЛЬЗОВАНИЕМГЕРПЕТИЧЕС- КИХ ВАКЦИН (инактивированных, рекомбинантных, через 2-3 месяца после окончания рецидива).

Цель вакцинации - активация клеточного иммунитета, его им-мунокоррекция и специфическая десенсибилизация организма. Этот этап наступает после достижения стойкой клинико-иммунологической ремиссии (если это оказывается возможным). Хороший эффект получен при использовании инактивированной вакцины «Витагерпавак» (Москва) в сочетании с циклофероном.

IV ЭТАП - ДИСПАНСЕРНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ И РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ ГЕРПЕТИЧЕСКОЙ ИНФЕКЦИЕЙ.

Активное наблюдение с клинико-лабораторным мониторингом, санация хронических очагов инфекции, иммунореабилитация. Симптоматическая (патогенетическая) терапия с учетом состояния пациента (системная энзимотерапия, пребиотики, иммуномодуляторы и т. д.). Повторное использование вакцины с целью профилактики рецидивов ГВИ.

Преимущества комплексной терапии герпетической инфекции

• Сочетанное применение противогерпетических химиопрепаратов и иммунобиологических средств обеспечивает аддитивный или синергидный эффект.
• Снижение дозы противовирусного химиопрепарата, а следовательно, вероятности развития побочных эффектов, уменьшение токсического воздействия на организм больного.
• Снижение вероятности возникновения устойчивых штаммов гер-песвирусов к данному препарату.
• Достижение иммунокорригирующего эффекта.
• Сокращение продолжительности острого периода болезни и сроков лечения.

Критериями оценки эффективности лечения являются:

• уменьшение времени везикуляции;
• уменьшение времени эпителизации;
• уменьшение площади поражения;
• уменьшение/исчезновение общеинтоксикационного синдрома;
• увеличение продолжительности ремиссии в 1,5-2 раза и более;
• уменьшение частоты осложнений: ганглионит, менингит и др. (в случае опоясывающего герпеса).

Противовирусные препараты применяют нередко одномоментно местно и парентерально (перорально). Хороший терапевтический эф-фект дает ацикловир, а также препараты второго поколения - валацик-ловир (валтрекс) и фамцикловир (фамвир). Менее активны бромуридин, бонафтон, теброфеновая или флореналевая мазь. Используют препараты растительного происхождения (флакозид, хелепин, алпизарин). Курс лечения рецидива ГИ обычно составляет 5-10 дней (табл. 9).

Более 30 лет АЦ применяется в лечении больных ГИ. За это время в мире ацикловиром пролечено свыше 50 млн человек. Наш коллектив за последние 10 лет накопил большой опыт применения АЦ при лечении более 800 больных различными формами ГИ, в том числе генитальным герпесом. АЦ обладает выраженным противогерпетическим действием, быстро купирует основные клинические проявления РГГ у больных, что способствует наступлению ремиссии.

Химическая структура АЦ представляет собой ациклический аналог дезоксигуанозина, природного компонента ДНК, где кольцевая структура сахара замещена ациклической боковой цепью. В результате такой модификации вирусная ДНК-полимераза воспринимает его в качестве субстрата для производства вирусной ДНК. Являясь аналогом дезоксигуанозина, АЦ, подобно другим нуклеозидным аналогам, должен фос-форилироваться, прежде чем станет активным. Фосфорилирование, в результате которого образуется ацикловиртрифосфат (АЦТФ) - конечный продукт, нарушающий синтез вДНК, происходит в три этапа с образованием последовательно моно-, ди- и ацикловиртрифосфата. Основной, первый этап фосфорилирования АЦ происходит под воздействием специфического фермента ВПГ - тимидинкиназы, причем этот процесс не наблюдается в сколько-нибудь заметной степени в не-инфицированной клетке. В результате ошибки вирусной ДНК-полиме-разы АЦТФ встраивается в вирусную ДНК и прерывает синтез вирусной ДНК, блокируя репликацию вирусных частиц.

Таким образом, два ключевых свойства - высокая избирательность и низкая токсичность по отношению к клеткам организма человека, обеспечили ацикловиру успех среди остальных противогерпетических препаратов. Однако чувствительность к АЦ различных герпесвиру-сов неодинакова. В порядке убывающей чувствительности к АЦ они располагаются следующим образом: ВПГ-1, ВПГ-2, вирус ветряной оспы - опоясывающего герпеса, вирус Эпштейна-Барра и ЦМВ, ВГЧ-6 и ВГЧ-7, у которых отмечается недостаток вирусспецифической тимидинкина-зы, что требует для их подавления более высоких концентраций АЦ.

Таблица 9. Средства терапии и профилактики герпесвирусных инфекций

I. ПРОТИВОВИРУСНЫЕ ПРЕПАРАТЫ
А. Аналоги нуклеозидов, пирофосфатов и другие препараты	Б. Ингибиторы с другим механизмом действия
Ацикловир (зовиракс виролекс), валацикловир (валтрекс), фамцикловир (пенцикловир), ганцикловир, валганцикловир*, видарабин, цитарабин, фомивирсен*, фоскарнет, рибавирин, идоксиуридин, трифтортимидин*, трифуридин*, цидофовир*, лобукавир*, соривудин*, бривудин*	Аллокин-альфа, аллоферон, алпизарин, бонафтон, оксолин, риодоксол, флореналь, теброфен, флакозид, хелепин, тромантадин, дезоксирибонуклеаза, полирем, панавир, пандавир (Болгария), эпиген (Испания), виусид (Испания)
П. СРЕДСТВА ИММУНОЗАМЕСТИТЕЛЬНОЙ И ИНТЕРФЕРОНОЗАМЕСТИТЕЛЬНОЙ ТЕРАПИИ
А. Специфические гамма- и иммуноглобулины	Б. Интерфероны и их индукторы
Человеческий иммуноглобулин, цитотект (ФРГ), интраглобин (ФРГ), пентаглобин (ФРГ), везикбулин (Болгария),	человеческий лейкоцитарный интерферон, амиксин, изопринозин, ликопид, виферон, лейкинферон, ридостин, камедон, неовир, циклоферон, реаферон, реаферон-ЕС-липинт, риальдерон, роферон-А (Швейцария), полиоксидоний, витамедин-М, веллферон (Великобритания), кагоцел
III. ГЕРПЕТИЧЕСКИЕ ВАКЦИНЫ
(а) Живые; (б) инактивированные («Витагерпавак»); (в) рекомбинантные

Примечание: * - выделены новые импортные противогерпетические препараты.

