Министерство здравоохранения Республики Беларусь
Учреждение образования
«Гродненский государственный медицинский университет»
Кафедра оперативной хирургии и топографической анатомии

ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И
ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ
Допущено Министерством образования Республики Беларусь
в качестве учебного пособия для студентов
высших учебных заведений по специальностям
«Лечебное дело», «Педиатрия»

2-е издание

Гродно
ГрГМУ
2012

УДК 611.9(076.6)
ББК 54.54Я73
Т58
Авторы: д-р мед. наук, проф. И.Г. Жук;
д-р мед. наук, проф. В.П. Юрченко;

канд. мед. наук, доц. П.М. Ложко;
доц. каф. оперативной хирургии и топографической анатомии,
канд. мед. наук А.А. Стенько.
Рецензенты: зав. каф. оперативной хирургии и топографической ана-

Томии УО «Белорусский государственный медицинский
университет», д-р мед. наук, проф. А.А. Баешко;
доц. каф. анатомии человека с курсом оперативной хирургии
и топографической анатомии УО «Гомельский государственный медицинский университет», канд. мед. наук, доц.
С.В. Дорошкевич.
Топографическая анатомия и оперативная хирургия: учеб.
Т58 пособие / И.Г.Жук [и др.]. - 2-е изд. - Гродно: ГрГМУ, 2012. - 284 с.
ISBN 978-985-496-943-5
Учебное пособие представляет собой полный курс лекций по оперативной хирургии и топографической анатомии для студентов специальностей «лечебное дело» и «педиатрия» высших медицинских учебных заведений. Наряду с
классическими вопросами дисциплины рассмотрены и современные хирургические технологии: видеоэндохирургические операции, рентгеноэндоваскулярная
хирургия. Уделено внимание развитию трансплантологии в Республике Беларусь. Для студентов специальности «педиатрия» даны особенности топографии
областей тела новорожденных и детей, основные аномалии и пороки развития,
принципы их хирургической коррекции. Учебное пособие рекомендуется для
студентов III, IV курсов и субординаторов-хирургов.

УДК 611.9(076.6)
ББК 54.54Я73

УО «ГрГМУ», 2012

ISBN 978-985-496-943-5

Лекция № 1. Топографическая анатомия и операции
на мозговом отделе головы....................................... 7
Лекция № 2. Топографическая анатомия и операции
на лицевом отделе головы....................................... 20
Лекция № 3. Топографическая анатомия шеи и операции в
области шеи.............................................................. 27
Лекция № 4. Топографическая анатомия и операции
на грудной клетке и органах грудной полости..... 49
Лекция № 5. Топографическая анатомия передней брюшной
стенки. Хирургия грыж........................................... 69
Лекция № 6. Топографическая анатомия верхнего этажа
брюшной полости. операции на желудке.............. 89
Лекция № 7. Топографическая анатомия нижнего этажа
брюшной полости. операции на тонкой и толстой
кишках.................................................................... 107
Лекция № 8. Топографическая анатомия и операции на
паренхиматозных органах..................................... 125
Лекция № 9. Топографическая анатомия поясничной области и
забрюшинного пространства. операции на почках и
мочеточниках......................................................... 142
Лекция № 10. Топографическая анатомия малого таза. операции
на органах малого таза.......................................... 158
Лекция № 11. Топографическая анатомия верхней
конечности.............................................................. 183
3

Лекция № 12. Топографическая анатомия нижней
конечности.............................................................. 204
Лекция № 13. Операции на сосудах, нервах и сухожилиях........ 223
Лекция № 14. Операции на костях и суставах. Ампутации и
экзартикуляции конечностей................................ 237
Лекция № 15. Эндохирургия как новая медицинская технология.
Понятие о трансплантации органов.................... 252
Список использованных источников............................................ 281

ВВЕДЕНИЕ
Оперативная хирургия - учение о технологии выполнения хирургических операций.
Топографическая анатомия - прикладная наука, изучающая взаимное расположение органов, сосудов, нервов, тканей в различных областях человеческого тела.
Название предмета происходит от двух греческих слов: «topos» - место, и «grapho» - пишу. Синтезируя анатомические знания, она дает четкое представление о взаимоотношениях различных образований, о связях одних органов с другими, и является
тем фундаментом, который позволяет на практике решать сложные задачи диагностики и лечения различных заболеваний.
Изучение топографической анатомии производится по топографо-анатомическим областям. В каждой области изучаются: границы; послойное строение; проекции сосудов, нервов и
органов; фасции, межфасциальные пространства; клетчаточные
пространства; лимфатические узлы.
Топографическая область - это часть тела человека,
имеющая четкие границы и отличающаяся по строению от других областей.
Проекция - точка, линия или геометрическая фигура, соответствующая глубжележащим образованиям. Ориентиры -
постоянные для данной области образования. Различают: наружные - видимые (костные выступы, рельефы мышц, кожные
складки и др.) и внутренние - пальпируемые (костные образования, межмышечные борозды и др.) ориентиры.
Топография внутренних органов изучается по отношению к
поверхности тела человека (голотопия), к скелету (скелетотопия) и к окружающим тканям и органам (синтопия).
Оперативная хирургия изучает и разрабатывает технические средства, доступы и приемы хирургического вмешательства, посредством которого врач стремится устранить или, по
крайней мере, уменьшить болезненные расстройства в человеческом организме. Целью хирургических операций является
также и восстановление взаимоотношений органов и тканей, нарушенных из-за патологического процесса, или исправления
порока развития.
5

Любое хирургическое вмешательство состоит из трех моментов: оперативного доступа, оперативного приема и восстановления целостности разъединенных тканей.
Оперативный доступ - это первая часть хирургической
операции, направленная на обнажение органа или патологического очага, подлежащего вмешательству. Оперативный доступ
зависит от особенностей строения каждой конкретной области,
анатомических особенностей больного, инструментария, которым располагает хирург. Однако основная задача при этом - не
нанести большего повреждения, чем то, которое создается самим заболеванием.
Общие требования к оперативному доступу:
 Доступ должен быть малотравматичным (травматичность достута оценивается повреждением нервов, сосудов и
мягких тканей).
 Доступ должен быть достаточной величины для осуществления поставленной задачи.
 Доступ должен находиться в проекции патологического
очага, т.е. обеспечить к нему подход по кратчайшему расстоянию.
 Доступ должен быть косметичным.
Оперативный приём - это вторая часть операции,
включающая манипуляции на оперируемом органе или патологическом очаге. Техника операции определяется степенью подготовки хирурга. Чем опытнее хирург, тем легче он найдет рациональный для данного случая приём.
Требования к оперативному приему:
 Должен быть радикальным.
 Должен быть малотравматичным.
 Должен быть, по возможности, бескровным.
 Минимально нарушать жизнедеятельность организма.

Лекция № 1
ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАЦИИ
НА МОЗГОВОМ ОТДЕЛЕ ГОЛОВЫ
Граница между головой и шеей проходит по нижнему краю
нижней челюсти, верхушке сосцевидного отростка, верхней
выйной линии, наружному затылочному бугру.
В топографо-анатомическом отношении голову принято
делить на два основных отдела - лицевой и мозговой. Граница
между этими отделами проходит по верхне-глазничному краю,
скуловой кости и скуловой дуге до наружного слухового прохода. Все, что лежит книзу и кпереди от этой границы, относится к
лицевому отделу, а что лежит кверху и кзади, относится к мозговому отделу головы.
ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ МОЗГОВОГО
ОТДЕЛА ГОЛОВЫ
Мозговой отдел делится на свод черепа и основание черепа, причем в каждом из них различают внутреннюю и наружную поверхности. Граница между основанием и сводом черепа
проходит по наружному затылочному бугру, верхней выйной
линии, основанию сосцевидного отростка, подвисочному гребешку.
В пределах свода черепа выделяют следующие области:
лобно-теменно-затылочная - непарная; височная и область сосцевидного отростка - парные. Область сосцевидного отростка
относится к основанию черепа, но по характеру и расположению слоев она почти не отличается от других областей свода
черепа и из практических соображений, а именно, в отношении
наружного исследования и выполнении оперативных вмешательств, разбирается вместе с областями свода черепа.
Лобно-теменно-затылочная область
Границы. Спереди область ограничена надглазничным
краем лобной кости и глабеллой, сзади - верхней выйной линией, с боков - верхней височной линией.
Послойная топография
Кожа плотная, покрыта волосами с большим количеством
потовых и сальных желез.
7

Подкожно-жировая клетчатка выражена хорошо и разделена на отдельные ячейки вертикальными перемычками, содержащими соединительно-тканные волокна, идущими от кожи к
нижележащему слою - сухожильному шлему. Гематомы и воспалительные процессы резко ограничены и выступают кнаружи.
Сухожильный шлем (надчерепной апоневроз) представляет
собой сухожильную пластинку, расположенную между лобным
и затылочным брюшками затылочно-лобной мышцы. Направляясь в боковые отделы головы, сухожильный шлем значительно
истончается, переходя в поверхностную фасцию височной области. Прочная связь кожи с сухожильным шлемом, который
легко подвижен, так как отделен от надкостницы слоем рыхлой
клетчатки, обусловливает нередко скальпированный характер
ран этой области.
Подапоневротическая клетчатка рыхлая, не имеющая перемычек и возникающие в ней нагноительные процессы или гематомы носят разлитой характер, распространяясь в пределах
данной области.
Надкостница рыхло соединена с костями черепа за исключением линии швов, где она сращена с ними.
Поднадкостничная клетчатка хорошо выражена и надкостница вследствие этого легко отслаивается от кости. Здесь
также возможны субпериостальные абсцессы, ограниченные
пределами одной кости, так как сращённая со швами надкостница не дает возможности распространяться гною.
Кости свода черепа плоские и состоят из наружной и
внутренней пластинок, между которыми находится губчатое
вещество диплоэ. Пластинки изогнуты так, что внутренняя имеет меньший радиус кривизны (и поэтому более ломкая). Ее называют еще стекловидной пластинкой. В губчатом веществе
располагаются диплоэтические вены. Толщина костей в различных участках области разная: в области сагиттальной линии
свода она наибольшая (до 0,5 см), в боковых отделах истончается до 2 мм.
Твердая мозговая оболочка плотно прилежит к костям черепа. Она состоит из двух листков и образует венозные синусы,
по которым оттекает кровь от головного мозга.

Височная область (regio temporalis)
Границы височной области соответствуют пределам распространения височной мышцы.
Послойная топография
Кожа тонкая, подвижная в передних отделах области и более плотная в задних.
Подкожная клетчатка выражена незначительно.
Поверхностная фасция является продолжением сухожильного шлема, опускающегося книзу в виде истонченного фасциального листка.
Собственная фасция (височная фасция) представляет собой плотную апоневротическую пластинку. Она начинается от
верхней височной линии, и в нижней трети области расщепляясь, прикрепляется двумя пластинками (поверхностной и глубокой) к передней и задней поверхностям скуловой дуги.
Между пластинками собственной фасции заключен жировой слой - межапоневротическая клетчатка, в котором располагается средняя височная артерия.
Подапоневротическая клетчатка наиболее выражена внизу. В направлении подвисочной ямки, ниже скуловой дуги и
скуловой кости, она переходит в жировое тело щеки.
Височная мышца начинается от нижней височной линии и
позади скуловой дуги переходит в мощное сухожилие, которое
прикрепляется к венечному отростку и переднему краю ветви
нижней челюсти.
Мышечно-костное клетчаточное пространство представлено слоем рыхлой клетчатки.
Надкостница в нижнем отделе области прочно связана с
костью, в остальных отделах под ней располагается небольшой
слой поднадкостничной клетчатки.
Кости височной области почти не содержат диплоэ, височная кость тонкая (толщина не превышает 2 мм). Поэтому в
височной области опасны травмы. К тому же следует иметь в
виду, что к внутренней поверхности кости прилежит средняя
менингеальная артерия, и повреждения височной кости могут
сопровождаться ее разрывом с последующим кровотечением и
образованием гематом.

