операционных швов, кроме того, после операции, затрудняется акт кашля и дефекации, усиливается опасность возникновения пневмонии.

Поэтому мы применяем тотальную срединную лапаротомию только при крайней необходимости. Прежде всего это случаи множественных повреждений органов брюшной полости, а также операции на брюшной части аорты.

Во многих случаях тотальную срединную лапаротомию можно было бы заменить тотальной поперечной лапаротомией, но к этому разрезу в настоящее время прибегают очень немногие хирурги, хотя с анатомической точки зрения он гораздо целесообразнее.

Парамедиальная лапаротомия

Этот разрез обычно применяют только в верх ней половине живота над пупком. Кожа и передний листок влагалища прямой мышцы живота рассекаются вдоль средней линии приблизительно в 2см от нее. При надсечении ножницами мобилизуется мышца из своего ложа и оттягивается в сторону. По линии рассечения переднего листка влагалища прямой мышцы рассекаются и задний его листок, поперечная фасция и париетальная брюшина. Если этот разрез продлить вверх до реберной дуги, то предоставляется не менее удобный доступ, чем при срединной лапаротомии. Иннервация прямой мышцы живота совсем не нарушается.

При закрытии операционной раны одним швом соединяются задний листок влагалища прямой мышцы живота, поперечная фасция и париетальная брюшина. Прямая мышца живота возвращается в свое ложе, она, как эластичная подушка покрывает нижележащие швы и защищает их. После этого сшивается передний листок влагалища прямой мышцы и, наконец, кожа(рис. 5-5). Послеоперацивнный рубец, как правило, крепок, грыжа возникает очень редко, лишь в исключительных случаях. Данный разрез рекомендуется при операциях на желудке, двенадцатиперстной кишке и желчных путях.

Трансректальная лапаротомия

На 2-3см от средней линии параллельно ей рассекаются кожа и передний листок влагалища прямой мышцы живота, затем тупо раздвигаются волокна прямой мышцы и рассекаются задний листок ее влагалища, поперечная фасция и париетальная брюшина(рис. 5-6). Вверх разрез может быть продлен вдоль средней линии вплоть до реберного края. Разрез этот предоставляет прекрасный доступ справа -к желчным путям, двенадцатиперстной кишке, привратнику желудка, головке поджелудочной железы, слева -ко дну и телу желудка, селезенке, телу поджелудочной железы и ее хвостовой части, к попереч-ноободочной кишке.

Рис. 5-5. Парамеднальная лапаротомия и закрытие разреза трехрядным швом

Рис. 5-6. Трансректальная лапаротомия и закрытие раа-реза трехрядным швом

Разрез проводят от реберной дуги до уровня пупка, вниз его можно продлить до желаемого уровня. Прямую мышцу живота следует разъединять на границе между медиальной и средней третями, при этом атрофироваться может лишь медиальная часть, что не имеет особого значения.

При закрытии операционной раны задний листок влагалища прямой мышцы живота (вверху -поперечная мышца) сшивается вместе с поперечной фасцией и париетальной брюшиной, брюшко прямой мышцы не прошивается, сшиваются передний листок ее влагалища и кожа. Образующийся послеоперационный рубец крепок, грыжа возникает лишь при нагноении или значительном увеличении веса тела пациента после операции.

Параректальная лапаротомия (разрез по наружному краю прямой мышцы живота) илапаротомия по полулунной (Спигелиевой) линии не рекомендуются, ибо очень ослабляется мускулатура брюшной стенки.

Боковая трансмускулярная лапаротомия

На 2-3см латеральнее наружного края прямой мышцы живота проводится продольный разрез, который может иметь различную протяженность.

Наиболее длинный разрез начинается от нижнего края Х ребра и проходит до передней верхней ости подвздошной кости, а затем, отклоняясь медиально, тянется еще на несколько сантиметров вниз параллельно краю прямой мышцы живота. В пределах этой примерно 15с/и-овой линии могут быть произведены и более короткие разрезы.

По линии кожного разреза(рис. 5-7а) пересекаются наружная косая мышца живота, затем перпендикулярно ее волокнам -внутренняя косая мышца живота и поперечная мышца живота вместе с поперечной фасцией(рис. 5-76). В случае внутрибрюшинной операции рассекается па-

Рис. 5-7. Боковая трансмускулярная лапаротомия. После рассечения кожи (а) по линии разреза вдоль волокон рассекается наружная косая мышца живота, затем перпендикулярно ее волокнам рассекают образующие один слой внутреннюю косую мышцу живота и поперечную фасцию (б); теперь перед оператором расположена париетальная брюшина

При верхнесрединной лапаротомии , т. е. разрезе по средней линии выше пупка, рассекают кожу, подкожную клетчатку, апоневроз (или белую линию живота), предбрюшинную клетчат­ку и брюшину. Этот разрез обеспечивает доступ к органам верхнего этажа брюшной полости.Нижнесрединный разрез также проходит по белой линии, однако после рассечения белой линии, которая ниже пупка очень узка, нередко приходится использовать для отведения краев прямых мышц пластинчатые крючки Фарабефа. Разрез обеспечивает доступ к кишечнику и органам малого таза. При среднесрединной лапаротомии разрез начинают выше пупка, обходит пупок слева и кончается ниже его на 3-4 см. Этот доступ предназначен для ревизии всей брюшной полости: при необходимости он может быть продлен вверх или вниз.

