Марит Киркеволд - Сестринское дело. Анализ и оценка теорий

Реферат на тему: Модель сестринского процесса Д. Орем

Доротея Элизабет Орем (1914-2007) - основательница модели сестринского процесса, основанной на теории самоухода (self-care deficit nursing theory).

Теория Д. Орем (D. Orem) тесно связана с теорией В. Хендерсон. Так же как и последняя, Орем рассматривает сестринское дело в качестве компенсации осуществляемых в здоровом состоянии действий (самоуход) в тех ситуациях, когда пациент не в состоянии осуществить их, подчеркивает, что главная цель сестринского дела — помочь пациенту стать самостоятельным в своих действиях в той степени, насколько это возможно.

В работах Орем получили дальнейшее развитие идеи Хендерсон о том, какие именно формы деятельности (требования по самоуходу) необходимы человеку для поддержания здоровья и активного образа жизни, и выделила те проблемы, которые могут возникнуть в связи с этим (невозможность самоухода). Ею была детально разработана терминология, позволяющая обозначить любое понятие в области сестринского дела.

Теория самоухода (1971) включает в себя три центральных понятия: самоуход, потребность в самоуходе и потребность в лечебном самоуходе. Понятие «самоуход» Орем определяет как выполнение действий, которые человек осуществляет по своей инициативе и своими силами для того, чтобы поддерживать свою жизнь, здоровье и благополучие. Все эти действия являются добровольными и сознательными, представляют собой определенный стереотип и выполняются в определенной последовательности. Они являются также целенаправленными, так как в их основе лежит стремление удовлетворить «потребность в самоуходе». Самоуход, по мнению Орем, включает в себя следующие этапы: оценка ситуации, планирование, осуществление действий.

Потребность в самоуходе определена Орем как обобщенные представления о задачах, которые должен решить человек в связи с самоуходом. Потребности в самоуходе она делит на три категории: универсальные, связанные с онтогенезом и связанные с расстройством здоровья. Универсальные потребности в самоуходе адекватны целям тех действий, которые необходимы для осуществления нормального жизненного процесса. Орем выделила восемь универсальных потребностей в самоуходе :

1) обеспечение необходимым количеством воздуха;

2) обеспечение достаточным количеством воды;

3) обеспечение достаточным количеством еды;

4) уход, связанный с процессами выделения;

5) обеспечение разумного баланса между активной деятельностью и отдыхом;

6) обеспечение разумного баланса между уединением и контактом с другими людьми;

7) предупреждение ситуаций, опасных для жизни;

8) обеспечение гармонии человеческой жизни и функционирование внутри социальных групп в соответствии с возможностями человека проявить себя и с учетом общепринятых ограничений.

Потребности, связанные с онтогенезом, но мнению автора теории, являются либо формой универсальных потребностей в самоуходе (но связанные с определенной стадией биологического развития), либо представляют собой новые потребности, возникающие у человека в определенных состояниях (например, во время беременности).

Потребности в самоуходе, связанные с нарушением здоровья, определяются как потребности людей при различных патологических состояниях, разного рода физических и психических отклонениях, а также людей, находящихся на обследовании и лечении. Орем выделяет шесть различных видов потребностей самоухода , связанных с нарушением здоровья:

1) необходимость найти и обеспечить себе медицинскую помощь в связи с имеющимся нарушением здоровья;

2) готовность смириться с последствиями патологических состояний, включая возрастные изменения;

3) эффективно выполнять лечебные, диагностические и реабилитационные мероприятия;

4) быть готовым переносить и противостоять неприятным или травмирующим эффектам проводимого лечения;

5) изменить взгляд на себя с тем, чтобы принять определенное состояние здоровья или необходимость определенного типа медицинского ухода;

6) научиться жить с последствиями патологических состояний, а также травмирующих диагностических и лечебных мероприятий, если они неизбежны.

В понятие «потребности в лечебном самоуходе» Орем включила совокупность всех действий по самоуходу, которые необходимы человеку для удовлетворения универсальных потребностей самоухода, и потребностей, возникших в результате нарушения здоровья. Характеризуя потребности в лечебном самоуходе, она выделяет следующие:

Реально и субъективно осознаваемые потребности;

Взаимоотношения между различными потребностями самоухода;

Факторы, которые могут влиять на различные потребности в связи с возрастом, полом, условиями жизни и т.д.;

Различные методики действий, которые должны быть предприняты для удовлетворения этих потребностей.

