Gjakderdhje hipotonike dhe atonike e mitrës. Ndihmë emergjente
Gjakderdhja hipotonike në obstetrikë konsiderohet një ndërlikim i periudhës së hershme pas lindjes. Humbja e gjakut deri në 250 ml është fiziologjike dhe nuk kërkon kompensim medikamentoz. Gjakderdhja hipotonike është e zakonshme në periudha e hershme pas lindjes, e cila shoqërohet me dëmtim të aftësisë së mitrës për t'u kontraktuar. Shkaku kryesor mbetet gjakderdhja kushtet emergjente në obstetrikë dhe gjinekologji.
Gjakderdhja hipotonike: thelbi
Gjakderdhje hipotonike në fillim periudha pas lindjes karakterizohet nga një rënie e dukshme e tonit të mitrës dhe aftësisë së saj për t'u kontraktuar. Formimi aktiv i trombit dhe tërheqja e miometrit në vendin e shkëputjes së placentës parandalon zhvillimin e gjakderdhjes së mitrës në periudhën e hershme. Normalisht, 2.5 orë pas lindjes, formohen mpiksje të forta, të cilat krijohen muri vaskular. Periudha e hershme pas lindjes zgjat afërsisht 2 orë pas lindjes së foshnjës deri në lindjen e placentës. Faktorët që shkaktojnë gjakderdhje përfshijnë:
- Hipotensioni i mitrës - pamundësia e miometriumit për t'u kontraktuar në mënyrë efektive;
- Atonia e mitrës është një humbje e plotë e aftësisë për t'u kontraktuar, përgjigja ndaj stimujve nuk përcaktohet.
Gjendja është mjaft komplekse dhe kërkon vëmendje nga stafi. Një grua në lindje duhet të flasë për ndryshimet më të vogla në gjendjen e saj. Kontakti midis mjekut dhe pacientit duhet të bëhet. Monitorimi i pacientëve të tillë kryhet rreth orës.
Shkaqet e gjakderdhjes hipotonike
Brenda 30 minutave pas lindjes së foshnjës, pa ndihmën e mjekut, placenta duhet të shkëputet. Në këtë pikë, në mitër shfaqet një plagë e endometrit, e cila mund të çojë në humbje gjaku. Shpesh, shkaqet e hemorragjisë së hershme pas lindjes janë shqetësimet në kontraktueshmërinë e mitrës. Kjo gjendje nxitet nga:
- Sëmundjet e gjakut shtatzënë - anemi hemolitike, purpura trombocitopenike.
- Lëndimet e lindjes - këputje e vaginës, qafës së mitrës ose trupit të mitrës.
- Sëmundjet inflamatore të mitrës, të cilat shoqërohen me abort, tumore (fibroids), lindje patologjike.
- Operacionet e transferuara më parë - C-seksioni, aborte, kuretazh i zgavrës së mitrës.
- Fetus i madh, polihidramnioz, lindje të shumëfishta.
- Moszhvillimi kongjenital i mitrës - infantilizmi, hipofunksioni ose vezoret policistike, insuficienca fetoplacentare.
- Sëmundjet shoqëruese - diabetit Tipi 1, hipertiroidizmi, hipotiroidizmi, hipertensioni.
- Dobësi në lindje, administrim i pakontrolluar i oksitocinës, eklampsia.
- Placenta previa, kalimi i parakohshëm i placentës, ngjitja e ngushtë dhe kalimi i vonuar i placentës për më shumë se 30 minuta.
Ndarja e placentës ndodh brenda gjysmë ore të parë pas përfundimit të lindjes. Heqja manuale e placentës, eksfolimi jo i plotë i membranave të saj dhe kyretazhi i zgavrës së mitrës rrisin rrezikun e humbjes së gjakut. Gjakderdhja hipotonike ndodh më shpesh nëse placenta ndodhet në fundus ose afër qafës së mitrës. Kjo ndodh për shkak të tkurrjes së dëmtuar të arterieve dhe venave të mitrës, si dhe miometriumit në këtë zonë.
Simptomat e gjakderdhjes hipotonike
Shkarkim i vazhdueshëm ose periodik i gjakut nga organet gjenitale - tipar kryesor gjakderdhje hipotonike në periudhën e hershme pas lindjes. Gruaja në lindje është e shqetësuar për dobësinë e përgjithshme, tharjen e gojës, marrje mendsh dhe vjellje. Gjatë ekzaminimit nga një gjinekolog, zbulohet zbehja e lëkurës, takikardia dhe një ulje e presionit të gjakut në 90/50 mm Hg. Art. Gjakderdhja mund të jetë e dy llojeve:
- Rrufeja, e cila shfaqet menjëherë pas lindjes së fëmijës, është e fortë (> 1000 ml në pak minuta), mitra nuk mund të tkurret dhe kuadri klinik i shokut hemorragjik rritet.
- E moderuar, kur gjakderdhja hipotonike në periudhën e hershme pas lindjes shfaqet me kontraktimet e para të mitrës, lirohet gjak me mpiksje, karakteristik është alternimi i hipotensionit të mitrës me rivendosjen e tonit, ndalimin dhe vazhdimin e humbjes së gjakut.
Gjendja e një gruaje në lindje varet nga intensiteti i humbjes së gjakut, zbulimi në kohë dhe trajtimi i këtij ndërlikimi. Humbja e gjakut prej më shumë se 1% të peshës trupore në obstetrikë konsiderohet si patologjike. Ajo kërkon likuidimin arsyeja kryesore, restaurimi i bcc, dhe in rastet e rënda transfuzionet e gjakut. Në këtë rast mund të zhvillohet shoku hemorragjik me humbje të vetëdijes dhe sindroma e përhapur e koagulimit intravaskular, e cila shpesh çon në pasoja të pakthyeshme.
Shoku hemorragjik manifestohet me dobësi të rëndë, marramendje, errësim të syve, të vjella dhe me humbje të vazhdueshme të gjakut - humbje të vetëdijes dhe koma. Pulsi rritet ndjeshëm në 100-120, shfaqet hipotensioni, gulçimi, cianoza e lëkurës së ekstremiteteve dhe diureza zhduket. Humbja e gjakut rrufe kontribuon në zhvillimin e zemrës dhe insuficienca renale. Trajtimi duhet të kryhet në një njësi të kujdesit intensiv.
