21.7. Невралгии черепных и спинальных нервов Невралгии – поражение периферического отрезка нерва (ветви или корешка), проявляющееся симптомами раздражения. Если для невропатий характерны симптомы выпадения функции нерва, для невралгий характерны симптомы раздражения.

52. Поражение V пары черепных нервов V пара черепных нервов является смешанной. Чувствительный проводящий путь нерва состоит из нейронов. Первый нейрон находится в полулунном узле тройничного нерва, расположенном между листками твердой мозговой оболочки на передней

53. Поражение VI пары черепных нервов Поражение VI пары черепных нервов клинически характеризуются появлением сходящегося косоглазия. Характерной жалобой больных является двоение изображения, располагающееся в горизонтальной плоскости. Часто присоединяется

55. Поражение IX–X пар черепных нервов IX–X пара черепных нервов смешанные. Чувствительный проводящий путь нерва является трехней-ронным. Тела первого нейрона располагаются в узлах языкоглоточного нерва. Их дендриты заканчиваются рецепторами в задней трети языка, мягком

56. Поражение XI–XII пары черепных нервов В его состав входят две части: блуждающая и спинномозговая. Проводящий двигательный путь является двухнейронным.Первый нейрон находится в нижней части прецен-тральной извилины. Его аксоны входят в ножку мозга, мост, продолговатый

1. I пара черепных нервов – обонятельный нерв Проводящий путь обонятельного нерва состоит из трех нейронов. Первый нейрон имеет два вида отростков: дендриты и аксоны. Окончания дендритов формируют обонятельные рецепторы, располагающиеся в слизистой оболочке полости

2. II пара черепных нервов – зрительный нерв Первые три нейрона проводящего зрительного пути расположены в сетчатке глаза. Первый нейрон представлен палочками и колбочками. Вторые нейроны представляют собой биполярные клетки.Ганглиозные клетки – третьи нейроны

3. III пара черепных нервов – глазодвигательный нерв Проводящий путь нерва – двухнейронный. Центральный нейрон расположен в клетках коры прецентральной извилины головного мозга. Аксоны первых нейронов образуют корково-ядерный путь, направляющийся к ядрам

4. IV пара черепных нервов – блоковый нерв Проводящий путь является двухнейронным. Центральный нейрон расположен в коре нижнего отдела прецентральной извилины. Аксоны центральных нейронов заканчиваются в клетках ядра блокового нерва с обеих сторон. Ядро располагается в

6. VI пара черепных нервов – отводящий нерв Проводящий путь является двухнейронным. Центральный нейрон находится в нижнем отделе коры прецентральной извилины. Их аксоны оканчиваются на клетках ядра отводящего нерва с обеих сторон, которые являются периферическими

7. VII пара черепных нервов – лицевой нерв Он является смешанным. Двигательный проводящий путь нерва – двухнейронный. Центральный нейрон расположен в коре головного мозга, в нижней трети прецентральной извилины. Аксоны центральных нейронов направляются к ядру лицевого

8. VIII пара черепных нервов – преддверно-улитковый нерв В состав нерва входят два корешка: улитковый, являющийся нижним, и преддверный, являющийся верхним корешком.Улитковая часть нерва является чувствительной, слуховой. Она начинается от клеток спирального узла, в

9. IX пара черепных нервов – языкоглоточный нерв Данный нерв смешанный. Чувствительный проводящий путь нерва является трехнейронным. Тела первого нейрона располагаются в узлах языкоглоточного нерва. Их дендриты заканчиваются рецепторами в задней трети языка, мягком

10. X пара черепных нервов – блуждающий нерв Он является смешанным. Чувствительный проводящий путь является трехнейронным. Первые нейроны образуют узлы блуждающего нерва. Их дендриты заканчиваются рецепторами на твердой мозговой оболочке задней черепной ямки,

11. XI пара черепных нервов – добавочный нерв В его состав входят две части: блуждающая и спинномозговая. Проводящий двигательный путь является двухнейронным.Первый нейрон находится в нижней части прецентральной извилины. Его аксоны входят в ножку мозга, мост,

12. XII пара черепных нервов – подъязычный нерв По большей части нерв является двигательным, но в нем имеется и малая часть чувствительных волокон веточки язычного нерва. Двигательный проводящий путь является двухнейронным. Центральный нейрон располагается в коре нижней

Тема 8. Черепно-мозговые нервы.