Область сосцевидного отростка
Границы области соответствуют расположению сосцевидного отростка височной кости.
Послойная топография
Кожа тонкая, малоподвижная.
Подкожная клетчатка выражена умеренно. В ней располагаются поверхностная фасция и задняя ушная мышца.
Поверхностная фасция
Собственная фасция
Мышцы, прикрепляющиеся к надкостнице сосцевидного
отростка (грудино-ключично-сосцевидная мышца, ременная
мышца головы, заднее брюшко двубрюшной мышцы шеи,
длиннейшая мышца головы).
Надкостница плотно прилегает к кости, за исключением
гладкой треугольной площадки, соответствующей трепанационному треугольнику Шипо, где она за счет наличия поднадкостничной клетчатки легко отслаивается. Верхняя граница треугольника - горизонтальная линия, являющаяся продолжением
скуловой дуги, передняя - линия, идущая позади наружного
слухового прохода к вершине сосцевидного отростка, и задняя -
гребень сосцевидного отростка. В области треугольника надкостница рыхло соединена с костью.
Кость. В толще сосцевидного отростка находятся костные
ячейки, выстланные слизистой оболочкой. По степени развития
этих ячеек различают пневматический (ячеек много и они выполняют весь отросток), склеротический (ячеек почти нет или
они выражены слабо) и смешанный типы отростка. Среди ячеек
различают одну большую, которую называют сосцевидной пещерой. Она связана с полостью среднего уха или с барабанной
полостью, и проецируется ближе к верхней границе треугольника на глубине 1-1,5 см. При гнойных отитах, возникающих
чаще у детей как осложнение после гриппа, кори, скарлатины,
гной из среднего уха проникает в ячейки сосцевидного отростка
и, в частности, в сосцевидную пещеру. Этому также способствует строение сосцевидного отростка у детей, напоминающее
губчатое вещество костей свода черепа. В таких случаях возникает воспалительный процесс ячеек сосцевидного отростка -
мастоидит.
10

Особенности артерий, участвующих в кровоснабжении
мягких тканей свода черепа
Всего десять артерий кровоснабжают мягкие ткани головы.
Они составляют три группы:
1) передняя группа - aa. supraorbitalis, supratrochlearis из
системы a. carotica interna;
2) боковая группа - a. temporalis superficialis и a. auricularis
posterior из a. carotica externa;
3) задняя группа - a. occipitalis из a. carotica externa.
Все артерии, участвующие в кровоснабжении мягких покровов черепа, широко анастомозируют между собой с обеих
сторон. В связи с этим, при ранениях мягких тканей свода черепа пережатие ствола артерии не приводит к полной остановке
кровотечения. С другой стороны, хорошее артериальное кровоснабжение мягких покровов головы ведет к быстрому заживлению ран. Кровеносные сосуды областей располагаются в подкожной клетчатке и направляются радиально от основания к темени, как к центру. Сосуды своей адвентицией связаны с фиброзными волокнами и при ранениях зияют, что приводит к
обильному кровотечению.
Венозная система свода черепа
Венозная система свода черепа хорошо развита и располагается в три этажа.
 Первый этаж - представлен подкожными венами головы,
которые сопровождают одноименные артерии. Венозный отток от них совершается во внутреннюю яремную
вену и, в частности, в лицевую и занижнечелюстную вены, а также в наружную яремную вену.
 Второй этаж - диплоэтические вены, которые располагаются в губчатом веществе плоских костей черепа. До
полного окостенения швов диплоэтические вены выражены слабо и ограничены пределами одной кости.
 Третий этаж - представлен внутричерепными венозными
синусами твердой оболочки головного мозга.
Все три этажа соединены между собой эмиссарными венами. Наиболее крупные эмиссарные вены, располагающиеся в затылочной, теменной и сосцевидной областях, проходят через
небольшие отверстия в костях. При развитии нагноительных
процессов в области головы возникает опасность вовлечения в
11

Воспалительный процесс вен подкожной клетчатки. Это приводит к их септическому тромбозу и ретроградному току инфицированной крови к синусам твердой оболочки с последующим их
тромбозом, развитием остеомиелита, менингита, менингоэнцефалита.
Особенности мозгового отдела головы
у новорожденных и детей
Голова новорожденного составляет 1/4 от общей длины
всего тела. Форма головы новорожденного имеет ряд особенностей вследствие преобладания развития мозгового черепа над
лицевым. Значительно выступают лобные и теменные бугры,
затылочная кость, челюсти развиты слабо. Скопление жировой
клетчатки в височных областях, в области щек (жировой комок
Биша) придают голове новорожденного округлую форму. В
лобно-теменно-затылочной области у новорожденных и детей
младшего возраста подкожная клетчатка хорошо выражена. Соединительнотканные перемычки между кожей и сухожильным
шлемом слабо развиты. Кости черепа тонкие, эластичные и подвижные до 3-4 лет. Передний родничок у новорожденного имеет
размеры 1,5х2 см, на месте затылочного и заднебоковых родничков прощупываются податливые костные края. К началу
второго года жизни ребенка роднички полностью зарастают и
формируются костные швы, толщина костей увеличивается.
Чем меньше возраст ребенка, тем слабее развиты диплоэтические вены и эмиссарии. Лишь к 9 годам значительно увеличивается сеть диплоэтических вен, а также вен эмиссарий.
Сосцевидный отросток у новорожденно

Учебное пособие представляет собой полный курс лекций по оперативной хирургии и топографической анатомии для студентов специальностей "лечебное дело" и "педиатрия" высших медицинских учебных заведений. Наряду с классическими вопросами дисциплины рассмотрены и современные хирургические технологии: видеоэндохирургические операции, рентгеноэндоваскулярная хирургия. Уделено внимание развитию трансплантологии в Республике Беларусь. Для студентов специальности "педиатрия" даны особенности топографии областей тела новорожденных и детей, основные аномалии и пороки развития, принципы их хирургической коррекции.

Лекция №2. Топографическая анатомия и операции на лицевом отделе головы. Топографическая анатомия лицевого отдела головы 4

Лекция №9. Топографическая анатомия поясничной области и забрюшинного пространства. Операции на почках и мочеточниках 29

Игорь Георгиевич Жук
Топографическая анатомия и оперативная хирургия

Введение

Оперативная хирургия – учение о технологии выполнения хирургических операций

Топографическая анатомия - прикладная наука, изучающая взаимное расположение органов, сосудов, нервов, тканей в различных областях человеческого тела.

Название предмета происходит от двух греческих слов: "topos" – место, и "grapho" – пишу. Синтезируя анатомические знания, она дает четкое представление о взаимоотношениях различных образований, о связях одних органов с другими, и является тем фундаментом, который позволяет на практике решать сложные задачи диагностики и лечения различных заболеваний.

Изучение топографической анатомии производится по топографо-анатомическим областям. В каждой области изучаются: границы; послойное строение; проекции сосудов, нервов и органов; фасции, межфасциальные пространства; клетчаточные пространства; лимфатические узлы.

Топографическая область - это часть тела человека, имеющая четкие границы и отличающаяся по строению от других областей.

Проекция - точка, линия или геометрическая фигура, соответствующая глубжележащим образованиям.

Ориентиры – постоянные для данной области образования.

Различают:

1. наружные – видимые (костные выступы, рельефы мышц, кожные складки и др.)

2. внутренние – пальпируемые (костные образования, межмышечные борозды и др.) ориентиры.

Топография внутренних органов изучается по отношению к поверхности тела человека (голотопия), к скелету (скелетотопия) и к окружающим тканям и органам (синтопия).

Оперативная хирургия изучает и разрабатывает технические средства, доступы и приемы хирургического вмешательства, посредством которого врач стремится устранить или, по крайней мере, уменьшить болезненные расстройства в человеческом организме. Целью хирургических операций является также и восстановление взаимоотношений органов и тканей, нарушенных из-за патологического процесса, или исправления порока развития.

Любое хирургическое вмешательство состоит из трех моментов: оперативного доступа, оперативного приема и восстановления целостности разъединенных тканей.

Оперативный доступ – это первая часть хирургической операции, направленная на обнажение органа или патологического очага, подлежащего вмешательству. Оперативный доступ зависит от особенностей строения каждой конкретной области, анатомических особенностей больного, инструментария, которым располагает хирург. Однако основная задача при этом – не нанести большего повреждения, чем то, которое создается самим заболеванием.

Общие требования к оперативному доступу.

1. Доступ должен быть малотравматичным (травматичность достута оценивается повреждением нервов, сосудов и мягких тканей).

2. Доступ должен быть достаточной величины для осуществления поставленной задачи.

3. Доступ должен находиться в проекции патологического очага, т. е. обеспечить к нему подход по кратчайшему расстоянию.

4. Доступ должен быть косметичным.

Оперативный приём – это вторая часть операции, включающая манипуляции на оперируемом органе или патологическом очаге. Техника операции определяется степенью подготовки хирурга. Чем опытнее хирург, тем легче он найдет рациональный для данного случая приём.

Требования к оперативному приему:

1. Должен быть радикальным.

2. Должен быть малотравматичным.

3. Должен быть, по возможности, бескровным.

4. Минимально нарушать жизнедеятельность организма.

Лекция №1. Топографическая анатомия и операции на мозговом отделе головы

Граница между головой и шеей проходит по нижнему краю нижней челюсти, верхушке сосцевидного отростка, верхней выйной линии, наружному затылочному бугру.

В топографо-анатомическом отношении голлову принято делить на два основных отдела – лицевой и мозговой. Граница между этими отделами проходит по верхне-глазничному краю, скуловой кости и скуловой дуге до наружного слухового прохода. Все, что лежит книзу и кпереди от этой границы, относится к лицевому отделу, а что лежит кверху и кзади, относится к мозговому отделу головы. Топографическая анатомия мозгового отдела головы

Мозговой отдел делится на свод черепа и основание черепа, причем в каждом из них различают внутреннюю и наружную поверхности. Граница между основанием и сводом черепа проходит по наружному затылочному бугру, верхней выйной линии, основанию сосцевидного отростка, подвисочному гребешку.

В пределах свода черепа выделяют следующие области: лобно-теменно-затылочная – непарная; височная и область сосцевидного отростка – парные. Область сосцевидного отростка относится к основанию черепа, но по характеру и расположению слоев она почти не отличается от других областей свода черепа и из практических соображений, а именно, в отношении наружного исследования и выполнении оперативных вмешательств, разбирается вместе с областями свода черепа.

Лобно-теменно-затылочная область

Границы. Спереди область ограничена надглазничным краем лобной кости и глабеллой, сзади – верхней выйной линией, с боков – верхней височной линией.

