Злокачественная опухоль во рту. Злокачественные опухоли слизистой оболочки и органов полости рта
Злокачественные опухоли полости рта развиваются у мужчин в 5-7 раз чаще, чем у женщин. Наиболее часто болеют люди в возрасте 60-70 лет.
Среди новообразований полости рта 65% приходится на злокачественные опухоли языка, 12,9% приходится на слизистые щек, 10,9% - на дно полости рта, 8,9 – на слизистую оболочку альвеолярных отростков верхней челюсти и твердого неба, 6,2% - на мягкое небо, 5,9% - на слизистую оболочку альвеолярного отростка нижней челюсти, 1,5% - на язычок мягкого неба, 1,3% - на передние небные дужки.
Предраковые состояния:
Облигатный предрак: болезнь Боуэна и эритроплазия Кейра.
Факультативный предрак: веррукозная и эрозивная формы лейкоплакии, папиллома и папилломатоз десен.
Фоновые заболевания: лейкоплакия курильщиков, лейкоплакия плоская, хронические язвы полости рта.
Факторы, способствующие малигнизации:
вредные бытовые привычки (курение, злоупотребление алкоголем, употребление «наса», жевание бетеля);
вредные производственные факторы (химические производства, горячие цеха, работа в запыленных помещениях, постоянное пребывание на открытом воздухе, во влажной среде при низких температурах, чрезмерная инсоляция);
характер питания (недостаточное содержание в пище витамина А или нарушение его усвояемости, систематическое употребление слишком горячей пищи, острых блюд);
хроническая механическая травма коронкой разрушенного зуба, острым краем пломбы или некачественно изготовленного протеза;
однократная механическая травма (прикусывание языка или щеки во время еды или разговора, повреждение слизистой оболочки инструментом во время лечения или удаления зуба.
Международная гистологическая классификация злокачественных опухолей полости рта:
Интраэпителиальная карцинома (carcinoma in citu).
Плоскоклеточный рак – прорастает подлежащую соединительную ткань.
Разновидности плоскоклеточного рака:
ороговевающий плоскоклеточный рак (веррукозная карцинома);
неороговевающий плоскоклеточный рак;
низкодифференцированный рак состоит из клеток веретенообразной формы, напоминающих саркому. Данный вид рака значительно злокачественнее по сравнению с предыдущими.
Саркомы, возникающие в полости рта, довольно многообразны, однако встречаются более редко, чем злокачественные опухоли эпителиального происхождения.
Различают фибросаркому, липосаркому, лейомиосаркому, рабдомиосаркому, хондросаркому, гемангиоэндотелиому (ангиосаркому), гемангиоперацитому.
Различают четыре стадии рака слизистой оболочки полости рта.
I стадия – опухоль (сосочковое разрастание), инфильтрат или язва в диаметре до 2 см, не выходящая за пределы какого-нибудь отдела полости рта (щека, десна, небо, дно полости рта), ограничена слизистой оболочкой. В регионарных лимфатических узлах метастазы не определяются.
II стадия – поражение такого же или большего диаметра, не выходящее за пределы какого-либо одного отдела полости рта, хотя и распространяющееся в подслизистый слой. В регионарных лимфатических узлах – единичные подвижные метастазы.
III стадия – опухоль внедрилась в подлежащие мягкие ткани (но не глубже периоста челюсти), распространилась на соседние отделы полости рта (например, со щеки на десну). В регионарных лимфатических узлах – множественные подвижные или ограничено подвижные метастазы размерами до 2 см в диаметре. Может определяться опухоль меньшего размера, но в регионарных лимфатических узлах определяются ограниченно подвижные или двусторонние метастазы.
IV стадия – поражение распространяется на несколько отделов полости рта и глубоко инфильтрирует подлежащие ткани, кости лица, изъязвляет кожу его. В регионарных лимфатических узлах – неподвижные или распадающиеся метастазы. Может определяться опухоль меньших размеров, но с наличием отдаленных метастазов.
Рак языка чаще встречается в средней трети боковой поверхности органа (62-70%) и в корне. Значительно реже поражаются нижняя поверхность, спинка (7%) и кончик языка (3%). Рак корня языка встречается у 20-40% больных. Плоскоклеточный рак передних частей языка чаще бывает 1-2 степени злокачественности и исходит из малых слюнных желез.
Классификация. По степени распространения различают четыре стадии рака языка:
I стадия – ограниченная опухоль или язва размерами от 0,5 до 1 см в диаметре, располагающаяся в толще слизистой оболочки и подслизистой основы. Метастазов в регионарных узлах при этом еще нет.
II стадия – опухоль или язва больших размеров – до 2 см в диаметре, врастающая в толщу подлежащей мышечной ткани, но не выходящая за пределы половины языка. В подчелюстных и подбородочной областях отмечаются единичные подвижные метастазы.
III стадия – опухоль или язва занимает половину языка и переходит за его среднюю линию или на дно полости рта. Подвижность языка ограничена. Определяются подвижные множественные регионарные метастазы или единичные, но ограниченно подвижные.
IV стадия – большая опухоль или язва, поражающая большую часть языка, распространяется не только на соседние мягкие ткани, но и на кости лицевого скелета. Имеются множественные регионарные, ограниченно подвижные, или одиночные, но неподвижные, метастазы.
Злокачественные опухоли языка больные нередко обнаруживают самостоятельно и довольно рано (исключение – труднодоступные дистальные отделы). Это происходит в результате появления болезненных ощущений, рано возникающих функциональных нарушений (жевания, глотания, речи). С помощью зеркала больные часто сами осматривают больную часть языка, выявляя при этом патологические образования. При пальпации определяется наличие плотного опухолевого инфильтрата в основании язвы. Иногда поражает несоответствие размеров маленькой язвы и большого, глубокого инфильтрата вокруг нее. Размеры опухоли языка увеличиваются в направлении от кончика к корню. Необходимо учитывать возможность распространения опухоли за среднюю линию языка. Боли при раке языка вначале имеют локализованный характер, небольшую интенсивность. По мере роста опухоли они приобретают постоянный характер, становятся все более интенсивными, иррадиируют по ходу ветвей тройничного нерва. В терминальных стадиях больные с трудом разговаривают, часто не могут принимать обычную пищу и даже пить. Возможно нарушение дыхания при дистальных локализациях вследствие обтурации опухолью ротоглотки.
Характерной особенностью злокачественных опухолей языка является частое и раннее метастазирование в регионарные лимфатические узлы. Наличие густой лимфатической сети, большого количества лимфовенозных анастомозов между сосудами обеих половин языка объясняет частоту контралатеральных и билатеральных метастазов. Прямое впадение лимфатических сосудов дистальных отделов языка в глубокие лимфоузлы верхней трети шеи приводит к раннему обнаружению метастазов в этой группе лимфоузлов. Часто больные обнаруживают опухолевый узел на шее, а не в области языка, и обращаются к общему хирургу или терапевту. Если врач оценивает эти проявления как лимфаденит, то неправильная лечебная тактика приводит к запущенности опухолевого процесса.
Рак дна полости рта. Болеют преимущественно мужчины в возрасте 50-70 лет. Топографо-анатомические особенности связаны с близостью и, следовательно, возможностью распространения на нижнюю поверхность языка, альвеолярный отросток нижней челюсти, противоположную сторону дна полости рта, что является плохим прогностическим признаком. В терминальной стадии опухоль прорастает мышцы дна полости рта, поднижнечелюстные слюнные железы, затрудняя определение исходного пункта роста. Нередко распространение опухоли происходит паравазально по системе язычной артерии. Вначале больные отмечают опухоль, ощущаемую языком. При изъязвлении появляются боли, гиперсаливация; при разговоре и приеме пищи боли усиливаются. Возможны повторные кровотечения. Иногда, как и при раке языка, первым признаком бывает метастатический узел на шее. При локализациях в задних отделах дна полости рта язва часто имеет вид щели. По гистологическому типу опухоли этой локализации чаще всего плоскоклеточные раки.
