Связь депрессии и рисков вич. Рекомендуется ли лечение депрессии ВИЧ-позитивным больным? Стрессовые ситуации у женщин
Добрый всем день!
Мне 34 года. Наркотики никогда не употреблял, веду здоровый образ жизни. Работаю в серьёзной силовой структуре. Более 3-х лет назад мне поставили диагноз ВИЧ-инфекция. Была назначена терапия.Полтора года приёма терапии несколько подняли клетки, но побочные действия просто убивали. Изменённые состояния сознания, трудности с вождением автомобиля, бессонница, заторможенность, и глубочайшая депрессия с попыткой суицида. Но, лечащий врач даже слушать не хотела о смене схемы, дескать, побочные пройдут. Так как я работаю в личной охране, данное действие терапии ставило под угрозу мою квалификацию и саму возможность выполнять мою работу. Мною было принято решение о прекращении приёма терапии. Около 2-х лет я не принимаю терапию и не обращаюсь к врачам в СПИД-центр (да и вообще не обращаюсь, не доверяю). Занимаюсь спортом, не курю, выпиваю редко. Физически чувствую себя отлично. Показатели CD - хорошие. Наркотики никогда не употреблял.
Но, психологически полный тупик. Депрессия, апатия вызванные одиночеством и трудностями в откровенном общении с противоположным полом, я не могу раскрыть свой статус. Стараюсь не думать о диагнозе, жить как жил. Но, внутренне нахожусь в тупике. Устал. Снова появляются мысли о суициде. Постоянная тревога, неуверенность в себе, я не знаю как мне жить, как отношения строить с противоположным полом, самооценка упала до нуля. Ушёл с головой в работу но, толку чуть. Наверное я пытаюсь убежать от диагноза, не могу его принять. Ведь ВИЧ проблема не сколько физиологическая, сколько психологическая.
Я обращался за помощью в несколько ВИЧ сервисных организаций но, одни преостановили свою работу и ничем помочь не могут, а консультантам и социальным работникам при ЛЖВ самим требуется помощь. Приведу один диалог с социальным работником ЛЖВ, я задавал вопрос на их сайте и они мне перезвонили:
"Алё, блин, я чего-то не совсем врубился! А в чём суть вопроса? Ты тут, брат на сайте у нас написал вопрос."
Я: "Извините, с кем я говорю?"
"Ну, эээ, я типа, соцработник."
Я положил трубку. Мрак. К сожалению не первый мой случай общения с подобными соцработниками. Может они и пытаются искренне помочь, их обучают на курсах и семинарах но, для меня тяжело искать смысл в словах наркоманов, пускай и бывших.Я прекрасно отдаю себе отчёт в том, что рано или поздно мне прийдётся обращатся за врачебной помощью. Но, чисто психологически этот момент хочется оттянуть как можно дальше.
Я не хочу чувствовать себя привязанным к СПИД-центру, врачам. Тарахтеть в кармане таблетками... Морально и психологически наверное, сам вирус вредит меньше, чем эта ситуация.
От самого посещения СПИД-центра, врачей, таблеток, наркоманов...тебе становится ХУЖЕ НА ФИЗИЧЕСКОМ УРОВНЕ! Наверное это сложно понять и не легко обьяснить.
Когда у тебя нет руки или ноги, это проще. Ты в глазах других людей КАЛЕКА, ИНВАЛИД. И тебе ничего никому не надо обьяснять! Нет у меня руки! Я такой какой есть. И на тебя смотрят и оценивают без прикрас. Смотрят кто ТЫ. Ведь, кроме увечия у тебя есть голова, сердце, характер, душа наконец! С ВИЧ я себя ощущаю КАЛЕКОЙ ВНУТРИ.
Мало того, я ещё и опасен для того человека который захочет принять меня в свою жизнь. Я опасен для любимого мной человека, ЛЮБИМОГО И ДОРОГОГО! Причём, в самой главной и прекрасной сфере отношений между мужчиной и женщиной - интимной.
Цитируя родимый Уголовный кодекс "ВИЧ - это инфекционное неизлечимое заболевание." "постановление лица в опасность заражения... карается сроком до 3-х лет".Даже не само заражение!!! А "постановление под опасность"!!!
То есть, для того, что бы занятся сексом с девушкой (не с проституткой) я должен взять с неё расписку о том, что она в курсе моего диагноза и опасности заражения и не будет предьявлять ко мне претензий в судебном порядке после нашего совместного полового акта. Но, даже это не гарантирует от уголовного преследования.
Я прекрасно знаю о защищённом сексе. Вопрос в том, что если презерватив порвётся то, я автоматически "под статьёй".Было бы мне 16 лет я бы спал с кем попало и не парился. Мне 34 года и этот сценарий мне уже не подойдёт. Да вы и сами понимаете, что простой секс с незнакомым человеком это не более чем "физкультура", а с любимым... совсем другое. Вы представляете какое психологическое напряжение будет испытывать партнёрша (без статуса ВИЧ+) занимаясь сексом со мной зная, что я ВИЧ-инфицирован. А если заражение произойдёт, то как мне потом с этим жить. Я ведь обрекаю на всё то, с чем я сам живу ещё и мою любимую.
Когда-то я сам себе задавал вопрос: смог бы я будучи здоровым и полюбив девушку со статусом ВИЧ+, развивать с ней отношения? Наверняка нет. Потому, что есть элементарный инстинкт самосохранения. Да, его может задавить страсть или любовь. Но, ненадолго. У этих отношений нет будущего. Это откровенно.И это проблема.
И это убивает больше всего.
Самооценка давно упала ниже нуля. Неуверенность. Подавленность. Внутренняя напряжённость. Страх. Страх от того, что ничего не изменить. Апатия. Приходят мысли раз и навсегда решить все вопросы одним способом. Приходит страшная усталость и нет внутренних резервов для жизни. Если Вы смотрели фильм Даррена Аронофски "Рестлер", то возможно Вам будут понятнее и мои чувства. Когда единственное, что у тебя есть это твоё тело и здоровье. А, потом у тебя земля уходит из под ног. И ты понимаешь, что если ты не был никому нужен раньше, а теперь и подавно. И жизнь твоя идёт как некоторые программы на компьютере - в фоновом режиме. Ты не замечаешь своей жизни. Её для тебя уже нет.Извините меня, за то, что вываливаю свои проблемы Вам на голову. Я чувствую, что сам не справляюсь со всем этим. В душе как будто бы дыра образовалась, и я по кирпичику туда проваливаюсь и изчезаю. Я чувствую, что разрушаюсь изнутри. Что то, я совсем в "разобранных" чувствах. Извините. Трудно связно писать. Но, очень Вас прошу, я атеист. Если кто-то может мне помочь, или знает как то, прошу Вас, обойдитесь без проповедей, призывов покаятся и христианского морализаторства.
Поддержите сайт:
Андрей, возраст: 34 / 28.12.2013
Отклики:
Сейчас довольно легко познакомиться с девушкой у которой вич+, учитывая что в стране только официально 700 тысяч людей ВИЧ-инфицированы. Есть сайты знакомств, где люди могут указать данный статус. И не будет переживаний, что ты ее заразишь.
Аноним, возраст: - / 28.12.2013
Андрей, что сказать? Надо жить. Перепроверять анализы, искать думающих врачей. И жить. На форуме этого сайта есть люди, болеющие этой болезнью. Живут! Работают, действуют. Может быть, вам будет легче, если вы узнаете, что вы не одиноки в своих раздумьях, переживаниях. Попробуйте найти сайты, на которых общаются люди с вашей болезнью, можно там не регистрироваться, просто почитать, набрать нужную информацию. Нам бывает страшно, когда мы чего-то не знаем, когда есть информация, страхи уходят. Есть ли кто-то из родных, кто поддерживает вас, с кем вы откровенно можете обсудить свое состояние? Может быть, мать? Или друг? Кстати, живы ли ваши родители? Из письма это неясно. Насчет "проговорить". Если проговорить все, что мучает, "вытащить это на свет", станет легче. Проговаривая, мы, обычно и сами начинаем лучше ориентироваться в ситуации, видеть какие-то разумные ходы. Если бы вы не написали об отрицании вами Бога, я бы посоветовала рассказывать вам о своей беде Божией Матери, но раз вы против таких советов, то оставлю и другие советы подобного рода при себе. Вам же пожелаю мужества и мудрости. Спасибо вам за вашу стойкость и человечность, за доброту и умение долженствовать, за то что боретесь!
Елена, возраст: 56 / 28.12.2013
Андрей, Вы очень хорошо о себе написали, и без всякого сумбура, кстати. В Вашем письме виден ясный ум, и высокие требования по отношению к себе. Сложно давать какие бы то ни было советы, когда собственного опыта в подобных переживаниях нет. Но я попробую, с Вашего позволения. Во-первых, хочу вас поблагодарить за честное отношение к другим людям. Это подвиг, и для этого нужна немалая сила воли. Если Вы способны на такой поступок, то не исключено, что найдется женщина, для которой важен будет не Ваш диагноз, а Вы. Просто, может быть, пока Вы ее не встретили. Но мне кажется, что специально ждать этой встречи не нужно, все придет в свое время. Есть люди парализованные, прикованные к постели, и им гораздо хуже. Но даже они находят смысл в своем существовании, и радуются тому, что есть. Потому что болезни иногда случаются, и не все от нас зависит. Можно поинтересоваться опытом монахов, которые дают обеты безбрачия. Они не считают себя несчастными и в чем то обделенными. Есть множество других вещей, которым можно радоваться. Жизнь не сводится к взаимоотношению полов. Сама болезнь может пройти, такие случаи есть. Я Вам желаю скорейшего выздоровления, и даже если оно не наступит скоро, не унывайте.