Послойная топография

1. Кожа плотная, покрыта волосами с большим количеством потовых и сальных желез. Подкожно-жировая клетчатка выражена хорошо и разделена на отдельные ячейки вертикальными перемычками, содержащими соединительно-тканные волокна, идущими от кожи к нижележащему слою – сухожильному шлему. Гематомы и воспалительные процессы резко ограничены и выступают кнаружи.

2. Сухожильный шлем (надчерепной апоневроз) представляет собой сухожильную пластинку, расположенную между лобным и затылочным брюшками затылочно-лобной мышцы. Направляясь в боковые отделы головы, сухожильный шлем значительно истончается, переходя в поверхностную фасцию височной области. Прочная связь кожи с сухожильным шлемом, который легко подвижен, так как отделен от надкостницы слоем рыхлой клетчатки, обусловливает нередко скальпированный характер ран этой области.

3. Подапоневротическая клетчатка рыхлая, не имеющая перемычек и возникающие в ней нагноительные процессы или гематомы носят разлитой характер, распространяясь в пределах данной области.

4. Надкостница рыхло соединена с костями черепа за исключением линии швов, где она сращена с ними.

5. Поднадкостничная клетчатка хорошо выражена и надкостница вследствие этого легко отслаивается от кости. Здесь также возможны субпериостальные абсцессы, ограниченные пределами одной кости, так как сращённая со швами надкостница не дает возможности распространяться гною.

УО Гродненский государственный медицинский университет
Кафедра топографической анатомии и оперативной хирургии
И.Г. Жук

Оперативная хирургия

Допущено Министерством образования Республики Беларусь в качестве учебного пособия для студентов специальности «Медико-психологическое дело» учреждений, обеспечивающих получение высшего образования.

Гродно, 2004

УДК 617-089(07)

Ж 85
Рецензенты: зав. кафедрой оперативной хирургии и топографической анатомии Белорусского государственного медицинского университета, канд.мед.наук, доцент О.В. Лопухов;

Доцент кафедры анатомии человека с курсом оперативной хирургии и топографической анатомии Гомельского государственного медицинского университета, канд. мед. наук С.В. Дорошкевич.

И.Г. Жук

Оперативная хирургия : Учебное пособие. – Гродно, 2004. – 168 с.
ISBN 985-6539-52-8
В учебном пособии представлен курс лекций по оперативной хирургии, читается студентам медико-психологического факультета. В пособии на современном уровне и в соответствии с учебной программой изложены основные разделы оперативной хирургии. Предлагаемые лекции окажут значительную помощь при подготовке к практическим занятиям и экзамену.

Учебное пособие предназначается для студентов, обучающихся по специальности «медико-психологическое дело».

ISBN 985-6539-52-8

© Жук И.Г., 2004

Лекция 1

Тема: ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ХИРУРГИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ

Оперативная хирургия – учение о технике, способах и правилах выполнения оперативных вмешательств. Бескровные хирургические манипуляции, например вправление вывихов, репозиция костных отломков при закрытых переломах и т.п. к области оперативной хирургии не относятся.

Оперативная хирургия, как учение о хирургической операции, представляет собой лишь один из разделов клинической хирургии. Учитывая необходимость определенного объема базисных клинических знаний, изучение оперативной хирургии начинается после того, как студенты познакомились с курсом общей хирургии и имеют представление об основных патологических процессах (раны, кровотечения, воспаления, опухоли и т.д.).

Основным принципом изучения оперативной хирургии является последовательный и постепенный переход от освоения простых хирургических манипуляций к более сложным хирургическим вмешательствам.

Хирургическая операция

Хирургическая операция механическое воздействие на ткани и органы пациента, сопровождающееся нарушением их целостности, проводимое с целью диагностики, лечения или профилактики заболевания при помощи хирургических инструментов.

Действия хирурга при выполнении оперативного вмешательства определяются классической триадой:

1) анатомическая доступность;

2) техническая возможность;

3) физиологическая дозволенность.

Под анатомической доступностью понимается возможность проведения разреза в месте, обеспечивающем ближайший доступ к объекту вмешательства. Определяя анатомическую доступность при разработке плана операции, следует считаться и с технической возможностью операции через намеченный разрез. Под технической возможностью следует понимать обеспеченность безопасности больного при выполнении операции. Например, операции на открытом сердце не были возможны до появления аппарата искусственного кровообращения (АИК), протезирование сосудов стало возможным только после создания хороших протезов и т. д. Кроме того, любая операция должна иметь физиологическое обоснование , в котором учитываются непосредственные функциональные результаты и развитие компенсаторных процессов в организм оперированного больного.

В хирургической операции выделяют три основных этапа: оперативный доступ, оперативный прием и завершающий этап – восстановление целостности поврежденных тканей и органов.

Оперативный доступ и требования, предъявляемые к нему

Оперативный доступ – первая часть операции, обеспечивающая обнажение органа, на котором предполагается выполнение оперативного приема.

Оперативный доступ должен отвечать определенным требованиям. Критериями качественной оценки хирургического доступа являются:

1. Широта, т.е. доступ должен быть достаточным (насколько можно большим и насколько можно малым), чтобы обеспечить свободу действий хирурга.

2. Кратчайшее расстояние до объекта операции.

3. Соответствие направлению основных сосудов и нервов.

4. Хорошее кровоснабжение краев операционной раны.

5. Удаленность от инфицированных очагов.

В основу количественной оценки хирургических доступов положены критерии, разработанные А. Ю. Созон-Ярошевичем. Он выделял несколько таких критериев, позволяющих произвести объективную оценку операционного доступа на этапе его разработки и сравнивать друг с другом отдельные виды доступов на основе математических показателей. Такими критериями являются: длина раны, глубина раны, угол операционного действия, ось операционного действия, наклонение оси операционного действия, зона доступности, или зона обзора.

Хирургическими крючками, зеркалами и ранорасширителями оперативному доступу придается определенная геометрическая форма: конуса, усеченного конуса, пирамиды и др.

Таким образом, выполняя хирургический доступ, хирург должен в разумных пределах стремиться получить наименьшую глубину раны, широкий угол операционного действия, угол наклонения оси операционного действия, близкий к 90°, и большую зону доступности.

Для операции у каждого больного необходимо выбрать оптимальный для него доступ. Это должно быть непреложным правилом, тем более, что есть возможность, используя данные рентгенографии, ультразвуковой диагностики, компьютерной томографии, ядерно-магнитного резонанса и др., уточнить положение органа и патологического очага и составить предварительный план оперативного вмешательства.

Оперативный прием и предъявляемые к нему требования

Вторым моментом операции является оперативный прием. Под этим термином подразумеваются непосредственные действия на объекте оперативного вмешательства, направленные на удаление измененного органа или патологического очага. Выполнение оперативного приема предусматривает последовательность действий при удалении органа или его части, восстановление проходимости желудочно-кишечного тракта , восстановление кровотока или лимфотока по соответствующему сосуду и т.д.

К оперативному приему предъявляются определенные требования, он должен быть:

1) радикальным;

2) минимально травматичным;

3) по возможности бескровным;

4) минимально нарушать жизнедеятельность организма, обеспечивая в то же время устранение причины заболевания.

Виды хирургических операций

Различают следующие виды хирургических операций:

1. Экстренные (ургентные, неотложные) – производятся по жизненным показаниям немедленно. Например, при ранении сердца или крупных сосудов, прободной язве желудка, ущемленной грыже, асфиксии - при попадании инородного тела в дыхательные пути, прободном аппендиците и т.д.

2. Срочные – откладываются на небольшой срок для уточнения диагноза и подготовки больного.

3. Плановые – назначаются после детального обследования больного и установления точного диагноза. Примеры: операции при хроническом аппендиците, доброкачественных опухолях. Понятно, что плановые операции представляют меньше опасности для больного и меньше риска для хирурга, чем операции экстренные (неотложные), требующие быстрой ориентировки и большого хирургического опыта.

4. Радикальные – полностью устраняют причину болезни (патологический очаг). Пример – аппендэктомия, ампутация конечности при гангрене и т. д.

5. Паллиативные операции – не устраняют причину болезни, а дают лишь временное облегчение больному. Примеры: свищ желудка или тощей кишки при неоперабельном раке пищевода или желудка, декомпрессивная трепанация черепа для снижения внутричерепного давления и др.

6. Операция выбора – наилучшая операция, которую можно произвести при данном заболевании и которая дает наилучший результат лечения при современном уровне медицинской науки. Пример – прободная язва желудка. Наилучшей операцией на сегодняшний день является резекция из желудка по одному из общепринятых способов.

7. Операции необходимости – выполняются применительно к тем условиям, в которых работает хирург, и могут зависеть от его квалификации, оснащения операционной, состояния больного и т. д. Пример – прободная язва желудка – простое ушивание стенки желудка без устранения причин заболевания у ослабленного больного или при выполнении операции малоопытным хирургом.

8. Операции могут быть одномоментными, двухмоментными или многомоментными (одно-, двух- или многоэтапными).

Большинство операций осуществляют в один этап, в течение которого выполняют все необходимые мероприятия для устранения причины болезни, – это одномоментные операции. Двухмоментные операции производят в тех случаях, когда состояние здоровья больного или опасность осложнений не позволяет закончить хирургическое вмешательство в один этап (например, двухэтапная торакопластика, двухмоментное вскрытие абсцесса легкого). Двухмоментные операции применяют также при необходимости подготовить больного к длительному нарушению функций какого-либо органа после операции. Например, при аденоме предстательной железы , в случаях тяжелой интоксикации больного (уремия) или при наличии цистита вначале накладывают надлобковый свищ на мочевой пузырь для отведения мочи, а после ликвидации воспалительного процесса и улучшения состояния больного производят удаление железы.

Многоэтапное выполнение операций широко практикуется в пластической и восстановительной хирургии, когда формирование или восстановление какой-либо поврежденной части тела осуществляется в несколько этапов путем перемещения кожного лоскута на ножке и пересадки других тканей. Операции могут быть лечебными и диагностическими. Лечебные операции производятся с целью удаления очага заболевания, диагностические – для уточнения диагноза (биопсия, пробная лапоротомия).

Сочетанные (или симультанные) операции проводятся во время одного хирургического вмешательства на двух или более органах по поводу различных заболеваний. Не следует путать это понятие с терминами «расширенные» и «комбинированные» операции.

Расширенная операция характеризуется увеличением объема оперативного приема по поводу заболевания одного органа в связи с особенностями или стадией патологического процесса. Так, например, поражение метастазами при злокачественной опухоли молочной железы не только лимфатических узлов подмышечной области, но и парастернальных лимфатических узлов, приводит к необходимости выполнения расширенной мастэктомии, заключающейся в удалении молочной железы в пределах здоровых тканей не только с удалением подмышечных, но и парастернальных лимфатических узлов.

Комбинированная операция связана с необходимостью увеличения объема оперативного приема при одном заболевании, поражающем соседние органы. Например, распространение метастазов при раке желудка на левую долю печени диктует необходимость не только экстирпации желудка, большого и малого сальников, но и резекции левой доли печени.

С развитием хирургической техники выделился ряд специальных операций:

Микрохирургические операции выполняют под увеличением от 3 до 40 раз с помощью операционного микроскопа или лупы, специальных микрохирургических инструментов и шовного материала с диаметром нити 6/0 – 12/0. Микрохирургические операции широко используются в офтальмологии, нейрохирургии, ангиохирургии, травматологии.