Рак слизистой оболочки щек . В начальной стадии злокачественную опухоль бывает трудно отличить от банальной язвы. Типична локализация раковых поражений щек: углы рта, линия смыкания зубов, ретромолярная область.
Симптомы: боль при разговоре, приеме пищи, при глотании. Поражение дистальных отделов области приводит к ограничению открывания рта вследствие прорастания жевательной или внутренней крыловидной мышц. Рак слизистой оболочки щек чаще встречается у мужчин более пожилого возраста, чем злокачественные опухоли других локализаций полости рта.
Рак слизистой оболочки неба . На твердом небе чаще возникают злокачественные опухоли из малых слюнных желез (цилиндромы, аденокистозные карциномы). Плоскоклеточный рак этой локализации редок. Часто имеют место вторичные опухоли в результате распространения рака верхней челюсти, носовой полости.
На мягком небе, наоборот, чаще встречаются плоскоклеточные раки. Морфологические особенности опухолей данной локализации отражаются на их клиническом течении. Рак твердого неба быстро изъязвляется, вызывая сначала неприятные ощущения, а позже боли, усиливающиеся во время еды и разговора. Новообразования из малых слюнных желез длительное время могут иметь небольшие размеры, увеличиваясь медленно, безболезненно. У таких больных первая и основная жалоба – на наличие опухоли на твердом небе. По мере роста опухоли и увеличения давления на слизистую оболочку, она изъязвляется, присоединяется вторичная инфекция. Появляются боли. Рано вовлекается в опухолевой процесс подлежащий небный отросток.
Рак передних небных дужек – более дифференцирован и менее склонен к метастазированию. Встречается обычно у мужчин в возрасте 60-70 лет. Жалобы на неприятные ощущения в горле, позже – боли, усиливающиеся при глотании. Ограничение открывания рта и повторяющиеся кровотечения относятся к поздним и прогностически плохим симптомам.
Рак слизистой оболочки альвеолярных отростков верхней и нижней челюстей. Почти всегда имеет строение плоскоклеточного рака. Проявляет себя довольно рано, т.к. в процесс вовлекаются зубы и возникает зубная боль. Это может увлечь врача на неправильный путь. В начальном периоде опухоль локальна и кровоточит при легком прикосновении. Инфильтрация подлежащей костной ткани наступает через несколько месяцев и рассматривается как позднее проявление заболевания. Степень распространения на кость определяется рентгенологически. Регионарное метастазирование наблюдается у трети больных.
Особенности регионарного метастазирования злокачественных опухолей полости рта. Рак органов полости рта обычно метастазирует в поверхностные и глубокие лимфоузлы шеи. Частота метастазирования высока и, по различным данным, составляет 40-70%.
При поражении слизистой оболочки щек, дна полости рта и альвеолярных отростков нижней челюсти метастазы обнаруживают в поднижнечелюстных лимфоузлах. Подбородочные лимфоузлы поражаются метастазами редко при локализации опухолей в передних отделах перечисленных органов.
Раковые опухоли дистальных отделов полости рта чаще метастазируют в средние и верхние яремные лимфоузлы. При поражении слизистой оболочки оральной поверхности альвеолярных отростков верхней челюсти метастазирование происходит в позадиглоточные лимфоузлы, недоступные для пальпации и хирургического удаления.
Отдаленные метастазы при раке полости рта встречаются редко. По данным онкологов США, они диагностируются у 1-5% больных. Отдаленные метастазы могут поражать легкие, сердце, печень, мозг, кости скелета. Диагностика их бывает очень сложна и у некоторых больных выявляются только на аутопсии.
Лечение злокачественных новообразований полости рта представляет собой очень сложную проблему.
Условно лечение можно разделить на два этапа:
1. Лечение первичного очага;
2. Лечение регионарных метастазов.
Для лечения первичного очага применяют лучевой, хирургический и комбинированный методы. Одним из самых распространенных методов лечения опухолей этой локализации является лучевой. Он применяется у 89% больных злокачественными опухолями полости рта.
Многие авторы указывают на преимущества сочетанной лучевой терапии, когда на первом этапе курса применяется дистанционное наружное облучение в СОД около 50 Гр, а затем переходят на методику внутритканевого облучения, давая дополнительную дозу порядка 30-35 Гр.
Применение химиотерапии, особенно комплекса химиопрепаратов, позволило обеспечить регрессию опухолей в ряде случаев более, чем на 50% от исходной величины. При этом оказалось, что плоскоклеточный рак полости рта чувствителен, в основном, к двум препаратам: метотрексату и блеомицину.
Хирургический метод лечения злокачественных опухолей полости рта выполняется по всем правилам, принятым в онкологии: т.е. резекция пораженного органа должна проводиться в пределах здоровых тканей, отступя от видимых и пальпируемых границ опухоли на 2,5-3,0 см.. Изолированный хирургический метод при данной локализации новообразований практически не применяется из-за их особой злокачественности.
Наиболее распространенным до настоящего времени типом хирургических вмешательств при раке языка является гемиглоссэктомия (половинная резекция). Впервые эта операция была выполнена датчанином Pimperhell в 1916 году.
Ротовая полость человека выстлана слизистой оболочкой, образованной эпителиальными клетками, которые способны трансформироваться в злокачественные - так развивается рак слизистой оболочки полости рта. В общей структуре онкологических болезней эта патология составляет от 2% (в Европе и России) до 40–50% (в азиатских странах и Индии). Преимущественно от нее страдают пациенты мужского пола старше 60 лет, крайне редко она выявляется у детей.
Причины
Не установлено точной причины, приводящей к появлению новообразований во рту. Исследователи лишь выявили ряд факторов, которые в значительной мере повышают вероятность развития этого заболевания. Ключевыми среди них являются вредные привычки - курение, жевание насвая или бетеля, а также злоупотребление алкоголем.
Дополнительными факторами являются:
- Хронические механические травмы ротовой полости.
- Использование некачественных или плохо подогнанных зубных протезов.
- Плохая обработка пломб и травмы зубов - острые края пломб и сломанных зубов вызывают постоянное травмирование слизистой щек и языка.
- Травмы десен стоматологическими инструментами.
- Плохое соблюдение гигиены.
- Применение в зубном протезировании металлических протезов из разных металлов - между разными металлами может возникать гальваническое напряжение, что ведет к повреждению клеток и их малигнизации.
Согласно последним исследованиям в вирусологии и медицине, определенная роль в развитии онкологии полости рта принадлежит вирусам папилломы человека, которые могут передаваться при поцелуях.
Отмечена повышенная частота развития этой патологии у лиц, работающих в тяжелых и вредных условиях: в постоянном контакте с вредными веществами, в условиях с повышенной или чрезмерно низкой температурой и высокой влажностью.
Воздействие острой и горячей пищи также способствует формированию опухолей на слизистой оболочке рта. Усугубляет ситуацию дефицит в пище витамина A и наличие в полости рта воспаления или предракового заболевания.
Предраковые заболевания, способные переродиться в рак слизистой полости рта
- Лейкоплакия . Выглядит как белесое пятнышко на слизистой в любой области полости рта: на небе, на щеках возле губ с внутренней стороны. Характеризуется участками ороговения эпителия.
- Эритроплакия. Характеризуется появлением красных очагов, обильно пронизанных кровеносными сосудами. До половины случаев эритроплакии трансформируются в онкологию.
- Дисплазия - собственно предрак. Исследование диспластических очагов под микроскопом показывает, что часть клеток уже приобрела черты злокачественности. В случае игнорирования этой патологии в 99% случаев через несколько месяцев развивается рак полости рта.
