Основные отличия эпидуральной анестезии от спинальной. Как и для чего проводится спинальная анестезия

25.04.2019

Спинальная и эпидуральная анестезия во многом схожи, так оба метода — разновидности регионарного обезболивания. При выполнении того или другого вида врач обязан разбираться в анатомии спинного мозга, а также его оболочек, так как в обоих случаях эффект обезболивания достигается путем укола в спину при сидячем положении пациента или лежа на боку. Но в этой связи, помимо многих общих моментов, проведение спинальной (спинномозговой, субарахноидальной) и эпидуральной анестезии отмечает массу отличий.

Основные отзличия

Одним из основных различий между эпидуральной и спинальной анестезией считается тот факт, что препарат во время эпидурального метода вводится в эпидуральное пространство позвоночника, а во время спинального – соответственно, в спинальное (спинномозговое, субарахноидальное). Оба эти пространства — часть строения спинного мозга и располагаются в позвоночнике. Каждое пространство имеет свои особенности, от чего и зависит разница этих видов анестезии.

Эпидуральное пространство тянется вдоль позвоночника, и оно достаточно узкое. Сквозь него проходят нервы и кровеносные сосуды. Заполнено оно жировой тканью. За пределами эпидурального пространства нервы входят в спинальное пространство, которое по протяженности и толщине практически такое же, как эпидуральное. Эаполнено спинальное пространство ликвором – спинномозговой бесцветной жидкостью.

При проведении спинальной анестезии препарат входит в спинальное пространство, блокирует спинной мозг – в этом и заключается еще одна разница проведения и действия спинального обезболивания от эпидурального, при котором блокируются участки нервов, а не спинной мозг.

Спинальная анестезия проводится на поясничной области позвоночника, обезболивая при этом нижнюю половину тела (от поясницы книзу). Проведение эпидуральной анестезии возможно как на поясничном отделе, так и на грудном. Это зависит от места предстоящей операции (планируется хирургическое вмешательство на сердце – вводится анестетик в грудной отдел позвоночника, в области живота или на ноги – в поясничный).

Для того чтобы провести спинальную анестезию, требуется только один укол. Эффект не длится долго, в среднем от 1 до 4 часов в зависимости от анестетика. Применяется для довольно кратковременного обезболивания. При эпидуральной анестезии в спине остается вставленный катетер, через который врач время от времени при необходимости добавляет дозу препарата. Именно благодаря катетеру эпидуральное обезболивание не ограничено по продолжительности и может применяться столько, сколько понадобится. Это очень большой плюс при обезболивании в течение послеоперационного периода.

Эпидуральное и спинальное обезболивание чаще всего применяется отдельно друг от друга, но иногда возникает необходимость комбинированной анестезии (операции на брюшной полости, торакальные операции). При комбинированной анестезии потребность пациента в опиоидах практически отсутствует.

Разница в технике проведения (обзорно)

Набор игл для проведения обезболивания этими методами отличается тем, что при спинальной анестезии игла используется максимально тонкая, тогда как при эпидуральной игла достаточно толстая.
Эпидуральное обезболивание может проводиться в любой отдел позвоночника, а спинальное – только в поясничную область.
При введении анестетика в эпидуральное пространство абсолютный результат наступает через 10 минут-полчаса, а в спинальное – всего лишь через 5 или 10 минут, что гораздо удобнее при экстренных операциях. Если операция плановая – не столь важно, кокой метод будет выбран, здесь по показаниям решает врач.

По сути, воздействие обоих методов во многом схоже: мышцы пациента полностью расслаблены, боли он не ощущает.

Отличия в подготовке к проведению

Идеально, когда есть возможность подготовить пациента заранее: для этого вечером накануне дня операции ему вводятся успокоительные и подготавливающие препараты.

Также должен быть готов к процедуре набор необходимых инструментов:

марлевые шарики и салфетки (большие и маленькие);
стерильные перчатки;
две емкости для раствора анестетика;
набор инструментов, включающий в себя пинцет, шприцы, набор игл, катетер;
набор для помощи пациенту в экстренных ситуациях в случае остановки дыхания или нарушения кровоснабжения.

Набор инструментов, кроме катетера (нужен только при эпидуральном методе) и пинцета, должен включать в себя следующее: 4 иглы, из которых одна понадобится для того, чтобы набирать обезболивающее в шприц, другая – для введения препарата и установки катетера, две последние для обезболивания того участка кожи, на котором будет проводиться основная инъекция. Кроме этого, потребуется набор из 2 шприцев (первый – 5 мл, второй – 10 мл).

Различия в побочных явлениях

Снижение артериального давления возможно при использовании обоих методов обезболивания. При этом больной испытывает слабость, тошноту и головокружение. Но разница в том, что при спинальной анестезии это происходит почти сразу, очень быстро, неприятные ощущения очень ярко выражены. Следящий за состоянием больного анестезиолог стабилизирует ситуацию в течение нескольких минут.

При эпидуральном методе такой побочный эффект бывает очень редко, выражен слабо из-за того, что развитие обезболивающего эффекта развивается медленно, и организм успевает за это время приспособиться к происходящим изменениям. По этой причине воздействие эпидуральной анестезии считается сравнительно щадящим. Поэтому именно эпидуральный способ, скорее всего, будет назначен в качестве обезболивания пациентам с заболеваниями сердца и тем, кто находится в ослабленном состоянии. В отдельных (срочных) случаях спинальное обезболивание проведут и им, но у анестезиолога под рукой должен быть набор необходимых инструментов, соответствующая аппаратура и медикаменты.

