Перфорация прямой кишки. Особенности развития клинической картины

Перфорация кишечника - это сквозное нарушение стенок толстой или же тонкой кишки. В результате такой деформации содержимое органа проникает в брюшную полость. Подобное явление называют прободением. Относится такое нарушение к хирургическим заболеваниям.

Основные причины возникновения

Перфорация кишечника - это нарушения, которые сами по себе не возникают. Существует ряд основных причин, которые способствуют деформации тонкой или толстой кишки. В этот список входит:

1. Кишечная непроходимость.
2. Диверкулит кишки ободочной.
3. Каловые камни.
4. Некроз новообразований, образовавшихся на ободочной кишке.
5. Язвенный колит.
6. который провоцирует распад тканей червеобразного отростка.
7. Некоторые инфекции, например, туберкулез или цитомегаловиирусная инфекция.
8. Открытые и закрытые травмы.

Это основные факторы, в результате которых возникает перфорация кишечника. Причины повреждения стенок тонкой или толстой кишки могут быть и другие. Разрыв тканей нередко происходит в результате попадания в желудочно-кишечный тракт острых однородных тел: булавок, игл, зубочисток, рыбных и мясных костей.

Причины прободения кишечника у новорожденных

Перфорация кишечника в некоторых случаях возникает у новорожденных детей. Прободение у младенцев может быть обусловлено такими процессами, как:

1. Внутриутробная гипоксия, носящая пролонгированный характер.
2. Задержка развития определенных систем.
3. Кормление младенца энтеральным методом.
4. Патология желудочно-кишечного тракта, например, непроходимость.
5. Хирургическое вмешательство.

Проколы у новорожденных детей - это единичные случаи. Несколько разрывов встречается крайне редко. Как показывает статистика, у девочек перфорация кишечника встречается вдвое реже, чем у мальчиков.

Перфорация кишечника: симптомы

Прободение имеет специфические разрыва отсутствовать не могут. Главный признак перфорации - сильные болевые ощущения в которые сопровождаются напряжением мышечных тканей. При пальпации чувство дискомфорта усиливается. Существуют и другие признаки перфорации кишечника:

1. Частые позывы к дефекации.
2. Вздутие живота.
3. Учащенный пульс.
4. Тошнота и рвота.
5. Олигуляция.
6. Повышение температуры тела до 39 °С.
7. Замедленное либо сбитое дыхание. При сокращении диафрагмы возникают сильные болевые ощущения.

Прорыв тканей при колоноскопии

При исследовании толстой кишки при помощи специального зонда может случиться перфорация кишечника. Это явление можно объяснить следующим образом:

Диагностика прободения кишечника

Локализация абсцесса при перфорации кишечника определяется методом пальпации брюшной стенки. Разрыв располагается в том месте, где пациент ощущает сильную боль при прикосновениях. Для диагностики обычно применяют не только пальцевое исследование, но и компьютерная томографии, и рентгенография. В некоторых случаях установить причину неприятных ощущений в области живота не так уж и просто. Прободение сложно диагностировать у пациентов:

1. Перенесших хирургическое вмешательство, связанное с пересадкой органов.
2. Принимающих химиотерапевтические лекарственные средства.

Боль в животе у таких пациентов - это частое явление. Для установки точного диагноза требуется компьютерное сканирование. Любая перфорация кишечника требует незамедлительного хирургического вмешательства. Исключением являются те случаи, когда содержимое тонкой либо толстой кишки проникает во влагалище и мочевой пузырь. В данном случае у пациента могут наблюдаться выделения газов и каловых масс в процессе мочеиспускания.

Способы лечения

Перфорация кишечника лечится только путем хирургического вмешательства. Запускать процесс не рекомендуется, так как это может привести к серьезным последствиям. Пациента с явными признаками прободения кишечника незамедлительно госпитализируют и в кратчайшие сроки проводят оперирование.

Действия врачей должны быть быстрыми, но аккуратными. При таких деформациях тканей кишечника нельзя медлить, так как в организме больного могут начаться

Чаще всего пациентам проводят лапароскопию. Помимо этого, проводится сопутствующая терапия тревожных симптомов, например, сердечной недостаточности. Плановое обследование допускается в тех случаях, когда содержимое кишечника проникло в мочевой пузырь или влагалище.

Специалисты не рекомендуют затягивать с посещением врача. Вылечить перфорацию кишечника в домашних условиях невозможно. Следует учесть, что прободение может привести к смерти пациента. Ведь спустя несколько часов после появления отверстия в толстой или тонкой кишке начинается гангрена - некроз органов и тканей.

Перфорация на медицинском языке называется прободением тонкой и толстой кишки. Болезнь опасная. Встречается в любом возрасте, даже у новорожденных детей. Перфорацию прямой кишки следует лечить своевременно.

Патологические процессы могут привести к летальному исходу, поскольку нарушается целостность органа.

Заболевание развивается на фоне негативного влияния определенных факторов. Патология опасная, требует внимания квалифицированного специалиста.

При перфорации кишечника нарушается целостность слизистой оболочки, что может вызвать различные осложнения вплоть до летального исхода. Как только появились признаки необходимо сразу отправляться в больницу.

Какие отделы кишечника под угрозой

Классификация заболевания основана на локализации патологических процессов. Заболевание поражает толстый и тонкий кишечник. Сопровождается характерными признаками. Прободение в толстом кишечнике приводит к каловому перитониту.

Перфорация сигмовидной кишки (коды по МКБ-10 в разделе К63) опасна тем, что при повреждении стенки органа содержимое выходит в полость живота. При отсутствии скорой помощи человек может умереть.

Прободение тонкой кишки возникает по причине тупых травм, проникающих ранений, попадания острых предметов внутрь. То же самое касается непроходимости и инфекционных заболеваний.

