Субкортикальная гетеротопия: лиссэнцефалия. Хирургическое лечение эпилепсии, вызванной дисгенезиями коры головного мозга Гетеротопия серого вещества головного мозга лечение

Аномалии или мальформации головного мозга (лат. malus – негодный, плохой, дурной; греч. phorme – форма) – необратимые структурные дефекты, возникающие в результате нарушения нормального пре- или постнатального развития. Типы аномалий определяются временем патологического воздействия и его продолжительностью. Вероятными причинами аномалий являются генетические дефекты, внутриутробные инфекции (токсоплазмоз, сифилис, краснуха, цитомегаловирус, вирус простого герпеса, ВИЧ), лекарственное воздействие на плод, болезни матери в период беременности (диабет и другие метаболические нарушения), рентгеновское облучение на ранних этапах беременности, рецидивирующее маточное кровотечение, иными психоактивными веществами и др.

Нарушения развития нервной системы часто сопровождаются аномалиями костной системы и кожи. Некоторые аномалии возникают на 3-й неделе беременности. Так, неполное закрытие краниального конца нервной трубки приводит к анэнцефалии (летальный дефект). Дефектное закрытие каудальной части нервной трубки является причиной менингомиелоцеле. Пренатальная диагностика подобных нарушений возможна с помощью ультразвукового исследования. Известны следующие мальформации головного мозга.

1) Лиссэнцефалия (агирия ) и пахигирия (греч. lissos – гладкий; а – приставка отрицания; gyros – круг; pachys – толстый). При агирии кора головного мозга имеет очень мало извилин или они вообще отсутствуют, отсутствуют в ней и обычные клеточные слои. При пахигирии извилин мало (отсутствуют вторичные и третичные извилины), они необычно широки, имеют недостаточно организованное строение; борозды при этом выпрямлены, они короткие и неглубокие. В белом веществе встречаются гетеротопии нервных клеток. Клинически отмечаются тяжелая умственная отсталость, припадки, мышечная гипотония, сменяющаяся спастическим тетрапарезом. Чаще дети умирают в течение первого года жизни.

2) Полимикрогирия. При данной аномалии церебральная кора поделена на большое число очень маленьких складок, и ее поверхность принимает вид «сморщенного каштана». Обычно отмечаются тяжелая умственная отсталость и частые припадки, которые нередко резистентны к антиконвульсантам. Двусторонняя полимикрогирия оперкулярной области (расположенной под передней и задней центральными извилинами) проявляется псевдобульбарным синдромом Фуа -Шавани -Мари (выключением пирамидного влияния на 9–12-ю пары черепных нервов, ядра которых расположены в стволе мозга). При этом, в отличие от других вариантов псевдобульбарного синдрома, очень редко возникают приступы насильственного смеха.

3) Кортикальная дисплазия . Характеризуется локальной аномалией коры в виде гигантских нейронов и астроцитов, а также хаотическим расположением корковых слоев. Патология выявляется на МРТ. Обычно наблюдаются нарушения интеллектуального развития, парциальные эпилептические припадки, миоклонии, легкий гемипарез.

4) Агенезия мозолистого тела . Может быть частичной или полной (в последнем случае 3-й желудочек мозга остается открытым). Обычно отсутствует задняя часть мозолистого тела, так как его рост идет спереди назад (эта часть соединяет в основном затылочные доли мозга). Частота данной аномалии в точности не установлена (от 5 на 7000 и более). Агенезия мозолистого тела может быть изолированным дефектом либо сочетается с другими аномалиями ЦНС и иных органов. Причиной каллезной агенезии могут быть генетические дефекты и/или метаболические нарушения.

Когда агенезия мозолистого тела сочетается с изменениями сетчатки, аномалиями глазных яблок, позвоночника и сосудистых сплетений желудочков мозга, микроцефалией, умственной отсталостью (до степени идиотии), нистагмом и младенческими судорогами (спазмами сгибательной мускулатуры, миоклоническими приступами), этот симптомокомплекс называется синдромом Айкарди . Развивается он только у девочек вследствие дефекта одной из хромосом Х (мальчики с такой хромосомой погибают до рождения).

В свою очередь синдром Шапиро , помимо признаков агенезии, проявляется гипоталамической дисфункцией, в частности гипотермией. Изолированная агенезия может протекать бессимптомно и обнаруживается случайно при КТ и МРТ. Однако у 2/3 пациентов с агенезией выявляется эпилепсия, а у половины из них обнаруживается нарушение интеллектуального развития.

5) Порэнцефалия (греч. porus – дыра). Характеризуется наличием одной или нескольких полостей в большом мозге, возникающих либо внутриутробно, либо в раннем постнатальном периоде. Происходит это вследствие травмы мозга, нейроинфекции, кровоизлияния и особенно часто ишемии мозга. Порэнцефалические кисты ишемической этиологии обычно расположены в бассейне средней мозговой артерии (при одностороннем поражении в 80% случаев они располагаются слева). Подобная ишемия может быть следствием неправильного развития сосудов, возникать из-за их спазма (например, если мать во время беременности принимала кокаин), эмболической окклюзии сосуда плацентарными фрагментами или тромбоза при дегидратации и ДВС-синдроме. Порэнцефалия всегда предполагает сообщение с субарахноидальным пространством, а часто – и с желудочковой системой.

Большинство порэнцефалических кист не нуждается в лечении, но иногда они расширяются и ведут к повышению внутричерепного давления из-за образования клапанного механизма, препятствующего оттоку ликвора из кисты. В таких случаях проводится шунтирующая операция. Различают истинную и ложную порэнцефалию. В первом случае полости выстланы эпендимой и сообщаются с вентрикулярной системой и субарахноидальным пространством. При ложной порэнцефалии полости замкнуты, лишены эпендимной выстилки и возникают вследствие энцефаломаляции разного происхождения. Нарушения психического развития возникают во всех случаях, если киста имеет значительные размеры, со временем увеличивается или их бывает несколько.

6) Микроцефалия, или синдром Джакомини, встречается у 10–11% пациентов с умственной отсталостью. Частота микроцефалии – один случай на 5000 новорожденных. Соотношение массы мозга и массы тела при рождении в типичных случаях микроцефалии составляет 1:100 (в норме оно равно в среднем 1:8). Микроцефалия проявляется уменьшенной окружностью головы, дефицит составляет более чем 5 см от средних показателей. Типично и дальнейшее отставание роста мозгового черепа (микрокрания). При этом швы черепа могут долго оставаться открытыми. Кости черепа у пациентов часто утолщены, в них рано формируются диплоидные каналы. Внутричерепное давление обычно не повышено. Строение головного мозга характеризуют недоразвитие и неправильная структура больших полушарий при сравнительно нормальной цитоархитектонике мозжечка и ствола мозга. Пациенты отстают от сверстников не только в психическом, но и в физическом развитии. В зависимости от причин развития различают следующие варианты микроцефалии.

1. Истинная микроцефалия . Носит наследственный характер, передается по аутосомно-рецессивному и сцепленному с Х-хромосомой типам. Описаны семейные случаи расстройства, а также формы с аутосомно-хромосомной патологией. Среди микроцефалов эта форма встречается в 7–34% случаев. В родословной пациентов часто встречаются лица с умственной отсталостью, уменьшенными размерами черепа, невысоким интеллектом, эпилептическими припадками. В наследственно-рецессивных формах микроцефалии у 1/8 пациентов выявляются близкородственные браки. Распространенность гена микроцефалии составляет, по разным данным, 1 на 180–230 человек. Умственная отсталость чаще бывает тяжелой (идиотия) и глубокой (имбецильность) степени, реже встречается умеренная и легкая умственная отсталость.

2. Эмбриопатическая или вторичная микроцефалия . Возникает вследствие нарушений развития в пренатальном периоде по разным причинам, таким как нейроинфекции (грипп, токсоплазмоз, краснуха, цитомегаловирусный энцефалит), интоксикации (алкоголь, наркотики, промышленные отравления), внутриутробная травма или асфиксия, нарушение витаминного баланса, алиментарный дефицит, нарушения обмена фосфора, кальция. При вторичной микроцефалии в головном мозге нередко обнаруживают кисты, очаги кровоизлияния или обызвествления.

3. Синдромологические варианты микроцефалии . Развиваются в результате различных хромосомных аберраций (трисомии, моносомии, делеции хромосом, инверсии фрагментов хромосом, кольцевые хромосомы, транслокации хромосом). В 25% это патология аутосом; в 25% – половых хромосом, в основном Х-хромосомы; в 50% – различные изменения структуры различных аутосом.

7) Макроцефалия . Характерны увеличение массы и объема головного мозга, а вместе с этим и мозгового черепа при рождении. Встречается значительно реже микроцефалии. В большинстве случаев сопровождается нарушением расположения мозговых извилин, изменениями структуры коркового слоя полушарий, очагами гетеротопии в белом веществе (наличием нейронов, которые не успели мигрировать в сторону коры). Костные швы не расширены, желудочки мозга нормального или почти нормального размера. При макроцефалии часто наблюдается умственная отсталость разной степени выраженности, иногда – судорожные припадки. Причинами макроцефалии могут быть поражения ткани мозга вследствие нарушения липидного обмена.

Встречается частичная макроцефалия – увеличение одного из полушарий. Обычно она сочетается с асимметрией мозгового черепа. В части случаев парциальная макроцефалия является результатом неопухолевого объемного процесса в средней черепной ямке (гематома, гигрома, кистозный арахноидит и др.).

8) Менингоэнцефалоцеле . Церебральная грыжа встречается реже, чем спинальная. В половине случаев церебральной грыжи обнаруживается сопутствующая гидроцефалия. Не менее часты соматические уродства. При истончении стенок грыжи возможно истечение ликвора и развитие менингита. При маленьких грыжах, которые не содержат ткань мозга, показано хирургическое лечение и закрытие кожного дефекта. При грыжах, которые содержат ткань мозга, особенно при их большом объеме, прогноз даже при хирургическом лечении плохой. Исход более благоприятен при передних, чем при задних мозговых грыжах.

9) Сирингомиелия (греч. syrings – трубка, полость; myelos – спинной мозг). Врожденное хроническое заболевание, для которого характерны: а) расширение центрального канала спинного мозга, заполненного ликвором (гидромиелия); б) формирование вокруг центрального канала полостей и разрастаний нейроглии в сером веществе спинного мозга, чаще в шейном и верхнегрудном отделах. Если такие изменения появляются в нижней части ствола мозга, то говорят о сирингобульбии . Нередко сирингомиелия сочетается с врожденной гидроцефалией. Распространенность болезни, по разным данным, составляет от 0,3 до 7,3 на 100 000 населения. Существует связь сирингомиелии с этнической идентичностью. Сообщается, что у татар в Башкирии она встречается с частотой 130 на 100 000 и что марийцы болеют в 7 раз чаще башкир и в 13 раз чаще русских. Заболевание чаще наблюдается у мужчин в северных широтах, особенно занятых тяжелым физическим трудом.

Природа заболевания окончательно не установлена, существует ряд теорий его развития, среди которых основной считается дизонтогенетическая (греч. dys – приставка, указывает на расстройство; ontos – бытие, сущее; genesis – развитие, происхождение). В соответствии с возможными причинами развития различают несколько вариантов сирингомиелии: 1) связанная с аномалией развития задней черепной ямки (аномалия Киари 1-го типа – самая частая находка, базиллярная импрессия, арахноидальные кисты в области большой затылочной цистерны); 2) посттравматическая сирингомиелия; 3) сирингомиелия вследствие спинального менингита и арахноидита; 4) сирингомиелия, сопутствующая опухолям спинного мозга; 5) идиопатическая сирингомиелия, не связанная с вышеперечисленной патологией.

Ведущей патогенетической концепцией сирингомиелии является теория W.J. Gardner (1950), согласно которой к болезни приводят ликвородинамические удары из 4-го желудочка в стенки центрального канала спинного мозга с последующим его расширением.

Первые признаки сирингомиелии по данным появляются на 3–6-й неделе внутриутробного развития, в период формирования нервной трубки. Явные клинические проявления обнаруживаются на 2–3-м десятилетии жизни. Обычно это нарушения болевой и температурной чувствительности, чаще на шейно-грудном уровне. С этим связаны многочисленные безболевые травмы и ожоги пациентов. Тактильная и мышечно-суставная чувствительность страдает реже и в меньшей степени. Типичным признаком болезни является резкая приступообразная или постоянная жгучая боль, локализованная соответственно пораженным сегментам спинного мозга. Обычно выявляются и вегетативно-трофические расстройства: отеки, де- или гиперпигментация кожи, кожные рубцы, омозолелость кожи, трофические язвы, мышечные атрофии, гангрена и мутиляция (лат. mutilis – увечный, искалеченный) концевых фаланг, панариции, деформации костей и мн. др. Нередко выявляется дизестезия – искажение чувствительности, когда, например, болевое раздражение воспринимается как ощущение холода или жжения.

При вовлечении в процесс ствола мозга возникают нарушения со стороны черепных нервов (параличи мимических и жевательных мышц, наружной прямой мышцы глаза, парез мягкого неба, глотки и голосовых связок, асимметричная атрофия мышц языка, нистагм, головокружение и др.). Из психиатрической патологии у части пациентов отмечаются задержка психического развития, нарушения социальной адаптации, депрессия. У пациентов и членов их семей могут наблюдаться разнообразные сочетанные аномалии: деформации грудной клетки, кифосколиоз, непропорционально длинные руки, искривление пальцев, аномалии роста волос, строения ушей и т. д.

10) Мальформации Киари . Представляют собой дисгенезию мозжечка в сочетании с широким кругом аномалий ромбовидного, среднего и межуточного мозга. Различают ряд вариантов данной аномалии. Чаще других встречается «взрослый тип» аномалии в виде одно- или двустороннего опущения мозжечковых миндалин через большое затылочное отверстие в позвоночный канал. Клинические проявления (стволовые и мозжечковые симптомы) возникают только на 3–4-м десятилетии жизни.