Сравнение осложнений

Любой доктор всегда должен брать в расчет вероятность возникновения осложнений. Поэтому анестезиолог всегда старается подобрать оптимальный вариант обезболивания в каждом конкретном случае. Осложнения у обоих рассматриваемых методов примерно одинаковые, но различия все же есть:

Остановка сердца: случается редко, и, как правило, сердце удается запустить, хотя летальные исходы теоретически возможны. При спинальной анестезии такое осложнение наблюдается в три раза чаще, поэтому с этой точки зрения эпидуральная менее опасна.
Головная боль: может появиться при обоих методах. Если сравнивать, то после спинального способа это происходит чаще, а после эпидурального – реже, но гораздо сильнее. Дело в том, что из-за приличной толщины эпидуральной иглы отверстие после прокола остается шире, и спинномозговая жидкость истекает в большем количестве, отсюда и сильные головные боли. Впрочем, обычно они поддаются обезболиванию анальгетиками и проходят обычно через несколько дней.
Обезболивающий эффект: бывают случаи, когда по тем или иным причинам потеря чувствительности получается слабой или отсутствует вовсе. При эпидуральной анестезии это происходит в 5 раз чаще, чем при спинальной.
Осложнения неврологические: случаются крайне редко, но возможно при использовании обоих методов, хотя при спинальном – чаще. Обычно проходит через несколько дней или месяцев самостоятельно. Есть вероятность возникновения этого осложнения при попадании инфекции в эпидуральное или спинальное пространство или при скоплении там крови. Какой бы ни была причина, решения она требует срочного.

Набор препаратов, различия

Правильно подобранные дозы анестетиков, грамотно проведенная анестезия способны свести возможность возникновения осложнений к минимуму. Препараты для таких видов обезболивания используются только высшей очистки, не содержащие никаких консервантов.

При эпидуральной анестезии часто используются лидокаин, ропивакаин, бупивакаин, к которым под контролем анестезиолога иногда добавляют в минимальных дозах морфин, промедол (опиоиды). Также могут применяться ксикаин, тримекаин или маркаин. От дозы препарата и интенсивности его введения напрямую зависит обширность обезболенной области. Чтобы обезболивающий эффект был полным, вводят от 25 до 30 мл препарата (но это самое большее).

При спинальном методе могут использоваться те же препараты (лидокаин, ропивакаин). Для более сильного эффекта здесь применяются тетракаин, прокаин, бупивакаин, левобупивакаин. Ропивакаин возможен, но эффект от него менее длительный.

При завышенной дозе препарата, также как и при повреждении оболочки спинного мозга иглой, возможен коллапс или тотальный блок, поэтому опыт врача играет одну из ведущих ролей при проведении таких видов анестезии.

Эпидуральная и спинальная анестезия – такие разные и в то же время похожие методы обезболивания, у каждого из которых свой набор преимуществ и недостатков, показаний и противопоказаний. В любом случае, в каждой отдельно взятой ситуации более безопасным будет тот способ, который будет проводиться высококвалифицированным специалистом, что снизит количество рисков и, возможно, страхов перед такими видами анестезии в дальнейшем.

Первые опыты по использованию спинальной анестезии датируются еще 1898 годом, но широкое распространение этот метод обезболивания получил значительно позже. Для использования данного способа врач должен иметь определенные знания в области анатомии спинного мозга и его оболочек.

Эпидуральная и спинальная анестезия

Данные методы обезболивания относятся к региональным. Во время их проведения анестезирующее вещество вводится в специальный участок, расположенный возле спинного мозга. Благодаря этому нижняя половина туловища «замораживается». Многие не знают, есть ли разница между спинномозговой и перидуральной анестезии.

Процедура подготовки и проведение обезболивания этими методами схожи. Ведь в обоих случаях делается укол в спину. Принципиальная разница заключается в том, что спинальной анестезией называют единичную инъекцию, а эпидуральной (перидуральной) - установку специальной тонкой трубочки, через которую вводится анестетик на протяжении определенного периода времени.

Но техника исполнения - это не единственное отличие между этими двумя методами обезболивания. Спинномозговая анестезия используется в тех случаях, когда необходимо достичь кратковременного эффекта. В зависимости от типа используемых препаратов длительность обезболивания может варьироваться от 1 до 4 часов. Перидуральная анестезия не ограничивается по времени. Обезболивание будет продолжаться до тех пор, пока через установленный катетер в организм будет подаваться анестетик. Часто этот метод используют для того, чтобы избавлять пациента от боли не только во время оперативного вмешательства, но и в послеоперационный период.

Принцип действия

Перидуральная и эпидуральная анестезия - это региональное обезболивание, при котором препараты вводятся в эпидуральное пространство позвоночника. Принцип его действия основывается на том, что используемые препараты через дуральные муфты попадают в субарахноидальное пространство. В результате этого импульсы, проходящие по корешковым нервам в спинной мозг, блокируются.

Ведь препарат вводится в непосредственной близости от ствола с нервными клетками. А именно они отвечают за появление болевых ощущений в различных участках тела и проведение их к головному мозгу.

В зависимости от места введения препарата возможно отключение двигательной активности и чувствительности в определенных участках тела. Чаще всего перидуральная анестезия используется для того, чтобы «отключить» нижнюю половину тела. Для этого необходимо ввести анестетик в межпозвоночное пространство между Т10-Т11. Для обезболивания области грудной клетки препарат вводят в район между Т2 и Т3, верхнюю половину живота можно обезболить, если сделать инъекцию в район позвонков Т7-Т8. Область органов малого таза «отключается» после введения анестетика в пространство между L1-L4, нижние конечности - L3-L4.

Показания к использованию регионального обезболивания

Эпидуральную и спинальную анестезию могут использовать как отдельно, так и в комплексе с общей. Последний вариант используется в тех случаях, когда планируется проведение торакальных операций (на грудной клетке) или длительных оперативных вмешательствах в районе брюшной полости. Их сочетание и использование анестетиков позволяет свести к минимуму потребность пациентов в опиоидах.

