ОСТРЫЙ ГНОЙНЫЙ ПЕРИОСТИТ ЧЕЛЮСТИ

Острый гнойный периостит - воспаление надкостницы (periostitis acuta purulenta) является наиболее частым осложнением хронического периодонтита, а также острого гнойного верхушечного периодонтита. Эт#т процесс может возникать при маргинальных периодонтитах, нагноении радикулярных кист.

Исследуя гной при острых гнойных периоститах, находят смешанную микрофлору, состоящую в основном из стрептококков и стафилококков различных видов, грамположительных и грамотрицательных палочек и нередко гнилостных бактерий.

Как известно, воспалительные изменения ограниченного участка надкостницы альвеолярного отростка, а нередко и челюсти, определяемые патологоанатомически как острый серозный периостит, в ряде случаев сопутствуют острым и обострившимся хроническим периодонтитам. При этом микробы не проникают в надкостницу из воспаленного периодонта, и изменения в надкостнице следует рассматривать как реактивный (коллатеральный) воспалительный процесс в тканях, окружающих гнойный очаг.

Если гноеродная флора из воспаленного периодонта распространяется в надкостницу, то возникает острый гнойный периостит. Инфекция проникает через мелкие отверстия в компактной пластинке, альвеолы, по питательным каналам и каналам остеонов, и гораздо реже - по мозговым полостям стенки лунки. Микроорганизмы могут распространяться из периодонта в надкостницу по лимфатическим сосудам. В большинстве случаев при обострении хронического периодонтита гнойный экссудат из тканей, окружающих корень зуба, проникает в надкостницу через узуру в стенке лунки.

Острый гнойный периостит челюстей наблюдается чаще всего у лиц молодого и среднего возраста. Так, по данным Я. М. Бибермана, на возраст от 16 до 40 лет приходится более 71 % случаев этого заболевания. Гнойный периостит бывает у мужчин несколько чаще, чем у женщин. Различные зубы неодинаково часто являются причиной гнойного воспаления надкостницы челюсти.

На нижней челюсти причиной гнойного периостита чаще всего служат первые большие коренные зубы. Второе место занимают третьи большие коренные. Несколько реже источником воспалительных процессов, распространяющихся на периост, являются вторые большие коренные зубы, далее - вторые малые коренные, первые малые коренные, вторые резцы и одинаково часто - первые резцы и клыки.

На верхней челюсти в качестве причины гнойного периостита первое место занимают первые большие коренные зубы, второе место - первые малые коренные, третье - вторые малые коренные, далее одинаково часто- вторые большие коренные зубы и вторые резцы, за ними следуют часто первые резцы и клыки; последнее место занимают зубы мудрости.

Острый гнойный периостит в области нижней челюсти наблюдается несколько чаше (58,9%), чем в верхней (41,1%).

Гнойный процесс в надкостнице чаще поражает ее с вестибулярной поверхности верхней и нижней челюсти (85,6%). Значительно реже поражается надкостница верхней челюсти с небной стороны и нижней челюсти с язычной стороны.

Изредка гнойный экссудат может распространиться и на другие участки надкостницы, покрывающей челюстные кости. Так, иногда гной от -верхних первых резцов проникает под надкостницу переднего отдела дна носовой полости. При остром и обострившемся околоверхушечном процессе в области верхних больших и малых коренных зубов иногда происходит прорыв гноя под надкостницу верхнечелюстной пазухи с последующим развитием гнойного гайморита. Гнойный периостит является одним из симптомов острого остеомиелита челюсти.

Патогенез. В начальном периоде острого гнойного периостита надкостница отечна, разволокнена, инфильтрирована лейкоцитами. Инфильтраты из кругло- и плазмоклеточных элементов располагаются вокруг сосудов надкостницы. Наряду с этим наблюдается фибриноидное набухание (гомогенизация) волокон соединительной ткани и стенок сосудов. Внутренний слой надкостницы быстро расплавляется под отслоенной надкостницей, между ней и костью скапливается серозно-гнойный экссудат, содержащий много нейтрофильных лейкоцитов (рис. 61).

Довольно быстро экссудат становится гнойным, при этом среди неизмененных и распадающихся лейкоцитов в нем обнаруживается много различных микроорганизмов.

В результате омертвения участка периоста и последующего его расплавления нарушается целость отслоенной от кости воспаленной надкостницы и гнойные массы прорываются под слизистую оболочку преддверия рта. В окружности места прободения периоста нередко обнаруживаются выполненные гнойными тромбами сосуды с частично разрушенными стенками. Но на 5- 6-й день обычно гнойник прорывается через слизистую оболочку в полость рта.

Через 4-5 дней от начала заболевания в окружности воспалительного очага начинается образование капсулы, содержащей много круглых, плазматических клеток и фибробластов. В прилегающих мягких тканях отмечается перифокальное воспаление, возникают отек тканей, значительная сосудистая реакция, полнокровие сосудов, стаз. В отдельных местах имеются участки кровоизлияний.

При периостите гнойный очаг непосредственно прилежит к кортикальной пластинке челюсти, в ней также возникают перифокальное реактивное воспаление, дистрофические изменения, выражающиеся в остеокластическом рассасывании кости со стороны питательных каналов и мозговых полостей.

В меньшей степени это выражено в периферических отделах поднадкостничного очага. Резорбция кости ведет к расширению питательных каналов кости и очаговому остеопорозу кортикального отдела челюсти с замещением резорбированных участков кости клеточно-волокнистой тканью, представляющей собой, по данным А. В. Русакова, разросшийся эндост. В некоторых случаях может преобладать картина пазушного рассасывания костной ткани, что свидетельствует, согласно исследованиям А. В. Русакова, о значительной интенсивности и остроте процесса.

Рассасывание костной ткани, расширение мозговых полостей, питательных каналов ведут к истончению кортикального слоя челюсти, а в отдельных его участках (вследствие полного растворения костного вещества) - к образованию в ней дефектов, через которые в периферические участки костномозговых пространств проникают лейкоциты. Одновременно наблюдается распространение лейкоцитов в отдельные питательные каналы наружных слоев кости. Однако этот процесс, как и изменения, наблюдающиеся в окружающей костной ткани при острых периодонтитах, нельзя охарактеризовать как остеомиелит, поскольку не происходит некроза костной ткани и не обнаруживается других изменений, сопутствующих острому остеомиелиту.

На остальном протяжении костный мозг обычно отечен, иногда значительно. По периферии поднадкостничных очагов в периосте отмечается новообразование кости.

Клиника. Воспалительные изменения, возникающие при остром гнойном периостите челюстей, вызывают боли, припухлость мягких тканей лица, нарушение общего самочувствия, повышение температуры тела. Вначале боли и припухлость небольшие, затем быстро, на протяжении 2-3 дней, усиливаются. Боли распространяются иногда на всю челюсть, иррадиируют по ходу ветвей тройничного нерва: в ухо, висок, глаз. Под влиянием тепловых процедур боль усиливается, холод на некоторое время ее успокаивает.

Больной нередко сообщает, что раньше болел и был пломбирован какой-либо зуб. Он заболел вновь 2-3 дня назад, после чего появились указанные жалобы. Боль в зубе значительно уменьшается при возникновении припухлости на лице, на что обычно указывают больные.

При остром гнойном периостите альвеолярного отростка не только на десне, но и в области окружающих челюсть мягких тканей появляется воспалительный отек. Он распространяется довольно типично в зависимости от расположения зуба, явившегося причиной гнойного периостита. Так, при периостите, развившемся от верхних резцов, наблюдается значительная отечность верхней губы, переходящая на крылья и дно носа. Увеличенная губа резко выступает вперед. Если гнойный процесс распространяется от верхнего клыка и верхних малых коренных зубов, то периостит может развиться в надкостнице, покрывающей область собачьей ямки; при этом коллатеральный отек, располагаясь несколько сбоку, захватывает значительный участок лица. Отекают не только ткани щечной и скуловой области, но припухлость распространяется на нижнее, а нередко и на верхнее веко. Для гнойного периостита, возникающего в области верхних больших коренных зубов, характерна припухлость, доходящая кзади почти до ушной раковины; на нижнее веко припухлость распространяется редко, на верхнее - почти никогда.

Третий верхний большой коренной зуб может служить причиной периостита в области бугра верхней челюсти. При этом на лице отек появляется позже обычного и локализуется в области щеки и виска.

При остром гнойном периостите, возникающем от нижних резцов, появляется отечность нижней губы и подбородка, распространяющаяся иногда на передний отдел подбородочной области. При воспалении надкостницы нижней челюсти в области клыка и малых коренных зубов появляется коллатеральный отек нижнего отдела щеки, области угла рта, спускающийся в подчелюстную область.

Гнойные периоститы, располагающиеся в области больших коренных зубов нижней челюсти, имеют некоторые особенности. При этом воспалительном процессе коллатеральный отек локализуется в нижних отделах щеки, в подчелюстной и околоушно-жевательной областях (рис. 62).

Иногда гнойный процесс от нижних больших коренных зубов распространяется на надкостницу угла и ветви нижней челюсти, что в результате воспалительной инфильтрации прикрепляющихся здесь мышц - жевательной и медиальной крыловидной приводит к более или менее выраженной воспалительной контрактуре нижней челюсти.

При развитии процесса на нижней челюсти с язычной стороны в отличие от описанной выше картины острого гнойного периостита с вестибулярной поверхности явления коллатерального отека с пакетом увеличенных лимфатических узлов обнаруживаются в подчелюстном треугольнике. Иногда отмечается нерезко выраженный отек щечной области. Открывание рта свободное, но у отдельных больных может быть болезненным.

Когда появляется связанная с воспалительным отеком припухлость в окружности верхней или нижней челюсти, нередко ставят неправильный диагноз флегмонозного процесса. Следует иметь в виду, что в отличие от флегмоны при коллатеральном отеке, сопутствующем гнойному периоститу, припухшие ткани собираются в складку, при пальпации они мягкие и лишь в глубине соответственно расположению воспалительного очага, в области надкостницы, обнаруживается болезненный инфильтрат.

При остром гнойном периостите наблюдается воспалительная реакция регионарных лимфатических узлов, выражающаяся в их увеличении и болезненности. Однако при гнойном периостите ввиду вовлечения в процесс более значительных, чем при периодонтите, участков тканей происходит изменение не одиночного лимфатического узла, а их группы.

Острый гнойный периостит, развивающийся на поверхности альвеолярного отростка вызывает гиперемию и отек слизистой оболочки альвеолярного отростка не только в области зуба, послужившего причиной периостита, но и на некотором протяжении. Вследствие увеличивающейся воспалительной инфильтрации надкостницы и реактивных воспалительных изменений в прилежащих тканях уплощается переходная складка, а затем здесь соответственно расположению поднадкостничного гнойника появляется выбухание.

При ощупывании этого отдела альвеолярного отростка уже не определяется сглаженность контуров костной ткани, как при реактивных воспалительных изменениях надкостницы в случаях острых гнойных и обострившихся хронических периодонтитов, а отчетливо ощущается диффузное утолщение покрывающих кость тканей, чаше с вестибулярной стороны. В этот период больной испытывает наиболее интенсивные боли.

Обычно через 5-6 дней, а иногда и раньше участок периоста прорывается в результате омертвения и расплавления под действием гноя. После этого мучительные боли значительно уменьшаются. Из-под надкостницы гной проникает под слизистую оболочку альвеолярного отростка, и на десне возникает ограниченная припухлость, покрытая тонкой слизистой оболочкой. Иногда гной просвечивает через нее, припухлость имеет желтоватый цвет, при пальпации определяется флюктуация. В ближайшие сутки после этого гнойник самопроизвольно вскрывается в полость рта. При этом выделяется гной, боли стихают и воспалительные явления быстро идут на убыль.

Несколько своеобразно протекает острый гнойный периостит в надкостнице твердого неба при так называемом небном абсцессе. Причиной обычно является хронический или острый периодонтит в области верхнего второго резца, корня первого верхнего малого коренного зуба и небных корней больших верхних коренных зубов. При этом на небе возникает припухлость, которая быстро приобретает полушаровидную или овальную форму. В ее окружности нет значительного воспалительного отека, так как здесь нет подслизистого слоя. По мере дальнейшего увеличения гнойника сглаживаются имеющиеся на небе складки слизистой оболочки, постепенно появляется размягчение и в центральных отделах абсцесса выявляется флюктуация.

Уже с самого начала развития небного абсцесса, по мере увеличения под надкостницей количества гнойного экссудата, отслаивающего мягкие ткани от кости, появляются нарастающие боли, которые в дальнейшем становятся пульсирующими. Боли усиливаются при разговоре и приеме пищи.

При небных абсцессах толщина и плотность отслоенных от костного остова мягких тканей служат значительным препятствием для самопроизвольного вскрытия гнойника. Это происходит обычно лишь через неделю и больше от начала заболевания.

Омертвение обычно кортикальных отделов кости - вторичный кортикальный остеомиелит - наступает лишь через несколько дней после возникновения острого гнойного периостита и наблюдается не только на небе, но и на других участках верхней и нижней челюсти.

При периостите с язычной стороны альвеолярного отростка нижней челюсти отек и гиперемия слизистой оболочки появляются в подъязычной области. В челюстно-язычном желобке при пальпации не определяется инфильтрата. Больной испытывает боли При глотании и разговоре за счет инфильтрации надкостницы в области внутренней поверхности челюсти.

При остром гнойном периостите челюсти нарушается общее состояние больных, что связано с индивидуальными особенностями реактивности организма, а в некоторой мере и с величиной воспалительного очага. В результате возникающей интоксикации, подчас значительной, отмечаются общая слабость, разбитость, отсутствие аппетита. Состояние больного нарушается так же из-за болей и вызываемой ими бессонницы.

Температура тела у лиц, страдающих острым гнойным периоститом челюсти, в большинстве случаев повышена, обычно в пределах 37,5-38°, но иногда достигает 38,5° и даже 39°С.

Анализ крови не показывает изменений содержания гемоглобина и количества эритроцитов за короткий период этого заболевания. У значительной части больных острым гнойным периоститом челюсти количество лейкоцитов колеблется до 8-9 103 в 1 мкл, в единичных случаях бывает лейкопения (4-5 103 в 1 мкл). Количество нейтрофилов увеличивается до 70-76%, одновременно увеличивается содержание палочкоя-дерных нейтрофилов до 20%. СОЭ у значительного числа больных острым гнойным периоститом остается нормальной, иногда повышается до 15 мм/ч.

У больных острым гнойным периоститом челюсти существенных изменений мочи не наблюдается. Лишь у некоторых больных в моче бывает немного лейкоцитов - до 10-20 в поле зрения.

Лечение. В ряде случаев при остром периостите в стадии инфильтрата надкостницы показаны вскрытие полости зуба, удаление распада из канала и создание условий для оттока, а в других случаях удаление зуба, являющегося причиной этого заболевания. Это способствует обратному развитию воспалительных явлений. Новокаиновая блокада с антибиотиками, препаратами фуранового типа, протеолитическими ферментами оказывает благоприятное действие.

У большинства больных острый периостит служит показанием к неотложному хирургическому вмешательству, как в стадии воспалительной инфильтрации, так и в стадии гнойного расплавления. При этом вскрывают воспалительный очаг обычно в амбулаторных условиях. Эта операция создает условия для оттока образующегося под надкостницей экссудата, что уменьшает боли и способствует стиханию воспалительных явлений.

Если поднадкостничный гнойник расположен в области преддверия рта, то разрез проводят параллельно переходной складке через весь инфильтрированный участок, рассекают слизистую оболочку, подслизистую и надкостницу до кости.

При локализации периостита в области бугра верхней челюсти разрез следует производить по переходной складке в области моляров верхней челюсти, но для вскрытия воспалительного очага следует распатором или желобоватым зондом пройти из разреза по кости в направлении бугра верхней челюсти (назад и внутрь). Таким же способом вскрывают очаг воспаления при периостите, локализованном в собачьей ямке: желобоватым зондом или распатором отслаивают надкостницу вверх из разреза по переходной, складке, проведенного на уровне резцов, клыка или премоляров.

При небном абсцессе оперативное вмешательство производят под проводниковым обезболиванием, обезболивающий раствор вводят в большое небное отверстие справа и слева и в резцовое отверстие. Во избежание повреждения большой небной артерии разрез проводят в области наибольшего выбухания тканей, немного отступя от основания альвеолярного отростка или у средней линии неба параллельно ей. Затем в операционную рану вводят широкую полоску из тонкой (перчаточной) резины, что позволяет избежать слипания краев раны и создает условия для хорошего оттока гноя. Лучшие результаты дает иссечение из стенки гнойника небольшого участка слизистой оболочки треугольной формы, это обеспечивает свободный отток гноя, так как края раны не слипаются.

Оперативное вмешательство по поводу острого гнойного периостита обычно производят под местным обезболиванием - проводниковой или инфильтрационной анестезией. Инфильтрационную анестезию проводят с помощью тонкой иглы, через которую обезболивающий раствор медленно вводят под слизистую оболочку и инфильтрируют ткани по намеченной линии разреза. Иглу не следует вводить в полость гнойника.

