Кесарево сечение: от подготовки к операции до выписки из роддома. Показания для кесарева сечения во время беременности и родов

14.04.2019

В этой статье:

Кесарево сечение относится к ряду оперативных врачебных вмешательств в организм человека. Эта операция предназначена для разрешения родов и извлечения плода посредством разреза брюшной стенки женщины и следующим за этим рассечением стенки матки. Показания к кесареву сечению – это ряд патологий и заболеваний беременной женщины. Они влекут за собой невозможность протекания родов естественным путем по причине разного рода осложнений, опасных для жизни и здоровья матери и будущего ребенка.

Необходимость данного вида вмешательства можно установить во время беременности (тогда она может быть плановой или экстренной), а также уже во время родов. В этой статье мы рассмотрим показания к плановому и экстренному проведению операции КС, а также ее показания во время родов. Но возможно, многим читателям прежде будет интересно узнать немного из истории, которая своими корнями уходит в далекое прошлое.

История родов кесарево сечение связывается с именем великого древнеримского деятеля – полководца Гая Юлия Цезаря. Согласно преданиям, он был извлечен на свет из чрева матери через разрез на ее животе. Документально впервые упоминается реальная операция КС, выполненная известным доктором J. Trautman из Виттенберга, в 1610 году. Что касается России, то в нашей стране первые подобные роды были выполнены В. М. Рихтером в 1842 году в городе Москва.

Плановая операция

Плановым называется кесарево сечение, показания к которому были установлены наблюдающим врачом во время течения беременности. Женщина поступает в паталогическое отделение заблаговременно до дня операции и проходит необходимые обследование и подготовку. За этот период специалисты должны оценить физиологическое состояние женщины, выявить все возможные нарушения и риски, а также оценить состояние плода. Врач-анестезиолог побеседует с роженицей, расскажет о приемлемых типах анестезии, их преимуществах и возможных последствиях, поможет выбрать наиболее подходящий вариант. Ему нужно сообщить о наличии или отсутствии аллергии или повышенной чувствительности к некоторым компонентам лекарств.

Для проведения планового кесарева сечения показания могут быть следующими:

. Это нарушение заключается в том, что плацента (место нахождения ребенка) перемещается в нижнюю часть матки и перекрывает вход в нее. При таком диагнозе стоит риск сильного кровотечения, которое опасно и для матери, и для будущего ребенка. Поэтому вмешательство проводится на 39 неделе беременности, но возможно и раньше, если будет замечено появление выделений с кровью.
Рубец на матке по результатам УЗИ признан несостоятельным, то есть его толщина составляет менее 3 мм, контуры его неровны. Эта патология может быть следствием проведенного ранее КС или прочих оперативных вмешательств на матке. Свидетельствуют об этом диагнозе различные осложнения после перенесенной операции – повышенная температура тела в восстановительный период, долговременное заживление внешнего шва, воспалительные процессы в органах малого таза.
Несколько КС в анамнезе. Если женщине было проведено ранее два и более подобных вмешательств, ее обычно не пускают в роды, так как это грозит разрывом матки по рубцу. Операция назначается планово, дожидаться начала естественного разрешения не следует.
Миома матки. Когда она множественна и характеризуется расположением узла в шейке или наличием крупных узелков, питание которых нарушено, показаны роды кесарево.
Патологии органов малого таза, среди которых опухоли матки или ее придатков, II и выше степень сужения таза и прочие.
Патологии тазобедренных суставов: анкилоз, врожденный вывих, перенесенные операции.
Размер плода при первых родах более 4 с половиной килограммов.
Шейка матки и влагалище имеют ярко выраженные рубцовые сужения.
Выраженный симфизит. Это заболевание характеризуется расхождением в стороны лобковых костей. Клинические проявления – затрудненная ходьба, сопровождающаяся болями.
Сросшиеся близнецы.
Количество плодов составляет более двух.
Неправильное расположение плода в поздние сроки у первородящих (ягодично-ножное).
Плод расположен поперечно.
Раковые заболевания матки и ее придатков.
Генитальный герпес в стадии обострения, которое возникло за 1-14 дней до окончания срока беременности. КС показано, когда есть подобные пузырькам высыпания на поверхности наружных половых органов.
Тяжелые заболевания почек, нервной, сердечно-сосудистой систем, болезни легких, а также резкое ухудшение общего состояния здоровья беременной женщины.
Хроническая гипоксия плода, его гипотрофия (задержка роста), которая не поддается терапии медикаментами. В таком случае плод не получает необходимого ему количества кислорода, и естественные роды могут закончиться тяжелой травмой.
Возраст женщины при первых родах старше тридцати лет, сочетающийся с любой другой патологией.
Пороки развития плода.
Экстракорпоральное оплодотворение (тем более если оно происходило не один раз) в сочетании с другими осложнениями.
Также серьезное нарушение зрения – показание к кесареву сечению. Оно действительно при близорукости (диагноз миопия), протекающей у роженицы в сложной форме, где имеет место быть угроза отслоения сетчатки.