DIC ndodh kur gjakderdhja hipotensive pas lindjes fiziologjike nuk mund të kontrollohet me sukses. Funksioni i sistemit të koagulimit është i varfëruar, numri i trombociteve zvogëlohet dhe koha e tërheqjes (shkurtimit) të mpiksjes rritet. Kjo sindromë manifestohet me gjakderdhje të vazhdueshme të mitrës që nuk mund të ndalet, hipotension, takikardi, humbje të vetëdijes dhe në raste kritike - PE (në këtë rast formohen mpiksje gjaku në arteriet pulmonare) dhe arrest kardiak.
Mjekimi
Trajtimi i gjakderdhjes hipotonike dhe atonike synon të rivendosë aftësinë e mitrës për t'u kontraktuar dhe për të luftuar aneminë akute. Kujdesi Urgjent kryhet në sallën e lindjes nga një mjek obstetër, gjinekolog dhe reanimator. Për këtë qëllim, konservatore dhe metodat kirurgjikale. Secila prej tyre është krijuar për të luftuar hipotensionin, për të ndaluar gjakderdhjen hipotonike në periudhën e hershme dhe për të rivendosur bcc.
Nëse gjakderdhja vazhdon dhe parametrat hemodinamikë përkeqësohen, kryhet laparotomia nën anestezi e përgjithshme. Në rast të rupturës së thellë të mitrës bëhet amputimi (lihet qafa e mitrës dhe shtojcat e mitrës) dhe në rast të gjakderdhjes atonike bëhet histerektomia ( heqje e plotë). Në të njëjtën kohë, plazma e freskët e ngrirë, qelizat e kuqe të gjakut dhe, në raste kritike, faktori VII i koagulimit të gjakut transfuzohet. Trajtimi kryhet në Njësia e kujdesit intensiv ku kryhet monitorimi i presionit venoz qendror, presioni i gjakut, diureza dhe korrigjimi i humbjes së gjakut.
Gjakderdhja që ndodh në 2-4 orët e para të periudhës pas lindjes shkaktohet më shpesh nga një shkelje e kontraktueshmërisë së miometrit - një gjendje hipo- dhe atonike e mitrës.
Gjakderdhja hipo-atonike në strukturën e të gjitha gjakderdhjeve gjatë shtatzënisë, lindjes dhe periudhës pas lindjes është 2-2,5%.
Hipotensioni i mitrës është një rënie në tonin dhe tkurrjen e miometriumit.
Atonia e mitrës është një gjendje në të cilën miometriumi humb plotësisht aftësinë për t'u tkurrur, paralizë e plotë e miometrisë ose pamjaftueshmëri e zgjatur e rëndë e funksionit kontraktues të miometrit.
Shkaqet:
sëmundjet e mëparshme inflamatore të mitrës dhe shtojcave të mitrës
infantilizmi gjenital
sindromat neuroendokrine me çrregullime metabolike
mbishtrirje e mitrës (fetusi i madh, polihidramnios, shtatzënitë e shumëfishta, fibroidet e mitrës)
anomalitë e forcave të punës (dobësi, moskoordinim, punë e shpejtë dhe e shpejtë)
numri i shtatzënive më shumë se 5
trauma gjatë lindjes (këputje të qafës së mitrës, vaginës, perineumit)
gabime gjatë menaxhimit të lindjes (amniotomi e vonuar me banesë qese amniotike, përdorimi afatgjatë i paarsyeshëm i stimulimit të lindjes).
Klinika:
N.B. Për diagnostikimin në kohë të kësaj patologjie, një ekzaminim i jashtëm i mitrës kryhet menjëherë pas lindjes së placentës.
Përvijimet
Dimensionet
Shenjat karakteristike klinike të hipotensionit të mitrës janë:
madhësia e madhe e mitrës - fundusi i mitrës në nivelin e kërthizës dhe më lart
konturet e paqarta dhe konsistenca "e dobët" e mitrës
gjakderdhje periodike e jashtme me onde.
Atonia e mitrës Si fenomen parësor, rrallë ndodh prishja e aftësisë kontraktuese të miometrit. Menjëherë pas lindjes së placentës, mitra humbet aftësinë për t'u kontraktuar dhe nuk i përgjigjet të gjitha llojeve të stimujve. Gjakderdhja është e bollshme, shoku hemorragjik zhvillohet shpejt.
Në hipotensioni i mitrës ulja e tkurrjes së miometrit dhe rritja e humbjes së gjakut në valë. Në mungesë të kujdesit adekuat obstetrik, zhvillohet atonia e mitrës, shoku hemorragjik dhe zhvillohen çrregullime të sistemit hemostatik.
Taktikat
N.B. Për të siguruar suksesin e terapisë, është e nevojshme të kombinohen përpjekjet e të gjithë personelit mjekësor të disponueshëm në momentin e gjakderdhjes (mjek obstetër-gjinekolog, reanimator, hematolog-koagulolog, mami, infermierë procedurale dhe operative, infermierë).
Parimet e përgjithshme të terapisë së gjakderdhjes:
Trajtimi duhet të fillojë sa më shpejt që të jetë e mundur;
Kompleksi;
Terapia kryhet duke marrë parasysh shkakun e gjakderdhjes.
Trajtimi i hemorragjisë obstetrike në këtë rast kryhet në drejtimet kryesore të mëposhtme:
* ndalimi i gjakderdhjes;
* Normalizimi i hemodinamikës;
* korrigjimi i çrregullimeve të hemostazës.
Fillojme me metodat konservatore ndal gjakderdhjen
administrimi i barnave uterotonike,
masazh i jashtëm i mitrës,
ekzaminim manual ose instrumental i zgavrës së mitrës,
qepje lotët e indeve të buta kanali i lindjes.
Ndihma dhe trajtimi kryhen në disa faza.
Faza I– me humbje gjaku 400-600 ml, detyra kryesore është hemostaza.
Aktiviteti:
1) zbrazje Vezika urinare,
2) masazh i jashtëm me dozë terapeutik i mitrës,
3) hipotermi lokale - ftohtë në stomak,
4) pikues intravenoz – tretësirat kristaloidale,
5) metilergometrinë intravenoze me oksitocinë në të njëjtën kohë me një kalim në administrimin intravenoz me pika të oksitocinës,
6) ekzaminimi i kanalit të lindjes,
7) ekzaminim manual i mitrës dhe masazh i mitrës në grusht.
N.B.Ekzaminimi manual (instrumental) i zgavrës së mitrës kryhet vetëm një herë, i kryer nën anestezi, në mënyrë që të mos shtohet një komponent i dhimbshëm dhe të mos përkeqësohet shoku.