Эндоскопические операции осуществляют с использованием специальных приборов – эндоскопов. позволяющих выполнять различные действия в полых органах и полостях. Используя эндоскопы и телевизионную технику выполняют лапороскопические (холецистэктомия, аппендэктомия и др.) и торакоскопические (ушивание ран легкого) операции.

Эндоваскулярные операции – внутрисосудистые вмешательства выполняемые под рентгеновским контролем (дилятация суженной части сосуда. установкаа стетов, эмболизация).

Название хирургической операции составляется из названия органа и названия оперативного приема. При этом используют следующие термины:

Томия – рассечение органа, вскрытие его просвета (энтеротомия, артротомия, эзофаготомия и пр.);

Стомия – создание искусственного сообщения полости органа с внешней средой, т.е. наложение свища (трахеостомия, гастростомия и пр.);

Эктомия – удаление органа (аппендэктомия, гастрэктомия и пр.);

экртирпация – удаление органа вместе с окружающими тканями или органами (экстирпация матки с придатками, экстирпация прямой кишки и пр.);

анастомоз – наложение искусственного соустья между полыми органами (гастроэнтероанастомоз, энтероэнтероанастомоз и пр.);

ампутация – отсечение периферической части конечности на протяжении кости или периферической части органа (ампутация голени в средней трети, надвлагалищная ампутация матки и пр.);

резекция – удаление части органа, т.е. иссечение (резекция доли легкого, резекция желудка и пр.);

пластика – ликвидация дефектов в органе или тканях с использованием биологических или искусственных материалов (пластика пахового канала, торакопластика и пр.);

трансплантация – пересадка органов или тканей одного организма в другой, или в пределах одного организма (трансплантация почки, сердца, костного мозга и пр.);

протезирование – замена патологически измененного органа или его части искусственными аналогами (протезирование тазобедренного сустава металлическим протезом, протезирование бедренной артерии тефлоновой трубкой и пр.)

Хирургические инструменты

Хирургические инструменты – технические средства, с помощью которых хирурги манипулируют на органах и тканях при производстве хирургических операций.

Хирургические инструменты представлены различными по назначению конструкциями, число которых в настоящее время достигает нескольких тысяч.

В подавляющем большинстве они изготавливаются из хромированной нержавеющей стали и должны отвечать следующим требованиям:

– материал для изготовления должен быть твердым, иметь гладкую поверхность (полированную или матовую), не должен изменять свою структуру и форму при нагревании до 180°С, подвергаться коррозии;

– инструмент должен состоять из малого числа деталей , разбираться (при необходимости) без помощи дополнительных инструментов;

– инструмент должен минимально травмировать ткани. Хирургические инструменты по их назначению можно условно разделить на 2 группы:

I. Общие хирургические инструменты , которые подразделяются на 4 подгруппы:

1. инструменты для разъединения тканей (режущие инструменты);

2. вспомогательные инструменты (расширяющие, фиксирующие и пр.);

3. кровоостанавливающие (зажимные) инструменты;

4. инструменты для соединения тканей.

II. специальные инструменты (например, для трепанации черепа, для ампутации конечности и пр.)

Хирургическая обработка ран

Все раны, нанесенные во внебольничной обстановке, необходимо рассматривать как микробно-загрязненные, требующие хирургической обработки.

Хирургическую обработку раны следует производить как можно раньше для уменьшения в ней количества нежизнеспособных тканей, служащих благоприятной средой для микроорганизмов.

Хирургическая обработка раны включает: а) широкое рассечение раны; б) иссечение всех некротических и нежизнеспособных тканей.

Различают первичную и вторичную хирургическую обработку ран.

Под первичной хирургической обработкой раны следует понимать оперативное вмешательство, произведенное впервые по первичным показаниям – по поводу наличия инфицированной раны или гнойного очага.

По срокам выполнения различают раннюю, отсроченную и позднюю хирургическую обработку.

Ранняя первичная хирургическая обработка проводится в первые 24 часа после ранения. Её цель – предупреждение развития инфекции в ране.

Отсроченная первичная хирургическая обработка решает аналогичную задачу, что и ранняя, выполняется в более поздние сроки (до 48 часов) при условии предварительного применения антибиотиков.

Поздняя первичная хирургическая обработка направлена не на профилактику, а на лечение раневой инфекции. Лицам, получавшим антибиотики, её проводят через 48 часов и более после ранения, в остальных случаях – если давность ранения более суток. Возможности наложения швов на рану после поздней хирургической обработки резко ограничены.

Вторичная хирургическая обработка означает оперативное вмешательство, проводимое по вторичным показаниям, т. е. по поводу вторичных изменений в ране (рецидив гнойного процесса, развитие затеков и др.) или перед закрытием раневой поверхности с помощью швов или аутодермопластики.

Хирургическая обработка раны может быть полной – иссечение краев гнойной раны в пределах здоровых тканей, и частичной – рассечение раны и удаление наиболее крупных участков некроза или дополнительное вскрытие затеков.

Хирургическая обработка ран может выполняться под общей или местной анестезией. Выбор метода обезболивания определяется индивидуально в зависимости от характера раны или гнойного очага, состояния больного. Предпочтительнее проводить хирургическую обработку ран под общим обезболиванием, так как изменения в тканях, происшедшие вследствие гнойного процесса, осложняют проведение местной анестезии.

Техника. Оперативные вмешательства при гнойных воспалительных заболеваниях могут быть радикальными и паллиативными. Радикальной операцией достигают полного удаления гнойно-некротического очага в пределах здоровых тканей. Посредством паллиативной операции осуществляется эвакуация гноя, создаются условия для его оттока (дренаж), ограничения распространения воспалительного процесса , устранения гнойной интоксикации и вторичного заживления.

Хирургическая обработка раны должна производиться с соблюдением всех правил асептики и антисептики. Кожу вокруг раны необходимо побрить и обработать как операционное после. Производят тщательный осмотр раны. При сильном загрязнении необходимо промыть ее дезинфицирующими растворами. Если рана узкая и глубокая, или она имеет карманы, то чтобы произвести адекватную ревизию ее следует рассечь. Рассечение раны делают с учетом топографо-анатомической характеристики раны. Разрез должен быть достаточным для создания надежного оперативного доступа и ревизии раны, обеспечивать полное удаление некротизированных тканей и последующий отток раневого отделяемого. В то же время он должен быть по возможности щадящим, позволяющим добиться в дальнейшем хорошего косметического эффекта.

Иссечение кожных краев раны производят острым скальпелем на расстоянии 0,5–2 см от края двумя полуовальными разрезами с учетом топографии крупных анатомических образований в данном регионе и направления кожных складок. Таким же разрезом производят иссечение кожи над гнойными очагами в мягких тканях в области наибольшей флюктуации или размягчения.

Края раны разводят острыми крючками и производят иссечение глубоколежащих пораженных тканей стерильным скальпелем. Иссекаемую ткань, во избежание загрязнения поверхности операционного поля и раны, поддерживают зажимом Кохера или пинцетом и все время держат навесу. Для обеспечения хорошего доступа к глубоким слоям раны необходимо достаточно широко рассечь апоневроз. Имеющийся гной эвакуируют электроотсосом. Острые крючки меняют на тупые, удаляют сгустки крови, инородные тела, определяют степень и глубину поражения тканей. Удаление нежизнеспособных тканей проводят в направлении от поверхностных слоев раны к глубоким. Загрязненные открытые кровеносные сосуды, нервы и сухожилия освобождают от поверхностных оболочек, костные участки очищают плоским долотом. Свободные костные отломки, утратившие связь с мягкими тканями и не используемые в остеосинтезе, удаляют.

При повреждении крупных кровеносных сосудов следует проводить их перевязку, накладывать сосудистые швы или, при необходимости, пластику с использованием сосудистых протезов. При ранении нервов края их освежают и, после хорошей адаптации, сшивают. При сильно загрязненных ранах наложение швов на сухожилия и мышцы несколько откладывают. После иссечения краев раны производится тщательный гемостаз.

В большинстве случаев удается провести радикальную обработку гнойной раны или гнойного очага. Однако при этом следует помнить, что «радикализм» показан в разумных пределах. Выполнению радикальной обработки раны препятствует близость важных анатомических образований, обширные гнойные образования, локализующиеся, например, в межмышечных пространствах. При наличии ран с извитыми, разветвленными глубокими раневыми каналами также не всегда удается выполнить радикальную операцию. В таких случаях целесообразно рассечь рану, чтобы лучше осмотреть глубокие участки ее, удалить сгустки крови, некротизированные ткани, осуществить гемостаз и создать условия для свободного оттока раневого экссудата.

Методика хирургической обработки инфицированных ран в различных областях тела отличается некоторыми особенностями.

Раны, расположенные в областях с недостаточно разветвленной сетью кровеносных сосудов, обусловливающей низкую устойчивость к инфекции (ноги, туловище), чаще всего осложняются гнойной инфекцией. Поэтому ткани, поврежденные при этой локализации ранения , подлежат широкому иссечению. Ткани головы и шеи, благодаря разветвленной кровеносной сети, лучше сопротивляются инфекции, что обусловливает более экономное удаление тканей при ранении этих областей. Особенностью обработки инфицированных ран мышечной ткани является обязательное удаление размозженной, пропитанной кровью ткани, являющейся хорошей питательной средой для развития анаэробной инфекции. Раны, проникающие в суставную полость, обрабатывают по общим правилам: иссекают мягкие ткани, включая края суставной сумки, вводят антибиотики. Если хирургическая обработка проводится в первые сутки после ранения, при отсутствии явлений гнойного артрита, на суставную сумку накладывают швы, дренаж.

Существуют области (лицо, кисть, пальцы), при ранении которых иссечение тканей противопоказано. В военное время не производится хирургическая обработка инфицированных ран при сквозных пулевых ранениях с точечным входным и выходным отверстиями; при отсутствии напряжения тканей, гематомы и других признаков повреждения крупных кровеносных сосудов, раздробления кости, открытого пневмоторакса или значительного внутриплеврального кровотечения, гематомы грудной стенки; пулевых или мелкооскольчатых ранениях груди и спины; поверхностных, часто не проникающих глубже подкожной клетчатки, множественных ранениях мелкими осколками. Первичная хирургическая обработка противопоказана раненым в период шока (временно) и агонирующим.

Вопрос о том, ушить, дренировать или оставить рану открытой, решается в каждом случае индивидуально. Наиболее благоприятным сроком для проведения радикальной операции с наложением швов считают первые 8–12 ч. В мирное время возможно наложение швов и в более поздние сроки, если предполагается заживление раны первичным натяжением. Благодаря хорошему кровоснабжению , показания для наложения швов расширяются при ранении лица, головы и шеи. В тех случаях когда по тем или другим причинам рана при первичной хирургической обработке не освобождена от нежизнеспособных тканей, ее следует оставлять открытой.

