Ген талассемии в заболевании крови. Диагностика талассемии у ребёнка

Талассемия считается наследственным, потому что с вероятностью в сто процентов передается от родителей к детям. Причем, болезнь талассемия на сегодняшний день считается самой распространенной в мире. Талассемия, что за болезнь – это заболевание, связанное с нарушением в выработки .

Что за болезнь анемия талассемия и где чаще всего наблюдаются случаи заболевания можно прочитать в этой статье. Как отмечает медицинская практика, чаще всего, такая патология возникает у детей в Индии, Средней Азии, по берегам Средиземного моря и во всей Африке. В Европе этим заболеванием страдают в Азербайджане, причем отмечается оно у каждого десятого человека.

Немного истории

Описание болезни талассемии было сделано в 1925 году, когда врачи из Америки заметили у итальянских детей, прибывших в их страну похожие симптомы талассемии. Это была тяжелая анемия, с изменением костей и увеличением печени и селезенки.

Позднее такое состояние было описано и у взрослых людей, но оно отличалось более легким течением. Само название болезни было придумано в 1936 году и дословно обозначает «болезнь морского побережья». Связывают его, чаще всего, с нарушением цепочки белков.

Почему разрушаются эритроциты

На сегодняшний день процесс развития талассемии у детей и взрослых хорошо изучен. Изменения в организме человека наступают после того, как нарушаются белковые цепочки, не способные больше синтезировать .

Гемоглобин – это вещество, которое выполняет транспортировку молекул кислорода по всем системам человеческого организма.

Эритроциты имеют в своем составе пигмент (гема), состоящий из железа и две белковых цепочки. По структуре аминокислот, из которых они состоят, различают альфа т бета цепочки. Если один из этих видов цепочек отсутствует, то накапливается цепочки второго вида.

Таким образом, происходит разрушение большинства эритроцитов в организме и вымывание железа. Анемия при талассемии в этом случае будет гипохромной и в результате анализа в крови будет обнаружен низкий .

Так как эта форма заболевания является наследственной, то за мутацию и разрушение белковой цепи несут ответственность гены. Причиной данной патологи является плазмодий – возбудитель малярии. Медиками было доказано, что он способен вызвать мутацию генов. И по зоне распространения данное заболевание совпадает с местами, где распространена малярия.

Виды и формы

Виды талассемии и формы, которые наследуют дети от родителей подразделяются на:

1. Гомозиготный – если ген был унаследован от матери и от отца сразу.
2. Гетерозиготный – если ген был передан от одного из родителей.

Данное заболевание связано, прежде всего, с разрушением эритроцитов, которые осуществляют транспортировку кислорода по всему человеческому организму. Виды заболевания талассемии различают в зависимости от того, сбой какой из белковых цепочек привел к патологии, и различают альфа-талассемию и бета-талассемию.

Существуют еще две редкие формы талассемии, имеющих название – гамма-талассемия и дельта-талассемия.

В их число входят:

• Формы гемоглобинопатии.
• Смешанный вид заболевания, при котором нарушается следование аминокислот друг за другом в бета и дельта цепях.
• , осложненная гомозиготной альфа-талассемией.

В медицине следует различать заболевание в зависимости от того, в какой форме оно выражено и подлежит ли излечению:

• Малая талассемии, при которой пациенты живут до самой старости лет, причем она будет хронической.
• Среднетяжелую хроническую – больные умирают, не пережив детского возраста.
• Тяжелая форма, при которой ребенок умирает после рождения.

Большая талассемия

Симптомы талассемии зависят от того, какие именно гены были изменены. Большая талассемия, называемая также болезнью Кули сопровождается определенным набором симптомов, которые проявляются у больного ребенка уже в период после рождения.

С рождения у таких детей выявляются:

1. Так называемый «башенный» череп, имеющий удлиненную вверх форму.
2. Верхняя челюсть развита чрезмерно.
3. Монголоидный тип лица.

По достижении такими детьми возраста в один год наблюдается следующие симптомы болезни:

• Костные наросты в области стоп.
• Носовая перегородка расширена.
• Кожа имеет желтоватый оттенок, потому что нарушена функция селезенки.
• Сформирован неправильный прикус.

Так как в организме не хватает кислорода, то врач может наблюдать в процессе осмотра следующие патологи:

• Край печени плотный на ощупь, потому что началось развитие раннего цирроза.
• У пациента наблюдается , потому что часть железа откладывается в миокарде.
• Ребенок отстает как в умственном, так и физическом развитии от своих ровесников.

Также может наблюдаться развитие , к которому прибавляется печеночная недостаточность, от чего малыш может умереть, не дожив до двенадцати месяцев.

Если ребенок доживает до более зрелого возраста, то у него проявляются такие признаки талассемии как:

• Переломы часты и многочисленны.
• На коже возникают , являющиеся результатом нарушения кровообращения.
• Калькулезный холицистит.
• Воспаления легких, которые переходят в хроническое заболевание.
• Может развиться , если наблюдался контакт с инфекцией.
• Замедленное половое развитие.

Конечно, наблюдается и такая болезнь с более доброкачественным течением и без таких серьезных симптомов. Ребенок не отстает ни умственно, ни физически, его внешний вид не меняется. Можно выявить только увеличение селезенки и частые переломы.

Малой талассемией называется гетерозиготная талассемия, которая передается по наследству одним из родителей, причем гены здорового родителя сглаживают неприятный эффект от ген другого.

Симптомы малой талассемии могут долгое время не проявляется, а выражается в:

• Частой слабости и утомляемости ребенка.
• Частых .
• Головокружении.

Если осмотр ребенка проводит специалист, то в первую очередь он обращает внимание:

1. На кожу, которая может иметь желтоватый оттенок и быть необычно бледной.
2. На то, что необычно увеличены либо печень, либо селезенка.

У ребенка с малой формой талассемии наблюдается сниженный иммунитет к обычным инфекциям и частые кишечные заболевания.

У беременной женщины при талассемии развивается так называемая водянка плода, характеризующаяся внутричерепным давлением у ребенка и жидкостью, которая скапливается в желудочках мозга. Такая патология всегда предполагает летальный исход. Если роды проходят без осложнений, то у малыша могут наблюдаться психические и неврологические патологии.

Существует и так называемый синдром Сильвестрони-Бьянко, который протекает бессимптомно и может случайно обнаружится в семье, где выявлена талассемия.

Диагностика

Диагностика талассемии на этапе современной медицины начинается перед зачатием ребенка, когда будущие родители приходят на генетическую консультацию к специалисту. Если говорить о периоде беременности, то врачи рекомендуют делать анализ амниотической жидкости. Уже на данном этапе можно выявить изменения эритроцитов в организме плода.

Случается, что диагноз ставится малышу на основании внешнего осмотра и характера заболевания родителей.

Если делается исследование крови, то у больного выявляется:

• При гомозиготной форме талассемий наблюдается в пределах от 30 до 60 г/л, а при гетерозиготной – от 90 до 110 г/л.
• В крови находят низкий цветовой показатель, потому что не хватает гемоглобина.
• (клетки, которые предшествуют в образовании эритроцитов) увеличивается до четырех процентов.

Если кровь осматривается специалистами в лабораторных условиях с помощью специальной окрашивающей жидкости, то обращается внимание на:

• Увеличение в крови слабо окрашенный эритроцитов.
• Красные кровяные тельца изменяют свою форму и выглядят как шар, серп или овал.

Если проводится биохимия, то она показывает:

• в печени.
• Низкая способность к связыванию железа.
• Наблюдается высокий .

Существует такой вид исследования на талассемию, который проводится с помощью ацетат-целлюлозной пленке. Его суть состоит в том, чтобы при гомозиготной форме заболевания определить уровень гемоглобина. Который неспособен переносить кислород.

Если применить метод полимеразной цепной реакции, то можно изучить строение белковых цепочек.

Возможен и метод генетического анализа, который позволяет выявить мутацию в одиннадцатой паре хромосом при бета-талассемии.

Если пациенту делают пункцию костного мозга, то обращают внимание на содержание в ней незрелых эритроцитов.