Следует отметить, что не существует общепринятой классификации противогерпетических средств. Их можно группировать по химической структуре, точке приложения или механизму действия. До появления специфически действующих аномальных нуклеотидов в терапии ГИ чаще всего использовали сочетания специфических ингибиторов синтеза вирусной ДНК с неспецифическими иммуномодуляторами или противогерпетическими вакцинами (табл. 9). В настоящее время в терапии ГИ приоритетное значение получили аномальные нуклеотиды, в частности, АЦ, который стал моделью для создания серии других синтетических противогерпетических препаратов (ганцикловир, фоскарнет, валацикловир, фамцикловир и пр.).

Сегодня врач может выбрать противогерпетический препарат; в то же время следует помнить о недостатках, присущих всей группе ациклических нуклеозидов: препараты подавляют только активную репликацию герпесвирусов. Поэтому разовое (курсовое) использование препаратов этой группы не предотвращает развития рецидивов болезни, инфицирования родственным или новым типом герпесвирусов, не влияет на показатели иммунитета (Исаков В. А. и др., 1993; Хахалин Л. Н., 1997).

Перспективы терапии герпесвирусных инфекций

Необходимо упомянуть о двух основных подходах, которые были применены для решения отмеченных проблем.

Первый подход был нацелен на улучшение нуклеотидной структуры препаратов для достижения более высокой биоусвояемости, внутриклеточной фармакокинетики или противовирусной активности. Ранее были суммированы механизмы действия противовирусных соединений, воздействующих на синтез вирусной ДНК.

Второй подход состоял в создании совершенно новых химических структур, обладающих абсолютно различными механизмами действия с целью усовершенствования их in vitro противогерпетической активности.

Для лечения ЦМВ-инфекции у лиц с ослабленным иммунитетом, ВГЧ-6 у лиц после трансплантации стволовых клеток одобрено внутривенное применение ганцикловира и фоскарнета (Yoshikawa Т., 2003). Исследуется возможность применения пероральных форм ганцикловира, лобукавира, ISIS 2922 и цидофовира при ЦМВИ, а соривудина при ОГ.

Разрабатывается схема применения ВАЦ для предупреждения ЦМВ-инфекции, а фамцикловира и лобукавира - для лечения вирусного гепатита В.

Ведутся работы по применению n-докозанола при ВПГ-, а сидо-фовира - при ВПГ- и ЦМВ-инфекциях, для лечения других вирусных инфекций. Известно, что при ЦМВИ побочные эффекты от специфической терапии труднее контролировать чем течение самой ЦМВИ, а применение этих препаратов в клинике объясняется лишь тяжестью заболевания и отсутствием более безопасных терапевтических средств. Проблема токсичности анти-ЦМВ средств остается одной из главных, хотя ситуация улучшилась в связи с разработкой новых лекарственных форм. Напротив, анти-ВПГ препараты всегда служили стандартом безопасности, которому должны удовлетворять все вновь появляющиеся химические соединения.

Недавно опубликованы сообщения об ингибиторах хеликаз и прай-маз - первых ненуклеозидных антивирусных соединениях, которые, согласно доклиническим данным, значительно превосходят по действию современные средства лечения ВПГ-инфекции (Crate J. J., 2002; Kleymann G., 2003). Хеликаза и праймаза - это ферменты ГВ, которые «разворачивают» (расплетают) вДНК и начинают транскрипцию вДНК, т. е. участвуют в начальных этапах репродукции вирусов герпеса. Разработанные препараты ингибируют указанные ферменты, прерывая цикл размножения ВПГ.

Препарат BAY57-1293 использовали при лечении экспериментального ГГ у морских свинок (ВПГ-2). Ээффективность лечения значительно выше, чем ВАЦ: быстрее проходили клинические симптомы ГГ, значительно продолжительнее был период ремиссии.

Препарат BILS 179 BS: ИД50 (доза препарата, ингибирующая вирусную репродукцию на 50%) была в 5-50 раз ниже, чем у АЦ и ВАЦ, и в 10-50 раз ниже, чем у ФЦВ. Индекс селективности в 8 раз выше, чем у АЦ и ВАЦ, и в 10 раз выше, чем у ФЦВ. Существенные различны выявлены в частоте резистентности вирусов герпеса к ХП: к АЦ, ВАЦ, ФЦВ - 1 х 10 -3 , а к ингибитору хеликаз-праймаз - 0,5-4 х 10 -6 т. е. намного реже (Kleymann С, 2003).

Ингибиторы межбелкового взаимодействия ЦМВЧ - новая группа низкомолекулярных соединений (молекулы) - AL5, AL9, AL12, AL18 и AL21 блокируют взаимодействие между вспомогательной субъединицей ДНК-полимеразы и каталитической субъединицей (С-концевые 22 аминокислоты), приводя к подавлению синтеза длинноцепочечной ДНК ЦМВ. Специфичны, низкотоксичны (Loregion A., Coen D. М., 2006). Несомненно, препараты ингибиторы хеликаз-праймаз и ингибиторы межбелкового взаимодействия ЦМВЧ позволят значительно повысить эффективность терапии рецидивирующих ГВИ, улучшат качество жизни пациентов.

Тактика врача при лечении рецидивирующего генитального герпеса

Лечение РГГ не должно быть однонаправленным. В настоящее время стратегия лечения рецидивирующего ГГ включает:

(а). Эпизодическое лечение обострений , для чего используют АЦ в дозе по 200 мг 5 раз в день в течение 5-10 дней подряд. При тяжелом герпесе либо течении основного заболевания у лиц со сниженным иммунитетом дозировки необходимо увеличивать вдвое. Следует отметить, что раннее начало применения АЦ дает наиболее быстрый терапевтический эффект.