Воспалительный очаг при периостите с язычной поверхности нижней челюсти рекомендуется вскрывать разрезом в месте наибольшего выбухания инфильтрата по переходной складке, до кости, далее желобоватым зондом, скользя по поверхности кости вниз и отодвигая надкостницу, дать отток гною.

При периостите на внутренней поверхности ветви челюсти разрез до кости проводят в ретромолярной области на уровне медиальной ножки, ограничивающей с внутренней Стороны позадимолярный треугольник. Далее распатором проходят на внутреннюю поверхность ветви челюсти, чем и создается отток из очага воспаления. Вскрытие воспалительного очага в области надкостницы ветви челюсти, на ее наружной и внутренней поверхности требует особых приемов.

Очаг воспаления на наружной поверхности ветви нижней челюсти следует делать разрезом, проведенным вестибулярно на уровне второго и третьего большого коренного зуба по косой линии до кости, далее распатором проходят поднадкостнично в направлении угла нижней челюсти, отводя кнаружи жевательную мышцу. В рану после вскрытия очага обязательно глубоко вводят резиновую полоску для дренирования. Дренирование раны этой локализации особенно важно, так как жевательная мышца, плотно прилагая к челюсти, затрудняет отток экссудата.

После вскрытия гнойного очага целесообразно дать больному прополоскать рот слабым раствором перманганата калия или 1-2% раствором гидрокарбоната натрия, а также промыть рану раствором этакридина лактата или фурацилина. Чтобы предупредить слипание краев раны и обеспечить отток гноя, в рану рыхло вводят узкую полоску тонкой (перчаточной) резины.

Больного назначают на приём на 2-й день после операции. При осмотре и опросе определяют степень стихания воспалительных явлений и в зависимости от этого назначают дополнительное лечение. В большинстве случаев воспалительные явления быстро (через 2-3 дня) идут на убыль и дополнительного лечения не требуется, кроме лечения причинного зуба, если он не удален. Если стихание воспаления задерживается, то провести новокаиновую или тримекаиновую блокаду: инфильтрацию окружающих воспалительных тканей со стороны кожи 0,25-0,5% раствором новокаина или тримекаина в количестве 40-50 мл.

При остром гнойном периостите челюсти для более быстрого прекращения воспалительных явлений на 2-3-й день после вскрытия гнойника можно назначить тепловые процедуры: грелки, теплые ванночки из антисептических или дезодорирующих растворов, мазевые повязки, физиотерапевтические процедуры.

Так, применение согревающей мазевой повязки по Дубровину нередко приводит к ограничению инфильтрата. При наложении этой повязки кожу в области воспалительного очага густо смазывают 4% желтой ртутной мазью и поверх нее накладывают несколько слоев марли, смоченной 0,5% раствором перманганата калия. Сверху кладут вощаную бумагу или клеенку, затем слой ваты и забинтовывают. Мазевую повязку меняют через 10-12 ч. В случае раздражения кожи повязку по Дубровину отменяют или делают перерывы, накладывая ее только на ночь; днем применяют сухое тепло.

Нельзя накладывать согревающую мазевую повязку по Дубровину, если кожу, хотя бы накануне, смазывали спиртовым раствором йода или мазью, содержащей соединения йода.

Для уменьшения болей назначают ряд лекарственных веществ: анальгин, амидопирин, фенацетин и другие препараты и их комбинации. Показан прием поливитаминов. При появлении признаков осложненного периостита назначают сульфаниламидные препараты: стрептоцид или норсульфазол по 1 г через каждые 4 часа, сульфапиридазин, сульфадиметоксин (в первые сутки 1 -2 г в один прием, а затем по 0,5-1 г 1 раз в день).

Лечение антибиотиками при остром гнойном периостите не показано. Только отдельным больным при выраженных явлениях интоксикации, нарастании воспалительных явлений назначают антибиотики. Обязательным условием эффективности антибиоти-котерапии является вскрытие гнойника и создание хорошего оттока из него. При лечении больных в условиях поликлиники целесообразно применять антибиотики широкого спектра действия (тетрациклин, террамицин, олететрин) по 100 000 ЕД 5-6 раз в сутки в течение 5-6 дней.

Одновременно с операцией вскрытия гнойного очага показано удаление зуба (зуб с сильно разрушенной коронкой, подвижный зуб при пародонтозе и др.). От удаления зуба следует воздержаться в случае заведомой травматичности этого вмешательства.

Если причинный зуб при периостите не удален, то следует раскрыть его полость и освободить канал от распада.

Исход. При своевременно начатом и правильно проведенном лечении острого гнойного периостита челюсти воспалительные явления быстро, в течение 3-5 дней идут на убыль, и наступает выздоровление. При погрешностях в лечении и агрессивности воспалительного процесса возможно развитие вторичного кортикального остеомиелита в области твердого неба. При недостаточном оттоке содержимого самопроизвольно вскрывшегося гнойника воспалительная припухлость на небе в ряде случаев не исчезает, а держится несколько недель; из нее через образовавшееся отверстие периодически выделяется гной. Полость такого абсцесса при подостром течении содержит лишь немного гноя, большая ее часть оказывается выполненной грануляциями. В некоторых случаях среди грануляций обнаруживаются отторгшиеся некротизированные участки поверхностных слоев костного остова твердого неба - секвестры.

При прорыве гноя через надкостницу не под десну с последующим вскрытием гнойника в полость рта, а в окружающие челюсть мягкие ткани возникает их ограниченное или диффузное гнойное поражение - развивается абсцесс или флегмона.

Целевая установка. Изучить этиологию и патогенез периостита челюстей, клиническую картину, дифференциальную диагностику, особенности течения заболевания на верхней и нижней челюстях. Освоить методику вскрытия поднакостничных гнойников и способы их дренирования.

Острый одонтогенный периостит челюстей - воспалительный процесс, возникающий как осложнение заболеваний зубов и тканей пародонта. Чаще всего он протекает в виде ограниченного воспаления надкостницы альвеолярного отростка на протяжении нескольких зубов. Нередко возникает поднад- костничный абсцесс в пределах альвеолярного отростка, реже воспалительные явления распространяются на надкостницу тела челюсти.
Больные с периоститом челюстей составляют более 10- 15 % всех хирургических стоматологических больных, находящихся на лечении в поликлинике, и 70-80% больных с острыми воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области.

Клиническая картина . Начальный период заболевания у одних больных протекает бурно, воспалительные явления нарастают с каждым часом, у других больных заболевание развивается медленно, в. течение 1 - 2 дней. В этот период их самочувствие ухудшается, возникает слабость , разбитость, повышается температура тела. Появляется головная боль, пропадает аппетит, нарушается сон.
Больные отмечают, что боли в области зуба, послужившего источником инфекции, сменяются нестерпимыми болями в области соответствующей половины челюсти, иррадиирующими по разветвлению тройничного нерва в висок, ухо , глаз , шею. В дальнейшем интенсивность болей уменьшается, они приобретают ноющий характер.
С развитием воспалительного процесса в надкостнице появляется отек околочелюстных мягких тканей. Локализация отека довольно типична и зависит главным образом от расположения зуба, явившегося источником инфекции. Отек наиболее резко бывает выражен в первые дни заболевания, затем он несколько уменьшается и распространяется на соседние области вниз по клетчатке.
Кожа над отечными тканями натянута, цвет ее, как правило, не изменен. Регионарные лимфатические узлы увеличены и болезненны при пальпации.
Наиболее характерны изменения в полости рта. Развиваются гиперемия, отек десны, слизистой оболочки переходной складки и прилежащих участков щеки на протяжении нескольких зубов. Ввиду нарушения самоочищения полости рта ее слизистая оболочка покрывается налетом. На ней появляются отпечатки наружных поверхностей коронок зубов.

В начальной стадии развития процесса переходная складка сглаживается, в толще ее пальпируется плотный и резко болезненный инфильтрат. При переходе процесса в гнойную форму и скоплении экссудата под надкостницей альвеолярного отростка по переходной складке начинает образовываться валикообразное выпячивание - поднадкостничный абсцесс. Иногда определяется флюктуация. Постепенно гной расплавляет надкостницу и изливается под слизистую оболочку, образуя таким образом поддесневой абсцесс.
При исследовании зуба, послужившего источником инфекции, часто удается установить, что его полость и корневые каналы заполнены гнилостным распадом. Иногда этот зуб бывает запломбированным, в ряде случаев у шейки или его корня имеется глубокий патологический зубодесневой карман. В этот период болевая реакция при перкуссии зуба выражена нерезко, а иногда вовсе отсутствует.
На рентгенограмме альвеолярного отростка и тела челюсти при остром периостите изменения не выявляются.
Периостит чаще протекает в виде ограниченного воспалительного процесса в надкостнице с вестибулярной стороны альвеолярного отростка на протяжении нескольких зубов.
Общее состояние значительно ухудшается у ослабленных людей с сопутствующими заболеваниями. Обычно температура тела повышается в пределах 37,3 - 37,8 °С. При исследовании крови в период развития заболевания отмечается увеличение количества лейкоцитов в пределах 10,0-12,0-10^9/л, а иногда и выше.
Со стороны лейкоцитарной формулы часто обнаруживается нейтрофилез за счет увеличения количества сегментоядерных (до 70 - 75%) и палочкоядерных лейкоцитов (до 8 - 20 %). Одновременно с этим уменьшается процентное содержание лимфоцитов (до 10-20) и эозинофилов. Через несколько дней от начала заболевания СОЭ возрастает до 15 - 20 мм в час. При исследовании мочи у подавляющего большинства больных изменений не обнаруживается.

Дифференциальный диагноз . Острый гнойный периостит челюсти следует дифференцировать от острого периодонтита, остеомиелита, абсцесса и флегмоны, сиаладенита, лимфаденита и других острых воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области.
Абсцесс и флегмона, так же как и периостит, проявляются припухлостью лица. Ошибки в диагностике объясняются тем, что коллатеральный отек тканей лица, возникающий при периостите, расценивают как инфильтрат. Инфильтрат, каким бы ограниченным он не был, всегда плотный, а отечные ткани мягкие. Если флегмона располагается поверхностно, то кожа над инфильтратом натягивается, лоснится, затем краснеет. При абсцедировании появляется флюктуация. Развитие флегмоны всегда связано с более выраженной интоксикацией, вызывающей более глубокие, чем при периостите, изменения со стороны органов и систем организма больного.
При периостите нижней челюсти с язычной стороны отек тканей подъязычной области иногда ошибочно расценивается как абсцесс подъязычного пространства или абсцесс челюстно-язычного желобка. Периостит отличается от этих воспалительных процессов прежде всего локализацией инфильтрата. При периостите он расположен в области альвеолярного отростка, при абсцессе подъязычного пространства и абсцессе челюстно-язычного желобка - в соответствующих анатомических областях.
Иногда периостит ошибочно принимают за воспаление подъязычной или поднижнечелюстной слюнной железы и их протоков. Однако при периостите слюнные железы никогда не вовлекаются в воспалительный процесс и поэтому всегда бывают мягкими, безболезненными и не увеличенными в размерах. Из протоков этих желез при периостите выделяется чистая слюна, что нехарактерно для сиаладенита.
При остром лимфадените, так же как и при периостите, возникает отек тканей лица в соответствующей области. Пальпацией отечных тканей при лимфадените определяется вовлеченный в воспалительный процесс лимфатический узел, иногда с выраженными явлениями периаденита. Установить при лимфадените инфильтрацию надкостницы и другие признаки периостита не удается.

Лечение . Лучшие результаты лечения больных с острым гнойным периоститом челюстей дает комплексная терапия, когда своевременное хирургическое вмешательство сочетается с проведением лекарственной и физиотерапии.
Лишь в начальной стадии заболевания, при небольшой инфильтрации надкостницы альвеолярного отростка, допустимо консервативное лечение. Раскрывают полость зуба, удаляют распад корневых каналов и создают условия для оттока экссудата. Это вмешательство в сочетании с местным антибактериальным лечением и физиотерапией (электрическое поле УВЧ) может привести к обратному развитию воспалительного процесса. Однако, поскольку больные при периостите челюстей чаще обращаются к врачу в стадии воспалительной инфильтрации, гнойного расплавления инфильтрата (наличие флюктуации), основным лечебным мероприятием является оперативное вскрытие воспалительного очага и создание свободного оттока образовавшегося экссудата. Отсутствие флюктуации не должно рассматриваться как противопоказание к разрезу, так как рассечение инфильтрированной надкостницы еще до расплавления ее гноем приводит к обратимости воспалительного процесса.
Для успешного проведения оперативного вмешательства необходимо добиться хорошего обезболивания тканей на месте будущего разреза. Чаще всего для этого применяют местное обезболивание - проводниковую и инфильтрационную анестезию. В качестве анестетика следует использовать 1 - 2 % раствор тримекаина или 1 - 2% раствор лидокаина, поскольку новокаин при гнойном воспалении малоэффективен.
При инфильтрационной анестезии анестетик вводят в непораженные ткани, на границе с инфильтратом. У ряда больных при наличии показаний операция может быть выполнена под общим обезболиванием.
Разрез при периостите делают длиной 1,5 -2,5 см, рассекая слизистую оболочку и надкостницу по переходной складке на всю глубину тканей до кости. Для свободного оттока гнойного экссудата и предупреждения слипания краев раны в нее вводят на 1-2 сут тонкий дренаж, который может быть приготовлен из хирургических перчаток или полиэтиленовой пленки.
При вскрытии поднадкостничного гнойника, расположенного на твердом небе, иссекают небольшой участок мягких тканей из стенки абсцесса (треугольный или овальной формы, что обеспечивает хорошее его дренирование, так как не происходит слипания краев раны).
Одновременно со вскрытием поднадкостничного гнойника производят удаление зуба, послужившего источником инфекции, если дальнейшее сохранение его нецелесообразно. Это зубы с сильно разрушенной коронкой, не представляющие функциональной ценности, зубы, не поддающиеся консервативному лечению, с непроходимыми корневыми каналами, подвижные. В остальных случаях зуб сохраняют. После купирования воспалительного процесса его подвергают лечению и пломбированию. У ряда больных применяется хирургическое лечение, заключающееся в резекции верхушки корня, гемисекции.

Операцию вскрытия поднадкостничного гнойника и удаление зуба не всегда можно выполнить одновременно. При плохом общем состоянии больного, а также в тех случаях, когда удаление зуба может представить значительные технические трудности, эту операцию лучше произвести через несколько дней, когда острые воспалительные явления уменьшатся или ликвидируются.
После хирургического вмешательства для скорейшего рассасывания воспалительного инфильтрата назначают 4-6 раз в день полоскания полости рта теплым (40 - 42 °С) раствором калия перманганата (1:3000) или 1 - 2% раствором бикарбоната натрия. Хороший лечебный эффект в этот период оказывают электрическое поле УВЧ, СВЧ, флюктуоризация, лучи гелий-неонового лазера малой мощности. Рассасыванию воспалительного инфильтрата способствует согревающая вазелиновая повязка или повязка по Дубровину, которую накладывают на 10-12 ч, лучше на ночь, днем применяют сухое тепло (лампа соллюкс).
В начальном периоде острого периостита, а также после хирургического вмешательства целесообразно назначать больным сульфаниламиды (норсульфазол, сульфадимезин или сульфадиметоксин), пиразолоновые производные (анальгин, амидопирин), антигистаминные препараты (димедрол, диазалин, супрастин), препараты кальция (раствор кальция хлорида, глюконат или лактат кальция), витамины (особенно витамин С). У ослабленных больных с низкой общей реактивностью организма, при тяжелом течении заболевания, а также при вовлечении в воспалительный процесс надкостницы челюсти на значительном протяжении показано применение антибиотиков.
Для восстановления нарушенной функции мимических мышц при периостите верхней челюсти, а также сведении челюстей применяют специальный комплекс лечебной физкультуры.

Лечение флегмон и абсцессов

Воспаление, в том числе воспаление одон-тогенного происхождения, является ответом це­лостного организма на повреждение; например, недавно стало известно, что бронхо-легочные осложнения при гнойных процессах в челюст-но-лицевой области развиваются либо еще до поступления на стационарное лечение (у 15%), либо на 2-3 сутки или позже (у 85% больных) (Л. М Музави, 1990). «Реакция эта сложная и выражается прежде всего комплексом микросо­судистых изменений, в которые весьма интимно вплетаются биохимические процессы, связан­ные с активацией физиологически активных веществ и ферментов (в первую очередь протео-литических, лизосомальных и др.). Затем следу­ют клеточные реакции, направленные на лик­видацию повреждающего агента и поврежден­ных тканей или же на изоляцию последних от

остальных здоровых тканей* (А М. Чернух, 1979). Вот почему лечение всякого воспалитель­ного процесса в области мягких тканей и костей челюстно-лицевой области следует осуществлять комплексом мероприятий как местных, так и общих. Простой разрез в зоне инфильтрата или абсцесса и постельный режим после разреза и дренирования раны являются тем минимальным лечебным комплексом, который способен бла­готворно действовать на все звенья реакции це­лостного организма. Однако чаще бывает, что такого лечения недостаточно.

Лечение флегмон может быть консерватив­ным исключительно редко. Основным методом лечения является хирургический.

Консервативное лечение применяется в очень редких случаях, когда процесс находится еще в самой начальной стадии серозного воспаления и местные явления выражены слабо, а самочувст­вие больного удовлетворительное, температура тела субфебрильная и больной не соглашается на разрез.