«Детский тип » аномалии Киари представляет собой смещение мозжечка, ствола и 4-го желудочка вниз через большое затылочное отверстие. При этом всегда наблюдается конгенитальная гидроцефалия, часто – стеноз водопровода мозга. Уже при рождении выявляется связанная с врожденной водянкой головного мозга симптоматика (увеличение окружности головы, расхождение черепных швов, выбухание родничков и др.). При мальформации Киари 3-го типа мозговая грыжа включает мозжечок и в половине случаев – затылочную долю. Лечение хирургическое.

11) Синдром Денди -Уокера . Встречается с частотой 1 на 25 000–30 000. Ген данной аномалии локализован на хромосоме 3, большинство случаев болезни является спорадическим. Характерно частичное или полное отсутствие мозжечкового червя, кистозное расширение 4-го желудочка, увеличение задней черепной ямки и раннее развитие гидроцефалии. Сопутствующие аномалии большого мозга и задержка умственного развития отмечаются в 70%, пороки внутренних органов – в 20–80% случаев. УЗИ-диагностика возможна с 18–20 недель беременности.

12) Арахноидальные кисты . Представляют собой заполненные жидкостью полости, возникающие при удвоении паутинной оболочки или расположенные между arachnoidea и мягкой мозговой оболочкой. Они могут сообщаться или не сообщаться с субарахноидальным пространством. Частота кист по данным КТ и МРТ – 4%. Кисты располагаются в сильвиевой щели (50%), мостомозжечковом углу (10%), четверохолмии (10%), супраселлярной области (10%), черве мозжечка (8%), на конвекситальной поверхности мозга (5%) или имеют иную локализацию (7%). Клинические симптомы присутствуют только в 20–30% случаев (даже огромные кисты могут быть бессимптомными).

При срединном расположении кисты могут сдавливать водопровод мозга или отверстие Монро, вызывая обструктивную гидроцефалию. Кроме признаков внутричерепной гипертензии и гидроцефалии возможны задержка психического развития, зрительные нарушения, параличи черепных нервов, атаксия, припадки, эндокринные расстройства и деформация черепа. Лечение хирургическое (при наличии серьезной и прогрессирующей клинической симптоматики), симптоматическое. При обструктивной гидроцефалии проводят шунтирование как кисты, так и желудочковой системы.

13) Синдром Мебиуса . Врожденное двустороннее поражение лицевого и отводящего нервов (аплазия ядер, самих нервов либо иннервируемых ими мышц). Встречаются как наследственные, так и спорадические случаи. Описано сочетание синдрома Мебиуса с атрофией большой грудной мышцы, косолапостью и умственной отсталостью.

14) Анэнцефалия . Отсутствие большого мозга, костей свода черепа и покрывающих его мягких тканей. На месте мозгового вещества обычно располагаются соединительная ткань, богатая кровеносными сосудами, с кистозными полостями, выстланными медуллярным эпителием (клетками, выстилающими полости мозга; лат. medullia – костный мозг), глиальная ткань, единичные нервные клетки, остатки сосудистых сплетений.

15) Эксэнцефалия . Отсутствие костей черепа (акрания), а также мягких покровов головы. Большие полушария располагаются открыто на основании черепа в виде отдельных узлов, покрытых мягкой мозговой оболочкой.

16) Гидроанэнцефалия . Полное или почти полное отсутствие больших полушарий, в то же время кости черепа и его покровные ткани сохранены. Голова при этом нормальной величины или несколько увеличена. Полость черепа заполнена главным образом цереброспинальной жидкостью. Продолговатый мозг и мозжечок достаточно развиты, средний мозг и другие отделы головного мозга могут отсутствовать или представлены рудиментарно.

17) Прозенцефалия (греч. pros – по направлению к). Редкая аномалия (1:16 000), при которой большие полушария разделяет лишь мелкая продольная борозда.

18) Голопрозенцефалия (греч. holos – весь). Аномалия, при которой большие полушария и боковые желудочки не разделены. Часто бывают и иные пороки (нарушения строения лица и его костей, циклопия и др.). Обычно смерть наступает вскоре после рождения, дети с циклопией рождаются мертвыми. В части случаев данной аномалии обнаруживается трисомия хромосом 13–15.

19) Болезнь Луи -Бар (1941), или атаксия-телеангиэктазия. Наследуется по аутосомно-рецессивному типу с высокой пенетрантностью мутантного гена. У детей, начинающих ходить, обнаруживается нарастающая мозжечковая атаксия, позднее появляются гиперкинезы (атетоз, миоклонии), сухожильная гипорефлексия, дизартрия, могут быть поражения черепных нервов, затруднения произвольных движений глаз (окуломоторная апраксия). На коже лица и шеи, конъюнктиве у детей в возрасте 3–6 лет появляются симметричные телеангиэктазии, обычно распространяющиеся затем на мозговые оболочки, вещество мозга. В связи с генетически обусловленным клеточным и гуморальным иммунитетом выявляется склонность к хроническим воспалительным заболеваниям (пневмонии, синуситы, бронхиты, тонзиллиты и др.).

К 12–15 годам возникают нарушения глубокой и вибрационной чувствительности. Позднее в связи с поражением клеток передних рогов спинного мозга развиваются атрофии мышц, обнаруживаются фасцикулярные подергивания. На коже появляются пигментные пятна кофейного цвета, участки гипопигментации, себорейный дерматит, поседение волос. Характерна задержка психического и физического развития. Обычны гипоплазия мозжечка, резче выраженная в его черве, гипоплазия вилочковой железы, дисгаммаглобулинемия, поражение ретикулоэндотелиальной системы (ретикулемы, лимфосаркома и др.). Прогноз плохой. Причиной смерти являются хронические заболевания бронхов и легких, лимфомы, карциномы.

20) Гипомеланоз Ито . Обычно описывается как спорадическое заболевание, хотя имеются единичные случаи с аутосомно-доминантным и аутосомно-рецессивным типами наследования. По частоте уступает лишь нейрофиброматозу и туберозному склерозу. Поражает оба пола, однако у женщин встречается в 2,5 раза чаще, чем у мужчин.

При гипомеланозе нарушена миграция клеток из нервной трубки зародыша: меланобласты мигрируют к месту своего назначения во второй половине беременности, а нейроны мигрируют из ганглионарной пластинки между 3-м и 6-м месяцами эмбрионального развития. Этим объясняют гетеротопию серого вещества головного мозга и малое число меланоцитов в мальпигиевом слое кожи.

Кожные проявления болезни сводятся к участкам гипопигментации причудливой формы, которые обнаруживаются при рождении или появляются в первые месяцы после родов. После полового созревания они могут полностью исчезать. Могут иметь место также другие кожные дисплазии: сосудистые невусы, «монголоидные» голубые пятна, пятна цвета кофе с молоком, невус Ота и др.

Гетеротопия серого вещества головного мозга проявляется умственной отсталостью (92% случаев), часто встречаются аутизм, двигательная расторможенность. Более чем в половине случаев отмечаются судорожные припадки, резистентные к антиконвульсантам, нередко – диффузная мышечная гипотония. У четверти пациентов наблюдается макроцефалия, реже – микроцефалия, нередки другие аномалии (внутренних органов, гениталий и др.). Лечение симптоматическое.

21) Синдром Блоха -Сульцбергера, или недержание пигмента. Предполагается доминантное Х-сцепленное наследование, которое часто оказывается летальным уже в пренатальном периоде для пораженных гемизигот (мужчин). Предполагается также, что заболевание может быть обусловлено одним из двух генов: первый из них картирован на коротком плече Х-хромосомы (Хр11.21), второй – на длинном плече этой хромосомы (Хq28). Женщины болеют в 20 раз чаще мужчин.

В первые полгода у детей появляется линейно расположенная буллезная и везикулезная сыпь на коже туловища и конечностей, в пузырном содержимом обнаруживается много эозинофилов. В начале болезни эозинофилия отмечается и в крови (до 50%). Позднее возникают лихеноидные и гиперкератозные высыпания, также располагающиеся преимущественно линейно. После регресса воспаления или несколько ранее возникают пигментные изменения кожи сероватого или голубоватого оттенка в виде паутин, полос, завитков – это массивные отложения пигмента, который из базального слоя кожи перемещается в меланофаги верхней части кожи (отсюда термин «недержание пигмента»). К подростковому возрасту они могут исчезать. Наблюдаются и другие изменения кожи и ее придатков: ангидроз, алопеция, дистрофия волос, зубов, ногтей.

Наблюдается, кроме того, церебральная симптоматика, в первую очередь умственная отсталость (1/3 случаев), эпилептические припадки (до 5%случаев). Обычно бывают гидроцефалия, микроцефалия, медленно прогрессирующая слабость в конечностях со спастикой или мышечной гипотонией. У трети пациентов выявляются атрофия зрительных нервов, папиллит, ретинальная пигментация, страбизм, нистагм и катаракта. На МРТ у пациентов с психиатрической и неврологической симптоматикой обнаруживаются гипоплазия мозолистого тела, глиоз, энцефаломаляция и фокальная атрофия полушария головного мозга и мозжечка в гемисфере, контралатеральной стороне с более выраженными кожными изменениями. Лечение симптоматическое.

22) Синдром эпидермального невуса . Чаще встречаются спорадические случаи, описаны, однако, семьи с аутосомно-доминантным типом наследования. Характеризуется комбинацией эпидермального невуса (большей частью расположенного на лице, реже – на скальпе) и аномалий развития мозга, а также глаз, скелета, почек или сердца. Гистологически невус характеризуется гиперкератозом, папилломатозом и акантоцитозом. На коже могут быть также участки гиперпигментации, пятна цвета кофе с молоком и другие невусы.

Изменения в мозге: гемимакроэнцефалия, гиперплазия и гипертрофия нейронов и глии в гемисфере, ипсилатеральной невусу. Клинически это проявляется умственной отсталостью, чувствительными к антиконвульсантам припадками и контралатеральным гемипарезом. Вторичные поражения ЦНС, вызванные сосудистой патологией (ангиомы, коарктация аорты, отсутствие синусов твердой мозговой оболочки), включают инфаркты, атрофию, порэнцефалию, гидроцефалию и кальцификаты. Лечение симптоматическое.

23) Существуют и иные редкие нейрокожные синдромы с наследственной и неизвестной этиологией, при которых наблюдаются умственная отсталость, задержка психического развития, речевые и другие нарушения, припадки: синдромы Горлина (базальноклеточный невус), де Сантиса-Какьоне (ксеродермическая идиотия), Руда, Ван-Богарта-Диври (диффузный кортикоменингеальный ангиоматоз) и некоторые другие.

24) Детский церебральный паралич (ДЦП). Характеризуется не прогрессирующими церебральными двигательными и иными нарушениями, возникающими на ранних этапах жизни вследствие поражения ЦНС под влиянием различных причин. При этом английский хирург Литтл, который впервые описал в 1860-х годах спастическую диплегию (именуемую болезнью Литтла), положил начало широко распространенному ошибочному предположению, будто причиной развития ДЦП является гипоксия в родах. З. Фрейд (1897), в то время еще невролог и автор монографии «Инфантильный церебральный паралич», первым обратил внимание на такие нарушения при ДЦП, как умственная отсталость, эпилептические припадки и нарушения зрения.

Частота ДЦП, по разным данным, составляет 2,5–5,9 на 1000 новорожденных. По сведениям К.А. Скворцовой (1994), ДЦП является причиной 24% случаев детской неврологической инвалидности.

Причинами развития ДЦП могут быть генетические дефекты (наследственные дисгенезии головного мозга являются причиной 10–12% всех случаев спастических форм ДЦП), известные перинатальные инфекции (краснуха, цитомегалия, грипп, токсоплазмоз и др.) и токсикозы матери во время беременности, нейровизуализируемые аномалии развития головного мозга, атрофические процессы и избыточное количество врожденных микроаномалий, выраженная и длительная асфиксия в дородовом периоде и в родах, кровоизлияние в мозг, травмы и болезни (энцефалит, менингоэнцефалит, гнойный менингит) у ребенка в раннем постнатальном периоде, гипоксически-ишемическая энцефалопатия. Число случаев ДЦП, связанного в своем развитии с внутриродовой асфиксией и травмой, составляет около 10%.

Одним из самых надежных предикторов ДЦП является перивентрикулярная лейкомаляция у недоношенных детей – ДЦП выявляется в 22–100% случаев ее обнаружения. Перивентрикулярная лейкомаляция расценивается как гипоксически-ишемическое повреждение за счет свойственной детям с этой параклинической находкой нарушений мозгового кровообращения, в частности артериальной гипотонии у младенцев. Согласно другой гипотезе, очаги лейкомаляции возникают за счет воздействия цитокинов, освобождающихся при внутриутробных инфекциях, ускоряющих роды в начале 3-го триместра беременности.

В целом, по мнению большинства исследователей, в развитии ДЦП преобладает роль наследственных и конституциональных факторов, на которые интранатальные и перинатальные воздействия чаще всего лишь наслаиваются и служат отягощающим обстоятельством. Однако лишь в относительно немногих случаях удается установить специфическую этиологию (генетические синдромы, врожденные мальформации и внутриутробные инфекции ЦНС). У большинства пациентов с ДЦП удается идентифицировать лишь факторы риска, актуальные во время беременности, перед нею или во время перинатального периода.

К пре- и интранатальным факторам риска развития ДЦП (указывающим на более высокую вероятность появления расстройства) относят следующие:

1) два и более предшествующих аборта;

2) большое количество предыдущих родов;

3) кровотечение во время беременности;

4) признаки преэклампсии;

5) меньшая окружность головы при рождении;

6) короткая пуповина и/или приращение плаценты;

7) низкая для срока рождения масса тела ребенка (менее 2001,0 г). Так, у младенцев, рожденных с массой тела менее 1300,0 г, частота ДЦП в 20–25 раз выше, чем у имеющих нормальную массу тела детей. Дети, рожденные с массой менее 2500,0 г, составляют около трети всех детей, у которых в последующем развивается ДЦП.

Факторами риска считаются также большие интервалы между менструациями у матери ребенка, аномально короткие (до 3 месяцев) либо необычно длительные (более 3 лет) интервалы с момента предыдущих родов беременности, наличие в анамнезе матери спонтанных абортов или мертворожденных, гипербилирубинемия плода, артериальная гипотония у младенцев. Близнецы более часто страдают ДЦП. Родоразрешение путем кесарева сечения в таких случаях не приводит к снижению частоты ДЦП. Повышает риск рождения ребенка с ДЦП прием эстрогенов и тиреоидных гормонов матерью, наличие у матери гипертиреоза, хорионита.

