Исследование спинномозговой жидкости при сифилисе. Спинномозговая жидкость II

25. МОРФОЛОГИЧЕСКИЙ МЕТОД РАЗРАБОТКИ ПРОДУКТА. МЕТОД «МОЗГОВОЙ АТАКИ» И ОЦЕНОЧНОЙ ШКАЛЫ 1. Описание проблемы без предложения каких-либо решений.2. Разложение проблемы на отдельные компоненты, которые могут влиять на решение.3. Предложение альтернативных решений для

8. Метод анкетирования. Метод тестирования. Методы оценки эффективности труда работника

8. Метод анкетирования. Метод тестирования. Методы оценки эффективности труда работника Метод анкетирования является наиболее дешевым способом, который может охватить большую группу людей и большую территорию. Основным плюсом является запас времени, предоставляемый

ГЛАВА 14 Метод Огино (календарный метод предохранения от беременности)

ГЛАВА 14 Метод Огино (календарный метод предохранения от беременности) Механизм менструального цикла понимают и достаточно в нем разбираются немногие женщины, несмотря на то, что каждая из них сталкивается с этим явлением постоянно. Понимание его даст возможность

Согласно инструкции по лечению и профилактике сифилиса, исследование спинномозговой жидкости необходимо проводить до лечения у больных ранним и поздним скрытым сифилисом при наличии клинических поражений нервной системы, а также при скрытых и поздних формах нейросифилиса.

Ликворологические обследования при снятии с учета проводятся :

(1 ) пациентам, лечение которых было начато по поводу раннего и позднего нейросифилиса;

(2 ) лицам, у которых в процессе клинико-серологического контроля появились какие-либо клинические проявления специфического поражения нервной системы (острый сифилитический менингит, менинговаскулярный сифилис, сифилитический менингомиелит, спинная сухотка (tabes dorsalis), сифилитическая гумма, сифилитические невриты и полиневриты, сифилитическое поражение зрительных нервов, сифилитическое поражение слуховых нервов, сифилитический менингомиелит, прогрессивный паралич);

(3 ) лицам с серологической резистентностью, сохраняющейся к концу срока клинико-серологического наблюдения.

Спинномозговую жидкость для исследования получают путем поясничного прокола между III и IV или IV и V поясничными позвонками при помощи длинных тонких пункционных игл (диаметром от 0,4 до 0,8 мм и длиной 10-12 см). Ликвор по 3-4 мл собирают в две стерильные пробирки (не более 8-10 мл). Необходимо следить, чтобы жидкость вытекла и канюли каплями (20-40 капель в минуту). Если жидкость после извлечения мандрена из иглы вытекает струей, то надо незамедлительно ввести мандрен обратно на небольшую глубину с целью регулировки скорости вытекания жидкости.

Если первые капли ликвора окрашены кровью, следует изменить положение иглы (продвинуть глубже или слегка вытянуть). Затем прозрачную жидкость собирают в другую пробирку (порция ликвора с примесью крови не исследуется).

После пункции место прокола обрабатывается 3-5%-ной йодной настойкой и накладывают стерильную повязку. Чтобы предупредить осложнения, больного укладывают на кровать животом вниз (ножной конец кровати приподнимают на 20-30 см). Спустя 3-4 часа ему разрешается повернуться набок. Постельный режим соблюдается 24-48 часов. Больному рекомендуется обильное питье и голод в течение 6-8 часов после пункции.

Одну порцию спинномозговой жидкости (3-4 мл) направляют в клинико-биохимическую лабораторию для исследования цитоза, содержания белка, постановки глобулиновых (Панди, Нонне-Аппельта, Вейхбродта или Таката-Ара) и коллоидных (Ланге или парафиновой) реакций.

Реакция Нонне-Апельта . С помощью насыщенного раствора сульфата аммония на границе соприкосновения реактива со спинномозговой жидкостью образуется белковое кольцо. После стряхивания, а следовательно, смешения жидкостей получается опалесценция или помутнение различной интенсивности. Реакцию Нонне-Апельта оценивают по четырехбалльной системе: слабо положительная (+) - опалесценция слабо заметна, умеренно положительная (++) - незначительное помутнение, положительная (+++) - выраженное помутнение и резко положительная (++++) - интенсивное помутнение. Росс-Джонс несколько модифицировал эту реакцию. Он предложил не смешивать спинномозговую жидкость с насыщенным раствором сульфата аммония, а осторожно сверху наливать ее из пипетки каплями на более концентрированный реактив. Причем спинномозговая жидкость готовится в различных степенях разведения. Через 3 мин определяется степень помутнения кольца, образовавшегося на границе жидкостей и раствора сульфата аммония. Кольцо опалесценции образуется при содержании белка в спинномозговой жидкости в концентрации 3 г/л.