Оля, возраст: 42 / 29.12.2013
Здравствуйте Андрей,мне 23 я тоже ВИЧ позитивна,наркотики не принимала,образ жизни не гулящий.когда узнала мне было 19 лет для меня это было концом так и не начавшись,я чувствовала то,что и вы не знала,что мне делать.в 21 год я вышла замуж я рассказала мужу о ВИЧ когда мы начали встречаться и он принял меня такой,потом у на родилась дочь абсолютно здоровая!терапию принимала только во время беременности,до этого не принимала и сейчас не принимаю,от нее еще хуже,правда с мужем мы в разводе но не из-за этого у него другая!но а я живу и буду жить чего и вам советую.Все наладится выход есть всегда!сдаются только слабаки!
Юляшычка, возраст: 23 / 29.12.2013
Здравствуйте, Андрей. Мне показалось важным добавить к предыдущим откликам, что моя подруга ВИЧ-инфицирована, но вышла замуж по любви за здорового человека. У них родилась здоровая дочь, которой уже 6 лет. Живут прекрасно, болезнь не стоит между ними. Я хожу к ним в гости, мне там нравится и мне все равно, что об этом говорят другие. И если бы я полюбила человека, то ВИЧ бы тоже не встал бы между нами. Желаю Вам дождаться своей единственной.
Ольга, возраст: \\ / 29.12.2013
Здравствуй, Андрей!
Поздравляю тебя с наступающими праздниками. Как ни крути, в Новый год мы всегда надеемся на чудо. У тебя очень вдумчивое,глубокое письмо и такой же ум. Тебе просто нельзя опускать руки,потому что многим людям и миру ты можешь принести много пользы!
Ты не написал,в каком ты городе,возможно,в каком-то небольшом. Есть хорошие специалисты,есть! Возможно,их надо искать в городах-миллионниках, Питере,Москве,крупных городах Сибири. Если ты по-прежнему работаешь по специальности,то работу в таких городах найдешь всегда. Если есть жилье - сможешь продать и купить хоть что-то (пусть и на окраине),если нет - придется снимать.
И надежда на семью и личную жизнь есть. Просто не жди,что каждый тебя поймет,поддержит и пожалеет. Да и не надо этого тебе - любви и понимания у всех! Тебе же нужна твоя одна-единственная девушка! Молись обязательно,проси помощи у Святых, Богородицы,Николая Чудотворца, Матронушки,молись своими словами,как можешь.
Не надо никого заражать - просто найди ВИЧ-положительную девушку. Ей не надо будет объяснять лишнего. Также,много случаев,когда от ВИЧ+ родителей рождался ребенок без вируса.
Пообщайся на форуме людей с таким же заболеванием,должно стать легче,что ты такой не один. Бывших наркоманов не суди - да,не по пути тебе с ними!
Миру очень нужны трезвомыслящие люди с большим чувством ответственности за себя и других. Ты можешь согреть еще как минимум одно сердце,а как максимум - очень много!
Сдай,пожалуйста,анализы,чтоб знать о статусе своего заболевания. Помощи тебе Божией!
Валентина, возраст: 28 / 29.12.2013
Здравствуйте, Андрей! Очень мне нравится это мужское имя. Я бы сына так назвала.
Мне тоже кажется, что вам еще не встретилась та женщина, которая вам бы подошла. Если женщина мужчину полюбила, то из-за ВИЧ он не станет для нее менее желанным. Мне кажется, ваше положение дает вам в некотором роде «привилегию», если это слово может быть уместным в данном случае. Я имею ввиду, что вы можете какое-то время просто общаться с женщиной, дружить с ней, без интима. Если вы поймете, что родственную душу встретили и она принимает ваш статус – это и будет базой для более глубоких отношений.
Зря вы недооцениваете русских женщин – среди нас очень много бескорыстных и жертвенных женщин, красивых, скромных умниц. Попробуйте сделать так, чтобы вас, как человека было легче полюбить. По письму чувствуется, что вы мужчина со стержнем. Если вы заботливый, верный, умеете близких прокормить, со спортом дружите, то почему вас нельзя полюбить? Зачем вы так рано на личной жизни крест-то ставите?
Надо просто понимать, что некоторые люди в нашем обществе ввиду своей дремучести унизительно относятся к людям с ВИЧ, отторгают их. Многие не представляют себе разницу между ВИЧ-инфицированным и больным СПИДом. Что можно быть инфицированным, но не болеть, и при нормальном уровне жизни, соблюдении правил человек может не заболеть. Если и говорить об опасности, то это здоровые люди могут представлять опасность для ВИЧ-инфицированных вследствие того, что у последних – сниженный иммунитет, и даже легкие инфекции могут протекать у них посложнее. Вы узнайте всю медицинскую информацию об этом, чтобы у вас страх ушел.
И потом, вы не думали о том, что, приняв сейчас свою ситуацию, сможете когда-нибудь принести пользу другому человеку, который окажется в подобной ситуации. Откуда вы знаете, что такое не произойдет?
Ну и в защиту морализаторства и христианства просто обязана сказать, что всегда в христианстве с бОльшей любовью относились к людям, которых общество по каким-то причинам отторгало. Зачем-то Ему нужны были блудница, мытарь и разбойник… Не принимайте близко к сердцу людской молвы, человеческий суд скорый на расправу, но далеко не всегда справедливый. Живите, пожалуйста, живите в ладу со своей совестью.
Легко сказать, трудно сделать. Трудно. Но если постараться сильно, понять, что другого способа жить просто нет, тогда получается.
Думайте, ищите выходы, это ваше поле боя, только от вас будет зависеть, какая на нем будет погода!
Маринэ, возраст: 29 / 29.12.2013
Уважаемый Андрей!
Искренне вам желаю встретить девушку, любимую. Судя по письму, вы добрый и честный человек. С вами рядом будет хорошо.)
Благослови вас Бог!
Екатерина, возраст: 30 / 13.01.2014
Дорогой Андрей!Вы замечательный человек, очень ответственный и преданный. Ваше желание защитить других-это очень редкое качество и несомненно многие женщины ценят вашу ответственность, верность и самоотверженность намного выше безукоризненного здоровья. Помимо сайтов знакомств для вич +, подумайте, ведь вам хочется найти человека, который будет с вами в любой ситуации, не бросит, если вы обанкротитесь или не дай Бог попадете в аварию! Вич относится к этому же ряду. Это не делает вас изгоем или ущербным, вы точно такой же, как остальные люди. Несколько таблеток в день- это ничто по сравнению с тем, что приходится переносить больным тем же раком, радуйтесь, что у вас есть возможность просто жить, медицина совершенствуется и применяя терапию вы можете никогда не перейти в стадию спида, или очень надолго оттянуть этот момент. Вы умны и интеллегентны, думаю, из вас получится прекрасный муж. Знаете, люди каждый день становятся инвалидами и гибнут на улицах,и болезнь -это повод лишь больше ценить жизнь, и ни в коем случае не опускать рук))) Все будет хорошо)))
Алиса, возраст: 26 / 17.01.2014
Предыдущая просьба Следующая просьба
Вернуться в начало раздела
| Последние просьбы о помощи |
| 28.04.2019
Я хочу покончить с собой. Боюсь всех экзаменов, друзей у меня нету, чтобы меня поддержали. У меня была одна попытка уйти из этой жизни... |
| 28.04.2019
Я пыталась им помогать и деньгами и делами, они не отказываются, а общаться не желают. Хочу уйти из жизни, у меня не осталось ничего. |
| 28.04.2019
Он обещал мне, что не будет ни с кем встречаться, ни со мной, ни с кем-то другим... я хочу самоубиться. |
| Читать другие просьбы |
В клинической картине ВИЧ-ассоциированных психогенных расстройств можно выделить состояние «изумления», в котором субъект чувствует себя смущенным и озадаченным, когда мысли находятся в состоянии смятения, и в котором могут случаться дереализация с деперсонализацией, что считается часто начальной реакцией на ВИЧ-инфекцию. Среди других эмоциональных и поведенческих реакций могут встречаться: ярость (при ситуации, когда невозможно изменить обстоятельства; при получении нежелательного известия от сотрудников), которая может выражаться словесной или физической агрессией и быть направленной против любого объекта; отчуждение (отдаление от близких, потеря интереса к контактам с людьми, «попытка спрятаться под кровать»); чувство вины (поиск причины, по которой пациент может быть отвергнутым, приводит к появлению веры в то, что заболевание является наказанием за гомосексуализм или употребление наркотиков); отрицание (чувство безразличия, которое может привести к пренебрежению лечением); страх (смерти, обезображивания, потери способностей и т.д.); отчаяние. Эти реакции могут повлечь за собой появление соматических симптомов, которые могут интерпретироваться больным как свидетельство физического распада. Уведомление о ВИЧ-инфекции может сопровождаться суицидальными желаниями или попытками, а также действиями, которые могут повлечь за собой физическое повреждение или смерть. В отсутствие адекватного вмешательства острые стрессовые реакции могут продолжаться несколько дней.
Выявлено, что эти реакции могут быть выявлены почти у 90 % субъектов, недавно информированных о ВИЧ-серопозитивности.
