Variçet e ezofagut: faktorë rreziku, simptoma, komplikime, trajtim

Nuk ka gjasa që ndonjë nga ata që nuk kanë edukimi mjekësor do t'ju tregojë menjëherë se çfarë do të thotë sëmundja "phlebectasia". Por pasi të kenë dëgjuar shprehjen "vena me variçe", shumë do të jenë në gjendje të kuptojnë se për çfarë bëhet fjalë. po flasim për. E thjeshtuar, kjo diagnozë tingëllon si venat me variçe ose venat me variçe, që ndodh si tek të moshuarit ashtu edhe tek të rinjtë. Një nga format e flebektazisë (nga greqishtja phlebos - venë dhe ektasis - shtrirje) janë variçet e ezofagut.

Përkufizimi

Variçet e ezofagut klasifikohen si procesi patologjik, gjatë së cilës ndodh deformimi (dëmtimi) i venave të ezofagut: i pabalancuar pastrimi rritet enët venoze në formën e ndarjes së mureve të tyre, formohen nyje(zgjerime lokale). Këto vena të deformuara bëhen të përdredhura dhe mukoza e holluar mbi to bëhet e ndjeshme ndaj inflamacionit ose dëmtimit. Venat varikoze shfaqen gjatë një rritje të presionit në sistemin e qarkullimit të gjakut në të cilin hyjnë enët, domethënë në. Ky fenomen shoqëron procesin e rrjedhjes së gjakut në, e cila është një nga venat më të mëdha në trupin e njeriut. Funksioni i tij është të mbledhë gjakun venoz nga pjesa e poshtme e trupit dhe të dërgojë rrjedhjen e gjakut atriumi i djathtë, ku hapet.

Në fazën fillestare, venat me variçe të ezofagut nuk manifestohen në asnjë mënyrë, prandaj, shpesh një person me një sëmundje të tillë nuk është as i vetëdijshëm për kërcënimin e afërt dhe mund të mos ankohet te mjeku për një periudhë të gjatë. Vetëm kur venat, për shkak të brishtësisë së tyre, fillojnë të çahen dhe të rrjedhin gjak, mund të mendohet për sëmundjen. Përveç kësaj, kjo gjakderdhje është jashtëzakonisht e rrezikshme për jetën e të sëmurit.

Sëmundjet fillestare

Presion i lartë i zgavrës vena portale, përmes së cilës gjaku nga stomaku, pankreasi, shpretka (organet e tretjes) kalon në mëlçi, dhe do të jetë një faktor që shkakton variçe të ezofagut. Sindromi i presionit të lartë të gjakut niveli i lejuar, në mjekësi quhet sistemi i venës portal, i cili, si rregull, shoqëron sëmundjet e mëposhtme:

• Ndryshimet strukturore në enët e gjakut të mëlçisë dhe organit në tërësi ( hepatiti kronik, cirroza, tuberkulozi, tumoret, amiloidoza);
• Skleroza;
• Tromboza;
• Kompresim (ngushtim i lumenit) të venës porta: tumore madhësive të ndryshme, duke përfshirë cistat, gurët në tëmth;

Këto sëmundje identifikohen si shkaktarët kryesorë të venave me variçe të ezofagut. Në disa raste, burime të tilla parësore të venave me variçe plotësohen nga një tjetër - kronike, e cila shkakton një rritje të presionit në qarkullimin sistemik të gjakut.

Në varësi të patologjisë së mëlçisë ose të sistemit kardio-vaskular Ekzistojnë ndryshime në parametrat e venave të prekura:

1. Nëse shkaku i flebektazisë është sëmundja e mëlçisë, atëherë venat e dëmtuara përqendrohen në pjesën e poshtme të ezofagut ose në departamenti qendror stomaku; nëse baza e sëmundjes është një lezion kardiak, atëherë venat e deformuara janë të lokalizuara në të gjithë organin;
2. Në sëmundjet e mëlçisë, nyjet vaskulare janë 2-3 herë më të mëdha se në dështimin kardiovaskular.

Ekziston edhe një formë kongjenitale e variçeve të ezofagut, shkaqet e të cilave nuk janë vërtetuar.

Shkaku kryesor është cirroza e mëlçisë

Siç tregohet praktikë mjekësore, 70% e pacientëve me cirrozë të mëlçisë kanë venat me variçe të ezofagut.

Parimi i ndërveprimit është i thjeshtë: me cirrozë, në vend të qelizave të shëndetshme në mëlçi, ind mbresë. Kjo e ndërlikon lëvizjen e gjakut, ngecja ndodh në sistemin e venave portale të mëlçisë, gjë që shkakton venat me variçe në zonën e poshtme (distale) të ezofagut. Kjo proces kronik shoqëruar me një shkelje të strukturës së shëndetshme të mëlçisë.

Tek të rriturit, shkaqet më të zakonshme të cirrozës janë:

• Konsumimi i shpeshtë i pijeve alkoolike;
• Hepatiti viral;
• Pritja barna, duke ndikuar negativisht në parenkimën e mëlçisë;
• Disa sëmundje trashëgimore.

Cirroza e mëlçisë tek të porsalindurit është zakonisht rezultat i sëmundjeve të nënës gjatë shtatzënisë. infeksionet virale(rubeola, herpes, hepatiti), i cili, pasi depërtoi në placentë, preku fetusin në mitër.

Shenjat e sëmundjes

Sipas statistikave mjekësore, përfundimi sugjeron vetë se flebektasia e ezofagut ndodh tek burrat 2 herë më shpesh sesa tek gratë. Mosha mesatare personat e diagnostikuar me këtë sëmundje janë 50 vjeç. Kursi i sëmundjes është individual në secilin rast. Zhvillimi venat me variçe ezofag mund të jetë i shpejtë ose i ngadaltë. Në rastin e parë, me këtë sëmundje për një kohë të gjatë mund të mbetet në errësirë ​​dhe vetëm simptoma të vogla do të ndihmojnë për të kuptuar se çrregullime të caktuara po ndodhin në trup. Kjo perfshin:

1. Urthi;
2. Belching;
3. Vështirësi e lehtë për të gëlltitur ushqimin;
4. Siklet dhe rëndim në zonën e gjoksit;
5. Cardiopalmus.

Simptomat e listuara shpesh janë pararojë e ezofagitit - proces inflamator membrana mukoze e ezofagut, e cila shoqëron variçet.

Komplikacioni më serioz dhe jashtëzakonisht i pasigurt i venave me variçe të ezofagut është gjakderdhja. Me humbje të përsëritur të gjakut për shkak të zhvillimit, gjendja e përgjithshme e trupit të njeriut përkeqësohet, shfaqet dobësia, gulçimi, zbehja dhe humbet pesha.

Rrezik për gjakderdhje

Gjakderdhja nga venat e ezofagut shpesh mund të jetë e padukshme për një person, ose e bollshme (e rëndësishme), gjë që përbën një kërcënim për jetën. Parakushtet e tij mund të jenë:

• Ngritje peshe;
• Rritja e presionit të gjakut;
• Ethe;
• Ngrënia e tepërt;
• Sëmundjet e zakonshme gastrointestinale.

Përpara si aty do te kete gjak nga venat e dëmtuara, një person mund të përjetojë një ndjesi të lehtë gudulisjeje në fyt dhe një shije të kripur në gojë. Pas kësaj, është e mundur të vjellat e gjakut, ngjyra e të cilit varion nga e kuqe e ndezur në kafe të errët (konsistenca dhe ngjyra llum kafeje). Për shkak të humbjes së tillë të gjakut, marramendja dhe errësimi i syve janë të mundshme. Pa ndërhyrje urgjente mjekësore, ato mund të jenë fatale.

Megjithatë, edhe në rastin e humbjes së vogël të gjakut, por nëse ato përsëriten shumë herë (një enë shpërthen në ezofag), ekziston rreziku i zhvillimit anemi nga mungesa e hekurit dmth ka një ulje të përqendrimit të hekurit, i cili është një përbërës konstant i hemit në hemoglobinë.