Головной мозг (encephalon) подразделяют на мозговой ствол , большой мозг и мозжечок . В стволе мозга располагаются структуры, относящиеся к сегментарному аппарату головного мозга, и подкорковые интеграционные центры. От ствола мозга, также как и от спинного мозга отходят нервы. Они получили название черепно-мозговых нервов .

Выделяют 12 пар черепно-мозговых нервов. Их обозначают римскими цифрами по порядку их расположения снизу вверх. В отличие от спинномозговых нервов, всегда смешанных (и чувствительные, и двигательные), черепно-мозговые нервы могут быть чувствительными, двигательными и смешанными. Чувствительные черепно-мозговые нервы : I - обонятельный, II - зрительный, VIII - слуховой. Также имеется пять чисто двигательных: III – глазодвигательный, IV - блоковый, VI - отводящий, XI -добавочный, XII - подъязычный. И четыре смешанных : V - тройничный, VII - лицевой, IX - языкоглоточный, X - блуждающий. Кроме того, в составе некоторых черепно-мозговых нервов имеются вегетативные ядра и волокна.

Характеристика и описание отдельных черепно-мозговых нервов:

I пара - обонятельные нервы (nn.olfactorii). Чувствительный. Образован 15-20 обонятельными нитями, состоящими из аксонов обонятельных клеток, расположенных в слизистой оболочке носовой полости. Нити входят в череп и заканчиваются в обонятельной луковице, откуда начинается обонятельный путь к корковому концу обонятельного анализатора - гиппокампу.

При повреждении обонятельного нерва нарушается обоняние.

II пара - зрительный нерв (n. opticus). Чувствительный. Состоит из нервных волокон, образованных отростками нервных клеток сетчатки глаза. Нерв входит в полость черепа, в промежуточном мозге формирует зрительный перекрест, от которого начинаются зрительные тракты. Функция зрительного нерва - это передача световых раздражений.

При поражении различных отделов зрительного анализатора возникают расстройства, связанные со снижением остроты зрения вплоть до полной слепоты, а также нарушения светоощущения и полей зрения.

III пара - глазодвигательный нерв (n. oculomotorius). Смешанный: двигательный, вегетативный. Начинается от двигательного и вегетативного ядер, расположенных в среднем мозге.

Глазодвигательный нерв (двигательная часть) иннервирует мышцы глазного яблока и верхнего века.

Парасимпатические волокна глазодвигательного нерва иннервируют гладкие мышцы, сужающие зрачок; также они подходят к мышце, изменяющей кривизну хрусталика, в результате чего меняется аккомодация глаза.

При повреждении глазодвигательных нервов возникает косоглазие, нарушается аккомодация, изменяются размеры зрачка.

IV пара - блоковый нерв (n. trochlearis). Двигательный. Начинается от двигательного ядра, расположенного в среднем мозге. Иннервирует верхнюю косую мышцу глаза.

V пара - тройничный нерв (n. trigeminus). Смешанный: двигательный и чувствительный.

Имеет три чувствительных ядра , где заканчиваются волокна, идущие от тройничного ганглия:

Мостовое в заднем мозге,

Нижнее ядро тройничного нерва в продолговатом мозге,

Среднемозговое в среднем мозге.

По чувствительным нейронам поступает информация от рецепторов кожных покровов лица, от кожи нижнего века, носа, верхней губы, зубов, верхней и нижней десен, от слизистых оболочек носовой и ротовой полостей, языка, глазного яблока и от мозговых оболочек.

Двигательное ядро расположено в покрышке моста. Двигательные нейроны иннервируют жевательные мышцы, мышцы небной занавески, а также мышцы, способствующие натяжению барабанной перепонки.

При поражении нерва возникает паралич жевательных мышц, нарушение чувствительности в соответствующих областях вплоть до ее выпадения, возникают болевые ощущения.

VI пара - отводящий нерв (n. abducens). Двигательный. Ядро располагается в покрышке моста. Иннервирует только одну мышцу глазного яблока - наружную прямую, которая двигает глазное яблоко наружу. При его повреждении наблюдается сходящееся косоглазие.