Перфорация двенадцатиперстной кишки способствует развитию химического перитонита. При поражении передней стенки органа содержимое попадает в брюшную полость.

Если патология затронула задние стенки двенадцатиперстной кишки, все что находилось в ней, попадает в сальниковую сумку. Это приведет к появлению гнойных процессов.

Как промыть прямую кишку без клизмы в домашних условиях.

Причины развития

Существуют определенные причины, провоцирующие развитие прободение стенок кишечника:

Иммунодепрессанты и гормоны могут вызвать повреждение стенок толстой и тонкой кишки.

Симптоматика

Пациентов тревожат признаки острого живота. Проявления указывают на быстро развивающуюся патологию в области брюшной полости. Пациенту необходима экстренная медицинская помощь.

Клинические признаки:

Спустя определенное время симптомы перфорации тонкой кишки становятся умеренными. Нервные окончания уже адаптировались под развивающиеся патологические процессы. Но это временное облегчение, симптомы прогрессируют, что приводит к ухудшению состояния больного.

Риск развития перитонита увеличивается. Постепенно боль возвращается, она захватывает не только определенную область кишечника, распространяется по всей брюшной полости.

Иногда прободение приводит к заполнению рядом расположенного органа содержимым кишки. Если это полость мочевого пузыря, газы и все остальное будет выходить через уретру. Подобная клиническая картина формируется при поражении патологическими процессами кишечных петель. Речь идет о многочисленных спайках и злокачественных опухолях.

Диагностические мероприятия

Чтобы установить точный диагноз пациента направляют на медицинское обследование, назначают анализы.

Врач учитывает:

Если перечисленные методы диагностики не помогли установить точный диагноз, врач назначает перитонеальный лаваж. Процедура предусматривает проведение пункции.

Медики берут жидкость для исследований. Необходимо определить присутствие в ней крови, каловых масс, патогенных микроорганизмов и лейкоцитов.

Способы лечения

При перфорации кишечника требуется проведение хирургического вмешательства . Врач опирается на результаты диагностики, учитывает причины возникновения болезни, место поражения и образования сквозного отверстия.

Во время операции хирург делает разрез на животе. Если повреждение небольшого размера, зашивает его.

Сложные случаи с перитонитом требуют удаления некоторых отделов поврежденного органа. Также небольшую часть толстой кишки выводят на переднюю стенку живота. Это может быть временная или постоянная мера.

Инфузионным раствором промывают брюшную полость. Устанавливают специальный дренаж, через который будут выходить погибшие ткани. Так рана быстрее заживет.

После оперативного вмешательства пациент находится под постоянным контролем врача. Ему измеряют пульс, давление, объем мочи. Обязательно назначают антибактериальные препараты против патогенных микроорганизмов, для восстановления процесса всасывания.

Заключение

Перфорация толстой кишки – это такое опасное заболевание, так что устранить его можно только хирургическим путем. Квалифицированные врачи рекомендуют сразу обращаться в больницу при появлении первых признаков патологических процессов.

Перфорация кишечника – образование сквозного отверстия в стенке органа, сквозь которое его содержимое попадает в брюшную полость. В медицине патология часто именуется как прободение толстого и тонкого кишечника (в зависимости от места ее локализации).

Это очень опасное состояние, поскольку содержащиеся в полости кишечника каловые массы, слизь и другие микроорганизмы могут спровоцировать быстрое развитие воспалительного процесса в тканях брюшины. Перфорация толстой кишки требует неотложной медицинской помощи, без нее риск летального исхода увеличивается.

Причины заболевания

Разрыв кишечника может произойти у людей абсолютно любого пола и возраста, в том числе и у новорожденных. Основные причины перфорации слизистых стенок органа следующие:

• дивертикулит – хроническое воспалительное заболевание кишечника, развивающееся на фоне сильной инфекции. При нем в стенках толстого кишечника формируются мешкоподобные выпячивания (грыжи). С течением времени они приводят к прорыву стенки органа;
• колоректальный рак – разрыв кишечника происходит из-за распада опухоли;
• острая кишечная непроходимость на фоне онкологических или неонкологических (болезнь Крона , язвенный колит) заболеваний;
• токсический мегаколон – гипертрофия (резкое увеличение органа в размерах из-за избыточного и быстрого размножения клеток) всего кишечника или его отдельной части. Патологии свойственна закупорка просвета кишки и повышение давления внутри нее;
• травмы – колотые, резаные, рваные раны живота и скрытые поврежденные зоны брюшины вследствие сильных тупых ударов;
• колоноскопия , ректороманоскопия – чрезвычайно редкие причины перфорации и разрыва кишки, стенка которой повреждается оптоволоконной трубкой во время осмотра. В этом случае медицинская помощь оказывается немедленно.

Еще одним фактором, влияющим на возможность прободения тонкого или толстого кишечника, является прием пациентом иммунодепрессантов и отдельных видов гормональных препаратов.

Перфорация толстой кишки у новорожденных достаточно частое явление. Оно возникает из-за нарушений внутриутробного развития:

• гипоксия – кислородное голодание плода в материнской утробе. Происходит из-за развития множественных патологических процессов (чаще воспалительного характера) в плаценте, организме матери или будущего ребенка;
• задержка в развитии определенных систем.

В очень редких случаях причиной перфорации толстого кишечника становится хирургическое вмешательство и кормление младенца энтеральным способом (через зонд в желудке).

