Заболевание органов малого таза у женщин лечение. Малый таз и воспалительные заболевания

(воспаление железы преддверия влагалища ) встречается реже. Отдельное воспаление маточной трубы (сальпингит) или воспаление только яичников (оофорит) встречается очень редко, чаще воспалительный процесс распространен и на трубы, и на яичники (сальпингоофорит) и может сочетаться с воспалением матки (эндометритом), воспалением шейки матки (цервицитом). Это происходит потому, что половые органы в малом тазу очень тесно связаны и воспаление одного ведет за собой воспаление другого органа.

Причины воспалительных заболеваний органов малого таза

Обычно воспалительный процесс в малом тазу имеет инфекционное происхождение. Часто, начавшись во влагалище, воспалительный процесс переходит выше - в матку и маточные трубы, яичники. Поэтому так важно своевременно и правильно лечить вульвовагинит , не дав ему развиться в более серьезные заболевания. Неспецифический (негоноррейный) воспалительный процесс вызывается патогенными (хламидии, спирохета, вирусы) и условно-патогенными микроорганизмами, то есть присутствующими в норме на слизистых половых органов и активизирующимися, например, при снижении иммунитета (стафилококки, стрептококки, кишечная палочка, грибы, микоплазма, гарднерелла и др). Чаще всего инфекция смешанная.

Отметим тот факт, что воспалительные заболевания женских половых органов могут возникать и при аллергии на какой-либо компонент спермы после незащищенного полового акта.

Переохлаждение может стать причиной воспаления матки, придатков и яичников только косвенно, провоцируя снижение иммунитета, при котором ранее попавшие в половые пути микробы начинают интенсивно размножаться. Это же касается и приема лекарств, вызывающих гибель одних микроорганизмов и провоцирующих рост других. Также воспаление придатков и яичников могут спровоцировать осложненные роды, аборты , выскабливания , ГСГ , гистероскопия , ВМК, хронические эндокринные заболевания, глисты.

К условиям, нарушающим барьерные механизмы защиты от проникновения инфекции в половые пути и вызывающим развитие воспалительного процесса, относятся:

• Родовые травмы промежности, вызывающие зияние половой щели и способствующие беспрепятственному проникновению во влагалище патогенных микроорганизмов с наружных половых органов.
• Выпадение стенок влагалища.
• Механические, химические, термические факторы, оказывающие повреждающее действие на эпителий слизистой оболочки влагалища. К ним относятся нарушение гигиенических правил, частые спринцевания, введение химических противозачаточных средств во влагалище и др. При этом происходят повышенная десквамация поверхностного слоя эпителия или дистрофические изменения в нем. В таких случаях снижается количество гликогена, необходимого для жизнедеятельности палочек Дедерлейна, уменьшается кислотность влагалищного содержимого, нарушается образование факторов секреторного иммунитета.
• Разрывы шейки матки, обусловливающие зияние наружного зева или возникновение эктропиона, при этом нарушаются бактерицидные свойства цервикальной слизи. Такое же значение имеет истмико-цервикальная недостаточность (органическая или травматическая).
• Роды, аборты, менструация. При этом происходит вымывание кровью цервикальной слизи, содержимого влагалища вместе с факторами иммунной защиты и кисломолочными бактериями, происходит ощелачивание влагалища. Микроорганизмы, беспрепятственно проникающие в матку, находят оптимальные условия для своей жизнедеятельности на обширной раневой поверхности.
• Усугубляющее действие оказывает применение при родах и абортах дезинфектантов, которые полностью уничтожают сапрофитную аутофлору влагалища и создают благоприятные условия для внедрения патогенных микроорганизмов.
  Внутриматочные контрацептивы. Имеются данные о нарушении бактерицидных свойств цервикальной слизи, при этом инфекция проникает в цервикальный канал и полость матки по нитям внутриматочных средств.
• Применение тампонов во время менструации. Адсорбируя кровь, они создают оптимальные условия для быстрого размножения патогенных микроорганизмов и угнетения защитных механизмов влагалища. Особенно опасно использование этих тампонов в странах с жарким климатом, там это в ряде случаев приводит к развитию молниеносного сепсиса.

Симптомы и признаки воспалительных заболеваний органов малого таза

Симптомы воспаления вульвы и влагалища

покраснение, иногда отечность и зуд , бели (выделения из влагалища). Уже по характеру выделений из влагалища косвенно можно предположить возбудителя воспаления.

Симптомы воспаления придатков

Если воспаление придатков возникает впервые или при обострении хронического воспаления первый симптом - сильная боль внизу живота . Боль при воспалении придатков и яичников часто сопровождается повышенной температурой , плохим самочувствием, могут возникнуть расстройства мочеиспускания и стула, повышенное газообразование в кишечнике. Симптомы воспаления иногда сопровождаются симптомами интоксикации - слабость, головная боль , головокружение . При осмотре на гинекологическом кресле трубы и яичники сильно болезненны. Симптомы острого воспаления придатков и яичников можно спутать с острым аппендицитом, перитонитом, опухолями кишечника, кишечной или почечной коликой. Острое воспаление придатков может закончиться полным выздоровлением без осложнений только в случае незамедлительного адекватного лечения !

Симптомы воспаления эндометрия матки

Лечение воспалительных заболеваний органов малого таза

При вульвовагините лечение амбулаторное. При остром воспалении придатков и эндометрия или обострении хронического воспаления с тяжелыми симптомами лечение в стационаре. При легких формах воспаления лечение проходят дома.

Медикаментозное лечение воспаления женских половых органов

Лечение антибиотиками назначают в зависимости от выявленных возбудителей, но чаще всего антибактериальное лечение в острый период воспаления проводят с учетм всех возможных возбудителей. Лечение сальпингоофорита в больнице начинают с внутривенного введения препаратов, позже переходят к антибиотикам (препаратам, принимаемым вовнутрь). Если лечение назначено амбулаторно (дома), чаще назначают таблетки или "уколы".

Если сильно болит живот, назначают анальгетики, по показаниям - местные противовоспалительные препараты в виде свечей и мазей, лед на живот.

Курс лечения антибиотиками и противовоспалительными препаратами нужно пройти обязательно в полном объеме и именно столько дней, сколько назначит врач. При незавершенном лечении или снижении рекомендуемых дозировок лекарств на фоне отсутствия симптомов, воспаление вскоре начнется снова.

Также в некоторых случаях необходимо проходить курс противорецидивного лечения с использованием санаторно-курортного лечения и физиопроцедур.

При обнаружении инфекции обязательно обследование партнера и при необходимости - его лечение. На время лечения воспаления в любом случае от интимной жизни рекомендуется воздержаться.

Некоторые антибиотики нельзя принимать вместе с алкоголем. Воздержитесь от алкоголя на время лечения.

Немедикаментозное лечение воспалительных заболеваний органов малого таза (воспаления влагалища, придатков, матки)

Немедикаментозное лечение проводят только при хроническом течении воспаления или после лечения острого воспаления. Используют для лечения магнитотерапию, электрофорез, диадинамические токи, радоновые ванны, талассотерапию. При стабилизации состояния после консервативного лечения проводят фонофорез с кальцием, медью или магнием

Хирургическое лечение воспалительных заболеваний органов малого таза (воспаления влагалища, придатков, матки)

Хирургическое лечение сальпингоофорита проводят при отсутствии эффекта от консервативного лечения и при выявлении гнойных образований труб и яичников. На начальном этапе используют лапароскопию.

Женских половых органов.

Осложнения воспалительных заболеваний органов малого таза

Нелеченный вульвовагинит переходит в эндометрит или сальпингоофорит , грозный своими осложнениями:

• После перенесенного сальпингоофорита в 5-10 раз выше шанс внематочной беременности из-за образования спаек и сужений маточных труб;
• После преренесенного сальпингоофорита, особенно хронического, выше шанс возникновения бесплодия. Воспалительный процесс приводит не только к образованию спаек, но и к нарушению секреции (производства) яичниками половых гормонов;
• Могут возникнуть гнойные осложнения, при которых необходимо хирургическое вмешательство, вплоть до удаления маточных труб и матки!

Профилактика воспалительных заболеваний органов малого таза

Наиболее частая причина воспаления органов малого таза - это возбудители инфекций, передающихся половым путем (грибы, вирусы, гноеродная микрофлора, патогенные и условно-патогенные микроорганизмы). Поэтому профилактика воспаления - это безопасный секс с использованием презерватива, верность полового партнера, соблюдение личной гигиены и посещение гинеколога для профилактических осмотров с целью раннего выявления возбудителей воспаления.

Будте осторожны в сауне - многие микроорганизмы долго сохраняют жизнеспособность в теплой влажной среде. Не используйте чужих средств личной гигиены - полотенца, зубные щетки. Некоторые микроорганизмы, например, грибы кандида, часто передаются во время орального секса.

Народные средства лечения воспалительных заболеваний органов малого таза

Народные средства лечения воспаления применяются только вне обострения и только после или параллельно медикаментозному лечению. Ниже перечислены только одобренные врачами народные средства от воспаления для приема внутрь и спринцевания. Ни в коем случае не используйте народные средства лечения до постановки врачем диагноза! Это может затруднить диагностику или вовсе сделать невозможным определить возбудителя воспаления. Ни одно из известных народных средств не способно уничтожить патогенные микроорганизмы внутри организма! Действие народных средств лечения воспаления направлено на облегчение симптомов воспаления, снятие боли, зуда, повышение иммунитета, это лечение профилактическое и восстанавливающее.

Сборы лекарственных трав для приема внутрь, спринцеваний, влагалищных тампонов и ванночек при воспалительных заболеваниях женских половых органов, белях (кольпит, вульвит, цервицит).

Дозировка указана в "частях"

Народное средство от воспаления с ромашкой и лапчаткой гусиной: Ромашки цветки - 1, лапчатки гусиной трава - 1.
1 столовую ложку смеси залить 1 л кипятка, настаивать 20 мин, процедить. Для спринцеваний и ванночек при вульвовагините.

Народное средство от воспаления вяжущий: Дуба кора - 1, ромашки цветки - 1, крапивы листья - 3, горца птичьего трава - 5.
2 ст. ложки смеси залить 1 л кипятка, настоять, процедить. Для спринцеваний, влагалищных ванночек и тампонов.

Народное средство от воспаления: Мальвы цветки - 1, дуба кора - 1, шалфея листья - 1,5, ромашки цветки - 1,5, ореха грецкого листья - 2,5
2 столовые ложки смеси залить 1 л кипятка, настоять, процедить. Для спринцеваний, влагалищных ванночек и тампонов.

Народное средство от воспаления: Липы цветки - 2, ромашки цветки - 3
4 столовые ложки смеси залить 200 мл кипятка, настаивать 15-20 мин, остудить, процедить. Применять для спринцеваний утром и вечером.

Народное средство от воспаления: Шалфея листья - 1, мальвы лесной цветки - 1, бузины черной цветки - 1, дуба кора - 1
5 столовых ложек смеси залить 1 л кипятка, настаивать 15-20 мин, остудить, процедить. Применять для спринцеваний утром и вечером.

Народное средство от воспаления: Дуба кора - 3, липы цветки - 2
4 столовые ложки смеси залить 1 л кипятка, настаивать 2-3 мин, остудить, процедить. Применять для спринцеваний утром и вечером.

Народное средство от воспаления: Ивы кора - 3, липы цветки - 2
4 столовые ложки смеси залить 1 л кипятка, настаивать 2-3 мин, процедить, остудить. Применять для спринцеваний утром и вечером.

Народное средство от воспаления: Дуба кора - 6, душицы трава - 4, алтея листья - 2 (или алтея корень -1)
5 столовых ложек смеси залить 200 мл кипятка, настаивать 2-3 мин, процедить, остудить. Применять для спринцеваний.

Народное средство от воспаления: Розмарина листья - 1, шалфея листья - 1, тысячелистника трава - 1, дуба кора - 2.
5 столовых ложек смеси залить 1 л кипятка, настаивать 15-20 мин, остудить, процедить. Для спринцеваний.

Народное средство от воспаления: бессмертника корзинки - 2, березы листья - 2, земляники лесной листья - 2, мяты перечной трава - 2, тысячелистника трава - 2, фасоли створки - 2, крапивы листья - 3, череды трава - 3, шиповника плоды - 3, рябины плоды - 1.
2 ст. ложки смеси залить 500 мл кипятка, настаивать 10 ч, процедить. Пить по 100 мл настоя 3 раза в сутки.

Народное средство от воспаления: Березы листья - 1, бузины черной цветки - 1, дуба кора - 3, земляники лесной листья - 2, липы цветки - 1, рябины плоды - 1, фиалки трехцветной цветки - 1, шиповника плоды - 3
2 ст. ложки смеси залить 500 мл кипятка, настаивать 10 часов, процедить. Пить по 100 мл настоя 3 раза в сутки.

Народное средство от воспаления для спринцеваний при трихомонадном кольпите. Лаванды трава-1, черемухи цветки- 1, полыни трава- 1, календулы цветки - 2, дуба кора - 2, сушеницы трава - 2, березы листья - 2, шалфея трава - 2, ромашки цветки - 3
1 столовую ложку смеси залить 1 л кипятка, настаивать 2 ч, процедить. Применять для спринцеваний перед сном в течение 2 недель.

Сборы трав для влагалищных тампонов при воспалении органов малого таза:

Сбор № 45. Шалфея листья - 1, мальвы цветки - 1, бузины черной цветки - 1.
2 ст. ложки смеси залить 1 л кипятка, остудить, процедить. Применять для влагалищных тампонов.

Сбор № 46. Алтея корень - 1, ромашки цветки - 1, мальвы цветки - 1, донника трава - 1, льна семя - 3.
1 ст. ложку смеси залить 200 мл кипятка и поместив в марлю, вводить в теплом виде во влагалище на ночь.