Продольные лапаротомии

Срединная лапаротомия (laparotomia mediana) проводят по белой линии живота в направлении от мечевидного отростка к лобковому симфизу. В за­висимости от локализации разреза относительно пупка различают верхнюю, среднюю и нижнюю лапаротомию. При средней лапаротомии пупок необходимо обходить слева, чтобы предотвратить ранение круглой связки печени, направляющейся к висцеральной поверхности печени справа от пупка и являющейся облитерированной пупочной веной. При срединном разрезе не повреждаются мышцы, крупные сосуды и нервы, при необходимости его можно продолжить кверху или вниз. Поскольку этот разрез обеспечивает хороший доступ к органам брюшной полости, его чаще других применяют в хирургии. Недостатком срединного разреза является несколько замедленное заживление вследствие слабого кровоснабжения белой линии живота.

Парамедианная лапаротомия проводят по внутреннему краю прямой мышцы живота, разрезая его влагалище. Мышцу отводят наружу и поэтапно рассекают другие слои передней стенки живота. В этом случае образуется прочный рубец, так как разрезы передней и задней стенок влагалища прямой мышцы живота не совпадают: их раз­деляет неповрежденная мышца.

Трансректальная лапаротомия проводят через прямую мышцу живота. Рассекают пе­реднюю стенку влагалища указанной мышцы, разъединяют по ходу волокон, после чего рассекают заднюю стенку. Разъединение волокон прямой мышцы живота мо­жет сопровождаться кровотечением, но хорошее кровоснабжение последней спо­собствует быстрому заживлению. Этот доступ используют главным образом для на­ложения свищей. Отверстие свища располагают внутри прямой мышцы живота, за счет тонуса которой предотвращается выход содержимого желудка наружу.

Параректальная лапаротомия (Леннандера) проводят по наружному краю прямой мыш­цы живота. После вскрытия передней стенки ее влагалища мыщцу отодвигают кнутри, рассекают заднюю стенку влагалища и париетальную брюшину. Данный разрез иногда используют при аппендэктомии для уточнения диагноза, так как он может быть продолжен книзу для осмотра органов малого таза.

Косые лапаротомии

Косые разрезы в верхних отделах брюшной стенки проводят по краю реберных дуг, в нижних - параллельно паховым связкам. Эти разрезы применяются для обес­печения доступа к печени, желчному пузырю, селезенке, червеобразному отростку (в частности, косой разрез Волковича-Дьяконова). Разрез проводят на грани­це наружной и средней трети линии, которая соединяет верхнюю переднюю подвздош­ную ость с пупком (точка МакБурнея) почти параллельно паховой связке. Направле­ния разреза изменяют, учитывая ход волокон широких мышц живота. Его называют переменным (кулисным) разрезом, который не вызывает ослабления боковой стенки живота. Недостатком разреза является ограниченность доступа к органам брюшной полости и возникновение затруднений во время их осмотра.

Поперечные лапаротомии

Поперечные разрезы проводят в горизонтальном направлении параллельно не­рвным стволам и сосудам, пересекая одну или обе прямые мышцы живота, которые обеспечивают широкий доступ к внутренним органам. Чаше всего такие лапаротомии применяют­ся в нижних областях живота для доступа к органам малого таза. Серьезным недо­статком поперечных разрезов является ослабление переднебоковой стенки живота (расхождение поврежденных прямых мыши).

Угловые лапаротомии

Угловые разрезы выполняют при необходимости продолжить разрез в другом направлении, под углом. Например, для обеспечения доступа к печени и внепеченочным желчным путям продольный разрез по белой линии живота продолжают в косой, который ведут параллельно реберной дуге.

Комбинированные лапаротомии

Комбинированные (торакоабдоминальные) разрезы выполняют во время больших операций на органах верхнего этажа брюшной полости, когда нужно раскрыть брюшную полость и одну из плевральных полостей или средостение.

Ход операции лапаротомии

1. Рассечение кожи и клетчатки. Производят разрез кожи и подкожной клетчатки, для чего хирургу подают острый брюшистый скальпель. Этот скальпель загрязняется при рассечении кожи, поэтому операционная сестра тут же выбрасывает его корнцангом в таз с использованным инструментом. Когда разрез произведен, рану нужно осушить - подать ассистенту на корнцанге или зажиме марлевый шарик (тупфер), оперирующему хирургу - один за другим кровоостанавливающие зажимы до тех пор, пока не будут захвачены все кровоточащие сосуды.

После остановки кровотечения сестра подает 2 салфетки для изоляции операционной раны от кожи - салфетки укладывают по краям разреза и фиксируют по углам зажимами. При лапаротомии больших размеров перед укладыванием салфеток необходимо смазать кожу в окружности раны клеолом с тем, чтобы салфетки приклеились по всей длине разреза и надежно изолировали кожу. Для лучшей фиксации кожу перед обработкой клеолом необходимо протереть отдельной салфеткой насухо. Кровоостанавливающие зажимы, наложенные в подкожной клетчатке, можно оставить до конца небольшой операции, однако лучше всегда стремиться к возможно меньшему числу инструментов в зоне операции. Для окончательной остановки кровотечения сосуды перевязывают. Для этого сестра подает ассистенту тупоконечные изогнутые ножницы для срезания нитей, а хирургу последовательно - лигатуры из кетгута №2, каждую длиной 18 - 20 см. Возвращаемые ассистентом кровоостанавливающие зажимы (обязательно с защелкнутым замком кремальеры - сестра должна за этим следить) можно использовать вновь, протерев их стерильной салфеткой и таким образом очистив их от крови.