(б). Длительную непрерывную супрессивную терапию (6-12 мес. и более). После купирования острых явлений РГГ назначают АЦ в дозе по 400 мг 2 раза в день либо по 200 мг 4 раза в день в течение нескольких месяцев. Такая длительная непрерывная супрессивная терапия АЦ особенно показана больным, у которых заболевание часто рецидивирует (6 и более рецидивов в год), протекает тяжело или приводит к изменению в психике - при менструальном герпесе (Л. А. Марченко, 1996). При снижении общей дозы и частоты приема промежутки времени до возникновения рецидивов уменьшались. Считается, что дозы и продолжительность лечения первичного эпизода ГГ и первого эпизода непервичного ГГ должны быть в два раза больше, чем при лечении рецидивов, когда длительность лечения зависит от скорости регрессии клинических признаков рецидива.

(в). Цели терапии опоясывающего герпеса. Необходимо прервать репликацию ВОГ для: предупреждения развития неврологических нарушений, постгерпетической невралгии (ПГН), зостер-ассоциирован-ной боли, профилактики распространения сыпи, развития офтальмо-герпеса и менингоэнцефалита.

При частоте рецидивирования герпеса более 6 раз в год целесообразно назначение супрессивных схем противовирусных препаратов. Стандарной дозой для АЦ, при длительном хроническом применении считается доза 800 мг в сутки (400 мг 2 раза в день). Преимущество валацикловира состоит в возможности эффективного его применения только один раз в день по 500 мг. Фамцикловир, несмотря на его фармакокинетические преимущества перед первыми двумя препаратами, неэффективен при кратности его применения менее 2 раз в сутки. Продолжительность супрессивной терапии не определена.

Показано, что АЦ эффективен и хорошо переносится при супрессивной терапии, продолжающейся в течение 5 лет. В течение любого квартала пятого года лечения АЦ процент больных без рецидивов колебался от 85 до 90%. Более чем у 20% больных в течение всех пяти лет лечения вообще не было обострений.

Начиная работать с пациентом, врач обязан рассказать ему о провоцирующих факторах, чтобы затем больной попытался установить, какие факторы способствуют обострению болезни. Необходимо рассказать пациенту о начальных признаках РГГ, чтобы он мог сразу (рано!) начать применение АЦ. Это может существенно сократить продолжительность рецидива и даже помочь избежать фазы образования эрозий. Рано начатое лечение АЦ способствовало быстрому наступлению клинико-им-мунологической ремиссии (Исаков В. А. и др., 1993, 1996).

Затем больного РГГ учат оказывать себе симптоматическую тера-пию (прием аналгетиков), рассказывают о гигиене половых органов и необходимости воздержания от половых контактов во время болезни и лечения.

В последние годы появились сообщения, указывающие на возможность формирования резистентных штаммов ВПГ при использовании АЦ. Причем устойчивые к АЦ штаммы вируса герпеса чаще выделяются у больных с герпетическими пневмониями, энцефалитами, кожно-слизистой формой ГИ на фоне выраженного иммунодефицита. Противовирусная терапия герпеса у больных со сниженным иммунитетом имеет определенные особенности: дозы АЦ (валацикловира, фамцикловира) и продолжительность курса лечения увеличиваются в 2 раза. Применяются также фоскарнет, ганцикловир и видарабин.

Терапия инфекционного мононуклеоза включает назначение АЦ по 800 мг 5 раз в сутки перорально или парентерально по 5 мг/кг каждые 8 часов при тяжелом течении. Возможно применение видарабина по 7,5-15 мг/кг в сутки внутривенно капельно или фоскарнета по 60 мг/кг 3 раза в сутки внутривенно капельно с последующим назначением препарата в дозе 90-120 мг/кг в сутки. Применяют фамцикловир (фамвир) по 250 мг 3 раза в день в течение 10-14 дней, иммунотропные средства (циклоферон, амиксин).

Применение иммуномодуляторов. До последнего времени на Западе терапию рецидивирующей ГИ проводили исключительно ацикловиром (и его производными). Однако лишь недавно западные коллеги признали ограниченность использования противовирусной монотерапии при лечении пациентов с ГИ и предлагают иммуномодуляторы в качестве потенциально нового способа лечения гениталъного герпеса (Leung D. Т. et ah, 2000; Marques A. R. et ah, 2000; Miller R. L. et ah, 2002). Это еще одно подтверждение правильности нашего стратегического направления на комплексную терапию больных рецидивирующей ГИ (в т. ч. гениталь-ным герпесом) препаратами с противовирусной, иммуномодулирующей и антиоксидантной активностью.

Выделение в ряде случаев резистентных (в том числе исходно резистентных) к АЦ ВПГ представляет серьезную проблему при лечении конкретного больного и может непосредственно повлиять на течение и исход заболевания. Это обстоятельство заставляет активно разрабатывать методы комплексной терапии РГГ с использованием антивирусных ХП в сочетании с ИФН и его индукторами. Широкий спектр физиологических функций интерферонов (противовирусная, радиопротектив-ная, антипролиферативная и иммуномодулирующая) указывает на их контрольно-регуляторную роль в сохранении гомеостаза. Показано, что ИФН вызывает усиление клеточного иммунитета, что выражается в стимуляции фагоцитоза, повышении цитотоксичности ЕК, активации цитотоксичности иммунных лимфоцитов, увеличении экспрессии клеточных антигенов. Имеются указания о влиянии различных доз ИФН, в частности реаферона, как на систему цАМФ, так и на состояние клеточных мембран лимфоцитов. Сочетанное применение in vitro АЦ с ИФН или его индукторами давало потенциирующий и синергидный эффект в отношении ВПГ-1, ВПГ-2 и вируса Herpes zoster.

