Копрограмма — Общий анализ кала. Мышечные волокна в кале: о чем может говорить микроскопическое исследование кала Лабораторная диагностика кала

ИССЛЕДОВАНИЕ КАЛА

Кал - конечный продукт, образующийся в результате сложных биохимических процессов и всасывания конечных продуктов расщепления в кишечнике. Анализ кала является важной диагностической областью, позволяющей поставить диагноз, следить за развитием заболевания и лечения, первично выявить патологические процессы. Исследование кишечного отдела необходимо при обследовании больных, страдающих заболеваниями пищеварительной системы, позволяет судить о некоторых патологических процессах в органах пищеварения и в определенной степени дает возможность оценить состояние ферментативной функции.

ПРАВИЛА СБОРА МАТЕРИАЛА

Предварительная подготовка обследуемого для проведения общего анализа кала (макроскопическое, химическое и микроскопическое исследования) состоит из употребления пищи с дозированным содержанием белков, жиров и углеводов в течение 3-4 дней (3-4 дефекации). Этим требованиям отвечает диета Шмидта и диета Певзнера.

Диета Шмидта - щадящая, включает 1-1,5 л молока, 2-3 яйца всмятку, 125 г слабо прожаренного рубленого мяса, 200-250 г картофельного пюре, слизистый отвар (40 г овсяной крупы), 100 г белого хлеба или сухарей, 50 г масла, общая калорийность 2250 ккал. После ее употребления при нормальном пищеварении остатки пищи в кале не обнаруживаются.

Диета Певзнера основана на принципе максимальной пищевой нагрузки для здорового человека. Она является обычным пищевым рационом здоровых людей, что удобно в поликлинических условиях. В ее состав входит 400 г белого и черного хлеба, 250 г мяса жареного куском, 100 г масла, 40 г сахара, гречневая и рисовая каши, жаренный картофель, салат, квашенная капуста, компот из сухих фруктов и свежие яблоки. Калорийность достигает 3250 ккал. После ее назначения у здоровых людей при микроскопическом исследовании обнаруживаются лишь единичные в редких полях зрения измененные мышечные волокна. Эта диета позволяет выявить даже небольшую степень нарушения переваривающей и эвакуаторной способности желудочно-кишечной системы.

При подготовке больного для исследования на скрытое кровотечение из диеты исключается рыба, мясо, все виды зеленых овощей, помидоры, яйца, лекарственные препараты, содержащие железо (то есть катализаторы, обуславливающие ложно-положительную реакцию на кровь).

Кал собирается после самопроизвольной дефекации в специально предназначенную посуду. Нельзя направлять материал для исследования после клизмы, приема медикаментов, влияющих на перистальтику (беладона, пилокарпин и др.), после приема касторового или вазелинового масла, после введения свечей, препаратов, влияющих на окраску кала (железо, висмут, сернокислый барий). Кал не должен содержать мочи. Доставляется в клинико-диагностическую лабораторию сразу или не позднее 10-12 час после дефекации при условии хранения в холодильнике.

В лаборатории кал подвергается химическому анализу, макроскопическому и микроскопическому исследованию.

ХИМИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ КАЛА С ПОМОЩЬЮ ДИАГНОСТИЧЕСКИХ ТЕСТ-ПОЛОСОК КОМПАНИИ «БИОСЕНСОР АН»

Химическое исследование фекалий складывается из определения рН, выявления скрытого воспалительного процесса (слизи, воспалительного экссудата), обнаружения скрытого кровотечения, диагностики обтурации желчевыделительной системы, исследования на дисбактериоз. Для проведения этих исследований возможно применение реагентных тест-полосок, позволяющих определить рН фекалий, наличие белка, крови, стеркобилина, билирубина, лейкоцитов.

Для проведения химического анализа с помощью реагентных полосок и микроскопического исследования кала необходимо приготовить каловую эмульсию.

ПРИГОТОВЛЕНИЕ КАЛОВОЙ ЭМУЛЬСИИ

Небольшое количество фекалий (размером с лесной орех) поместите в центрифужную пробирку и, постепенно добавляя дистиллированную воду, разотрите стеклянной палочкой до консистенции "густого сиропа" (разведение 1:6 - 1:10).

Для химического анализа кала целесообразно использовать реагентные полоски: Уриполиан - для определения рН и белка; Уригем - для определения эритроцитов и гемоглобина; Уриполиан-2 - для обнаружения билирубина и уробилиногена. Для химического анализа кала можно использовать полифункциональные полоски Уриполиан-7 (кровь, кетоны, билирубин, уробилиноген, глюкоза, белок, рН). При этом тест на кетоны при проведении химического исследования кала не используется.

ПРАВИЛА РАБОТЫ С РЕАГЕНТНЫМИ ТЕСТ-ПОЛОСКАМИ

1. Тщательно размещайте каловую эмульсию

2. Стеклянной палочкой нанесите эмульсию на уголок реагентного поля. Нельзя замазывать каловой эмульсией всё реагентное сенсорное поле;

3. Сразу включите секундомер;

4. Наблюдайте изменение или появление окраски реагентного сенсорного поля около каловой эмульсии;

5. По истечении времени, указанного в инструкции к данному тесту, сравните окраску реагентной сенсорной зоны со значением на этикетке упаковки.

рН

Клинические аспекты

В норме у практически здоровых людей, находящихся на смешанной пище, реакция кала нейтральная или слабощелочная (рН 6,8-7,6) и обусловлена жизнедеятельностью нормальной бактериальной флоры толстой кишки.

Кислая реакция (рН 5,5-6,7) отмечается при нарушении всасывания в тонкой кишке жирных кислот.

Резко- кислая (рН менее 5,5) имеет место при бродильной диспепсии, при которой в результате активации бродильной флоры (нормальной и патологической) образуются углекислый газ и органические кислоты.

Щелочная реакция (рН 8,0-8,5) наблюдается при гниении белков пищи (не переваренных в желудке и тонкой кишке) и воспалительного экссудата в результате активации гнилостной флоры и образования аммиака и других щелочных компонентов в толстой кишке.

Резкощелочная (рН более 8,5) - при гнилостной диспепсии (колите).

Принцип метода

Реагентная сенсорная зона, пропитанная индикатором бромтимоловым синим, меняет окраску в зависимости от концентрации водородных ионов в фекалиях в диапазоне рН от 5 до 9.

Чувствительность

При сравнении с цветом индикаторной шкалы на контейнере значение рН пробы можно определить с точностью до 0,5 единиц рН.

Оценка теста

Цвет реактивной зоны полоски меняется в зависимости от рН исследуемой каловой эмульсии. Цвет реактивной зоны сопоставляется с цветной шкалой сразу же после нанесения пробы на полоску. Цвет отдельных квадратов шкалы соответствует значениям рН 5-6-7-8-9. Если цвет реактивной зоны оказывается между двумя цветными квадратами, то результаты могут быть приведены к целым значениям или к промежуточным значениям с диапазоном 0,5 единиц.

5,0 6 ,0 6,5 7 ,0 7,5 8 ,0 9,0 единиц рН

БЕЛОК

Клинические аспекты

В каловых массах здорового человека белка нет. Положительная реакция на белок свидетельствует о наличии воспалительного экссудата, слизи, непереваренного пищевого белка, кровотечения.

Белок в каловых массах обнаруживается при:

Поражении желудка (гастрит, язва, рак);

Поражении двенадцатиперстной кишки (дуоденит, рак фатерова соска, язва);

Поражении тонкой кишки (энтерит, целиакия);

Поражении толстой кишки (колит бродильный, гнилостный, язвенный, полипоз, рак, дисбактериоз, повышенная секреторная функция толстой кишки);

Поражении прямой кишки (геморрой, трещина, рак, проктит).

Принцип теста

Тест основан на принципе "белковой ошибки индикатора". Реактивная сенсорная зона содержит кислотный буфер и специальный индикатор (бромфеноловый синий), который в присутствии белков меняет цвет с желтого через зеленый до синего.

Чувствительность и спе ц ифичность

Тест высокочувствителен на белок и реагирует на его присутствие в кале при такой низкой концентрации, как 0.10-0,15 мг/мл каловой эмульсии.

Если реакция каловых масс щелочная или резко щелочная (рН 8,0-10,0), во избежании ложно-положительной реакции необходимо подкислить эмульсию кала несколькими каплями 30 % СН з СООН до рН 7,0-7,5.

Оценка теста

Изменение окраски реагентного сенсорного поля наступает сразу после нанесения исследуемого материала и сравнивается с цветом окрашенных зон на контейнере через 60 секунд.

Окраска реагентного поля:

светло – зеленая – реакция на белок слабоположительная;

зеленая – положительная;

темно – зеленая или зелено-синяя – резкоположительная.

0,00,1 0,3 1,0 3,0 ≥ 10,0 г/л

0,0 10 30 100 300 ≥ 1000 мг/дл

КРОВЬ

Клинические аспекты

Положительная реакция на кровь (гемоглобин) указывает на кровотечение из любого отдела пищеварительного тракта (десен, варикозных вен пищевода и прямой кишки, пораженных воспалительным процессом или злокачественным новообразованием слизистой желудка и кишечника). Кровь в кале появляется при геморрагическом диатезе, язве, полипозе, геморрое. С помощью диагностических полосок выявляется так называемая "скрытая кровь", которая не определяется при макроскопическом исследовании.