Sa më herët të kryhet, aq më i lartë është efektiviteti i këtij manipulimi.
Humbja e gjakut prej më shumë se 800 ml, hipotensioni që zgjat më shumë se 30 minuta ul ndjeshëm efektivitetin e tij. Mungesa e efektit nga ekzaminimi manual më shpesh tregon natyrën koagulopatike të gjakderdhjes dhe nevojën për të kaluar në metodat e trajtimit kirurgjik.
Faza II- me humbje gjaku prej 600-1000 ml - hemostazë, parandalimi i humbjes masive të gjakut të dekompensuar.
Aktiviteti:
1) vazhdoni me administrimin intravenoz me pika të oksitocinës
2) ITT në përputhje me parimet dhe rregullat bazë të zbatimit të tij. Normalizimi i hemodinamikës fillon me terapinë ITT, e cila kryhet në përputhje me një sërë rregullash.
Një nga metodat kryesore të trajtimit të shokut hemorragjik është terapia me infuzion-transfuzion, që synon:
Rimbushja e vëllimit të gjakut dhe eliminimi i hipovolemisë;
Rritja e kapacitetit të oksigjenit të gjakut;
Normalizimi i vetive reologjike të gjakut dhe eliminimi i çrregullimeve të mikroqarkullimit;
Korrigjimi i çrregullimeve biokimike dhe koloid-osmotike;
Eliminimi çrregullime akute mpiksjen e gjakut.
Metodat e stimulimit të përkohshëm mekanik dhe refleks të hemostazës
Metodat e përkohshme të ndalimit të gjakderdhjes (mekanike dhe refleksore) mund të përdoren si një masë e përkohshme në përgatitjen për kirurgji:
Kompresimi aorta abdominale grusht (mbrapa e grushtit dhe pak mbi pelerine)
Aplikimi i një qepjeje tërthore në qafën e mitrës sipas V.A
Metoda e ngjeshjes së mitrës dhe enëve sipas Baksheev (mitra me dorën e futur në zgavër zhvendoset ashpër përpara dhe poshtë, duke shtypur sa më shumë murin e përparmë të mitrës në mitër, dora e vendosur nga jashtë mbulon shpinën mur me të gjithë dorën, duke shtypur fort dorën e futur në zgavër)
Tamponada e mitrës me tullumbace të drejtuar.
GABIME gjatë ndalimit të gjakderdhjes:
një përpjekje për të tamponuar mitrën me anë të garzave (mjeku është i çorientuar në sasinë e humbjes së gjakut dhe ndërhyrja kirurgjikale mund të vonojë).
Një gabim është administrimi i përsëritur i barnave uterotonike (mungesa ose efekti i dobët dhe afatshkurtër pas administrimit të parë tregon dëmtim të sistemit neuromuskular. aparati i mitrës, në përputhje me rrethanat, mitra nuk do të reagojë gjithsesi).
Nëse metodat konservative të ndalimit të gjakderdhjes janë joefektive, ato kalojnë në metodat kirurgjikale të ndalimit të gjakderdhjes. Së pari, zbatohen operacionet e ruajtjes së organeve:
Faza III - humbja e gjakut prej 1000-1500 ml - ekstirpimi ose amputimi i mitrës (pavarësisht sëmundshmërisë më të lartë, ekstirpimi i mitrës preferohet, pasi në rastin e koagulimit intravaskular të shpërndarë, sipërfaqja shtesë e plagës së qafës së mitrës mund të jetë burim. e gjakderdhjes intra-abdominale), vazhdimi i ITT, kompensimi i funksioneve vitale të dëmtuara të organeve të rëndësishme.
Metodat kirurgjikale për ndalimin e gjakderdhjes përdoren gjithashtu në rastet e mëposhtme:
çarje e mitrës
placenta previa
shkëputje e parakohshme e një placentë të vendosur normalisht
joefektiviteti i metodave konservatore
N.B. Gabimi më i zakonshëm është vonesa e operacionit.
Indikacionet për hemostazën kirurgjikale:
gjakderdhja e vazhdueshme
humbja e gjakut është 30% e vëllimit të përgjithshëm të gjakut.
Heqja e mitrës është eliminimi i burimit të gjakderdhjes dhe substancave tromboblastike, si dhe një nga hallkat në patogjenezën e sindromës DIC. Amputimi i mitrës tregohet vetëm kur komponenti hipotonik luan rolin kryesor. Në raste të tjera, veçanërisht me koagulopati primare (preeklampsi), është e nevojshme histerektomia.
Gjakderdhje e shoqëruar me një shkelje të sistemit hemostatik (sindroma DIC).
Gjakderdhje GJATË PERIUDHËS SË PARAQITJES
Shkaqet e gjakderdhjes në fazën e tretë të lindjes janë:
1) shkelje e ndarjes dhe shkarkimit të placentës nga mitra;
2) lëndime në indet e buta të kanalit të lindjes;
3) çrregullime trashëgimore dhe të fituara të hemostazës.
Një rol të veçantë në ndarjen e vonuar të placentës luajnë lloje të ndryshme të lidhjes patologjike të placentës në murin e mitrës: ngjitja e ngushtë. (placenta adhaerens), e plotë ose e pjesshme (Fig. 60), rritje e vërtetë (placenta accreta), I plotë ose i pjesshëm. Accreta e plotë e placentës është jashtëzakonisht e rrallë.
Lidhja patologjike më e zakonshme e placentës, ngjitja e ngushtë e saj, kur ka një ndryshim patologjik në shtresën sfungjer të deciduas, në të cilën lindje fiziologjike Placenta ndahet nga muri i mitrës. Si pasojë e inflamatore ose të ndryshme
Oriz. 60. Ngjitje e ngushtë e pjesshme e placentës
Ndryshimet distrofike bëjnë që shtresa sfungjerore të degjenerojë në shenja, prandaj këputja e indeve në të në fazën e tretë të lindjes është e pamundur dhe placenta nuk ndahet.
