Неполная внутриматочная перегородка. Как возникает внутриматочная аномалия

Перегородка в матке является пороком развития этого органа, который в медицинской практике встречается достаточно редко. Патология характеризуется образованием перегородок различной длины, которые разделяют матку на две части.

Часто женщины с подобным диагнозом имеют прогноз и реже бесплодия. Действительно, при внутриматочной перегородке риски преждевременного выкидыша существенно возрастают, так же как и риски наступления преждевременных родов во втором триместре беременности.

Однако если у вас была обнаружена внутриматочная перегородка, отчаиваться не стоит. Наша клиника предлагает современные способы устранения этой патологии. Если же у вас при данном диагнозе имеются трудности с зачатием, помогут грамотно спланировать беременность и выносить ребенка. Все, что нужно - это четко следовать рекомендациям врачей.

Какой может быть внутриматочная перегородка

В зависимости от степени выраженности перегородки матки, патология может подразделяться на виды:

• с имеющейся перегородкой - две полости матки соединяются друг с другом перегородкой;
• неполная двурогая матка - расщепление матки выражено в меньшей степени; перегородка в ней является неполной, а проем между двумя маточными полостями неглубоким;
• седловидная двурогая матка - матка разделена в наименьшей степени, имея совсем небольшое углубление в форме сердца.

Если вам поставлен любой из вышеперечисленных диагнозов, отнестись к вопросу планирования и ведения беременности следует максимально серьезно. Отсутствие необходимого медицинского наблюдения в период беременности может стать причиной невынашивания плода.

Ведение беременности при внутриматочной перегородке

Прежде всего, стоит рассказать о том, как именно внутриматочная перегородка может влиять на зачатие и течение беременности. Негативное влияние патологии характеризуется следующим:

• полость матки имеет недостаточный объем, что препятствует росту плода;
• эмбрион, который прикрепляется на перегородке, не имеющей сосудов, не получает возможности полноценно развиваться.
• внутриматочная перегородка может сопровождаться нарушением запирательной функции маточной шейки;

Особую опасность представляет полная маточная перегородка, которая часто приводит к . В этом случае специалисты нашей клиники могут посоветовать провести хирургическое лечение, чтобы восстановить правильное анатомическое строение матки.

В иных случаях оперативного вмешательства может не потребоваться при правильном подходе к . Стоит отметить, что примерно половина женщин с диагнозом «внутриматочная перегородка» способна зачать и без проблем выносить здорового ребенка.

При неполной перегородке при беременности часто используется тактика невмешательства до возникновения каких-либо акушерских осложнений. Однако специалисты могут предложить эндоскопическое хирургическое лечение сразу же после выявления патологии. Как правило, такое лечение способствует восстановлению фертильности и позволяет минимизировать риски возникновения осложнений.

Удаление внутриматочной перегородки

Оперативное удаление перегородки в матке является основным методом лечения данной патологии, предлагаемым в нашей клинике. Процедура предполагает рассечение и иссечение перегородки достаточно большой толщины и плотности. Сегодня также практикуются более современные методики лечения внутриматочных перегородок, к которым относится рассечение их с помощью лазера.

При полной перегородке, доходящей до внутреннего зева шейки матки, в ходе оперативного лечения ее шеечная часть обычно не затрагивается. Это делается для того, чтобы избежать развития последующей истмико-цервикальной недостаточности.

Хирургическое удаление внутриматочной перегородки является малотравматичным оперативным вмешательством, не оставляющим рубцов. Это значит, что после такого лечения ничего не будет препятствовать нормальному зачатию, вынашиванию беременности и родоразрешению естественным путем.

В наше время многие женщины страдают от различных патологий матки, которые нередко приводят к нарушению репродуктивной функции. Одной из наиболее распространенных патологий, которая встречается в 48-55% случаев, является наличие внутриматочной перегородки. Данная аномалия характеризуется наличием в матке двух половин, которые разделяет перегородка. Если говорить об общем количестве женщин, которые страдают от этого порока, то это 2-3% всего женского населения.

Может иметь разную длину, в связи с этим существует разделение на полную и неполную внутриматочную перегородку. Стоит отметить, что полная внутриматочная перегородка доходит к цервикальному каналу, в отдельных случаях перегородка достигает и влагалища. Но этот вид встречается очень редко. Второй вид занимает только часть полости, длина такой перегородки варьируется от 1 до 4 см. Тем не менее, даже неполная внутриматочная перегородка может спровоцировать бесплодие.

Внутриматочная перегородка довольно опасна, поскольку может спровоцировать развитие многих заболеваний, а самое главное - лишить женщину возможности выносить и родить ребенка. Если у вас была диагностирована внутриматочная перегородка, необходимо немедленно начинать лечение, развитие патологии очень опасно.

Причины развития внутриматочной перегородки

Каким образом возникает внутриматочная перегородка? Матку формируют мюллеровые протоки. В результате естественного процесса, который характерен для 19-20-й недели гестации, рассасывается срединная перегородка, образуется единая полость матки. Если этого не произошло, срединная перегородка сохраняется.