Симптомы и клинические проявления

Все признаки возникшей патологии относятся к группе клинических симптомов острого живота. Они свидетельствуют о быстрых и опасных изменениях, происходящих в брюшной полости, что требует оказания экстренной хирургической помощи. У больного наблюдаются следующие симптомы:

• острые и интенсивные боли в области живота, усиливающиеся при движении, кашле и глубоком дыхании. Болевые ощущения становятся немного тише, когда больной принимает позу лежа на боку или на спине с согнутыми в коленях ногами;
• повышение температуры тела, в некоторых случаях наблюдается озноб, фебрильные судороги при температуре 38-40 0 С;
• кожные покровы быстро бледнеют и приобретают синюшный цвет;
• ярко выражена общая слабость больного;
• после сильной тошноты открывается рвота;
• количество мочи становится меньше;
• возникает тахикардия (учащенный пульс от 90 ударов в минуту);
• дыхание нарушается: становится учащенным, немного хриплым;
• при надавливании на живот боль усиливается, особенно в зоне локализации участка перфорации;
• у пациентов с перфорацией толстой кишки наблюдается печеночная тупость. При пальпации (прощупывании) глухой звук исчезает, что сигнализирует о наличии газа или жидкости в брюшной полости.

Особенности развития клинической картины

Спустя несколько часов после образования перфорации толстой кишки выраженность болевых ощущений снижается, потому что нервные окончания брюшины адаптируются к произошедшим изменениям. Но облегчение временное и опасное. Остальные симптомы остаются прежними или медленно прогрессируют, состояние больного ухудшается. На следующей стадии увеличивается риск развития перитонита кишечника. При этом состоянии больной вновь начинает ощущать боль. Но она уже не локализуется в каком-то одном месте, а охватывает все отделы живота.

В редких случаях при перфорации кишечных стенок, их содержимое попадает не внутрь брюшины, а в соседний орган, например, мочевой пузырь. В этом случае выделение газов и содержимого кишечника происходит из уретры. Такая клиническая картина наблюдается при поражениях петель кишечника многочисленными спайками или злокачественными опухолями.

В чем заключается опасность?

Характерные симптомы и степень их выраженности зависят от места локализации сквозного отверстия, его размера, наличия или отсутствия непроходимости кишечника. Прободение толстой кишки имеет более выраженные и тяжелые симптомы из-за быстрого распространения внутри брюшины ее содержимого. Это провоцирует быстрое развитие перитонита с сильной интоксикации всего организма в целом.

При отсутствии помощи развивается острая печеночная недостаточность, в тяжелых случаях печеночная кома, дальше наступает смерть. По статистике, при ухудшении имеющихся у больного признаков перитонита, большая часть пациентов погибает даже при проведении квалифицированных хирургических операций и своевременной реанимации.

Диагностика

Разрыв кишечника подтверждает проктолог на основании:

• жалоб пациента;
• физиологического осмотра: пальпации живота;
• общих анализов крови – для перфорации кишки характерен высокий уровень незрелых нейтрофилов в крови, циркулирующей по сосудам вне кроветворных органов и электролитные расстройства;
• рентгенологические исследования – пациенту делают рентген в положении стоя. В этом случае скопление газа под диафрагмой хорошо просматривается на снимках. Если причиной перфорации стала кишечная непроходимость на полученных после рентгена изображениях хорошо заметны темные пятна, напоминающие по форме перевернутые чаши;
• диагностический перитонеальный лаваж – проводят в случаях, когда перечисленные выше манипуляции не помогают установить точный диагноз. Специалист берет пункцию жидкости, которую исследуют на содержание в ней крови, каловых масс, бактерий и лейкоцитов.

Особенности лечения

При перфорации толстой кишки (за исключением прободения в другой орган) больному показана экстренная операция. Тактику оперативного вмешательства определяют по итогам диагностики с учетом причины возникновения и места локализации сквозного отверстия в кишке.

В передней стенке брюшной полости хирург делает разрез. При имеющемся небольшом по диаметру отверстии его зашивают. В остальных случаях, и при наличии в брюшине перитонита, часть поврежденной кишки удаляют и накладывают колостому (выводят часть толстой кишки на переднюю стенку живота временно или постоянно). Брюшную полость промывают инфузионным раствором, который потом полностью откачивают. Далее устанавливают дренаж для скорейшего отторжения погибших тканей и быстрого заживления ран.

При послеоперационном наблюдении у пациента каждый час контролируют показатели пульса, давления и почасового диуреза (объем мочи образующийся за это время). В обязательном порядке больному внутривенно вводят антибиотики и растворы электролитов для уничтожения болезнетворных бактерий и восстановления процессов потребления, всасывания и распределения между другими органами и системами воды и солей.

Перфорация кишечника

Перфорация кишечника

Прогноз выживаемости

Перфорация – это повреждения толстой кишки, последствия которых крайне неблагоприятны. По статистике у 60% пациентов прободение кишки осложняется перитонитом, что приводит к летальному исходу.

Самый главный, определяющий исход патологии фактор – время, прошедшее от появления первых симптомов до момента проведения хирургической операции. Чем короче временной промежуток, тем выше шансы на благополучный исход. В число других, отягчающих исход обстоятельств, входят: возраст пациента (у людей старшей возрастной группы процент смертности выше) и наличие тяжелых заболеваний внутренних органов.

Версия: Справочник заболеваний MedElement

Прободение кишечника (НЕТРАВМАТИЧЕСКОЕ)

Гастроэнтерология

Общая информация

Краткое описание

Прободение кишечника (перфорация) - образование сквозного отверстия в стенке кишечника вследствие его заболевания.

Нетравматическая перфорация кишечника является осложнением ряда заболеваний и вынесена в отдельную подрубрику, как состояние, требующее неотложных медицинских мероприятий и ассоциированное с высокой смертностью.

Примечание
Из данной подрубрики исключены:
- острый аппендицит с перфорацией (K35.-);

Язва двенадцатиперстной кишки с прободением (K26.-);

Дивертикулярная болезнь кишечника с прободением (K57.-).