Раны, нанесенные во внебольничной обстановке мирного времени, подлежат активной хирургической обработке с последующим наложением шва. В военное время рана после хирургической обработки должна оставаться в большинстве случаев открытой, т. е. на нее не следует накладывать первичный шов. Показан первичный шов при ранениях лица и волосистой части головы, некоторых проникающих ранениях груди с открытым пневмотораксом (только до кожи), ранениях мошонки и полового члена, ранениях суставов (капсула). В остальных случаях наложение первичного шва возможно лишь в том случае, если до момента проведения хирургической обработки нет видимого загрязнения раны и воспалительных изменений. Наложению первичного шва предшествует радикальное иссечение мертвых тканей в ране и удаление инородных тел. Первичный шов производят при удовлетворительном общем состоянии раненого, наличии неповрежденных магистральных кровеносных сосудов и нервных стволов, возможности сближения краев раны без натяжения. В мирное время показания для наложения первичного шва расширяются.

После хирургической обработки обширных ран мягких тканей, даже без повреждения кости, обязательна хорошая иммобилизация конечности.

После хирургической обработки инфицированной раны не всегда имеются условия для наложения первичного шва. В настоящее время пользуются следующими правилами наложения швов на гнойную рану.

Первично-отсроченный шов применяют в течение первых 5 – 6 дней после хирургической обработки гнойной раны до появления грануляций.

Ранний вторичный шов накладывают на покрытую грануляциями рану до развития в ней рубцовой ткани в течение второй недели после хирургической обработки.

Поздний вторичный шов накладывают на покрытую гранулирующую рану, в которой уже развилась рубцовая ткань. Закрытие раны в этих случаях возможно только после предварительного иссечения рубцовой ткани. по истечении 3 – 4 недель с момента ранения и позже.

ГЛАВА 10. ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ЛИЦЕВОГО ОТДЕЛА ГОЛОВЫ

ЧАСТЬ ТРЕТЬЯ. ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ТУЛОВИЩА И КОНЕЧНОСТЕЙ. ГЛАВА 14. ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ГРУДИ

ГЛАВА 15. ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ЖИВОТА

ГЛАВА 16. ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ТАЗА

ГЛАВА 17. ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ И ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ КОНЕЧНОСТЕЙ

ЧАСТЬ ПЕРВАЯ. ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ТОПОГРАФИЧЕСКОЙ АНАТОМИИ И ОПЕРАТИВНОЙ ХИРУРГИИ. ГЛАВА 1. ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ КАК УЧЕБНАЯ И НАУЧНАЯ ДИСЦИПЛИНА

ЧАСТЬ ПЕРВАЯ. ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ТОПОГРАФИЧЕСКОЙ АНАТОМИИ И ОПЕРАТИВНОЙ ХИРУРГИИ. ГЛАВА 1. ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ КАК УЧЕБНАЯ И НАУЧНАЯ ДИСЦИПЛИНА

1.1. ОПРЕДЕЛЕНИЕ И ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА

Топографическая анатомия и оперативная хирургия - это объединенная дисциплина, состоящая из двух взаимосвязанных частей.

Топографическая анатомия - прикладная морфологическая наука, изучающая послойное строение областей тела, взаимное расположение органов и анатомических образований по областям и частям тела, их анатомо-функциональные связи с другими органами и областями.

Оперативная хирургия - часть хирургии, изучающая виды, принципы и технику хирургических операций.

Главная взаимосвязь этих двух частей единой учебной дисциплины состоит в том, что топографическая анатомия составляет необходимую анатомическую основу, или анатомическое обоснование, оперативной хирургии.

Перед каждым студентом, приступающим к изучению новой учебной дисциплины, в данном случае топографической анатомии и оперативной хирургии, встают прежде всего вопросы: какова цель изучения этой учебной дисциплины, какое место занимает она в системе учебных дисциплин медицинского вуза, как ее изучать?

Основной целью изучения нашей учебной дисциплины является анатомо-хирургическая подготовка студентов, необходимая для последующих занятий на клинических, прежде всего хирургических, кафедрах и в самостоятельной врачебной деятельности.

В этой подготовке необходимо выделить три составные части.

Освоение теоретических основ топографической анатомии и оперативной хирургии.

Изучение топографической анатомии конкретных областей и органов, обоснования, видов и техники основных хирургических операций.

Получение практических навыков по общей технике оперирования.

Важной задачей современной топографической анатомии и оперативной хирургии наряду с изучением традиционных разделов учебной дисциплины является знакомство студентов с новыми разделами и направлениями оперативной хирургии (микрохирургия, миниинвазивная, эндоскопическая, лазерная хирургия), топографо-анатомическими основами диагностических методов прижизненной визуализации (компьютерная, магнитно-резонансная томография, ультразвуковое сканирование, эндоскопия).

Предмет, который предстоит изучать, прежде всего значим для хирургических специальностей. На стоматологическом факультете это, конечно, хирургическая стоматология и челюстно-лицевая хирургия. Вместе с тем можно говорить и о более широком клиническом значении нашей дисциплины, например, в части, касающейся изучения клинической анатомии для многих и нехирургических клинических специальностей (кардиология, гастроэнтерология, рентгенология и др.).

Важным в общеклиническом плане является освоение студентами начальных практических навыков по общей хирургической технике.

Такова самая общая характеристика топографической анатомии и оперативной хирургии как учебной дисциплины.

Научным содержанием топографической анатомии и оперативной хирургии являются разработка, анатомическое и экспериментально- хирургическое обоснование новых хирургических операций и технологий, развитие современных направлений клинической анатомии, укрепление и расширение связей с клинической хирургией и другими клиническими дисциплинами.

Если обратиться к истории нашей учебной дисциплины, то следует прежде всего отметить, что идея о совместном преподавании оперативной хирургии и топографической анатомии на трупах принадлежит знаменитому русскому хирургу, анатому, ученому и общественному деятелю Николаю Ивановичу Пирогову. Отсюда необходимость представить основные сведения о его жизни, врачебной, научной и общественной деятельности.

1.2. ОСНОВНЫЕ СВЕДЕНИЯ О ЖИЗНИ И ДЕЯТЕЛЬНОСТИ Н.И. ПИРОГОВА

Н.И. Пирогов родился в Москве 13 ноября 1810 г., скончался в с. Вишня недалеко от Винницы (Украина) 23 ноября 1881 г. В 1824 г. 14 летний Николай Пирогов поступил на медицинский факультет Московского университета, который окончил в 1928 г. и в числе лучших выпускников был направлен в Профессорский институт Дерптского (в настоящее время Тартуского, Эстония) университета для подготовки к научной и педагогической деятельности. Там он работал в хирургической клинике под руководством проф. Мойера, выполнил и защитил диссертацию на степень доктора медицины «Является ли перевязка брюшной аорты легко выполнимым и безопасным вмешательством при аневризмах паховой области?».

После 3-летней заграничной командировки по приглашению проф. Мойера Н.И. Пирогов занял кафедру хирургии в Дерптском университете. Деятельность молодого профессора в Дерпте была очень активной и результативной. Он много оперировал, успешно занимался топографической (хирургической) анатомией, написал и издал книгу «Хирургическая анатомия артериальных стволов и фасций», получившую европейскую известность и не потерявшую своего научного значения и в наше время.

В Дерпте Н.И. Пирогов предложил проект организации кафедр госпитальной хирургии, который был принят и осуществлен в Петербургской медико-хирургической академии, а Н.И. Пирогов получил приглашение принять заведование этой кафедрой и клиникой.

В 1841 г. Н.И. Пирогов переехал в С.-Петербург, и начался 15-лет- ний, самый плодотворный период его деятельности. Именно там он осуществил свою идею совместного преподавания топографической анатомии и оперативной хирургии хирургами, а не анатомами. Его кафедра называлась кафедрой госпитальной хирургии, хирургической и патологической анатомии.

Н.И. Пирогов разработал методы топографо-анатомического исследования: распилов замороженных трупов, ледяной скульптуры, выполнил крупные топографо-анатомические исследования, результаты которых опубликовал в атласе «Иллюстрированная топографическая анатомия распилов, проведенных в трех направлениях через замороженное человеческое тело», выпусках «Полный курс прикладной анатомии», руководстве «Топографическая анатомия».

Рис. 1.1. Н.И. Пирогов и В.И. Даль на фоне хирургической клиники Дерптского университета. Гравюра худ. А.Ф. Преснова

Для освоения техники оперативных вмешательств на трупах и выполнения прикладных топографо-анатомических исследований Н.И. Пироговым вместе с профессорами Бэром и Зейдлицем был организован в составе Медико-хирургической академии Анатомический институт для практических упражнений учащихся - прообраз кафедр оперативной хирургии и топографической анатомии.

Создание методов топографо-анатомического исследования, публикация крупных научных трудов и организация преподавания топографической анатомии с оперативной хирургией дают все основания считать Н.И. Пирогова основоположником отечественной топографической анатомии.

Н.И. Пирогов внес значительный вклад в оперативную хирургию. Им были предложены алебастровая (гипсовая) повязка при переломах, костно-пластическая ампутация голени, трехмоментная конусно-круговая ампутация бедра, тенотомия ахиллова сухожилия, серозно-мышечно-подслизистый кишечный шов.

Были опубликованы его труды по хирургии: «Костно-пластическое удлинение костей голени при вылущении стопы», «Налепная алебастровая повязка в лечении простых и сложных переломов и для транспорта раненых на поле сражения», «О трудностях распознавания хирургических болезней и о счастии в хирургии, объясняемых наблюдениями и историями болезни».

Н.И. Пирогов явился основателем анатомо-физиологического направления хирургии, во многом определившим последующее развитие отечественной хирургии.

В петербургский период жизни в 1847 г. Н.И. Пирогов предпринял поездку на Кавказ, где при взятии аула Салты впервые выполнил опе- рацию под эфирным наркозом в военно-полевых условиях. В 1848 г. он работал на холерной эпидемии. Результатом этих работ явились «Отчет о путешествии по Кавказу» и «Патологическая анатомия азиатской холеры».

Огромное значение имела деятельность Н.И. Пирогова в осажденном Севастополе во время Крымской войны 1853 - 1856 гг., где в полной мере проявился талант Н.И. Пирогова не только как хирурга, но и как организатора хирургической помощи раненым. Это был настоящий подвиг Пирогова.

После ухода из Медико-хирургической академии с 1858 по 1861 г. Н.И. Пирогов служил по ведомству народного образования в качестве попечителя Одесского, а затем Киевского учебных округов.

Последние 20 лет жизни Н.И. Пирогов проводил в своем небольшом имении в с. Вишня Винницкой губернии на Украине (рис.1.2).

В этот период в 1862-1866 гг. он выезжал за границу руководителем группы молодых русских

Рис. 1.2. Н.И. Пирогов в последние годы жизни. Худ. Н.Ф. Фомин (1999 г.). Холст, масло (80x60 см). Хирургический музей ВмедА

Рис. 1.3. Н.И. Пирогов. Гравюра худ. А.Ф. Преснова

ученых (в составе этой группы был молодой, впоследствии знаменитый микробиолог И.И. Мечников), а в 1977-1978 гг. предпринял инспекционную поездку в Болгарию на театр русско-турецкой войны.

Им были написаны книги «Начала общей военно-полевой хирургии» и «Военно-врачебное дело и частная помощь на театре войны в Болгарии и в тылу действующей армии в 1877-1878 гг.», которые сыграли большую роль в становлении и развитии военно-полевой хирургии.

В последние годы жизни Н.И. Пирогов писал свои воспоминания, которые назывались «Вопросы жизни. Дневник старого врача». Они остались незаконченными, так как писал он буквально до последней минуты, пока его рука могла держать перо.

