Наружные измерения таза беременной. Истинная конъюгата

19.07.2019

Оглавление темы "Объективное обследование беременной.":
1. Объективное обследование беременной. Рост беременной. Телосложение беременной. Осмотр кожных покровов. Осмотр молочных желез. Осмотр живота.
2. Исследование внутренних органов беременной.
3. Измерение живота беременной. Нормальные размеры живота беременной. Окружность живота.
4. Исследование таза беременной. Крестцовый ромб (ромб Михаэлиса).
5. Измерение размеров таза. Поперечные размеры таза. Distantia spinarum. Distantia cristarum. Distantia trochanterica.
6. Прямой размер таза. Conjugatа externa. Наружная конъюгата. Размеры наружной конъюгаты в норме.
7. Истинная конъюгата. Диагональная конъюгата (conjugata diagonalis). Вычисление истинной конъюгаты. Размеры истинной конъюгаты в норме.
8. Измерение размеров выхода таза. Измерение прямого размера выхода таза. Измерение поперечного размера выхода таза.
9. Форма лобкового угла. Измерение формы лобкового угла. Измерение косых размеров таза.
10. Толщина костей таза. Индекс Соловьева. Вычисление истинной конъюгаты с учетом индекса Соловьева.

Истинная конъюгата. Диагональная конъюгата (conjugata diagonalis). Вычисление истинной конъюгаты. Размеры истинной конъюгаты в норме.

Наружная конъюгата имеет важное значение - по ее величине можно судить о размере истинной конъюгаты . Для определения истинной конъюгаты из длины наружной конъюгаты вычитают 9 см. Например, если наружная конъюгата равна 20 см, то истинная конъюгата равна 11 см; если наружная конъюгата имеет длину 18 см, то истинная равна 9 см и т.д.

Разница между наружной и истинной конъюгатой зависит от толщины крестца, симфиза и мягких тканей. Толщина костей и мягких тканей у женщин различна, поэтому разница между размером наружной и истинной конъюгат не всегда точно соответствует 9 см. Истинную конъюгату можно более точно определить по диагональной конъюгате.

Рис 4.13а.

Диагональной конъюгатой (conjugata diagonalis ) называется расстояние от нижнего края симфиза до наиболее выдающейся точки мыса крестца. Диагональную конъюгату определяют при влагалищном исследовании женщины, которое производят с соблюдением всех правил асептики и антисептики. II и III пальцы вводят во влагалище, IV и V сгибают, тыл их упирается в промежность. Введенные во влагалище пальцы фиксируют на верхушке мыса, а ребром ладони упираются в нижний край симфиза (рис. 4.13, а,б). После этого II пальцем другой руки отмечают место соприкосновения исследующей руки с нижним краем симфиза. Не отнимая II пальца от намеченной точки, руку, находящуюся во влагалище, извлекают, и ассистент измеряет тазомером или сантиметровой лентой расстояние от верхушки III пальца до точки, соприкасающейся с нижним краем симфиза.

Рис 4.13б. Измерение диагональной конъюгаты. Для облегчения изучения измерения размеров таза рекомендуем

- Диагональная конъюгата при нормальном тазе равняется в среднем 12,5-13 см Для определения истинной конъюгаты из размера диагональной конъюгаты вычитают 1,5-2 см.

Измерить диагональную конъюгату удается не всегда, потому что при нормальных размерах таза мыс не достигается или прощупывается с трудом.

Если концом вытянутого пальца мыса нельзя достигнуть, объем данного таза можно считать нормальным или близким к норме. Поперечные размеры таза и наружную конъюгату измеряют у всех без исключения беременных и рожениц.

Видео измерения диагональной конъюгаты в акушерстве

N.B. В конце измерение необходимо производить по третьему пальцу, а не по второму.
Извините за допущенное упущение. Не все удается проконтролировать даже преподавателям.

Наиболее важным размером таза беременных является истинная конъюгата, т. е. прямой размер входа в таз. Достоверные данные можно получить при ультразвуковом ее измерении. Кроме того, можно определить истинную конъюгату, вычитая из величины размеров наружной конъюгаты 9 см. Измерение можно проводить также по диагональной коньюгате (расстояние от нижнего края лонного сочленения до наиболее выдающейся точки мыса крестца), которая измеряется при влагалищном обследовании. Из размера диагональной конъюгаты (12,5 - 13 см) вычитают 1,5-2 см. Число, которое нужно вычесть, определяют с помощью индекса Соловьева - величины окружности кисти в области лучезапястного сустава. При окружности, равной 14 см и меньше (кости тонкие), вычитают 1,5 см, а свыше 14 см (кости толстые) - 2 см. Существуют другие методы вычисления толщины костей таза беременных и определения истинной конъюгаты. Так, истинная конъюгата определяется по диагональной: в зависимости от высоты лонного сочленения от диагональной конъюгаты вычитается 1,5-2 см.

Существенное значение имеет угол наклона таза - угол между плоскостью горизонта и плоскостью входа в малый таз. Он измеряется специальным тазоугломером и в норме равен 55 - 60°.

Третьим приемом устанавливают предлежащую часть плода и ее отношение к малому тазу. С этой целью акушерка рукой охватывает предлежащую часть и производит движения вправо и влево. Таким образом распознается, головка это или ягодицы, их подвижность, местоположение во входе или в более глубоких отделах малого таза, Четвертым наружным приемом уточняют расположение предлежащей части плода по отношению ко входу в малый таз. При этом акушерка становится лицом к ногам женщины, руки располагает по обеим сторонам нижнего отдела матки, кончиками пальцев ощупывает предлежащую часть плода и определяет ее местонахождение (подвижна над входом в таз, прижата ко входу в таз, вставилась в таз малым сегментом, большим сегментом или полностью).

