Причины, симптомы и лечение лёгочного кровотечения. Неотложная помощь при легочном кровотечении

11.05.2019

Легочное кровотечение — персистирующее или повторяющееся кровотечение в легких, которое известно также как синдром диффузного альвеолярного кровотечения.

Около ста болезней могут получить такое осложнение как легочные кровотечения (ЛК). Но чаще всего синдром бывает при туберкулезе легких (по статистике, в 40-66 случаях из 100), нагноительных заболеваниях легких, раке легких. Также ЛК бывает при системных заболеваний, которые считаются не такими распространенными, как, например, туберкулез. До того, как были разработаны такие лекарства как антибиотики, на 100 случаев приходилось 2 летальных исхода. На сегодня уровень смертности в результате ЛК выше — 10-15%. Считается, что потеря 600 мл крови и более за промежуток до 4 часов приводит к гибели человека в 70 случаях из 100.

Классификация

Международная классификация болезней 10 выделяет два состояния:

кровохарканье
легочные кровотечения

Разработано около двадцати делений ЛК. Например, исследователь В. И. Стручков выделяет 3 степени кровопотери:

I степень (потеря 300 мл и менее в сутки)
II степень (потеря от 300 до 700 мл в сутки)
III степень (потеря более 700 мл крови за 24 часа)

Ю. В. Ржавсков разработал классификацию, учитывающую кровопотерю за период 60 минут:

I степень (менее 20 мл)
II степень (20-50 мл)
III степень (50-200 мл и больше)

Наиболее часто применяют такую классификацию легочных кровотечений:

малые (до 100 мл)
средние (100-500 мл)
большие или профузные (500 мл и больше)

В англоязычной медицинской литературе распространено понятие массивного легочного кровотечения. Под этим термином подразумевается истечение 600 мл и более крови за 24 часа. Основной недостаток всех делений, которые основаны на наружном выделении крови, это отсутствие учета объема крови, которая остается нижележащих отделах легких, а также той, что попала в контралатеральное легкое.

Маскировать ЛК может . Иногда больной не откашливает кровь из легких, а заглатывает, что бывает в 19 случаях из 100. Кровь в желудочно-кишечном тракте наблюдают у 74% пациентов. Неопытные медики могут принять кровотечения из носа за легочные, особенно когда человек откашливает крови, и она не стекает из носа наружу. Очень редко ЛК могут спутать с АС, если у человека подавленный кашлевый рефлекс, и кровь затекает в нижележащие отделы легких. Опухоль гортани и корня языка может вызвать кровотечения, которые также можно ошибочн6о диагностировать как легочные.

Причины

Изолированный иммунный легочный капиллярит может стать причиной легочного кровотечения. Это микрососудистый васкулит, который ограничен поражением сосудов легких. Альвеолярное ЛК является его единственным симптомом. Возникает у пациентов от 18 до 35 лет.

Идиопатический легочный гемосидероз — синдром диффузного альвеолярного кровотечения, при котором определить основную болезнь не представляется возможным. Легочное кровотечение бывает в основном у пациентов в возрасте до 10 лет. Считается, что причиной является дефект в альвеолярном капиллярном эндотелии, вызванный, вероятно, аутоиммунным повреждением.

Некоторые из этих заболеваний могут также вызвать гломерулонефрит, в таких случаях говорят о легочно-почечном синдроме у больного.

Источники легочного кровотечения

Основными источниками ЛК считаются:

варикозно расширенные вены, которые проходят через перибронхиальную, фиброзную, интраальвеолярную цирротическую ткань
аневризмы Расмуссена (А. легочной артерии)
бронхиальные артерии
ветви легочной артерии
тонкостенные сосудистые сплетения, которые формируются в очагах хронического воспаления и пневмосклероза
анастомозы между легочной артерией и бронхиальными артериями
диапедезные легочные кровотечения, которые развились по причине нарушения проницаемости капилляров как результата воспаления сосудистой стенки или влияния на нее токсинов
воспаленные или окаменевшие бронхопульмональные лимфатические узлы

На сегодня нельзя четко определить источник легочного кровотечения. Основным из них являются бронхиальные артерии в составе большого круга кровообращения. Некоторые врачи считают, что ЛК чаще всего появляются в малом круге кровообращения, а именно в системе легочной артерии. Другая точка зрения исследователей говорит, что основной источник легочного кровотечения при острых процессах — легочная артерия, а при хронических — бронхиальная. Основой разногласий считают информацию о частом возникновении ЛК из анастомозов между бронхиальными и легочными сосудами.

Исследования говорят, что 90% смертей от легочного кровотечения имеют связь с легочной гипертензией. На фоне повышения давления разрываются аневризматически измененные и склерозированные сосуды, что в части случаев приводит к профузным кровотечениям с летальным исходом. В США в недалеком 1939 году Auerbach проводил исследования аневризмы Расмуссена. И он доказал, что тромб образуется в зоне дефекта сосуда, и кровотечение останавливается при условии, что тромб способен выдержать напор давления крови.

Большинство врачей связывают проблему легочного кровотечения с коагулопатическим фактором. Но исследования, которые проводились с 20х годов, говорят, что в случаях заболевания туберкулезом легких с легочным кровотечением можно выявить гиперкоагуляцию, гипокоагуляцию и нормокоагуляцию. Такие же данные были получены в ходе исследований нагноительных заболеваний легких. На свертывающую систему влияние имеет и противотуберкулезная химиотерапия. При длительном приеме фтивазида возникает гипокоагуляция, а при длительных курсах стрептомицина — гиперкоагуляция. Втеркоагуляция вызывает усиление фибринолитической активности, уменьшает активность фибринстабилизирующего фактора и быстро растворяет фибриновые сгустки. Часть специалистов считают такой факт основной причиной развития легочного кровотечения.

Симптомы

Основными симптомами легочного кровотечения считают:

кашель
одышку
лихорадку
(во многих случаях)
кровохарканье (2/3 случаев)

При детском идиопатическом легочном гемосидерозоме может наблюдаться выраженное отставание в развитии. При физикальном обследовании специфические симптомы не обнаруживаются.