С помощью рентгеновского исследования выявляют:

• Увеличенную массу костей черепа.
• Поперечная исчерченность на костях стоп и кистей.
• Остеопороз – сниженная плотность участков костей.
• При бета-талассемии наблюдается игольчатое повреждение костей черепа, носящее характерное название «волосатого черепа».

С помощью определяются увеличенная печень и селезенка и камни в почках.

Существуют заболевания, при которых в обязательном порядке проводят диагностику и на талассемию, это:

1. Серповидно-клеточная анемия.
2. Гемолитическая аутоиммунная анемия.
3. Наследственный микросфероцитоз.

Генетическая интерпретация

Учеными были выявлены определенные закономерности данного заболевания. Например, они обнаружили, что у людей с одинаковой мутацией генов степень выраженности данной болезни разная и отличаются ее симптомы и признаки.

Гены имеют такие степени состояния:

• Нормальные, которые есть у здорового человека.
• Гены, работающие не в полную силу – синтез белковых цепочек недостаточен.
• Гены, разрушены полностью, из-за чего отсутствует синтез.

Таким образом, выделяют следующие виды бета-талассемии:

• Минор – является смой безопасной формой. Человек вполне здоровый только по анализу крови у него определяют .
• Интермедиа – наблюдается недостаток цепочек с=аминокислот, отчего синтез работает не в полную силу, эритроциты недоразвиты, выраженное развитие анемии, но организм приспосабливается к такому состоянию, поэтому переливания крови делать не нужно.
• Майор – мутация генов распространена по всему организму, поэтому пациенту необходимы частые переливания крови.

Генетические разновидности альфа-талассемии

Виды альфа-талассемии выделяются по тому, сколько генов охвачено мутацией и по их скоплению в определенных местах:

• Мутация генов найдена только на одном участке и человек клинически здоров.
• Мутация найдена в двух участках и при исследовании отмечается очень маленький размер эритроцитов и недостаток гемоглобина в кроветворной системе.
• Поражено три участка и наблюдаются значительные размеры селезенки, страдание органов от нехватки кислорода, неустойчивый гемоглобин – это состояние вызванное гемолитической анемией.
• Мутации подвержены все гены в организме в результате чего разрушаются все белковые цепочки и наступает либо смерть плода еще в утробе матери, либо ребенок умирает в период новорожденности.

Известно, что гены подразделяются на пары, из которых одна является ведущей, а другая – второстепенной. Насколько ярко будут выражены симптомы заболевания зависит от того, какой ген из пары был подвержен патологическому изменению.

Лечение

Лечение талассемии зависит от нескольких факторов, таких как количество генов, пораженных мутацией и разрушенных эритроцитов. На данный момент применяются следующие методы: соблюдение , которая предполагает восполнение железа в организме (чай, орехи, какао, соя).

В особо тяжелых случаях пациенту потребуется или замороженных эритроцитов. Данное оперативное вмешательство имеет свои побочные эффекты, но ради того, чтобы спасти жизнь ребенку оно необходимо.

Если в организме обнаружены излишки железа, то для их выведения используется херал – комплекс, который усиливает действие других лекарственных препаратов. Также могут назначить Десфер в качестве профилактики против сидероза – отложения излишков железа в тканях и органах.

Иногда назначаются большие дозы глюкокортикоидов.

Детям в возрасте от восьми до десяти лет иногда назначается удаление селезенки, но есть риск инфицирования после данного хирургического вмешательства.

Если ребенку делают трансплантацию селезенки, то выбирают донора из близких родственников.

Также необходим вывод железа из организма. Для этого выписывают большие дозы аскорбиновой кислоты.

Для людей больными талассемией обычно выписываются препараты, содержащие витамины группы В и фолиевую кислоту. Особенно рекомендуется употреблять фолиевую кислоту при беременности, если имеются какие-либо инфекционные заболевания на ее фоне.

Можно ли предупредить заболевание

В современной медицине талассемия считается неизлечимой. Если говорить о профилактике, то ей считается генетическая консультация у специалиста с целью предупредить проявление наследственных признаков. При беременности и своевременных анализах, по которым можно определить данную патологию делают вывод о наличии возможности ее своевременного прерывания.

Если ребенок родится с легкой степенью талассемии, то он может прожить всю свою жизнь здоровым. Одна современная наука не гарантирует рождения здорового ребенка в случае выявленной талассемии. Особенно, стоит подумать о том, стоит ли заводить детей тем парам, у которых и муж и жена имеют в анамнезе это заболевание.

Исследование клеток плода возможно во время беременности (делается прокол брюшной стенки матки), но побочные эффекты столь велики, что делать его не рекомендуется. Возможны преждевременные роды или занесение инфекции в организм беременной женщины. Поэтому рекомендуется до зачатия ребенка двум будущим родителям обязательно посетить генетическую консультацию с целью выявления рисков. Возможно, специалист посоветует альтернативные метод зачатия. Лечение больных талассемией осуществляется сразу на нескольких уровнях.

Обычно наблюдение ведут педиатры (если она выявлена у ребенка в период новорожденности или по мере взросления), терапевты (если наблюдаются больные взрослого возраста) и гематологи (специалисты, которые изучают болезни, связанные с кроветворной системой человеческого организма) – все вместе они пытаются бороться с этим пока неизлечимым заболеванием.

Накапливаясь в кожных покровах и в слизистых оболочках (слизистой полости рта, конъюнктиве глаза ), билирубин придает им характерный желтоватый оттенок. Наличие желтухи характерно для тяжелых форм заболевания и является неблагоприятным прогностическим признаком.

Увеличение селезенки (спленомегалия )
Селезенка является основным органом, обеспечивающим удаление из кровотока старых и поврежденных клеток крови. При талассемии основное число эритроцитов, образующихся в костном мозге и выделяющих в системный кровоток, имеют маленький размер и деформированную поверхность. Они не могут пройти через капилляры селезенки, в результате чего задерживаются и скапливаются в ней в больших количествах, обуславливая увеличение органа.

При длительной спленомегалии в селезенке начинают задерживаться не только деформированные эритроциты, но и другие, нормальные клетки крови (тромбоциты , лейкоциты ). Они не могут пройти через капилляры органа, так как те полностью заполнены и перекрыты эритроцитами. Результатом этого процесса является развитие гиперспленизма – патологического процесса, характеризующегося разрушением нормальных клеток крови в увеличенной селезенке.

Уратовый диатез
Одним из веществ, выделяемых в кровоток в процессе разрушения клеток крови, является пурин. Он входит в состав нуклеиновых кислот - ДНК (дезоксирибонуклеиновой кислоты ) и РНК (рибонуклеиновой кислоты ), являющихся частью генетического аппарата клеток. Попавший в кровь пурин переносится в печень, где превращается в мочевую кислоту .

При повышении концентрации мочевой кислоты и ее солей (уратов ) в крови, они могут образовывать кристаллические соединения, оседающие в различных тканях организма, вызывая их повреждение.

Накопление мочевой кислоты и ее солей может проявляться:

• Повреждением суставов. В результате отложения солей мочевой кислоты на суставных поверхностях костей происходит их деформация, что проявляется болями при движениях. При длительном течении заболевания развивается деформация суставных хрящей и ограничение объема движений в пораженных суставах.
• Поражением почек. Ураты накапливаются в почечной ткани и разрушают ее, что может привести к почечной недостаточности.
• Образованием уратных камней. Кристаллы солей мочевой кислоты могут накапливаться и формировать камни в почках либо в мочевом пузыре. Клинически это проявляется болями в поясничной области, затрудненным и болезненным мочеиспусканием, а также склонностью к инфекциям мочеполовых органов.

Диагностика талассемии

Диагностикой и лечением талассемии занимается врач-гематолог, который, при необходимости, может привлекать специалистов из других областей медицины.

Основными методами, применяемыми в процессе диагностики талассемии, являются:

• дополнительные лабораторные исследования;
• рентгенологическое исследование;
• ультразвуковое исследование;
• пункция костного мозга;
• полимеразная цепная реакция (ПЦР ).

Общий анализ крови

Самый простой, быстрый и безопасный метод, позволяющий выявить отклонения в клеточном составе периферической крови.