Также внутриматочная перегородка может возникнуть по следующим причинам:

• инфекционные болезни матери (краснуха, корь, токсоплазмоз и др.);
• наследственность;
• медикаментозное воздействие;
• сильные токсикозы при беременности;
• тяжелые эндокринные заболевания матери (сахарный диабет и др.);
• онизирующее излучение;
• неудовлетворительное питание;
• вредные привычки.

Довольно часто внутриматочная перегородка может не проявлять себя длительное время. Именно поэтому женщины нередко узнают об этой патологии благодаря случайной диагностике.

Симптомы внутриматочной перегородки

Внутриматочная перегородка сопровождается неспецифическими симптомами, которые в каждом случае проявляются индивидуально. В первую очередь стоит выделить нарушения менструального цикла по типу патологических маточных кровотечений.

Также отклонение может себя проявлять с помощью других симптомов:

• первичная аменорея ;
• бесплодие;
• дисменорея;
• преждевременные роды;
• самопроизвольные выкидыши.

Женщина, у которой была обнаружена внутриматочная перегородка, рискует не выносить ребенка, если даже уже удалось забеременеть. В первом триместре беременности риск выкидыша составляет 30-60%, во втором снижается всего на 5%. Кроме этого, внутриматочная перегородка при беременности часто приводит к преждевременным родам.

Также можно выделить нарушение сократительных способностей матки и неправильное положения плода. Вместе с этим изменится физиологический процесс протекания беременности.

Таким образом, внутриматочная перегородка оказывает негативное воздействие на организм в период беременности, что обусловлено следующими факторами:

• истмико-цервикальная недостаточность;
• имплантация эмбриона на перегородке;
• недостаточный объем полости матки (плод не может свободно развиваться).

Неполная внутриматочная перегородка при беременности не так опасна. Но эта аномалия может спровоцировать кровотечения, альгодисменорею, неспособность зачать или выносить ребенка.

В любом случае врачи уверяют, что даже внутриматочная перегородка не помешает женщине выносить и родить вполне здорового ребенка. Правда, беременность будет более сложной, что должна понимать каждая пациентка.

Диагностика внутриматочной перегородки

Следует понимать, что диагностика позволит выявить особенности, стадию и сложность протекания заболевания. Современная медицина предлагает различные методы исследования, которые позволяют диагностировать и такую патологию, как внутриматочная перегородка. Давайте рассмотрим более подробно данный процесс.

Гистеросальпингография. По отношению к этому методу мнения специалистов несколько расходятся. Проведение гистеросальпингографии позволит исследовать лишь внутренние контуры маточной полости. Внешние же контуры во внимание не принимаются. Пациентка может быть признана здоровой, хотя это не дает гарантии, что у нее нет никаких разновидностей пороков матки. Поэтому гистеросальпингография не всегда способна обнаружить такую аномалию, как внутриматочная перегородка.

Ультразвуковое исследование. В большинстве случаев проведение УЗИ совпадает с периодом беременности, поэтому женщины узнают о наличии такой болезни, как внутриматочная перегородка во время беременности. Но УЗИ не всегда помогает выявить перегородки в матке. На эхограмме перегородка определяется как тонкостенная структура, имеющая передне-заднее направление. Лучший результат дает гидросонография, с помощью которой можно понять, есть ли у женщины внутриматочная перегородка. В настоящее время начали использовать ультразвуковые аппараты, которые позволяют вывести изображение в трехмерном виде. Такой метод позволяет выявить перегородку с вероятностью в 95%. Если были подтверждены опасения, что у пациентки есть внутриматочная перегородка, то врачи назначают еще обследование почек и печени.

Эндоскопические методы исследования. Более точный результат удастся получить при сочетании гистероскопии и лапароскопии. Дело в том, что результаты гистероскопии дают идентичную картину как при перегородке в матке, так и при двурогой матке. В свою очередь, проведение лапароскопии позволит точнее определить природу порока матки. Кроме этого, когда происходит иссечение перегородки, лапароскопия позволяет контролировать ход гистероскопии.

Еще практикуют проведение магнитно-резонансной томографии и рентгеновской компьютерной спиральной томографии. Эти методы позволяют поставить более точный диагноз, если изначально была выявлена внутриматочная перегородка.

Лечение внутриматочной перегородки

По мнению многих специалистов, внутриматочная перегородка должна устраняться хирургическим путем сразу же после выявления нарушений функций деторождения. По мнению других экспертов, иссечение перегородки пациентка должна планировать заранее, чтобы не возникли осложнения.

Современная медицина предлагает бороться с внутриматочной перегородкой, используя трансцервикальное рассечение под контролем гистероскопа. Тонкая перегородка рассекается с помощью эндоскопических ножниц, широкая, толстая, васкуляризированная - гистерорезектоскопом. Также используют лазер, с помощью которого легко сделать рассечение внутриматочной перегородки.