Në disa raste, ndryshimi në decidua është i rëndësishëm, shtresa kompakte është e pazhvilluar, shtresa sfungjerore dhe bazale atrofinë dhe nuk ka zonë degjenerimi fibrinoid. Në kushte të tilla, katelidonët (një ose më shumë) të placentës janë drejtpërdrejt ngjitur me shtresën muskulore të mitrës. (placenta accreta) ose ndonjëherë depërtojnë në trashësinë e tij. ku po flasim për rreth rritjes së vërtetë. Në varësi të shkallës së rritjes së vileve në rreshtimin muskulor të mitrës, ekzistojnë placenta increta, kur rritet në shtresën e muskujve, dhe placenta percreta- mbirja e vileve në të gjithë trashësinë e shtresës muskulore dhe seroze të mitrës. Mundësia e placentës accreta rritet kur ajo ndodhet në zonë mbresë postoperative ose në segmenti i poshtëm mitër, si dhe me keqformime të mitrës, neoplazi të mitrës.
Njohja e formave të ngjitjes patologjike të placentës është e mundur vetëm me ekzaminim manual të mitrës për të ndarë placentën. Nëse ka një ngjitje të ngushtë të placentës, zakonisht është e mundur të hiqni të gjitha pjesët e saj me dorë. Me accreta të vërtetë të placentës, është e pamundur të ndash placentën nga muri i mitrës pa cenuar integritetin e mitrës. Shpesh, accreta e vërtetë e placentës krijohet gjatë ekzaminimit patomorfologjik dhe histologjik të mitrës.
Shkelja e ndarjes dhe lirimit të placentës mund të shkaktohet nga ngjitja e placentës: në segmentin e poshtëm të mitrës, në qoshe ose në muret anësore të mitrës, në septum, ku muskujt janë më pak të plotë dhe aktivitet i mjaftueshëm kontraktues i nevojshëm. sepse ndarja e placentës nuk mund të zhvillohet.
Shkaku i gjakderdhjes mund të jetë jo vetëm një shkelje e ndarjes së placentës, por edhe një shkelje e shkarkimit të placentës, e cila vërehet me moskoordinim të kontraktimeve të mitrës. Në këtë rast, është e mundur që placenta tashmë e ndarë mund të mbahet në mitër për shkak të kapjes së saj në një nga këndet e mitrës ose në segmentin e poshtëm për shkak të tkurrjes dhe spazmës së tyre. Mitra shpesh merr një formë "orë rëre", gjë që e bën të vështirë lirimin e placentës.
Kjo patologji vërehet me menaxhim jo të duhur të periudhës pas lindjes. Manipulime të parakohshme, të panevojshme, gru-
kapja luftarake e mitrës ose kontrolli i përafërt mbi ndarjen e placentës, masazhi i mitrës, përpjekjet për të shtrydhur placentën sipas Crede-Lazarevich në mungesë të shenjave të ndarjes së placentës, tërheqje nga kordoni i kërthizës, administrimi i dozave të mëdha i barnave uterotonike mund të prishin ecurinë fiziologjike të fazës së tretë të lindjes. Me kompresim të parakohshëm të mitrës, një hematoma retroplacentare shtrydhet me dorë, e cila normalisht kontribuon në ndarjen e placentës.
Pamja klinike. Nëse ndarja e placentës dhe shkarkimi i placentës dëmtohet, ndodh gjakderdhja nga trakti gjenital. Gjaku derdhet si në rrjedhje, duke ndaluar përkohësisht, ndonjëherë gjaku grumbullohet në vaginë, dhe më pas lëshohet në mpiksje, gjakderdhja rritet kur përdoren metoda të jashtme të ndarjes së placentës. Mbajtja e gjakut në mitër dhe vaginë krijon një përshtypje të rreme të mungesës së gjakderdhjes, si rezultat i së cilës masat që synojnë identifikimin dhe ndalimin e saj vonohen. Një ekzaminim i jashtëm i mitrës nuk tregon shenja të ndarjes së placentës. Gjendja e përgjithshme e gruas në lindje përcaktohet nga shkalla e humbjes së gjakut dhe mund të ndryshojë shpejt. Në mungesë të ndihmës në kohë, zhvillohet shoku hemorragjik.
Gjakderdhja ndonjëherë shkaktohet nga trauma në indet e buta të kanalit të lindjes. Këto vërehen më shpesh me këputje ose ndarje të indeve të qafës së mitrës, kur degët e enëve të qafës së mitrës futen në to. Në këtë rast, gjakderdhja fillon menjëherë pas lindjes së fëmijës, mund të jetë masive dhe të kontribuojë në zhvillimin e shokut hemorragjik dhe vdekjen e nënës në lindje nëse nuk njihet në kohën e duhur. Lotët në zonën e klitorit, ku ka një rrjet të madh enësh venoze, shoqërohen gjithashtu shpesh me gjakderdhje e rëndë. Gjakderdhja nga muret e vaginës ose nga venat e dëmtuara është gjithashtu e mundur. Rupturat e perineumit ose mureve vaginale rrallë shkaktojnë gjakderdhje masive nëse enët e mëdha të degëve nuk dëmtohen a. vaginalis ose a. Pudenda. Përjashtim bëjnë lotët e lartë vaginal që depërtojnë në fornix.
Nëse nuk ka shenja të ndarjes së placentës brenda 30 minutave në sfondin e futjes së agjentëve reduktues, lirim manual placenta dhe shkarkimi i placentës nën anestezi (Fig. 61).
Nëse dyshohet për accreta e vërtetë e placentës, është e nevojshme të ndërpritet përpjekja për ndarjen e saj dhe të kryhet amputimi, heqja ose resektimi i zonës së akretës.
Oriz. 61. Ndarja manuale e çlirimit të placentës dhe placentës
Muret e mitrës ekzaminohen me kujdes për të identifikuar lobulat shtesë, mbetjet e indeve të placentës dhe membranave. Në të njëjtën kohë hiqen mpiksjet e gjakut. Pas heqjes së placentës, mitra zakonisht tkurret, duke shtrënguar fort krahun. Nëse toni i mitrës nuk rikthehet, atëherë administrohen medikamente shtesë uterotonike dhe në grusht kryhet një masazh me dozë të jashtme-të brendshme të mitrës.
Nëse dyshohet për accreta e vërtetë e placentës, është e nevojshme të ndërpritet ndarja e saj dhe të kryhet amputimi ose heqja e mitrës. Pasojat e përpjekjeve të tepërta për të hequr me dorë placenta mund të shkaktojë gjakderdhje masive dhe këputje të mitrës.
Diagnostifikimi. bazë manifestimet klinike: gjakderdhja ndodh menjëherë pas lindjes së fëmijës; pavarësisht gjakderdhjes, mitra është e dendur, e kontraktuar mirë, gjaku rrjedh nga trakti gjenital në një rrjedhë të lëngshme me ngjyrë të ndritshme.