Diagnoza e sëmundjes

Ju mund të dyshoni për venat me variçe të ezofagut gjatë një ekzaminimi fillestar nga një terapist, i cili, bazuar në historinë mjekësore, do të përshkruajë teste laboratorike dhe instrumentale:

1. Historia e sëmundjes. Anamneza në mjekësi është tërësia e të gjitha informacioneve të marra gjatë ekzaminimit dhe intervistimit të pacientit. Dëgjohen ankesat e pacientit për gjendjen aktuale dhe konstatohet nëse pacienti ka vuajtur më parë nga tumoret apo hepatiti. Në ekzaminim mjekësor Përcaktohet vizualisht ngjyra e lëkurës dhe mukozave, prania e edemës, kryhet palpimi dhe perkusioni (përgjimi).
2. Kërkime laboratorike. Pacienti i nënshtrohet një analize të përgjithshme (me numërim të trombociteve) të gjakut dhe biokimisë (enzimat e mëlçisë, proteinat, albumina, hekuri i serumit, spektri lipid). Në disa raste, ekziston nevoja për një studim të thelluar të mëlçisë, pasi çrregullimet që ndodhin në të mund të shkaktojnë këputje të venës së ezofagut dhe teste shtesë gjaku (koagulueshmëria dhe kohëzgjatja e gjakderdhjes, grupi i gjakut sipas sistemeve AB0 dhe Rhesus).
3. Rreshti studime instrumentale(ezofagoskopi, ekografi, radiografi). Këto procedura kanë për qëllim studimin e një zone specifike të ezofagut dhe organeve peritoneale.

Kur formulohet një diagnozë, së pari tregohet sëmundja themelore, dhe më pas venat me variçe të ezofagut. Në përfundim të ekzaminimit, komplikimet, nëse ka, renditen domosdoshmërisht.

X-ray dhe ezofagoskopi

Venat e zgjeruara të ezofagut mund të zbulohen dhe informacioni për natyrën e sëmundjes mund të merret duke kryer radiografi. Imazhi do të tregojë konturet e dhëmbëzuara të ezofagut, formën e ndërlikuar të palosjeve të mukozës dhe praninë e mundshme të akumulimeve të ngjashme me gjarprin.

Informacioni më i detajuar dhe më i besueshëm mund të merret duke kryer fibroezofagoskopinë ( inspektimi i brendshëm sipërfaqja e ezofagut). Ezofag i dëmtuar duhet të ekzaminohet me kujdes ekstrem në mënyrë që të mos dëmtohen muret e brishta venoze dhe të mos shkaktohet gjakderdhje e papritur. Duke përdorur një procedurë të tillë, identifikohen shkaqet e gjakderdhjes, përcaktohet shkalla e zgjerimit të venave dhe gjendja e mureve venoze, nëse ka faktorë gjakderdhjeje ekstra-ezofageale dhe parashikohet këputja e mundshme e radhës. Shpesh është e pamundur të përcaktohet në mënyrë specifike vendi i gjakderdhjes, pasi pas një këputjeje enët shemben dhe dalja e gjakut nuk përcaktohet.

Në disa raste, kryerja e këtyre dy studimeve kryesore ndihmon për të gjetur shkakun e gjakderdhjes: një ulçerë, një tumor në kolaps, sindromën Mallory-Weiss. Sëmundja e fundit shoqërohet me këputje të shpejtë të mukozës së pjesës së poshtme të ezofagut, e cila mund të ndodhë gjatë të vjellave.

Metodat e trajtimit

Qëllimi kryesor i trajtimit të variçeve të ezofagut është parandalimi i gjakderdhjes. Megjithatë, nëse ndodh, atëherë prioriteti i parë është ndalimi i tij dhe kryerja e terapisë për të parandaluar humbjen e gjakut në të ardhmen.

Eliminimi i kërcënimit të gjakderdhjes në ezofag është i mundur nëse të gjitha përpjekjet synojnë të luftojnë sëmundjen që rezultoi në hipertension portal (hepatit, trombozë). Ilaçet e përdorura për trajtimin e sëmundjeve të zemrës (për shembull, beta bllokuesit) mund të ulin presionin e gjakut dhe, në përputhje me rrethanat, rrezikun e gjakderdhjes. Nitroglicerina gjithashtu mund të jetë e dobishme nëse përdoret për një kohë të gjatë.

Klasifikimi kryesor i procedurave të trajtimit jokirurgjikal ka për qëllim parandalimin dhe eliminimin e gjakderdhjes (terapia hemostatike) duke ulur presionin në enët:

Në rastet kur metodat e listuara nuk janë të mjaftueshme për të ndaluar plotësisht gjakderdhjen dhe ekziston rreziku i dëmtimit të përsëritur të enëve në të ardhmen e afërt, ato drejtohen në operacione: endoskopike ose kirurgjikale.

Ndërhyrjet endoskopike

Meqenëse përcaktimi i një diagnoze të tillë si venat me variçe ezofageale bëhet i mundur, para së gjithash, falë endoskopisë, trajtimi i sëmundjes shpesh përfshin hemostazën endoskopike. Operacionet endoskopike të përdorura zakonisht përfshijnë:

1. Elektrokoagulimi;
2. Futja e një sondë për të ngjeshur venat, duke kryer një tamponadë të ngushtë;
3. Lidhja e venave të ezofagut;
4. Fashë;
5. Aplikimi i trombinës ose një filmi ngjitës për qëllime të veçanta në zonat e prekura të venave.

Elektrokagulimi përfshin heqjen e indit të dëmtuar të venave me një rrymë elektrike. Ndonjëherë mjekët u rekomandojnë pacientëve një procedurë që përfshin instalimin e një fashë - disqe të vogla gome që janë të fiksuara mbi enët e zgjeruara. Kjo ndihmon në ndalimin e gjakderdhjes.

Përdorimi i një sondë gome, për shembull, Sengstaken-Blackmore, për të ndikuar në venat e dëmtuara përfshin shtypjen e anijes që rrjedh gjak. Kjo ndodh duke fryrë dy tullumbace me sondë, të cilat janë të fiksuara mirë në kardia dhe shtypin venat e deformuara. Sondat moderne të valëzuar përdoren gjithashtu në trajtimin e ulcerave të stomakut. Megjithatë, nëse kjo metodë nuk jep rezultatet e kërkuara, përdoret komprimimi me tamponim të balonave përmes ezofagoskopit.

Në rast të tolerancës së dobët ndërhyrjet kirurgjikale Për pacientët, për shembull, me cirrozë të mëlçisë, mjekët përdorin një metodë të ndërhyrjes minimale invazive - lidhjen endoskopike të venave me variçe të ezofagut. Kjo metodë trajtimi konsiston në lidhjen e venave të dëmtuara me unaza të vogla elastike (nga 1 deri në 3 unaza aplikohen në secilën venë të zgjeruar) ose me sythe najloni me qëllim që të arrihet kolapsi i plotë i venave, pasuar nga skleroza e tyre.

Operacionet kirurgjikale

Video: variçet e ezofagut

Gjakderdhja ndodh, si rregull, nga venat me variçe të vendosura sipërfaqësisht (venat me variçe), të cilat janë të mbrojtura nga jashtë vetëm nga një shtresë e hollë e lëkurës pa ind yndyror nënlëkuror, ose nga venat retikulare, të vendosura anatomikisht në shtresën më sipërfaqësore të lëkurës - vetë dermis, dhe shpesh janë të pranishme në ekstremitetet e poshtme të pacientëve me venat me variçe. Ndonjëherë burimi i gjakderdhjes mund të jenë telangjiektazitë e mëdha.

Karakteristikat strukturore të murit të venave të ekstremiteteve të poshtme nuk parashikojnë praninë e një shtrese të theksuar muskulore në të, dhe venat me variçe afatgjatë çojnë në hollimin e tij me zëvendësimin gradual nga indi lidhës. Kjo rrethanë luan një rol të rëndësishëm, sepse nëse një venë është dëmtuar, muri i saj nuk tkurret, plaga zbehet dhe mund të ndodhë gjakderdhje e rëndë venoze, duke çuar në humbje të konsiderueshme të gjakut. Janë të njohura raste të pacientëve që zhvillojnë anemi të rëndë për shkak të gjakderdhjes nga venat e ekstremiteteve të poshtme.

Masat kryesore për të ndaluar gjakderdhjen nga vena me variçe ose vena retikulare janë një fashë elastike me presion dhe një pozicion i ngritur i gjymtyrëve (Trendelenburg). Nëse kushtet lejojnë, mund të përdorni qepje perkutane me fije Mylar të skajeve proksimale dhe distale të venës gjakderdhëse nën anestezi lokale e ndjekur nga aplikimi i një fashë elastike. Skleroterapia e kompresimit ka treguar efektivitet të lartë klinik në këtë situatë, e cila lejon jo vetëm ndalimin e gjakderdhjes, por edhe eliminimin e burimit të rikthimit të mundshëm të tij. Përqendrimi i barit në këtë situatë llogaritet si standard, siç përshkruhet më sipër, në varësi të diametrit të venës. Pas një ekzaminimi gjithëpërfshirës të pacientëve tek të cilët ka pasur gjakderdhje për shkak të venave me variçe, rekomandojmë kirurgji radikale.

Ulçera trofike.

Një ulçerë trofike që është zhvilluar në sfondin e venave me variçe nuk mund të quhet në kuptimin e plotë një ndërlikim i saj. Përkundrazi, ky është një rezultat i natyrshëm i përparimit të pamjaftueshmërisë venoze ose mungesës së trajtimit, ose rezultat i terapisë joadekuate.