Прогноз после удаления внутриматочной перегородки

Как показывает практика, внутриматочная перегородка лучше всего удаляется с помощью метода иссечения, который наиболее щадящий и малотравматичный среди всех операций, после него не образуются рубцы и увеличивается возможность (на 70-85%) естественного исхода родов. Но в отдельных случаях могут возникнуть осложнения, которые вызывают бесплодие. В любом случае, наиболее подходящий метод лечения может назначить только специалист.

Внутриматочная перегородка — порок развития матки, при котором её полость разделена на две половины (гемиполости) продольной перегородкой, простирающейся на различную глубину. У больных с внутриматочной перегородкой отмечают выраженные нарушения репродуктивной функции, проявляющиеся самопроизвольными абортами, невынашиванием беременности и бесплодием (первичным или вторичным).

Точная диагностика внутриматочной перегородки сложна и возможна лишь при объединении современных диагностических методов, когда полученные результаты интерпретируют в контексте клинической ситуации.

Окончательная диагностика внутриматочной перегородки возможна при проведении лапароскопии (Л.В. Адамян и соавт., 1994; Валле и соавт., 1993 и др.], а для определения объёма полости матки и степени выраженности внутриматочной перегородки показана гистероскопия. Проведение параллельно двух эндоскопических методов (лапароскопии и гистероскопии) необходимо в связи с тем, что гистероскопическая картина при двурогой матке и внутриматочной перегородке идентична (Л.В. Адамян и А.З. Хашукоева, 1994; Шит, 1993).

У больных с внутриматочной перегородкой лапароскопическая картина имеет несколько вариантов: матка может быть расширена в поперечнике, иногда выявляют белесоватую полоску, проходящую в сагиттальном направлении, и небольшое втяжение в этой области. Одна половина матки бывает больше другой, но иногда матка имеет обычные размеры и форму.

Эндоскопические методы (гистероскопию, фиброгистероскопию, лапароскопию) используют как для уточнения формы порока, так и для его хирургической коррекции и последующего контроля за эффективностью проведённой операции.

Диагностическая гистеро- и фиброгистероскопия. Внутриматочная перегородка определяется в виде полоски ткани треугольной формы, различной толщины и длины, разделяющей полость матки на две гемиполости, причём в каждой из них выявляют только одно устье маточной трубы (рис. 16-10). Выполнение гистероскопии под прямым визуальным контролем порой затруднительно, поскольку вход во вторую гемиполость может открываться под углом. Только выявление двух трубных углов помогает избежать диагностических ошибок.

Уточнить характер порока развития матки (двурогая матка или внутриматочная перегородка) с помощью диагностической гистероскопии без лапароскопии не представляется возможным. Гистероскопическая картина при обоих вариантах порока развития матки (двурогая матка и внутриматочная перегородка) будет одинаковой.

При проведении гистероскопии женщинам с внутриматочной перегородкой (лучше в первую фазу менструального цикла) особое внимание обращают на величину и форму полости матки, рельеф её стенок, состояние эндометрия (окраска, толщина, складчатость, сосудистый рисунок), доступность и состояние маточных труб. При продвижении гистероскопа осматривают область дна матки, трубные углы, боковые стенки матки, истмический отдел и цервикальный канал. Полость матки осматривают по часовой стрелке.

При фиброгистероскопии рабочую часть аппарата перемещают вращением гистероскопа или самой рабочей части.
Диагностическая лапароскопия. При внутриматочной перегородке уточняют форму матки, оценивают состояние маточных труб, яичников, брюшины малого таза. В подавляющем большинстве случаев тело матки расширено в поперечнике, дно матки ровное или имеет седловидную форму (такую форму чаще встречают при неполной перегородке матки).

У трети пациенток выявляют сагиттальную бороздку, идущую в переднезад-нем направлении, с небольшим втяжением в области дна. У части пациенток по всей линии борозды отмечают втяжение и уплотнение. Такая форма матки бывает в большинстве случаев при полной внутриматочной перегородке, что требует особой осторожности при проведении гистерорезектоскопии ввиду опасности перфорации матки.

На втором этапе выполняют диагностическую гистероскопию, позволяющую уточнить диагноз внутриматочной перегородки. Величина перегородки и форма матки могут быть различными. Во время диагностической гистероскопии выявляют различные варианты внутриматочной перегородки:
1. Полная — до внутреннего или наружного зева (с образованием двух цервикальных каналов и двух гемиполостей в матке).
2. Неполная — длиной 1—4 см.
3. Перегородка тонкая.
4. Перегородка толстая.
5. Перегородка на широком основании (в виде треугольника).
6. Одна гемиполость длиннее другой.

Крайне редко одновременно выявляют продольную перегородку влагалища (верхней трети влагалища или полную продольную перегородку).

Таким образом, только одновременно и обязательно проводимые лапароскопия и гистероскопия дают возможность в 100% случаев поставить точный диагноз внутриматочной перегородки и оценить состояние маточных труб, яичников и париетальной брюшины.