Отдельно перидуральная анестезия может использоваться в таких ситуациях:

Обезболивание после оперативных вмешательств;

Местное обезболивание при родах;

Необходимость проведения операций на ногах и других участках нижней половины тела;

Проведение кесарева сечения.

В ряде случаев используется исключительно эпидуральная анестезия. Ее применяют при необходимости проведения операций:

На тазу, бедре, лодыжке, большой ;

По замене тазобедренных или коленных суставов;

По удалению грыж.

Спинальную анестезию могут использовать как один из методов лечения болей в спине. Часто она делается после операций. Также ее используют в сосудистой хирургии в тех случаях, когда необходимо проводить вмешательство в нижних конечностях.

Обезболивание родов

Все больше женщин используют эпидуральную либо спинальную анестезию, чтобы не ощущать болезненные схватки. При введении анестетика болевые ощущения пропадают, но при этом сознание сохраняется в полном объеме.

Перидуральная анестезия в родах часто используется в развитых странах. По статистике, ее применяют около 70% рожающих женщин. Этот вид анестезии позволяет обезболить весь процесс родов. При этом на плод это никак не влияет.

Несмотря на то что роды являются естественным физиологическим процессом, который не требует посторонних вмешательств, все чаще женщины настаивают на том, чтобы им делали анестезию. Хотя во время родов в организме вырабатывается ударная доза эндорфинов. Они способствуют естественному обезболиванию, ведь эти гормоны способны обеспечить эмоциональный подъем, подавить чувство страха и боли.

Правда, механизм выработки эндорфинов зависит от состояния и настроя женщины. Например, затяжные роды с сильной болью негативно влияют как на саму роженицу, так и на нерожденного малыша. Помимо этого, у женщины может повыситься давление, начаться упадок сил, возникнуть нарушения работы главной мышцы - сердца. В таких случаях обезболивание является необходимым.

Но только в плановом порядке может быть проведена эпидуральная анестезия. Противопоказания к ее проведению встречаются достаточно часто. Но в экстренных случаях ее не используют еще и потому, что ее действие не наступает мгновенно. С момента начала введения анестетиков и до полного обезболивания может пройти полчаса.

Нюансы подготовки

Если есть возможность, пациента предварительно готовят к проведению обезболивания. Если планируется эпидуральная (перидуральная), спинномозговая анестезия, то вечером больному дается до 0,15 г средства «Фенобарбитал». При необходимости может быть назначен и транквилизатор. Как правило, врачи используют препараты «Диазепам» или «Хлозепид». Кроме того, где-то за час до введения анестезии показаны внутримышечные инъекции средства «Диазепам» или «Дипразин», также могут назначать «Морфин» и «Атропин» или «Фенталин».

Также обязательным этапом является подготовка стерильной укладки. Для ее осуществления необходимы салфетки (как большие, так и маленькие), резиновые стерильные перчатки, марлевые шарики, иглы, шприцы, катетеры, два пинцета и два стакана для растворов анестезирующих средств. Также важно подготовить все необходимое для того, чтобы была возможность устранить возможные осложнения. При такой анестезии нельзя исключать вероятность появления тяжелых сбоев в работе системы кровоснабжения и дыхания.

Предварительно готовятся 2 шприца, один из которых должен быть объемом 5 мл, а второй - 10 мл. Также медперсонал подготавливает иголки в количестве 4 шт., 2 из которых необходимы для проведения анестезии участка кожи, где будет делаться основная инъекция. Еще одна нужна для того, чтобы вводить анестетик и проводить катетер, а последняя - для забора обезболивающего медикамента в шприц.

Проведение обезболивания

Спинномозговая и перидуральная анестезия делаются пациенту, который сидит или лежит на боку. Как правило, последнее положение используют гораздо чаще. При этом пациент должен максимально согнуть спину, подтянуть бедра к животу, а голову прижать к груди.

Кожа в районе проведения инъекции тщательно обрабатывается и обкладывается стерильными салфетками. Делается это таким же образом, как и перед проведением операции. В планируемом месте совершения пункции кожу обезболивают. Помимо этого, для облегчения проведения иглы через кожу рекомендуют сделать небольшой прокол узким скальпелем.

Специалисты выделяют два метода того, как может быть осуществлен доступ к эпидуральному спинномозговому пространству: срединный и парамедиальный. При первом игла вводится в промежутке между осистыми отростками. После прохождения кожи и жировой клетчатки она упирается вначале в надостистую, а затем в межостистую связку. У пожилых пациентов они могут быть закальцинированы, что заметно усложняет введение иглы.

Боковой, или парамедиальный метод предусматривает, что инъекция делается в область границы, расположенной между позвонками. Проводится она из точки, расположенной в 1,5 или 2 см от остистых отростков. Но этот метод используется тогда, когда не выходит пунктировать канал срединным способом. Его рекомендуют у пациентов с ожирением и со склерозированными связками.

Особенности проведения «эпидуралки»

Перед запланированными операциями больные с врачом-анестезиологом решают, какое именно будет использоваться обезболивание. Но многие пациенты хотят сами разобраться, что такое перидуральная и эпидуральная анестезия. В чем разница между этими методами, не получится выяснить. Ведь это два названия одного и того же способа обезболивания, при котором анестетик подается в организм постепенно через катетер.

Врач должен знать нюансы проведения пункции. Например, для осуществления эпидуральной анестезии игла должна пройти через желтую связку. Для этого удаляется мандрен и присоединяется шприц, в котором находится раствор хлорида натрия, так, чтобы оставался пузырек воздуха. Как только игла войдет в связку, пузырек воздуха будет выглядеть сдавленным. Но он расправляется сразу, как острие выходит в эпидуральную область.