Осложнения

Самым опасным осложнением легочного кровотечения считается асфиксия. Иногда фиксируют ателектазы. По причине ЛК прогрессирует основной процесс, что бывает как при туберкулезе легких, так и при гнойных заболеваниях данного органа. Гемоаспирационная пневмония также является частым осложнением. Она включает пневмонию и пневмонит (состояние, вызванное гемоаспирацией). Под гемоаспирационной пневмонией понимают пневмонит, причиной которого является аспирация крови, и которые осложнен присоединением инфекционной флоры.

Определить гемоаспирационную пневмонию по симптомам и данным рентгенографии можно на 2-5-е сутки после гемоаспирации. Локализацию очага на стороне источника кровотечения и ниже его рентгенологически определяют как бронхолобулярную или с наличием мелких бронхолобулярных фокусов. Статистика по распространенности такого осложнения легочного кровотечения противоречива. По данным ТКБ № 7 города Москвы, заболевание встречается у 9% пациентов с подтвержденной гемоаспирацией. В отделении реанимации, где лечатся больные со средними и большими кровотечениями, гемоаспирационную пневмонию наблюдают в 44,9% случаев, включая двустороннюю локализацию в 23% случаев.

Диагностика легочного кровотечения

Для диагностики самые важные методы — рентгенография и компьютерная томография. Но бронхоскопия считается самым информативным методом при легочном кровотечении. Она позволяет обнаружить, с какой стороной связано кровотечение, и фиксирует даже его источник. Диагноз ЛК предполагают, когда рентгенография обнаруживает распространенные двусторонние альвеолярные инфильтраты.

Такой метод как анализ мочи необходим с целью исключения легочно-почечного синдрома и гломерулонефрита. Также назначают определение формулы крови и содержания тромбоцитов, исследования коагуляции и серологические тесты (антитела к двуспиральной ДНК, антиядерные антитела и т.д.), это позволяет обнаружить болезнь, лежащую в основе легочного кровотечения. Титры ANCA могут превышать норму в части случаев изолированного иммунного легочного капиллярита. Диагноз идиопатического легочного гемосидероза включает наличие железодефицитной анемии и гемосидерин-насыщенных макрофагов в бронхоальвеолярном лаваже или биопсии легкого при отсутствии признаков микрососудистого васкулита или других болезней.

По показаниям врач может назначить и другие исследования. Для документирования функции легких применяются исследования функции органа. Увеличение способности к диффузии монооксида углерода сочетается с ЛК. Эхокардиографию применяют, чтобы исключить наличие у пациента митрального стеноза. При бронхоальвеолярном лаваже в большинстве случаев получают жидкость, остающуюся геморрагической даже после последовательного получения нескольких промывных вод. Часто назначают биопсию легкого, если не выявлена основная причина, вызвавшая кровотечение.

При синдроме альвеолярного кровотечения нужна дифференциальная диагностика (отличие болезни в ходе диагностики от других болезней). Легочное кровотечение отличают от таких состояний:

аутоиммунные болезни (включая синдром Гудпасчера и )
легочные инфекции
реакции на лекарства
воздействие токсических веществ на организм
пороки сердца (в т.ч. например митральный стеноз)
трансплантация костного мозга и других органов
идиопатический легочный гемосидероз
изолированный иммунный легочный капиллярит
нарушения коагуляции, вызванные заболеваниями или антикоагулянтными лекарственными средствами

Лечение

Обязательным условием терапии легочного кровотечения является обнаружение и ликвидация причины. Для лечения заболеваний соединительной ткани, васкулитов, синдрома Гудпасчера актуальны глюкокортикоиды, иногда Глюкокортикоиды актуальны также для терапии идиопатического легочного гемосидероза. Если эффекта нет, назначают также дополнительно иммуносупрессанты. Прием лекарственных препаратов называется консервативной или медикаментозной терапией. Но также разработаны полурадикальные и оперативные методы лечения легочных кровотечений.

В ходе операции в момент максимальной интенсивности кровотечения пациент может умереть, или разовьется какое-либо гемоаспирационное осложнение. Такие данные получены в большинстве стран мира. Уровень смертельных исходов зависит в основном от интенсивности легочного кровотечения. Вероятность развития гемоаспирационных осложнений может быть выше 50%.

Легочное кровотечение в большинстве случаев развивается за 2-3 часа минимум, и за несколько суток максимум. При ЛК геморрагический шок бывает редко. Кровотечение либо останавливается, либо пациент умирает вследствие асфиксии. Экстренная массивная ИТТ не рекомендуется, она часто усиливает или становится причиной рецидива кровотечения из легких.

По мнению большинства специалистов, фармакотерапия при ЛК должна базироваться на применении гемостатиков. Эти лекарства используют без приема во внимание патогенеза кровотечения и состояния свертывающей системы. На сегодня ЛК лечат:

препаратами кальция
аскорбиновой кислотой

Существенного гемостатического эффекта они не оказывают. В медицинской практике зафиксированы случаи усиления кровотечения при лечении хлористым кальцием, потому что он влияет на динамику крови. Зачастую назначают этамзилат, который повышает количество мукополисахаридов высокой молекулярной массы в стенках капилляров и т.д. Гемостатическое лечение в большинстве случаев включает ингибиторы протеолиза и фибринолиза:

гордокс
аминокапроновую кислоту
контрикал и пр.

Применение гемостатиков дает положительный эффект особенно при диапедезных кровотечениях. А при деструкции сосудистой стенки ингибиторы протеолиза и фибринолиза могут применяться только как вспомогательные средства лечения.

С 60-х годов прошлого века при легочных кровотечениях применяют ганглиоблокаторы, в основном, пентамин и бензогексоний. Они вызывают системную гипотонию в малом и большом круге кровообращения, что останавливает легочное кровотечение. Пентамин нужно вводить подкожно или в/в по 0,5-1,0 мл 2-3 раза в сутки, пока систолическое артериальное давление не снизится до показателей 80-90 мм рт. ст. Потом назначают ганглиоблокаторы, которые нужно принимать внутрь от 3 до 6 раз в сутки. Этот метод эффективен в 66-88 случаях из 100. Среди противопоказаний называют:

исходно низкое артериальное давление
выраженную печеночную недостаточность
выраженную почечную недостаточность
поражение ЦНС

На сегодня эта группа ЛС актуальна, но их чаще применяют, чтобы остановиться кровотечение, а не для терапии легочного кровотечения курсом.

