Блоковый нерв: расположение, функции, поражения. Блоковой и отводящий нерв

05.04.2019

text_fields

arrow_upward

Блоковой нерв

Блоковой нерв – n. trochlearis (IV пара). Ядра блоковых нервов расположены на уровне нижних холмиков крыши среднего мозга кпереди от центрального серого вещества, ниже ядер глазодвигательного нерва. Внутренние корешки нервов огибают наружную часть центрального серого вещества и перекрещиваются в верхнем мозговом парусе, который представляет собой тонкую пластинку, образующую крышу ростральной части IV желудочка. После перекреста нервы покидают средний мозг книзу от нижних холмиков.

Блоковой нерв является единственным нервом, выходящим с дорсальной поверхности мозгового ствола. На пути в центральном направлении к пещеристому синусу нервы сначала проходят через клювовидную мостомозжечковую щель, затем через вырезку намета мозжечка, а далее по наружной стенке пещеристого синуса, а оттуда вместе с глазодвигательным нервом они через верхнюю глазничную щель входят в глазницу.

Симптомы поражения

Блоковой нерв иннервирует верхнюю косую мышцу, которая поворачивает глазное яблоко кнаружи и вниз. Паралич мышцы вызывает отклонение пораженного глазного яблока кверху и несколько кнутри. Это отклонение особенно заметно, когда пораженный глаз смотрит вниз и в здоровую сторону. Отмечается двоение в глазах при взгляде вниз; оно отчетливо появляется в том случае, если больной смотрит себе под ноги, в частности при ходьбе по лестнице.

Отводящий нерв

text_fields

arrow_upward

Отводящий нерв

Отводящий нерв – n. abductens (VI пара). Ядра отводящих нервов расположены по обеим сторонам от средней линии в покрышке нижней части моста вблизи продолговатого мозга и под дном IV желудочка. Внутреннее колено лицевого нерва проходит между ядром отводящего нерва и IV желудочком.

Волокна отводящего нерва направляются от ядра к основанию мозга и выходят стволиком на границе моста и продолговатого мозга на уровне пирамид. Отсюда оба нерва направляются кверху через субарахноидальное пространство по обеим сторонам от базилярной артерии. Далее они проходят через субдуральное пространство кпереди от ската, прободают оболочку и присоединяются в пещеристом синусе к другим глазодвигательным нервам. Здесь они находятся в тесном контакте с первой и второй ветвями тройничного нерва и с внутренней сонной артерией, которые также проходят через пещеристый синус. Нервы расположены неподалеку от верхних латеральных частей клиновидной и решетчатой пазух. Далее отводящий нерв направляется вперед и через верхнюю глазничную щель входит в глазницу и иннервирует латеральную мышцу глаза, поворачивающую глазное яблоко кнаружи.

Симптомы поражения

При поражении отводящего нерва нарушается движение глазного яблока кнаружи. Это происходит потому, что медиальная прямая мышца остается без антагониста и глазное яблоко отклоняется в сторону носа (сходящееся косоглазие – strabismus convergens). Кроме того, возникает двоение в глазах, особенно при взгляде в сторону пораженной мышцы.

Движения глазных яблок во всех направлениях осуществляются благодаря содружественному действию шести глазных мышц с каждой стороны. Эти движения всегда очень точно согласованы, потому что изображение проецируется в основном только на две центральные ямки сетчатки (место наилучшего видения). Ни одна из мышц глаза не иннервируется независимо от других. При повреждении всех трех двигательных нервов одного глаза он лишен всех движений, смотрит прямо, его зрачок широкий и не реагирует на свет (тотальная офтальмоплегия). Двусторонний паралич глазных мышц обычно является следствием поражения ядер нервов.

Наиболее частыми причинами, ведущими к повреждению ядер, являются энцефалиты, нейросифилис, рассеянный склероз, нарушения кровообращения, кровоизлияния и опухоли. Наиболее частыми причинами поражения нервов являются также менингиты, синуситы, аневризма внутренней сонной артерии, тромбоз пещеристого синуса и соединительной артерии, переломы и опухоли основания черепа, сахарный диабет, дифтерия, ботулизм.

Следует иметь в виду, что преходящие птоз и диплопия могут развиться вследствие миастении. Только при двусторонних и обширных надъядерных процессах, распространяющихся на центральные нейроны, идущие от обоих полушарий к ядрам, может возникать двусторонняя офтальмоплегия центрального типа, так как по аналогии с большинством двигательных ядер черепных нервов ядра III, IV и VI нервов имеют двустороннюю корковую иннервацию.

Больные с повреждением блокового нерва жалуются на вертикальное двоение, которое максимально выражено при взгляде вниз и в противоположную сторону. Эта картина обусловлена односторонним параличом верхней косой мышцы глаза (m.

Obliquus superior), поворачивающей глазное яблоко кнаружи и вниз. Больные с таким параличом обычно наклоняют свою голову в сторону противоположную паретичной мышце, чтобы уменьшить ощущение двоения (реже голова наклонена в сторону паралича, что предположительно даёт возможность больному чётче выделить зрительный образ на сетчатке одного глаза и игнорировать его - на другом). Необходимо помнить, что паралич верхней косой мышцы может сопровождаться признаками гиперактивности и даже контрактуры нижней косой мышцы. Поражение блокового нерва распознаётся реже, чем поражение III или VI нервов.

Паралич блокового нерва может быть односторонним и двусторонним.