В эпидемиологических исследованиях СПИДа лица, имеющие положительную реакцию на ВИЧ, но без признаков заболевания, составляют так называемую «серую зону» – первую группу риска. Лица без признаков заболевания и без наличия серопозитивной реакции на СПИД, но с особым жизненным стилем (гомосексуалисты, гетеросексуалы с многочисленными беспорядочными связями, наркоманы, использующие инъекционные наркотики, лица, занимающиеся проституцией, а также больные гемофилией или другими заболеваниями, требующими частых переливаний крови) относятся к так называемой «группе беспокойства». Психические расстройства в первой и второй группах риска сходны, хотя в так называемой «серой зоне» чаще встречаются психогенные расстройства с невротической и неврозоподобной симптоматикой.
В диссертационной работе А.К. Сервецкого (2008) исследована клинико-психопатологическая структура адаптационных расстройств у ВИЧ-инфицированных пациентов, которые находились на лечении и диспансерном учете в Центре по профилактике ВИЧ и лечению СПИДа г. Одессы. Показаны пути заражения ВИЧ-инфекцией: (1) гетеросексуальный у 41% случаев; (2) гомосексуальный – у 27% случаев; (3) – вследствие эпизодического внутривенного введения наркотиков, полученных из маковой соломки, – 24% случаев; (4) вследствие медицинских манипуляций – 2% случаев и в 6% (5) случаев путь инфицирования установлен не был (рис. 1). Очевидным является преобладание гетеросексуальных путей заражения ВИЧ-инфекцией. Полученные данные отличаются от данных исследований, полученных иностранными учеными о ведущей роли гомосексуализма, и свидетельствуют об отсутствии культуры гетеросексуального «безопасного секса».
Рисунок 1. Пути заражения ВИЧ-инфекцией: 1 – гетеросексуальный; 2 – гомосексуальный; 3 – вследствие эпизодического внутривенного введения наркотиков, полученных из маковой соломки; 4 – вследствие медицинских манипуляций; 5 – путь инфицирования установлен не был.
Выявлено, что психические нарушения при ВИЧ-инфекции возникают на ранних стадиях болезни при небольшой длительности заболевания и усиливаются по мере ее прогрессирования. Так, лица, которые относятся к пятой группе психического здоровья – «вероятное болезненное состояние», на стадии «А» (стадия начальных проявлений заболевания) составили 55,4 %, на стадии «С» (стадия СПИДа) – 75,0 %, в контроле – 1,8%. При этом контингент лиц, обследованных на разных стадиях болезни, был разнородным по характеристикам психического здоровья. Выраженность эмоциональных расстройств (ситуативная и личностная тревожность, депрессия) также в большей мере зависит от стадии ВИЧ-инфекции, чем от ее длительности. Установлена зависимость состояния психического здоровья от реактивности организма больных. Автор пришел к выводу, что психические расстройства, имеющие место у ВИЧ-инфицированных лиц, отличаются атипичностью вследствие одновременно развивающегося органического поражения головного мозга. Данный факт может быть связан с истощением популяции CD4-клеток за счет продолжающейся репликации ВИЧ и значительного иммунодефицита, когда уровень CD4-лимфоцитов в крови инфицированных падает до 0,35-0,2х109/л (у здоровых лиц число CD4-лимфоцитов колеблется в пределах 0,6-1,9х109/л).
В большинстве случаев стрессоры, связанные с ВИЧ/СПИДом, могут провоцировать высокий уровень тревоги
среди ЛЖВС. Тревога может проявляться моторными симптомами (вздрагивания, неусидчивость), вегетативными реакциями (тремор, повышенная потливость, гипервентиляция, учащенное сердцебиение и диарея), симптомами расстройств сна (трудности засыпания, поверхностный сон, частые пробуждения), раздражительностью и трудностями концентрации внимания. Тревога может также быть симптомом других психических нарушений, связанных со СПИДом, таких как депрессия. В дополнение к вышеупомянутым нарушениям, вообще стрессы могут стать катализатором появления существующих психических нарушений, которые в ином случае могли остаться скрытыми. Дополнительные факторы, такие как дискриминация, социальное отречение, стигма, изоляция, замкнутость, страх заражения, многократные смерти и потери, а также абсолютное кумулятивное воздействие всех этих стрессоров означает, что ВИЧ/СПИД имеют глубокое психологическое и социальное влияние. Проблемы психического здоровья могут проявиться на любой стадии инфицирования ВИЧ: во время проведения анализа ВИЧ, прогрессирования болезни, умирания.
Тревожные расстройства выявляются у 19% ВИЧ-инфицированных больных. Тревога сопровождается ажитацией, паникой, анорексией, бессонницей, идеями самообвинения или чувством безысходности и гнева, направленного на медицинский персонал и связанного с пессимистическим прогнозом лечения.
Для клинических проявлений ВИЧ-инфицированности также весьма характерны обсессивно-компульсивные расстройства. Они возникают у больных либо как факт носительства ВИЧ-инфекции, либо на фоне депрессии. У больных наблюдаются многочасовые обследования своего тела в поисках специфической сыпи, подозрительных пятен, навязчивые воспоминания о половых партнерах, от которых могло произойти заражение, постоянные мысли о смерти или процессе умирания, опасения заражения родственников бытовым путем.
К психическим расстройствам у ВИЧ-инфицированных больных относят реактивные состояния
широкого диапазона: от психологической дезорганизации и аффективных, когнитивных, личностных расстройств до возможности развития истерических, ипохондрических и параноидных психозов.
В работах украинских исследовательниц С.Е. Казаковой и Н.Ю. Жабенко (2012) приведены следующие данные о распространенности и структуре психических расстройств у ВИЧ-инфицированных пациентов в одном из регионов Восточной Украины. Установлено, что у 90,3% ВИЧ-инфицированных выявлен как минимум один из психопатологических синдромов. Была уточнена структура психопатологических особенностей психических расстройств в зависимости от пути инфицирования ВИЧ. Выявлено, что психоорганический и психопатоподобный синдромы встречались достоверно чаще в группе ВИЧ-позитивных пациентов, инфицированных парентеральным путем (соответственно, 70,9% и 58,2%); тревожно-фобический синдром достоверно чаще выявлен у гомосексуалистов (57,7%); тревожно-депрессивный синдром характерен для ВИЧ-инфицированных при неизвестных обстоятельствах (53,8%). Для всех групп наблюдения с одинаковой частотой и без достоверной разницы, были характерны наличие астено-невротического, параноидного и паранойяльного синдромов (p>0,05). Исследователями детально изучено суицидальное поведение ВИЧ-инфицированных пациентов и отмечено, что у 23,6% обследованных имели место суицидальные тенденции. Корреляционный анализ показал, что пациенты с мыслями о нежелании жить имели достоверно более высокий средний балл по шкале депрессии Монтгомери-Асберг (19,1 балла против 12,9 балла соответственно, p<0,05), и по шкале оценки тревожного состояния Гамильтона (15,8 балла против 11,5 балла, p<0,05). Достоверно выше был и средний балл по шкале ипохондрии сокращенного варианта MMPI (48,6 балла против 41,6 балла, p<0,05) и высокий показатель индекса враждебности по методике исследования Басса-Дарки (45,3 балла и 36,8 балла, p<0,05). У 47,1% пациентов с мыслями о нежелании жить имели место диссомнические нарушения. На основе комплексной оценки качества жизни установлено, что ВИЧ-инфицированные пациенты обнаруживали низкие показатели качества жизни. Качество жизни достоверно ниже было у пациентов в первые годы после инфицирования ВИЧ (p=0,003). Параллельно изучено отношение медицинских работников и немедицинских специалистов к ВИЧ-инфицированным пациентам. Статистически доказано, что стигматизация является независимым предиктором депрессивных расстройств у пациентов, под контролем пола, возраста и стадии инфекционного процесса (p<0,05). При оценке характера взаимосвязи между стигматизацией и тревожными проявлениями ВИЧ-инфицированных пациентов установлена достоверная сильная положительная корреляционная связь (r=0,78, p=0,002).
Депрессия
– самое частое психическое расстройство у ВИЧ-инфицированных, которое выявляется примерно у 60% больных. Нарушение может быть эпизодическим или хроническим и характеризуется потерей удовлетворения от деятельностей, которые когда то приносили удовлетворение, угнетающей печалью, чувством вины и ненавистью к самому себе. Диагностика депрессии может быть трудной, так как она объединяет в себе несколько симптомов (например, усталость, потеря веса и т. д.) с общим подавлением иммунной системы, вызванным этим вирусом.
Риск депрессии у серопозитивных пациентов удваивается, причем данный факт не зависит от сексуальной ориентации. Депрессия вероятнее всего диагностируется и ассоциируется с присутствием личностных расстройств и низкой социальной поддержкой. Поэтому риск самоубийств у ВИЧ инфицированных выше, чем у населения в целом. Пик суицидов приходится на первые 2 года после постановки диагноза ВИЧ-инфекции.
Следует отметить, что ряд антиретровирусных препаратов (ифавиренц; саквинавир; атазанавир; ставудин; зидовудин) обладают депрессогенным эффектом и могут потенцировать или усиливать уже имеющуюся депрессию.