Ulçera trofike është ndërlikimi më i zakonshëm dhe më i rëndë i insuficiencës venoze kronike dhe veçanërisht i venave me variçe, dhe ndodh në 2% të popullsisë së punës të vendeve të industrializuara. Në të moshuarit që vuajnë lloje të ndryshme CVI, frekuenca e ulcerave trofike arrin 4-5%.

Lokalizimi tipik i një ulçere trofike në venat me variçe është sipërfaqja mediale e këmbës, megjithatë, me përparimin e sëmundjes dhe mungesën e trajtimit, ulcerat mund të formohen edhe në sipërfaqen anësore të këmbës, duke u bashkuar gradualisht me njëra-tjetrën dhe duke u formuar. lloji më i vështirë i ulçerës trofike për t'u trajtuar - një ulçerë rrethore e këmbës.

Për të përcaktuar taktikat për menaxhimin e një pacienti me ulçerë trofike, është e nevojshme, duke përdorur të gjitha aftësitë moderne diagnostike, të përcaktohet shkaku i formimit të saj (venat me variçe, PTB), të përcaktohet faza e procesit të plagës, të kryhen citologjike, morfologjike dhe studimet histologjike, përcaktojnë natyrën e kontaminimit bakterial të sipërfaqes së ulçerës, etj.

Metodat e njohura të ndikimit lokal në një ulçerë trofike (solucione, pomada, antiseptikë etj.) nuk kanë efektin e dëshiruar, prandaj këshillohet përdorimi i tyre vetëm në kombinim me teknikat progresive. Aktualisht, veshjet moderne të plagëve kanë treguar efikasitet të lartë në trajtimin kompleks lokal të ulcerave trofike të etiologjisë venoze. Duke i kombinuar në përputhje me fazat e procesit të plagës, specialistët arrijnë të arrijnë shërimin e ulçerave trofike mjaft të mëdha. Duhet të theksohet se epitelizimi i suksesshëm i një ulçere trofike është vetëm faza e parë e trajtimit. Pa korrigjimin kirurgjik të qarkullimit venoz në ekstremitetin e poshtëm, shkalla e përsëritjes së ulcerave trofike tenton në 100%.

Kohët e fundit, metodat e ndikimit të faktorëve fizikë në ulçera trofike, si terapia me ozon, mjedisi i kontrolluar abakterial (CAA), terapia me NO, rrezatimi me lazer, i cili ka përmirësuar ndjeshëm rezultatet si të përgatitjes për kirurgji ashtu edhe në vetë trajtimin kirurgjik dhe ka përshpejtuar ndjeshëm rehabilitimin e pacientëve.

Përdorimi i teknologjive lazer dhe oksidit nitrik ekzogjen në klinikën tonë për trajtimin e ulcerave trofike ka bërë të mundur uljen e ndjeshme të kohës për përgatitjen e ulcerave për trajtim kirurgjik (dhe kjo konfirmohet nga studime të shumta bakteriologjike, morfologjike dhe citologjike). si për të reduktuar volumin e ndërhyrjeve kirurgjikale për shkak të mundësisë për të refuzuar, në një sërë rastesh, nga autodermoplastika dhe për të kufizuar, së bashku me flebektominë, në kryerjen e disekcionit endoskopik të venave shpuese ose operacionin Cockett.

Kështu, trajtimi në kohë dhe adekuat i venave me variçe është mjeti kryesor për parandalimin e komplikimeve të saj, të cilat ndonjëherë rrezikojnë jetën e pacientëve.

PREZANTIMI

Gjakderdhja në sëmundjet e ezofagut, si një nga shkaqet e zakonshme të gjakderdhjes gastrointestinale (GIB), përbën një përqindje relativisht të vogël të numrit të përgjithshëm të tyre, por për nga ashpërsia dhe prognoza e pafavorshme ajo zë një nga vendet e para. Pjesa e gjakderdhjes nga venat me variçe të ezofagut përbën 3,9-6,2% të numrit të përgjithshëm të sëmundjeve të traktit gastrointestinal. Frekuenca e zbulimit të venave me variçe te pacientët me cirrozë të mëlçisë (LC) varion nga 25 në 80%. Vdekshmëria nga gjakderdhja nga variçet e ezofagut arrin në 40%, duke shkaktuar gjysmën e të gjitha vdekjeve në pacientët me cirrozë. stomaku, kështu që çështja e zgjedhjes së një metode të trajtimit dhe parandalimit të gjakderdhjes gastrike të ezofagut është ende e rëndësishme

Shkalla e lartë e vdekshmërisë në gjakderdhjet primare nga venat me variçe të ezofagut dhe stomakut, rikthimet e hershme dhe shkalla e ulët e mbijetesës me menaxhimin konservativ të këtyre pacientëve tregojnë nevojën për trajtim kirurgjik, si në kulmin e gjakderdhjes ashtu edhe për të parandaluar zhvillimin e kësaj. komplikim i frikshëm.

etiologjia.patogjeneza

Janë identifikuar faktorët kryesorë etiologjikë të mëposhtëm për shfaqjen e gjakderdhjes nga venat me variçe:

1) një rritje në vlerën e PG për shkak të një "krize të portalit të brendshëm" me hepatit aktiv (presioni normal i gjakut është sistemi portal jo më shumë se 140-150 mm ujë. Art., dhe në 250-600 mm ujë. Art. - probabilitet i lartë i gjakderdhjes nga trakti urinar)

2) faktori peptik (ezofagiti i refluksit për shkak të aciditetit të lartë)

3) çrregullime të rënda të sistemit të koagulimit të gjakut për shkak të sëmundjes themelore të mëlçisë (përcaktoni kohëzgjatjen dhe ashpërsinë e gjakderdhjes) në kombinim me ezofagitin eroziv

4) Sindroma Mallory-Weiss si pasojë e lemzës, të vjellave me origjinë të ndryshme (hernie hiatale, dehje nga alkooli, “të vjella cerebrale” në TBI dhe patologji të tjera të trurit, uremia në insuficiencë renale kronike, kriza hipertensive, infeksione akute të frymëmarrjes me hipertermi, helmim. me helme të ndryshme organike dhe inorganike të marra aksidentalisht ose me qëllim të vetëvrasjes) - 5) kapsllëk (lëvizje stresuese të zorrëve)

6) goditje në zonën e plexusit diellor

7) kollë e rëndë

8) mbingarkesë serioze emocionale dhe fizike, vakte të mëdha

9) erozioni i mukozës për shkak të përdorimit afatgjatë të glukokortikosteroideve, NSAIDs (aspirinë, indometacinë, etj.)

10) lëndim i murit të venës nga një trup i huaj i gëlltitur ( kockë peshku etj) -

Për më tepër, në shumicën dërrmuese të rasteve (81%) kishte një kombinim të 2 ose më shumë faktorëve. Me rëndësi të madhe në gjenezën e këtij lloji të traktit gastrointestinal është zhvillimi i një lloj "krize hipertensionale portale". Shfaqja e saj provokohet nga aktivizimi i ndryshimeve inflamatore në mëlçi gjatë cirrozës me ngjeshje në rritje të enëve intrahepatike nga nyjet e rigjeneruara. zhvillimi i trombozës së venave të vogla hepatike dhe, si pasojë, rritje të mprehtë PG. Një krizë mund të shkaktohet nga marrja e alkoolit, përkeqësimi i hepatitit kronik, një rritje e dukshme e bilirubinës, ALT, AST, mostrat e sedimentit, LDH, g-GTP, fosfataza alkaline). Hipertensioni portal ndahet në 3 faza: fillestare (PH e kompensuar), që përkon me fazën fillestare të cirrozës së mëlçisë, fazën e dekompensimit fillestar dhe fazën e PH të dekompensuar (të komplikuar) klinikisht të rëndësishme të zgjerimit të venave të ezofagut fazë, por kryesisht për mjekët në spitalet kirurgjikale dhe qendrat e specializuara për trajtimin e problemeve të traktit gastrointestinal duhet të merren me pacientët që kanë zhvilluar fazën e tretë (të komplikuar) të PG: venat e rënda varikoze të ezofagut, dhe ndonjëherë pjesa kardiake e stomaku, citopeni për shkak të hipersplenizmit, hepatosplenomegalia, sindroma edemato-ascitike, encefalopatia porto-kavale, verdhëza.

Diagnostifikimi.

Diagnostifikimi përfshin ekzaminimin e pacientit, anamnezën e kujdesshme mjekësore, fibroezofagogastroduodenoskopinë (FEGDS), fluoroskopinë e ezofagut dhe stomakut, splenoportografinë, ekografinë e mëlçisë, shpretkës dhe enëve të gjakut (v. portae, v. lienalis), të dhënat e testeve laboratorike: mostrat e sedimentit , ALT, AST, LDH, bilirubina, fosfataza alkaline, ESR, fraksione proteinike, të dhëna të detajuara të koagulogramit.