Принцип теста

Реагентная зона пропитана кумилгидропероксидом, лимоннокислым буфером и реактивами, усиливающими цветную реакцию. Кумилгидропероксид обеспечивает положительную реакцию с гемоглобином и миоглобином. Тест основан на псевдопероксидазном эффекте гемоглобина, который катализирует окисление хромогена стабилизированной органической гидроперекисью.

Чувствительность и специфичность

Тест специфичен, дает положительный результат в присутствии гемоглобина и миоглобина, обладает очень высокой чувствительностью к гемоглобину. Реакция выпадает положительно при наличии 4000-5000 эритроцитов в 1 мл каловой эмульсии. Реакция может быть положительной в присутствии пероксидаз бактерий, грибов.

Оценка теста

Необходимо обращать особое внимание на скорость появления окраски. Положительная быстрая, возникающая в первые секунды зеленая или темно-зеленая окраска свидетельствует о присутствии эритроцитов или гемоглобина. Появление положительной окраски через 30 секунд и более наблюдается при наличии большого количества мышечных волокон (непереваренная белковая пища), что обычно подтверждается при микроскопическом исследовании кала. Сочетание положительной реакции на белок с быстрой положительной реакцией на кровь (гемоглобин) подтверждает наличие поражения слизистой желудочно-кишечной системы.


УРОБИЛИНОГЕН (СТЕРКОБИЛИНОГЕН)

Клинические аспекты

Стеркобилиноген и уробилиноген являются конечными продуктами катаболизма гемоглобина в кишечнике. Аналитически различить уробилиноген и стеркобилиноген весьма трудно, поэтому термин "уробилиноген" объединяет оба эти вещества. Уробилиноген в значительном количестве всасывается в тонкой кишке. Стеркобилиноген образуется из билирубина в толстой кишке в результате жизнедеятельности нормальной бактериальной флоры (рисунок № 5). В каловых массах здорового человека содержится стеркобилиноген и стеркобилин, в сутки с калом их выделяется 40 - 280 мг Стеркобилиноген бесцветен. Стеркобилин окрашивает фекалии в коричневый цвет.

Отсутствуют стеркобилин и стеркобилиноген в кале при обтурации желчевыводящих путей. Кал становится бесцветным.

Уменьшается содержание стеркобилина в кале при паренхиматозных гепатитах, холангитах; в период внутрипеченочного застоя кал также бесцветен. При остром панкреатите с калом выделяется стеркобилиноген (кал светло-серого цвета).

Повышается содержание стеркобилина в кале при гемолитических анемиях.

Принцип теста

Определение уровня стеркобилиногена основано на принципе реакции Эрлиха азосочетания стабилизированной диазониевой соли с стеркобилиногеном в кислой среде. Бесцветная реакционная зона в присутствии стеркобилиногена становится розовой или красной.

Чувствительность и специфичность

Тест специфичен для уробилиногена и стеркобилиногена. Положительная реакция отмечается при концентрации стеркобилиногена 3-4 мкг/мл каловой эмульсии.

Реагентная сенсорная зона в присутствии большого количества билирубина становится желтой не ранее чем через 60 секунд, а затем зеленеет. Это практически не влияет на определение содержания стеркобилиногена, так как розовое окрашивание при наличии стеркобилиногена появляется в первые 60 секунд.

Оценка теста

В присутствии стеркобилиногена положительная розовая или малиновая окраска появляется сразу или в течение первых 60 секунд. Отсутствие окраски указывает на обтурацию желчевыделительной системы, розовая или бледно-розовая окраска - на неполную обтурацию, ярко-розовая, малиновая окраска - на норму.

отрицательный положительный

3 ,5 17,5 35,0 70,0 140,0≥ 210 ,0 мкмоль/л

БИЛИРУБИН

Клинические аспекты

В норме билирубин содержится в меконии и фекалиях ребенка, находящегося на грудном вскармливании, примерно до 3-х месячного возраста. К этому времени в желудочно-кишечном тракте появляется нормальная бактериальная флора, которая частично восстанавливает билирубин до стеркобилиногена. К 7-8 месяцу жизни билирубин полностью окисляется кишечной флорой до стеркобилиногена-стеркобилина. У здорового ребенка в 9 месяцев и старше в кале присутствует только стеркобилиноген-стеркобилин.

Обнаружение в кале билирубина указывает на патологию: быстрая эвакуация пищи по кишечнику, тяжелый дисбактериоз (отсутствие нормальной бактериальной флоры в толстой кишке, подавление микрофлоры кишечника при длительном приеме антибиотиков и сульфаниламидных препаратов).

Сочетание стеркобилина с билирубином указывает на появление в толстой кишке патологической флоры и вытеснение ею нормальной (скрытый, вялотекущий дисбактериоз) или быструю эвакуацию химуса по кишечнику.

Принцип теста

Метод основан на реакции азосочетания в кислой среде. Реактивная зона содержит р-нитрофенилдиазониевый-р-толуолсульфонат, натриевый бикарбонат и сульфосалициловую кислоту. При контакте с билирубином через 30 секунд появляется пурпурно-красная окраска, интенсивность которой зависит от количества определяемого билирубина.

Специфичность и чувствительность

Тест является специфичным для конъюгированного билирубина. Окраска реактивной сенсорной зоны появляется уже при концентрации билирубина 2,5 – 3,0 мкг/мл каловой эмульсии.

Аскорбиновая кислота в очень высоких концентрациях (примерно 500 мг/л) вызывает слабое розовое окрашивание, которое можно принять за положительный тест. В присутствии стеркобилиногена в очень высокой концентрации (свыше 60 мкг/мл) цвет реагирующей на билирубин реактивной зоны принимает бледно-оранжевый оттенок. В этом случае рекомендуется считывать тест через 90-120 секунд после смачивания реактивной зоны, когда появляется пурпурно-красная окраска, характерная для билирубина.

Оценка теста

В присутствии билирубина реагентная сенсорная зона или в течение 30-60 секунд окрашивается в сиреневатый, сиреневато-розовый или пурпурно-красный цвета в зависимости от количества конъюгированного билирубина. Результат оценивается соответственно как слабоположительный, положительный или резкоположительный.

отрицательный положительный

0,0 9 ,0 17 ,0 ≥ 50 ,0 мкмоль/л

neg + ++ +++

МАКРОСКОПИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ КАЛА

Количество

Здоровый человек за 24 часа выделяет 100-200 г каловых масс. Преобладание в рационе питания белковой пищи сопровождается уменьшением, растительной - увеличением количества фекалий.

Меньше нормы - при запорах

Больше нормы - при нарушении поступления желчи, недостаточном переваривании в тонкой кишке (бродильная и гнилостная диспепсия, воспалительные процессы), при колите с поносом, колите с изъязвлениями, ускоренной эвакуации из тонкой и толстой кишок.

До 1 кг и более - при недостаточности поджелудочной железы.

Консистенция

Консистенция кала зависит от содержания в нем воды, слизи и жира. Содержание воды в норме составляет 80-85 % и зависит от времени пребывания каловых масс в дистальном отделе толстой кишки, где происходит ее всасывание. При запорах содержание воды снижается до 70- 75 %, при поносах увеличивается до 90-95 %. Гиперсекреция слизи в толстой кишке, воспалительный экссудат придают калу жидкую консистенцию. В присутствии большого количества неизмененного или расщепленного жира кал становится мазевидным или тестообразным.

Плотный, оформленный - кроме нормы бывает при недостаточности желудочного пищеварения.

Мазевидный - характерен для нарушения секреции поджелудочной железы и отсутствия поступления желчи.

Жидкий - при недостаточном переваривании в тонкой кишке (энтерит, ускоренная эвакуация) и толстой кишке (колит с изъязвлением, гнилостный колит или повышенная секреторная функция).

Кашицеобразный - при бродильной диспепсии, колите с поносом и ускоренной эвакуации из толстой кишки, хроническом энтерите.

Пенистый - при бродильном колите.

Овечий - при колите с запором.

Лентовидный, карандашеобразный - при спазме сфинктера, геморроидальных узлах, опухоли сигмовидной или прямой кишки.

Цвет нормальных каловых масс коричневый, обусловлен наличием стеркобилина. При молочной пище окраска кала менее интенсивная, желтая, при мясной пище – темно-коричневая. На окраску кала влияют пигменты растительной пищи, лекарственные препараты. Цвет фекалий меняется при патологических процессах в желудочно-кишечной системе.

Черный или дегтеобразный - при желудочно-кишечных кровотечениях.

Темно-коричневый - при недостаточности желудочного пищеварения, гнилостной диспепсии, колите с запором, колите с изъязвлением, повышенной секреторной функции толстой кишки, запорах.

Светло-коричневый - при ускоренной эвакуации из толстой кишки.

Красноватый - при колите с изъязвлениями.

Желтый - при недостаточности переваривания в тонкой кишке и бродильной диспепсии, двигательных расстройствах.

Серый, светло-желтый - при недостаточности поджелудочной железы. Белый - при интрагепатальном застое или полной обтурации общего желчного протока.

Запах

Запах каловых масс в норме обусловлен присутствием продуктов распада белков (индола, скатола, фенола, орто- и паракрезолов). При обилии белков в пище запах усиливается, при запорах - почти полностью исчезает, так как часть ароматических веществ всасывается.