В настоящее время применять одно лишь консервативное лечение любого острого одон-тогенного воспаления возможно только при строго определенных условиях (А. И. Рыбаков, 1981). 1) в самом начале заболевания и если уст­ранен источник инфекции, 2) если больной на­ходится под постоянным наблюдение врача, как правило, в стационаре; 3) если применяется не только местная терапия (тепло, холод, мази и др), но и одновременно введение внутрь анти­биотиков, антисептиков, симптоматических средств общего действия.

Консервативное лечение может заключаться в следующем:

1) антибиотикотерапия в сочетании с дезин-токсикационными препаратами; 2) повязка по Дубровину (на 12ч). Вместо повязки Дубровина можно применить УВЧ (ежедневно по 5-10 мин, всего 5-6 сеансов); 3) при начинающихся флегмонах поднижнечелюстных, подбородочной и подъязычных областей можно рекомендовать тригеминосимпатическую блокаду по М. П. Жакову (1953, 1960), осуществляемую О 25% раствором новокаина по 10-12 мл с обеих сторон. Лечебное значение этой блокады осно­вано на воздействии слабого раствора новокаи­на на II и III ветви тройничного нерва, крыло-небный и ушной симпатические узлы с их ко­решками и ветвями, а также на симпатические нервные сплетения внутренних челюстных арте­рий и их ветвей.

Техника блокады: боковая поверхность лица двукратно обрабатывается этиловым спиртом или 5% спиртовым раствором йода. Место укола иглы - на 2.5 см кпереди от основания козелка ушной раковины, под нижним краем скуловой дуги. Игла продвигается строго перпендикуляр­но к поверхности кожи на 3.5 см. Продвиганию

иглы все время предпосылается струя новокаи-нового раствора путем непрерывного давления на поршень шприца. При отведении поршня шприца в обратном направлении убеждаются, что конец иглы находится вне сосуда, так как в шприц не поступает кровь. При флегмонах ука­занной локализации в стадии серозного воспале­ния, когда еще нет императивных показаний к немедленному разрезу, блокада нередко вызыва­ет прекращение дальнейшего развития воспале­ния и рассасывание инфильтрата без разреза Еще лучше в качестве блокирующего раствора применять антибиотико-новокаиновую смесь После такой блокады, как правило, отмечается улучшение общего состояния больного, сниже­ние температуры тела, уменьшение или полное прекращение боли, тризма, улучшение глота­ния. В серозной стадии воспаления можно при­менить и физиотерапию надтональным корон­ным разрядом при помощи аппарата Д. А. Си-ницкого - «Ультратона», выпускаемого серий­но; применением его в этой стадии также мож­но достигнуть купирования воспаления без хи­рургического вмешательства (В. А. Киселев и со-авт, 1981).

Если стадия серозного воспаления упущена или консервативное лечение в этой стадии не привело к успеху и началась фаза гнойной экс­судации, необходимо срочно прибегнуть к хи­рургическому вмешательству, дополнив его ме­роприятиями общего воздействия. В случае ка­тегорического отказа больного от разреза можно прибегнуть к двусторонней тригеминосимпати-ческой блокаде, которая в разгаре флегмоноз-ного воспаления ведет к быстрому отграниче­нию очага и образованию гнойника, самопроиз­вольно вскрывающегося. Однако, следует под­черкнуть, что в указанной фазе воспаления ос­новным мероприятием является только хирургиче­ское вмешательство, которое заключается в ран­нем вскрытии флегмоны или абсцесса,

Отказ больного от операции следует отметить в истории болезни и заверить эту запись подпи­сями заведующего кафедрой, отделением, до­цента или двух дежурантов (врача, сестры, ня­ни), т. к. в случае осложнений или смерти больного эта запись будет иметь большое юри­дическое значение.

С первого дня поступления тяжелого флег-монозного больного в больницу необходимо применять весь комплекс средств интенсивной и радикальной терапии (хирургическое, проти­вовоспалительное, антигистаминное, десенси­билизирующее, дсзинтоксикационное, общвук-репляющсс лечение).

Цель операции - срочно эвакуировать ос­новную массу гноя и обеспечить в последующем свободный его отток.

Если больной получал дома противовоспали­тельные и жаропонижающие препараты, темпе-

Ю. И. Вернадский Основы челюстно-лчцевой хирургии и хирургической стоматологии

ратура может быть не высокой; однако, это не служит противопоказанием к операции. К со­жалению, врачи поликлиник часто не учитыва­ют как (разность воспаления, так и затушеван-ность его остроты нерациональной консерватив­ной терапией. Нерациональность ее состоит в том, что врач ограничивается назначением лишь кальция хлорида или димедрола или содовых полосканий полости рта или согревающих ком­прессов и т. д. Антибактериальные препараты либо назначаются в очень малых («гомеопати­ческих») дозах и к тому же без одновременного назначения очень необходимых витаминов, ли­бо совсем не назначаются.

Намереваясь вскрыть флегмону или абсцесс, врач обязан наметить план наиболее рацио­нального обезболивания, так как вскрытие ост­рых гнойных воспалительных очагов в челюст-но-лицевой области с обильной сетью чувстви­тельных нервных окончаний является очень бо­лезненным. Особенно мучительно переносят больные раздвигание тканей в глубине раны.

На основании опыта нашей клиники мы ре­комендуем вскрывать флегмоны под кратковре­менным общим обезболиванием. Вскрытие флегмоны под местным (даже потенцирован­ным) обезболиванием считаем допустимым лишь при отсутствии опытного анестезиолога.

О. Ф. Конобевцев и соавт. (1979) рекоменду­ют согласовывать методику обезболивания при вскрытии флегмон со степенью риска от при­менения того или иного вида обезболивания. Рекомендуемаяими схема учета степени риска достаточно конкретна и практически примени­ма.

Риск I - общее обезболивание у больных в воз­расте 16-70 лет без сопутствующих сома­тических заболеваний с локализованными воспалительными процессами, зани­мающими 1-2 анатомические области. Анестезиологическое обеспечение больных этой группы заключается в осуществлении кон­троля деятельности органов и систем. Предопе­рационная подготовка, как правило, не требует­ся. В качестве способа обезболивания рекомен­дуется наркоз. Наиболее приемлемыми являют­ся анестезирующие препараты кратковремен­ного действия, не угнетающие дыхания. Про­филактика нарушений проходимости верхних дыхательных путей осуществляется путем ис­пользования назофарингеальной трубки и там­понады глотки.

Наркоз можно проводить с использованием следующих методик: а) внутривенный наркоз сомбревином, кетамином или комбинацией сомбревина с седуксеном, оксибутиратом на­трия, кетамином; б) ингаляционный наркоз -

назофарингеальная или масочная анестезия фторотаном, закисью азота и кислородом;

в) комбинированный наркоз. Риск II - общее обезболивание у больных с со­путствующими соматическими заболева­ниями и локализованными воспалительны­ми процессами, занимающими 1-2 ана­томические области. А - сопутствующие соматические заболевания в стадии ком­пенсации. Больные старше 70 лет. Б - сопутствующие соматические заболева­ния находятся в стадии декомпенсации. Анестезиологическое обеспечение больных этой группы определяется характером подгруп­пы. В подгруппе А тактика анестезиологиче­ского обеспечения аналогична тактике, исполь­зуемой в первой группе. В ряде случаев возни­кает необходимость в проведении мероприятий по профилактике перехода компенсированного соматического заболевания в декомпенсирован-ное, что определяется индивидуально. В под­группе Б при наличии декомпенсированньк со­матических заболеваний обязательно проведе­ние предоперационного лечения больных в за­висимости от степени декомпенсации и харак­тера соматического заболевания. В ряде случаев может быть отдано предпочтение применению местной анестезии, особенно при ограниченном воспалительном процессе. Риск наркоза значи­телен, поэтому проведение его возможно лишь специалистами высокой квалификации. Риск III - общее обезболивание у больных без сопутствующих соматических заболеваний с разлитыми воспалительными процесса­ми, сопровождающимися развитием на­рушения дыхания, септическим состоя­нием и другими явлениями, характерны­ми для основного заболевания. Больные этой группы нуждаются в очень тщательной предоперационной подготовке. В качестве способа обезболивания должен исполь­зоваться только наркоз, так как при развитии разлитого воспалительного процесса местная анестезия неэффективна. Техника проведения наркоза аналогична технике проведения наркоза у больных первой группы. Риск наркоза при этом значителен.

Риск IV - общее обезболивание у больных с со­путствующими соматическими заболева­ниями и разлитыми воспалительными процессами.

Анестезиологическое обеспечение больных этой группы заключается в проведении реани­мационных мероприятий в предоперационном пе­риоде, во время операции и в послеоперационном периоде. Рекомендуется уже в предоперацион­ном периоде переводить больных этой группы на искусственную вентиляцию легких и осуще­ствлять интенсивную терапию. Больные должны находиться в реанимационном отделении. В ка-

Часть IV. Воспалительные заболевания

Рис. 40. Линии иссечения участка слизистой обо­лочки и периоста для вскрытия небного абсцесса (по Г. А. Васильеву).

честве обезболивания должен применяться нар­коз.

Риск V - общее обезболивание у больных, нахо­дящихся в тональном состоянии.

Предложенная выше тактика анестезиологи­ческого обеспечения позволяет осуществить не только адекватную анестезию и интенсивную терапию, но и прогнозировать анестезиологиче­ский риск у больных с флегмонами челюстно-лицевой области, снизить в два раза число ле­тальных исходов.

П. Ю. Столяренко (1988, 1991), на основа­нии анализа 20-летнего опыта применения нар­коза в клинике, изучения показателей газооб­мена и КОС крови, анестезиологических оши­бок и осложнений, наиболее адекватными спосо­бами обезболивания при флегмонах челюстно-лицевой области и шеи считает масочный и на-зофарингеальный наркоз газонаркотической сме­сью фторотана, закиси азота и кислорода, а также комбинированное обезболивание субнарко­тическими дозами общих анестетиков (закись азота, калипсол) в сочетании с местной анесте­зией.

Разрез на лице производится с учетом: а) рас­положения ветвей лицевого нерва, а также крупных артерий и вен; б) косметического зна­чения рубца, образующегося после операции.

Вскрывать абсцесс на передней части твер­дого неба необходимо путем иссечения участка слизистой оболочки и периоста (рис. 40), так как в этой зоне края линейного разреза уже че­рез несколько часов после операции слипаются и препятствуют отделению гноя, а введенный резиновый или другой дренаж очень раздражает верхушку языка.

Вскрытие субмассетериальной флегмоны нуж­но производить так, чтобы избежать горизон­тального рассечения жевательной мышцы, вле­

кущего за собой стойкую контрактуру. Доста­точно вертикально расслоить ее через разрез, окаймляющий угол нижней челюсти, и дрени­ровать рану на протяжении недели.

Аналогичной тактики следует придерживать­ся при вскрытии флегмоны крыловидно-челюстного пространства и подвисочной флегмо­ны, чтобы избежать стойких Рубцовых измене­ний в мышце и связанной с этим контрактуры нижней челюсти.

С. Н. Федотов, Т. А. Киселев (1982) предло­жили оригинальный способ хирургического ле­чения абсцессов и флегмон корня языка: делают разрез по уздечке языка - на всем протяжении, после чего кровоостанавливающим зажимом проникают вглубь тканей - к корню языка, бранши инструмента разводят, гнойную полость дренируют. Оперативное вмешательство произ­водится атравматично, сроки нетрудоспособно­сти сокращаются на 3-7 дней. Не остаются руб­цы на лице. При применении других доступов всегда есть риск кровотечений, распространения воспалительного процесса.

При вскрытии остеофлегмон в подчелюстной и подбородочной областях типичными ошибками являются: 1) Хирург делает необоснованно ма­ленький («запоночный») разрез кожи; 2) Хирург рассекает кожу широко, но кожная основа, фасция и другие мягкие ткани рассекаются им не во всю глубину, в результате образуется ворон­кообразная раневая щель, очень быстро пере­стающая обеспечивать свободный отток гноя;

3) Незначительный размер раны в ее глубине не позволяет хирургу пальцем или инструментом войти в места скопления гноя; хирург иногда ошибочно вовсе не планирует такую ревизию мягких тканей и кости, а также расширение ра­ны в глубине ее; 4) Операция производится не под наркозом, а под местной непотенцирован­ной анестезией, что не позволяет хирургу произ­вести полноценное вмешательство с ревизией всех возможных очагов скопления гноя и пора­женной кости, введением дренажей во все глу­бокие отделы раны.

И. Худояров, А. К. Арифджанов (1976) раз­работали метод лечения одонтогенных абсцес­сов и флегмон через два малых (0.5-0.75 см) раз­реза, отстоящих друг от друга на 3-4 см. Через эти разрезы раздвигают ткани зажимами типа «москит», чтобы эвакуировать гной. Затем меж­ду разрезами-проколами создают в гнойном очаге сообщение (контрапертуру). При ороше­нии гнойной полости через один разрез-прокол промывная жидкость вливается, а изливается через другой. После вскрытия флегмоны и про­мывания полости в последнюю вводят наконеч­ник отсоса, чтобы отсосать гной и промывной раствор. Затем в рану вводят полиэтиленовые дренажные трубки (с множеством боковых от­верстий размером 1.5-2 мм), которые обеспечи-

Ю И Вернадский Основы челюгпто-лчиевой хирургии и хирургической стоматологии

вают свободный отток гноя. Перевязки произ­водят ежедневно, повторяя аспирацию гноя из раны через разрезы-проколы.

В последние годы отмечается значительное усиление тяжести и атипичности течения одон-тогенных флегмон, имеющих тенденцию к рас­пространению в нескольких анатомических об­ластях лица и шеи, что представляет особую опасность для больного (Ю. И. Вернадский, 1986, 1997). Гнойно-воспалительный процесс может из височной области, подвисочной и крылонебной ямок довольно легко проникнуть в полость черепа, а из крыловидно-чслюстного и окологлоточного пространства ~ в область шеи и средостение с развитием таких тяжелых осложнений как гнойный мсдиастинит, ме-нингоэнцефалит, абсцесс головного мозга. По­этому при лечении этой категории больных особое внимание должно уделяться созданию условий для широкой эвакуации гнойного экс­судата одновременно из всех клетчаточных про­странств, вовлеченных в воспалительный про­цесс Существующие в настоящее время опера­тивные доступы при вскрытии флегмон лица, распространяющихся одновременно на область височной, подвисочной и крылонебной ямок, традиционно предполагают радиальные или дугообразные разрезы в височной области, а также и со стороны полости рта. Дренирование же подчелюстного, крыловидно-челюстного и окологлоточного пространств осуществляется обычно через еще один разрез мягких тканей в поднижнечелюстной области.

Недостатками оперативных методов с дрени­рованием через полость рта являются возможные операционные и послеоперационные осложне­ния- обтурация верхних дыхательных путей сгу­стками крови, постоянная аспирация и пиофа-гия (заглатывание) гнойного отделяемого из внутриротового разреза, прогрессирующее рас­пространение гнойно-воспалительного процесса на соседние топографо-анатомические области.

С целью устранения вышеназванных недос­татков и создания более лучших условий для проведения диализа гнойных ран нами предло­жен новый способ внеротового одновременного проточного дренирования всех глубоких клетча­точных пространств лица".

Способ осуществляется следующим образом:

в височной области делаем разрез в радиальном направлении, проникаем с помощью хирургиче­ского зажима к центру инфскционно-воспа-лительного очага височной области до скулового отростка височной кости, проводим ревизию подвисочной и крылонебной ямок, опорожняя гнойное содержимое. Чтобы эффективно дре­нировать нижние отделы этих пространств,

* Вернадский Ю. И., Козлов В. Н., Шестаков Ю. Н. Способ дренирования клетчаточных пространств лица. а.с.№ 1454411 от 12.12.1986 г.

производим контрапертурный разрез длиной 5-6 см в поднижнечелюстной области параллельно краю нижней челюсти, скальпелем отсекаем ме­диальную крыловидную мышцу у места прикре­пления ее к углу нижней челюсти с ревизией крыловидно-челюстного, окологлоточного про­странств, проводим хирургический зажим по внутренней поверхности угла и ветви нижней челюсти до медиальной стороны скулового от­ростка височной кости, где тупым путем соеди­няем верхний и нижний разрезы между собой, устанавливаем перфорированную полихлорви­ниловую трубку для проведения проточного диализа раны

Предлагаемый способ применяется при раз­литых одонтогенных флегмонах, распростра­нившихся на височную область, подвисочную и крылонебную ямки, крыловидно-челюстное и окологлоточные пространства.