1. Më shpesh preken meshkujt me histori alkooli ose hepatiti të mëparshëm. Gjatë një acarimi, pacientët vërejnë një ndjenjë presioni dhe ngopjeje në rajonin epigastrik, të përzier, humbje peshe, paqëndrueshmëri humori, kruarje e lëkurës, gjakderdhje nga hunda. 2. Një ekzaminim objektiv shpesh zbulon një pamje karakteristike: një fytyrë të kuqe dhe relativisht të zbehtë, me të zhvilluar mirë. indi nënlëkuror trungu me gjinekomasti dhe rritje të qimeve në trung dhe kokë tip femëror; eritema e pëllëmbëve dhe shputave, venat merimangë në gjymtyret e siperme, fytyrë, qafë, shpinë dhe shenja të tjera të estrogjenizimit për shkak të shkatërrimit të pamjaftueshëm të këtyre hormoneve në mëlçinë cirrotike. Iktericiteti shkallë të ndryshme. Shenjat e mungesës së vitaminës - atrofia e papilave të gjuhës, ndryshime të lëkurës si pelagra, çrregullime të sistemit nervor (parezë e nervit peroneal - shpullë e këmbës, ataksi të ndjeshme; parestezi të lokalizimeve të ndryshme). Kontraktura e Dupuytren, ënjtje e gjëndrave parotide. 3. Gjatë ekzaminimit të barkut vërehet mëlçi dhe shpretkë e ngjeshur e zmadhuar dhe e dhimbshme, asciti, zgjerimi i venave të murit abdominal. 4. Gjakderdhja zakonisht manifestohet me regurgitim masiv të gjakut të kuqërremtë ose pak të ndryshuar me shkumë, pa lëvizje të theksuara gagging. 5. Një rritje e mprehtë e ESR, anemi, leukopeni, trombocitopeni, hipoalbuminemi, hipergamaglobulinemi, bilirubinemia e moderuar, urobilinuria, rritje e moderuar e transaminazave, fosfatazës alkaline dhe izoenzimave. 6. Ezofagogastroskopia: grupe variçesh, defekte dhe erozione të membranës mukoze.

Disa pacientë e dinë diagnozën e tyre ose shënojnë një histori të gjakderdhjes së ngjashme. FEGDS lejon vizualizimin e burimit edhe gjatë gjakderdhjes së vazhdueshme. Radiografia e ezofagut dhe stomakut, ekografia dhe metoda të tjera nuk janë gjithmonë të disponueshme dhe janë të mundshme vetëm pasi gjakderdhja nga trakti urinar të jetë ndalur plotësisht. Nga testet laboratorike: analiza e përgjithshme gjaku (anemi, hipokromi, retikulocitet 2-10%, trombocitopeni, rritje të ESR), koagulogram: normale ose hipokoagulim. Testet biokimike zbulojnë hipoalbumineminë në sfondin e një rënie të proteinës totale, një rritje të globulinave, një rritje të bilirubinës për shkak të konjugimit, një rritje të fosfatazës alkaline, GTP, LDH dhe një rritje të mostrave të sedimentit. Rezultatet e hulumtimit dhe diskutimi . Si rregull, gjakderdhja nga variçet fillon në mënyrë akute, është masive dhe shoqërohet me goditje hemorragjike me ashpërsi të ndryshme. Për të vlerësuar saktë vëllimin e humbjes së gjakut, fazën e shokut hemorragjik, shkallën e hipovolemisë dhe, më pas, për të hartuar një regjim adekuat trajtimi, është e nevojshme të analizohen një sërë simptomash klinike dhe parametrat laboratorikë skedën. 1. Indeksi i shokut Allgover (1967) - raporti i rrahjeve të zemrës me presionin sistolik të gjakut. Normalisht është 0.6. Me ndihmën e tij, mund të llogarisni përafërsisht deficitin e BCC nëse pacienti nuk ka patologji shoqëruese kardiake (takikardi paroksizmale, bllok AV, etj.) Llogaritja më e thjeshtë e BCC-së së duhur mund të bëhet duke përdorur nomogramin e lehtë bazuar në peshën e trupit ose lartësia.

Tabela 1.

Përcaktimi i ashpërsisë së shokut hemorragjik dhe vëllimit të humbjes së gjakut

Treguesit klinik dhe laboratorik	Ashpërsia e shokut
	Nuk shprehet	Tronditje e moderuar, shkalla I	Shoku mesatar, i shkallës II, i kompensuar	Shoku i kthyeshëm i rëndë, III A, i dekompensuar	Terminali, shkalla III B, goditje e pakthyeshme e dekompensuar.
Pulsi, rrahje në minutë				120 ose më shumë	140 ose më shumë, nuk zbulohen në periferi
Sistol i presionit të gjakut, mm. Hg Art.
CVP, mm. ujë Art.	jo më pak se 100			më pak se 30, deri në negative	negativ
Diureza, ml/h				oligoanuria, 10 dhe<	Anuria e plotë
Gjendja e lëkurës dhe mukozave: temperatura, ngjyrosja		i ftohtë, i zbehtë, i thatë	zbehje, djersë e ftohtë, tharje e gojës	zbehje, djersë e ftohtë e lagësht, gojë e thatë, etje	Djersë e ftohtë e lagësht, ngjyrë lëkure e mermertë, cianozë e zbehtë
Karakteristikat e sjelljes, niveli i vetëdijes së pacientit	pa veçori	letargji e lehtë ose eufori	ankthi	letargji, mpirje, nganjëherë marramendje	stupor - koma, frymëmarrje Kussmaul

Tabela 1 (vazhdim).

Indeksi i Shokut Gjithë-Gover					2.0 dhe më lart
Fibrinogjeni	pa veçori
Trombocitet	pa veçori
Koha e trombinës	pa veçori
Aktiviteti fibrinolitik i plazmës	pa veçori			koagulopatia e konsumit zëvendësohet nga fibrinoliza	hipokoagulimi, fibrinoliza patologjike
Rënia e vlerësuar e vëllimit të gjakut dhe vëllimi i humbjes së gjakut, % (l)	deri në 10-15% (400-600 ml)	15-25% (600 - 1,2 l)	25-30% (deri në 1.5 - 2l)	30% - 45% (2-2,5 l dhe >)	45% - 50% ose më shumë (deri në 2.5-3 litra ose më shumë)

ENDOSKOPI

Nëse parametrat hemodinamikë janë të qëndrueshëm dhe pacienti është plotësisht i vetëdijshëm, ekzaminimi kryhet në dhomën e endoskopisë. Nëse në Departamenti i emergjences Kur një pacient lind me gjakderdhje akute ezofago-gastrike, e manifestuar me regurgitim të vazhdueshëm të gjakut dhe parametra të paqëndrueshëm hemodinamikë, pacienti duhet të transportohet në sallën e operacionit, ku kryhet FEGDS. Ekzaminimi endoskopik është absolutisht i kundërindikuar në pacientët me gjakderdhje akute ezofageale dhe gastrointestinale në kushtet e mëposhtme:

1/ deformim i rëndë i shtyllës cervikale;

2/ Aksident akut cerebrovaskular;

3/ gjendje agonale.

Endoskopisti ka mundësi të ekzaminojë ezofagun dhe duodenin, ekzaminimi i stomakut është i vështirë për shkak të numrit të madh të mpiksjeve të gjakut. Pasi të keni identifikuar venat me variçe me gjakderdhje të vazhdueshme, më efektive është ekspozimi lokal ndaj burimit të gjakderdhjes duke përdorur një sondë të tipit Blackmore-Sengstaken. Sonda lihet në ezofag deri në 48-72 orë, ndërsa për hemostazë është e nevojshme të futen 100-120 cm ajër në balonin gastrik dhe deri në 100 cm ajër në balonën e ezofagut. Sonda me pranga të fryra lihet në stomak për 4 orë, pas së cilës ajri duhet të lirohet nga mansheta e ezofagut dhe pacienti duhet të vëzhgohet për 1,5-2 orë. Në këtë kohë, stomaku lahet përmes një sonde obturatore deri në uje i paster dhe kryhet terapi hemostatike komplekse konservatore. Endoskopisti ndalon ekzaminimin, pas së cilës futet menjëherë një sondë obturatore duke përdorur një laringoskop. Të dy balonat fryhen, përmbajtja e stomakut thithet përmes kanalit qendror, pas së cilës stomaku fillon të lahet "në ujë të pastër". Ideja kryesore e lavazhit nuk është të pastrohet stomaku nga mpiksjet e gjakut, gjë që në parim është e pamundur të bëhet, por të vlerësohet plotësia e hemostazës. Nëse nuk ka gjak të freskët që rrjedh nëpër tub, atëherë është arritur hemostaza.