Топическая диагностика поражения блокового нерва возможна на следующих четырёх уровнях:

I. Уровень ядра или корешка блокового нерва (или того и дру- гого) в стволе головного мозга.

II. Уровень нерва в субарахноидальном пространстве.

III. Уровень блокового нерва в кавернозном синусе.

IV. Уровень нерва в орбите.

I. Повреждения блокового нерва на уровне его ядра или корешка (или того и другого) в стволе головного мозга. При этом развивается паралич верхней косой мышцы контралатерально повреждению.

В зависимости от того, какие смежные структуры ствола головного мозга вовлекаются в патологический процесс может наблюдаться следующая клиническая картина:

Вовлечение только одного ядра или корешка IV нерва (редко) сопровождается только картиной изолированного поражения блокового нерва.

Поражение претектальной области приводит к вертикальному параличу взора (дорзальный синдром среднего мозга). Поражение верхней ножки мозжечка сопровождается дисме-трией на стороне поражения.

Вовлечение нисходящих симпатических волокон проявляется синдромом Горнера на стороне повреждения. Вовлечение заднего (медиального) продольного пучка проявляется ипсилатеральным парезом мышцы, приводящей глаз

ное яблоко с нистагмом в контралатеральном глазном яблоке при его отведении.

Поражение верхнего двухолмия приводит к контралатерально-му синдрому так называемого относительного афферентного зрачкового дефекта (зрачок Маркуса-Гунна или асимметрия реакции зрачков на свет; наблюдается нормальная прямая реакция обоих зрачков на свет; при быстром же чередовании освещения одного и другого глаза наблюдается расширение зрачка на стороне поражения мозга при перемещении источника света от здоровой стороны к поражённой) без зрительных расстройств.

Поражение переднего мозгового паруса сопровождается двусторонним поражение блокового нерва.

II. Повреждения блокового нерва в субарахноидальном про- странстве приводят к ипсилатеральному параличу верхней косой мышцы, если не сдавлен мезенцефалон.

Поражение только одного IV нерва сопровождается только картиной изолированного поражения блокового нерва. Поражение верхней ножки мозжечка сопровождается ипси-латеральной дисметрией.

Поражение ножки мозга сопровождается контралатеральным гемипарезом.

III. Поражение блокового нерва в кавернозном синусе и (или) верхней глазничной щели.

Поражение только одного IV нерва сопровождается только картиной изолированного поражения блокового нерва (редко).

Вовлечение III, VI краниальных нервов и симпатических волокон приводит к офтальмоплегии; зрачок может быть маленьким, широким или сохранным; наблюдается птоз. Вовлечение V краниального нерва (первая ветвь) сопровождается лицевой или ретроорбитальной болью, нарушением чувствительности в зоне I ветви тройничного нерва. Повышение венозного давления будет проявляться пропто-зом (экзофтальмом) и хемозом.

IV. Повреждения блокового нерва в глазнице.

Повреждения блокового нерва, верхней косой мышцы или её сухожилия проявляется картиной паралича верхней косой мышцы.

Механическое ограничение сухожилия верхней косой мышцы приводит к синдрому Брауна (Brown): форма косоглазия, при которой наблюдается фиброз и укорочение верхней косой мышцы глаза, что приводит к характерному ограничению движений глазного яблока. Вовлечение других двигательных нервов глазного яблока

или наружных мышц глаза приводит к офтальмоплегии, птозу, ограничению движений глазного яблока. Вовлечение зрительного нерва проявляется снижением зрения, отёком или атрофией диска зрительного нерва. Наличие масс-эффекта проявится экзофтальмом (иногда энофтальмом), хемозом, отёчностью век.

Основные причины одностороннего или двустороннего поражения блокового нерва: травма (в том числе нейрохирургическая и спинальная анестезия), аплазия ядра нерва, мезенцефалический ишемический или геморрагический инсульт, опухоль, артериове-нозная мальформация, демиелинизация, субдуральная гематома со сдавлением ствола мозга, ишемическая нейропатия IV нерва при сахарном диабете или других васкулопатиях, синдром Гийена-Барре (вовлекаются и другие краниальные нервы), офтальми-ческий herpes zoster (редко), неонатальная гипоксия, энцефалит, осложнение операций на сердце, объёмные и инфильтративные процессы в орбите. Редкими причинами изолированного паралича верхней косой мышцы глаза является миастения или дистирео-идная орбитопатия.

NB: Большинство повреждений ядра блокового нерва сопровождается вовлечение близлежащих структур. Довольно часто наблюдаются ипсилатеральные мозжечковые знаки. Вовлечение ядра блокового нерва или его корешка приводит к контралатераль-ному парезу верхней косой мышцы глаза. Одностороннее повреждение ядра или корешка нерва до его перекреста в переднем мозговом парусе с вовлечением симпатических волокон может вызвать ипсилатеральный синдром Горнера и контралатеральный парез верхней косой мышцы глаза. Одностороннее мезенцефаличе-ское повреждение ядра блокового нерва (или его волокон до перекреста) и медиального продольного пучка может вызвать ипсила-теральную межъядерную офтальмоплегию и контралатеральный паралич верхней косой мышцы глаза. Повреждение, вовлекающее верхнее двухолмие и предлежащее ядро блокового нерва или его корешок, может вызвать контралатеральный относительный афферентный зрачковый дефект без зрительных расстройств и контралатеральный парез верхней косой мышцы глаза. Билатеральный парез верхней косой мышцы с симптомами вовлечения спи-ноталамического тракта с одной стороны описан при небольшом спонтанном кровоизлиянии в области покрышки мезенцефалона.