ВИЧ-инфекция и суицидальное поведение
Частота самоубийств среди больных СПИДом в 20 раз превышает популяционный уровень и в некоторых штатах США достигает 700 завершенных самоубийств на 100 тыс. населения. Факторы, способствующие суицидальному поведению у ВИЧ-инфицированного пациента:
репутация фатального, неизлечимого заболевания;
коморбидность в подавляющем большинстве случаев с наркоманией;
стигматизация заболевшего и членов его семьи;
депрессия.
Как отмечалось выше, частота депрессивных расстройств среди ВИЧ-инфицированных, находящихся в стационаре колеблется от 18-22% до 45%. Рост частоты депрессивных расстройств коррелирует с течением ВИЧ-инфекции и достигает максимума в период клинической манифестации СПИДа. В клинической картине депрессий у пациентов доминирует тревожно-тоскливый, навязчивый аффект. Присутствуют также фобии – страх смерти, дисфории, эпизоды тревожной ажитации, панические атаки, чувство безысходности, гнева, агрессии, направленные на медицинский персонал и членов семьи.
Как правило, заболевший СПИДом оказывается в социальной изоляции из-за страха заражения. Кроме того, более 80% этих пациентов страдают наркоманией, имеют криминальный опыт и опыт пребывания в местах лишения свободы. Многие из них больны туберкулезом. Они стигматизированы, на них висит ярлык «изгоев общества». Часто пациенты чувствуют себя «заживо погребенными» и реагируют на это аутоагрессивными формами поведения вплоть до суицидального.
Суицид (англ. suicide – самоубийство) – акт самоубийства, совершаемый человеком в состоянии сильного душевного расстройства либо под влиянием психического заболевания.
Ситуации, когда смерть причиняется лицом, которое не может отдавать себе отчета в своих действиях или руководить ими, а также в результате неосторожности субъекта, относят не к самоубийствам, а к несчастным случаям.
Суицидальное поведение –
различные формы активности людей, обусловленные стремлением лишить себя жизни и служащие средством разрешения личностного кризиса, возникшего при столкновении личности с препятствием на пути удовлетворения ее важнейших потребностей. На фоне острого эмоционального состояния кризис достигает такой интенсивности, что человек не может найти правильного выхода из сложившейся ситуации. Он теряет смысл жизни.
Обычно самоубийство рассматривается как феномен социально-психологической дезадаптации личности в условиях микросоциальных конфликтов.
Суицидальное поведение имеет внутренние и внешние формы своего проявления. Внутренние формы:
антивитальные представления (т. е. размышления об отсутствии ценности жизни);
пассивные суицидальные мысли (представления на тему своей смерти при отсутствии четкого замысла на самовольное лишение себя жизни: «хорошо бы умереть» и т. д.);
суицидальные замыслы;
суицидальные намерения.
Внешние формы:
суицидальные высказывания;
суицидальные попытки;
завершенный суицид.
Суицидальные замыслы –
это более активная форма проявления суицидальности. Тенденция к самоубийству нарастает в форме разработки плана: продумываются способы, время и место самоубийства. Суицидальные намерения появляются тогда, когда к замыслу присоединяется волевой компонент – решение, готовность к непосредственному переходу во внешнее поведение. Суицидальная попытка – это целенаправленное оперирование средствами лишения себя жизни, не закончившееся смертью. Попытка может быть обратимой и необратимой, направленной на лишение себя жизни или на другие цели.
Завершенный суицид –
действия, завершенные летальным исходом.
Период от возникновения суицидальных мыслей до попыток их реализации называется пресуицидом. Длительность его может исчисляться минутами (острый пресуицид) или месяцами (хронический пресуицид). В случаях продолжительного пресуицида процесс развития внутренних форм суицидального поведения отчетливо проходит описанные выше этапы. При острых пресуицидах последовательность не обнаруживается и можно наблюдать появление суицидальных замыслов и намерений сразу же.
Пресуицид включает две фазы:
1. Предиспозиционная фаза характеризуется исключительно высокой активностью человека (период поиска «точки опоры»), но эта активность не сопровождается суицидальными исполнительными действиями. По мере того, как исчерпываются варианты улучшения ситуации, крепнет мысль о ее неразрешимости. Суицидент остро ощущает невыносимость существования и предположительно констатирует отсутствие желания жить, но мысли о самоубийстве блокируются механизмами защиты. Еще сохраняется возможность оказать помощь человеку.
2. Собственно суицидальная фаза начинается, если суицидент не нашел выхода из кризиса, не получил поддержки, и длится вплоть до покушения на свою жизнь. На этом этапе происходит углубление дезадаптации: у человека возникают суицидальные мысли, а позднее и обдумывание способа самоубийства.
Francine Cournos, M.D., Karen McKinnon, M.A., Mark Bradley, M.D.
ВАЖНОСТЬ ВЫЯВЛЕНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ ДЕПРЕССИИ У ВИЧ‐ИНФИЦИРОВАННЫХ
ПАЦИЕНТОВ
Депрессия часто встречается у людей инфицированных вирусом иммунодефицита человека
(ВИЧ) по целому ряду причин. Депрессивные расстройства могут предрасполагать людей к
случайным сексуальным связям и употреблению наркотиков, таким образом эти пациенты могут
заражаться ВИЧ или заражать других. Информация о том, что у человека имеется хроническое,
потенциально смертельное заболевание, может провоцировать развитие депрессивных
симптомов. ВИЧ является нейротропным вирусом, который на начальном этапе заражения
проникает в центральную нервную систему и сохраняется в ней, присутствие вируса может
вызывать симптомы депрессии. Исследования показывают, что депрессия связана с
нерегулярным приемом антиретровирусной терапии, более быстрым прогрессированием
инфицирования в СПИД и ранней смертностью.
ВЫСОКАЯ РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ ДЕПРЕССИВНЫХ РАССТРОЙСТВ У
ВИЧ‐ИНФИЦИРОВАННЫХ
Уровень депрессии у ВИЧ‐инфицированных в различных исследованиях оценивался от 22% до
51%, в зависимости от методологии и популяции (Bing et al., 2001; Crane et al., 2007; Ickovics et al.,
2001; Kolaric et al., 2006; Morrison et al., 2002; Penzak et al., 2000). Депрессия является самым
частым поводом направления ВИЧ‐инфицированных к психиатру (Strober et al., 1997). Среди ВИЧ‐
инфицированных пациентов, направляемых к психиатру, распространенность большой
депрессии составляет от 8% до 67% (Acuff et al., 1999), и до 85% ВИЧ‐сероположительных
пациентов предъявляют депрессивные жалобы (Stolar et al., 2005). На основании мета‐анализа
больше вероятность диагностирования большой депрессии, чем у людей без ВИЧ, и что
распространенность депрессии была одинаковой у людей с наличием и отсутствием симптомов
ВИЧ. Уровень депрессии в среднем ниже у ВИЧ‐инфицированных пациентов находящихся в
сообществах и самый высокий среди наркоманов, употребляющих внутривенные наркотики, и
среди женщин с поведением повышенного риска.
НЕДОСТАТОЧНЫЕ ВЫЯВЛЯЕМОСТЬ И ЛЕЧЕНИЕ ДЕПРЕССИИ
У ВИЧ‐ИНФИЦИРОВАННЫХ ПАЦИЕНТОВ
По всему миру, включая США, психические расстройства у ВИЧ‐инфицированных лечатся
недостаточно.Например, при скрининге у около половины пациентов из выборки исследования
ВИЧ (HIV Cost and Services Utilization Study (HCSUS)) была выявлена психическая патология, при
этом менее трети из этих пациентов принимали психотропные препараты;в этом исследовании
было также выявлено значительное неравноправие в назначении антидепрессивного лечения
афроамериканцам и другим пациентам (Bing et al., 2001). Для улучшения течения ВИЧ жизненно
необходимо повышенное внимание к выявлению депрессии.
Пациенты с ВИЧ/СПИД могут проходить скрининг на депрессию с использованием критериев,
перечисленных в томе I, глава 2; тем не менее, соматические симптомы депрессии не самый
лучший ориентир для диагностики депрессии у пациентов с ВИЧ, поскольку такие симптомы как
утомляемость и бессонница очень часто встречаются при развивающемся ВИЧ. Фокусировка на
психологических симптомах депрессии будет способствовать более аккуратному обследованию
пациентов с ВИЧ и СПИД.
НЕГАТИВНОЕ ВЛИЯНИЕ ДЕПРЕССИИ НА КЛИНИЧЕСКОЕ ТЕЧЕНИЕ
И ИСХОДЫ ВИЧ
Депрессия может развиться в любой момент течения ВИЧ‐инфекции (McDaniel и Blalock, 2000),
хотя вероятность возникновения депрессивных симптомов выше в определенные критические
моменты заболевания, такие как получение положительного анализа на антитела к ВИЧ,
изменения иммунного статуса и развитие сопутсвующих инфекций.
Повышенный уровень депрессии наблюдается у пациентов с более тяжелым течением ВИЧ,
особенно у тех, кто госпитализируется в связи с соматической патологией (Goodkin et al., 1997).
Депрессия связана с повышенной заболеваемостью и смертностью среди пациентов с ВИЧ/СПИД
(Antelman et al., 2007). Было доказано, что она связана с понижением иммунного ответа у ВИЧ‐
положительных пациентов (Alciati et al., 2006). Депрессия была связана с пониженным
количеством маркера CD4, а также с более быстрым снижением иммунной функции и
повышенной смертностью (Sledjeski et al., 2005), даже в случае осуществления контроля
соблюдения режима лечения пациентами (Bouhnik et al., 2005; Cook et al., 2004; Ironson et al.,
2005). Депрессивные симптомы в сочетании с несоблюдением режима лечения были связаны с
меньшей продолжительностью жизни у пациентов с ВИЧ, получающих активную
антиретровирусную терапию (Lima et al., 2007).