Симптомы и стадии рака ротовой полости
Фото: так выглядит начальная стадия рака полости рта
На самой начальной стадии рак слизистой рта может ничем не беспокоить, лишь часть пациентов ощущает какой-то необычный дискомфорт во рту. При осмотре можно увидеть трещину на слизистой, небольшой бугорок или уплотнение. Около трети раковых больных жалуются на невыраженные боли, которые маскируются под симптомы воспалительных заболеваний: глоссита, гингивита.
Прогресс заболевания обычно сопровождается усилением болевого синдрома, даже если воспаление уже прошло. Боль может иррадиировать в лоб, висок, челюсть. Очень часто больные связывают эти боли с зубными.
Фото: так выглядит рак ротовой полости в запущенной стадии
Несвоевременная диагностика позволяет болезни перейти в запущенную стадию, когда развиваются следующие симптомы рака полости рта:
- Появляется язва или нарост на слизистой.
- Распад опухоли сопровождается неприятным гнилостным запахом.
- Боль становится постоянной.
В запущенных случаях к симптомам опухоли рака слизистой оболочки полости рта присоединяется деформация лица за счет прорастания патологической ткани в окружающие структуры: мышцы и кости. Нарастают симптомы интоксикации: пациенты жалуются на общую слабость, быструю утомляемость, тошноту.
Отсутствие лечения при запущенной стадии рака приводит к тому, что у больного появляются метастазы. Сначала поражаются регионарные лимфатические узлы (шейные, поднижнечелюстные). Затем могут поражаться паренхиматозные органы - печень и легкие. Нередко возникает метастатическое поражение костей.
Классификация
По своей микроскопической структуре рак слизистой полости рта относится к плоскоклеточному типу. Выделяют несколько его форм:
- Ороговевающий плоскоклеточный рак. Выглядит как скопление ороговевшего эпителия («раковые жемчужины»). Составляет до 95% случаев развития патологии данной локализации.
- Неороговевающий плоскоклеточный. Проявляется разрастанием раковых клеток эпителия без участков ороговения.
- Низкодифференциированный (карцинома). Это самая злокачественная и труднодиагностируемая форма.
- Рак слизистой рта in situ. Самая редкая форма.
В зависимости от особенностей роста опухоли, различают следующие ее формы:
- Язвенная - это одна или несколько язв, постепенно разрастающихся и склонных к росту и слиянию. Обычно дно язв покрыто налетом неприятного вида.
- Узловатая - характеризуется появлением на слизистой плотного нароста в виде узла, покрытого белесыми пятнами.
- Папиллярная - проявляется быстрорастущими, плотными наростами, напоминающими бородавки. Выросты обычно сопровождает отек подлежащих тканей.
Отдельные формы рака слизистой ротовой полости
Возможная локализация новообразования
Диагностика
Диагноз ставится на основании жалоб пациента и после осмотра слизистой рта. Подтвердить диагноз помогает биопсия опухоли. Технологичные методы диагностики, такие как УЗИ или томография, при данных опухолях не очень информативны. Чтобы выявить поражение костных тканей нижней и верхней челюстей больному назначают рентген лицевого скелета.
Для выявления метастатических очагов врачи обычно назначают УЗИ органов брюшной полости и рентген органов грудной клетки. Возможно и назначение компьютерной или магнитно-резонансной томографии.
Чаще первыми новообразования в полости рта замечают врачи стоматологи в связи с особенностями своей профессии. При выявлении первых признаков онкологии во рту пациент обязательно направляется на консультацию к онкологу.
Методы лечения
При лечении опухолей слизистой оболочки полости рта врачи используют весь арсенал доступных средств:
- Радиотерапию (лучевую терапию).
- Химиотерапию.
- Хирургические операции.
В зависимости от стадии ракового процесса применяют как монометодики, так и комбинированное лечение рака. На 1 и 2 стадии болезни хороший эффект дает радиотерапия. Преимущество этого метода состоит в том, что после него практически полностью исключается появление косметических или функциональных дефектов. К тому же он относительно легко воспринимается пациентами и имеет минимум побочных эффектов. Однако на 3 и 4 стадии болезни эффективность этого метода лечения очень низкая.
Хирургические операции востребованы на 3 и 4 стадии рака ротовой полости. Объем операции зависит от распространенности процесса. Важно иссечь опухоль полностью (в пределах здоровых тканей), чтобы исключить риск рецидива. При радикальной операции часто требуется иссечь мышцы или резецировать кость, что ведет к выраженным косметическим дефектам.
После операций по лечению опухолей ротовой полости в ряде случаев требуется проведение пластических операций. При трудностях с дыханием пациенту может быть наложена трахеостома (отверстие в горле).
Среди всех методов лечения химиотерапия при раке ротовой полости наименее эффективна, однако она позволяет уменьшить объем новообразования более чем на 50%, что значительно облегчает проведение хирургической операции. Так как химиотерапия не позволяет вылечить такой тип рака, она применяется лишь как один из этапов комплексного лечения.
В тех случаях, когда пациенту с запущенной степенью онкологии осталось жить совсем немного из-за метастазов или раковой интоксикации, на первое место в лечении выходит паллиативная терапия. Направлено это лечение на борьбу с сопутствующими осложнениями (кровотечениями, болью) и заключается в обеспечении безнадежному пациенту нормального качества жизни. В паллиативной терапии применяются обезболивающие наркотические препараты.
Применение в лечении достаточно агрессивных методов (лучевой и химиотерапии) отражается на здоровье пациента. Во время курса лечения могут отмечаться следующие побочные эффекты от лекарств:
- Расстройство стула в виде профузной диареи.
- Постоянная тошнота, сопровождающаяся рвотой.
- Облысение.
- Развитие иммунодефицита (пациентам во время химиолучевого лечения стоит избегать ОРВИ).
Во время лечения онкопатологии слизистой ротовой полости пациентам нужно полноценно питаться - рацион должен быть богат белками и животного, и растительного происхождения. При невозможности перорального питания (через рот) пища может вводиться через предварительно установленный зонд или внутривенно (используют специальные смеси для парэнтерального питания).
Профилактика
Главное профилактическое значение в борьбе с раком слизистой ротовой полости имеет отказ от вредных привычек. Обязательно следует бросить курить, жевать бетель, употреблять насвай. Рекомендуется отказаться от алкоголя.
Снижение травматизации щек, языка, десен также позволяет снизить риск возникновения опухолей описываемой локализации. Все зубы должны быть вылечены, установленные пломбы должны быть обработаны. При необходимости в протезировании следует очень тщательно подбирать протез, чтобы он был удобен в эксплуатации и не доставлял дискомфорта.
Из рациона должны быть исключены продукты с раздражающим действием, не следует употреблять очень горячую пищу. При появлении первых признаков и симптомов онкологии ротовой полости необходимо сразу обратиться к специалисту.
Людям, занятым на вредных производствах, для снижения вероятности появления онкологии следует активно пользоваться средствами индивидуальной защиты - спецодеждой, респираторами.
С регулярностью не реже одного раза в год, а при выявлении предраковых состояний каждый квартал, нужно проходить профилактические осмотры у стоматолога и онколога.
Прогноз
При лечении рака на ранней стадии, при незначительной степени поражения окружающих тканей прогноз весьма благоприятный - после выздоровления можно жить без особых опасений за здоровье. У 80% людей с опухолью языка, перенесших изолированную радиотерапию, в течение 5 лет не регистрируется рецидивов. Опухоли дна полости рта и щек более неблагоприятны в этом отношении - для них пятилетний безрецидивный срок отмечается в 60 и 70% случаев соответственно.
Чем больше размеры опухоли, и чем больше окружающих тканей она поражает, тем печальнее прогноз. Некоторым пациентам с четвертой стадией остается жить несколько месяцев, особенно если появились отдаленные метастазы. При хирургическом лечении прогноз может зависеть от того факта, не осталось ли после операции в организме злокачественных клеток, повторное разрастание которых даст рецидив.