Теория самоухода Орем является частью обобщенной теории, включающей в себя, кроме указанной теории, теорию дефицита самоухода и теорию систем сестринского ухода. В обобщенном виде основной тезис теории можно представить следующим образом. Если человек при каких-то обстоятельствах не в состоянии поддерживать жизнь, обеспечить свое здоровье и благополучие, то это становится сферой ответственности медицинской сестры, которая компенсирует эту возможность и помогает пациенту так, чтобы он сам смог обрести самостоятельность, настолько полно, насколько это возможно.

В своей теории дефицита самоухода Орем вводит новые понятия: способность к самоуходу, ограниченность возможности самоухода и невозможность самоухода. Способность к самоуходу определяется как комплекс усвоенных навыков, которые дают возможность удовлетворить постоянные потребности в уходе, благодаря которым регулируются жизненные процесса, поддерживается структурная и функциональная независимость человека в обществе, осуществляется его развитие. Способность к самоуходу определяется суммой знаний, мотивацией, практическим опытом, которые позволяют судить о способности человека к самоуходу.

Она связывает понятие способности к самоуходу с различными умственными, физическими и психическими характеристиками человека, считая, что эти способности развиваются отчасти спонтанно во время осуществления самоухода в обыденной жизни, отчасти при обучении.

Ограниченность возможности самоухода определяется как дисбаланс между способностью к самоуходу и потребностями в лечебном самоуходе. Невозможность самоухода является крайней степенью проявления ограниченности возможности самоухода.

По мнению Орем, теория дефицита самоухода является описанием и обоснованием необходимости сестринского ухода в конкретном случае, когда способность к самоуходу меньше, чем потребность в лечебном самоуходе. Иначе говоря, когда человек не в состоянии осуществить необходимый самоуход в полном объеме, кто-то другой должен взять на себя его осуществление (например, близкие). Орем определяет это как «уход в связи с зависимостью». В тех случаях, когда ни сам человек, ни его близкие не могут осуществить этот уход, он становится компетенцией медицинской сестры.

Теория систем самоухода в значительной мере построена на описании общих ситуаций оказания помощи нуждающимся в ней, включая ситуации, относящиеся к области сестринского дела. Это ситуации, когда:

Есть две стороны: нуждающийся в помощи и тот, кто ее осуществляет;

Нуждающийся в помощи имеет потребность в осуществлении каких-то действий, но не в состоянии полностью выполнить их;

Осуществляющий уход осознает потребности нуждающегося и способен удовлетворить их;

Действия осуществляющего уход дополняют или восполняют необходимые действия по самоуходу, а также направлены на повышение возможностей пациента осуществлять эти действия самому. Сестринский уход Орем называет аналогом способности к самоуходу в том смысле, что в обоих случаях под ними понимаются особые целенаправленные действия. Для медицинской сестры такими действиями являются: обследование, составление плана сестринских действий, практическая реализация плана и оценка результатов. Эти мероприятия Орем объединяет между собой в единое целое и называет сестринским процессом.

По её мнению все лица, осуществляющие профессиональный уход, используют пять основных приемов оказания помощи пациенту:

Делать что-либо за пациента;

Руководить пациентом;

Поддерживать пациента психологически или физически;

Создавать благоприятную обстановку для развития личности;

Обучать пациента.

Системы сестринского ухода являются результатом усилий со стороны медицинской сестры и пациента, их взаимодействия в той или иной клинической ситуации. Орем выделяет три системы сестринского ухода: полностью компенсирующую систему, частично компенсирующую систему и поддерживающие системы сестринского ухода.

Полностью компенсирующие системы предназначены следующим группам пациентов:

Пациенты, не способные выполнять осознанные действия (больные в состоянии комы);

Находящиеся в здравом рассудке, но не способные к физическим действиям (парализованные больные);

Пациенты, которые не в состоянии самостоятельно осуществлять уход, но могут это сделать под чьим-либо руководством (умственно отсталые пациенты).

