Жёлчнокаменная болезнь (ЖКБ), холелитиаз - это образование камней (конкрементов) в жёлчном пузыре, жёлчных протоках. Камни в жёлчном пузыре

поддерживают воспаление в нем и приводят к развитию холецистита.

Эти камни могут попадать в холедох (желчный проток) из желчного пузыря через пузырный проток или образовываться непосредственно в общем

желчном протоке, даже у пациентов после выполненной ранее холецистэктомии (удаление желчного пузыря).

Желчные камни периодически вызывают закупорку желчных протоков, которая в зависимости от ее уровня и протяженности может проявляться

желчными коликами, желтухой, холангитом или панкреатитом.

Бессимптомный холедохолитиаз обычно выявляется во время холангиографии (магниторезонанс ной томографии, компьютерной томографии)

приблизительно у 15% пациентов, подвергающихся холецистэктомии.

Закупорка желчных протоков является пусковым звеном в цепочке нарушений, которые начинаются с повышения давления в протоках. Иногда при

значительном его повышении камень, вызывающий закупорку протоков, может сместиться и самостоятельно пройти в двенадцатиперстн ую кишку. Если

э того не происходит, то желчные протоки выше места закупорки расширяются и могут развиваться осложнения.

Боли, возникающие у пациентов с холедохолитиазом, похожи на боли при остром холецистите. Локализуются боли, как правило, в эпигастральной

области или правом подреберье и в некоторых случаях иррадиируют в спину.

В тех случаях, когда происходит "заклинивание" камня на уровне ампулы большого дуоденального сосочка, боли носят опоясывающий характер,

так как в процесс вовлекается проток поджелудочной железы.

Пациенты с механической желтухой, развивающейся вследствие длительной закупорки желчных протоков, отмечают потемнение мочи и осветление кала

(вплоть до полностью белого - так называемого ахоличного). Нередко возникают тошнота и рвота, жалобы на боли в спине.

При бессимптомном холедохолитиазе лабораторные показатели могут быть в пределах нормы, хотя при скрининговом исследовании функциональных

печеночных проб иногда обнаруживается повышение уровня щелочной фосфатазы или общего билирубина.

У пациентов с симптоматическим холедохолитиазом может наблюдаться желтуха (как клинически, так и по данным биохимических показателей) с

повышением уровня щелочной фосфатазы и трансаминаз. Увеличение содержания только щелочной фосфатазы не играет большой роли в постановке

диагноза холедохолитиаза, но в сочетании с расширением желчных протоков или повышением уровня общего билирубина значение этого фермента

повышается.

Кроме того, степень повышения уровня печеночных ферментов не всегда соответствует степени нарушения проходимости желчных путей. Увеличение

уменьшение) является характерным признаком холедохолитиаза и помогает дифференцировать доброкачественны е и злокачественные нарушения

проходимости желчных протоков. Хотя все эти симптомы не могут дать точную картину и маскировать под подозрением на холедохолитиаз, например, рак

желчных протоков.

Диагностические манипуляции, позволяющие поставить диагноз холедохолитиаза, включают ультразвуковое сканирование, магниторезонансную

томографию (МРТ), спиральную компьютерную томографию (СКТ), эндоскопическая ультрасонография (ЭндоУзи).

Эндоскопическую холангиопанкреатографию (ЭРХПГ), чрескожную чреспеченочную холангиографию в диагностических целях в настоящее время не

применяют.

При ультразвуковом сканировании можно обнаружить либо камень в общем желчном протоке (довольно редко), либо расширение желчных протоков.

Более точным диагностическим методом является МРТ и ЭндоУзи.

Причины.

К основным причинам принадлежит нарушение диеты. Люди, часто употребляющие жирную, жареную пищу данной болезнью страдают значительно чаще.

Чрезмерный вес тела, гиповитаминоз, гиподинамия тоже приводят к возникновению камней в желчном пузыре и желчных протоках. У людей, которые

долго болеют хроническим калькулезным холециститом (камни в желчном пузыре) и которым долго не выполняют операцию по удалению желчного

пузыря (холецистэктомию) холелитиаз встречается чаще. Женщины болеют в 3-4 разы чаще, чем мужчины.

Основные проявления (клиника) болезни.

К основным проявлениям относятся боли в правом подреберье, которые часто возникают после приема жирной пищи. Боль может отдавать в правую

руку, правую лопатку, поясничную, подлопаточную или подключичную область. Также через некоторое время после болевого приступа может появиться

желтушность склер и кожных покровов. К другим проявлениям принадлежит тошнота, рвота, иногда повышение температуры тела.

Основные осложнения и течение болезни.

Появление или образования конкрементов (камней) в желчных протоках - это уже осложнение желчнокаменной болезни. Лишь в редких случаях

первичным местом, где образовались желчные конкременты является не желчный пузырь, а непосредственно желчные протоки. В случаях, когда

присоединяется инфекция, развивается воспаление желчных протоков - холангит, нередко гнойный холангит.