Mjekimi. Masat terapeutike duhet të synojnë qartë ndarjen e placentës dhe lirimin e placentës.
Sekuenca e masave për gjakderdhje në fazën e tretë të lindjes
1. Kateterizimi i fshikëzës.
2. Punksioni ose kateterizimi i venës ulnare.
3. Përcaktimi i shenjave të ndarjes së placentës:
1) nëse shenjat janë pozitive, placenta izolohet sipas Crede-Lazarevich ose Abuladze;
2) nëse nuk ka efekt nga përdorimi i metodave të jashtme për lirimin e placentës, është e nevojshme të ndahet me dorë placenta dhe të lirohet placenta.
3) nëse nuk ka efekt, tregohet laparotomia mesatare e poshtme, futja e agjentëve kontraktues të mitrës në miometrium dhe lidhja e enëve të mitrës. Nëse gjakderdhja vazhdon gjatë administrimit të agjentëve kontraktues të mitrës dhe plazmës për të korrigjuar hemostazën, indikohet ekstirpimi i mitrës pas lidhjes së arterieve iliake të brendshme.
4. Gjakderdhja nga këputjet e qafës së mitrës, klitorisit, perineumit dhe vaginës ndalet duke rivendosur integritetin e indeve.
gjakderdhje në periudhën e hershme pas lindjes
Shkaqet e gjakderdhjes që fillon pas lindjes së placentës janë këputjet e mitrës ose indeve të buta të kanalit të lindjes, defektet e hemostazës, si dhe mbajtja e pjesëve të placentës në zgavrën e mitrës (lobet e placentës, membranat), gjë që pengon. tkurrje normale të mitrës dhe nxit gjakderdhjen. Diagnoza bazohet në një ekzaminim të plotë të placentës menjëherë pas lindjes për të përcaktuar defektin e indeve. Nëse zbulohet një defekt në indet e placentës, membranat, si dhe enët e vendosura përgjatë skajit të placentës dhe këputet në pikën e kalimit të tyre në membranat (mund të ketë një lobul shtesë të shkëputur të mbajtur në zgavrën e mitrës ), ose nëse lind dyshime për integritetin e placentës, është e nevojshme që urgjentisht të kryhet një ekzaminim manual i mitrës dhe të fshihet përmbajtja e saj.
Gjakderdhje hipotonike dhe atonike. Shkaqet e zakonshme të gjakderdhjes në periudhën e hershme pas lindjes janë hipotensioni dhe atonia e mitrës. Hipotonia e mitrës kuptohet si një gjendje në të cilën ka një rënie të ndjeshme të tonit të saj dhe një ulje të kontraktueshmërisë; muskujt e mitrës reagojnë ndaj stimujve të ndryshëm, por shkalla e reaksioneve është e pamjaftueshme për forcën e stimulimit. Hipotensioni i mitrës është një gjendje e kthyeshme. Me atoninë e mitrës, miometriumi humbet plotësisht tonin e tij dhe kontraktueshmëria. Atonia e mitrës është jashtëzakonisht e rrallë, por mund të jetë burim i gjakderdhjes masive. Shkaqet e hipotensionit dhe atonisë së mitrës: keqformimet e mitrës, fibroidet, ndryshimet distrofike në muskuj, shtrirja e tepërt e mitrës gjatë shtatzënisë dhe lindjes (shtatzania e shumëfishtë, polihidramnios, fetusi i madh), lindje e shpejtë ose e zgjatur me lindje të dobët, prania e një zonë të gjerë placentare, veçanërisht në
segmenti i poshtëm, mosha e moshuar ose e re, insuficienca neuroendokrine. Forma të rënda Hipotensioni dhe gjakderdhja masive, si rregull, kombinohen me hemostazën e dëmtuar, e cila shfaqet si një lloj sindromi i përhapur i koagulimit intravaskular. Gjakderdhja masive mund të jetë një manifestim i dështimit të shumë organeve. Në të njëjtën kohë, në sfondin e pamjaftueshmërisë mikroqarkulluese, në muskujt e mitrës zhvillohen ndryshime ishemike dhe distrofike dhe hemorragji, duke karakterizuar zhvillimin e sindromës së shokut të mitrës.
Pamja klinike. Simptoma kryesore e hipotensionit të mitrës është gjakderdhja. Në ekzaminim, mitra është e dobët, madhësia e madhe. Gjatë kryerjes së një masazhi të jashtëm të mitrës, mpiksjet e gjakut lirohen prej saj, pas së cilës toni i mitrës rikthehet, por më pas hipotensioni përsëri është i mundur. Me atoni, mitra është e butë, brumë, konturet e saj nuk janë të përcaktuara. Fundusi i mitrës arrin procesin xiphoid. Ka një të vazhdueshme dhe gjakderdhje e bollshme. Duke u zhvilluar shpejt foto klinike shoku hemorragjik.
Diagnostifikimi nuk paraqet vështirësi. Fillimisht, gjaku lirohet me mpiksje, më pas humbet aftësinë e tij për t'u mpiksur. Me atoni, mitra nuk i përgjigjet stimujve mekanikë, ndërsa me hipotension vërehen kontraktime të dobëta në përgjigje të stimujve mekanikë.
Masat për ndalimin e gjakderdhjes kryhen në sfondin e terapisë me infuzion-transfuzion (Tabela 16) dhe përfshijnë sa vijon.
1. Zbrazja e fshikëzës.
2. Nëse humbja e gjakut kalon 350 ml, përmes anteriorit muri i barkut kryeni masazh të jashtëm të mitrës. Në të njëjtën kohë, administrohen ilaçe uterotonic. Aktiv pjesa e poshtme Një pako akulli vendoset në bark.
3. Nëse gjakderdhja vazhdon dhe humbja e gjakut kalon 400 ml, bëhet ekzaminimi manual i mitrës me anestezi, si dhe masazhimi i dozuar i jashtëm-brendshëm i mitrës në grusht, ndërsa medikamentet uterotonike me prostaglandina administrohen në mënyrë intravenoze. Pas tkurrjes së mitrës, dora hiqet nga mitra.