Дренирование глубоких клетчаточных про­странств лица через наружные разрезы позволя­ет проводить оперативное вмешательство под общим обезболиванием без интубации трахеи и тампонады.ротоглотки; это позволяло сократить продолжительность операции, уменьшить число оперативных осложнений, связанных с прове­дением эндотрахеального наркоза. Контраперту­ра в подчелюстной области обеспечивает хоро­ший отток гнойного экссудата из нижних отде­лов височной области, подвисочной и крыло­небной ямок, позволяя установить систему для одновременного проведения диализа глубоких клетчаточных пространств лица растворами ан­тисептиков, что невозможно было бы осущест­вить при создании внутриротовой контраперту­ры. Такое длительное орошение глубоких клет­чаточных пространств лица возможно только благодаря наличию двух сообщающихся между собой наружных (!) разрезов, исключающих воз­можность образования гнойных затеков, спо­собствующих, как известно, дальнейшему рас­пространению гнойной инфекции в соседние топографо-анатомические области лица, разви­тию сепсиса, абсцесса мозга, менингоэнцефали-та с летальным исходом. Дренирование глубо­ких клетчаточных пространств лица через сооб­щающиеся между собой наружные разрезы спо­собствует быстрому купированию воспалитель­ного процесса, сокращению сроков лечения. Постоянное орошение гнойной раны позволяет сократишь срок альтернативной и экссудатив-ной фаз воспаления и активизировать пролифе-ративную фазу, а через 4-5 дней после вскрытия флегмоны - накладывать отсроченные швы на рану.

Вместе с разрезом, как правило, производит­ся и удаление зуба, послужившего источником инфекции. Противопоказано удаление зуба только при наличии значительных трудностей удаления его или наличии показаний к сохра-

Часть IV Воспалительные заболевания

нению зубов по функционально-косметическим соображениям.

При вскрытии флегмон или абсцессов в рану вводят не тампон, а выпускник (например, из перчаточной резины), и вот почему. Еще в 1912 г. Н. Н. Петров в экспериментах на жи­вотных убедительно доказал, как уже через 6 ч марлевые дренажи-тампоны превращаются в пропитанные гноем пробки, препятствующие оттоку экссудата из раны. По данным В. И. Стручкова и соавт. (1975), марлевый дре­наж-тампон обладает отсасывающими свойства­ми на протяжении лишь нескольких часов, а в конце первых суток он уже оказывает обратное действие на течение раневого процесса. Поэто­му для дренажа рекомендуется использовать выпускники из лавсановых или летилановых нитей. При ограниченных флегмонах и абсцес­сах показан вакуумный дренаж.

А А. Тимофеев, А М. Солнцев и соавт. (1988) для лечения глубоко расположенных гнойников предложили и с успехом применяют Y-образный сдвоенный трубчатый дренаж, изго­тавливаемый из эластичных трубок одноразовых систем для переливания крови.

Если после разреза не появился гной в ране, разрез все же рационален, так как уменьшает напряжение в тканях, улучшает местные окис­лительно-восстановительные процессы, обеспе­чивает отток гноя, образующегося позже - че­рез 2-3 дня. После разреза необходимо дрени­ровать рану полоской перчаточной резины или сдвоенным трубчатым дренажом. Если рана имеет признаки гнилостно-некротического рас­пада, ее орошают (из шприца) 1% раствором калия перманганата или 3% раствором перекиси водорода. С целью уменьшения всасывания ток­синов в организм через раневую поверхность на нее накладывают салфетки, смоченные в гипер­тоническом (5%) растворе натрия хлорида или 20% растворе магния сульфата. Вводят внутри­мышечно 1 мл 2% раствора димедрола 1 раз в сутки или внутривенно ежедневно 10 мл 40% раствора гексаметилентетрамина. Для дезинток-сикации налаживается инфузионная терапия. При этом следят за деятельностью почек и мо­чевого пузыря.

Может применяться сухой дренирующий по­лимерный сорбент "регенкур", 2 г которого вводятся в рану внутри марлевой салфетки-дренажа трубчатой формы. При разлитых флег­монах требуются 2-3 такие турунды. Такая ак­тивная местная сорбция позволяет отказаться от антибактериальной терапии у 27% больных (В. Ю Кисин и соавт., 1992).

Вскрывая флегмону или абсцесс у больного, страдающего лейкозом, необходимо не только сочетать это со специфическим лечением ос­новного заболевания, но еще и провести про­филактику геморрагических осложнений: в пре­

доперационном периоде произвести трансфузию 1-8 доз тромбоцитарной массы, а также исполь­зовать препараты общего и местного гемостати-ческого действия" дицинон, е-аминокапроновую кислоту (ЭАКК), андроксон, гемостатическую губку, фибрин. Во вскрытую полость гнойника - вводить тампоны, смоченные в растворе ЭАКК, а лунки удаленных зубов - тампониро­вать гемостатической губкой. С целью исключе­ния дополнительного травмирования тканей иг­лами (при местном обезболивании) вскрытие флегмон, абсцессов и удаление «виновных» зу­бов производить под внутривенным наркозом Все эти меры обеспечивают отсутствие гемор­рагических осложнений после операции (В. С. Дмитриева, А. М Аванесов, 1984)

Медикаментозное лечение. При флегмонах, вызванных анаэробной инфекцией, вводят (подкожно или внутримышечно по способу Безредки) противогангренозные сыворотки против bac. perfringens - 1500 АЕ, против bac. oedematicus - 2500 АЕ, против bac. histoliticus -500 АЕ, против vibrion scpticus ~ 500 АЕ. Если же отмечено слабое действие первой инъекции, сыворотку вводят повторно через 12-14 ч. Сле­дует, однако, оговориться, что в последнее вре­мя вопрос о целесообразности введения анти­гангренозной сыворотки пересматривается.

С первых часов поступления больного в ста­ционар или на поликлиническое лечение необ­ходимо начать введение комплекса антибиоти­ков, послав гной из раны больного в лаборато­рию для определения бактериальной флоры его и чувствительности микробов, в том числе и бактероидов, к антибиотикам.

Антибиотикотерапию начинают с первых же часов пребывания в стационаре, т. е. до получе­ния результатов исследования микрофлоры гноя на чувствительность ее к антибиотикам.

Иногда (прежде всего у наиболее тяжелых больных) требуются дополнительные (конт­рольные) исследования чувствительности мик­рофлоры либо в той же лаборатории, либо па­раллельно (одновременно) в двух различных лабо­раториях, особенно тогда, когда начатая (в со­ответствии с первым исследованием) антибио-тикотерапия оказывается неэффективной. Такая контрольная проверка чувствительности может оказаться очень полезной для своевременного внесения коррекции в проводимую (с первого дня поступления больного на лечение) антибио-тикотерапию. После исследования чувствитель­ности микрофлоры гноя к отдельным видам ан­тибиотиков необходимо внести в схему лечения соответствующие коррективы, заменив недейст­венные антибиотики наиболее эффективными. Вводить их следует не менее 7-8 дней, до прекра­щения острых явлений.

По данным Д. И. Щербатюка (1988), особен­но полезно внутрчартериальнное введение анти-

Ю И Вернадский Основы челюстно-лчцевой хирургии и хирургической стоматологии

биотиков в рекомендуемых суточных дозах (и в течение сравнительно непродолжительного вре­мени); при флегмонах поднижнечслюстной об­ласти, дна полости рта и шеи целесообразно проводить это через катетер, введенный в лице­вую артерию, а при флегмонах около верхней челюсти - в наружную сонную. Чтобы поддер­живать постоянную концентрацию антибиотика в крови, используют аппаратный метод. По его данным, такая антибиотикотерапия (на фоне предварительной хорошей ревизии гнойного очага, некротомии, внутрираневого диализа) позволяет накладывать на рану первичный шов, что обеспечивает заживление ран по типу пер­вичного заживления у 91.9% больных и снижает частоту осложнений до 2.7%. Однако, автор считает первичный шов противопоказанным при наличии симптомов гнилостно-некроти­ческой анаэробной флегмоны

Врачу следует хорошо помнить, что если гнойный процесс вызван стафилококком в ас­социации с кишечной палочкой или протеем, бактерицидное действие пенициллина сводится к нулю. Адаптируясь к окружающей среде, ста­филококк поражает чужую клетку, становится устойчивым благодаря вырабатываемым им ферментам «агрессии» и «защиты»; среди них - коагулаэа, способствующая тромбообразованию вокруг гнойного очага, нарушающая тем самым микроциркуляцию (Н. Н. Бажанов и соавт., 1981). Если стафилококк или другой микроб, вызвавший флегмону, оказался чувствительным к какому-то антибиотику, то через 1-2 недели чувствительность эта падает, нередко до нуля Поэтому так важно периодически менять вводи­мые антибиотики, контролируя чувствитель­ность микрофлоры к каждому из них. При этом никакою перерыва между ранее и вновь вводи­мым антибиотиком не должно быть.

Благоприятный результат обеспечивается при сочетании ампициллииа с канамицином или мономицином, эритромицина с тетрациклином.

В случаях тяжелых септических состояний рекомендуется внутривенное введение антибио­тиков цефалоспоринового (например, цепорин, рондомицин) и тетрациклинового (например, сигмомицин) рядов (С. В. Грицук, 1982).

К сожалению, у некоторых больных в анам­незе при поступлении дежурный врач устанав­ливает лекарственную аллергию на большинство применяемых антибиотиков. В таких случаях нужно соблюдать особую осторожность приме­нения любых антибиотиков, обязательно проводя кожную пробу на их переносимость. Кроме внут-рикожных проб, чувствительность можно про­верить так: на дно полости рта наносят 1-2 кап­ли раствора лекарства (например, антибиотика), выжидают 15 мин. При первом появлении зуда и покраснения кожи на отдельных участках тела больной выплевывает раствор и прополаскивает

рот. Если зуда и гиперемии нет в течение 15 минут, исследуемое лекарство пригодно для данного больного. Испытываемый таким мето­дом раствор антибиотика должен содержать не более 25,000-50,000 ЕД; для исследования дру­гих лекарств рекомендуется брать l /4 разовой его дозы. Если же установлено, что все имею­щиеся в отделении антибиотики тоже неперено­симы больным, можно вводить внутримышечно 2 раза в сутки (утром и вечером) по 10 мг тима-лина в 2 мл раствора анестетика; курс - не ме­нее 5-7 суток (на курс лечения - до 100-140 мг тималина). Этим можно полностью исключить нужду в антибиотиках, т к субъективно и объ­ективно тималин улучшает течение воспали­тельного процесса (стимулируя нормализацию содержания лимфоцитов, всех классов имму-ноглобулинов) (В. Г. Морозов и соавт., 1978;

П. Я. Шимченко и соавт., 1982). Трудно пере­оценить препарат, столь успешно нормализую­щий клеточный и гуморальный иммунитет

В связи с уменьшением в настоящее время чувствительности микрофлоры ко многим анти­биотикам "следует прибегать к новым антибио­тикам наиболее широкого спектра действия, к которым микрофлора из одонтогенных очагов весьма чувствительна. После вскрытия флегмо­ны можно применить ежедневное обкалывание тканей 0.5% раствором новокаина с соответст­вующим антибиотиком, к которому микрофлора больного оказалась чувствительной.

Комплексное лечение больных с флегмонами с применением антиоксидантов и гепарина привело к сокращению сроков снижения тем­пературной реакции на 1.3 дня, отделения гноя из раны - на 2.7 дня, пребывания в стационаре

На 7.3 дня (В. Ф. Чистякова и соавт., 1980).

Как показали наблюдения нашей клиники (С. С. Ковцур и соавт., 1981), на течение после­операционного периода благотворно влияет прием внутрь карбостимулина и калия оротата в терапевтических дозах сообразно с возрастом и весом больного. Карбостимулин представляет собой смесь лимоннокислых солей марганца, магния, цинка и меди с бикарбонатом натрия, эта смесь применяется внутрь трижды в день по 2.2 грамма в течение 7-10 дней. Оба препарата

Карбостимулин и калия оротат- способны снижать общий и локальный ацидоз тканей ор­ганизма больного, чем способствуют нормали­зации функции всех органов и систем его.

Для поддержания нормальной деятельности сердца применяются камфора, адонизид, на­стойка ландыша. Для нормализации сна назна­чают препараты брома, наркотики.

А. А. Тимофеев, А. М. Солнцев и соавт (1988) с успехом проводят после вскрытия флегмоны специфическую гипосенсибилизи-рующую терапию микробными аллергенами; на 3 сутки этой терапии авторы отмечают значи-

Часть IV Воспалительные заболевания

тельное уменьшение количества жалоб больных, размягчение и уменьшение инфильтрата; на 3-4 дня раньше констатируют очищение и гранули­рование раны.

Существенно помогают больным гнойно-воспалительными процессами на фоне сахар­ного диабета сеансы гемосорбции, которая спо­собствует нормализации липидного обмена, корригирует микроциркуляцию (В. П. Збруев, В. Г. Пчелин, 1995).

Н. Н. Бажанов и соавт (1996) установили снижение тимической активности слюны и сы­воротки крови, которая после вскрытия флег­моны снижается еще на 0.5-1 ЕД. По величине тимической активности слюны и крови и их со­отношению можно прогнозировать динамику лечения воспаления, применение иммуномоду-лятора тактивина (подкожно 1 раз в день в те­чение 5 дней) существенно помогает осуществ­лять лечение больных, особенно с широко раз­литыми флегмонами на лице и шее на фоне тя­желых сопутствующих заболеваний (сахарный диабет в фазе декомпенсации в сочетании с желчнокаменной болезнью).

Диета - молочно-растительная витаминизи­рованная, обильное питье; необходимо следить за работой кишечника.

Н Г Попов, М. А. Губин и соавт. (1972) при диффузных и тяжелых формах острых гнойных воспалительных процессах челюстно-лицсвой области, сопровождающихся нарушением акта жевания и приема пищи естественным путем, предложили вводить внутривенно белковые препараты, а также 5 или 10% раствор глюкозы с витаминами группы В и С, инсулином и гид-рокортизоном; это улучшало общее состояние больного, способствовало нормализации мор­фологического и биохимического состава крови, регуляции и стимуляции обмена -веществ, что приводило к более быстрому достижению поло­жительного терапевтического эффекта.

Режим - постельный; тщательный уход за полостью рта.

Уход за послеоперационной раной Врач должен учитывать, что раневой процесс характеризуется стадийностью (фазовостью) течения. В течении раневого процесса при заживлении гнойных ран выделяют следующие стадии: а) воспаления или гидратации, б) образования и созревания грану­ляционной ткани, в) дегидратации и г) эпители-зации Выделение этих стадий, несмотря на их определенную последовательность, носит услов­ный характер, поскольку провести строгую грань между окончанием одной стадии и началом другой не представляется возможным.

При воспалении в стадии гидратации отме­чаются значительные изменения в кислотно-щелочном равновесии (истощение буферных систем, развитие некомпенсированного ацидоза, гипоксия тканей, накопление в них углекисло­

ты). В тяжелых случаях рН тканей достигает 5.4 (при норме рН - 7.2). Столь значительные из­менения рН в очаге воспаления ведут к гибели тканей, чему предшествует активная фаза ин-фильтративной экссудации.

Воспаление влечет за собой изменения в электролитном составе внутренней среды; на­пример, если в стадии серозного воспаления количество калия, высвободившегося из распа­дающихся клеток, достигает 0 3-0.4 ммоль/л (1.2-1.6 мг%), то в гнойном экссудате - 5.1 (200 мг%) и более ммоль/л. Меняется и соотноше­ние коэффициента KVCa"*"*.

Параллельно с накоплением продуктов не­полного окисления (молочной, масляной и других органических кислот) изменяется амино­кислотный состав тканей. Накопление, напри­мер, адениловой и аденозинтрифосфорной ки­слот, эуглобулина (некрозина), обладающих токсическим действием, приводит к распаду тканей, повышению проницаемости тканевых мембран, нарастанию ацидоза и изменения электролитов, изменению состава коллоидов, скоплению жидкости в межклеточных про­странствах, набуханию коллоидов в клетках, гидратации коллоидов, переходу их из состоя­ния геля в золь, осмотической гипертензии Эти процессы приводят к плазмолизу клеточных мембран (вторичному некрозу) Усиленный рас­пад клеток, накопление свободных ионов уси­ливают глубину физико-химических нарушений в ране, приводят к повышению осмотического давления и, как следствие, усилению рас­стройств кровообращения, экссудации и кле­точной инфильтрации.

Продукты распада клеток и накапливающие­ся продукты нарушенного обмена веществ в зо­не воспаления, бактериальные ферменты вызы­вают воспалительную реакцию в прилежащих тканях.

Стадия дегидратации и регенерации в гнойной ране характеризуется накоплением мукополиса-харидов, щелочной фосфатазы; в клетках фиб-робластического ряда определяются глюкурони-даза, сукциндегидраза, гексокиназа и другие ферменты, играющие благотворную роль в гра­нулировании и рубцевании гнойной раны, ко­торая потом переходит в завершающую стадию - эпителизации.

Местные и общие лечебные мероприятия пре­следуют одну цель - поднять сопротивляемость организма против инфекции, усилить регенера­торные процессы. Доказана (А. А. Колмакова и соавт., 1982) высокая эффективность приема метилурацила (по 0.5 г 3-4 раза в день после еды с момента поступления больного в стацио­нар). Мы с успехом применяем в этих же целях пентоксил (по 0.2-0.4 г 3-4 раза в день после еды) в течение 15-20 дней, в зависимости от тя­жести флегмоны

Ю. И Вернадский Основы челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии

Стимулирующее действие на иммунобиоло-гические процессы организма оказывает стафи­лококковый анатоксин (повышается устойчи­вость клеток тканей к возбудителю, увеличива­ется фагоцитарная и переваривающая актив­ность нейтрофильных гранулоцитов и макро­фагов, нарастает уровень анатоксина в крови) Пероральная иммунизация стафилококковым анатоксином в таблетках способствует повыше­нию не только сопротивляемости организма в целом, но и воспаленных тканей в челюстно-лицевой области к стафилококковой инфекции;

это проявляется в нарастании продукции IgA и повышению титра стафилококкового антиток­сина в слюне (Е А. Земская и соавт, 1982). Введение анатоксина необходимо сочетать с ви­таминотерапией.