Грозным осложнением является механическая желтуха, которая возникает в случаях, когда камень закупоривает одновременно общий желчный проток и

проток поджелудочной железы. В таких случаях желчь, которая вырабатывается в печени, не имеет возможности оттекать в двенадцатиперстн ую

кишку. Как правило, в таких случаях развивается сильное воспаление поджелудочной железы, панкреатит, а иногда и панкреонекроз (отмирание и

самопереваривани е поджелудочной железы), что представляет непосредственную угрозу для жизни больного.

Диагностика.

На сегодняшний день золотым стандартом в диагностике желчнокаменной болезни является ультразвуковое исследование (УЗИ) брюшной полости. В

подавляющем большинстве случаев этого достаточно, но иногда для уточнения диагноза, а особенно при возникновении осложнений, используют

компьютерную томографию (КТ), магниторезонансную томографию (МРТ), спиральную компьютерную томографию (СКТ), эндоскопическая

ультрасонография (ЭндоУзи). Данные исследований подтверждают биохимическим анализом крови, в котором при развитии механической желтухи,

повышается уровень такого желчного пигмента, как билирубин.

Лечение болезни.

Золотым стандартом является выполнение лечебной эндоскопической холангиопанкреатографии (ЭРХПГ), при которой возможно выполнение

папилотомии и удаления конкрементов из желчных протоков.

Многочисленные попытки лечить такую болезнь консервативно, такие как медикаментозная терапия, разнообразные народные методики, попытки дробить

камни (литотрипсия) с последующим их выводом доказали свою неэффективность, а во многих случаях даже опасность для жизни. И если в некоторых

случаях положительный эффект все таки наступал, то через некоторое время камни все равно образовывались, что заставляло больных обращаться к

хирургам. При этом на момент обращения больные, как правило, болеют уже длительное время, часто болезнь уже с осложнениями, а потому операцию

выполнить значительно тяжелее. Очень опасным является назначения желчегонных препаратов или народных методик, которые вызывают желчегонный

эффект. Такие больные в подавляющем большинстве случаев поступают к хирургу уже с грозными осложнениями, поскольку камни закупоривают

желчные протоки, вызывая желтуху, панкреатит, панкреонекроз и прочие.

Поскольку при данной патологии чаще конкременты присутствуют как в желчном пузыре, так и в желчных протоках, то основной задачей лечения

является удаления желчного пузыря и удаление конкрементов из желчных протоков. После удаление конкрементов из желчного протока целесообразно

удаления желчного пузыря (холецистэктомия).

На сегодняшний день это единственная возможность ликвидировать причину болезни и возвратить больного к нормальной жизни. Перед операцией

хирург должен точно знать, есть или нет конкременты в желчных протоках, которые возможно лишь

в результате детального предоперационног о обследования.

Общий желчный проток (холедох) впадает в двенадцатиперстн ую кишку. В месте впадения есть так называемый большой сосочек двенадцатиперстн ой

кишки (Фатеров сосок). Поэтому лечение начинают с того, что расширяют место впадения протока в кишку, т.е. разрезают его устье, тем самым

увеличивая диаметр протока, который дает возможность конкрементам, которые имеют часто относительно небольшие размеры, однако в некоторых

случаях могут достигать значительных размеров (до 4-5 см), выйти самостоятельно с током желчи. Эта технология называется эндоскопическая

ретроградная панкреатохоланги ография (ЭРПХГ), которая дополняется рассечением сосочка (папилосфинктеро томия).

Часто те камни, которые находятся близко, можно вытянутьс помощью специальных инструментов непосредственно во время процедуры (литоэкстракция).

Данная процедура, по сути сделала революцию в лечении таких больных, ведь для ее выполнения вообще не нужно делать никакие разрезы живота.

Человеку через рот вводят тонкий эндоскоп и проводят его в двенадцатиперстн ую кишку. С его помощью хирург-эндоскопи ст видит изображение

на мониторе. Эндоскоп содержит узкие каналы, по которым вводятся специальные сверхточные инструменты, которыми и делается

операция - вводится контраст, рассекается проток, вытягиваются конкременты. Данная операция проводится под в/в анестезией и выполняют ее

лишь в специализированн ых центрах опытные специалисты, так как процедура очень сложная в техническом плане, а неправильное ее выполнение

может привести к очень серьезным последствиям. В случае, когда процедура прошла успешно, после нее уже выполняют удаление желчного

пузыря - холецистэктомию.

Во всем мире «золотым стандартом» в лечении желчнокаменной болезни является лапароскопическа я холецистэктомия. Она состоит в удалении желчного

пузыря вместе с камнями с помощью специального оборудования.

Так, вместо большого традиционного разреза брюшной полости выполняют 3-4 разрезы до 1 см. Через эти разрезы (проколы) в живот вводят камеру,

которая передает изображение на монитор, и тонкие сверхточные инструменты, с помощью которых и выполняется операция. Такие операции

выполняются под общим наркозом, продолжительност ь операции в среднем не больше часа.