Вопрос о хирургической коррекции порока развития матки решают после комплексного обследования и исключения других возможных причин нарушения репродуктивной функции.

При выявлении внутриматочной перегородки пациентке необходимо сразу предлагать метропластику с одновременной коррекцией сопутствующей гинекологической патологии, так как повторяющиеся самопроизвольные аборты приводят к хроническим воспалительным заболеваниям, также становящимся причиной бесплодия.

В подавляющем большинстве случаев показания к корригирующей операции бывают сочетанными: помимо самопроизвольных абортов, привычного невынашивания беременности, первичного или вторичного бесплодия, у 74,5% больных выявляют сопутствующую гинекологическую патологию: миому матки, наружный генитальный эндометриоз, непроходимость маточных труб, кисты и доброкачественные опухоли яичников, спаечный процесс в малом тазу.

При выборе корригирующей операции следует отдавать предпочтение методикам, сохраняющим мышечный слой матки, что улучшает функциональные возможности органа, увеличивает вероятность вынашивания беременности и способствует сохранению полноценной сократительной способности миометрия при завершении родов через естественные родовые пути. Применявшиеся до настоящего времени традиционные операции (по Штрассманну, Джонсу, Томпкинсу) имеют ряд недостатков: обязательное чревосечение, введение в полость матки различных протекторов, длительное пребывание пациентки в стационаре, а в послеоперационном периоде большая вероятность образования спаек в брюшной полости и синехий в полости матки. Сроки рекомендуемой послеоперационной контрацепции составляют от 3 до 13 мес. При наступлении беременности необходима неоднократная профилактическая госпитализация с обязательным ультразвуковым контролем за состоянием рубца после метропластики, родоразрешение путём кесарева сечения показано за 2—3 нед до предполагаемого срока родов в связи с возможностью разрыва матки.

В последние годы появились сообщения о принципиально новом подходе к хирургическому лечению больных с внутриматочной перегородкой — гистероскопической метропластике. Первое сообщение об этом методе коррекции принадлежит Хайнебергу, в 1914 г. предложившему утероскоп, давший возможность выполнять топическую диагностику болезней эндометрия. Сеймур (1926) разработал и применил на практике свою модель гистероскопа с отводящим каналом, а известные австрийские гинекологи Микулич-Радецкий и Френд в 1927 г. осуществили впервые в клинике гинекологических заболеваний внутриматочную электрокоагуляцию. Дж. Нормент и соавт. (1957) представили описание режущей электропетли.

В урологии резектоскоп использовали начиная с 20-х годов, но в гинекологии не применяли до публикации Дж. Нормент первого отчёта о гистероскопической резекции миомы матки в 1978 г.

Резектоскоп революционизировал гистероскопическую хирургию, позволив осуществить амбулаторное лечение больных с подслизистыми миоматозными узлами и другой внутриматочной патологией, ранее требовавшей чревосечения с вскрытием полости матки (Л.В. Адамян и соавт., 1992; Е.А. Сорур, 1996; Кампо и соавт., 1988, и др.).

В 1979 г. Хеймо предложил микрокольпогистероскоп, позволяющий производить как панорамную визуализацию полости матки, так и микроскопическое исследование клеточной архитектоники in vivo.

Для рассечения внутриматочной перегородки через операционный канал гистероскопа в качестве режущего электрода используют петли, шарообразный электрод, гибкие ножницы. Гибкие ножницы можно применять при тонкой перегородке. Рассечение толстой перегородки ножницами представляет большие трудности, в этом случае целесообразнее использовать в качестве режущего электрода петлю резектоскопа.

Верселлини (1994) считает, что рассечение внутриматочной перегородки в области цервикального канала ножницами способствует профилактике истмико-цервикальной недостаточности. В то же время Верселлини (1993) не выявил разницы в продолжительности операции, интра- и послеоперационных осложнениях в зависимости от того, применяли ножницы или петлю резектоскопа; автор полагает, что применение ножниц — альтернативный метод при рассечении внутриматочной перегородки.

При рассечении полной внутриматочной перегородки хирургам надо быть очень осторожными при работе в области цервикального канала, чтобы в последующем у женщины не возникла истмико-цервикальная недостаточность. Её профилактика заключается в рассечении части внутриматочной перегородки в этой области ножницами, а не петлёй резектоскопа.

Таким образом, гистерорезектоскопия — операция выбора при внутриматочной перегородке. Эта методика малотравматична, даёт меньше осложнений, исключает в дальнейшем необходимость кесарева сечения и приводит к анатомическому результату, сходному с таковым при абдоминальной метропластике. Операция может быть выполнена в амбулаторных условиях, технически проста и экономична.

Однако, несмотря на кажущуюся простоту вмешательства, у хирурга должен быть большой опыт работы в абдоминальной хирургии. При проведении гистерорезектоскопии возможны осложнения: перфорация стенки матки, кровотечение, некардиогеннный отёк лёгких, анафилактический шок при введении декстранов.