Также анестезиолог должен помнить и о других методах проверки того, правильно ли расположена игла. О том, что все нормально, свидетельствует отсутствие цереброспинальной жидкости в игле после того, как ее проходимость была проверена мандреном. Также следят за тем, чтобы введенное небольшое количество физраствора не вытекало обратно через иглу после того, как шприц будет отсоединен. Но это не полный список методов проверки. Врач должен осуществить комплексную диагностику для того, чтобы убедиться в правильном расположении иглы.

Эпидуральная анестезия предусматривает необходимость использования катетера. Введение его, как правило, не представляет никаких сложностей. После подбора и проверки на проходимость его продвигают через иглу в эпидуральное пространство. После этого игла постепенно удаляется, а катетер фиксируют, закрыв место его выхода бактерицидным пластырем или стерильной повязкой.

Используемые медикаменты

Чтобы свести к минимуму возможные осложнения при перидуральной анестезии, важно правильно подобрать дозу анестетика и грамотно осуществить саму процедуру проведения пункции. Для проведения обезболивания используют очищенные растворы анестетиков, которые не содержат консервантов.

В некоторых случаях для перидуральной анестезии применяется средство «Лидокаин». Но также используют такие препараты, как «Ропивакаин», «Бупивакаин». Под контролем высококвалифицированного опытного врача и при наличии показаний к ним могут быть добавлены медикаменты, относящиеся к опиатам. Это могут быть такие медикаменты как «Морфин», «Промедол». Но дозировка этих средств минимальна. Ее даже нельзя сравнить с той, которая используется при

При введении анестетика в эпидуральную область последний распространяется по ней в различных направлениях. Он проходит вверх, вниз и в паравертебральную клетчатку через межпозвоночные боковые отверстия. При этом, выясняя, какая должна быть концентрация «Дикаина» для перидуральной анестезии, надо помнить, что зона обезболивания будет зависеть от количества раствора, интенсивности введения и дозировки. Помимо названного, также могут использовать средства «Ксикаин», «Тримекаин», «Маркаин». Для полного обезболивания могут использовать порядка 25-30 мл растворов указанных анестетиков. Но это количество считается максимальным.

Необходимые ограничения

Несмотря на то что одной из самых безопасных считается перидуральная анестезия, противопоказания у нее все же есть. К ним относят:

Туберкулезный спондилит;

Гнойнички на спине;

Травматический шок;

Органические поражения ЦНС;

Сложные деформации позвоночника, его заболевания и патологические повреждения;

Кишечную непроходимость;

Сердечно-сосудистый коллапс, возникший при перитоните;

Общее тяжелое состояние больного;

Декомпенсацию работы сердца;

Детский возраст;

Повышенную чувствительность к компонентам анестетика;

Истощение организма.

Возможные проблемы

Но не стоит забывать, что не всегда безболезненно и без последствий проходит эпидуральная анестезия. Противопоказания, осложнения, которые бывают, надо выяснять перед тем, как ложиться на операционный стол.

Надо понимать, что техника выполнения такой анестезии сложна, поэтому квалификация врача имеет решающее значение. Наиболее опасным считается возникновение глубокого коллапса после проведения спинномозгового или эпидурального обезболивания. Чаще всего это состояние возникает при повреждении твердой мозговой оболочки. Из-за этого наступает блокада симпатической иннервации, как следствие, уменьшается тонус сосудов, развивается тяжелая гипотензия. Однако это состояние может развиться и при правильном выполнении анестезии в тех случаях, когда вводят большую долю анестетика, рассчитывая на обезболивание широкой области.

Но проблемы могут развиться и в послеоперационном периоде. К ним относят:

Начало воспалительного гнойного процесса в канале спинного мозга (причиной, как правило, становится нарушение правил антисептики);

Головная боль и дискомфорт в районе спины;

Тазовых органов (может развиться из-за повреждения иглой корешков спинного мозга).

Если пациентам делают анестезию с использованием «Морфина», то за ними надо следить более внимательно. Ведь иногда к депрессии дыхания приводит такая эпидуральная анестезия. Противопоказания для использования этого метода отдельно не выделяют. Но стоит помнить, что риск угнетения дыхательной функции увеличивается при повышении дозы морфина.

Особенности проведения спинномозгового обезболивания

Несмотря на схожесть, между эпидуральной и спинальной анестезией есть существенные различия. Например, положение иглы после прокола не так важно. Как только игла проходит твердую мозговую оболочку, врач ощущает чувство провала иглы. Катетер при этом виде обезболивания не устанавливается.

При осуществлении прокола необходимо следить за тем, чтобы игла не зашла слишком далеко и не повредила корешки спинного мозга. Подтвердить тот факт, что острие уже вошло в субарахноидальное пространство, можно, если удалить мандрен. При этом из иглы начнет выделяться Если она поступает прерывисто или в недостаточном количестве, то надо немного изменить ее положение путем вращения. После правильной установки иглы приступают к введению анельгизирующих средств. Их дозировка меньше, чем при эпидуральной анестезии.

· Сохранение сознания во время операции.
Это позволяет женщине активно участвовать в рождении ребёнка и уменьшает риск возникновения осложнений, обусловленных невозможностью интубации трахеи или развитием аспирационного пульмонита.
· Относительная «стабильность» сердечнососудистой системы вследствие постепенного развития эпидурального блока в отличие от гипертензивного ответа гемодинамики на индукцию при общей анестезии и гипотензивной реакции на симпатолитический эффект спинальной анестезии.
· Относительное сохранение двигательной активности, несмотря на сенсорную блокаду.
· Отсутствие рефлекторных реакций на раздражение верхних дыхательных путей в сравнении с общей анестезией, особенно у рожениц с бронхиальной астмой (БА).
· Возможность пролонгировать анестезию на любой желаемый период при осложнённом оперативном вмешательстве с помощью дополнительного введения раствора местного анестетика по эпидуральному катетеру.Эпидуральная анестезия, начатая с целью обезболивания родов, может быть продолжена на время выполнения КС и для эффективного обезболивания в послеоперационном периоде.
· По сравнению со спинальной анестезией в послеоперационном периоде существенно ниже риск возникновения постпункционной головной боли.