Эта методика, по сути, сделала революцию в хирургии, ведь благодаря ее внедрению появились подавляющие преимущества по сравнению

с традиционными методиками.

Так, например, больной после операции может быть выписан уже на 3-4 день, большой послеоперационны й рубец отсутствует, вместо этого есть

3-4 маленьких рубчика, которые зашиваются одним косметическим швом - безупречный косметический эффект. При этой методике фактически

отсутствует возможность попадания инфекции в брюшную полость и в рану. Вследствие небольших разрезов фактически отсутствуют

такие осложнения, как послеоперационны е грыжи. Болевой синдром настолько мал, что в подавляющем большинстве даже не назначаются сильные

наркотические обезболивающие, вместе с тем достаточно обычных анальгетиков. Еще одним преимуществом является значительно меньшая

психологическая травма и очень короткое время социальной и трудовой реабилитации больных. Все эти преимущества привели к тому,

что данная методика везде в мире признана «Золотым стандартом» в лечении желчнокаменной болезни.

Правда бывают ситуации, когда эндоскопически попасть в желчные протоки не удается, требуется лапароскопическая или традиционная

операция по извлечению конкрементов из протоков. Это происходит достаточно редко, в профессиональных руках, из-за анатомических особенностей,

невозможности провести инструменты в желчный проток из-за поражении опухолью, например, головки поджелудочной железы.

Послеоперационна я реабилитация.

Больные, которые перенесли операцию, на протяжении года придерживаются диеты, которая ограничивает употребление в пищу жирных, жареных

блюд и продуктов, которые богаты на холестерин. Также ограничиваются на первых несколько месяцев сильные физические нагрузки. После окончания

реабилитационног о периода человек считается здоровым.

Инна Лавренко

Время на чтение: 4 минуты

А А

Операция по называет холецистэктомия, и этот вид оперативного вмешательства относится к одним из самых распространенных. Выполняться такая операция может с применением различных хирургических методик.

Желчный пузырь, составляющий с печенью билиарную систему, является важным органом системы пищеварения. Его основные функции заключаются в накоплении продуцируемой печенью желчи, доведении её до нужной концентрации и порционном выбросе этого секрета в систему пищеварения при попадании в ЖКТ пищи. Желчь участвует в расщеплении пищевых компонентов (особенно – тяжелых видов жиров и белка), а также обладает антибактериальным эффектом, препятствуя размножению болезнетворных микроорганизмов.

Многие патологии этого органа, увы, можно вылечить только хирургическим путем.

Они часто сопровождаются сильными болями, расстройствами стула, тошнотой, изжогой и прочими негативными симптомами, не позволяющими человеку вести полноценную жизнь и доставляя ему сильный дискомфорт. Помимо экстренных операций холецистэктомии, призванных спасти пациенту жизнь, это хирургическое вмешательство проводят и планово, когда патологии желчного пузыря могут со временем привести к очень серьезным осложнениям.

Холецистэктомию, как правило, назначают в случаях:

• наличия в желчном пузыре конкрементов (камней), которые без операции удалить невозможно;
• холецистита (воспаления стенок этого органа) в острой или хронической форме;
• при холестерозе, который вызывает нарушение работы этого органа и мешает нормальному желчеоттоку;
• при полипах;
• в некоторых случаях функциональных расстройств, когда орган уже не способен полноценно работать.

Противопоказания к этой операции бывают общими и местными.

Если случай экстренный и существует реальная угроза жизни пациента, некоторыми из них врачи могут пренебречь, поскольку в таких ситуациях польза от операции перевешивает возможные риски.

Общие противопоказания к холецистэктомии:

• терминальные состояния;
• тяжелая декомпенсированность внутренних органов;
• нарушения процессов обмена веществ, затрудняющие проведение оперативного вмешательства.

Лапароскопическое вмешательство для противопоказано в случаях:

Местные противопоказания являются относительными и находятся в прямой зависимости от состояния конкретного пациента.

Методики проведения этой операции

В настоящее время холецистэктомию выполняют тремя способами:

• традиционным полостным вмешательством;
• с помощью метода лапароскопии;
• методикой минидоступа.

Выбор способа проведения операции напрямую зависит от текущего состояния пациента, вида оперируемой патологии, мнения лечащего врача, а также от того, насколько хорошо оснащено то или иное медицинское учреждение. Вне зависимости от способа вмешательства, холецистэктомия всегда проводится под общим наркозом.

Если говорить о традиционной полостной операции, то её главными недостатками являются:

• большие размеры операционной раны;
• послеоперационный дискомфорт косметического характера у пациента;
• высокую степень риска возникновения послеоперационных осложнений, вызываемых оставшимися в организме внутренними органами;
• долгий срок реабилитационного периода (до двух месяцев).

Такое вмешательство производится, как правило, в экстренных случаях и при наличии противопоказаний к применению иных хирургических методик.

Учитывая все перечисленные выше недостатки открытой операции (лапаротомии) по , основной методикой холецистэктомии (при отсутствии противопоказаний) является лапароскопия, главными преимуществами которой являются:

1. малые размеры послеоперационных рубцов;
2. короткий срок реабилитации;
3. минимален риск возникновения осложнений;
4. низкий болевой синдром после операции.