Сбор №47. Ромашки цветки - 1, донника трава - 1, алтея листья - 1
2 ст. ложки смеси залить 200 мл кипятка и поместив в марлю, вводить в горячем виде во влагалище на ночь.
Другие лекарственные формы:
♦ сок каланхое - флаконы 10 мл, 100 мл - орошение, ванночки, тампоны;
♦ настойка календулы - спринцевание;
♦ новоиманин - препарат из зверобоя 1% спиртовой раствор в разведении 1: 5-1: 10 для орошений, влагалищных тампонов;
♦ облепиховое масло - влагалищные тампоны.

Сборы трав, народные средства, улучшающие кровообращение в малом тазу и обладающие антисептическим и десенсибилизирующим свойствами

Сбор № 48. Солодки корень - 1, череды трава - 1, аралии маньчжурской корень - 1, хвоща полевого трава - 2, шиповника плоды- 3, бессмертника корзинки- 1, девясила корень - 1, ольхи соплодия - 1
2 столовые ложки смеси залить 500 мл кипятка, кипятить 5 мин, настаивать 10 часов, процедить. Пить по 50 мл настоя 3 раза в день после еды.

Сбор № 49. Шалфея трава - 1, лагохилуса листья - 1, календулы цветки- 1, крапивы трава- 1, зверобоя трава- 1, тысячелистника трава - 2
3 столовые ложки смеси залить 1 л кипятка, настаивать 2 часа, процедить. Пить по 100 мл настоя 3 раза в день в течение 2-х месяцев.

Сбор № 50. Чебреца трава - 2, мать-и-мачехи листья - 2, аира корневище- 2, крапивы трава- 1, зверобоя трава- 1, крушины кора - 1
4 ст. л. смеси кипятить 5 мин в 1 л воды, настаивать 20 мин, процедить. Пить по 100 мл настоя 3 раза в день в течение 2-х месяцев.

Сбор № 51. Донника цветки - 1, мать-и-мачехи листья - 1, золототысячника трава - 1, крапивы трава - 1, тысячелистника трава - 2
1 ст. л. смеси залить 500 мл кипятка, настаивать 20 мин, процедить. Пить по 100 мл настоя 3 раза в день в течение 2 месяцев.

Сбор № 52. Валерианы корень - 2, мелиссы листья - 2, манжетки трава - 3, крапивы глухой цветки - 3
2 чайные ложки смеси залить 200 мл кипятка, остудить. Пить по 100 мл настоя 3 раза в день в течение 2 месяцев.

Сбор № 53. Ивы кора - 1, березы почки - 1, лагохилуса трава- 2
1 столовую ложку смеси кипятить 5 мин в 500 мл воды, настаивать 20 мин, процедить. Пить по 100 мл настоя 3 раза в день в течение 2 месяцев.

К воспалительным заболеваниям органов малого таза (ВЗОМТ) относят воспаление матки, её труб, яичников, параметрия и тазовой брюшины. Изолированное воспаление этих образований в клинической практике встречается крайне редко изза их анатомического соседства и функционального единства.

СИНОНИМЫ

В англоязычной литературе эти заболевания обозначают как pelvic inflammatory disease. В отечественной литературе наиболее употребляемый термин в отношении ВЗОМТ - «сальпингит» или «сальпингоофорит».

КОД ПО МКБ-10
N70 Сальпингит и оофорит (в т.ч. абсцесс маточной трубы, тубоовариальный, яичника, пиосальпинкс, сальпингоофорит, тубоовариальная воспалительная болезнь).
N71 Воспалительные болезни матки, кроме шейки матки (в т.ч. абсцесс матки, метрит, миометрит, пиометра, эндо(мио-)метрит).
N72 Воспалительные болезни шейки матки (исключены эрозия и эктропион шейки матки без цервицита).
N73 Другие воспалительные болезни женских тазовых органов.
N74 Воспалительные болезни женских тазовых органов при болезнях, классифицированных в других рубриках.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Воспалительные заболевания - наиболее частая патология внутренних гениталий в детском возрасте. Они составляют от 1 до 5% всех острых хирургических заболеваний органов брюшной полости у детей, занимая по частоте третье место после острого аппендицита и кишечной непроходимости. Существует несколько возрастных пиков заболеваемости ВЗОМТ:
в 3–5, 11–13 и 18–20 лет. Первые два совпадают с возрастными максимумами заболевания аппендицитом, последний - с дебютом половой жизни. В связи с частым сочетанием воспаления аппендикса и ОВЗПМ выделяют аппендикулярно- генитальный синдром.

По данным отечественных и зарубежных учёных, наиболее подвержены риску воспаления девушки 15–19 лет. В этом возрасте незрелый многослойный эпителий шейки матки более подвержен действию инфекционных, коканцерогенных и канцерогенных агентов. Сложившееся положение обусловлено свободой полового поведения, частой сменой половых партнеров, незнанием или нежеланием использования барьерной контрацепции, наркоманией.

Каждый год в мире медицинский аборт проводят 4% женщин в возрасте от 15 до 44 лет. У 12,25–56% пациенток после искусственного прерывания беременности развивается эндометрит.

В России в 2002 г. зарегистрировано 1 782 млн абортов. Из них 10,3% пришлось на подростков и девушек в возрасте 15–19 лет.

СКРИНИНГ

Проводят при обращении к гинекологам и педиатрам, при профилактических осмотрах.

КЛАССИФИКАЦИЯ

По топографии поражения макроорганизма можно выделить воспалительные заболевания нижнего отдела урогенитального тракта и восходящую инфекцию. К поражениям нижнего отдела урогенитального тракта относят уретрит, парауретрит, бартолинит, кольпит и эндоцервицит.

Воспалительные процессы по длительности подразделяют на острые и хронические. Острыми считают воспалительные процессы длительностью до 4–6 нед, в большинстве случаев острое воспаление завершается в течение 1,5–2 нед. В клинической практике принято различать острое, подострое и хроническое течение ВЗОМТ. Под острым воспалением подразумевают впервые возникшее заболевание, имеющее яркую клиническую картину.

В настоящее время согласно предложению G.Monif (1983) выделяют четыре стадии острого воспалительного процесса:

• I стадия - острый эндометрит и сальпингит без признаков воспаления тазовой брюшины;
• II стадия - острый эндометрит и сальпингит с признаками раздражения брюшины;
• III стадия - острый сальпингоофорит с окклюзией маточных труб и развитием тубоовариального образования;
• IV стадия - разрыв тубоовариального образования.

В.И. Краснопольский (2002) выделяет следующие формы ВЗОМТ:

• неосложнённые формы (сальпингит, оофорит, сальпингоофорит);
• осложнённые формы (пиосальпинкс, абсцесс яичника (пиовар), гнойное тубоовариальное образование);
• тяжёлые гнойносептические заболевания (панметрит, параметрит, межкишечные, поддиафрагмальные абсцессы,
  генитальные свищи, гнойноинфильтративный оментит, разлитой перитонит, сепсис).

ЭТИОЛОГИЯ

Как правило, ВЗОМТ характеризуются полимикробной этиологией. Практически все микроорганизмы, присутствующие во влагалище (за исключением лакто и бифидобактерий), могут принимать участие в воспалительном процессе. Однако ведущая роль принадлежит наиболее вирулентным микроорганизмам: представителям семейства Enterobacteriaceae (прежде всего кишечной палочке) и стафилококку. Роль анаэробов как копатогенов общепризнана, однако её не следует переоценивать.

При ВЗОМТ чаще всего обнаруживают стафилококки, стрептококки, энтерококки, анаэробы, хламидии, микоплазмы, уреаплазмы. Большое значение в последние годы придают оппортунистической инфекции, под которой подразумевают преимущественно эндогенные микроорганизмы, проявляющие патогенные свойства в основном на фоне нарушения механизмов противоинфекционной защиты организма. Развитию оппортунистических инфекций способствуют: нерациональное применение антибиотиков широкого спектра действия, гормональных препаратов; оперативные вмешательства; различные инвазивные медицинские процедуры; нарушение целостности тканей и местного иммунитета влагалища в результате первичной инфекции и пр.

ПАТОГЕНЕЗ

Инфицирование внутренних половых органов может происходить:

• лимфогенно при аппендиците, холецистите, перигепатите, плеврите, с развитием пельвиоперитонитов и дальнейшим лимфогенным распространением на брюшину поддиафрагмальной области (абдоминальный синдром Fitz–Hugh–Curtis);
• гематогенно, о чём свидетельствуют экстрагенитальные осложнения (например, поражение суставных сумок при хламидиозе);
• каналикулярно (через цервикальный канал, полость матки, маточные трубы на брюшину и органы брюшной полости).

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Клинические проявления острого воспаления внутренних половых органов: высокая температура тела, боли внизу живота, может быть тошнота, рвота, нарушение общего состояния, выраженная интоксикация, изменения в крови (лейкоцитоз, увеличение СОЭ, появление Среактивного белка).

Подострое воспаление - впервые возникший процесс с менее выраженными симптомами, чем при остром воспалении внутренних половых органов: субфебрильной температурой тела, отсутствием выраженной интоксикации, небольшой болевой реакцией, невысоким лейкоцитозом и умеренно повышенной СОЭ в крови. Этот процесс отличается затяжным течением. Очевидно, что деление это условно, так как оценка проявлений воспалительного процесса весьма субъективна.

Хронические ВЗОМТ могут быть следствием острых воспалений, не излеченных до конца, а также иметь первично хронический характер. Хронические ВЗОМТ часто текут волнообразно с чередованием периодов обострения и ремиссии.

Принято различать хронический сальпингоофорит в стадии обострения, первично хронический сальпингоофорит и остаточные явления (рубцовоспаечный процесс) хронического сальпингоофорита.

Инфекция может распространяться восходящим или нисходящим путём. Следует различать первичный и вторичный сальпингит. При первичном сальпингите инфекция поднимается из нижних отделов половых путей путём распространения цервикальной или перианальной флоры на маточные трубы (могут играть значение диагностические и терапевтические процедуры). При вторичном сальпингите воспаление развивается вследствие проникновения возбудителя из близлежащих органов, в частности из поражённого аппендикса.

ДИАГНОСТИКА

АНАМНЕЗ

При изучении анамнеза необходимо обращать внимание на наличие экстрагенитальных (аппендицит, холецистит, перигепатит, тонзиллит и т.п.) и генитальных (вульвит) очагов хронической инфекции.

ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

При бимануальном ректоабдоминальном исследовании в области расположения придатков матки отмечается болезненность, незначительное их увеличение. При формировании тубоовариальной опухоли воспалительного генеза определяется образование в области придатков матки, которое может достигать больших размеров. При наличии тазового ганглионеврита отмечают болезненность в области выхода тазовых нервов и отсутствие анатомических изменений внутренних половых органов.

ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

При подозрении на ВЗОМТ проводят клиническое исследование крови (обращают внимание на лейкоцитоз, изменение лейкоцитарной формулы, увеличение СОЭ, появление в крови Среактивного белка), микроскопическое и микробиологическое исследование отделяемого содержимого из половых путей, уретры. Также проводят исследование методом ПЦР на наличие хламидийной и гонококковой инфекции.

При просмотре результатов УЗИ органов малого таза в ряде случаев обнаруживают свободную жидкость в полости малого таза. Чувствительность данного метода - 32–42%, специфичность - 58–97%, что позволяет его отнести к вспомогательным методам диагностики при ВЗОМТ. УЗИ должно быть выполнено при подозрении на наличие тубоовариальных образований. В этой же ситуации желательно выполнение МРТ органов малого таза.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Воспалительные заболевания внутренних гениталий часто протекают под маской ОРВИ, острой абдоминальной патологии (чаще всего острого аппендицита), что нередко требует проведения диагностической лапароскопии для уточнения состояния аппендикса и придатков матки. ВЗОМТ необходимо дифференцировать с маточной и внематочной беременностью у сексуально активных подростков или при подозрении на сексуальное насилие. В этом случае проводят УЗИ, определяют уровень ХГЧβ в сыворотке крови. Кроме того, сходную клиниколабораторную картину с ВЗОМТ имеют овуляторный синдром, апоплексия яичников и перекрут придатков матки.

При ВЗОМТ у детей необходимо консультирование со специалистами терапевтического профиля при подозрении на инфекцию или воспалительные заболевания мочевыводящих путей, хирургом - для исключения острой хирургической патологии органов брюшной полости, фтизиатром - для исключения воспалительного процесса туберкулёзной этиологии.

ПРИМЕР ФОРМУЛИРОВКИ ДИАГНОЗА

Острый правосторонний сальпингоофорит.

ЛЕЧЕНИЕ ВОСПАЛЕНИЯ ОРГАНОВ МАЛОГО ТАЗА У ДЕВОЧЕК

ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ

Предотвращение дальнейшего развития воспалительного процесса, профилактика нарушений репродуктивной функции.

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ.

1. Температура тела выше 38 °С.
2. Выраженная интоксикация.
3. Осложнённые формы ВЗОМТ (наличие воспалительного конгломерата - тубоовариального образования).
4. Беременность.
5. Наличие ВМК.
6. Неустановленный или сомнительный диагноз, наличие симптомов раздражения брюшины.
7. Непереносимость препаратов для приёма внутрь.
8. Отсутствие улучшения на фоне проводимой терапии через 48 ч.

НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

При остром сальпингоофорите физиолечение проводят только в комплексе с адекватной антибактериальной, детоксикационной и прочей лекарственной терапией. Начать лечение можно сразу после установления диагноза.

Противопоказания к применению физических факторов состоят из общих для физиотерапии и специальных при патологии половых органов. При остром сальпингите, оофорите показана низкочастотная магнитотерапия, терапия постоянным магнитным полем; при подостром воспалении придатков проводят СВЧтерапию дециметровыми волнами, магнитолазеротерапию, лазеротерапию, электорофорез ЛС импульсными токами.