3) Задача
Женщина, озноб, температура 38 С, скудные кровянистые выделения, пульс 90

Диагноз: воспаление матки – послеродовый эндометрит, госпитализация

Диагностика при данной патологии: ОАК, ОАМ, бакпосев, УЗИ

Лечение: а/б терапия общая, на анаэробную флору, профилактика дисбактериоза, средства сокращающие матку, профилактика тромбоэмболии, осложнений, местное лечение. Контроль АД, температуры, инфекционно-токсический шок

1) Причины невынашивания
Невынашиванием беременности считают её прерывание на сроках от момента зачатия до 37 полных недель беременности (до 259 сут от последней менструации).
ГЕНЕТИЧЕСКИЕ ПРИЧИНЫ ПРИВЫЧНОГО НЕВЫНАШИВАНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ Генетическими факторами (внутрихромосомные и межхромосомные структурные изменения хромосом) обусловлены 3–6% случаев привычного невынашивания. При изучении кариотипа супружеских пар с привычным невынашиванием у 7% выявляют сбалансированные хромосомные перестройки (чаще реципрокные транслокации), при которых сегмент одной хромосомы располагается на месте другого сегмента негомологичной хромосомы, а также мозаицизм половых хромосом, инверсии и хромосомы в виде кольца. При наличии подобных перестроек у одного из супругов при мейозе затруднены процессы спаривания и разделения хромосом, происходит утрата (делеция) или удвоение (дупликация) участков хромосом в гаметах. В результате формируются так называемые несбалансированные хромосомные перестройки, при которых эмбрион либо нежизнеспособен, либо бывает носителем тяжёлой хромосомной патологии. Вероятность рождения ребенка с несбалансированными хромосомными аномалиями при наличии в кариотипе одного из родителей сбалансированных хромосомных перестроек варьирует от 1 до 15% (различие связано с характером перестроек, размерами вовлеченных сегментов, полом носителя и семейным анамнезом).

АНАТОМИЧЕСКИЕ ПРИЧИНЫ ПРИВЫЧНОГО НЕВЫНАШИВАНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ К анатомическим причинам привычного невынашивания беременности относят ВПР матки (полное удвоение матки, двурогая, седловидная, однорогая матка, частичная или полная внутриматочная перегородка), приобретённые анатомические дефекты (внутриматочные синехии - синдром Ашермана, субмукозная миома матки), ИЦН. Частота анатомических аномалий у пациенток с привычным выкидышем варьирует в пределах 10–16%. Частота пороков развития матки, при которых возможно невынашивание беременности (но не бесплодие), по отношению ко всем порокам развития матки следующая: двурогая матка - 37%, седловидная матка - 15%, внутриматочная перегородка - 22%, полное удвоение матки - 11%, однорогая матка - 4,4%. Прерывание беременности при анатомических аномалиях матки бывает связано с неудачной имплантацией плодного яйца (на внутриматочной перегородке, вблизи субмукозного узла миомы), недостаточной васкуляризацией и рецепцией эндометрия, тесными пространственными взаимоотношениями, гормональными нарушениями (недостаточность лютеиновой фазы), хроническим эндометритом, а также сопутствующей ИЦН. Характер пороков развития матки зависит от того, на каком этапе эмбриогенеза оказал действие тератогенный фактор или были реализованы наследственные признаки. При анатомической патологии матки чаще отмечают поздние прерывания беременности и преждевременные роды, однако при имплантации на внутриматочной перегородке или вблизи миоматозного узла возможны ранние прерывания беременности. Пороки развития матки нередко комбинируются с пороками развития мочевыводящих путей, так как эти системы характеризуются общностью онтогенеза.

ИСТМИКО-ЦЕРВИКАЛЬНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ИЦН считают наиболее частой причиной прерывания беременности во II триместре, и её частота у пациенток с привычным выкидышем достигает 13–20%. Патогномоничными признаками ИЦН служат заканчивающиеся выкидышем безболезненное укорочение и последующее открытие шейки матки, что во II триместре беременности приводит к пролабированию плодного пузыря и/или излитию ОВ, а в III триместре - к рождению недоношенного ребенка. Факторы риска ИЦН приведены ниже. · Травма шейки матки в анамнезе (посттравматическая ИЦН). G Повреждение шейки матки при родах [разрывы, не восстановленные хи-рургическим путём, оперативные роды через естественные родовые пути (наложение акушерских щипцов, роды крупным плодом, плодом в тазовом предлежании, плодоразрушающие операции и др.)]. G Инвазивные методы лечения патологии шейки матки (конизация, ампутация шейки матки). G Искусственные аборты, прерывания беременности на поздних сроках. · ВПР шейки матки (врождённая ИЦН). · Функциональные нарушения (функциональная ИЦН) при гиперандрогении, дисплазии соединительной ткани, повышенном содержании релаксина в крови (отмечают при многоплодной беременности, индукции овуляции гонадотропинами). · Повышенная нагрузка на шейку матки (многоводие, многоплодие, крупный плод).

ЭНДОКРИННЫЕ ПРИЧИНЫ ПРИВЫЧНОГО НЕВЫНАШИВАНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ По данным различных авторов, эндокринные причины невынашивания беременности отмечают в 8–20% случаев. При этом влияние отдельно взятых гормональных нарушений на формирование симптомокомплекса привычного выкидыша остаётся дискуссионным. Наиболее значимыми из них считают недостаточность лютеиновой фазы, гиперандрогению, гиперпролактинемию, дисфункцию щитовидной железы и СД. НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ЛЮТЕИНОВОЙ ФАЗЫ У больных с привычным выкидышем недостаточность лютеиновой фазы наблюдают в 20–60% случаев. Как правило, она бывает результатом действия целого ряда неблагоприятных факторов: нарушение секреции ФСГ и ЛГ в первой фазе менструального цикла, ранний или, наоборот, слишком поздний пик выброса ЛГ, гипоэстрогения как следствие неполноценного фолликулогенеза, которая наиболее часто обусловлена гиперпролактинемией, гипотиреозом, гиперандрогенией. По этой причине необходим дифференцированный подход к назначаемой терапии недостаточности лютеиновой фазы.

