Респираторный бронхиолит. Бронхиолит у взрослых

16.05.2019

Бронхиолит - изолированное воспаление мелких бронхиол, считающееся тяжелым осложнением неблагоприятного течения . Встречается бронхиолит относительно редко, но при этом особую актуальность представляют серьезные нарушения альвеолярного газообмена кислорода, микроциркуляторные расстройства, что нередко грозит развитием тяжелой дыхательной недостаточности.

Причины, провоцирующие возникновение бронхиолита

Причинным фактором преимущественно выступают инфекции вирусной этиологии (, подавляющее большинство возбудителей ОРВИ), а также бактериальные агенты (стрептококк, стафилококк). Предрасполагать организм к возникновению бронхиолита могут сопутствующие неблагоприятные причины: глубокое вдыхание чрезмерно холодного воздуха, некоторых газообразных средств, вызывающих резкое раздражение слизистой респираторного тракта.

Через бронхиолы в нормальных условиях воздух, вдыхаемый человеком, свободно доходит до альвеол, где собственно происходит оксигенация крови в капиллярах. Далее выдыхаемая порция воздуха, уже содержащая повышенную концентрацию углекислого газа, удаляется через бронхиолы, бронхи, трахею. Почему же бронхиолит значительно ухудшает прогноз выздоровления?

При воспалении крупных бронхов, конечно, также возникает отечность стенок, выделение вязкого секрета. Однако они остаются проходимыми для поступающего воздуха. Бронхиолы напротив имеют незначительный просвет и малейшее набухание стенок, скопление слизи делает невозможным процесс газообмена. Как следствие наблюдается прогрессирующая гипоксия, отражающаяся на деятельности других органов.

Симптоматика бронхиолита

Начинаться заболевание может остро либо на фоне уже протекающего трахеобронхита. Температура характерна высокая (до 39 град.), дыхание учащается, в серьезных случаях отмечается ЧДД до 40 за минуту. Пациент принимает наиболее удобное положение сидя, может держаться за спинку кровати руками для облегчения движения грудной клетки. Наблюдается умеренная отечность лица, синеватый оттенок кожи (так называемый цианоз).

Кашель вначале почти без отделяемого, мучительный, сопровождающийся болезненностью мускулатуры, помогающей форсированному дыханию. Осмотр доктора выявляет «коробочный» оттенок звука при проведении перкуссии, жесткое дыхание, хрипы чаще мелкопузырчатые, на фазе выдоха могут отмечаться свистящие. Разгар течения бронхиолита характеризуют симптомы дыхательной недостаточности, расстройство сердечной деятельности. Лечение нередко затягивается до 1,5 месяцев.

Диагностическое обследование

Выраженный воспалительный процесс проявляется ускоренным СОЭ, значительным лейкоцитозом в исследовании крови. Рентгенологическая диагностика поможет разграничить бронхиолит от другой легочной патологии (туберкулезная инфекция, пневмонии). На снимке легких видно усиление в области корней, нижних долей легочного рисунка. Затемнений, характерных для других болезней, не определяется.

Лечение бронхиолита

Рекомендовано проводить лечение в пульмонологическом стационаре. Сначала режим постельный (до купирования лихорадки), далее его постепенно расширяют. Для компенсации газообменных нарушений назначается оксигенотерапия (вдыхание кислорода через специальный увлажняющий аппарат). С целью предотвращения бронхоспастического синдрома используют 2,4% Эуфиллин, по 5,0 мл, до 3 раз/сутки, струйно, внутривенно, на физ. растворе.

Антибиотики при бронхиолите эффективнее применять инъекционно: обычно начинают с цефалоспоринов (Цефтриаксон, Цефотаксим), имеющих значительный спектр антибиотической эффективности. При тяжелом течении целесообразно комбинировать антибиотики: например Нетромицин + Ампиокс, либо Гентамицин + Цефотаксим. Длительность назначения индивидуальна, подбирается лечащим доктором (обычно - 10 дней).

В период непродуктивного кашля для уменьшения его интенсивности используют Синекод, Либексин. Затем, когда отхождение мокроты увеличится, показаны отхаркивающие препараты: Амброксол, Аскорил, Бронхикум.

Противовоспалительные средства используются при лихорадочном состоянии (Найз, Парацетамол). Десенсибилизирующие Супрастин, Димедрол (в инъекциях с раствором Анальгина, перед сном) назначаются при выявлении аллергического компонента для предотвращения отечности бронхиол и возникновения бронхоспазма. Декомпенсированные проявления дыхательной, сердечной недостаточности являются поводом к переводу больного на лечение в отделение реаниматологии.

Легкие человека можно сравнить с самым обычным деревом. В роли ствола выступает трахея, функцию ветвей исполняют бронхи, а веточек - бронхиолы. Место листьев занимают альвеолы и легочные пузырьки. При развитии воспалительного процесса на «веточках» врачи ставят пациенту диагноз «бронхиолит облитерирующий».

Для этого заболевания характерно нарушение газообмена. Сердцу при бронхиолите нужно прикладывать больше усилий, чтобы разнести кислород по всему организму. В результате развивается дыхательная недостаточность. В структуре бронхиол возникает воспаление. Постепенно заболевание осложняется увеличением соединительной ткани.

В большей степени этому недугу подвержены маленькие пациенты. Однако не исключено появление признаков бронхиолита и у взрослых.

Основные причины появления и механизм развития заболевания

Облитерирующий и взрослых пациентов зарождается на фоне проникновения в организм инфекционных агентов. Это могут быть различные вирусы, грибки, бактерии. Чаще всего возникновению недуга способствуют:

различные штаммы гриппа;
грибы, принадлежащие роду Аспергиллы;
аденовирусы;
риновирусы.

У взрослых пациентов бронхиолит может развиваться под влиянием ряда иных факторов. Среди них можно выделить:

вдыхание ядов и токсинов;
аутоиммунные заболевания, распространяющиеся на соединительную ткань (артрит ревматоидный, системная волчанка, синдром Шегрена);
длительный прием лекарственных средств (например, цитостатиков);
перенесенная операция по пересадке сердца или легких.

Возникновению бронхиолита способствуют нарушения в работе иммунной системы. В результате вирусные и бактериальные агенты беспрепятственно проникают в легочные структуры. Инфекция сначала подавляет иммунитет на клеточном уровне, а затем разрушает сами бронхиолы.

На фоне прогрессирующего воспаления в альвеолах замедляется обмен веществ. Образуется множество свободных радикалов. Они также негативно влияют на легочные структуры.

Перечисленные процессы приводят к некротизированию эпителия бронхиол. Ускоренная выработка биологически активных веществ вызывает многочисленные воспаления во всей легочной системе, возникает облитерация. В бронхиолах имеет место трансформация гладкомышечной ткани в соединительную.

В результате утрачивается способность к естественной вентиляции, возникает спадение или вздутие легкого. Нарастает кислородное голодание, что влечет за собой усиление давления в маленьком круге кровообращения.

На финальном этапе развивается легочно-сердечная недостаточность. Ее принято считать осложнением бронхиолита.