Гнилостный - при недостаточности желудочного пищеварения гнилостной диспепсии, язвенном колите за счет образования сероводорода и метилмеркаптанов.

Зловонный (запах прогорклого масла) - при нарушении секреции поджелудочной железы, отсутствии поступления желчи (бактериальном разложении жира и жирных кислот).

Слабый - при недостаточности переваривания в толстой кишке, запорах, ускоренной эвакуации по кишечнику.

Кислый - при бродильной диспепсии за счет летучих органических кислот (масляная, уксусная, валериановая).

Масляной кислоты - при нарушении всасывания в тонкой кишке и ускоренной эвакуации.

Остатки непереваренной пищи

Не переваренная белковая, растительная и жировая пища выявляются в каловой эмульсии в чашке Петри на темном и светлом фоне. Мякотная часть растительной пищи видна в виде прозрачных, бесцветных, напоминающих слизь округлых комочков, иногда окрашенных в тот или иной цвет. Обнаружение переваренной клетчатки указывает на быструю эвакуацию пищи или на отсутствие в желудочном соке соляной кислоты. Не переваренная клетчатка диагностического значения не имеет. Не переваренное мясо представлено в виде белесоватых клочков волокнистого строения (мышечные волокна, связки, хрящи, фасции, сосуды).

МИКРОСКОПИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ КАЛА

ПРИГОТОВЛЕНИЕ ПРЕПАРАТОВ ДЛЯ МИКРОСКОПИИ

1. Препарат

Каплю каловой эмульсии наносят на предметное стекло и покрывают покровным. В этом препарате дифференцируют при микроскопическом исследовании на фоне калового детрита остатки непереваренной белковой пищи - соединительную ткань (рис. № 14), мышечные волокна с исчерченностью и без исчерченности (рис. № 15), остатки непереваренной углеводной пищи (переваренную клетчатку), остатки нерасщепленного и расщепленного жира - капли, иглы, глыбки (рис. № 16). В этом же препарате исследуют слизь и заключенные в ней лейкоциты, эритроциты, цилиндрический эпителий, яйца гельминтов, цисты простейших и вегетативные особи.

2. Препарат

На предметное стекло наносят каплю каловой эмульсии и такую же каплю раствора Люголя (1 г йода, 2 г йодистого калия и 50 мл воды), смешивают и покрывают покровным стеклом. Этот препарат предназначен для выявления нерасщепленного (черный, темно-синий) или частично расщепленного (синий или голубой - амилодекстрин; розовый, красноватый или фиолетовый эритродекстрин) внеклеточного или внутриклеточного крахмала и йодофильной флоры, которая окрашивается йодом в черный и коричневый цвет (рис 17).

3. Препарат

На предметное стекло наносят каплю каловой эмульсии и каплю 20-30 % уксусной кислоты, смешивают, покрывают покровным стеклом. Препарат предназначен для диагностики игл и глыбок солей жирных кислот (мыл). Если в нативном препарате иглы и глыбки при подогревании не превратились в капли (жирные кислоты), то III препарат доводят до кипения над пламенем спиртовки и микроскопируют под большим увеличением. Образование капель после кипячения указывает на наличие в кале солей жирных кислот (мыл).

4. Препарат

Наносят на предметное стекло каплю каловой эмульсии и каплю 0,5 % водного раствора метиленовой сини, смешивают и покрывают покровным стеклом. Этот препарат предназначен для дифференцировки капель нейтрального жира от капель жирных кислот. Капли жирных кислот окрашиваются метиленовой синью в интенсивно синий цвет, а капли нейтрального жира остаются бесцветными (рис. № 18).

5. Препарат

Готовят при наличии слизи, слизисто-кровянистых, гнойных масс, либо тканевых клочков. Отобранные тканевые клочки и слизь промывают в физиологическом растворе, наносят на предметное стекло и покрывают покровным. Этот препарат предназначен для обнаружения лейкоцитов (нейтрофилы, эозинофилы), эритроцитов, цилиндрического эпителия, элементов злокачественных новообразований, простейших и др.

Рис. № 14. Нативный препарат каловой эмульсии: соединительная ткань остатки сосудов, связок, фасций, хрящей, съеденного мяса

Увеличение в 400 раз.

Рис. № 15. Нативный препарат: Мышечные волокна, покрытые соединительной тканью - сарколеммой (с исчерченностью) и без исчерченности.

Увеличение в 400 раз.

Рис. № 16. Нативный препарат: расщепленный жир, представленный глыбками и иглами (соли жирных кислот и жирные кислоты).

Увеличение в 400 раз.

Рис. 17. Препарат: с растровом Люголя: крахмал нерасщепленный доамилодекстрина (голубой) ирасщепленный до эритродекстрина (розовый), расположенный внутриклеток переваримой клетчатки. Йодофильная флора нормальная (клостридии) и патологическаяпалочки и кокки, окрашенные раствором Люголя в черный цвет.

Увеличение в 400 раз.

Рис. 18. Нативный препарат: капли нейтрального жира и жирных кислот). Препарат с метиленовой синью: капли непйтрального жира бесцветные, капли жирных кислот окрашены в синий цвет.

Увеличение в 400 раз.

КОПРОЛОГИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ (МИКРОСКОПИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ)

Нормальный кал

На фоне большого количества детрита встречаются единичные в редких полях зрения лишенные исчерченности (сарколеммы) мышечные волокна и скудное количество солей жирных кислот (мыл).

Недостаточность желудочного пищеварения

Ахилия (ахлоргидрия) - большое количество мышечных волокон, покрытых сарколеммой (с исчерченностью) и расположенных преимущественно пластами (креаторрея), соединительная ткань, пласты переваренной клетчатки и кристаллы оксалата кальция.

Гиперхлоргидрия - большое количество покрытых сарколеммой, разрозненно лежащих мышечных волокон (креаторрея) и соединительная ткань.

Быстрая эвакуация пищи из желудка - разрозненно лежащие мышечные волокна с исчерченностью и без нее.

Недостаточность поджелудочной железы.

Большое количество нейтрального жира (стеаторрея), переваренные (без исчерченности) мышечные волокна (креаторрея).

Нарушение желчеотделения (ахолия).

При быстрой эвакуации химуса по кишечнику выявляется большое количество жирных кислот (стеаторрея).

При запорах - стеаторрея представлена мылами (жирные кислоты реагируют с ионами К, Са, Мg , Na , Р неорг. , образуя соли жирных кислот - мыла). Стеаторрея при ахолии объясняется отсутствием желчных кислот, способствующих всасыванию жирных кислот.

Нарушение всасывания в тонкой кишке.

Нарушение всасывания в тонкой кишке любой этиологии характеризуется стеаторреей, выраженной в большей или меньшей степени, и представленной жирными кислотами при поносах или солями жирных кислот при нормальной эвакуации химуса по кишечнику или запорах.

Недостаточность пищеварения в толстой кишке.

Бродильный дисбиоз (передозировка углеводов) - большое количество переваренной клетчатки. В препарате с раствором Люголя выявляется крахмал, расположенный внутри- и внеклеточно, и нормальная иодофильная флора (клостридии). Переход бродильного дисбиоза в дисбактериоз (колит) характеризуется появлением слизи с лейкоцитами и цилиндрическим эпителием, при этом слизь обычно смешана с каловым детритом и появлением патологической йодофильной флоры (мелкие кокки, мелкая и крупная палочковая флора).

Гнилостная диспепсия (колит) - кристаллы триппельфосфатов указывают на сдвиг рН в щелочную сторону и усиленный процесс гниения в толстой кишке.

Язвенный колит.

В свежевыделенных слизисто-гнойно-кровянистых массах на фоне нейтрофилов, эритроцитов и цилиндрического эпителия можно обнаружить вегетативные формы патогенных простейших (Еnt . histolytica , Bal . coli ), иногда эозинофилы и кристаллы Шарко-Лейдена (аллергический неспецифический колит или аллергическая реакция на простейшие).

Замедленная эвакуация из толстой кишки (запор , спастический колит).

Запор и спастический колит характеризуется при микроскопии большим количеством детрита и непереваренной клетчатки. Обнаружение слизи, содержащей дистрофически измененные клеточные элементы (лейкоциты и цилиндрический эпителий), указывает на наличие воспалительного процесса.

ОСОБЕННОСТИ ПИЩЕВАРЕНИЯ И КОПРОГРАММЫ ДЕТЕЙ ГРУДНОГО ВОЗРАСТА В НОРМЕ И ПРИ ПАТОЛОГИИ

Пищеварительный тракт плода начинает функционировать на 16-20 неделях внутриутробного развития. В этот период хорошо выражен глотательный рефлекс, слюнные железы вырабатывают амилазу, желудок - пепсиноген. Развивающийся плод заглатывает амниотическую жидкость, близкую по химическому составу к интерстициальной (тканевой и спинномозговой), содержащую белок и глюкозу.

рН желудка новорожденного составляет 6,0, снижается до 1,0 - 2,0 в первые 6-12 часов жизни, к концу первой недели повышается до 4,0, затем постепенно снижается до 3,0. Пепсин не играет существенной роли в переваривании белка у новорожденного. Энзиматическая обработка белка грудного молока происходит в двенадцатиперстной и тонкой кишке.