VII пара - лицевой нерв (n. facialis). Смешанный: двигательный, чувствительный, вегетативный.

Двигательное ядро расположено в покрышке моста. Иннервирует мимическую мускулатуру, круговую мышцу глаза, рта, мышцу ушной раковины и подкожную мышцу шеи.

Чувствительное - ядро одиночного пути продолговатого мозга. Сюда поступает информация по чувствительным вкусовым волокнам, начинающимся от вкусовых луко­виц, расположенных в передних 2/3 языка.

Вегетативное - верхнее слюноотделительное ядро расположено в покрышке моста. От него начинаются эфферентные парасимпатические слюноотделительные волокна к подъязычным и подчелюстным, а также околоушным слюнным и слезным железам.

При повреждении лицевого нерва наблюдаются следующие нарушения: возникает паралич лицевой мускулатуры, лицо становится асимметричным, затрудняется речь, нарушается процесс глотания, нарушается вкус и слезоотделение и др.

VIII пара - преддверно-улитковый нерв (n. vestibulocochlearis). Чувствительный. Выделяют улитковые и преддверные ядра расположенные в латеральных отделах ромбовидной ямки в продолговатом мозге и покрышке моста. Чувствительные нервы (слуховой и вестибулярный) образованы чувствительными нервными волокнами, идущими от органов слуха и равновесия.

При повреждении вестибулярного нерва часто возникает головокружение, ритмичные подергивания глазных яблок, пошатывания при ходьбе. Повреждение слухового нерва ведет к нарушению слуха, появлению ощущений шума, писка, скрежета.

IX пара - языкоглоточный нерв (n. glosspharyngeus). Смешанный: двигательный, чувствительный, вегетативный.

Чувствительное ядро - ядро одиночного пути продолговатого мозга. Это ядро общее с ядром лицевого нерва. От языкоглоточного нерва зависит восприятие вкуса на задней трети языка. Благодаря языкоглоточному нерву обеспечивается также чувствительность слизистых оболочек глотки, гортани, трахеи, мягкого неба.

Двигательное ядро - двойное ядро, расположенное в продолговатом мозге, иннервирует мышцы мягкого неба, надгортанника, глотки, гортани.

Вегетативное ядро - парасимпатическое нижнее слюноотделительное ядро продолговатого мозга, иннервирующее околоушную, подчелюстную и подъязычную слюнные железы.

При поражении этого черепно-мозгового нерва происходит нарушение вкуса на задней трети языка, наблюдается сухость во рту, возникает нарушение чувствительности глотки, наблюдается паралич мягкого неба, поперхивание при глотании.

X пара - блуждающий нерв (n. vagus). Смешанный нерв: двигательный, чувствительный, вегетативный.

Чувствительное ядро - ядро одиночного пути продолговатого мозга. Чувствительные волокна передают раздражения с твердой мозговой оболочки, со слизистых оболочек глотки, гортани, трахеи, бронхов, легких, желудочно-кишечного тракта и других внутренних органов. Большая часть интерорецептивных ощущений связана с блуждающим нервом.

Двигательное - двойное ядро продолговатого мозга, волокна от него идут к поперечнополосатой мускулатуре глотки, мягкого неба, гортани и надгортанника.

Вегетативное ядро - дорсальное ядро блуждающего нерва (продолговатый мозг) образует самые длинные отростки нейронов в сравнении с другими черепномозговыми нервами. Иннервирует гладкую мускулатуру трахеи, бронхов, пищевода, желудка, тонкого кишечника, верхней части толстого кишечника. Этот нерв иннервирует также сердце и сосуды.

При поражении блуждающего нерва возникают следующие симптомы: нарушается вкус на задней трети языка, утрачивается чувствительность глотки, гортани, возникает паралич мягкого неба, провисание голосовых связок и т.д. Некоторое сходство в симптоматике поражения IX и X пар черепно-мозговых нервов обусловлено наличием общих для них ядер в стволе мозга.

XI пара - добавочный нерв (n. accessorius). Двигательный нерв. Имеет два ядра: в продолговатом и в спинном мозге. Иннервирует грудино-ключично-сосцевидную мышцу и трапециевидную мышцу. Функция этих мышц - поворот головы в противоположную сторону, приподнимание лопаток, поднимание плеч выше горизонтали.