Статьи Н.И. Пирогова на общественные, педагогические, медицинские темы пользовались широкой известностью в русском обществе. Н.И. Пирогов был настоящим патриотом России, относился к числу немногих людей, которых называли и называют совестью нации.

В мае 1881 г. в Москве проводилось чествование Н.И. Пирогова. И.Е. Репин написал его портрет.

Н.И. Пирогов прожил сложную, но исключительно полезную и счастливую жизнь, он при жизни получил всенародное признание как выдающийся хирург, ученый и общественный деятель.

Еще в 1847 г. Н.И. Пирогов был избран членом-корреспондентом, а затем академиком Петербургской академии наук, имел гражданский чин 3-го класса по табели о рангах - тайный советник, был награж- ден 8 российскими орденами, 4 раза получал Демидовские премии Петербургской академии наук за свои научные труды, состоял почетным членом многих медицинских обществ, почетным гражданином Москвы.

Н.И. Пирогов, выдающийся деятель отечественной медицины, стоял у истоков нашей двуединой дисциплины - топографической анатомии и оперативной хирургии.

1.3. КРАТКИЙ ОЧЕРК ИСТОРИИ КАФЕДР

И НАУЧНЫХ ШКОЛ ТОПОГРАФИЧЕСКОЙ

АНАТОМИИ И ОПЕРАТИВНОЙ ХИРУРГИИ

Организационно идея Н.И. Пирогова о совместном преподавании оперативной хирургии и топографической анатомии на трупах была реализована в Медико-хирургической академии (в настоящее время С.-Петербургская военно-медицинская академия) созданием в 1865 г.

самостоятельной кафедры оперативной хирургии с топографической анатомией, т.е. через 10 лет после ухода Н.И. Пирогова из Медикохирургической академии.

В 1868 г. такая же кафедра была организована в Москве на медицинском факультете Московского университета (в настоящее время Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова).

На этих двух первых кафедрах сформировались петербургская и московская научные школы топографоанатомов и оперативных хирур- гов, сыгравшие выдающуюся роль в становлении кафедр оперативной хирургии и топографической анатомии, развитии современной топографической анатомии и крупных разделов оперативной хирургии.

В разное время этими кафедрами руководили такие известные русские хирурги, как профессора С.Г. Коломнин, И.И. Насилов, Э.Г. Салишев в С.-Петербурге, А.А. Бобров, П.И. Дьяконов, П.А. Герцен, Н.Н. Бурденко в Москве.

Особое значение имела педагогическая, научная и организационная деятельность выдающихся отечественных хирургов-топографоа- натомов акад. АМН СССР В.Н. Шевкуненко (рис. 1.4) в С.-Петербурге и акад. АМН СССР В.В. Кованова (рис. 1.5) в Москве.

Рис. 1.4. В.Н. Шевкуненко

Рис. 1.5. В.В. Кованов

Современное учение об анатомической изменчивости, хирургическая анатомия фасций и клетчаточных пространств, крупный вклад в оперативную, гнойную, сердечно-сосудистую, пластическую хирур- гию, трансплантацию органов и тканей - вот далеко не полный перечень достижений этих научных школ и их руководителей. Важнейший результат деятельности - подготовка целой плеяды крупных хирургов-топографоанатомов, ставших руководителями кафедр, являвшимися активными продолжателями или основателями собственных научных школ. Это профессора Ф.И. Валькер, Е.М. Маргорин, А.М. Геселевич, А.Н. Максименков, М.А. Сресели в С.-Петербурге, А.А. Травин, И.Д. Кирпатовский, Т.Ф. Лаврова, А.П. Сорокин в Москве.

После организации во всех медицинских вузах страны кафедр оперативной хирургии и топографической анатомии наряду с первы- ми двумя кафедрами быстро выдвинулись в группу лидеров кафедры Российского медицинского университета (зав. кафедрой член-корр. АМН СССР Г.Е. Островерхов, затем акад. РАМН Ю.М. Лопухин), С.-Петербургского медицинского университета (зав. кафедрой проф. М.А. Сресели, затем проф. О.П. Большаков), Киевского медицинского университета (зав. кафедрой проф. К.И. Кульчицкий), Московской медицинской академии последипломного образования (МАПО) (зав. кафедрой член-корр. АМН СССР Б.В. Огнев, затем проф. Ю.Е. Выренков), С.-Петербургской МАПО (зав. кафедрой член-корр. РАМН С.А. Симбирцев). Среди заведующих кафедрами оперативной хирургии и топографической анатомии много сделали для совер- шенствования учебного процесса, развития научных исследований, внедрения их в хирургическую практику профессора С.С. Михайлов (Оренбург, Москва), И.Ф. Матюшин (Нижний Новгород), С.И. Елизаровский (Архангельск), Б.И. Хубутия (Рязань), Д.Б. Беков (Луганск), Е.А. Жуков, В.Н. Перепелицын (Пермь), А.Х. Давлетшин (Казань), И.А. Иоффе, Н.В. Островский (Саратов), Ф.Ф. Сакс (Томск), Т.В. Золотарева (Харьков), А.Г. Коневский (Волгоград), П.Е. Тофило (Тверь), Т.Д. Никитина (Новосибирск), Л.А. Тарасов (Барнаул). Приводя многие фамилии профессоров, руководивших разными кафедрами в разные годы их многолетней истории, мы хотим показать, что в медицинских вузах страны сложился круг специалистов хирургов-топографоанатомов, воспринявших и активно развивших пироговские традиции, обеспечивших педагогическую и научную деятельность кафедр, подготовку собственных научно-педагогических кадров.

В научном плане кафедры оперативной хирургии и топографической анатомии являются исследовательскими центрами развития современной клинической анатомии, экспериментальными базами дальнейшего развития оперативной хирургии, разработки новых хирургических технологий. Их научно-исследовательская работа строится на основе тесного и разнообразного сотрудничества с клиническими кафедрами.

Отечественные хирурги-топографоанатомы и целые кафедральные коллективы внесли весомый вклад в развитие современной топографической анатомии. Сюда относятся: дальнейшее развитие учения об анатомической изменчивости; клиническая анатомия важнейших органов - сердца, легких, печени, поджелудочной железы, почек; создание современной стоматологической анатомии; развитие топографической анатомии на основе использования методов прижизненной визуализации - компьютерной, спиральной, магнитно-резонансной томографии, эндоскопии, ультразвукового сканирования.

Одно из главных направлений в научно-исследовательской работе кафедр оперативной хирургии и топографической анатомии - разработка, анатомическое и экспериментальное обоснование новых оперативных вмешательств. На этой основе предложен ряд новых операций в абдоминальной, сосудистой, военно-полевой хирургии, нейрохирургии, травматологии. Значителен вклад в развитие хирургической трансплантологии по пластике и протезированию кровеносных сосудов, трансплантации эндокринных желез и другим разделам.

Хирурги-топографоанатомы принимают самое активное участие в развитии таких современных разделов оперативной хирургии, как микрохирургия, мини-инвазивная, эндоскопическая, лазерная хирургия.

1.4. ОБЩИЕ ПОНЯТИЯ И ТЕРМИНЫ,

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Если, как указывалось выше, топографическая анатомия - это морфологическая наука, изучающая послойное строение областей тела, топографию органов и анатомических образований и их анатомо-фун- кциональные связи с другими органами и областями, то широко применяемое в настоящее время понятие «клиническая (прикладная) анатомия» может быть определена как направление анатомии, изучающее строение и топографию органов применительно к запросам клинической медицины. В ней выделяются разделы, относящиеся к различным

клиническим, прежде всего хирургическим, специальностям. Отсюда такие направления клинической анатомии, как: хирургическая, микрохирургическая, нейрохирургическая, стоматологическая анатомия, разделы клинической анатомии для кардиологии, гастроэнтерологии, акушерства и гинекологии и т.д.

Поскольку в клинической анатомии применяются методы прижизненной визуализации, то по применяемым методам выделяются рентгеновская, компьютерно-томографическая, магнитно-резонан- сно-томографическая, ультразвуковая, эндоскопическая анатомия. Получаемые с помощью этих методов данные имеют огромное значение, с одной стороны, для развития современной анатомии и топографической анатомии, а с другой - как анатомическая основа соответствующих методов диагностики при патологии.

Систематизация современных анатомическихдисциплин и направлений может быть представлена в следующих классификациях.

Классификация анатомических дисциплин и направлений

Главной составной частью топографической анатомии является топография области, органа или анатомического образования.

Топография - это местоположение органов и анатомических структур в топографо-анатомической области или части тела. Она имеет следующие составные части: голотопию, скелетотопию, синтопию, проекцию на поверхность тела.

Голотопия обозначает пространственное положение органа в части тела или топографо-анатомической области.

Скелетотопия определяет отношение органа или анатомического образования к частям костного скелета.

Синтопия описывает взаимоотношение органа с окружающими органами и анатомическими образованиями.

Проекция органа - это место на поверхности тела, соответствующее положению органа или его части.

Для магистральных кровеносных сосудов, нервов и других протяженных анатомических образований существуют проекционные линии, определяющие их положение в частях тела.

Проекционная линия - это условная линия на поверхности тела, проводимая между определенными ориентирами, соответствующая положению линейного анатомического образования.

Главным методическим принципом описания и изучения топографической анатомии является региональность, т.е. описание и изучение анатомии и топографии по частям тела и топографо-анатомичесим областям.

По Международной анатомической номенклатуре выделяют следующие части тела: голову, шею, туловище (грудь, живот, таз, спина), верхние конечности, нижние конечности. Топографо-анатомические области по частям тела распределяются следующим образом.

Текущая страница: 1 (всего у книги 14 страниц) [доступный отрывок для чтения: 10 страниц]

Анатолий Валерьевич Фишкин, Виктор Петрович Мицьо
Оперативная хирургия и топографическая анатомия
Конспект лекций для ВУЗов

ЛЕКЦИЯ 1. ВВЕДЕНИЕ В ТОПОГРАФИЧЕСКУЮ АНАТОМИЮ

Топографическая анатомия («местная регионарная анатомия») – изучает строение тела по областям, – взаимное расположение органов и тканей в различных областях тела.

1. Задачи топографической анатомии:

голотопия – области расположения нервов, сосудов и т. д.

послойное строение области

скелетотопия – отношение органов, нервов, сосудов к костям скелета.

силетопия – взаимоотношение сосудов и нервов, мышц и костей, органов.

Типовая анатомия – характерная для определенного типа телосложения. Индекс относительной длины туловища равняется длине туловища (distantia jugulopubica), деленной на рост и умноженной на 100 %:

31,5 и больше – брахиморфный тип телосложения.

28,5 и меньше – долихоморфный тип телосложения.

28,5 -31,5 – мезоморфный тип сложения.

Возрастная анатомия – организмы детей и пожилых людей отличаются от людей зрелого возраста – все органы с возрастом опускаются. Клиническая анатомия . Любая операция состоит из двух частей:

Оперативный доступ

Оперативные приемы.

Оперативный доступ – способ обнажения патологически измененного органа, зависит от телосложения больного, его состояния, стадии патологического процесса.

Критерии оценки оперативного доступа (по Шевкуненко-Сазону-Ярошевичу).

Альфа – угол операционного действия (должен быть ни большим, ни маленьким)

Зона доступности S (см 2)

Ось операционного действия (СД) – линия, проведенная от глаза хирурга до патологического органа

Бета – угол наклона оси операционного действия – чем бета ближе к 90 градусам, тем лучше

ОС – глубина раны. Относительная глубина раны равна ОС, деленное на АВ – чем меньше, тем лучше разрез.