На гемодинамику оказывают влияние нитраты. Прием высоких доз этих препаратов уменьшает легочную гипертензию. Их нужно вводить внутривенно или принимать под язык. Но не является эффективной стандартная доза (10 мг) изосорбида динитрата, принятая сублингвально, то есть под язык. Только в 23 случаях из 100 кровотечение останавливается. При назначении максимальных разовых доз (20 мг 4-6 раз в сутки) изосорбида динитрата остановка легочного кровотечения происходит в 88 случаях из100. Нитраты в лечении легочного кровотечения можно сочетать с ганглиоблокаторами.

Если стабильной медикаментозной гипотензии достичь не удалось при лечении нитропрепаратами, нужно в дополнение к ним назначить замедляющие ритм антагонисты кальция ( , дилтиазем) в терапевтических дозах. Антагонисты кальция и нитраты причисляют к периферическим вазодилататорам. В самых тяжелых случаях в дополнение к нитратам и антагонистам кальция рекомендуется назначить ингибиторы АПФ.

Совместное применение двух или трех групп препаратов позволяет остановить кровотечение у 94% больных. При этом поддержание систолического АД на уровне 80-90 мм. рт. ст. на протяжении 2-4 суток не вызывает серьезных осложнений. Суточный диурез пациента остается нормальным, нет изменений уровня креатинина и мочевины. Воздействие на гемодинамику при легочном кровотечении приводит к депонированию крови в брюшной полости и усилению желудочно-кишечных кровотечений, поэтому при лечении кровотечений из ЖКТ выполняют другие процедуры

Немедикаментозные методы лечения не актуальны. Ранее применяли введение атропина для депонирования крови в брюшной полости, наложение жгутов на конечности, кровопускание. Но сегодня доказано, что эти методы в лечении легочного кровотечения значения не имеют.

Интубация трахеи при легочных кровотечениях

Существует известное медикам, но не подтвержденное статистикой мнение, что при массивном кровотечении терапию нужно начать с интубации трахеи, после этого последовательно вводить интубационную трубку в правый и левый бронх для локализации стороны кровотечения и выполнять раздельную интубацию двухпросветной трубкой. Часть автором эту методику считают неправильной.

В развитых странах эмболизацию бронхиальных артерий считают одним из основных методов лечения массивных легочных кровотечений. Если эмболизацию выполнить не представляется возможным, или она не дает нужного эффекта, следует провести экстренное хирургическое вмешательство. Хотя в таких случаях высокий риск смерти или осложнений. Существуют два случая успешного применения транскатетерной окклюзии ветвей легочной артерии.

Прогноз

Повторяющийся синдром диффузного альвеолярного легочного кровотечения вызывает легочный гемосидероз и фиброз, которые развиваются, когда ферритин скапливается в альвеолах и оказывает токсические эффекты. Хроническую обструктивную болезнь легких фиксируют у больных с повторными синдромами альвеолярного кровотечения (как следствие микроскопического полиартериита).

Лёгочное кровотечение — истечение крови из легочных или бронхиальных сосудов, сопровождающееся выделением крови из дыхательных путей.

Источник кровотечения может находиться в легких, бронхах или в отделе трахеи, расположенной ниже голосовых связок. Интенсивность кровохарканья может быть различной — от незначительной примеси крови в мокроте до массивного кровотечения, приводящего больного к смерти через несколько минут.

Наиболее часто кровотечение происходит из бронхиальных артерий, которые избыточно развиты и аневризматически изменены в области хронического воспалительного процесса. В случае остро возникших деструктивных поражений легочной ткани, а также при ранениях и травмах грудной клетки источником кровотечения обычно бывают легочные артерии и вены. Возникновению легочного кровотечения способствуют гипертензия в малом круге кровообращения, нарушение свертываемости крови.

Кровь из дыхательных путей обычно выделяется с кашлем. Количество ее может быть различным — от прожилок крови в мокроте (кровохарканье) до профузного кровотечения непрерывной струей. В ряде случаев кровохарканье является предвестником обильного кровотечения из легких. Выделяемая из дыхательных путей кровь жидкая, без сгустков, пенистая, имеет щелочную реакцию. У больных с обильным кровотечением в нижних отделах легких можно выслушать разнокалиберные влажные хрипы.

При обильных кровотечениях больные бледны, покрываются холодным потом, пульс становится частым, малым и мягким, снижается артериальное давление— развивается коллаптоидное состояние. После прекращения кровотечения больной еще в течение нескольких дней отхаркивает окрашенную кровью мокроту.

Диагноз основывается на характерных клинических признаках и данных анамнеза. Локализацию источника кровотечения можно установить при рентгенологическом исследовании (по характеру поражения легких), более точно — при трахеобронхоскопии. Если источник кровотечения с помощью этих методов выявить не удается, прибегают к катетеризации бронхиальных артерий и бронхиальной артериографии.

Выяснение причины кровохарканья очень часто представляет большие трудности. Следует различать легочное кровотечение и кровотечение из областей, располагающихся выше голосовых связок. Кровохарканью и легочному кровотечению часто предшествует или сопровождает его кашель; кровь при этом обычно ярко-красного цвета, пенистая, с пузырьками воздуха. При кровотечении же изо рта кровь выплевывается с примесью большого количества слюны. Иногда больные неврастенией высасывают кровь из десен. При носовом кровотечении кровь стекает по задней стенке носоглотки. Необходимо иметь в виду возможность кровотечения из миндалин, глотки, околоносовых полостей.
Часто возникает необходимость дифференцировать легочное и желудочное кровотечение, особенно в тех случаях, когда кровь легочного происхождения заглатывается и затем во время рвоты удаляется из желудка. Желудочному кровотечению нередко предшествует тошнота, рвотные массы содержат примесь пищи, имеют кислую реакцию, в них нет пузырьков воздуха.