Также исключены состояния, прямо или косвенно связанные с травмой кишечника:
- открытая рана живота, нижней части спины и таза (S31.-);

- "Последствия воздействия инородного тела, попавшего через естественное отверстие тела" (T98.0);

Термические и химические ожоги других внутренних органов (T28.-);

- "Случайный прокол или разрыв при выполнении процедуры, не классифицированный в других рубриках" (T81.2);

- "Последствия травмы внутрибрюшных и тазовых органов" (T91.5).

Период протекания

Минимальный период протекания (дней): не указан

Максимальный период протекания (дней): 1

Перфорация кишечника, как правило, очень быстро переходит в перитонит или флегмону (абсцесс), которые, клинически, выходят на первое место. Сроки перфорации кишечника без перитонита (абсцесса) или флегмоны не превышают 1 суток даже при самом благоприятном течении процесса.

Классификация

1. Открытая перфорация - содержимое кишечника свободно попадает в брюшную полость или забрюшинное пространство.

2. Прикрытая перфорация - отверстие в кишечнике чем-либо прикрыто, например, соседним органом, соседними тканями кишечника или кусочками пищи.

Иногда используется термин "пенетрация ", означающий распространение воспалительного процесса на соседние органы и сращение образовавшегося дефекта кишечника с соседним органом. Пенетрация по сути является прикрытой перфорацией.

Этиология и патогенез

Этиология нетравматического прободения кишечника весьма разнообразна.
В патогенезе ведущая роль принадлежит повышению внутрибрюшного давления на фоне несостоятельности стенки кишечника.

Воспаление, приводящее к перфорации, в основном начинается со слизистой оболочки изнутри кишечника, но также может быть вызвано наружным воспалительным процессом рядом лежащего органа (перивисцерит). Примерами могут служить образование тонкокишечно-желчепузырного свища при калькулёзном холецистите или свищей тонкой кишки при перфорации язв тощей кишки, или кишечные свищи при колитах.

При неприкрытой перфорации развивается картина перитонита (абсцесса), который затем иногда реализуется в свищ. Флегмоны и абсцессы развиваются также при внеперитонеальной перфорации кишечника. При отказе от срочного вмешательства быстро развиваются смертельные бактериальные осложнения.

Эпидемиология

Поскольку данная подрубрика не включает основные значимые этиологические моменты прободения кишечника (механическая перфорация, включая ятрогенную, язвы двенадцатиперстной кишки, аппендицит, дивертикулы кишечника), точные данные по эпидемиологии остаются неизвестными.
Зачастую диагноз перфорации кишечника ставится как начальный и по мере уточнения переносится в ту или иную рубрику. Болезни желудочно-кишечного тракта "старшего возраста", например, нивелируются более высокой частотой заворотов и инвагинацийИнвагинация - впячивание пласта клеток при каком-либо формообразовательном процессе
в детском возрасте.

Факторы и группы риска

- воспалительные заболевания кишечника;
- прием НПВСНестероидные противовоспалительные препараты (нестероидные противовоспалительные средства/агенты, НПВП, НПВС, НСПВП, NSAID) - группа лекарственных средств, обладающих обезболивающим, жаропонижающим и противовоспалительным эффектами, уменьшают боль, лихорадку и воспаление.
;
- непроходимость кишечника;
- ожирение;
- васкулитыВаскулит (син. ангиит) - воспаление стенок кровеносных сосудов
;
- лучевая терапия;
- ишемияИшемия - уменьшение кровоснабжения участка тела, органа или ткани вследствие ослабления или прекращения притока артериальной крови.
стенки кишечника любой другой этиологии.

Клиническая картина

Клинические критерии диагностики

Боль в животе; симптомы раздражения брюшины; напряжение мышц живота; тошнота; тахикардия; снижение перистальтики кишечника

Cимптомы, течение

Клиническая картина перфорации кишечника зависит от многих факторов: этиологии, возраста пациента, локализации дефекта, вида перфорации, приема медикаментов и прочего. Следует понимать, что клиника перфорации кишечника развивается на фоне какого-либо заболевания и на нее, в свою очередь, очень быстро наслаиваются признаки осложнений (перитонит , флегмонаФлегмона - острое, четко не отграниченное гнойное воспаление клетчатки.
, сепсисСепсис - патологическое состояние, обусловленное непрерывным или периодическим поступлением в кровь микроорганизмов из очага гнойного воспаления, характеризующееся несоответствием тяжелых общих расстройств местным изменениям и часто образованием новых очагов гнойного воспаления в различных органах и тканях.
). Таким образом, говорить о специфических признаках перфорации можно только в контексте конкретной этиологически значимой патологии.

Основные проявления:

1. Основным и общим признаком считается боль в животе различной локализации (зачастую локализация может изменяться со временем). Интенсивность боли может значительно варьировать в зависимости от возраста пациента (у пожилых пациентов менее выражена), расположения дефекта (экстаперитонеально, интраперитонеально), вида перфорации (прикрытая, открытая). Слабо болезненные перфорации могут встречаться также у пациентов, принимающих НПВС.

2. При физикальном обследовании могут быть выявлены напряжение и вздутие живота, уменьшение перистальтикиПериста́льтика (др.-греч. περισταλτικός - обхватывающий и сжимающий) - волнообразное сокращение стенок полых трубчатых органов (пищевода, желудка, кишечника, мочеточников и др.), способствующее продвижению их содержимого к выходным отверстиям
, симптомы раздражения брюшины (при развитии перитонита).

3. Могут отмечаться тахикардияТахикардия - повышенная частота сердечных сокращений (более 100 в 1 мин.)
, умеренная артериальная гипотензияАртериальная гипотензия - снижение артериального давления более чем на 20 % от исходного/обычных значений или в абсолютных цифрах - ниже 90 мм рт. ст. систолического давления или 60 мм рт.ст. среднего артериального давления
, лихорадка (при развитии перитонита). Пульс и артериальное давление следует измерять в положении пациента лёжа и сидя.