В своей работе мы применяли при лечении 75 больных РГГ ген-ноинженерный а-2 ИФН (реаферон), который вводили совместно с антиоксидантами. Реаферон в дозе 1 млн ME вводили внутримышечно ежедневно в течение 7-10 дней. Показан отчетливый терапевтический эффект у 78% пролеченных больных. Использование реаферона совместно с противовирусными препаратами оказалось еще более эффективным.

Широко используются интерферонсодержащие мази и кремы для местного лечения кожи и слизистых оболочек как монотерапия либо в сочетании с системным применением ИФН и противовирусных средств. Возможно использование липосомального ИФН. Как показали специальные исследования, при использовании липосом, содержащих ИФН, улучшается проникновение препарата внутрь клетки, пораженной вирусом, а также значительно увеличивается длительность его присутствия в месте введения по сравнению со временем нахождения там свободного ИФН. Кроме того, установлено, что ИФН в липосомах оказывается защищенным от действия протеаз, имеющихся в биологических жидкостях организма.

Патогенетически обоснованным является назначение больным РГГ ферментативного препарата трипсина, являющегося аналогом естественного фактора противовирусной защиты организма. Нами применялся трипсин в комплексной терапии больных простым и опоясывающим герпесом. Препарат трипсина кристаллического назначали внутримышечно 1 раз в сутки в дозе 0,02 мг/кг массы тела, не более 10 мг на инъекцию. Продолжительность курса составляла 5-10 дней. Получен стойкий клинический эффект.

Рекомендуется включать в терапию больных РГИ препараты с анти-оксидантной активностью, позволяющие частично восстановить способность клеток крови к синтезу а- и у-ИФН. Применяют природные антиоксиданты (витамины Е и С) по схеме, курс 7-10 дней. В случае выраженного экссудативного компонента показано назначение ингибиторов простагландинов (индометацин и др.) в течение 7-10 дней.

Считают, что рецидивирующие формы герпеса встречаются у 2-6% населения, генитальным герпесом страдает 0,5-2,0%, а в развитых странах - до 6-10% взрослого населения. У больных с онкологической патологией герпетическая инфекция встречается в 50%, а при ВИЧ-инфекции - в 60-100% случаев. Таким образом, герпетическая инфекция является серьезной проблемой для больных с иммунодефицитными состояниями.

С целью профилактики рецидивов ГИ , в т. ч. генитального герпеса, в фазе клинико-иммунологической ремиссии можно использовать противогерпетическую культуральную сухую инактивированную вакцину с умеренной эффективностью, которую производит Санкт-Петербургский НИИ вакцин и сывороток. Следует отметить, что этот этап чаще наступает не ранее 2 месяцев после окончания фазы обострения ГГ, при наличии клинико-иммунологической ремиссии заболевания. Базовая схема вакцинации инактивированной вакциной: 0,2 мл вакцины вводят внутрикожно в сгибательную поверхность предплечья. Цикл вакцинации состоит из 5 инъекций, которые проводятся с интервалом в 4 дня. Основной курс включает 2 цикла с 10-дневными перерывами между ними. Для стойкого профилактического эффекта необходимо проведение повторных курсов вакцинации через 3-6-12 месяцев (Баринский И. Ф. и др., 1986). Существуют и другие схемы введения вакцин.

Известно, что иммунодефицит у больных РГГ в фазе ремиссии может длительно сохраняться, в том числе остается низким титр сывороточных интерферонов, снижена продукция ИФН лейкоцитами. В связи с этим рекомендуют специфическую вакцинацию проводить на фоне использования препаратов ИФН и его индукторов. Разработанный нами принципиально новый подход к использованию противогерпетической культу-ральной сухой инактивированной вакцины позволил повысить эффективность вакцинации против простого герпеса с 48,7 до 90,8% (рРанее мы предложили (1994-1996 гг.) использование противогерпетической вакцины в сочетании с циклофероном (Исаков В. А., Ермоленко Д. К., 1994). Для вакцинотерапии отобрали 64 больных рецидивирующим ГГ в возрасте от 21 до 39 лет обоего пола. Частота рецидивов составляла 1 раз в 4-6 недель (часто рецидивирующая форма ГГ), продолжительность болезни - от 2 до 12 лет. Курс вакцинотерапии составлял 5 внутрикожных инъекций по 0,2 мл через 72 часа. За сутки до введения вакцины больным назначались инъекции ЦФ (5 инъекций по схеме). Через 10 дней повторяли курс вакцинотерапии совместно с ЦФ. 34 больным назначали вакцину в сочетании с ЦФ, а 30 больным - только вакцину. Во время проведения терапии рецидивов заболевания не было. Однако в течение 1 месяца после проведенной терапии у 6 больных (17,6%), получавших вакцину и ЦФ, а также у 12 больных (40%), леченных только вакциной, были зарегистрированы рецидивы ГГ, которые купировались АЦ.

Продолжительность ремиссии ГГ увеличилась после применения вакцины в сочетании с ЦФ у 4 пациентов (11,7%) в 2,5-3,5 раза, а у 24 (70,7%) - в 4-5 раз. В группе больных, леченных одной вакциной, продолжительность ремиссии возросла лишь в 2,5-3,5 раза. Таким образом, отечественный индуктор интерферонов циклоферон может быть рекомендован для купирования рецидивов ГГ, а также для профилактики обострений заболевания с использованием вакцины в сочетании с ЦФ.

Терапия генитального герпеса у беременных. Существует рациональная тактика ведения родов у женщин, основанная на использовании мероприятий противоэпидемического режима и расширении показаний к оперативному родоразрешению. В случае развития локализованных форм инфекции во время беременности показано назначение специфического противогерпетического лечения. Однако большинство специфических противогерпетических препаратов обладают токсичностью по отношению к плоду и поэтому не могут быть применимы для парентерального введения. Местные формы этих препаратов (мази, кремы, гели) применимы во время беременности без каких-либо ограничений (Ярославский В. К. и др., 1996).

При типичной клинической и атипической формах ГИ показано специфическое лечение противогерпетическими препаратами в сочетании с терапией, направленной на сохранение беременности. В настоящее время еще недостаточно разработан вопрос о тактике ведения беременности при бессимптомной форме ГИ. Использование противогерпетических препаратов в этих случаях вызывает опасения в связи с возможностью их неблагоприятного влияния на плод.