ИНФЕКЦИОННЫЕ ПРИЧИНЫ ПРИВЫЧНОГО НЕВЫНАШИВАНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ О роли инфекционного фактора как причины привычного выкидыша в настоящее время ведут много дискуссий. Известно, что при первичном инфицировании на ранних сроках беременности возможны повреждения эмбриона, несовместимые с жизнью, что сопровождается спорадическим самопроизвольным выкидышем. Однако вероятность реактивации инфекции на том же сроке беременности с исходом в повторные потери беременности ничтожно мала. Кроме того, установлено отсутствие определённых микроорганизмов, провоцирующих привычный выкидыш. У большинства женщин с привычным выкидышем и наличием хронического эндометрита отмечают превалирование в эндометрии 2–3 и более видов облигатноанаэробных микроорганизмов и вирусов. По данным многих исследователей, у женщин, страдающих привычным невынашиванием, вне беременности хронический эндометрит гистологически верифицируют в 45–70% случаев и в 60–86,7% случаев отмечают персистенцию условнопатогенных микроорганизмов в эндометрии, что, безусловно, может служить причиной активации иммунопатологических процессов. Смешанную персистентную вирусную инфекцию (ВПГ, вирусы Коксаки A и B, энтеровирусы 68–71, ЦМВ) обнаруживают у больных с привычным выкидышем достоверно чаще, чем у женщин с нормальным акушерским анамнезом. Бактериальновирусная колонизация эндометрия бывает, как правило, след-ствием неспособности иммунной системы и неспецифических защитных сил организма (системы комплемента, фагоцитоза) полностью элиминировать инфекционный агент. В то же время отмечают ограничение его распространения благодаря активации T-лимфоцитов (T-хелперов, естественных киллеров) и макрофагов. Возникает персистенция микроорганизмов, характеризующаяся привлечением в очаг хронического воспаления мононуклеарных фагоцитов, естественных киллеров, T-хелперов, синтезирующих различные цитокины. Повидимому, подобное состояние эндометрия препятствует созданию локальной иммуносупрессии в преимплантационный период, необходимой для формирования защитного барьера и предотвращения отторжения наполовину чужеродного плода.

ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ ПРИЧИНЫ ПРИВЫЧНОГО НЕВЫНАШИВАНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ В настоящее время известно, что около 80% всех ранее необъяснимых случаев повторных потерь беременности (после исключения генетических, анатомических, гормональных причин) связано с иммунологическими нарушениями. Выделяют аутоиммунные и аллоиммунные нарушения, ведущие к привычному невынашиванию беременности. · При аутоиммунных процессах развивается агрессия иммунной системы к собственным тканям матери, т.е. иммунный ответ направлен против собственных Аг. В этой ситуации плод страдает вторично в результате повреждения материнских тканей. · При аллоиммунных нарушениях иммунный ответ беременной направлен против Аг эмбриона (плода), полученных от отца и потенциально чужеродных для организма матери. К аутоиммунным нарушениям, наиболее часто обнаруживаемым у больных с привычным выкидышем, относят наличие в крови беременной антифосфолипидных, антитиреоидных, антинуклеарных аутоантител. Установлено, что у 31% женщин с привычным невынашиванием вне беременности выявляют аутоантитела к тироглобулину, пероксидазе щитовидной железы. В этих случаях риск самопроизвольного выкидыша в I триместре беременности возрастает до 20%. При привычном невынашивании беременности в случае наличия антинуклеарных и антитиреоидных АТ показано дальнейшее обследование для выявления аутоиммунного процесса и верификации диагноза. Общепризнанным аутоиммунным состоянием, ведущим к гибели эмбриона/плода, в настоящее время служит АФС.

2) Методика измерения истинной коньюгаты

3) Задача
Боли в области правой молочной железы, гиперемия кожи на груди, плотный инфильтрат

Диагноз: послеродовый лактационный мастит. Госпитализация, ОАК, ОАМ, биохимия, бакпосев молока, узи молочной железы. Лечение: а/б, профилактика дисбактериоза, иммунокоррегирующая терапия, профилактика тромбоэмболии, осложнений, местное лечение. Контроль АД, температуры, пульса.

Билет № 4

1) Угроза преждевременных родов. Принципы ведения.

По определению ВОЗ, преждевременными считаются роды, произошедшие на сроке от 22 до 37 нед беременности (154–259 дней беременности, считая от первого дня последней менструации).