Реакция Панди осаждает не только глобулины, но и все белки спинномозговой жидкости. Заключается в том, что на часовое стеклышко, которое ставится на темном фоне, наносят 10-15 капель 10 % раствора карболовой кислоты, затем одну каплю спинномозговой жидкости. Реакция отличается высокой чувствительностью и определяется по интенсивности помутнения, образовавшегося на месте соприкосновения жидкости и реактива, по истечении 3 мин.

Реакция Вайнброхта производится таким образом, что к 7 частям спинномозговой жидкости прибавляют 3 части 0,1 % раствора серебра нитрата, а затем встряхивают. При этом наступает различной степени помутнение, по которому судят о содержании белковых веществ (не только глобулинов).

Таката-Ара реакция . Коллоидная реакция. При добавлении к подщелоченному ликвору растворов сулемы и фуксина в норме наблюдается смесь фиолетового цвета. При просветлении жидкости и выпадении осадка реакцию обозначают как метасифилитическую (прогрессивный паралич), при окрашивании в красный цвет - как менингитическую.

Реакция Ланге основана на способности патологически измененного ликвора при смешении его с коллоидными растворами менять дисперсность раствора и тем самым его цвет; при нормальном ликворе пурпурно-красный цвет раствора не меняется. При патологии различают несколько типов кривой изменения цвета. Первый тип - паралитический: при постепенно повышающихся степенях расщепления ликвора в пробирках обесцвечивание происходит только в первых 5 пробирках с довольно крутым возвращением к норме. Такой ход реакции свойствен прогрессивному параличу. Для других форм нейросифилиса более характерен сифилитический зубец - умеренное изменение цвета во 2-5-й пробирке. Второй тип кривой - менингитический (острые менингиты): изменение цвета отмечается со 2-3-й пробирки, достигает максимума в 6-й и 7-й пробирках, после чего круто возвращается к норме. При других заболеваниях центральной нервной системы реакция Ланге является достаточно типичной и не может служить подсобным диагностическим средством.

Вторую порцию ликвора (3-4 мл) отправляют в серологическую лабораторию для проведения реакции Вассермана с кардиолипиновым и трепонемным антигенами, РИФ и РИБТ.

Реакция Вассермана (реакция связывания комплемента, РСК) с трепонемным и кардиолипиновым антигенами применяются для подтверждения диагноза сифилиса при наличии активных проявлений болезни, для обследования лиц, бывших в пловом контакте с больным сифилисом, выявления латентного (скрытого) сифилиса, эффективности проводимой терапии. При обследовании больных психиатрических и неврологических стационаров. Доноров и беременных, включая лиц, направляемых на искусственное прерывание беременности.

Кровь для исследования берут в количестве 5-7 мл из локтевой вены стерильной иглой. У грудных детей кровь берут из височной вены или из надрезов на пятке. Взятие крови производят строго натощак. И оставляют ее в чистых сухих пробирках на 2-3 ч при комнатной температуре для свертывания. Постановку КСР и специфических реакций производят в серологических лабораториях кожно-венерологических учреждений.

Принцип РСК заключается в том, что реагины, находящиеся в сыворотке крови больных сифилисом, обладают свойством вступать в соединения с различными антигенами. Образовавшиеся комплексы сортируют введенный в реакцию комплемент. Для индикации комплекса реагины–антиген–комплемент используется гемолитическая система (смесь эритроцитов барана с гемолитической сывороткой). При наличии комплекса эритроциты выпадают в осадок. Что заметно не вооруженынм глазом. Выраженность гемолиза обозначается врачом ключами: резко положительная 4+, положительная 3+, слабоположительная 2+ ли 1+ и отрицательная. Кроме качественной оценки этих реакций имеется и количественная, имеющая значение в диагностике некоторых стадий сифилиса и при контроле за эффективностью терапии.