Экстренное кесарево сечение при беременности

Показаниями к срочному хирургическому вмешательству могут быть непредвиденные ситуации или тяжелые осложнения в течение беременности, когда жизнь и здоровье матери и плода становятся под угрозу. Среди них:

Отслойка плаценты. Если плацента расположена нормально, то ее отделение от стенки матки должно произойти по окончании родов. Но бывают случаи, когда плацента отслаивается во время беременности и сопровождается сильным кровотечением, угрожающим жизни плода и матери.
Симптоматика разрыва матки по рубцу. Когда возникла угроза разрыва, важно вовремя сделать срочную операцию, так как возможна потеря плода и удаление матки.
Острая гипоксия плода, когда сердцебиение ребенка резко уменьшается и не подлежит восстановлению.
Переход гестоза в тяжелую форму, возникновение преэклампсии и эклампсии.
Предлежание плаценты, внезапно открывшееся кровотечение.

Кесарево во время родов

Если во время родов обнаружены патологии и нарушения, которые являются показаниями кесарева сечения при беременности, а также внезапно возникли осложнения, необходимо провести операцию. Осложнения, которые могут возникнуть во время родов:

Разрыв матки по рубцу.
Нарушение соответствия между тазом роженицы, который оказался клинически узким, и головки ребенка.
В сокращениях матки возникли нарушения, исправить которые не удается или невозможно.
Предлежание плода ножками вперед.
Выпадение петелек пуповины.
Отток околоплодных вод раньше времени, родовозбуждение не дает никакого эффекта.

Возможные последствия кесарева сечения

До, во время и после кесарева сечения многие женщины чувствуют себя намного лучше, чем если бы им пришлось разрешаться естественным путем. Объясняется это тем, что им не приходится заранее переживать о родовых муках. Вторая причина – во время искусственного разрешения женщина не испытывает болей и мучений. А благодаря тому, что не происходит растяжек и разрывов промежности, после выписки из роддома женский организм восстанавливается намного быстрее. Конечно, если не возникло нежелательных осложнений.

Однако не стоит обольщаться, ведь от осложнений и непредвиденных ситуаций ни один из людей не застрахован. Несмотря на то, что эта операция в сочетании с современными методами и медицинским оборудованием является надежной, проверенной и довольно безопасной, возможны ее осложнения.

Хирургические осложнения. Во время операции возможно случайное попадание в сосудистую ветку при разрезе матки, в результате чего может возникнуть кровотечение. Также не исключено задевание мочевого пузыря или кишечника, и в редких случаях ранению подвергается сам плод.
Осложнения на фоне анестезиологии. После операции возникает риск маточного кровотечения. Оно может возникнуть по той причине, что сокращение матки нарушается вследствие операционной травмы. Также может быть вызвано действием медикаментов. Изменение физико-химического состава крови, которое обязательно происходит под действием наркоза, может привести к тромбообразованию и закупорке сосудов.
Гнойные осложнения и инфекция. После родов кесарева сечения швы могут загноиться, еще возможно их расхождение.

Также следует остерегаться эндометрита (возникает вследствие воспаления матки), аднексита (когда воспалению подвергаются придатки), параметрита (воспаляется околоматочная клетчатка). Для профилактики этих заболеваний необходимо лечение антибиотиками во время и после операции.

Что касается ребенка, то после врачебного вмешательства у него могут возникнуть проблемы с органами дыхания и их патологии. Для того, чтобы отчасти предотвратить эту угрозу, дату плановой операции назначают как можно ближе к дате, являющейся окончанием срока беременности. Также КС может стать следствием трудностей грудного вскармливания.

Становление лактации происходит поздно, так как произошла значительная потеря крови, матери нужно отойти после хирургического стресса, адаптация ребенка к новому способу существования нарушена. Помимо этого, женщине необходимо найти удобную позу для кормления, так как стандартная – сидя с малышом на руках – вызывает боли и дискомфорт, так как ребенок давит на шов.

После КС могут возникнуть нарушения в работе сердца малыша, наблюдается пониженный уровень глюкозы и гормонов щитовидной железы. Заметны чрезмерная вялость и сонливость ребенка, мышечный тонус понижен, ранка на пупке заживает медленней, а иммунитет справляется со своей деятельностью хуже, чем у детей, рожденных естественным путем. Но использование достижений современной медицины приводит к восстановлению и нормализации физиологических показателей малыша уже ко дню выписки.

На возникающий вполне справедливо у женщин вопрос, что лучше – роды или кесарево – нельзя дать однозначный ответ. Конечно, всегда лучше то, что заложено самой природой, что называется естественным и не требует дополнительного вмешательства. Поэтому операция кесарево сечение проводится не по желанию женщины, а только при наличии необходимых показаний.

Рассказ врача о том когда нужно делать кесарево

Необходимо отметить, что операция кесарево сечение считается плановым, когда к ее осуществлению установлены непосредственно в период беременности. В таком случае роженица заблаговременно ложится в отделение патологии с целью подготовки к оперативному родоразрешению, которая включает в себя подробное обследование беременной, а также оценку состояния плода. Кроме того, в обязательном порядке состоится встреча с врачом-анестезиологом для обсуждения вопроса о типе анестезии, которая будет использоваться во время операции.