В период стойкой ремиссии возможно применение преформированных физических факторов: ТНЧ и ультразвуковой терапии, терапии низкочастотным электростатическим полем, электроимпульсной с помощью аппаратнопрограммного комплекса «АндроГин», лазеротерапии, неспецифической электротермотерапии, интерференцтерапии, электрофореза ЛС импульсными токами. Оптимальный срок начала физиотерапии - 5–7-й день менструального цикла.

При хроническом воспалительном процессе в придатках матки, особенно в сочетании с хроническими экстрагенитальными воспалительными заболеваниями, патогенетически оправдан плазмаферез, т.к. во время процедуры происходит не только элиминация токсических субстанций, Аг, АТ, иммунных комплексов, иммунокомпетентных клеток, но и деблокирование собственных систем детоксикации, иммунной системы. Максимальной эффективности плазмафереза удаётся достичь при проведении его в I фазу менструального цикла (сразу после прекращения менструального кровотечения).

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

ЛЕЧЕНИЕ ОСТРЫХ ВЗОМТ

Дозировку препаратов подбирают с учётом возраста, массы тела ребенка и выраженности клинической картины заболевания.

Антибактериальные препараты или их сочетание подбирают с учётом возбудителя и его чувствительности к противомикробным препаратам.

При лёгкой форме заболевания базовая терапия состоит из антибактериальных препаратов, производных нитроимидазола, противогрибковых и антигистаминных препаратов. Дополнительно используют НПВС, иммуномодуляторы.

При хламидийной и микоплазменной этиологии ВЗОМТ предпочтительно использование антибиотиков, способных к кумуляции в поражённых клетках и блокированию внутриклеточного синтеза белка. К таким препаратам относят тетрациклины (доксициклин, тетрациклин), макролиды (азитромицин, джозамицин, кларитромицин, мидекамицин, олеандомицин, рокситромицин, спирамицин, эритромицин) и фторхинолоны (ломефлоксацин, норфлоксацин, офлоксацин, пефлоксацин, ципрофлоксацин, спарфлоксацин).

В современной терапии острого неосложнённого хламидийного или микоплазменного сальпингоофорита применяют следующие антибиотики:

• азитромицин;
• доксициклин.

При сальпингоофоритах, вызванных гонококками, применяют «защищенные» пенициллины - комбинацию антибиотика с веществами, разрушающими β-лактамазу, учитывая, что 80% штаммов гонококка вследствие продукции βлактамазы устойчивы к препаратам пенициллина. Не менее эффективны препараты группы цефалоспоринов, особенно III–IV поколения (цефтриаксон, цефотаксим и др.), и фторхинолонов.

В современной терапии острого неосложнённого гонококкового сальпингоофорита применяют следующие антибиотики:

• цефтриаксон;
• амоксициллин + клавулановая кислота;
• цефотаксим;
• фторхинолоны (ломефлоксацин, норфлоксацин, офлоксацин, пефлоксацин, ципрофлоксацин, спарфлоксацин);
• спектиномицин.

В острой стадии воспалительного процесса при отсутствии технической или клинической возможности забора материала и определения вида возбудителей заболевания ex juvantibus применяют сочетание нескольких антибактериальных препаратов широкого спектра действия в течение 7–10 дней.

Схемы возможных комбинаций антимикробных препаратов:

• амоксициллин + клавулановая кислота и доксициклин;
• доксициклин и метронидазол;
• фторхинолон и линкозамид;
• фторхинолон и метронидазол;
• макролид и метронидазол.

При тяжёлом течении, наличии пельвиоперитонита и септического состояния, гнойных образований у девочек рекомендуют следующие режимы антибактериальной терапии:

• цефалоспорин III–IV поколения + доксициклин;
• тикарциллин + клавулановая кислота (или пиперациллин + тазобактам) и доксициклин (или макролид);
• фторхинолон и метронидазол (или линкозамид);
• карбапенем и доксициклин (или макролид);
• гентамицин и линкозамид.

При необходимости лечебнодиагностической лапароскопии терапию антибиотиками можно начинать за 30 мин до либо во время вводного наркоза или сразу после хирургического лечения. При тяжёлом течении заболевания предпочтителен парентеральный путь введения ЛС.

Обязательно включение в схемы лечения синтетических (азолов) или природных (полиенов) противогрибковых препаратов для системного, а при необходимости и местного применения. Из азолов системного действия применяют флуконазол и итраконазол, кетоконазол ввиду высокой токсичности практически не используют. Противогрибковые средства следует с осторожностью применять у больных с выраженными нарушениями функции печени. Нет наблюдений использования итраконазола у детей до 14 лет. Профилактическое применение полиеновых антимикотиков нистатина и леворина неэффективно, в настоящее время из полиеновых препаратов чаще используют натамицин. При кандидозном сальпингоофорите используют те же противогрибковые препараты, сочетая местную и общую терапию.

Из антимикотиков наиболее часто используют флуконазол (для детей до 12 лет и массой менее 50 кг доза препарата составляет 3–12 мг/кг массы, для детей старше 12 лет и массой тела более 50 кг - 150 мг однократно во 2-й и последний день приёма антибактериальных препаратов); итраконазол (для детей старше 14 лет по 100 мг или 5 мг/кг массы тела (при массе менее 50 кг) 2 раза в день в течение 3 дней за 5 дней до окончания применения антибиотиков) или натамицин (по 100 мг 2–4 раза в сутки в течение приёма антибиотиков).

Антибактериальную терапию можно проводить в сочетании с плазмаферезом с малым объёмом плазмоэксфузии. Возможно также проведение курса плазмафереза последовательно после окончания антибактериальной терапии. Для экстракорпоральной детоксикации, кроме плазмафереза, проводят также облучение аутокрови ультрафиолетом, лазером, озонотерапию.

Показано применение блокаторов синтеза ПГ - нимесулида (для детей старше 12 лет назначают разовую дозу 1,5 мг/кг массы тела, но не более 100 мг, 2 раза в день, максимальная суточная доза 5 мг/кг) или диклофенака (для детей 6–15 лет используют только таблетки, покрытые кишечнорастворимой оболочкой, в дозе 0,5–2 мг/кг массы тела, разделённой на 2–3 приёма; подросткам старше 16 лет можно назначать по 50 мг 2 раза в сутки перорально или в свечах ректально в течение 7 дней).

Возможно использование и других НПВС. Необходимо с осторожностью применять диклофенак внутрь пациенткам с заболеваниями печени, почек и ЖКТ, а индометацин - пациенткам с заболеваниями печени, почек и эрозивноязвенными поражениями ЖКТ.

Среди антигистаминных препаратов предпочтительно назначение клемастина, хифенадина, мебгидролина, хлоропирамина, лоратадина, кетотифена.

Целесообразно включение в терапевтический комплекс препаратов ИФН, индукторов ИФН, а также иммуноактиваторов. Виферон © назначают ректально (у детей до 7 лет применяют свечи виферон1 ©, старше 7 лет и взрослым - виферон2© - 2 раза в сутки в течение 10 дней), циклоферон © внутрь или в/м (по 0,25 г на 1-й, 2-й, 4-й, 6-й, 11-й, 14-й, 17-й, 20-й, 23-й, 26-й, 29-й день лечения). Возможно использование кипферона© ректально по 1 свече 2–3 раза в сутки в течение 5–7 дней.

Для нормализации микрофлоры кишечника (особенно после лечения антибиотиками) могут быть использованы такие препараты, как бактисубтил © (детям старше 3 лет по 3–6 капсул в сутки в течение 7–10 дней, старше 3 лет, в том числе взрослым, - по 4–8 капсул в сутки внутрь за час до еды), хилак форте © (детям грудного возраста по 15–30 капель 3 раза в сутки, детям старшей возрастной группы по 20–40 капель 3 раза в сутки внутрь в небольшом количестве жидкости).

Наряду с этим целесообразно применение антиоксидантов, витаминных препаратов, адаптогенов (сапарал©, экстракт элеутерококка, настойка аралии, пантокрин©, настойка лимонника, настойка женьшеня и т.п.) и эубиотиков. Из эубиотиков девочкам допубертатного периода следует назначать бифидопрепараты (бифидумбактерин ©, бифиформ © и т.д.). Девочкам старшего возраста назначают биопрепараты, содержащие как бифидо так и лактобактерии.

Альтернативный метод

Препараты антигомотоксической терапии используют в качестве дополнительной терапии. Для профилактики побочных эффектов антибиотиков, а также для достижения противовоспалительного, десенсибилизирующего, иммунокорригирующего эффекта на фоне приёма антибактериальных препаратов может быть рекомендован следующий комплекс ЛС:

• траумель С © по 1 таблетке 3 раза в день или по 10 капель 3 раза в день или по 2,2 мл 3 раза в день в/м;
• хепель
• лимфомиозот © по 20 капель 3 раза в день;
• гинекохель

Приём комплекса прекращают вместе с приёмом антибактериальных препаратов.

Затем в течение 20 дней принимают гинекохель © по 10 капель 2 раза в день (предпочтительно в 8 и 16 ч), мукоза композитум © по 2,2 мл 1 раз в 5 дней в/м - 5 инъекций на курс, хепель © по 1 таблетке 3 раза в день за исключением дней приёма мукоза композитум ©. Для профилактики развития спаечного процесса и обострений воспалительного процесса рекомендуют проведение в течение 3 месяцев курса антигомотоксической терапии:

• гинекохель © по 10 капель 3 раза в день;
• траумель С © по по 1 таблетке 3 раза в день или по 10 капель 3 раза в день;
• галиумхель © по 10 капель 3 раза в день.

ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКИХ ВЗОМТ

В течении хронического сальпингоофорита выделяют фазы обострения и ремиссии. Болезнь в стадии обострения может протекать по двум различным вариантам: при одном развивается истинное обострение воспаления, т.е. повышается СОЭ, преобладают болезненность в области придатков, лейкоцитоз, гипертермия, экссудативный процесс в придатках матки.

При другом, более частом варианте острофазные сдвиги в клинической картине и формуле крови не выражены, происходит ухудшение самочувствия, наблюдают неустойчивое настроение, невротические реакции, отмечают симптомы невралгии тазовых нервов.

Терапию обострения, протекающего по первому варианту, проводят аналогично терапии острого сальпингоофорита (классы и дозировки лекарственных препаратов см. в разделе «Лечение острых ВЗОМТ»).

Энзимные препараты (вобэнзим ©, флогэнзим ©, трипсин ©, химотрипсин © и др.) играют важную роль в патогенетической терапии ВЗОМТ. Вобэнзим © назначают по 3 таблетки 3 раза в день детям до 12 лет и по 5 таблеток 3 раза в день детям старше 12 лет внутрь за 40 мин до еды с большим количеством жидкости (250 мл). Этот препарат с осторожностью назначают пациенткам с высоким риском возникновения кровотечения и выраженными нарушениями функции почек и печени.

При обострении сальпингоофорита, протекающем по второму варианту, антибактериальные препараты используют редко, лишь при усилении признаков воспалительного процесса. В комплексной терапии применяют факторы физического воздействия, препараты, активирующие кровообращение, ферментные и витаминные препараты.

Альтернативный метод

Антигомотоксическая терапия в комплексе терапии подострого и первого, инфекционнотоксического варианта обострения хронического сальпингоофорита включает в себя:

• траумель С © по 1 таблетке 3 раза в день;
• хепель © по 1 таблетке 3 раза в день;
• гинекохель© по 10 капель 3 раза в день;
• спаскупрель© по 1 таблетке 3 раза в день и/или вибуркол по 1 свече ректально 3 раза в день в течение 3–4 недель.

Антигомотоксическая терапия в комплексе реабилитационных мероприятий ВЗОМТ в дни менструаций в течение 3 циклов включает в себя:

• траумель С © по 1 таблетке 3 раза в день;
• гинекохель © по 10 капель 2 раза в день (в 9–10 и 15–16 ч).

Для профилактики спаечного процесса в течение 3 циклов (за исключением менструаций) применяют:

• лимфомиозот© по 10 капель 3 раза в день;
• галиумхель© по 10 капель 3 раза в день.

Антигомотоксическая терапия в комплексе терапии при втором варианте обострения хронического сальпингоофорита включает в себя следующие препараты:

• траумель С© по 1 таблетке 3 раза в день 7–10 дней или эхинацея композитум С© по 2,2 мл 1–2 раза в день в/м 3–5 дней;
• гинекохель© по 10 капель 3 раза в день 7–10 дней, затем по 10 капель 2 раза в день (в 9–10 и 15–16 ч);
• нервохель© по 1 таблетке 3 раза в день;
• мукоза композитум© по 2,2 мл 1 раз в 5 дней в/м №5;
• хепель© по 1 таблетке 1 раз в день между 16 и 20 ч за исключением дней приёма мукоза композитум©;
• лимфомиозот© по 15 капель 3 раза в день 14 дней.

При нарушениях менструального цикла (скудные кровяные выделения), в сочетании с атрофическим эндометрием по данным УЗИ и/или данным гистологического исследования назначают последовательные эстрогенгестагенные препараты (фиксированная комбинация):

• в I фазу принимают эстроген (эстрадиол);
• во II фазу - эстроген в сочетании с гестагеном:

Эстрадиол + эстрадиол и дидрогестерон (фемостон 1/5©);
- конъюгированные эстрогены + медроксипрогестерон (премелла цикл©) ежедневно по 1 таблетке без перерыва в течение 3–6 мес;
-эстрадиол + медроксипрогестерон (дивина©);
-эстрадиол / эстрадиол+левоноргестрел (климонорм©);
-эстрадиол / эстрадиол +ципротерон (климен©);
-эстрадиол / эстрадиол+норгестрел (циклопрогинова©) по 1 драже ежедневно в течение 21 дня, затем - перерыв 7 дней и новый цикл в течение 3–6 циклов.