В настоящее время в качестве антигенов рекомендовано применять кордилипиловый антиген (экстракт из сердца быка, обогащенный холестерином и лецитином) и трипонемный антиген (обработанная ультразвуком взвесь апатогенных культуральных трепонем). Реакция связывания комплемента с кардиолипиновым и трепонемным антигенами становится положительной через 2-4 недели постепенно нарастает и достигает максимума (1:160 – 1:320 и выше) при вторичном свежем сифилисе. Затем титр реагинов постепенно падает и при вторичном рецидивном сифилисе обычно не превышает 1:180 - 1:120. среди больных с третичным сифилисом указанные реакции дают положительный результат только у 70%.

Следует подчеркнуть, что КСР не являются строго специфичным для сифилиса и в ряде случае в может давать ложноположительные (неспецифические) результаты, они могут получаться в связи с техническими ошибками (полный гемолиз, нестерильное взятие крови, недостаточная квалификация лаборантов). Ложные реакции наблюдаются у больных лепрой, малярии, иногда с ситуационными заболеваниями, новообразованиями, туберкуле, заболеваниями печени, при приеме лекарственных препаратов, а также во время беременности. При менструациях и т.д. Не рекомендуется исследовать кровь в течение первой недели после вакцинации, травм, хирургических вмешательств, при лихорадочных состояниях в течение первых 2 –х недель после родов, у новорожденных в первые 10 дней жизни, т.к. физико- химические изменения в сыворотке крови при этих состояниях могут быть сходы с теми, которые наблюдаются у больных сифилисом.

РИФ основана на непрямом методе определения флюоресцирующих антител. Антигеном в этой реакции служит взвесь убитых культурных бледных трепонем, фиксированная к предметным стеклам на которые наносят исследуемую и антивидовую флюоресцирующую сыворотки. Результаты РИФ определяют под люминесцентным микроскопом путем оценки свечения трепонем в препарате. При положительном результате трепонемы имеют желтовато-зеленое свечение, степень которого, обозначают плюсами от 1+ до 4+, при отрицательных результатах трепонемы не светятся. РИФ в настоящее время ставят в нескольких модификациях (РИФ – abs, РИФ– 200).

РИБТ , предложенная в 1949 г.Р. Нельсоном и М. Мейером, основана на феномене обездвиживания бледных трепонем антигенами сыворотки крови больного в присутствии комплемента. В качестве антигена для РИБТ используют взвесь бледных живых трепонем, полученных от зараженных сифилисом кроликов. Подсчет утративших подвижность (иммобилизированных) трепонем ведут под микроскопом. Результаты реакций оценивают в процентах от 0 до 20% – отрицательный, от 21 до 31% - сомнительная, от 31 до 50% - слабоположительная, от 51 до 100% - положительная. РИБТ становится положительным в конце первичного периода сифилис а и остается таковой в течениие всех периодов этого заболевания, а иногда и после полноценного противосифилического лечения. РИБТ может давать ложноположительные результаты, если в исследуемой сыворотке содержаться трепонемоционные вещества (антибиотики – пенициллин, тетрациклин), вызывающие неспецифическую иммобилизацию бледных трепонем. Поэтому нельзя исследовать кровь на эту реакцию ранее 2 недель после окончания прима антибиотиков.

Для проведения специфических серологических реакций (РИФ и РИБТ) кровь берут из локтевой вены натощак в количестве 5-10 мл. Шприц и иглу после стерилизации промывают изотоническим раствором хлорида натрия, и кровь вливают в сухую пробирку для исследования на РИФ и в стерильную пробирку для исследования на РИБТ. Постановка специфических серологических реакций на сифилис производится в специализированных лабораториях кожно- венерологических учреждений.

Результаты ликворологического исследования оцениваются по шкале Робустова , дополненной последними данными о РИФ и РИБТ со спинномозговой жидкостью. Согласно этой классификации, различают четыре степени изменений спинномозговой жидкости у больных сифилисом.

I степень – незначительные изолированные или комбинированные изменения спинномозговой жидкости.

Изменения спинномозговой жидкости считаются незначительными, когда определяются: цитоз более 8 клеток в 1 мм3 , белок свыше 0,33%, реакции Нонне-Апельта (++), реакция Панди (+++), реакция Ланге больше двоек или одна тройка, РВ слабоположительна, РИФ положительна.