Кишечник грудного ребенка в 8 раз превышает длину его тела. В результате последовательного подключения ферментов поджелудочной железы (трипсина, хемотрипсина) и протеолитических ферментов тонкой кишки происходит почти полная утилизация молочного белка. Ребенок при грудном вскармливании усваивает до 98 % аминокислот.

Липолиз при грудном вскармливании в первую неделю жизни осуществляется в полости желудка за счет липазы материнского молока. Максимум действия молочной липазы достигается при рН 6,0 - 7,0. Дальнейший липолиз происходит в двенадцатиперстной кишке под действием липазы поджелудочной железы. Уже в первые недели и месяцы жизни ребенка в тонкой кишке всасывается 90 - 95 % расщепленного жира.

Гидролиз углеводов в полости рта и желудка новорожденного незначительный и в основном сосредоточен в тонкой кишке, где на поверхности микроворсинок щеточной каймы энтероцитов расщепляются лактоза, сахароза и мальтоза.

Первородный кал (меконий)

Выделение мекония наступает через 8-10 час после рождения и продолжается в течение 2-3 дней в количестве 70-100 г. Консистенция мекония клейкая, вязкая, густая, цвет темно-зеленый, запаха нет; рН 5,0-6,0;

реакция на билирубин положительная.

Первая порция мекония выполняет роль пробки, состоит из слизи, на фоне которой видны пласты ороговевшего плоского эпителия, единичные клетки цилиндрического эпителия прямой кишки, капли нейтрального жира, представляющие первородную смазку, кристаллы холестерина и билирубина.

Бактериальная флора появляется в фекалиях новорожденного только при последующих дефекациях.

Меконий рекомендуется исследовать в родильных домах для диагностики у новорожденных кишечной формы муковисцедоза. Для этого можно использовать диагностическую полоску АЛЬБУ-ФАН. Постановка диагноза основана на повышенном количестве альбумина при муковисцедозе. Бесцветное реагентное поле через 1 мин после опускания в меконий принимает зеленую или темно-зеленую окраску. Диагностическая ценность невелика, ложно-положительные результаты составляют около 90 %, подтверждение диагноза требует микроскопического анализа кала у грудных детей.

Кал здорового ребенка при грудном вскармливании

Количество кала в первый месяц жизни - 15 г, а затем постепенно увеличивается до 40-50 г за 1-3 дефекации в сутки. Это гомогенная, неоформленная масса полувязкая или полужидкая, золотисто-желтого, желтого или желто-зеленого цвета со слегка кисловатым запахом, рН 4,8-5,8

Кислая среда фекалий объясняется жизнедеятельностью обильной сахаролитической флоры, выраженными ферментативными процессами и большим содержанием лактозы.

Реакция на билирубин остается положительной до 5-месячного возраста, затем параллельно с билирубином начинает определяться стеркобилин в результате восстанавливающего действия нормальной бактериальной флоры толстой кишки. К 6-8 месячному возрасту в кале определяется только стеркобилин.

При микроскопическом исследовании кала на фоне детрита обнаруживаются единичные капли нейтрального жира и скудное количество солей жирных кислот. Слизь в незначительном количестве присутствует в кале грудного ребенка, перемешана с ним и содержит не более 8-10 лейкоцитов в поле зрения.

Кал здорового ребенка при искусственном вскармливании

Количество кала 30-40 г в сутки. Цвет светло- или бледно-желтый, при стоянии на воздухе становится серым или бесцветным, но может принимать коричневые или желтовато-коричневые оттенки в зависимости о характера пищи, рН 6,8-7,5 (нейтральная или слабощелочная реакция). Запах неприятный, слегка гнилостный за счет гниения казеина коровьего молока.

При микроскопическом исследовании выявляется несколько увеличенное количество солей жирных кислот. В скудном количестве слизи, смешанной с фекалиями, встречаются единичные лейкоциты.

Острый энтерит у ребенка грудного возраста сопровождается сдвигом рН в щелочную или резко щелочную сторону и положительной реакцией на кровь. Кал становится жидким или полужидким с большим количеством слизи. Комки слизи в жидких фекалиях указывают на возникновение фолликулярного энтерита. При микроскопическом исследовании выявляются жирные кислоты и тяжи слизи, содержащие лейкоциты.

Появление капель нейтрального жира свидетельствует о недостаточном поступлении липазы из-за отека слизистой двенадцатиперстной кишки.

Если явления острого энтерита ликвидированы, характер каловых масс грудного ребенка нормализовался, но при микроскопическом исследовании выявляется большое количество солей жирных кислот (мыл), - это свидетельствует о продолжающемся нарушении кишечного всасывания (хронический энтерит). При этом из организма выводятся ионы калия, кальция, фосфора, натрия и др., что может быстро привести к рахиту.

Нарушение кишечного всасывания, вызванное врожденной несостоятельностью энтероцитов и энзиматической недостаточностью

Глютеновая энтеропатия (целиакия или целиакическая болезнь). Развивается при врожденной недостаточности 1-глютамилпептидазы, характеризуется нарушением расщепления глютена. В процессе расщепления глютена образуется глютамин, который вызывает аллергическую реакцию и тормозит регенерацию эпителия тонкой кишки.

Целиакия проявляется у детей с момента прикорма мучнистыми веществами, содержащими глютен (пшеничная и ржаная мука, рис, овес).

Жидкие каловые массы стеаторрейного характера выделяются до 5-10 раз в сутки цвета "мастики" с отвратительным затхлым запахом. Реакция кала слабокислая или нейтральная (рН 6,5 - 7,0).

Билирубин и стеркобилин определяются соответственно возрасту ребенка. При микроскопическом исследовании - жирные кислоты (стеаторрея) свидетельствуют о нарушении всасывания в тонкой кишке.

Синдром дисахарозной недостаточности (непереносимость углеводов)

Синдром обусловлен отсутствием в тонкой кишке новорожденного лактозы, реже сахаразы. Лактозная недостаточность (непереносимость лактозы грудного молока) определяется в первые дни жизни новорожденного. У грудного ребенка 8-10 раз в сутки выделяется кал водянистый или жидкий, желтого цвета с кислым запахом. рН кала 5,0-6,0, реакция на билирубин положительная.

При микроскопическом исследовании - жирные кислоты (стеаторрея). Невсосавшаяся лактоза поступает в толстую кишку, подвергается ферментации сахаролитической флорой, в результате чего образуется огромное количество молочной кислоты, которая раздражает слизистую оболочку толстой кишки и повышает ее проницаемость, вследствие чего лактоза частично всасывается с водой и обнаруживается в моче.

А-бета-липопротеинемия (акантоцитоз)

Наследственная неспособность синтезировать бета-липопротеины, выявляется в раннем детском возрасте. В периферической крови больных обнаруживаются акантоциты и отсутствие бета-липопротеинов. Кал жидкий, светло-желтого и золотисто-желтого цвета с кислой реакцией (рН 5,0-6,0) и наличием билирубина. На поверхности жидких фекалий хорошо виден налет жира. При микроскопическом исследовании - жирные кислоты (стеаторрея).

Муковисцедоз или кистозный фиброз (кишечная форма)

Наследственное заболевание, характеризуется нарушением секреторной функции поджелудочной железы, желез желудка и кишечника. Дети грудного возраста страдают полифекалией: частый, обильный, кашицеобразный стул с резким зловонным запахом, серого цвета, блестящий, жирный, реакция нейтральная или слабо-кислая (рН 6,5-7,0). На пеленках образуются жирные пятна, которые плохо отстирываются. У детей старшего возраста (6-7 месяцев)возможна наклонность к запорам - кал плотный, оформленный, иногда "овечий", но всегда бледно окрашенный, жирный, со зловонным запахом. Жир иногда выделяется каплями в конце дефекации. Возможна кишечная непроходимость.

При микроскопическом исследовании - капли нейтрального жира (стеаторрея), что подтверждает кистозное перерождение поджелудочной железы (отсутствие липазы) в 80-88 % случаев заболевания. Кистозное перерождение пищеварительных желез желудка и тонкой кишки проявляется в период перехода с грудного на смешанное кормление и подтверждается при микроскопическом исследовании большим количеством непереваренных мышечных волокон, соединительной ткани, переваренной клетчатки, крахмала и каплями нейтрального жира. Это свидетельствует о нарушении гидролиза, протеолиза и липолиза.

Экссудативная энтеропатия.

Заболевание характеризуется потерей белков плазмы желудочно-кишечным трактом и сопровождается нарушением кишечного всасывания.

Копрограмма - это изучение каловых масс для определения их свойств, химического и физического состава, присутствия аномальных включений для подтверждения диагноза того либо иного заболевания, а также для отслеживания динамики болезней и эффективности терапии.

Формируется каловое содержимое при продвижении химуса (комка пищи) сквозь пищеварительный тракт от попадания в ротовую полость до анального канала. А потому, результаты копрограммы являются ценным диагностическим критерием для определения болезней ЖКТ.

Когда назначается копрограмма

В кале можно обнаружить различные по количеству и виду микроорганизмы, каловые пигменты, частицы непереваренных пищевых продуктов, эпителиальные клетки с различных областей кишечника.

В соответствии с особенностями калового содержимого опытный лаборант легко выявит патологические процессы, что локализуются в том или ином отделе кишечника.