4. Nëse gjakderdhja vazhdon, vëllimi i së cilës është 1000-1200 ml, çështja e trajtim kirurgjik dhe heqjen e mitrës. Ju nuk mund të mbështeteni në administrimin e përsëritur të barnave uterotonike, ekzaminimin manual dhe masazhin e mitrës nëse ato ishin joefektive herën e parë. Humbni kohë kur përsëritni këto metoda
Dodov çon në një rritje të humbjes së gjakut dhe një përkeqësim të gjendjes së nënës pas lindjes, gjakderdhja bëhet masive, hemostaza ndërpritet, zhvillohet shoku hemorragjik dhe prognoza për pacientin bëhet e pafavorshme.
Tabela 16
Protokolli i terapisë me infuzion-transfuzion hemorragji obstetrike
Në procesin e përgatitjes për kirurgji, përdoren një sërë masash: shtypja e aortës abdominale në shtyllën kurrizore përmes murit të përparmë të barkut, aplikimi i kapëseve Baksheev në qafën e mitrës; Në muret anësore vendosen 3-4 mjete aborti, mitra zhvendoset poshtë.
Nëse operacioni kryhet shpejt me humbje gjaku jo më shumë se 1300-1500 ml dhe terapi komplekse bën të mundur stabilizimin e funksioneve jetësore. sisteme të rëndësishme, ju mund të kufizoni veten në amputimin supravaginal të mitrës. Me gjakderdhje të vazhdueshme dhe zhvillimin e koagulimit të përhapur intravaskular dhe shokut hemorragjik, indikohet histerektomia dhe drenimi. zgavrën e barkut, lidhja e arterieve iliake të brendshme. Një metodë premtuese është ndalimi i gjakderdhjes me embolizimin e enëve të mitrës.
Parandalimi i gjakderdhjes në periudhën pas lindjes
1. Trajtimi në kohë sëmundjet inflamatore, lufta kundër abortit dhe abortit të përsëritur.
2. Menaxhimi i duhur i shtatzënisë, parandalimi i gestozës dhe komplikimeve të shtatzënisë.
3. Menaxhimi korrekt i lindjes: vlerësimi kompetent i situatës obstetrike, rregullimi optimal i punës. Lehtësimi i dhimbjes gjatë lindjes dhe zgjidhja në kohë e çështjes së lindjes kirurgjikale.
4. Administrimi profilaktik i barnave uterotonike duke filluar nga momenti i prerjes në kokë, monitorim i kujdesshëm në periudhën pas lindjes. Sidomos në 2 orët e para pas lindjes.
5. Zbrazje e detyrueshme e fshikëzës pas lindjes së fëmijës, akull në fund të barkut pas lindjes së placentës, masazh periodik i jashtëm i mitrës. Llogaritja e kujdesshme e humbjes së gjakut dhe vlerësimi gjendjen e përgjithshme femrat pas lindjes.
Kjo për faktin se kjo patologji vepron si shkaku kryesor dhe i drejtpërdrejtë i vdekjes në 60-70% të grave. Nga kjo rrjedh se hemorragji pas lindjes zënë një nga vendet më të rëndësishme në sistemin e vdekshmërisë amtare. Nga rruga, vihet re se rolin kryesor në mesin e gjakderdhjeve obstetrike e zënë ato hipotonike, të cilat hapen pas lindjes në 4 orët e para.
Arsyet e mundshme
Arsyet kryesore për gjakderdhje të mundshme hipotonike mund të jenë: atoni dhe hipotension i mitrës, koagulim i dobët gjak, pjesë e vendit të foshnjës që nuk ka dalë nga zgavra e mitrës, dëmtim i indeve të buta në kanalin e lindjes.
Çfarë është hipotensioni i mitrës
Hipotonia e mitrës është një gjendje në të cilën toni dhe aftësia e saj për t'u kontraktuar ulet ndjeshëm. Falë masave të marra dhe nën ndikimin e agjentëve që stimulojnë funksionin kontraktues, muskuli fillon të tkurret, megjithëse shpesh forca e reaksionit kontraktues nuk është e barabartë me forcën e goditjes. Për këtë arsye, zhvillohet gjakderdhja hipotonike.
Atoni
Atonia e mitrës është një gjendje në të cilën ilaçet që synojnë stimulimin e mitrës nuk janë në gjendje të kenë ndonjë efekt mbi të. Aparati i sistemit neuromuskular të mitrës është në gjendje paralize. Kjo gjendje nuk ndodh shpesh, por mund të shkaktojë gjakderdhje të rëndë.
Faktorët provokues për gjakderdhje
Shkaqet e gjakderdhjes hipotonike dhe atonike mund të jenë të ndryshme. Një nga arsyet kryesore është rraskapitja e trupit, d.m.th. ai qendror dobësohet sistemi nervor për shkak të lindjes së gjatë dhe të dhimbshme, lindja e vazhdueshme dobësohet veprimtaria e punës, përveç kësaj, arsyeja mund të jetë lindje të shpejtë dhe përdorimi i oksitocinës. Shkaqe të tjera përfshijnë gestozën e rëndë (nefropati, eklampsia) dhe hipertensionin. Gjakderdhja hipotensive pas lindjes është shumë e rrezikshme.
Arsyeja tjetër mund të jetë inferioriteti i mitrës në nivel anatomik: zhvillim i dobët dhe keqformime të mitrës; fibroide të ndryshme; prania e plagëve në mitër pas operacioneve të mëparshme; sëmundjet e shkaktuara nga inflamacioni ose abortet që zëvendësojnë IND lidhës një pjesë e rëndësishme e muskujve.
Përveç kësaj, pasojat e gjakderdhjes së hershme hipotonike janë: mosfunksionimi i mitrës, d.m.th. shtrirja e tij e rëndë si rezultat i polihidramnios, prania e më shumë se një fetusi, nëse fetusi është i madh; previa dhe ngjitja e ulët e placentës.
Hipotension ose atoni
Gjakderdhja e një natyre hipotonike dhe atonike mund të ndodhë si rezultat i një kombinimi të disa prej arsyeve të mësipërme. Në këtë rast, gjakderdhja bëhet më e rrezikshme. Duke u bazuar në faktin se në simptomat e para mund të jetë e vështirë të gjesh dallimin midis gjakderdhjes hipotonike dhe atonike, do të ishte e saktë të përdorej përkufizimi i parë dhe të diagnostikohej atonia e mitrës nëse masat e marra do të ishin joefektive.
Cila është arsyeja e ndalimit të gjakderdhjes?