Mjekimi

Objektivat kryesore të trajtimit të këtij lloj gjakderdhjeje janë: 1) ndalimi përfundimtar i gjakderdhjes; 2) eliminimi i hipovolemisë dhe zëvendësimi i plotë i humbjes së gjakut, korrigjimi i sistemit të hemokoagulimit; 3) parandalimi i dështimit universal të mëlçisë; 4) parandalimi i gjakderdhjes së përsëritur. Pacienti duhet t'i përmbahet rreptë pushim në shtrat. Është e nevojshme të krijohet hipotermi lokale (ftohje në stomak).

Trajtim konservativ

Efektet hemostatike të barnave në pacientët me sindromën PH kanë këto synime kryesore: 1) uljen e presionit në sistemin e venave porta; 2) rritja e potencialit të koagulimit, duke bllokuar fibrinolizën patologjike. Zgjidhja e problemit të parë lehtësohet nga përdorimi i ilaçeve që zvogëlojnë rrjedhën e gjakut përmes pjesës arteriale të pishinës së portës për shkak të spazmës selektive të enëve arteriale. Më e përdorura në këtë drejtim është pituitrina: 15-20 njësi pituitrinë në 200 ml tretësirë ​​glukoze 5% në mënyrë intravenoze, pastaj 5-10 njësi intramuskulare çdo 3 orë. Por efekti i këtij ilaçi është jetëshkurtër - deri në 40 minuta. Aktualisht, është shfaqur një ilaç i ri me veprim më të gjatë - një polipeptid sintetik - administrohen 2-6 ml, në varësi të ashpërsisë së gjakderdhjes, në mënyrë intravenoze çdo 6-8 orë derisa gjakderdhja përfundimisht të ndalet, duke ulur gradualisht dozën. . Kohëzgjatja e trajtimit - deri në 7 ditë Përdorimi i një polipeptidi sintetik - stylamine (somatostatin) është gjithashtu premtues: 250 mcg në mënyrë intravenoze në një rrjedhë të ngadaltë (3-5 minuta), pastaj administrim i vazhdueshëm me pika me një shpejtësi prej 250 mcg në orë. (3,5 mcg/kg/orë) për solucion glukoze 5% ose solucion klorur natriumi 0,9% Glukokortikoidet kanë efekte anti-inflamatore, anti-alergjike, zvogëlojnë formimin e indeve fibroze në mëlçi dhe kolestazën intrahepatike, gjë që çon në një reduktim të manifestimet e krizës së brendshme portale Prednizolon 30-60 mg / ditë (dexamethasone - 4 - 8 mg / ditë) - administrohet në mënyrë intramuskulare për 7 deri në 12 ditë pasi gjakderdhja është ndalur në prani të hepatitit aktiv. Rritja e potencialit të koagulimit arrihet duke përdorur dicinone (etamsilat) 12.5%, 2-4 ml në mënyrë intravenoze ose intramuskulare çdo 6 orë, vikasol 1% - 2 ml - 2 herë në ditë, 10% zgjidhje klorur kalciumi (ose glukonat kalciumi) - 10-20 ml në ditë në mënyrë intravenoze në një rrjedhë për të ndaluar fibrinolizën patologjike, administrohet acid aminokaproik 5% në një dozë prej 100-200 ml deri në 2 herë në ditë. Në rast të trombocitopenisë së rëndë, masa e trombociteve transfuzohet në mënyrë intravenoze, 1-2 shishe 50 ml Trajtimi i anemisë pas hemorragjike me mungesë hekuri: fillimisht - ferrum-lek 5.0 në mënyrë intravenoze sipas skemës, deri në 10 injeksione. 2 muaj - "fenuls" merret nga goja - sipas 1-2 kapsula në ditë ose sorbifer - 1 tabletë 2-3 herë në ditë. Një preparat kompleks multivitamina "multibiont" administrohet në mënyrë intravenoze, vitamina B12 administrohet në mënyrë intramuskulare në 200-500 mcg në ditë për 14 ditë. Kriteret për efektivitetin e trajtimit janë përmirësimi i mirëqenies së përgjithshme, normalizimi i niveleve të hemoglobinës dhe hekurit në serum. Në rastin e formave ekstrahepatike të PG, masat hemostatike të mësipërme zakonisht janë të mjaftueshme për të ndaluar plotësisht gjakderdhjen. Nëse gjakderdhja vazhdon, veçanërisht në formën hepatike të PH, kur aftësitë kompensuese të mëlçisë janë të kufizuara, është e nevojshme të përdoret menjëherë një sondë obturatore me balona të tipit Blackmore-Sengstaken. Hemostaza në shumicën e pacientëve arrihet duke fryrë manshetën kardiake (balon) me pengim të ezofagut duke tërhequr sondën derisa të ndihet rezistencë elastike. Kjo krijon kushte për bllokimin e shkarkimit retrograd të gjakut portal në venat e ezofagut. Nëse gjakderdhja vazhdon, kjo nënkupton praninë e një burimi gjakderdhjeje mbi të tretën e sipërme të ezofagut që përfshin sistemin e sipërm të vena cava në anastomoza. Në këtë rast, gjaku i pandryshuar rikthehet pas sondës. Për të ndaluar gjakderdhjen, është e nevojshme të fryhet me kujdes pranga e ezofagut, pasi pacientit i keni përshkruar më parë analgjezikë dhe qetësues, pasi shpesh lindin ankesa për vështirësi në frymëmarrje, dhimbje gjoksi dhe rrahje të zemrës. Nëse gjakderdhja vazhdon pas fryrjes së balonit, kjo tregon se burimi i gjakderdhjes ndodhet nën rajonin kardiak, gjë që tregon nevojën për masa shtesë hemostatike ose kirurgji urgjente. Nëse gjakderdhja vazhdon, sonda mund të qëndrojë në ezofag deri në 3 ditë ose më shumë; Balonat duhet të lëshohen periodikisht çdo 3-4 orë për të shmangur formimin e plagëve të shtratit në murin e ezofagut si pasojë e shqetësimeve trofike. Nëse gjakderdhja është ndalur, pas 6-8 orësh sonda duhet të hiqet me kujdes, pasi pacientit i jepet një gllënjkë vaj vazelinë. Terapia me infuzion-transfuzion, e kryer paralelisht me terapinë hemostatike, synon eliminimin e shpejtë të hipovolemisë duke ruajtur presionin e nevojshëm koloid-osmotik, kapacitetin e mjaftueshëm të oksigjenit, vetitë reologjike dhe hemokoaguluese të gjakut. Mëlçia me hipovolemi, veçanërisht në kombinim me anemi dhe hipotension, është në gjendje hipoksie të rëndë. Kjo krijon kushte për mikroqarkullim të dëmtuar dhe çrregullime të rënda metabolike, të cilat, me korrigjim joadekuat ose të vonuar, çojnë në ndryshime të pakthyeshme - dështim universal të mëlçisë, që shpesh përfundon me vdekje (Tabela 2). Korrigjimi në kohë i gjendjes acido-bazike (ABC) dhe ekuilibrit elektrolit është shumë i rëndësishëm. Për të korrigjuar ekuilibrin acido-bazik (acidozë), nuk duhet të nxitoni për të administruar tretësirat alkaline, pasi gjatë transfuzionit të gjakut nga citrat natriumi (stabilizues i gjakut), gjatë metabolizmit formohet një alkali, i cili mund të çojë në alkalozë metabolike.

tabela 2

Programi i terapisë së transfuzionit dhe infuzionit në varësi të humbjes së gjakut

Treguesit dhe njësitë matëse		Sasia e humbjes së gjakut
		1. E moderuar	2. I rëndë	3. Masiv
Vëllimi i humbjes së gjakut
Vëllimi i transfuzionit të gjakut				jo më pak se 1.2
Vëllimi i infuzionit	koloidet, l
	kristaloidet, l			jo më pak se 2.5
				jo më pak se 5.5
	% e humbjes së gjakut			jo më pak se 180