Очень часто врачи-гинекологи используют термин "угроза преждевременных родов", который является обозначением стадии данного патологического процесса. Вне зависимости от срока беременности врачи подразделяют преждевременные роды на следующие клинические стадии: Угрожающие преждевременные роды (угроза преждевременных родов); Начинающиеся преждевременные роды; Начавшиеся преждевременные роды. Таким образом, понятие "угроза преждевременных родов" отражает самую раннюю клиническую стадию данного патологического процесса. На данной стадии роды еще начались, но существует высокий риск этого. Поэтому при угрозе преждевременных родов женщина должна получать лечение, направленное на уменьшение риска развития родовой деятельности. В принципе термин "угроза преждевременных родов" идентичен понятию "угроза выкидыша". Просто для обозначения одного и того же по своей сути процесса прерывания беременности, в зависимости от ее срока, пользуются терминами "аборт" и "роды". Угроза преждевременных родов проявляется сильными тянущими болями в нижней части живота или пояснице. При осмотре у гинеколога выявляется повышенный тонус и возбудимость матки. Если беременная женщина ощущает сильные боли в животе, который плотный на ощупь, то следует немедленно обратиться в акушерский стационар (родильный дом, отделение патологии беременности) для получения лечения, направленного на предотвращение преждевременных родов. Риск преждевременных родов Риск преждевременных родов имеется у женщин, страдающих инфекционными заболеваниями половой сферы, истмико-цервикальной недостаточностью, тяжелыми заболеваниями внутренних органов, хроническим стрессом или проживающих в неудовлетворительных условиях. В общем можно сказать, что высокий риск преждевременных родов создается при наличии в организме женщины гормонального дисбаланса, инфекций половых органов или нарушений свертывающей системы крови. То есть, преждевременные роды развиваются тогда, когда беременность женщины протекает на фоне любых факторов, неблагоприятно сказывающихся на физическом и психическом состоянии женщины. Если данные факторы появляются в жизни женщины, то риск преждевременных родов существенно повышается. А когда неблагоприятные факторы исчезают из жизни женщины, риск преждевременных родов уменьшается до минимальных значений. Это означает, что данный риск является управляемым, его вполне можно уменьшить, применяя методы лечения, способные минимизировать или полностью отключить влияние негативного фактора. Увеличивают риск, то есть, способствуют развитию преждевременных родов, следующие факторы: Стрессовые ситуации, в которые попадает беременная женщина в семье или на работе; Неустроенность личной жизни (женщина не замужем, скандалы с мужем, состояние готовности к разводу и т.д.); Низкий социальный уровень; Неудовлетворительные бытовые условия, в которых проживает беременная женщина; Тяжелый физический труд; Неудовлетворительное, некачественное питание с низким содержанием витаминов; Юный возраст беременной девушки (младше 18 лет); Зрелый или пожилой возраст беременной женщины (старше 35 лет); Любой эпизод повышения температуры тела; Тяжелые хронические заболевания, имеющиеся у беременной женщины (гипертоническая болезнь, сахарный диабет, заболевания сердца, щитовидной железы и т.д.); Обострение или острое начало любых половых инфекций; Тяжелая анемия (концентрация гемоглобина менее 90 г/л); Употребление наркотических веществ или курение во время беременности; Работа на вредных производствах; Тяжелое течение любой вирусной инфекции, в том числе ОРВИ; Истмико-цервикальная недостаточность; Пороки развития матки; Перерастяжение матки при многоводии, многоплодной беременности или крупном плоде; Хирургические вмешательства или травмы, перенесенные женщиной во время беременности; Патология почек; Предлежание или отслойка плаценты; Внутриутробное инфицирование плода; Аномалии развития плода; Кровотечение во время беременности; Гемолитическая болезнь плода при резус-конфликтной беременности; Преждевременный разрыв плодных оболочек (ПРПО). Перечисленные состояния относятся к факторам риска преждевременных родов, то есть, они увеличивают вероятность прерывания беременности, но не являются причинами данной патологии. Преждевременные роды в сроке 22 – 27 недель беременности наиболее часто бывают при истмико-цервикальной недостаточности, внутриутробном инфицировании плода или ПРПО. Учитывая риски преждевременных родов в сроках 22 – 27 недель, они чаще всего наблюдаются у женщин, вынашивающих не первую беременность. У женщин, беременных впервые, преждевременные роды, как правило, бывают в сроках от 33 до 37 недели. В настоящее время акушеры выявили следующую любопытную закономерность: чем более поздний срок преждевременных родов, тем большее количество причин и возможных рисков способно их спровоцировать.