Какие существуют показания к проведению операции кесарева сечения

Выделяют показания, при наличии которых роды осуществляются путем кесарева сечения.

Хроническая гипоксия плода и задержка его роста; пороки развития малыша, такие как тератома копчика, гастрошизис, омфалоцеле; гибель младенца, связанный непосредственно с осложнениями при предыдущем родоразрешении.

Проведение в прошлом экстракорпорального оплодотворения – особенно неоднократного с присутствием дополнительных осложнений.

Какие имеются последствия операции кесарева сечения

К наиболее распространенным осложнениям, возникающим в послеоперационный период можно отнести: эндометрит, характеризующийся воспалением матки; образование спаечного процесса между петлями кишечника вследствие нарушения целостности брюшины; субинволюция матки, включающая в себя нарушение процесса ее сокращения и уменьшения размера после родов, что способствует задержке в полости матки кровяных сгустков. Кроме того, назначенный послеоперационный постельный режим может стать причиной возникновения госпитальной пневмонии.

Также существует опасность развития малокровия и тромбоэмболии легочной артерии. Данные осложнения являются достаточно опасными для здоровья и жизни матери. Помимо этого, после проведения операции кесарева сечения образуется рубец на матке, который снижает ее прочность и эластичность, делая функционально неполноценной. Следовательно, при вынашивании следующей беременности такой шов представляет серьезную угрозу ввиду возможного разрыва матки.

Во многих случаях операция кесарева сечения проводится по абсолютным показаниям. Это такие состояния или заболевания, которые представляют смертельную опасность для жизни матери и ребенка, например предлежание плаценты - ситуация, когда плацента закрывает выход из матки. Чаще всего это состояние встречается у повторнобеременных, особенно после перенесенных ранее абортов или послеродовых заболеваний.

В этих случаях во время родов или на последних сроках беременности из половых путей появляются яркие кровянистые выделения, которые не сопровождаются болью и чаще всего наблюдаются по ночам. Расположение плаценты в матке уточняют ультразвуковым исследованием. Наблюдаются и лечатся беременные с предлежание плаценты только в условиях акушерского стационара. К абсолютным показаниям также относятся:

Выпадение пуповины: эта ситуация возникает во время излития околоплодных вод при многоводии в случаях, когда головка долго не вставляется во вход малого таза (узкий таз, крупный плод). С током вод петля пуповины проскальзывает во влагалище и даже может оказаться вне половой щели, особенно если пуповина длинная. Происходит сдавление пуповины между стенками таза и головкой плода, что приводит к нарушению кровообращения между матерью и малышом. Чтобы своевременно диагностировать такое осложнение, после излития околоплодных вод производится влагалищное исследование.

Поперечное положение плода: ребенок может родиться через естественные родовые пути, если он находится в продольном (параллельно оси матки) положении головкой вниз или тазовым концом вниз ко входу в таз. Поперечное положение плода чаще встречается у повторнородящих женщин вследствие снижения тонуса матки и передней брюшной стенки, при многоводии, предлежании плаценты. Обычно с началом родовой деятельности происходит самопроизвольный поворот плода в правильное положение. Если же это не происходит и наружными приемами не удается повернуть плод в продольное положение, а также если отойдут воды, то роды через естественные родовые пути невозможны.

Гестоз: это серьезное осложнение второй половины беременности, проявляющееся высоким артериальным давлением, появлением белка в моче, отеками, может быть головная боль, нарушение зрения в виде мелькания «мушек» перед глазами, боли в верхних отделах живота и даже судороги , что требует немедленного родоразрешения, так как при этом осложнении страдает состояние матери и ребенка.

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты: в норме плацента отделяется от стенки матки только после рождения малыша. Если плацента или значительная ее часть отделяется до рождения ребенка, то возникают резкие боли в животе, которые могут сопровождаться сильным кровотечением и даже развитием состояния шока. При этом снабжение плода кислородом резко нарушается, необходимо экстренно принимать меры для спасения жизни мамы и малыша.

Однако большинство операций проводится по относительным показаниям - таким клиническим ситуациям, при которых рождение плода через естественные родовые пути сопряжено со значительно большим риском для матери и плода, чем при операции кесарева сечения, а также по сочетанию показаний - совокупности нескольких осложнений беременности или родов, которые в отдельности могут и не иметь существенного значения, но в целом создают угрозу для состояния плода при влагалищном родоразрешения.

В качестве примера можно привести тазовое предлежание плода. Роды в тазовом предлежании относятся к патологическим, т.к. высок риск травмы и кислородного голодания плода в ходе родов через естественные родовые пути. Вероятность этих осложнений особенно возрастает при сочетании тазового предлежания плода с его крупными размерами (более 3600 г), перекашиванием, чрезмерным разгибанием головки у плода, при анатомическом сужении таза.