Në rastet e rënda të acidozës së dekompensuar, një zgjidhje 4.2% e bikarbonatit të natriumit ose trizaminës administrohet në mënyrë intravenoze për të korrigjuar ekuilibrin koloid-osmotik, albumina injektohet në mënyrë intravenoze në masën 10%, 200 ml në ditë - 1-2 herë uria absolute për të paktën ditën e parë pas ndalimit përfundimtar të gjakderdhjes, pasi në pushim ezofagu praktikisht nuk peristalt, gjë që zvogëlon mundësinë e refuzimit të një mpiksje gjaku të freskët në vendin e dëmtimit të mukozës së ezofagut dhe, në përputhje me rrethanat, gjakderdhje të përsëritur. . Në ditën e dytë - pije e ftohtë me shtimin e acidit aminokaproik, trombinës. Në fund të 2 ditëve, pacienti kalon në një dietë (tabela nr. 1a), ushqimi është i ftohur. Për të reduktuar agresivitetin e faktorit acido-peptik, këshillohet përdorimi i një bllokuesi H2: Rantak 150 mg intravenoz 2 herë në ditë ose Kvamatel: 20 mg intravenoz 2 herë në ditë për 5 ditë; nga goja - merrni antacidet për të paktën 10 ditë (Almagel, Remagel, Gastal, Maalox, Tisacid) 4 herë në ditë 40-50 minuta para ngrënies. Për të ndaluar gjakderdhjen e vazhdueshme, si dhe pas ndalimit përfundimtar të saj, është e mundur terapia endoskopike flebosklerozuese: 2-6 ml tretësirë ​​trombovari 3% injektohet në venat më të prekura përmes kanalit të endoskopit. Por efekti i terapisë është i paqëndrueshëm dhe shoqërohet me rrezikun e dëmtimit të gjerë të murit të venës me gjakderdhje të bollshme pasuese. Për të parandaluar gjakderdhjet e përsëritura, është e nevojshme të ndiqni një dietë të butë dhe të shmangni stresin fizik dhe emocional. Nga medikamentet, efekt i mirë parandalues ​​arrihet duke përdorur: beta bllokues (anaprilin 40-160 mg në ditë - 3-4 muaj); duhet të arrini një ulje të rrahjeve të zemrës me 25-26% (jo më pak se 58 - 60 rrahje në minutë); Nivelet e PG ulen; Bllokuesi alfa prazosin prodhon një efekt sistemik arteriovenodilues. Përdorni me kujdes për shkak të mundësisë së kolapsit ortostatik; klonidinë: 0,075 mg - 3 herë në ditë; zvogëlon rezistencën totale vaskulare periferike, prodhimin kardiak, presionin e gjakut, përfshirë në arterien pulmonare dhe barkushen e djathtë; Corinfar (antagonist i kanalit të Ca) - zvogëlon presionin në sistemin portal. Gjatë periudhës së faljes, këshillohet përdorimi i hepatoprotektorëve (Heptral, Essentiale, Lipostabil, LIV-52, Karsil), preparate komplekse vitaminash (? multibionta?,? centrum?, etj.); përdorimi i enterosorbentëve: enterosgel, polifepan, polisorb në kurse prej 7-10 ditësh për qëllime detoksifikimi.

TRAJTIMI KIRURGJIK

Vagotomia proksimale superselektive kryhet nga afrimi abdominal, miotomia ekstramukozale e bashkimit ezofagogastrik kryhet në mënyrë gjatësore dhe pas qepjes rrethore të venave varikoze në të gjithë zonën e miotomisë, restaurohet kardia e arefluksit.

Metoda kryhet në mënyrën e mëposhtme.

Kryehet një laparotomi e zgjatur supermediale lart, duke anashkaluar procesin xiphoid në të majtë, duke kryqëzuar ligamentet dhe nyjen sternokostale, si dhe korrigjimin e afrimit lart me tërheqës RSK-10 me dislokim dhe ngjeshje të harkut të majtë brinjor. Pjesa e jashtme e ligamentit të majtë trekëndor të mëlçisë është kryqëzuar, segmenti i sipërm i lobit të majtë të mëlçisë zhvendoset në mënyrë mediale, duke hapur kështu hyrjen në hiatus i ezofagut diafragma (PD) dhe bashkimi ezofagogastrik. Në bazën e këmbës së majtë të diafragmës, ligamentet freniko-ezofageale shpohen troç me një kapëse dhe futen në mediastinumin e pasmë. Vrima e bërë zgjerohet duke kryqëzuar aparat ligamentoz ezofag dhe kardia përgjatë skajit të POD, pa dëmtuar mbështjellësin aponeurotik të këmbëve të diafragmës. Në të njëjtën kohë, ato duket se skeletizojnë bazën kemba e djathte diafragma, laku i muskujve dhe e gjithë këmbën e majtë të diafragmës (Fig. 1). Lidhja ezofageal-gastrike, së bashku me fibrat, mbetjet e ligamenteve dhe përfshirjet neurovaskulare, zvogëlohen me 2,5-3 cm, d.m.th. hiqet nga mediastinumi i pasmë, dhe kardia dhe ezofagu abdominal bëhen qartë të dukshme dhe të aksesueshme. Për të krijuar akses optimal në muret e pasme të kardiasë dhe ezofagut, kryqëzohet ligamenti freniko-fundal dhe pjesa proksimale e ligamentit spleno-gastrik me 1-2 vaza të shkurtra gastrike. Trungjet e përparme dhe të pasme të nervave vagus vendosen në shirita gome për kontroll të mëtejshëm të degëve të tyre kryesore. Në fibrën që rrethon ezofagun dhe kardianë, identifikohen venat e zgjeruara që hyjnë në muret e ezofagut dhe kardias. Devaskularizimi dhe denervimi i kryqëzimit ezofagogastrik duke përdorur teknologjinë precize të vagotomisë proksimale superselektive fillon nga prapa. Fundusi i stomakut është i kthyer poshtë dhe përpara dhe muret e pasme të stomakut skeletohen gradualisht, duke përshkuar ligamentin gastropankreatik dhe tufën e enëve të para të tërthorta gastrike dhe kardia, si dhe tufat vaskulare me venat e zgjeruara dhe nervat kardiake. Ezofag është i skeletizuar lart, stomaku - përgjatë lakimit më të vogël - në nivelin e arteries së parë tërthore gastrike, duke përfshirë të fundit. Muret e përparme të stomakut, kardia dhe ezofagut skeletizohen shumë më lehtë - këtu kontrollohen mirë degët kryesore të trungut të përparmë të nervit vagus: ezofageal, kardiak dhe kryesor. Trupi i stomakut është i skeletizuar në nivelin e arteries së parë tërthore gastrike. Kardia dhe ezofag fitojnë lëvizshmëri të konsiderueshme vetëm pas kryqëzimit të degëve kardiake dhe ezofagut. Teknika ideale kirurgjikale është kryqëzimi i zemrës dhe ruajtja e nervave kryesore gastrike me devaskularizimin e jashtëm të lartë të ezofagut, devaskularizimin e jashtëm të plotë të kardiasë dhe pjesëve proksimale të fundusit dhe trupit të stomakut.