Постнатальные факторы, такие как менингоэнцефалит, черепно-мозговая травма, окклюзия церебральных сосудов, рассматриваются как причины 12–21% всех случаев ДЦП. Тщательное исследование таких пациентов выявляет в ряде случаев признаки более раннего патологического пренатального влияния на плод (микродисгенезии головного мозга, большое количество других микроаномалий, короткая пуповина и др.).

Патогенез ДЦП представляют следующим образом. Патогенные факторы, действующие во время эмбриогенеза, вызывают разнообразные и достаточно серьезные аномалии развития мозга. На более поздних этапах внутриутробного развития (в период фетогенеза) возможны замедление процессов миелинизации нервной системы, нарушение дифференциации нервных клеток, патология формирования межнейрональных связей и сосудистой системы мозга. При несовместимости крови матери и плода по резус-фактору, системе АВО и другим антигенам эритроцитов в организме матери вырабатываются антитела, вызывающие гемолиз эритроцитов плода. Непрямой, не связанный с белком билирубин, образовавшийся в процессе гемолиза, оказывает токсическое воздействие на нервную систему, в частности на структуры стриопаллидарной системы.

У плодов, перенесших внутриутробную гипоксию, к моменту рождения защитные и адаптационные механизмы оказываются недостаточно сформированными, что способствует развитию родовой черепно-мозговой травмы и асфиксии во время родов. В патогенезе поражений нервной системы, развивающихся во время родов и постнатально, главную роль играют гипоксия плода, ацидоз, гипогликемия и другие метаболические нарушения, ведущие к отеку мозга и вторичным расстройствам мозговой гемодинамики и ликвородинамики.

Существенное значение в патогенезе ДЦП придается иммунопатологическим процессам: мозговые антигены, образующиеся при деструкции нервной ткани под влиянием инфекций, интоксикации, механических повреждений мозга плода, могут привести к появлению соответствующих антител в крови матери, что негативно сказывается на развитии мозга плода.

Систематики ДЦП, основанной на знании его этиологии, патогенеза или времени повреждения церебральных структур, не существует. Принятые ныне базируются на характере клинической симптоматики расстройства.

1. Наиболее часто встречаются спастические формы ДЦП – 79% всех случаев данной патологии. Они могут быть представлены как симметрическими, так и асимметрическими нарушениями центральных мотонейронов (пирамидных нейронов передней центральной извилины – коркового центра произвольной моторики). Спастические формы ДЦП представлены в трех вариантах:

а) спастическая диплегия (синдром Литтла) – самый частый вариант ДЦП, особенно у недоношенных детей (составляет 41% всех случаев ДЦП). Характеризуется тетрапарезом с вовлечением в патологический процесс также мышц лица, языка, глотки. При этом наиболее выражены двигательные расстройства в нижних конечностях – нижний спастический парапарез со спастикой приводящих мышц бедер и мышц-разгибателей. Если ребенок лежит, ноги у него вытянуты, а при попытке его поставить ноги перекрещиваются, и он опирается не на всю стопу, а только на переднюю ее часть.

В связи с постоянным напряжением приводящих мышц бедер ноги слегка согнуты в тазобедренных и коленных суставах и ротированы внутрь. При попытке ходить с посторонней помощью ребенок совершает танцующие движения, поворачивая тело в сторону ведущей ноги. Нередко выраженность парезов асимметрична, при этом различия в возможностях активных движений особенно отчетливо проявляются в руках.

У значительной части детей отмечается лишь легкая неловкость в руках и при адекватном обучении ребенок может научиться писать, рисовать, обслуживать себя, овладеть мануальными практическими и трудовыми навыками.

На фоне диплегии возможны хореатетоидные гиперкинезы, в которые вовлекаются прежде всего мимические мышцы и мышцы дистальных отделов рук. Если расстройство сочетается с поражением околожелудочкового белого вещества во время родов, то оно может осложниться гидроцефалией. У большинства пациентов обнаруживаются расстройства развития речи (артикуляции, экспрессивной, импрессивной речи и др.), задержка психического развития, инфантилизм, а также признаки органического снижения психической деятельности (повышенная утомляемость, замедление темпа психических процессов, снижение памяти, недостаточная концентрация внимания, эмоциональная неустойчивость), явления вегетодистонии (потливость, бледность кожных покровов, нарушения терморегуляции и т. п.).

Дети с развитым интеллектом начиная с 2–3-летнего возраста обычно тяжело переживают наличие двигательных нарушений, поскольку они препятствуют активному исследованию внешнего мира и взаимодействию с ним. Они подавлены, не уверены в себе, редко бывают жизнерадостными, неохотно вступают в контакт со здоровыми детьми, общение с которыми обостряет чувство своей неполноценности. Лучше они чувствуют себя в обществе детей с подобными нарушениями, где не так болезненно ощущают свою ущербность;

б) двойная диплегия, или квадриплегия, встречается у 19% детей с ДЦП. Характеризуется тетрапарезом, при котором руки страдают в большей степени, чем ноги, или они поражены приблизительно в равной степени. Возможна асимметрия выраженности парезов. При этом тонус мышц высокий, имеется сочетание спастики и ригидности (поражения пирамидной и экстрапирамидной систем) обычно с преобладанием ригидности. Реакции равновесия развиты недостаточно. Почти всегда выражены элементы псевдобульбарного паралича, в связи с чем затруднены жевание, глотание, речь. Нередки судорожные пароксизмы, микроцефалия. При этой форме встречаются наиболее значительные проявления умственного недоразвития. На КТ и МРТ чаще всего обнаруживаются множественные кисты в белом веществе больших полушарий, а также полости, сообщающиеся с боковыми желудочками. Выявляются, кроме того, диффузная атрофия коры большого мозга и гидроцефалия;

в) спастическая гемиплегия составляет 19% случаев ДЦП. Характеризуется соответствующими двигательными нарушениями преимущественно на одной стороне. При этом нередко двигательные расстройства более выражены в руке – она согнута во всех суставах, кисть у детей раннего возраста сжата в кулак, в более позднем возрасте имеет форму «руки акушера». Нередко возникают фокальные эпилептические припадки по типу двигательного Джексона. Интеллектуальное развитие обычно является близким к нормальному.

Наиболее частой находкой у пациентов с гемиплегической формой ДЦП при патоморфологическом исследовании или нейровизуализации (КТ, МРТ) является атрофия в зоне кровоснабжения средней мозговой артерии. Генез этих нарушений (геморрагия или ишемия) установить до последнего времени не удалось. По неясным причинам правосторонняя гемиплегия встречается в 2 раза чаще левосторонней (это указывает на повреждение преимущественно доминантной гемисферы, что косвенно свидетельствует о том, что латерализация мозговых функций происходит в основном в период внутриутробного развития и является врожденной). У некоторых детей с гемиплегической формой ДЦП выявляется перивентрикулярная атрофия (атрофия белого вещества, располагающегося вокруг желудочков мозга), а в 1/6 случаев – значительные мальформации развития мозга.

У 1/3–1/4 пациентов с конгенитальной гемиплегией данные КТ и МРТ не выявляют какой-либо патологии. На этом основании предполагают, что ряд случаев ДЦП связан с ранними аномалиями развития головного мозга на микроскопическом уровне (тем самым значительно снижается вероятность гипотезы, согласно которой ДЦП обусловлен повреждением нормально развивающегося мозга). Подтверждает предположение о роли невизуализируемых и ранних изменений мозга также то, что, по данным некоторых исследований, в акушерском анамнезе большинства пациентов с гемиплегической формой ДЦП не выявляется какой-либо клинически значимой патологии.

2. Дискинетические формы ДЦП встречаются приблизительно в 10% случаев данной патологии. Предполагается, что они развиваются вследствие иммунной несовместимости крови плода и матери, встречаясь в основном у доношенных детей. Психическое развитие страдает при них меньше, чем при других формах ДЦП, но часто встречается дизартрия. Дискинетические ДЦП представляют два варианта расстройства:

а) атетоидная или гиперкинетическая форма ДЦП характеризуется повреждением преимущественно стриопаллидарной системы, а клинически – насильственными движениями, по большей части хореатетозом, атетозом, хореей, которые преобладают в мышцах шеи, мимических мышцах и мышцах проксимальных отделов конечностей. Гиперкинезы обычно провоцируются началом движения в одной конечности и распространяются затем с мышц этой конечности на другие мышечные группы. Микроскопическое исследование базальных ганглий часто обнаруживает в них мраморный рисунок (status marmoratus);

б) дискинетическая форма ДЦП характеризуется, во-первых, тем, что при активных движениях возникают аномальные изменения тонуса во многих мышечных группах с развитием патологических поз (обычно стереотипных). Дистония иногда ошибочно принимается за спастику. В сомнительных случаях прибегают к исследованию пациента в положении лежа на спине: в этой позиции у больного со спастикой тонус не изменяется, а у больного с дистонией выявляется пониженный тонус.

Во-вторых, это форма ДЦП со стойкой мышечной гипотонией, связанная с поражением преимущественно церебеллярных путей, связывающих мозжечок с выше- и нижерасположенными нервными структурами, контролирующими движения. Мышечная гипотония при этом часто сопровождается пирамидной симптоматикой (оживление глубоких рефлексов, патологические стопные рефлексы). На КТ головного мозга в таких случаях наиболее частой находкой оказывается внутренняя гидроцефалия (расширение желудочковой системы). Данный вариант в некоторых классификациях относится к мозжечковому ДЦП.

3. Мозжечковые формы ДЦП встречаются в 10–11% случаев данной патологии. Это простая атактическая форма ДЦП и атактическая диплегия. В первом случае наблюдается статическая и динамическая атаксия (нарушения стояния и ходьбы), обусловленная главным образом поражением мозжечка и его связей. Могут быть другие мозжечковые симптомы (нистагм, адиадохокинез, дисметрия и т. п.). Во втором случае атаксия сочетается с атонически-астатическим синдромом, признаками умеренного спастического пареза в связи с вовлечением в процесс корково-подкорковых структур мозга.

Существуют, наконец, многочисленные смешанные формы ДЦП, при которых выявляются различные комбинации повреждения мозговых структур, разграничения здесь достаточно условны.

Помимо двигательных при ДЦП наблюдаются другие нарушения. Судорожный синдром, умственное недоразвитие, затруднения в учебе, нарушения зрения и слуха, страбизм, дизартрия встречаются при ДЦП с существенно большей частотой, чем в детской популяции в среднем.

Эпилептический синдром наблюдается при ДЦП в 35% случаев. Наиболее часто он развивается при гемиплегической форме ДЦП. Обычно припадки возникают в первые 2 года жизни. Наличие припадков и умственной отсталости при этой форме ДЦП коррелирует с выраженностью выявляемых при нейровизуализации церебральных нарушений. У пациентов с дискинетической формой ДЦП припадки встречаются сравнительно редко, как и при атактической форме.

У больных с гемиплегической формой ДЦП часто обнаруживается гомонимная гемианопсия (выпадение поля зрения на стороне плегии) – это следует учитывать при выборе места в классе для ученика с такой патологией. У многих пациентов с гемиплегической формой ДЦП кроме двигательных имеются значительные нарушения чувствительности (гемианестезия), и прогноз функциональной реабилитации пораженных конечностей часто в большей степени связан именно с гемианестезией, а не со спастикой. С нарушением чувствительности, а не с бездеятельностью связывают также отставание в росте руки на стороне плегии.

Умственная отсталость чаще выявляется у пациентов с пренатальным развитием гемиплегии, нежели с интра- и постнатальными гемиплегическими формами. В целом ее частота среди больных ДЦП составляет 65% случаев. Умственная отсталость выражена значительнее и особенно часто встречается при диплегической форме ДЦП у пациентов, родившихся в срок, по сравнению с родившимися преждевременно (это может указывать на роль перинатальных и постнатальных факторов развития ДЦП). Причина столь парадоксального различия окончательно, тем не менее, не установлена.

При дистонической форме ДЦП умственная отсталость встречается относительно редко – у 50% пациентов. Интеллект у больных с гиперкинетической формой ДЦП большей частью развивается без отклонений от нормы (в диапазоне от среднего до высокого). Однако из-за трудностей общения с пациентами в связи с выраженными дизартрией и гиперкинезами нелегко убедиться в отсутствии у них умственного недоразвития, равно как трудно установить нормальные показатели интеллектуального развития.

В группе больных с атактической формой ДЦП умственная отсталость встречается достаточно часто (и это сочетается обычно с высокой частотой эпилептических припадков). Больные ДЦП, начинающие ходить до достижения 2 лет, чаще имеют нормальный или пограничный интеллект. В целом чем более выражены двигательные нарушения, тем грубее нарушения интеллектуального развития (из этого правила есть исключения, но их немного).

Из других нарушений у пациентов ДЦП заслуживают упоминания слюнотечение, дефицит массы тела и дисфункция мочевого пузыря.

Слюнотечение может вызывать выраженное раздражение кожи, но еще большее значение имеет его негативный косметический эффект. Установлено, что причиной слюнотечения является не собственно гиперсаливация, а неэффективность глотания (поэтому антихолинергические препараты вызывают лишь неприятные побочные эффекты).

Дефицит массы тела, как показывают недавние исследования, в немалой степени связан с плохой моторикой оральной мускулатуры (псевдобульбарным параличом) – зондовое питание или гастростомия приводят к значительному увеличению массы тела, а в некоторых случаях – и роста.

Приблизительно у 40% пациентов ДЦП выявляется императивность позывов к уринации и недержание мочи, а у 6% – вялость мочеиспускания. Генез этих нарушений остается неясным, но наличие функционального энуреза как будто исключается (как и функционального энкопреза). При цистометрии, в частности, нейрогенный мочевой пузырь выявляется лишь в небольшом проценте случаев. Нередко встречающийся у пациентов ДЦП запор и вторичный энкопрез является результатом неспособности контролировать абдоминальные мышцы.

Свыше 90% младенцев с ДЦП доживают до взрослых лет. Полностью обездвиженные дети с выраженной умственной отсталостью, получающие питание через зонд, не доживают до 5-летнего возраста.