ПОМОЩЬ ПРИ ЛЕГОЧНОМ КРОВОТЕЧЕНИИ

Если бронхиальная проходимость не восстанавливается при кашле, кровь отсасывают через катетер или, что более эффективно, через бронхоскоп. Сопутствующий обтурации бронхов бронхоспазм купируют введением м-холинолитиков (сульфат атропина по 0,5—1 мл 0,1% раствора подкожно) и b-адреномиметиков (алупент, салбутамол, беротек ингаляционно).

При асфиксии показаны экстренная интубация трахеи, отсасывание крови и искусственная вентиляция легких.

Одновременно с мероприятиями по предупреждению обтурации бронхов и восстановлению их проходимости проводят гемостатическую терапию . При легочном кровотечении без нарушения гемодинамики внутривенно вводят ингибиторы протеаз (контрикал по 10 000—20 000 ЕД или гордокс по 100 000 ЕД) и фибринолиза (аминокапроновую кислоту — до 100 мл 5% раствора).
С целью профилактики тромбоза и эмболий лечение кокгрикалом, гордоксом и аминокапроновой кислотой необходимо проводить под контролем тромбоэластограммы и коагулограммы. При невозможности определить показатели свертывающей системы крови целесообразнее назначать гемофобин (по 2—3 чайные ложки внутрь), этамзилат (по 2—4 мл 12,5% раствора внутривенно или внутримышечно), фибриноген (по 2 г в изотоническом растворе хлорида натрия внутривенно). Внутривенное введение хлорида или глюконата кальция, наложение жгутов на конечности при легочном кровотечении менее эффективны.

Легочное кровотечение, вызывающее постгеморрагическую анемию, является показанием к заместительной трансфузии эритроцитной массы (переливания консервированной крови следует избегать). Для устранения гиповолемии, возникшей после большой кровопотери, рекомендуется введение нативной плазмы, полиглюкина, реополиглюкина или желатиноля.

В случае кровотечения из системы бронхиальных артерий целесообразно снизить АД (если оно нормальное или повышенное), поддерживая систолическое АД на уровне не менее 80—90 мм рт. ст. С этой целью вводят пентамин по 3 мл 5% раствора внутримышечно, бензогексоний по 0,5—1 мл 2,5% раствора подкожно или внутримышечно; внутривенно капельно под постоянным контролем АД можно применять арфонад.

При отсутствии гемостатического эффекта от медикаментозных методов показана бронхоскопия , во время которой проводят окклюзию бронха кровоточащего сегмента. В случае неэффективности бронхоскопии может быть выполнена бронхиальная артериография с последующей эндоваскулярной окклюзией бронхиальных артерий. Эти способы позволяют остановить легочное кровотечение у большинства больных.
Однако нередко при легочном кровотечении возникает необходимость в оперативном вмешательстве на легких.

Описание:

Это истечение крови из легочных или бронхиальных сосудов, сопровождающееся выделением крови из дыхательных путей.

Симптомы:

Кровь из дыхательных путей обычно выделяется с кашлем. Количество ее может быть различным - от прожилок крови в мокроте (кровохарканье) до профузного непрерывной струей. В ряде случаев кровохарканье является предвестником обильного кровотечения из легких. Выделяемая из дыхательных путей кровь жидкая, без сгустков, пенистая, имеет щелочную реакцию. У больных с обильным кровотечением в нижних отделах легких можно выслушать разнокалиберные влажные хрипы.

При обильных кровотечениях больные бледны, покрываются холодным потом, пульс становится частым, малым и мягким, снижается артериальное давление- развивается коллаптоидное состояние. После прекращения кровотечения больной еще в течение нескольких дней отхаркивает окрашенную кровью мокроту.

Причины возникновения:

Источник кровотечения может находиться в легких, бронхах или в отделе трахеи, расположенной ниже голосовых связок. Интенсивность кровохарканья может быть различной - от незначительной примеси крови в мокроте до массивного кровотечения, приводящего больного к смерти через несколько минут.

Лечение:

Для лечения назначают:

Все пациенты с легочным кровотечением должны быть госпитализированы в пульмонологическое отделение или отделение грудной хирургии. Возможности первой помощи при легочном кровотечении весьма ограничены.
   Лечебные мероприятия должны быть направлены прежде всего на предупреждение обтурации бронхов сгустками крови, а при нарушении дыхания - на восстановление проходимости дыхательных путей.
   Больному придают сидячее или полусидячее положение с наклоном в сторону легкого, из которого предполагается кровотечение; в таком положении снижается опасность аспирации крови в противоположное легкое. Наблюдающийся при легочном кровотечении упорный не следует полностью подавлять, чтобы не препятствовать откашливанию излившейся в бронхи крови и не создавать условий для возникновения аспирационной .

   Если бронхиальная проходимость не восстанавливается при кашле, кровь отсасывают через катетер или, что более эффективно, через бронхоскоп. Сопутствующий обтурации бронхов бронхоспазм купируют введением м-холинолитиков (сульфат атропина по 0,5-1 мл 0,1% раствора подкожно) и b-адреномиметиков (алупент, салбутамол, беротек ингаляционно).

   При показаны экстренная , отсасывание крови и .

Одновременно с мероприятиями по предупреждению обтурации бронхов и восстановлению их проходимости проводят гемостатическую терапию. При легочном кровотечении без нарушения гемодинамики внутривенно вводят ингибиторы протеаз (контрикал по 10 000-20 000 ЕД или гордокс по 100 000 ЕД) и фибринолиза (аминокапроновую кислоту - до 100 мл 5% раствора).
С целью профилактики и эмболий лечение кокгрикалом, гордоксом и аминокапроновой кислотой необходимо проводить под контролем тромбоэластограммы и коагулограммы. При невозможности определить показатели свертывающей системы крови целесообразнее назначать гемофобин (по 2-3 чайные ложки внутрь), этамзилат (по 2-4 мл 12,5% раствора внутривенно или внутримышечно), фибриноген (по 2 г в изотоническом растворе хлорида натрия внутривенно). Внутривенное введение хлорида или глюконата кальция, наложение жгутов на конечности при легочном кровотечении менее эффективны.