Предварительно с целью уменьшения толщины эндометрия, снижения кровопотери и лучшей визуализации внутриматочной перегородки больным назначают гормональные препараты: даназол по 400 мг в день в течение 2—3 мес в непрерывном режиме или агонисты ГнРГ (золадекс или депо-декапептил в течение 2 мес). Однако внутриматочную перегородку можно рассекать и без предварительной подготовки эндометрия в первую фазу менструального цикла.
Резектоскопия — метод выбора для хирургической коррекции внутриматочной перегородки.

Инструментарий

Резектоскоп состоит из рабочего элемента, включающего телескоп и механизм пальцевого контроля для удержания электрода и манипулирования им. Данный узел заключён в плотно прилегающую одинарную или двойную оболочку. При резектоскопии используют электроды разной формы и величины (петлевые, шаровые). Однополярные электроды присоединяют к электрохирургическому генератору. Глубина коагуляции, произведённой шаровым или гильзовым электродом, зависит от многих переменных величин, таких, как переходная мощность и форма кривой применяемого тока, длительность периода воздействия, величина электрода и характеристика электрохирургического генератора. По внешнему виду поверхности ткани нельзя точно определить глубину коагуляции. При этом хирург, выполняющий операцию, должен иметь определённый опыт работы с электричеством, а также владеть хирургической техникой. Мощность коагулирующего тока, используемого в резектоскопе, равна
60 Вт.

Техника операции рассечения внутриматочной перегородки

Цервикальный канал расширяют расширителями Хегара до № 10,5—11,5, в полость матки вводят гильзу резектоскопа.
Г-образной петлёй резектоскопа последовательно короткими движениями с применением монополярного тока мощностью 60—80 Вт в режиме чистой резки последовательно рассекают внутриматочную перегородку от вершины к основанию по её центру. По показаниям перегородку иссекают до формирования гладкой полости матки (рис. 16-11, 16-12).

При диффузной или локальной кровоточивости в области рассечённой перегородки проводят гемостаз с помощью Г-образной петли или шаровидного электрода.

После завершения операции при склонности к кровоточивости с целью гемостаза в полость матки можно ввести катетер Фолея на 2 ч. Введение ВМК для профилактики синехий считаем нецелесообразным.

Необходимое условие для проведения операции — постоянная визуализация устьев маточных труб. Толщину стенки матки в области рассекаемой перегородки проверяют при помощи лапароскопа с использованием эффекта светящегося шара (при включении системы освещения гистероскопа, находящегося в полости матки, и выключении освещения лапароскопа при чрезмерном истончении стенки со стороны брюшной полости видно свечение на данном участке). Особую осторожность необходимо соблюдать при наличии сагиттальной борозды на матке, идущей в переднезаднем направлении и образующей втяжение в дне матки. При толстой и располагающейся на широком основании внутриматочой перегородке операцию выполняют под обязательным одновременным лапароскопическим контролем. Введение жидкости и контроль за её оттоком осуществляют с помощью гистероскопической помпы фирм «Karl Stortz» (Германия) и «Circon» (США). В качестве среды для растяжения полости матки используют неэлектролитные растворы: реополиглюкин, маннитол.

Объём вводимой жидкости составляет от 2 до 6 л (в зависимости от величины внутриматочной перегородки), скорость подачи жидкости — 150—400 мл/ мин, среднее давление в полости матки — 60—80 мм рт.ст. Для профилактики осложнений, обусловленных возможной перегрузкой сосудистого русла жидкостью, при продолжительности операции более 20 мин в/в вводят 20 мг лазикса.

Степень выраженности внутриматочной перегородки и форма матки оказывают влияние на длительность операции и риск интраоперационных осложнений (например, перфорация матки).

Гистероскопическое рассечение внутриматочной перегородки производят под лапароскопическим или ультразвуковым контролем, что позволяет предотвратить перфорацию матки. Лапароскопия даёт возможность также оценить состояние маточных труб, брюшины малого таза и при необходимости провести коррекцию сопутствующей гинекологической патологии.

Если во время резектоскопии происходит перфорация матки, гистерорезектоскопию не прекращают. Перегородку иссекают полностью, а перфорационное отверстие ушивают викриловым швом лапароскопическим доступом. Это осложнение не влияет на течение послеоперационного периода и время пребывания в стационаре. При контрольной лапароскопии, выполняемой обычно через 2 мес после операции, поверхность матки бывает гладкой, признаков бывшей перфорации не выявляют.

Длительность операции при гистерорезектоскопии колеблется от 7 до 60 мин, в среднем составляя 33,4 мин. Продолжительность оперативного вмешательства зависит как от характера внутриматочной перегородки (полная, неполная, тонкая, на широком основании), так и от степени выраженности сопутствующей гинекологической патологии, подлежащей хирургической коррекции. Время, необходимое непосредственно для рассечения внутриматочной перегородки, в среднем составляет 9,5 мин.