2. Рассечение апоневроза. Острыми крючками ассистент разводит края кожной раны. Для рассечения апоневроза сестра подает чистый скальпель, которым хирург делает небольшой надрез апоневроза, а затем - изогнутые ножницы, которыми хирург заканчивает рассечение апоневроза вверх и вниз. По рассечении апоневроза перед хирургом обнажается брюшина, покрытая пред брюшинной клетчаткой. Чтобы хорошо видеть брюшинный листок ниже пупка, может понадобиться отведение краев прямых мышц живота пластинчатыми крючками.

3. Рассечение брюшины. Для рассечения брюшины сестра подает хирургу и ассистенту по анатомическому пинцету: этими пинцетами брюшину берут в складку и рассекают ножницами. Как только сделано маленькое отверстие в брюшине, нужно подать два зажима Микулича: один хирургу и один ассистенту. Ими захватывают края брюшины и фиксируют их к краю боковых простыней. При этом при наличии в брюшной полости большого количества экссудата или крови содержимое под давлением может поступать наружу, заливая операционное поле и загрязняя рану. Поэтому сестра должна к моменту вскрытия брюшной полости иметь наготове электроотсос или достаточное количество больших тампонов на корнцангах.

По мере рассечения ножницами Купера брюшины вверх, а затем вниз сестра подает, еще 4-6 зажимов Микулича для того, чтобы края брюшины на всем протяжении надежно были фиксированы к операционному белью, закрывая подкожную клетчатку. Если в момент вскрытия брюшной полости кишечник мешает рассечению брюшины, сестра по требованию ассистента подает тупфер для отведения кишечных петель.

4. Ревизия органов брюшной полости. Следующий важный этап лапаротомии как самостоятельной операции - тщательный осмотр всей брюшной полости. На этом этапе, когда хирург сосредоточен на обнаружении патологии, сестра должна внимательно следить за тем, чтобы при манипуляциях не было оставлено в брюшной полости салфеток, шариков и других инородных тел.

Сестра должна иметь наготове седлообразные крючки для приподнимания брюшной стенки, печеночные и брюшные зеркала. Для широкого разведения краев раны и удерживания их в таком положении сестра подает ранорасширитель, чаще всего типа Госсе. Предварительно она заготавливает две маленькие салфетки, которые хирург подкладывает под крючки ранорасширителя для уменьшения давления на ткани. Эти салфетки должны быть хорошо фиксированными и о них нужно помнить, чтобы в конце операции не забыть выбросить их после снятия ранорасширителя. При любой лапаротомии всегда должен быть наготове горячий физиологический раствор. При наличии выпота в брюшной полости сестра подает хирургу маленький шарик для посева содержимого на микробную флору.

5. Блокада корня брыжейки. Перед зашиванием раны передней брюшной стенки в большинстве случаев требуется произвести новокаиновую блокаду корня брыжейки тонкой кишки. Для этого необходимо иметь шприц вместимостью 10 или 20 мл тонкой длинной иглой и 150-200 мл 0,25% раствора новокаина.

6. Установка дренажей через контр апертуру. При показаниях хирург решает оставить в брюшной полости резиновый дренаж. Микроирригаторы для введения антибиотиков, как правило, выводятся через углы срединного разреза. Дренажи во избежание инфицирования срединного шва выводят через контрапертуру в боковой части стенки живота. Для этого перекладывают зажимы Микулича, освобождая край простыни соответствующей стороны и обнажают кожу в подреберье или подвздошной области. Сестра подает палочку с антисептиком для обработки и остроконечный скальпель, которым хирург в намеченном месте прокалывает кожу. После этого сестра подает остроконечный зажим, ассистент приподнимает край брюшной стенки и хирург под контролем глаза прокалывает зажимом все слои брюшной стенки снаружи внутрь. К этому моменту сестра должна подать заготовленный заранее резиновый дренаж с двумя - тремя отверстиями на конце, конец должен быть закруглен. Если нужен дренаж другого типа, хирург сам заранее приготавливает его или подробно объясняет, что именно нужно.

Хирург фиксирует дренаж браншами зажима и протягивает через брюшную стенку изнутри кнаружи, оставляя его в брюшной полости на нужную длину. Затем сестра подает иглодержатель с режущей иглой, заряженной шелковой нитью для фиксации дренажа к коже. После этого кожу вновь аккуратно закрывают операционным бельем и хирург приступает к ушиванию раны передней брюшной стенки.

7. Ушивание раны передней брюшной стенки. Сначала шьют непрерывным кетгутовым швом брюшину. Хирург перекладывает зажимы Микулича, освобождая боковые края простыней. Сестра подает на режущей игле средних размеров кетгут № 6 длиной до 50 см. После завязывания непрерывной кетгутовой нити концы ее отсекают.

Оперирующий хирург и ассистент при необходимости обрабатывают перчатки раствором антисептика, сестра меняет инструменты и развертывает полотенце, лежащее на больном, чистой стороной. Затем накладывают узловые шелковые швы на апоневроз. Подавать необходимо шелковые нити № 6 или даже № 8 длиной 20-25 см на режущей игле больших размеров. Иногда наложение швов на брюшину затрудняется из-за большого натяжения тканей. В таких случаях хирург может наложить 3-4 узловых шелковых шва на апоневроз вместе с брюшиной.

После наложения швов на апоневроз сестра подает палочку с антисептиком, хирург сбрасывает салфетки, изолирующие кожу, и тщательно обрабатывает антисептиком раны.