У особенно тяжелых больных следует пользо­ваться стафилококковым у-глобулином. При септических состояниях мы с успехом вводим морфоциклин, гемодсэ, неокомпенсан, витами­ны

После вскрытия флегмон и абсцессов благо­творное влияние оказывают бактериофаг (стафилококковый и стрептококковый) и проте-олитические ферменты (трипсин и химотрип-син) Вначале для обработки раны в течение 2-4 суток применяется бактериофаг, а затем протео-литические ферменты (как для обработки раны, так и для парентерального введения). Курс ле­чения продолжают до наложения швов на края раны или ее эпителизации.

В 1918 г. A. Carrel и G Dehelly предложили активное (вакуумное) отсасывание раневого от­деляемого с целью ускорения перевода раны из стадии гидратации в стадию дегидратации и ре­генерации Этот метод давно начали внедрять в гнойную челюстно-лицевую хирургию, а в по­следние годы при лечении флегмон применяет­ся не только отсасывание гнойного отделяемо­го, но еще и постоянное промывание раны ан­тисептическими растворами. То и другое уско­ряет процесс экссудации и перевод раны в ста­дию грануляции. Если раньше отсасывание гноя проводилось в течение 20 мин, то в настоящее время применяется постоянное отсасывание экссудата Для этого трубчатый дренаж соеди­няют с аппаратом Боброва, элсктроотсосом или со шприцем Жанэ и в течение 3-5 суток перио­дически создают вакуум Для этого вокруг дре­нажной трубки, введенной в рану, накладывают глухие швы, а для усиления герметичности (по месту соприкосновения краев раны с трубкой) помешают ватные валики, пропитанные клео-лом или клеем Бф. Такое длительное (перио­дическое и особенно постоянное) отсасывание экссудата сокращает сроки лечения, устраняет необходимость частых перевязок и нанесения длинных разрезов, что имеет в челюстно-лице­

вой области колоссальное косметическое значе­ние

Благотворное влияние вакуумного дрениро­вания теперь хорошо известно Если после вскрытия флегмоны устанавливаются обычные дренажи из резиновых трубок и полосок, то имевшее место (до операции) снижение скоро­сти кровотока (в частности - венозного) через сутки после операции усиливается из-за увели­чения отека тканей; улучшение всех рсографи-ческих показателей отмечается только на 7-е су­тки после операции. Если же хирург после ана­логичного вскрытия флегмоны устанавливает вакуумный дренаж (отсасывание), то уже через 8 мин артериальный кровоток в очаге воспаления стабилизируется, а через 10 минут - уменьша­ются явления венозного застоя. Лишь только в первые минуты после начала отсасывания ухуд­шается приток крови, что объясняется, очевид­но, спазмирующеи реакцией сосудов на допол­нительный раздражитель - отрицательное дав­ление в тканях (В. А Ольшевский и соавт., 1982).

Для ускорения выздоровления больных фле­гмонами теперь широко используются не только периодическое или постоянное вакуумное отса­сывание гнойного экссудата, но и постоянное промывание раны каким-либо антисептическим раствором. Например, М. Э. Мухсинов, И. Я. Ашанин (1977) для промывания глубоких гнойных ран применили аппарат непрерывного действия, состоящий из шприца, иглы длиной до 15 см с отверстиями по бокам и тройника-насадки, соединенного резиновой трубкой с со­судом для антисептического раствора.

Чтобы непрерывно орошать рану, некоторые авторы предлагают использовать часть системы, употребляемой при одноразовом внутрисосуди-стом вливании (рис. 41). От нее отрезают мяг­кую капсулу с сетчатым фильтром и трубками длиной 13-15 см. На трубке, ведущей к капсу­ле, фиксируют пластмассовый зажим от этой же системы; это позволяет после заполнения кап­сулы антисептическим раствором (например, 0.5% раствор хлоргексидина биглюконата) соз­дать в системе герметичность и регулировать скорость поступления раствора из капсулы в рану. Трубку, идущую от капсулы, перфориру­ют, вводят в рану и временно фиксируют лига­турой в ране Рядом с трубкой вводят в рану еще и отводящий дренаж для создания оттока из глубины раны. На рану накладывают асепти­ческую повязку с гипертоническим раствором натрия хлорида. По мере освобождения капсулы ее пополняют антисептическим раствором.

Часть JV Воспалительные заболевания

трубок со сквозными отверстиями на внутрен­не-боковой поверхностиих.

Для промывания ран во время перевязок и постоянного диализа можно применить как давно известные антисептические растворы, так и новые. Например, Н. А. Захаров и соавт. (1990) для диализа ран применяют 20% настой­ку березовых почек (на 70% этиловом спирте), предварительно разведенную дистиллированной водой (1:30). Такое лечение оказалось эффек­тивным даже у больных с антибиотикоустойчи-вой микробной флорой. М. И. Кузин и соавт. (1973) используют жидкость следующего соста­ва: калия хлорид 0.6 г, натрия хлорид 10 г, кальция хлорид 0.4 г, канамицин 0.5 г, лизоцим 0.2 г, новокаин 0.25 г, вода 1000 мл. Учитывая, что образующиеся (в результате аутолиза тка­ней) энзимы и бактериальные токсины приво­дят к образованию большого количества кини-нов, Е. Schima (1970) в состав раствора для диа­лиза включает 500,000 ЕД трасилола и 400 мл неомакродекса. Пригоден для этих целей и рас­твор лизоцима. Приготовить его можно в боль­нице. Для этого берут яйца и протирают их спиртом, осторожно отделяют белок от желтка и к белку (объем которого определяют в стериль­ной мензурке или градуированном стакане) до­бавляют удвоенное количество 0.5% раствора натрия хлорида. Эту смесь разводят (1:15) таким же раствором натрия хлорида. Затем рН разве­денной смеси доводят до 4.4-4.6; для этого до­бавляют к ней 10% раствор лимонной кислоты. Постепенно помешивая, подкисленную смесь кипятят в течение 3-5 мин на слабом огне, сле­дя за тем, чтобы не образовывалась пена, в ко­торой скопился лизоцим. Смесь охлаждают и нейтрализуют ее химически чистым мелом до рН 7-7.2, а затем центрифугируют. Полученную надосадочную жидкость, в которой содержится лизоцим, обязательно фильтруют через двойной бумажный фильтр. Прозрачный фильтрат, полу­ченный при этом, можно хранить в хорошо за­крытой посуде в течение 15 дней (при темпера­туре 4 °С), однако, если он помутнеет, пользо­ваться им не следует.

В качестве раствора для постоянного диали­за, после вскрытия глубоких флегмон, можно применять эктерицид, декаметоксин, декамин и этоний. Очень полезно при лечении флегмон орошать рану аэрозольным препаратом нитаэола (Н. Д. Лесовая и соавт., 1989) либо аутогенной паротидной слюной по методу С. М. Хегая (1990): один конец катетера вводится в проток околоушной железы, а второй - в слюносбор-ник, из которого врач или больной направляет (через каждые 30-40 минут) слюну в полость вскрытой флегмоны в течение всей фазы очи­щения ее от гнойного экссудата.

Сравнительная экспериментальная и клини­ческая оценка эффективности диализа 0.2% рас­

твором хлоргексидина, раствором фурацилина (1:5000) и 0 5% раствором калия перманганата показала, что хлоргексидин оказывает наиболее четко выраженное бактерицидное действие по отношению к неспорообразующим бактериям. уже после 5 минут диализа отмечается гибель 80% всех микробов, через 2 ч - 96%, а спустя 4 ч выявляются лишь единичные микробы. Его действие ускоряет процесс заживления гнойных ран (Т. Г. Гапоненко и соавт., 1983)

В заключение необходимо подчеркнуть, что диализ особенно показан после внеротового вскры­тия глубоких флегмон (подвисочной и крыло-небной ямок, височной области, окологлоточ­ных и крыловидно-челюстных пространств, тканей дна полости рта и шеи), где всегда есть угроза затеков гноя и распространения инфекции в соседние участки.

Некоторые авторы при тяжелых формах флегмон рекомендуют, не ожидая результатов анализа чувствительности микрофлоры к анти­биотикам, назначать инъекции препаратов группы пенициллина по 1,000,000 ЕД и гепари-на по 5000 ЕД 6 раз в сутки, смесь, включаю­щую 1 мл 2% раствора промедола, 2 мл 50% раствора анальгина и 1 мл 1% раствора димед­рола 1 раз в сутки. Кроме того, внутрь назнача­ют фурагин по 0.2 2 раза в сутки, 10% раствор кальция хлорида по 1 столовой ложке 3 раза в день. Внутривенно капельно назначают в тече­ние суток следующие препараты: 200 мл 4% раствора натрия бикарбоната, 60 мг преднизо-лона, 500 мг тетраолеана, 400 мл гемодеза, 400 мл 5% раствора глюкозы с 4 ЕД инсулина, 1 мл 1% раствора АТФ, 100 мг кокарбокс плазы, 5 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты, 200 мл изо­тонического раствора натрия хлорида, 10 мл 10% раствора кальция глюконата и 20 мг лазик-са. Препараты в этих дозах вводят ежедневно в течение 4 суток.

Мы в нашей клинике с успехом применяем смесь следующего состава: морфоциклина 250,000 ЕД (или олеандомицина фосфата 1-2 г, или ампициллина либо олеоморфоциклина 250 мг); гемодеза 300 мл, 4% раствора глюкозы 500 мл, инсулина 6 ЕД; кокарбоксилазы гидрохло­рида 0.1 г; 2% раствора димедрола 1 мл; 3% рас­твора тиамина бромида 1 мл; 5% раствора пири-доксина 1 мл; 5% раствора аскорбиновой кисло­ты 1 мл; 50% раствора анальгина 2 мл и 40% раствора гексаметилентетрамина 10 мл X. К. Каршиев и соавт. (1991) предложили вво­дить в схему лечения флегмон чслюстно-лицевой области индуктор цитохрома Р-450 бснзонал по 0.1 3 раза в день в течение 7-8 су­ток. На их взгляд, бензонал дает возможность более эффективно устранять нарушения внут­ренней среды организма, создавать оптималь­ные условия для ускорения биосинтетических и окислительных процессов на уровне клеток, что

i"/i,i^H" I \нр)р i4LLhi.n тш uaiiia.io^uu

Рис 41 Больной с разлитой флегмоной подчелюстной и зачелюстной областей до операции (а) и после вскрытия флегмоны, наложения системы для постоянного диализа раны (б) по методу В А Сукачева (объяснение в тексте)

служит важным звеном стабильной компенса­ции гомеостаза

Что касается преднизолона, то его включают в инфузионную смесь в случаях, когда воспале­ние имеет тенденцию «расползаться» в соседние анатомические области, а также при общем ис­тощении организма больного

При лечении флегмон с успехом используют ферментотерапчю Ферменты можно применять местно - в ране (смачивая, пропитывая тампо­ны в ферменте, растворенном гипертоническим раствором натрия хлорида) и парентерально (по 5 мг химопсина или химотрипсина в 2 мл изо­тонического раствора) в течение 2-3 дней после вскрытия флегмоны Применение ферментов позволяет у многих больных наложить ранний вторичный шов (на 7-8 день) после вскрытия флегмоны в подчелюстной области Перепек тивность использования ферментов очевидна, ибо в естественных условиях основная роль в разрешении гнойного воспаления принадлежит ферментам, которые приводят к очищению гнойных очагов от девитализированных тканей, к нормализации кровоснабжения в очаге воспа­ления благодаря лизису фибрина в кровеносных и лимфатических капиллярах и уменьшению гипоксии, ацидоза, нормализации обмена ве­ществ и т д.

В нашей клинике (В И Сердюков и соавт, 1989, 1993) при лечении гнойных ран лица и шеи применяются энтеросорбенты - полиме-тилсилоксан с гентамицином, гемосорбент СНК-2к, а также активированный угольный во­локнистый материал (АУВМ «Днепр») медицин­ского назначения После вскрытия гнойного очага рана дренируется, покрывается стериль­ной салфеткой, а затем указанным материалом, чем обеспечивается детоксикация, снижение

микробной обсемененности раны и быстрое очищение ее от некротических тканей

С целью уменьшения гипоксии и ацидоза необходимо использовать локальную и, если у врача есть возможность, общую оксигенотера-пию Она должна осуществляться в виде инга ляции больным увлажненного кислорода, аэра ции раны во время перевязок (промывание ра­ны 5% раствором калия перманганата, 3% рас­твором перекиси водорода)

А М. Ахмед (1989) при гиперергически про­текающих флегмонах наряду с целенаправлен­ной антибиотикотерапией рекомендует энзимо-терапию кристаллический лизоцим внутримы­шечно по 150 мг 2 раза в сутки (6-7 дней), а ме­стно - промывание раны растворами РНК-азы, ДНК-азы или лизоцима.

В нашей клинике разработан (С. С Ковцур, 1985) способ существенного улучшения биосин­тетических процессов (повышения активности дыхательных ферментов) путем применения са­мой смеси в сочетании с другими лечебными мероприятиями (калия оротат по 0 5 г 3 раза в сутки, витамины Bi, Be). Солевая смесь состоит из натрия бикарбоната (25 частей), магния сульфата (3 части), марганца сульфата (0 1 час­ти), цинка сульфата (0 1 части), натрия цитрата (8 частей).

Касаясь особенностей лечения флегмон у по­жилых и стариков, необходимо подчеркнуть по­лезность назначения после операции гериатри-ческих средств" витаминных комплексов (декамсвит, ундевит), витамино-микроэлемент-ного комплекса (квадевит) в сочетании с пре­паратами пиримидинового ряда (пентоксил, ме-тилурацил) (Ю Ф. Григорчук, 1987).

При наличии у больного гнилостной инфек­ции П. Ю. Столяренко (1979) рекомендует ис-

Часть IV Воспалительные заболевания

пользовать подкожное введение кислорода в клет­чатку, окружающую воспалительный очаг Ме­тодика такова кислород вводится наркозным аппаратом Тройник герметично соединяется через переходник и резиновую трубку с двух граммовым шприцем и иглой для внутривенных вливаний Инъекции производятся в конце пе­ревязок в подкожную клетчатку в двух точках около воспалительного очага Поступление ки­слорода контролируется визуально (появляются небольшая припухлость и крепитация) Под­кожное введение кислорода благотворно дейст­вует на нарушенные окислительно восстанови тельные процессы в тканях и, возможно, оказы­вает рефлекторное действие на дыхательный и вазомоторный центры, что, в свою очередь, улучшает респираторную и циркуляторную функции организма больного

При нарастающих явлениях интоксикации, особенно после вскрытия анаэробных флегмон дна полости рта, языка и шеи, при нарастании явлении сепсиса и медиастинита, некоторые ав­торы настойчиво рекомендуют послеоперацион­ную гипербарическую оксигенацию Применение ее обосновывается тем, что выраженные при флегмонах нарушения микроциркуляции (из-за повреждения мелких сосудов), сдавление сосу­дов отечной жидкостью, стаз и тромбоз обу словливают резкое снижение снабжения тканей кислородом Вдыхание больным атмосферного воздуха (содержащего лишь 21% кислорода) оказывается недостаточным для нормализации окислительных процессов в организме

Гипербарическая оксигенация устраняет ги поксию тканей нормализует обменные процес­сы в ране, оказывает бактериостатическое дей­ствие на микрофлору, улучшает репаративные процессы

При этом следует иметь в виду, что дости­гаемая врачом гипероксия угнетает не только анаэробную микрофлору, но и гнойную аэроб­ную которая при ряде условий может оказывать такое же патогенное действие, как и облигатные анаэробы Доказано, например, что кислород под давлением 2 атм бактерицидно действует на золотистый стафилококк, протей и даже синег-ноиную палочку (G В Stansele, 1964, W К Slack и соавт, 1964) Естественно, что ги­пероксия повышает активность действия анти­биотиков Действуя по типу неспецифического раздражителя, кислород воздействует на реак­тивность организма, усиливая активность цен­тральной нервной системы и иммунологических процессов

Методика гипербарической оксигенотерапии До начала лечения в барокамере больному проводится рентгенологическое исследование легких, чтобы исклю­чить наличие свободных полостей в них, определяется проходимость слуховых труб, снимаются мазевые по вязки

Барокамера заполняется воздухом, и в нес помеша­ют больного Подъем давления в камере до 2 02х10 2 кПа осуществляется в течение 12-15 мин На высоте давле ния больной в течение 45 минут получает ингаляции чистого увлажненного Кислорода Такой режим обеспе чивает высокое насыщение тканей кислородом не ока зывая токсического действия

Частота сеансов в течение суток и общее число их на курс лечения назначаются индивидуально в зависимо сти от тяжести общего состояния больного и характера местных изменений в ране

При этом нужно учитывать, что нельзя при менять ГБО шаблонно эмпирически, т к, если доза ГБО начинает превышать определенный физиологический предел насыщения тканей ки слородом, приспособительные реакции орга низма сменяются патологическими из-за токси­ческого действия передозированного кислорода (Б В Петровский, С Н Ефуни, 1976)

По данным И С Карапетяна (1984), в усло­виях острого флегмонозного воспаления ГБО оказывает быстрое ингибирующее действие на анаэробы, увеличивая активность аэробов, вы деляющих литические ферменты и очищающих рану от некротизированных тканей Позже, по­сле 2 5 сеансов ГБО, происходит стимуляция фагоцитоза и лизоцима, нормализуется содер­жание всех классов иммуноглобулинов крови

А А Прохончуков и соавт (1982) рекомен­дуют сразу же после вскрытия абсцесса или флегмоны применять излучение гелий-неонового лазера (ИГНЛ) в противовоспали­тельном и анальгетическом параметре 100-200 мВт/см 2 , 1-2 минуты на поле, суммарно 15 20 минут, 1-2 раза в сутки, 1-5 суток, а в период регенерации и заживления раны 1-100 мВт/см 2 , О 5-2 мин на поле, суммарно 15-20 мин, 1 раз в сутки, 1-7 суток У пожилых и ослабленных 1-50 мВт/см 2

Клинический результат от применения гипер­барической оксигенации проявляется через 4-5 сеансов снижаются явления интоксикации, уменьшается лихорадка, нормализуются показа­тели крови В области раны уменьшаются боль и отек, улучшается отделение гноя из раны, ус­коряется отторжение некротических тканей Че­рез 10-12 сеансов гипербарической оксигена ции рана покрывается розовыми крупнозерни­стыми грануляциями

Встречаемые теперь у большинства (81 8%) больных флегмонами челюстно лицевой области анаэробы бактероиды (фрагилис, фузобактери-ум, меланиногеникус) исчезают из ран после 5 сеансов ГБО, следовательно, этот метод лечения является не только патогенетическим способом лечения анаэробной инфекции, но и средством оказания многостороннего действия на микро­организм, средством восстановления физиоло гического равновесия жизнсобсспечивающих систем в целом (Н Н Бажанов и соавт, 1983), высокополезное действие ГБО выявляется у больных и с признаками сопутствующей дыха-

Ю. И. Вернадский. Основы нелюстно-лчцевой хирургии и хирургической стоматологии

тельной недостаточности (В. Н. Александров и соавт., 1983).