– новообразования, происходящие из клеток эпителиальной и соединительной ткани, проявляющие склонность к инфильтративному росту, метастазированию. У онкобольных на слизистой возникает язвенное или папиллярное поражение. Наблюдается болезненность при приеме пищи и во время разговора. Присутствует иррадиация боли в ухо, висок. Диагностика состоит из сбора жалоб, клинического осмотра, рентгенографии, цитологического исследования. Эффективным методом лечения злокачественных опухолей полости рта является комбинация лучевой терапии с хирургическим удалением новообразования.
Общие сведения
Злокачественные опухоли полости рта – неопластические процессы, развивающиеся из поверхностного эпителия, клеток соединительной ткани. В РФ среди всех онкологических заболеваний злокачественные опухоли полости рта диагностируют у 3% пациентов, в США этот показатель равен 8%. В Индии новообразования ротовой полости выявляют у 52% онкобольных. Наиболее часто встречаются опухоли языка. Второе место по распространенности занимают поражения щечной области. Реже всего диагностируют новообразования язычка мягкого неба и небных дужек. Злокачественные опухоли полости рта обнаруживают преимущественно у мужчин после 50-60 лет. Частота регионарного метастазирования достигает 50-70%. Отдаленные метастазы выявляют у 3% пациентов.
Причины
К местным причинам, вызывающим появление злокачественных опухолей полости рта, в стоматологии относят механические травмы. В месте контакта слизистой с острыми краями протеза, разрушенными стенками зубов возникает язвенная поверхность. Длительное воздействие раздражающих факторов приводит к озлокачествлению декубитальной язвы . Быстрая трансформация клеток эпителия наблюдается у пациентов с низким уровнем гигиены, а также при наличии вредных привычек. Агрессивное воздействие на слизистую оболочку полости рта оказывает курение наса и бетеля.
Развитие злокачественных опухолей полости рта вызывают такие предраковые заболевания, как эритроплазия Кейра , язвенная и веррукозная формы лейкоплакии , болезнь Боуэна . Неблагоприятно сказывается на состоянии слизистой оболочки ротовой полости постоянное употребление горячих, пряных, острых продуктов. Профессиональные вредности, чрезмерное УФ-излучение также могут спровоцировать перерождение слизистой, способствуя появлению злокачественных опухолей полости рта. Дефицит ретинола приводит к нарушению процессов десквамации, вследствие чего существенно возрастает риск неопластических процессов.
Классификация
Эпителиальные злокачественные опухоли полости рта разделяют на две основных категории:
- Рак in situ. Сопровождается трансформацией эпителиальных клеток, при этом признаки вовлечения в неопластический процесс базальной мембраны отсутствуют. Интраэпителиальный рак является наиболее благоприятной формой среди всех злокачественных опухолей полости рта, поскольку раковые клетки не распространяются за пределы первичного очага.
- Плоскоклеточный рак. К этой группе относят ороговевающий, неороговевающий плоскоклеточный рак и низкодифференцированный неопластический процесс. У больных нарушается целостность базальной мембраны, трансформации подвергаются окружающие ткани.
В стоматологии различают три степени малигнизации:
- G1. Определяются множественные эпителиальные жемчужины. Присутствует незначительный ядерный полиморфизм. Атипичные митозы встречаются в единичных случаях. Межклеточные связи не нарушены.
- G2. Эпителиальные жемчужины выявляют редко. Наблюдается ядерный полиморфизм. Определяют несколько фигур атипичного деления клеток. Межклеточные связи нарушены.
- G3. Обнаруживают одиночные эпителиальные жемчужины. Выражен клеточный, ядерный полиморфизм. Наблюдается большое количество атипичных митозов. Присутствуют гигантские многоядерные клетки.
Симптомы
При злокачественных опухолях полости рта выявляют язвы или папиллярные разрастания слизистой. В латентном периоде жалобы, как правило, отсутствуют. Со временем появляется болезненность при жевании, во время разговора. Для злокачественных опухолей полости рта характерна иррадиация боли в ухо, висок. При эндофитном типе роста новообразования на слизистой выявляют язву небольших размеров с выраженным инфильтратом у основания. Папиллярные злокачественные опухоли полости рта представляют собой разрастания эпителия. В начальном периоде слизистая над патологически измененными тканями в цвете не изменена, новообразование четко отграничено от здоровых тканей. В дальнейшем опухоль прорастает в смежные участки, поверхность подвергается изъязвлению.
При раке языка наиболее часто диагностируют поражение боковых поверхностей, корня. Выражен болевой синдром. Интенсивность боли возрастает во время жевания, глотания. При осмотре выявляют язву неправильной формы с уплотненными краями, которая кровоточит даже от незначительного повреждения. При пальпации у основания язвенной поверхности обнаруживают плотный инфильтрат. При новообразованиях дна полости рта возникает ощущение инородного тела под языком. Также выражен болевой синдром. Наблюдается гиперсаливация. Злокачественные опухоли полости рта могут распространяться на смежные участки, поражая язык, альвеолярный отросток, слюнные железы, мышечную ткань. При раке слизистой щеки выявляют язвенные или папиллярные элементы поражения. Больные указывают на болезненность во время приема пищи. При вовлечении в патологический процесс жевательных мышц нарушается открывание рта. Опухоли неба быстро изъязвляются, что вызывает выраженную болезненность. При экзофитных новообразованиях появляется ощущение стороннего тела в горле.
Диагностика
Постановка диагноза злокачественные опухоли полости рта базируется на основании жалоб, данных анамнеза, результатов физикального осмотра и цитологического исследования. Во время клинического обследования врач-стоматолог выявляет кровоточащую язвенную поверхность неправильной формы с плотным разлитым инфильтратом у основания. Провести грань между участком поражения и здоровыми тканями не удается. При экзофитном типе роста опухоли в полости рта образуется плотное новообразование грибовидной формы. Подлежащие ткани инфильтрированы. У пациентов со злокачественными опухолями полости рта регионарные лимфоузлы увеличены, уплотненны, безболезненны.
Цитологическое исследование соскоба, взятого с поверхности неопластического образования, проводят для определения степени дифференцировки метаплазированных тканей, а также с целью обнаружения уровня митотической активности опухоли. В состав обязательного диагностического минимума при злокачественных опухолях полости рта входят рентгенография челюстей, УЗИ шейного отдела, химиотерапию . Во время хирургического вмешательства новообразование удаляют вместе с подлежащими тканями. При распространении неопластического процесса на костные ткани осуществляют краевую или сегментарную резекцию челюсти.
Если после воздействия лучевой терапии на зону регионарного метастазирования лимфоузлы уменьшились в размере, оперативное вмешательство не проводят. При отсутствии положительной динамики показана шейная лимфаденэктомия . При наличии метастазов, спаянных с кивательной мышцей, выполняют операцию Крайля , которая заключается в удалении лимфоузлов, клетчатки, слюнных желез, кивательной мышцы, внутренней яремной вены. Прогноз при злокачественных заболеваниях полости рта зависит как от степени канцерогенеза, так и от выбора метода лечения. Выживаемость при опухолях I степени – 80%, II степени – 60%, в случае III степени – 35%. При злокачественных опухолях полости рта IV степени прогноз неблагоприятный. Регрессии новообразования удается достичь только в отдельных клинических случаях.
Современная медицина онкологические заболевания ротовой полости по внешнему виду делит на три вида:
- Узловатая.
- Во рту появляется уплотнение чёткой формы. Поверхность слизистой в этом месте либо не меняется, либо имеет белесоватые пятна. Новое образование обычно быстро увеличивает свои размеры.
- Язвенная.
- Проявляется в виде язвы на слизистой оболочке. Она беспокоит пациента и долго не заживает. Патология в виде язвочки быстро прогрессирует. Такая форма рака ротовой полости поражает слизистые чаще других разновидностей.
- Папиллярная.
- Выглядит как опухоль плотной структуры, которая свисает в полость рта. Покров слизистой внешне не изменяется.