4. Умеренное обезвоживание может проявляться жаждой, сухостью языка, олигоуриейОлигоурия - уменьшение количества отделяемой почками мочи. Может быть физиологической (при ограничении питьевого режима, потере жидкости в жаркую погоду с потом) и патологической (при длительных рвотах и поносах, высокой лихорадке, кровотечениях, остром гломерулонефрите, образовании отеков, при беременности)
.

5. Тошнота, рвота, икота в основном характерны для заболеваний, исключенных из данной подрубрики (прободение язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, гангренозный аппендицит), но могут встречаться и при перфорации кишечника, обусловленной его непроходимостью.

Диагностика

Сбор анамнеза позволяет выявить или заподозрить этиологически значимую патологию. Диагноз ставится на основании клиники и подтверждается методами инструментальной диагностики, которые имеют различную диагностическую ценность (в зависимости от локализации и вида процесса).

1. Обзорная рентгенография брюшной полости в различных позициях позволяет выявить скопление свободного газа в брюшной полости (чаще под диафрагмой), визуализировать серповидную связку и определить (при наличии) уровень жидкости в брюшной полости.
В зависимости от количества и локализации газа (или жидкости) возможно приблизительно предположить место перфорации.
Метод не обладает высокой чувствительностью (30-40%), но должен использоваться в качестве "стартового" в связи с низкой стоимостью, быстротой получения результатов и высокой специфичностью.

2. УЗИ является одним из "стартовых методов" диагностики. При некоторых условиях может визуализировать скопление газа в брюшной полости в сочетании с расширенными петлями кишечника и выявить основную и сопутствующую патологию.

3. Компьютерная томография, МРТМРТ - магнитно-резонансная томография
являются "золотым стандартом" диагностики перфорации кишечника, попутно выявляя причины перфорации. КТ не может считаться наилучшим методом диагностики в некоторых случаях, например, при перфорации дивертикула МеккеляМеккелев дивертикул - локальное мешковидное выпячивание стенки подвздовшной кишки, образовавшеяся вследствие неполного заращения желточного протока
.

4. Рентгеноконтрастные методы (энтерография, КТ-энтерография, ирригоскопияИрригоскопия - рентгенологическое исследование толстой кишки при ретроградном заполнении ее контрастной взвесью
).
По мнению большинства авторов, попадание бария в брюшную полость может спровоцировать тяжелый химический перитонит.
По мнению некоторых авторов, выполнение метода с использованием водорастворимых контрастов может иметь смысл в неясных случаях и поможет довольно точно установить наличие и локализацию дефекта (КТ-энтерография с контрастом).

Ирригоскопия с двойным тугим наполнением не рекомендуется вследствие опасности перитонита.

5. Эндоскопия (колоноскопияКолоноскопия - метод исследования внутренней поверхности толстой кишки, основанный на ее осмотре с помощью колоноскопа.
, интестиноскопияИнтестиноскопия - метод исследования тонкой кишки, основанный на осмотре ее слизистой оболочки с помощью волоконного эндоскопа
) не рекомендуется вследствие опасности провокации перитонита.

6. ЛапароскопияЛапароскопия (перитонеоскопия) - исследование органов брюшной полости путем их осмотра с помощью медицинских эндоскопов, вводимых в брюшинную полость через прокол брюшной стенки.
применяется в сомнительных случаях. При обнаружении в брюшной полости жидкости, ее берут на цитологический, биохимический, бактериологический анализ. Также при отсутствии видимой жидкости выполняется диагностический перитонеальный лаважЛаваж - промывание какой-либо полости тела (например, ободочной кишки или желудка) водой или лекарственным раствором
.

Лабораторная диагностика

Не имеется высокоспецифичных признаков, подтверждающих или опровергающих диагноз нетравматической перфорации кишечника.

К наиболее чувствительным признакам относятся следующие:
- лейкоцитоз;
- повышение уровня С-реактивного белка;
- выявляемое при микроскопии нативного мазка периферической крови слипание эритроцитов, отражающее уменьшение содержания плазмы в сосудистом русле задолго до значимого повышения гематокрита.

Исследование перитонеальной жидкости в случае перфорации показывает, как правило:
- увеличение количества белка > 30 г/л
- увеличение количества лейкоцитов более 500 клеток/мкл (или более чем на 50%);
- концентрацию щелочной фосфатазы в брюшинной жидкости более 10 МЕ/литр (является признаком тупой травмы кишечника).

Примечания :
- лейкоцитоз может не выявляться или выявляться с опозданием у пожилых пациентов;
- повышение гематокрита может маскироваться сопутствующим кровотечением;
- иные выявляемые изменения свидетельствуют об этиологии процесса или развитии осложнений.

Дифференциальный диагноз

1. В первую очередь требуется дифференциальная диагностика с травматической перфорацией кишечника (включая ятрогенную). Детальный анамнез заболевания, выяснение характера проведенных манипуляций и отсутствие следов травм на коже живота и туловища, а также сопутствующих травматических повреждений позволяют с уверенностью исключить этот диагноз. Затруднения возникают при нарушенном сознании пациента, неточном и/или заведомо ложном анамнезе.

2. Энтероколиты любой этиологии с внезапно появившейся (изменившейся) болью в животе. Как правило, отсутствуют симптомы раздражения брюшины, напряжения мышц живота, уменьшение перистальтики кишечника. Лейкоцитоз в динамике не нарастает.

3. Перитониты иной этиологии без перфорации кишечника (криптогенный, туберкулезный). Решающее значение имеет отсутствие воздуха в брюшной полости или иных визуальных признаков перфорации кишечника. Наличие забрюшинных или плевральных абсцессов (флегмон) также свидетельствует о гематогенном (лимфогенном) пути распространения инфекции.