В этих случаях также применяют эстрогены в течение 21 дня:

• эстрадиол (в трансдермальной форме: гели эстрожель© 0,06% и дивигель© 0,1% - 0,5–1,0 г/сут, пластыри климара© 1 раз
  в неделю, в виде назального спрея октодиол©, в таблетированной форме эстримакс©, эстрофем© по 1 таблетке в день,
  прогинова© по 1 таблетке в день);
• конъюгированные эстрогены (К.Э.С.©, премарин© по 1 таблетке в день);
  в сочетании с гестагенами во II фазу цикла с 12-го по 21-й день:
• дидрогестероном (по 1 таблетке 2–3 раза в сутки);
• прогестероном (по 1 таблетке 2–3 раза в сутки, в трансдермальной форме - гель наносят на кожу 1 раз в сутки).

Альтернативный метод

Препараты антигомотоксической терапии:

• траумель C© по 1,1 мл 2 дня подряд (возможно введение в точки проекции придатков);
• траумель С© по 1 таблетке (или по 10 мл внутрь) 3 раза в день;
• гинекохель© по 10 капель 5–7 раз в день в течение первых 3 дней до улучшения состояния, затем по 10 капель 3 раза в
  день;
• лимфомиозот© по 15 капель 2 раза в день. Продолжительность терапии 3–4 недели.

В период ремиссии для профилактики нежелательной беременности сексуально активным подросткам назначают монофазные КОК.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Хирургическое лечение проводят при неэффективности консервативной терапии, как правило, в случае формирования тубоовариальных гнойных образований.

Острый сальпингоофорит, сопровождающийся перитонитом, также является показанием для оперативного лечения, предпочтительнее лапароскопическим доступом, при этом следует стремиться к органосохраняющим операциям.

ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ ДРУГИХ СПЕЦИАЛИСТОВ

При ВЗОМТ у детей необходимо консультирование специалистами терапевтического профиля при подозрении на инфекцию или воспалительные заболевания мочевыводящих путей, консультирование хирургом - для исключения острой хирургической патологии органов брюшной полости (чаще всего аппендицита), фтизиатром - для исключения воспалительного процесса туберкулёзной этиологии.

ПРИМЕРНЫЕ СРОКИ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ

Срок нетрудоспособности при остром ВЗОМТ или в период обострения хронического воспалительного процесса составляет 7–14 дней.

ДАЛЬНЕЙШЕЕ ВЕДЕНИЕ

После окончания терапии в амбулаторных или стационарных условиях основного заболевания проводят коррекцию биоценоза кишечника и половых органов, восстановление менструального цикла. У сексуально активных подростков проводят коррекцию полового поведения (использование КОК в сочетании с барьерными методами на период не менее 3 месяцев). При отсутствии признаков воспалительного процесса осмотр и исследование клинических и биохимических показателей крови проводят через 1, 3, 6, 9, 12 месяцев в первый год, далее 1 раз в 6 месяцев в течение 2 лет.

ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТКИ

Девочек с ВЗОМТ (и их родителей) необходимо информировать, что при ухудшении общего самочувствия, появлении болей в низу живота, повышении температуры тела, появлении выделений из половых путей с неприятным запахом необходимо обратиться к врачу. При наличии очагов хронической инфекции (хронические воспалительные заболевания ротоглотки, мочевыводящей системы, ЖКТ) необходимо наблюдение специалистами соответствующего профиля. После перенесённого острого ВЗОМТ или при сформировавшемся хроническом воспалении внутренних гениталий необходимы регулярные профилактические обследования детским гинекологом.

ПРОГНОЗ

При адекватном лечении и реабилитации прогноз благоприятный.

ПРОФИЛАКТИКА

Профилактика ВЗОМТ у девочек младшего возраста неспецифична и заключается в санации очагов хронической инфекции. Кроме того, снизить заболеваемость у сексуально активных подростков удаётся благодаря использованию механических средств контрацепции, сокращению числа половых партнеров, борьбе с наркоманией, сокращению приёма алкогольсодержащих напитков. Необходимо также регулярное исследование на наличие ИППП.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
Бохман Я.В. Руководство по онкогинекологии. - СПб.: Фолиант, 2002. - С. 195–229.
Брянцев А.В. Лапароскопия в диагностике и лечении острой хирургической патологии внутренних половых органов у девочек: Дис. ... канд. мед. наук: 14.00.35 / НЦЗД РАМН; Брянцев Александр Владимирович; науч. рук. Л.М. Рошаль, Е.В. Уварова. - М., 1999. - 179 с.
Кулаков В.И. Пути совершенствования акушерскогинекологической помощи в стране: Млы V Российского форума «Мать и дитя». - М., 2003. - 620 с.
Тихомиров А.Л., Лубнин Д.М., Юдаев В.Н. Репродуктивные аспекты гинекологической практики / Под ред. профессора А.Л. Тихомирова. - Коломна, 2002.
Трубина Т.Б., Трубин В.Г. Инфекционные осложнения медицинского аборта // Журн. акушерства и женских болезней. - 1998. - Спец. вып. - С. 38–39.
Фролова И.И. Аспекты этиологии и патогенеза цервикальных интраэпителиальных неоплазий и рака шейки
матки // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. - 2003. - Т. 2, №1. - С. 78–86.
Boardman L.A., Peipert J.F., Brody J.M. et al. Endovaginal sonography for the diagnosis of upper genital tract infection // Obstet. Gynecol. - 1997. - Vol. 90. - Р. 54.
Centers for Disease Control and Prevention. Sexually transmitted diseases treatment guidelines 2002 // Morb Mortal Wkly Rep. - 2002. - N51(RR6):1.
Kamwendo F., Forslin L., Bodin L., Danielsson D. Programmes to reduce pelvic inflammatory disease - the Swedish experience // Lancet. - 1998. - Vol. 351 (Suppl. 3). - P. 25–28.
Pletcher J.R.; Slap Y.B. Pelvic inflammatory disease // Pediatr Rev. - 1998. - Vol. 19, N 11. - Р. 363–367.
HenrySuchet J. Laparoscopic treatment of tuboovarian abscess: thirty years experience // J. Am. Assoc. Gynecol. Laparosc. - 2002. - Vol. 9, N 3. - Р. 235–237.

По статистике воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ), как и воспаление женских половых органов в целом, занимают первое место в гинекологической патологии. По обращаемости за помощью к врачу инфекции и болезни органов малого таза составляют 65% из всех случаев. В 60% случаев причиной ВЗОМТ являются половые инфекции или инфекции, передающиеся половым путем (ИППП). По данным ВОЗ в 65–70% всех случаев ВЗОМТ отмечены хламидиоз и гонорея

В гинекологии принята классификация по расположению воспалительного процесса в отделах малого таза.

Заболевания нижних отделов половых органов:

• вульвит (воспаление в наружных женских половых органах);
• бартолинит (воспаление железы преддверия влагалища);
• кольпит (воспалительный процесс слизистой оболочки влагалища);
• эндоцервицит и цервицит хронический и острый (воспаление матки и канала её шейки);

Воспаление органов малого таза, располагающихся в верхних отделах:

• Пельвиоперитонит (воспаление малого таза в области брюшины);
• Односторонний и двухсторонний сальпингоофорит (сочетание воспалительного процесса в трубах и яичниках);
• Эндомиометрит (воспаление охватывает слизистый и мышечный слои матки);
• Параметрит (поражается околоматочная клетчатка).

Ещё один разделительный признак воспалительных процессов - течение заболевания. Различают острую форму болезни, подострую и хроническую.

Критерий, определяющий тактику лечения таких заболеваний, – вид возбудителя, вызвавший инфекции органов малого таза.

Причиной воспаления матки и придатков служат различные микроорганизмы, проникающие в половые пути: вирусы, грибки, простейшие и бактерии.

Как правило, воспаление матки и придатков возникают в молодом возрасте, принимая тяжелое течение у 60-80% заболевших. Нередко начало заболевания совпадает с началом половой жизни.

Факторы риска воспаления матки и придатков:

Наличие у женщины большого числа половых партнеров;

Наличие у полового партнера большого числа половых партнерш;

Использование внутриматочных контрацептивов (спиралей);

Спринцевание (способствуют «вымыванию» из влагалища нормальной микрофлоры и замещению ее на условно-патогенную);

Перенесенное в прошлом воспаление матки и придатков или венерические болезни;

Нарушение защитных механизмов, обусловленных слизистой пробкой цервикального канала (содержит антибактериальные вещества), в частности, при эндоцервиците;

Эктропион (выворот слизистой оболочки) шейки матки - состояние, которое возникает в результате незамеченных разрывов шейки матки в родах.

Кроме того, развитию воспаления матки и придатков способствуют общие заболевания; большая физическая нагрузка и умственное перенапряжение, стрессовые ситуации; эндокринные нарушения; аллергические факторы; наличие в организме дремлющей (латентной) инфекции.

Симптомы воспаления матки и придатков:

• Покраснение, отек, зуд слизистой вульвы и влагалища;
• Давление и боль внизу живота, в области таза;
• Боль во время полового акта (диспареуния);
• Боль в нижней части спины;
• Обильные слизистые или слизисто-гнойные выделения из влагалища с неприятным запахом и желтоватым оттенком;
• Выделения с неприятным запахом, желтоватые, мутные с пузырьками газа;
• Творожистые выделения сопровождающиеся зудом или жжением;
• Кровянистые выделения, слизисто-гнойные выделения с болями внизу живота;
• Нерегулярные менструации;
• Высокая температура, усталость, диарея или рвота;
• Болезненное или затрудненное мочеиспускание.

Когда обращаться к врачу?

Вы нуждаетесь в неотложной медицинской помощи, если у вас:

• Интенсивная боль в нижней части живота;
• Рвота;
• Признаки шока, такие как обморок ;
• Жар, температура выше 38.3°C

Какие осложнения ВЗОМТ

Ранняя диагностика и адекватное лечение могут предотвратить осложнения ВЗОМТ. Если лечение не проведено, ВЗОМТ могут вызывать поражение репродуктивных органов женщины:

• Трубное бесплодие встречается у 15-20 % женщин с ВЗОМТ;
• Внематочная беременность развивается у 12-15% женщин с ВЗОМТ;
• Хроническая тазовая боль встречается у 18% женщин с ВЗОМТ;
• Тубо-овариальный абсцесс является одной из причин смертности женщин от ВЗОМТ;
• Пельвиоперитонит - воспаление брюшины малого таза. Является грозным осложнением ВЗОМТ часто приводящему к сепсису. Развивается вторично при поражении матки, маточных труб и яичников при проникновении патогенных микроорганизмов из них контактнгым, гематогенным и лимфогенным путями.

Повторные эпизоды ВЗОМТ увеличивают шансы на возможность развития этих осложнений.

Диагностика воспалительных заболеваний органов малого таза

ВЗОМТ часто трудно диагностировать, поскольку проявления заболевания могут быть незначительными. И все же диагноз ставится на основании клинического обследования. Для точной диагностики необходимо исследование цервикального мазка (мазка с шейки матки) на инфекции методом ПЦР и методом бактериологического посева. При обнаружении инфекции (например, хламидий или гонореи) необходимо специфическое лечение. Однако отрицательный результат на инфекции еще не говорит об отсутствии ВЗОМТ.

Ультразвуковое исследование органов малого таза очень информативная процедура. Ультразвук позволяет увидеть увеличение маточных труб, а также установить наличие гнойных полостей.

В некоторых случаях необходимой становится лапароскопия. Лапароскопия – это малая хирургическая процедура, при которой тонкая, гибкая трубка (лапароскоп) вводится через маленький разрез в нижней части живота. Доктор имеет возможность рассмотреть органы малого таза и даже взять участки тканей на исследование, если это необходимо. Лапароскопия считается наиболее надежным методом диагностики, однако к ней прибегают редко, когда другие исследования безуспешны.

Лечение заболевания

Главные составляющие терапии воспалений органов малого таза:

• антибиотики (ОРЦИПОЛ – комбинированный антибактериальный препарат, состоящий из 2-х компонентов: ципрофлоксацин – антибиотик широкого спектра действия группы фторхинолонов 2 поколения и орнидазол – антибактериальный препарат, влияющий на анаэробную микрофлору и простейших. Применяется только по назначению врача. Выпускается в таблетках по 10 штук, применяется 2 раза в день, т.о. упаковки хватает на курс лечения в 5 дней. Препарат комбинированный, поэтому применять отдельно еще ципрофлоксацин и/или орнидазол не надо, СЕКНИДОКС – единственный секнидазол на рынке Украины, выпускается в таблетках и применяется по назначению врача, когда необходимо воздействовать на анаэробную, атипичную микрофлору и простейших);
• противовоспалительные средства;
• антигистаминные и противогрибковые препараты (ФЛУЗАМЕД – флуконазол, системный противогрибковый препарат в виде капсулы 150 мг. Отпускается из аптеки без рецепта. С профилактической целью достаточно однократного приема препарата);
• обезболивающие;
• местные процедуры – промывания, спринцевания, препараты с интравагинальными формами выпуска (ЛИМЕНДА – вагинальные свечи, в состав которых входит 2 компонента: метронидазол + миконазол. Используются в комплексной терапии бактериального вагиноза с таблетированными формами метронидазола, тинидазола, орнидазола, секнидазола и применяется по назначению врача, БИОСЕЛАК – вагинальные капсулы, содержащие стандартизированный штамм Лактобактерий, являющихся нормальной микрофлорой влагалища женщины. В упаковке 10 капсул, применяется по 1-2 капсулы в сутки на протяжение 7-10 дней. Лучше первые 2-3 дня применять по 2 капсулы в сутки, а потом перейти на однократный прием, по 1 капсуле на ночь);
• общеукрепляющие средства (ГОЛД РЕЙ – натуральный препарат на основе пчелинового маточного молочка, масла ростков пшеницы, чесночного порошка.

ГОЛД РЕЙ предназначен для укрепления организма после курса антибиотикотерапии, а также в комплексном лечение заболеваний половой сферы у женщин (альгодисменорея, климактерический синдром, предменструальный синдром, воспалительные заболевания женских половых органов, бесплодие).

Длительность и эффективность лечения зависит от стадии заболевания и запущенности процесса.