Назначается копрограмма при:

  • Глистной инвазии.
  • Острых, хронических болезнях желудка.
  • Новообразованиях.
  • Болезнях двенадцатиперстной кишки.
  • Различных инфекциях.
  • Патологиях поджелудочной, печени, желчного пузыря и протоков.
  • Патологических процессах в тонком кишечнике.
  • Для оценки эффективности проводимой терапии и необходимости коррекции лечения.

С помощью копрологического анализа можно выявить дисбактериоз (состояние, когда нарушается соотношение нормальных и болезнетворных микроорганизмов и происходит усиленное размножение последних).

Копрограмму редко применяют в качестве изолированного метода диагностики, чаще ее назначение сочетают с другими исследованиями. Однако, несмотря на это, диагностическая ценность копрологического анализа очень велика.

Правила сдачи анализа

Существует несколько простых правил, которые необходимо учитывать при сдаче материала для данного анализа:


Сбор каловых масс для исследования


Собрать материал необходимо утром и максимально быстро доставить в лабораторию (от этого зависит точность полученных данных).

Если это необходимо, заполненный контейнер можно хранить в холодильнике не более восьми часов (температура не выше пяти градусов).

Исследование кала проводят в течение двух-трех суток, иногда для ответа требуется чуть больше времени (пять-шесть дней).

Сборы материала у грудничков

У младенцев кал собирают при помощи клеенки либо пеленки (в случае жидкого стула).

При наличии запора стимуляцию дефекации проводят при помощи массажа живота, иногда ставят газоотводную трубку.

Руки перед сбором материала обязательно моются.

Сбор материал с подгузников нежелателен.

Копрограмма кала: расшифровка у детей старшего возраста и взрослых (порядок исследования)

Вначале проводят макроскопию каловых масс, при этом оценивают:

  • Внешний вид кала.
  • Его плотность.
  • Оттенок (нормальный либо патологический).
  • Запах.
  • Наличие крови, непереваренной пищи, слизи, гноя.
  • Наличие гельминтов.
  • Наличие панкреатических либо желчных камней.

После проводят микроскопию кала, позволяющую оценить функцию переваривания пищи.

Копрограмма кала (расшифровка у детей): таблица

Цвет

Цвет кала в норме коричневый (разнообразные оттенки) вследствие присутствия в нем стеркобилина. Оттенки кала зависят от питания и принимаемых лекарственных средств. Так, овощная диета может придать калу зеленоватый оттенок, кофе и черника - черный, молочные продукты - светло-желтый, свекла - красный, а антибиотики - золотистый.

При некоторых патологиях цвет каловых масс также меняется:

  • Красно-коричневый кал - кровотечения из нижних частей кишечника.
  • Черный - кровотечения при язвах двенадцатиперстной кишки либо желудка.
  • Зеленый - наличие энтерита, дисбактериоза.
  • - болезни желчных путей, печени.

При расшифровке копрограммы кала у детей (фото смотрите ниже), что находятся на грудном (естественном) кормлении определяется желтый, зелено-желтый, золотисто-желтый цвет каловых масс. У искусственников кал бывает светло-коричневым либо бледно-желтым.

У деток до полугода с калом может выделяться билирубин, придающий испражнениям зеленоватый цвет. То есть, если, кроме зеленого стула, нет других симптомов, то такое состояние лечения не требует.

Микроскопия

Наличие белка указывает на воспаление в органах ЖКТ, полипы, язвы и новообразования. В нормальной копрограмме белок отсутствует.

Кровь появляется в каловых массах вследствие кровотечений, что могут быть вызваны гельминтами, опухолями, язвами, полипами. Измененная кровь указывает на кровотечение в верхних отделах ЖКТ, а неизмененная - из нижних.

Повышение уровня стеркобилина появляется в кале при гемолитических анемиях. Понижение данного показателя - признак закупорки желчных протоков.

Появление билирубина указывает на дисбактериоз и острые воспалительные процессы.

Присутствие слизи - признак кишечных инфекций (дизентерия, сальмонеллез, колиты). Однако стоит учитывать возраст ребенка, так как при копрограмме кала (расшифровка у детей) слизь может быть вариантом нормы (дети до года).

Наличие патологической флоры является признаком дисбактериоза.

В копрограмме кала (при расшифровке у детей) детрит, если его количество ниже соответствующей возрасту норме, может указать на нарушения в пищеварительном процессе.

Присутствие большого количества - нарушение выделения либо всасывание желчи.

Неизмененные - патологии поджелудочной.

Наличие зерен крахмала - синдром мальабсорбции, хронический панкреатит.

Мыла (которых в норме должно быть малое количество) - проблемы двенадцатиперстного кишечника, панкреатит, камни желчного пузыря.

В копрограмме кала (расшифровка у детей) лейкоциты в большом количестве говорят о наличии воспалительных процессов ЖКТ.

Жирные кислоты. В норме не определяются. При их наличии в каловых массах стоит подозревать недостаточность ферментов, ускорение кишечной деятельности и нарушение оттока желчи.

Растительная клетчатка. Если волокна нерастворимые (например, кожура овощей и так далее) - это вариант нормы, если же в кале присутствуют растворимые волокна - это говорит о недостатке соляной кислоты в желудке.

Соединиельнотканные волокна в норме отсутствуют. Их появление - признак панкреатита.

Повышенное содержание аммиака в кале - признак воспаления кишечника.

Присутствие патогенных бактерий - болезни кишечника и дисбактериоз.

рН каловых масс может быть различным (слабокислым, слабощелочным, нейтральным). Зависит данный показатель от питания человека.

Особенности полученных результатов

При копрограмме кала (расшифровка у детей до 1 года и грудничков) основные данные копрологического исследования сходны с данными взрослого человека, однако в детской копрограмме есть некоторые особенности.

У детей до года наличие лейкоцитов в кале может наблюдаться даже у абсолютно здоровых малышей. Если ребенок нормально набирает вес, родители не предъявляют жалоб, то присутствие лейкоцитов (равно как и слизи) - один из вариантов нормы.

У основной массы деток кал имеет нейтральную либо слабощелочную реакцию (рН от 6 до 7.6). Однако стоит помнить, что кал грудничков чаще кислый, что зависит от характера питания.

Если при расшифровке копрограммы кала у детей каловые массы имеют щелочную реакцию, в этом случае стоит подозревать несовершенное всасывание либо развитие гнилостных процессов в кишечнике.

Для детей до трех месяцев, что находятся на грудном вскармливании, присутствующий в кале билирубин - вариант нормы. При расшифровке копрограммы кала у детей более старшего возраста присутствовать должен в норме лишь стеркобилин.

Для проведения данных исследований необходимо следующее оснащение рабочего места:

  1. Предметные стекла.
  2. Покровные стекла.
  3. Стеклянные палочки длиной 15-20 см с оплавленными концами.
  4. Чашки Петри.
  5. Йодистый калий.
  6. Нейтральрот.
  7. Бриллиантгрюн.
  8. Судан III.
  9. Этиловый спирт 96°.
  10. Дистиллированная вода.
  11. Дезинфицирующие растворы.

Приготовление нативных препаратов для микроскопического исследования

Препараты для микроскопии готовят из растертого с водой кала и из видимых примесей (если они имеются) . Стеклянную палочку с оплавленным концом вносят в растертый кал. Взятую каплю материала помещают на предметное стекло, накрывают покровным стеклом и слегка придавливают его сверху.

Из видимых примесей готовят второй препарат с помощью шпателя и иглы. Слизь, кровь, остатки пищи и другие образования помещают на предметное стекло рядом с первым препаратом, приготовленным из растертого кала, и накрывают покровным стеклом (слизистые клочки предварительно промывают водопроводной водой).

Для лучшего распознавания и выявления микроскопических элементов кала окрашивают три препарата: первый — реактивом Люголя, второй — смесью нейтральрот + бриллиантгрюн, третий — Суданом III.

Реактивы для окраски препаратов готовят следующим образом:

  1. Реактив Люголя: к 2 г йодистого калия, помещенного в колбочку емкостью 50 мл, приливают около 1 мл дистиллированной воды, прибавляют 1 г кристаллического йода и дистиллированной воды до метки 50 мл.
  2. Раствор краски судан III: растворяют 2 г краски судан III в 10 мл 96° спирта и приливают 90 мл 80° спирта или ледяной уксусной кислоты до получения ярко-красного окрашивания.
  3. 1% водный раствор нейтральрота: в колбочку на 100 мл помещают 1 г краски нейтральрот и доливают дистиллированной водой до метки 100 мл.
  4. 2% водный раствор бриллиантгрюна: 2 г краски бриллиантгрюн помещают в колбочку на 100 мл и доливают дистиллированной водой до метки 100 мл.

Техника окраски препаратов . К препарату прибавляют 1-2 капли соответствующего реактива, затем вновь накрывают его покровным стеклом и изучают под микроскопом. Техника изучения препаратов кала под микроскопом такая же, как и .

Микроскопическое изучение элементов кала

Элементы, обнаруживаемые при микроскопическом исследовании препаратов кала, подразделяют на три группы: а) элементы пищи (животного и растительного происхождения), б) элементы кишечной стенки и в) кристаллические образования.