В этих системах задачами медицинской сестры являются: сделать что-то за пациента, разъяснить ему что-то, поддержать и защитить его.

Поддерживающие (направляющие) системы используются в том случае, когда необходимо научить пациента каким-то действиям для того, чтобы удовлетворилась его потребность в лечебном самоуходе. Здесь используются такие методики, как поддержка, руководство, создание соответствующей обстановки и постоянное просвещение.

Определение пациента: существо, обеспечивающее деятельность по самообслуживанию 14 универсальных потребностей.

Источник проблем пациента: дефицит в самообслуживании (неспособность осуществлять заботу о себе).

Приоритетная задача сестры: создание условий для осуществления пациентом самоухода для достижения и поддержания оптимального уровня здоровья.

Роль сестры: сестра выступает в роли учителя и контролера.

Фокус вмешательства: нарушение выполнения элементов самоухода.

Способы вмешательства: ассистирование.

Ожидаемый результат: достижение пациентом оптимального уровня самообслуживания.

«В сестринском деле основное внимание должно уделяться потребности пациента в уходе. Уход нужен каждому человеку – женщине, мужчине, ребенку. При отсутствии должного наступает недомогание, болезнь и смерть. Медсестра иногда обеспечивает непрерывный уход за полностью нетрудоспособными пациентами. В других случаях она лишь помогает пациентам обеспечивать необходимый самоуход путем оказания им определенных видов помощи, путем обучения и направления пациентов по мере продвижения их к самостоятельному уходу за собой. Цель деятельности медсестры является поддержка умений пациента заботиться о себе.
Адаптационная модель (Каллиста Рой, 1976 г.)

Определение пациента: человек, находящийся в постоянном взаимодействии с окружающей средой и приспосабливающегося к ней с помощью различных адаптационных способов.

Источник проблем пациента: дефицит активности (пассивность) в результате имеющегося заболевания.

Приоритетная задача сестры: обучение пациента адаптироваться к окружающей обстановке в период болезни.

Роль сестры: сестра выступает в роли педагога-новатора.

Фокус вмешательства: использование всевозможных способов стимулирования пациента обучению приспосабливанию к окружающей его обстановке.

Способы вмешательства: дозированное использование стимулов (сохранение, отмена, увеличение, уменьшение).

Ожидаемый результат: адаптация пациента в результате адекватного восприятия применяемых стимулов. Также могу предложить Вашему вниманию некоторые другие теории сестринского дела. Например:
- Теория Хильдегорд Пеплау, 1952 г . Впоследствии модель сестринской практики в психиатрии: «Сестринское дело – сложный процесс межличностного и терапевтического взаимодействия между сестрой и пациентом, где медсестра выступает в роли помощника, советчика и опекуна для пациента, а процесс их межличностного взаимодействия включает ряд последовательных этапов, ориентацию, идентификацию, объяснение и решение».

- Теория Фей Абделлах, 1960 г. «В основе ухода за пациентом лежат принципы холизма – целостного отношения к личности с учетом физических, психологических, эмоциональных, интеллектуальных, социальных и духовных потребностей пациента и их семей. Следовательно, медсестра должна владеть навыками межличностного общения, знаниями в области психологических, физиологических, социологических, базовых и специальных сестринских дисциплин.
Данная теория идентифицирует 21 потребность пациента, возникшую в 4-х основных областях:

¨ комфорт ¨ физиологическое равновесие ¨ психологические и социальные факторы ¨ социологические и коммуникативные факторы

Число исследователей сестринского дела и теорий возросло буквально на глазах. Например: Марта Роджерс, 1970 г. Бетти Ньюман, 1972 г. Маделин Лейнингер, 1978 г. и др. Все они по-своему определяли сестринское дело, внося что-то новое в его теорию, практику и науку.
Столь успешному развитию теорий способствовало развитие сестринских программ в университетах. Первые программы докторантур стали появляться в США к началу 1960-х гг. К концу 70-х гг. число медсестер, имеющих степень доктора наук, достигло 2000. Ни у кого не возникало сомнений, что сестринское дело трансформируется в самостоятельную научную дисциплину. В 1973 г. в США была создана Национальная Академия сестринских наук, а в 1985 – конгресс этой страны принял законодательство, в соответствии с которым в рамках Национального института здравоохранения в стране был создан Национальный центр сестринских исследований.
Неплохо, конечно, что сестринское дело не унаследовало модели из другой эпохи, другого общества. Благодаря этому, оно имеет возможность выработать свои собственные модели, которые отразят многочисленные изменения, имеющие место в нашем здравоохранении, его структуре и целях, модели, связанные с задачами здравоохранения XXI века.