Госпитализация показана:

• выраженные признаки заболевания (боли, тошнота, рвота, высокая температура);
• ВЗОМТ при беременности;
• отсутствие эффекта от приема антибиотиков внутрь или необходимость во внутривенном их введении;

гнойное воспаление труб или яичников, если воспаление продолжается или гнойники не проходят, лечение проводят операционным путем.

Воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ) характеризуются различными проявлениями в зависимости от уровня поражения и силы воспалительной реакции. Заболевание развивается при проникновении в половые пути возбудителя (энтерококки, бактероиды, хламидии, микоплазмы, уреаплазмы, трихомонады) и при наличии благоприятных условий для его развития и размножения. Эти условия имеют место во время послеродового или послеабортного периода, во время менструаций, при различных внутриматочных манипуляциях (введении ВМК, гистероскопии, гистеросальпингографии, диагностическом выскабливании) .

Существующие естественные защитные механизмы, такие как анатомические особенности, местный иммунитет, кислая среда влагалищного содержимого, отсутствие эндокринных нарушений или серьезных экстрагенитальных заболеваний способны в подавляющем большинстве случаев предотвратить развитие генитальной инфекции. В ответ на инвазию того или иного микроорганизма возникает воспалительный ответ, который, исходя из последних концепций развития септического процесса, принято называть «системным воспалительным ответом» .

Острый эндометрит всегда требует антибактериальной терапии. Воспалительным процессом поражается базальный слой эндометрия вследствие инвазии специфических или неспецифических возбудителей. Защитные механизмы эндометрия, врожденные или приобретенные, такие как агрегаты Т-лимфоцитов и другие элементы клеточного иммунитета, напрямую связаны с действием половых гормонов, особенно эстрадиола, действуют совместно с популяцией макрофагов и защищают организм от повреждающих факторов. С началом менструации этот барьер на большой поверхности слизистой оболочки исчезает, что делает возможным ее инфицирование. Другой источник защиты в матке — это инфильтрация подлежащих тканей полиморфно-ядерными лейкоцитами и богатое кровоснабжение матки, способствующее адекватной перфузии органа кровью и содержащимися в ее сыворотке неспецифическими гуморальными элементами защиты: трансферрином, лизоцимом, опсонинами .

Воспалительный процесс может распространиться и на мышечный слой: тогда возникает метроэндометрит и метротромбофлебит с тяжелым клиническим течением. Воспалительная реакция характеризуется расстройством микроциркуляции в пораженных тканях, выраженной экссудацией, при присоединении анаэробной флоры может возникнуть некротическая деструкция миометрия .

Клинические проявления острого эндометрита характеризуются уже на 3-4-й день после занесения инфекции повышением температуры тела, тахикардией, лейкоцитозом и увеличением СОЭ. Умеренное увеличение матки сопровождается болезненностью, особенно по ее ребрам (по ходу кровеносных и лимфатических сосудов). Появляются гнойно-кровянистые выделения. Острая стадия эндометрита продолжается 8-10 дней и требует достаточно серьезного лечения. При правильном лечении процесс завершается, реже переходит в подострую и хроническую формы, еще реже, при самостоятельной и беспорядочной терапии антибиотиками, эндометрит может принимать более легкое абортивное течение .

Лечение острого эндометрита вне зависимости от тяжести его проявлений начинается с антибактериальной инфузионной, десенсибилизирующей и общеукрепляющей терапии.

Антибиотики лучше всего назначать с учетом чувст-вительности к ним возбудителя. Дозы и длительность применения антибиотиков определяются тяжестью заболевания. В связи с частотой анаэробного инфицирования рекомендуется дополнительное применение метронидазола. Учитывая очень бурное течение эндометрита, из антибиотиков предпочтительнее цефалоспорины с аминогликозидами и метронидазолом. Например, цефамандол (или цефуроксим, цефотаксим) по 1,0-2,0 г 3-4 раза в день в/м или в/в капельно + гентамицин по 80 мг 3 раза/сут в/м + Метрогил по 100 мл в/в капельно.

Вместо цефалоспоринов можно использовать полусинтетические пенициллины (при абортивном течении), например ампициллин по 1,0 г 6 раз/сут. Длительность такой комбинированной антибактериальной терапии зависит от клиники и лабораторного ответа, но не должна быть менее 7-10 дней. В качестве профилактики дисбактериоза с первых дней лечения антибиотиками используют нистатин по 250000 ЕД 4 раза в день или Дифлюкан по 50 мг/день в течение 1-2 нед внутрь или внутривенно .

Дезинтоксикационная инфузионная терапия может включать ряд инфузионных средств, например раствор Рингера-Локка — 500 мл, полиионный раствор — 400 мл, гемодез (или полидез) — 400 мл, 5% раствор глюкозы — 500 мл, 1% раствор хлористого кальция — 200 мл, Унитиол с 5% раствором аскорбиновой кислоты по 5 мл 3 раза/сут. При наличии гипопротеинемии целесообразно проводить инфузии белковых растворов (альбумин, протеин), кровозамещающих растворов, плазмы, эритроцитарной массы или цельной крови, препаратов аминокислот .

Физиотерапевтическое лечение занимает одно из ведущих мест в лечении острого эндометрита. Оно не только уменьшает воспалительный процесс в эндометрии, но и стимулирует функцию яичников. При нормализации температурной реакции целесообразно назначать ультразвук малой интенсивности, индуктотермию электромагнитным полем ВЧ или УВЧ, магнитотерапию, лазеротерапию.

Каждой пятой женщине, перенесшей сальпингоофорит, грозит бесплодие. Аднексит может быть причиной высокого риска внематочной беременности и патологического течения беременности и родов. Первыми поражаются маточные трубы, при этом воспалительным процессом могут быть охвачены все слои слизистой оболочки одной или обеих труб, но чаще поражается только слизистая оболочка трубы, возникает катаральное воспаление слизистой оболочки трубы — эндосальпингит. Воспалительный экссудат, скапливаясь в трубе, нередко вытекает через ампулярное отверстие в брюшную полость, вокруг трубы образуются спайки и брюшное отверстие трубы закрывается. Развивается мешотчатая опухоль в виде гидросальпинкса с прозрачным серозным содержимым или в виде пиосальпинкса с гнойным содержимым. В дальнейшем серозный экссудат гидросальпинкса рассасывается в результате лечения, а гнойный пиосальпинкс может перфорировать в брюшную полость. Гнойный процесс может захватывать и расплавлять все большие области малого таза, распространяясь на все внутренние гениталии и близлежащие органы .

Воспаление яичников (оофорит) как первичное заболевание встречается редко, инфицирование происходит в области лопнувшего фолликула, так как остальная ткань яичника хорошо защищена покрывающим зародышевым эпителием. В острой стадии наблюдается отек и мелкоклеточная инфильтрация. Иногда в полости фолликула желтого тела или мелких фолликулярных кист образуются гнойники, микроабсцессы, которые, сливаясь, формируют абсцесс яичника или пиоварий. Практически диагностировать изолированный воспалительный процесс в яичнике невозможно, да и в этом нет необходимости. В настоящее время лишь у 25-30% больных с острым аднекситом отмечается выраженная картина воспаления, у остальных больных наблюдается переход в хроническую форму, когда терапия прекращается после быстрого стихания клиники.

Острый сальпингоофорит лечится также антибиотиками (предпочтительнее фторхинолонами III поколения — Ципрофлоксацин, Таривид, Абактал), так как нередко он сопровождается пельвиоперитонитом — воспалением тазовой брюшины.

Воспаление тазовой брюшины возникает чаще всего вторично от проникновения инфекции в брюшную полость из инфицированной матки (при эндометрите, инфицированном аборте, восходящей гонорее), из маточных труб, яичников, из кишечника, при аппендиците, особенно при тазовом его расположении. При этом наблюдается воспалительная реакция брюшины с образованием серозного, серозно-гнойного или гнойного выпота. Состояние больных при пельвиоперитоните остается или удовлетворительным, или средней тяжести. Температура повышается, пульс учащается, однако функция сердечно-сосудистой системы мало нарушается. При пельвиоперитоните, или местном перитоните, кишечник остается не вздутым, пальпация верхней половины органов брюшной полости безболезненна, а симптомы раздражения брюшины определяются лишь над лоном и в подвздошных областях. Тем не менее больные отмечают сильные боли в нижних отделах живота, может быть задержка стула и газов, иногда рвота. Уровень лейкоцитов повышен, сдвиг формулы влево, СОЭ ускорена. Постепенно нарастающая интоксикация ухудшает состояние больных .

Лечение сальпингоофорита с пельвиоперитонитом или без него начинается с обязательного обследования больной на флору и чувствительность к антибиотикам. Самое главное — определить этиологию воспаления. На сегодняшний день для лечения специфического гонорейного процесса широко используется бензилпенициллин, хотя такие препараты, как Роцефин, Цефобид, Фортум предпочтительнее.

«Золотым стандартом» при лечении сальпингоофорита из антибактериальной терапии является назначение Клафорана (цефотаксима) в дозе 1,0-2,0 г 2-4 раза/сут в/м или одну дозу в 2,0 г в/в в сочетании с гентамицином по 80 мг 3 раза/сут (гентамицин можно вводить однократно в дозе 160 мг в/м). Обязательно следует сочетать эти препараты с введением Метрогила в/в по 100 мл 1-3 раза/сут. Курс лечения антибиотиками следует проводить не менее 5-7 дней, назначая цефалоспорины II и III поколений (Мандол, Зинацеф, Роцефин, Цефобид, Фортум и другие в дозе 2-4 г/сут) .

При остром воспалении придатков матки, осложненном пельвиоперитонитом, оральное введение антибиотиков возможно лишь после проведения основного курса, и притом если возникает необходимость. Как правило, такой необходимости нет, а сохранение прежних клинических симптомов может свидетельствовать о прогрессии воспаления и возможном нагноительном процессе.

Дезинтоксикационная терапия в основном проводится кристаллоидными и дезинтоксикационными растворами в количестве 2-2,5 л с включением растворов гемодеза, Реополиглюкина, Рингера-Локка, полиионных растворов — ацессоля и др. Антиоксидантная терапия проводится раствором Унитиола 5,0 мл с 5% раствором аскорбиновой кислоты 3 раза/сут в/в .

С целью нормализации реологических и коагуляционных свойств крови и улучшения микроциркуляции используют ацетилсалициловую кислоту (Аспирин) по 0,25 г/сут в течение 7-10 дней, а также в/в введение Реополиглюкина по 200 мл (2-3 раза на курс). В дальнейшем применяют целый комплекс рассасывающей терапии и физиотерапевтического лечения (глюконат кальция, аутогемотерапия, тиосульфат натрия, Гумизоль, Плазмол, Алоэ, ФиБС) . Из физиотерапевтических процедур при остром процессе уместны ультразвук, обеспечивающий анальгезирующий, десенсибилизирующий, фибролитический эффекты, усиление обменных процессов и трофики тканей, индуктотермия, УВЧ-терапия, магнитотерапия, лазеротерапия, в дальнейшем — санаторно-курортное лечение.

Среди 20-25% стационарных больных с воспалительными заболеваниями придатков матки у 5-9% возникают гнойные осложнения, требующие хирургических вмешательств .

Можно выделить следующие положения, касающиеся формирования гнойных тубоовариальных абсцессов:

• хронический сальпингит у больных с тубоовариальными абсцессами наблюдается в 100% случаев и предшест-вует им;
• распространение инфекции идет преимущественно интраканаликулярным путем от эндометрита (при ВМК, абортах, внутриматочных вмешательствах) к гнойному сальпингиту и оофортиу;
• частое сочетание кистозных преобразований в яичниках с хроническим сальпингитом;
• наблюдается обязательное сочетание абсцессов яичника с обострением гнойного сальпингита;
• абсцессы яичника (пиовариум) формируются преимущественно из кистозных образований, нередко микроабсцессы сливаются между собой.

Морфологические формы гнойных тубоовариальных образований:

• пиосальпинкс — преимущественное поражение маточной трубы;
• пиоварий — преимущественное поражение яичника;
• тубоовариальная опухоль.

Все остальные сочетания являются осложнениями этих процессов и могут протекать:

• без перфорации;
• с перфорацией гнойников;
• с пельвиоперитонитом;
• с перитонитом (ограниченным, диффузным, серозным, гнойным);
• с тазовым абсцессом;
• с параметритом (задним, передним, боковым);
• с вторичными поражениями смежных органов (сигмоидит, вторичный аппендицит, оментит, межкишечные абсцессы с формированием свищей).

Клинически дифференцировать каждую из подобных локализаций практически невозможно и нецелесообразно, так как лечение принципиально одинаково, антибактериальная терапия занимает ведущее место как по использованию наиболее активных антибиотиков, так и по длительности их применения. В основе гнойных процессов стоит необратимый характер воспалительного процесса. Необратимость обусловлена морфологическими изменениями, их глубиной и тяжестью, часто сопут-ствующими тяжелым нарушениям функции почек .

Консервативное лечение необратимых изменений придатков матки малоперспективно, так как если таковое проводится, то оно создает предпосылки к возникновению новых рецидивов и усугублению нарушенных обменных процессов у больных, увеличивает риск предстоящей операции в плане повреждения смежных органов и невозможности выполнить нужный объем операции .

Гнойные тубоовариальные образования представляют тяжелый в диагностическом и клиническом плане процесс. Тем не менее можно выделить ряд характерных синдромов:

• интоксикационный;
• болевой;
• инфекционный;
• ранний почечный;
• гемодинамических расстройств;
• воспаления смежных органов;
• метаболических нарушений.

Клинически интоксикационный синдром проявляется в интоксикационной энцефалопатии, головных болях, тяжести в голове и тяжести общего состояния. Отмечаются диспептические расстройства (сухость во рту, тошнота, рвота), тахикардия, иногда гипертензия (или гипотензия при начинающемся септическом шоке, что является одним из ранних его симптомов наряду с цианозом и гиперемией лица на фоне резкой бледности) .