На фото представлен рак слизистой оболочки полости рта в начальной стадии
Отдельные разновидности опухолей
В зависимости от дислокации образования различают:
- Рак щёк.
- Дислокация образования часто на линии рта, на уровне его угла. Сначала может напоминать язвочку. Со временем возникают ограничения в открывании рта, дискомфорт при жевании и разговоре.
-
- Опухоль находится на мышцах донышка и может захватывать близлежащие зоны: нижнюю часть языка и в слюнные железы. Пациент жалуется на боль и усиление слюноотделения.
- Опухоль языка.
- Трудности, возникающие при жевании и дискомфорт во время пользования речевым аппаратом, иногда являются следствием . Опухоль дислоцируется на его боковых поверхностях – случаи такой патологии встречаются часто. Реже рак возникает на нижней поверхности языка или на его верхней части, затрагивает его корень или кончик.
- Опухоль в зоне альвеолярных отростков.
- Проблема может дислоцироваться на верхней и на нижней челюсти. Рак может поражать и зубы, что вызывает кровотечения и боли в этих местах.
- Рак в зоне нёба.
- В зависимости от того какая ткань подвергается заболеванию, появляется разная форма . Если охвачены мягкие ткани, то развивается рак, который называется плоскоклеточный. Твёрдое нёбо может иметь заболевание: цилиндрома, аденокарцинома, встречается и плоскоклеточный вид. Проблема обнаруживает себя появлением болей и дискомфорта во время приёма пищи.
- Метастазы
- Раковое образование способно активно прорастать в рядом лежащие слои. Распространение опухоли зависит от её вида и локализации. Развитие заболевания происходит в продвижении раковых клеток .
- Рак слизистой оболочки щёк и альвеолярных отростков нижней челюсти запускает метастазы в зону поднижнечелюстных узлов. Образования, возникшие в дистальных отделах, дают метастазы в узлы возле яремной вены.
- Рак языка, дислоцирующийся в районе его кончика и боковых поверхностей, прогрессирует в лимфоузлы шеи, а также может захватывать подчелюстные узлы.
- При патологии — рак ротовой полости встречаются, но нечасто отдалённые метастазы. Они распространяются во внутренние органы: , г, сердце, а также в .
На фотографии показан рак дна полости рта
Причины и факторы риска
- ставят себя этой вредной привычкой в группу риска по заболеваниям раком в области ротовой полости. Сюда же относится жевание и нюхание табака.
- Употребление алкогольных напитков тоже способствует возникновению заболевания. Если совмещают эти две вредные привычки, то вероятность поражения ротовой полости возрастает.
- Мужчины заболевают раком ротовой полости чаще, чем женщины.
- Острые края пломбы, неудобный протез или другие факторы, оказывающие травмирующее действие на слизистую рта, могут привести к развитию раковой опухоли.
- , который относится к шестнадцатому типу, может быть причиной появления рака.
- Среди проблем слизистой рта плоский лишай несёт угрозу раковых образований.
- Ослабление иммунитета при системном приёме химических препаратов является фактором риска появлении онкологии.
- Неполноценное питание с недостаточным употреблением фруктов и овощей и дефицитом антиоксидантов – витаминов А, С и Е создаёт условия для роста раковых клеток.
- Частый контакт с асбестом способствует возникновению рака в полости рта. Такое же неблагоприятное влияние оказывают на человека полициклические органические соединения.
Симптомы и признаки
Следует обратиться за консультацией к специалисту, если во рту появились такие изменения:
- утолщение языка, что приводит к дискомфорту во время еды и разговора,
- онемение языка,
- онемение дёсен, некоторых зубов,
- выпадение зубов без видимой причины,
- отёк челюсти,
- боль в ротовой полости, которая принимает хронический характер,
- хроническое увеличение лимфатических узлов, расположенных в области шеи,
- изменение голоса,
- потеря веса,
- появление на губах или в полости рта образования, которое не проходит длительное время и имеет тенденцию увеличиваться в размерах, это может быть:
- красное пятно,
- беловатое пятно,
- язвочка,
- уплотнение,
- нарост.
Эти явления могут и не быть раковыми образованиями, но переродиться в них с течением времени.
Образования проходят три фазы развития:
- Начальная ступень – пациент замечает непривычные явления в состоянии здоровья ротовой полости. Случаются неясные боли, уплотнения, язвы в полости рта.
- Развитая стадия болезни - язвы становятся в виде щелей. Они могут дислоцироваться над опухолью. Возникают болевые ощущения, которые могут отдавать в разные области головы. Раковая опухоль может развиваться и без выраженной боли.
- Запущенная ступень — заболевание активно разрушает окружающие ткани.
Стадии
От степени развития опухоли, её размера специалисты определяют стадию заболевания.
- Стадия нулевая – раковое образование не распространилось глубже слизистого слоя ротовой полости. Опухоль совсем небольшая.
- Стадия первая — размер образования не превышает двух сантиметров. Распространение болезни ещё не происходит.
- Стадия вторая – образование достигло в диаметре четырёх сантиметров. Прогрессирование опухоли ещё не поразило лимфатические узлы.
- Стадия третья – образование превысило четыре сантиметра и может уже наблюдаться его распространение в лимфатические узлы.
- Стадия четвёртая – образование пустило метастазы во внутренние органы. Часто прогрессирование опухоли случается в лёгкие. Однако развитие болезни может быть направлено в ближайшие области – кости лица, зону пазух носа.
Диагностика
Опухоль специалист определяет визуально. Степень разрастания болезни в мягкие ткани диагностируется методом пальпации. В костных структурах раковые образования выявляют, применяя рентгенографию.
Опухоль признаётся злокачественной или нет после дифференциальной диагностики. Для подтверждения поставленного диагноза проводят биопсию заболевших тканей.
Лечение
Существуют различные методы лечения раковой опухоли. Выбор способа зависит от стадии развития новообразования и его формы.
Хирургическое
Если нельзя обойтись без отсечения опухоли задействуют хирургическое вмешательство. После удаления образования могут проводиться манипуляции по восстановлению нарушенного внешнего вида пациента.
Лучевая терапия
Этот метод используют наиболее часто при борьбе с раковой опухолью ротовой полости. Он может быть использован как самостоятельный способ или после хирургического вмешательства.
Лекарства подбирают в зависимости от переносимости и стадии заболевания.
Препараты химиотерапии убивают раковые клетки. Способ применяется комплексно с облучением или с хирургическим вмешательством.
Прогноз и профилактика
Полное излечение возможно на ранних стадиях заболевания. Форма рака тоже влияет на прогноз результата лечения.
Папиллярная форма часто излечивается полностью. Рак, имеющий язвенную форму, труднее поддаётся лечению.
Если сравнивать новообразования задних и передних частей полости, то последние лучше лечатся, являются не такими злокачественными.
Профилактические мероприятия:
- Необходимо расстаться с табакокурением и злоупотреблением алкоголя.
- Разумно избегать ультрафиолетовых лучей солнца, когда оно в зените.
- Подбирать рацион, богатый клетчаткой и антиоксидантами. Исключить приём очень острой и горячей пищи.
- Следить за полостью рта, чтобы не было травмирующего фактора (обломков зубов с острыми краями), разрушающего слизистую оболочку.
Видео о симптомах и причинах рака полости рта:
Раздел 22 Опухоли и опухолеподобные образования лица и шеи
В структуре опухолей и опухолеподобных образований лица и шеи удельный вес злокачественных опухолей относительно невелик. Однако рост заболеваемости, высокая смертность, выраженные деформации лица, тяжелые функциональные нарушения после проведенного лечения по поводу распространенных опухолей требуют повышения эффективности работы стоматологов по профилактике, ранней и своевременной диагностике рассматриваемых опухолей. Подход к выбору путей решения этих задач должен быть дифференцированным с учетом локализации, тканевой принадлежности, биологической характеристики опухолевого процесса.