Ведение преждевременных родов зависит от стадии (угрожающие, начинающиеся, начавшиеся), срока беременности, состояния плодного пузыря (целый или вскрывшийся), состояния матери, плода, степени раскрытия шейки матки, наличия и характера родовой деятельности. Консервативно-выжидательная терапия показана при: 1. Целом плодном пузыре. 2. Сроке беременности до 36 недель. 3. Отсутствии признаков инфекции. 4. Отсутствии регулярной родовой деятельности. 5. Раскрытии шейки матки не более чем на 2-4 см. 6. Отсутствии тяжелой акушерской и экстрагенитальной патологии. 7. При сроке беременности 28-34 недели с преждевременным разрывом плодного пузыря, отсутствии родовой деятельности и признаков инфекции, хорошем состоянии плода. Принципы лечения - Понижение возбудимости и подавление сократительной деятельности матки: постельный режим; психотерапия, седативные средства (отвар пустырника 15,0-200,0 1 ст. л х 3 раза вдень; отвар валерианы 20-200,0 1 ст. л. х 3 раза в день; настойка пустырника 1 ст. л. х 3 раза в день; триоксазин 0,3 х 3 раза в день; тазепам 0,01 х 2 раза в день, седуксен 0,005 х 2 раза в день; смазмолитическая терапия: метацин 0,1-1 мл в/м, баралгин 2 мл в/и, но-шпа 2 мл в/м, папаверина гидрохлорид 2% - 2 мл в/м; маточный токолиз: алулент 0,5 мг или партусистен 0,5 мг, гинепрал или бриканил 0,5 мг разводят в 250-400 мл изотонического раствора хлорида натрия и вводят в/в капельно, начиная с 5-8 капель в минуту до 15-20 капель в течение 12 ч.; за 15-20 минут до окончания внутривенного введения начать оральное применение партусистена или бриканила в дозе 5 мл 4-6 раз в сутки. Введение β-миметиков сочетать с приемом изоптина или финоптина по 1,0 в/м или по 1 табл. (0,04 г) 3-4 раза в день: ингибитор окситоцина - 10% раствор этанола в/в капельно (по 20-30 капель в 1 минуту); индометацин в таблетках 1 сутки 50 мг х 4 раза в сутки или 100 мг х 2 раза в сутки 2-3 суток 50 мг через 12 часов 4-10 день 50 мг х 1 раз в сутки; немедикаментозные методы: электрорелаксация матки, иглорефлексотерапия, электроанальгезия, электрофорез с магнием по Степанянц. - Профилактика респираторного дистресс-синдрома: преднизолон - 60 мг в сутки в течение 3-х дней, дексаметазон 2 мг х 4 раза в сутки, мукосальван - каждые 12 часов по 50 мл (1000 мг) на 5% р-ре глюкозы (500 мл). - Профилактика гипоксии в/утробного плода: ингаляции увлажненного кислорода, в/в введение гидрокарбоната натрия 5% - 100-150 мл, глюкозы 40% - 40 мл, кокарбоксилазы 100 мг, сигетина 1% - 2 мл, аскорбиновой кислоты 5% - 5 мл
Активная тактика ведения преждевременных родов показана при: 1. Отсутствии плодного пузыря. 2. Наличии регулярной родовой деятельности. 3. Наличии признаков инфекции 4. Гипоксии в/утробного плода. 5. Тяжелых соматических заболеваниях. 6. Осложнения беременности (токсикозы, многоводие). Кесарево сечение - по жизненным показаниям (кровотечение при предлежании плаценты, преждевременная отслойка нормально или низко расположенной плаценты, тяжелая форма преэклампсии, гипоксия плода обусловленная ХФПН, тазовое предлежание плода при появлении симптомов нарушения жизнедеятельности, неэффективность родовозбуждения при несвоевременном излитии околоплодных вод). Ведение I периода родов 1. Коррекция родовой деятельности при ее аномалиях: а) в случае слабости родовой деятельности вводить средства, стимулирующие маточные сокращения осторожно: окситоцин 5 ЕД в 500 мл изотонического раствора хлорида натрия или простагландина Е2 в/в в дозе 5 мг в 500 мл изотонического раствора хлорида натрия в/в капельно с 8 капель в 1 минуту; б) при быстрых и стремительных родах (р"-млметики, сульфат магния). 2. Профилактика инфекции (антибиотики, сульфаниламиды). 3. Профилактика гипоксии в/утробного плода. 4. Профилактика респираторного дистресс-синдрома: дексаметазол 2 табл (8 мг), через 2 часа дозу повторить. 5. Не применять наркотические анальгетики - фентанил, морфин, омнопон и промедол. 6. Обезболивание: баралгин, галоперидол, анальгин, электроанальгезия, закись азота. Ведение II периода родов 1. С целью профилактики родового травматизма плода: вести роды без защиты промежности; перинеотомия или эпизиотония; пудендальная анестезия 0,25-0,5% раствором новокаина; введение лидазы (64 ЕД) (или химотрипсина) веерообразно в промежность. 2. Новорожденного отделять от матери в течение первой минуты и первичный туалет проводить в кювезе.

2) Осмотр створчатым зеркалом

Точное определение размеров таза в акушерстве до начала родов может спасти жизнь роженице и ребенку. Через эту процедуру проходит каждая женщина, так как с ее помощью можно заранее понять, требуется ли кесарево сечение. В гинекологии измеряют размеры большого и малого таза, для каждого расстояния существует собственное название и стандарты. Для проведения процедуры используют специальный инструмент – медицинский металлический циркуль – тазомер.

Основные параметры большого таза

Женский таз значительно отличается размерами от мужского. Для девушки важно знать несколько параметров и их значения, чтобы убедиться, что доктора действуют правильно:

Дистанция спинарум – в норме составляет 25-26 см – это расстояние между передневерхними остями костей подвздошной зоны.
Дистанция кристарум – в норме 28-29 см – положение отдаленных мысов гребней подвздошных костей, расположенных над креплением тазобедренного сустава.
Внешняя конъюгата – от 20 до 21 см — дистанция от середины верха симфиза до верхнего угла ромба Михаэлиса.

Ость – это острое образование на костях, которое диагностируется как в норме, так и при различных заболеваниях. Остеофиты и остеопороз – производные от этого слова.

Сужение женского таза – распространенная проблема акушерства. Этот показатель имеет значение:

при 1 степени – самой легкой – истинная конъюгата сохраняет размер больше 9, но менее 11 см;
при 2 степени сужения таза этот показатель составляет 7 и 9 см соответственно;
при 3 степени – 5 и 7 см;
при 4 степени истинная конъюгата едва достигает 5 см.

Истинная конъюгата таза – расстояние от выступающей части крестца до высшего мыса лонного симфиза на выходе. Определить параметр проще всего по габаритам конъюгаты снаружи.

Истинная конъюгата – это наименьшее расстояние внутри, через которое выходит плод во время родов. Если показатель будет менее 10,5 см, то естественные роды врачи запрещают. Устанавливают параметр истинной конъюгаты через вычитание 9 см из показателя наружной.

Диагональная конъюгата – это расстояние от низа лонного сочленения до выдающейся точки крестца. Определяют его с помощью влагалищной диагностики. При нормальном тазе показатель не превышает 13 см, бывает не менее 12 см. Для уточнения истинной конъюгаты из полученной цифры вычитают 1,5-2 см.

При обследовании диагонального показателя доктор в редких случаях достает пальцами до мыса крестца. Обычно, если кость не чувствуется при поставленных пальцах внутри влагалища, размер таза считают нормальным.

Влиять на нормальные показатели может форма таза. При платипеллоидной конституции, которая встречается у 3% женщин, таз вытянутый, немного сплющенный. В этом случае сужается просвет между костями, в результате чего процесс родов может быть осложнен.