На подкожную клетчатку и поверхностную фасцию обычно накладывают редкие кетгутовые (№ 2) швы. Сестра должна принять во внимание толщину подкожного слоя и подавать нити на достаточно длинной игле. Операцию заканчивают наложением узловых шелковых швов на кожу шелком № 4 на крепкой режущей игле. При прошивании кожи в окружности пупка иглу в иглодержателе следует фиксировать дальше от ушка, так как из-за большой плотности кожи в этой области иглы часто ломаются.

Министерство здравоохранения Республики Беларусь

Учреждение образования

«Гомельский Государственный Медицинский Университет»

Курс оперативной хирургии и топографической анатомии

РЕФЕРАТ

На тему: «Операции лапароскопия и лапаротомия. Показания и техника.»

Лапаротомия – это хирургическая процедура, предполагающая разрез передней брюшной стенки для того, чтобы исследовать и назначить лечение органов брюшной полости, а также для диагностики причины боли внизу живота.

В этой статье мы выясним, что это такое лапаротомия, ее особенности и возможные риски.

Полостная лапаротомия и популярная имеют плюсы, но минус тоже имеется у каждой из операций. Для тех, кто не знает, что такое лапароскопия, следует отметить, что представляет она собой хирургическую операцию, но при ее проведении не требуется делать никаких разрезов на животе. Достаточно выполнить 2-3 незначительных прокола, через которые в брюшную полость вводятся инструменты и видеокамера. В этих условиях доктором проводятся микрохирургические манипуляции.

Несмотря на существенные преимущества лапароскопии, часто пациенткам назначается лапаротомическая операция. Она имеет отличия, являющиеся ее преимуществом:

1. Техническая простота выполнения операции.
2. Не требуется сложная аппаратура.
3. Такой операционный ход удобен для хирурга.

Показания к назначению лапаротомии

Показания к лапаротомии имеют не все. Подобная операция назначается в следующих ситуациях:

• кисты яичника;
• внематочная беременность;
• гнойные маточной трубы или яичников;
• перитонит;
• развитие опухолей репродуктивных органов;
• дисплазия яичников;
• трубно-перитонеальное бесплодие.

Как правило, женщинам, обратившимся к доктору с жалобами на , поставить диагноз несложно. Для этого назначаются стандартные анализы и УЗИ. Но иногда для уточнения диагноза требуется детальное обследование. Например, хирургу может потребоваться определить место внезапного порыва язвы или установить причину внутреннего кровотечения, найти узел. Эксплоративная лапаротомия – возможность определить точную причину жалоб пациентки и назначить грамотное лечение. Для проведения подобного вмешательства требуется анестезия.

Виды лапаротомии

Лапаротомия может выполняться несколькими способами. Виды лапаротомии:

Лапаротомия по Пфанненштилю

1. Лапаротомия по Черни. Этот вид подразумевает надрез по линии ровно между лобковой костью и пупком. Так называемая лапаротомия по Черни предполагает чревосечение поперечное интерилиакальное. Этим способом пользуются при опухолевых патологиях, например, если развилась миома матки. Преимущество способа заключается в том, что хирург в любой удобный для него момент может расширить линии разреза и доступ к органам и тканям будет увеличен.
2. Лапаротомия по Пфанненштилю. Преимущественный метод, используемый в гинекологии. Предполагается поперечное надлобковое чревосечение. Разрез будет проходить по нижней линии живота. Оставшийся по линии разреза шрам нельзя будет заметить.
3. Лапаротомия по Джоэл-Кохену. Предполагает осуществление поперечного разреза, выполненного на 2-3 см ниже середины расстояния между пупком и лобком. Осуществление такого минидоступа очень удобно.

Подготовка к операции

Оперативное вмешательство требует подготовки. Доктор должен собрать максимум необходимой информации о пациентке. Именно поэтому женщина должна по возможности достовернее отвечать на вопросы врача. Это касается, как минимум образа жизни, вредных зависимостей, приема лекарств и диеты.

После лапаротомии доктор нацеливает пациентку на то, что кое-какие процедуры обязательно нужно будет пройти, а также высказывает свои прогнозы относительно периода после хирургического вмешательства.

В готовности больной к операции должен удостовериться и анестезиолог, которым будет вводиться анестезия.

Лапаротомия, особенности проведения операции

Для начала вводится анестезия. Как правило, все полостные операции, и лапаротомия не исключение, проводятся после того, как будет введен общий наркоз.
Техника выполнения оперативного вмешательства выглядит следующим образом:

Как только анестезия перестанет действовать, пациентка придет в себя.

Восстановление после оперативного вмешательства

Для того, чтобы женщина после операции не столкнулась с осложнениями или нежелательными последствиями, а восстановление прошло быстрее, ей нужно выполнять определенные предписания, назначенные доктором.

Находясь в стационаре, пациентка должна:

• выполнять все назначения врача;
• использовать особую обувь, для снижения риска формирования тромбов;
• часто (правда не всегда) требуется осуществлять мочеиспускание через специальный катетер.
• в тяжелых ситуациях для улучшения дыхания может быть использован специальный стимулирующий спирометр.

Важно! Пациентке запрещено самостоятельно осматривать рану, снимать бинты или трогать дренажи. Велика вероятность того, что может быть занесена инфекция.

Сколько женщина будет находиться в больнице, зависит от особенностей заболевания, по показаниям которого проводилось оперативное вмешательство. Если пациентка вскоре после операции отправляется домой, она тоже должна придерживаться определенных правил:

• выполнять все предписания доктора, в том числе относительно сроков посещения больницы;
• максимально соблюдать гигиену в области раны;
• на место послеоперационного шва не должна попадать вода;
• сократить количество физических нагрузок до минимума;
• ни в коем случае не поднимать тяжелые предметы, так как швы могут разойтись;
• обязательно должна соблюдаться диета, преимущественно, фруктово-овощная.