В случае кровотечения из системы бронхиальных артерий целесообразно снизить АД (если оно нормальное или повышенное), поддерживая систолическое АД на уровне не менее 80-90 мм рт. ст. С этой целью вводят пентамин по 3 мл 5% раствора внутримышечно, бензогексоний по 0,5-1 мл 2,5% раствора подкожно или внутримышечно; внутривенно капельно под постоянным контролем АД можно применять арфонад.

При отсутствии гемостатического эффекта от медикаментозных методов показана

Оказать помощь при легочном кровотечении, к сожалению, могут немногие. И дело не в том, что алгоритм неотложной помощи при легочном кровотечении сложен – многие просто не знают, что делать. Тем не менее доврачебную помощь при легочном кровотечении уметь оказывать необходимо – таким образом вы поможете больному избежать ухудшения состояния и связанных с этим необратимых последствий.

Легочное кровотечение, или, как его долго называли в прежние времена, кровохарканье, - это зачастую весьма опасный симптом какого-то серьезного заболевания. Наверняка вы знаете, что, к примеру, кровохарканьем мучился великий писатель, сам врач по профессии, А.П. Чехов, страдавший туберкулезом легких. Однако причинами легочных кровотечений могут быть и бронхиты, и пневмонии, и тромбоэмболия (закупорка тромбом) какой-то из ветвей легочной артерии, а также абсцессы, кисты или опухоли легких, и даже инфаркт миокарда.

Довольно часто причиной кровотечений могут быть и травмы - к примеру, сильный удар в грудь и переломы ребер. Но иногда за легочное кровотечение принимают примеси крови в слюне, когда у человека носовое кровотечение или просто кровоточат десны.

При настоящем легочном кровотечении кровь может выделяться и в чистом виде, и в виде примеси к мокроте. Откашливаемая мокрота может быть и красного, и розового, и бурого цвета, иметь при этом желеобразный или пенистый вид (для сравнения: при желудочном кровотечении кровь отходит с отрыжкой или рвотой, она не пенится и чаще всего бывает темного цвета). Больной обычно бледен, крайне испуган, дыхание часто бывает клокочущим.

Термин «кровохарканье» применительно к легочным кровотечениям в наши дни не употребляется, скорее всего, потому, что бывают ситуации, когда легочное кровотечение возникает без кашля и капли крови просто вылетают при выдохе.

Алгоритм неотложной помощи при легочном кровотечении

При малейшем подозрении на легочное кровотечение следует немедленно вызывать «Скорую помощь».

Неотложная помощь при легочном кровотечении еще до приезда врача начинается с перемещения больного в полусидящее положение с наклоном в пораженную сторону. Это необходимо для того, чтобы избежать попадания крови в здоровое легкое. Оказывая первую помощь при легочном кровотечении, на пораженную часть грудной клетки нужно положить пузырь со льдом. Желательно также, чтобы больной проглатывал небольшие кусочки льда (это обычно приводит к рефлекторному спазму и уменьшению наполнения кровью легких).

Больной не должен стараться подавлять кашель, более того, ему необходимо откашливаться, сколько бы крови при этом ни выходило.

Врачи обычно вводят больным внутривенно 10-20 мл 10%-ного хлористого кальция, а внутримышечно - 5- 10 мл 0,3%-ного викасола.

При сильном легочном кровотечении необходимо накладывать жгуты на ноги и руки. Бедра и плечи больного, если нет резиновых бинтов, можно перетягивать манжетками от тонометров. Перетягивать стоит с такой силой, чтобы прекратить венозный отток крови, но чтобы при этом пульс на артериях предплечий и голеней сохранялся.

И главное: до прибытия на дом врача больному следует категорически запретить разговаривать и двигаться.

Статья прочитана 33 418 раз(a).

Лёгочное кровотечение (укр. легенева кровотеча) является угрожающим жизни состоянием, которое требует скорейшего квалифицированного медицинского лечения. Обуславливается оно кровоизлияниями из бронхиальных сосудов, или каналов, питающих легкие.

При таких кровотечениях, выделяется кровь сквозь воздухоносные пути, с излиянием в бронхи.

Данное патологическое состояния является серьезным отягощением, наступающим вследствие разнообразных заболеваний кардиологической, или респираторных групп, а также отдельных патологиях сосудов.

Нарушение нормальной циркуляции крови по сосудам легких происходит при их деформации и нарушении легочных тканей. Тождественным названием легочного кровотечения (ЛК) является диффузное альвеолярное кровотечение.

При таком патологическом состоянии резко нарушается самочувствие пациента, ему сопутствуют нарушения кровообращения в малом круге циркуляции крови, что влечет к нарушению функциональности работы сердца.

Что собой являет ЛК?

В большинстве случаев, регистрирование легочного кровотечения происходит как осложнения вследствие заболеваний, связанных с сердцем, легкими и кроветворением.

Именно поэтому проведение лечения происходит под контролем нескольких врачей разных направлений (кардиологи, пульмонологи, гематологи, терапевты).

Так как заболевания является тяжелым осложнением, то оно указывать на не менее серьезное первоначальное заболевание.

Внутреннее легочное кровотечение с развитием гемоторакса

Сопутствие этих двух патологических состояний, может возникнуть внутреннее кровотечение, что приведет к скорой гибели.

Степень летальности зависит от стадии развития и сопутствующих заболеваний, а также от скорости оказания медицинской помощи. Смертность составляет от 5 до 80 процентов.

В большинстве случаев, поражаются пациенты после 50 лет, при наличии провоцирующих заболеваний, длительном курении, или страдающих от нарушения функциональности легких.

Самостоятельным заболеванием, легочное кровотечение, может быть при травмах грудной клетки или легких, а также пи воздействии на организм химикатов.

Классификация

Классификация такого заболевания, как легочное кровотечение, по клиническим признакам разделяется на явное кровотечение в легких и кровохарканье. Они разнятся по количеству выделяемой крови из сосудов.

В большинстве случаев, кровохарканье является предшественником обширному ЛК, поэтому нуждается в срочном обследовании врачей, а также скорейшем применении мер по его предотвращению.

Последней стадии характерна мокрота, выделяемая с кашлем, с наличием кровяных прожилок. Количество таких выделений не более пятидесяти миллилитров в сутки. Увеличение выделяемой крови с мокротой диагностируется как легочное кровотечение.