4. Иные нетравматические перфорации кишечника , не включенные в данную подрубрику. Диагностическим критерием является выявление этиологии (аппендицит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, дивертикулит) и доказательства ее связи с перфорацией кишечника.

Осложнения

Осложнения нетравматического прободения кишечника:
- перитонитПеритонит - воспаление брюшины.
;
- абсцессАбсцесс - полость, заполненная гноем и отграниченная от окружающих тканей и органов пиогенной мембраной
(флегмонаФлегмона - острое, четко не отграниченное гнойное воспаление клетчатки.
);
- кровотечение;
- гиповолемия .
Прочие осложнения (шок, сепсис, полиорганная недостаточность, гипопротеинемия, нарушения КЩС и электролитного баланса, свищи) развиваются на фоне вышеназванных.

Осложнения могут развиваться быстро (неприкрытая интраперитонеальная перфорация у младенцев) и медленнее (например, прикрытая ретроперитонеальная перфорация у пожилых пациентов). Практически отсутствуют случаи, когда не наблюдаются признаки осложнений (клинические, лабораторные, инструментальные) в срок более чем 48 часов после перфорации.

Осложнения лечения:
1. Инфекции послеоперационной раны, которые встречается чаще всего у пациентов с перфорацией толстой кишки.
2. Несостоятельность послеоперационной раны (как ранняя, так и поздняя, с образованием грыжи). Риск развития связан с таким факторами, как гипотрофияГипотрофия - расстройство питания, характеризующееся различной степенью дефицита массы тела
, сепсис, уремияУремия - патологическое состояние, обусловленное задержкой в крови азотистых шлаков, ацидозом и нарушениями электролитного, водного и осмотического равновесия при почечной недостаточности; обычно проявляется слабостью, апатией, ступором, гипотермией, артериальной гипертензией
, сахарный диабет, терапия системными ГКСГКС (глюкокортикоиды, глюкокортикостероиды) - лекарственные препараты одно из ведущих свойств которых - угнетать ранние этапы синтеза основных участников формирования воспалительных процессов (простагландинов) в различных тканях и органах.
, ожирение, тяжелый кашель, гематома.
3. Абсцесс или флегмонаФлегмона - острое, четко не отграниченное гнойное воспаление клетчатки.
.
4. Септический шок, полиорганная недостаточность, связанные в основном с наличием грамотрицательных инфекций.
5. Острая почечная недостаточность, гиповолемияГиповолемия (син. олигемия) - уменьшенное общее количество крови.
, электролитный дисбаланс, нарушения КЩСКЩС - кислотно-щелочное состояние - баланс кислот и оснований, т. е. соотношение водородных и гидроксильных ионов в биологических средах организма (крови, межклеточной и спинномозговой жидкостях и др.)
.
6. Кровоизлияния в слизистую оболочку и стрессорные язвы.
7. Механическая кишечная непроходимость. Механическая обструкция кишечника чаще всего вызвана послеоперационными спайками.
8. Послеоперационный делирийДелирий - психическое расстройство, протекающее с нарушением сознания (от помраченного состояния до комы)
. К его возникновению могут привести следующие факторы: преклонный возраст, наркотическая зависимость, слабоумие, метаболические нарушения, инфекции, эпизоды бреда в анамнезе, гипоксия, интраоперационная / послеоперационная артериальная гипотония.

Медицинский туризм

Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США

Лечение за границей

Как удобнее связаться с вами?

Медицинский туризм

Получить консультацию по медтуризму

Лечение за границей

Как удобнее связаться с вами?

Отправить заявку на медтуризм

Лечение

Лечение. Общий подход

Консервативная терапия , как правило, служит этапом подготовки к оперативному вмешательству. Однако в редких случаях (в случае отсутствия клинических, лабораторных, лапароскопических признаков перитонита на фоне высокого риска проведения операции) возможно только консервативное лечение.

В любом случае в экстренном порядке должны быть выполнены следующие процедуры :

1. Прекращение орального введения пищи и жидкости. Установка назогастрального зонда и уретрального катетера (для контроля диуреза).

2. Обеспечение стабильного доступа в вену. Инфузия солевых комплексных растворов под контролем артериального давления, диуреза, центрального венозного давления и лабораторных показателей электролитов.
Необходимость проведения инфузии не должна быть помехой к экстренному оперативному вмешательству, за исключением тяжелых расстройств гемодинамики и водно-электролитного баланса.
Гемотрансфузия проводится только при тяжелой анемии.
Применение коллоидных растворов (гелофузин) должно быть начато с осторожностью, в пропорции не более 1:4-5 (в программе расчета объема инфузионной терапии) при нестабильных показателях центральной гемодинамики и слабой эффективности солевых растворов и вазопрессоров. По показаниям соотношение может быть увеличено до 1:3 (но не более 800 -1000 мл/сут.).

3. Антибактериальная терапия (АБТ) должна быть начата немедленно. Выбор препаратов осуществляется эмпирически. Некоторую помощь может оказать бактериоскопия перитонеальной жидкости. Эмпирическая АБТ должна максимально полно покрывать весь спектр возможных возбудителей как анаэробных, так и аэробных.

Выбор АБТ не ограничивается указанными выше препаратами и может быть изменен и дополнен (при наличии у пациента аллергии или при других факторах). Например:
- препараты выбора: цефуроксим + аминогликозиды II-III поколения;
- альтернативные препараты:

Аминогликозиды II-III поколения + ванкомицин + метронидазол;
- цефалоспорины III поколения + аминогликозиды II-III поколения + метронидазол;
- карбапенемы;
- тикарциллин/клавуланат или пиперациллин/тазобактам;
- цефепим + метронидазол.

В послеоперационном периоде выбор АБТ диктуется наличием и выраженностью перитонита, бактериологическими исследованиями, локализацией перфорации, изменением лабораторных показателей.