Процедура забора крови
Кровь берут утром, натощак. Забор крови для анализа производит медицинская сестра. С целью предотвращения инфицирования кожу кончика пальца (чаще безымянного на левой руке ) обрабатывают ватным тампоном, смоченным в 70% спирте, после чего специальной одноразовой игрой делают прокол на глубину 2 – 4 миллиметра. Первая капля удаляется ватным тампоном, после чего производится забор нескольких миллилитров крови.

Исследование крови в лаборатории
Часть полученной крови переносится на предметное стекло и окрашивается специальным красителем, после чего исследуется под микроскопом. Определяется количество эритроцитов (и других клеток крови ), их форма, размеры, окраска.

Другим вариантом является помещение исследуемого материала в специальный аппарат – гематологический анализатор, в котором автоматически производится количественный подсчет всех клеточных элементов крови. Данный метод более точно определяет количество клеток крови, но не дает информации об их форме и строении.

Изменения общего анализа крови при талассемии

Показатель	Что обозначает	Норма	Изменения при талассемии
Форма эритроцитов	Образующиеся при талассемии «лишние» цепи глобина не используются в синтезе гемоглобина, а скапливаются в центре клетки, что при исследовании в световом микроскопе придает эритроциту характерный внешний вид мишени.	Эритроциты однородно красного цвета, круглые, все одинакового размера.	Эритроциты овальной или округлой формы, представляющие собой светлые клетки с темным пятном в центре (мишеневидные эритроциты ).
Размер эритроцитов	В результате нарушения образования гемоглобина развивается микроцитоз , характеризующийся образованием эритроцитов маленького диаметра.	7,5 – 8,3 мкм.	3 – 6 мкм.
Средний объем эритроцита ( MCV)	Данный показатель вычисляется гематологическим анализатором посредством деления суммы объемов всех клеточных элементов на количество эритроцитов. Дает более точную информацию, чем простое определение размеров эритроцитов при исследовании под микроскопом. У детей и у пожилых людей средний объем эритроцитов может быть несколько повышен, что не является отклонением от нормы.	75 – 100 кубических микрометров (мкм 3 ).	Менее 70 мкм 3
Количество эритроцитов	При талассемии образуется большое количество маленьких эритроцитов, однако большинство из них очень быстро разрушается в селезенке, следствием чего является снижение общего числа данных клеток в крови.	Мужчины (М ): 4,0 – 5,0 х 10 12 /л.	Менее 4,0 х 10 12 /л.
		Женщины (Ж ): 3,5 – 4,7 х 10 12 /л.	Менее 3,5 х 10 12 /л.
Общее количество гемоглобина	При талассемии синтез гемоглобина нарушен в различной степени (в зависимости от формы заболевания ), в результате чего общее его количество в периферической крови снижено.	М: 130 – 170 г/л.	В зависимости от формы заболевания может быть нормальным или сниженным, вплоть до 10 г/л.
		Ж: 120 – 150 г/л.
Средняя концентрация гемоглобина в эритроцитах ( MCHC)	Высчитывается гематологическим анализатором и дает более точные данные о содержании гемоглобина именно в эритроцитах, а не в общем объеме крови. Вычисляется путем деления общего гемоглобина на показатель гематокрита.	320 – 360 г/л.	Менее 300 г/л.
Количество тромбоцитов	При длительном течении заболевания может развиваться явление гиперспленизма, для которого характерно снижение количества всех клеток крови, в том числе и тромбоцитов.	180 – 320 х 10 9 /л.	Нормальное или сниженное.
Количество лейкоцитов	При талассемии отмечается склонность к частым инфекционным заболеваниям, что характеризуется повышением концентрации лейкоцитов. Однако при развитии гиперспленизма их количество в крови может уменьшаться, поэтому при оценке данного лабораторного показателя следует учитывать общее состояние пациента.	4,0 – 9,0 х 10 9 /л.	Варьирует в зависимости тяжести талассемии и общего состояния пациента.
Количество ретикулоцитов	Талассемия характеризуется усиленным процессом кроветворения в костном мозге, в результате чего в кровоток выделяется большое количество молодых форм эритроцитов.	М: 0,24 – 1,7%.	2,5 – 4% и более.
		Ж: 0,12 – 2,05%.	3 – 5% и более.
Гематокрит	Данный показатель отображает отношение общего объема клеточных элементов крови к объему плазмы. Так как эритроциты являются основными клеточными элементами крови, снижение их количества и размеров при талассемии отразится на значении гематокрита.	М: 42 – 50%.	менее 32%.
		Ж: 38 – 47%.	менее 38%.
Цветовой показатель	Отображает содержание гемоглобина в эритроцитах. При талассемии глобиновые цепи сконцентрированы в центре красных клеток крови, а количество нормального гемоглобина уменьшено, в результате чего цветовой показатель будет снижен.	0,85 – 1,05.	0,5 и ниже.
Скорость оседания эритроцитов (СОЭ)	В сосудистом русле эритроциты находятся в «подвешенном» состоянии в плазме крови. Если поместить кровь в пробирку и добавить туда антикоагулянт (вещество, предотвращающее процессы свертывания крови ), то через некоторое время кровь разделится на два слоя - более тяжелые эритроциты осядут на дно пробирки, а более легкая плазма останется на поверхности. СОЭ определяется отрицательными зарядами на поверхности мембран эритроцитов, которые отталкиваются друг от друга, препятствуя оседанию клеток. При талассемии снижено как общее количество эритроцитов, так и их размеры, в результате чего СОЭ будет значительно увеличенной.	М: 3 – 10 мм/час.	более 10 мм/час.
		Ж: 5 – 15 мм/час.	более 15 мм/час.

Биохимический анализ крови

Данное исследование подразумевает определение наличия и концентрации определенных веществ в крови. Термин «биохимический анализ крови» включает несколько тысяч показателей, одновременная оценка которых невозможна и нецелесообразна. При каждом конкретном заболевании определяются лишь некоторые биохимические показатели, изменение которых может подтвердить или опровергнуть диагноз, а также дать врачу информацию о функционировании внутренних органов и состоянии обмена веществ в организме.

За 24 часа до взятия крови необходимо исключить:

• выраженную физическую активность;
• прием большого количества жирной пищи;
• прием некоторых медикаментов (по возможности );
• употребление алкоголя и/или наркотических препаратов;

Процедура забора крови
Забор крови для биохимического анализа производит медицинская сестра. Обычно кровь берут из поверхностной вены в локтевой области, однако при определенных обстоятельствах (при ожирении , когда невозможно определить расположение вены ) кровь могут брать из вены тыльной поверхности кисти.

Перед началом процедуры руку пациента перевязывают резиновым жгутом в области плеча (нарушается отток крови, вены руки переполняются кровью и становятся более заметными, что облегчает определение их расположения ).

Предварительно обработав место предполагаемого укола смоченным в спирте ватным тампоном, медсестра вводит в вену иглу, к которой присоединен пустой шприц. Игла должна вводиться по направлению к телу пациента, что соответствует направлению тока крови в вене (это предотвращает образование тромбов после процедуры ).

Вводя иглу в вену, медсестра постоянно оттягивает поршень шприца. Когда игла оказывается в вене (о чем свидетельствует появление в шприце крови темно-вишневого цвета ), с плеча пациента снимается жгут и в шприц набирается несколько миллилитров крови, после чего к месту укола прижимается ватный шарик со спиртом, и игла извлекается. Кровь переносится в пробирку и отправляется в лабораторию на анализ. Пациента просят посидеть в коридоре в течение 15 – 20 минут во избежание появления осложнений (головокружения, потери сознания ).