Имеются сообщения о положительном эффекте применения АЦ для лечения ГИ во время беременности. Ацикловир обладает высокой эффективностью при системном применении для профилактики герпеса новорожденных и неблагоприятного влияния ГИ на течение беременности и развитие плода. Применение внутривенных инъекций АЦ для лечения тяжелой генерализованной ГИ у беременных женщин сопровождалось хорошим результатом как для матери, так для плода и новорожденного. Ацикловир в виде мази и крема используют для лечения локализованных форм ГИ. Крем АЦ наносят на пораженные участки кожи и слизистых оболочек 5 раз в день в течение 5-7 дней (до 10 дней). Иногда на месте нанесения препарата отмечаются гиперемия, небольшая сухость и шелушение кожных покровов.

Для лечения ГИ при беременности АЦ назначают в виде таблеток (капсул) или парентерально. Пероральная доза составляет 200 мг 5 раз в день, у больных с иммунодефицитным состоянием она может быть увеличена в 2 раза. Средняя продолжительность курса лечения обычно составляет 5-10 дней. При тяжелых формах ГИ у беременных, а также при генерализованной ГИ новорожденных ацикловир назначается парентерально.

Специфическая химиотерапия герпетических поражений гениталий может включать применение других противовирусных препаратов, таких как 5% линимент циклоферона, оксолин (0,25%, 0,5%, 1%, 2% и 3% мазь), теброфен (2%, 3%, 5% мазь), фоскарнет (3% крем), тромонтадин (1% мазь), бонафтон (0,25%, 0,5%, 1% мазь). Эти препараты наносятся на очаги поражения 2-4 раза в день в течение 5-14 дней. Применение этих препаратов должно сочетаться с воздействием на иммунную систему такими ее корректорами, как тактивин (подкожно 100 мкг 2 раза в нед.), тималин (в/м 10 мг 1 раз в день в течение 10 дней), спленин (в/м 1 мл 1 раз в день в течение 10 дней), дибазол (внутрь 2 раза в день по 0,02 г в течение 6 нед.), элеутерококк (внутрь 1-2 раза в день по 15-25 кап). Для лечения герпетических поражений кожи и слизистых может использоваться раствор интерферона, который наносится на пораженные участки 2-3 раза в день в течение 5-7 дней. Однако, несмотря на наличие в настоящее время разработанного метода лечения ГГ у небеременных женщин, использование большинства иммуностимуляторов, противогерпетической вакцины и противовирусных химиопрепаратов продолжает оставаться до конца не выясненным с точки зрения допустимости их применения во время беременности. Поэтому на первый план выступают мероприятия противоэпидемического и организационного характера.

Для цитирования: Семенова Т.Б. Принципы лечения простого герпеса // РМЖ. 2002. №20. С. 924

Московский городской противогерпетический центр

С реди вирусных заболеваний герпетическая инфекция занимает одно из ведущих мест, что определяется повсеместным распространением вируса простого герпеса (ВПГ) , более чем 90%-ным инфицированием им человеческой популяции, пожизненной персистенцией вируса в организме, полиморфизмом клинических проявлений заболевания, торпидностью к существующим методам лечения.

К сожалению, современная медицина не располагает методами лечения, позволяющими элиминировать ВПГ из организма человека. Поэтому целью лечебных мероприятий является: а) подавление репродукции ВПГ в период обострения, б) формирование адекватного иммунного ответа и его длительное сохранение с целью блокирования реактивации ВПГ в очагах персистенции, в) предотвращение развития или восстановление тех нарушений, которые вызывает активация ВПГ в организме.

В настоящее время существуют два основных направления в лечении простого герпеса:

1) использование противовирусной химиотерапии , основное место в которой отводится ациклическим нуклеозидам и в первую очередь ацикловиру;

2) комплексный метод лечения , включающий иммунотерапию (специфическую и неспецифическую) в сочетании с противовирусной терапией.

Создание ацикловира (АЦВ) открыло новый этап в лечении герпеса. Во многих странах мира налажен промышленный выпуск ацикловир-содержащих препаратов (АЦВ-препаратов).

Противовирусная химиотерапия

Этиопатогенетическая терапия основана на способности химиотерапевтических препаратов избирательно нарушать процесс взаимодействия ВПГ и клетки, включаться в цикл развития только ВПГ на стадиях синтеза вирусной ДНК и сборки вирусных частиц, тормозя их репродукцию, что приводит в конечном итоге к вирусостатическому эффекту. Химиотерапия занимает ведущее место при острой герпетической инфекции, протекающей с поражением ЦНС и других систем и органов, а также при герпесе новорожденных. Велико значение противовирусных средств при лечении рецидивирующих форм простого герпеса с поражением кожи, слизистых оболочек.

Этиопатогенетическая терапия

Ацикловир - синтетический ациклический аналог дезоксигуанозина, природного компонента ДНК, и сегодня остается стандартом противогерпетического лечения. Ацикловир проникает преимущественно в зараженную вирусом клетку, где под воздействием вирусспецифической тимидинкиназы переходит в результате фосфорилирования в активную форму с образованием моно-, ди- и трифосфата. Ацикловир нашел свое применение для лечения всех форм герпетической инфекции. Выраженная противогерпетическая активность, малая токсичность, наличие нескольких лекарственных форм (мазь, таблетки, крем, суспензия, раствор для внутривенного введения) позволяют широко и эффективно использовать препарат в медицинской практике.

Установлено, что у 5-7% пациентов, страдающих рецидивирующим герпесом (РГ) , в процессе лечения развивается резистентность к ацикловиру или он изначально не оказывает лечебного действия. Механизм возникновения резистентности связан со снижением активности или отсутствием вирусной тимидинкиназы, повреждением субстратной специфичности этого фермента и появлением мутаций в гене ДНК-полимеразы.