Болевой синдром присутствует почти у всех больных и носит нарастающий характер, сопровождается ухудшением общего состояния и самочувствия, отмечается болезненность при специальном исследовании, смещении за шейку матки и симптомы раздражения брюшины вокруг пальпируемого образования. Пульсирующая нарастающая боль, сохраняющаяся лихорадка с температурой тела выше 38°С, тенезмы, жидкий стул, отсут-ствие четких контуров опухоли, отсутствие эффекта от лечения — все это свидетельствует об угрозе перфорации или о наличии ее, что является абсолютным показанием для срочного оперативного лечения. Инфекционный синдром присутствует у всех больных, проявляясь у большинства высокой температурой тела (38°С и выше), тахикардия соответствует лихорадке, так же как и нарастание лейкоцитоза, повышаются СОЭ и лейкоцитарный индекс интоксикации, снижается число лимфоцитов, нарастают сдвиг белой крови влево и число молекул средней массы, отражающих нарастающую интоксикацию. Нередко возникает изменение функции почек из-за нарушения пассажа мочи. Метаболические нарушения проявляются в диспротеинемии, ацидозе, электролитном дисбалансе и т. д.

Стратегия лечения данной группы больных строится на органосохраняющих принципах операций, но с радикальным удалением основного очага инфекции. Поэтому у каждой конкретной больной объем операции и время ее проведения должны быть оптимальными. Уточнение диагноза иногда занимает несколько суток — особенно в тех случаях, когда имеется пограничный вариант между нагноением и острым воспалительным процессом или при дифференциальной диагностике от онкологического процесса. На каждом этапе лечения требуется антибактериальная терапия .

Предоперационная терапия и подготовка к операции включают:

• антибиотики (используют Цефобид 2,0 г/сут, Фортум 2,0-4,0 г/сут, Рефлин 2,0 г/сут, Аугментин 1,2 г в/в капельно 1 раз/сут, Клиндамицин 2,0-4,0 г/сут и др.). Их обязательно сочетают с гентамицином по 80 мг в/м 3 раза/сут и инфузией Метрогила по 100 мл в/в 3 раза;
• дезинтоксикационную терапию с инфузионной коррекцией волемических и метаболических нарушений;
• обязательную оценку эффективности лечения по динамике температуры тела, перитонеальных симптомов, общего состояния и показателей крови.

Хирургический этап включает также продолжающуюся антибактериальную терапию. Особенно ценно ввести одну суточную дозу антибиотиков на операционном столе сразу после окончания операции. Эта концентрация является необходимой в качестве барьера для дальнейшего распространения инфекции, так как проникновению в зону воспаления уже не препятствуют плотные гнойные капсулы тубоовариальных абсцессов. Хорошо проходят эти барьеры беталактамные антибиотики (Цефобид, Роцефин, Фортум, Клафоран, Тиенам, Аугментин).

Послеоперационная терапия включает продолжение антибактериальной терапии теми же антибиотиками в сочетании с антипротозойными, антимикотическими препаратами и уросептиками и в дальнейшем (по чувствительности). Курс лечения основывается на клинической картине, лабораторных данных, но не должен быть менее 7-10 дней. Отмена антибиотиков проводится по их токсическим свойствам, поэтому гентамицин чаще отменяется первым, после 5-7 дней, или заменяется на амикацин.

Инфузионная терапия должна быть направлена на борьбу с гиповолемией, интоксикацией и метаболическими нарушениями. Очень важна нормализация моторики желудочно-кишечного тракта (стимуляция кишечника, ГБО, гемосорбция или плазмаферез, ферменты, перидуральная блокада, промывание желудка и т. д.). Гепатотропная, общеукрепляющая, антианемическая терапия сочетаются с иммуностимулирующей терапией (УФО, лазерное облучение крови, иммунокорректоры) .

Все больные, перенесшие оперативное вмешательство по поводу гнойных тубоовариальных абсцессов, нуждаются в постгоспитальной реабилитации с целью профилактики рецидивов и восстановления специфических функций организма.

Литература

1. Абрамченко В. В., Костючек Д. Ф., Перфильева Г. Н. Гнойно-септическая инфекция в акушерско-гинекологической практике. СПб., 1994. 137 с.
2. Башмакова М. А., Корхов В. В. Антибиотики в акушерстве и перинатологии. М., 1996. № 9. С. 6.
3. Бондарев Н. Э. Оптимизация диагностики и лечения смешанных сексуально-трансмиссионных заболеваний в гинекологической практике: автореф. дис. … канд. мед. наук. СПб., 1997. 20 с.
4. Венцела Р. П. Внутрибольничные инфекции // М., 1990. 656 с.
5. Гуртовой Б. Л., Серов В. Н., Макацария А. Д. Гнойно-септические заболевания в акушерстве. М., 1981. 256 с.
6. Кейт Л. Г., Бергер Г. С., Эдельман Д. А. Репродуктивное здоровье: Т. 2 // Редкие инфекции. М., 1988. 416 с.
7. Краснопольский В. И., Кулаков В. И. Хирургическое лечение воспалительных заболеваний придатков матки. М., 1984. 234 с.
8. Корхов В. В., Сафронова М. М. Современные подходы к лечению воспалительных заболеваний вульвы и влагалища. М., 1995. № 12. С. 7-8.
9. Кьюмерле X. П., Брендел К. Клиническая фармакология при беременности / под ред. X. П. Кьюмерле, К. Брендела: пер. с англ. Т. 2. М., 1987. 352 с.
10. Серов В. Н., Стрижаков А. Н., Маркин С. А. Практическое акушерство: руководство для врачей. М., 1989. 512 с.
11. Серов В. Н., Жаров Е. В., Макацария А. Д. Акушерский перитонит: диагностика, клиника, лечение. М., 1997. 250 с.
12. Стрижаков А. Н., Подзолкова Н. М. Гнойные воспалительные заболевания придатков матки. М., 1996. 245 с.
13. Хаджиева Э. Д. Перитонит после кесарева сечения: учебное пособие. СПб., 1997. 28 с.
14. Sahm D. E. The role of automation and molecular technology in antimicrobial suscepibility testing // Clin. Microb. And Inf. 1997; 3: 2(37-56).
15. Snuth C. B., Noble V., Bensch R. еt al. Bacterial flora of the vagina during the mensternal cycle // Ann. Intern. Med. 1982; p. 948-951.
16. Tenover F. C. Norel and emerging mechanisms of antimicrobial resistance in nosocomial pathogens // Am. J. Med. 1991; 91, p. 76-81.

В. Н. Кузьмин, доктор медицинских наук, профессор
МГМСУ, Москва

Воспалительные заболевания органов малого таза представляет собой спектр воспалительных процессов в области верхних отделов репродуктивного тракта у женщин и могут включать любую комбинацию эндометрита, сальпингита, тубоовариального абсцесса и тазового перитонита.

Код по МКБ-10

N74* Воспалительные болезни женских тазовых органов при болезнях, классифицированных в других рубриках

Причины воспалительных заболеваний органов таза

В большинстве случаев в развитии заболевания участвуют микроорганизмы, передаваемые половым путем, особенно N. gonorrhoeae и С. trachomatis; однако причиной воспалительных заболеваний органов малого таза могут быть микроорганизмы, являющиеся частью влагалищной микрофлоры, такие как анаэробы, G. vaginalis, H. influenzae, грамотрицательные энтеробактерии и Streptococcus agalactiae. Некоторые эксперты также считают, что этиологическим агентом воспалительных заболеваний органов малого таза могут быть М. hominis и U. urealyticum.

Эти заболевания вызывают гонококки, хламидии, стрептококки, стафилококки, микоплазмы, кишечная палочка, энтерококки, протей. Большая роль в их возникновении принадлежит анаэробным возбудителям (бактероиды). Как правило, воспалительные процессы вызывает смешанная микрофлора.

Возбудители воспалительных заболеваний чаще всего заносятся извне (экзогенная инфекция); реже наблюдаются процессы, происхождение которых связано с проникновением микробов из кишечника или других очагов инфекции в организме женщины (эндогенная инфекция). Воспалительные заболевания септической этиологии возникают при нарушении целости тканей (входные ворота инфекции).

Формы

К воспалительным заболеваниям верхнего отдела половых органов или воспалительным заболеваниям органов малого таза относят воспаление эндометрия (миометрия), маточных труб, яичников и тазовой брюшины. Изолированное воспаление этих органов полового тракта в клинической практике встречается редко, так как все они представляют единую функциональную систему.

По клиническому течению заболевания и на основании патоморфологических исследований выделяют две клинические формы гнойных воспалительных заболеваний внутренних половых органов: неосложненные и осложненные, что, в конечном счете, определяет выбор тактики ведения.

Осложнения и последствия

Любая из форм воспалительных заболеваний верхнего отдела женских половых органов может осложниться развитием острого гнойного процесса.

Диагностика воспалительных заболеваний органов таза

Диагноз устанавливают на основании жалоб больной, данных анамнеза жизни и заболевания, результатов общего обследования и гинекологического исследования. Учитывают характер морфологических изменений внутренних половых органов (сальпингоофорит, эндометрит, эндомиометрит, тубоовариальный абсцесс, пиосальпинкс, воспалительное тубоовариальное образование, пельвиоперитонит, перитонит), течение воспалительного процесса (острое, подострое, хроническое). В диагнозе необходимо отразить наличие сопутствующих гинекологических и экстрагенитальных заболеваний.

Всем больным при обследовании необходимо исследовать выделения из уретры, влагалища, канала шейки матки (при необходимости смывы из прямой кишки), для того чтобы определить флору и чувствительность выделенного возбудителя к антибиотикам, а также отделяемое из маточных труб, содержимое брюшной полости (выпот), полученные при лапароскопии или чревосечении.

Для установления степени нарушений микроциркуляции целесообразно определить количество эритроцитов, агрегацию эритроцитов, гематокрит, количество тромбоцитов и их агрегацию. Из показателей неспецифической защиты следует определить фагоцитарную активность лейкоцитов.

Для установления специфической этиологии заболевания используют серологические и иммуноферментные методы. При подозрении на туберкулез необходимо поставить туберкулиновые реакции.

Из дополнительных инструментальных методов используют ультразвуковое исследование, компьютерную томографию органов малого раза, лапароскопию. При отсутствии возможности выполнения лапароскопии, производят пункцию брюшной полости через задний свод влагалища.

Замечания по диагностике

В связи с широким диапазоном симптомов и признаков диагностика острых воспалительных заболеваний органов малого таза у женщин представляет значительные трудности. У многих женщин с воспалительными заболеваниями органов малого таза выявляются незначительные или умеренные симптомы, которые не всегда распознаются как воспалительные заболевания органов малого таза. Следовательно, задержка в постановке диагноза и отсрочка соответствующего лечения приводит к воспалительным осложнениям в области верхних отделов репродуктивного тракта. Для получения более точного диагноза сальпингита и для более полной бактериологической диагностики может быть использована лапароскопия. Однако эта диагностическая методика часто недоступна ни при острых случаях, ни при более легких случаях, когда симптомы слабо выражены или неопределенны. Более того, лапароскопия непригодна для выявления эндометрита и слабо выраженного воспаления фаллопиевых труб. Следовательно, как правило, диагностика воспалительных заболеваний органов малого таза осуществляется на основе клинических признаков.

Клиническая диагностика острых воспалительных заболеваний органов малого таза также является недостаточно точной. Данные показывают, что при клинической диагностике симптоматических воспалительных заболеваний органов малого таза положительные прогнозируемые значения (ППЗ) для сальпингита составляют 65-90% по сравнению с лапароскопией в качестве стандарта. ППЗ для клинической диагностики острых воспалительных заболеваний органов малого таза варьируют в зависимости от эпидемиологических характеристик и типа медицинского учреждения; они более высокие для сексуально активных молодых женщин (особенно подростков), для пациенток, обращающихся в клиники ЗППП или проживающих в местностях с высоким распространением гонореи и хламидиоза. Однако нет единого анамнестического, физического или лабораторного критерия, который обладал бы одинаковой чувствительностью и специфичностью для диагностики острого эпизода воспалительных заболеваний органов малого таза (то есть критерия, который мог бы использоваться для выявления всех случаев ВЗОМТ и для исключения всех женщин без воспалительных заболеваний органов малого таза). При сочетании диагностических приемов, которые улучшают либо чувствительность (выявить больше женщин с ВЗОМТ), либо специфичность (исключить больше женщин, у которых нет ВЗОМТ), это происходит только одно за счет другого. Например, требование наличия двух или более критериев исключает больше женщин без воспалительных заболеваний органов малого таза, но также уменьшает количество выявленных женщин с ВЗОМТ.

Большое число эпизодов воспалительных заболеваний органов малого таза остаются нераспознанными. Хотя у некоторых женщин ВЗОМТ протекает бессимптомно, у других оно остается не диагностированным, так как медицинский работник не может правильно интерпретировать такие слабо выраженные или неспецифические симптомы и признаки, как необычные кровотечения, диспареуния или выделения из влагалища ("атипичные ВЗОМТ"). В связи с трудностями диагностики и возможностью нарушения репродуктивного здоровья женщины даже при легком или атипичном течение воспалительных заболеваний органов малого таза эксперты рекомендуют медицинским работникам использовать для ВЗОМТ "низкий порог" диагностики. Даже при таких обстоятельствах влияние раннего лечения женщин с асимптоматическим или атипичным ВЗОМТ на клинический исход неизвестно. Представленные рекомендации по диагностике воспалительных заболеваний органов малого таза необходимы для того, чтобы помочь медицинским работникам предположить возможность наличия воспалительных заболеваний органов малого таза и иметь дополнительную информацию для правильной постановки диагноза. Эти рекомендации основаны частично на том факте, что диагностика и ведение других распространенных случаев боли внизу живота (например, внематочная беременность, острый аппендицит и функциональная боль) вряд ли может быть ухудшена, если медицинский работник начнет проводить эмпирическое противомикробное лечение воспалительных заболеваний органов малого таза.