Формы бронхиолита

Различают две формы бронхиолита: острую и хроническую. Каждая из них отличается симптоматикой и течением патологического процесса.

Проявления острой формы болезни

Интенсивность клинических симптомов бронхиолита зависит от спровоцировавших его факторов.

Например, острое начало и быстрое течение типично для вирусной природы болезни. Патологический процесс, которому предшествовала трансплантация органов, отличается медленным развитием.

На поздних стадиях бронхиолита, когда формируется дыхательная недостаточность, возможно появление цианоза. Это расстройство, при котором наблюдается посинение кожи и слизистых.

В процессе дыхания уже принимают участие не только мышцы брюшины и диафрагма, но также структуры межреберных промежутков. Крылья носа всегда сильно раздуваются. Дыхание пациента в этом случае напоминает пыхтение.

Проявления хронической формы недуга

Хронический облитерирующий бронхиолит характеризуется менее явной дыхательной недостаточностью. В течение длительного времени одышка бывает единственным признаком, который указывает на патологический процесс. Дискомфорт нарастает после физической нагрузки или спорта.

Затяжной бронхиолит постепенно ведет к частичной или даже полной облитерации бронхов. Поэтому нарушается кровообращение в легких, что провоцирует вздутие этого органа.

Если своевременно не приступить к лечению недуга, костная ткань начинает усиленными темпами разрастаться. На это указывает изменение формы пальцев и ногтей у пациента.

Возможные осложнения

Бронхиолит характеризуется медленным течением, поэтому на начальных этапах его трудно диагностировать. Болезнь плохо поддается лечению, приводя к сокращению жизни пациента.

Среди возможных осложнений патологического процесса стоит выделить следующие:

дыхательная недостаточность;
легочная гипертензия;
присоединение вторичной инфекции с последующим развитием пневмонии;
эмфизема легких.

Появление одного или нескольких осложнений из этого перечня существенно ухудшает шансы на полное выздоровление.

Особенности заболевания у маленьких пациентов

Наиболее часто бронхиолит диагностируется у детей первых месяцев жизни. Это обусловлено несовершенством иммунной системы и недостаточным развитием дыхательных путей. Поэтому различным инфекционным агентам попасть к бронхам очень легко.

У маленьких пациентов перечисленные выше симптомы болезни развиваются в 2 раза быстрее. Чем младше ребенок, тем острее протекает недуг. Помимо отека дыхательных путей, сильного бронхоспазма и одышки у детей часто наблюдаются приступы асфиксии. Малыш дышит при этом с трудом, что заметно по вовлечению в сам процесс межреберных мышц.

Клиническая картина бронхиолита дополняется сонливостью, отказом от еды и вялостью. Шумное дыхание часто сопровождается сухим кашлем практически без выделения мокроты. Периодически может быть заложен нос, повышается температура.

При появлении таких симптомов нужно незамедлительно вызвать педиатра. Самолечением бронхиолита заниматься не рекомендуется, поскольку существует высокая вероятность гипоксии.

Методы диагностики, лечение и профилактика недуга

Подтверждение бронхиолита основывается на изучении клинической картины пациента и дополнительного обследования.

Сначала врач проводит беседу с больным, в ходе которой задает ему вопросы. Специалисту важно знать, когда появилась одышка, что предшествовало возникновению бронхиолита. После этого он переходит к физикальному осмотру и назначает комплексное обследование.

Диагностика включает в себя проведение рентгенограммы и КТ. Эти методы исследования помогают оценить состояние внутренних органов, изучить очаги воспалительного процесса и возможные изменения в легочных структурах.

Пациенту назначается бронхоскопия. Во время этой процедуры специалист определяет проходимость бронхиол. Обычно она сочетается с биопсией. В обязательном порядке пациенту необходимо сдать анализ крови и мочи, пройти ЭКГ.

На основании результатов обследования врач может подтвердить наличие патологического процесса в легочной структуре и назначить терапию для борьбы с бронхиолитом.

Терапия при бронхиолите носит комплексный характер и всегда требует госпитализации пациента. Выбор конкретных препаратов и их дозировки определяется врачом. Специалист при этом должен учитывать:

индивидуальные особенности организма каждого больного;
его возраст;
наличие сопутствующих патологических процессов в организме.

Для лечения бронхиолита чаще всего применяются следующие медикаменты:

Лечение при бронхиолите длительное. Может потребоваться от одного до нескольких месяцев госпитализации. Исход патологического процесса зависит исключительно от резервов организма пациента и качества проводимой терапии.

Хронический облитерирующий бронхиолит - это серьезное заболевание. Тем пациентам, которые уже перенесли острую форму этого недуга, необходимо раз в год проходить осмотр у пульмонолога.

При появлении первых подозрительных симптомов нужно сразу обратиться к врачу, а не пытаться самостоятельно побороть болезнь.

Чтобы предупредить возникновение острой формы бронхиолита, необходимо следить за здоровьем. В первую очередь следует отказаться от курения, избегать контакта с токсическими веществами. Рекомендуется заниматься укреплением иммунитета, проводить закаливание и вовремя лечить все патологические процессы. Применение на практике этих простых правил поможет избежать бронхиолита.

имеет особенность – поражение происходит в области бронхиол (мелких бронхов) . Болеют чаще дети первого года жизни, но и у взрослых людей это не редкость.

Дыхательная недостаточность вскоре может развиться в результате сужения бронхиальных просветов. Если не оказать своевременное лечение, легочные сосуды закупорятся, в будущем диагностируют .

На данный момент различается две формы патологии:

Бронхиолита - (облитерирующий)в основном происходит из-за попадания в легкие большой дозы токсичных веществ, это означает, что симптомы непредсказуемы, развиваются стремительно и прогрессивно.

Бронхиолит - начинается в подростковом возрасте неявно, с годами у взрослых симптоматика заметнее.

Существует еще и диффузный бронхиолит, но это ни, что иное, как разновидность обычного бронхиолита. Отличается лишь площадью поражения бронхиол.

Причины появления болезни разнообразны, часто сразу нельзя определить стадии:

инфекционные заболевания, грибковые болезни;
превышение уровня токсичных веществ или постепенное их поступление в организм;
дефекты соединительных тканей, это хронический дефект, поэтому вылечить практически невозможно;
артрит;
кишечные болезни;
существует ряд препаратов, попадающих в дыхательные пути (чаще всего распылители), они развивают недуг.

Если бронхиолита выявить не удается, специалисты присваивают этому недугу идиопатический характер.

Симптоматика

В зависимости от того, какого характера эта болячка, определяется симптоматика, общим «недугом» можно назвать одышку. Это состояние при патологии часто путают с нагрузочной, так как в начале бронхиолита она ощущается при интенсивной работе, а при дальнейшей прогрессии одышка может появиться в состоянии спокойствия. Для этого заболевания достаточно часто хватает только одного симптома.

Симптоматика индивидуальна для каждого периода болезни. Она проявляется по отдельности:

кожные покровы приобретают синеватый оттенок, но не набухают;
сухой кашель. Если присутствует мокрота, то она выделяется в малых количествах;
фаланги пальцев меняют свою форму – слегка утолщаются;
устойчивая ;
при остром воспалительном процессе поднимается температура, сопровождающаяся продолжительной одышкой.