На основе ацикловира разработан препарат второго поколения валацикловир , представляющий собой L-валиновый эфир ацикловира. Достоинство валацикловира в сравнении с ацикловиром состоит в том, что его оральный прием создает концентрации ацикловира в сыворотке крови и других внутренних средах, эквивалентные тем, которые достигаются только при внутривенном введении ацикловира. Именно это позволяет пациенту уменьшить число приемов препарата при рецидиве до 2-х раз в день (в отличие от ацикловира, который принимают 5 раз в день) и принимать валацикловир 1 раз в день при супрессивной терапии.

Фамцикловир трансформируется в организме в активное противовирусное соединение - пенцикловир, эффективный в отношении ВПГ-1, ВПГ-2 и других герпесвирусов. Пенцикловир достигает инфицированных ВПГ клеток, где он превращается в трифосфат под действием вирусной тимидинкиназы.

Ацикловир, вал ацикловир и фамцикловир являются средствами «скорой помощи» при любых формах герпеса. Однако АЦВ-препараты оказывают свой опосредованный вирусостатический эффект, взаимодействуя с тимидинкиназой герпесвирусов, что в определенной степени ограничивает универсальность их действия на штаммы ВПГ с генетически измененной активностью вирусной тимидинкиназы. Поэтому список специфических противогерпетических препаратов дополнен фоскарнетом.

Фоскарнет представляет собой конкурентный ингибитор пирофосфата и обладает широким спектром противовирусной активности, угнетая ДНК-полимеразу герпесвирусов. Вместе с тем необходимо отметить, что этот фосфорсодержащий препарат обладает большей токсичностью, чем ацикловир, что, возможно, будет ограничивать его применение.

Известен целый ряд препаратов с различным механизмом противовирусного действия, которые можно применять при герпесе: бривудин, рибамидил, метисазон. И все же они значительно уступают ацикловиру в терапевтической эффективности.

Иммунотерапия простого герпеса

Нарушение иммунного ответа - важнейшее звено в патогенезе простого герпеса. Как правило, заболевание протекает на фоне подавления иммунных реакций: отмечаются снижение общего количества Т- и В-клеток, изменение их функциональной активности, нарушения в макрофагальном звене иммунитета, в системе интерферона. Коррекция нарушений неспецифического и специфического звеньев иммунитета - одно из направлений в комплексной терапии простого герпеса.

Неспецифическая иммунотерапия включает в себя использование:

1) иммуноглобулина;

2) интерферонов и индукторов интерферона;

3) препаратов, стимулирующих Т- и В-звенья клеточного иммунитета и фагоцитоз.

Механизм действия иммуноглобулинов при герпесе длительное время объясняли заместительным эффектом на фоне присущей для этого заболевания несостоятельности гуморального иммунитета. В последние годы было установлено, что препараты иммуноглобулинов обладают также иммуномодулирующим и антитоксическим действием, активируют опсоно-фагоцитарные реакции.

Для лечения рецидивирующего герпеса применяют иммуноглобулин человеческий нормальный. Препарат содержит достаточное для достижения терапевтического эффекта количество специфических противогерпетических антител, что объясняется почти 100%-ным носительством ВПГ в популяции.

Для лечения тяжелых форм герпетической инфекции (поражение ЦНС, герпес новорожденных, первичный герпес у беременной) можно использовать иммуноглобулин человека с повышенным содержанием противогерпетических антител (Сандоглобулин) или отечественный иммуноглобулин для внутривенного введения.

Широкий спектр противовирусной активности, отсутствие резистентных к интерферону (ИФ) штаммов вирусов предопределили перспективу использования интерферона, как средства этиопатогенетической терапии простого герпеса. Интерфероны являются факторами естественного иммунитета, продуцируются клетками в ответ на воздействие вирусов, бактерий, чужеродных антигенов и вызывают активацию эффекторных клеток иммунитета, участвующих в реакциях элиминации из организма возбудителей инфекции. Согласно современным представлениям интерфероны наряду с противовирусной активностью обладают антипролиферативным и иммунорегулирующим действием. ИФ повышает неспецифическую резистентность клеток (стимулирует фагоцитоз, увеличивает активность естественных киллеров), а по уровню интерферонообразования можно судить об общей иммунологической реактивности организма.

Выпускаемые отечественной промышленностью коммерческие серии человеческого лейкоцитарного интерферона (ЧЛИ) обладают видовой специфичностью, быстро выводятся из организма (при в/в введении через 4-6 часов, при в/м - через 20 часов). Дороговизна и сложность промышленного получения ЧЛИ в известной мере ограничивают его применение. В практическом здравоохранении в настоящее время используют ЧЛИ в нескольких лекарственных формах: 1) капли в нос; 2) ЧЛИ для инъекций - смесь интерферонов-a , продуцируемых лейкоцитами клинически здоровых доноров, вводится в/м, п/к, в/в; активность 1 дозы препарата составляет 100.000 МЕ, 500.000 МЕ, 1000.000 МЕ; 3) лейкинферон (для инъекций) - природный комплексный препарат, содержащий интерферон-a и цитокины (1 доза - 10000 МЕ); 4) интерлок (для инъекций), в 1,0 мл - 50000 МЕ.; 5) ЧЛИ в ректальных свечах (в 1 свече 40000 МЕ противовирусной активности).

Свое развитие идея интерферонотерапии нашла в создании генно-инженерных интерферонов и в использовании индукторов эндогенного интерферона.

Для лечения различных форм рецидивирующего герпеса используются отечественные ректальные свечи виферон, в состав которых входит рекомбинантный a 2 -интерферон. Создан комбинированный препарат кипферон (состоит из иммуноглобулинов и рекомбинантного a 2 -интерферона) в виде суппозиториев для ректального и вагинального введения.

С помощью препаратов интерферона (природных или генно-инженерных) осуществляется заместительная терапия, в результате чего может блокироваться продукция собственного эндогенного ИФ пациента. Это необходимо принимать во внимание при назначении длительных (более 2-х недель) курсов ИФ-терапии, особенно генно-инженерных форм (реаферон, виферон). В случаях длительного назначения больным ИФ отменять их следует постепенно, урежая прием до 3-х, далее 2-х раз в неделю с последующей полной отменой препарата.