Минимальные критерии

Эмпирическое лечение воспалительных заболеваний органов малого таза должно проводиться у сексуально-активных молодых женщин и других, подверженных риску ЗППП, при наличии всех изложенных ниже критериев и при отсутствии какой-либо другой причины заболевания пациентки:

• Болезненность при пальпации в нижней части живота,
• Болезненность в области придатков, и
• Болезненные тракции шейки матки.

Дополнительные критерии

Завышенная диагностическая оценка часто оправдана, поскольку неправильно поставленный диагноз и лечение может привести к серьезным последствиям. Эти дополнительные критерии могут использоваться для повышения специфичности диагностики.

Ниже представлены дополнительные критерии, поддерживающие диагноз воспалительных заболеваний органов малого таза:

• Температура выше 38,3°С,
• Патологические выделения из шейки матки или влагалища,
• Повышенная СОЭ,
• Повышенный уровень С-реактивного белка,
• Лабораторное подтверждение цервикальной инфекции, вызванной N. gonorrhoeae или С. trachomatis.

Ниже представлены определяющие критерии для диагностики воспалительных заболеваний органов малого таза, которыми доказывают выбранные случаи заболеваний:

• Гистопатологическое обнаружение эндометрита при биопсии эндометрия,
• УЗИ трансвагинальгым датчиком (или при использовании других технологий) , показывающее утолщенные, наполненные жидкостным содержимым маточные трубы с или без свободной жидкости в брюшной полости или наличие тубоовариального образования,
• Отклонения, обнаруженные при лапароскопии, соответствующие ВЗОМТ.

Хотя решение о начале лечения может быть сделано до постановки бактериологического диагноза инфекций, вызванных N. gonorrhoeae или С. trachomatis, подтверждение диагноза подчеркивает необходимость лечения половых партнеров.

Лечение воспалительных заболеваний органов таза

При выявлении острого воспаления больная должна быть госпитализирована в стационар, где ей обеспечивают лечебно-охранительный режим со строгим соблюдением физического и эмоционального покоя. Назначают постельный режим, лед на гипогастральную область (по 2 ч с перерывами 30 мин - 1 ч в течение 1-2 сут), щадящую диету. Тщательно следят за деятельностью кишечника, при необходимости назначают теплые очистительные клизмы. Больным полезны препараты брома, валерианы, седативные средства.

Этиопатогенетическое лечение больных с воспалительными заболеваниями органов таза предусматривает применение как консервативной терапии, так и своевременного хирургического лечения.

Консервативное лечение острых воспалительных заболеваний верхнего отдела половых органов проводится комплексно и включает в себя:

• антибактериальную терапию;
• детоксикационную терапию и коррекцию нарушений обмена веществ;
• антикоагулянтную терапию;
• иммунотерапию;
• симптоматическую терапию.

Антибактериальная терапия

Поскольку микробный фактор играет решающую роль в острой стадии воспаления, определяющей в этот период заболевания является антибактериальная терапия. В первые сутки пребывания больной в стационаре, когда еще отсутствуют лабораторные данные о характере возбудителя и его чувствительности к определенному антибиотику, при назначении препаратов учитывают предположительную этиологию заболевания.

За последние годы эффективность лечения тяжелых форм гнойно-воспалительных осложнений возросла при использовании бета-лактамных антибиотиков (аугментин, меронем, тиенам). «Золотым» стандартом является применение клиндамицина с гентамицином. Рекомендуется смена антибиотиков через 7-10 дней с повторным определением антибиотикограмм. В связи с возможным развитием при антибиотикотерапии местного и генерализованного кандидамикоза необходимо исследование гемо- и урокультур, а также назначение противогрибковых препаратов.

При возникновении олигоанурии показан немедленный пересмотр доз применяемых антибиотиков с учетом их периода полураспада.

Схемы лечения воспалительных заболеваний органов малого таза должны эмпирически обеспечивать элиминацию широкою спектра возможных патогенных микроорганизмов, включая N. gonorrhoeae, С. trachomatis, грамотрицательные факультативные бактерии, анаэробы и стрептококки. Хотя в клиническом рандомизированном испытании с кратковременным последующим наблюдением была доказана эффективность некоторых схем противомикроб-ной терапии для достижения клинического и микробиологического излечения, имеется небольшое количество работ по оценке и сравнению элиминации инфекции эндометрия и фаллопиевых труб или частоты таких отдаленных осложнений, как трубное бесплодие и внематочная беременность.

Все схемы лечения должны быть эффективны против N. gonorrhoeae и С. trachomatis, т.к. отрицательные тесты на эти инфекции в эндоцервиксе, не исключают наличие инфекции в верхнем отделе репродуктивного тракта. Хотя вопрос о необходимости уничтожения анаэробов у женщин с ВЗОМТ до сих пор остается спорным, существуют данные, свидетельствующие, что это может быть важно. Анаэробные бактерии, выделяемые из верхних отделов репродуктивного тракта у женщин с ВЗОМТ и дайные, полученные in vitro, ясно показывают, что анаэробы, такие, как В. fragilis могут вызывать трубную и эпителиальную деструкцию. Кроме того, у многих женщин с ВЗОМТ также диагностируют и бактериальный вагиноз. С целью предотвращения осложнений, рекомендуемые схемы должны включать препараты, действующие на анаэробов. Лечение должно быть начато сразу же при установлении предварительного диагноза, так как профилактика отдаленных последствий непосредственно взаимосвязана со сроками назначения сответствующих антибиотиков. При выборе режима лечения врач должен учитывать его доступность, стоимость, приемлемость пациентом и чувствительность возбудителей к антибиотикам.

В прошлом, многие эксперты рекомендовали госпитализировать всех пациенток с ВЗОМТ, чтобы в условиях постельного режима, под наблюдением врача можно было проводить парентеральное лечение антибиотиками. Однако, госпитализация больше не является синонимом парентеральной терапии. В настоящее время нет доступных данных, которые бы показывали сравнительную эффективность парентерального и перорального лечения, или стационарного или амбулаторного лечения. До тех пор, пока не станут доступными результаты проводимых исследований, сравнивающие парентеральное стационарное лечение с пероральным амбулаторным у женщин с ВЗОМТ, следует учитывать данные клинических наблюдений. Решение о необходимости госпитализации врач принимает на основании следующих рекомендаций, базирующихся на данных наблюдений и теоретических разработок:

• Не исключены состояния, требующие срочного хирургического вмешательства, такие как аппендицит,
• Пациентка беременна,
• Безуспешное лечение пероральными антимикробными препаратами,
• Неспособность соблюдать или переносить амбулаторный пероральный режим,
• Тяжело протекающее заболевание, тошнота и рвота, или высокая температура.
• Тубоовариальный абсцесс,
• Наличие иммунодефицита (ВИЧ-инфекция с низким количеством CD4, иммуносупрессивная терапия или другие заболевания).

Большинство клиницистов проводят по крайней мере 24 часа прямого наблюдения в стационаре за пациентами с тубоовариальными абсцессами, после которого должно проводиться адекватное парентеральное лечение дома.

Нет убедительных данных, сравнивающих парентеральный и пероральный режимы. Накоплен большой опыт по применению нижеприведенных схем. Также, имеются множественные рандомизированные исследования, демонстрирующие эффективность каждой схемы. Хотя при большинстве исследований применялось парентеральное лечение, по крайней мере, в течение 48 часов после того, как у пациентки появилось существенное клиническое улучшение, это схема назначалась произвольно. Руководством к решению относительно перехода к пероральному лечению, которое может быть совершено в течение 24 часов с нвчала клинического улучшения, должен быть клинический опыт.

Схема А для парентерального лечения

• Цефотетан 2 г в/в каждые 12 часов,
• или Цефокситин 2 г в/в каждые б чесов
• плюс Доксициклин 100 мг в/в или перорально каждые 12 часов.

ПРИМЕЧАНИЕ. Учитывая, что инфузионное введение препаратов ассоциируется с болевыми ощущениями, следует назначать доксициклин перорально, когда это возможно, даже если пациентка находится в стационаре. Пероральное и внутривенное лечение доксициклином обладает одинаковой биодоступностью. При необходимости внутривенного назначения использование лидокаина или других быстродействующих местных анестетиков, гепарина, или стероидов или продление времени инфузии может уменьшить инфузионные осложнения. Парентеральное лечение может быть прекращено через 24 часа после того, как у пациентки появилось клиническое улучшение, а пероральное лечение доксициклином 100 мг 2 раза в день должно быть продолжено до 14 дней. При наличии тубоовариального абсцесса, многие врачи используют клиндамицин или метронидазол с доксициклином для продолжения лечения, чаще, чем один доксициклин, т.к. это способствует более эффективному перекрыванию всего спектра возбудителей, включая анаэробы.

Клинические данные по цефалоспоринам второго или третьего поколения (например, цефтизоксим, цефотаксим или цефтриаксон), которые могут заменить цефокситин или цефотетан, офаничены, хотя многие авторы считают, что они также эффективны при ВЗОМТ. Однако они менее активны в отношении анаэробных бактерий, чем цефокситин или цефотетан.

Схема Б для парентерального лечения

• Клиндамицин 900 мг в/в каждые 8 часов
• плюс Гентамицин - ударная доза в/в или в/м (2 мг/кг массы тела), а затем поддерживающая доза (1,5 мг/кг) каждые 8 часов.

ПРИМЕЧАНИЕ. Хотя использование однократной дозы гентамицина не изучалось при лечении воспалительных заболеваний органов малого таза, ее эффективность в других аналогичных ситуациях хорошо доказана. Парентеральное лечение может быть прервано через 24 часа после того, как у пациентки появилось клиническое улучшение, а затем переходят на пероральное лечение доксициклином по 100 мг 2 раза в день или клиндамицином по 450 мг перорально 4 раза в день. Общая продолжительность лечения должна составлять 14 дней.

При тубо-овариальном абсцессе многие медицинские работники используют для продолжения лечения клиндамицин, а не доксициклин, так как он более эффективен против анаэробных микроорганизмов.

Альтернативные схемы парентерального лечения

Имеются ограниченные данные, об использовании другого парантерального режима, но следующие три схемы лечения прошли, по крайней мере, по одноу клиническому испытанию и показали эффективность в отношении широкого спектра микроорганизмов.

• Офлоксацин 400 мг в/в каждые 12 часов,
• или Ампициллин/сульбактам 3 г в/в каждые 6 часов,
• или Ципрофлоксацин 200 мг в/в каждые 12 часов
• плюс Доксициклин 100 мг перорально или в/в каждые 12 часов.
• плюс Метронидазол 500 мг в/в каждые 8 часов.

Схема ампициллин/сулбактам с доксициклином обладала хорошим эффектом в отношении N. gonorrhoeae, С. trachomatis, а также анаэробов и была эффективна у пациенток с тубо-овариальным абсцессом. Оба внутривенных препарата - офлоксацин и ципрофлоксацин были изучены как препараты монотерапии. Учитывая полученные данные о малоэффективном действии ципрофлоксацина на С. trachomatis, рекомендуется в рутинном порядке добавлять к лечению доксициклин. Поскольку указанные хинолоны активны только против части анаэробов, в каждую схему следует добавлять метронидазол.

Пероральное лечение

Существует мало данных относительно немедленных и отдаленных исходов лечения, как и при парентеральном режиме, так и при амбулаторном режиме. Применение следующих схем обеспечивает антимикробное действие против наиболее распространенных этиологических агентов ВЗОМТ, но данные клинических испытаний, об их использовании весьма ограничены. Пациенток, у которых при пероральном лечении не наблюдается улучшения в течение 72 часов, необходимо повторно обследовать для подтверждения диагноза и назначить им парентеральное лечение в амбулаторных или стационарных условиях.

Схема А

• Офлоксацин 400 мг 2 раза в день в течение 14 дней,
• плюс Метронидазол 500 мг перорально 2 раза в день в течение 14 дней

Пероральный офлоксацин, применяющийся в качестве монотерапии, был изучен в двух хорошо спланированных клинических испытаниях, и оказался эффективным против N. gonorrhoeae и С. trachomatis. Однако принимая во внимание, что офлоксацин все-таки недостаточно эффективен против анаэробов, необходимо добавление метронидазола.

Схема Б

• Цефтриаксон 250 мг в/м однократно,
• или Цефокситин 2 г в/м плюс Пробенецид, 1 г перорально однократно одновременно,
• или Другой парентеральный цефалоспорин третьего поколения (например, цефтизоксим, цефотаксим),
• плюс Доксициклин 100 мг перорально 2 раза в день в течение 14 дней. (Использовать эту схему с одной из вышеуказанных схем)

Оптимальный выбор цефалоспорина для этого режима не определен; в то время как цефокситин активен против большего количества видов анаэробов, цефтриаксон обладает более высокой эффективностью против N. gonorrhoeae. Клинические испытания показали, что однократная доза цефокситина является эффективной для получения быстрого клинического эффекта у женщин с ВЗОМТ, однако теоретические данные указывают на необходимость добавления метронидазола. Метронидазол будет, также, эффективно лечить бактериальный вагиноз, который часто ассоциируется с ВЗОМТ. Данных об использовании пероральных цефалоспоринов для лечения ВЗОМТ не опубликовано.

Альтернативные амбулаторные схемы

Информация об использовании других амбулаторных схем лечения ограничена, но один режим прошел, по крайней мере, одно клиническое испытание, показавшее его эффективность против широкого спектра возбудителей воспалительных заболеваний органов малого таза. При сочетании амоксициллин/клавулановая кислота с доксициклином был получен быстрый клинический эффект, однако многие пациентки были вынуждены прервать курс лечения из-за нежелательных симптомов со стороны желудочно-кишечного тракта. Проведено несколько исследований по оценке азитромицина при лечении инфекций верхнего отдела репродуктивного тракта, однако, эти данные не являются достаточными для того, чтобы рекомендовать этот препарат для лечения воспалительных заболеваний органов малого таза.