Основные положения модели В. Хендерсон
В своей теории В. Хендерсон так определила суть сестринской профессии: уникальная функция медсестры в процессе ухода за больным состоит в том, чтобы оценить отношение пациента к состоянию своего здоровья и помочь ему осуществить те действия, которые необходимы для сохранения здоровья или жизни. Помощь, оказываемая пациенту медсестрой, должна способствовать обретению им в кратчайшие сроки независимости и самостоятельности.
Это классическое определение Хендерсон было принято Международным советом медсестер, а сама теория оказала огромное влияние на последующее развитии теорий сестринского дела.
Основу теории В. Хендерсон составляет понятие жизненных потребностей человека. Осознание этих потребностей и помощь в их удовлетворении являются предпосылками для действий медсестры, обеспечивающих пациенту здоровье, выздоровление или достойную смерть.
Важнейшие элементы теории
Согласно утверждению Хендерсон, все люди, как здоровые, так и больные, имеют определенные жизненные потребности. К потребностям исследовательница отнесла пищу, жилище, одежду, любовь, признание окружающих, востребованность, чувство принадлежности к человеческому сообществу и одновременно чувство своей независимости от других. По мнению Хендерсон, представления о потребности и о том, как они должны удовлетворяться, у разных людей весьма различны в зависимости от культурной и социальной среды индивида, его личностных особенностей. Медсестра должна исходить из восприятия потребностей конкретным пациентом, из его представлений о том, как должны удовлетворяться эти потребности для достижения того, что он сам считает здоровьем, выздоровлением или достойной смертью.
Хендерсон перечисляет также факторы, которые влияют на основные потребности человека и его способность их удовлетворения. Среди других она выделяет социально-культурную среду, физические и психические возможности пациента, его волевые качества, мотивацию и возраст.
По мнению Хендерсон, целью сестринского дела является достижение здоровья и выздоровления пациента. Она акцентирует внимание на том, что именно пациент закладывает во все перечисленные понятия. В этом случае перед медсестрой встает задача достижения именно того состояния, которое воспринимается пациентом как здоровье, выздоровление или достойная смерть. Хендерсон вкладывает в понятие «здоровье» неизмеримо больше, нежели просто отсутствие болезни. Она отмечает, что в обязанности медсестры входят действия, направленные на создание максимально полноценной жизни для пациента со всеми присущими ей радостями, продуктивной деятельностью и полноценным отдыхом.
Хендерсон подчеркивает также, что в тех случаях, когда смерть неизбежна, задачей медсестры будет создание условий для достойного ухода пациента из жизни.
Наиболее детально исследовательница разработала положения об основных действиях медсестры по уходу за больными. Она составила классификацию из 14 пунктов, которые, по ее мнению, охватывают наиболее важные направления деятельности медсестры:

· Обеспечить пациенту нормальное дыхание.

· Обеспечить пациенту адекватное питание и питье.

· Обеспечивать пациенту удаление из организма продуктов жизнедеятельности.

· Помогать пациенту поддерживать правильное положение тела, когда он лежит, сидит, ходит, а также помогать ему менять положение.

· Обеспечить пациенту отдых и сон.

· Помогать пациенту подбирать необходимую одежду и надевать ее.

· Помогать пациенту поддерживать нормальную температуру тела.

· Помогать пациенту содержать тело в чистоте т порядке, а также обеспечивать защиту кожи.

· Помогать пациенту избежать всевозможных опасностей извне и следить за тем, чтобы он не нанес вреда другим.

· Помогать пациенту поддерживать контакт с другими, выражать свои желания и чувства.