Разделение ЛК происходит по количеству выделяемой при кашле крови.

Кровь при кашле

Выделяются три степени легочного кровотечения:

Малое кровоизлияние характеризуется примесями крови в мокроте, в объеме от пятидесяти до ста миллилитров в сутки;
Среднее – от ста до пятисот миллилитров кровяных примесей в сутки;
Тяжелое – более пятисот миллилитров.

Особую опасность представляют быстро прогрессирующие кровотечения в больших количествах. В преимущественном большинстве случаев они приводят к острой нехватке воздуха и смерти.

Также, существует разделение легочного кровотечения по трем формам:

Внутреннее кровотечение с прогрессированием скопления крови в плевральной полости;
Наружное кровотечение – кровоизлияния с внешней стороны легких;
Смешанное – одновременное сочетание перечисленных выше кровотечений.

Какие причины ЛК?

Данное патологическое состояние обуславливается травматическими ситуациями, патологиями внутренних органов, а также разнообразными действиями химикатов на человеческий организм.

В преимущественном большинстве регистрируемых случаев, фактором, провоцирующим легочное кровотечение, являются патологии бронхиальных сосудов и легких. Возбудители данного заболевания деформируют сосуды и альвеолы.

Инфекции, которые поражают легкие и бронхиальную сеть, с прогрессированием серьезных отягощений, перечислены ниже:

Основными факторами, которые влияют на прогрессирование легочного кровотечения, как самостоятельного заболевания, являются следующие:

Продолжительная терапия антикоагулянтами;
Аллергические реакции на лекарственные препараты;
Ионное облучение;
Нервные перенапряжения;
Травматические ситуации легких;
Неполная остановка кровоизлияния на начальных этапах постоперационного лечения;
Влияние химикатов на организм;
Застой крови в венах малого круга циркуляции крови;
Пересадка костного мозга, или иных органов.

Виды патологических состояний сердечно-сосудистой системы, отдельные участки которой непосредственно взаимодействуют с малым кругом циркуляции крови, влекут к прогрессированию заболевания:

Следующие заболевания, также, могут провоцировать кровотечение в легких.

К ним относят:

Пневмосклероз (воспалительные, или дистрофические процессы в легких, которые приводят к патологическому замещению легочной ткани соединительной);
Опухолевые образования доброкачественного характера в системе бронхов;
Раковые процессы в легких;
Ревматизм;
Васкулит;
Диатез;
Отмирание тканей легкого;
Кавернозный туберкулез легких– деструктивная форма заболевания, отличительной чертой которой является наличие в легочной ткани изолированной полости распада (каверны);
Пневмокониозы группа заболеваний лёгких (необратимых и неизлечимых), вызванных длительным вдыханием производственной пыли и характеризующихся развитием в них фиброзного процесса;
Гемосидероз легких – метаболическое нарушение, обусловленное избытком пигмента гемосидерина в клетках организма;
Синдром Гудпасчера – редкое аутоиммунное заболевание неизвестного происхождения, характеризующееся диффузным поражением альвеолярного аппарата легких и мембран клубочков почек.

Существует и группа риска, в которую входят люди с большим шансом прогрессирования легочного кровотечения, при наличии следующих факторов:

При заболевании острой пневмонией;
Пораженные диабетом;
Женщины, вынашивающие ребенка;
Страдающие при туберкулезе;
Люди низкого экономического и социального статуса;
Мигранты;
Категория осужденных людей, отбывающих наказание в тюрьмах;
Пациенты, употребляющие глюкокортикоиды;
Люди престарелого возраста.

Почти все патологические состояния легких и малого круга циркуляции крови подвергают опасности легочного кровотечения.

В таких случаях необходима постоянная профилактика заболеваний, а в случае наличия явных признаков патологий – врачебная помощь больному.

Как определить симптомы?

Проявление явных симптомов, указывающих на легочное кровотечение, появляется сразу. На ранних стадиях развития заболевание возможные незначительное кровохарканье и приступы кашля – это основной признак ЛК.

Происходят явные выделения крови, ярко-красного оттенка со слизистыми выделениями.

Такие выделения крови могут развиваться как медленно, нарастая постепенно, так и в очень быстром темпе, что угрожает жизни пациента.

Такие симптомы могут указывать и на поражения других органов, так что нужно сопоставлять их с характером кашля, оценивая его по нескольким критериям, чтобы понять, что кровоизлияния действительно легочные.

Это очень важный параметр, так как прожилки крови могут появляться и при кровотечении из носа, что по ошибке можно принять за кровотечение из легких.

Основные клинические симптомы легочного кровотечения проявляются в следующем:

В большинстве регистрируемых случаев – это кровохаркание, которое имеет более приятный прогноз. При таких состояниях самочувствие пациента не сильно нарушается, а кровь выделяется в малых количествах.

Необходимо четко отличать легочное кровотечение и кровоизлияния, спровоцированные нарушением желудочного тракта. Сделать это можно по оценкам консистенции выделяемой крови с мокротой.

Какие заболевания могут сопровождаться легочным кровотечением?

Появление явной симптоматики кровотечения легких, обычно, появляется при нормальном состоянии пациента, внезапно. Приступы кашля, на начальных стадиях беспокоят редко. Небольшие покраснения выделяемой мокроты гласят о небольших повреждениях тканей легкого.

Со временем приступы возникают все более часто и количество выделяемой мокроты растет. Такой кашель очень трудно остановить. Большие выделения крови могут провоцировать обмороки, судороги, упадок зрения, а также недостаточность воздуха.

При бронхоэктатической болезни, одним из явно выраженных симптомов является кровохарканье.

При появлении данного симптома это указывает на явные разрушительные процессы бронхов.

Основной симптоматикой данной патологии являются:

Постоянные приступы кашля;
Охриплость голоса;
Болевые ощущения в грудной клетке;
Лихорадка;
Слабая физическая выносливость;
Истощение организма;
Нарушения процессов развития;
Утолщение фаланг верхних конечностей.

Дыхательное расширение грудной клетки не может работать в полной мере, а при прослушивании фонендоскопом отмечаются влажные хрипы сухого и громкого характеров.