1. Sëmundjet e mëlçisë dhe traktit biliar: Një udhëzues për mjekët. Ed. V.T. Ivashkina. 2nd ed. M: SH.PK "Shtëpia Botuese "M-Vesti" 2005; 536.
2. Garbuzenko D.V. Mekanizmat patofiziologjikë dhe drejtime të reja në trajtimin e hipertensionit portal në cirrozën e mëlçisë. Perspektiva Klinike Gastroenterol Hepatol 2010; 6: 11-20.
3. Zatevakhin I.I., Shipovsky V.N., Monakhov D.V., Shaginyan A.K. TIPS është një metodë e re për trajtimin e komplikimeve të hipertensionit portal. Annals hir 2008; 2: 43-46.
4. Pasechnik I.N., Kutepov D.E. Dështimi i mëlçisë: metoda moderne trajtimi. M: OOO "MIA" 2009; 240.
5. Radchenko V.G., Shabrov A.V., Zinovyeva E.N. Bazat e hepatologjisë klinike. Sëmundjet e mëlçisë dhe sistemit biliar. Shën Petersburg: Dialekt; M: BINOM 2005; 864.
6. Fedosina E.A., Mayevskaya M.V., Ivashkin V.T. Parimet e trajtimit të hipertensionit portal në pacientët me cirrozë të mëlçisë. Ros journal gastroenterol hepatol 2012; 5: 46-55.
7. Henderson J.M. Patofiziologjia e organeve të tretjes. M: LLC "BINOM-Press", botimi i 3-të. 2005; 272.
8. Sherlock S., Dooley J. Sëmundjet e mëlçisë dhe traktit biliar. M: GEOTAR-MED 2002; 864.
9. Bacon B.R., Camara D.S., Duffy M.C. Ulçera e rëndë dhe perforim i vonuar i ezofagut pas skleroterapisë endoskopike të variçeve. Gastrointest Endosc 1987; 33: 311-315.
10. Bosch J., Garcia-Pagan J.C. Parandalimi i gjakderdhjes variceale. Lancet 2003; 361:952-954.
11. Bosch J., Abraldes J.G., Groszmann R. Menaxhimi aktual i hipertensionit portal. J Hepatol 2003; 38: Suppl 1: 54-68.
12. Burroughs A.K. Historia natyrore e variçeve. J Hepatol 1993; 17: Suppl 2: 10-13.
13. Cerqueira R., Andrade L., Correia M. et al. Faktorët e rrezikut për vdekshmërinë brenda spitalit në pacientët cirrotikë me gjakderdhje variceale ezofageale. Eur J Gastroenterol Hepatol 2012; 24: 551-557.
14. Escorsell A., Bandi J.C., Moitinho E. et al. Profili kohor i efekteve hemodinamike të terlipresinës në hipertensionin portal. J Hepatol 1997; 26: 621-627.
15. Escorsell A., Bandi J.C., Andreu V. et al. Desensibilizimi ndaj efekteve të oktreotidit intravenoz në pacientët cirrotikë me hipertension portal. Gastroenterologji 2001; 120: 161-169.
16. Franchis R. Rishikimi i konsensusit në hipertensionin portal: Raport i seminarit të konsensusit Baveno V mbi metodologjinë e diagnostikimit dhe terapisë në hipertensionin portal. J Hepatol 2010; 53: 762-768.
17. Garcia-Tsao G., Bosch J. Menaxhimi i variçeve dhe hemorragjisë variceale në cirrozë. New England J Med 2010; 362:823-832.
18. Gluud L.L., Klingenberg S., Nikolova D., Gluud C. Lidhja lidhëse kundrejt betabllokuesve si profilaksë parësore në variçet e ezofagut: rishikim sistematik i sprovave të rastësishme. Am J Gastroenterol 2007; 102:2842-2848.
19. Ioannou G.N., Doust J., Rockey D.C. Terlipressin për hemorragjinë akute variceale të ezofagut: një përmbledhje sistematike dhe meta-analizë. Aliment Pharmacol Ther 2003; 17:53-64.
20. Lebrec D. Parandalimi parësor i gjakderdhjes variceale. Çfarë ka të re Hepatol 2001: 1003-1004.
21. Nevens F., Van Steenbergen W., Yap S.H., Fevery J. Vlerësimi i presionit variceal me regjistrim të vazhdueshëm endoskopik joinvaziv: një vlerësim i kontrolluar nga placebo i efektit të terlipresinës dhe oktreotidit. Gut 1996; 38: 129-134.
22. Nozoe T., Matsumata T., Sugimachi K. Disfagia pas skleroterapisë me injeksion endoskopik profilaktik për variçet e ezofagut: jo fatale, por një ndërlikim shqetësues. J Gastroenterol Hepatol 2000; 15: 320-323.
23. Paguet K.-J., Kuhn R. Skleroterapia endoskopike profilaktike në pacientët me cirrozë të mëlçisë, hipertension portal dhe variçe ezofageale. Hepato-Gastroenterol 1997; 44: 625-636.
24. Sarin S.K., Govil A., Jain A.K. et al. Prova prospektive e rastësishme e skleroterapisë endoskopike kundrejt lidhjes së brezit variceal për variçet e ezofagut: ndikimi në gastropati, variçet gastrike dhe përsëritjen e variçeve. J Hepatol 1997; 26: 826-832.
25. Walker S., Kreichgauer H.-P., Bode J.C. Terlipressina (GLYPRESSIN) kundrejt somatostatinës në trajtimin e variçeve të ezofagut me gjakderdhje - raporti përfundimtar i një studimi dyfish të verbër të kontrolluar nga placebo. Z Gastroenterol 1996; 34: 692-698.
26. Villanueva C., Planella M., Aracil C. et al. Efektet hemodinamike të terlipresinës dhe dozës së lartë të somatostatinës gjatë gjakderdhjes akute variceale tek ata që nuk i përgjigjen dozës së zakonshme të somatostatinës. Am J Gastroenterol 2005; 100: 624-630.

Gjakderdhja nga këto vena zakonisht është e fshehur, e vështirë për t'u ndalur dhe zakonisht ndodh në sfondin e koagulopatisë, trombocitopenisë dhe sepsës.

Barnat që shkaktojnë erozion të mukozës, të tilla si salicilatet dhe NSAID të tjera, mund të shkaktojnë gjithashtu gjakderdhje. Venat varikoze në zona të tjera bëhen burim gjakderdhjeje relativisht rrallë.

Gjakderdhja nga variçet e ezofagut: diagnoza

Mbledhja e anamnezës dhe ekzaminim i përgjithshëm të lejojë që të dyshohet për venat me variçe si shkaktar i gjakderdhjes gastrointestinale. Në 30% të pacientëve me cirrozë të mëlçisë, identifikohet një burim tjetër gjakderdhjeje. Nëse dyshohet për një sëmundje, është e nevojshme të kryhet fibrogastroduodenoskopia sa më shpejt që të jetë e mundur. Së bashku me këputjen e venave me variçe të stomakut dhe ezofagut, shkaku i gjakderdhjes në raste të rralla është gastropatia hipertensive.

Gjakderdhje nga variçet e ezofagut: terapi konservative

Transfuzion gjaku plazma e freskët e ngrirë dhe trombocitet në varësi të parametrat hematologjikë. Vitamina K administrohet në një dozë prej 10 mg në mënyrë intravenoze një herë për të përjashtuar mungesën e saj. Shmangni transfuzionin e tepërt.

Metoklopramid 20 mg administrohet në mënyrë intravenoze. Ky medikament mundëson një rritje afatshkurtër të presionit të gjakut seksioni i poshtëm ezofag dhe në këtë mënyrë zvogëlojnë rrjedhjen e gjakut në sistemin v. azy-gos.

Terapia antibakteriale. Një mostër gjaku, urine dhe lëngu ascitik mblidhet për kulturë dhe mikroskopi. Disa studime kanë gjetur një lidhje me sepsis. Janë të përshkruara antibiotikë. Kohëzgjatja terapi antibakteriale duhet të jetë 5 ditë.

Terlipressina shkakton vazospazmë në trungun celiac, duke ndaluar kështu gjakderdhjen nga variçet e ezofagut të ezofagut (duke ulur vdekshmërinë me rreth 34%). Efektet anësore serioze ndodhin në 4% të rasteve dhe përfshijnë isheminë e miokardit, spazmën enët periferike, të cilat mund të shoqërohen me serioze hipertensioni arterial, isheminë e lëkurës dhe çrregullimet e qarkullimit të gjakut organet e brendshme. Nitratet mund të ndryshojnë efektet periferike të vazopresinës, por zakonisht nuk përshkruhen për të trajtuar efektet anësore të terlipresinës. Oktreotidi është një analog sintetik i somatostatinës. Nuk ka efekte anësore në zemër dhe për këtë arsye administrimi i nitrateve gjatë administrimit të tij nuk kërkohet. Sipas studimeve të fundit nga databaza e Cochrane, oktreotidi nuk ndikon në vdekshmërinë e sëmundjes dhe ka një efekt minimal në nevojën për terapi transfuzioni.

Futja endoskopike e substancave scerosing në venat me variçe dhe indet përreth ju lejon të ndaloni gjakderdhjen akute. Efektet anësore (të rënda - në 7%) përfshijnë shfaqjen e dhimbjes së gjoksit dhe temperaturës menjëherë pas injektimit, formimin e ulcerave në mukozën dhe ngushtimet e vonshme të ezofagut. Në të ardhmen, administrimi i substancave sklerozë duhet të vazhdojë derisa venat të fshihen plotësisht.

Shpesh përdoret lidhja e venave me variçe.

Tamponadë me tullumbace me një sondë Sengstaken-Blakemore ose Linton. Zakonisht vetëm kjo mjafton për të ndaluar gjakderdhjen. Sonda nuk duhet të përdoret për më shumë se 12 orë për shkak të rrezikut të ishemisë, rreziku i së cilës rritet me administrimin e njëkohshëm të terlipressinës.

Trajtimi i dështimit të mëlçisë: për të parandaluar encefalopatinë, laktuloza duhet të përshkruhet nga goja ose me tub, 10-15 ml çdo 8 orë, si dhe preparate tiamine dhe multivitamine. Pacientëve me encefalopati të rëndë u përshkruhet klizma me sulfat magnezi dhe fosfat.

Në rast të gjakderdhjes akute nga venat me variçe të ezofagut, korrigjimi i çrregullimeve hemodinamike (infuzioni i gjakut dhe produkteve të plazmës) është i një rëndësie të madhe, pasi në kushtet e shokut hemorragjik, rrjedha e gjakut në mëlçi zvogëlohet, gjë që shkakton një përkeqësim të mëtejshëm të funksionet e saj. Edhe në pacientët me variçe të konfirmuara të ezofagut, është e nevojshme të përcaktohet lokalizimi i gjakderdhjes duke përdorur FEGDS, pasi në 20% të pacientëve identifikohen burime të tjera gjakderdhjeje.