Гистероскопической метропластике сопутствуют различные операции.
Наиболее часто с пороком развития матки сочетаются спаечный процесс и непроходимость маточных труб, обусловленные перенесёнными ранее гинекологическими заболеваниями, гинекологическими и хирургическими вмешательствами, а также эндометриозом.

Гистероскопическая метропластика сопровождается лишь незначительным кровотечением, при традиционной метропластике объём операционной кровопотери составляет от 100 до 700 мл, в среднем 290 мл.
Профилактика инфекционных осложнений. Во время гистерорезектоскопии всем женщинам в/в вводят антибиотики (в основном цефалоспорины). Последующую антибактериальную терапию в течение 24 или 36 ч проводят в случаях высокого риска возникновения инфекционных осложнений.

После гистероскопической метропластики через 2 ч после пробуждения больной разрешают вставать; она может быть выписана из стационара уже на следующие сутки, в то время как после традиционной метропластики больных выписывают не ранее чем через 7—8 сут.

Послеоперационный период

1 . Показана контрацепция в течение 2—3 мес (время, необходимое для полноценной регенерации эндометрия).
2. Родоразрешение осуществляют через естественные родовые пути при отсутствии противопоказаний со стороны плода.
3. Лихорадка после гистероскопической метропластики возникает только в первые сутки и не превышает 37,6 °С (такой подъём температуры можно объяснить реакцией организма на поступающий в брюшную полость декстран).
После традиционной метропластики температура тела нормализуется не ранее 4—5 суток после операции, а у части больных — после 6 суток.

Таким образом, использование лапароскопии, фиброгистероскопии и гистерорезектоскопии позволяет выполнить операцию при внутриматочной перегородке без рассечения передней брюшной стенки и брюшной полости, уменьшить частоту интра- и послеоперационных осложнений, сократить время пребывания больных в стационаре и улучшить результаты лечения.

Через 3 мес после гистероскопической метропластики для контроля за эффективностью проведённой корригирующей операции можно выполнить контрольную ГСГ или гистероскопию. Как правило, у всех пациенток отмечают полное рассечение внутриматочной перегородки, полость матки бывает единой, её форма — треугольной. В редких случаях выявляют тонкие внутриматочные синехии, разрушаемые во время гистероскопии.

Менструальный цикл после гистерорезектоскопии у женщин не меняется, а у больных, отмечавших до операции альгоменорею, менструации становятся безболезненными.

Дейли и соавт. (1989), проведя ретроспективный анализ 70 гистерорезектоскопий, пришли к заключению, что гистероскопическая метропластика очень эффективна у пациенток с внутриматочной перегородкой и самопроизвольными абортами. В то же время Г. Габбини и соавт. (1994) считают, что хотя бесплодие у больных с внутриматочной перегородкой не лечат гистероскопической метропластикой, её надо выполнять для профилактики самопроизвольных абортов и невынашивания беременности в последующем.

Морфологическое и электронно-микроскопическое исследования, проведённые нами, выявили, что через 3 мес после гистерорезектоскопического рассечения внутриматочной перегородки происходит полноценная регенерация эндометрия, использование электрического тока при проведении резектоскопии не оказывает повреждающего действия на эндометрий.

Репродуктивная функция после гистерорезектоскопии восстанавливается в 63,8% случаев, во время родов нет необходимости кесарева сечения, роды протекают без осложнений, через естественные родовые пути (Л.В. Адамян, А.З. Ха-шукоева, 1998).

Таким образом, гистерорезектоскопическое рассечение внутриматочной перегородки способствует совершенствованию техники операции (сокращение продолжительности операции в 3—5 раз, минимальные инвазивность и кровопотеря по сравнению с традиционной метропластикой), улучшает результаты восстановления репродуктивной функции и качества жизни. По нашим данным, частота наступления беременности составила 63,8%, частота кесарева сечения снизилась на 42,1%.

Нами разработана программа обследования, хирургического лечения и реабилитации больных с различными пороками развития матки и/или влагалища, что способствует рациональному ведению пациенток как в дооперационном периоде, так в ближайшие и отдалённые сроки после операции.

Внутриматочная перегородка — порок развития, при котором полость матки разделена на две половины (гемиполости) перегородкой различной длины. Пациентки с внутриматочной перегородкой составляют 48-55% всех женщин с пороками развития половых органов. В общей популяции перегородка в матке встречается приблизительно у 2-3% женщин.

Симптомы

У женщин с перегородкой в матке в основном отмечается невынашивание беременности, реже — . В I триместре беременности риск самопроизвольного выкидыша у пациенток с перегородкой в матке составляет 28-60%, во II триместре — приблизительно 5%. Характерны преждевременные роды, нарушения сократительной способности матки в родах, отмечается неправильное положение плода.