· Содействовать тому, чтобы пациент мог отправлять свои религиозные обряды и следовать своим принципам.

· Помогать пациенту найти возможность заниматься каким-либо делом.

· Содействовать отдыху и развлечениям пациента.

· Содействовать обучению пациента.

Каждый из перечисленных пунктов Хендерсон иллюстрировала различными примерами. В одних случаях медсестра действует по своей инициативе, в других выполняет выполняет предписание врача. Хендерсон обращает внимание на то, что медсестра должна быть изобретательна в своей деятельности и всегда ориентироваться на мнение пациента.

Если содержание процесса или явления слишком вели­ко и абстрактно, тогда оно заменяется моделью, которая облегчает его изучение и анализ. Различают политические модели, экономические, социальные, медицинские и т. д. Медицинская модель существует на протяжении веков, она ориентирована на заболевание, когда усилия врача на­правлены на постановку диагноза и лечение патологиче­ского состояния. Все его внимание сосредоточено на по­иске и лечении отклонений, дисфункций и дефектов. Боль­шинство видов деятельности врача - лечение, преподава­ние или научно-исследовательская работа, так или иначе направлены на различные аспекты заболеваний и недугов.

Модель сестринского дела ориентирована на человека, а не на болезнь . Эта модель должна быть приложима к нуж­дам пациентов, их семей и общества, предоставлять меди­цинским сестрам широкий выбор ролей и функций для работы не только с больными и умирающими пациентами, но и со здоровым контингентом населения. Модели сестринской помощи отражают существующую действительность, дают возможность сравнивать различные концепции сестринского дела на протяжении длительного времени.

Например, до XIX века сестринское дело было сведено к уходу за пациентом. Как правило, не было никаких попыток активно повлиять на течение болезни. Модель сестринского дела, сложившаяся в США в конце XIX - начале XX века, отражает деятельность Флоренс Найтингейл, которая считала, что состояние пациента можно улучшить, воздействуя на окружающую обстановку, для этого обеспечивался свежий воздух, тепло, свет, питание и соответствующая гигиена. Постепенно эти факторы стали важными для всех, а не только для больных, это заложило основы профилактики.

С развитием медицинской помощи многие обязанности врача стали переходить к медицинской сестре (измерение температуры, артериального давления, выполнение ряда про­цедур и т. д.). Кроме ухода за пациентом, сестра принимает активное участие в реабилитации и профилактике. В связи с этим появились другие модели сестринской помощи. В каж­дой модели отражаются мировоззрения и убеждения медицинских сестер, занимающихся ее построением.

Начиная с 50-х годов в США, а позже и в Европе стали появляться научные теории сестринского дела, авторы которых пытались представить свое видение сути и основных положений профессии. Общим для всех исследователей было стремление показать феномен сестринского дела и обосновать его принципиальное отличие от других профессий. В ряде теорий распознавались черты сходства, в других – существенные различия. Как результат, постоянно возникали все новые и новые модели деятельности медсестер, многие из которых очень быстро забывались, не получив соответствующего одобрения со стороны медсестер. И лишь отдельные теории и имена их создателей получали должное признание, в том числе и международное, и право на долгую профессиональную жизнь. Медсестрам в разных странах мира хорошо известны эти имена и теории, которые входят в программы обучения сестринских школ, о них написаны десятки и сотни книг и учебников на разных языках мира, по их моделям строится профессиональная деятельность медсестер в больницах, домах сестринского ухода и медицинских центрах. Теории Вирджинии Хендерсон, Доротеи Орем, Марты Роджерс, Бетти Ньюман и других исследователей сестринского дела известны уже и в России, их не только изучают в училищах и колледжах, медсестры пытаются внедрять их в свою практическую работу.

В настоящее время в мировой практике сестринского дела насчитывается более 30 концептуальных моделей сестринской помощи. Каждая из них содержит следующие основные положения:

· определение пациента,

· источник проблем паци­ента,

· приоритетная задача сестры,

· роль сестры,

· фокус вме­шательства,

· способы вмешательства,

· ожидаемый результат.