Обычно уже через 5-7 дней после операции швы снимаются. Однако, после этого нужно предельно внимательно относиться к своему состоянию. При обнаружении у себя ряда симптомов, необходимо незамедлительно обратиться к доктору:

• в случае появления повышенной температуры;
• если в зоне оперирования появилось воспаление или странные выделения;
• нарушение стула, продолжающееся в течение 2-3-х суток;
• стул поменял свои свойства (например, цвет);
• ухудшилось общее состояние (появилась слабость, головокружение);
• тошнота, рвота;
• проблемы с мочеиспусканием;
• появился отек, который не спешит спадать, покраснение, боль в ногах.

Проведенная операция по лапаротомии с описанными выше признаками – свидетельство осложнений.

Многие пациентки боятся, что могут разойтись швы. Они не должны расходиться, если следовать всем рекомендациям доктора. Тем не менее, на вопрос, что же делать, если вдруг разошелся шов после операции, ответ должен знать каждый пациент.

В этом случае главное – не паниковать. Осмотрите рану, линии разреза и немедленно вызовите скорую. На время ожидания края раны можно стянуть пластырем, чтобы остановить дальнейшее расхождение.

Вероятные осложнения

Лапаротомия в гинекологии может вылиться в осложнения при определенных обстоятельствах. Так, например, проводя операцию матки, не исключается вероятность повреждения соседних органов. Проводимая процедура лапаротомии увеличивает риск появления спаек. Это случается из-за того, что в процессе осуществления оперативных действий, инструментами приходится касаться брюшины, в результате может начаться процесс и на брюшине возникают спайки, «склеивающие» органы друг с другом.

Серьезным осложнением является кровотечение, которое может быть вызвано разными причинами.

Лапаротомия с миомэктомией

Лапаротомия как консервативная миомэктомия, по-другому – энуклеация, осуществляется через полостной продольный разрез. Происходит удаление миоматозных узлов с сохранением матки. Лапаротомия с консервативной миомэктомией назначается в тех же случаях, что и лапароскопия, но только из-за того, что провести последнюю не дает отсутствие технических возможностей.

В современной гинекологии лапаротомия посредством консервативной миомэктомии рекомендуется при наличии миоматозных узлов больших размеров и деформирующих полость матки, наличии тазовых болей, дискомфорта в области живота, миоме матки, кровотечениях, дисплазии и других патологиях.

Проведение лапаротомии консервативной миомэктомией проводится в том случае, если миоматозных узлов насчитывается не более 4-х.

Прежде, чем будет назначена лапаротомия с консервативной миомэктомией, доктор проводит необходимое обследование.

Как проходит операция? Пациентке вводится анестезия. После разреза проводится вывод матки в рану, где она фиксируется, разрезается и над ней производятся все необходимые манипуляции. Имеющиеся миоматозные узлы иссекаются, осуществляется их вылущивание.

В послеоперационный период женщине назначается обезболивание. За больной какое-то время требуется уход. Если не было осложнений, то ее выписывают на второй неделе, через 9-11 день. С этого момента начинается реабилитационный период. Менструальный цикл после операции быстро восстанавливается. После реабилитации, через 2 мес. нужно будет сделать УЗИ.

Лапаротомия, а именно резекция яичника предполагает оперативное вмешательство на этом органе, с целью удаления его части. Месячные при этом не нарушаются.

Срединная лапаротомия - достаточно сложная операция, требующая от специалиста наличия глубоких знаний по анатомии, а также навыков владения хирургическими инструментами. Кроме того, эта процедура требует определенной подготовки пациента.

Что собой представляет процедура?

Срединная лапаротомия, фото которой наглядно демонстрирует особенность проведения операции, представляет собой хирургическую манипуляцию, выполняемую через разрез на передней стенке брюшной полости. Способ разреза во многом зависит от объема хирургического вмешательства и области, где будет проводиться операция.

Кроме того, с помощью этой операции можно провести диагностику с целью выявления патологий, которые обнаружить другим способом невозможно.

Особенности операции

Срединную лапаротомию нужно проводить при соблюдении определенных принципов выполнения вмешательства:

• с минимальным уровнем травматичности;
• не задевая крупных кровеносных сосудов;
• минуя нервные окончания.

По окончании требуемых манипуляций ткани нужно зашить таким образом, чтобы шов не разошелся, не деформировались внутренние органы. Операция проводится при наличии различных травм и онкологических заболеваний.

Виды лапаротомии

В хирургической практике применяются самые различные виды операции, а именно:

• нижнесрединная лапаротомия;
• нижняя лапаротомия.

Зачастую применяется именно срединная операция. В таком случае разрез выполняется по средней линии живота.

Лапаротомия для проведения диагностики

Диагностическая лапаротомия применяется достаточно редко, в основном при повреждениях органов брюшной полости, острых хирургических заболеваниях, обнаружить которые невозможно при проведении других методов исследования. В основном этот метод диагностики применяется:

• при наличии травмы желудка, поджелудочной железы, почек;
• язвенной болезни;
• злокачественных опухолей;
• некроза;
• внутренней грыжи;
• перитонита.

Требует предварительной комплексной подготовки, во время которой специалисты заранее определяют ход проведения работы, оценивают существующие риски и принимают меры по их устранению. Продолжительность процедуры составляет не более 2 часов, а при сильном кровотечении не более 20-30 минут.