Недостатки эпидуральной анестезии

· Застой крови в венозных сплетениях позвоночника приводит к растяжению эпидуральных вен и повышает риск их травматизации.
· Непреднамеренное внутрисосудистое введение местного анестетика в сравнительно большой дозе, рекомендуемой для эпидуральной анестезии, может привести к развитию судорог и коллапсу вследствие токсического действия на ЦНС и сердечнососудистую системы.
Из имеющихся в арсенале анестезиолога-реаниматолога местных анестетиков наиболее кардиотоксичен бупивакаин.
· Непреднамеренное субарахноидальное введение большой дозы местного анестетика может привести к тотальному спинальному блоку (резкой гипотонии, остановке дыхания и кровообращения).
При эпидуральной анестезии обязательно наличие соответствующих средств и оборудования для сердечно-лёгочной реанимации. До применения основной дозы местного анестетика необходимо вводить тестдозу, позволяющую исключить возможное возникновение субарахноидального блока.
· Технические трудности.
Частота неудач при эпидуральной анестезии выше, чем при спинальной анестезии, поскольку техника идентификации эпидурального пространства более сложная. При спинальной анестезии появление спинномозговой жидкости чётко указывает на расположение кончика иглы (25–27 G) в субарахноидальном пространстве.

Неумышленная пункция (в 2% случаев) твёрдой мозговой оболочки иглой для эпидуральной анестезии Туохи (18 G) может приводить к сильным и продолжительным постпункционным головным болям вследствие подтекания спинномозговой жидкости через незакрывшееся пункционное отверстие. Патогномоничный диагностический признак данного осложнения - усиление болей в вертикальном положении и ослабление в положении лёжа. Лечение включает в себя постельный режим, приём анальгетиков, водную нагрузку (энтеральную и парентеральную), в ряде случаев выполняют пломбирование эпидурального пространства в месте пункции аутокровью.
· Длительный интервал времени от момента индукции анестезии (инъекции местного анестетика) до начала операции.
Адекватная блокада наступает через 20–30 мин. Таким образом, в отличие от спинальной анестезии, эпидуральная анестезия не может применяться, когда временной промежуток ограничен.
· Неадекватная аналгезия (так называемая мозаичная) в 17% случаев.
Определение дозы препарата для эпидурального введения - достаточно сложная задача. На распространение местного анестетика в эпидуральном пространстве влияет множество факторов (возраст, вес, рост роженицы, место инъекции, направление среза иглы, скорость вливания, дробность инъекции). Вследствие расширения вен уменьшается объём эпидурального пространства, возникает опасность «непредсказуемого» распространения препаратов, поэтому доза их должна быть уменьшена на 1/3–1/4. В ряде случаев не блокируются сакральные нервы, что приводит к дискомфорту во время хирургических манипуляций на органах таза. Чтобы уменьшить вероятность этого осложнения, эпидуральный катетер вводят на уровне LIII–LIV на небольшое расстояние (3 см) и больная сохраняет полусидячее положение в течение 15 мин после инъекции местного анестетика. Иногда латеральное расположение катетера в эпидуральном пространстве приводит к односторонней или «мозаичной» блокаде. Чтобы удостовериться в адекватности двусторонней аналгезии перед началом операции, чувствительность обеих половин тела должна быть проверена при помощи тестов. При односторонней блокаде катетер медленно подтягивают на 1– 2 см и повторно вводят местный анестетик.
· Неврологические осложнения.
Нейропатия, повреждение спинного мозга, изолированное повреждение нервного корешка могут быть следствием травматизации иглой или катетером. Однако следует помнить о возможном наличии у пациентки предшествующего заболевания нервной системы, не связанного с беременностью и родоразрешением.

Кроме того, к осложнениям эпидуральной анестезии относят:
· отрыв катетера;
· эпидуральную гематому;
· эпидуральный абсцесс;
· аллергические реакции;
· ошибочное введение растворов, не предназначенных для эпидурального использования.

СПИНАЛЬНАЯ АНЕСТЕЗИЯ

Преимущества спинальной анестезии

· Адекватная аналгезия.
· Быстрое начало (через 3–5 мин от начала анестезии может быть начато оперативное вмешательство, в то время как для эпидуральной анестезии требуется более длительный интервал времени).
· Более простое техническое исполнение благодаря возможности точно определить конечный ориентир места введения иглы.
· Отсутствие системной токсичности.
· Сокращение объёма операционной кровопотери, поскольку за счет симпатолитического эффекта спинальной анестезии происходит перераспределение крови в органах малого таза.
· Глубокая релаксация мускулатуры в блокированных сегментах.
· Снижение риска тромбоза глубоких вен нижних конечностей и частоты эмболических осложнений.
· Сохранение сознания у пациентки во время операции, возможность раннего грудного вскармливания.
· Ранняя активизация женщины после оперативного вмешательства способствует профилактике послеоперационных осложнений.
· Отсутствие медикаментозной депрессии новорождённых, что особенно важно в случаях ЗРП и при преждевременных родах.
· Снижение стоимости анестезиологического пособия.

Это обусловлено уменьшением стоимости расходных материалов и лекарственных средств для спинальной анестезии в сравнении с общей анестезией, сокращением сроков пребывания пациентки в палате интенсивной терапии, снижением затрат на лечение осложнений анестезии.