Возраст первородящей более 30 лет: сам по себе возраст не является показанием к кесареву сечению, но в этой возрастной группе часто встречается гинекологическая патология - хронические заболевания половых органов, приводящие к длительному бесплодию, невынашиванию. Накапливаются негинекологические заболевания - гипертоническая болезнь, сахарный диабет, ожирение, заболевания сердца.

Беременность и роды у таких пациенток протекают с большим числом осложнений, с большим риском для ребенка и матери. Расширяются показания к кесареву сечению у женщин в позднем репродуктивном возрасте при тазовом предлежании и хронической гипоксии плода.

Рубец на матке: он остается после удаления миоматозные узлов или ушивания стенки матки после перфорации во время искусственного аборта, после предыдущей операции кесарева сечения. Раньше это показание имело абсолютный характер, а сейчас принимается во внимание только в случаях неполноценного рубца на матке, при наличии двух и более рубцов на матке после кесарева сечения, реконструктивных операций по поводу пороков матки и в некоторых других случаях.

Уточнить состояние рубца на матке позволяет ультразвуковая диагностика, исследование обязательно проводится с 36-37 недель беременности. На современном этапе техника выполнения операции с использованием качественного шовного материала способствует формированию состоятельного рубца на матке и дает шанс для последующих родов через естественные родовые пути.

Выделяют также показания к кесареву сечению, возникающие во время беременности и в родах. По срочности выполнения кесарева сечение может быть плановым и экстренным. Кесарево сечение во время беременности обычно проводят в плановом порядке, реже - в экстренных случаях (кровотечение при предлежании плаценты или при преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты и другие ситуации).

Плановая операция позволяет провести подготовку, решить вопрос о технике ее выполнения, наркозе, а также тщательно оценить состояние здоровья женщины, при необходимости провести корригирующую терапию. В родах же кесарево сечение производится по экстренным показаниям.

Также женщине, возможно придется столкнуться с некоторыми трудностями при кормлении грудью, которые чаще всего встречаются после планового кесарева сечения. Хирургический стресс, кровопотеря, позднее прикладывание к груди ребенка вследствие нарушения адаптации или сонливости новорожденного является причиной позднего становления лактации; кроме того, молодой маме сложно найти позу для кормления, если она сидит, то малыш давит на шов. Однако с этой проблемой можно справиться, используя для кормления положение лежа.

После кесарева сечения иначе функционирует сердце ребенка, ниже уровень глюкозы и уровень гормонов, регулирующих активность щитовидной железы, в первые 1.5 часа температура тела обычно ниже. Усиливается вялость, снижается мышечный тонус и физиологические рефлексы, заживление пупочной ранки вялое, иммунная система работает хуже. Но в настоящее время медицина обладает всеми необходимыми ресурсами для того, чтобы свести к минимуму трудности, которые испытывает малыш.

Обычно к выписке показатели физиологического развития новорожденного приходят в норму, а через месяц малыш ничем не отличается от детей, рожденных через естественные родовые пути.

Самым серьезным достижением современного акушерского искусства является проведение кесарева сечения – операции, которая позволяет даже в самых сложных случаях сохранить жизнь ребенку и матери.

Исторические факты подтверждают, что подобные операции проводились и в древности, но сейчас кесарево сечение очень часто выступает способом спасения самой роженицы. В последнее время количество показаний к кесареву значительно увеличилось, поскольку для многих женщин естественные роды влагалищным путем являются рискованными.

Однако, стоит учитывать, что проведение планового или экстренного кесарева сечения может в отдаленном будущем вызвать осложнения и последствия. Но в момент проведения операции большую роль играет сохранение жизни ребенка и матери.

Название операции происходит от легенды о рождении императора Римской империи Гая Юлия Цезаря. В процессе родов мать будущего императора погибла, и тогда его отец, желая спасти жизнь ребенку, рассек живот и вытащил малыша.

Когда проводят операцию?

Роды с помощью кесарева могут быть плановыми, запланированными и экстренными. При плановой операции назначается ее точная дата (зачастую за неделю-две до предполагаемой даты родов) и проводится при наличии нормальных показаний у матери и плода, а также при первых признаках начала родовой деятельности.

Женщина узнает о плановом кесаревом сечении зачастую еще во время беременности (иногда и на самых начальных сроках). Но и в этом случае роды начинают проводить природным путем, а завершают абдоминально.

Существует ряд факторов, которые являются необходимыми показаниями к проведению кесарева сечения:

Плод живой, и может продолжать существовать в утробе, но для сохранения жизни матери его извлекают раньше срока;
Женщина должна дать письменное согласие на проведение операции;
В мочевой пузырь пациентки устанавливают катетер, поскольку кесарево проводится лишь в условиях опорожненного мочевого пузыря;
У роженицы нет признаков инфицирования;
Хирургическое вмешательство должно проводиться только в операционной с участием опытного акушера-хирурга.

Основные показания

Существует две большие группы факторов, которые могут привести к завершению беременности путем кесарево:

Абсолютные показания, при которых не существует другого способа ведения родов;
Относительные показания, при которых женщина может родить ребенка природным путем, а решение о проведении операции решают на консилиуме.