Плоскости малого таза

Чтобы понять точные характеристики женского скелета, необходимо перед родами провести измерение плоскости:

Плоскость входа . Спереди она начинается от верха симфиза и доходит сзади до мыса, а боковое расстояние граничит с безымянной линией. Прямой размер входа соответствует истинной конъюгате — 11 см. Поперечный размер 1 плоскости находится между отдаленными точками пограничных линий, не менее 13 см. Косые размеры начинаются от крестцово-подвздошного сочленения и продолжаются до лонного бугра – от 12 до 12,5 см в норме. Плоскость входа обычно имеет поперечно-овальную форму.
Плоскость широкой части . Пролегает через внутреннюю поверхность лона строго посередине, проходит по крестцу и проекции вертлужной впадины. Обладает круглой формой. Измеряют прямой размер, который в норме равен 12,5 см. Начинается он от середины лонного сочленения и проходит до 2 и 3 позвонков крестца над ягодицами. Поперечный размер зоны равен 12,5 см, измеряется от середины одной пластинки до другой.
Плоскость узкой части . Начинается от низа симфиза и доходит сзади до крестцово-копчикового сочленения. По бокам плоскость ограничена седалищными остями. Прямой размер составляет 11 см, поперечный – 10 см.
Плоскость выхода . Соединяет под углом нижний край симфиза с краем копчика, по краям уходит в седалищные кости, расположенные в зоне ягодиц. Прямой размер равен 9,5 см (если копчик отклонен, то 11,5 см), а поперечный – 10,5 см.

Чтобы не запутаться во всех показателях, можно обращать внимание только на измерение большого таза. В таблице приведен дополнительный параметр – расстояние между вертелами бедер.

Вертела бедренных костей расположены в той точке, где обычно девушки измеряют объем бедер.

Определение размера таза: узкий или широкий

Сравнивая полученные показатели, легко определить, широкие или узкие бедра у женщины. После консультации с гинекологом и определения, соответствуют ли норме размер женского таза, можно решить – делать кесарево сечение или рожать самостоятельно.

Показатели больше нормы

В большинстве случаев широкий женский таз – хороший фактор для беременности. Девушки должны понять, если женщина худеет, таз от этого не может стать уже – всё заложено в строении костей. Широкие бедра чаще всего встречаются у крупных женщин, и считать это патологией нельзя. Если размеры превышают норму на 2-3 сантиметра – это считается широким тазом.

Основная опасность слишком широких бёдер – стремительные роды. В такой ситуации ребенок проходит намного быстрее по родовым путям, что может привести к женским травмам: разрыву шейки матки, влагалища и промежности.

Анатомически узкий таз

Определение анатомически узкого таза в акушерстве тесно связано с показателями нормы. Отклонение на 1,5 см от минимальной границы говорит, что у женщины маленькие бедра. При этом конъюгата должна быть меньше 11 см. Естественные роды в этом случае возможны только тогда, когда ребенок маленький.

При диагностике врач выделяет тип таза: поперечно суженный, равномерно суженный, плоский простой или рахитичный. Реже встречаются патологические формы, при которых таз начали сужать патологические изменения в костной структуре: кифотический, деформированный, кососмещенный или спондилолистетический таз. Причины анатомически узкого таза:

травмы костей;
рахит;
повышенные физические нагрузки и отсутствие правильного питания в детстве;
новообразования в изучаемой области;
гиперандрогения, приводящая к формированию по мужскому типу;
ускоренный рост в подростковом возрасте;
психоэмоциональные нагрузки, вызвавшие в детстве компенсаторное развитие;
общефизиологический или половой инфантилизм;
ДЦП, родовые травмы, полиомиелит;
профессиональный спорт;
проблемы с обменом веществ;
вывихи тазобедренных суставов;
воспалительные или инфекционные болезни костной системы;
искривление позвоночника.

Провоцируют неправильное формирование таза такие факторы, как гормональный дисбаланс, постоянные простуды и проблемы с менструальным циклом.

Клинически узкий таз

Клинически узкий таз выявить можно только перед родами, либо в процессе родоразрешения. Связано это с несоответствием размеров плода родовым путям женщины. Например, если масса ребенка больше 4 кг, диагноз «клинически узкий таз» могут поставить даже девушке с нормальными показателями. Единого ответа на вопрос, почему формируется такое состояние, не существует. Врач выделяют целый спектр причин:

крупный плод;
перенашивание больше 40 недель;
неправильное положение плода;
опухоли матки или яичников;
гидроцефалия плода (увеличенная голова);
сращение стенок влагалища;
тазовое предлежание плода (ребенок повернут тазом вместо головы).

В акушерской практике случаев клинически узкого родового прохода становится всё больше, потому что рождаются крупные дети.

Узнать параметры таза перед родами должна каждая женщина. Ответственный гинеколог никогда не игнорирует эти показатели и внимательно проводит исследование, используя акушерский циркуль.

Определение размеров таза чрезвычайно важно, так как их уменьшение или увеличение может приводить к существенному нарушению течения родов. Наибольшее значение во время родов имеют размеры малого таза, о которых судят, измеряя определенные размеры большого таза с помощью специального инструмента - тазомера. Определение размеров большого таза производят тазомером Мартина (рис. 6).

Рис. 6. Тазомер Мартина.

Тазомер имеет форму циркуля, снабженного шкалой, на которой нанесены сантиметровые и полусантиметровые деления. На концах ветвей тазомера имеются сферические образования («пуговки»), которые прикладывают к выступающим точкам большого таза, несколько сдавливая подкожную жировую клетчатку. Для измерения поперечного размера выхода таза сконструирован тазомер с перекрещивающимися ветвями.