НЕГАТИВНОЕ ВЛИЯНИЕ ДЕПРЕССИИ НА СОБЛЮДЕНИЕ РЕЖИМА ЛЕЧЕНИЯ
В целом ряде исследований депрессия являлась надежным предиктором несоблюдения режима
лечения ВИЧ‐инфекции пациентами (Boarts et al., 2006; Murphy et al., 2005; Palepu et al., 2004;
Waldrop‐Valverde и Valverde, 2005). Пациенты с депрессией, лечившиеся антидепрессантами,
лучше соблюдают режим приема антиретровирусной терапии, чем пациенты с нелеченой
депрессией. Кроме того, после назначения пациентам антидепрессантов, их комплаентность в
отношении лечения ВИЧ значительно улучшается по сравнению с теми, кому антидепрессанты не
были назначены. Оценка проводилась через равные промежутки времени после диагностики
депрессии у этой группы пациентов(Cook et al., 2006; Yun et al., 2005). Fogel и Mor (1993)
сравнили пациентов со СПИД страдающих и не страдающих депрессией и выявили, что пациенты
с депрессией менее склонны обращаться за помощью в специальные медицинские учреждения
или пользоваться респиратором; после терапии депрессии поведение этих пациентов менялось.
Приведенные данные исследований говорят о том, что правильное лечение депрессии улучшает
комплаентность к различным медицинским воздействиям у ВИЧ‐инфицированных пациентов с
депрессией.
НЕГАТИВНОЕ ВЛИЯНИЕ ДЕПРЕССИИ НА ПОВЕДЕНИЕ, СВЯЗАННОЕ С
ПЕРЕДАЧЕЙ ВИЧ И ПРОФИЛАКТИКОЙ
Состояния с негативным аффектом, особенно депрессия и тревога, всегда были связаны с
рискованным сексуальным поведением, включая поведение во время секса по принуждению
или за деньги (Smit et al., 2006), у мужчин‐гомосексуалов (Torres и Gore‐Felton, 2007), у
подростков (Brown et al., 2006; Lightfoot et al., 2007), у амфетаминовых наркоманов (Braine et al.,
2006), и других групп населения (Berg et al., 2007). Депрессия связана с меньшей вероятностью
использования презервативов и с меньшей вероятностью правильного их использования (Hong
ДЕПРЕССИЯ И РИСК СУИЦИДОВ ПРИ ВИЧ/СПИД
Суицидальные мысли у ВИЧ‐инфицированных относительно частое явление (19%) и они связаны
с симптомами депрессии (Carrico et al., 2007). По данным исследований прошлых лет риск
суицида у пациентов со СПИД от 16 до 66 раз выше, чем в общей популяции (Maj et al., 1993), и
он остается высоким, несмотря на то, что ВИЧ‐инфекция и СПИД подвергаются лечению как
хронические заболевания.
Клинический случай
Пациентка Д., 65 лет, у которой 14 лет назад был выявлен ВИЧ, длительно страдает
депрессией. 8 лет назад она совершила суицидальную попытку, выпив избыточную дозу
лекарств, после смерти своего двоюродного брата, с кем она была близка с детства, от
пневмонии связанной со СПИД. Несмотря на то, что в настоящее время у пациентки нет
активных суицидальных намерений, она сообщает о постоянном ощущении, что было бы
лучше, если бы она могла «просто исчезнуть».
РАСПРОСТРАНЕННЫЕ ФАКТОРЫ РИСКА ДЕПРЕССИИ ПРИ ВИЧ/СПИД
Факторы риска депрессии включают наличие депрессии в анамнезе, злоупотребление
психоактивными веществами, безработица, недостаток социальной поддержки, использование
избегания в качестве копинг‐стратегии, соматические симптомы, связанные с ВИЧ, и
множественные потери (Goodkin et al., 1997).
ДЕПРЕССИЯ И РАСПРОСТРАНЕННЫЕ КОМОРБИДНЫЕ СОМАТИЧЕСКИЕ
ЗАБОЛЕВАНИЯ ПРИ ВИЧ/СПИД
В большинстве случаев ВИЧ сопутствуют какие‐либо соматические заболевания, такие как
туберкулез (особенно в развивающихся странах) и гепатит С (HCV) (по всему миру); эти состояния
легко выявляются при рутинном медицинском обследовании пациентов с ВИЧ. Препараты,
использующиеся для лечения сопутствующих заболеваний, таких какHCV, связаны у пациентов с
ВИЧ/СПИД с депрессивными симптомами. Около 20%‐30% пациентов, принимающих
пегилированные интерфероны и рибавирин, сообщают о наличии депрессии во время приема
этих препаратов (Fried, 2002), поэтому очень важно выявлять пациентов с уже имеющейся
депрессией, а также наблюдать всех пациентов, принимающих эти препараты (подробнее о
влиянии терапии гепатита С на депрессию см. Bartlett и Gallant, 2007).
РАСПРОСТРАНЕННЫЕ КОМОРБИДНЫЕ ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА
Коморбидные психические расстройства часты у пациентов с депрессией и ВИЧ, но чаще всего
медицинские работники, занимающиеся лечением ВИЧ‐инфекции, имеют сложности с
выявлением и лечением этих психических расстройств. В развитых странах злоупотребление
психоактивными веществами является самой частой сопутствующей психической патологией у
пациентов с депрессией и ВИЧ/СПИД. Пациенты с сочетанием психического расстройства и
злоупотребления психоактивными веществами находятся в группе повышенного риска
заражения ВИЧ, по сравнению с пациентами, у которых имеется только одно из названных
страдали сопутствующими психическими расстройствами и симптомами зависимости от
наркотиков или алкоголя или и тем и другим сразу (Galvan et al., 2003). Шестьдесят девять
процентов пациентов с симптомами зависимости также имели симптомы психических
расстройств; 27% пациентов с психическими расстройствами имели симптомы зависимости.
Таким образом, в любых клинических ситуациях при выявлении одного психического
расстройства следует проводить скрининг на выявление сопутствующей психической патологии.
Клинический случай
Пациент К., 45 лет, страдает СПИД и симптомами нарушения настроения и психотическими
симптомами с 20 лет. В возрасте около 40 лет он каждый день курил кокаин («крэк») и
страдал тяжелойхронической паранойей, галлюцинациями, депрессией и был социально
изолирован.В течение последних 2 лет он прекратил употреблять крэк, и хотя у него
сохранялись некоторые сверхценные идеи и озабоченность своим физическим состоянием, у
него исчезли галлюцинации и бред, а также значительно улучшилось социальное
функционирование.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
Диагностика депрессии при ВИЧ требует тщательной дифференциальной диагностики для
исключения излечимых медицинских состояний. Депрессию следует дифференцировать с
тоской, деморализацией, апатией, связанных с деменцией. Часто депрессия и когнитивные
расстройства сочетаются, и при лечении депрессии это следует учитывать. Также важно
исключать интоксикацию или абстиненцию (Bartlett и Gallant, 2007).
Также бывает сложно дифференцировать и лечить соматические симптомы депрессии и
соматические симптомы ВИЧ. Например, гораздо важнее обращать внимание на ангедонию,
чувство вины и суицидальные мысли, чем на нарушение сна и аппетита.Утомляемость и
депрессия – самые частые жалобы у пациентов с ВИЧ/СПИД, у пациентов, обращающихся к врачу
по поводу утомляемости и/или депрессии, следует проводить диагностику обоих симптомов
(Voss et al., 2007).
Bartlett и Ferrando (2006) подчеркивали, что нейропсихические осложнения прямого воздействия
ВИЧ на головной мозг учащаются по мере прогрессирования заболевания.Чаще всего
наблюдаются снижение внимания и концентрации, психомоторная заторможенность, снижение
скорости переработки информации, нарушение исполнительной функции и, в более запущенных
случаях, нарушение вербальной памяти. Тяжесть нейропсихических проявлений варьирует от
субклинической до уровня специфических расстройств, которые обычно включают минимальную
когнитивно‐моторную дисфункцию и связанную с ВИЧ деменцию. Психические заболевания,
связанные с ВИЧ, при которых симптомы варьируют от апатии и депрессии до мании и психозов,
имитируют функциональные психические расстройства и требуют тщательной
дифференциальной диагностики с исключением всех возможных причин, включая
сопутствующие инфекции, метаболические нарушения, побочные действия антиретровирусной
терапии и интоксикацию психоактивными веществами или абстиненцию.
Клинический случай
Пациентка Ж., 32 лет, без каких‐либо значительных соматических или психических нарушений
в анамнезе поступила в отделение реанимации в связи с кашлем, лихорадкой и потерей веса.
Пациентка была проконсультирована психиатром в связи с выраженным уплощенным
аффектом и ограниченной речевой продукцией, что навело работников реанимации на мысль
о тяжелой депрессии, несмотря на то, что она сама оценивала свое настроение как хорошее.
На МРТ головного мозга было выявлено крупное округлое образование лобных долей, которое
внешне соответствовало токсоплазмозу ЦНС или лимфоме.