Биохимические показатели, определяемые при талассемии

Показатель	Что обозначает	Норма	Изменения при талассемии
Уровень билирубина (общая фракция)	Общее количество билирубина в крови определяется путем сложения количества несвязанной и связанной форм. Данный показатель может быть повышен при усиленном распаде эритроцитов либо при заболеваниях печени и желчевыводящей системы, поэтому его определение носит ориентировочный характер и всегда должно сопровождаться определением отдельных фракций билирубина.	0,5 – 20,5 мкмоль/л.	Чаще повышен, но может быть в пределах нормы.
Несвязанный билирубин	Данная фракция билирубина увеличивается при массивном разрушении эритроцитов в селезенке и в сосудистом русле, а также их предшественников (преимущественно эритробластов ) в красном костном мозге.	4,5 – 17,1 мкмоль/л.	Всегда повышен, может достигать нескольких сотен микромоль в 1 литре крови.
Уровень сывороточного железа	Как упоминалось ранее, при талассемии количество железа в крови повышается за счет усиления процессов его всасывания в кишечнике, а также в результате переливания больших объемов донорской крови.	М: 17,9 – 22,5 мкмоль/л.	Повышен при тяжелых формах заболевания, особенно в сочетании с увеличением селезенки и печени.
		Ж: 14,3 – 17,9 мкмоль/л.
Уровень аланинаминотрансферазы (АлАТ ) и аспартатаминотрансферазы (АсАТ )	Данные вещества находятся в клетках печени (гепатоцитах ) в больших количествах. Увеличение их уровня в крови свидетельствует о разрушении гепатоцитов и выделении данных ферментов в кровь. Это может быть обусловлено развитием очагов кроветворения в печени либо токсическим действием свободного железа.	М: до 41 Ед/л.	При длительном течении заболевания может увеличиваться в десятки раз (в зависимости от степени поражения ткани печени ).
		Ж: до 31 Ед/л.
Уровень мочевой кислоты	Повышение данного показателя свидетельствует об усиленном процессе распада клеток крови в селезенке.	2,5 – 8,3 ммоль/л.	Может повышаться в несколько раз, особенно при развитии гиперспленизма.

Дополнительные лабораторные исследования

Кроме общего и биохимического анализа часто проводятся другие лабораторные исследования крови, которые помогают определить выраженность талассемии и степень нарушения кроветворной функции костного мозга.

В диагностике талассемии применяются:

• определение общей железосвязывающей способности плазмы;
• определение концентрации ферритина в сыворотке крови;
• определение уровня эритропоэтина.

Определение общей железосвязывающей способности плазмы (ОЖСС )
Метод основан на способности трансферрина связывать и транспортировать железо в нетоксичной форме. В нормальных условиях лишь часть активных центров данного белка связана с железом, остальные же остаются свободными. С помощью этого механизма регулируется концентрация свободного железа - при ее увеличении железо связывается со свободными активными центрами трансферрина, превращаясь в нетоксичную форму.

Общая железосвязывающая способность плазмы отображает количество свободных активных центров трансферрина в крови. Кровь берется из вены с соблюдением всех правил, описанных ранее. Суть метода довольно проста - в пробирку с кровью добавляют заранее известное избыточное количество свободного железа. Часть железа связывается со свободными активными центрами трансферрина, остальное удаляется и с помощью специальных приборов определяется его количество. На основании полученных данных делаются выводы об ОЖСС.

Нормальные значения ОЖСС находятся в интервале от 45 до 77 мкмоль/л. При талассемии количество свободного железа в крови значительно превышает норму. Все активные центры трансферрина находятся в связанном состоянии и практически лишены способности связывать железо, в результате чего ОЖСС снижается.

Определение концентрации ферритина в сыворотке крови
Исследованиями последних лет установлено, что количество ферритина в плазме находится в прямой зависимости от количества свободного железа в организме - при его увеличении увеличивается и концентрация ферритина.

На основании описанного механизма разработано множество методов определения концентрации данного белка в крови. Одним из наиболее часто используемых является радиоиммунный анализ. Кровь для данного исследования берется из вены, утром, натощак (правила забора описаны выше ).

Суть метода заключается в следующем - на определенном твердом носителе фиксируется специальное вещество (антитело ), которое способно избирательно связываться с ферритином. К нему добавляется образец исследуемой крови, при этом весь ферритин связывается с данным веществом, образуя прочное соединение.

Следующим этапом является добавление в раствор других специфических антител, к которым прикреплена радиоактивная метка (чаще используется атом йода ). Свободные антитела связываются с ферритином и при удалении раствора задерживаются на твердом носителе.

Последним этапом является исследование в специальном гамма-счетчике, позволяющее определить количество радиоактивного йода на прикрепленных к ферритину антителах. На основании полученных данных делают выводы о концентрации ферритина в крови.

Норма ферритина в сыворотке крови зависит от пола и составляет:

• у мужчин – 20 – 250 мкг/л;
• у женщин – 10 – 125 мкг/л.

При талассемии концентрация железа в крови увеличена, при этом количество ферритина может повышаться в десятки или сотни раз.

Определение уровня эритропоэтина
Суть метода заключается в определении количества эритропоэтина в плазме крови. С данной целью также можно применять радиоиммунный анализ. Техника и правила выполнения такие же, только вместо антител к ферритину используются специфические антитела к эритропоэтину.

Нормальная концентрация эритропоэтина в крови составляет 10 – 30 мМЕ/мл (международных миллиединиц в 1 миллилитре ). При талассемии данный показатель увеличен в несколько раз, что обусловлено избыточной продукцией эритропоэтина почками.

Рентгенологическое исследование

Простой метод исследования, позволяющий получить теневое изображение костей и внутренних органов человека. Суть метода заключается в способности рентгеновских лучей проходить через ткани организма и частично поглощаться ими. В результате этого процесса на специальной пленке образуются теневые проекции органов исследуемой области.

Различные органы и ткани поглощают рентгеновские лучи с разной интенсивностью, в результате чего их теневые отображения на рентгеновской пленке будут более или менее четкими. Максимальной поглощающей способностью в организме человека обладает костная ткань, которая характеризуется наиболее светлыми участками на рентгеновских снимках. Воздух практически не поглощает рентгеновские лучи и определяется как наиболее темный участок на снимке.

При рентгенологическом исследовании больных талассемией можно выявить:

• Деформацию костей черепа. Отмечается их расширение и снижение плотности на рентгенограмме, что обусловлено разрастанием костномозгового вещества и уменьшением количества костной ткани.
• Деформацию длинных трубчатых костей. Проявляется уменьшением плотности костей, их утолщением и искривлением.
• Увеличение размеров селезенки и печени.

Несмотря на то, что данный метод широко применяется в различных областях медицины, он связан с определенными рисками. Рентгеновские лучи относятся к ионизирующей радиации и обладают способностью повреждать генетический аппарат клеток, приводя к возникновению различных мутаций. Наиболее опасным осложнением является развитие рака, поэтому проведение данного исследования всегда должно быть обосновано.

Противопоказаниями к выполнению рентгенологического исследования являются:

• ранний детский возраст;
• опухолевые процессы в организме;
• наличие металлических имплантатов в исследуемой области.

Ультразвуковое исследование

Данный метод абсолютно безопасен и безвреден, с его помощью можно быстро и точно определить размеры и форму внутренних органов.

Метод основан на способности ультразвуковых волн (частота которых превышает 20 000 герц ) проходить через ткани организма и частично отражаться ими. Максимальная степень отражения ультразвука определяется на границе двух различных сред (например, воздуха и жидкости, воздуха и ткани органа, ткани органа и кости ). Таким образом возможно получить изображение внутренних тканей и органов, изучить их структуру, плотность и консистенцию.

Современные аппараты УЗИ довольно компактны и просты в применении, поэтому проведение исследования возможно прямо в кабинете врача. Пациент ложится на кушетку и оголяет исследуемую часть тела. На поверхность кожи наносится специальный гель, который заполняет микротрещины кожных покровов (содержащийся в них воздух может создать помехи при исследовании ), после чего к коже прикладывается датчик, излучающий ультразвук.

Отраженные ультразвуковые волны регистрируются специальным приемником, и после компьютерной обработки на экране появляется изображение исследуемого органа или области.

При диагностике талассемии проводится:

• УЗИ печени. Печень увеличена в размерах, повышенной плотности, неоднородной консистенции, с неровными краями. Могут отмечаться более плотные участки, соответствующие разрастанию рубцовой ткани.
• УЗИ селезенки. Селезенка значительно увеличена, неоднородной консистенции и повышенной плотности, переполнена кровью.
• УЗИ почек и мочевого пузыря. Позволяет выявить наличие камней, образующихся в результате повышенного выделения мочевой кислоты с мочой.