При хроническом бронхиолите симптомы на первых порах не проявляются.

Факторы риска бронхиолита для взрослых и детей

Важно! Бронхиолит наиболее опасен для детей до полугода. Их дыхательная система в этот период находится на стадии развития.

При наличии определенных заболеваний или ухудшений повышается риск долговременного лечения:

полностью отсутствовал период лактации;
осложнение во время родов;
проблемы с сердцем, легкими (хронические);
снижен иммунитет;
взрослый человек является пассивным ;
контакт с больными людьми, особенно это касается детей;
тесное помещение, отсутствие свежего воздуха;
работа, связанная с выработкой, или производством ядохимикатов, тяжелых токсичных веществ.

Экология на сегодняшний день пагубнее всего сказывается на легких, повышая процент заболевших бронхиолитом.

Бронхиолит: осложнения

При отсутствии лечения патологии могут появиться:

Цианоз (в следствии недостатка кислорода) – осложнение вызывает посинение кожных покровов в области губ, носа, шеи.
Апноэ – особенно страшно для маленьких детей. Происходит продолжительная остановка дыхания, может достигать нескольких минут.
Организм резко обезвоживается.
Легкая сердечная недостаточность.

Бронхиолит лечение у взрослых и детей

Бронхиолит дольше трех месяцев не продолжается. Лечение может обойтись и без вмешательства врачей, если это не прогрессирующая стадия. Воспаление мелких бронхов позволяет вылечиться в домашних условиях. Необходимо увеличить прием жидкости, чтобы не произошло обезвоживание. Забитый слизью нос следует очищать только солевыми растворами, без лишней химической отдачи. Проверяйте самочувствие на наличие одышки и температуры.

К бронхолитикам следует обращаться при одышке, препараты нормализуют деятельность бронхиального дерева, но от самой патологии они не лечат. Не употребляйте самостоятельно , так как болезнь может быть вызвана вирусами или побочными действиями от медикаментозного лечения. Специалист назначает препараты при сопутствующих бактериальных осложнениях.

В Интернете можно встретить метод лечения глюкокортикостероидными препаратами, но, как показали исследования, они не помогают даже на начальных стадиях недуга.

Когда следует обратиться к врачу?

Бригаду «Первой помощи» следует вызвать при:

сильной рвоте;
учащенное дыхание, тяжесть при выдохе;
синюшность кожи;
вялость, температура превышает 39 градусов;
чувство пересыхания во рту, из-за одышки нет возможности принимать жидкость;
в легких слышатся ;
сухой продолжительный кашель.

Важно! Если вовремя не обратиться к специалисту, возможна недолгая остановка дыхания, что для ребенка наиболее опасно.

Ведение больных

До полугода при любой форме бронхиолита ребенок госпитализируется. В больнице происходит оценка , определение стадии и вида заболевания, определяется уровень риска осложнений с сердцем или легкими. При вирусном распространении патологии, больного помещают в отдельный кабинет с придерживанием эпидемиологического режима со стороны персонала.

Определяется уровень газов артериальной крови, это касается острых форм бронхиолита. Проверяются легкие на наличие закупорки легочных сосудов. Оксигенотерапия назначается при поставленном диагнозе , которая повлекла за собой осложнение в виде бронхиолита. В некоторых медицинских учреждениях назначают применения перед увлажнением воздуха кислородной палатки. На данный момент ее положительное воздействие на организм не подтвердилось.

На сегодняшний день не существует вакцины от данной болячки. Однако детей вакцинируют при помощи “паливизумаба”. Если у обнаружен высокий риск инфицирования, то препарат станет подходящей профилактикой заболеванию.

Бронхиолит относится к патологиям, требующим серьезного подхода к лечению. Заболевание представляет воспалительный процесс, который затрагивает слизистую бронхиол, то есть самые мелкие участки бронхиального дерева. Такое воспаление сопровождается сужением стенок органа и приводит к прогрессированию дыхательной и сердечной недостаточности. По большей части патологию диагностируют у детей, у взрослых симптомы недуга наблюдаются намного реже. Однако если бронхиолит затрагивает взрослых, он протекает достаточно тяжело и требует тщательной и разноплановой терапии. В худшем случае заболевание чревато развитием осложнений, что отрицательно сказывается на качестве жизни пациентов.

Виды заболевания

По течению патологии выделяют две формы: острый и хронический бронхиолит. Острый чаще всего диагностируют при бактериальном и вирусном поражении, хронический является следствие некачественного лечения острого бронхиолита.

Заболевание подразделяют также на следующие виды:

Первичные. К этому разряду относят облетирирующий, респираторный, а также ингаляционный бронхиолит
Бронхиолиты на фоне болезней легких и пневмонии
Бронхиолиты, затрагивающие бронхи, в частности бронхиальная астма, хроническая обструкция легких.

Причины возникновения

Причины патологии у взрослых достаточно разнообразные:

Вирусы и бактерии. Как правило, основными причинами являются грипп и простудные инфекции, развивающиеся под влиянием респираторно-синцитиальным вирусов. Недуг, возникший вследствие такой причины, носит название постинфекционный бронхиолит, чаще появляется у детей, у взрослых в меньшей степени.
Пары газов, кислот, пыль различного происхождения. Постоянное вдыхание данных веществ нередко становится поводом для прогрессирования ингаляционного вида.
Лекарственные препараты. Такие медикаменты, как пенициллин, блеомицин, цефалоспорин могут стать возбудителями заболевания. Если симптомы болезни вызваны медицинскими препаратами диагностируют лекарственную форму.
Герпесная инфекция, ВИЧ-нфекция и некоторые другие вызывают облитерирующий бронхиолит как у взрослых, так и детей.
Курение. Пристрастие к курению приводит к росту респираторного бронхита у взрослых.
Сочетание с определенными болезнями, такими как пневмония, легочный фиброз, определенные трансплантации органов и пр., приводят к идиопатической форме заболевания.

В группу риска относят, людей, работающих на вредных предприятиях, постоянно живущих в местности с загрязненным воздухом. Также факторами, влияющими на появление недуга, называют переохлаждение, химиотерапию, послеоперационные осложнения после трансплантации сердца или легких, некоторые воспалительные процессы ЖКТ.

Симптомы

Бронхиолит у взрослых по большей части проявляется достаточно острой формой и длительным течением, в особенности это касается облетерирующего бронхита и инфекционного. Характерным симптомом острого бронхиолита является высокая температура, достигающая 39 градусов. У больного отмечается выраженная одышка, у взрослых частота дыхания может достигать больше 40-50 выдохов в минуту. В начале болезни она наблюдается только при физических нагрузках, затем регулярно преследует больного. С прогрессирование недуга появляется сухой кашель, иногда возможно незначительное выделение мокрот. Зачастую при облитерирующем бронхиолите длительное время кашель является единственным признаком болезни. Также при хроническом и остром виде заболевания отмечаются такие симптомы, как боль в грудной клетке, хрипы, лицо приобретает одутловатый вид, наблюдается синюшность носогубной области. Тяжелая форма приводит к дыхательной недостаточности. При рентгеновском обследовании фиксируют наличие симптомов эмфиземы легких.