4. Наркотические анальгетики могут применяться до операции путем в/в капельного введения при установленном диагнозе.

Таким образом, тактика консервативного ведения при отказе от оперативного вмешательства состоит в следующем:

1. Если боль и лихорадка купировались в течение нескольких дней, пациент может вернуться домой. Ирригоскопия и ректороманоскопия должны быть выполнены в амбулаторных условиях через несколько недель.
2. Если возникли сомнения по поводу возможности злокачественного образования, следует регулярно выполнять колоноскопию с биопсией.
3. Если состояние пациента не улучшается, лихорадка и боль в животе не исчезают, в животе пальпируется образование - необходимо УЗИ и/или ирригоскопия с водорастворимым препаратом.
4. Видимый на УЗИ абсцесс возможно дренировать пункционно, и отложить полостное вмешательство с целью снижения операционного риска.
5. Если инфекционный процесс не разрешается несмотря на адекватное консервативное лечение, показана полостная операция (первичная резекция, орошение брюшной полости или забрюшинного пространства, возможно - наложение первичного анастомоза).

Хирургическое вмешательство

Оперативное лечение имеет следующие цели:
- ликвидация анатомического дефекта;
- устранение причины перитонита;
- устранение из брюшной полости остатков пищи, каловых масс, каловых и желчных камней, которые препятствуют местной иммунной защите и способствуют росту бактерий.

Способ и объем оперативного вмешательства зависят от причины перфорации, локализации дефекта и наличия перитонита и/или других осложнений.
Общим подходом при полостной операции является удаление всех некротических тканей, сгустков, каловых масс.
Выбор ушивания дефекта стенки или резекции участка кишечника с наложением анастомоза (с или без наложения колостомы) определяется непосредственно хирургом после ревизии брюшной полости. Рекомендуется промывание брюшной полости с использованием тетрациклина, интубация кишечника, оставление дренажей (по показаниям).
Лапароскопический доступ или минилапаротомия с последующей лапароскопией используются в основном при ятрогенных повреждениях стенки кишечника (кодируются в другой подрубрике).

Дальнейшая тактика ведения пациента (как при консервативном, так и при оперативном методах)

Если нет явного улучшения в состоянии больного в течение 2-3 дней, рассматриваются следующие причины:
- первоначальное хирургическое вмешательство было неадекватным по объему, методике и прочим параметрам;
- имеются незафиксированные осложнения (например, сепсис, ятрогенная травма кишки и/или прочее);
- суперинфекция новой локализации;
- неадекватные дозы АБТ или АБТ не обеспечивает адекватного покрытия всего спектра предполагаемых или диагностированных бактериологически анаэробов и грамотрицательных микроорганизмов.

Прогноз

Прогноз нетравматической перфорации кишечника не определен и зависит от многих факторов. Результат улучшается при ранней диагностике и лечении.

Факторы, увеличивающие риск смертельного исхода :

Преклонный возраст;
- наличие интеркуррентнойИнтеркуррентный - привходящий, случайный, осложняющий течение другой болезни.
патологии;
- белково-энергетическая недостаточность;
- этиология перфорации;
- появление осложнений.

Потенциальные судебные преследования врача, в случае летального исхода, основываются на следующих фактах:
- ошибки в диагностике перфорации кишечника и неспособность или нежелание обеспечить надлежащее лечение и консультации;
- неспособность осознать необходимость срочного хирургического вмешательства и его задержка для выполнения дополнительных тестов, исследований, консультаций, несмотря на очевидные изменения в гемодинамическом статусе пациента и наличие клинических данных "за" перфорацию.

Госпитализация

Показана экстренная госпитализация в отделение хирургии.

Профилактика

Профилактика нетравматической перфорации кишечника не разработана. В целом связана профилактика со своевременной диагностикой и лечением этиологически значимых заболеваний.

Информация

Источники и литература

1. "American Journal of Health-System Pharmacy", 1 февраля 2013 г., стр. 195-283. "Clinical practice guidelines for antimicrobial prophylaxis in surgery". College of Medicine, Oklahoma University Health Sciences Center, Oklahoma City, OK, USA.
2. Current Medical Diagnosis & Treatment 2009, Forty-Eighth Edition /Editors Stephen J. McPhee, Maxine A. Papadakis
3. The Merk manual. Руководство по медицине. Диагностика и лечение /под ред. Бирс Марк Х./пер. с англ. под ред. Чучалина А.Г., М.:Литтерра, 2011
4. Лонгмор М., Уилкинсон Я., Раджагопалан С. Оксфордский справочник по клинической медицине /под ред. проф. д.-ра мед. наук Шустова С.Б. и канд. мед. наук Попова И.И., М.: Бином, 2009
5. МакНелли Питер Р. Секреты гастроэнтерологии/ перевод с англ. под редакцией проф. Апросиной З.Г., Бином, 2005
6. Общая и неотложная хирургия. Руководство/ ред. Патерсон-Браун С., пер. с англ. под ред. Гостищева В.К., М: ГЭОТАР-Медиа, 2010
7. Рэфтери Э. Хирургия. Справочник/под общ.редакцией Луцевича О.И., Пушкаря Д.Ю., Медпресс-информ, 2006
8. http://emedicine.medscape.com
   1. "Intestinal Perforation Treatment & Management" Samy A Azer, chief ed. John Geibel -

Внимание!

• Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
• Информация, размещенная на сайте MedElement, не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
• Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
• Сайт MedElement является исключительно информационно-справочным ресурсом. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
• Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.

Нарушения желудочно-кишечного тракта различаются по характеру, этиологии и степени выраженности. Однако большая часть патологий опасны для здоровья и жизни человека.