Суть этой методики заключается в том, что вмешательство осуществляется через небольшие (до одного сантиметра) проколы при помощи специального инструмента. Хирург при этом контролирует процесс посредством видеокамеры, вводимой вместе с инструментами. После лапароскопической холецистэктомии, как правило, пациента выписывают из стационара уже на второй-третий день (если нет каких-либо осложнений). Средняя продолжительность такой операции составляет один час.

Конечно, между полостной и лапароскопической операции большинство пациентов выберут менее травматическую лапароскопию. Однако, если она противопоказана, есть третья методика проведения такого вмешательства. Она называется методика минидоступа (нечто среднее между лапароскопией и полостной операцией).

Такая операция состоит из той же последовательности действий, что и две другие, но, в отличие от традиционной, доступ к желчному пузырю обеспечивается через относительно небольшой (от 3-х до 7-ми сантиметров) разрез чуть пониже правой реберной дуги.

Медицинская наука не стоит на месте, и продолжает поиск малоинвазивных хирургических методик.

Так, американский хирург по имени Ли Свонстром в клинике штата Орегон произвел удаление желчного пузыря через рот.

Доступ к удаляемому органу он получил путем введения миниатюрных хирургических инструментов в желудок пациентки через её ротовое отверстие, после чего произвел небольшой разрез желудочной оболочки, отсек желчный пузырь и извлек его наружу тем же путем, каким и вводил инструмент.

По словам этого американского хирурга, подобная методика удаления этого органа сопряжена с некоторым риском инфицирования брюшной полости бактериями, содержащимися в ЖКТ, однако он считает, что этот риск весьма невелик.

Данная методика является самой щадящей из всех существующих, так как на теле пациента не остается вообще никаких шрамов и рубцов, и реабилитационный период также сильно сокращается. Кроме того, Ли Свонстром утверждает, что такое вмешательство можно осуществлять даже под местной анестезией, что дает возможность выписать пациента уже через сутки.

Проблемы с желчевыводящей системой могут коснуться каждого. Операция по удалению желчного пузыря очень распространена. Ее назначают при хронических воспалительных процессах в органе или при мочекаменной болезни. Несмотря на то что желчный пузырь выполняет очень важную функцию (задерживает желчь), иногда есть смысл от него избавиться.

Показания к операции

Желчный пузырь (ЖП) - это орган, который накапливает в себе желчь, поступающую из печени. Он считается частью печени.

Наиболее частой причиной к удалению желчного пузыря является мочекаменная болезнь. При условии, что камни очень большого размера или постоянно образовываются новые. Кроме того, полостная операция назначается тем, у кого есть хронические воспалительные заболевания в активной стадии. Симптомы к экстренному удалению: сильная боль, повышение температуры, рвота и понос. Удаляется орган, если есть высокая вероятность перитонита. Возможна операция по удалению камней в желчном пузыре.

Что лучше: лапароскопия или открытая операция?

Чтобы дать ответ на этот вопрос необходимо разобраться что такое лапароскопия. Это хирургический метод, который не требует разрезов больших размеров (0,5−1,5 см достаточно), во время операции используется лапароскоп - прибор, который оснащен видеокамерой, фонарем и через который подается углекислый газ. Таким образом, врач видит на экране, что происходит внутри пациента. Кроме этого, далеко не все врачи обладают достаточным количеством навыков для проведения такой манипуляции. Таким образом, если пациент уверен в квалификации хирурга, то лучше прибегать к лапароскопии, если нет, то лучше прибегнуть к открытой операции.

Преимущества и недостатки операции по удалению желчного пузыря

Послеоперационный период в стационаре длится не более 5-и дней.

Из преимуществ лапароскопии можно выделить отсутствие большого шрама, операция проходит более стерильно. Восстановление после операции по удалению желчного пузыря проходит намного быстрее: пациент находится в стационаре не больше 5-ти дней (при условии, что нет осложнений). Благодаря встроенной камере и хорошему изображению, хирург может видеть намного больше. Но в то же время доктор не может действовать напрямую и это усложняет ему работу. Из основных недостатков можно выделить недостаточную маневренность аппарата. Это приводит к тому, что обучение работы на нем занимает долгое время и не всегда доктор может с прибором аккуратно работать. Последствия некорректной работы врача могут привести к осложнениям.

Предоперационная подготовка

Подготовка к операции на желчном пузыре начинается с момента госпитализации. Пациент должен сдать ряд анализов:

• общий и биохимический анализ крови;
• анализ мочи;
• сделать УЗИ;
• коагулограмму;
• уточнить группу крови;
• флюорографию;
• провериться на наличие ВИЛ, сифилис или гепатита В и С;
• другие обследования.