Пункция костного мозга

Данный метод позволяет детально изучить клеточный состав костного мозга, на основании которого можно сделать выводы о выраженности и характере процессов кроветворения.

Забор материала для исследования проводится в стерильных условиях стерильными инструментами. Чаще всего костный мозг берут из грудины, однако возможна пункция и других плоских костей (костей таза, позвонков ).

После обработки места пункции раствором 70% спирта шприцом со специальной иглой прокалывают надкостницу и верхнюю часть кости. Иглу продвигают вглубь на 1 – 1,5 см, после чего производится забор 0,5 – 1 мл вещества костного мозга. Иглу извлекают, место пункции прикрывается стерильным пластырем. Полученный материал отправляется в лабораторию, где производится его окрашивание специальными красителями и исследование под микроскопом.

При исследовании пунктата костного мозга больных талассемией определяется выраженное увеличение количества клеток, в основном предшественников эритроцитов. Они имеют характерное строение и размер (маленькие светлые клетки со скоплением гемоглобина в центре ).

Полимеразная цепная реакция

С помощью данного метода можно выявить мутантный ген и хромосому, в которой он расположен, что позволяет подтвердить или опровергнуть диагноз талассемии в 99,9% случаев.

Принцип метода заключается в образовании большого количества копий определенного гена с последующим его изучением. Для исследования необходимо небольшое количество биологического материала, содержащего клетки (кровь, слюна, моча и т. д. ). Исследуемый материал помещается в пробирку, и к нему добавляется набор специальных ферментов и реактивов, которые активируют процесс удвоения строго определенного гена на определенной хромосоме, и только в том случае, если этот ген присутствует в генетическом аппарате клетки.

Другими словами, для того чтобы получить копии гена, кодирующего, например, образование а-цепи глобина, необходимо, чтобы он присутствовал в 16 хромосоме и не был деформирован. В этом случае специальные вещества распознают этот ген, присоединяться и копируют его, после чего процесс повторится множество раз. Если же данного гена в хромосоме нет (при а-талассемии ), никаких реакций не происходит.

По такому же принципу определяется наличие или отсутствие всех генов, отвечающих за образование различных цепей глобина. Это помогает установить форму талассемии и определить вероятность передачи заболевания потомкам.

Устранение осложнений талассемии

К сожалению, на современном этапе развития медицины не существует лекарства, способного избавить человека от этого недуга. Большие надежды подает метод пересадки стволовых кроветворных клеток (пересадки костного мозга ), однако его выполнение сопряжено с множеством трудностей и не всегда возможно. Вот почему целью лечения в большинстве случаев является устранение симптомов заболевания и предупреждение развития осложнений.

Легкие формы талассемии часто не нуждаются в лечении. Таким пациентам рекомендуется профилактическая сдача общего анализа крови раз в полгода. При более тяжелых формах лечение следует начинать как можно раньше, так как недостаток кислорода в организме может привести к развитию необратимых изменений во внутренних органах.

Основными направлениями в лечении талассемии являются:

• повышение уровня эритроцитов и гемоглобина в крови;
• устранение переизбытка железа;
• снижение уратового диатеза;
• хирургическое удаление селезенки;
• пересадка костного мозга.

Повышение уровня эритроцитов и гемоглобина в крови

При тяжелых формах талассемии количество нормального гемоглобина может снижаться с первых дней жизни ребенка, что требует незамедлительного начала лечения.

Единственным эффективным способом повышения количества эритроцитов и гемоглобина в крови является переливание донорской крови. Целевой уровень гемоглобина при этом составляет 100 – 120 г/л.

Показаниями к переливанию крови являются:

• подтвержденный (лабораторно ) диагноз талассемии;
• снижение общего гемоглобина ниже 70 г/л;
• задержка роста;
• деформация костей черепа;
• определение очагов экстрамедуллярного кроветворения.

Переливание крови сопряжено с риском развития определенных побочных реакций. Чем дольше и чаще производится данная процедура, тем тяжелее могут быть осложнения.

Возможными побочными реакциями при переливании крови являются:

• повышение температуры тела;
• аллергические реакции;
• массивное разрушение эритроцитов (в результате переливания несовместимой крови );
• инфицирование реципиента (больного, которому переливается кровь ).

Методы повышения уровня эритроцитов и гемоглобина

Название методики	Механизм лечебного действия	Способ применения	Оценка эффективности лечения
Переливание цельной донорской крови	Донорская кровь содержит все клетки крови (эритроциты, тромбоциты, лейкоциты и лимфоциты ). Эффектами переливания донорской крови являются: улучшение доставки кислорода к тканям и органам; уменьшение образования эритропоэтина в почках; замедление кроветворения в красном костном мозге.	Цельная донорская кровь назначается довольно редко, ввиду множества побочных реакций. Единственным обоснованным показанием является развитие гиперспленизма с уменьшением количества всех клеток крови. Переливание крови производится 1 – 3 раза в месяц, в зависимости от формы и тяжести заболевания. За 1 раз может быть перелито 500 и более миллилитров крови.	уровень гемоглобина более 100г/л; исчезновение бледности кожи и слизистых; нормализация работы внутренних органов; нормализация процессов роста и развития; повышение выносливости и концентрации внимания.
Переливание эритроцитарной массы	Пациенту переливаются чистые (отмытые ) эритроциты. Лечебные эффекты такие же, как при переливании цельной крови, однако данный метод характеризуется значительно меньшим количеством осложнений, что обусловлено меньшим количеством чужеродных клеток, поступающих в организм.	В зависимости от показателей гемоглобина и клинической картины заболевания эритроциты переливают от 1 до 3 – 4 раз в месяц. Длительность лечения – пожизненная.	Критерии эффективности лечения такие же, как при переливании препаратов цельной крови.

Устранение переизбытка железа в организме

Лечение перегрузки железом следует начинать одновременно с переливанием крови, чтобы предотвратить накопление железа в тканях (в этом случае выведение излишков железа из организма будет более длительным, а поражения органов более выраженными ).

Медикаментозное лечение избытка железа в организме

Название препарата	Механизм лечебного действия	Способ применения и дозы	Оценка эффективности лечения
Десферал (Дефероксамин)	Данный препарат обладает способностью связывать как свободное, так и входящее в состав ферритина и трансферрина железо. Образующиеся при этом комплексы нетоксичны и быстро выводятся из организма.	Назначается при повышении ферритина в сыворотке выше 1000 мкг/л. Препарат вводится внутривенно, капельно, в дозе 20 – 40 мг/кг/день, минимум 5 дней в неделю. Длительность лечения – пожизненная.	Критериями эффективности лечения являются: уровень сывороточного ферритина менее 250 г/л; нормализация цвета кожи и слизистых; нормализация функции внутренних органов (происходит очень медленно и не всегда в полном объеме ).
Эксиджад	Механизм действия такой же, как у десферала, однако данный препарат более избирательно фиксирует железо, практически не влияя на обмен других микроэлементов крови.	Принимать внутрь, 1 раз в сутки (желательно в одно и то же время ), за 30 минут до еды. Начальная доза 10 мг/кг, при необходимости может быть повышена до 30 мг/кг. Длительность лечения – не менее 1 года.
Витамин С	Способствует выведению железа из организма.	Принимать внутрь, 2 – 3 раза в день. Рекомендуемая доза – 1 – 3 мг/кг/сутки. Не рекомендуется назначать одновременно с десфералом.	Критерии эффективности лечения такие же, как при приеме десферала.

Снижение уратового диатеза

С целью снижения количества мочевой кислоты и ее солей в крови назначаются определенные медикаменты, снижающие скорость образования мочевой кислоты, либо способствующие ускоренному выведению ее из организма.