Диагноз и дифференциальный диагноз ДЦП базируется главным образом на наличии двигательного дефекта и задержки развития двигательной функции при непрогрессирующем течении заболевания, а также на данных неврологического и психиатрического обследования, указывающих на церебральный генез расстройства. Следует заметить, что в части случаев, особенно в течение 2-го года жизни, дети с ДЦП утрачивают некоторые двигательные функции, что обычно связано с развитием контрактур, избыточной прибавкой массы тела или отсутствием мотивации двигаться (особенно у едва передвигающихся детей).

Некоторые заболевания (атаксия-телеангиэктазия, синдром Леша-Нихана) могут первоначально также проявляться непрогрессирующими двигательными нарушениями. Прогредиентный характер этих заболеваний становится очевидным лишь после 3–4 лет.

Особое внимание следует уделять дифференциальной диагностике с болезнью Сегавы (ДОФА-чувствительной мышечной дистонией). Дети, страдающие этой патологией, развиваются нормально до 6 месяцев, а затем возникают флуктуирующие в течение дня дистонические нарушения, которые обычно полностью купируются небольшими дозами леводопы. У гипотоничных детей («синдром вялого ребенка») можно предполагать спинальную амиотрофию или врожденную миопатию. В таких случаях диагноз основывается на данных электромиографии и мышечной биопсии.

Лечение ДЦП только симптоматическое и базируется на многолетнем комплексе лечебной физкультуры, массажа и физиотерапии. Необходимо начинать его как можно раньше, а именно в период формирования статических и локомоторных функций, когда спастические явления выражены еще не резко, отсутствуют стереотипные патологические позы, деформации, контрактуры.

Для снижения мышечного тонуса используют реланиум, баклофен, иногда – рассечение задних корешков спинного мозга, а также методы, препятствующие развитию контрактур и деформаций в конечностях (парафиновые и озокеритовые аппликации, гипсовые повязки, лонгеты, туторы, валики, воротники). В ряде случаев проводят операции на сухожилиях с целью их удлинения. При спастических и дистонических формах ДЦП положительный эффект может быть достигнут при использовании ботокса (токсина ботулизма), вводимого в мышцы, с которыми связаны наиболее выраженные функциональные нарушения. При наличии медленных гиперкинезов и дистонии иногда удается получить положительный эффект от назначения циклодола, а также препаратов леводопы в небольших дозах. Разрабатываются и применяются методы соматосенсорной стимуляции, в частности ношение космического нагрузочного костюма «Пингвин» или его модификации «Адели» – это способствует исправлению положения центра тяжести тела пациента и нормализации позы стояния. Предполагается, что такое лечение способствует перестройке нервных связей в полушариях мозга и изменению межполушарных взаимоотношений.

Рекомендуется, кроме того, назначение препаратов, улучшающих метаболизм и микроциркуляцию в нервной ткани (глутаминовая кислота, витамины группы B, ноотропы, например энцефабол, церебролизин, глицин, гаммалон, ацефен и др.). Следует иметь в виду, что у части пациентов, получающих ноотропы, появляются при этом раздражительность, гиперактивность, нарушения сна, а также диспептические расстройства. Назначаются также противосудорожные препараты, антиагреганты, седативные средства. Речевые нарушения требуют занятий с логопедом. Важную роль играют меры социальной реабилитации: развитие навыков самообслуживания, общения, труда, самоконтроля, школьное обучение, адекватная профессиональная ориентация. Очень важны семейная психотерапия, формирование у родителей мотивации к организации необходимых занятий с пациентами, осведомленности относительно проявлений ДЦП, динамики, прогноза, терапии, необходима также , так как рождение больного ребенка часто является поводом для взаимных обвинений и причиной развода родителей.

Гетеротопия - это аномальное скопление и необычное расположение серого вещества в различных участках головного мозга. Она обусловлена нарушением миграции нейронов из терминального матрикса вдоль глиальных волокон в кору мозга. Клинические проявления определяются выраженностью изменений: от бессимптомного течения до судорог, которые могут сопровождаться значительной умственной отсталостью.

В нейронах гетеротопированных участков всё нормально, за исключением микролокации. Ядерные исследования показали, что метаболизм глюкозы соответствует уровню нормального серого вещества.

Данное состояние вызывает множество симптомов, но обычно включает некоторую степень эпилепсии или повторяющиеся припадки. Симптомы варьируются от глубоких до несущественных, иногда обнаруживаемых с помощью визуализации головного мозга, выполняемой совершенно по другой причине, и не оказывающих очевидного вредного воздействия на пациента. С другой стороны, гетеротопия может приводить к тяжелым моторным нарушениям и умственной отсталости. Смертельные случаи связанные с геторотопией - неизвестны, кроме смерти не родившихся плодов мужского пола с определенными генетическим дефектом.

Типы гетеротопии

Различают следующие формы гетеротопии: перивентрикулярную узловую, перивентрикулярную и субкортикальную как с изменением, так и без изменения строения коры, гигантскую, сочетающуюся с кортикальной дисплазией и лентовидную.

В зависимости от места формирования:

• субэпидемическая,
• субкортикальная,
• полосовая гетеротопия,
• фокальная кортикальная дисплазия.

Существуют гендерные различия - мужчины страдают более тяжелыми симптомами, чем женщины с аналогичными поражениями. Полосовидная гетеротопия наблюдается исключительно у женщин; мужчины с мутацией сцепленного гена (так называемые XLIS или DCX) обычно умирают внутриутробно или имеют гораздо более тяжелую аномалию головного мозга. Симптомы у больных женщин варьируют от нормальной до тяжелой задержки развития или умственной отсталости; тяжесть синдрома связана с толщиной полос затронутых нейронов. Почти все пациенты с гетеротопией страдают эпилепсией, причем наиболее распространенными синдромами являются частичная, комплексная и нетипичная эпилепсия. Субэпидемиальная гетеротопия присутствует в широком диапазоне вариаций. Они могут быть небольшим узлом или большим количеством узлов, которые могут существовать на любой или обеих сторонах мозга в любой точке по краям желудочка, могут быть маленькими или большими, одиночными или множественными и могут образовывать небольшой узел или большую волнистую или изогнутую массу.

Рис.1 Субэпендимарная гетеротопия

Фокальная кортикальная гетеротопия

Подкорковые гетеротопии образуют различные узлы в белом веществе, «фокальные» указывают на конкретную область. В целом у пациентов наблюдается фиксированный неврологический дефицит и развивается частичной эпилепсии в возрасте от 6 до 10 лет. Чем обширнее подкорковая гетеротопия, тем больше дефицит; двусторонняя гетеротопия почти всегда связана с тяжелой задержкой развития или умственной отсталостью. Сама кора часто страдает отсутствием серого вещества и может быть необычно тонкой или не иметь глубоких борозд. Субэпидемиальная гетеротопия часто сопровождается другими структурными аномалиями, включая общее снижение массы коры. Пациенты с фокальной подкорковой гетеротопией имеют разной степени выраженности двигательные и интеллектуальные нарушения в зависимости от размера и места пражения.

Фокальная кортикальная дисплазия (ФКД) - характеризуется изменением коркового серого вещества, с нарушением архитектоники и организации коры. Изменения белого вещества обусловлены нейрональной гетеротопией. Гистологические проявления кортикальной дисплазии варьируют в широком спектре от небольших изменений цитоархитектуры коры до полного нарушения формирования ее слоев с эктопией в прилежащее белое вещество, нарушением ориентации нейронов с наличием баллонных (N) клеток в субкортикальных отделах.

Данная мальформация кортикального развития была описана в 1971 г. D.C. Taylor и соавт. Вследствие того, что термин «фокальная кортикальная дисплазия» часто используется для обозначения различных локальных изменений развития коры головного мозга, возникают неточности и путаница, обусловленная отсутствием универсальной терминологии. Поэтому для обозначения данной мальформации многие авторы применяют термин «фокальная кортикальная дисплазия Тейлора».

Типы фокальной кортикальной гетеротопии:

I тип гистологически характеризуется умеренно выраженными изменениями архитектуры коры, баллонные клетки не определяются.

II тип - выраженная кортикальная дисорганизация, наличие баллонных клеток, астроцитоз, эктопия белого вещества. ФКД локализуется в височной и, чаще, в лобной доле.

В височной доле более часто встречается первый тип, в лобной - второй.

На МРТ изображениях выявляемые изменения зависят от степени гистологических нарушений. Первый тип ФКД зачастую не определяется. В некоторых случаях архитектоника серого и белого вещества представляется измененной в виде нечеткости границы серого и белого вещества, нарушения строения белого вещества. На Т2-ВИ может выявляться минимальное усиление сигнала. Толщина коры не изменена. Чувствительность МРТ для выявления второго типа ФКД составляет 80-90%. Изменения локализуются в лобной доле. МРТ семиотика заключается в утолщении коры, деформации извилин, появлении мелких борозд. В белом веществе мозга определяется конической формы зона гиперинтенсивного сигнала на Т2-ВИ с вершиной, направленной к боковому желудочку.

Полосовидная форма гетеротопии

Подобно фокальной подкорковой гетеротопии, «полосатые» гетеротопии образуются в белом веществе под корой, но серое вещество расположено более диффузно и симметрично. При визуализации полосовидная гетеротопия выглядит как полосы серого вещества, расположенные между боковым желудочком и корой головного мозга, отделенно от слоя нормальным белым веществом. Полосовая гетеротопия может быть полной, окруженной простым белым веществом или частичной. В лобных долях данная форма наблюдается чаще. Пациенты с такой гетеротопией могут присутствовать в любом возрасте с разной степенью задержкой развития и судорожными расстройствами, которые сильно различаются по степени тяжести.

Полосовидная субкортикальная гетеротопия

Полосовидная субкортикальная гетеротопия, также известная как синдром «двойной коры», относится к полосвидным подкорковым форам гетеротопий, расположенных между желудочками и корой головного мозга. Расстройство наблюдается прежде всего у женщин и обычно вызывает разную степень умственной отсталости, при этом почти у всех из них есть эпилепсия. Примерно две трети пациентов с эпилепсией в конечном итоге имеют резистентные судорожные расстройства. МРТ головного мозга у пациентов с подкорковой гетеротопией демонстрирует два параллельных слоя серого вещества: тонкую внешнюю ленту и толстую внутреннюю полосу, разделенную очень тонким слоем белого вещества между ними. Тяжесть эпилепсии и задержки развития напрямую коррелирует со степенью остановки миграции, о чем свидетельствует толщина гетеротопических подкорковых полос.

Лиссэнцефалия, или генерализованная агирия пахигирия, представляет собой так называемый «гладкий мозг», борозды отсутствуют, либо определяется несколько мелких борозд. Задержка радиальной нейронной миграции приводит к формированию полосы серого вещества, которая располагается субкортикально и отделена слоем белого вещества от измененной тонкой коры. Ширина сепаратного слоя белого вещества вариабельна. У больных с тяжелой формой лиссэнцефалии она определяется как широкий слой, отделяющий кору от полосы гетеротопированных нейронов. В менее выраженных случаях лиссэнцефалии выявляется более тонкая полоса гетеротопированных нейронов и слоя белого вещества, отделяющего их от коры. Толщина и направленность извилин резко изменены.

На МРТ изображениях при агирии извилины на поверхности мозга полностью отсутствуют, кора резко утолщена, желудочки мозга расширены. Латеральные борозды (сильвиевы щели) поверхностные, вертикально ориентированные. При пахигирии определяются широкие, плоские извилины, разделенные небольшим количеством мелких борозд. Кора утолщена, но ее ширина меньше сочетанной толщины полосы гетеротопированных нейронов и отделяющего их от коры слоя белого вещества. Изменения могут затрагивать как весь головной мозг, так и его отдельные доли. Диффузная агирия без признаков пахигирии встречается редко. Наиболее распространенным вариантом является сочетание теменно затылочной агирии и лобно височной пахигирии. Агирия может сочетаться с гипогенезией мозолистого тела, агенезией червя мозжечка и гипоплазией ствола мозга вследствие несформированности кортикоспинального и кортикобульбарного трактов. Средняя мозговая артерия не имеет своей борозды и располагается близко к основанию черепа.

Рис.2 Субкортикальная гетеротопия

Диагностика

Обнаружение гетеротопии обычно происходит при визуализации головного мозга – на МРТ или КТ – проведенных с целью диагностики резистентной к лечению эпилепсией.

Лечение

Судороги и эпилепсия присутствуют в любых формах дисплазии коры, они устойчивы к лекарствам. Резекция лобной доли обеспечивает значительное облегчение приступов у небольшого числа пациентов с субэпендимарной формой поражениями.

Причины и прогнозы

Гетеротопия серого вещества стабильна и не прогрессирует. Сообщалось о результатах хирургической резекции пораженного участка. Несмотря на то, что такая операция не может подвергнуть регрессу инвалидность - она может обеспечить полное или частичное исчезновение эпилепсии.

Гетеротопия чаще всего являются изолированными аномалиями, но может быть частью ряда синдромов, включая хромосомные аномалии и эмбриональное воздействие токсинов (включая алкоголь).

Сопутствующие аномалии

Полная или частичная перепечатка данной статьи, разрешается при установке активной гиперссылки на первоисточник

Рис. 3.18. Лиссэнцефалия. МРТ.

а - Т1-ВИ, сагиттальная плоскость. Агирия затылочной доли. Извилины теменной доли утолщены, широкие.

б - IR ИП, аксиальная плоскость. Толщина коры увеличена, желудочки мозга расширены.

Рис. 3.19. Перивентрикулярная гетеротопия. МРТ. а - IR ИП, аксиальная плоскость; б - IR ИП, корональная плоскость.

Множественные узлы гетеротопии располагаются вдоль стенок боковых желудочков.

Различают следующие формы гетеротопии: перивентрикулярную узловую, перивентрикулярную и субкортикальную как с изменением, так и без изменения строения коры, гигантскую, сочетающуюся с кортикальной дисплазией, и лентовидную.

Перивентрикулярная узловая гетеротопия характеризуется четко очерченными узлами, расположенными вдоль стенки желудочка мозга. Узлы могут быть как одиночными, так и множественными и обычно вдаются в полость желудочка (рис. 3.19).