У детей опухоли имеют характерные особенности происхождения, патоморфологической структуры и клинических проявлений. В детском возрасте преобладают доброкачественные опухоли и опухолеподобные процессы. Для детей характерен очень быстрый их рост, поэтому все диагностические мероприятия должны выполняться в максимально короткие сроки, а лечебные мероприятия начинаться незамедлительно после установления диагноза.
По локализации различают опухоли и опухолеподобные образования:
Полости рта и ротоглотки;
Губ (преимущественно нижней губы);
Челюстей и других костей лицевого скелета;
Слюнных желез (больших);
Кожи лица и ее придатков;
Лимфатического аппарата;
Ушей и наружного носа.
При некоторых видах опухолей и диспластических процессов имеется выраженная взаимосвязь с полом ребенка. У мальчиков чаще встречаются гигантоклеточная опухоль, лимфангиомы, ангиофибромы, злокачественные опухоли лимфатического аппарата, у девочек - гемангиомы, тератомы, папилломы слизистой оболочки полости рта, синдром Олбрайта.
Одна из важнейших особенностей опухолей детского возраста - семейная предрасположенность к некоторым новообразованиям: фиброматозу десен, нейрофиброматозу, херувизму, остеоматозу челюстных костей, гемангиоме. Тщательный опрос родителей с целью выявления отягощенной наследственности облегчает своевременное распознавание этих опухолей и помогает наметить пути их профилактики.
Опухоли и опухолеподобные образования органов полости рта, губ и ротоглотки
По международной классификации (1974) опухоли и опухолеподобные новообразования этой локализации систематизируются следующим образом.
I . Опухоли, исходящие из многослойного плоского эпителия:
Доброкачественные (плоскоклеточная папиллома);
Злокачественные (интраэпителиальная карцинома /карцинома in situ/; плоскоклеточный рак; разновидности плоскоклеточного рака /веррукозная карцинома, веретеноклеточная карцинома, лимфоэпителиома/);
II . Опухоли, исходящие из железистого эпителия (см. Опухоли слюнных желез);
III . Опухоли, исходящие из мягких тканей:
Доброкачественные (фиброма; липома; лейомиома; рабдомиома; хондрома; остеохондрома; гемангиома /капиллярная, кавернозная/; доброкачественная гемангиоэндотелиома; доброкачественная гемангиоперицитома; лимфангиома /капиллярная; кавернозная; кистозная/; нейрофиброма; неврилеммома /шваннома/);
Злокачественные (фибросаркома; липосаркома; лейомиосаркома; рабдомиосаркома; хондросаркома; злокачественная гемангиоэндотелиома /ангиосаркома/; злокачественная гемангиоперицитома; злокачественная лимфангиоэндотелиома /лим-фангиосаркома/; злокачественная шваннома);
IV . Опухоли, исходящие из меланогенной системы (пигментный невус; непигментный невус; злокачественная меланома);
V . Опухоли спорного и неясного гистогенеза:
Доброкачественные (миксома; зернисто-клеточная опухоль /зернисто-клеточная «миобластома»/; врожденная «миобластома»);
Злокачественные (злокачественная зернисто-клеточная опухоль; альвеолярная мягкотканная саркома; саркома Капоши);
VI . Неклассифицированные опухоли;
VII . Опухолеподобные состояния (обычная бородавка; сосочковая гиперплазия; доброкачественное лимфоэпителиальное поражение; слизистая киста; фиброзное разрастание; врожденный фиброматоз; ксантогранулема; пиогенная гранулема; периферическая гигантоклеточная гранулема /гигантоклеточный эпулид/; травматическая неврома; нейрофиброматоз).
Среди больных со злокачественными опухолями органов полости рта, губ и глотки основную группу составляют больные раком слизистой оболочки полости рта, языка, красной каймы нижней губы, ротоглотки. Далее следует группа больных аденокарциномой слизистой оболочки полости рта и языка, возникающей из железистого эпителия малых слюнных желез. Реже встречаются злокачественные опухоли соединительнотканного генеза - саркома, опухоли из миелогеннойсистемы - меланом и злокачественные опухоли неясного генеза.
У половины больных раком слизистой оболочки полости рта, языка, нижней губы его возникновению предшествует патологический процесс (предрак), а у 70-80% больных регистрируется длительное воздействие на слизистую оболочку химических, механических, термических факторов, относящихся к группе канецерогенов или коканцерогенов. Это служит основанием ставить вопрос о возможности и необходимости профилактики рака указанной локализации.
Самая высокая распространенность опухолей и опухолеподобных образований полости рта у детей встречается на первом году жизни, а затем у детей в возрасте 12-16 лет. В раннем детском возрасте преобладают новообразования дизонтогенетической природы. Они возникают в результате нарушения генетических программ внутриклеточного деления или процесса развития и дифференциации зародыша и клинически проявляются у детей в возрасте до 5 лет. Увеличение частоты встречаемости новообразований у детей в возрасте 7-11 лет связано с периодом наиболее активного роста костей лица, а у детей в 12-16 лет - с повышенной эндокринной деятельностью.
У детей в полости рта и ротоглотке преобладают новообразования эпителиального происхождения, исходящие из покровного, зубообразовательного и железистого эпителия, реже - из соединительной ткани, кровеносных и лимфатических сосудов, и крайне редко - нейрогенные опухоли.
Первое сообщение о предраковых изменениях кожи и слизистой оболочки сделал в 1896 году Дубрайт, назвав их кератозными прекарценозами. С патоморфологической точки зрения предрак характеризуется явлениями гиперплазии, гипертрофии, метаплазии эпителия в клетки более низкой дифференцировки.
Выделяют четыре стадии в развитии злокачественной опухоли (Шабад Л.М., 1967):
Неравномерная диффузная гиперплазия;
Появления очаговых пролифератов. Эта стадия, минуя третью стадию, может переходить в четвертую;
Доброкачественная опухоль;
Злокачественная опухоль.
С клинической точки зрения важно то обстоятельство, что описанные изменения в тканях не всегда приводят к возникновению рака. При устранении канцерогенного воздействия дальнейшее развитие процесса по пути трансформации в злокачественную опухоль может приостановиться или наступает его обратное развитие.
С точки зрения вероятности возникновения рака предопухолевые изменения принято делить на облигатные и факультативные:
К первым относятся такие патологические процессы, которые почти неизбежно трансформируются в злокачественную опухоль;
При факультативных предраковых изменениях вероятность злокачественного превращения не является неизбежной (фатальной). Более того, в случае устранения канцерогенного воздействия может наблюдаться обратное развитие патологического процесса.
Весь процесс от начала воздействия канцерогенов, вызвавших в конечном итоге появление рака, до гибели больного в результате прогрессирующего роста опухоли можно представить графически (рис. 22.1).
Рис.22.1. Периоды канцерогенеза: I - период действия канцерогенных факторов до появления клинически улавливаемых изменений в тканях (может исчисляться десятками лет); II - период клинически улавливаемых предопухолевых изменений в тканях (может продолжаться до 10 лет и более); III - доклининческий период развития злокачественной опухоли (может продолжаться 1-2 года); IV - клинический период развития злокачественной опухоли (без лечения средняя продолжительность этого периода у больных раком слизистой оболочки полости рта, языка составляет 1 -1,5 года: А - этап местно ограниченного роста опухоли (3-4 месяца), Б- этап распространенного роста опухоли и генерализации (8-9 месяцев)
Канцерогенез (лат. Cancer - рак /злокачественная опухоль/+ гр. Genos - происхождение) - процесс возникновения и развития раковой опухоли. Канцерогены - вещества различного химического строения, способные при воздействии на организм ультрафиолетового или ионизирующего излучения вызывать рак и другие злокачественные и доброкачественные опухоли.
Период действия канцерогенных факторов. Эти факторы вызывают реактивные, поначалу незаметные изменения в тканях. Продолжительность этого периода может исчисляться десятилетиями. Она зависит от агрессивности канцерогена, интенсивности, продолжительности и регулярности канцерогенного воздействия, индивидуальной чувствительности организма к этому воздействию.