Медикаментозное лечение уратового диатеза

Название медикамента	Механизм лечебного действия	Способ применения и дозы	Оценка эффективности лечения
Аллопуринол	Противоподагрический препарат, применяемый для уменьшения количества уратов в крови. Основными эффектами являются: снижение скорости образования мочевой кислоты; увеличение скорости выделения мочевой кислоты (через почки ).	Внутрь, 3 раза в день, после еды. Начальная доза 70 – 130 мг. При необходимости доза может быть увеличена до 200 мг. Лечение длительное.	Критериями эффективности лечения являются: исчезновение болей в суставах ; нормализация функции почек.
Бенемид	Урикозурический препарат, повышающий выделение мочевой кислоты с мочой. Кроме того повышает количество выделяемой в сутки мочи, что препятствует образованию камней в почках и мочевом пузыре.	Внутрь, после еды. Начальная доза – 0,5 г/сутки. Постепенно доза увеличивается, пока не нормализуется концентрация мочевой кислоты в крови (максимум 3 г/сутки ). Лечение пожизненное.	Критериями эффективности лечения являются: уровень мочевой кислоты в крови менее 8,3 ммоль/л; исчезновение клинических проявлений уратового диатеза; повышение концентрации мочевой кислоты в моче (почти в 2 раза ).

Хирургическое удаление селезенки

При тяжелых формах талассемии селезенка может увеличиваться в несколько раз, обуславливая развитие множества осложнений. В таких случаях возможно удаление органа хирургическим путем (спленэктомия ), что устраняет или снижает выраженность некоторых проявлений заболевания.

Показаниями к хирургическому удалению селезенки при талассемии являются:

• Развитие гиперспленизма.
• Выраженное разрушение эритроцитов в селезенке, требующее частых переливаний эритроцитарной массы.
• Значительное увеличение мочевой кислоты и ее солей в крови, не поддающееся медикаментозной терапии.
• Выраженная желтуха , обусловленная выделением большого количества билирубина из разрушаемых эритроцитов.

Перед операцией обязательно выполняется ОАК и определяется способность крови сворачиваться. При необходимости производится коррекция уровня гемоглобина, тромбоцитов и лейкоцитов, переливаются факторы свертывания.

Операция выполняется под общим наркозом. Доступ чаще всего лапаротомический - производится разрез в области живота, сосуды селезенки вначале перевязываются, а затем перерезаются, и орган удаляется. Место разреза ушивают стерильными нитками и накладывают стерильную повязку, которую меняют каждый день. После операции рекомендуется исключить физические нагрузки в течение как минимум одного месяца.

Пересадка костного мозга

На сегодняшний день это единственный метод, способный полностью излечить больного талассемией. Суть метода заключается в полном разрушении всего костного мозга пациента и введении в освободившиеся костные полости донорского костного мозга. Если процедура увенчается успехом и донорский костный мозг приживется в организме реципиента, это обеспечит нормальный синтез глобиновых цепей, что устранит центральное звено в развитии талассемии.

Проведение пересадки костного мозга включает множество этапов, основными из которых являются:

• Поиск донора. Является наиболее важным и трудоемким процессом, так как костный мозг донора должен максимально соответствовать костному мозгу реципиента по множеству критериев. Рекомендуется, чтобы донор и реципиент не состоял в близком родстве, однако если другого варианте нет – перед пересадкой костного мозга проводится его генетическое исследование (ПЦР ), с целью выявления малых форм талассемии, не проявляющихся клинически.
• Подготовка донора и забор костного мозга. После проведения многочисленных тестов на совместимость донор госпитализируется. В стерильной операционной под общим наркозом специальной иглой, подсоединенной к шприцу, прокалываются кости таза и бедренные кости, из которых производится забор определенного количества костного мозга. Общий объем полученного материала не должен превышать 2000 мл. На следующий день донор может быть выписан из больницы.
• Подготовка реципиента. Чтобы донорский костный мозг прижился, необходимо в первую очередь полностью разрушить собственный костный мозг. С этой целью в течение нескольких дней перед выполнением пересадки реципиент получает максимальные дозы сильнодействующих цитостатических препаратов (бусульфана, циклофосфана ), что в идеале должно привести к гибели абсолютно всех кроветворных клеток организма (включая экстрамедуллярные очаги кроветворения в селезенке и печени ). Иногда с этой же целью может применяться радиационное облучение тела реципиента.
• Введение костного мозга реципиенту. Введение костного мозга производится через катетер – специальную трубку, установленную в центральную вену реципиента (чаще подключичную ). Сам процесс довольно прост и мало чем отличается от обычного переливания крови.
• Наблюдение за реципиентом . Первые 3 – 4 недели пациенту требуются постоянные переливания всех компонентов крови и прием больших доз антибиотиков , так как предшествующая химиотерапия уничтожила почти все защитные функции организма. Если костный мозг приживется, то через несколько месяцев уровень гемоглобина и всех клеточных элементов в крови пациента начнет повышаться. При нормализации лабораторных данных пациент выписывается из больницы (в среднем через 6 – 8 недель после пересадки ). В течение первого года необходим ежемесячный контроль показателей крови, а в дальнейшем сдача общего анализа крови производится раз в полгода.

Талассемия возникает при мутации генов, которые отвечают за синтез пептидов - основных элементов гемоглобина. Тяжесть болезни зависит от количества мутировавших генов. Талассемия приводит к дефициту гемоглобина - белка, играющего ключевую роль в транспортировке кислорода и углекислого газа. Молекулы гемоглобина содержат по два альфа-глобина и бета-глобина. Генная мутация приводит к изменению состава крови и последующей гибели эритроцитов.

Талассемия вызывает следующие последствия в организме:

• возникает излишек железа в гемоглобине, из-за чего нарушается работа сердца, печени и эндокринной системы;
• нарушается иммунитет, и организм становится более подверженным инфекциям;
• развиваются сердечные болезни (аритмия и хроническая сердечная недостаточность);
• увеличивается объем костного мозга, что приводит к деформации костей черепа и конечностей;
• увеличивается в размерах селезенка, где в основном и гибнут эритроциты (в тяжелых случаях увеличенную селезенку удаляют операционным путем);
• наблюдается задержка роста и полового созревания.

Талассемия является наследственным заболеванием, то есть передается ребенку от родителей. Риск развития болезни повышается, если ранее она наблюдалась у кого-либо из ближайших родственников. Также фактором риска становится этническая принадлежность. В наибольшей степени талассемия распространена в странах Средиземноморья, Средней Азии и Африки.

Выделяют две основных разновидности талассемии: альфа и бета. Первая из них подразумевает мутацию генов, отвечающих за синтез альфа-глобинов, а вторая - бета-глобинов. Тяжесть заболевания и его основные особенности будут зависеть от типа пораженных генов, а также от количества патологических участков ДНК. Учитывая, что альфа-глобины кодируются четырьмя различными генами, выделяют следующие разновидности болезни:

1. Один измененный ген - бессимптомная форма. Человек является носителем заболевания и может передать его по наследству.
2. Два гена - легкое течение заболевания.
3. Три гена - тяжелое течение заболевания.
4. Четыре гена - редкий тип талассемии, чаще всего приводящий к летальному исходу. Большинство плодов с генетическими изменениями гемоглобина погибают еще до рождения, а появившиеся на свет младенцы умирают в течение нескольких последующих дней либо обретают болезнь пожизненно. В редких случаях ситуацию спасает пересадка костного мозга от здорового человека с идентичной структурой ДНК и составом крови.

Что касается бета-глобинов, они кодируются одним геном, локализующемся в 11-й хромосоме. При наличии дефектного гена лишь в одной из парных хромосом развивается легкая степень заболевания - малая талассемия. Если поражены обе хромосомы, возникает серьезное заболевание - большая талассемия (болезнь Кули).

Симптомы талассемии

Современные медицинские технологии позволяют выявлять талассемию еще в процессе дородовой диагностики. В этом случае будущей матери может назначаться особое лечение, способное устранить патологию до рождения ребенка. У родившихся детей признаки талассемии проявляются в зависимости от типа заболевания и числа мутаций. В одних случаях симптомы регистрируются сразу после рождения, а в других - в течение первые двух лет жизни.

Выделяют следующие распространенные симптомы заболевания:

• бледность либо желтушность кожи;
• замедление роста;
• потемнение мочи;
• деформация костей, в особенности костей черепа;
• увеличение живота.