Способностью индуцировать выработку эндогенного ИФ обладает большая группа природных и синтетических соединений: левамизол, дибазол, витамин В 12 , пирогенал, продигиозан, являющиеся препаратами выбора при лечении герпеса.

Выраженным лечебно-профилактическим эффектом при рецидивирующем герпесе обладает синтетический индуктор интерферона - отечественный препарат полудан (поли А:У), который с 1970-х гг. и до настоящего времени широко используется в виде глазных капель и субконъюнктивальных инъекций для лечения офтальмогерпеса и других вирусных заболеваний глаз. Получены убедительные клинические данные о высокой эффективности полудана для лечения рецидивирующего герпеса с поражением кожи и слизистых оболочек. При поражении гладкой кожи при рецидивирующем герпесе ягодиц, бедер проводят обкалывание очага поражения полуданом (200-400 мкг под очаг). Полудан обладает общим иммуностимулирующим действием, что позволяет использовать его при вторичных иммунодефицитных состояниях, вызванных не только герпесвирусными инфекциями.

Преимуществом, безусловно, будут пользоваться индукторы ИФ, применяемые per os , что позволяет больным самостоятельно проводить рекомендуемые врачом профилактические и противорецидивные курсы лечения.

Амиксин, алпизарин, флоказид, арбидол, являясь индукторами ИФ, стимулируют выработку эндогенного ИФ в организме больного. Этим объясняется положительный терапевтический эффект перечисленных препаратов при многих вирусных заболеваниях (рецидивирующем герпесе, гриппе, аденовирусной инфекции), что позволяет рекомендовать их в комплексном лечении герпесвирусных инфекций, особенно у больных, страдающих частыми простудными заболеваниями и ОРВИ.

Для стимуляции Т- и В-звеньев клеточного иммунитета у больных рецидивирующим герпесом успешно применяются препараты тактивин, тималин, тимоген, миелопид и др. Лечение необходимо проводить под контролем иммунограммы.

Специфическая иммунотерапия состоит в применении отечественной герпетической вакцины (поливалентной, тканевой, убитой). Лечебный эффект вакцины связан со стимуляцией специфических реакций противовирусного иммунитета, восстановлением функциональной активности иммунокомпетентных клеток и специфической десенсибилизацией организма.

Комплексное лечение простого герпеса

Учитывая особенности патогенеза простого герпеса, наиболее целесообразным для достижения терапевтического эффекта является использование препаратов с различным механизмом действия. Так, использование химиопрепаратов с различным механизмом противовирусного действия препятствует появлению резистентных штаммов ВПГ; применение интерферонов и их индукторов в сочетании с герпетической вакциной и иммуномодуляторами позволяет комплексно решать вопросы терапии простого герпеса.

Схемы лечения рецидивирующего герпеса могут быть различны, что определяется клиническими проявлениями ВПГ-инфекции, иммунным статусом больного и выбором врача.

Лечение рецидивирующего герпеса

Наиболее выраженный терапевтический эффект достигается при комплексном подходе к терапии , который включает в себя несколько этапов:

1) противовирусная терапия в сочетании с иммунокоррекцией и интерферонотерапией, с учетом данных иммунологического обследования и изучения интерферонового статуса;

2) противорецидивное лечение герпетической вакциной в сочетании с иммуномодуляторами и симптоматическое использование противовирусных препаратов;

3) применение адаптогенов, повторные курсы вакцинотерапии (ревакцинация), симптоматическое использование противовирусных препаратов.

Длительность наблюдения и интенсивность терапии больных зависят от тяжести герпетической инфекции, которая определяется частотой рецидивов, наличием или отсутствием продромального периода, явлений интоксикации, болевого синдрома и вовлечением в инфекционный процесс различных систем и органов (табл. 1).

Эффективность проводимой терапии оценивается по уменьшению длительности и частоты рецидивов, а также интенсивности общих симптомов заболевания.

Основным средством для купирования рецидивов простого герпеса являются АЦВ-препараты (ацикловир, вал ацикловир и фамцикловир). Существуют два принципиально отличающихся подхода к назначению противогерпетических химиопрепаратов:

а) эпизодическое лечение - прием АЦВ-препаратов в момент рецидива, в терапевтических дозах, с соблюдением кратности и длительности приема препарата.

б) супрессивная терапия - длительный, многолетний, постоянный прием АЦВ-препаратов вне рецидива в более низких дозах.

При эпизодическом лечении в период рецидива больным рекомендуется включать в курс лечения препарат ИФ или оральный индуктор интерферона с целью усиления противовирусного иммунитета и профилактики возможных осложнений вирусной инфекции (например, виферон и арбидол).

Лечение легкой формы РГ нередко ограничивается назначением во время рецидива АЦВ-препарата в мазевой и таблетированной формах и одного-двух курсов амиксина или алпизарина, поливитаминов. Учитывая, что у большинства больных РГ есть нарушения интерферонового статуса, им целесообразно во время рецидива назначать индуктор ИФ или виферон, кипферон.

При отсутствии эффекта от нескольких повторных курсов неспецифической иммунотерапии больным с легкой формой герпеса показана вакцинотерапия. Методами выбора являются: повторные курсы иммуноглобулина (2-3 в год), длительное (до 1,5 месяцев) назначение амиксина или алпизарина в сочетании с антиоксидантами, курсовой прием дибазола с элеутерококком, поливитаминов, продигиозана и др.

В курс лечения больных, страдающих среднетяжелой и тяжелой формами РГ, необходимо включать герпетическую вакцину. Целесообразно сочетать вакцинотерапию с иммуномодуляторами (полудан, миелопид), повышающими ее иммуногенность. В этом случае противогерпетическая вакцина назначается после курса иммуномодулятора.

Терапию больных с частыми рецидивами (среднетяжелая «б» и тяжелая формы) начинают с неспецифической иммунотерапии, включающей иммуноглобулин, стимуляторы Т- и В-клеточного иммунитета (под контролем иммунограммы). На фоне проводимой иммунотерапии больные отмечают улучшение общего самочувствия, повышение работоспособности и уменьшение частоты и тяжести рецидивов. По окончании неспецифической иммунотерапии больным назначается герпетическая вакцина.