НАЗНАЧЕНИЕ АНТИДЕПРЕССАНТОВ ПРИ ВИЧ/СПИД
Пациентам с бессимптомным течением ВИЧ‐инфекции, не получающим антиретровирусную
терапию, можно проводить лечение депрессии так же, как пациентам без соматических
заболеваний. Пациенты с активным течением ВИЧ часто становятся чувствительны к побочным
эффектам препаратов. В случае, если пациент принимает антиретровирусную терапию или какие‐
либо другие препараты, следует учитывать лекарственные взаимодействия. Во многих слабо
развитых странах часто следует учитывать лечение от сопутствующего туберкулеза.
Доказательная база в отношении выбора антидепрессивной терапии у пациентов с ВИЧ/СПИД
ограничена, потому что было проведено недостаточное количество контролируемых
исследований с большими выборками пациентов. Небольшие исследования антидепрессантов,
проведенные с разной степенью строгости и на разных стадиях ВИЧ‐инфекции, показали
эффективность большого количества трициклических антидепрессантов, всех селективных
ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС), миртазапина, бупропиона и
декстроамфетамина (Cozza et al., 2008).
Самым важным аспектом при назначении антидепрессантов лицам с соматическими
заболеваниями и/или пациентам, принимающим препараты от ВИЧ, является лекарственное
взаимодействие и токсичность. Особенно следует помнить о токсичности при назначении
препаратов пациентам с уже существующей патологией печени вследствие алкоголизма и/или
гепатита С. В отношении взаимодействия лекарств с антиретровирусными препаратами,
наибольшую тревогу вызывают пациенты, принимающие ингибиторы протеаз, особенно
ритонавир и препараты, усиливающие его действие. Ритонавир является умеренно активным
ингибитором CYP2D6 и снижает клиренс дезипрамина на 59%, что вызывает повышение
концентрации этого препарата в крови выше ожидаемых цифр (von Moltke et al., 1998). Это одно
из нескольких доступных исследований in vivo взаимодействий антидепрессантов и
антиретровирусных препаратов.
Большинство лекарственных взаимодействий было предсказано теоретически, но на практике
результаты могут быть иными. Как было отмечено выше, риск лекарственных взаимодействий
наибольший в случае применения ингибиторов протеаз и включает увеличение в крови
концентрации многих антидепрессантов, что повышает токсичность(Wainberg et al. в печати). В
начале лечения любыми антидепрессантами пациентов, принимающих ингибиторы протеаз,
следует начинать с малых доз с медленным их повышением. Некоторые ингибиторы протеаз
могут снижать уровень определенных антидепрессантов, хотя это и не очень типично. Например,
лопинавир/ритонавир снижает уровень бупропиона (Hogeland et al., 2007). Как видно из этого
примера, перед назначением препаратов следует обратиться к справочным Интернет‐ресурсам
для выяснения наличия лекарственного взаимодействия, поскольку количество
противовирусных препаратов растет, и запомнить все особенности возможного взаимодействия
их с психотропными препаратами невозможно.
Как и в случае других соматических расстройств, некоторые антидепрессанты могут быть
полезны благодаря своим побочным эффектам. У пациентов со СПИД часто бывает бессонница,
поэтому для таких пациентов можно применять антидепрессанты с седативным эффектом. Также
часта нейропатическая боль, которую можно облегчить приемом трициклических
антидепрессантов. Таким образом, учет соматических симптомов пациентов может помочь в
выборе антидепрессанта.
Дефицит тестостерона часто встречается как у мужчин, так и женщин с ВИЧ/СПИД и может
вызывать выраженную утомляемость и другие соматические симптомы, которые можно спутать
с депрессивными. Необходимо проверять и корректировать дефицит тестостерона у этих
пациентов.
Скрининг и проведение психосоциальных и медицинских вмешательств в отношении депрессии
должно быть частью всесторонней помощи пациентам с ВИЧ. Первичная помощь с целью
уменьшения прогрессирования ВИЧ‐инфекции должна включать эффективную терапию
психических расстройств, включая депрессию, поскольку успешное лечение этих расстройств
может уменьшить риск заболеваемости и смертности при ВИЧ/СПИД. Воздействие на депрессию
у пациентов с ВИЧ может привести к лучшим результатам лечения, лучшему качеству жизни и
снижению риска передачи ВИЧ‐инфекции.
ДРУГИЕ ЭФФЕКТИВНЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ДЕПРЕССИИ ПРИ ВИЧ/СПИД
Некоторые виды краткосрочных психотерапевтических вмешательств, таких как межличностная
и когнитивно‐бихевиоральная психотерапия, а также психообразовательные программы
показали хорошие результаты в лечении депрессии и усовершенствовании копинг‐стратегий у
пациентов из слаборазвитых стран, в которых антидепрессанты для ВИЧ‐инфицированных
пациентов могут быть недоступны (Bolton et al., 2003; Olley, 2006). В развитых странах, где
пациенты с ВИЧ принимают множество препаратов, эти стратегии могут быть предпочтительны
как нелекарственные методы лечения.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
Acuff C, Archambeault J, Greenberg B, et al.
Mental health care for people living with
or affected by HIV/AIDS: A practical guide.
Substance Abuse and Mental Health
Services Administration monograph
(project no. 6031). Rockville, MD: Research
Triangle Institute;1999.
Alciati A, Gallo L, Monforte AD, et al.
Major depression‐related
immunological changes and
combination antiretroviral therapy in
HIV‐seropositive patients. Hum
Psychopharmacol 2006;22:33‐40.
Antelman G, Kaaya S, Wei R, et al. Depressive
symptoms increase risk of HIV disease
progression and mortality among women
in Tanzania. J Acquir Immune Defic Syndr
2007;44:470‐7.
Bartlett JA, Ferrando SJ. Identification and
management of neurologic and psychiatric
side effects associated with HIV and
HAART. 2006 (available at
http://www.medscape .
com/viewprogram/2960_pnt, accessed
August 30, 2008).
Bartlett JG, Gallant JE. Medical management
of HIV infection. Baltimore: Johns Hopkins
University School of Medicine; 2007: 462.
Berg CJ, Michelson SE, Safren SA. Behavioral
aspects of HIV care: Adherence,
depression, substance use, and HIV‐
transmission behaviors. Infect Dis Clin
North Am 2007;21:181‐200.
Bing EG, Burnam A, Longshore D, et al.
Psychiatric disorders and drug use among
human immunodeficiency virus‐infected
adults in the United States. Arch Gen
Psychiatry 2001;58:721‐8.
Boarts JM, Sledjeski EM, Bogart LM, et al. The
differential impact of PTSD and depression
on HIV disease markers and adherence to
HAART in people living with HIV. AIDS
Behav 2006;10:253‐61.
Bolton P, Bass J, Neugebauer R, et al. Group
interpersonal psychotherapy for
depression in rural Uganda: A randomized
controlled trial. JAMA 2003;289:3117‐24.
Bouhnik AD, Preau M, Vincent E, et al. MANIF
2000 Study Group. Depression and clinical
progression in HIV‐infected drug users
treated with highly active antiretroviral
therapy. Antivir Ther 2005;10:53‐61.
Braine N, Des Jarlais DC, Goldblatt C, et al. HIV
risk behavior among amphetamine
injectors at U.S. syringe exchange
programs. AIDS Educ Prev 2005;17:515‐24.
Brown A, Yung A, Cosgrave E, et al. Depressed
mood as a risk factor for unprotected sex
in young people. Australas Psychiatry
2006;14:310‐2.
Carrico AW, Johnson MO, Morin SF, et al., the
NIMH Healthy Living Project Team.
Correlates of suicidal ideation among HIV‐
positive persons. AIDS 2007;21:1199‐203.
Ciesla JA, Roberts JS. Meta‐analysis of the
relationship between HIV‐1 infection and
risk for depressive disorders. Am J
Psychiatry 2001;158:725‐30.
Cook JA, Grey D, Burke J, et al. Depressive
symptoms and AIDS‐related mortality
among a multisite cohort of HIV‐positive
women. Am J Public Health 2004;
Cook JA, Grey D, Burke‐Miller J, et al. Effects
of treatedand untreated depressive
symptoms on highly active antiretroviral
therapy use in a US multi‐site cohort of
HIV‐positive women. AIDS Care
2006;18:93‐100.
Cozza KL, Williams SG, Wynn GH.
Psychophramacologic treatment issues in
AIDS psychiatry. In: Cohen MA, Gorman JM
eds. Comprehensive textbook of AIDS
psychiatry. New York: Oxford University
Press; 2008: 455‐85.
Crane HM, Lober W, Webster E, et al.
Routine collection of patient‐reported
outcomes in an HIV clinic setting: The
first 100 patients. Curr HIV Res
2007;5:109‐18.
Ferrando SJ, Batki SL. Substance abuse and
HIV infection. New Dir Ment Health Serv
2000;87:57‐67.
Fogel BS, Mor V. Depressed mood and care
preferences in patients with AIDS. Gen
Hosp Psychiatry 1993;15:203‐7.
Fried MW. Side effects of therapy of Hepatitis
C and their management. Hepatology
2002;36:S237‐44.
Galvan FH, Burnam MA, Bing EG. Co‐occurring
psychiatric symptoms and drug
dependence or heavy drinking among HIV‐
positive people. J Psychoactive Drugs
2003;35:153‐60.