Диагностика талассемии

Чаще всего симптомы, характерные для талассемии, не позволяют уверенно поставить диагноз. Для этого необходимо пройти специальное обследование. В первую очередь пациент сдает общий анализ крови, по которому становится заметным снижение количества эритроцитов, появление более мелких, разных по размеру и форме клеток. Помимо зрелых клеток в крови могут присутствовать их предшественники - бласты.

Также назначаются прочие специфические анализы крови, позволяющие определить степень тяжести заболевания. Могут назначаться и особые молекулярные тесты (ПЦР), которые помогают выявить мутации на генном и клеточном уровне. Помимо анализа крови требуется диагностика печени и селезенки - органов, в наибольшей степени страдающих от талассемии. Кроме того, необходимо проверить состояние костной ткани. Для этого проводятся УЗИ и рентгенография.

Крайне важно постараться диагностировать у ребенка талассемию еще на этапе его вынашивания, особенно если один или оба родители, ранее были больны этим заболеванием либо являются его потенциальными носителями. В этом случае применяются такие методы диагностики, как биопсия ворсинок хориона (на 11-ой неделе беременности) и отбор околоплодных вод - амниоцентез (назначают на 16-й неделе).

Лечение заболевания

При постановке такого диагноза, как талассемия, терапия назначается в зависимости от стадии и степени тяжести заболевания. Если симптомы выражены слабо либо отсутствуют вовсе, лечение не проводится. Пациент нуждается только в периодическом переливании крови, особенно после операционных вмешательств и родов, а также для предотвращения различных осложнений. При этом людям с бета-талассемией требуются более частые переливания крови, а для нормализации повышенного уровня железа в организме они вынуждены принимать специфические препараты, связывающие и выводящие это вещество.

Если болезнь протекает в ярко выраженной или тяжелой форме, применяются следующие способы лечения:

1. Частые переливания крови (каждые несколько недель), сочетаемые с приемом медикаментов, выводящих из организма лишнее железо.
2. Пересадка костного мозга - наиболее эффективный метод лечения талассемии, позволяющий полностью избавиться от заболевания при благоприятном исходе. Трансплантация - серьезная операция, которая не всегда бывает успешной.
3. Прием специальных лекарственных препаратов, корректирующих симптомы и осложнения.

Прогноз при талассемии и профилактика осложнений

Легкая форма талассемии имеет достаточно хороший прогноз. Таким пациентам не требуется постоянное лечение, и у них крайне редко возникают осложнения. Средняя и тяжелая формы заболевания тоже имеют благоприятный прогноз, однако для этого пациент должен проходить регулярные переливания крови и употреблять связывающие железо препараты.

В большинстве случаев смертельный исход наступает при избыточном накоплении железа в организме, а также нарушении работы жизненно важных органов. Однако даже с негативными последствиями можно справиться посредством проведения операции. Как показывает практика, большинство людей, следующих указаниям врача, живут вполне обычной жизнью.

Если был поставлен такой диагноз, как талассемия, очень важно ответственно подходить к вопросу о создании семьи. В случае беременности будущая мать должна проходить анализ крови и УЗИ по особому расписанию, чтобы как можно раньше убедиться в наличии либо отсутствии болезни у плода. В остальном рекомендуется избегать приема любых витаминно-минеральных комплексов или пищевых добавок, которые содержат железо. Также пациентам назначается сбалансированное и разнообразное питание. Наконец, они обязаны вовремя проводить профилактику инфекционных заболеваний посредством вакцинации.

Основанием для патологии служит изменение структуры генов, отвечающих за цепные соединения глобина. Подвергнувшийся мутации ген может передаваться от родителей ребёнку. В итоге у заболевшего бета-цепи или не образуются вовсе, или синтезируются в недостаточном объёме.

Вместе с тем продуцирование остальных цепочек, содержащихся в глобине, продолжает осуществляться. В итоге формируются нестабильные комплексы белковых веществ, которые разрушающее действуют на кровяные клетки - эритроциты. Затем у пациента диагностируется анемия, и начинается процесс отложения железа в органах и тканях.

Симптомы

Симптоматика довольно разнообразна. Зависит в основном от формы патологии.

• Изменение в строении черепа, он приобретает практически квадратную форму.
• Переносица приобретает седловидную форму.
• Глаза сужаются.
• Верхняя челюсть увеличивается и становится больше нижней.
• Печень, а также селезёнка увеличиваются в размерах.
• Кожный покров бледнеет, приобретает желтушный оттенок.
• Язвенные болячки в области голеней.
• Наличие билирубиновых камней в желчных путях.
• Развитие водянки плода, обычно, данная патология заканчивается смертью эмбриона в утробе.
• Явное отставание и на физическом, и на половом уровне.
• Вялость, быстрая утомляемость.
• Сниженный иммунитет.

Диагностика талассемии у ребёнка

Специалист осуществляет общий осмотр, уточняет данные о наследственности. Далее назначает анализ крови. Гемоглобин снижается до 30-50 единиц.

Помимо перечисленных мероприятий, осуществляют ещё ряд манипуляций.

• Специалист берёт мазок крови.
• Назначают биохимическое исследование крови.
• В отдельных случаях показа пункция костного мозга.
• Нередко используют ПЦР диагностику на уровне молекулярной биологии.
• Электрофорез вещества на ацетат-целлюлозной пленке.
• Рентген костей.
• Обычно требуется консультация детского гематолога, медгенетика.

Осложнения

Чем опасна данная проблема крови? Взрослым, столкнувшимся с такой патологией у ребёнка, нужно понимать, что болезнь может привести к летальному исходу.

Также не исключены ряд заболеваний в будущем: цирроз печени, на фоне дисфункции поджелудочной железы развитие сахарного диабета, сердечной недостаточности.

Лечение

Что можете сделать вы

Родителям следует выполнять все назначения специалиста. Это касается, прежде всего, необходимой сдачи всех анализов, только тогда эксперт сможет определить точную схему лечения и приступить к немедленной терапии.

Также необходимо проконтролировать соблюдение специальной диеты. Таким детям нужно употреблять чай, орехи, сою и какао. Перечисленная продукция минимизирует всасывание железа. Кроме того, ребенку нужно давать витамин С. Элемент помогает выведению железа из органов и тканей. Для оптимизации деятельности печени следует принимать гепатопротекторы, курс около месяца.

Что делает врач

После постановки диагноза специалист принимает ряд мер для оказания помощи ребёнку. Вид терапии зависит от стадии патологии и данных, полученных благодаря исследованиям.

• Сейчас наиболее действенным специалисты считают процесс переливания специально подготовленных эритроцитов, которые гораздо реже оказывают негативные эффекты, вместе с длительным вводом медпрепаратов.
• При острейших протеканиях болезни (в частности, при развитии β-талассемии) гемотрансфузия цельной крови (кровь переливается целиком, то есть жидкость вместе с белками и кровяными клетками) или эритроцитарной части (только эритроцитов) обеспечивают только кратковременный эффект, кроме того, при них повышается риск возникновения гемосидероза (отложение вещества, который содержит оксид железа).
• Медецинские препараты необходимо вводить на протяжении нескольких часов подкожно. Для этой цели применяют специализированные устройства, их можно прикрепить к одежде. Пациент с тяжёлым характером заболевания в получении средства нуждается пять дней в неделю. Курс не ограничен. То есть на протяжении всей своей жизни ребёнок должен получать необходимый ему препарат. Инъекции делать следует в различные места, чтобы не возникло повреждение тканей. При обнаружении гемолитических кризов показано введение глюкокортикоидов в минимальных дозировках.
• При увеличенных размерах селезенки прибегают к спленоэктомии. Хирургическое вмешательство противопоказано пациентам до пяти лет. Рекомендованный возраст - с 8 до 10 лет. Положительный эффект отмечают в первый год после операции, во многих случаях после года снова наблюдается ухудшение. Также повышается риск инфекционных заболеваний.
• Также современные эксперты в этой области осуществляют трансплантацию костного мозга. Но проблема здесь - в поиске подходящего донора, а также в вопросах очереди и стоимости операции.