* Изолированная миокимия obliquus superior обычно имеет доброкачественное течение (но описана и как знак поражения покрышки среднего мозга) и не сопровождается симптомами паралича этой мышцы.

Блоковой нерв – n. trochlearis (IV пара). Ядра блоковых нервов расположены на уровне нижних холмиков крыши среднего мозга кпереди от центрального серого вещества, ниже ядер глазодвигательного нерва. Внутренние корешки нервов огибают наружную часть центрального серого вещества и перекрещиваются в верхнем мозговом парусе, который представляет собой тонкую пластинку, образующую крышу ростральной части IV желудочка. После перекреста нервы покидают средний мозг книзу от нижних холмиков. Блоковой нерв является единственным нервом, выходящим с дорсальной поверхности мозгового ствола. На пути в центральном направлении к пещеристому синусу нервы сначала проходят через клювовидную мостомозжечковую щель, затем через вырезку намета мозжечка, а далее по наружной стенке пещеристого синуса, а оттуда вместе с глазодвигательным нервом они через верхнюю глазничную щель входят в глазницу.

Симптомы поражения. Блоковой нерв иннервирует верхнюю косую мышцу, которая поворачивает глазное яблоко кнаружи и вниз. Паралич мышцы вызывает отклонение пораженного глазного яблока кверху и несколько кнутри. Это отклонение особенно заметно, когда пораженный глаз смотрит вниз и в здоровую сторону. Отмечается двоение в глазах при взгляде вниз; оно отчетливо появляется в том случае, если больной смотрит себе под ноги, в частности при ходьбе по лестнице.

Отводящий нерв – n. abductens (VI пара). Ядра отводящих нервов расположены по обеим сторонам от средней линии в покрышке нижней части моста вблизи продолговатого мозга и под дном IV желудочка. Внутреннее колено лицевого нерва проходит между ядром отводящего нерва и IV желудочком. Волокна отводящего нерва направляются от ядра к основанию мозга и выходят стволиком на границе моста и продолговатого мозга на уровне пирамид. Отсюда оба нерва направляются кверху через субарахноидальное пространство по обеим сторонам от базилярной артерии. Далее они проходят через субдуральное пространство кпереди от ската, прободают оболочку и присоединяются в пещеристом синусе к другим глазодвигательным нервам. Здесь они находятся в тесном контакте с первой и второй ветвями тройничного нерва и с внутренней сонной артерией, которые также проходят через пещеристый синус. Нервы расположены неподалеку от верхних латеральных частей клиновидной и решетчатой пазух. Далее отводящий нерв направляется вперед и через верхнюю глазничную щель входит в глазницу и иннервирует латеральную мышцу глаза, поворачивающую глазное яблоко кнаружи.

Симптомы поражения. При поражении отводящего нерва нарушается движение глазного яблока кнаружи. Это происходит потому, что медиальная прямая мышца остается без антагониста и глазное яблоко отклоняется в сторону носа (сходящееся косоглазие – strabismus convergens). Кроме того, возникает двоение в глазах, особенно при взгляде в сторону пораженной мышцы.

Повреждение любого из нервов, обеспечивающих движения глазных яблок, сопровождается двоением в глазах, так как изображение объекта проецируется на различные зоны сетчатки глаза. Движения глазных яблок во всех направлениях осуществляются благодаря содружественному действию шести глазных мышц с каждой стороны. Эти движения всегда очень точно согласованы, потому что изображение проецируется в основном только на две центральные ямки сетчатки (место наилучшего видения). Ни одна из мышц глаза не иннервируется независимо от других.

При повреждении всех трех двигательных нервов одного глаза он лишен всех движений, смотрит прямо, его зрачок широкий и не реагирует на свет (тотальная офтальмоплегия). Двусторонний паралич глазных мышц обычно является следствием поражения ядер нервов.

Только при двусторонних и обширных надъядерных процессах, распространяющихся на центральные нейроны, идущие от обоих полушарий к ядрам, может возникать двусторонняя офтальмоплегия центрального типа, так как по аналогии с большинством двигательных ядер черепных нервов ядра III, IV и VI нервов имеют двустороннюю корковую иннервацию.

Центральные нейроны представлены клетками коры нижнего отдела прецентральной извилины, аксоны которых подходят к ядру IV пары своей и противоположной стороны.

Ядро блокового нерва расположено каудально от крупноклеточных ядер III пары в дне сильвиева водопровода на уровне нижнего двухолмия. Его волокна выходят из ствола мозга дорзально и, совершая полный перекрест, направляются через верхнюю глазничную щель к верхней косой мышце глаза. Блоковой нерв осуществляет поворот глазного яблока вниз и отчасти кнаружи.

Синдром поражения блокового нерва вследствие пареза верхней косой мышцы развивается на противоположной стороне. Наблюдается:

- двоение предметов (диплопия) при взгляде вниз;

- ограничение подвижности глазного яблока при взгляде вниз.

VI пара - отводящий нерв (n. Abducens)

Центральные нейроны располагаются в нижнем отделе прецентральной извилины. Их аксоны направляются к ядру своей и противоположной стороны.