Если обнаруживается одно из таких изменений, говорят об изолированных изменениях ликвора, если же два – о комбинированных. чаще всего они выявляются до лечения у больных первичным и вторичным сифилисом, сосудистым нейросифилисом, у некоторых больных, недавно закончивших лечение нейросифилиса, а также у отдельных обследуемых после контрольного срока наблюдения.

II степень – значительные изменения ликвора при отрицательных результатах РВ и РИБТ.

Отмечается белково-клеточная диссоциация (цитоз в пределах нормы или слегка повышен, количество белка резко повышено, глобулиновые коллоидные реакции положительны) или клеточно-белковая (плеоцитоз и незначительное повышение белка, реакция Панди и Нонне-Аппельта слабоположительны или отрицательны).

Такие изменения чаще обнаруживаются у больных различными клиническими формами сифилитического менингита, менинговаскулярным сифилисом.

III степень – резкие изменения спинномозговой жидкости (клеточно-белковая или белково-клеточная диссоциация, глобулиновые реакции чаще положительны) и положительные результаты РВ, РИБТ и РИФ.

Определяется у больных запущенным ранним скрытым или острым ранним сифилитическим менингитом, менинго-васкулярным сифилисом, поздним мезенхимальным нейросифилисом и у некоторых больных спинной сухоткой.

IV степень – паралитичсекий тип изменений спинномозговой жидкости: высокий плеоцитоз или большое содержание белка, глобулиновые реакции, РВ, РИФ, РИБТ положительны, кривая Ланге паралитичсекого типа.

Такие изменения ликвора наиболее характерны для больных прогрессивным параличом, табопараличом, в меньшей степени – для больных спинной сухоткой и в еще меньшей степени – для больных поздним мезенхимальным нейросифилисом.

Спинномозговая жидкость (синоним цереброспинальная жидкость) - это жидкая среда нервной системы, циркулирующая в субарахноидальном пространстве головного и и в желудочках головного мозга. В образовании спинномозговой жидкости принимают участие главным образом сосудистые сплетения головного мозга (см.). Спинномозговая жидкость непрерывно вырабатывается и всасывается, обновление ее происходит в течение одних - нескольких суток. Большая часть спинномозговой жидкости циркулирует в боковых, третьем и четвертом желудочках мозга, меньшая часть - в субарахноидальном пространстве. Нормальная циркуляция спинномозговой жидкости обеспечивается движениями головы, туловища, конечностей, дыхательными движениями, пульсацией мозга.

Спинномозговая жидкость из боковых желудочков поступает через межжелудочковые (монроевы) отверстия в третий желудочек, который посредством мозгового (сильвиева) водопровода сообщается с четвертым желудочком. Из последнего через среднее отверстие (Мажанди) и боковое отверстие (Лушки) спинномозговая жидкость проходит в заднюю цистерну, откуда распространяется по цистернам основания и выпуклой поверхности головного мозга, а также субарахноидальному пространству спинного мозга.

В норме спинномозговая жидкость бесцветна и прозрачна. Количество ее колеблется от 15 до 20 мл у и 100- 150 мл у взрослых. Удельный вес спинномозговой жидкости составляет 1006-1012, реакция слабощелочная (рН равна 7,4- 7,6). Спинномозговая жидкость состоит из водной части и сухого остатка, в который входят органические и неорганические вещества. Количество белка в спинномозговой жидкости колеблется от 12 до 43 мг%. Белок состоит из альбуминов и глобулинов. Общий азот 16-22 мг%, остаточный азот 12-28 мг%; у детей 17- 26 мг%. Сахар составляет 40-70 мг%. Хлориды 680-720 мг%. Обнаруживается незначительное количество липидов, аминокислот, микроэлементов и некоторых других веществ. В спинномозговой жидкости в небольшом количестве содержатся клетки (лимфоциты, встречаются плазматические клетки, моноциты). У взрослых в 1 мм 3 спинномозговой жидкости имеется 1-5 клеток; у новорожденных - 20-25 клеток в 1 мм 3 , к одному году количество клеток уменьшается до 12-15 клеток в 1 мм 3 .