Trajtimi lokal

Për të ndaluar gjakderdhjen nga variçet e ezofagut, përdoren teknika endoskopike, tamponadë me balon dhe diseksion të hapur të ezofagut.

Lidhja e venave të ezofagut dhe skleroterapia

Këto janë më të përdorurat metodat fillestare trajtimi. Lidhja është një procedurë më komplekse sesa skleroterapia. Nëse ka gjakderdhje aktive, procedurat endoskopike mund të jenë të vështira. Në raste të tilla duhet kryer tamponadë me balonë.

Tamponadë me tullumbace

Përdoret një sondë Sengstaken-Blakemore me 2 balona tamponade. Ekzistojnë versione të modifikuara të sondës (për shembull, tubi Minesota) që lejojnë aspirimin e përmbajtjes së stomakut dhe ezofagut. Sonda futet përmes gojës, depërtimi i saj në stomak kontrollohet me auskultim. rajoni epigastrik gjatë fryrjes së balonit ose radiografikisht. Tërheqja e lehtë është e nevojshme për të siguruar ngjeshjen e venave me variçe. Hapi i parë është mbushja e vetëm balonës gastrike me ajër (200-250 ml) - kjo masë zakonisht është e mjaftueshme për të ndaluar gjakderdhjen. Mbushja e balonit gastrik duhet të ndërpritet nëse pacienti ndjen dhimbje, pasi nëse baloni vendoset gabimisht në ezofag, mund të ndodhë këputje gjatë mbushjes së tij. Nëse tamponada e stomakut nuk mjafton për të ndaluar gjakderdhjen dhe duhet të drejtoheni në tamponadë ezofageale, baloni i ezofagut duhet të shfryhet për 10 minuta çdo 3 orë. Vëmendje e veçantë Gjatë vendosjes së tubit duhet pasur kujdes për të parandaluar aspirimin e përmbajtjes gastrike (nëse është e nevojshme, pacienti intubohet).

Diseksioni ezofageal

Lidhja e venave me variçe mund të bëhet duke përdorur një stapler, megjithëse ekziston rreziku i zhvillimit të mëtejshëm të stenozës së ezofagut; Operacioni zakonisht kombinohet me splenektominë. Kjo procedurë zakonisht përdoret nëse nuk ka efekt nga të gjitha metodat e tjera të terapisë të listuara më sipër dhe është e pamundur të kryhet shuntimi portakaval intrahepatik transjugular. Operacionet janë të lidhura me komplikime të shpeshta dhe vdekshmëri të lartë.

Metodat e terapisë vaskulare me rreze X

Në qendrat e specializuara është i mundur shuntimi portosistemik intrahepatik transvenoz. Qasja përmes jugulare ose venë femorale kryejnë kateterizimin e venave hepatike dhe ndërmjet tyre (sistemi presion i ulët) dhe sistemi venoz portal ( shtypje e lartë) vendoset një stent i zgjerueshëm. Presioni në venën porta duhet të ulet në 12 mm ose më pak.

Kirurgjia

Shuntimi urgjent portakaval lejon ndalimin e gjakderdhjes në më shumë se 95% të rasteve, por karakterizohet nga vdekshmëria e lartë (>50%) intraoperative dhe nuk ndikon në mbijetesën afatgjatë. Kjo metodë trajtimi përdoret aktualisht vetëm në raste të izoluara.

Prognoza për venat me variçe të ezofagut

Shkalla e përgjithshme e vdekshmërisë është 30%. Është më i lartë te pacientët me sëmundje të rëndë të mëlçisë.

Efektiviteti i terapisë që synon ndalimin e gjakderdhjes nga variçet e ezofagut

Injektimi i barnave sklerozuese ose lidhja e venave - 70-85%.

Tamponada e balonave - 80%.

Terlipressin - 70%.

Oktreotidi - 70%.

Vazopresina dhe nitratet - 65%.

Gjakderdhje nga venat me variçe (në tekstin e mëtejmë të referuara si venat me variçe) të ezofagut. Terapia afatgjatë

Injektimi i një medikamenti scerozues në një vëllim prej 0,5-1 ml në indin rreth venës së qafës së mitrës ose 1-5 ml në venat me variçeçdo javë derisa venat të fshihen plotësisht; pastaj në intervale prej 3-6 muajsh.

Lidhja kryhet në të njëjtin regjim si skleroterapia, me zhdukjen e venave me variçe që ndodh më shpejt (39 ditë kundrejt 72 ditëve).

Administrimi i propranololit zvogëlon shpeshtësinë e relapsave. Nuk u vu re asnjë ulje e vdekshmërisë.

Shunti portosistemik transvenoz intrahepatik dhe procedurat e tjera të shuntit konsiderohen të jenë më të besueshme në parandalimin e rigjakderdhjes, e cila mund të ndodhë vetëm nëse shunti bllokohet. Megjithatë, kur ato kryhen, incidenca e encefalopatisë kronike hepatike rritet.

Parandalimi i rigjakderdhjes

Gjatë lidhjes endoskopike, venat me variçe aspirohen në lumenin e një instrumenti të veçantë endoskopik dhe lidhen duke përdorur shirita gome elastike. Vena e lidhur më pas fshihet. Procedura përsëritet çdo 1-2 javë derisa venat të zhduken. Në të ardhmen, monitorimi i rregullt endoskopik është i nevojshëm për trajtim në kohë përsëritja e venave me variçe. Lidhja endoskopike është përgjithësisht më efektive se skleroterapia. Për të parandaluar gjakderdhjen dytësore për shkak të ulceracioneve të shkaktuara nga ligaturat, përshkruhet terapi antisekretuese me frenues Na +, K + -ATPase (pompë protonike).

Terapia sklerozuese

Skleroterapia është futja e agjentëve sklerozë në venat me variçe. Pas futjes së lidhjes endoskopike këtë metodë përdoret relativisht rrallë. Terapia e sklerozës nuk është pa të meta, pasi mund të shoqërohet me dhimbje kalimtare, temperaturë, disfagi të përkohshme dhe ndonjëherë me perforim të ezofagut. Gjithashtu është e mundur të zhvillohen striktura të ezofagut.

Shunt portakaval intrahepatik transjugular

Operacioni konsiston në vendosjen e një stenti intrahepatik midis venave portal dhe hepatike, i cili siguron shuntim portakaval dhe redukton presionin. Procedura kryhet nën kontrollin me rreze x. Para operacionit, është e nevojshme të konfirmohet kalueshmëria e venës porta duke përdorur angiografi dhe të përshkruhet terapi profilaktike me antibiotikë. Shfaqja e rigjakderdhjes zakonisht shoqërohet me ngushtimin ose mbylljen e shuntit (është i nevojshëm ekzaminimi dhe trajtimi i duhur, si angioplastika). Shuntimi portakaval intrahepatik mund të provokojë zhvillimin e encefalopatisë hepatike për ta lehtësuar atë, është e nevojshme të zvogëlohet diametri i shantit;

Kirurgjia e shuntit portokaval

Operacionet e shuntit portokaval ndihmojnë në parandalimin e gjakderdhjes së përsëritur. Aplikimi i shanteve portakavale jo selektive çon në një reduktim të tepruar të rrjedhjes së gjakut portal në mëlçi. Duke marrë parasysh këtë, janë zhvilluar operacione selektive bypass, në të cilat rreziku i zhvillimit të encefalopatisë hepatike postoperative është më i ulët. Megjithatë, me kalimin e kohës, fluksi i gjakut në portalin hepatik zvogëlohet.

Antagonistët e receptorit P-adrenergjik (p-bllokuesit)

Propranolol ose nadolol ulin presionin e gjakut. Ato mund të përdoren për të parandaluar gjakderdhjen e përsëritur. Megjithatë, për parandalimi dytësorβ-bllokuesit përdoren rrallë. Përputhshmëria e trajtimit me këto barna mund të jetë e ulët.

Sindroma Mallory-Weiss

Thyerja e mukozës në zonën e kryqëzimit ezofagogastrik, e cila ndodh si rezultat i të vjellave të forta dhe veçanërisht shpesh vërehet me konsumimin e tepërt të alkoolit. Në fillim, të vjellat janë me ngjyrë normale dhe më pas në të shfaqet gjak.

Mjekimi

• Në shumicën e rasteve, gjakderdhja ndalet spontanisht. Mund të kërkohet tamponadë me një sondë Sengsteken-Blakemore.
• Në disa raste është e nevojshme të kryhet kirurgji me qepjen e një ene gjakderdhëse ose angiografi selektive me embolizim të arteries ushqyese.
• Rezultati Child mund të përcaktojë në mënyrë efektive ashpërsinë e sëmundjes së mëlçisë në një pacient me cirrozë. Nuk duhet të përdoret në pacientët me cirrozë primare biliare ose me kolengit spersoz.
• Grupi A<6 баллов.