Ядро отводящего нерва расположено в дорсальном отделе моста мозга, где оно огибается волокнами лицевого нерва. От ядра начинаются периферические нейроны, которые и составляют нерв. Волокна отводящего нерва выходят из вещества мозга на границе моста и продолговатого мозга в области мостомозжечкового угла, и направляются через верхнюю глазничную щель к наружной прямой мышце глаза, осуществляющей поворот глазного яблока кнаружи.

Синдром поражения отводящего нерва включает в себя:

- сходящееся косоглазие (strabismus convergens);

- двоение при взгляде в сторону пораженной мышцы (кнаружи);

Больной не может отвести глаз кнаружи.

При односторонних очагах в варолиевом мосту с поражением ядра отводящего нерва клинически развивается альтернирующий синдром Фовилля: на стороне поражения - периферический паралич VI и VII нервов, на противоположной - гемиплегия (гемипарез) или гемианестезия (гемигипестезия).

Иннервация взора. Содружественность движений глазных яблок обеспечивается особой системой, связывающей ядра всех глазодвигательных нервов обеих сторон и носящей название заднего продольного пучка. Волокна этой системы начинаются от ядер Даркшевича и спускаются вниз, отдавая коллатерали к ядрам III, IV, VI пар черепных нервов своей и противоположной стороны и заканчиваясь у клеток передних рогов шейного отдела спинного мозга, что обеспечивает координацию движений головы и глаз.

Невозможность содружественного горизонтального поворота глаз в сторону называется параличом взора. Возникает при поражении центров взора (коркового или стволового). При поражениикоркового центра взора (задний отдел средней лобной извилины) становится невозможным поворот глазных яблок в противоположную сторону ("глаза интересуются очагом"). При поражениистволового центра взора (ядра VI пары) больной не может повернуть глазные яблоки в сторону очага поражения ("глаза интересуются пораженными конечностями").

Система тройничного нерва

V пара - тройничный нерв (n. Trigeminus)

Система тройничного нерва в основном делится на сенсорную и моторную части.

Сенсорная часть системы тройничного нерва

Как и любые афферентные пути, чувствительные пути лица состоят из трех нейронов. Псевдоуниполярные клетки первых нейронов находятся в полулунном узле тройничного нерва, расположенном на передней поверхности пирамиды височной кости в специальном расщеплении твердой мозговой оболочки -тригеминальной полости. Дендриты клеток полулунного узла образуют периферические три главные ветви тройничного нерва, иннервирующие кожу лица, слизистые оболочки полости рта и других полостей лицевого скелета, органы лица (глазное яблоко, слезные и слюнные железы, зубы), твердую мозговую оболочку. Аксоны этих клеток образуют чувствительный корешок, входящий в ствол мозга на уровне средней трети моста.

Далее волокна болевой и температурной чувствительности заканчиваются в ядре спинномозгового пути тройничного нерва, являющегося вторым нейроном Для волокон поверхностной чувствительности. Ядро спинномозгового пути (ядро нисходящего тракта тройничного нерва) начинается на уровне моста, проходит через весь продолговатый мозг и продолжается до верхне-шейных сегментов. В ядре выделяются три подъядра: оральное (ростральное) - верхняя часть ядра; интерполярное и каудальное - средняя и самая нижняя часть ядра. В ядре имеется определенное соматотопическое представительство: волокна, несущие поверхностную чувствительность от самых латеральных областей (зон) лица, оканчиваются в каудальном подъядре, а волокна от более медиальных зон лица последовательно оканчиваются в интерполярном и оральном (ростральном) подъядрах. Эти зоны носят сегментарный, "луковичный" характер и известны как зоны Зельдера.

Аксоны, несущие импульсы глубокой чувствительности заканчиваются в главном мостовом чувствительном ядре (ядро моста), клетки которого являются вторыми проприоцептивными нейронами.

Кроме описанных выше ядер в сенсорной части системы тройничного нерва имеется ядро среднемозгового тракта или мезенцефапическое ядро, залегающее впереди мостового ядра длинным узким пучком около водопровода мозга. Отростки клеток формируют пути среднемозгового тракта тройничного нерва, который по наружной стенке водопровода доходит до среднего отдела моста, где присоединяется к двигательному корешку нерва. Ядро является уникальным образованием, не имеющим аналогов в нервной системе, так как его рассматривают как ганглий, погруженный в ткань мозга, и содержащий клетки первых нейронов проприоцептивной чувствительности, иннервирующих жевательную мускулатуру, височно-нижнечелюстной сустав и глазодвигательную мускулатуру.

Волокна вторых нейронов поверхностной чувствительности переходят на противоположную сторону, образуя вентральный тригеминальный тракт (экстралемнисковая система), направляющийся в таламус, где находятся третьи нейроны. Часть аксонов этого пути заканчивается в околоводопроводном сером веществе, имеющем наибольшую в головном мозге плотность опиатных рецепторов, а часть идет к ретикулярной формации ствола мозга. Аксоны вторых нейронов глубокой чувствительности переходят на противоположную сторону и в составе медиальной петли также направляются в таламус (лемнисковая система).

Аксоны третьих нейронов и поверхностной и глубокой чувствительности проходят через задние отделы заднего бедра внутренней капсулы и заканчиваются в первичной сенсорной зоне коры головного мозга (нижние отделы постцентральной извилины).

Периферические ветви тройничного нерва

I ветвь - глазной нерв (n. ophthalmicus) . Глазной нерв выходит из полости черепа через верхнюю глазничную щель и, вступив в глазницу, у медиального края ее вблизи верхней глазничной вырезки делится на три основные ветви:

лобный, слезный и носоресничный нервы.