Период клинически улавливаемых изменений. Происходящие в тканях изменения трактуются как предопухолевые. Этот период может продолжаться до 10 лет и дольше. Длительность его также зависит от свойств канцерогена, интенсивности его воздействия, индивидуальной чувствительности организма и эффективности проводимых лечебно-профилактических мероприятий. Заканчивается этот период с появлением первых клеток злокачественной опухоли.
Доклинический период развития опухоли. Этот период соответствует времени, прошедшему от появления первых клеток злокачественной опухоли до того момента, когда опухоль достигает такой величины, что становится заметной, вызывает те или иные ощущения у больного, может быть обнаружена при осмотре, пальпации. Доклинический период существования опухоли может продолжаться до 1-2 лет и более (А.И. Гнаты-шак, 1975) . Это положение имеет важное значение для клинической онкологии, так как открывает возможность выявления опухоли на самой ранней стадии с помощью специальных методов диагностики.
Клинический период развития злокачественной опухоли. В нем выделяют две фазы: местно ограниченного роста опухоли и распространенного роста опухоли с генерализацией процесса.
Рак полости рта и ротоглотки. Для детальной оценки распространенности рака слизистой оболочки полости рта, языка, красной каймы губ используется международная классификация по системе TNM:
Т - первичная опухоль:
Тх - недостаточно данных для оценки первичной опухоли;
То - первичная опухоль не определяется;
Tis - неинвазивная карцинома (carcinoma in situ);
Tl - опухоль до 2 см в наибольшем измерении;
Т2 - опухоль до 4 см в наибольшем измерении;
Т3 - опухоль более 4 см в наибольшем измерении;
Т4 - губа: опухоль распространяется на соседние структуры - кость, язык, кожу шеи;
- полость рта: опухоль распространяется на соседние структуры - кость, глубокие мышцы языка, верхнечелюстную пазуху, кожу;
N - состояние регионарного лимфатического аппарата:
Nx - недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов;
N0 - нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов;
N1 - метастазы в одном лимфатическом узле на стороне поражения до 3 см в наибольшем измерении;
N2 - метастазы в одном лимфатическом узле на стороне поражения до 6 см в наибольшем измерении либо метастазы в нескольких лимфатических узлах на стороне поражения до 6 см в наибольшем измерении, либо метастазы в лимфатических узлах шеи с обеих сторон или с противоположной стороны до 6 см в наибольшем измерении;
N2a - метастазы в одном лимфатическом узле на стороне поражения до 6 см в наибольшем измерении;
N2b - метастазы в нескольких лимфатических узлах на стороне поражения до 6 см в наибольшем измерении;
N2c - метастазы в нескольких лимфатических узлах с обеих сторон или с противоположной стороны до 6 см в наибольшем измерении;
N3 - метастазы в лимфатических узлах более 6 см в наибольшем измерении;
М - отсутствие или наличие отдаленных метастазов:
Мх - недостаточно данных для определения отдаленных метастазов;
М0 - нет признаков отдаленных метастазов;
Ml - имеются отдаленные метастазы.
Гистопатологическая дифференцировка рака (G ):
Gx - степень дифференцировки не может быть установлена;
G1 - высокая степень дифференцировки;
G2 - средняя степень дифференцировки;
G3 - низкая степень дифференцировки;
G4 - недифференцированные опухоли.
Этап местно ограниченнонго роста опухоли (рака) соответствует I-II стадии заболевания по принятой в нашей стране классификации или распространенности опухолевого процесса соответственно значению T1N0M0, T2N0M0 по международной классификации TNM.
По данным Ракового Регистра Санкт-Петербурга, наблюдается рост заболеваемости раком слизистой оболочки полости рта и ротоглотки. Если в 1980 году стандартизированный показатель заболеваемости населения города раком этой локализации составлял 5,4; то в 1993-1994 году он достиг 8,7; то есть возрос в 1,6 раза (Мерабишвили В.М., 1996). Такая же картина наблюдается в целом по Российской Федерации. В этих условиях проблема профилактики рака полости рта и ротоглотки приобретает особую актуальность.
Следует отметить, что разрыв между заболеваемостью и смертностью при раке рассматриваемой локализации невелик. В первую очередь это обусловлено поздней диагностикой, так как результат лечения зависит в первую очередь от распространенности опухолевого процесса. Так пятилетняя выживаемость больных раком языка в I стадии достигает 90%, в то время как 70% больных при IV стадии заболевания умирают на протяжении первого года после выявления опухоли (Холманд с соавт., 1979). В тоже время, по данным В.А. Коробкина (1995), у 61 % больных рак полости рта и ротоглотки выявляется в III-IV стадии заболевания, когда проводимое противоопухолевое лечение оказывается малоэффективным или избавление от опухоли достигается путем проведения расширенных операций, приводящих к тяжелой инвалидизации больного.
Учитывая то обстоятельство, что от 70 до 80% больных раком полости рта и ротоглотки впервые обращаются за врачебной помощью в стоматологические учреждения, каждый стоматолог, независимо от его профилизации, должен проявлять онкологическую настороженность, знать клинические проявления рака этой локализации на ранних стадиях опухолевого роста, владеть методами исследования полости рта, ротоглотки (прямой осмотр, осмотр с помощью зеркала, пальпация); уметь осуществить забор биологического материала для проведения цитологического, патогистологического исследования; ориентироваться в вопросах организации лечебно-диагностической помощи онкологическим больным в том регионе, где он работает.
Клинические проявления рака полости рта и ротоглотки зависят от локализации, формы и стадии опухолевого роста. Частота поражения различных отделов полости рта и ротоглотки существенно варьирует в зависимости от социально-экономических, этнических особенностей населения тех или иных регионов. Например, там, где среди населения распространена вредная привычка употребления наса, бетеля, (закладывание их под язык), чаще встречается рак дна полости рта, там, где их закладывают за щеку - рак щеки, бокового отдела ротоглотки.
У жителей средней полосы и северо-запада России чаще всего наблюдается первичная локализация рака в области языка (40-45%), затем дна полости рта (20-30%), альвеолярной части нижней и верхней челюсти (10-15%), щеки (5-10%), бокового отдела ротоглотки (10-20%). При этом следует отметить, что первичная опухоль часто возникает в области таких пограничных зон, как крылочелюстная складка, зона перехода слизистой оболочки со дна полости рта на язык, на альвеолярную часть челюсти. При несвоевременном обращении больного к врачу, когда опухоль поражает уже две, а то и три смежные анатомические зоны, уточнить исходную локализацию процесса бывает сложно.
Рак языка наиболее часто возникает в его нижнебоковых отделах на границе средней и задней трети. У каждого шестого больного раком языка опухоль поражает заднюю треть языка, труднодоступную для осмотра, требующую применения специальных приемов при пальпаторном исследовании. Это обстоятельство следует учитывать при проведении профилактических осмотров и обследовании пациентов, жалующихся на боль в горле при глотании с одной стороны. Для рака языка, являющегося подвижным органом, характерно раннее появление боли. Она возникает и усиливается при движении языка во время разговора, приема пищи, проглатывания слюны.
В детском возрасте в языке чаще встречаются дизэмбриональные опухоли, поэтому характер и локализация опухолей языка находятся в тесной зависимости от эмбриогенеза языка. В связи с этим опухоли языка у детей выделены в самостоятельную группу. Детям с новобразованиями такой локализации необходимо специальное обследование. Особого внимания требуют опухоли, находящиеся в задней трети языка.
В передних двух третях языка встречаются папиллома, невринома, миобластомиома, рабдомиома, которые, как правило, сочетаются с врожденной патологией развития языка и переднего отдела альвеолярной части нижней челюсти.