Давление спинномозговой жидкости у человека в норме при (см.) в горизонтальном положении составляет 100-150 мм вод. ст. и увеличивается в вертикальном положении до 200-250 мм вод. ст. Давление, под которым находится в полости черепа спинномозговая жидкость и головной мозг, определяет внутричерепное давление. Повышение внутричерепного давления, происходящее вследствие увеличения продукции спинномозговой жидкости или нарушения ее оттока, приводит к гипертензионному синдрому, основными признаками которого являются головная боль, головокружение, застойные соски зрительных нервов, изменение краниограммы.

При различных патологических процессах (опухоли, воспалительные очаги) может наблюдаться нарушение проходимости субарахноидального пространства. Для изучения проходимости субарахноидального пространства используются ликвородинамические пробы Квеккенштедта и Стукея. При пробе Квеккенштедта во время пункции в течение нескольких секунд надавливают на яремные вены, давление спинномозговой жидкости заметно повышается - проба отрицательна. При нарушении проходимости выше места пункции давление не повышается - проба положительна. Проба Стукея: во время пункции сдавливают в течение нескольких секунд брюшные вены - давление спинномозговой жидкости повышается приблизительно в 2 раза - проба отрицательна. Если имеется блокада субарахноидального пространства в нижнегрудном, поясничном отделах спинного мозга, давление не повышается - проба положительна.

Внутричерепное давление повышается при воспалительных заболеваниях головного и спинного мозга и его оболочек, а также при объемных процессах. При различных заболеваниях нервной системы меняется состав и свойства спинномозговой жидкости. В ряде случаев может отмечаться преимущественное увеличение количества клеток или белка. Клеточно-белковая диссоциация - значительное увеличение количества клеток при неизменном или умеренно повышенном содержании белка - встречается при гнойных и серозных менингитах; для гнойных менингитов характерен нейтрофильный плеоцитоз, для серозных - лимфоцитарный или смешанный с преобладанием числа лимфоцитов. Белково-клеточная диссоциация - увеличение содержания белка при нормальном или несколько увеличенном количестве клеток - встречается при опухолях мозга, абсцессах, кистозных арахноидитах.

При исследовании спинномозговой жидкости используются качественные реакции на глобулины, по которым судят о повышенном содержании белковых веществ: реакция Нонне - Апельта и реакция Панди. Реакцию Нонне - Апельта проводят следующим образом: 0,5 мл спинномозговой жидкости смешивают с 0,5 мл полунасыщенного раствора сернокислого аммония и при этом в зависимости от содержания в спинномозговой жидкости глобулинов меняется прозрачность жидкости. При проведении реакции Панди на часовое стекло наливают 10% раствор карболовой кислоты из него капают одну или несколько капель спинномозговой жидкости. В результате жидкость мутнеет. В зависимости от помутнения эти реакции оцениваются как слабоположителъная (+), положительная (+ +), ясно положительная (+ + +) и резко положительная (+ + + +). При некоторых инфекционных заболеваниях в спинномозговой жидкости определяются антитела при помощи специфических реакций, например реакций Вассермана и Кана (при сифилисе), (при бруцеллезе) и др. Чрезвычайно важное значение имеет бактериологическое и вирусологическое исследование спинномозговой жидкости с целью выявления различных микробов, туберкулезной палочки, вирусов.

Геморрагическая билирубинархия (ксантохромия ) вызвана попаданием в ликворные простран­ства крови, распад которой приводит к окрашиванию ликвора в розовый, затем в оранжевый, желтоватый, желтый, насыщенно-желтый цвет. Кроме того, ликвор может быть кофейно-желтым, бурым и коричневым. Эти варианты окраски ликвора обусловле­ны продуктами распада гемоглобина эритроци­тов и разными формами гемоглобина. Ксантохромная окраска появляется при желтухе; опухолях мозга, богатых сосудами и близко расположенных к ликворному пространству; кистах; субарахноидальном введении больших доз пенициллина; у новорождённых такая окраска носит физиологический характер.

Красный цвет (эритрохромия) придаёт ликвору неизменённая кровь, которая может появиться в результате травмы, кровоизлияния.

Тёмно -вишневый или тёмно -бурый цвет возможен при гематомах и попадании ликвор жидкости из кист.

Помутнение ликвора зависит от существен­ного увеличения количества клеточных элемен­тов (эритроцитов, лейкоцитов, тканевых клеточ­ных элементов), бактерий, грибов и повышения содержания белка. Описывают в бланке ликвор: полностью прозрачный, опалесцируюший, слегка мутноватый, мутный, резко мут­ный ликвор.