Ndalimi i gjakderdhjes, i cili u shkaktua nga shkëputja e placentës dhe lindja e placentës, zakonisht shpjegohet nga dy faktorë kryesorë: tërheqja e miometrisë dhe formimi i trombit në enët e placentës. Rritja e tërheqjes së miometrit çon në ngjeshje dhe përdredhje enët venoze, arteriet spirale tërhiqen gjithashtu në trashësinë e muskujve të mitrës. Pas kësaj, fillon formimi i trombit, i cili lehtësohet nga procesi i mpiksjes së gjakut. Procesi i formimit të mpiksjes së gjakut mund të zgjasë mjaft gjatë, ndonjëherë disa orë.
Gratë që lindin në grup Rreziku i lartë në lidhje me gjakderdhjet hipotonike të hershme pas lindjes, është e nevojshme të anestezohet me kujdes, për faktin se kontraktimet që shoqërohen dhimbje të forta, çojnë në përçarje të sistemit nervor qendror dhe marrëdhënieve të nevojshme midis formacioneve nënkortikale dhe, në përputhje me rrethanat, korteksit cerebral. Si rezultat, është e mundur një shkelje e dominantit gjenerik, i cili shoqërohet me ndryshime ekuivalente në mitër.
Klinikisht, një gjakderdhje e tillë manifestohet në faktin se shpesh mund të fillojë në periudha e vazhdimësisë, dhe pastaj kaloni në gjakderdhje në periudhën e hershme pas lindjes.
Variantet klinike të hipotensionit
M.A. Repina (1986) identifikoi dy variante klinike të hipotensionit të mitrës. Sipas kësaj teorie, në opsionin e parë që në fillim humbja e gjakut është e madhe. Mitra bëhet e dobët, atonike dhe shfaq një përgjigje të dobët ndaj administrimit të barnave që nxisin tkurrjen e saj. Hipovolemia zhvillohet me shpejtësi, fillon shoku hemorragjik dhe shpesh shfaqet sindroma e koagulimit intravaskular të përhapur.
Në versionin e dytë të teorisë, humbja e gjakut është e parëndësishme, fotografia klinike është karakteristike për një gjendje hipotonike të mitrës: humbja e përsëritur e gjakut alternohet me rigjenerimin afatshkurtër të tonit miometrial dhe ndërprerjen e përkohshme të gjakderdhjes si rezultat. trajtim konservativ(si futja e agjentëve kontraktues, masazhi i jashtëm i mitrës). Si rezultat i humbjeve relativisht të vogla të përsëritura të gjakut, gruaja fillon të mësohet përkohësisht me hipovoleminë progresive: presioni arterial zvogëlohet pak, shfaqet zbehja lëkurën dhe mukoza të dukshme, shfaqet takikardi e vogël.
Si rezultat i humbjeve të kompensuara fraksionale të gjakut, fillimi i hipovolemisë shpesh kalon pa u vënë re punëtorët mjekësorë. Kur trajtimi është në faza fillestare hipotensioni i mitrës ishte i paefektshëm, funksioni i tij kontraktues i dëmtuar fillon të përparojë, reagimet ndaj efekt terapeutik, volumi i humbjes së gjakut rritet. Në një fazë, gjakderdhja fillon të rritet ndjeshëm, duke çuar në përkeqësim i mprehtë gjendja e pacientit dhe të gjitha shenjat e shokut hemorragjik dhe të sindromës DIC fillojnë të zhvillohen.
Përcaktimi i efektivitetit të masave të fazës së parë duhet të jetë relativisht i shpejtë. Nëse për 10-15 minuta. Nëse mitra tkurret keq, dhe gjakderdhja hipotonike në periudhën pas lindjes nuk ndalet, atëherë duhet menjëherë të bëhet një ekzaminim manual i mitrës dhe të bëhet masazh i mitrës në grusht. Bazuar në përvojën praktike obstetrike, një ekzaminim manual në kohë i mitrës, pastrimi i saj nga mpiksjet e gjakut të akumuluara dhe më pas masazhimi i saj me grusht ndihmon në sigurimin e hemostazës së saktë të mitrës dhe parandalon humbjen e rëndë të gjakut.
Informacion i rëndësishëm që përcakton nevojën për një ekzaminim të përshtatshëm manual të mitrës kur ndodh gjakderdhja hipotonike në periudhën e hershme pas lindjes, jepet nga M. A. Repin në monografinë e tij "Gjakderdhja në praktikën obstetrike" (1986). Sipas vëzhgimeve të saj, ata që vdiqën prej saj koha e përafërt nga fillimi i gjakderdhjes deri në ekzaminimin manual të zgavrës së mitrës mesatarisht 50-70 minuta. Veç kësaj, fakti që ky operacion nuk pati efekt dhe qëndrueshmëria e gjendjes hipotonike të miometriumit tregon jo vetëm që operacioni është kryer vonë, por edhe se ka një prognozë të pamundur për ndalimin e gjakderdhjes edhe me përdorimin e të tjerave. metodat konservative të trajtimit.
Metoda e shtrëngimit sipas N. S. Baksheev
Gjatë fazës së dytë, është e nevojshme të përdoren teknika që kontribuojnë në pakësimin më të vogël të rrjedhës së gjakut në mitër, gjë që mund të arrihet duke shtypur aortën me gisht, duke shtrënguar parametrin, duke lidhur enët e mëdha etj. Sot, ndër metodat e shumta, më e popullarizuara është metoda e shtrëngimit sipas N. S. Baksheev, falë së cilës në shumë raste u bë e mundur të ndalohej gjakderdhja hipotonike e mitrës, e cila nga ana tjetër ndihmoi në shmangien e operacionit për heqjen e mitrës.
Metoda e N. S. Baksheev përdoret kur vëllimi i humbjes së gjakut nuk është shumë i madh (jo më shumë se 700-800 ml). Kohëzgjatja e pranisë së kapëseve në parametra nuk duhet të jetë më shumë se 6 orë Në rastet kur, në prani të kapëseve të aplikuara, gjakderdhja nuk ndalet, të paktën në sasi të vogla, është e nevojshme të merret parasysh çështja e kapëseve. heqja e mitrës në kohë. Ky operacion quhet amputim supravaginal ose histerektomi. Kirurgjia e histerektomisë, e kryer në kohë, është metoda më e besueshme për të ndaluar gjakderdhjen hipotensive pas lindjes.