Обследуемая женщина лежит на спине на твердой кушетке со сведенными между собой и разогнутыми в коленных и тазобедренных суставах ногами. Врач становится справа от беременной лицом к ней. Ветви тазомера берут таким образом, чтобы I и II пальцы держали пуговки. Шкала с делениями обращена кверху. Указательными пальцами нащупывают пункты, расстояние между которыми подлежит измерению, прижимая к ним пуговки раздвинутых ветвей тазомера. По шкале отмечают величину соответствующего размера.

Измеряют поперечные размеры таза (distantia spinarum, distantia cristarum, distantia trochanterica) и наружную конъюгату таза - conjugata externa. (рис.7, 8).

Рис. 7. Измерение поперечных размеров таза (1 - distantia spinarum, 2 - distantia cristarum, 3 - distantia trochanterica).

1. Distantia spinarum - расстояние между передневерхними остями подвздош-ных костей с двух сторон; этот размер равен 25-26 см.

2. Distantia cristarum - расстояние между наиболее отдаленными участками гребней подвздошных костей, этот размер равен 28-29 см.

3. Distantia trochanterica - расстояние между большими вертелами бедрен-ных костей; это расстояние равно 31-32 см. (рис.9).

В нормально развитом тазу разница между поперечными размерами большо-го таза составляет 3 см. Меньшая разница между этими размерами будет указы-вать на отклонение от нормального строения таза.

4. Conjugata externa - расстояние между серединой верхненаружного края симфиза и сочленением V поясничного и I крестцового позвонков. (рис.8).

Для ее измерения женщина должна лежать на левом боку, согнув левую ногу в коленном и тазобедренном суставах, а правую держать вытянутой. «Пуговку» одной ветви тазомера устанавливают на середине верхненаружного края симфиза, другой конец прижимают к надкрестцовой ямке, которая находится под остистым отростком V поясничного позвонка, соответствуя верхнему углу крестцового ромба. Определить эту точку можно, скользя пальцами по остистым отросткам поясничных позвонков вниз. Ямка легко определяется под выступом остистого отростка последнего поясничного позвонка. Наружная конъюгата в норме равна 20-21 см.

Рис. 8. Измерение наружной конъюгаты.

Наружная конъюгата имеет важное значение - по ее величине можно судить о размере истинной конъюгаты (прямой размер входа в малый таз).

Для определения истинной конъюгаты из длины наружной конъюгаты вычитают 9 см. Например, если наружная конъюгата равна 20 см., то истинная - 11 см.

Разница между наружной и истинной конъюгатой зависит от толщины костей (крестца, симфиза) и мягких тканей. Чтобы определить толщину костей у женщины, измеряют сантиметровой лентой окружность лучезапястного сустава (индекс Соловьева) (рис. 9).

Рис. 9. Измерение индекса Соловьева.

Средняя его величина равна 14 - 16 см. При индексе Соловьева менее 14 см. (тонкие кости) разница между наружной и истинной конъюгатой будет меньше, поэтому от наружной конъюгаты отнимают 8 см. При индексе Соловьева больше 16 см. (толстые кости) разница между наружной и истинной конъюгатой будет больше, поэтому от нее отнимают 10 см.

Пример: Наружная конъюгата равна 21 см., индекс Соловьева - 16,5 см. Чему равна истинная конъюгата? Ответ: 21 см. - 10 см. = 11 см. (норма).

Также можно вычислить размер истинной конъюгаты, измерив диагональную (рис. 10).

Рис. 10 . Измерение диагональной конъюгаты.

Диаго-нальная конъюгата - это расстояние между нижним краем симфиза и выдающейся точкой мыса. Легкая доступность мыса свидетельствует об уменьшении истинной конъюгаты. Если средний палец достигает мыс, то при-жимают радиальный край II пальца к нижней поверхности симфиза, ощущая край дугообразной связки лобка. После этого указатель-ным пальцем левой руки отмечают место соприкосновения правой руки с нижним краем симфиза. При нормально развитом тазе вели-чина диагональной конъюгаты равна 13 см. В этих случаях мыс недостижим.

Если же мыс достигается, диагональная конъюгата оказывается 12,5 см и ме-нее. Измерив величину диагональной конъюгаты, врач определяет величину истинной конъюгаты. Для этого из величины диагональной конъюгаты вычи-тают 1,5-2,0 см (эту цифру определяют с учетом высоты симфиза, уровня стояния мыса, угла наклонения таза). Чем выше симфиз, тем больше разница между конъюгатами, и наоборот. При высоте симфиза 4 см и более из величины диагональной конъюгаты вычитают 2 см, при высоте симфиза 3,0-3,5 см вычитают 1,5 см. При угле наклона таза более 50°, для определения истинной конъюгаты из величины диагональной конъюгаты вычитают 2 см. Если угол наклона таза менее 45°, то вычитают 1,5 см.

Существует еще одно измерение большого таза - боковая конъюгата Кернера . Это расстояние между верхней передней и верхней задней остями подвздошных костей. В норме этот размер равен 14,5-15 см. Его реко-мендуют измерять при кососуженных и асимметричных тазах. У женщины с асимметричным тазом имеет значение не абсолютная величина боковой конъю-гаты, а сравнение их размеров с обеих сторон.

Если при обследовании женщины возникает подозрение на сужение таза, то определяют размеры плоскости выхода.

Размеры выхода таза определяют следующим образом. Женщина лежит на спине, ноги согнуты в тазобедренных и коленных суставах, разведены и подтянуты к животу.

Прямой размер плоскости выхода измеряют обычным тазомером (рис. 11-а). Одну «пуговку» тазомера прижимают к середине нижнего края симфиза, другую - к верхушке копчика. В нормальном тазу прямой размер плоскости выхода равен 9,5 см.

Рис. 11. Измерение поперечного (а) и прямого (б) размеров плоскости входа в малый таз.