При повреждении отмечается затруднение поворота головы в здоровую сторону, опущенное плечо, ограниченное поднимание руки выше горизонтальной линии.

XII пара - подъязычный нерв (n. hypoglossus). Это - двигательный нерв. Ядро расположено в продолговатом мозге. Волокна подъязычного нерва иннервируют мышцы языка и частично мышцы шеи.

При повреждении возникает или слабость мышц языка (парез) или их полный паралич. Это ведет к нарушению речи, она становится неотчетливой, заплетающейся.

0 пара — концевые нервы

Концевой нерв (нулевая пара) (п. terminalis ) — это пара маленьких нервов, которые тесно прилежат к обонятельным нервам. Впервые они были обнаружены у низших позвоночных, но их присутствие показано у плодов человека и у взрослых людей. Они содержат множество безмиелиновых волокон и связанные с ними небольшие группы биполярных и мультиполярных нервных клеток. Каждый нерв проходит вдоль медиальной стороны обонятельного тракта, их ветви прободают решетчатую пластинку решетчатой кости и разветвляются в слизистой оболочке полости носа. Центрально нерв связан с мозгом вблизи переднего продырявленного пространства и прозрачной перегородки. Его функция неизвестна, предположительно он представляет собой головную часть симпатической нервной системы, которая распространяется на кровеносные сосуды и железы слизистой оболочки полости носа. Существует также мнение, что этот нерв специализирован на восприятие феромонов.

I пара — обонятельные нервы

(п. olfactorius ) образован 15—20 обонятельными нитями (fila olfactoria) , которые состоят из нервных волокон — отростков обонятельных клеток, располагающихся в слизистой оболочке верхнего отдела носовой полости (рис. 1). Обонятельные нити входят в полость черепа через отверстие в решетчатой пластинке и оканчиваются у обонятельных луковиц, которые продолжаются в обонятельный тракт (tractus olfactorius) .

Рис. 1. Обонятельный нерв (схема):

1 — подмозолистое поле; 2 — перегородочное поле; 3 — передняя спайка; 4 — медиальная обонятельная полоска; 5 — парагиппокампальная извилина; 6 — зубчатая извилина; 7 — бахромки гиппокампа; 8 — крючок; 9 — миндалевидное тело; 10 — переднее продырявленное вещество; 11 — латеральная обонятельная полоска; 12 — обонятельный треугольник; 13 — обонятельный тракт; 14 — решетчатая пластинка решетчатой кости; 15 — обонятельная луковица; 16 — обонятельный нерв; 17 — обонятельные клетки; 18 — слизистая оболочка обонятельной области

II пара — зрительные нервы

(п. opticus ) состоит из нервных волокон, образуемых отростками мультиполярных нервных клеток сетчатой оболочки глазного яблока (рис. 2). Зрительный нерв формируется на заднем полушарии глазного яблока и проходит в глазнице к зрительному каналу, откуда выходит в полость черепа. Здесь в предперекрестной борозде оба зрительных нерва соединяются, образуя зрительный перекрест (chiasma opticum) . Продолжение зрительных путей называется зрительным трактом (tractus opticus) . В зрительном перекресте медиальная группа нервных волокон каждого нерва переходит в зрительный тракт противоположной стороны, а латеральная продолжается в соответствующий зрительный тракт. Зрительные тракты достигают подкорковых зрительных центров.

Рис. 2. Зрительный нерв (схема).

Поля зрения каждого глаза наложены одно на другое; темный круг в центре соответствует желтому пятну; каждый квадрант имеет свой цвет:

1 — проекция на сетчатку правого глаза; 2 — зрительные нервы; 3 — зрительный перекрест; 4 — проекция на правое коленчатое тело; 5 — зрительные тракты; 6, 12 —- зрительная лучистость; 7 — латеральные коленчатые тела; 8 — проекция на кору правой затылочной доли; 9 — шпорная борозда; 10 — проекция на кору левой затылочной доли; 11 — проекция на левое коленчатое тело; 13 — проекция на сетчатку левого глаза