1. Лобный нерв - делится на надглазничный, являющийся непосредственным продолжением лобного нерва, и надблоковый.

Надглазничный нерв под верхней стенкой глазницы делится на две конечные ветви: наружную и медиальную. Наружная ветвь проходит надглазничную вырезку и иннервирует кожу лба с боковой стороны.

Надблоковый нерв направляется по верхнему уровню орбиты и иннервирует кожу и конъюнктиву верхнего века, корня носа, нижнего отдела лба и слезный мешок.

2. Слезный нерв иннервирует слезную железу. К нему присоединяется ветвь от скулового нерва, несущая парасимпатические слезоотделительные волокна от верхнего слюноотделительного ядра (система лицевого нерва). Отдав слезоотделительные волокна, слезный нерв идет далее, иннервируя кожу верхнего века и наружного угла глаза.

3. Носоресничный нерв расположен в глазнице в медиально нижних ее отделах и разделяется на четыре концевые веточки:

- подблоковый нерв, иннервирующий слезный мешочек;

- передний решетчатый нерв, иннервирующий слизистую оболочку лобной пазухи, переднюю часть носовой полости, кожу кончика и крыла носа;

- задний решетчатый нерв, иннервирующий слизистую оболочку задних решетчатых ячеек и основной пазухи;

- длинные ресничные нервы к глазному яблоку, являющиеся постганглионарными симпатическими волокнами, примкнувшими к носоресничиому нерву от сплетения внутренней сонной артерии.

Кроме того, от носоресничного нерва отходит соединительная ветвь к парасимпатическому ресничному узлу (gangl. ciliare).

II ветвь - верхнечелюстной нерв (n. maxillaris). Сразу после отхождения от полулунного узла отдает менингеальную веточку к твердой мозговой оболочке. Далее через круглое отверстие выходит из полости черепа в крылонебную ямку, где разделяется на три ветви:

- узловые ветви: от 2 до 7 чувствительных крылонебных нервов к находящемуся здесь крылонебному парасимпатическому узлу (gangl. sphenopalatinum);

- скуловой нерв , иннервирующий слезную железу, кожу щеки и передней части височной области. Проникнув в глазницу через нижнюю глазничную щель он проходит по наружной стенке, где образует соединительную ветвь со слезным нервом, далее выходит через глазнично-скуловое отверстие и разделяется на скулолицевую и скуловисочную ветви;

Продолжением верхнечелюстного нерва является подглазничный нерв , покидающий крылонебную ямку через нижнюю глазничную щель и проходящий в подглазничном канале. От подглазничного нерва для иннервации зубов верхней челюсти, альвеолярного отростка отходят верхние луночковые нервы, подразделяющиеся на задние, средние и передние.

Задние верхние луночковые альвеолярные нервы отходят от подглазничного нерва в крылонебной ямке 4-8 стволиками и с периваскулярными симпатическими сплетениями через задние альвеолярные отверстия входят в альвеолярные каналы верхней челюсти, разветвляясь в альвеолярном отростке, верхних молярах, премолярах, надкостнице и десне.

Верхние средние альвеолярные нервы непостоянны. Они вступают в переднюю стенку верхней челюсти и, анастомозируя с передними и задними альвеолярными нервами, иннервируют пародонт и периодонт верхних премоляров и примыкающий альвеолярный отросток.

Верхние передние альвеолярные нервы 2-3 стволиками через передние луночковые отверстия входят в толщу передней стенки верхней челюсти и иннервируют верхние клыки, резцы, слизистую оболочку альвеолярного отростка, десну и луночки на участке верхних клыков и резцов.

Верхние луночковые нервы (передние, средние и задние), анастомозируя между собой, формируют верхнее зубное сплетение (plexus dentalis superior), которое залегает в альвеолярном отростке верхней челюсти над верхушками корней. От сплетения отходят верхние десневые ветви к периодонту и пародонту на участке верхних моляров и верхние зубные ветви к верхушкам корней и верхушечному отверстию больших коренных зубов, в пульпарной полости которых они разветвляются. Сплетение содержит значительное количество вегетативных элементов. Симпатический отдел представлен как эфферентными, так и афферентными волокнами периваскулярных сплетений верхнечелюстной артерии, являющейся конечной ветвью наружной сонной артерии.Парасимпатический отдел представлен значительным числом постганглионарных волокон, исходящих из крылонебного узла.

Отдав верхние луночковые нервы подглазничный нерв покидает подглазничный канал и выходит через подглазничное отверстие на переднюю поверхность лица в области клыковой (собачьей ямки), распадаясь на конечные ветви - ветви нижнего века, наружные и внутренние носовые ветви, ветви верхней губы.

Ill ветвь - нижнечелюстной нерв (n. mandibularis). Нерв смешанный. Самая мощная ветвь тройничного нерва, покидает полость черепа через овальное отверстие и выходит в подвисочную ямку, где разделяется на переднюю, более тонкую, преимущественно двигательную ветвь и заднюю, более толстую, преимущественно чувствительную ветвь.

С ветвями нижнечелюстного нерва связаны три узла вегетативной нервной системы ушной (gangl. oticum) - с медиальным крыловидным и ушно-височным нервами, поднижнечелюстной (gangl. submandibulare) - с язычными ветвями, подъязычный (gangl. sublinguale) - с подъязычной ветвью. От узлов идут постганглионарные парасимпатические секреторные волокна к слюнным железам.