Показания для операции

Основными показаниями проведения срединной лапаротомии считаются такие:

• разрыв кисты яичника;
• трубное бесплодие;
• внематочная беременность;
• киста яичника;
• гнойное воспаление маточных труб или яичника;
• воспаление брюшины.

Кроме того, проблемой могут быть различного рода опухоли внутренних репродуктивных органов.

Правила проведения

Хирургические манипуляции имеют множество разновидностей, в зависимости от заболевания, которое является показанием для проведения операции, анатомических особенностей пациента, а также множества других факторов. Различают такие методики:

• продольную;
• косую;
• поперечную;
• угловую;
• смешанную.

Вне зависимости от вида разреза нужно соблюдать целый ряд правил при проведении операции. Важно правильное расположение больного на кушетке. Например, при проведении срединной лапаротомии больной должен лежать на спине. При верхнесрединной операции под поясницей должен быть расположен валик, чтобы немного приподнять оперируемую область. Важно при этом избегать травматизации нервных волокон.

Чтобы предотвратить инфицирование разреза, а также сильное кровотечение, края нужно обложить стерильными салфетками и тампонами. Для предупреждения образования спаек следует применять физраствор. После выполнения чревосечения хирург оценивает степень патологического процесса и его распространение, устраняется кровотечение и обследуются лимфоузлы.

Подготовка к процедуре

Подготовка к проведению операции не имеет практически никаких особенностей. У пациента производится забор крови на анализ:

• общий;
• биохимический;
• на сахар.

Кроме того, нужно определить группу крови и резус-фактор, сдать анализы крови и мочи на определение различных инфекций. В зависимости от причины проведения операции нужно изначально сделать ультразвуковое исследование больного органа. В связи с анатомическими особенностями протекания патологического процесса подбирается методика выполнения лапаротомии.

За сутки до операции нельзя кушать и пить много жидкости. В зависимости от группы крови и особенностей протекания заболевания реаниматолог подбирает вид наркоза. Если заболевание приобрело острую форму и требуется экстренное вмешательство, то подготовка минимизируется до двух часов.

Техника проведения операции

Техника срединной лапаротомии относится к продольной. Она может быть нижняя, верхняя или срединная. Нижняя срединная лапаротомия проводится не очень часто, только лишь в тех случаях, когда требуется обширный доступ к больному органу, а также в результате:

• неподвижной опухоли;
• ревизии брюшной полости;
• расширенного вмешательства на матке.

Разрез выполняется в нижней части живота, вертикально посередине, и дает возможность доступа к внутренним половым и другим органам, расположенным в этой области. При надобности разрез можно дополнительно провести вверх, минуя печень и пупок. Нижняя лапаротомия проводится перочинным скальпелем по направлению снизу вверх. Разрез выполняется послойно, чтобы не травмировать кишечник и многие другие внутренние органы. Длина разреза определяется согласно предполагаемому хирургическому вмешательству, но он не должен быть слишком большим или маленьким. Края разреза раздвигаются специальными зажимами, затем проводится операция. При проведении нижнесрединной лапаротомии разрез может быть не только вертикальным, но и поперечным, например при кесаревом сечении. В таком случае разрез делают внизу живота, рассекая его поперек, над лобковой костью. В ходе хирургического вмешательства сосуды прижигаются методом коагуляции. Поперечная лапаротомия имеет гораздо меньший послеоперационный период, чем продольная, так как она менее травматична для кишечника и шов будет менее заметен.

Верхняя срединная лапаротомия характеризуется тем, что выполняется вертикальный разрез в середине живота, только он начинается в межреберье и тянется вниз, но не доходит до пупка. Этот вид операции имеет целый ряд преимуществ, так как обеспечивает наиболее быстрое проникновение к органам брюшной полости, расположенным в верхней ее части. Это важно, если малейшее промедление будет стоить пациенту жизни, а также при обширных внутренних кровотечениях или повреждении сразу нескольких органов. При надобности разрез можно продлить вниз.

Средняя срединная лапаротомия имеет определенные недостатки. Например, при применении этой техники может очень сильно травмироваться верхний и нижний отдел мышечной ткани. При рубцевании мышечные волокна испытывают очень сильное натяжение, что грозит образованием грыжи. Кроме того, ткани очень долго заживают из-за значительной глубины шва и плохого кровоснабжения этой области.

Этапы операции

Изначально проводится рассечение кожи вместе с подкожной клетчаткой. После выполнения разреза рану нужно осушить и захватить специальными зажимами кровоточащие сосуды. При помощи салфеток хирург изолирует операционную рану от кожи.

После этого доктор проводит рассечение брюшины специальными ножницами. Края брюшной полости разводятся, и осматриваются внутренние органы с целью определения и устранения патологических процессов. После проведения операции устанавливается дренаж, который фиксируется к коже шелковой нитью. Шов накладывается изначально на брюшину, а затем зашивают кожу. После проведения лапаротомии живот тщательно обрабатывается антисептиком.

Послеоперационный период

После срединной лапаротомии пациент должен находиться под наблюдением врачей в стационаре на протяжении не менее недели. Так как эта операция полостная и достаточно сложная, то важно предупредить риск развития осложнений, в частности:

• внутренние кровотечения;
• инфицирование раны;
• нарушение функционирования внутренних органов.

В первые дни после проведения операции у пациентов могут наблюдаться сильные болезненные ощущения, поэтому применяются анальгетики в виде уколов. При повышении температуры могут быть назначены антибиотики.