При наличии других проблем со здоровьем пациент должен проконсультироваться с узким специалистом, если проблем нет, то необходимо обратиться к терапевту. После его разрешения можно готовиться к операции. Готовиться к удалению желчного пузыря необходимо с вечера: не есть и не пить после 6-ти часов, вечером и утром сделать очистительную клизму. Если операция требуется срочная, то доктор вынужден ограничиться только УЗИ. В таком случае на полную подготовку выделяется 2 часа.

Традиционная (открытая) холецистэктомия

Холецистэктомией называется удаление ЖП. При отсутствии осложнений, эта операция достаточно простая. Полостная операция проводится под общим наркозом, поэтому человек ничего не почувствует. Для начала стерилизуют кожу, затем разрезается брюшная полость от пупка до грудины, после чего разрезается жировая пленка, которая обволакивает печень и ЖП. Затем зажимают каналы, соединяющие желчный пузырь с печенью, после чего удаляют орган. Удаленный орган достают и останавливают кровотечение с помощью лазера или ультразвука. После чего пациента зашивают.

Операция длится час-полтора. После операции человек проводит на больничной койке не менее 10-ти дней, при условии, что не возникло осложнений. Полная реабилитация длится 2−3 месяца. Швы снимаются через 6−8 дней. Первые 1−2 дня человек ничего не ест, пьет воду или сладкий чай. По истечении этого времени пациент должен придерживаться диеты № 5, пить приписанные лекарства: это могут быть антибиотики, а также ферменты, которые улучшают пищеварение. Человеку запрещено поднимать вес более 4 кг. Среди осложнений можно выделить заражение крови, кровотечение, гниение швов. Этого можно избежать, если придерживаться всех рекомендаций врача.

Лапароскопическая

Лапароскопия желчного пузыря также проводится под наркозом. Подготовка к лапароскопии желчного пузыря проводится так же как и при открытом способе. Для начала стерилизуется кожа, затем делается несколько надрезов: 2 по 1 см, 2 по 0,5. Через них проводится трубка с освещением и камерой. Изображение выводится на экран. В брюшную полость закачивается углекислый газ, и живот надувается как воздушный шар. После чего врач вводит скальпель и зажимы, зажимает протоки, соединяющие ЖП с печенью и кишечников, и отрезает их. Камни из желчного пузыря достаются первыми, только после этого ЖП. Далее, проводятся мероприятия по остановке крови. После окончания операции отверстия по 0,5 см заклеивается хирургическим пластырем, а по 1 см зашиваются.

Удаление желчного пузыря методом лапароскопии занимает менее 1 часа. Больничный после лапароскопии длится 7 дней. Пациенту приписывается диета № 5. Человеку не желательно поднимать тяжести. Среди противопоказаний - болезни сердечно-сосудистой системы. К тому же, эту процедуру нельзя выполнять при сильных воспалительных процессах в органе. Лапароскопическая процедура не опасна.

Инновационный метод лечения при помощи видеокамеры и трубочки со скальпелем.

Транслюминальные вмешательства позволяют удалять внутренние органы через внешние отверстия организма. У женщин эта операция проходит путем помещения трубки во влагалище, у мужчин через рот. Такая операция позволяет удалить орган, не оставляя никаких следов на коже. Лечение таким методом - это прорыв в современной медицине. Через естественные отверстия человеку вводится трубочка с видеокамерой и скальпелем. С ее помощью удаляется орган. Иногда есть смысл проводит эту операцию через нос.

Холецистэктомия у детей

Холецистэктомия у детей назначается в случае сильного воспаления желчного пузыря. При удалении назначается плановая лапароскопическая холецистэктомия. Но есть случаи, когда операция необходима немедленно. Ход операции у детей не отличается от взрослой. Основной сложностью является удержать ребенка в лежащем состоянии после операции. Кроме того, дети хуже переносят наркоз.

Послеоперационные осложнения и последствия

Как и любое хирургическое вмешательство, холецистэктомия имеет ряд осложнений. Причины бывают разные. Основные осложнения после операции представлены в таблице:

Вид осложнения	Особенность
Осложнения со стороны ран	Подкожные кровоизлияния, проходят самостоятельно, раны могут гноиться и сочиться, швы могут разойтись.
Осложнения со стороны брюшной полости	Встречаются редко, внутренние кровотечение, загноение, повышенная температура.
Резидуальный холедохолитиаз	Образование камней, которые не были выявлены на УЗИ.
Желчеистечение	Выброс желчи в брюшную полость
Повреждение протоков	Встречается чаще при лапароскопии
Аллергическая реакция на медикаменты	Аллергия на препараты, применяемые для наркоза
Тромбоэмболические осложнения	Появление венозного тромбоза
Обострение язвенной болезни	Встречается достаточно часто

Осложнения после удаления желчного пузыря связаны с тем, что пациент не придерживается советов врача или выбирает неквалифицированного специалиста.

После удаления возможно возникновение болезненных ощущений, так называемый постхолецистэктомический синдром.

Постхолецистэктомический синдром - нарушение двигательной активности сфинктера Одди и 12-перстной кишки. Это приводит к задержке желчи. Человек испытывает болезненные ощущения в животе после приема пищи или в ночное время. Симптомы включают в себя вздутие живота, снижение веса до 10-ти кг, диарею и так далее. При появлении подобных осложнений необходимо немедленно обратиться к врачу.