Профилактика

Предотвращение патологии начинают ещё в дородовый период. У беременных, которые находятся в группе риска, специалисты исследуют эмбрион на наличие данной патологии. Если родители будущего малыша страдают любой формой заболевания, специалисты не исключают вынужденного прерывания беременности. Специалисты используют две методики: осмотр самого плода и исследование околоплодных вод. Используя данные способы, эксперты получают клетки плода, путём проведения пункции через переднюю брюшную стенку. Описываемые способы являются крайне негативными, поскольку могут привести к ранним родам или выкидышу, инфицированию и даже смерти эмбриона.

Чтобы не допустить патологии малыша, взрослым, у которых есть близкие с такой проблемой, надлежит проконсультироваться до планирования пополнения в семье со специалистом-генетиком, чтобы тот начал соответствующее дородовое обследование.

– наследственные гемоглобинопатии, характеризующиеся угнетением синтеза цепочечных белковых молекул, образующих структуру гемоглобина. Это приводит к повреждению мембраны эритроцитов и разрушению красных клеток крови с развитием гемолитических кризов. Признаками талассемии служат характерные костные изменения, гепатоспленомегалия, анемический синдром. Диагноз талассемии подтверждается клиническими и лабораторными данными (исследованием гемограммы, гемоглобина, миелограммы, электрофоретическим методом). Возможна пренатальная диагностика талассемии. В лечении талассемии применяются гемотрансфузии, терапия десфералом, спленэктомия, трансплантация костного мозга.

Классификация талассемии

С учетом поражения той или иной полипептидной цепи гемоглобина различают:

• a-талассемию (с подавлением синтеза альфа-цепей HbA). Данная форма может быть представлена гетерозиготным носительством манифестного (α-th1) или немого (α-th2) гена; гомозиготной a-талассемией (водянкой плода с гемоглобином Бартса); гемоглобинопатией Н
• b-талассемию (с подавлением синтеза бета-цепей HbA). Включает в себя гетерозиготную и гомозиготную β-талассемию (анемию Кули), гетерозиготную и гомозиготную δβ-талассемию (F-талассемию)
• γ-талассемию (с подавлением синтеза гамма-цепей гемоглобина)
• δ-талассемию (с подавлением синтеза дельта-цепей гемоглобина)
• талассемию, обусловленную нарушением структуры гемоглобина.

Статистически чаще встречается β-талассемия, которая, в свою очередь, может протекать в 3-х клинические формах: малой, большой и промежуточной. По тяжести синдрома выделяют легкую форму талассемии (пациенты доживают до половой зрелости), средне-тяжелую (продолжительность жизни больных 8-10 лет) и тяжелую (гибель детей наступает в первые 2-3 года жизни).

Причины талассемии

Талассемия является генетическим заболеванием с аутосомно-рецессивным наследованием. Непосредственной причиной патологии выступают различные мутационные нарушения в гене, кодирующем синтез той или иной цепи гемоглобина. Молекулярную основу дефекта могут составлять синтез аномальной матричной РНК, делеции структурных генов, мутации регуляторных генов либо их неэффективная транскрипция. Следствием подобных нарушений служит снижение или отсутствие синтеза одной из полипептидных гемоглобиновых цепей.

Так, при b-талассемии бета-цепи синтезируются в недостаточном количестве, что приводит к избытку альфа-цепей, и наоборот. Избыточно продуцируемые полипептидные цепи откладываются в клетках эритроидного ряда, вызывая их повреждение. Это сопровождается деструкцией эритрокариоцитов в костном мозге, гемолизом эритроцитов в периферической крови, гибелью ретикулоцитов в селезенке. Кроме этого, при b-талассемии в эритроцитах накапливается фетальный гемоглобин (НbF), не способный транспортировать кислород в ткани, что вызывает развитие тканевой гипоксии. Вследствие костномозговой гиперплазии развивается деформация костей скелета. Анемия, тканевая гипоксия и неэффективный эритропоэз в той или иной степени нарушают развитие и рост ребенка.

Для гомозиготной формы талассемии характерно наличие двух дефектных генов, унаследованных от обоих родителей. При гетерозиготном варианте талассемии пациент является носителем мутантного гена, унаследованного от одного из родителей.

Симптомы талассемии

Признаки большой (гомозиготной) b-талассемии проявляются уже в течение 1-2-го года жизни ребенка. Больные дети имеют характерное монголоидное лицо, седловидную переносицу, башенный (четырехугольный) череп, гипертрофию верхней челюсти, нарушение прикуса , гепато- и спленомегалию . Проявлениями анемизации служат бледный или землисто-желтушный цвет кожных покровов. Поражение трубчатых костей сопровождается отставанием в росте и патологическими переломами . Возможно развитие синовита крупных суставов, калькулезного холецистита , язв нижних конечностей. Фактором, осложняющим течение b-талассемии, выступает гемосидероз внутренних органов, приводящий к развитию цирроза печени , фиброза поджелудочной железы и, как следствие, - сахарного диабета ; кардиосклероза и сердечной недостаточности . Больные восприимчивы к инфекционным заболеваниям (кишечным инфекциям, ОРВИ и др.), возможно развитие тяжелых форм пневмонии и сепсиса .

Малая (гетерозиготная) b-талассемия может протекать бессимптомно или с минимальными клиническими проявлениями (умеренным увеличением селезенки, незначительно выраженной гипохромной анемией, жалобами на повышенную утомляемость). Аналогичная симптоматика сопровождает течение гетерозиготной формы a-талассемии.

При гомозиготной форме a-талассемии альфа-цепи полностью отсутствуют; фетальный гемоглобин у плода не синтезируется. Данная форма талассемии несовместима с жизнью, что приводит к внутриутробной гибели плода вследствие развивающегося синдрома водянки или самопроизвольному прерыванию беременности . Течение гемоглобинопатии Н характеризуется развитием гемолитической анемии, спленомегалии, тяжелых костных изменений.

Диагностика талассемии

Талассемию следует заподозрить у лиц с семейным анамнезом, характерными клиническими признаками и лабораторными показателями. Больные талассемией нуждаются в консультации гематолога и медицинского генетика .

Типичными гематологическими изменениями служат снижение уровня гемоглобина и цветового показателя, гипохромия, наличие мишеневидных эритроцитов, повышение уровня железа сыворотки крови и непрямого билирубина. Электрофорез Hb на ацетат-целлюлозной пленке используется для определения различных гемоглобиновых фракций. При изучении пунктата костного мозга обращает внимание гиперплазия красного кроветворного ростка с высоким числом эритробластов и нормобластов. Молекулярно-генетические исследования позволяют выявить мутацию в локусе a- или β-глобина, нарушающую синтез полипептидной цепи.

На краниограммах при большой b-талассемии выявляется игольчатый периостоз (феномен «волосатого черепа»). Характерна поперечная исчерченность трубчатых и плоских костей, наличие мелких очагов Лечение и прогноз талассемии

Лечебная тактика при различных формах талассемии неодинакова. Так, пациенты с малой b-талассемией в лечении не нуждаются. С другой стороны, больным с гомозиготной b-талассемией с первых месяцев жизни требуется проведение гемотрансфузионной терапии (переливание размороженных или отмытых эритроцитов), введение хелатирующих препаратов, связывающих железо (дефероксамина), глюкокортикоидов при возникновении гемолитических кризов. При всех формах талассемии показан прием препаратов фолиевой кислоты и витаминов группы В.

При гиперспленизме (особенно на фоне гемоглобиноза Н) требуется удаление селезенки (спленэктомия). Из-за склонности к присоединению инфекционных осложнений больным рекомендуется обязательная вакцинация против пневмококковой инфекции. Многообещающим методом лечения талассемии служит трансплантация костного мозга от гистосовместимого донора.

Прогноз больших форм талассемии неблагоприятный; больные погибают в младенческом или молодом возрасте. При гетерозиготной бессимптомной форме талассемии продолжительность и качество жизни в большинстве случаев не страдают. Первичная профилактика талассемии включает предупреждение браков между гетерозиготными носителями генов заболевания, а при высоком генетическом риске рождения больного потомства – отказ от деторождения.