Детоксикационная терапия и коррекция нарушений обмена веществ

Это один из важнейших компонентов лечения, направленный на разрыв патологического круга причинно-следственных взаимоотношений, возникающих при гнойно-воспалительных заболеваниях. Известно, что эти заболевания сопровождаются нарушением всех видов обмена веществ, выведением большого количества жидкости; возникает дисбаланс электролитов, метаболический ацидоз, почечно-печеночная недостаточность. Адекватная коррекция выявленных нарушений проводится совместно с врачами-реаниматологами. При проведении детоксикации и коррекции водно-электролитного обмена следует избегать двух крайних состояний: недостаточного введения жидкости и гипергидратации организма.

С целью исключения указанных ошибок необходимо контролировать количество введенной жидкости извне (питье, пища, лечебные растворы) и выделенной с мочой и другими путями. Расчет введенной ридкости должен быть индивидуальным с учетом указанных параметров и состояния больной. Правильная инфузионная терапия при лечении острых воспалительных и гнойно-воспалительных заболеваний не менее важна, чем назначение антибиотиков. Клинический опыт показывает, что больная со стабильной гемодинамикой при адекватном восполнении ОЦК менее подвержена развитию циркуляторных расстройств и возникновению септического шока.

Основными клиническими признаками восстановления ОЦК, ликвидации гиповолемии являются показатели ЦВД (60-100 мм вод. ст.), диурез (более 30 мл/ч без применения диуретиков), улучшение микроциркуляции (цвет кожных покровов и др.).

Пельвиоперитонит наблюдается довольно часто при развитии воспалительных заболеваний органов малого таза. Поскольку при воспалении брюшины отмечается увеличение внепочечных потерь жидкости и электролитов, необходимо учитывать основные принципы восполнения жидкости и белков. Согласно современным представлениям следует вводить как коллоидные растворы (плазма, альбумин, низкомолекулярные декстраны), так и кристаллоидные растворы (0,9% раствор хлорида натрия) с расчетом на 1 кг массы тела больной.

Из кристаллоидных растворов применяют изотонический раствор натрия хлорида, 10% и 5% раствор глюкозы, раствор Рингер-Локка, полииониые растворы. Из коллоидных растворов используют низкомолекулярные декстраны. Следует подчеркнуть, что общее количество декстранов не должно превышать 800-1200 мл/сут, так как избыточное их введение может способствовать развитию геморрагических диатезов.

Больные с септическими осложнениями внебольничного аборта вместе с жидкостью теряют значительное количество электролитов. В процессе лечения возникает необходимость количественного расчета введения основных электролитов - натрия, калия, кальция и хлора. При введении корригирующих доз растворов электролитов необходимо придерживаться следующего:

1. Возмещение дефицита электролитов следует производить медленно, капельным способом, избегая применения концентрированных растворов.
2. Показан периодический контроль кислотно-основного состояния и электролитов сыворотки крови, так как корригирующие дозы рассчитаны только на внеклеточную жидкость.
3. Не следует стремиться довести их показатели до абсолютной нормы.
4. После достижения стойкого нормального уровня сывороточных электролитов вводится только их поддерживающая доза.
5. При ухудшении функции почек необходимо сократить объем вводимой жидкости, уменьшить количество вводимого натрия и полностью исключить введение калия. Для проведения дезинтоксикационной терапии широко используют методику дробного форсированного диуреза с получением за сутки 3000-4000 мл мочи.

Поскольку при септических состояниях всегда наблюдается гипопротеинемия вследствие нарушения белкового синтеза, а также из-за повышенного распада белков и имевшейся кровопотери, введение белковых препаратов является обязательным (плазма, альбумин, протеин).

Антикоагулянтная терапия

При распространенных воспалительных процессах, пельвиоперитотe, перитоните у больных возможны тромбоэмболические осложнения, а также развитие синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС).

В настоящее время одним из первых признаков ДВС считается тромбоцитопения. Снижение количества тромбоцитов до 150 х 10 3 /л является минимумом, который не приводит к гипокоагуляционному кровотечению.

В практике определение протромбинового индекса, количества тромбоцитов, уровня фибриногена, фибрин-мономеров и времени свертывания крови оказывается достаточным для своевременной диагностики ДВС. Для профилактики ДВС и при незначительном изменении указанных тестов назначается гепарин по 5000 ЕД каждые 6 ч под контролем времени свертывания крови в пределах 8-12 мин (по Ли-Уайту). Длительность гепаринотерапии зависит от быстроты улучшения лабораторных данных и обычно составляет 3-5 дней. Гепарин следует назначать до того, как факторы свертывания крови значительно уменьшатся. Лечение синдрома ДВС, особенно в тяжелых случаях, является чрезвычайно трудным.

Иммунотерапия

Наряду с антибактериальной терапией в условиях малой чувствительности возбудителей к антибиотикам особое значение приобретают средства, повышающие общую и специфическую реактивность организма больной, так как генерализация инфекции сопровождается снижением показателей клеточного и гуморального иммунитета. Исходя из этого в комплексную терапию включают вещества, повышающие иммунологическую реактивность: антистафилококковый гамма-глобулин и гипериммунную антистафилококковую плазму. Для повышения неспецифической реактивности применяют гамма-глобулин. Повышению клеточного иммунитета способствуют такие препараты, как левамизол, тактивин, тимоген, циклоферон. С целью стимуляции иммунитета применяют и методы эфферентной терапии (плазмаферез, ультрафиолетовое и лазерное облучение крови).

Симптоматическое лечение

Неотъемлемым условием терапии больных с воспалительными заболеваниями верхнего отдела половых органов является проведение эффективного обезболивания с использованием как анальгетиков и спазмолитиков, так и ингибиторов синтеза простагландинов.

Обязательным является введение витаминов из расчета суточной потребности: тиамина бромид - 10 мг, рибофлавин - 10 мг, пиридоксин - 50 мг, кислота никотиновая - 100 мг, цианокобаламин - 4 мг, кислота аскорбиновая - 300 мг, ретинол-ацетат - 5000 ЕД.

Показано назначение антигистаминных препаратов (супрастин, тавегил, димедрол и др.).

Реабилитация больных с воспалительными заболеваниями верхнего отдела половых органов

Лечение воспалительных заболеваний половых органов у женщины обязательно включает в себя комплекс реабилитационных мероприятий, направленных на восстановление специфических функций женского организма.

Для нормализации менструальной функции после перенесенного острого воспаления назначают лекарственные препараты, действие которых направлено на предупреждение развития альгодисменореи (спазмолитики, нестероидные противовоспалительные средства). Наиболее приемлемой формой введения этих лекарственных средств являются ректальные свечи. Восстановление овариального цикла проводят назначением комбинированных оральных контрацептивов.

Физиотерапевтические методы в терапии воспалительных заболеваний органов таза назначают дифференцировано, в зависимости от стадии процесса, давности заболевания и эффективности предшествовавшего лечения, наличия сопутствующей экстрагенитальной патологии, состояния центральной и вегетативной нервной системы и возрастных особенностей больной. Рекомендуют использование гормональной контрацепции.

В острой стадии заболевания при температуре тела ниже 38° С назначают УВЧ на область гипогастрия и пояснично-крестцового сплетения по поперечной методике в нетепловой дозировке. При выраженном отечном компоненте, назначается сочетанное воздействие ультрафиолетом на трусиковую зону по 4 полям.

При подостром начале заболевания предпочтительнее назначение электромагнитного поля СВЧ.

При переходе заболевания в стадию резидуальных явлений задачей физиотерапии является нормализация трофики страдающих органов за счет изменения сосудистого тонуса, окончательного купирования отечных явлений и болевого синдрома. С этой целью используются рефлекторные методики воздействия токами надтональной частоты. Д"Арсонваля, ультразвуковая терапия.

При переходе заболевания в стадию ремиссии назначают процедуры тепло- и грязелечения (парафин, озокерит) на область трусиковой зоны, бальнеотерапия, аэротерапиг, гелио- и талассотерапия.

При наличии хронического воспаления матки и ее придатков в периоде ремиссии необходимо назначить рассасывающую терапию с использованием биогенных стимуляторов и протеолитических ферментов. Длительность реабилитационных мероприятий после перенесенного острого воспаления внутренних половых органов составляет обычно 2-3 менструальных цикла. Выраженный положительный эффект и уменьшение количества обострений хронических воспалительных процессов отмечается после санаторно-курортного лечения.

Хирургическое лечение гнойно-воспалительных заболеваний внутренних половых органов

Показаниями к хирургическому лечению гнойно-воспалительных заболеваний женских половых органов в настоящее время являются:

1. Отсутствие эффекта при проведении консервативной комплексной терапии в течение 24-48 ч.
2. Ухудшение состояния больной при проведении консервативного течения, которое может быть вызвано перфорацией гнойного образования в брюшную полость с развитием разлитого перитонита.
3. Развитие симптомов бактериально-токсического шока. Объем хирургического вмешательства у больных с воспалительными заболеваниями придатков матки зависит от следующих основных моментов:
   1. характера процесса;
   2. сопутствующей патологии половых органов;
   3. возраста больных.

Именно молодой возраст больных является одним из основных моментов, определяющих приверженность гинекологов к щадящим операциям. При наличии сопутствующего острого пельвиоперитонита При гнойном поражении придатков матки производят экстирпацию матки, поскольку только такая операция может обеспечить полную ликвидацию инфекции и хороший дренаж. Одним из важных моментов хирургического лечения гнойных воспалительных заболеваний придатков матки является полное восстановление нормальных анатомических взаимоотношений между органами малого таза, брюшной полости и окружающими тканями. Необходимо обязательно произвести ревизию брюшной полости, определить состояние червеобразного отростка и исключить межкишечные абсцессы при гнойном характере воспалительного процесса в придатках матки.

Во всех случаях при выполнении операции по поводу воспалительных заболеваний придатков матки, особенно при гнойном процессе, одним из основных должен быть принцип обязательного полного удаления очага деструкции, т. е. воспалительного образования. Какой бы щадящей ни была операция всегда необходимо полностью удалять все ткани воспалительного образования. Сохранение даже небольшого участка капсулы часто приводит к тяжелым осложнениям в послеоперационном периоде, рецидивам воспалительного процесса, образованию свищей. При хирургическом вмешательстве обязательным является дренирование брюшной полости (колыютомия).

Условием к реконструктивной операции с сохранением матки в первую очередь является отсутствие гнойного эндомиометрита или панметрита, множественных экстрагенитальных гнойных очагов в малом тазе и брюшной полости, а также сопутствующей тяжелой генитальной патологии (аденомиоз, миома), установленной до или во время операции.

У женщин репродуктивного возраста при наличии условий необходимо производить экстирпацию матки с сохранением, по-возможности, хотя бы части неизмененного яичника.

В послеоперационном периоде продолжается проведение комплексной консервативной терапии.

Последующее наблюдение

У пациенток, получающих пероральное или парентеральное лечение значительное клиническое улучшение (например, снижение температуры, уменьшение напряжения мышц брюшной стенки, уменьшение болезненности при пальпации во время обследования матки, придатков и шейки матки) должно наблюдаться в течение 3-х дней от начала лечения. Пациенткам, у которых такого улучшения не наблюдается, требуется уточнение диагноза или хирургическое вмешательство.

Если врач выбрал амбулаторное пероральное или парентеральное лечение, последующее наблюдение и обследование пациентки должно проводиться в течение 72 часов, с использованием вышеуказанных критериев клинического улучшения. Некоторые эксперты также рекомендуют повторный скрининг на С. trachomatis и N. gonorrhoeae через 4-6 недель после завершения терапии. Если при контроле излеченности используются ПЦР или ЛЦР, то следует проводить повторное исследование через один месяц после окончания лечения.

Ведение половых партнеров

Обследование и лечение половых партнеров (бывших в контакте в предшествующие 60 дней до появления симптомов) женщин с ВЗОМТ необходимо из-за риска реинфекции и высокой вероятности выявления у них уретрита гонококковой или хламидийной этиологии. Мужчины - половые партнеры женщин с ВЗОМТ, причиной которых являются гонококки или хламидии, часто не имеют симптомов.

Половые партнеры должны быть пролечены эмпирически согласно схеме лечения против обеих инфекций, независимо от того, установлен ли этиологический агент воспалительных заболеваний органов малого таза.

Даже в тех клиниках, где наблюдаются только женщины, медицинские работники должны обеспечить проведение лечение мужчин, которые являются половыми партнерами женщин с ВЗОМТ. Если это невозможно, медицинский работник, осуществляющий лечение женщины с ВЗОМТ, должен быть уверен в том, что ее партнеры получили соответствующее лечение.

Особые замечания

Беременность . Учитывая высокий риск неблагоприятного исхода беременности, беременные женщины с подозрением на ВЗОМТ должны быть госпитализированы и пролечены парентеральными антибиотиками.

ВИЧ-инфекция . Различия в клинических проявлениях ВЗОМТ у ВИЧ-инфицированных и неинфицированных женщин подробно не описаны. На основании данных ранних наблюдений предполагалось, что у ВИЧ-инфицированных женщин с ВЗОМТ более вероятна необходимость хирургического вмешательства. В последующих, более всесторонних обзорных исследованиях ВИЧ-инфицированных женщин с ВЗОМТ отмечалось, что даже при наличии более тяжелых симптомов, чем у ВИЧ-отрицательных женщин, парентеральное лечение антибиотиками таких пациенток оказывалось успешным. В другом испытании результаты микробиологических исследований у ВИЧ-инфицированных и неинфицированных женщин были одинаковы, за исключением более высокой частоты выявления сопутствующей хламидийной инфекции и ВПЧ-инфекции, а также, клеточных изменений, вызванных ВПЧ. ВИЧ-инфицированным женщинам со сниженным иммунитетом, имеющим ВЗОМТ, требуется более массированная терапия, при которой используется одна из парантеральных антимикробных схем лечения, описанных в данном руководстве.