Наибольшее распространение получили пять моделей:

· эволюционно-адаптационная (Канадская Ассоциация сес­тер),

· добавочно дополняющая (Хендерсон),

· модель пове­денческой системы (Джонсон),

· адаптационная модель (Рой);

· модель дефицита самоухода (Орэм).

Эволюционно-адаптационная модель рассматривает паци­ента как личность, индивидуум. Источником проблем пациен­та являются настоящие или предстоящие изменения в его жизни, особенно в ее критические периоды, которые оказы­вают негативное влияние на состояние здоровья. Приори­тетной задачей сестры является оказание помощи пациенту в достижении и поддержании оптимального уровня здоровья в критические периоды жизни. Здесь сестра выступает в роли наставника-координатора . Фокусом вмешательства медицин­ской сестры являются способы адаптации пациента к окру­жающей обстановке во время происходящих изменений в его жизни, требующие усилия или изменения для поддержа­ния оптимального уровня здоровья. Способы вмешательства медсестры включают применение различных способов сти­мулирования пациента. Ожидаемый результат - достижение оптимального уровня здоровья пациента в критические пе­риоды его жизни.

Модель В. Хендерсон постулирует, что пациент имеет потребности, одинаковые для всех людей. Фундаментальные потребности формулируются В. Хендерсон в духе схемы А. Маслоу. Источником проблем пациен­та является неспособность удовлетворить одну или несколько фундаментальных потребностей. Приори­тетной задачей сестры является помощь пациенту в решении этих проблем. Фокусом вмешательства сестры являются меха­низмы удовлетворения основных потребностей, причем способы вмешательства могут быть различными – от лекарственной терапии и расчета питания до психологического консультирования больного и членов его семьи. Роль сестры В. Хендерсон рассматривает двояко – с одной стороны это самостоятельный специалист, имеющий право принимать решения, с другой – помощник врача. Ожидаемый резуль­тат – полное удовлетворение потребностей пациента.

Следующая поведенческая модель Д. Джонсон рассматривает пациента как пове­денческую систему . Источником проблем пациента является функциональный и структурный стресс. Приоритетная задача сестры в данной модели - обеспечение равновесия поведенческой системы и функциональной стабильности пациента. Медсестра выступает в роли регулятора и кон­тролера . Фокусом вмешательства сестры являются меха­низмы контроля и регуляции, а также требования, предъ­являемые к пациенту. Способы вмешательства подразуме­вают действия предупреждающие, защищающие, сдержи­вающие и расслабляющие пациента в ситуациях функци­онального или структурного стресса. Ожидаемый резуль­тат - адекватное поведение пациента в ответ на стрессо­вую ситуацию.

Адаптационная модель рассматривает пациента как челове­ка, находящегося в постоянном взаимодействии с окружающей средой и приспосабливающегося к ней с помощью различных адаптационных способов. Источником проблем пациента является дефицит активности (пассивность) в ре­зультате имеющегося заболевания. Приоритетной задачей медицинской сестры является обучение пациента адаптиро­ваться к окружающей обстановке в период болезни. Сестра выступает в роли педагога-организатора. Фокусом вмешатель­ства является использование всевозможных способов стиму­лирования пациента обучению приспосабливанию к окружа­ющей его обстановке. Способы сестринского вмешательства и ожидаемый результат - адаптация пациента в результате адекватного восприятия применяемых стимулов.

Модель дефицита самоухода Д. Орэм рассматривает пациента как существо, обеспечивающее деятельность по самообслужи­ванию . Источником проблем пациента является дефицит в самообслуживании, то есть неспособность осуществлять заботу о себе. Приоритетной задачей медсестры является создание условий для осуществления пациентом самоухода для достижения и поддержания оптимального уровня здо­ровья. Сестра выступает в роли учителя и контролера . Фокус вмешательства - нарушение выполнения элементов само­ухода. Способ вмешательства - ассистирование . Ожидае­мый результат - достижение пациентом оптимального уровня самообслуживания.

Предлагаем вашему вниманию сравнительную таблицу моделей сестринского дела (Приложение 4). В приведенных моделях в основу сравнения положены 4 основополагающих понятия, которые определяют сущность сестринской деятельности. К ним относятся:

· личность

· окружающая среда

· здоровье

· сестринское дело.