III пара — глазодвигательные нервы

(п. oculomotorius ) в основном двигательный, возникает в двигательном ядре (nucleus nervi oculomotorii ) среднего мозга и висцеральных автономных добавочных ядрах (nuclei visceralis accessorii п. oculomotorii ). Выходит на основание мозга у медиального края ножки мозга и идет вперед в верхней стенке пещеристого синуса до верхней глазничной щели, через которую вступает в глазницу и разделяется на верхнюю ветвь (r. superior) — к верхней прямой мышце и мышце, поднимающей веко, и нижнюю ветвь (r. inferior) — к медиальной и нижней прямым и нижней косой мышцам (рис. 3). От нижней ветви отходит ветвь к ресничному узлу, являющаяся его парасимпатическим корешком.

Рис. 3. Глазодвигательный нерв, вид с латеральной стороны:

1 — ресничный узел; 2 — носоресничный корешок ресничного узла; 3 — верхняя ветвь глазодвигательного нерва; 4 — носоресничный нерв; 5 — глазной нерв; 6 — глазодвигательный нерв; 7 — блоковый нерв; 8 — добавочное ядро глазодвигательного нерва; 9 — двигательное ядро глазодвигательного нерва; 10 — ядро блокового нерва; 11 — отводящий нерв; 12 — латеральная прямая мышца глаза; 13 — нижняя ветвь глазодвигательного нерва; 14 — медиальная прямая мышца глаза; 15 — нижняя прямая мышца глаза; 16 — глазодвигательный корешок ресничного узла; 17 — нижняя косая мышца глаза; 18 — ресничная мышца; 19 — дилататор зрачка, 20 — сфинктер зрачка; 21 — верхняя прямая мышца глаза; 22 — короткие ресничные нервы; 23 — длинный ресничный нерв

IV пара — блоковые нервы

Блоковый нерв (п. trochlearis ) двигательный, берет начало в двигательном ядре (nucleus п. trochlearis ), расположенном в среднем мозге на уровне нижнего двухолмия. Выходит на основание мозга кнаружи от моста и продолжается вперед в наружной стенке пещеристого синуса. Через верхнюю глазничную щель впадает в глазницу и разветвляется в верхней косой мышце (рис. 4).

Рис. 4. Нервы глазницы, вид сверху. (Верхняя стенка глазницы удалена):

1 — надглазничный нерв; 2 — мышца, поднимающая верхнее веко; 3 — верхняя прямая мышца глаза; 4 — слезная железа; 5 — слезный нерв; 6 — латеральная прямая мышца глаза; 7 — лобный нерв; 8 — верхнечелюстной нерв; 9 — нежнечелюстной нерв; 10 — тройничный узел; 11 — намет мозжечка; 12 — отводящий нерв; 13, 17 — блоковый нерв; 14 — глазодвигательный нерв; 15 — зрительный нерв; 16 — глазной нерв; 18 — носоресничный нерв; 19 — подблоковый нерв; 20 — верхняя косая мышца глаза; 21 — медиальная прямая мышца глаза; 22 — надблоковый нерв

V пара — тройничные нервы

(п. trigeminus ) является смешанным и содержит двигательные и чувствительные нервные волокна. Иннервирует жевательные мышцы, кожу лица и переднего отдела головы, твердую оболочку головного мозга, а также слизистые оболочки носовой и ротовой полостей, зубы.

Тройничный нерв имеет сложное строение. В нем различают (рис. 5, 6):

1) ядра (одно двигательное и три чувствительных);

2) чувствительный и двигательный корешки;

3) тройничный узел на чувствительном корешке;

4) 3 главные ветви тройничного нерва: глазной , верхнечелюстной и нижнечелюстной нервы .

Рис. 5. Тройничный нерв (схема):

1 — среднемозговое ядро; 2 — главное чувствительное ядро; 3 — спинномозговой тракт; 4 — лицевой нерв; 5 — нижнечелюстной нерв; 6 — верхнечелюстной нерв: 7 — глазной нерв; 8 — тройничный нерв и узел; 9 — двигательное ядро.