К первой группе относятся:
а) Мышечные волокна (рис. 19). Имеют (в нормальном кале) вид неправильных четырехугольников или округлых образований желтой окраски (цвет охры), в центре окрашены более интенсивно, чем по краям, при окраске раствором Люголя принимают цвет красного дерева. Непереваренные или недостаточно переваренные мышечные волокна имеют ясно выраженные углы, а также поперечную и продольную исчерченность, подобпые волокна можно видеть изолированно и в виде групп, соединенных между собой.

б) Соединительная ткань (рис. 20). Имеет вид перекрещивающихся тонких волоконец, встречающихся изолированно или в сочетании с группами мышечных волокон.

Рис. 20. Соединительная ткань в виде густых скоплений эластических волокон.

в) Жир нейтральный (рис. 21, 1) имеет вид бесцветных или слегка желтоватых капель разной величины или крупных лужиц. Будучи окрашены Суданом III, становятся красными, оранжевыми или желтыми.

Рис. 21. Жиры (1), жирные кислоты (2), мыла (3, 4) в испражнениях.

г) Жирные кислоты (рис. 21, 2). Представляют собой кристаллы, имеющие вид иголок, лежащих поодиночке или собранных в пучки. При окраске Суданом III не окрашиваются (капли и глыбки окрашиваются так же, как и жиры), смесью 1% раствора нейтральрота и 2% раствора бриллиантгрюна окрашиваются в красный цвет.

д) Мыла (рис. 21, 3-4) — кальциевые и магниевые соли жирных кислот. Встречаются в виде глыбок или игольчатых кристаллов, более коротких, чем жирные кислоты, и чаще сгруппированных в пучки. Мыла Суданом III не окрашиваются, а смесыо 1% раствора нейтральрота и 2% раствора бриллиантгрюна окрашиваются в зеленый цвет.

е) Крахмал (рис. 22, 3). Крахмальные зерна округлой или овальной формы, лежат изолированно, каждое зерно сильно преломляет свет. В зависимости от степени переваривания зерен концентрическая исчерченность может быть выражена по-разному. Встречают крахмальные зерна и внутри крахмалистой клетки (картофель, бобы). Раствором Люголя неизмененные крахмалыные зерна окрашиваются в синий цвет, а измененные — в лилово-красноватый.

ж) Дрожжевые грибки . Это образования овальной формы, снабженные почковидными отростками. Раствором Люголя окрашиваются в желтовато-красный цвет.

з) Растительная клетчатка (рис. 22). Перевариваемая клетчатка — крупные прозрачные, как правило, неокрашенные образования неправильной формы, имеющие ячеистое строение (картофель, фасоль, каштан и др.). Неперевариваемая клетчатка (оболочка хлебных зерен, растительные сосуды, волоски, пласты эпидермы и пр.) имеет широкие, утолщенные межклеточные пространства, двуконтурные клетки, непрозрачна, окрашена в коричневый или желтый цвет.

Вторую группу составляют:
а) Слизь — прозрачная гомогенная масса. Как правило, встречается с лейкоцитами, эритроцитами и эпителием. Слизь из верхних отделов кишечника смешана с каловыми массами.

б) Лейкоциты . Могут быть неизмененными, но чаще подвергаются распаду и изменяются. Лучше различать их в окрашенных (раствором Люголя, Суданом III и пр.) препаратах. Эозинофилы содержат однородную, сильно преломляющую свет зернистость. Среди эозинофилов иногда обнаруживают кристаллы Шарко-Лейдена.

в) Эритроциты . Могут быть неизмененными и выщелоченными. Кровь может выделяться с калом и в виде аморфного распада, окрашенного в буроватый цвет.

г) Эпителий . Клетки различной формы и величины: 1) плоский эпителий (выстилающий заднепроходное отверстие) — полигональной формы, с маленьким ядром; 2) эпителий, выстилающий слизистую оболочку кишечника, — цилиндрической формы с четко контурированным ядром. Иногда они могут быть измененной формы и различной величины с жировым перерождением и вакуолизацией. При злокачественном перерождении имеют вид полиморфных клеток с большим пузырьковидным ядром и с грубозернистой, вакуолизированной протоплазмой, располагающихся отдельно и группами.

В третью группу входят кристаллические образования:
а) Кристаллы трипельфосфата .
б) Кристаллы оксалатов .
в) Билирубин .
г) Гематоидин .

Подробное описание указанных элементов дано в теме « ».

д) Кристаллы закиси висмута (рис. 23, 2) — темно-бурые, прямоугольные или ромбические образования. Обнаруживаются после приема солей висмута.

е) Соли бария (рис. 23, 1) — однородные мелкие бесцветные глыбки. Встречаются в течение нескольких дней после проведения рентгенологического исследования желудка.

ж) Частицы угля (рис. 23, 3). Окрашены в черный цвет, по форме напоминают кристаллы висмута.

Pиc. 23. Соли бария (1), висмута (2), уголь (3).

Общий анализ кала – важный элемент диагностики болезней пищеварительной системы. С его помощью можно оценить состояние микрофлоры кишечника, ферментативную активность, диагностировать воспалительные процессы и другое.

Правила сбора и подготовки к сдачи материала

Как правильно подготовиться к сдаче анализа кала:

Правила сбора материала для анализа:

Макроскопические и микроскопические свойства кала

Количество

У детей до месяца норма – 10-20 граммов в сутки, с 1 месяца до 6 месяцев – 30-50 граммов в сутки. В некоторых случаях отмечается повышенное или пониженное количества кала у детей и у взрослых.

Основная причина этого – запоры. Причины повышенного количества: усиление перистальтики кишечника, панкреатит, патология обработки пищи в тонком кишечнике, энтерит, холецистит, желчекаменная болезнь.

Консистенция

Нормальная консистенция кала у детей на грудном вскармливании – кашеобразная, если ребенок находится на вскармливании молочными смесями, то в норме материал должен быть замазкообразной консистенции, у детей старшего возраста и взрослых – оформленный.

Изменения консистенции кала происходят по разным причинам. Очень плотный материал бывает при стенозе и спазме толстой кишки, при запорах, кашеобразный – при гиперсекреции в кишечнике, колитах, диспепсии, повышенной перистальтике кишечника.

Мазевидный кал отмечается при заболеваниях поджелудочной железы и желчного пузыря, жидкий – при диспепсии или избыточной секреции в кишечнике, при бродильной диспепсии отмечается пенистый кал.

Цвет

Цвет материала зависит от возраста. Норма цвета кала у детей, питающихся грудным молоком, – золотисто-желтый, желто-зеленый, у детей, которые вскармливаются молочными смесями, – желто-коричневый. У взрослых и детей старшего возраста нормальный цвет – коричневый.

Причины изменения цвета:

  • Черный или дегтеобразный кал отмечается при внутренних кровотечениях, как правило, в верхних отделах ЖКТ, а также при употреблении в пищу темных ягод, или при приеме препаратов висмута.
  • Темно-коричневый кал бывает при гнилостной диспепсии, нарушениях переваривания пищи, колитах, запорах, при употреблении большого количества протеиновой пищи.
  • Светло-коричневый кал – при усиленной перистальтике кишечника.
  • Красноватый кал отмечается при язвенных колитах.
  • Зеленый кал свидетельствует о повышенном содержании билирубина или биливердина.
  • Зеленовато-черный кал бывает после приема препаратов железа.
  • Кал светло-желтого цвета отмечается при дисфункции поджелудочной железы.
  • Серовато-белый – при гепатите, панкреатите, холедохолитиазе.

Запах

Основные составляющие запаха – сероводород, метан, скатол, индол, фенол. Нормальный запах у детей на грудном вскармливании – кисловатый, у «искусственников» – гнилостный. У старших детей и у взрослых – нерезкий каловый.

Основные причины изменения запаха в общем анализе кала у детей и у взрослых:

  • Гнилостный запах отмечается при колите, гнилостной диспепсии, гастритах.
  • Кислый запах кала свидетельствует о бродильной диспепсии.
  • Зловонный – при панкреатите, холецистите с холедохолитиазом, гиперсекреции толстого кишечника.
  • Запах масляной кислоты отмечается при ускоренном выведении кала из кишечника.

Кислотность

Какая должна быть кислотность у детей и у взрослых в общем анализе кала:

  • У грудных детей, которые питаются молочными смесями, – слабо кислая (6,8-7,5).
  • У детей, которые вскармливаются материнским молоком, – кислая (4,8-5,8).
  • У детей старше года и взрослых в норме кислотность должна быть нейтральная (7,0-7,5).

На изменения рH кала у детей и у взрослых влияют изменения микрофлоры кишечника. При употреблении углеводной пищи из-за начала брожения кислотность кала может сместиться в кислую сторону. При употреблении белковой пищи в больших количествах, либо при заболеваниях, которые влияют на переваривание протеинов, в кишечнике иногда начинаются гнилостные процессы, сдвигающие pH в щелочную сторону.

Причины изменения кислотности:

  • Слабощелочная рН (7,8-8,0) отмечается при плохой обработке пищи в тонком кишечнике.
  • Щелочная рН (8,0-8,5) – при колитах, запорах, при дисфункции поджелудочной железы, толстого кишечника.
  • Резкощелочная рН (> 8,5) отмечается при диспепсии гнилостной.
  • Резкокислая рН (< 5,5) свидетельствует о диспепсии бродильной.