Одна из опасных болезней – перфорация кишечника. Подобное заболевание характеризуется истощением стенок, что приводит к выраженному нарушению слизистой оболочки. В традиционной медицине патология обозначается термином «прободение».

На сегодняшний день патология достаточно распространена, поэтому необходимо знать, что такое перфорация, основные разновидности, причины и симптоматику.

Основные разновидности перфорации

На данный момент выделяют две классификации заболевания: по локализации, по степени тяжести нарушений. Перфорация кишечника, или девиртикулярная патология, в МКБ 10 обозначается кодом К57.

По расположению нарушения выделяют два вида:

• перфорация в тонкой кишке;
• сбой толстого кишечника.

Патология возникает в ходе естественных причин. Однако существуют случаи, когда заболевание развивается на фоне оперативных вмешательств, сложных диагностических процедур. В данной ситуации перфорация делится на три вида, опираясь на степени повреждения:

• легкие;
• средние;
• тяжелые травмы, сопровождаемые разрывом.

Перфорация

Патология нуждается в экстренном проведении операции, затянувшееся лечение – высокий риск летального исхода.

Обратите внимание, что если у грудничка есть риск перфорации, необходимо некоторое время оставаться под наблюдением в условиях перинатального центра.

Патология тонкого кишечника – основные причины

Тонкий кишечник в меньшей степени подвержен подобного рода патологиям. Опираясь на статистику ВОЗ (Всемирной организации здравоохранения), можно сделать вывод, что подобная болезнь несет меньшее количество опасных осложнений.

Однако заболевание нуждается в проведении срочного оперативного вмешательства. Перфорация может поражать двенадцатиперстную кишку, подвздошный отдел. Как правило, патология встречается во взрослом возрасте и чаще всего у мужчин. Главные причины, провоцирующие развитие перфорации.

• Механические воздействия, травмы: падения, аварии, интенсивные удары.
• Выраженная непроходимость кишечника. С течением времени происходит растяжение до критических значений, после чего возникает разрыв или острое нарушение целостности.
• Прогрессирующая язва желудка или двенадцатиперстной кишки (прободной тип) без терапевтического воздействия, может наблюдаться развитие воспалительного процесса.
• Проникновение в организм чужеродного тела. В данной ситуации происходит постепенное эндогенное механическое воздействие на кишечник.
• Различного рода инфекционные патологии – брюшной тиф, резкое снижение защитных функций иммунной системы, туберкулез, заболевания, вызванные вирусами или бактериями.
• Наличие опухоли в органах репродуктивной системы: матка, яичники.
• Проникающие в брюшную область ранения – колотые травмы, огнестрел.

Тонкий кишечник

Важно! Перфорированный кишечник – опасность для организма, поскольку содержимое может проникать в другие области и провоцировать развитие воспаления.

Почему развивается перфорация толстого кишечника

Заболевание подобного рода – выраженная деформация стенки, чаща всего слепой кишки. Происходит нарушение в прямой кишке. Подобная патология считается более опасной, чем деформации тонкой кишеки. Деформации могут затрагивать сигмовидную кишку

Наиболее распространенные причины поражения толстой кишки:

• Онкозаболевания, отличающиеся по стадии и месту расположения злокачественных новообразований. В данном случае прогноз лечения неблагоприятен.
• Дивертикул – выраженное множественное выпячивание одной из областей кишечника врожденного или приобретенного характера.
• Вирус иммунодефицита.
• Реабилитационный период после операции по имплантации кожи, тканей или органов.
• Сигмоидит – выраженное воспаление сигмовидного отростка кишечника.
• Наличие в в пищеварительной системе инородных объектов.
• Колоноскопия или ректороманоскопия – сложные диагностические процедуры, в процессе которых может повредиться сигмовидный, прямой отделы кишечника.

Толстая кишка

Следует отметить, что прямая кишка – важнейший орган ЖКТ, ее нарушения оказывают негативное влияние на общее состояние человека.

Прободение кишечника: симптомы и клиническая картина

Признаки патологии различаются в зависимости от места, где произошло нарушение стенок. Перфорация кишечника, симптомы и лечение у взрослых отличаются от проявлений и терапии у новорожденных, грудничков и детей.

В число общих признаков патологии относят:

• выраженный острый болевой синдром в брюшной области;
• интенсивная тошнота, позывы к рвоте;
• нарушения стула, в каловых массах и моче наблюдаются кровяные прожилки, слизь;
• сокращение частоты сердечных сокращений;
• сильное напряжение в районе брюшины, легко определяется пальпацией живота;
• развитие анорексии, снижение аппетита;
• проявление воспалительного процесса в области желудка, перитонит;
• отсутствие характерных для кишечника звуков.

Болевой синдром

Основной симптом перфорации – невозможность свободно дышать, поскольку возникает острая боль. По мере развития патологии каловые примеси проявляются в урине.

Дополнительные симптомы:

1. сухость кожных покровов, оттенок изменяется и приближается к серому цвету;
2. возникает интенсивная рвота, рвотные массы включают прожилки желчи;
3. выраженное беспричинное охлаждение кожи.

Возникновение подозрений перфорации как во взрослой возрастной группе, так и у детей – повод для обращения за экстренной медицинской помощью. Своевременное лечение – это существенное снижение рисков осложнений, в обратном случае отмечается высокий процент смертельного исхода.

Необходимые диагностические исследования

Самостоятельное выявление или лечение перфорации категорически запрещено. Для постановки диагноза обязательно проведение диагностических процедур.

1. Первичный осмотр специалистом, сбор анамнеза.
2. Ирригоскопия – специализированное исследование прямой кишки.
3. Рентген или компьютерная томография органов брюшной области.
4. Общие клинические исследования: анализ крови, каловых масс, урины.

Проведение диагностики позволяет поставить точный диагноз, начать лечение.

Важно! Современная терапия перфорации предполагает обязательное проведение операции.