Диагностика

Важную роль в подборе лечения занимают диагностические методы, поскольку симптоматика болезни очень схожа с признаками пневмонии, и дабы не ошибиться с диагнозом, обследование должно проводиться с применением всех необходимых методик.

Первоначальное мероприятие заключается в осмотре больного, при котором проверяют верхнее дыхание, прослушивают легкие, выслушивают жалобы пациента. В дальнейшем для постановки диагноза используют следующее обследование:

Анализ крови и мочи
Анализ мокрот
Рентгенография
Бронхоскопия.

При необходимости назначают компьютерную томографию и биопсию легких. Дополнительное обследование включает ЭКГ, эхокардиографию и допплеографию, помогающие определить состояние сердечно-сосудистой системы. Кроме этого, облетерирующий бронхиолит требует исследование крови на вирусы.

Лечение

Лечение бронхиолита у взрослых процесс достаточно длительный и сложный. Терапия при острой форме в обязательном порядке проводится в стационаре врачем-пульмонологом, если же нет обострений, то симптомами болезни можно лечить в домашних условиях. Основная цель лечение – устранить проявления заболевания и факторы его развития, для этого используют такие лекарственные средства:

Антибиотики, они помогают устранить инфекцию
Глюкокортикоиды для снятия воспалительного процесса
Отхаркивающие и противокашлевые таблетки и сиропы
Анальгетические препараты при сильных болях
Бронходилататоры, снимающие спазмы в бронхах
Сердечные лекарства, поддерживающие работу органа.

Также в терапевтических целях прописывают оксигенотерапию, насыщающую организм кислородом, в случае прогрессирования дыхательной недостаточности прибегают к помощи аппарата для искусственной вентиляции легких. Помимо этого, в качестве дополнительных средств, лечить бронхиолит у взрослых рекомендуют горчичниками банками компрессами и специальными растирками.

Профилактические меры

В целях профилактики заболевания требуется соблюдение некоторых несложных правил:

Полный отказ курения
Укрепление иммунной системы
Соблюдение режима питания
Своевременное лечение простуды и инфекционных патологий
Избежание переохлаждений
Соблюдение всех предписаний в работе с вредными веществами.

Соблюдение профилактический мер значительно помогает предотвратить риск возникновения патологии и укрепить защитные силы организма.

При обнаружении любой подозрительной симптоматики, необходимо в кратчайшие сроки обратиться к специалисту, дабы провести диагностирование и получить заключение и состоянии здоровья.

Бронхиолиты взрослых

С.Н. Авдеев, О.Е. Авдеева

Заболевания малых дыхательных путей (бронхиол) встречаются довольно часто при различных состояниях, таких как респираторные инфекции, бронхиальная астма (БА), хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), ингаляция токсичных веществ и многие другие. Однако в ряде случаев воспалительное поражение бронхиол -бронхиолит - является превалирующим патологическим процессом, определяющим клиническую картину и прогноз заболевания.

Хотя первое описание бронхиоли-та было сделано еще в 1901 г W. Lange, диагностика и лечение бронхиолитов остается сложной задачей, возможно, потому, что бронхио-литы встречаются намного реже по сравнению с ХОБЛ или БА.

Бронхиолиты являются гетерогенной группой заболеваний, характеризующихся различными причинами, морфологическими особенностями и прогнозом.

Классификация бронхиолитов (Ryu et al., 2003):

I. Первичные бронхиолиты:

Облитерирующий (констриктивный) бронхиолит;

Респираторный бронхиолит (брон-хиолит курильщика);

Острый (клеточный) бронхиолит;

Бронхиолит, индуцированный минеральной пылью;

Фолликулярный бронхиолит;

Диффузный панбронхиолит;

Другие первичные поражения бронхиол (диффузный аспирационный бронхиолит, лимфоцитарный бронхиолит).

Сергей Николаевич Авдеев -

докт. мед. наук, зав. лаб. дыхательной недостаточности и интенсивной терапии НИИ пульмонологии МЗ и СР РФ.

Ольга Евгеньевна Авдеева -

канд. мед. наук, ст. науч. сотр. отдела клинической физиологии НИИ пульмонологии МЗ и СР РФ.

II. Интерстициальные заболевания легких (ИЗЛ) с выраженным поражением бронхиол:

Облитерирующий бронхиолит с организующейся пневмонией (пролиферативный бронхиолит);

Респираторный бронхиолит, ассоциированный с ИЗЛ;

Гиперчувствительный пневмонит (экзогенный аллергический альвео-лит);

Другие ИЗЛ (лангергансоклеточный гистиоцитоз легких, саркоидоз).

III. Поражение бронхиол в сочетании с заболеваниями крупных бронхов (БА, бронхоэктазии, ХОБЛ).

Анатомия и функция бронхиол

К бронхиолам относят дыхательные пути (ДП) диаметром менее 2 мм, не имеющие хрящевых колец и слизистых желез. Различают терминальные (мембранозные) и респираторные бронхиолы. Терминальные (мембранозные) бронхиолы относятся к воздухопроводящим ДП, их стенка содержит гладкомышечные клетки. В состав каждой вторичной легочной дольки входит от 4 до 8 терминальных бронхиол с соответствующими им первичными дольками (ацинусами). Стенка респираторных бронхиол содержит реснитчатые эпителиальные клетки и альвеолоциты, но не имеет гладкомышечных клеток. Поэтому респираторные бронхиолы относятся к переходным ДП, принимающим участие и в проведении воздуха, и в газообмене. В легких у человека в среднем имеется 30 тыс. терминальных бронхиол, 224 тыс. респираторных бронхиол, 13,8 млн. альвеолярных ходов и 300 млн. альвеол.

На долю малых ДП, общая площадь сечения которых (53-186 см3) во много раз превышает площадь сечения трахеи (3-4 см3) и крупных бронхов (4-10 см3), приходится лишь 20%

от общего сопротивления ДП. Поэтому поражение бронхиол на ранних этапах может протекать бессимптомно и не сопровождаться изменениями традиционных функциональных тестов, которые обнаруживают, как правило, при уже далеко зашедшем поражении.

Патогенез бронхиолитов

Бронхиолит служит проявлением неспецифических тканевых реакций на различные повреждающие стимулы. Первичным событием является повреждение и деструкция эпителия бронхиол, затем следует воспалительный ответ с аккумуляцией и миграцией воспалительных клеток в место повреждения. Высвобождение медиаторов воспаления из этих клеток приводит к дальнейшему повреждению эпителия. Эпителиальные клетки секретируют фибронектин и другие цитокины, играющие роль хемоат-трактантов для фибробластов, усиливают их пролиферацию и продукцию компонентов экстрацеллюлярного матрикса. Репаративный процесс может приводить к полному восстановлению поврежденного эпителия или же к избыточной пролиферации фиброблас-тов и формированию грануляционной ткани, суживающей или полностью об-литерирующей просвет бронхиол.