Швы обычно снимают на седьмой день, но при медленном заживлении или в случае повторной операции этот период может быть продлен до двух недель. После выписки из стационара реабилитация проводится амбулаторно, но при этом нужно регулярно проходить обследование. Спорт после срединной лапаротомии противопоказан на протяжении нескольких месяцев. Особенно не рекомендуется делать нагрузки на мышцы живота и поднимать тяжести.

В процессе реабилитации стоит придерживаться здорового питания, не переедать, так как операция может отрицательно сказаться на функционировании кишечника. Все остальные противопоказания доктор определяет индивидуально для каждого пациента, в зависимости от первоначального заболевания.

Противопоказания и осложнения

Лапаротомия, которая выполняется в срочном порядке, не имеет совершенно никаких противопоказаний. Плановые операции обязательно требуют предварительного лечения воспалительных процессов, которые могут спровоцировать самые различные осложнения в послеоперационный период.

Лапаротомия может осложниться самыми различными патологическими состояниями, а именно:

• кровотечения в области проведения операции;
• нагноение раны;
• повреждение сосудов;
• повреждение рядом расположенных органов;
• образование спаек.

Так как существуют определенные противопоказания для проведения операции, можно подобрать альтернативные методы лечения.

Свернуть

В некоторых случаях для лечения женского органа врач вынужден прибегнуть к радикальному способу. Лапаротомия матки – это операция, при которой имеется открытый доступ к органу. Перед оперативным вмешательством врач выбирает самый подходящий вид чревосечения, подготавливает пациентку и назначает день, когда оно произойдет.

Что такое лапаротомия матки?

Эта хирургическая манипуляция представляет собой методику, при которой делается надрез в районе живота, через который хирург может напрямую попасть к органу. Таким образом, можно точно диагностировать патологию и устранить ее причину. Применяют при серьезных патологиях в районе брюшины. Популярна в гинекологии.

В каких случаях проводится операция?

Лапаротомию делают, если у женщины:

• имеются кисты на яичниках, при цисэктомии;
• планируется экстирпация матки;
• убирают миоматозные узлы, при миоэктомии;
• делают кесарево сечение;
• беременность вне матки.

Все вышеперечисленное — показания к данному методу оперативного вмешательства.

Виды лапаротомии

Существует несколько видов лапаротомии:

• продольная;
• косая;
• поперечная;
• угловая;
• комбинированные методики.

Нелишним будет рассмотреть каждую детально.

Продольная лапаротомия

Продольный вид используется в большинстве случаев. Существует несколько ее вариантов (верхняя, центральная, нижняя срединные и тотальная), но в гинекологии используется нижняя срединная. При этом разрез производится от пупка до лонного сочленения. Хирург видит репродуктивные органы после того, как произвели расширение.

Косая лапаротомия

В данном случае разрез производится вдоль дуг ребер, снизу брюшины или по связкам паха. С помощью такой лапароскопии делают операции на аппендиксах, желчных пузырях и селезенке. В гинекологии, таким образом, осматривают придатки.

Поперечная лапаротомия

Характеризуется горизонтальным рассечением. Вследствие этого может возникнуть грыжа, так как пересекаются прямые мышцы брюшной зоны. Данный способ используют при искусственном родоразрешении (кесарево сечение).

Угловая лапаротомия

Применяется нечасто. Обычно служит дополнением к продольной лапаротомии. После такого иссечения врач детально может рассмотреть состояние органа.

Комбинированная лапаротомия

Целесообразна во время обширного оперативного вмешательства, когда нужен доступ не только в один отдел. Какие будут делаться иссечения, зависит от диагноза и характера патологии. Обычно такая лапаротомия показано при операциях на надпочечниках, желудке, селезенке или печени.

Противопоказания к операции

Не делается такая операция, если:

• присутствуют серьезные патологии сердца и легких;
• имеется сильное истощение;
• плохая свертываемость крови;
• есть шоковое или коматозное состояние;
• выпадают придатки и матка.

Имейте в виду! Если у женщины при обследовании нашли инфекционного или воспалительного характера заболевание, то хирургическое вмешательство откладывается до более благоприятного периода, а конкретно, до устранения сопутствующих патологий.

Техника проведения процедуры

До операции за несколько дней больная проходит диагностику, которая подтвердит диагноз и исключит все противопоказания к предстоящей процедуре.

Женщина проходит:

• ультразвуковое исследование;
• гистероцервикоскопию;
• исследование на гистологию;
• КТ и МРТ (при необходимости, если диагностирован рак).

Кроме всего вышеперечисленного нужно сдать общие анализы мочи и крови.

Непосредственно перед лапаротомией нельзя есть. Вечером делается клизма. Проходит хирургическое вмешательство под общей анестезией. Для успешного введения в медикаментозный сон, за день до операции с больной беседует анестезиолог и подбирает подходящий препарат.

Когда женщина уже находится под наркозом, врач начинает обрабатывать антисептиком всю область, которая будет иссекаться.

1. В зависимости от диагноза делается соответствующий разрез.
2. Первое, что разрезается – кожные покровы, потом подкожно-жировая клетчатка.
3. Чтобы была хорошая видимость, и не было обширной кровопотери, сосуды фиксируются зажимами, рана просушивается.
4. При помощи хирургических инструментов рана раскрывается. При необходимости отводят и края мышечной ткани.
5. Потом хирург рассекает брюшную зону. Если там находится какая-либо жидкость, то она начинает фонтаном бить наружу. Для устранения этого, специальным отсосом все высасывается.
6. После иссечения всех слоев ставится расширитель.
7. Происходит осмотр внутренних органов.
8. Когда патология видна, делается операция. При невозможности сохранить орган, его удаляют.
9. В конце устанавливают дренажи и ушивают все ранее рассеченные ткани.