Больным с непрерывно рецидивирующей формой герпеса показано проведение вакцинации на фоне 3-4-х месячного курса супрессивной терапии АЦВ-препаратами.

Каждые 6-8 месяцев больным, страдающим РГ, необходимо проводить ревакцинацию. В промежутках между ревакцинациями больным этих групп (по показаниям) можно назначать поддерживающие курсы неспецифической иммунотерапии.

Особенности местного лечения при РГ

Проблема местного лечения РГ кожи и слизистых оболочек была решена с появлением ацикловира в виде крема и мази. При своевременном применении препарата (при первых признаках рецидива или при появлении продромальных местных явлений) рецидив купируется за 1-2 суток. Пациентам с непереносимостью АЦВ или при низкой его эффективности назначают кремы, мази, гели, примочки, спреи с другими противогерпетическими препаратами.

Наружное назначение противовирусных препаратов при герпесе кожи и слизистых оболочек необходимо для уменьшения клинических проявлений в очаге поражения, ускорения эпителизации и сокращения длительности выделения вируса из очага.

Без проведения местного лечения при герпетическом поражении органов мочеполовой системы у мужчин значимого терапевтического эффекта достичь почти невозможно. Для лечения герпетического уретрита можно использовать линимент циклоферона или полудан, которые в виде инстилляций вводят в уретру. При герпетическом проктите выраженный терапевтический эффект наблюдается при назначении больным раствора полудана в виде микроклизм, а также при ректальном введении свечей кипферон.

Наряду с лекарственным местным лечением мужчинам с хроническими герпетическими заболеваниями органов малого таза проводят традиционные местные манипуляции: бужирование уретры, массаж простаты с последующей тотальной инстилляцией раствора полудана или линимента циклоферона. Для достижения более выраженного противовоспалительного, рассасывающего и анальгезирующего эффекта таким больным в курс лечения следует включать низкочастотную лазеротерапию.

Местное лечение уретрита и проктита у женщин проводится так же, как и у мужчин. Для лечения герпетических цервицитов, кольпитов используются свечи кипферон (вагинально), линимент циклоферона.

Вместе с тем даже при таком комплексном подходе к лечению РГ встречаются случаи с низкой терапевтической эффективностью , проявляющиеся:

1) торпидностью к проводимой терапии, когда несмотря на проводимое противовирусное и иммунокорригирующиее лечение (включая вакцинотерапию), частота и интенсивность рецидивов герпеса у больных остается прежней;

2) сохранением симптомов стойкого нарушения общего самочувствия (слабость, недомогание, психоастения) и снижения трудоспособности на фоне достигнутого в результате лечения выраженного улучшения в клиническом течении РГ (уменьшение частоты и длительности рецидивов).

При вирусологическом обследовании больных с низкой терапевтической эффективностью часто выявляется ассоциация двух герпесвирусов: ВПГ и ЦМВ , что требует коррекции в проводимой терапии.

Заключение

Современные международные стандарты ведения больных с герпесвирусными инфекциями определяют следующие требования к врачам:

1. Минимальный стандарт наблюдения за больным - установить точный диагноз. Для этого необходимо осмотреть больного, взять мазок с места поражения кожи или слизистых и провести вирусологическое обследование.

2. Больной должен получить аргументированные советы по здоровому образу жизни и рекомендации по противовирусной терапии. Врач должен отдавать себе отчет в том, что пациент нуждается в полной информации о болезни.

3. Как и при других ЗППП, при генитальном герпесе необходимо получить биологические материалы для диагностики других генитальных инфекций, и это должно быть обсуждено совместно врачом и больным.

4. Обязанностью врача является:

• постановка диагноза больному с клинической симптоматикой герпеса;
• ознакомление больного на основе диагноза с прогнозом заболевания, риском передачи инфекции и с возможностями противогерпетического лечения;
• вовлечение больного в решение вопроса о выборе метода (эпизодического или профилактического) и программы лечения при рецидивирующих формах генитального герпеса.

Препараты, используемые для лечения рецидивирующего герпеса. Часть 1.

Историческая справка . До появления противовирусных препаратов для наружного применения важное место при герпетическом поражении кожи и слизистых оболочек занимала симптоматическая терапия . Лечение состояло в местном применении антисептических препаратов, способствующих обеззараживанию и ограничению распространения очагов инфекции, уменьшению субъективных ощущений. В течение 60-80 гг. ХХ века советскими учеными был создан ряд противовирусных препаратов различного механизма действия, позволяющих проводить этиотропную терапию . К наиболее многочисленной группе противовирусных препаратов относятся аналоги нуклеозидов, сходные по структуре с промежуточными продуктами биосинтеза ДНК и РНК. Механизм противовирусного действия пуриновых и пиримидиновых аналогов заключается в том, что они включаются в молекулу вирусной ДНК, замещая тимидин, и это приводит к образованию дефектной вирусной нуклеиновой кислоты, лишенной инфекционных свойств. Выраженный ингибирующий эффект в отношении ДНК-содержащих вирусов, в том числе ВПГ, оказывает группа химических соединений - галогенопроизводных дезоксиуридина: 5-бром-2"-дезоксиуридин (ИДУ), 5-бромуридин, 5-фторурацил, цитозинарабинозид, аденин-арабинозид (видорабин, Ара-А). Для системной терапии применялся рибавирин, проявляющий антивирусную активность против 20 РНК- и ДНК-вирусов. Клинически наиболее изученными из этих препаратов являются ИДУ и АЗУР (6-азауридин). Они нашли применение в офтальмологии, преимущественно при поверхностных формах кератита. Однако препараты этой группы не обладают способностью преодолевать гематоэнцефалический барьер, что не позволяло использовать их при ВПГ-поражении ЦНС. Для наружного применения при герпетическом поражении кожи и слизистых оболочек отечественными учеными были созданы: оксолин, флореналь, теброфен, бонафтон, риодоксол, адималь, госсипол, мегосин и др.