Кроме того, существует разделение провоцирующих факторов на материнские и плодовые. Также может быть проведена экстренная операция в процессе родов или на последних сроках беременности.

Абсолютные показания

Показания, при которых кесарево сечение проводится в обязательном порядке, включает обширный список факторов со стороны матери и плода. К ним относят:

Анатомический узкий таз

Существует две группы сужения таза. К первой относят плоский, поперечносуженный, плоскорахитический и общеравномерносуженный таз. Вторая включает кососмещенный и кососуженный таз, а также таз, деформированный под воздействием опухолей, переломов или других внешних факторов.

Если у женщины узкий таз 3 или 4 степени (размер конъюгаты составляет менее 9 сантиметров), перед процессом родовой деятельности могут возникнуть осложнения:

Кислородное голодание плода;
Слабые схватки;
Инфицирование ребенка;
Ранний прорыв околоплодного пузыря;
Выпадение петель пуповины или конечностей ребенка.

Анатомический узкий таз также провоцирует развитие осложнений потужного периода:

Вторичную слабость потуг;
Травмы сочленений таза и нервных окончаний;
Кислородное голодание ребенка;
Родовые травмы и разрыв матки;
Некроз внутренних тканей с последующим образованием свищей;
При анатомически узком тазе роды в третьем периоде могут спровоцировать кровотечения.

Полное предлежание плаценты

Плацента образуется в организме женщины только в период беременности и необходима для транспортировки крови, кислорода и питательных веществ от матери к малышу. В норме плацента находится на дне матки или задней или передней станке органа. Однако, бывают случаи, когда плацента образуется в нижнем сегменте матки и перекрывает внутренний зев, делая естественное родоразрешение невозможным. Кроме того, подобная патология может вызвать осложнения и во время беременности в виде кровотечения, интенсивность и продолжительность которого определить невозможно.

Неполное предлежание плаценты

Данная патология может быть боковой или краевой, то есть плацента перекрывает лишь часть внутреннего зева. Однако, даже неполное предлежание может вызвать внезапное кровотечение. Особенно часто кровотечение начинается уже во время родов, когда внутренний зев расширяется, провоцируя постепенную . Операция кесарева сечения в данном случае проводится лишь при сильной потере крови.

Угроза или наличие разрыва матки

Существует множество причин, которые могут вызвать разрыв матки: неправильное ведение родов, плохая координация родовых сил, слишком большой размер плода. Если пациентке своевременно не окажут врачебную помощь, матка может разорваться, и в этом случае гибнет и женщина, и ее ребенок.

Ранняя отслойка плаценты

Даже если плацента прикрепилась в правильном месте, во время беременности или в процессе родов она может начать отслаиваться. Этот процесс сопровождается кровотечением, интенсивность которого зависит от степени отслойки. При средней и тяжелой степени проводят экстренное абдоминальное родоразрешение, чтобы спасти мать и ребенка.

Рубцы на матке (два и более)

Если ранее женщина уже минимум дважды рожала путем кесарева сечения, естественные роды в дальнейшем уже невозможны, поскольку в данном случае значительно повышается риск разрыва матки по рубцу.

Несостоятельный рубец

Швы на матке могут появиться не только после абдоминального родоразрешения, но и любых других хирургических манипуляций на внутренних половых органах. Неполноценным считается рубец, который возник при осложненном послеоперационном периоде (у женщины была высокая температура, кожные швы слишком долго заживали или развился эндометрит). Определить полноценность рубца можно лишь с помощью УЗИ.

Ни для кого не секрет, что кесарево сечение – операция, которой заканчивается значительный процент беременностей. Одни будущие мамы заранее знают, что их малыш появится на свет с помощью кесарева, другие готовятся к естественным родам, но в процессе возникают проблемы, и оперативный исход становится единственно возможным. Добросовестный врач просто так кесарево не назначит, для такого исхода беременности всегда должны быть веские причины. В данной статье мы поговорим о показаниях и противопоказаниях к кесареву сечению. Традиционно показания к КС разделяют на абсолютные и относительные, показания со стороны матери и со стороны плода. Ниже приведены списки показаний как к плановому, так и к экстренному кесареву сечению.

Абсолютные показания к кесареву сечению

Решение о необходимости кесарева сечения в каждом конкретном случае принимает врач. Несмотря на непредсказуемость процесса родов, в ряде ситуаций заранее известно, что рожать естественным путем женщине нельзя, поэтому назначается плановое кесарево сечение. Показания со стороны матери и ребенка, физически делающие естественные роды невозможными, называются абсолютными.

Абсолютные показания к кесареву сечению со стороны матери:

Абсолютно узкий таз – это сужение тазовых костей женщины, через которые ребенок физически не может пройти в ходе естественных родов. Акушеры относят размеры таза либо к нормальным, либо к суженным. Анатомически узкий таз имеет объективно уменьшенные размеры, и естественное родоразрешение в такой ситуации невозможно. Абсолютно узким считается таз II-IV степени сужения. При III-IV степени кесарево сечение будет плановым, а при II степени решение, скорее всего, будет принято уже в ходе естественных родов.