Еще до разделения на эти ветви сразу же после выхода из овального отверстия от нижнечелюстного нерва отделяется тонкая ветвь к мозговой оболочке. Затем нерв разделяется на следующие ветви:

1. Жевательный нерв , преимущественно двигательный. Иннервирует жевательную мышцу и височно-нижнечлюстной сустав (чувствительные веточки).

2. Глубокие височные нервы , двигательные. Иннервируют височную мышцу и височно-нижнечелюстной сустав.

3. Наружный крыловидный нерв , двигательный. Иннервирует одноименную мышцу.

4. Внутренний крьловидный нерв , двигательный. Иннервирует одноименную мышцу, отдает соединительные веточки к ушному узлу.

5. Щечный нерв , чувствительный, отделяется от передней ветви нижнечелюстного нерва сразу же ниже овального отверстия. Распространяется вместе со щечными сосудами по наружной поверхности щечной мышцы до угла рта. Также иннервирует слизистую оболочку щеки (до десны второго премоляра и первого моляра), кожу щеки и угла рта. Образует коллатарали с ветвью лицевого нерва и ушным узлом.

6. От задней наиболее толстой ветви нижнечелюстного нерва под овальным отверстием, отходит ушно-височный нерв , смешанный, содержащий чувствительные и секреторные слюноотделительные волокна от нижнего слюноотделительного ядра языкоглоточного нерва к околоушной слюнной железе. Пройдя через околоушную слюнную железу, ушно-височный нерв поднимается впереди ушной раковины кверху к коже височной области. На этом пути от ушно-височного нерва отходят нервы к околоушной слюнной железе, наружному слуховому проходу и барабанной перепонке, капсуле височно-нижнечелюстного сустава, коже переднего отдела ушной раковины и средней части височной области.

7. Язычный нерв , чувствительный, отходит от нижнечелюстного нерва несколько ниже овального отверстия, идет вперед и вниз, кпереди от нижнего альвеолярного нерва между крыловидными мышцами, где у верхнего края медиальной крыловидной мышцы к нему подходит барабанная струна со слюноотделительными волокнами для поднижнечелюстной и подъязычной слюнных желез и вкусовыми волокнами для передних 2/3 языка. После этого нерв проходит по внутренней поверхности нижней челюсти над челюстно-подъязычной мышцей и поднижнечелюстной железой и, огибая снаружи и снизу выводной проток этой железы, вступает в язык, где распределяется в передней и средней его частях. От язычного нерва отходят ветви к слизистой оболочке передней дужки зева и небной миндалины, к поднижнечелюстиому узлу, к подъязычной слюнной железе, слизистой оболочке дна полости рта в области подъязычной складки, слизистой передних отделов нижних десен, к передним двум третям слизистой оболочки языка, в которых помимо анимальных чувствительных содержатся и вкусовые волокна для сосочков языка.

8. Нижний альвеолярный нерв (n. alveolaris inferior) - смешанный, представляет собой самую крупную ветвь нижнечелюстного нерва, отделившись от которого направляется вначале по медиальной поверхности латеральной крыловидной мышцы, затем между крыловидными мышцами по крыловидно-челюстному клеточному пространству между медиальной крыловидной мышцей изнутри и внутренней поверхностью ветви нижней челюсти снаружи. После этого нижний альвеолярный нерв вступает в нижнечелюстной канал, предварительно отдав коллатерали к другим ветвям нижнечелюстного нерва. В канале нижней челюсти, где нерв проходит вместе с одноименными артерией и веной от него отходят многочисленные веточки, анастомозирующие между собой и в 50 % случаев образующие нижнее зубное сплетение (plexus dentalis inferior). Симпатические волокна нижней челюсти начинаются от верхнего шейного симпатического узла и формируют симпатическое периартериальное сплетение нижней луночковой артерии (конечная ветвь наружной сонной артерии). Парасимпатический отдел сплетения представлен постганглионарными волокнами, исходящими, главным образом, из ушного и, меньше, из крылонебного и подчелюстного узлов. От нижнего зубного сплетения отходят два вида ветвей: для иннервации десны нижней челюсти -нижние десневые ветви и для зубов нижней челюсти - нижние зубные ветви. Через апикальное отверстие вместе с кровеносными сосудами в полость зуба входит общий нерв пульпы, частично формирующий пододонтобластическую сеть, осуществляющий иннервацию пульпы, субодонтобластической зоны, предентина и дентина. В тех случаях, когда зубное сплетение не образуется, нижние зубные и десневые ветви отходят непосредственно от нижнего альвеолярного нерва. Покидая нижнечелюстной канал через подбородочное отверстие нижний альвеолярный нерв разделяется на резцовую ветвь (иннервирующую нижние челюсти и анастомозирующую с резцовой ветвью противоположной стороны) и подбородочный нерв, который выходит из канала через подбородочное отверстие и распадается в коже подбородка на конечные подбородочные и нижние губные ветви (иннервирует кожу подбородка, кожу и слизистую нижней губы, десну фронтального отдела преддверия полости рта).