Перивентрикулярная и субкортикальная гетеротопия как с изменением, так и без изменения строения коры проявляется узловой перивентрикулярной гетеротопией и скоплением серого вещества в субкортикальных отделах. Пораже­ние в большинстве случаев одностороннее. Субкортикальное скопление серого вещества может приводить к локальной деформации борозд и утолщению коры (рис. 3.20).

Гигантская форма гетеротопии с изменением строения коры - большое по протяженности скопление серого вещества, занимающее большую часть гемисферы, от стенки желудочка до поверхности коры, приводящее к деформации кортикальной поверхности мозга. При данной форме гетеротопии скопления серого вещества в виде отдельных узлов не наблюдается. Гигантскую форму гетеротопии, вследствие большого размера зоны поражения, необходимо дифференцировать с патологическими образованиями. При гетеротопии, в отличие от опухолей, не определяются перифокальный отек, смещение срединных структур, нет усиления сигнала после введения контрастирующего вещества.

Рис. 3.20. Перивентрикулярно-субкортикальная гетеротопия. МРТ.

а - IR ИП, аксиальная плоскость. Узлы гетеротопии располагаются вдоль стенки левого бокового желудочка и в субкортикальных отделах белого вещества. Между субкортикальными узлами сохраняются прослойки белого вещества. Поверхность коры деформирована.

б - Т2-ВИ, корональная плоскость. Субэпендимальные узлы вдаются в полость левого бокового желудочка, что делает его контуры волнистыми.

Лентовидная гетеротопия, или синдром двойной коры, проявляется четко очерченным лентовидным слоем нейронов, отделенным от коры полосой белого вещества. Диагностировать данную патологию можно только по данным МРТ. При этом на изображениях выявляется ровная, четко очерченная полоса серого вещества, расположенная параллельно боковому желудочку и отделенная от коры и стенки желудочка слоем серого вещества. Кора мозга может быть неизмененной либо может быть изменена от умеренно выраженной пахигирии до полной агирии (рис. 3.21). В белом веществе на Т2-ВИ могут определяться очаги гиперинтенсивного сигнала. Лентовидную гетеротопию достаточно сложно дифференцировать с лиссэнцефалией: они, вероятно, представляют собой различные степени одного общего процесса нарушения миграции нейронов. В отличие от лиссэнцефалии, при лентовидной гетеротопии изменения коры выражены меньше.

Рис. 3.21. Лентовидная гетеротопия. МРТ.

а - IR ИП, аксиальная плоскость; б - Т2-ВИ, аксиальная плоскость.

Полоса гетеротопированного серого вещества отделена

слоем белого вещества от коры и желудочков мозга.

Рис. 3.22. Двусторонняя открытая шизэнцефалия. МРТ.

а - Т2-ВИ, аксиальная плоскость; б - Т1-ВИ, корональная плоскость.

В обеих гемисферах мозга определяются расщелины, распространяющиеся от субарахноидального пространства до бокового желудочка. В правой гемисфере имеется широкое сообщение между субарахноидальным пространством и боковым желудочком. В левой гемисфере мозга расщелина узкая. Желудочки мозга расширены, деформированы.

Рис. 3.23. Открытая шизэнцефалия правой лобной доли. МРТ.

а - IR ИП, аксиальная плоскость.

Края расщелины, располагающейся в правой лобной доле, представлены диспластичным серым веществом. Полость расщелины заполнена ликвором. В левой гемисфере определяется изменение хода борозд и утолщение коры.

б - Т1-ВИ, корональная плоскость.

В лобной доле выявлена расщелина сложной формы с образованием нескольких небольших слепо заканчивающихся ответвлений. Прилежащее субарахноидальное пространство и передний рог бокового желудочка расширены.

Шизэнцефалия представляет собой вариант кортикальной дисплазии, когда определяется расщелина, проходящая через все полушарие головного мозга - от бокового желудочка до кортикальной поверхности. Клинические симптомы зависят от степени выраженности изменений и проявляются судорогами, гемипарезом, отставанием в развитии. Наиболее часто расщелина локализуется в пре-и постцентральной извилине и может быть как односторонней, так и двухсторонней (рис. 3.22). В большинстве случаев при унилатеральной шизэнцефалии в контралатеральной гемисфере выявляются другие виды кортикальных дисп-лазий (пахигирия, полимикрогирия) (рис. 3.23). В области расщелины прослеживаются крупные сосуды. Серое вещество, покрывающее расщелину, диспластичное, утолщенное, имеет неровную внутреннюю и наружную поверхность.

Е.П. Шестова, С.К. Евтушенко, Е.М. Соловьева, А.В. Душацкая

Ключевые слова: дети, аномалии головного мозга, миграционные нарушения, кортикальные дисплазии, нарушения архитектоники мозга.

Активное внедрение в практику детского невролога современных нейровизуализирующих методов обследования (КТ, МРТ головного мозга) позволило значительно расширить знания в области аномалий нейроонтогенетического процесса, определить их роль при оценке неврологического статуса ребенка и прогноза заболевания. Использование КТ и МРТ перевело прижизненное изучение структуры мозга на более высокую ступень, переключив познание с формального уровня "гипоксическая энцефалопатия" на уровень болезней, вызванных генетическим нарушением транскрипционных факторов .

Стало очевидным, что аномалии развития головного мозга являются наиболее частой причиной детской неврологической инвалидности. "Поломки" нейроонтогенетического процесса в большинстве своем представляют мультифакториальную патологию эмбрионального периода. Их моногенное наследование наблюдается нечасто, не более чем в 1% случаев. Большая часть врожденных пороков нервной системы формируется под воздействием повреждающих агентов в критические периоды эмбрионального развития органов и систем (по П.Г. Светлову), причем характер, вид порока зависит не от природы повреждающего агента (мутантный ген, химические мутагены, ионизирующая радиация, вирусы), а от возраста эмбриона. В связи с этим окончательно выяснить причину остановки развития органа или системы часто не представляется возможным.

Согласно современным представлениям о нарушении эмбриогенеза, на процессы формирования нервной системы могут повлиять следующие факторы:

экзогенные токсины;

генетические причины (преобладают спорадические случаи над наследуемыми);

эндогенные токсины (метаболические нарушения у матери, в т.ч. повышение температуры материнского организма);

инфекционные возбудители (цитомегаловирус, токсоплазма, листерии и др.).

Среди перечисленных причин, способствующих возникновению пороков развития, наиболее влиятельным является экзогенный фактор. В настоящее время бесспорным является факт глобального загрязнения среды обитания человека токсическими химическими веществами, что привело к значительному накоплению их в биосфере и дальнейшему поступлению в организм с продуктами питания, водой и воздухом. Количественный объем вновь возникающих мутаций может увеличиваться под влиянием мутагенных факторов среды, особенно таких, как ионизирующая радиация, активные химические соединения, некоторые биологические факторы. Это создает реальные предпосылки и условия для возникновения экологических поражений населения, проявляющихся прежде всего в эмбриотоксическом эффекте. Ускорение научно-технического прогресса принципиально изменило среду обитания человека. Во-первых, в ней появилось много факторов, с которыми человек ранее не сталкивался (например, 60 тыс. новых химических веществ). Во-вторых, среда изменяется в очень быстром темпе. Генотип популяций не успевает адекватно реагировать на изменение среды. Это приводит к тому, что в измененных экологических условиях возникают наследственные болезни нового класса - экогенетические болезни. Суть их сводится к тому, что определенная доля популяции имеет аллель, который проявляет патологическое действие при воздействии конкретного фактора среды. Новый класс экогенетических болезней до сих пор во многом еще не расшифрован, хотя он имеет огромное значение с точки зрения медицины труда, гигиены питания, окружающей среды . Таким образом, увеличение числа пороков головного мозга вследствие спонтанных мутаций за счет пагубного влияния экологии все больше завоевывает место во взглядах на этиологию аномалий головного мозга.

Ведущая роль в диагностике многих пороков развития головного мозга принадлежит МРТ. С помощью этого обследования появилась возможность прижизненно выявить у больного ребенка такие аномалии мозга, которые ранее не определялись и соответственно не рассматривались в качестве причины неврологических расстройств у детей.

Особую ценность этот метод исследования приобретает в ранние сроки постнатального развития, так как в период новорожденности нарушенное состояние ребенка с пороком головного мозга необоснованно трактуется как внутриутробный менингоэнцефалит, гипоксическое или родовое повреждение нервной системы.

С помощью радиологических методов исследования четче визуализируются аномалии развития головного мозга, связанные с нарушением формы и строения (архитектоники) серого вещества. В меньшей степени это касается нарушения строения белого вещества. Поэтому большую часть пороков связывают с аномалией коры головного мозга и называют обобщенно корковыми дисплазиями.

Пороки головного мозга могут развиться на всех этапах эмбрионального и частично в фетальном периоде. Если "поломка" происходит во время формирования прозэнцефалона (2-3-й месяц внутриутробного развития), то возникают грубые, нередко "видимые глазом" пороки, о которых можно судить по наличию у больного сопутствующего лицевого дизостоза. К ним, например, относится голопрозэнцефалия, формирующаяся в строго фиксированные для ее развития сроки - 22-24-й дни внутриутробного развития. Такие аномалии головного мозга можно диагностировать и без дополнительных методов обследования, так как они сопряжены с грубой специфической неврологической симптоматикой, лицевым дизостозом, костными нарушениями.

Наибольший интерес для клинициста представляют пороки развития головного мозга, формирующиеся вследствие аномальных процессов развития мозга с 6-й по 20-ю неделю внутриутробного развития, происходящих в следующие периоды :

3-4-й месяц гестации - процесс пролиферации (начало с 7-й недели);

3-5-й месяц гестации - центробежная миграция (начало с 8-й недели);

5-й месяц гестации - нейронная организация (ламинация, гиритация и сулькация).

Аномалии развития, формирующиеся в эти периоды, получили названия дисмиграционных нарушений головного мозга, или аномалий (болезней) нейронной миграции, трансмантийных дисплазий, нарушений архитектоники головного мозга и т.д. Часто эти названия и понятия смешиваются друг с другом, и порой их трудно разделить между собой, так как для каждого нарушения отсутствует специфическая симптоматика.

Исследователями обнаружена "мутация гена, нарушающая миграцию и расслоение нейронов при закладке структур мозга (RELN-ген, хромосома 7q22). Идентифицирован продукт этого гена - белок реелин-гликопротеид, служащий "проводником" для нейронов" .

Дисмиграционные нарушения проявляются симптомами средней и тяжелой степени органического поражения нервной системы. Их симптоматика во многом зависит от локализации нарушений структуры мозга и от их распространенности. Тем не менее, картинки на МРТ с явной аномалией головного мозга не всегда связаны с клиническими проявлениями патологических симптомов, что в настоящее время малообъяснимо. Вероятно, такие случаи являются исключением из правил, которые своим существованием и подтверждают эти правила. На степень неврологических расстройств может повлиять распространенность (площадь, объем) нарушений архитектоники головного мозга, известных в морфологии как мальпозиция и мальориентация. К сожалению, эти изменения плохо визуализируются на МРТ.

В целом симптоматика аномалий головного мозга четко выражена, но малоспецифична. Как правило, более грубые расстройства проявляются уже в период новорожденности нарушением адаптации, судорожным синдромом. По мере роста ребенка все более четко формируется задержка психомоторного развития, очаговый неврологический дефицит разной степени выраженности, часто - синдромокомплекс церебрального паралича. Эпилептические приступы у ребенка появляются в разные возрастные периоды, но чаще это происходит в первое десятилетие, нередко они резистентны к терапии . Часто многие синдромы сочетаются друг с другом, но могут быть и изолированным проявлением порока развития головного мозга.

На возраст появления эпилептических приступов вследствие аномалий развития головного мозга может повлиять так называемый критический период развития ребенка. Не все тут ясно и понятно, но то, что эпиприступы появляются в различные возрастные периоды с наглядной визуализацией очага на МРТ, очевидно.

Почему эпиприступы, обусловленные пороками развития головного мозга, появляются в различные возрастные периоды? Ответ на этот вопрос частично может дать следующее утверждение Ю.Е. Вельтищева: "Изменения в генетической программе регуляции нормального роста и развития ребенка проявляются дискретностью, т.е. условной обособленностью отдельных периодов онтогенеза. …В постнатальном развитии критические периоды, или фазы, разделяют отдельные переломные этапы онтогенеза - они представляют собой своеобразные "верстовые столбы" в общей программе развития человека" . Выделение постнатальных критических периодов, или фаз, развития было предложено Ю.Е. Вельтищевым и соавт. еще в 1983 г. При этом авторы основывались на объективных и хорошо известных проявлениях репрессии генов и генного переключения. К таким критическим периодам ребенка относятся:

неонатальный;

период 3-6 мес.;

второй год жизни;

возраст 6 лет;

пубертатный период.

Понятие кортикальной дисплазии объединяет следующие варианты нарушения нейронной организации: лиссэнцефалия (агирия), пахигирия, микрополигирия, шизэнцефалия и трансмантийная дисплазия. Все они могут носить очаговый и генерализованный характер.

Одним из проявлений аномальной нейрональной и глиальной организации является трансмантийная дисплазия. По определению A.J. Barcovich, фокальная трансмантийная дисплазия (focal transmantle dysplasia) - это участок нарушения архитектоники, который образовался вследствие аномального развития стволовой клетки и расположен от стенки желудочка мозга до кортекса . В литературе встречается такое понятие, как генерализованная фокальная трансмантийная дисплазия - большая область мозга с широкими нерегулярными извилинами и бороздами, с областями гиперинтенсивности и изоинтенсивности серого вещества к белому. Белое вещество, возможно, также аномально. Клинически трансмантийная дисплазия проявляется грубым очаговым неврологическим дефектом и эпилепсией.

Лиссэнцефалия (агирия) и пахигирия - недоразвитие мозговых извилин с гладкой поверхностью мозговых гемисфер, может быть тотальной и очаговой. В целом для лиссэнцефалии характерна умственная отсталость, раннее начало эпилепсии по типу инфантильных спазмов. Встречается как у девочек, так и у мальчиков. Часто регистрируется специфический паттерн ЭЭГ- генерализованная бета-активность высокой амплитуды. Тотальная агирия сопровождается ленточной гетеротопией, известной как синдром "двойной коры".