Причины отрицательного влияния перегородки на течение беременности:

• недостаточный объем полости матки — перегородка мешает росту плода;
• истмико-цервикальная недостаточность, которая нередко сочетается с перегородкой матки;
• имплантация на бессосудистой перегородке, которая не способна поддерживать адекватное развитие эмбриона.

У пациенток с перегородкой в матке часто встречаются дисменорея и патологические маточные кровотечения.

Примерно 50% женщин с внутриматочной перегородкой способны к зачатию и вынашиванию беременности, порок развития матки у них выявляется случайно, при обследовании по поводу другого заболевания.

Диагностика внутриматочной перегородки

Перегородка в матке диагностируется при обследовании пациентки с невынашиванием беременности ( , метро-сальпингография) либо при гистероскопии и выскабливании слизистой оболочки матки, при котором может возникнуть подозрение на аномалию развития. В клинической практике для диагностики перегородки используют различные методы исследования.

Гистеросальпингография позволяет определять только внутренние контуры полости матки; наружные контуры не видны, возможна ошибка в определении вида порока. При гистеросальпингографии сложно различить перегородку в матке и двурогую матку. Диагностическая точность гистеросальпингографии в диагностике вида порока развития матки составляет 50%.

Эхография. Перегородка в матке выявляется не всегда и определяется на эхограмме как тонкостенная структура, идущая в переднезаднем направлении. Создается впечатление, что матка состоит из двух частей. По данным УЗИ отличить двурогую матку от полной или неполной перегородки в матке удается не всегда. УЗ-аппараты с трехмерным изображением позволяют с высокой точностью (91-95%) диагностировать внутриматочную перегородку. Наибольшей информативностью обладает ГСГ: на фоне расширенной полости матки легко идентифицируется перегородка, можно определить ее толщину и протяженность.

Эндоскопические методы исследования. Наиболее полную информацию о характере порока развития матки можно получить при сочетании гистероскопии, ГСГ и лапароскопии.

Параллельное обследование с применением двух эндоскопических методов необходимо в связи с тем, что гистероскопическая картина при двурогой матке и внутриматочной перегородке идентична. Лапароскопия позволяет не только уточнить вид порока развития матки (внешние контуры матки), оценить состояние придатков матки, тазовой брюшины, но и произвести коррекцию выявленных патологических процессов в брюшной полости. Кроме того, лапароскопия может быть методом контроля хода гистероскопической при рассечении внутриматочной перегородки.

Лапароскопическая картина может показать расширение матки в поперечнике или белесоватую полоску, проходящую в сагиттальном направлении, и небольшое втяжение в этой области; одна половина матки может быть больше другой, но иногда матка сохраняет обычные размеры и форму. Гистероскопия используется как для уточнения формы порока, так и для его хирургической коррекции.

Дополнительные методы исследования. Высокой информативностью в диагностике пороков развития матки обладают МРТ и спиральная КТ. Их применение целесообразно для уточнения диагноза в сложных случаях на этапе обследования; это позволяет избежать применения инвазивных методов диагностики. Однако вследствие дороговизны указанные методики не являются рутинными.

Лечение

Хирургическое лечение внутриматочной перегородки, по мнению многих авторов, должно проводиться только при выраженном нарушении репродуктивной функции. По мнению других, сразу же после выявления патологии пациентке необходимо предложить метропластику, не дожидаясь возможных осложнений.

В настоящее время методом выбора является рассечение перегородки под визуальным контролем трансцервикальным путем при гистероскопии. В зависимости от толщины перегородку можно рассекать с помощью эндоскопических ножниц (если она тонкая) либо гистерорезектоскопа (при толстой, широкой, васкуляризированной перегородке). Возможно применение лазера.

При полной перегородке матки, переходящей в цервикальный канал, рекомендуют сохранять цервикальную часть перегородки для предотвращения вторичной истмико-цервикальной недостаточности.

После рассечения широкой внутриматочной перегородки с целью уменьшения вероятности формирования синехий в месте рассечения перегородки и быстрой эпителизации большинство авторов назначают эстрогены (эстрадиол — по 2 мг ежедневно в 1-ю фазу) на 2-3 мес.

Прогноз

Гистероскопическое рассечение внутриматочной перегородки — щадящая и малотравматичная операция (в отличие от применявшейся ранее абдоминальной метропластики). Вследствие отсутствия рубца на матке после такой операции роды могут проводиться через естественные родовые пути. Частота нормальных родов, по данным разных авторов, после гистероскопического рассечения составляет 70-85%. Однако в литературе есть упоминания о разрывах матки во время беременности после гистероскопической метропластики — как осложненной (перфорация матки), так и неосложненной метропластики.

Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург

Внутриматочная перегородка – это следствие патологического формирования матки во время внутриутробного развития девочки.

Причины образования перегородки в матке

Матка у плода формируется из слияния двух протоков, в науке известных как мюллеровы. После их соединения образуются две слитые полости и между ними срединная часть этих протоков в виде перегородки, которая затем постепенно рассасывается. Это то, что наблюдается в норме. При нарушении внутриутробного развития данная перегородка не исчезает, а остается в матке полностью или частично.