Оперативный прием – зависит от стадии процесса и состояния больного. Оперативные приемы подразделяются на радикальные и паллиативные. Радикальная операция – устраняет причину заболевания (аппендэктомия). Паллиативная операция – устраняет некоторые симптомы заболевания (метастазы в печени при раке пилорического отдела желудка – создается новый выход из желудка – гастроэнтероскопия). Операции отличаются сроком выполнения. Экстренные показания:

Кровотечения, ранения сердца, крупных сосудов, полых органов;

Прободная язва желудка;

Ущемленная грыжа;

Аппендицит, перешедший в перитонит.

Срочные – через 3–4 ч наблюдения в динамике – острый аппендицит. Плановые – Одномоментные, многоэтапные – при аденоме предстательной железы и задержке мочеиспускания – 1–й этап – цистостома, а через 2 недели – удаление аденомы простаты.

2. История развития топографической анатомии.

I период: 1764–1835 гг. 1764 г. – открытие медицинского факультета Московского университета. Мухин – заведующий кафедрой анатомии, хирургии и повивального искусства. Буяльский – издал анатомо-хирургические таблицы – директор медико-инструментального завода (лопаточка Буяльского). Пирогов – основоположник оперативной хирургии и топографической анатомии. Годы жизни – 1810–1881 гг. В 14 лет поступил в Московский университет. Затем учился в Дерпте у Мойера (тема докторской диссертации – «Перевязка брюшной аорты при паховых аневризмах» – защитил в 22 года). В 1837 г. – атлас «Хирургическая анатомия артериальных стволов» и … получил Демидовскую премию. 1836 г. – Пирогов – профессор хирургии Дерптского университета. 1841 г. – Пирогов возвратился в Петербург в Медико-хирургическую академию на кафедру госпитальной хирургии. Основал 1 анатомический институт. Новые методики, изобретенные Пироговым:

Послойная препаровка трупа

Метод поперечных, замороженных распилов

Метод «ледяной скульптуры».

Распилы производились с учетом функции: суставов – в согнутом и разогнутом состоянии.

Пирогов – создатель «Полного курса прикладной анатомии». 1851 г. – атлас в 900 страниц.

II период: 1835–1863 гг. Выделяются самостоятельные кафедры хирургии и топографической анатомии. III период: 1863-по настоящее время: Бобров, Салищев, Шевкуненко (типовая анатомия), Спасокукоцкий и Разумовский – основатели кафедры топографической анатомии; Клопов, Лопухин.

3 Методы изучения топографической анатомии. На трупе:

Послойная препаровка

Поперечные замороженные распилы

«ледяная скульптура»

Инъекционный метод

Коррозионный метод.

На живых:

Пальпация

Перкуссия

Аускультация

Рентгенография

Компьютерная томография.

4. Пирогов. Труды, принесшие мировую славу:

«Хирургическая анатомия артериальных стволов и фасции» – основа топографической анатомии, как науки

«Полный курс прикладной анатомии человеческого тела с рисунками. Анатомия описательно-физиологическая и хирургическая»

«Топографическая анатомия, иллюстрированная разрезами, проведенными через тело человека в 3–х направлениях». Соблюдается основное правило: сохранение органов в их естественном положении.

Использование метода распилов для изучения не только морфологии, но и функции органов, а также различия в их топографии, связанные с изменением положения тех или иных частей тела и состояния соседних органов

Использовал метод распилов для разработки вопроса о наиболее целесообразных доступах к различным органам и рациональных оперативных приемах

Костнопластическая ампутация голени

Эксперименты на животных (перевязка брюшной аорты)

Изучение действия паров эфира

Впервые преподавал топографическую анатомию оперативной хирургии.

ЛЕКЦИЯ 2. ТОПОГРАФО АНАТОМИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ОПЕРАЦИИ НА ГОЛОВЕ

1. Граница между шеей и головой условно проходит по нижнему краю нижней челюсти, верхушке сосцевидного отростка, верхней выйной линии, наружному затылочному бугру и затем переходит симметрично на противоположную сторону. Черепной индекс равняется ширине, деленной на длину и умноженной на 100. Ширина – расстояние между теменными буграми. Длина – от переносицы до наружного затылочного бугра. Черепной индекс :

74,9 и меньше – долихоцефалы (длинноголовые);

75–79,9 – мезоцефалы (среднеголовые)

80 и больше – брахицефалы (круглоголовые).

Внешние различия – отражение внутренних особенностей. Например, доступ к гипофизу – через глоточную ямку; у долихоцефалов – она вытянута вдоль – доступ через носовую полость; у брахицефалов она вытянута поперек – доступ через ротовую полость.

Череп делится на мозговой и лицевой отделы. В мозговом отделе различают свод и основание. В пределах свода выделяют лобную, теменную, височную и затылочную области. Строение мягких тканей лобной, теменной и затылочной областей – одинаковое – это лобно-теменно-затылочная область. Строение височной области – отличается.

2. В лобно-теменно-затылочной области – 6 слоев тканей.

Кожа – очень толстая, в затылочной области толще, чем в лобной, содержит много сальных желез, на большом протяжении покрыта волосами. Кожа прочно связана с сухожильным шлемом, подкожная клетчатка соединяет кожу и шлем в единый слой – скальп.

Подкожная клетчатка – прочная, грубая, ячеистая, зернистая. Содержит много прочных плотных волокон (вертикальных и косых), много потовых желез. В этом слое проходят сосуды и нервы. Мышечно-апоневротический слой – состоит из лобной мышцы спереди, затылочной – сзади и соединяющего сухожильного шлема (galea aponeuroxica). Сухожильный шлем связан с кожей плотно, а с надкостницей – рыхло, поэтому на своде черепа часты скальпированные раны (покровные ткани отслаиваются от надкостницы). Благодаря хорошему кровоснабжению мягких тканей черепа такие раны при своевременной помощи хорошо заживают. Подапоневротическая клетчатка – очень рыхлая. При возникновении гематом и воспалительных процессов в подкожной клетчатке – они не распространяюся. Эти же процессы в подапоневротической клетчатке распределяются по всей голове – сзади – до верхней выйной линии (l. nuchae supperior), спереди – до надбровных дуг, сбоку – до верхней височной линии. Надкостница соединяется с костями черепа с помощью рыхлой поднадкостничной клетчатки. Но в области швов надкостница плотно соединена с костью, клетчатки там нет. Поэтому поднадкостничные гематомы и воспалительные процессы имеют резко очерченные края, соответствующие линии костных швов, и не выходят за пределы одной кости (например, родовые гематомы). Кости свода черепа состоят из наружной и внутренней пластинок (lamina externa ex interna – она же lamina vitrea – «стеклянная»), между которыми находится губчатое вещество – diploё. При травмах свода черепа часто бывает перелом внутренней пластинки при неповрежденной наружной.

ЛЕКЦИЯ 3. ТОПОГРАФИЯ И ОСОБЕННОСТИ СТРОЕНИЯ ВИСОЧНОЙ ОБЛАСТИ

1. Кожа – в задней части области ее строения сходна с кожей лобно-темеено-затылочной области; в переднем отделе – кожа тонкая, подкожная клетчатка рыхлая – кожа может быть собрана в складки. В подкожной клетчатке расположены слабо развитые мышцы ушной раковины, сосуды и нервы. В височной области поверхностная фасция образует тонкий листок, который постепенно теряется в клетчатке лица. В состав височного апоневроза входят поверхностный и глубокий листки, они расходятся в области скуловой дуги, причем поверхностный листок прикрепляется к наружной поверхности скуловой дуги, а глубокий – к внутренней. Между листками расположен межапоневротический слой жировой клетчатки . Височный апоневроз в области верхней височной линии плотно связан с надкостницей, поэтому патологические скопления, образующиеся под ним, не направляются дальше на свод черепа, а распространяются в подвисочную ямку и на лицо.

Под глубоким листком височного апоневроза расположен подапоневротический слой клетчатки , который позади скуловой дуги и скуловой кости переходит в жировой комок Биша. Височная мышца расположена непосредственно на надкостнице. Мышца начинается от нижней височной линии, позади скуловой дуги переходит в мощное сухожилие, которое крепится к венечному отростку нижней челюсти. Надкостница в нижнем отделе области прочно связана с подлежащей костью. В остальных отделах связь с костью так же рыхла, как и в лобно-теменно-затылочной области. Чешуя височной кости очень тонка, почти не содержит губчатого вещества, легко подвергается переломам. А так как к чешуе снаружи и изнутри прилежат сосуды, то переломы ее сопровождаются тяжелыми кровоизлияниями и сдавлением мозга. Между височной костью и dura mater проходит средняя артерия твердой мозговой оболочки (a. meningea media), основная артерия, питающая dura mater. Эта артерия и ее ветви плотно соединены с dura mater (твердой мозговой оболочкой), а на костях образуют бороздки – sulci meningei. Кренлейн предложил схему черепно-мозговой топографии, благодаря которой можно определить положение a. meningea media, ее ветвей, и спроецировать на покровы черепа важнейшие борозды больших полушарий (роландову и сильвиеву борозды).

2. Особенностью кровоснабжения мягких тканей головы является богатое артериальное кровоснабжение. Всего 10 артерий кровоснабжают мягкие ткани головы. Они составляют 3 группы:

Передняя группа – aa. supraorbitalis, supratrochlearis из системы a. carotica interna

Боковая группа – a. temporalis и a. auricularis posterior из системы a. carotica externa

Задняя группа – a. occipitalis из a. carotica externa.

Эти артерии с обеих сторон анастомозируют. В результате обильного кровоснабжения мягких тканей головы: очень сильно кровоточащие раны; раны очень быстро заживают и очень устойчивы к инфекции. Для сосудов характерн о меридиальное направление (все сосуды идут к темени) также идут и нервы. Это надо учитывать при разрезе.

Основные сосуды расположены в подкожном слое клетчатки, ближе к апоневрозу, их оболочка срастается с фиброзными волокнами – на разрезе сосуды не спадаются.

Венозный кровоток. Вены головы делятся на 3 этажа:

Внечерепная система (вены идут параллельно артериям)

Вены костей черепа (v. diploae)

Внутричерепная система (синусы твердой мозговой оболочки).

Все эти системы связаны и кровь циркулирует в обе стороны (в зависимости от величины внутричерепного давления), что создает опасность распространения флегмоны мягких тканей в остеомиелит, менингит, менингоэнцефалит.

Точки для проводниковой анестезии (месторасположение основных нервов на голове)

Середина верхнеглазничного края – n. Supraorbitalis

Наружный край глазницы – n. Zugomaticotemporalis

Впереди козелка – n. auriculotemporalis

Позади ушной раковины – n. auriculus magnus

Середина между сосцевидным отростком и наружным затылочным бугром – n. occipitalis major et minos.

3. Особенности строения сосцевидного отростка:

Трепанационный треугольник Шипо – расположен в переднее-вехнем участке области сосцевидного отростка. Здесь производят трепанацию сосцевидной части височной кости при гнойном мастоидите и хроническом среднем отите. Границы треугольника Шипо: спереди – задний край наружного слухового отверстия с находящейся на нем остью (spina supra meatum), сзади – сосцевидный гребешок (crista mastoidea), сверху – горизонтальная линия – продолжение кзади скуловой дуги.