В. Н. Балин (1988) в эксперименте и клини­ке доказал особенную полезность сочетанного применения ГБО с ИГНЛ и ультразвука при ле­чении флегмон челюстно-лицевой области: от­мечается комбинированный иммуностимули-рующий, иммуномодулирующий и десенсибили­зирующий эффект в системах специфического и неспецифического клеточного и гуморального иммунитета. При этом существенно увеличива­ется диапазон колебаний уровня иммунологиче-ских показателей, что обеспечивает повышенную приспособляемость иммунного ответа на заболе­вание: нормализуется система свертывания и ан­тисвертывания крови, функция печени и почек, улучшаются показатели анаэробного тканевого дыхания, активизируется функция церулоплаз-мина и метаболизм меди, сдерживается развитие некроза в воспаленных тканях, ускоренно нор­мализуются показатели периферической крови, а также быстро устраняются гипердинамические сдвиги в системе центральной гемодинамики.

Так как дыхательные и метаболические на­рушения взаимосвязаны и усугубляют друг дру­га, необходимо проводить лечебные мероприя­тия, направленные на устранение их, одновре­менно. Для коррекции обменного ацидоза ис­пользуется 4% раствор натрия гидрокарбоната, потребность в котором определяется врачом-реаниматологом по специальной формуле. Вво­дят обычно 2 /} расчетной дозы, что в среднем равно 150-200 мл.

В первые часы после вскрытия флегмоны в челюстно-лицевой области и в области шеи у оперированного больного наблюдаются призна­ки усиления интоксикации за счет всасывания из операционной раны токсинов и продуктов тка­невого распада. Усиление интоксикации сопро­вождается увеличением нагрузки на сердечно­сосудистую, эндокринную, дыхательную систе­мы, которые обеспечивают поддержание гомео-стаза У некоторых больных такая дополнитель­ная (усилившаяся) интоксикация может вызвать срыв компенсаторных способностей организма и привести к гибели. В связи с этим у тяжело­больных при нарастании интоксикации нужно проводить не только гипербарическую оксиге-нацию, но еще и интенсивную дезинтоксикаци-онную терапию - введение гемодеза или не-окомпенсана, способных адсорбировать токси­ческие продукты, усиливать диурез и, следова­тельно, стимулировать выведение токсинов с мочой У лихорадящих больных гемодез оказы­вает гипотермическое действие. Гемодез вводят внутривенно капельно (в количестве 200-400 мл по 30-60 капель в минуту) вместе с изотониче­ским раствором натрия хлорида (400-1000 мл), растворами витаминов группы В и С, антибио­

тиками широкого спектра действия (например, морфоциклина, цепорина, ристомицина и т. д.).

Одновременно с дезинтоксикационными средствами и антибиотиками необходимо на­значать больному обильное щелочное питье.

Для лечения флегмон применяется кокар-боксилаза - кофермент тиамина, принимаю­щего участие в углеводном обмене. Ее рекомен­дуется назначать по 50-100 мг в течение 5-7 дней.

В последнее время начинает успешно приме­няться гемосорбция с использованием, напри­мер, активированного угля СКН-М. Показана гемосорбция при тяжелых септических состоя -ниях больных на почве генерализации инфек­ции, вызвавшей обширные флегмоны, карбун­кулы, остеомиелиты челюстей, осложнившиеся менингитом, абсцессом мозга, гнойным медиа-стинитом и т. п. (М. А. Губин и соавт., 1982) Хорошие результаты отмечаются также от при­менения форсированного диуреза и гемодилюции под контролем за уровнем концентрации сиало-вой кислоты в крови (В. И. Карандашов и со­авт., 1983)..

В случае развития септического шока необхо­дима особенно интенсивная комплексная тера­пия в условиях реанимационного отделения по методике, рекомендованной В. И. Каранда-шовым и Е. Б. Петуховым: наряду с введением белковых препаратов, раствора глюкозы с инсу­лином, электролитных и реологически активных средств, применяют квантовую гемотерапию-взятую из локтевой вены кровь (из расчета 1.5 мл/кг) помещают в стерильный флакон с 3.8% раствором натрия нитрата и проводят облучение ее в специальной камере из кварцевого стекла ксеноновой лампой XL-1500 с расстояния 50 см в течение 10 мин; при облучении через кровь пропускают кислород; затем вводят кровь (внутривенно) больному. Инфузии облученной крови проводят 2-5 раз с интервалом в 1 день. Реинфузированная кровь оказывает антитокси­ческое и каталитическое воздействие на орга­низм, нормализует функцию печени, повышает фагоцитоз, увеличивает число лимфоцитов и нейтрофильных гранулоцитов. Все, это вместе взятое позволяет спасти жизнь больного.

У детей с гнойно-септическими воспаления­ми челюстно-лицевой области часто отмечается значительная депрессия системы фибринолиза:

время лизиса эуглобулинов увеличено в 2-4 раза, Хагеман-зависимый фибринолиз увеличен в 7-8 раз. Поэтому при умеренной депрессии этой системы А. А. Баранов (1992) применял гепарин в дозе 5000-20,000 ЕД/кт/ч, спазмоли-тики, компламин (4-8 мг/кг), а при увеличении времени лизиса эуглобулинов более чем в 3-4 раза, Хагеман-зависимого фибринолиза в 7-8 раз, индивидуально определял показания к фибринолизину, препаратам стрептазы. Так, ги-

Чисть IV Воспалительные заболевания

перфибринолиз купировал применением кон-трикала в дозе до 2000 ЕД/кг/сутки, преднизо-лона, переливанием свежезамороженной плазмы (до 15 мг/кг). В результате, срок пребывания де­тей в отделении реанимации уменьшался на 3.1 дня, а в стационаре - на 7 суток, сокращался срок фебрилитета.

Иногда после вскрытия околочелюстной флегмоны или абсцесса, после операции на верхнечелюстной пазухе рана упорно долго не заживает, превращаясь в стойкий свищевой ход со сравнительно скудным отделяемым. Если по­стоянные промывания такого свища антисепти­ческими растворами и общеукрепляюшее лече­ние не приносят успеха, а производимые обсле­дования, включая фистулографию, не выявляют какого-либо инфицированного инородного тела (секвестра кости, осколка металла, дерева и т п.), необходимо провести тщательную реви­зию свища. Причиной столь длительного воспа­ления может быть и случайно оставленный в ране во время операции марлевый шарик или тампон, и оторвавшийся конец дренажного ре­зинового выпускника-полоски, обычно выре­заемой из уже не пригодной к употреблению хирургической перчатки. Последняя, изготавли­ваемая из латекса (коллоидной системы, дис­персная фаза которой состоит из глобул сфери­ческой формы), в раневом секрете способна размягчаться и отсеквестрироваться; оставаясь в глубине раны и образуя своеобразный химиче­ски активный и инфицированный «секвестр», месяцами и годами поддерживает вокруг себя хроническое пролиферативное воспаление, ко­торое врач в конце концов начинает считать инфицированной опухолью. Такие воспалитель­ные «опухоли» А. И. Евдокимов в шутку назы­вал «марлёмами» и «резиномами».

В связи с изложенным, нами (Ю. И. Вер­надский, Ю. Д. Гершуни) предложено метить резиновые дренажи либо импрегнацией рент-генконтрастного вещества, либо металлически­ми скобками-швами, которые на рентгенограм­мах достаточно хорошо видны даже при условии наслоения тени дренажной резины на костную ткань (рис. 42).

Учитывая довольно нередкие случаи «исчез­новения» резиновых дренажей-полосок в глуби­не гнойных полостных ран, необходимо наре­зать более длинные полоски перчаточной рези­ны, а. концы их либо фиксировать к краю раны одним швом, либо продевать (выступающий из раны конец дренажа) английской булавкой. Ла-тсксные дренажи следует менять ежедневно, чтобы они не успевали размягчиться и не секве­стрировались в глубине раны.

После вскрытия флегмоны или абсцесса, по данным Л. Р. Рубина, хорошо выраженное про­тивовоспалительное и анальгетическое действие оказывает флюктуоризация - беспорядочно ме­

Периостит челюсти

Одним из довольно частых осложнений воспалительных процессов в тканях периодонта является периостит челюсти. Периостит может возникнуть в результате дальнейшего распространения процесса при острых верхушечных, а также при обострении хронических верхушечных периодонтитов. В ряде случаев он может являться следствием краевого периодонтита или инфицирования раны после удаления зуба.

Гнойный экссудат из периодонта попадает под надкостницу челюсти. Чаще всего экссудат, скопившийся в периодонтальной щели, проходит через мелкие отверстия в костной ткани (система так называемых гаверсовых и фолькмановских канальцев) и кортикальную пластинку и достигает надкостницы. Происходит отслоение ее на определенном участке. Воспалительный экссудат поражает также наружный слой костной ткани, но некроз кости, а также других изменений, характерных для остеомиелитического процесса, не наступает (рис. 37).

Заболевание сопровождается сильными (иногда пульсирующими) болями, которые являются следствием отслаивания и растягивания воспалительным экссудатом надкостницы. Боли сильные, могут иррадиировать в висок, глаз, ухо. Как правило, холод смягчает болевые ощущения, а тепло, наоборот, усиливает их.

Периостит сопровождается изменениями в окружающих мягких тканях. Появляется отек мягких тканей щеки, подбородка, подчелюстной области в зависимости от локализации процесса. Как отмечает Г. А. Васильев, при распространении периостита "от верхнего клыка и верхних премоляров коллатеральный отек, располагаясь несколько сбоку, захватывает большой участок лица. Сильно отекают не только ткани в щечной и скуловой области, но отмечается переход припухлости на нижнее, а нередко и верхнее веко. Для процесса, возникшего от верхних больших коренных зубов, характерна припухлость, доходящая кзади почти до ушной раковины".

Экссудат при периостите может проникнуть не только в вестибулярную сторону, но и в сторону полости рта - вызвать образование гнойника (абсцесса) на небе или в области дна полости рта, а также при воспалительном процессе на верхней челюсти может попасть в гайморову полость и вызвать гайморит.

Слизистая оболочка в области причинного зуба всегда гиперемирована и отечна. Переходная складка сглажена. Пальпация пораженного участка болезненна. Перкуссия зуба вызывает меньшую болезненность, чем при явлениях острого периодонтита. При дальнейшем прогрессировании процесса в области отека отмечается флюктуация, затем образование свищевого хода в преддверие или собственно полость рта. В худшем случае - проникновение гноя в мягкие ткани, окружающие челюсть.

Общее состояние больных при периостите ухудшается. Реакция на воспаление зависит от распространенности и остроты процесса, а также от реактивности организма больного. Температура повышается в среднем до 37,7-38,2°С. Появляется общая слабость, бессонница, отсутствует аппетит.

Опыт показывает, что лечение при острых периоститах должно быть радикальным, хирургическим. Необходимо производить широкое вскрытие воспалительного очага и создавать достаточно хорошие условия для свободного оттока экссудата. Для этого рассекают мягкие ткани и надкостницу со стороны полости рта в том участке, где наблюдается наибольшее скопление гноя. Как правило, вмешательство производят под местным обезболиванием. Для того чтобы края раны не слипались и не мешали оттоку гноя, в рану вводят резиновую полоску или полоску йодоформной марли.

Больным назначают полоскание полости рта слабым раствором калия перманганата или содовым раствором, сульфаниламидные препараты по 1,0 г 4-6 раз в день, анальгетики при болях, хлорид кальция 10% по 1 столовой ложке 3 раза в день. В некоторых случаях приходится прибегать к внутримышечным инъекциям антибиотиков.

В начальной стадии периостита челюсти при удовлетворительном состоянии больного и отсутствии флюктуации может произойти рассасывание инфильтрата и без хирургического вмешательства. В этих случаях можно прибегнуть к помощи физиотерапевтических методов лечения (УВЧ, солюкс, лампа синего света), рекомендовать больным полоскание полости рта теплыми дезинфицирующими растворами и назначать сульфаниламидные препараты. Некоторые отмечают хороший эффект при применении согревающей мазевой повязки по Дубровину (4% желтая ртутная мазь). Если в течение нескольких дней не наступает улучшения, необходимо перейти к радикальному лечению.

Во время лечения необходимо сразу же оценить целесообразность сохранения причинного зуба. Если зуб не представляет ценности для жевательной функции (разрушена коронка, обнажен корень, резко выражена подвижность зуба и т. п.), его необходимо удалить. В ряде случаев своевременное удаление причинного зуба дает хороший отток экссудату и позволяет ликвидировать воспалительный процесс без дополнительных хирургических вмешательств.

Правильно проводимое лечение дает возможность в течение 2-4 дней восстановить трудоспособность больного. При неправильно проводимом лечении процесс может перейти на челюстную кость, вследствие чего возникает одонтогенный (зубного происхождения) остеомиелит.

Остеомиелит челюсти

Это заболевание костей челюсти, возникающее в результате проникновения инфекции из периодонтального очага в толщу челюстных костей. Одонтогенный остеомиелит - довольно распространенное заболевание. Примерно 35-55% всех остеомиелитов приходится на остеомиелиты челюстей, среди них одонтогенные остеомиелиты занимают основное место. При этой форме воспалительного процесса проникновение инфекции в костную ткань связано с заболеваниями зубов. Топографически имеется очень тесная связь между периодонтом и костномозговым веществом челюсти. Очень часто инфекция из верхушечного и, реже, из краевого периодонта проникает в костную ткань. Одонтогенный остеомиелит может возникнуть также при инфицировании раны после удаления зуба. Наиболее частой локализацией воспалительного процесса является нижняя челюсть, по данным М. Г. Лукомского - в 89,6 % случаев, причем область нижних моляров поражается в 70%, на верхнюю же челюсть приходится лишь 10,4% однотогенных остеомиелитов.

Как уже говорилось, причиной развития одонтогенного остеомиелита челюсти чаще всего является верхушечный периодонтит зуба. Больные при этом отмечают, что вначале болел один определенный зуб, а затем боли становятся разлитыми, захватывают группу зубов данной челюсти. Появляется отек мягких тканей лица, причем гной, прорываясь по костным канальцам, может вызвать воспаление мягких тканей - абсцесс или флегмону.

При осмотре полости рта отмечается гиперемия и отек слизистой оболочки с обеих сторон альвеолярного отростка в пораженном участке, захватывающем область нескольких зубов. Зубы подвижны, их перкуссия болезненна. Пальпация пораженного участка также вызывает болезненность, отмечается некоторое утолщение тела челюсти. Регионарные лимфатические узлы увеличены в размерах, болезненны.

При локализации воспаления в области моляров, особенно нижних, открывание рта ограничено за счет вовлечения в процесс жевательных мышц. Общее состояние больных тяжелое. Температура повышается до 39-39,5°С. Больные жалуются на головную боль, бессонницу, потерю аппетита, общую слабость. Отмечаются явления общей интоксикации организма. Кожные и слизистые покровы бледны, пульс учащен. Прием пищи затруднен из-за плохого открывания рта и наличия воспалительного процесса. Слюна вязкая. Гнилостный запах изо рта. Работа желудочнокишечного тракта нарушена.