Моторная часть системы тройничного нерва

Двигательный путь тройничного нерва состоит из двух нейронов. Центральные нейроны расположены в корковой моторной зоне для лица в нижних отделах прецентральной извилины, занимающих большую территорию коры. Аксоны клеток идут в составе кортико-нуклеарного пути через колено внутренней капсулы и спускаются в ствол мозга, где заканчиваются в моторных ядрах своей и противоположной стороны. Автоматизм жевания обеспечивается подкорковыми экстрапирамидными образованиями. Двигательное ядро тройничного нерва расположено в мосту мозга в срединном возвышении. Аксоны клеток ядра идут в нисходящем направлении, образуя двигательный корешок, который, выйдя из ствола мозга, огибает полулунный узел, выходит из полости черепа через овальное отверстие и присоединяется к нижнечелюстному нерву. Двигательные волокна иннервируют жевательные мышцы (жевательную, височную, медиальную и латеральную крыловидную), мышцы, напрягающие дно рта, переднее брюшко двубрюшной мышцы.

Методы исследования системы тройничного нерва

1. Исследование двигательной порции системы тройничного нерва.

1.1. Больного просят несколько раз сжать и разжать зубы, при этом обследующий располагает пальцы обеих рук на жевательной, затем на височной мышцах. По степени их напряжения и консистенции делают заключите об их состоянии. На стороне поражения жевательные мышцы напрягаются слабее.

1.2. Предлагают больному подвигать нижней челюстью в разные стороны, открыть и закрыть рот. При параличах жевательной мускулатуры в случае открывания рта челюсть смещается в сторону паретичной мышцы.

1.3. Исследование нижнечелюстного рефлекса Рыбалкина-Бехтерева. Обследующий кладет дистальную фалангу большого пальца своей левой кисти на подбородок обследуемого, который при этом держит рот слегка приоткрытым, а правой кистью наносит удар по этому пальцу сверху вниз. Ответной реакцией является сокращение всех жевательных мышц, вызывающих смыкание челюстей. В норме этот рефлекс или мало выражен или не вызывается.

2. Исследование чувствительной функции тройничного нерва.

2.1. Определение границ расстройств поверхностной чувствительности в зонах иннервации ветвей тройничного нерва. Болевую чувствительность исследуют путем нанесения легких раздражений иглой в симметричных участках лица, иннервируемых I, II и III ветвями тройничного нерва.

После этого таким же методом проводят исследование температурной чувствительности, прикладывая к коже пробирки с холодной и теплой водой.

Вибрационную чувствительность исследуют, располагая ножку камертона на кости лба, скуловой области и ментальной области с двух сторон.

Тактильную чувствительность исследуют касательными движениями в симметричных зонах иннервации тройничного нерва кусочком бумаги или ваты.

Дискриминационную чувствительность исследуют циркулем, сдвигая его ножки до тех пор, пока ощущения двойного прикосновения не начнет восприниматься как одно.

2.2. Исследование поверхностной чувствительности, начиная от латеральных и переходя к медиальным отделам лица (зоны или скобки Зельдера), проводят для выявления поражения чувствительности по сегментарно-диссоциированному или "луковичному" типу.

2.3. При болевом синдроме определяют пароксизмальный характер боли, зарисовывают его на схему лица. При пароксизмальной боли наносят на схему место возникновения боли и стрелками обозначают главные направления, по которым иррадиирует боль. Кружками обозначают триггерные зоны. Записывают, что провоцирует приступ: глотание, жевание, движения языком, прикосновение языком к зубу или десне, движение лицевой мускулатуры, умывание, чистка зубов, движение воздуха и т. д.

2.3.1. Определение алгогенной зоны (триггерной зоны). При поиске триггерной зоны на нижней челюсти указательным пальцем правой руки осторожно касаются кожи, в то время как левой ладонью прижимают мягкие ткани верхней челюсти к скелету лица. При поиске триггерной зоны на верхней челюсти таким же образом фиксируют мягкие ткани нижней челюсти.

2.4. Определение болезненности в местах выхода тройничного нерва на лицо (точки Валле): исследующий надавливает большими пальцами в области верхнеорбитальной вырезки, подглазничного отверстия и подбородочного отверстия. В норме все три точки находятся на одной вертикальной линии. Наличие болезненности в этих точках во внеприступном периоде указывает на явления невропатии (неврита) той или иной ветви тройничного нерва.

2.5. Определение надбровного рефлекса. При ударе неврологическим молоточком по краю надбровной дуги наблюдается смыкание век.

2.6. Роговичный рефлекс. Узким концом бумажной полоски проводят по роговице по направлению кнаружи. Ответной реакцией является смыкание век.

3. Исследование функции височно-нижнечелюстного сустава. Выявляют жалобы больного, их локализацию, определяют характер и время появления шумовых явлении в суставе. Целесообразно проводить аускультацию сустава, для чего стетоскоп ставят на область сустава. Обращают внимание на состояние кожных покровов в околоушной области, конфигурацию и выражение лица, прикус, наличие зубов и их дефекты, величину открывания рта, движение нижней челюсти. Затем приступают к пальпации головки нижней челюсти снаружи в покое и при открывании рта. Для этого указательные пальцы обеих рук устанавливаются на область проекции головки нижней челюсти, после чего пальпируют головку со стороны слухового прохода. Для этого концы указательного пальца (или мизинца) вводят в наружный слуховой проход обследуемого и просят его сделать несколько жевательных движений. Для более тщательного исследования функции сустава пальпируют жевательные мышцы. При артрозе височно-нижнечелюстного сустава ощуается хруст на пораженной стороне.