Облитерирующий бронхиолит

Гистологическая картина обли-терирующего бронхиолита (ОБ, констриктивный бронхиолит) характеризуется концентрическим сужением преимущественно терминальных бронхиол, которые частично или почти полностью облитерированы грубой соединительной тканью, располагающейся в подслизистом слое и/или в адвентиции (рис. 1). Важная особенность морфологической картины ОБ -наличие бронхиолярного или пери-

Рис. 1. Облитерирующий бронхио-лит (больная с ревматоидным артритом, 61 год). Морфология: пролиферация фибробластов и депозиция коллагена в подслизистом слое приводят к уменьшению просвета бронхиолы.

Рис. 2. Облитерирующий бронхио-лит. КТВР на выдохе: пятнистые участки воздушных ловушек, мозаичной олигемии и сохраненной легочной паренхимы.

бронхиолярного хронического воспалительного инфильтрата различной плотности, развитие бронхиолоэкта-зов со стазом секрета, скоплением макрофагов, формирующих слизистые пробки в просвете бронхиол. На ранних этапах ОБ может быть представлен картиной бронхиолярного воспаления с минимальным рубцеванием или только лимфоцитарным воспалением без признаков фиброза. Паттерн морфологического повреждения обычно “пятнистый” - наряду с грубыми изменениями паренхимы встречаются и сохранные структурные единицы.

В большинстве случаев удается выяснить причину развития ОБ, а идиопатические формы ОБ встречаются редко.

Основные состояния, ассоциированные с ОБ:

Постинфекционные состояния (Mycoplasma pneumoniae, респира-

торно-синцитиальный вирус, цито-мегаловирус, аденовирусы, вирусы парагриппа, ВИЧ и др.);

Вдыхание токсичных веществ: минеральная пыль (силикаты, асбест, оксид железа, оксид алюминия, тальк), газы (окислы серы, азота, аммиак, фосген и др.), кокаин;

Прием токсичных продуктов внутрь (Эаигорив ап^одупив);

Осложнения медикаментозной терапии (Э-пеницилламин, препараты золота, сульфасалазин и др.);

Диффузные заболевания соединительной ткани (ревматоидный артрит, системная красная волчанка, синдром Шегрена, эозинофильный фасциит);

Посттрансплантационные осложнения (трансплантация легких, комплекса сердце-легкие, костного мозга);

Другие (воспалительные заболевания кишечника, осложнения лучевой терапии, синдром Стивенса-Джонсона, гиперчувствительный пневмо-нит, аспирация);

Идиопатический (криптогенный) ОБ.

Прогрессирующая одышка служит кардинальным признаком заболевания. Сначала одышка появляется только при физической нагрузке, но в дальнейшем ее тяжесть нарастает, и на терминальных стадиях малейшее напряжение вызывает одышку. Одышка часто сопровождается малопродуктивным кашлем. При аускультации на ранних этапах выслушиваются сухие свистящие хрипы или крепитация, особенно в базальных отделах, иногда слышен характерный “инспираторный писк”, однако по мере нарастания гиперинфляции легких дыхание ослабевает, и хрипы практически исчезают. В некоторых случаях дебют заболевания напоминает вирусный бронхит: острое или подострое начало, сухой кашель, свистящее дыхание, субфеб-рильная лихорадка.

Хотя ОБ и относится к болезням малых дыхательных путей, часто в процесс вовлекаются и крупные бронхи, что проявляется клиническими симптомами бактериальной суперинфекции или бронхоэктазов. Прогрес-

сирование заболевания у многих пациентов имеет скачкообразный или ступенчатый характер - периоды ухудшения общего состояния и функциональных параметров чередуются с периодами относительно стабильного состояния. На поздних стадиях заболевания развивается диффузный теплый цианоз, выраженное напряжение вспомогательных дыхательных мышц шеи, пыхтящее дыхание, что дает повод назвать больных ОБ “синими пых-тельщиками”.

Обычные рентгенограммы грудной клетки при ОБ часто без патологии, хотя могут наблюдаться признаки гиперинфляции (гипервоздушности) легких, реже - слабо выраженная очагово-сетчатая диссеминация. Более чувствительный метод - компьютерная томография высокого разрешения (КТВР), обнаруживающая изменения более чем в 90% случаев. Различают прямые и непрямые диагностические признаки ОБ, обнаруживаемые при КТВР. К прямым признакам ОБ относятся мелкие разветвленные затемнения или центри-лобулярные узелки, отражающие перибронхиальные утолщения, слизистые пробки и бронхиолоэктазы. Прямые признаки встречаются лишь в 10-20% случаев. Наиболее частые непрямые признаки ОБ - бронхоэктазы и участки мозаичной олигемии, особенно хорошо выявляемые на выдохе (около 70%). Мозаичная олигемия имеет “пятнистый” или “географический” тип распространения, возникая в результате гиповентиляции и “воздушной ловушки” в сегментах и дольках (рис. 2). На выдохе области паренхимы легких, соответствующие неизмененным бронхиолам, становятся более плотными, а пораженные участки остаются прозрачными, так как облитерация бронхиол препятствует эвакуации воздуха - “воздушная ловушка” (рис. 3).

При исследовании функции внешнего дыхания (ФВД) выявляется обструктивный синдром: уплощение кривой поток-объем, снижение скоростных потоковых показателей, повышение статических легочных объемов.

Рис. 3. Облитерирующий бронхиолит. КТВР на вдохе (а) и выдохе (б): площадь регионов воздушных ловушек и мозаичной олигемии значительно увеличивается во время выдоха.

Обструкция, как правило, необратимая. Наиболее чувствительным функциональным показателем ФВД служит снижение максимального среднеэкспираторного потока (РБР25-75%). Очень чувствительный метод для выявления раннего поражения малых дыхательных путей - тест вымывания азота при одиночном вдохе. Диффузионная способность легких (Э_С0) обычно умеренно снижена. Изменения в газовом анализе артериальной крови обычно несколько отличаются от других обструктивных заболеваний легких - чаще находят гипоксемию и гипокапнию, гиперкапния редка.

Посттрансплантационный ОБ развивается в 25-60% случаев после пересадки легких и комплекса сердце-легкие, в 10-12% - после пересадки костного мозга. Считается, что данный синдром - проявление реакции “трансплантат против хозяина”. ОБ может возникнуть практически в любые сроки после трансплантации, хотя наиболее типично начало заболевания через 3-12 мес.

Среди диффузных заболеваний соединительной ткани (ДЗСТ) чаще всего ОБ встречается при ревматоидном артрите (РА), хотя возможно его развитие и при ювенильном РА, системной склеродермии, системной красной волчанке, синдроме Шег-рена. Чаще ОБ возникает у пациентов, имеющих длительный анамнез РА, в основном у женщин в возрасте 50-60 лет. Заболевание характеризуется неуклонно прогрессирующей дыхательной недостаточностью и резистентностью к терапии глюкокортикостероидами (ГКС).

Отмечена связь лекарственного ОБ с такими препаратами, как Э-пени-цилламин, сульфасалазин, препараты золота, ломустин, амфотерицин В, то-потекан и др.