При нормальном размере таза или при I степени сужения нормальные роды возможны, но если женщина вынашивает крупного ребенка, существует вероятность, что ее таз будет клинически узким. Размеры тазового кольца в этом случае просто не соответствуют размерам головки плода.

Тщательное измерение истинных размеров таза с помощью ультразвукового обследования и рентгенопельвиметрии (рентгенограммы костей таза) позволяют выяснить, сможет ли женщина родить сама или требуется назначение планового кесарева сечения.

Даже при нормальном размере тазового кольца ребенок может неправильно повернуться в процессе родов. Если при влагалищном исследовании обнаружено лобное или лицевое вставление головки, это означает, что естественные роды невозможны, поскольку головка не может пройти через таз своим наибольшим размером. Такая ситуация является абсолютным показанием уже для экстренного кесарева сечения.

Механические препятствия для естественного родоразрешения (миома матки в области перешейка, опухоли яичников, деформации костей таза) также являются абсолютным показанием к плановому кесареву сечению. Диагностируется данный фактор обычно с помощью УЗИ.
Угроза разрыва матки существует у женщин, уже прошедших через кесарево сечение или имеющих в анамнезе какие-либо операции на матке. Вероятность разрыва врач определяет по состоянию рубца. Если он имеет толщину менее 3 мм, неровные контуры и включения соединительной ткани, риск разрыва матки по этому шву слишком велик, чтобы женщина рожала самостоятельно. Рубец для достоверности обследуют как до, так и во время родов. Дополнительные факторы в пользу кесарева – это наличие двух и более операций кесарева сечения в прошлом; тяжелый послеоперационный период после предыдущего кесарева – с повышенной температурой, воспалительными процессами в матке; долгое заживление шва на коже; многочисленные естественные роды, истончившие стенку матки.

Абсолютные показания к кесареву сечению со стороны плода:

Предлежание плаценты – крайне опасная ситуация, которую, к счастью, легко диагностировать в течение беременности с помощью УЗИ. Предлежащая плацента прикреплена не к задней части матки, как это должно быть, а в нижней ее трети и иногда даже прямо над шейкой, перекрывая тем самым выход для плода. Предлежание плаценты может вызвать сильное кровотечение, представляющее риск для жизни матери и ребенка. Данная аномалия при отсутствии кровяных выделений, свидетельствующих об отслойке плаценты, становится диагнозом к плановому кесареву сечению только на поздних сроках беременности. Ранее – паниковать не нужно, плацента еще может подняться в нормальное положение.
Преждевременная отслойка плаценты – отделение плаценты до начала родов или в их процессе – опасно и для женщины (обильной кровопотерей), так и для плода (острой гипоксией). Является абсолютным показанием к экстренному кесареву сечению.
Выпадение пуповины может происходить в процессе родов при многоводии, когда большой объем околоплодной жидкости изливается (отходят воды), а головка ребенка еще не вставилась в малый таз. Выпавшая пуповина оказывается сдавленной между тазовой стенкой и головкой, а значит, нарушается кровоток между матерью и ребенком. Если акушер диагностирует такое состояние при влагалищном осмотре после отхождения вод, это повод для экстренного кесарева сечения.
Поперечное положение плода становится абсолютным показанием для кесарева сечения уже в ходе родов. Естественным способом ребенок может родиться, только если он расположен головкой или ягодицами вниз, т.е. имеет головное или тазовое предлежание. В поперечном положении чаще всего оказываются дети повторнородящих женщин (по причине ослабления мышц матки и брюшной стенки), также факторами, способствующими поперечному положению плода, являются предлежание плаценты и многоводие. Если в ходе родов ребенок не переворачивается даже с помощью акушерских манипуляций, у врачей не остается выбора, кроме как сделать экстренное кесарево сечение.

Относительные показания к кесареву сечению

Название «относительные показания» говорит само за себя: к ним относятся такие состояния, при которых естественные роды физически возможны, но имеют теоретический риск для здоровья и даже жизни роженицы и малыша.

Относительные показания к операции кесарево сечение со стороны матери:

Экстрагенитальные патологии – сопутствующие заболевания женщины, не связанные с ее гинекологическим здоровьем и беременностью. Существенная нагрузка, которую роженица испытывает в ходе родов, может вызвать опасное для ее здоровья обострение имеющихся патологий. Поэтому врачи относят ряд заболеваний к относительным показаниям к проведению кесарева сечения:

рак любой локализации;
сердечно-сосудистые заболевания;
сахарный диабет;
миопия высокой степени с риском отслоения сетчатки глаза;
болезни почек;
заболевания нервной системы и ряд других.

Кроме того, к относительным показаниям для кесарева сечения относятся и заболевания, которые могут передаваться от матери ребенку при его прохождении через родовые пути, например, генитальный герпес.