Красной сплошной линией обозначены двигательные волокна; синей сплошной линией — чувствительные волокна; синим точечным пунктиром — проприоцептивные волокна; красным точечным пунктиром — парасимпатические волокна: красной прерывистой линией — симпатические волокна

Рис. 6. Тройничный нерв, вид с латеральной стороны. (Латеральная стенка глазницы и часть нижней челюсти удалены):

1 — тройничный узел; 2 — большой каменистый нерв; 3 — лицевой нерв; 4 — нижнечелюстной нерв; 5 — ушно-височный нерв; 6 — нижний альвеолярный нерв; 7 — язычный нерв; 8 — щечный нерв; 9 — крылонебный узел; 10 — подглазничный нерв; 11 — скуловой нерв; 12 — слезный нерв; 13 — лобный нерв; 14 — глазной нерв; 15 — верхнечелюстной нерв

Чувствительные нервные клетки, периферические отростки которых образуют чувствительные ветви тройничного нерва, расположены в тройничном узле , ganglion trigeminale . Тройничный узел залегает на тройничном вдавлении , inpressio trigeminalis , передней поверхности пирамиды височной кости в тройничной полости (cavum trigeminale) , образованной твердой мозговой оболочкой. Узел плоский, полулунной формы, длиной (фронтальный размер) 9—24 мм и шириной (сагиттальный размер) 3—7 мм. У людей с брахицефалическим черепом узлы крупные, в виде прямой линии, а у долихоцефалов — мелкие, в виде незамкнутого круга.

Клетки тройничного узла являются псевдоуниполярными, т.е. отдают по одному отростку, который вблизи тела клетки разделяется на центральный и периферический. Центральные отростки формируют чувствительный корешок (radix sensorial) и через него вступают в мозговой ствол, достигая чувствительных ядер нерва: главного ядра (nucleus principalis nervi trigemini) — в мосту и спинномозгового ядра (nucleus spinalis nervi trigemini) — в нижней части моста, в продолговатом мозге и в шейных сегментах спинного мозга. В среднем мозге находится среднемозговое ядро тройничного нерва (nucleus mesencephalicus nervi trigemini) . Это ядро состоит из псевдоуниполярных нейронов и имеет отношение, как полагают, к проприоцептивной иннервации мышц лица и жевательных мышц.

Периферические отростки нейронов тройничного узла идут в составе перечисленных главных ветвей тройничного нерва.

Двигательные нервные волокна берут начало в двигательном ядре нерва (nucleus motorius nervi trigemini) , лежащем в задней части моста. Указанные волокна выходят из мозга и образуют двигательный корешок (radix motoria) . Место выхода двигательного корешка из головного мозга и входа чувствительного расположено при переходе моста в среднюю мозжечковую ножку. Между чувствительными и двигательным корешками тройничного нерва нередко (в 25% случаев) есть анастомотические связи, в результате чего некоторое количество нервных волокон переходит из одного корешка в другой.

Диаметр чувствительного корешка составляет 2,0—2,8 мм, он содержит от 75 000 до 150 000 миелиновых нервных волокон диаметром преимущественно до 5 мкм. Толщина двигательного корешка меньше — 0,8—1,4 мм. В нем проходит от 6 000 до 15 000 миелиновых нервных волокон диаметром, как правило, более 5 мкм.

Чувствительный корешок с принадлежащим ему тройничным узлом и двигательный корешок в совокупности составляют ствол тройничного нерва диаметром 2,3—3,1 мм, содержащий от 80 000 до 165 000 миелиновых нервных волокон. Двигательный корешок минует тройничный узел и входит в состав нижнечелюстного нерва.

С 3 главными ветвями тройничного нерва связаны парасимпатические нервные узлы: ресничный узел — с глазным нервом, крылонёбный — с верхнечелюстным, ушной, поднижнечелюстной и подъязычный узлы — с нижнечелюстным нервами.

Общий план деления главных ветвей тройничного нерва таков: каждый нерв (глазной, верхнечелюстной и нижнечелюстной) отдает ветвь к твердой мозговой оболочке; внутренностные ветви — к слизистой оболочке добавочных пазух, ротовой и носовой полостей и органам (слезная железа, глазное яблоко, слюнные железы, зубы); наружные ветви, среди которых различают медиальные, — к коже передних областей лица и латеральные — к коже боковых областей лица.

Анатомия человека С.С. Михайлов, А.В. Чукбар, А.Г. Цыбулькин