Слизь

При отсутствии патологии слизи в кале у детей и взрослых не должно быть. Допускается слизь в небольшом количестве в фекалиях у грудных детей.

Причины появления слизи:

  • Инфекционные заболевания.
  • СРК — синдром раздраженного кишечника.
  • Полипы в кишечнике.
  • Геморрой
  • Синдром мальабсорбции.
  • Гиполактазия.
  • Целиакия.
  • Дивертикулит.
  • Муковисцидоз.

Кровь

При отсутствии патологии кровь в кале у детей и у взрослых отсутствует.

Причины появления крови в анализе:

  • Геморрой.
  • Анальные трещины.
  • Воспаление слизистой прямой кишки.
  • Язвы.
  • Расширение вен пищевода.
  • Неспецифический язвенный колит.
  • Новообразования в ЖКТ.

Растворимый белок

В кале при отсутствии заболеваний белок не обнаруживается. Причины его появления: воспалительные заболевания пищеварительной системы, гиперсекреция толстого кишечника, гнилостная диспепсия, внутренние кровотечения.

Стеркобилин в общем анализе

Стеркобилин – пигмент, который окрашивает кал в специфический цвет, он образуется из билирубина в толстом кишечнике. Норма образования стеркобилина – 75-350мг/сут.

Повышенное содержания стеркобилин а в кале обусловлено усиленным желчеотделением, а также отмечается при гемолитической анемии.

Причинами уменьшения стеркобилина являются обтурационная желтуха, холангит, желчекаменная болезнь, гепатиты, панкреатиты.

Билирубин в общем анализе

Билирубин в стеркобилин перерабатывается микрофлорой кишечника. До 9 месяцев микрофлора не в полном объеме перерабатывает билирубин, поэтому его наличие в кале у детей до 9 месяцев является нормой. У детей старше 9 месяцев и у взрослых билирубина при нормальной работе пищеварительной системы быть не должно.

Причины появления билирубина: антибиотикотерапия, повышенная моторика кишечника.

Аммиак

По количеству аммиака в анализе можно судить об интенсивности гниения белка в тостом кишечнике. Содержание аммиака в общем анализе кала по нормам у детей и взрослых – 20-40 ммоль/кг. Причины увеличения аммиака: воспалительный процесс в тостом кишечнике, гиперсекреция.

Детрит

Детрит – мелкие бесструктурные частицы, состоящие из бактерий, переработанной пищи и клеток эпителия. Большое количество детрита свидетельствует о хорошем переваривании пищи.

Мышечные волокна

Мышечные волокна в кале – это продукт переработки белка животного происхождения. В норме в испражнениях грудных детей мышечных волокон быть не должно, у взрослых и детей старшего возраста допускается их незначительное количество, но они должны быть хорошо переваренными.


Причины повышения мышечных волокон в анализе у детей и у взрослых:

  • Диспепсии.
  • Гастриты.
  • Ахилия.
  • Усиленная перистальтика кишечника.
  • Панкреатиты.

Соединительнотканные волокна

Соединительнотканные волокна – не переваренные остатки пищевых продуктов животного происхождения. При нормальном функционировании пищеварительной ситемы в кале их не должно быть. Причины появления соединительных волоконе – гастриты, панкреатиты.

Крахмал

Крахмал содержится в растительной пище. Он хорошо переваривается и в норме отсутствует в анализах. Причины появления крахмала: гастрит, панкреатит, ускоренный вывод кишечного содержимого.

Растительная клетчатка

Растительная клетчатка бывает перевариваемая и неперевариваемая. Неперевариваемая клетчатка может содержаться, ее количество не имеет никакой диагностической информативности. В норме перевариваемая клетчатка не должна обнаруживаться в материале.

Причины обнаружения перевариваемой растительной клетчатки в копрограмме:

  • Панкреатит.
  • Гастрит.
  • Язвенный колит.
  • Ускоренный вывод содержимого кишечника.
  • Гнилостная диспепсия.

Нейтральный жир

Незначительное количество нейтральных жиров может содержаться только у грудных детей, так как у них еще недостаточно развита ферментная система. Наличие нейтрального жира в анализах кала у взрослых и у старших детей – признак какого-нибудь заболевания.

Некоторые причины обнаружения нейтральных жиров:

  • Дисфункции желчного пузыря.
  • Нарушение работы поджелудочной железы.
  • Ускоренная эвакуация содержимого кишечника.
  • Синдром нарушенного всасывания в кишечнике.

Жирные кислоты

При нормальном функционировании кишечника жирные кислоты всасываются полностью. Допускается незначительное количество жирных кислот в фекалиях у грудных детей.

Появление жирных кислот в кале может быть вызвано следующими заболеваниями: бродильная диспепсия, панкреатит, гепатит, холецистит.

Мыла

Мыла – это остатки переработки жиров. При нормальном функционировании пищеварительной системы они должны быть в анализах в небольшом количестве.

Отсутствие мыл в кале – признак ряда заболеваний: ускоренная эвакуация из кишечного его содержимого, гепатит, панкреатит, заболевания желчного пузыря, нарушения всасывания пищевых элементов в кишечнике.

Лейкоциты

Лейкоциты – клетки крови, в норме допускается наличие единичных лейкоцитов только у детей грудного возраста. Иногда лейкоциты обнаруживаются, если был неправильно собран анализ (лейкоциты из мочеиспускательного канала).

Основные причины наличия лейкоцитов в кале : колиты, энтериты, трещины прямой кишки.

Рис. 27. Микроскопическое исследование кала: а - нативный препарат в норме; б - мышечные волокна разной степени переваренности; в - нейтральный жир; г - кристаллы жирных кислот и мыла; д - картофельные клетки, зерна крахмала, озофильная флора; е - перевариваемая и неперевариваемая клетчатка

Для полного микроскопического исследования кала готовят несколько препаратов. В большинстве случаев используют влажные нативные препараты, но иногда для изучения клеточных элементов и дифференцирования простейших готовят фиксированные окрашенные препараты. Для приготовления нативных препаратов кусочек кала помещают в фарфоровую ступку и растирают в небольшом количестве изотонического раствора до консистенции жидкой кашицы, затем приготовленную эмульсию помещают на предметные стекла.

Обычно готовят четыре препарата.

Нативный неокрашенный препарат. В нативном препарате дифференцируется большинство элементов кала: мышечные волокна, растительная клетчатка, нейтральный жир, жирные кислоты, мыла, клеточные элементы, слизь, яйца гельминтов, простейшие, кристаллы.

С раствором Люголя (1 г йода, 2 г йодида калия, 50 мл дистиллированной воды). Эмульсию готовят аналогично нативному препарату, но кал растирают не с изотоническим раствором, а с раствором Люголя двойной крепости. В этих препаратах можно обнаружить крахмал, йодофильную флору, а также дифференцировать цисты простейших.

Третий препарат приготавливают в виде густой водной эмульсии, к которой прибавляют каплю раствора метиленового синего (0,5 %-ный раствор). Эти препараты позволяют обнаружить жир и продукты его расщепления.

Нативный препарат с глицерином. Глицерин служит для просветления яиц гельминтов и помогает их обнаружить. Препараты накрывают покровным стеклом и рассматривают сначала под малым (8 х 10), а затем под большим (40 х 10) увеличением.

Элементы пищевого происхождения

Детрит составляет основной фон при микроскопии нормального кала. Он представляет собой остатки пищевых веществ микроорганизмов, распавшихся клеточных элементов. Детрит имеет вид аморфных образований мелких размеров, преимущественно зернистой формы. По зернам детрита невозможно определить источник их образования. Детрит в большом количестве содержится в оформленном кале. Чем жиже кал, тем меньше детрита. При оформлении данных микроскопического исследования детрит не отмечают.

Слизь при микроскопическом исследовании определяют как бесструктурное вещество с единичными клетками цилиндрического эпителия. Слизь, обнаруживаемая лишь микроскопически, происходит из тех отделов кишечника, где каловые массы еще настолько жидки, что при перистальтике она с ними перемешивается.

В случае оформленного кала происхождение только микроскопически обнаруживаемой слизи следует отнести к тонкому кишечнику или слепой кишке.

При кашицеобразном или жидком стуле происхождение мелких частиц слизи определить труднее, однако отсутствие одновременно видимой невооруженным глазом слизи говорит скорее против ее происхождения из толстого кишечника. Вообще чем меньше комочки слизи и чем теснее они перемешаны с калом, тем выше место их выделения. Видимые невооруженным глазом комочки слизи следует подвергать микроскопическому исследованию. Комочки слизи сначала осторожно промывают в физиологическом растворе, освобождая от кала. Под малым увеличением микроскопа слизь имеет вид светлых комочков или тяжей с нечеткими, неправильными очертаниями, вкрапленных в основную коричневую или желтую массу.

Для отличия слизи от элементов кала можно применить окраску по Гехту: смешать перед употреблением равные объемы 1 %-ной нейтральной красной и 0,2 %-ного бриллиантового зеленого. На мазок кала наносят 1-2 капли реактива. Через несколько минут слизь окрашивается в светло-красный цвет, остальная масса - в зеленый, кроме оболочек и ядер растительных клеток, приобретающих лиловато-красную окраску.