Симптомы поражения тройничного нерва

Расстройства, возникающие при поражении системы тройничного нерва, зависят от уровня повреждения и локализации патологического очага.

Поражение ветвей тройничного нерва проявляется болями и расстройствами чувствительности в зоне их иннервации - периферический тип расстройств чувствительности на лице. При поражении I ветви выпадает надбровный и роговичный рефлексы. При поражении III ветви выпадает нижнечелюстной рефлекс, может снижаться вкусовая чувствительность на передних 2/3 языка соответствующей стороны.

Поражение полулунного узла проявляется появлением болей, расстройств чувствительности и трофики в зоне иннервации всех трех ветвей тройничного нерва, герпетическими высыпаниями по ходу ветвей.

Поражение ядер тройничного нерва в стволе мозга, в частности, ядра спинномозгового пути, сопровождается расстройством болевой и температурной чувствительности в зонах Зельдера (сегментарно-диссоциированный тип расстройств чувствительности на лице). Глубокая чувствительность на лице при этом сохраняется. Ядерное поражение тройничного нерва клинически может включаться в состав альтернирующего синдрома Валленберга-Захарченко (см. ниже)

Поражение проводников чувствительности выше ствола мозга (внутренняя капсула) проявляется расстройством чувствительности по гемитипу, включающим всю половину лица.

Поражение моторной части тройничного нерва

Поражение двигательных ядер или двигательных волокон III ветви тройничного нерва проявляется периферическим параличом или парезом жевательных мышц на стороне очага. Выявляются слабость и атрофия жевательных и височных мышц, смещение нижней челюсти при открывании рта в сторону паретичной мышцы. При пальпации мышц выявляется уменьшение их напряжения при жеваний.

В случае двустороннего поражения двигательной порции тройничного нерва развивается двусторонний паралич жевательных мышц с отвисанием нижней челюсти.

В случае раздражения двигательных путей тройничного нерва (как двигательных волокон III ветви, так и кортико-ядерных путей, участвующих в иннервации жевательных мышц) развивается тонический спазм жевательной мускулатуры - тризм. Жевательные мышцы напряжены и тверды наощупь, зубы крепко сжаты. Нарушается прием пищи, речь, возможны расстройства дыхания, выражено нервно-психическое напряжение больного. Возникает ограничение движений в височно-нижнечелюстном суставе. Наиболее часто выявляется рефлекторный тризм при раздражении области нижней челюсти, артритах и артрозах височно-нижнечелюстного сустава, воспалительных процессах в жевательных мышцах, невралгии тройничного нерва, невротических реакциях при истерии. Тризм может быть длительным, что ведет к истощению больного.

Единственный черепной нерв, выходящий из дорсальной поверхности мозга.

Перекрещенный черепной нерв. Ядро блокового нерва иннервирует контралатеральную верхнюю косую мышцу.
Очень длинный и тонкий нерв.

Ядро блокового нерва расположено на уровне нижних холмиков, вентральнее сильвиева водопровода. Оно лежит каудальнее ядерного комплекса III пары черепных нервов, сливаясь с ним.
Пучок состоит из аксонов, которые изгибаются кзади вокруг сильвиева водопровода и полиостью перекрещиваются в верхнем мозговом парусе.
Нерв покидает ствол мозга на дорсальной поверхности, каудальнее нижних холмиков, огибая его латерально, идет вперед под свободным краем намета и проходит между задней мозговой и верхней мозжечковой артериями (подобно III ЧН). Далее проходит через dura mater и входит в кавернозный синус.
Интраковернозная часть проходит в латеральной стенке синуса, ниже III ЧН и выше I ветви тройничного нерва. В передней части кавернозного синуса нерв поднимается и проходит через верхнюю глазничную щель выше и латеральнсе кольцо Zinn.
Интраорбитальная часть нннервнрует верхнюю косую мышцу.

Специальные тесты для диагностики поражений блокового нерва

Трехступенчатый тест Parks очень полезен для диагностики поражения блокового нерва:

первое: оцените, какой глаз гипертропичен в первичном положении. Гипертроиия левого может быть связана со слабостью одной из четырех мышц: опускающей левый глаз (верхней косой или нижней прямой) или поднимающей правый глаз (верхней прямой или нижней косой);
второе: определите, где больше гипертропия левого глаза - при взгляде направо или налево. Увеличение при взгляде налево подразумевает или левую нижнюю прямую, или правую нижнюю косую. Увеличение при взгляде направо подразумевает или левую верхнюю косую, или правую верхнюю прямую;
третье: тест наклона головы Bielschowsky выделяет паретичную мышцу. Пациенту, фиксирующему прямо перед собой объект на расстоянии 3 м, голову мануально наклоняют направо, затем налево. Увеличение гипертропии левого глаза при наклоне налево подразумевает левую
верхнюю косую мышцу, а уменьшение гипертропии левого глаза при наклоне направо - левую нижнюю прямую.

Двойной тест с палочкой Maddox

Красную и зеленую палочки Maddox с вертикальными цилиндрами помещают перед глазами.
Каждый глаз будет различать светящуюся горизонтальную линию.
При наличии циклодевиации линия, различаемая паретичным глазом, будет наклонена и поэтому - отличаться от видимой другим глазом.
Затем одну палочку Maddox вращают до тех пор, пока слияние (наложение) линий не будет достигнуто.
Вращение можно измерить в градусах и показать величину циклодевиации.
Одностороннее поражение блокового нерва характеризуется циклодевиацией менее чем 10.