9976 0

Два фактора ограничивают оперативное лечение камней общего желчного протока в настоящее время. Первый — это высокая эффективность метода эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРХП) со сфинктеротомией, которая у опытных хирургов достигает 95%. Второй - это высокая степень технической квалификации, требуемая для удаления камня общего желчного протока. Эти обстоятельства являются причиной того, что многие хирурги предпочитают выполнять послеоперационную ЭРХП, а не лапароскопическую холедохотомию.

Очень часто пациентам с повышенными уровнями печеночных ферментов проводится предоперационная ЭРХП. Но однако, при последующей эндоскопической операции, только у трети пациенток действительно обнаруживаются камни общего желчного протока. Сама диагностическая процедура характеризуется значительными показателями заболеваемости (около 10%) и смертности (около 1%). Есть еще два отрицательных свойства ЭРХП - стоимость и продолжительный период заживления сфинктера Одди, который обычно рассекается для извлечения камня. У трети пациентов фактор стоимости ЭРХП уравновешивается факторами продолжительности операции холедохотомии и свойственной ей заболеваемости, которые особенно небезразличны для пожилых пациентов. Для пациентов молодого возраста большее значение имеет опасность формирования стеноза сфинктера Одди вслед за его рассечением.

С другой стороны, только у 2/3 пациентов с камнями общего желчного протока отмечаются повышение уровня печеночных ферментов и/или расширение общего протока. У остающейся трети, таким образом, есть необходимость в удалении камни общего желчного протока либо во время, либо после операции.

Решая, делать ли профилактически предоперационную ЭРХП, или ждать операции и выполнять интраоперационную холангиографию, следует учитывать то обстоятельство, что большинство камней общего желчного протока маленькие и способны выходить самопроизвольно. Этот факт подтверждается клиническими анамнестическими данными и большой вероятностью того, что у большинства пациентов с повышением уровня печеночных ферментов и отрицательными результатами ЭРХП имело место спонтанное (от)выхождение камней. Есть примеры, когда холангиографически однократно выявлялся камень в желчном протоке, а повторные обследования были отрицательными.

Стоит добавить, что не исключена возможность миграции через пузырный проток другого камня, еще до выполнения холецистоэктомии. В этом случае предшествующая ЭРХП со сфинктеротомией облегчит прохождение нового камня, но пациент также ничего не потеряет если ЭРХП будет выполнена после операции. С другой стороны, в медицинских центрах, где есть большой опыт в проведении лапароскопических операций, средний процент (5%) неудачных предоперационных ЭРХП может быть ниже. Когда на холангиограмме выявляется камень значительных размеров, следует сделать выбор между интра- и постоперационным способом вмешательства.

Во время операции камень можно удалить несколькими способами (рис. 1). Наиболее часто опытные хирурги-лапароскописты применяют два из них - лапароскопическую ревизию общего желчного протока и расширение пузырного протока с последующим извлечением через него камня общего протока. Тактика врача определяется размерами камня. Камни менее 4 мм могут не удаляться в расчете на их спонтанное выхождение. Камни размерами от 4 до 8 мм могут быть извлечены лапароскопически через пузырный проток или методом ЭРХП. Камни от 8 до 14 мм можно извлечь либо путем ЭРХП, либо через общий пузырный проток. Камень более 14 мм может быть извлечен только через общий желчный проток, поскольку он слишком велик для ЭРХП; возможен вариант литотрипсии, с последующей эвакуацией фрагментов любым из вышеперечисленных способов.

Для ревизии общего желчного протока должны быть существенные показания. Ревизия рекомендуется при расширении протока и показана при наличии большого камня (более 10 мм), нескольких камней или закупорке камнями просвета протока. Операция противопоказана при малых размерах протока, поскольку это значительно повышает риск последующего стеноза. Для выполнения холедохотомии нужен 8-мм оптический тубус и определенных размеров просвет протока для свободы манипуляций. Манипуляция в целом подобна открытой ревизии, но без наложения фиксирующих швов. Желчный проток рассекается выше 12-перстной кишки, причем величина разреза должна быть равна величине наибольшего камня. Введение Т-образного зонда, транспузырное дренирование и наложение швов на стенку протока - все эти действия требуют квалифицированных лапароскопических навыков.

С недавнего времени внимание специалистов сосредоточилось на методе извлечения камней размерами от 4 до 8 мм через пузырный проток. В наиболее широкой части пузырного протока, вблизи впадения в общий проток, делается отверстие. С помощью раздуваемого баллончика производится осторожное медленное расширение просвета пузырного протока до диаметра, который только немного меньше внутреннего диаметра общего протока (обычно можно расширить до 7 мм), но должен быть равен диаметру наибольшего камня.