Эритроциты падают, а число лейкоцитов доходит до 2х10³ при уменьшении числа лимфоцитов. СОЭ достигает высоких цифр. Удельный вес мочи высокий, в ней появляется белок. Общее состояние больных требует их госпитализации и лечения врачом-стоматологом, а при отсутствии его - хирургом.

Рептгенограмма может оказать помощь в постановке диагноза не ранее чем через 2 нед после заболевания.

В этот период можно отметить нарушения костной структуры челюсти и утолщение надкостницы.

Через 2-3 нед после начала заболевания острые явления стихают и процесс может перейти в хроническую форму. При этом общее состояние больных улучшается. Болевые ощущения постепенно уменьшаются или исчезают полностью. Зубы в пораженном участке продолжают оставаться несколько подвижными, но болезненности их при перкуссии может не быть. Гиперемия слизистой оболочки исчезает, отек мягких тканей полости рта уменьшается. Через свищевой ход или линию разреза продолжается выделение гноя в течение длительного времени. Температура у больных понижается до субфебрильной. Явления интоксикации организма уменьшаются, восстанавливается сон, аппетит, работа желудочно-кишечного тракта. Данные лабораторных исследований приближаются к норме.

Наиболее характерно для стадии хронического остеомиелита отделение омертвевших участков костной ткани - секвестрация. В зависимости от объема и степени воспалительного процесса секвестрации могут подвергаться как небольшие участки костной ткани, так и весьма значительные участки кости.

В отдельных случаях остеомиелита может произойти отторжение на верхней челюсти альвеолярного отростка, скуловой кости, а на нижней - даже участка тела челюсти. Процесс секвестрации хорошо выражен на рентгеновском снимке (рис. 38).

Лечение острого остеомиелита должно быть комплексным и включать хирургические, медикаментозные и физиотерапевтические методы.

В начальной стадии показано удаление причинного зуба. Это обеспечивает хороший отток гнойного экссудата и в большинстве случаев ликвидирует процесс. При разлитом остеомиелите ограничиваться только удалением зуба нельзя. Необходимо ликвидировать основной гнойный очаг в мягких тканях (абсцесс или флегмону). В зависимости от локализации его проводится внутриротовой или внеротовой разрез. Разрез должен быть достаточно широким, чтобы обеспечить хороший отток гноя. Для этого рану дренируют резиновой полоской или полоской йодоформной марли. Применение в таких случаях йодоформной марли не всегда бывает эффективным, так как она набухает, пропитываясь экссудатом, и закрывает просвет раны; при этом отток гноя прекращается.

Хорошие результаты дает наложение на рану влажной повязки с гипертоническим раствором сернокислой магнезии или раствором антисептиков. Внутрь больным назначают сульфаниламидные препараты до 1 г каждые 4 ч, внутримышечно - инъекции антибиотиков 4 раза в сутки, аутогемотерапия, десенсибилизирующие средства, витамины. Для уменьшения сильных болей назначают внутрь амидопирин, фенацетин и другие болеутоляющие средства с добавлением аспирина, кофеина или люминала.

Rp.: Phenacetini

Ac. acetylsalicylici aa.......... 0,25

M. f. pulv. D. t. d. № 12

S. По одному порошку 3-4 раза в день

Rp. Phenobarbitali.............. 0,05

Amydopirini.............. 0,3

Phenacetini............... 0,25

Coffeini natrio-benzoici........ 0,05

M. f. pulv D. t. d. № 12

S. По 1 порошку 1-2 раза в день

Необходимо следить за состоянием сердечно-сосудистой системы.

Полноценное питание имеет большое значение. Но большинство больных не может нормально принимать пищу из-за воспалительного процесса в челюстно-лицевой области. Поэтому пища должна быть высококалорийной, витаминизированной и измельченной. При необходимости (например, при сведении челюстей) ее можно вводить с помощью специального поильника.

При хроническом течении остеомиелитического процесса основным моментом лечения является удаление отделившегося костного секвестра. Эта операция получила название секвестрэктомии. Она проводится тогда, когда секвестр полностью отделился от окружающих костных тканей, что обычно бывает через 4-5 нед после начала заболевания. После удаления секвестра рану зашивают, оставляя дренаж, или тампонируют йодоформной марлей, которую меняют через 4-5 дней. Больным рекомендуется давать сульфаниламидные препараты. Чтобы ускорить восстановление костной структуры, назначают препараты кальция, а также витамины С и D. Можно рекомендовать физиотерапевтические процедуры: облучение кварцевой лампой, УВЧ.

Если причинный зуб (или зубы) не был удален в остром периоде, то целесообразно его сохранить. При хроническом течении остеомиелита, если нет подвижности зубов, следует воздержаться от их удаления. Если же пульпа таких зубов омертвела, то необходимо их трепанировать и запломбировать, что сохраняет зубы на длительное время.

Перикоронарит

К воспалительным процессам челюстей относятся также случаи затрудненного прорезывания зуба мудрости, сопровождающиеся поражением окружающих тканей.

Прорезывание как молочных, так и постоянных зубов в норме протекает без каких-либо осложнений. Исключение составляет прорезывание зубов мудрости, которое в ряде случаев может быть затрудненным. Чаще это наблюдается при прорезывании зубов мудрости нижней челюсти и очень редко - верхней.

Затрудненное прорезывание третьих моляров обычно связано с недостатком места в альвеолярном отростке, неправильным положением зуба или наличием плотной слизистой оболочки, закрывающей полностью или частично коронку зуба. В этих случаях чаще всего происходит прорезывание одного или двух бугров зуба мудрости, после чего положение зуба больше не меняется (рис. 39). Часть жевательной поверхности остается покрытой слизистой оболочкой - так называемым капюшоном. Под последним скапливается слизь, попадают пищевые остатки, внедряются микробы полости рта. Кроме того, слизистая оболочка, покрывающая часть жевательной поверхности, при жевании подвергается травме зубами-антагонистами. Все эти моменты ведут к возникновению воспалительного процесса, который постепенно прогрессирует. Края капюшона слизистой оболочки могут изъязвляться. Хронический, вяло протекающий воспалительный процесс постепенно вызывает изменения в окружающих тканях. В первую очередь происходят рубцовые изменения капюшона, расширение периодонтальной щели и т. п. Это ведет к распространению воспалительного процесса - перикоронарита, который сопровождается резко выраженными клиническими симптомами. Больные жалуются на боли в области причинного зуба, часто отдающие в ухо, боли при глотании. Вследствие воспалительного отека, охватывающего участки прикрепления жевательных мышц, открывание рта ограничивается. Прием пищи затруднен. Появляется отек мягких тканей в области угла челюсти соответствующей стороны. Температура повышается до 37,3-38°С.

Слизистая оболочка в области причинного зуба гиперемирована, отечна. Могут возникнуть абсцессы с язычной или щечной стороны. Из-под капюшона выделяется гной. Малейшее падавливание на него вызывает резкую болезнежность и усиливает выделение экссудата. Регионарные лимфатические узлы увеличены и болезненны при пальпации.

При дальнейшем нарастании процесса открывание рта еще более ограничивается вплоть до полной невозможности приема твердой пищи. Боль при глотании усиливается. Лимфаденит нарастает. Процесс может осложняться флегмоной или переходить на костную ткань - возникает остеомиелит. При явлениях перекоронарита лечение должно быть радикальным, хотя и не всегда требует хирургического вмешательства.

В зависимости от тяжести процесса и общего состояния больного рекомендованы различные методы лечения. При сведении челюстей и воспалительном отеке в настоящее время мы широко применяем тригеминосимпатическую блокаду, предложенную М. П. Жаковым, которая оказалась весьма эффективной.

После снятия острых воспалительных явлений целесообразно определить положение зуба с помощью рентгенографии. Если зуб мудрости находится в положении, исключающем его прорезывание, его следует удалить (рис. 40). В остальных случаях необходимо промыть карман под капюшоном слабым раствором хлорамина, этакридина лактата (риванола) или калия перманганата. Затем под капюшон осторожно вводят полоску йодоформной марли, чтобы несколько отжать его и освободить жевательную поверхность коронки. Йодоформную марлю меняют через день. На дом больному назначают теплые дезинфицирующие полоскания, сульфаниламидные препараты по 1 г 4-6 раз в день.

Если это лечение не помогает, необходимо произвести иссечение капюшона, закрывающего жевательную поверхность зуба мудрости. Оно проводится под местной инфильтрационной анестезией. Края раны после иссечения капюшона можно коагулировать. Удаление зуба мудрости, который не может прорезаться или является причиной рецидивов перикоронарита, проводится после стихания острых воспалительных явлений. Оно осуществляется при помощи элеватора или же приходится прибегать к операции выдалбливания с помощью долота и молотка, после чего рану тщательно обрабатывают. Целесообразно наложить швы.

Абсцессы и флегмоны

Эти воспалительные процессы в челюстно-лицевой области наиболее часто сопутствуют остеомиелиту челюстей и других костей лицевого скелета, а также могут являться осложнением при гнойно-дистрофической форме пародонтоза, гингивостоматитах, переломах челюстей и некоторых других заболеваниях. Это тяжелые и крайне опасные заболевания.

Среди микробных возбудителей выявлены различные кокковые группы (стафилококк, стрептококк, пневмококк, диплококк), веретенообразная и кишечная палочки, а также анаэробные формы.

Абсцессы и флегмоны отличаются большим разнообразием клинических проявлений, что зависит как от общего состояния организма, вирулентности инфекции, так и от локализации воспалительного процесса. Последний обычно развивается в подкожной, межмышечной и межфасциальной рыхлой клетчатке, может поражать и лимфатические узлы.

Вследствие возникающего воспалительного инфильтрата и сопутствующего коллатерального отека окружающих тканей обычно наступает асимметрия лица. Естественные складки лица сглаживаются. Кожа напряжена. При поверхностно расположенных флегмонах выражена гиперемия кожи. Слизистые оболочки губ и полости рта сухие, бледные, язык обложен. В зависимости от характера и клинического течения воспалительного процесса, а также наступающей интоксикации организма обычно в той или иной степени развиваются общие расстройства. Они выражаются в недомогании, бессоннице, потере аппетита. Больные жалуются на головную боль, частые ознобы. Температура может колебаться от субфебрильной до 39-40°С. Пульс и дыхание учащены. Внешне лицо больного становится бледным, осунувшимся.

Среди местных расстройств наиболее частыми являются нарушение жевания, связанное с воспалительной контрактурой, боли при глотании, в ряде случаев расстройства речи и дыхания, обильное выделение тягучей слюны.

Наиболее тяжело протекают флегмоны, вызываемые анаэробными формами микробов. При слабо выраженной местной реакции тканей и пониженной сопротивляемости организма прогноз может быть сомнительным.

Картина крови характерна для воспалительных процессов: количество эритроцитов и гемоглобина падает, отмечается сдвиг лейкоцитарной формулы влево, СОЭ увеличена, в отдельных случаях доходит до 40 мм в час.

Как подчеркивает А. И. Евдокимов, "на высоте воспалительного процесса в моче обнаруживается белок (признак токсического нефрита), поэтому систематическое исследование мочи является обязательным".

Лечение . Раннее вскрытие очага воспалительного процесса (флегмоны или абсцесса) является основным лечебным хирургическим мероприятием. Оно показано при наличии инфильтрата и повышенной температуры. Даже в тех случаях, когда гной не выделяется, напряжение тканей уменьшается и создаются условия для оттока экссудата. Оперативное вмешательство должно производиться врачом-стоматологом или общим хирургом, исходя из анатомо-топографических особенностей пораженного участка. Широкое распространение получило введение антибиотиков, особенно широкого спектра действия, а также сульфаниламидов. При этом обязательно надо учитывать резистентность бактерий и их чувствительность по отношению к тому или иному препарату.

Для уменьшения болевых ощущений необходимо назначить болеутоляющие средства. При вялом течении воспаления, а также в начале заболевания рекомендуется принять УВЧ-терапию, сухое тепло, а также мазевую повязку по Дубровину.

Необходимо уделять большое внимание деятельности сердечно-сосудистой системы, С этой целью рекомендуются настойки валерианы, кордиамин, камфара и некоторые другие средства. Постельный режим обязателен в остром периоде болезни, причем больные должны находиться в полусидячем положении в целях предупреждения аспирационной пневмонии. Рекомендуется молочно-растительная диета, обильное питье, а также витамины, в первую очередь аскорбиновая кислота и витамин В 1

Оперативное вмешательство чаще всего проводится под местным обезболиванием, хотя не исключено и применение наркоза. Разрезы делаются широкими, длиной до 8-10 см в зависимости от локализации процесса, на всю глубину тканей. При этом обязательно должно учитываться расположение крупных сосудов и нервных ветвей, чтобы не повредить их. Для этого необходимо придерживаться анатомо-топографических требований, предъявляемых к разрезам в челюстно-лицевой области.

Если при вскрытии выделяется гной, такую рану обычно дренируют резиновой полоской или резиновой трубкой.

При гнилостно-некротическом распаде тканей обильно орошают рану 3% раствором перекиси водорода, слабым раствором калия перманганата и пр.

При сухих тканях для повышения их жизнедеятельности и уменьшения всасывания токсинов на раневую поверхность накладываются влажные марлевые повязки, смоченные гипертопическим раствором поваренной соли или сернокислой магнезии.

В случаях, когда причиной воспалительного процесса в челюстно-лицевой области является тот или иной зуб, при затрудненном доступе к нему (вследствие отека, контрактуры и т. п.) удаление можно отложить до ликвидации острых явлений. Во всех остальных случаях удаление причинного зуба должно быть произведено одновременно со вскрытием флегмоны.

Специфические воспалительные процессы требуют патогенетической терапии.

гурацию лица. Локализация отека довольно типична и зависит главным образом от расположения зуба, явившегося источником инфекции. В первые дни заболевания отек выражен наиболее резко, затем он уменьшается (рис. 11).

Рис. 11. Периостит верхней челюсти.

Величина отека мягких тканей лица зависит от строения со­ судистой (венозной) сети надкостницы. При мелкопетлистой форме ветвления сосудов отек тканей мало выражен, при маги­ стральной - имеет значительную протяженность. При пальпа­ ции в глубине отечных тканей соответственно расположению поднадкостничного воспалительного очага определяется плотный и болезненный инфильтрат. Регионарные лимфатические узлы увеличиваются, становятся болезненными. Наиболее характерны изменения в полости рта. Ввиду нарушения самоочищения поло­ сти рта ее слизистая оболочка покрывается налетом. На ней появляются отпечатки наружных поверхностей коронок зубов.

В начальной стадии развития процесса переходная складка сглаживается. При переходе процесса в гнойную форму и скоп-

лении экссудата под надкостницей альвеолярного отростка по пе­ реходной складке начинает образовываться валикообразное вы­ пячивание - поднадкостничный абсцесс. Нередко определяется флюктуация. Постепенно гной расплавляет надкостницу и про­ никает под слизистую оболочку, образуя поддесневой абсцесс.

При исследовании зуба, послужившего источником инфек­ ции, часто удается установить, что его полость и корневые кана­ лы заполнены гнилостным распадом. Нередко этот зуб бывает за­ пломбированным, в ряде случаев имеется глубокий патологичес­ кий зубодесневой карман. В этот период болевая реакция при перкуссии зуба выражена не резко, а иногда отсутствует. Пер­ куссия соседних зубов безболезненна.

Обычно температура тела при периостите в пределах 37,3- 37,8 °С. Иногда в первые дни заболевания она может оставаться нормальной. Общее состояние ослабленных людей с сопутству­ ющими заболеваниями значительно ухудшается. При исследова­ нии крови в период развития заболевания отмечается увеличе­ ние количества лейкоцитов (10-12Х109 /л, иногда больше). У ря­ да больных число лейкоцитов бывает в пределах нормы или уве­ личивается до 8-9Х109 /л, преимущественно за счет сегментоядерных и палочкоядерных нейтрофилов. Одновременно умень­ шается процентное содержание лимфоцитов и эозинофилов, СОЭ повышено до 15-20 мм/ч, в сыворотке крови появляется С-реактивный белок.

Описанные общие клинические симптомы характерны для большинства больных с периоститом челюстей. Местные прояв­ ления заболевания имеют некоторые особенности в зависимос­ ти от локализации воспалительного процесса. Поднадкостничный абсцесс чаще всего возникает с вестибулярной стороны альвео­ лярного отростка, реже - с небной и язычной стороны. Это объясняется особенностью анатомического строения челюстей: более тонкой наружной костной стенкой альвеол, направлением оттока венозной крови и лимфы от зубов.

При вестибулярной локализации поднадкостничного абсцес­ са верхней челюсти в области центральных и боковых резцов сильно отекают верхняя губа и крылья носа. Если верхушка зу­ ба близко подходит ко дну носовой полости (при невысоком аль­ веолярном отростке), то там может образоваться абсцесс. При возникновении периостита в области верхних боковых резцов отек захватывает чаще только одну половину лица.