Описаны два морфологических типа лиссэнцефалии .

1-й - тип Bilschowski, для которого характерна 4-слойная кора. Четвертый слой сформирован из гетеротопических нейронов. Этот тип часто ассоциируется с другими аномалиями - гетеротопиями, макро- и микрогириями, шизэнцефалией и др. Клинически у больных отмечается гипотония, умственная отсталость, эпилептические пароксизмы по типу инфантильных спазмов, миоклоний, синдрома Леннокса - Гасто. Данный тип имеет генетическую и хромосомную детерминированность. Он является основным морфологическим признаком синдромов Варбурга и Секкеля (карликовость с птицеголовостью), синдромов Miller - Dilker и Norman - Roberts (эпилепсия, умственная отсталость, лицевой дисморфизм и другие стигмы), связанные с делецией 17-й хромосомы.

2-й тип - Walker"s лиссэнцефалия с полным отсутствием кортикального слоя. Сочетается с гипоплазией мозжечка, моста, аномалией глаз и другими мальформациями мозга. Может встречаться при синдроме Dendy, синдроме Walker - Warburg.

Микрогирия (микрополигирия) - множество мелких, коротких, неглубоких извилин . Чаще встречается фокальная микрогирия различной площади. Она может являться структурной основой многих генетических и хромосомных синдромов (Денди - Уокера, Арнольда -Чиари, Цельвегера, неонатальной адренолейкодистрофии и др.). Микрогирия является морфологическим дефектом при синдроме Foix - Chavany - Marie (умственная отсталость и псевдобульбарный паралич).

Микрогирия (полимикрогирия) - еще один вариант корковой дисплазии, обозначающий участок множества мелких, неглубоких извилин с нарушением строения серого вещества. Полимикрогирия, которая располагается с обеих сторон сильвиевой борозды, имеет специфические клинические проявления и получила название "врожденный двусторонний перисильвиев синдром" . Клиническими симптомами ее являются: врожденная центральная диплегия лицевой, глоточной и жевательной мускулатуры, 100%-ное нарушение движения языка в сочетании с умственной отсталостью и эпилепсией. Судороги дебютируют, как правило, на первом году жизни. По своему характеру они могут быть как фокальными, так и генерализованными, иногда по типу инфантильных спазмов, резистентны к противосудорожной терапии.

В литературе можно встретить еще один термин - "фокальная корковая дисплазия" (ФКД), претендующий на самостоятельность. Но, по мнению многих исследователей , это есть не что иное, как фокальная микрополигирия. ФКД - частичное нарушение нейроонтогенетических процессов нейронной миграции, результатом чего является образование патологических корковых участков (гигантские нейроны и причудливой формы астроциты, явления мальпозиции и мальориентации). Область преимущественной локализации ФКД - лобные и височные отделы мозга.

Основные нозологические критерии пароксизмов:

эпиприпадки кратковременны (не более 1 мин);

сложные парциальные припадки с минимальными явлениями постприступной спутанности;

вторичная генерализация припадков происходит быстрее, чем при височной эпилепсии;

часто демонстративные и необычные двигательные феномены;

высокая частота автоматизмов в начальной фазе припадков;

частые внезапные падения.

Для фокальной корковой дисплазии характерны выраженные, демонстративные и порой необычные двигательные феномены (жестовые автоматизмы (de novo), педалирование по типу топтания на месте), сопровождающие припадки. Во время приступа выражена моторная манифестация, включающая атипичные позные установки по типу билатеральных либо унилатеральных тонических поз и/или атонические эпизоды. Между приступами на ЭЭГ иногда отмечаются необычные и черезвычайно активные фокальные эпилептические разряды в виде повторяющихся спайков.

Своеобразной аномалией нейронной миграции является шизэнцефалия - тотальная патология с формированием глиальных миграционных траекторий, простирающаяся от желудочков до коры головного мозга. Данный порок развития хорошо визуализируется на томограммах головного мозга в виде различной степени выраженности щелей. В классическом варианте эти щели в коре головного мозга заканчиваются "открытыми губами" (рис. 3б). Стенки щелей выстланы патологически утолщенной корой. При данном пороке ликвородинамика не нарушена, она полностью компенсирована. Возле щелей, как правило, находятся очаги гетеротопии и/или полимикрогирии . Клинические проявления шизэнцефалии ассоциируются со многими неврологическими симптомами и синдромами в виде:

гемиплегии (при унилатеральном расположении);

тетрапареза (при билатеральном расположении);

судорожного синдрома;

грубой задержки психомоторного развития.

Наиболее частым вариантом миграционных нарушений является гетеротопия - скопление нейронов, остановившихся в различных аномальных местах на пути следования к коре головного мозга. Такая остановка происходит не позже 5-го месяца внутриутробного развития. Изолированный участок узловатой массы называется "гетеротопион". В настоящее время описаны следующие варианты гетеротопии:

субэпендимальная нодулярная (узелковая) гетеротопия;

ленточная (слоистая, ламинарная) гетеротопия;

изолированная (одиночная) гетеротопия;

синдром "двойной коры".

Субэпендимальная узелковая (нодулярная) гетеротопия связана с мутацией гена FLN1 (Хq28). При этом мальчики погибают, а девочки рождаются с нодулярной гетеротопией. Субэпендимальная гетеротопия может быть одиночной и множественной. Локализуется чаще в области вентрикулярного треугольника и височных и затылочных рогах желудочков головного мозга. Нередко визуализируемые очаги субэпендимальной гетеротопии расценивают как очаговые ишемические поражения мозга или как кальцинаты, что затрудняет диагностику заболевания. У больных с изолированной субэпендимальной гетеротопией судороги обычно появляются во втором десятилетии. При локализации гетеротопиона в субкортикальной области кора головного мозга часто аномальная, с тонкими и мелкими извилинами. У таких больных отмечается различная степень задержки психомоторного развития, зависящаяся от размера и местоположения гетеротопиона. Пароксизмы развиваются почти у всех больных.

Наиболее часто у больных встречаются одиночные гетеротопионы. В отличие от гамартомы, при туберозном склерозе они не накапливают контрастное вещество.

Для ленточной (слоистой, ламинарной) гетеротопии характерно скопление гетеротопионов параллельно предполагаемой коре головного мозга. Данный вариант гетеротопии получил название синдрома "двойной коры". Его можно обнаружить при X-сцепленной лиссэнцефалии, развивающейся в результате мутации гена DCX (XLIS) Xq22.3-q23). При этом девочки рождаются с синдромом "двойной коры".

Представляем клинико-радиологический анализ 22 детей в возрасте от 2 месяцев до 1 года, находившихся в неврологическом отделении областной детской клинической больницы г. Донецка с 2003 по 2005 год.

Для анализа были отобраны больные со среднетяжелыми и тяжелыми расстройствами нервной системы, которым было проведено МРТ головного мозга в режимах Т1 и Т2.

У всех больных отмечали задержку психомоторного развития средней и тяжелой степени, отсутствие редукции тонических рефлексов, задержку формирования рефлексов выпрямления различной степени выраженности, полиморфные эпилептические приступы. Судороги были представлены синдромами Ohtahara и West, генерализованными тоническими пароксизмами, очаговыми и генерализованными миоклониями. В неонатальном периоде у 86% больных был диагностирован синдром угнетения, у 32% - синдром возбуждения, у 14% - судорожный синдром. У 65% детей эти состояния новорожденных были расценены только как гипоксическое поражение головного мозга, а у 12% - только как проявление внутриутробной инфекции. Ни у одного ребенка в период новорожденности не было проведено радиологическое исследование и не был диагностирован порок головного мозга.

Наиболее частым признаком грубых расстройств нервной системы были фокальные трансмантийные пороки развития. На МРТ и КТ у этих детей находили прямые и косвенные признаки нарушения миграции нейронов, различное их сочетание. К косвенным признакам пороков головного мозга относили увеличение в размерах межполушарной борозды, субарахноидальных пространств, вентрикуломегалию без клинических проявлений гидроцефалии. Косвенные признаки сопровождали практически все грубые дисмиграционные нарушения. Выраженное расширение межполушарной борозды и субарахноидальных пространств (как показатель недоразвития мозга) чаще обнаруживали в передних отделах полушарий.

Среди прямых признаков аномалий мозга у больных с тяжелыми расстройствами нервной системы наиболее часто встречались расщелины мозга, расцененные нами как вариант шизэнцефалии. Они были различных размеров, с одной или с обеих сторон.

Еще одним частым прямым признаком аномалий головного мозга были различные нарушения рисунка извилин (сулькации). Их отмечали в виде участков пахигирии (реже диффузной), когда были определены явные признаки упрощенного рисунка мозговых извилин. Реже встречали фокальную микрополигирию.

Еще одним частым проявлением фокальной трансмантийной дисплазии у данной категории больных были различные по форме и площади аномалии МР-сигнала, отмечавшиеся вдоль всей мантии головного мозга. Эти изменения трудно трактовать как какой-то определенный порок развития. Возможно, это один из вариантов нарушения архитектоники.

Наряду с пахигирией, вентрикуломегалией, расширением межполушарной борозды у части больных отмечали гетеротопии. Чаще встречали субэпендимальную гетеротопию (узловое скопление нейронов вокруг боковых желудочков), нередко неправильно трактовавшуюся как последствие ишемического поражения головного мозга или как кальцинаты вследствие перенесенной внутриутробной инфекции. У таких больных на разных этапах развития появлялся судорожный синдром. Гетеротопию в виде единичных узелков между корой и желудочками мозга (подкорковая гетеротопия) встречали редко и всегда в сочетании с другими трансмантийными расстройствами. Изолированную гетеротопию без других аномалий мозга у обследованных детей не встречали.

Надо отметить, что у всех больных выявляли различное сочетание различных вариантов дисмиграционных аномалий, что, вероятно, и определяло тяжесть неврологической симптоматики. Опыт показывает, что единичные пороки развития проявляются не такой выраженной неврологической симптоматикой, которая иногда и вовсе отсутствует. При этом единичные аномалии развития, например гетеротопии, определяются как находка. Но угроза появления пароксизмов у ребенка на следующем этапе развития остается.

Полагаем, что в диагностике аномалий головного мозга практическому врачу помогут следующие стандарты.

Отсутствие критического периода, в том числе тяжелой гипоксии в неонатальном периоде, при наличии патологии неврологического статуса дает возможность предполагать аномалию развития головного мозга, особенно у доношенного новорожденного.

Особое внимание к увеличению размеров желудочков мозга: у недоношенного ребенка изолированная вентрикуломегалия чаще всего является следствием гипоксического поражения нервной системы. У доношенного новорожденного вентрикуломегалия нередко является радиологическим проявлением аномалии мозга.

Для дифференциальной диагностики с внутриутробным энцефалитом помогут специфические иммунологические исследования ликвора.

При наличии судорожного синдрома в неонатальном периоде ребенок должен пройти радиологическое обследование на наличие аномалий головного мозга.

Гипотония в период новорожденности является частым симптомом грубых пороков развития головного мозга.

Задержка темпов психомоторного развития и нарушение развития постуральных рефлексов часто также являются синдромами аномалий головного мозга.

Выявление пороков развития головного мозга в как можно более ранние сроки жизни не может быть переоценено. Без своевременной диагностики таких аномалий развития пациент будет обречен получать терапию по поводу гипоксического поражения мозга или внутриутробной инфекции до тех пор, пока диагноз порока мозга не станет очевидным в более старшем возрасте ребенка.

Литература
1. Алиханов А.А. Нейрорадиологическая модель различных вариантов нарушения нейронной миграции // Журнал неврологии и психиатрии. - 2004. - №10. - С. 81-85.
2. Бочков Н.П. Вклад генетики в медицину // Журнал неврологии и психиатрии. - 2002. - №2. - С. 3-15.
3. Вельтищев Ю.Е. Актуальные направления научных исследований в педиатрии // Российский вестник перинатологии и педиатрии. - 2003. - №1. - С. 5-11.
4. Вельтищев Ю.Е., Юрьева Э.А. О значении методов лабораторной диагностики для профилактической (превентивной) педиатрии // Российский вестник перинатологии и педиатрии. - 2000. - №5. - С. 6-14.
5. Barkovich A.J., Kuzniecky R.I., Bollen A.W., Grant P.E. Focal transmantle dysplasia: A specific malformation of cortical development // Neurology. - 1997. - V. 49, №4.
6. Cohen M.M., Jr. The Child With Multiple Birth Defects. - Second edition. - New York: Oxford University Press, 1997. - 267 p.
7. Gordon Neil. Epilepsy and Disorders of Neuronal Migration. I Introduction // Developmental Medicine and Child Neurology. - 1996. - V. 38. - Р. 1053-1057.
8. Volpe J. Neurology of newborne. - New York: Raven Press, 1986.

^ Гетеротопия вещества мозга диагностирована у 6 (6,3%) больных с КД. В ряде случаев гетеротопии являются “незамеченными” при нейровизуализации, а единичные гетеротопичные клетки не отмечаются при анализе аутопсий или могут быть случайной находкой (Norman M. et al. 1995), что подтверждают наши данные. Результаты РКТ головного мозга оказались недостаточно информативными у больных гетеротопией вещества мозга. При НСГ у 4 больных сгетеротопией вещества мозга на первом году жизни обнаружена вентрикуломегалия. При МРТ головного мозга дополнительно были верифицированы гипоплазия мозолистого тела и/или вентрикуломегалия – 4, агенезия прозрачной перегородки - 1, гипоплазия мозжечка – 1 (рис. 9).

Рис. 9. МРТ головного мозга больного Г., 8 лет, с правосторонней височной гетеротопией. Аксиальные срезы (А - Т2, Б - Flair режимы): дилатация и удлинение заднего рога левого бокового желудочка.