Goodkin K, Wilkie FL, Concha J, et al. Subtle
neuropsychological impairment and minor
cognitive‐motor disorder in HIV‐1
infection. Neuroradiological,
neurophysiological, neuroimmunological,
and virological correlates. Neuroimaging
Clin N Am 1997;3:561‐79.
Hogeland GW, Swindells S, McNabb JC, et al.
Lopinavir/ ritonavir reduces bupropion
plasma concentrations in healthy subjects.
Clin Pharmacol Ther 2007;81:69‐75.
Hong Y, Li X, Fang X, et al. Depressive
symptoms and condom use with clients
among female sex workers in China. Sex
Health 2007;4:99‐104.
Ickovics JR, Hamburger ME, Vlahov D, et al.,
for the HIV Epidemiology Research Study
Group. Mortality. CD4 cell count decline,
and depressive symptoms among HIV‐
seropositive women: Longitudinal analysis
from the HIV Epidemiology Research
Study. JAMA 2001;285:1466‐74.
Ironson G, O"Cleirigh C, Fletcher MA, et al.
Psychosocial factors predict CD4 and viral
load change in men and women with
human immunodeficiency virus in the era
of highly active antiretroviral treatment.
Psychosom Med 2005;67:1013‐21.
Kolaric B, Tesic V, Ivankovic D, et al.
Prevalence of moderate and severe
depression among Croatian patients
infected with human immunodeficiency
virus. Coll Antropol 2006;30:85‐8.
Lightfoot M, Tevendale H, Comulada WS, et
al. Who benefited from an efficacious
intervention for youth living with HIV: A
moderator analysis. AIDS Behav
2007;11:61‐70.
Lima VD, Geller J, Bangsberg DR, et al. The
effect of adherence on the association
between depressive symptoms and
mortality among HIV‐infected individuals
first initiating HAART. AIDS
2007;21:1175‐83.
Maj M, Starace F, Sartorius N. Mental
disorders in HIV‐1 infection and AIDS.
WHO Expert Series on Biological
Psychiatry. Seattle, Toronto, Bern,
Gottingen: Hogrefe and Huber; 1993.
Morrison MF, Petitto JM, Ten Have T, et al.
Depressive and anxiety disorders in
women with HIV infection. Am J Psychiatry
2002;159:789‐96.
McDaniel JS, Blalock AC. Mood and anxiety
disorders. New Dir Ment Health Serv
2000;87:51 ‐6.
Murphy DA, Belzer M, Durako SJ, et al.,
Adolescent Medicine HIV/AIDS Research
Network. Longitudinal antiretroviral
adherence among adolescents infected
with human immunodeficiency virus. Arch
Pediatr Adolesc Med 2005;159:764‐70.
Olley BO. Improving well‐being through
psycho‐education among voluntary
counseling and testing seekers in Nigeria:
A controlled outcome study. AIDS Care
2006;18:1025‐31.
Palepu A, Horton NJ, Tibbetts N, et al. Uptake
and adherence to highly active
antiretroviral therapy among HIV‐infected
people with alcohol and other substance
use problems: The impact of substance
abuse treatment. Addiction
2004;99:361‐8.
Penzak SR, Reddy YS, Grimsley SR. Depression
in patients with HIV infection. Am J Health
Syst Pharm 2000;57:376‐86.
Sledjeski EM, Delahanty DL, Bogart LM.
Incidence and impact of posttraumatic
stress disorder and comorbid depression
on adherence to HAART and CD4+ counts
in people living with HIV. AIDS patient care
and STDs. 2005;19:728‐36.
Smit J, Myer L, Middelkoop K, et al. Mental
health and sexual risk behaviours in a
South African township: A community‐
based cross‐sectional study. Public Health
2006;120:534‐42.
Stolar A, Catalano G, Hakala S, et al. Mood
disorders and psychosis in HIV. In: Citron K,
Brouillette M‐J, Beckett A eds. HIV and
Psychiatry: A Training and Resource
Manual, second edition. Cambridge, UK:
Cambridge University Press;2005:88‐109.
Strober DR, Schwartz JAJ, McDaniel JS, et al.
Depression and HIV disease: Prevalence,
correlates, and treatment. Psychiatric Ann
1997;27:372‐7.
Torres HL, Gore‐Felton C. Compulsivity,
substance use, and loneliness: The
loneliness and sexual risk model (LSRM).
Sexual Addiction and Compulsivity
2007;14:63‐75.
von Moltke LL, Greenblatt DJ, Duan SX, et al.
Inhibition of desipramine hydroxylation
(Cytochrome P450‐2D6) in vitro by
quinidine and by viral protease inhibitors:
Relation to drug interactions in vivo. J
Pharmacol Sci 1998;87:1184‐9.
Voss J, Portillo C, Holzemer W, et al.
Symptom cluster of fatigue and
depression in HIV/AIDS. J Prev Interv
Community 2007;33:19‐34.
Wainberg ML, Cournos F, Faragon J, et al.
Psychiatric medications and HIV
antiretrovirals: A guide to interactions for
clinicians, second edition. in press (First
edition by Horwath E, Wainberg M,
Cournos F can be accessed at
www.columbia.edu/~fc15/Drug%20Interac
Waldrop‐Valverde D, Valverde E.
Homelessness and psychological distress
as contributors to antiretroviral
nonadherence in HIV‐positive injecting
drug users. AIDS patient care and STDs.
2005;19:326‐34.
Yun LW, Maravi M, Kobayashi JS, et al.
Antidepressant treatment improves
adherence to antiretroviral therapy among
depressed HIV‐infected patients. J Acquir
Immune Defic Syndr 2005;38:432‐8.
. ЧТО ТАКОЕ ДЕПРЕССИЯ?
. ДЕПРЕССИЯ-СЕРЬЕЗНО ЛИ ЭТО?
. КАКОВЫ ПРИЗНАКИ ДЕПРЕССИИ?
. ЧТО ВЫЗЫВАЕТ ДЕПРЕССИЮ?
. ЛЕЧЕНИЕ ДЕПРЕССИИ
. ИТОГ
ЧТО ТАКОЕ ДЕПРЕССИЯ?
Депрессия это эмоциональное нарушение. Это нечто большее, чем грусть или горе. Депрессия это грусть, тоска или горе намного более сильные и длящиеся дольше, чем следует. Есть несколько причин ее возникновения:
. события вашей ежедневной жизни
. химические изменения в мозге
. побочные эффекты от лекарств
. сильные психические нарушения
От 5 до 10% всего населения земли подвержены депрессиям. Однако, степень подверженности депрессиям среди людей, инфицированных ВИЧ достигает 60%.
Быть в депрессии-это не признак слабости. Это не значит, что вы сходите с ума. Вы не можете просто «пройти через это». И не думайте, что у вас обязательно будет депрессия, если у вас ВИЧ!
ДЕПРЕССИЯ -СЕРЬЕЗНО ЛИ ЭТО?
Депрессия может приводит людей к тому, что они начинают пропускать приемы препаратов. Она может способствовать рискованному поведению, что может повлечь за собой передачу ВИЧ другим людям. Депрессия может поспособствовать активизации некоторых латентных (скрытых) вирусных инфекций. В конце-концов, депрессия может способствовать прогрессированию ВИЧ. Также она влияет на вашу способность получать радость от жизни.
Депрессия часто остается нераспознанной. Также, многие специалисты в области ВИЧ не были обучены распознавать депрессию. Депрессия по ошибке может быть расценена, как признак прогрессирования ВИЧ.
КАКОВЫ ПРИЗНАКИ ДЕПРЕССИИ?
Симптомы депрессии у разных людей различаются. Большинство врачей начинает подозревать депрессию, если пациент говорит о том, что чувствует грусть и мало заинтересован в обычных делах. Если подобные чувства длятся две недели и дольше, а у пациента наблюдаются какие-то из следующих симптомов, то, возможно, у него депрессия:
. апатия или чувство замедленности и вялости
. проблемы с концентрацией
. проблемы со сном
. чувство вины, никчемности или безнадежности
. пониженный аппетит и потеря веса.
ЧТО ВЫЗЫВАЕТ ДЕПРЕССИЮ?
Некоторые лекарства, используемые для лечения ВИЧ, могут вызывать или усугублять депрессию, особенно эфавиренц (Сустива, Стокрин). Такие заболевания, как анемия или диабет, могут вызывать симптомы, которые похожи на симптомы депрессии. То же самое верно в отношении потребления наркотиков, или пониженного уровня тестостерона, витаминов В6 или В12.
Люди, которые инфицированы и ВИЧ и гепатитом В или С (смотри информационный листок 506) более подвержены депрессиям, особенно если получают лечение интерфероном.
Другие факторы риска это:
. быть женщиной
. наличие психических заболеваний, алкогольная или наркотическая зависимость (как у самого человека, так и в семейной истории).
. Не достаточная социальная поддержка
. Скрывать свой ВИЧ статус
. Неудачное лечение (ВИЧ или другой болезни)
ЛЕЧЕНИЕ ДЕПРЕССИИ
Депрессию можно лечить с помощью смены стиля жизни, альтернативных методов лечения, а также лекарств. Многие лекарства оказывают влияние на АРВ препараты. Ваш врач может помочь вам выбрать препарат, или комбинацию препаратов наиболее подходящую вам. Не пытайтесь заниматься самолечением с помощью алкоголя или наркотиков, поскольку это лишь усилит депрессию и создаст дополнительные проблемы.