Регистрируется ЛК и при раке легких. Происходит развитие опухолевого образование и его распад, что влечет к деформированию бронхов и поражению сосудов легких.

Основными первоначальными признаками рака легких являются приступы сухого продолжительного кашля, которые со временем перерастает во влажный, при нём и происходит отхаркивание с кровью. Происходит резкая потеря веса пациента, а также увеличение лимфатических узлов.

При сопутствии раку легочного кровотечения, в большинстве случаев, наступает смертельный исход. Диагностика данного заболевания, помимо симптоматики подкрепляется в особых результатах рентгенографии.

Силикоз и другие патологические состояния группы пневмокониозов проявляются в отхаркивании с кровью, а в тяжелых своих стадиях и кровотечением в легких. Люди, которые постоянно вдыхают рабочую пыль, находятся в группе риска.

При отмирании тканей сердечной мышцы (инфаркт), отхаркивание крови может быть незначительным, или достаточно объемным, а также имеет разную продолжительность. Проявление его происходит на фоне остальных явно выраженных симптомов.

Абсцесс легкого проявляется себя в отхаркивании с кровью. Пациентами отмечается неприятный запах мокроты, а также гнойное её содержимое. После отхаркивания регистрируется временное облегчение. Отмечается симптоматика выраженной интоксикации человеческого организма.

Все состояния являются опасными для жизни, при которых требуется как доврачебная, так и стационарная медицинская помощь.

Что происходит при туберкулезе?

В случае туберкулезного поражения тканей легких, с деформацией основных их структурных компонентов, проявляется явная интоксикация организма, общая слабость, приступы сухого кашля, болевые ощущения в грудной клетке.

При появлении кровохаркания, течение заболевания значительно ухудшается.

Начинает проявляться тяжелое дыхание, лихорадка, профузное (повышенное) выделение пота, а также синий оттенок кожи. Приступы кашля переходят от сухих к влажным, а все явные симптомы становятся наиболее выраженными.

Диагностика

После того, как пациент приходит, врач производит первичный осмотр, выслушивает жалобы пациента и производит аускультацию бронхов, также производится оценка тяжести состояния и стадия развития заболевания.

Важна, также, история болезни, которая должная быть у пациента с собой. Именно по ней врач, может отследить перенесенные заболевания, и все факторы, которые могли повлиять на прогрессирование легочного кровотечения.

Первичный осмотр производиться для того, чтобы отследить явные признаки легочного кровотечения. Прослушивается бронхолегочное отделение при помощи фонендоскопа на определение явных хрипов и аномальных звуков.

Самыми информативными методами исследований, чтобы диагностировать кровоизлияние в легкие у взрослых и детей являются следующие тесты:

Первичный осмотр с прослушиванием пациента;
Клинический анализ крови. Покажет общее состояние здоровья пациента, и отклонения от показателей нормы элементов, насыщающих кровь;
Биохимический анализ крови . Обширный анализ крови, который поможет определить состояние почти всех органов организма. По колебаниям показателей в ту, или иную сторону, можно определить не только пораженный орган, но и масштабы его поражения;
Ультразвуковое исследование (УЗИ). Исследование, при помощи которого можно визуально увидеть состояние сосудов и органов, что помогает диагностировать многие структурные нарушения органов;
Ультразвуковое исследование сердца – конкретно исследование сердечной мышцы применяется для исключения патологического состояния митрального клапана, для более точного диагностирования;
Рентген. На рентгене может быть обнаружено наполненное кровью легкое взрослого и детей, и диагностированы отклонения, указывающие на первоначальные ЛК заболевания;
МРТ. Дает полную информацию по состоянию организма. Но является очень дорогостоящим методом исследования;
Бронхиальная артериография – рентгеновское исследование бронхиальных артерий, после введения контрастного вещества;
Ангиопульмонография - рентгеноконтрастное исследование лёгочных артерий с применением компьютерной томографии;
Микробиологическое исследовани е мокроты проводят с целью определения происхождения кровоизлияний;
Серологические тесты – это методы изучения антигенов, или антител в биологическом материале больных, основанные на определенных реакциях иммунитета;
Бронхоскопия – это метод непосредственного осмотра и оценки состояния слизистых трахеи и бронхов при помощи специального прибора - бронхофиброскопа. Применяется для остановки кровотечения.

Выбор метода исследования зависит исключительно от лечащего врача, который назначает их, учитывая все факторы, симптомы и жалобы, что могут присутствовать у пациента.

Так как кровоизлияние в легкие является очень тяжелым состоянием, то необходимо, как можно скорее вызвать скорую помощь. До её приезда нужно знать, как оказать первую помощь. Меры, которые можно применить к пациенту на данном этапе, очень ограниченны.

Следует придерживаться следующих действий.

Неотложная помощь алгоритм:

Расположить тело пораженного в полусидящем виде, опустив голени и стопы, рекомендуемо полубоком. Такое положение снизит давление в легочных сосудах и поспособствует нормальному оттоку крови из бронхов;
Дать пораженному кусочки льда для глотания, или холодную питьевую воду маленькими глотками, приложить к груди холодный компресс;
Отвлечь пациента, добиться его успокоения;
Предпринять все меры для скорейшей госпитализации.

При госпитализации пациента часто проводится дифференциальная диагностика, для исключения возможных других заболеваний.

Лечение в стационарном отделении всегда оказывает большую пользу и помогает временно, или навсегда остановить кровотечение.

Протокол действий в стационарном отделение состоит из следующих пунктов, которые могут использоваться в зависимости от индивидуальных показателей больного:

Применение рентгена грудной клетки, после которого есть возможность определиться с причиной, которая повлекла внутреннее кровотечение;
Диагностирование бронхоскопией. При таком исследовании можно точно диагностировать источник кровотечения в бронхах и как-то воздействовать на него;
Терапия медикаментами;
Срочное хирургическое вмешательство.

Какие препараты применяют в стационаре?

Применение любых препаратов назначается после того, как проводятся аппаратные исследования, для точного понимания, какой курс терапии необходим. Нужно знать, что некоторые средства действуют так, что происходит временная остановка кровотечения. Но наиболее эффективным методом лечения является хирургия.