Постингаляционный ОБ возможен при вдыхании широкого спектра токсичных веществ (диоксид азота, диоксид серы, хлор, аммиак, фосген и др.). Риску подвержены в основном работники промышленных предприятий, особенно там, где производятся или используются горючие материа-

лы, проводится выплавка металлов, сварка и т.д.

Криптогенный ОБ, те. заболевание без видимой причины, развивается чаще у женщин. Клинико-морфологическая картина описана недостаточно. Этот диагноз требует исключения других обструктивных заболеваний легких.

Другие формы ОБ. Развитие ОБ описано также при приеме внутрь сока тропического овоща Sauropus androgynus, у работников производства попкорна, при геморрагическом ретроколите, при хронической аспирации.

Терапия ОБ зависит от причины и ассоциированных заболеваний. Часто назначаются ГКС в больших дозах (преднизолон per os 1 мг/кг массы тела). Применение преднизолона в дозе 60-100 мг/сут в течение 6-8 нед рекомендовано при постингаляционном ОБ. При РА и лекарственном ОБ чаще всего ГКС неэффективны.

Несмотря на включение в пост-трансплантационном периоде в современные режимы иммуносупрессии трех препаратов - преднизолона, циклоспорина А и азатиоприна, примерно у трети пациентов все равно развивается ОБ, таким образом, даже цитостатики не гарантируют успеха лечения таких больных.

В некоторых ситуациях эффективны ингаляционные ГКС (ИГКС), особенно при развитии ОБ после ингаляции NO2. При постингаляционном ОБ с первых же часов заболевания должны применяться ИГКС. У больных с пост-трансплантационным ОБ ИГКС могут быть более эффективны, чем системные ГКС, что было показано при использовании высоких доз будесонида

через Турбухалер (1600 мкг/сут) и через небулайзер (4 мг/сут).

Была показана высокая эффективность ингаляционного циклоспорина А: ингаляции препарата в дозе 300 мг 3 раза в неделю улучшили выживаемость больных с посттрансплантаци-онным ОБ.

Большие надежды связаны с использованием макролидных антибиотиков: азитромицин (в дозе 250 мг 3 раза в неделю в течение 12 нед) оказал выраженный положительный эффект на функциональные показатели у больных с ОБ, развившимся после трансплантации костного мозга.

При ОБ применяется также и симптоматическая терапия: ингаляционные бронхолитики, при инфекционных осложнениях - антибиотики и противогрибковые препараты, при гипо-ксемии - кислородотерапия.

Респираторный бронхиолит

Респираторный бронхиолит (РБ) -заболевание дыхательных путей, связанное почти исключительно с курением. РБ, как правило, протекает бессимптомно и не сопровождается изменениями ФВД, будучи чаще всего случайной находкой при гистологическом исследовании (или при КТВР).

Морфологическая картина РБ характеризуется аккумуляцией пигментированных макрофагов в просвете респираторных бронхиол и прилежащих альвеол (рис. 4). Также наблюдается утолщение альвеолярных перегородок вокруг бронхиолы. Наличие пигмента в макрофагах является следствием курения, пигмент часто дает положительную окраску на железо. Даже после полного отказа

Рис. 4. Респираторный бронхиолит (у курильщика 45 лет). Морфология: пигментированные макрофаги заполняют просвет бронхиол и распространяются на подлежащие пе-рибронхиальные пространства.

Рис. 5. Pеспираторный бронхио-лит, ассоциированный с интерстициальным заболеванием легких. KTВP: плохо очерченные центрило-булярные очаги и очаги “матового стекла”, имеющие бронховаскулярное распространение.

Рис. 6. Острый бронхиолит при вирусной инфекции. Морфология: перибронхиальные инфильтраты из лимфоцитов и плазматических клеток.

от курения морфологические признаки РБ могут сохраняться на протяжении 5 лет.

Рентгенологическая картина при РБ не изменена, при КТВР могут быть видны центрилобулярные микроузелки.

РБ, ассоциированный с интерстициальным заболеванием легких

(РБ-ИЗЛ), встречается у курильщиков со стажем курения более 30 пачек/лет. Морфологическая картина характеризуется более выраженным воспалением в легочном интерстиции. РБ-ИЗЛ протекает с наличием респираторных симптомов - одышки (77%), кашля (77%), продукции мокроты (27%). При аускультации выслушивается крепитация. При КТВР обычно видны центрилобулярные узелки и очаги матового стекла, а также зоны мозаичной олигемии (“воздушные ловушки”) (рис. 5). Функциональные тесты практически всегда выявляют снижение Э_С0, умеренно выраженный рестриктивный синдром, часто в сочетании с бронхиальной обструкцией. Для цитологической картины бронхоальвеолярного лаважа (БАЛ) характерны повышенный цитоз, более 90% всех клеток представлены макрофагами, возможен небольшой нейтро-филез. Прогноз при РБ-ИЗЛ благоприятный. Часто прекращение курения приводит к полному разрешению заболевания, иногда могут потребоваться небольшие дозы ГКС.

Острый бронхиолит

Острый (клеточный) бронхиолит у детей первого года жизни является частым заболеванием дыхательных путей, однако у взрослых встречается довольно редко. Для морфологической картины характерны воспалительная лимфоидная инфильтрация в стенке бронхиол, некроз и слущива-ние эпителия (рис. 6).

Наиболее частой причиной заболевания служит респираторно-синцитиальный вирус, большое значение имеют также аденовирусы, вирусы гриппа и парагриппа. У взрослых причинами могут быть также аспирация, ингаляция токсичных веществ, синдром Стивенса-Джонсона, реакция отторжения в ранний посттранспланта-ционный период.

Клиника острого бронхиолита у взрослых не такая яркая, как у детей, что объясняется меньшим вкладом бронхиол в общее сопротивление дыхательных путей у взрослых. Основной жалобой служит одышка, при осмотре обнаруживают тахипноэ, тахи-

кардию, удлинение выдоха, сухие свистящие хрипы.

Рентгенологическая картина неспецифична: признаки гиперинфляции, линейные тени, плохо очерченные узелки. При КТВР выявляют центрилобулярные узелки и мелкие разветвленные затемнения (симптом “дерево в почках”).

Терапия острого бронхиолита в основном поддерживающая: бронхо-литики, ГКС, кислород.

Бронхиолит, индуцированный минеральной пылью

Помимо пневмокониозов длительный контакт с минеральной пылью может привести к заболеванию бронхиол с бронхиальной обструкцией. Бронхиолит, индуцированный минеральной пылью, возникает вследствие отложения частиц пыли в стенке бронхиол с последующим развитием хронического воспаления и фиброза. Выраженность фиброза в стенке бронхиолы отражает продолжительность и интенсивность “пылевой нагрузки”. Среди причин данной формы бронхиолита следует отметить асбест, оксид железа, оксид алюминия, тальк, кремний, уголь. Клиническая и рентгенологическая картина заболевания неспецифична и может напоминать РБ на ранних стадиях и ОБ - на поздних.