В большинстве случаев (80-90%) расширение происходит успешно, хотя при этом существует риск повреждения места слияния пузырного протока с общим протоком, а также самого общего протока. Баллончик или мочеточниковый расширитель вводятся в пузырный проток по проводнику, и во время процедуры расширения за протоком ведется наблюдение. Затем вводится тонкий, гибкий холедохоскоп, с помощью которого захватывается и извлекается ближайший камень. Если камней несколько, то манипуляция повторяется. Имеющиеся данные подтверждают высокую эффективность этого метода. В процессе всей операции должно проводится постоянное обильное промывание теплым раствором. Если извлечь камень данным способом не удается, следует перейти к лапароскопической холедохотомии.

В основе безопасной лапароскопической хирургии на желчевыводящих путях лежит твердое знание нормальной анатомии и ее возможных вариантов. Каждая операции на желчевыводящем тракте должна проводится с осознанным чувством ответственности и осторожности. Следует понимать тяжесть возможных последствий в случае ошибок. Каждый хирург должен честно сознавать свои возможности и не превышать их. Всякую неопределенность надо прояснить выполнением холангиографии. Не должно быть никаких сомнений и колебаний при необходимости выбора другого, пусть более консервативного, но безопасного метода лечения.

Винд Г. Дж.
Прикладная лапароскопическая анатомия: брюшная полость и малый таз

Одной из самых распространенных патологий является желчнокаменная болезнь. Удаление камней из желчного пузыря сегодня осуществляется несколькими способами.

Общая информация

Эта патология встречается не только у людей, перешагнувших шестидесятилетний порог. Наличие желчных камней выявляется даже у молодых людей. У женщин это заболевание встречается в 5 раз чаще, нежели у мужчин.

Основные причины патологии

Рядом с печенью находится желчный пузырь. Его основными обязанностями являются скопление и сохранение желчи, которую производит этот орган.

Желчь играет важнейшую роль в процессе переваривания пищи. В ее состав входят билирубин с холестерином. Их сочетание позволяет организму «работать» с жирными и белковыми продуктами.

Когда в желчный пузырь проникает инфекция, отток желчи нарушается. Это способствует ее дальнейшему застаиванию. На этом фоне наблюдается выпадение в осадок холестерина. Сперва образуется песок. Потом он превращается в камни.

Иногда застой желчи провоцируется самими конкрементами. Это происходит тогда, когда они, достигнув внушительных размеров, перекрывают желчные протоки. Размеры камней различаются. Небольшие экземпляры свободно перемещаются по желчным протокам. Образования внушительных размеров с течением времени провоцируют развитие желчнокаменной болезни.

Как проявляется патология

О том, что у человека появились камни в желчном пузыре, свидетельствуют следующие признаки:

1. Стремительное увеличение температуры тела.
2. Тошнота.
3. Сильные болезненные ощущения в животе справа.

Обнаружив у себя эти признаки, не стоит медлить с посещением врача . В ином случае могут возникнуть серьезные осложнения.

Установление точного диагноза

Определить метод корректного удаления камней из желчного пузыря можно только после проведения диагностического исследования. Оно позволяет уточнить:

• параметры камней;
• количество камней;
• местонахождение конкрементов;
• травмирование стенок органа.

Больному назначается прохождение УЗИ, рентген-исследования, томографии, МРТ или КТ, а также ЭНДО УЗИ.

Врач старается убрать камни в желчном пузыре максимально щадящим способом. Но в некоторых случаях единственным методом лечения является операция.

Как можно помочь больному

Приступая к лечению, специалист уточняет вид камней в желчном пузыре. Образование может быть:

• пигментным;
• известковым;
• холестериновым;
• смешанным.

Главным способом удаления камней из желчного пузыря является холецистэктомия. Также врачи прибегают к растворению конкрементов и дроблению их при помощи ультразвука или лазера. Полостные операции проводятся сегодня все реже.

Растворение конкрементов

Если врач выявил холестериновые камни, размер которых не превышает 20 мм, то операции можно избежать. Они беспроблемно убираются посредством растворения.

Для удаления камней из желчного пузыря применяются следующие препараты:

1. Хенохол.
2. Урофальк.
3. Урсосан.

Эти средства сочетаются с обеспечивающими природное вырабатывание желчи Холосасом и Аллохолом. Это способствует усилению сократительной функции органа. Камни быстро растворяются, а их остатки безболезненно выводятся из организма.

Этот метод лечения назначается не всем. К основным противопоказаниям следует отнести почечные патологии и наличие проблем с ЖКТ. Не назначается растворение лицам с избыточным весом, а также тем, кто принимает содержащие эстрогены контрацептивы. Если растворение прошло успешно, то операция больному не назначается.

У этой манипуляции имеются серьезные минусы. Главным недостатком является продолжительность терапевтического курса.

Иногда человек бывает вынужден лечиться в течение трех лет. Еще одним минусом является риск возникновения рецидивов. К побочным эффектам этого метода терапии следует отнести расстройство стула.

Применение лазера

Одним из самых современных способов удаления камней из желчного пузыря является дробление лазером. Эта операция осуществляется высококвалифицированными специалистами, при помощи мощного оборудования.