Гестоз беременных является опасной патологией, возникающей у некоторых женщин во второй половине беременности. При гестозе нарушается работа почек, сосудов и мозга будущей мамы. Проявляется данное отклонение высоким артериальным давлением, появлением белка в моче, отеками, головными болями, мельканием «мушек» перед глазами и иногда судорогами. Гестоз в его тяжелых формах (преэклампсия и эклампсия) является медицинским показанием для экстренного кесарева сечения, поскольку вызывает гипоксию плода.
Клинически узкий таз – это несоответствие размеров тазового кольца женщины и размеров предлежащей части ребенка (головки). При этом головка малыша не входит в родовой канал при полном раскрытии шейки матки и наличии активных схваток. Опасность данного патологического состояния – в риске разрыва матки, острой гипоксии плода (которая может даже привести к его гибели). Размер головки ребенка не может быть абсолютно точно определен до родов, и кроме того, возможно неправильное вставление или перекашивание головки, поэтому клинически узкий таз диагностируется уже в процессе родов и является показанием к экстренному кесареву сечению.
Возраст женщины старше 30 или 35 лет и первые роды . Опасным фактором в данном случае является не возраст, а состояние здоровья роженицы. Логично, что 20-25-летняя первородящая, скорее всего, более здорова, чем та, которой уже 30-35 и более. Однако не всё так однозначно, и врачи об этом знают. Возраст старше 35 может быть лишь относительным показанием к кесареву сечению. Если женщина в свои 35 здорова, а беременность протекает легко и благополучно, вполне вероятно, что и родить она сможет естественным путем.
Упорная слабость родовой деятельности . В случае если уже начавшиеся естественные роды по какой-то причине затихли, усиления схваток не наблюдается или они совсем пропали, а медикаментозная помощь не приносит результата, врачи говорят об упорной слабости родовой деятельности. Если при этом страдает ребенок (приборы показывают наличие гипоксии), кесарево сечение будет представляться врачам более благоприятным исходом, нежели ожидание возобновления естественных родов.
Рубец на матке сам по себе является лишь относительным показанием к кесареву сечению. Но это фактор риска разрыва матки, на который всегда обращает внимание акушер. Рубцы на матке не всегда связаны с предыдущим кесаревым сечением, они могут быть следствием проведения искусственного аборта или удаления миом. За состоянием рубца обязательно нужно следить, особенно после 36-37 недель беременности, и в случае его полноценности женщина имеет все шансы родить естественным путем.

Относительные показания к плановому кесареву сечению со стороны ребенка:

Тазовое предлежание плода позволяет женщине родить самой, но все-таки оно считается патологическим. Естественные роды с тазовым предлежанием несут риск гипоксии плода и родовых травм. Усугубляется положение в случае, если ребенок крупный (более 3,6 кг), а мама – обладательница анатомически суженного таза.
Крупный плод (более 4 кг) является показанием к кесареву сечению лишь при наличии других относительных показаний.
Выявленная хроническая или острая гипоксия плода (кислородное голодание) может служить достаточно веской причиной для оперативного родоразрешения. Причины гипоксии могут быть различными: хроническая гипоксия обычно вызывается гестозом беременных и приводит к задержке развития плода; острая гипоксия может возникнуть во время затяжных или, напротив, слишком быстрых и активных родов, при отслойке плаценты или выпадении пуповины. Для диагностики кислородного голодания, крайне опасного для жизни ребенка, применяют:

прослушивание с помощью акушерского стетоскопа,
УЗИ с допплерометрией (изучение кровообращения между плодом, плацентой и маткой),
кардиотокографию (регистрация сердцебиения и шевелений плода с помощью специального аппарата),
амниоскопию (исследование амниотической жидкости с помощью оптического прибора).

В случае если гипоксия выявлена, а лечение не приносит результатов, принимается решение о необходимости кесарева сечения для сохранения здоровья ребенка.

Каждое из относительных показаний в отдельности не может служить причиной назначения кесарева сечения, однако при принятии решения об исходе беременности врач взвешивает все плюсы и минусы каждого варианта. Если операция представляется врачу более безопасным для здоровья женщины и ребенка способом родоразрешения, выбор будет сделан в ее пользу с учетом одних лишь относительных показаний. Кроме того, существует и так называемые сочетанные показания к кесареву. Они представляют собой совокупность факторов, каждый из которых сам по себе не является показанием к кесареву сечению, но вместе они обращаются в реальную угрозу жизни и здоровью при естественных родах. Например, это переношенная беременность и выявленная гипоксия; крупный плод и тазовое предлежание; возраст старше 35 лет и наличие серьезного заболевания.

Условия проведения кесарева сечения

Операция кесарева сечения может проводиться лишь при соблюдении ряда условий. К ним относятся:

жизнеспособность плода;
согласие женщины или ее законных представителей (родных) на операцию;
наличие операционной, оборудованной всеми необходимыми инструментами и квалифицированного хирурга;
отсутствие инфекций.