Недостатки спинальной анестезии

· Ограниченная длительность (зависит от свойств местного анестетика).
Пролонгирования анестезиологического пособия можно добиться использованием комбинированной спинально- эпидуральной методики анестезии.
· Выраженные гемодинамические реакции (гипотония, брадикардия), вызванные симпатической блокадой, дилятацией
артериол.
У беременных сосудистый тонус более зависим от симпатической регуляции, под действием прогестерона повышается чувствительность нервной ткани к местным анестетикам. Широкая и быстрая блокада симпатической иннервации (при КС до уровня ThIV) ограничивает мобилизацию компенсаторных механизмов сердечнососудистой системы. Следовательно, вероятность неблагоприятных изменений гемодинамики при спинальной анестезии больше,
чем при эпидуральной анестезии. Кроме того, укладывание пациентки на спину после введения местного анестетика способствует развитию синдрома аортокавальной компрессии. Обструкция нижней полой вены снижает до 25% венозный возврат, а сдавление аорты приводит к уменьшению почечного и маточноплацентарного кровотока. В результате при спинальной анестезии у пациенток возможно более выраженное, резкое падение артериального давления. К профилактическим и лечебным мероприятиям в этом случае относят: предварительную внутривенную инфузию от 400 до 1000 мл кристаллоидных растворов (чаще всего 0,9% раствора натрия хлорида, раствора Рингера©); смещение матки влево с помощью валика, подложенного под правое бедро, или наклон операционного стола на 15 ° влево; бинтование нижних конечностей эластичными бинтами; введение вазопрессорных средств (эфедрин внутривенно болюсно дробно по 5–10 мг, фенилэфрин 0,5–1 мг в 20 мл болюсно дробно по 0,1 мг).
· Постпункционная головная боль.
С переходом к использованию в клинической практике новых спинальных игл «карандашного типа» - иглы Шпроте (Sprotte) или иглы Уайтакра (Whitacre) 27 калибра - частота и выраженность постпункционных головных болей становятся незначительными.
· Неврологические осложнения (нейропатии, непосредственное повреждение нервных волокон иглой, интраневральная инъекция, нейротоксичность высоких доз анестетика).
Возникающие в некоторых случаях боли в спине чаще всего неспецифические и обусловлены натяжением связок при релаксации мышц спины во время анестезии.

Кроме того, к осложнениям спинальной анестезии относят:

· тошноту;
· высокий спинальный блок;
· эпидуральную или спинномозговую гематому;
· спинномозговой абсцесс или менингит;
· аллергические реакции.

Таким образом, с учётом указанных выше достоинств и недостатков разных методов регионарной анестезии для операции КС наиболее предпочтительна спинальная анестезия. Эпидуральная анестезия более целесообразна в случаях, когда она уже использовалась для обезболивания предыдущего этапа родов, а также при высоком риске гемодинамической нестабильности, например на фоне тяжёлого гестоза. При проведении регионарной анестезии обязательно наличие соответствующих средств и оборудования для сердечнолёгочной реанимации.

Выбор в пользу общей анестезии осуществляется при наличии противопоказаний к регионарной анестезии.

Абсолютные противопоказания для регионарной анестезии

· Отказ пациентки.
· Гнойничковые высыпания и воспалительные процессы на коже в области предполагаемой пункции и прилегающих областях (до 20 см в диаметре).
· Сепсис.
· Острая гиповолемия, геморрагический шок.
· Коагулопатия (протромбиновый индекс меньше 50%, тромбоциты меньше 100´109/л, фибриноген меньше 1 г/л, время кровотечения больше 10 мин), проводимая антикоагулянтная терапия гепарином©, препаратами ацетилсалициловой кислоты.
· При эклампсии регионарная анестезия не показана если: а) приступ не купируется стандартной противосудорожной терапией (4–6 г сульфата магния внутривенно); б) имеется экламптическая кома; в) во время приступа возникли осложнения, например аспирация.
· Острые заболевания ЦНС инфекционной и неинфекционной природы.
· Аллергия на местный анестетик.

Относительные противопоказания к проведению региональной анестезии

· Деформация позвоночника.
· Тяжёлый дистресс плода (критический кровоток в артерии пуповины, синдром задержки развития плода III степени, длительная брадикардия).
· Выраженная симптоматика аортокавальной компрессии.
· Предполагаемая большая кровопотеря при операции (предлежание плаценты, миома матки и пр.).
· Заболевания ЦНС, повышенное внутричерепное давление, эпилепсия, менингит, полиомиелит, сосудистые заболевания мозга, упорные головные боли, остеохондроз с корешковым синдромом.
· Клинические признаки обострения хронических инфекций или острые инфекционные заболевания, гипертермия в родах (температура выше 37,5 °С).

Методы спинальной и эпидуральной анестезии с точки зрения подготовки к проведению и техники выполнения имеют много общего. Пункция обычно производится по стандартной методике, в положении пациентки на боку с приведёнными к животу ногами или в положении сидя, в промежутке LII–LIII, реже LIII–LIV. Для спинальной анестезии используют гипербарический или изобарический 0,5% раствор бупивакаина 10–12,5 мг. При эпидуральной анестезии с целью выявления неправильного положения катетера, введённого в эпидуральное пространство краниально на глубину около 3–4 см, в качестве тестдозы применяют 3 мл 2% лидокаина. Раствор бупивакаина в качестве пробной дозы вводить не следует изза возможного развития при внутрисосудистом попадании выраженной депрессии миокарда. Расчётную дозу (15–20 мл) 0,5% бупивакаина, 0,75% ропивакаина, 2% лидокаина вводят через 5–7 мин дробно медленно по 5 мл.

Большинство будущих родителей еще на ранних этапах беременности начинают задумываться о предстоящем появлении малыша на свет. При этом достаточно часто поднимается вопрос о необходимости проведения обезболивания. Как известно, родовая деятельность проходит достаточно мучительно для будущей мамы, и интенсивность неприятных ощущений во многом зависит от индивидуального порога болевой чувствительности. Если он довольно низкий, то роженице приходится очень нелегко. И здесь на помощь может прийти современная анестезия спинального либо эпидурального типа. Поговорим об этих вариантах обезболивания чуть более подробно.