В тело больного помещается лазерная установка. Далее специалист делает несколько проколов. После этого выпускаются лазерные лучики. Камни из органа удаляются после 4-6 процедур.

Во время этой операции нередко образуются частички с острыми уголками, способные поранить внутреннюю слизистую. Поэтому весь ход вмешательства контролируется УЗИ-аппаратом.

Раздробив конкременты, врач назначает прием стимулирующих лекарственных средств. Основное преимущество этого терапевтического метода заключается в том, что кожа почти не травмируется.

К минусам следует отнести невозможность выведения камней, размер которых превышает 30 мм. Также медики выделяют следующие недостатки:

• получение ожога лазером;
• обострение патологий ЖКТ;
• обострение иных хронических заболеваний.

Применение ультразвука

Еще одним эффективнейшим способом, позволяющим убрать камни из желчного пузыря, является дробление с использованием ультразвука.

Для проведения этой операции используется специфическое оборудование. С его помощью создаются волновые удары, которые направляются на конкременты. Камни раскалываются или крошатся. Процедура дробления проводится до тех пор, пока образования не распадаются на маленькие частицы, размер которых составляет 3 мм. Это позволяет им покинуть желчный пузырь самостоятельно.

Данная манипуляция также контролируется УЗИ-аппаратурой . Это исключает травмирование внутренней оболочки органа острыми уголками частиц. Воздействие ультразвуком имеет свои плюсы и минусы. К достоинствам этой манипуляции следует отнести:

• отсутствие механических повреждений;
• минимальный вред для организма;
• быстрое выздоровление.

Главным минусом является риск возникновения побочных эффектов. Кроме того, манипуляция может спровоцировать обострение холецистита и панкреатита. Процедура категорически противопоказана при вынашивании плода.

Оперативное вмешательство

Камни из желчного пузыря могут быть удалены при помощи эндоскопа. Такая операция называется лапароскопией. Эта манипуляция предполагает введение общего наркоза. В среднем она проводится не более 60 мин.

Проведение лапароскопии

Одновременно вводятся троакары. Это специфические проводники, выполненные из металла. Они облегчают процедуру.

Введение троакаров осуществляется через предварительно сделанные разрезы. Затем в брюшную полость вводится углекислый газ. В один из разрезов вводится прибор, обеспечивающий отображение всего того, что происходит на экране.

Такое вмешательство предполагает наличие постоянного контроля. Специалист отыскивает конкременты, захватывает их и вынимает. Одним из последних «штрихов» вмешательства является наложение скоб на сосуды и протоки органа.

Такая процедура показана далеко не всем больным. Если у пациента имеется лишний вес, то от лапароскопии приходится отказаться. К иным противопоказаниям следует отнести дыхательные патологии, сердечные и сосудистые заболевания. Если конкременты очень большие, то лапароскопия также не проводится. Если врач обнаруживает спайки или гнойное воспаление, то от этого терапевтического метода тоже приходится отказаться.

В наиболее запущенном случае удаляются не только образования. Также осуществляется удаление желчного пузыря. Если патология рецидивирует, или у больного выявляется большое количество огромных конкрементов, то ему назначается проведение холецистэктомии.

Недостатки процедуры

Такое хирургическое вмешательство предполагает осуществление достаточно большого надреза. Его размер варьируется от 15 до 30 см. Располагается разрез в зоне между пупком и подреберьем.

К основным недостаткам операции следует отнести:

• риск внутреннего кровотечения;
• риск занесения инфекции;
• высокую инвазивность.

Если лечение проводится экстренно, то возрастает риск гибели больного.

Удаление через рот

Еще одним малоинвазивным способом лечения желчного пузыря является удаление конкрементов через рот. Это достаточно болезненная операция, назначаемая только в крайних случаях. Особенно страдают больные, имеющие сильный рвотный рефлекс. Для осуществления вмешательства, в рот пациента вставляется специальная трубочка.

Перед операцией специалист вводит наркоз. Вставленная трубочка продвигается туда, где были обнаружены образования. После этого специалист раскрывает зонд. Приобретший форму зонтика, он собирает конкременты и извлекает через рот. До появления лазерного способа, этот вид операции использовался достаточно часто.

После удаления конкрементов больному прописывается специальная диета. Она базируется на дробном питании. Это необходимо для раскрытия сфинктера.

Это помогает желчи свободно покидать протоки. Давление человека остается в норме, а образование новых конкрементов исключается. На завтрак желательно есть кашки.

Из круп следует отдать предпочтение рису, также полезна овсянка и гречка. Каши можно чередовать с белковым омлетом.

На обед рекомендуется готовить супы. От мяса следует временно отказаться. Его следует заменить куриным или индюшиным филе. Пища готовится на пару. Ужин должен быть легким. Перед отбоем разрешается выпить немного нежирного кефира. Обязателен отказ от алкогольной и табачной продукции. Пить желательно травяные отвары, некислые соки, компоты и морсы. От физической нагрузки также нужно временно отказаться.