Masat në kohë dhe të nevojshme
Kjo është për shkak të rrezikut të çrregullimeve të gjakderdhjes. Kështu, kur luftohet hipotensioni i mitrës, si dhe për të rivendosur hemodinamikën, është e nevojshme të monitorohet me kujdes natyra e mpiksjes së gjakut që krijohet tek pacienti, e cila rrjedh nga trakti gjenital, si dhe shfaqja e hemorragjive petekiale të lëkurës, veçanërisht. në vendin e injektimit.
Nëse ka simptomat më të vogla hipofibrinogjenemia, fillon administrimi i menjëhershëm i barnave që rrisin vetitë koaguluese të gjakut. Kur në këtë rast lind pyetja për operacionin e detyrueshëm të heqjes së mitrës, kërkohet ekstirpimi dhe jo amputimi i mitrës. Kjo shpjegohet me faktin se, me siguri, trungu i mbetur i qafës së mitrës mund të shërbejë si vazhdimësi e të qeshurit. procesi patologjik nëse keni një çrregullim të gjakderdhjes. Dhe ndalimi i gjakderdhjes hipotonike duhet të jetë në kohë.
Gjakderdhje hipotonike- gjakderdhje e shkaktuar nga një rënie në tonin e mitrës në periudhat pas lindjes dhe të hershme pas lindjes. Atoni- humbje e plotë e tonit miometrial. Hipotensioni- kjo është një rënie dhe rivendosje e alternuar e tonit të mitrës, dhe atoni- dështimi i zgjatur i rëndë i funksionit kontraktues të miometriumit, paaftësia e tij për të siguruar hemostazë afatgjatë dhe të besueshme.
Shkaqet:
1. Arsyet mekanike: mbajtja e lobeve të placentës në zgavrën e mitrës; placenta accreta; hematometër; tumoret e muskujve të mitrës (zakonisht fibroids submukoze); hiperekstension i mitrës me polihidramnioz, shtatzëni të shumëfishta, fetuse të mëdha; lindja e shpejtë, pinca obstetrike (lindja e shpejtë); placenta previa; ngjitje e ulët e placentës; cikatrike, proceset inflamatore me aborte, operacione të mëparshme;
2. Shkaqet metabolike: hipoksia e mitrës (te gratë me anemi); acidoza; ulje e glikogjenit (në gratë me diabet); patologji ekstragjenitale: dështimi kardiovaskular dhe respirator; gestoza e grave shtatzëna; shterimi i sistemit neuromuskular me puna e zgjatur; gjakderdhje e përsëritur me humbje të konsiderueshme të gjakut;
3. Arsyet farmakologjike: stimulimi afatgjatë i lindjes me oksitocinë; përdorimi i sulfatit të magnezit në trajtimin e gestozës (magnezi është një antagonist i kalciumit, dhe me përdorim të zgjatur të magnezit, mitra relaksohet); përdorimi i agonistëve b-adrenergjikë në trajtimin e abortit të kërcënuar për të lehtësuar kontraktimet e mitrës; transfuzionet masive të gjakut.
Ndalimi i gjakderdhjes hipotonike:
Faza I:
1. Lëshoni urinën me kateter (inervimi i mitrës dhe fshikëzës janë të njëjta);
2. Masazh i lehtë i jashtëm i mitrës përmes murit të përparmë të barkut;
3. Ftohtësia në pjesën e poshtme të barkut;
4. Kontraktorët (1 ml oksitocinë intravenoze; 1 ml tretësirë metilergometrine 0,02% në 20 ml tretësirë glukoze 40%).
Faza II:
1. Shtypja e aortës abdominale në shtyllën kurrizore (vërehet ishemi e mitrës dhe mund të tkurret);
2. Ekzaminimi manual i zgavrës së mitrës;
3. Masazhoni mitrën me grusht (njëra dorë është në zgavrën e mitrës, dhe tjetra përdoret për masazhimin e mitrës nga jashtë, me kujdes, pasi masazhi i ashpër mund të shkaktojë sindromën e përhapur të koagulimit intravaskular);
4. Aplikimi i qepjeve tërthore - në buzët e përparme dhe të pasme të qafës së mitrës - sipas Lositskaya (kanali mbetet i hapur);
5. Aplikimi i aborerëve në buzët e përparme dhe të pasme të qafës së mitrës, tërheqja e qafës së mitrës përpara, ngritja e saj lart dhe madje mund të paloset në mitër;
6. Aplikimi i kapëseve në parametrium nga ana vaginale, në qemeret anësore (sipas Baksheev);
7: Metoda e ndalimit të gjakderdhjes sipas Henkel-Tikanadze - qafa e mitrës ulet me pincë plumbash nga vulva dhe anash, pastaj aplikohen dy kapëse intestinale nga ana e kasafortës vaginale pingul me brinjën anësore të mitra;
8. Defibrilimi i mitrës (njëra elektrodë vendoset në rajonin e mesit, tjetra në mitër, defibrilimi mund të bëhet 2-3 herë, mitra është në gjendje të kontraktuar për 1 orë.
9. Tampon me eter brenda harku i pasmë vaginë (sipas Guzikov);
10. Futja e një tullumbace gome në zgavrën e mitrës;
11. Tamponada e mitrës me një fashë garzë të lagur me tretësirë dezinfektuese, tamponada fillon nga fundi i mitrës, kjo është një masë e përkohshme.
III fazë- kirurgji:
1. Lidhja e arterieve të mitrës dhe vezores në të dyja anët (uterine - në nivelin e os së brendshme; ovarian - në ligamentin e duhur ovarian);
2. Amputimi ose ektirpimi i mitrës (vëllimi varet nga gjendja e qafës së mitrës dhe vendndodhja e placentës).
2. Lëndimet në kanalin e butë të lindjes. Karakterizohet nga lirimi i gjakut të kuq nga kanali i lindjes.
Diagnoza vendoset duke ekzaminuar kanalin e lindjes në një spekulum.
Gjakderdhja ndalet me qepjen e çarjeve.
3. Dëmtimi i placentës së ndarë për shkak të spazmës së OS të brendshme ose brirëve të mitrës. Në të njëjtën kohë, mitra rritet në madhësi, merr një formë sferike dhe bëhet e tensionuar. Gruaja në lindje përjeton simptoma të anemisë akute.
Parimet e trajtimit në këtë rast janë antispazmatikë, atropinë, qetësues kundër dhimbjeve ose anestezi për lehtësimin e spazmave, pas së cilës placenta lirohet vetë ose duke përdorur teknika të jashtme.