^ При клиническом обследовании единственной больной 6 месяцев с гетеротопией вещества мозга был диагностирован синдром Веста, у 5 больных старших возрастных групп – симптоматическая фокальная эпилепсия (височная, лобно-височно-центральная, и недифференцированная). Синдром двигательных нарушений (спастический тетрапарез) выявлен у одной больной. ДЦП (спастическая диплегия) - у 2 пациентов старших возрастных подгрупп. Когнитивные нарушения различной тяжести были обнаружены у 4 из 6 детей с гетеротопией вещества мозга (тяжелые – 1, средние – 3). При ЭЭГ у больных с гетеротопией вещества мозга определялись замедление основной активности фоновой записи различной протяженности и локализации, региональная эпилептиформная активность в лобно-центрально-височной области с ВБС, мультифокальная эпилептиформная активность с ВБС без четкого очага локализации.

^ у 2 больных была выявлена классическая гипоплазия зрительного нерва, у 2 – экскавация ДЗН. При регистрации В-ЗВП у 6 больных, имеющих изменения на глазном дне, было установлено снижение амплитуды и удлинение латентности основного позитивного компонента Р100.

Голопрозэнцефалия диагностирована у 5 (5,3%) больных с КД. у 4 больных верифицировали лобарную форму голопрозэнцефалии, у 1 – семилобарную (рис. 10). Все случаи голопрозэнцефалии сочетались с вентрикуломегалией, диффузной атрофией коры головного мозга. При НСГ у 5 больных сголопрозэнцефалией на первом году жизни была обнаружена вентрикуломегалия.

Рис 10. НСГ больной А., 1 мес с голопрозэнцефалией, семилобарной формой.

А – боковые желудочки слиты между собой в передних отделах. Коронарное сканирование на уровне отверстий Монро и III желудочка.

Б - частичное разделение зрительных бугров между собой. Вещество мозга в виде плащевидной зоны по периферии боковых желудочков.

^ При клиническом обследовании 2 больных в возрасте от 1 до 12 мес. жизни была выявлена эпилептическая энцефалопатия (ранняя миоклоническая энцефалопатия – 1, синдром Веста – 1). У 3 пациентов - симптоматическая фокальная эпилепсия: височная, лобно-височная. Синдром двигательных нарушений (спастический тетрапарез) был выявлен у 2 больных первого года жизни. ДЦП (двойная гемиплегия) - у 2 пациентов старших возрастных подгрупп. Когнитивные нарушения тяжелой степени отмечены в 100% наблюдений (тяжелые – 4, средние – 1). При ЭЭГ у больных с голопрозэнцефалией определялась: региональная эпилептиформная активность в центрально-височной и височно-затылочной областях с ВБС, замедление основной активности фоновой записи различной протяженности и локализации.

^ При офтальмологическом обследовании у 4 из 5 больных выявлена гипоплазия зрительного нерва и нарушения амплитудно-временных характеристик Р100 В-ЗВП.

Порэнцефалия была диагностирована у 4 (4,2%) больных с КД. Данные лучевых методов исследования, МРТ головного мозга у всех больных подтвердили наличие порэнцефалии. У одной больной порэнцефалическая киста сочеталась с ФКД (рис. 11), в 3 других наблюдениях - с полимикрогирией, вентрикуломегалией и/или вентрикулодилатацией. При НСГ у 4 больных с порэнцефалией на первом году жизни была обнаружена вентрикуломегалия.

А Б

Рис.11 МРТ головного мозга больной М., 7 л с порэнцефалической кистой. Аксиальные срезы (А - Т2 режим, Б - Т1 режим): порэнцефалическая киста левой теменно-затылочной области, вентрикуломегалия.

^ При клиническом обследовании единственного больного первого года жизни с порэнцефалией была выявлена эпилептическая энцефалопатия (синдром Веста), у 3 больных - симптоматические формы фокальной эпилепсии (лобно-височно-затылочная локализация). Синдром двигательных нарушений в виде спастического гемипареза - у одного больного в возрасте 3 мес. ДЦП (гемипаретическая форма, спастический тетрапарез) установлен у 3 пациентов старших возрастных подгрупп. Когнитивные нарушения средней степени отмечались у всех больных.При ЭЭГ у больных с порэнцефалиейзарегистрирована региональная эпилептиформная активность без ВБС, продолженная медленно-волновая тета-дельта активность с периодическим включением отдельных и групповых высокоамплитудных дельта волн.

^ При офтальмологическом обследовании у 4 больных выявлены различные формы гипоплазии зрительного нерва. При регистрации В-ЗВП у 4 больных с порэнцефалией обнаружено снижение амплитуды и удлинение латентности основного позитивного компонента Р100 по сравнению с нормой.

Гемимегалэнцефалия диагностирована у 4 (4,2%) больных с КД. Л учевые методы исследования, МРТ головного мозга верифицировали гемимегалэнцефалию в сочетании с вентрикуломегалией, атрофией гиппокампа и/или гипоплазией мозолистого тела и полимикрогирией (рис. 12) При НСГ у всех больных с гемимегалэнцефалиейна первом году жизни обнаружена вентрикуломегалия.

Рис. 12. Результаты МРТ головного мозга (А-В) и регистрация ЗВП (Г) у больной Х., 6 мес, с левосторонней гемимегалэнцефалией.

А-В - аксиальные срезы (А - Т2 режим, Б - Т1 режим, В - Flair режим): полимикрогирия, асимметричная вентрикуломегалия, гипоплазия мозолистого тела, расширение субарахноидального пространства.

Г- перекрестная асимметрия ЗВП на вспышку.

^ При клиническом обследовании единственной больной младенческого возраста с гемимегалэнцефалией диагностирована эпилептическая энцефалопатия (синдром Веста), у 3 больных старших возрастных групп - симптоматические формы фокальной эпилепсии (лобной и височно-центральной локализации). Синдром двигательных нарушений (спастический гемипарез) выявлен у одной больной первого года жизни. ДЦП (гемипаретическая форма) был выявлен у 3 пациентов старших возрастных подгрупп. У всех больных встречались когнитивные нарушения средней выраженности. При ЭЭГ у больных гемимегалэнцефалией определялась: модифицированная гипсаритмия, региональная эпилептиформная активность с/без ВБС.

^ При офтальмологическом обследовании у 4 больных с гемимегалэнцефалией выявлена гемианоптическая гипоплазия зрительного нерва, характеризующаяся уменьшением диаметра ипсилатерального ДЗН до 0,8 РД расширением экскавации или сегментарным побледнением контралатерального ДЗН. У всех больных обнаружена перекрестная асимметрия В-ЗВП при их регистрации с трех активных электродов (рис. 12 Г), а также значительное уменьшение амплитуды Р100 без удлинения его латентности при стандартной регистрации ЗВП с расположением 1-го активного электрода в точке inion .

Лиссэнцефалия быладиагностирована у 2 (2,1%) детей с КД. Лиссэнцефалияпредставляет диффузное поражение коры головного мозга, радиологически проявляющееся отсутствием борозд и извилин. В нашем исследовании лиссэнцефалия сочеталась с гипоплазией мозолистого тела у 1 больной, вентрикуломегалией в 1 наблюдении. При НСГ у 2 больных с лиссэнцефалией на первом году жизни была обнаружена вентрикуломегалия.

^ При к линическом обследовании у 2 больных с лиссэнцефалией в возрасте от 1 до 12 месяцев диагностирована эпилептическая энцефалопатия - синдром Веста. Синдром двигательных нарушений (спастические тетрапарез) был выявлен у 2 детей первого года жизни. У всех больных с лиссэнцефалией отмечены тяжелые когнитивные нарушения. При ЭЭГ у больных с лиссэнцефалией определялась модифицированная гипсаритмия.

^ При офтальмологическом обследовании у 1 больной с лиссэнцефалией выявлена гипоплазия зрительного нерва, у другой - синдром расширенной экскавации. При регистрации В-ЗВП у 2 больных амплитуда основного позитивного компонента Р100 была снижена до 6-14 мкВ, латентность соответствовала норме.

Таким образом, анализ результатов пароксизмальных неврологических событий в проведенном исследовании показал, что в подгруппе детей с КД от 1 до 12 мес жизни превалировали инфантильные спазмы (23,2%) и миоклонические приступы (10,5%), вторично-генерализованные судорожные приступы (10,5%), являясь основным клиническим проявлением КД у младенцев и составляя основу следующих эпилептических синдромов: синдрома Веста у 23,2% больных; ранней миоклонической энцефалопатии - 4,2%, синдрома Отахара - 3,2% (диаграмма 2,3).

Диаграмма 2

Семиотика приступов у больных с корковыми дисгенезиями

С возрастом у всех выживших детей формировалась симптоматическая фокальная эпилепсия с преобладанием простых и/или сложных фокальных приступов с моторными феноменами с/без вторичной генерализации у 69,5% больных, преимущественно лобно-височной (24,1%), лобной (21,1%) и височной локализации (17,9%).

Диаграмма 3

Эпилепсии при корковых дисгенезиях

Как показано на диаграмме 3, суммарно в 47,3% случаев у детей первого года жизни доминировали синдром Веста и симптоматическая лобно-височная эпилепсия в старших возрастных подгруппах при всех типах КД. Тяжесть течения эпилепсии определялась возрастом дебюта эпилептических приступов (диаграмма 4).

Диаграмма 4

У больных с корковыми дисгенезиями

Результаты сравнения возраста дебюта эпилептических приступов не показали значимых различий между I и III группами (р>0,05).

Таблица 2

Структура эпилептических приступов у больных

С корковыми дисгенезиями

Группа	Частота приступов	Частота	% от численности группы
	единичные	39	41,0
	серийные	49	31,6
I	статусные	7	7,4
	единичные	56	61,5
	серийные	25	27,5
III**	статусные	10	10,9
Примечание: ** результаты сравнения возраста дебюта эпилептических приступов не показали значимых различий между I и III группами (р>0,05)

Двигательные расстройства имели место у 69,5% детей с КД. Среди них 37,9% детей старше первого года жизни имели ДЦП преимущественно в виде гемипаретической формы или спастического тетрапареза. Группу “риска по ДЦП” составили все пациенты первого года жизни с превалированием двигательных нарушений в виде спастического тетрапареза в сочетании с персистенцией безусловных рефлексов (табл. 3).

Таблица 3

Группа		Частота	% от численности группы
	0	29	30,5
	1	0	0
I	2	8	8,4
	3	15	15,8
	4	9	9,5
	5	34	35,8
	0	33	36,3
	1	3	3,3
	2	6	6,6
III**	3	13	14,3
	4	13	14,3
	5	23	25,3
Примечание: ** результаты сравнения тяжести двигательных нарушений не показали значимых различий между I и III группами (р>0,05)

Когнитивные нарушения различной степени выраженности (тяжелые – 42,1%, средние – 39%, легкие – 13%) у детей с КД суммарно выявлены в 94,7% случаев.

Изучение анте-, интра- и постнатальных факторов риска развития КД показало, что среди них превалировали угроза прерывания беременности и ранний гестоз (р
Прогноз КД может быть различным. К наиболее неблагоприятным формам КД относятся голопрозэнцефалия, лиссэнцефалия, шизэнцефалия, мегалэнцефалия, со статусно-серийным течением эпилептических приступов, входящих в структуру фармакорезистентных эпилептических синдромов и симптоматической эпилепсии. Относительно благоприятное течение отмечалось у больных с фокальной пахигирией.

Морфология корковых дисгенезий

Структура КД, основанная на результатах гистологического исследования головного мозга умерших детей, представлена на диаграмме 5.

Диаграмма 5.

Структура корковых дисгенезий по результатам

морфологического исследования (n=50)

Микроцефалия подтверждена в 40 случаях (суммарно в 80%, n=50). В 62,5% случаях выявлены сочетание микроцефалии с различными церебральными мальформациями; чаще всего это были вентрикуломегалия, микрогирия, гипоплазия отдельных частей полушарий и подкорковых структур, очаговый глиоз, реже - порэнцефалия.

По-видимому, микроцефалия не является изолированным пороком развития коры больших полушарий головного мозга. В этой связи более доказательной представляется концепция о стимуляции апоптоза нейронов в процессе нормальной нейробластической миграции. Активированный апоптоз протекает в две фазы: во время ранней фазы запрограммированной гибели не подвергаются нейробласты с незавершенной дифференцировкой (I и II триместр беременности); во вторую фазу дополнительному апоптозу подвергаются уже дифференцированные нейроны фетального головного мозга (III триместр и постнатальный период) (Harvey B. Sarnat L. Flores – Sarnat 2005). Данная концепция объясняет наличие у детей изолированной микроцефалии (в нашем материале – 37,5%) с аутосомно-рецессивным наследованием, т.е. дефектами тех генов, которые регулируют апоптоз или ингибируют экспрессию апоптотических генов (Stevenson R.E., Hall J.G. 2006). Однако в большинстве наблюдений микроцефалия сопровождается нарушениями нейробластической миграции, что приводит к сопутствующим аномалиям мозга или микроцефалии с множественными пороками развития. Выявлена статистически значимая корреляционная взаимосвязь между показателями окружности головы (ОГ) и дефицитом массы головного мозга (коэффициент корреляции r = - 0,67). Снижение общей массы головного мозга от 19 до 70% дефицита относительно возрастной нормы является доминирующим признаком микроцефалии (рис. 13).

Рис. 13. Макропрепарат головного мозга мальчика 1 года 7 мес - сочетание микроцефалии и пахигирии, дефицит массы мозга – 71,7%.

Рис. 13 иллюстрирует незначительную информативность широко используемого в клинике измерения ОГ для диагностики микроцефалии, особенно при наличии внешней гидроцефалии. Соответствующие диспропорции объема мозга и диаметра черепной коробки отмечены при рентгеновском исследовании, а так же при анализе результатов пренатальной НСГ. На рис. 14 показан микропрепарат головного мозга, демонстрирующий нарушение цитоархитектоники у больной с микроцефалией.

Рис. 14. Микропрепарат головного мозга девочки 1 год 2 мес с микроцефалией. Отсутствие дифференцирования слоев коры на маргинальный, наружный зернистый, слой мелких пирамидных клеток и внутренний зернистый слой. Окраска гематоксилин-эозином, х 100.

Гистологическое исследование 6 умерших больных (суммарно в 12%, n=50) подтвердило наличие полимикрогирии в сочетании с вентрикуломегалией - 83,3%, атрофией подкорковых ядер и полушарий мозжечка - 33,3%, пахигирией - 16%, однако, о статистической достоверности полученных результатов говорить преждевременно. На рис. 15 показан макропрепарат головного мозга, демонстрирующий полимикрогирию.