Во время хирургического вмешательство больная ничего не чувствует, так как находится в медикаментозном сне. Когда будет выходить из наркоза, может чувствоваться головокружение, тошнота и слабость, но все сугубо индивидуально. Длительность операции зависит от диагноза, может занять от 1 до 2 часов.

Восстановительный период после процедуры

После оперативного вмешательства женщине приходится тяжело, потому что присутствует значительная раневая область. Первые 2-4 дня больная будет чувствовать сильную болезненность. Убрать ее не смогут простые обезболивающие препараты. Врачи назначают в первые сутки наркотические анальгезирующие препараты (например, Промедол или Трамадол). В дальнейшем можно будет перейти на обезболивающие ненаркотического ряда. Приниматься может Анальгин или Парацетамол.

В обязательном порядке, следует:

• прислушиваться и четко выполнять все требования доктора;
• носить специальное белье, которое будет препятствовать тромбообразованию;
• своевременно менять повязку (самостоятельно это делать категорически запрещено, так как можно занести инфекцию);
• являться в клинику по назначенным дням;
• следить за чистотой области вокруг раны и не давать к ней доступа воды;
• минимизировать физические нагрузки;
• употреблять больше клетчатки.

Если заживление идет успешно, женщина не жалуется на ухудшение состояния, рубец заживает, то через 1, максимум 2 недели убирают швы.

Следует понимать, что лапаротомия – это серьезная операция и восстановительный период занимает от одного месяца до шести. На протяжении всего периода нельзя поднимать тяжести, пребывать в горячей ванне или бане. Следует придерживаться специальной диеты.

Если присоединилась какая-либо инфекция, то не избежать приема антибиотиков.

Возможные последствия и осложнения

Иногда после операции могут появиться нежелательные последствия в виде:

• повышенной температуры тела;
• воспалительного процесса;
• выделений из раневой поверхности;
• изменения консистенции, цвета и регулярности стула;
• потери сознания;
• слабости;
• головокружений;
• рвоты и тошноты;
• нарушения мочеиспускания;
• возрастающей болезненности, отечности и покраснения области раны и вокруг нее.

Вся вышеперечисленная симптоматика говорит о начинающихся осложнениях. Чтобы не усугубить ситуацию, нужно сразу же обратиться в больницу.

Возникнуть осложнения после лапаротомии могут из-за неопытности хирурга, который проводил операцию или из-за халатного отношения к словам врача самой больной.

Предрасполагающими факторами к развитию осложнений также может стать:

• курение или злоупотребление алкогольными напитками;
• наличие сахарного диабета;
• истощение организма (слабая иммунная система);
• болезни сосудов, сердца, легких;
• патологическая свертываемость крови;
• прием некоторых лекарств без ведома врача.

Если своевременно не обратиться к специалисту, то на фоне всех вышеперечисленных симптомов, у женщины могут развиться серьезные осложнения в виде:

• сильного кровотечения, как внутреннего, так и внешнего;
• инфицирования раны или брюшной зоны;
• развития тромбов.

Если операцию делал хирург, у которого недостаточно опыта и нет соответствующей квалификации, то есть опасность травматизма близлежащих органов. Если анестезия подобрана неверно, то может развиться аллергия на используемый препарат. При ослабленной передней стенки брюшины возникает грыжа.

Возможна ли беременность после этой операции?

Если во время лапаротомии матка была удалена, то беременность не произойдет уже никогда. Другой исход, если лапаротомия делалась с целью устранения миомы. После такой операции можно беременеть уже через 10-12 месяцев. Если миоматозный узел небольшой, то срок можно уменьшить. При удалении крупного образования, придется подождать год, а иногда и больше.

Мышцы матки должны восстановиться, а для этого нужно время. Швам нужно рассосаться, а для этого понадобиться около 80-100 дней. Это необходимо, так как с увеличением срока орган будет расти, растягиваться, если шов не заживет, произойдет разрыв органа.

Родоразрешение может быть естественным, но исключено при:

• присутствии гестоза;
• удаленном ранее крупного новообразования (крупный рубец может лопнуть);
• долгом предварительном лечении бесплодия;
• беременности в возрасте 35-40 лет.

Если ультразвуковая диагностика показала какие-либо отклонения, то также делается кесарево сечение.

После лапаротомии 7% женщин сталкиваются с разрывом матки во время беременности и родов. Чтобы этого избежать, следует прислушиваться к словам гинеколога и регулярно проходить все необходимые диагностические процедуры.

Стоимость процедуры в клиниках Москвы

Заключение и вывод

Лапаротомия матки помогает получить доступ к внутренним органам в диагностических и лечебных целях. При этом рассекается брюшина, и хирург отчетливо видит всю проблему, сразу же решает, что делать далее. Существует несколько видов лапаротомии. Врач может использовать один из них или скомбинировать их. Это иногда помогает получить больше информации о состоянии соседних органов.

Послеоперационный период длительный и болезненный. Без наркотических обезболивающих средств не обойтись. Беременеть после подобной операции женщине можно уже через год, с тем учетом, что у нее не проводилась экстирпация матки.

Если хирургическое вмешательство было доверено неопытному специалисту или он халатно отнесся к операции, то в дальнейшем возможны серьезные осложнения. Иногда устранить их поможет только повторная лапаротомия. В некоторых же случаях к нежелательным последствиям приводит наплевательское отношение к словам врача самой пациентки.