Мышечные волокна в кале у здорового человека, находящегося на обычном рационе питания, не обнаруживаются или обнаруживаются в виде единичных желтоватых глыбок. Обнаружение мышечных волокон в большом количестве (креаторея) свидетельствует о недостаточности переваривания белковой пищи. Микроскопически различают непереваренные, слабопереваренные и обрывки хорошо переваренных мышечных волокон. Непереваренные мышечные волокна имеют более удлиненную цилиндрическую форму с хорошо сохранившимися прямыми углами и выраженной поперечной исчерченностью. Свидетельствуют о недостаточности переваривания белковой пищи в желудке.

Слабо переваренные волокна имеют цилиндрическую форму со слегка сглаженными углами. В них видна продольная, а иногда слабозаметная поперечная исчерченность. Свидетельствуют о нарушении функции поджелудочной железы. Обрывки хорошо переваренных мышечных волокон имеют вид небольших гомогенных комочков, чаще овальной формы с закругленными краями, ярко-желтого цвета. Свидетельствуют об отсутствии пептидаз, вырабатываемых в кишечнике.

Мелкие обрывки мышечных волокон, потерявших исчерченность и приобретших неправильную форму, с достоверностью определить при простой микроскопии не представляется возможным. Для выявления белкового характера таких неоформленных глыбок или частиц можно использовать простые химические пробы - биуретовую и ксантопротеиновую. При первой комочек кала размешивают на предметном стекле с 10 %-м раствором едкого кали и прибавляют 1-2 капли 1 %-го раствора медного купороса. Частички белка приобретают лиловое окрашивание. Для проведения ксантопротеиновой пробы кал смешивают с крепкой азотной кислотой и подогревают. Белковые частицы окрашиваются в желтый цвет.

Соединительнотканные волокна имеют вид сероватых, преломляющих свет волокон, иногда похожих на тяжи слизи. Однако в отличие от последних они набухают под влиянием уксусной кислоты и теряют волокнистую структуру. В нормальном кале не обнаруживаются. Выявляются при нарушении желудочного пищеварения, плохом пережевывании пищи, при употреблении плохо прожаренного мяса.

Жир и продукты его расщепления. В норме поступивший с пищей в умеренном количестве жир усваивается почти полностью. Поэтому в кале может встретиться небольшое количество мыл при почти полном отсутствии нейтрального жира. Обнаружение значительного количества нейтрального жира и продуктов его расщепления свидетельствует о нарушении пищеварения и всасывания жира. Нейтральный жир в нативных препаратах кала имеет вид бесцветных капель.

Жирные кислоты и мыла встречаются в виде глыбок, капель и кристаллов. Кристаллы имеют форму тонких игл, заостренных с двух концов, часто складываются в небольшие пучки, иногда расположены радиально, окружая венчиком глыбки жирных кислот. Обнаружение в нативном препарате бесцветных капель, глыбок и игольчатых кристаллов позволяет предположить стеаторею. Для подтверждения этого предположения препарат окрашивают Суданом III.

Капли нейтральных жиров и капли жирных кислот окрашиваются в красный цвет, а кристаллы и глыбки жирных кислот и мыл не окрашиваются.

Для дифференцировки капель нейтрального жира и капель жирных кислот проводят окраску метиленовым синим: 1 капля 0,5 %-ного раствора метиленового синего смешивается с 1 каплей каловой эмульсии, накрывается покровным стеклом, просматривается препарат под микроскопом. Нейтральный жир не окрашивается, капли жирных кислот окрашиваются в синий цвет.

Жирные кислоты с мылами дифференцируют с помощью пробы с нагреванием. При нагревании нативного препарата до 80-90 °С кристаллы и глыбки жирных кислот сплавляются в капли (вновь переходящие в глыбки при охлаждении), глыбки и кристаллы мыл в капли не сплавляются. Их сплавление происходит после добавления 30 %-ной уксусной кислоты и последующего нагрева до кипения.

Нарушение усвоения жира связано в большинстве случаев с недостаточной активностью липазы либо с недостаточным поступлением в кишечник желчи. Однако если жир заключен в соединительную ткань (жировая клетчатка), то для его освобождения необходимо достаточное переваривание в желудке соединительной ткани, поэтому нарушение указанного процесса тоже может привести к стеаторее. Растительная клетчатка и крахмал являются остатками углеводного компонента пищи. Имеется два вида клетчатки: перевариваемая и неперевариваемая. Неперевариваемая клетчатка является опорной клетчаткой (кожица овощей, фруктов, сосуды и волоски растений и т. и.), в кишечнике не расщепляется и полностью выделяется с калом. При микроскопии нативных неокрашенных препаратов она имеет разнообразные резкие очертания, правильный рисунок в виде толстых двухконтурных целлюлозных оболочек коричневой, желтой и серой окраски.

Перевариваемая клетчатка представляет собой мякотные, паренхиматозные клетки овощей и фруктов и состоит из округлых клеток с тонкой оболочкой и ячеистым строением. При микроскопии перевариваемая клетчатка отличается от неперевариваемой нежными контурами, наличием зерен крахмала или красящих пигментов. К перевариваемой клетчатке относят крупные овальные клетки картофеля. Они выделяются в нативном препарате в виде бесцветных овалов на желтом или коричневом фоне детрита. Располагаются они либо поодиночке, либо небольшими группами по 2-3-4 клетки.

Отличие их от слизи состоит в том, что очертания картофельных клеток четкие, округлые, в то время как очертания комочков слизи расплывчаты и форма их неопределенна.

Крахмальные зерна в нативном неокрашенном препарате имеют вид овальных бесцветных образований, расположенных внеклеточно или внутри клеток перевариваемой клетчатки. Наличие крахмальных зерен лучше выявляется в препарате, окрашенном раствором Люголя. Под влиянием йода неизмененный крахмал окрашивается в сине-черный цвет, продукты его частичного расщепления - в фиолетовый (амилодекстрин) и в красно- бурый (эритродекстрин). Почти полностью переваренные зерна крахмала при этом остаются бесцветными. Обилие в кале крахмала и перевариваемой клетчатки сопровождается обычно богатой йодофильной флорой. Принадлежащие к ней микробы, питаясь за счет расщепленных ими углеводов, откладывают внутри себя гранулы, окрашивающиеся йодом. Вызываемое этой флорой брожение углеводов приводит к образованию органических кислот, придающих калу кислую реакцию.

В норме в кале обнаруживаются только неперевариваемая клетчатка и единичные картофельные клетки, крахмал отсутствует. Наличие крахмала в кале (амилорея) свидетельствует о недостаточности пищеварения или ускоренной эвакуации пищевого химуса.

Поражения поджелудочной железы, значительно отражающиеся на переваривании жиров и белков, относительно мало сказываются на усвоении крахмала, если они не сопровождаются поносами. Недостаток амилазы компенсируется амилолитическими ферментами других отделов пищеварительного тракта и бактерий.

Элементы, отделяемые стенкой кишечника

Элементы, отделяемые стенкой кишечника, составляют вторую группу объектов микроскопического исследования. Кроме слизи, это эритроциты, лейкоциты, тканевые макрофаги, клетки кишечного эпителия, клетки злокачественных опухолей.

Плоский эпителий, захватываемый изредка при прохождении плотных каловых масс через анальное отверстие, не имеет диагностического значения. Клеточные элементы обнаруживаются в кале, содержащем слизь. При приготовлении препарата для микроскопии из кала выделяют слизистые, кровянистые комочки, промывают их изотоническим раствором и наносят на предметное стекло.

Исследуют нативные препараты и препараты, окрашенные по Романовскому - Гимзе.

Клетки кишечного эпителия обычно находят вкрапленными в комочки слизи. Иногда клетки оказываются хорошо сохранившимися, чаще они деформированы вследствие пропитывания их мылами или начавшегося переваривания.

Единичные клетки кишечного эпителия можно встретить и в нормальном кале как следствие физиологического слущивания. Большие группы подобных клеток следует расценивать как признак воспаления слизистой оболочки кишечника.

Лейкоциты, располагающиеся в слизи в значительном количестве (скопление), свидетельствуют о воспалительном процессе в толстом кишечнике. Лейкоциты в слизи, идущей из тонкого кишечника, успевают разрушиться.

Неизмененные эритроциты встречаются в кале при кровотечениях из толстого кишечника и прямой кишки (язвенные процессы, геморрой и т. и); при кровотечении из более высоко лежащих отделов кишечника эритроциты либо совсем разрушаются, либо приобретают характер теней, и распознать их очень трудно.

Макрофаги встречаются при некоторых воспалительных процессах, особенно при бактериальной дизентерии. При окраске по Романовскому - Гимзе эти клетки крупнее лейкоцитов, содержат круглое или овальное ядро и различные цитоплазматические включения. Чтобы отличить макрофаги от цист простейших, следует прибегать к окраске раствором Люголя, при которой в цистах простейших, в отличие от макрофагов, заметна темноокрашенная оболочка.

Клетки злокачественных опухолей могут попасть в кал при расположении опухоли в прямой кишке. При более высокой локализации опухоли клетки подвергаются изменениям, затрудняющим их распознавание. Диагностическое значение имеет нахождение не одиночных клеток, а обрывков ткани, групп клеток, отличающихся характерным атипизмом. При подозрении на опухоль следует проводить цитологическое исследование материала, полученного при ректороманоскопии с подозрительного участка.



Похожие статьи