Фолликулярный бронхиолит

Морфологической особенностью фолликулярного бронхиолита (ФБ) является наличие в стенке бронхиол ги-перплазированных лимфоидных фолликулов (рис. 7а). Лимфоцитарные инфильтраты могут распространяться и на легочный интерстиций (ассоциация ФБ и лимфоцитарной интерстициальной пневмонии).

Чаще всего ФБ встречается у больных с ДЗСТ (РА, синдром Шегре-на), иммунодефицитными состояниями, вирусными и микоплазменными инфекциями, реже ФБ бывает идиопа-тическим.

Основные клинические признаки включают в себя кашель, прогрес-

Рис. 7. Фолликулярный бронхиолит (больная с синдромом Шегрена, 55 лет): а - морфология: хронический воспалительный процесс вокруг бронхиолы с формированием лимфоидного фолликула (внизу); б - КТВР: маленькие цент-рилобулярные и перибронхиальные узелки, перибронхиальные утолщения и небольшие пятнистые поля “матового стекла”.

Рис. 8. Диффузный панбронхиолит: а - морфология: плотный перибронхио-лярный инфильтрат, состоящий в основном из мононуклеарных клеток и вакуо-лизированных гистиоцитов; б - КТВР: центрилобулярные узелки, симптом “дерево в почках” в нижних долях, утолщение и дилатация бронхов.

сирующую одышку при физических нагрузках, лихорадку, иногда - рецидивирующие пневмонии.

При исследовании ФВД могут выявляться обструктивный, рестриктивный или смешанный типы нарушений.

Для рентгенологической картины характерны диффузные мелкоузелковые или узелково-сетчатые изменения, иногда в сочетании с лимфа-денопатией средостения. При КТВР находят центрилобулярные узелки размерами от 1 до 12 мм, расположенные преимущественно по ходу сосудов и субплеврально.У половины больных присутствуют очаги “матового стекла”, отражающие наличие лимфоидной инфильтрации интерстиция (рис. 7б).

Терапия ФБ подразумевает, в первую очередь, лечение основного заболевания. В случаях изолированного ФБ используют бронходилататоры и ГКС, есть данные о применении мак-ролидов.

Диффузный панбронхиолит

Диффузный панбронхиолит (ДПБ) - заболевание, характеризующееся поражением пазух носа, бронхов и бронхиол. Встречается в основном у жителей Японии, Китая и Кореи, несколько случаев было описано в Европе и в США. Природа заболевания неясна, но существует сильная генетическая предрасположенность -наличие лейкоцитарного антигена HLA-Bw54 повышает риск ДПБ в 13 раз.

Морфологическая картина ДПБ включает бронхиолоцентричные воспалительные инфильтраты респираторных бронхиол, состоящие из лимфоцитов, плазматических клеток и пенистых макрофагов (рис. 8а). Внутри просвета бронхиол преобладают ней-трофилы.

Большинство больных ДПБ не имеют анамнеза курения, средний возраст - около 50 лет, несколько чаще болезнь встречается у мужчин. Основными симптомами ДПБ являются хронический синусит (более 75%), продуктивный кашель (часто с гнойной мокротой), одышка при физических нагрузках, снижение веса. При

аускультации выслушивают крепитацию и сухие хрипы.

Характерные изменения лабораторных тестов - повышение уровня сывороточных агглютининов (при нормальном уровне антител к микоплазме) и сывороточного IgA, возможно наличие ревматоидного фактора или антинуклеарных антител. При бактериологическом исследовании мокроты часто высевают Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa.

Для ДПБ характерен обструктивный тип нарушения ФВД, умеренное снижение DLCO, легочная гиперинфляция, на поздних стадиях - гипоксе-мия и гиперкапния.

Рентгенологическая картина ДПБ включает диффузные симметричные, плохо очерченные узелковые тени (до 3 мм), более выраженные в базальных отделах, гиперинфляцию,

на поздних стадиях - признаки цилиндрических бронхоэктазов. На КТВР типичными признаками ДПБ служат разветвленные затемнения (симптом “дерево в почках” отражает бронхиолы, заполненные экссудатом), центрило-булярные узелки, участки “воздушных ловушек”, цилиндрические бронхоэк-тазы (рис. 8б).

До разработки современных схем терапии прогноз при ДПБ был относительно плохой, 5-летняя выживаемость составляла 42%, 10-летняя - 25%. Основной причиной смерти больных ДПБ становится прогрессирующая дыхательная недостаточность. Использование макролидов в небольших дозах (эритромицин 200-600 мг/сут) в течение длительного времени (6-20 мес) позволило значительно улучшить течение ДПБ. Эффект макролидов связан не с антибактериальным, а с противовоспалительным действием: они способны уменьшать хемотаксис ней-

Облитерирующий бронхиолит

Рис. 9. Облитерирующий бронхиолит с организующейся пневмонией: локализация воспаления. АР - альвеолярный ход.

кие изменения имеют, как правило,

трофилов и продукцию ими супероксида и эластазы, снижать циркулирующий пул Т-лимфоцитов, несущих Н1_А-РЯ - маркер клеточной активации. В настоящее время 10-летняя выживаемость больных ДПБ на фоне терапии макролидами достигает 94%. В качестве симптоматической терапии при ДПБ используются р2-агонис-ты и ипратропия бромид, при инфекционных обострениях - антибиотики.

Облитерирующий бронхиолит с организующейся пневмонией

Облитерирующий бронхиолит с организующейся пневмонией (ОБОП, синонимы - криптогенная организующаяся пневмония, пролиферативный бронхиолит) имеет четкие клиникоморфологические отличия от изолированного ОБ. Морфологическая картина ОБОП характеризуется наличием в просвете респираторных бронхиол и альвеол полиповидной грануляционной ткани, состоящей из пролиферирующих фибробластов и миофибро-бластов, и хронического воспаления, окружающего альвеолы (рис. 9). При ОБОП изменения альвеол (организующаяся пневмония) всегда преобладают над поражением бронхиол (брон-хиолит), поэтому ОБОП характеризуется рестриктивными нарушениями и относится к группе ИЗЛ. Патологичес-

“пятнистое”, перибронхиальное распространение, без значительного нарушения легочной архитектоники. В альвеолах часто находят пенистые макрофаги. Выраженные фиброзные изменения и формирование сотового легкого не характерны для ОБОП.

В отличие от изолированного ОБ, в большинстве случаев (70-90%) ОБОП является идиопатическим. Среди известных причин наиболее значимы ДЗСТ и осложнения лекарственной терапии. В некоторых случаях ОБОП вызывают те же факторы, что и ОБ (РА, препараты золота, посттранспланта-ционные осложнения и др.).