Изменение стиля жизни может помочь некоторым людям избавиться от депрессии:
. Регулярные физические упражнения
. Чаще находится на солнце
. Методика управления стрессом
. Консультирование
. Улучить режим сна
Альтернативные методы лечения
Зверобой широко применяется для лечения депрессии. Он оказывает влияние на некоторые АРВ препараты. Информационный листок 729 содержит больше информации о зверобое. Не пейте зверобой, если вы принимаете антиретровирусные препараты (АРВ)
Валерьяна или мелатонин могут помочь улучшить ваш сон. Добавки, содержащие витамины В6 или В12 могут помочь, если у вас их недостаток.
Антидепрессанты
Некоторые пациенты лучше реагируют на медикаментозное лечение депрессий. Антидепрессанты и АРВ препараты могут оказывать влияние друг на друга. Их нужно принимать под наблюдением врача, который хорошо знает вашу схему лечения ВИЧ. Ритонавир (в Норвире и Калетре) и индинавир (Криксиван) более всего взаимодействуют с антидепрессантами.
Наиболее часто применяемые антидепрессанты это Селективные ингибиторы обратного захвата (CИОЗН, англ. SSRI). Они могут вызывать потерю сексуального желания и половые дисфункции, потерю аппетита, головную боль, бессонницу, апатию, расстройства желудка, диарею и беспокойство или тревогу.
Трициклические антидепрессанты дают больше побочных эффектов, чем СИОЗН. Они могут также вызывать седативный эффект (сонливость), запор, и сбивчивое сердцебиение.
Некоторые врачи также применяют психостимуляторы -лекарства, используемые для лечения такого синдрома дефицита внимания (ADD).
Недавнее исследование показало, что лечение дегидроэпиандростероном может ослабить депрессию у ВИЧ положительных пациентов.
Новый метод лечения депрессии под названием стимуляция блуждающего (вагусного) нерва (VNS) был одобоен Агентством по контролю за продуктами и лекарствами, США. Маленький генератор размером, примерно с часы, имплантируется под кожу в районе ключицы. Он посылает сигнал в часть мозга, отвечающую за настроение и тревожность.
Причиной синдрома приобретенного иммунодефицита (СПИДа) является инфицирование вирусом иммунодефицита человека (вич), который вызывает поражение иммунитета. В результате этого возникают и быстро прогрессируют разного рода инфекции (которые в данном случае называют «оппортунистическими»), а также новообразования. Впервые спид был зарегистрирован в сша в 1981 году, по данным воз официально зарегистрирован в 1989 году.
Заболевание передается половым путем и при парентеральных манипуляциях.
Психические нарушения при спиде могут быть самыми разнообразными, включая широкий спектр от неврозоподобных до тяжелых органических поражений головного мозга. Психические расстройства возникают у заболевших спидом, а также у серопозитивных носителей.
В эпидемиологических исследованиях спида лица, имеющие серопозитивную реакцию на спид, но без признаков этого заболевания, составляют первую группу риска. Лица без признаков заболевания и без наличия серопозитивной реакции, но имеющие особый стиль жизни (гомосексуалисты, бисексуалы, наркоманы, проститутки) относятся к группе «беспокойства», второй группе риска.
Клинические проявления.
Нейротропный вирус спида, поражающий нейроны цнс, может вызывать психические расстройства задолго до снижения иммунитета у больного. Инкубационный период при спиде продолжается от одного месяца до пяти лет. У многих больных задолго до манифестации заболевания может появляться апатия, снижение работоспособности, нарушения сна, ухудшение настроения.
При дебютных проявлениях инфекции в виде лихорадки, обильных ночных потов, диареи, пневмонии все ранее обнаруживавшиеся психические нарушения становятся более резко выраженными.
Большое значение имеет то обстоятельство, как человек реагирует на диагностику у него спида, так как в обществе установилось мнение, что это самое опасное заболевание человека, «чума xx века». Недаром в последние годы у многих невротиков развиваются спидофобии. Сам факт наличия спида расценивается как проявление мощного психологического стресса. При этом на ранних этапах болезни преобладают именно психогенные расстройства невротического или даже психотического регистра. В большинстве случаев у больных, узнавших о заболевании спидом, развивается депрессия, достаточно выраженная, с идеями самообвинения, мыслями о безысходности ситуации, что приводит к суицидальным поступкам. Но, по данным многочисленных исследователей, завершенные суициды бывают редко (чаще у тех, кто сам был свидетелем смерти своих друзей или близких от спида). На этом этапе («этап осознания болезни») могут возникать навязчивости, в основном явления танатофобии, навязчивые представления о самом процессе умирания, навязчивые представления о тех сексуальных партнерах, которые могли заразить спидом. Отмечаются навязчивые мысли о возможности заражения своих родных спидом бытовым путем, хотя больной знает, что такого не бывает, подобные опасения подчас так же принимают характер навязчивых, больные борются с ними, но не могут «преодолеть сомнений».
Несмотря на преобладание психических расстройств, уже на ранней стадии заболевания можно наблюдать отчетливо проявляющуюся органическую симптоматику. У больных возникают , психопатоподобное поведение, не свойственное ранее, с гневливостью, эксплозивностью, брутальной взрывчатостью, агрессивностью, иногда обнаруживаются эпилептиформные припадки. Во многих случаях тревога является стойким, преобладающим симптомом, развившимся после осознания своего заболевания. Она может приводить к ажитации, развитию реакций паники, бессоннице, явлениям анорексии, даже агрессивности по отношению к врачам (м. в. коркина, 1995).
В дальнейшем по мере прогрессирования спида становятся все более отчетливыми симптомы органического поражения головного мозга. В то же время еще задолго до выявления доказательных признаков поражения цнс у многих больных в течение нескольких месяцев выявляются разнообразные психотические расстройства, к которым относятся эпизоды с помрачением сознания, особенно делириозные, острые параноидные психозы, гипоманиакальные, маниакальные состояния.
Дальнейшая прогредиентность заболевания приводит к поражению головного мозга с быстрым нарастанием деменции у большинства (до 90%) всех заболевших спидом. Это послужило основанием появления таких терминов, как «спид-дементный синдром», «спид-дементный комплекс» (м. в. коркина). Примерно у четверти больных спид-дементный комплекс выявляется уже в манифестном периоде болезни. Причиной деменции служит возникновение таких поражений мозга, как диффузный простой энцефалит, менингит, менингеальная и церебральная лимфомы (псевдоопухолевые проявления болезни), церебральные геморрагии, церебральные артерииты. Клинически можно отмечать постепенно нарастающую утрату концентрации внимания, снижение памяти на текущие события (фиксационная амнезия), дисмнестические проявления, нарастание прогрессирующей амнезии. Затем симптомы слабоумия могут быстро нарастать, при этом возникают эпизоды , эпилептиформные пароксизмы; судорожные проявления могут принимать характер эпилептического статуса. При распаде личности отмечается недержание мочи и кала, нарастает оглушенность, переходящая в сопор и кому, при проведении kt определяется общая , которая проявляется обнаружением афазии.
Из числа заболевших спидом 80% умирают в течение двух лет, это преимущественно мужчины. Существует мнение, что одной из главных причин смерти от спида является органическое поражение мозга и его последствия. У некоторых больных спидом развивается саркома или другая злокачественная опухоль, многие погибают от двухсторонней пневмонии.
Этиология, патогенез, патологическая анатомия
Этиопатогенез психических нарушений при спиде связан с двумя факторами: 1) общей интоксикацией и нарастанием поражения нейронов головного мозга; 2) психическим стрессом, развивающимся после получения известия о наличии неизлечимого заболевания. Эти факторы очень тесно переплетаются в процессе развития заболевания. Значение психологического воздействия зависит от особенностей личности, у которой был диагностирован спид. Очень бурные психологические реакции отмечаются у лиц с чертами тревожной мнительности, эмоциональной неустойчивости, ранимости, у истероидных субъектов.
Патологическая анатомия. Вирус спида обладает выраженными нейротропными свойствами и может быть выделен непосредственно из мозговой ткани. По данным патоморфологических исследований, различные изменения тканей головного мозга обнаруживаются в большинстве наблюдений (до 90%). Сущность морфологических явлений заключается в обнаружении распространенной демиелинйзации, диссеминированных периваскулярных церебральных явлениях. Наблюдается реактивный глиоз, микроочаговые инфаркты мозга. Подобные признаки поражения отмечаются почти во всех структурах мозга.
Изменения мозга при спиде могут напоминать таковые при вирусных энцефалитах, токсоплазмозе, рассеянном склерозе.
Дифференциальный диагноз
При установлении психических нарушений в связи с заболеванием спидом прежде всего необходимо исключить синдром спидофобии невротического характера, так как уже отмечалось, что в настоящее время болезненная фабула заражения спидом достаточно распространена в обществе, которое информировано о неизлечимости заболевания. Подобные пациенты, так же как и больные с проявлениями канцерофобии, часто обращаются в учреждения общемедицинской службы, где им проводят специальные обследования (анализы, осмотр специалистами), подчас повторные, которые не подтверждают диагностику при использовании точных лабораторных исследований.
В процессе дифференциальной диагностики при спиде психических нарушений, напоминающих шизофренические, эндогенно-аффективные, большое значение имеют данные подробного анамнеза, семейного и личного, так как не исключено, что спидом заболел человек, ранее страдавший шизофренией, мдп и т. д. В таких случаях психотическая симптоматика может наблюдаться задолго до заражения спидом и развития вирусного заболевания.