Спинальная анестезия

Данная разновидность анестезии подразумевает введение обезболивающего состава сквозь пункционную иглу в районе поясницы в то пространство, которое окружает спинной мозг и носит наименование субарахноидального. Данное пространство заполняется спинномозговой жидкостью. Кожа и все последующие ткани в этом случае прокалываются путем осуществления люмбальной пункции. Далее доктор вводит необходимый объем препарата в жидкость, окружающую спинной мозг, и извлекает иглу.

Введенное лекарство оказывает обезболивающее воздействие на близко расположенную зону спинного мозга, тем самым блокируя его, и обеспечивая потерю чувствительности всех органов, иннервируемых из данного участка. Полное обезболивание при этом наступает на протяжении пяти-десяти минут, именно поэтому данную технологию частенько применяют при проведении экстренных оперативных вмешательств. Ее также принято использовать для осуществления кесарево сечения. В одном проценте всех случаев спинальной анестезии обезболивание не наступает, что препятствует проведению операции. В этом случае пациентку обычно переводят на классический наркоз.

Эпидуральная анестезия

Данная методика является одной из разновидностей регионарной анестезии, при которой обезболивающее средство вводят внутрь пространства позвоночника, которое носит наименование эпидурального и заполнено жировыми тканями. При этом используется специальная игла и катетер. Участок введения расположен до субарахноидального, таким образом игла вводится не так глубоко, как при проведении спинальной анестезии. Далее иглу извлекают, а катетер оставляют, что позволяет при необходимости повторить введение анестетика.

Внутри эпидурального пространства обезболивающее блокирует конечные участки нервов, препятствуя проведению болевого импулься, и никак не влияет на спинной мозг. В гинекологической практике прокол локализируют в области поясницы. Анестетик начинает действовать примерно через двадцать-тридцать минут, поэтому эпидуральная анестезия не применяется в экстренных ситуациях. В том случае, если действие обезболивающего оказывается недостаточным, пациентке вводят еще одну дозу лекарства.

Чем различаются спинальная и эпидуральная анестезия? Отличия

При проведении данных видов анестезии обезболивающий препарат вводят в разные пространства – эпидуральное либо субарахноидальное. Анестетик действует по-разному, в одном случае он блокирует спинной мозг, а в другом – лишь конечные части нервов. Для проколов доктора применяют иглы различной толщины, а еще одна разница заключается в скорости действия анестезии. Также вероятность осложнений при спинальной и эпидуральной анестезии немного разная.

Когда нужна спинальная и эпидуральная анестезия? Показания

Спинальная анестезия обычно используется при проведении разных оперативных вмешательствах ниже уровня пупка - гинекологических, урологических, грыжесечении. Также ее осуществляют при разных операциях на промежности либо гениталиях. Такой вид наркоза отлично подходит для проведения ручного удаления остатков плаценты, а также для обезболивания кесарева сечения.

Эпидуральная анестезия может осуществляться по желанию пациентки для облегчения родовой деятельности, кроме того ее проводят при кесаревом сечении, недоношенной беременности, гестозе и повышенном артериальном давлении, а также при дискоординации родовой деятельности и длительном течении родов.

Кому опасны спинальная и эпидуральная анестезия? Противопоказания

Анестезии данного типа не осуществляются при сниженном артериальном давлении, деформациях позвоночника, воспалительных поражениях в районе прокола. Кроме того их не проводят при проблемах со свертываемостью, наличии аллергии на разные анестетики (в том числе и местные), а также, если у пациентки есть неврологические проблемы.

Может ли навредить спинальная и эпидуральная анестезия? Побочные эффекты, осложнения

Как показывает практика, эпидуральная анестезия приводит к разного рода осложнениям чуть чаще, нежели спинальная. К возможным последствиям относят формирование гематомы внутри эпидурального пространства, а также резкое понижение артериального давления сразу же после введения анестетика, что провоцирует возникновение слабости и тошноты.

В некоторых случаях проведение таких видов анестезии становится причиной развития послеоперационных головных болей различной интенсивности, они развиваются в ответ на вытекание цереброспинальной жидкости внутрь эпидуральной области. Если доктор ввел большое количество обезболивающего состава в субарахноидальное пространство, это становится причиной появления полного спинного блока, и может спровоцировать неполадки с дыханием и сердцем. В том случае, если применяемые анестетики попадают внутрь кровяного русла, это может вызвать спазмы в головном мозге, судороги и сбои в деятельности сердца.

Решение о выборе наиболее подходящего метода анестезии принимает исключительно доктор.

Очень часто люди путают спинальную анестезию с эпидуральной, считают эти два вида наркоза одним и тем же. Но это неправильно. Это абсолютно два разных метода наркоза. Они отличаются техникой проведения, механизмами действия, показаниями и последствиями. В этой статье представлены их отличия, и рассмотрены преимущества спинального наркоза перед общим.

Механизмы действия спинальной и эпидуральной анестезии, отличия в проведении

Отличия в проведении спинальной и эпидуральной анестезии

Во время проведения спинальной анестезии, обезболивающий препарат, анестетик, вводится в пространство вокруг спинного мозга в области поясничного отдела позвоночника. Врач прокалывает специальной иглой твердую оболочку спинного мозга, и вводит лекарственное вещество. Введенный препарат влияет на спинной мозг, блокируя как чувствительные, так и двигательные нервные пучки. Инъекция проводится между 2м и 3м поясничными позвонками. После нее больной ничего не чувствует ниже уровня укола. И врач может проводить операцию на нижних конечностях или органах малого таза. Пациент при этом не засыпает, а остается в полном сознании. Если он излишне переживает и боится, ему даются успокаивающие препараты.