Фибриновая пленка В норме в ликворе практически не содержит­ся фибриногена. Появление фибриногена в ликворе обусловлено заболевани­ями ЦНС, вызывающими нарушение ГЭБ. Обра­зование фибринозной пленки вызвано in vitro пе­реходом фибриногена в фибрин. Фибринозная пленка образуется в ликворе при очень большом содержании фибриногена и имеет вид нежной пленки на стенках пробирки, мешочка, содержащего ликвор с клеточными элементами.

Увеличение белка в ликворе может быть при туберкулёзном, гнойном, серозном менингитах, нарушении гемодинамики, после операций на мозге, при опухоли мозга, полиомиелите, травме головного мозга с субарахноидальным кровоизлиянием, нефрите с уремией. При остром воспалении повышаются α-глобулины, при хронических - β- и γ-глобулинов. Повышение белка в спинно­мозговой жидкости при разных патологических процессах зависит от нарушения гемодинамики в сосудах мозга, при­водящего к увеличению проницаемости их стенок и поступлению белковых молекул плазмы крови в ликвор. Определяют белок реакцией с 3% сульфосалициловой кислотой.

Положительные реакции Панди и Нонне−Апельта указывают на увеличенное содержание глобулиновой фракции и сопровождают кровоизлияния в мозг, опухоли мозга, менингиты различного происхождения, прогрессивный паралич, спинную сухотку, рассеянный склероз. Примесь к ликвору крови всегда даёт положительные глобулиновые реакции.

Концентрация глюкозы в ликворе при различных заболеваниях отражена в табл. 3-13. Причи­ной гипогликоархии яв­ляется усиленный гликолиз, нарушение переноса через гематоэнцефалический барьер, повышенное использование глюкозы клетками, особенно лейкоцитами.

Плеоцитоз - увеличение количества клеток в ликворе. Незначительный плеоцитоз возможен при сифилисе, специфическом менингите, арахноидите, энцефалите, рассеянном склерозе, эпилепсии, опухолях. Массивный плеоцитоз наблюдают при острых гнойных менингитах, абсцессе. Результаты исследования ликвора при различных типах менингитов приведённы в табл. 3-15.

Лимфоцитарный плеоцитоз наблюдают в послеоперационный период при нейрохирургических операциях, хроническом воспалении оболочек мозга (туберкулёзный менингит), вирусном, сифилитическом, грибковом менингоэнцефалите. Умеренный плеоцитоз с преобладанием лимфоцитов возможен при локализации патологического процесса в глубине мозговой ткани.

Неизменённые нейтрофилы наблюдают при попадании свежей крови в ликвор при операциях на мозге, при остром воспалении; изменённые нейтрофилы - при затухании воспалительного процесса. Сочетание неизменённых и изменённых нейтрофилов указывает на обострение воспаления. Резкое появление большого нейтрофильного плеоцитоза возможно при прорыве абсцесса в ликворные пространства. При полиомиелите в начале заболевания преобладают нейтрофилы, а затем лимфоциты.

Эозинофилы выявляют при субарахноидальных кровоизлияниях, токсических, реактивных, туберкулёзных, сифилитических, эпидемических менингитах, опухолях головного мозга.

Плазматические клетки обнаруживают при энцефалите, туберкулёзном менингите, вялотекущем заживлении раны после операции.

Макрофаги выявляют при нормальном цитозе после кровотечения и при воспалительном процессе. Большое количество макрофагов в ликворе можно обнаружить при её санации в послеоперационный период. Отсутствие их при плеоцитозе - плохой прогностический признак. Макрофаги с каплями жира в цитоплазме (зернистые шары) присутствуют в жидкости из мозговых кист и при некоторых опухолях.

Эпителиальные клетки определяют при новообразованиях оболочек, иногда при воспалительном процессе.

Клетки злокачественных опухолей можно обнаружить в ликворе желудочков мозга при метастазах рака и меланомы в кору больших полушарий, подкорковые отделы, мозжечок; бластные клетки - при нейролейкозе.

Эритроциты появляются в ликворе при внутричерепных геморрагиях (при этом значение имеет не столько их абсолютное количество, сколько нарастание при повторном исследовании).