Основные состояния, ассоциированные с ОБОП:

Криптогенный (идиопатический) бронхиолит;

ДЗСТ (РА, полимиозит/дерматомиозит, системная склеродермия, болезнь Бехчета, синдром Шегрена);

Посттрансплантационные осложнения (пересадка легких, костного мозга);

Инфекции (Mycoplasma pneumoniaе, Chlamydia, Legionella, ВИЧ и др.);

Осложнения медикаментозной терапии (L-триптофан, амиодарон, аце-бутолол, соталол, барбитураты, ам-фотерицин В, препараты золота, сульфасалазин, интерферон-а, метотрексат, блеомицин, циклофосфа-мид и др.);

Осложнения лучевой терапии;

Ингаляции токсичных веществ (окислы азота, аэрозоль акриловых красителей и др.);

Воспалительные заболевания кишечника;

Другие (хронический тиреоидит, алкогольный цирроз печени, аспирация, криоглобулинемия, гепатит С, 1дА-нефропатия).

ОБОП чаще всего развивается у людей в возрасте 50-60 лет, мужчины и женщины болеют одинаково часто. Заболевание характеризуется ост-рым/подострым течением, клиническая картина часто напоминает бактериальную пневмонию, а до момента постановки диагноза обычно проходит 2-6 мес. Наиболее частые симптомы ОБОП: кашель (90%), продукция мокроты, одышка при физической нагрузке (80%), лихорадка (60%), слабость, снижение массы тела (50%). Характерным аускультативным феноменом является крепитация на высоте вдоха (75%), свистящие хрипы выслушиваются реже, обычно вместе с крепитацией. Синдром “барабанных палочек” не характерен для ОБОП. Рутинные лабораторные тесты выявляют лейкоцитоз периферической крови (50%), повышение СОЭ и С-реактивного белка (70-80%).

Типичные рентгенологические признаки ОБОП - наличие пятнистых, двусторонних (реже односторонних) плотных очагов консолидации субпле-вральной локализации, легочные объемы обычно сохранены (рис. 10а). Реже выявляют диффузные узелковосетчатые изменения (20%). При КТВР очаги консолидации с “воздушными бронхограммами” и очаги “матового стекла” обнаруживают в 80% случаев (рис. 10б). Инфильтраты локализованы субплеврально в 60% случаев, их размер может варьировать от 2 см до долевого поражения. При ОБОП описана миграция легочных инфильтратов, чаще всего от нижних к верхним отделам легких. Более редкие находки при КТВР у больных ОБОП - центрило-булярные узелки, линейные тени, плевральный выпот.

При исследовании ФВД чаще всего выявляют умеренные рестриктивные

Рис. 10. Облитерирующий бронхиолит с организующейся пневмонией: а -рентгенография грудной клетки: пятнистые очаги консолидации легочной паренхимы; б - КТВР: очаги консолидации легочной паренхимы, участки “матового стекла”.

изменения, бронхиальная обструкция встречается редко (20%) - в основном у курильщиков. У большинства больных обнаруживают выраженное снижение Р_СО и признаки нарушения газообмена. Гипоксемия в покое или при физической нагрузке встречается более чем у 80% пациентов.

При цитологическом исследовании БАЛ, как правило, обнаруживают высокий лимфоцитоз (>25%), содержание нейтрофилов и эозинофилов также повышено. Могут встречаться пенистые макрофаги, тучные и плазматические клетки. Соотношение СР4+/СР8+ лимфоцитов обычно снижено. Трансбронхиальная биопсия может показать характерные морфологические признаки ОБОП, но не позволяет исключить ассоциированные изменения. Для гистологической верификации ОБОП рекомендовано проведение открытой или торакоско-пической биопсии легких.

Спонтанное улучшение при ОБОП бывает редко. Терапией выбора слу-

жат пероральные ГКС. Клиническое улучшение наступает уже через 2 сут от начала их приема, рентгенологические изменения обычно исчезают через несколько недель. Обычно начинают с преднизолона в дозе 0,75 мг/кг/сут, затем через 2-4 нед дозу постепенно уменьшают, при этом общая длительность терапии ГКС составляет 6-12 мес. При снижении дозы ГКС рецидивы заболевания возникают довольно часто - в 58%, в такой ситуации вновь увеличивают их дозу. Прогноз при ОБОП обычно благоприятный, большинство больных полностью излечиваются при приеме ГКС. Однако в редких случаях наблюдается плохой ответ на ГКС и неуклонно прогрессирующее течение (предикторы такого течения - преимущественно ретикулярный тип поражения по данным КТВР, отсутствие лимфоцитоза в БАЛ). В этих случаях рекомендовано использование цито-статиков (циклофосфамида, азатио-прина).

Авдеева О.Е. и др. // Хронические об-структивные болезни легких / Под ред. Чучалина А.Г. М., 1998. С. 462.

Черняев А.Л. // Атмосфера. Пульмонология и аллергология. 2002. № 4. С. 2. Чучалин А.Г., Черняев А.Л. // Тер. архив. 2003. Т. 75. № 9. С. 69.

Boehler A., Estenne M. // Eur. Respir. J.

2003. V. 22. P 1007.

Churg A. et al. // Amer. Rev. Respir. Dis. 1985. V. 131. P. 139.

Cordier J.F. // Thorax. 2000. V. 55. P 318. Ellis S.M. // Eur. Respir. Monograph. Wakefield, 2004. V. 9. Mon. 30. P 161. Fraig M. et al. // Amer. J. Surg. Pathol. 2002. V. 26. P 647.

Hansell D.M. // Eur. Respir. J. 2001. V. 17. P 1294.

King T.E. // Eur. Respir. Monograph. Huddersfield, 2000. V. 5. Mon. 14. P 244. King T.K. // Chest Meeting Abstracts.

2004. V. 126. P 963.

Kudoh S. // Curr. Opin. Pulm. Med. 1998. V. 4. P 116.

Muller N.L., Miller R.R. // Radiology. 1995. V. 196. P 3.

Myers J.L. et al. // Amer. Rev. Respir. Dis. 1987. V. 135. P 880.

Ryu J.H. et al. // Amer. J. Respir. Crit. Care Med. 2003. V. 168. P 1277.

Sugiyama Y. // Clin. Chest Med. 1993. V. 14. P 765.

Ujita M., Hansell D.M. // Eur. Respir. Monograph. Wakefield, 2004. V. 9. Mon. 30. P 106.

Wells A.U. et al. // Semin. Respir. Crit. Care Med. 2003. V. 24. P 585.

Worthy S.A., Muller N.L. // Radiol. Clin. North. Amer. 1998. V. 36. P 163.

Wright J.L. et al. // Amer. Rev. Respir. Dis. 1992. V. 146. P 240.

Yousem S.A. et al. // Hum. Pathol. 1985. V. 16. P. 700.

Книги издательства “АТМОСФ

В первом отечественном атласе по цитологии и патологической анатомии основных заболеваний легких проиллюстрированы основные морфологические изменения в трахее, бронхах и ткани легких при разных видах патологии органов дыхания человека, приведены данные о патогенезе этих болезней, клинико-морфологические классификации отдельных групп заболеваний, критерии дифференциальной диагностики и методики цитологического исследования в пульмонологии. Основу атласа составляет материал, собранный авторами в течение нескольких лет работы на базе НИИ пульмонологии МЗ РФ.

Для патологоанатомов, цитологов, терапевтов, пульмонологов, торакальных хирургов, фтизиатров, студентов медицинских вузов.

Всю дополнительную информацию можно получить на сайте