Основной целью курса терапии является устранение первоначального заболевания. На данный момент консервативное лечение используется для терапии малых и средних форм кровотечения в легких.

Наиболее часто применяют следующие препараты:

Препараты	Характеристика
Гемостатические медикаменты (Викасол, Этамзилат натрия, Гордокс, Контрикал)	Помогают эффективно остановить легочное кровотечение
Гипотензивные лекарственные препараты (Пентамин, Арфонад, Клонидин)	Данный вид медикаментов эффективно понижает артериальное давление
«Кодеин», «Дионин», «Промедол»	Применяются для купирования приступов кашля
Обезболивающие средства (Анальгин, Кеторол, некоторое наркотические медикаменты)	Назначение их происходит при кровотечении в легком, сопровождающееся болевыми ощущениями.
Иммунодепрессанты и глюкокортикоиды «Циклофосфамид»	Синтетические препараты (аналоги эндогенных гормонов, продуцируемых корой надпочечников), которые оказывают противовоспалительное, десенсибилизирующее, иммунодепрессивное, противошоковое и антитоксическое действия
Десенсибилизирующие препараты (Пипольфен, Димедрол)	Лекарственные средства, предупреждающие, или ослабляющие аллергические реакции
Кардиотонические лекарственные препараты (Строфантин, Коргликон)	Повышают сократимость миокарда (силу сокращений сердца), применяются, в основном, при сердечной недостаточности
Оксигенотерапия	Терапия заключается в применении кислорода в целях лечения и профилактики заболеваний, дыхательной и сердечно-сосудистой систем.

Какие существуют методы лечения, помимо медикаментозной терапии?

При отсутствии эффекта медикаментозного лечения применяется бронхоскопия. Для проведения данного исследования используется ввод лекарственных средств, через гемостатическую трубку.

Основной задачей этих средств является восстановление сосудов по месту их деформации, пломбирование бронхов и восстановление артерий.

Не следует рассчитывать на окончательно излечение этим способом, так как он восстанавливает легкие лишь на время.

Основными методами лечения тяжелых стадий легочного кровотечения являются хирургические вмешательства.

К ним относят:

Рентген-эндоваскулярная окклюзия . Такие операции – это хирургические вмешательства, проводимые на кровеносных сосудах доступом через кожу, под контролем методов лучевой визуализации с использованием специальных инструментов. Метод лечения является очень эффективным, но бывает прогрессирование осложнений (ишемические атаки сердца, спинного, или головного мозга);
Радикальные метод . Сюда относят операции по удалению всего, или части легкого, отсекании патологических частей легкого;
Паллиативные методы .

К ним относиться:

Коллапсотерапия — лечение туберкулёза легких путём достижения постоянного, или временного уменьшения объёма пораженного лёгкого;
Торакопластика — хирургическая операция, которая заключается в резекции рёбер и проводится с целью уменьшения объёма грудной полости;
Перевязка артерии – производят перевязывание кровоточащей артерии;
Пневмотомия — хирургическая операция: рассечение ткани легкого, для вскрытия абсцесса, удаления эхинококковой кисты и т.д.

Достоверный выбор метода оперирования зависит от индивидуальных показателей пациента и назначается при обследовании хирургов и непосредственно лечащих врачей.

Профилактика

Для того чтобы не допустить легочное кровотечение, рекомендуется соблюдать профилактические действия, направленные на противостояние прогрессированию многих заболеваний:

Правильное питание. Необходим сбалансированный рацион питания, с исключением вредных продуктов, сильно жареных, соленых, пряных блюд. Употребляйте больше свежих овощей и фруктов, а также нежирного мяса и продуктов, насыщенных большим количеством витаминов и питательных элементов;
Здоровый образ жизни является неотъемлемым фактором профилактики большинства заболеваний. Рекомендуются занятия спортом, для поддержания тонуса организма, а также недопущение лишнего веса, которое влечет к различным патологиям и группам риска;
Не пребывайте долго в сырых или пыльных помещениях , так как может быть спровоцирована легочная недостаточность;
Избегание стрессов . Максимально ограничьте себя от нервных напряжений, стрессовых воздействий и сильных эмоциональных нагрузок. Все они пагубно сказываются на общем состоянии здоровья;
Регулярно употребляйте лекарственные препараты , если их Вам назначил лечащий врач. Несоблюдение курса терапии может привести к отмиранию тканей в организме и смертельному исходу;
Соблюдайте водный баланс. Употребляйте не мене полутора литров чистой воды в день;
Откажитесь от употребления спиртных напитков и сигарет;
Один раз в год проходите обследование у врача, сдавайте анализ крови и полностью исследуйте организм. Это поможет обнаружить заболевания еще на раннем этапе развития, что значительно облегчит курс терапии и возможность отягощений.

Данный список действий направлен на профилактику большого количества заболеваний, и поможет минимизировать шанс поражения организма.

Видео: Помощь при легочном кровотечении.

Прогноз на жизнь

Такой вид патологического осложнения является очень опасным для жизни пациента, и при отсутствии квалифицированного лечения, даже при малых количествах крови, выделяемой с мокротой, может повлечь дальнейший смертельный исход.

Так как легочное кровотечение, в преимущественном большинстве случаев, является отягощением на фоне других заболеваний, то следует выполнять профилактику широкого спектра действия. При обнаружении малейших симптомов, нужно обратиться в больницу к квалифицированному врачу.

Он определит патогенез, и назначит правильное и эффективное лечение.

При диагностировании на начальных, или средних стадиях легочного кровотечения, нужно неуклонно принимать медикаментозное лечение, назначенное врачом, чтобы не допустить развития тяжелой стадии заболевания.

Крайняя стадия ЛК очень опасна для жизни человека. При обильных легочных кровотечениях, в большинстве случаев, наступает перекрытие дыхательных путей кровяными сгустками, что приводит к нехватке воздуха и смерти, также параллельно такому перекрытию происходят спазмы бронхов.

Оперативное вмешательство в экстренных ситуациях, при наличии легочного кровотечения, увеличивает риск прогрессирования отягощения в десять раз.

При обнаружении симптомов, сразу обращайтесь в больницу для обследования, это может спасти жизнь пациента.

Не занимайтесь самолечением и будьте здоровы.