При эпидуральной анестезии твердая оболочка спинного мозга не задевается. Анестетик вводится в эпидуральное пространство, через которое проходят нервные волокна, которые отходят от спинного мозга. С помощью этого метода можно обезболить тот участок, который иннервируется этими волокнами. При этом методе обезболить можно не только органы малого таза и ноги, но и руки, органы средостения.

Различия в технике проведения представлены в таблице:

	Эпидуральная анестезия	Спинномозговая анестезия
Игла, которая используется	Толстая	Тонкая
Место, куда делается укол	В любой участок позвоночника. Врач выбирает место укола в зависимости места на теле, на котором будет проводиться операция	Между 2м и 3м поясничными позвонками
Как глубоко вводится игла	Игла вводится в эпидуральное пространство, не нарушая целостности спинномозгового канала	Иглой прокалывается твердая спинномозговая оболочка, и она вводится в пространство, в котором и находится мозг (субарахноидальное).
Как быстро начинает действовать анестетик	Действие начинается через 15-30 минут после введения препарата	Через 5 минут после введения

Спинномозговая анестезия проводится в следующих случаях:

Любые операции на нижних конечностях.
Операции на органах, которые находятся ниже линии прокола (вправление грыж, гинекологические вмешательства, проктологические операции).

Эпидуральная анестезия показана в иных ситуациях:

Во время проведения кесарева сечения.
Для обезболивая родов, которые проходят природным способом.
При оперативных вмешательствах на легких, плевре.
При небольших операциях на внутренних органах, когда есть противопоказания к проведению общего наркоза.

Преимущества и минусы спинномозговой и эпидуральной анестезии

У каждого из этих методов есть свои плюсы и минусы . Они представлены в таблице:

	Эпидуральная анестезия	Спинномозговая анестезия
Преимущества	1.Можно проводить людям с заболеваниями сердечно-сосудистой системы. 2.Сохранение двигательных способностей во время операции. 3.Нет хронической головной боли, которая характерна для спинальной анестезии. 4.Возможность обезболить конкретный участок.	1.Быстрое действие анестетика. 2.Врачу легко определить место для инъекции. 3.Нет общего негативного влияния препаратов для наркоза на организм. 4.Быстрый процесс восстановления после операции
Недостатки	1.При введении препарата возможно надмерное растяжение сосудов, которые обеспечивают кровоснабжение спинного мозга. 2.Возможны судороги во время операции. 3.Врачу сложно определить точное место для инъекции. 4.Долгое время, нужное для того, что бы анестетик подействовал.	1.Короткое время действия анестетика. 2.Падение артериального давление, и брадикардия во время операции.
Возможные осложнения	1.Аллергия на анестетик. 2.Эпидуральная гематома. 3.Эпидуральный абсцесс.	1.Хроническая головная боль. 2.Аллергические реакции на анестетик. 3.Менингит. 4.Блокада спинного мозга. 5.Рвота и тошнота.

Введение раствора местного анестетика в субарахноидальное пространство

Спинномозговая анестезия лучше общего наркоза?

Пациенты очень часто спрашивают у врача, какой наркоз лучше. На самом деле, однозначного ответа на этот вопрос нет. Врач выбирает вид анестезии, смотря на показания и противопоказания к нему, оценивая объем предстоящей операции, локализацию процесса.

Решая, какой наркоз лучше, стоит обратить внимание на эти факторы:

Безопасность анестезии. Этот критерий не зря стоит на первом месте. Наркоз должен нести как можно меньшее количество побочных реакций и осложнений. Спинномозговая анестезия в плане безопасности имеет большой приоритет перед общим наркозов. Последствия для сердечнососудистой и нервной системы, при ней минимальны. Она разрешена для проведения и людям с сердечной недостаточностью и другими хроническими заболеваниями.
Цена. Для пациента лучше платить меньше. Спинномозговой наркоз в разы дешевле общего. Это связано со стоимостью препаратов и оборудования для анестезии, которые применяются.
Комфорт больного. По этому параметру лучше общий наркоз. Больной засыпает до начала операции, и просыпается, когда уже все закончилось. Именно этот критерий является решающим для многих пациентов при отказе от спинального наркоза.
Простота для врача. Тут сложно сказать, какой из наркозов лучше. При общем наркозе врач анестезиолог озабочен общим состоянием больного, но может четко рассчитать время действия препарата, и при необходимости продлить время наркоза. А при спинальном наркозе это намного сложнее. Препарат действует не долго, а увеличивать его введение порой опасно.
Опытность анестезиолога. В наше время не все анестезиологи владеют техникой введения анестетика в спинномозговой канал. Они умеют работать только с общим наркозом. Особенно это касается врачей маленьких и регионарных больниц.

Анестезиолог рассказывает пациенту о плюсах и минусах различных видов наркоза

Несмотря на преимущества спинального наркоза, бывают ситуации, когда он строго противопоказан :

брадикардия у пациента – частота сердечных сокращений меньше 60 за минуту;
распространенные воспалительные процессы в организме, такие как сепсис, бактериемия;
большая кровопотеря, которая привела к снижению объема циркулирующей крови (ОЦК);
нарушение сворачиваемости крови: гемофилия, нехватка витамина К, тромфоцитопения, прием антикоагулянтов.
гнойные инфекции кожи в месте, где нужно проводить укол анестетиком;
болезни ЦНС, такие как повышенное внутричерепное давление, менингит, энцефалит;
аллергические реакции на препараты, которые используются при спинальном наркозе.

Спинномозговой, эпидуральный и общий наркозы – это три разных метода. Каждый из них имеет как ряд преимуществ, так и недостатков. Выбирать вид анестезии нужно индивидуально, учитывая сопутствующие заболевания пациента, его состояние и локализацию оперативного вмешательства. Правильный выбор типа наркоза – залог успешно проведенной операции!