Варианты внутриматочной перегородки

Бывает полная и неполная перегородка матки . Отличие состоит в том, что полная перегородка тянется через всю матку от дна до шейки, а неполная занимает только часть полости, длиной от 1 до 4 см. В некоторых случаях полная перегородка не заканчивается в цервикальном канале шейки матки и достигает влагалища. Влагалищная перегородка кроме того может быть и поперечной и образуется также в связи с нарушением формирования этих органов во внутриутробном периоде. Также перегородки в матке могут различаться по толщине.

Обычно именно полная перегородка становится причиной бесплодия и других патологий беременности.

Симптомы при перегородке в матке

Нет каких-либо характерных признаков наличия в матке перегородки. Данная патология встречается относительно редко, примерно у 2% женщин в общей популяции, и дает о себе знать такими неспецифическими признаками, как:

Риск потерять беременность значительно выше в первом триместре. В этот период вероятность выкидыша составляет 30-60%, а во втором триместре риск снижается до 5%. Причиной потери беременности может стать имплантация эмбриона на перегородку, неспособную заменить эндометрий, или истмико-цервикальная недостаточность, если перегородка захватывает цервикальный канал.

Кроме того может являться причиной неправильного положения плода, слабой родовой деятельности и кровотечений. Выраженность негативных признаков зависит от толщины и размеров перегородки. К примеру, в одном случае перегородка может быть обнаружена при УЗИ на ранних сроках беременности и при последующем исследовании её уже не найдут. Возникнет вопрос, что же с ней произошло? Могут предположить, что либо перегородка была очень тонкой и разорвалась вследствие роста матки и плода, либо оказалась прижатой к стенке матки. В другом же случае, перегородка может оказаться намного плотнее, и объем матки на протяжении всей беременности будет значительно меньше необходимого. Вполне очевидно, что это повлияет на рост и развитие плода и нарушит физиологическое протекание беременности.

Диагностика

Известно несколько способов диагностики внутриматочной перегородки.

• Гистеросальпингография . Точность этого метода составляет только около 50%, так как по его результатам довольно трудно отличить двурогую матку от матки с перегородкой в связи с тем, что на снимке видна только внутренняя полость.
• Ультразвуковое исследование . Имеется тот же недостаток, что и в предыдущем способе, однако на современном аппарате с трехмерным исследованием точность диагностики возрастает до 95%.
• Гидросонография . Дает значительно лучшие результаты по сравнению с простым УЗИ.
• Гистероскопия + лапароскопия . Необходимость сочетания этих двух способов состоит в получении наиболее полной картины имеющегося порока строения матки, что обычно позволяет поставить точный диагноз.
• Магнитно-резонансная или компьютерная томография . Высокоинформативные способы, без внедрения в тело каких-либо диагностических инструментов и препаратов. Минус состоит в дороговизне и малодоступности.

Удаление перегородки в матке

Учитывая то, какими негативными последствиями для беременности может быть чревата полная перегородка в матке, большинство специалистов советуют удалять её оперативно до начала планирования. И в то же время многие врачи не рекомендуют трогать неполную перегородку, аргументируя тем, что для этого нет показаний, и в 50% случаев беременность наступает и отлично развивается и без оперативного вмешательства.

С целью подготовки к операции могут быть назначены специальные гормональные препараты курсом на 2-3 месяца для уменьшения толщины эндометрия, либо операция проводится в первую фазу менструального цикла без предварительной подготовки. Это момент решается врачом индивидуально.

Удаляют внутриматочную перегородку путём гистерорезектоскопии под общим наркозом. В отдельных случаях под обязательным лапароскопическим контролем. Эта методика в подавляющем большинстве случаев позволяет не повредить целостность мышечного слоя матки, что гарантирует сохранность нормальной сократительной способности миометрия в родах. Также до минимума снижена вероятность таких осложнений, как внутриматочные синехии и спайки в полости таза, а послеоперационные кровотечения незначительны. С целью профилактики инфекционных осложнений во время операции пациентке вводят антибиотик внутривенно.

После операции планирование разрешается через 3-4 месяца, в зависимости от состояния эндометрия. Данная процедура считается малоинвазивной и при этом многократно увеличивает шансы забеременеть и успешно выносить ребенка, при условии того, что проблема была именно в перегородке и для наступления беременности не имеется никаких других препятствий в состоянии здоровья женщины. Из стационара обычно отпускают уже на следующий день. Через 2-3 месяца может быть проведена контрольная гистероскопия для оценки эффективности операции.

Если перегородка в матке при беременности была обнаружена во время планового УЗИ, то врачи придерживаются тактики активного наблюдения и повышенного внимания, при условии, что эмбрион развивается по срокам. Удалить перегородку во время беременности не представляется возможным. Впоследствии внутриматочная перегородка нередко становится показанием к кесареву сечению