Противопоказания к кесареву сечению

Как и любая операция, кесарево сечение имеет ряд возможных противопоказаний. Однако они не являются абсолютными, поскольку причины для операции обычно являются достаточно вескими. Оперативное родоразрешение нежелательно в следующих случаях:

возможность возникновения у женщины гнойно-септических осложнений в послеоперационный период;
внутриутробная гибель плода;
наличие у плода уродств и пороков развития, несовместимых с жизнью;
глубокая недоношенность плода (соответственно, его нежизнеспособность вне матки);
длительная выраженная гипоксия плода, когда уже нельзя отрицать возможность мертворождения или гибели новорожденного.

При вероятности гибели плода выбор метода родоразрешения направлен в первую очередь на сохранение жизни и здоровья женщины. Операция, особенно при наличии факторов риска, может вызывать возникновение инфекционно-септических осложнений (воспаления матки или придатков, гнойного перитонита – острого воспаления в области брюшины), так как мертвый плод становится очагом инфекции.

Медики выделяют следующие факторы риска развития гнойно-септических осложнений:

Разнообразные иммунодефицитные состояния (ВИЧ, ослабление иммунитета после приема сильнодействующих лекарственных средств и др.).
Наличие у женщины инфекционного заболевания в острой или хронической форме (воспалительные процессы в придатках, кариес, хронический пиелонефрит, холецистит, инфекции верхних дыхательных путей и т.д.).
Гинекологические заболевания и осложнения беременности, ухудшающие микроциркуляцию крови (гестоз беременных, анемия, гипотония и гипертония и др.).
Длительность родов более 12 часов или безводного периода (после отхождения околоплодных вод) более 6 часов.
Значительная кровопотеря, не восполненная своевременно.
Высокая частота влагалищных (особенно инструментальных) исследований.
Наличие на матке корпорального разреза (поперек мышечных волокон).
Неблагоприятная инфекционная обстановка в роддоме.

Однако при наличии абсолютных показаний к кесареву, даже при остром инфекционном процессе, грозящем септическими осложнениями, женщину все-таки должны прооперировать. До недавнего времени в такой ситуации был возможен лишь один вариант – извлечение плода с одновременным удалением матки во избежание гнойного перитонита. Однако сейчас существует и более благоприятная методика, позволяющая сохранить матку – кесарево сечение с временной изоляцией брюшной полости (экстраперитонеальное кесарево сечение).

Мифы о кесаревом сечении

В современной медицине, к сожалению, наметилась опасная тенденция увеличения количества кесаревых сечений. Особенно это касается развитых, благополучных стран. Некоторые женщины прямо-таки мечтают о кесареве как о легком способе родоразрешения. Причина такого отношения – в незнании или непонимании того, что такое кесарево сечение. Развеем популярные мифы о данной операции:

1. Это безболезненно, в отличие от естественных родов . Неправда. Кесарево сечение – операция, во время которой разрезается несколько слоев ткани. Да, общий наркоз или эпидуральная анестезия «выключают» боль во время операции (кстати, не всегда полностью). Но после отхождения от наркоза болевые ощущения в области шва могут сделать послеоперационный период, особенно его первые дни, совершенно невыносимыми. А ведь нужно и вставать, чтобы сходить в душ и туалет, и ухаживать за малышом – кормить, брать его на руки. Некоторые женщины ощущают боль в течение нескольких месяцев.

2. Это даже лучше для ребенка – ему не нужно проходить через тесные родовые пути, рискуя получить родовую травму. Абсолютное заблуждение. Дети, рожденные в результате кесарева, получают родовую травму по умолчанию. Неврологи всегда относят их к группе риска по нарушениям речи и другим задержкам развития. Природа создала механизм естественных родов не просто так. Резкое изменение в процессе операции давления, действующего на ребенка, влияние анестезии, пассивность малыша в родовом процессе, меньший контакт с матерью из-за ограничений после кесарева, высокая вероятность искусственного вскармливания – всё это не может не влиять на адаптацию ребенка к окружающей среде. Ему сложнее учиться кричать, дышать, сосать. Ни о каких плюсах кесарева сечения для крохи говорить не проходится (если, конечно, речь не идет о спасении жизни и здоровья).

3. В 30 или 35 лет здоровье уже не то, чтобы рожать самой, особенно в первый раз . Это не так. Возраст – это лишь относительное показание к кесареву сечению, которое не может быть решающим. Врач должен учитывать состояние здоровья конкретной пациентки, а не ее паспортный возраст.

4. После кесарева – всегда кесарево . Наличие рубца на матке от предыдущей родоразрешающей операции также относится к относительным показаниям к кесареву сечению. Современная диагностика позволяет установить состоятельность рубца и спрогнозировать возможность естественных родов.

Как видите, кесарево сечение – это не то, к чему стоит стремиться любой ценой. Однако при наличии показаний к операции не нужно паниковать. Способ родоразрешения, несомненно, важен, но еще важнее то, чтобы мама и новорожденный малыш были живы и здоровы. Именно это должно быть приоритетной целью врача, назначающего вам кесарево сечение или дающего добро на естественные роды. Желаем вам здоровья и скорой счастливой встречи с вашим малышом!