В толще сосцевидного отростка есть костные полости – cellula mastoidea. Они содержат воздух и выстланы слизистой оболочкой. Самая крупная полость – пещера (antrum mastoideum) посредством aditusad antreem сообщается с барабанной полостью

К задней стороне трепанационного треугольника примыкает проекция сигмовидной пазухи

Кпереди от треугольника Шипо, в толще сосцевидного отростка, проходит нижний отдел канала лицевого нерва.

При трепанации сосцевидной части кости можно повредить сигмовидную пазуху, лицевой нерв, полукружные каналы и верхнюю стенку барабанной плоскости.

ЛЕКЦИЯ 4. ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ОСНОВАНИЯ ЧЕРЕПА И ГОЛОВНОГО МОЗГА

1. Черепные ямки . На внутреннем основании черепа различают три черепные ямки – переднюю, среднюю, заднюю (fossa cranii anterior, media et posterior). Передняя черепная ямка – отграничена от средней краями малых крыльев клиновидной кости и костным валиком (limbus sphenoidalis), который лежит кпереди от sulcus chiasmatis. Расположена fossa cranii anterior над полостью носа и глазницами. В пределах ямки расположены лобные доли мозга. По бокам от crista gali лежат обонятельные луковицы (bulbi oltactorii), от которых начинаются обонятельные тракты. Отверстия передней черепной ямки: foramen caecum, отверстия lamina cribrosa решетчатой кости (пропускают n. olfactorii, a. ethmoidalis anterior, одноименные вену и нерв). Средняя черепная ямка – отделена от задней стенкой турецкого седла и верхними краями пирамид височных костей. Центральная часть средней черепной ямки имеет углубление – ямку турецкого седла, где располагается гипофиз; кпереди от турецкого седла в sulcus chiasmatis расположен перекрест зрительных нервов. Боковые отделы средней черепной ямки образованы большими крыльями клиновидных костей и передними поверхностями пирамид височных костей, содержат височные доли мозга. У верхушки пирамиды располагается полулунный узел тройничного нерва. По бокам от турецкого седла расположена пещеристая пазуха. Отверстия средней черепной ямки: canalis opticus (пропускает n. opticus и n. ophtalmica); fissura orbitalis superior (пропускает vv. ophtalmicae; n. oculomotorius (III); n. trochlearis (IV); n. ophthalmicus; n. abducents (VI); foramen rotundum (пропускает n. maxillaris), foramen ovale (пропускает n. mandibularis), foramen spinosos (пропускает a. meningea media), foramen lacerum (пропускает n. petrosus major).

Задняя черепная ямка – содержит мост, продолговатый мозг, мозжечок, поперечную, сигмовидную и затылочную пазухи. Отверстия задней черепной ямки: porus acusticus internus ((внутреннее слуховое отверстие) – пропускает a. labyrinthi, n. facialis (VII), n. statoacusticus (VIII), n. intermedius); foramen jugularis (пропускает n. glossopharyngeus (IX), n. vagas (X), n. accessorius willisii (XI), v. Jugularis interna); foramen magnum (проходит продолговатый мозг с оболочками, aa. Vertebralis, plexus venosi vertebrales interna, спинномозговые корешки n. accessorius); canalis hypoglossi (проходит n. hypoglossus (XII)).

2. Оболочки головного мозга

Твердая мозговая оболочка (dura mater encepnali) состоит из двух листков и рыхлой клетчатки между ними. На своде черепа dura mater связана с костями рыхло, между ними находится щелевидное эпидуральное пространство. На основании черепа связь между dura mater и костями очень прочная. В сагиттальном направлении от crista gali к protuberantia occipitalis interna тянется верхний серповидный отросток dura mater, отделяющий большие полушария друг от друга. В заднем отделе мозговой серп соединяется с другим отростком dura mater – палаткой мозжечка, отделяющим мозжечок от больших полушарий мозга. Серповидный отросток dura mater содержит верхнюю сагиттальную венозную пазуху (sinus sagittalis superior), которая прилежит к костям черепа. Нижний свободный край мозгового серпа содержит нижнюю сагиттальную пазуху (sinus sagittalis inferior). По линии соединения мозгового серпа и палатки мозжечка расположена прямая пазуха (sinus rectus). В толще серпа мозжечка содержится затылочная пазуха (sinus occipitalis).

В средней черепной ямке по бокам от турецкого седла расположена парная пещеристая пазуха (sinus cavernosus). По линии прикрепления палатки мозжечка расположена пещеристая пазуха (sinus transversus), которая продолжается в сигмовидную пазуху, расположенную на внутренней поверхности сосцевидной части височной кости.

Паутинная и мягкая оболочка . Между паутинной оболочкой (arachnoidea encephali) и dura mater находится субарахноидальное пространство. Паутинная оболочка тонкая, не содержит сосудов, не заходит в борозды, ограничивающие мозговые извилины. Паутинная оболочка образует пахионовы грануляции (ворсинки), прободающие dura mater и проникающие в венозные пазухи. Мягкая мозговая оболочка (pia mater encephali) богата сосудами, заходит во все борозды, проникая в мозговые желудочки, где ее складки вместе с сосудами образуют сосудистые сплетения.

3. Подпаутинное пространство, желудочки мозга, цистерны

Пространство между мягкой мозговой и паутинной оболочками – субарахноидальное содержит спинномозговую жидкость. Желудочки мозга (их четыре). IV желудочек – с одной стороны сообщается с субарахноидальным пространством, с другой – переходит в центральный канал спинного мозга; через сильвиев водопровод IV желудочек сообщается с III. Боковой желудочек мозга имеет центральный отдел (в теменной доле), передний рог (в лобной доле), задний рог (в затылочной доле) и нижний рог (в височной доле). Через 2 межжелудочковых отверстия передние рога боковых желудочков сообщаются с III желудочком. Цистерны – несколько расширенные отделы подпаутинного пространства. Самая важная – cisterna cerebellomeolullaris – сверху ограничена мозжечком, спереди – продолговатым мозгом. Это цистерна через среднее отверстие IV желудочка сообщается с последним, внизу переходит в субарахноидальное пространство спинного мозга.

4. Основные борозды и извилины головного мозга

Центральная борозда – sulcus elutralis (Rolando) – отделяет лобную долю от теменной.

Боковая борозда – sulcus lateralis – отделяет лобную и теменную долю от височной.

Теменная затылочная борозда – sulcus parietooccipitalis – отделяет теменную долю от затылочной. В предцентральной извилине находится ядро двигательного анализатора, в позадицентральной – ядро кожного анализатора. Обе эти извилины связаны с противоположной стороной тела.

ЛЕКЦИЯ 5. ЛИЦЕВОЙ ОТДЕЛ ГОЛОВЫ

I. Кожа лица – тонкая, подвижная. Подкожножировая клетчатка содержит мимические мышцы, мышцы, сосуды, нервы. Проток околоушной железы.

Кровоснабжение – из ветвей a. carotis externa: a. temporalu superficialis, a. facialis, a. maxillaris и a. Ophthalmica (из a. carotis interna). Сосуды на лице образуют сеть и хорошо анастомозируют. На лице – 2 венозных сети – поверхностная (состоит из лицевой и подчелюстной вен) и глубокая (представлена крыловидным сплетением). Крыловидное сплетение связано с пещеристой пазухой dura mater через эмиссарии и вены глазницы, потому гнойные процессы на лице часто осложняются воспалением мозговых оболочек, флебитами пазух. Двигательные нервы ; система лицевого нерва – иннервирует мимическую мускулатуру, система третьей ветви тройничного нерва – иннервирует жевательную мускулатуру. Кожа лица иннервируется ветвями всех трех стволов тройничного нерва и ветвями шейного сплетения. Проекции костных отверстий , через которые проходят нервы. Foramen infraorbitale проецируется на 0,5 см ниже середины нижнеглазничного края. Foramen mentale – на середине высоты тела нижней челюсти между 1 и 2 малыми коренными зубами. Foramen manolibulare – со стороны полости рта – на середине расстояния между передним и задним краем ветви нижней челюсти на 2,5–3 см кверху от нижнего края.

2. Области лица

Область глазницы – 2 отдела; поверхностный, расположенный кпереди от глазничной перегородки и составляющий область век (regio palpebra)) и глубокий (расположен кзади от глазничной перегородки и составляющий собственную область глазницы (regio orbitalis propria)), в которой заложено глазное яблоко с его мышцами, нервы, жировая клетчатка и сосуды.

Собственная область глазницы. Верхняя стенка глазницы – дно передней черепной ямки и лобной пазухи; нижняя стенка – крыша верхнечелюстной пазухи, латеральная стенка глазницы – клиновидная и скуловая кости; пазухой и клетками решетчатого лабиринта.

Отверстия в стенках глазницы:

В медиальной стенке – переднее и заднее решетчатые отверстия

Между латеральной и верхней стенками, в заднем отделе – верхняя глазничная щель (соединяет глазницу с верхней черепной ямкой)

Между латеральной и нижней стенками – нижняя глазничная щель (соединяет глазницу с височной и подвисочной ямками, крыловидной пазухой).

В полости глазницы – 7 мышц: m. levator palpebrae superiores – относится к верхнему веку; остальные 6 мышц – относятся к глазному яблоку: 4 из них прямые (наружная, внутренняя, верхняя, нижняя) и 2 косые (верхняя и нижняя).

Зрительный нерв занимает центральное положение в глазнице. Область носа – состоит из наружного носа и полости носа. Полость носа . Перегородка делит носовую полость надвое. На боковых стенках находятся носовые раковины (по 3 с каждой стороны), отграничивающие 3 носовых хода (нижний, средний, верхний). В полость носа открываются: над верхней раковиной – пазуха клиновидной кости, в верхний носовой ход – задние ячейки лабиринта решетчатой кости, в средний носовой ход – средние и передние ячейки лабиринта решетчатой кости, лобная и верхнечелюстная пазуха, в нижний носовой ход – слезноносовой канал (canalis nasolacrimalis). Добавочные полости носа – лобная, верхняя челюстная, клиновидная и ячейки лабиринта решетчатой кости.

Область рта – полость ротовая и область губ. Полость рта – при сомкнутых челюстях делится на собственно ротовую полость и преддверие рта.

Щечная область – наиболее развита подкожножировая клетчатка, к ней примыкает жировой комок Биша (лежит между щечной и жевательной мышцей). Мимические мышцы щечной области: нижняя часть m. orbitalis oculi, m. quadratus labii superiores, m. zugomaticus. Чувствительные нервы щечной области: ветви n. trigeminus – n. infraorbitalis и nn. bucalis. Двигательные нервы – ветви n. facialis.

Околоушно-жевательная область – под поверхностной фасцией расположена собственная фасция, образующая капсулу околоушной железы. Околоушная железа восполняет мышечно-фасциальное пространство (spatium parotideum) – ложе железы. Вверху spatium parotideum примыкает к наружному слуховому проходу – здесь «слабое место» в фасциальном покрове железы, подвергающееся разрыву при гнойных паротитах, чаще вскрывающихся в наружный слуховой проход.

Глубокая область лица – содержит образования, относящиеся к жевательному аппарату: верхнюю и нижнюю челюсти, m. pterygoideus lateralis et medialis.