Поперечный размер плоскости выхода таза (рис. 11-б)- расстояние между внутренними поверхностями седалищных костей - измерить довольно сложно. Этот размер измеряется сантиметром либо тазомером с перекрещивающимися ветвями в положении женщины на спине с приведенными к животу ногами. К полученному размеру прибавляют 1,5 см. В норме поперечный размер таза равен 11 см.

В том же положении женщины для оценки особенностей малого таза измеряют лонный угол, прикладывая I пальцы рук к лонным дугам. При нормальных размерах и форме таза угол больше 90 градусов.

Косвенными признаками правильного телосложения и нормального таза являются формы и размеры крестцового ромба (ромба Михаэлиса) (рис.12).

Рис. 12. Ромб Михаэлиса (а — общий вид: 1 — углубление между остистыми отростками последнего поясничного и первого крестцового позвонков; 2 — верхушка крестца; 3 — задневерхние ости подвздошных костей; 6 — формы ромба Михаэлиса при нормальном тазе и различных аномалиях костного таза (схема): 1 — нормальный таз; 2 — плоский таз; 3 — общеравномерносуженный таз; 4 — поперечносуженный таз; 5 — кососуженный таз).

Крестцовый ромб пред-ставляет собой площадку на задней поверхности крестца. У женщин с нормально развитым тазом форма его приближается к квадрату, все стороны которого равны, а углы примерно составляют 90°. Уменьшение вертикальной или поперечной оси ромба, асимметрия его половин (верхней и нижней, правой и левой) свидетельствуют об аномалиях костного таза. Верхний угол ромба соответствует остистому отростку V поясничного позвонка. Боковые углы соответствуют задневерхним остям подвздошных костей, нижний угол - вер-хушке крестца (крестцово-копчиковое сочленение).

Размеры ромба измеряются сантиметровой лентой. В норме продольный размер составляет 11 см., поперечный - 10 - 11 см. Размеры длинника ромба Михаэлиса соответствуют размерам истинной конъюгаты.

Вопросы для самоконтроля

1. Каким инструментом измеряют размеры женского таза?

2. Перечислите 4 основных размера таза.

3. Как измерить distantia spinarum? Чему равен этот размер?

4. Чему равна distantia cristarum?

5. Как измерить межвертельный размер (distantia trochanterica)?

6. Как правильно измерить наружную коньюгату? В каком положении должна находиться женщина?

7. С какой целью и как измеряется индекс Соловьева?

8. Что такое боковая конъюгата? С какой целью необходимо ее измерять?

9. Как измерить прямой и поперечный размеры выхода из малого таза? Чему они равны?

10. Что такое ромб Михаэлиса? Какую форму он имеет?

11. Назовите 3 способа вычисления истинной конъюгаты.

12. Как измерить диагональную конъюгату? Чему она равна?

Конъюгата наружная (с. externa) расстояние от ямки между остистыми отростками V поясничного и I крестцового позвонков до середины наружной (передней) поверхности лобкового симфиза.

Большой медицинский словарь . 2000 .

Смотреть что такое "конъюгата наружная" в других словарях:

В акушерстве различают анатомически и клинически (функционально) узкий женский таз. Анатомически узким называют таз, в котором хотя бы один из главных размеров, т.е. межостный размер, расстояние между наиболее отдаленными точками подвздошных… … Медицинская энциклопедия

УЗКИЙ ТАЗ - В акушерстве различают анатомически и клинически узкий женский таз. Анатомически узким называют таз, в котором хотя бы один из главных размеров, т. е. межостный размер, расстояние между наиболее отдаленными точками подвздошных гребней,… … Энциклопедический словарь по психологии и педагогике

I (pelvis) костное кольцо, сформированное двумя симметричными тазовыми костями, крестцом и копчиком, образующими крестцово подвздошное и лонное сочленение. Таз образует пояс нижних конечностей, является опорой для туловища, формирует свод,… … Медицинская энциклопедия

АКУШЕРСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ - АКУШЕРСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ, в тесном смысле слова, обнимает собой все применяемые в наст, время методы наружного и внутреннего исследования во время беременности, родов и в послеродовом периоде. Наружное А. и. распадается на: 1) осмотр, 2)… …

Обследование беременных, рожениц и родильниц; проводится с помощью общепринятых клинических, в т.ч. лабораторных, и специальных методов исследования с целью контроля за течением беременности, родов и послеродового периода. Позволяет выявить… … Медицинская энциклопедия

Кости нижней конечности - … Атлас анатомии человека

ВЕДЕНИЕ БЕРЕМЕННОЙ - мед. Врачебный осмотр Общее обследование. Оценка роста, массы тела, АД, глазного дна, состояния молочных желез, сердца, лёгких, органов брюшной полости, прямой кишки, конечностей. Пельвиметрия Размеры большого таза Distantia spinarum… … Справочник по болезням

АКУШЕРСКИЙ ПОВОРОТ - АКУШЕРСКИЙ ПОВОРОТ, операция, при помощи к рой можно изменить данное положение плода, почему либо для течения родов невыгодное, на другое, более выгодное, притом, конечно, всегда только на продольное положение. (История А. п. см. Акушерские… … Большая медицинская энциклопедия

I (versio obstetrica) операция, с помощью которой изменяют неблагоприятное для течения родов положение плода на продольное. В клинической практике применяют следующие виды А. п.: наружный поворот на головку, наружно внутренний классический… … Медицинская энциклопедия

Размеры женского малого таза на сагиттальном разрезе - мыс; крестец; наружный диаметр (наружная конъюгата); прямой диаметр полости таза; расстояние между нижним краем симфиза и верхушкой крестца; прямой диаметр выхода из полости таза; диаметр входа в малый таз; истинная (гинекологичсская) коньюгата;… … Атлас анатомии человека