Если источником инфекции является клык верхней челюсти, то отек распространяется на щечную и подглазничную области, крыло носа, угол рта, нижнее, а иногда и на верхнее веко. Глаз­ ная щель в этих случаях суживается, глаз бывает полностью за­ крыт.

При локализации процесса в области малых коренных зубов и первого большого коренного зуба верхней челюсти отек захватывает щечную, подглазничную и скуловую области, рас-

пространяется на нижнее веко и верхнюю губу. Носогубная борозда сглаживается, угол рта опускается. При воспалении над­ костницы соответственно второму и третьему большим корен­ ным зубам припухлость занимает скуловую, щечную и верхний отдел околоушной-жевательной области.

Через несколько дней отек мягких тканей верхнего отдела лица начинает опускаться к краю нижней челюсти. Постепенно исчезает отек нижнего века, щечной, подглазничной и скуловой областей. Иногда создается ошибочное впечатление, что патоло­ гический процесс локализуется у малых или больших коренных зубов нижней челюсти.

Острый гнойный периостит верхней челюсти с локализацией на небной поверхности чаще всего возникает в результате рас­ пространения инфекции со стороны первого моляра, премоляров и бокового резца.

Локализация поднадкостничного абсцесса с небной стороны характеризуется своеобразным течением, С самого начала появ­ ляются сильные ноющие, затем пульсирующие боли в области твердого неба. Воспалительный инфильтрат приподнимает сли­ зистую оболочку, занимая нередко значительную часть соответ­ ствующей половины твердого неба. Слизистая оболочка над оча­ гом воспалена и в его окружности краснеет. Ввиду отсутствия подслизистого слоя отек выражен незначительно.

При развитии воспалительного процесса от центрального или бокового резца верхней челюсти инфильтрат располагается на переднем отделе твердого неба по обе стороны от средней ли­ нии. Если источником заболевания являются моляры, то воспа­ лительные изменения распространяются на слизистую оболочку мягкого неба, на ткани в области крыловидно-челюстной склад­ ки и переднюю небную дужку, появляется болезненность при глотании.

В результате прогрессирующего увеличения количества гной­ ного экссудата под надкостницей твердого неба образуется абс­ цесс, резко отграниченный от окружающих тканей и имеющий полукруглую или овальную форму.

При периостите нижней челюсти с вестибулярной стороны в области центральных и боковых резцов отекают нижняя губа и подбородок. Иногда отек распространяется и на подбородочную область. Нижняя губа выдается вперед из-за отека красной кай­ мы и примыкающей к ней слизистой оболочки рта. Подбородоч- но-губная борозда сглаживается. При пальпации центральных от­ делов подбородочной области определяется болезненный ин­ фильтрат.

В результате проникновения гноя в мягкие ткани образуется абсцесс.

Если источником инфекции при периостите нижней челюсти являются клыки, премоляры, отек захватывает нижний, а иногда

и средний отдел щечной области, распространяется на нижнюю

губу, угол рта и поднижнечелюстную область. Угол рта опуска­ ется вниз и несколько выступает наружу.

В тех случаях, когда источником инфекции являются моляры, образующийся при периостите нижней челюсти коллатеральный отек захватывает значительную часть соответствующей полови­ ны лица. Он занимает нижний и средний отделы щечной облас­ ти, околоушно-жевательную и поднижнечелюстную области. Кон­ туры нижнего края и угла нижней челюсти сглаживается.

Д и ф ф е р е н ц и а л ь н ы й д и а г н о з. Острый гнойный пе­ риостит челюсти следует дифференцировать от острого перио­ донтита, острой стадии остеомиелита, воспалительного инфильт­ рата, абсцесса и флегмоны, острого сиаладенита, острого лимфаденита и других заболеваний, протекающих с припуханием тканей челюстно-лицевой области (рис. 12).

Различие острого периостита челюсти от острого или обост­ рившегося периодонтита определяется локализацией очага вос­ паления. При периодонтите он располагается в области лунки зу­ ба, при периостите - на поверхности альвеолярного отростка. Коллатеральный отек при периодонтите, как правило, ограничи­ вается десной, не распространяясь на околочелюстные ткани.

В отличие от острой стадии остеомиелита челюсти очаг вос­ паления при остром периостите локализован на поверхности альвеолярного отростка; в патологический процесс вовлечены надкостница и мягкие ткани, что приводит, как правило, к кол­ латеральному отеку и формированию поднадкостничного абсцес­ са. При своевременном оперативном вмешательстве (вскрытие абсцесса и удаление зуба) и соответствующей медикаментозной

и физической терапии процесс купируется в течение 3-5 дней.

При острой стадии остеомиелита более отчетливо выражены гнойно-резорбтивная лихорадка (интоксикация, высокая темпе­ ратура тела, высокий лейкоцитоз и увеличение СОЭ). В патоло­ гический процесс вовлекаются все компоненты кости (утолще­ ние края нижней челюсти, наличие симптома Венсана).

В отличие от коллатерального отека околочелюстных тканей, при периостите челюсти, для воспалительного инфильтрата ха­ рактерна плотная инфильтрация тканей с четкими контурами.

Абсцесс и флегмона, так же как и периостит, проявляются припухлостью лица. Ошибки в диагностике объяняются тем, что коллатеральный отек тканей лица, возникающий при периости­ те, расценивают как инфильтрат. Инфильтрат, каким бы ограни­ ченным он не был, всегда плотный, а отечные ткани мягкие. Ес­ ли флегмона располагается поверхностно, то кожа над инфильт­ ратом натягивается, лоснится, затем краснеет. При абсцедировании появляется флюктуация. Развитие флегмоны всегда связано с выраженной интоксикацией, вызывающей более глубокие из­ менения со стороны органов и систем организма больного, чем при периостите.

При периостите нижней челюсти с язычной стороны отек

тканей подъязычной области иногда ошибочно расценивается как абсцесс подъязычного пространства или абсцесс челюстноязычного желобка. Периостит отличается от этих воспалитель­ ных процессов прежде всего локализацией инфильтрата. При пе­ риостите он расположен в области альвеолярного отростка, при абсцессе подъязычного пространства и абсцессе челюстно-языч- ного желобка - в соответствующих анатомических областях.

Иногда периостит ошибочно принимают за воспаление подъ­ язычной или поднижнечелюстной слюнной железы и их прото­ ков. Однако при периостите слюнные железы никогда не вовле­ каются в воспалительный процесс и поэтому всегда бывают мягкими, безболезненными, не увеличенными в размерах. При остром лимфадените, так же как и при периостите, возникает отек тканей лица в соответствующей области. Пальпацией отеч­ ных тканей при лимфадените определяется вовлеченный в воспалительный процесс лимфатический узел, иногда с выра­ женными явлениями периаденита. Установить при лимфадените инфильтрацию надкостницы и другие признаки периостита не удается.

Рис. 12. Больной лейкозом. Ошибочно установлен диагноз периостита верхней челюсти.

Л е ч е н и е. Лучшие результаты лечения больных с острым гнойным периоститом челюстей дает комплексная терапия, ког­ да своевременное хирургическое вмешательство сочетается с проведением лекарственной и физической терапии.

Лишь в начальной стадии заболевания, при небольшой инфильтрации надкостницы альвеолярного отростка, допустимо консервативное лечение. Однако, поскольку больные при пери­ остите челюстей чаще обращаются к врачу в стадии выражен­ ной воспалительной инфильтрации, гнойного расплавления инфильтрата (наличие флюктуации), основным лечебным меро­ приятием является оперативное вскрытие воспалительного очага и создание свободного оттока образовавшегося экссудата. Отсутствие флюктуации не должно рассматриваться как проти­ вопоказание к разрезу, так как рассечение инфильтрированной надкостницы еще до расплавления ее гноем приводит к быстро­ му купированию воспалительного процесса.

Для успешного проведения оперативного вмешательства не­ обходимо добиться хорошего обезболивания тканей на месте бу­ дущего разреза. Чаще всего для этого применяют местное обез­ боливание - проводниковую и инфильтрационную анестезию. В качестве анестетика следует использовать 1-2% раствор ли­ докаина или другие анестетики, поскольку новокаин при гной­ ном воспалении малоэффективен.

В последние годы для обезболивания при вскрытии поднакостничного абсцесса эффективно используются карпульные ане­ стетики (ультракаин, скандонест, септанест и др.), выпускаемые в цилиндрических ампулах по 1,7 мл. При инфильтрационной анестезии анестетики вводят с помощью специального карпульного шприца в пораженные ткани на границе с инфильтратом.

У больных с неуравновешенной нервной системой, у детей операция может проводиться под наркозом.

Разрез при периостите делают длиной 1,5-2,5 см, рассекая слизистую оболочку и надкостницу по переходной складке до кости и на всем протяжении инфильтрата. Для свободного от­ тока гнойного экссудата и предупреждения слипания краев ра­ ны в нее вводят на 1-2 суток ленточный дренаж, который может быть приготовлен из хирургических перчаток или поли­ этиленовой пленки.

При вскрытии поднадкостничного гнойника, расположенного на твердом небе, иссекают небольшой участок мягких тканей из стенки абсцесса (треугольный или овальной формы), что обеспе­ чивает его дренирование, так как не происходит слипания кра­ ев раны.

Одновременно со вскрытием поднадкостничного гнойника производят удаление зуба, послужившего источником инфекции, если дальнейшее сохранение его нецелесообразно. Это зубы с сильно разрушенной коронкой, не представляющие функцио­ нальной ценности, зубы, не поддающиеся консервативному ле­ чению, с непроходимыми корневыми каналами, подвижные.

В остальных случаях зуб сохраняют. После купирования воспа­ лительного процесса зуб подвергают эндодонтическому лечению и пломбированию. У ряда больных применяется консервативнохирургическое лечение.

Операцию вскрытия поднакостничного гнойника и удаления зуба не всегда можно выполнить одновременно. При неудовле­ творительном общем состоянии больного, а также в тех случа­ ях, когда удаление зуба может представлять из-за сведения челюстей значительные технические трудности, эту операцию можно провести через несколько дней, когда острые воспали­ тельные явления уменьшатся или ликвидируются и улучшится общее состояние больного.

После хирургического вмешательства для скорейшего расса­ сывания воспалительного инфильтрата назначают 4-6 раз в день полоскания полости рта теплым (40-42 °С) раствором калия пермангамата (1:3000) или 1-2% раствором бикарбоната натрия. Хо­ роший лечебный эффект в этот период оказывают э. п. УВЧ, СВЧ, флюктуоризация, лучи гелий-неонового и инфакрасного ла­ зера. Рассасыванию воспалительного инфильтрата способствует повязка по Дубровину, предложенная А. И. Евдокимовым. При наложении этой повязки кожу в области воспалительного очага густо смазывают 4% желтой ртутной мазью (Ung. Hudraragyri ojxydati flavi - 4%), поверх нее накладывают в несколько слоев марлю, смоченную 0,5% раствором перманганата калия (Sol hypermanganaci 0,5%). Сверху кладут вощаную бумагу или клеенку, затем слой ваты и бинтовую повязку.

В начальном периоде острого периостита, а также после хи­ рургического вмешательства больным можно назначать пиразолоновые производные (анальгин, амидопирин), антигистаминные препараты (димедрол, диазолин, супрастин), препараты кальция (раствор кальция хлорида, глюконат или лактат кальция), вита­ мины (особенно витамин С). У ослабленных больных с низкой реактивностью организма, при тяжелом течении заболевания, а также при вовлечении в воспалительный процесс надкостницы челюсти на значительном протяжении показано применение ан­ тибиотиков. Целесообразно назначать оксациллин в капсулах (1-2 г 4 раза в сутки внутрь), доксициклин (0,1 г 2 раза в сут­ ки) или линкомицин в капсулах (0,5 г 2 раза в сутки внутрь).

Для восстановления нарушенной функции мимических мышц при периостите верхней челюсти, а также сведении челюстей применяют специальный комплекс лечебной физкультуры.

Литература Основная: 1: 162-172; 2: 222-225; 3: 155-158; 4: 173-184; 5: 61 - 62.

Дополнительная: 1: 97; 2: 142-154; 5: 51-53.

БОЛЕЗНИ ПРОРЕЗЫВАНИЯ ЗУБОВ

Продолжительность практического занятия: 180 минут.

Цель обучения: Изучить причины ретенции зубов; клинику, ди­ агностику и лечение болезней прорезывания зубов. Освоить по­ казания и противопоказания к удалению ретенированных зубов.

Вопросы, знание которых необходимо для изучения данной те­ мы:

1. Анатомия нижней челюсти.

2. Сроки прорезывания постоянных зубов у человека.

3. Клиника, диагностика и лечение хронического периодонтита.

Вопросы, подлежащие изучению:

1. Причины ретенции зубов.

2. Клиника, диагностика и лечение ретенции зубов.

3. Клиника, диагностика и лечение при полуретенции зубов.

4. Показания к удалению ретенированных зубов.

Р е т е н ц и я з у б а. Полностью сформированный постоян­ ный зуб, находящийся в толще костной ткани челюсти, не про­ резывающийся в обычные сроки, называют ретенированным. Ча­ ще не прорезываются верхние клыки и премоляры, нижние тре­ тьи моляры. Зуб, не полностью прорезывавшийся через костную ткань или слизистую оболочку, получил название полуретенированного.

Ретенированные зубы нередко имеют неправильную форму (атипичную) и положение. Они могут располагаться горизонталь­ но, в области угла и ветви нижней челюсти, в костной стенке верхнечелюстного синуса.

Ретенированные зубы иногда прорезываются вне зубной дуги - дистопированные зубы. В редких случаях происходит прорезывание ретенированных зубов у пожилых людей под вли­ янием съемного протеза. Нами наблюдалась женщина в возрасте 72 лет, у которой прорезался ретинированный второй премоляр на верхней челюсти через 5 месяцев после протезирования съем­ ным протезом.

К л и н и к а. Ретенированные зубы нередко ничем себя не проявляют. Они обнаруживаются лишь при рентгенологическом обследовании. В случаях расположения в зубном ряду взрослого человека молочного зуба или когда образовавшуюся щель частично или полностью заполняют соседние зубы, может воз­ никнуть предположение о наличии ретенированного зуба. Кли­ ническим проявлением ретенции зуба может быть ограниченное выбухание костной ткани в области альвеолярного или небного

отростка, особенно при отсутствии зуба в зубном ряду. Ретенированный зуб может быть обнаружен на рентгенограмме в по­ лости фолликулярной кисты. Некоторые авторы связывают образование фолликулярной кисты с ретенированными зубами.

Ретенированные зубы могут сдавливать альвеолярные нервы и их разветвления. В этих случаях возникают резкие боли, ино­ гда иррадирующие в зависимости от локализации в височную, лобную область, ухо.

П о л у р е т е н и р о в а н н ы е з у б ы часто являются причи­ ной воспалительных процессов. В этих случаях слизистая оболоч­ ка рта, нависающая над коронкой зуба, легко травмируется и ин­ фицируется. В результате инфицирования возникают острые вос­ палительные заболевания - периостит, абсцесс, флегмона.

Л е ч е н и е. Мы не разделяем мнение некоторых авторов об обязательном удалении ретенированых зубов. Подлежат уда­ лению лишь ретенированные и полуретенированные зубы, вы­ зывающие патологические процессы - болевые ощущения, вос­ палительные заболевания, при наличии фолликулярной кисты. Удаление таких зубов нередко является довольно сложной опе­ рацией. Поэтому необходимо провести соответствующее обсле­ дование.

Рентгенография в двух проекциях позволяет установить не только наличие ретенированного зуба, но и его взаимоотноше­ ния с соседними зубами, с полостью носа, верхнечелюстным си­ нусом и нижнечелюстным каналом. В ряде случаев производят депульпирование соседнего зуба, корень которого может быть обнажен при операции. Оперативный подход со стороны неба не требует такой подготовки (рис. 13). Особые трудности возни­ кают при удалении не полностью прорезавшегося нижнего треть­ его моляра. Операция удаления ретенированного и не полностью прорезавшегося зуба мало отличается от техники расширения ложа корней зуба с помощью бормашины.

М е т о д и к а о п е р а ц и и. Производится полукруглый или трапециевидный разрез слизистой оболочки, обнажается ком­ пактная пластинка, которая трепанируется с помощью фиссурных боров, долота. Обнаженный зуб удаляется целиком элева­ торами или по частям после рассечения его фиссурным бором. Если длина бора недостаточна для распиливания всей толщины зуба, Л. А. Григорьянц и соавторы (1997) рекомендуют использо­ вать высокоинтенсивный лазерный аппарат «Ланцет» в суперим­ пульсивном режиме работы с наводящим инфракрасным лучом. После удаления мелких осколков, остатков зубного фолликула, послеоперационная полость промывается антисептиками. С це­ лью создания оптимальных условий для регенерации кости в по­ лость вводят препараты на основе гидроксиапатита (колапол и др.). После чего слизисто-надкостничный лоскут возвращается на свое место и накладываются кетгутовые швы.

4 А. Г. Шаргородский

В случаях локализации ретенированного зуба в области угла или ветви нижней челюсти возможен внеротовой подход.

Рис. 13. Удаление ретенированного клыка со стороны неба (схема).

Литература Основная: 1: 133-140; 4: 265-275.