Р
ис. 15. Макропрепарат головного мозга девочки К., 6 мес с полимикрогирией, пахигирией, микроцефалией.

При анализе РКТ головного мозга выявлен “порок развития борозд, недоразвитие лобных долей”. Максимальная информативность была получена исключительно за счет анализа гистологической картины с выявлением пахигирии в лобных отделах и полимикрогирии в затылочных отделах коры головного мозга.

Таким образом, в данном случае имеется расхождение заключительного клинического и патологоанатомического диагнозов, что подтверждает максимальную информативность гистологического исследования по сравнению с методами лучевой диагностики.

При анализе аутопсий с полимикрогирией обнаружена дезорганизация слоев коры, преимущественно в зоне неглубоких извилин (рис. 16) с едва контурируемым маргинальным слоем (I) без четкой границы перехода в наружный зернистый слой (II). В то же время при полимикрогирии вес мозга в целом соответствует возрастным нормативам.

Рис. 16. Микропрепарат головного мозга больной девочки К., 6 мес с полимикрогирией. Неглубокая и широкая извилина без выделения маргинального и зернистого слоев. Окраска гематоксилин-эозином х 100.

Голопрозэнцефалия подтверждена морфологическим исследованием 4 умерших больных (суммарно в 12%, n=50). Морфологически верифицированы два типа голопрозэнцефалии: алобарная форма (n=2); семилобарная форма (n=2). Голопрозэнцефалия сочеталась с микроцефалией - 50%, вентрикуломегалией - 25%. На рис. 17 показан фенотип больной, прижизненные результаты РКТ головного мозга, глазное дно и посмертный макро- и микропрепарат головного мозга больной девочки 2 мес с голопрозэнцефалией.

Рис 17. Больная Ч., 2 мес с голопрозэнцефалией, семилобарной формой.

А – внешний вид больной.

Б – РКТ головного мозга. Голопрозэнцефалия, семилобарная форма. Визуализируются височные рога, часть задних рогов боковых желудочков мозга. Межполушарная щель разделяет головной мозг на две гемисферы.

В, Г - глазное дно правого и левого глаза той же больной (объяснения в тексте).

^ При о фтальмологическом обследовании у больной Ч., 2 мес. обнаружена гипоплазия зрительного нерва (рис. 17 В, Г) обоих глаз, отсутствие фовеальных и макулярных рефлексов, штопорообразная извитость сосудов сетчатки.

Р
ис. 18. Макропрепарат головного мозга больной Ч., 2 мес. с голопрозэнцефалией (семилобарная форма). Полушария разделены неглубокой бороздой; при отделении одной доли был выявлен общий крупный желудочек без боковых ветвей.

На рис. 19 показан микропрепарат головного мозга той же больной с голопрозэнцефалией, демонстрирующий картину нарушения цитоархитектоники слоев неокортекса.

Р
ис. 19. Микропрепарат головного мозга той же больной с голопрозэнцефалией. Крупные дизморфичные нейроны в V слое коры, их вакуольная дегенерация.

Таким образом, при гистологическом исследовании установлено, что КД, как правило, сочетанные и имеют общие цитологические признаки: редукцию числа и плотности нейронов, преимущественно пирамидных клеток, нарушения цитоархитектоники слоев неокортекса, наличие крупных дизморфичных нейронов. Полученные нейрогистологические данные свидетельствуют о неблагоприятном прогнозе выше перечисленных КД. МРТ диагностика плода в ряде случаев позволяет предотвратить рождение нежизнеспособного ребенка с КД.

Сопутствующие аномалии внутренних органов

(по данным аутопсий)

Оказалось, что большинство случаев микроцефалии, все наблюдения с полимикрогирией и голопрозэнцефалией сочетались с другими аномалиями внутренних органов. Чаще встречались пороки развития сердца и магистральных сосудов (в 32 случаях – 64%), из них врожденные пороки сердца и магистральных сосудов – в 18,7%, малые аномалии развития сердца (МАРС) – 43,7%, дисплазии сердца, включая фиброматоз створок атриовентрикулярных клапанов (28,5%). Среди них наиболее тяжелыми формами были открытый артериальный проток, микрокардия, коартация брюшной аорты и стеноз устья аорты.

Диаграмма 7

Структура сопутствующих аномалий внутренних органов

(по данным аутопсий)

Наличие у детей с КД сопутствующих пороков развития сердца и магистральных сосудов, свидетельствует о двух важных особенностях. Во-первых, позволяет уточнить терминационный период их общего возникновения; так как известно, что указанные выше пороки развития сердца формируются на 4-8 нед беременности, нарушают оптимальные условия дальнейшего развития головного мозга, в том числе нейробластную миграцию (Г.И. Лазюк, 1991). Другие пороки внутренних органов представлены на диаграмме 7. Во-вторых, подобные сочетания следует учитывать при прогностической оценке состояния ребенка, дополнительно обследовать его сердечно-сосудистую систему, органы брюшной полости и забрюшинного пространства.

Таким образом, правомочен вывод о том, что КД сочетаются с другими церебральными аномалиями, а диагностика изолированных форм основывается на доминирующих макроскопических признаках, что было подтверждено при анализе 50 аутопсий.

Так, на рис. 20 представлена макрокартина двух разных по объему и характеру строения извилин полушарий; в левой гемисфере преобладают крупные слившиеся извилины (пахигирия); правое полушарие гипоплазировано, в нем отсутствуют четкие извилины (гладкая кора), что соответствует классическому типу лиссэнцефалии.

Р
ис.20. Макропрепарат головного мозга мальчика 1 года 4 мес - сочетание диффузной пахигирии в левом полушарии и классической лиссэнцефалии в правом полушарии.

Спектр неврологических нарушений у умерших больных

с корковыми дисгенезиями

Анализ результатов пароксизмальных неврологических нарушений в проведенном исследовании показал, что основным клиническим проявлением КД в подгруппе умерших детей с КД от 1 до 12 мес жизни превалировали вторично-генерализованные судорожные приступы (20%), сложные фокальные приступы с моторными феноменами (20%), генерализованные судорожные приступы (15%), инфантильные спазмы (10%), реже - приступы апноэ с цианозом (6%) и миоклонические приступы (5%) (диаграмма 8).

Диаграмма 8

Семиотика эпилептических приступов

У умерших больных с корковыми дисгенезиями

У умерших детей старших возрастных подгрупп доминировали сложные фокальные приступы с моторными феноменами и вторичной генерализацией (19%), генерализованные судорожные приступы (10%), сложные фокальные приступы без вторичной генерализации (8%), миоклонические приступы (5%), входящие в структуру симптоматической фокальной или мультифокальной эпилепсии преимущественно лобно-височной (24%), височной (20%) и лобной (16%) локализации (диаграмма 9).

Диаграмма 9

Спектр эпилептических синдромов и симптоматической

Эпилепсии при корковых дисгенезиях у умерших больных

Итак, в 32% случаях суммарно доминировали синдром Веста и симптоматическая фокальная эпилепсия у умерших детей первого года жизни, реже – тяжелая миоклоническая эпилепсия младенчества - 4%, синдром Отахара - 4%. Среди умерших больных старших возрастных подгрупп были выявлены различные формы симптоматической эпилепсии (лобно-височная – 24%, височная – 20%, лобная – 16%). Тяжесть течения эпилепсии определялась возрастом дебюта и структурой эпилептических приступов (диаграмма 10, табл. 2).

Диаграмма 10

Возрастные периоды манифестации эпилептических приступов

У умерших детей с корковыми дисгенезиями

Следует отметить, что в 94% наблюдений манифестация эпилептических приступов в группе умерших детей с КД была на первом году жизни. Во всех исследуемых группах статистически значимое различие по частоте дебюта приступов (р
Таблица 2

Структура эпилептических приступов у умерших детей

С корковыми дисгенезиями

Группа	Частота приступов	Частота	% от численности группы
	единичные	9	18,0
II	серийные	29	58,0*
	статусные	12	24,0
Примечание: *структура эпилептических приступов имела статистически значимые различия (р 0,05) – табл. 2

Двигательные расстройства в анамнезе отмечались у всех умерших больных с КД (табл. 3).

Таблица 3

Распределение тяжести двигательных нарушений

(шкала GMFCS, R. Palisano et al., 1997)

Группа	Тяжесть двигательных нарушений (баллы)	Частота	% от численности группы
	0	0	0
II	1	0	0
	2	0	0
	3	1	2,0
	4	18	36,0*
	5	31	62,0*
Примечание: *результаты сравнения двигательных нарушений в I, II и III группах больных выявили статистически значимое различие (р 0,05)

Когнитивные нарушения тяжелой степени выраженности были выявлены в анамнезе у всех умерших больных с КД.

Причины летальных исходов у больных с корковыми дисгенезиями

Важным клинико-морфологическим аспектом в проблеме КД головного мозга у детей с эпилептическими синдромами и симптоматической эпилепсией является продолжительность их жизни и распределение летальных исходов по возрасту (диаграмма 11).

Диаграмма 11

Распределение умерших больных с корковыми дисгенезиями

Смертность детей с КД приходилась на 3 периода: максимальный – первые три года, средний 6-7 лет и высокий 12-14 лет жизни; непосредственными её причинами были бронхопневмонии (64,0%), острые вирусные респираторные заболевания, сепсис и полиорганная недостаточность (10,0%), остальные причины (6,0%).

Минимальная продолжительность жизни оказалась у детей с наиболее тяжелыми формами КД (голопрозэнцефалия) и сопутствующей соматической патологией, что подчеркивает значимость ранней диагностики и попытки их ранней коррекции.

К сожалению, даже современные прижизненные нейровизуализационные исследования не всегда могут верифицировать истинную распространенность структурного дефекта мозговой ткани.

У 40% умерших больных с КД установлено расхождение между заключительным клиническим и патологоанатомическим диагнозами.

Противоэпилептическая терапия при корковых дисгенезиях

У всех пациентов с КД вальпроаты (VPA) были первым препаратом в терапии эпилепсии. VPA в лечении 90 пациентов с КД, в возрасте от 1 месяца до 17 лет назначались в монотерапии: 29 (32,3%) больному; в политерапии: (VPA+TPM) - 27 (30,0%) больным, (VPA+LTG) – 3 (3,4%), (VPA+TPM+LTG) – 11 (12,3%), (VPA+LTG+LEV) – 10 (11,2%), (VPA+CZP+PB) – 10 (11,2%). Дозы VPA в моно- и политерапии варьировали от 20 до 70 мг/кг/сутки, в среднем 30 - 50 мг/кг/сутки. В нашем исследовании чаще применялись соли вальпроевой кислоты. Топирамат (TPM ) применялся в лечении 29 пациентов с КД в возрасте от 4 до 17 лет в политерапии у 38 (42,3%) больных, в монотерапии - 2. Дозы TPM назначались от 2,8 до 17 мг/кг/сутки, в среднем 6,6 мг/кг/сутки. Ламотриджин (LTG ) применялся в лечении 27 пациентов с КД в возрасте от 6 до 17 лет в политерапии у 24 (26,7%) больных, в монотерапии - 3. Дозы LTG в монотерапии - от 4,5 до 8,5 мг/кг/сутки, в среднем 7 мг/кг/сутки, в политерапии - от 0,5 до 6 мг/кг/сутки, в среднем 4,5 - 5,5 мг/кг/сутки. Фенобарбитал (PB ) в политерапии с вальпроатами и производными бензодиазепина (CZP ) были назначены 10 пациентам в возрасте от 1 месяца до 17 лет в дозе от 1,5 до 10 мг/кг/сутки, в среднем 5,4 мг/кг/сутки, CZP - 0,5 - 1,0 мг/кг/сутки. Леветирацетам (LEV ) в политерапии (VPA+LTG+LEV) назначался 10 пациентам в возрасте от 4 до 17 лет из расчета на килограмм веса больного 30 - 50 мг/кг/сутки.

Важным клиническим критерием эффективности противоэпилептической терапии является прекращение приступов или урежение их частоты на фоне проводимого лечения.

Анализ результатов лечения в группе монотерапии вальпроатами (n=29) и в группе больных, получавших вальпроаты в составе политерапии (n=61), оценивался с помощью критерия χ2, который не выявил статистических различий в частоте урежения приступов (p
Младенцы, получавшие VPA, имели минимальную продолжительность заболевания от момента дебюта приступов до начала приема препарата - в среднем около 1 месяца 14 дней. Обращает на себя внимание аггравация миоклонических приступов вальпроатами у 2 больных первого года жизни, что, по-видимому, связано с нарушениями нейронального рецепторного аппарата или метаболизма.

Наиболее эффективной дуотерапией была комбинация вальпроатов в сочетании с топираматом, которая полностью купировала эпилептические приступы у 10,4% больных с микроцефалией, ФКД. У 9,2% больных было отмечено урежение частоты приступов более чем на 50%.

В группе пациентов, принимавших TPM, средняя длительность заболевания до включения препарата в протокол лечения, составила около 3 лет 8 месяцев, и практически все пациенты уже получали предшествующую терапию другими АЭП.

Пациенты, принимавшие LTG до начала приема препарата, уже имели предшествующую терапию другими АЭП. В нашем наблюдении LTG в монотерапии купировал эпилептические приступы на 50-100% у 2 больных с фокальной пахигирией.

При использовании в политерапии антиконвульсантов нового поколения (топирамат, ламиктал) возможно уменьшение частоты приступов, хотя достижение ремиссии имеет место в незначительном проценте случаев. Можно предположить, что комбинация двух АЭП с различными механизмами действия является потенциально более перспективной в отношении достижения ремиссии, тем не менее, эффективность различных схем терапии у детей с КД нуждается в дальнейшем изучении.

Таким образом, фармакорезистентность эпилепсии была выявлена у 82,1% больных вне зависимости от типа КД. Эпилептические приступы были купированы у 17,9% больных, достигнуто урежение на 50% и более - у 21,1% больных, у 61,1% больных лечение оказалось неэффективным. Препаратом выбора в лечении больных с различными типами КД являются вальпроаты в составе политерапии.Оптимальная схема – комбинация производных вальпроевой кислоты и топирамата.