Развитие опухолей и опухолеподобных образований в задней трети языка обычно связано с нарушением эмбриогенеза язычно-щитовидного протока (врожденные срединные кисты и свищи шеи) или щитовидной железы. У одних детей в корне языка могут локализоваться лишь отдельные эмбриональные участки щитовидной железы при наличии нормально развитой и нормально функционирующей щитовидной железы. У других детей в корне языка задерживается основная масса щитовидной железы, и в этом случае удаление «опухоли» приведет к развитию микседемы. Поэтому при наличии любого новообразования в корне языка ребенок должен быть обследован эндокринологом, а для уточнения диагноза проводится сканирование щитовидной железы и корня языка.
Рак слизистой оболочки дна полости рта чаще возникает в заднебоковых отделах, в зоне перехода слизистой оболочки с альвеолярной части на основание языка. Характерным для этой локализации рака является боль во время приема острой пищи. При расположении опухоли вблизи средней линии, в зоне устья выводных протоков поднижнечелюстных слюнных желез, уже на ранних стадиях заболевания может возникать затруднение оттока слюны, сопровождающееся временным (после приема пищи) или постоянным увеличением поднижнечелюстной слюнной железы. Нередко при этом допускается диагностическая ошибка. Опухоль принимают за проявление сиалодохита и производят неоправданное оперативное вмешательство - рассечение выводного протока слюнной железы.
Для рака заднего отдела щеки, области крылочелюстной складки характерно появление боли при открывании рта, а на более поздней стадии (при распространении опухоли на наружную крыловидную мышцу) - развитие контрактуры нижней челюсти.
Для рака слизистой оболочки альвеолярного края челюстей (десны) характерно возникновение боли и кровотечения при чистке зубов. Обычно вскоре появляется и другой характерный для рака этой локализации симптом - патологическая подвижность одного или нескольких зубов, вызванная разрушением краевого пародонта.
Форма опухолевого роста. Наиболее часто встречаются следующие формы опухолевого роста: язвенно-инфильтративная, папиллярная (экзофитная), инфильтративная. Следует отметить, что со временем, по мере прорастания опухоли в подлежащие ткани, некроза части опухоли в связи с травмой, неадекватностью кровоснабжения, одна форма опухолевого роста может переходить в другую. Например, экзофитная - в инфильтративную, инфильтративная - в инфильтративно-язвенную.
Я
звенно-инфильтративная
форма
рака
встречается чаще других форм (более чем
у 65% больных). Форма и глубина раковой
язвы варьирует в широких пределах в
зависимости от локализации процесса
и стадии заболевания. На ранней стадии
опухолевого роста язвы, располагающиеся
в области твердого неба, языка щеки,
обычно имеют круглую форму. Края язвы
приподняты в виде валика (рис. 22.2).
Рис. 22.2. Язвенно-инфильтративная форма рака языка
Д
но
покрыто фибринозным налетом, после
удаления которого видно кратерообразное
углубление, как бы выстланное мелкозернистой
тканью, кровоточащей при легком
прикосновении. В области дна полости
рта и небных дужек язва имеет овальную
или неправильную форму (рис. 22.3). При
локализации язвы в задних отделах
дна полости рта она имеет щелевидную
форму и напоминает по внешнему виду
раковину моллюска с приоткрытыми
створками.
Рис. 22.3. Язвенно-инфильтративная форма рака слизистой оболочки полости рта
По мере дальнейшего роста опухоли одновременно с увеличением язвы в размерах утрачивается геометрическая правильность ее контуров. Происходит это за счет изъязвления прилежащей слизистой оболочки в виде выступов в том или ином направлении. При этом может обнажаться подлежащая костная ткань. Если опухоль располагается в области альвеолярного края челюсти, происходит разрушение десны, тканей пародонта, появляется подвижность зубов (рис. 22.4).
Рис. 22.4. Рак альвеолярной части нижней челюсти
Папиллярная (экзофитная) форма рака встречается приблизительно у 25% больных. При этой форме опухоль выглядит в виде участка уплотненной ткани, возвышающегося над окружающей слизистой оболочкой. Поверхность опухоли может быть бугристой покрытой чешуйками ороговевающего эпителия либо она представлена папиллярными разрастаниями розового цвета, напоминающими мелкую икру рыб.
П
апиллярные
формы рака чаще возникают на фоне
папилломатоза, веррукозной лейкоплакии.
Достигнув определенного размера,
папиллярные (экзофитные) опухоли
подвергаются травме во время приема
пищи, чистки зубов. Возникает изъязвление
опухоли, появляется боль, могут наблюдаться
кровотечения умеренной интенсивности
(рис. 22.5).
Рис. 22.5. Папиллярная (экзофитная) форма рака языка
Инфильтративная форма рака встречается относительно редко и представляет наибольшие трудности для диагностики. Больные с подобной формой заболевания обращаются за помощью к врачу довольно поздно, когда появляется выраженная боль, возникает ограничение подвижности языка (рис. 22.6). Объясняется это тем, что большинство людей понятие опухоль связывают с представлением о грибовидном образовании, реже - о язве.
Рис. 22.6. Инфильтративная форма рака языка у больной 19 лет
При инфильтративной форме роста диагностические ошибки часто допускает и врач. Плотный, малоболезненный инфильтрат, гиперемия покрывающей его слизистой оболочки, увеличенные регионарные лимфатические узлы - все это нередко расценивается как проявление специфического или неспецифического воспалительного процесса. Ставят диагноз «глоссит», «сиалодохит», «палатинит», «слюннокаменная болезнь», «актиномикоз» и подвергают больного необоснованной операции (порой неоднократной), длительному консервативному лечению, физиотерапии.
Стадия заболевания в целом определяет клиническую картину. Так в период доклинического развития опухоль себя ни чем не проявляет. Из-за малых размеров ее невозможно обнаружить ни визуально (без использования специальной оптической аппаратуры), ни пальпаторно. Жалобы больного определяются тем патологическим процессом, на фоне которого возник рак. Этот же процесс определяет те данные, которые можно получить в ходе осмотра и пальпации полости рта и ротоглотки.
В период местно ограниченного роста опухоли можно отметить специфичность жалоб и данных объективного исследования, которая определяется в основном локализацией и формой опухолевого роста. Боль обычно локализованная, умеренной интенсивности, постоянного характера, часто беспокоит в ночное время. Общее состояние больного остается удовлетворительным.
В период распространенного роста и генерализации опухоли специфичность жалоб и данных объективного исследования больного постепенно утрачивается. Больные жалуются на постоянную, интенсивную боль с широкой зоной иррадиации, затрудняющую или полностью нарушающую жевание, глотание; слабость, нарушение сна (из-за боли). Из-за нарушения питания, интоксикации больные быстро теряют вес, нарастает истощение и обезвоживание вплоть до кахексии. Характерен гнилостный запах изо рта в результате плохого гигиенического ухода за полостью рта, некроза опухоли и развития гнилостной микрофлоры. На этой стадии заболевания (III-IV ст.) при осмотре полости рта обычно выявляется распадающаяся опухоль, которая распространяется на несколько анатомических зон. Детальное обследование полости рта часто бывает затруднено из-за выраженной контрактуры нижней челюсти. Определяются увеличенные регионарные лимфатические узлы, которые могут быть спаяны с окружающими тканями или между собой, образуя пакеты.
Диагностика. С учетом стадийности опухолевого процесса можно выделить три вида диагностики рака: раннюю, своевременную и позднюю.
Ранняя диагностика - выявление опухоли в доклиническом периоде ее развития, когда размеры ее еще столь малы, что она может быть обнаружена лишь путем использования увеличительной оптики, цитологических, гистологических, иммуноморфологических, иммунологических, биохимических исследований.
Своевременная диагностика - выявление опухоли в период ее местно ограниченного роста, возникновения первых метастазов в регионарных лимфатических узлах. Использование современных методов противоопухолевого лечения на этой стадии заболевания (I-II ст.) оказывается достаточно эффективным.