Эти понятия присутствуют во всех теориях сестринского дела, однако их толкование и способы взаимодействия между собой могут существенно различаться.

Нельзя не упомянуть и врачебную (медицинскую) модель сестринского дела, не относящуюся к числу научных, но общепринятую, к сожалению, в нашей стране. Согласно ней, пациент представляет собой набор органов и систем , а источником его проблем являются нарушения в их работе. Приоритетная задача сестры – строгое выполнение врачебных назначений, ее роль сводится к дополнительному инструменту в руках врача, а способы вмешательства направлены на «приведение того, что остро нуждается, в хорошее состояние (Бертон, 1985). В этой модели оценка качества и результатов ухода не обязательна, а ожидаемый результат опять-таки связан с коррекцией работы определенных органов и систем, с устранением симптомов заболевания.

Сестринское дело в России не унаследовало научной модели из другой эпохи, другого общества. Положительной стороной этого является то, что благодаря этому оно имеет возможность выработать свои собственные моде­ли, которые отразят многочисленные изменения, имеющие место в нашем здравоохранении, его структуре и целях, мо­дели, связанные с задачами здравоохранения XXI века.

Существует мнение, что для формирования Российской модели сестринского дела оптимальной для заимствования является концептуальная модель Мойры Аллен, разработанная в 70-х годах ХХ века в сестринской школе университета МакГилла в Монреале. Особенностью этой модели является то, что она применяется в условиях как стационарной, так и первичной медико-санитарной помощи в амбулаторно-поликлинических учреждениях и на дому.

Вы уже знаете, что в основе любой научной модели сестринского дела лежат 4 основополагающих понятия, которые определяют сущность сестринской практики. Вот как их трактуют создатели модели Аллен:

Понятие личности

Объектом модели Аллен является семья, а не отдельный человек, поскольку именно в семье формируется поведение, ориентированное на здоровье. В широком смысле се­мьей можно считать группу совместно проживающих людей. Модель предлагает рассматривать личность через «призму семьи», признавая как влияние семьи на личность, так и влияние отдельной личности на семью. Семью и каждого из ее членов в отдельности можно рассматривать как открытые систе­мы, постоянно вступающие во взаимодействие между собой и с другими системами во внешнем окружении.

Понятие здоровья

Здоровье - основная составляющая и основная цель сестринской практики. Медсес­тра стремится обеспечить здоровье пациенту и его семье повсюду - в больнице, в поли­клинике и дома. Здоровье представляет собой совокупность навыков семьи по преодолению проблемных ситуаций и ориентированных на развитие моделей поведения. Здоровье рассматривается как образ жизни, которому нужно учиться. Здоровье имеет два измерения - преодоление и развитие.

Под преодолением понимают усилия, направленные на решение проблемы. Целью преодоления является не просто снижение остроты про­блемы, а выход из проблемной ситуации. Преодоление предполагает выполнение ряда последовательных действий, а именно, выявле­ние проблемы, поиск альтернатив и их оценку.

Развитие рассматривают как второе измерение здоровья, оно означает направлен­ность на достижение жизненных целей. Развитие предполагает определенную схему действий по определению, мобилизации, поддержанию на должном уровне и регулиро­ванию сил и ресурсов личности или семьи.

Оба измерения здоровья, преодоление и развитие, изучаются в контексте семьи. Кро­ме того, их рассматривают в динамике и во взаимодействии, учитывая их изменения с течением времени.

Каждая личность и каждая семья обладают собственными ресурсами, силами и мо­тивами поведения, которые и служат основой для процесса укрепления здоровья.

Здоровье и болезнь – различные состояния, которые могут сосуществовать.

(July 15, 1914 – June 22, 2007) was one of America’s foremost nursing theorists who developed the , also known as the .

Her theory defined Nursing as “The act of assisting others in the provision and management of to maintain or improve human functioning at home level of effectiveness.” It focuses on each individual’s ability to perform self-care, defined as “the practice of activities that individuals initiate and perform on their own behalf in maintaining life, health, and well-being.”

Early Life

Orem was born in July 15, 1914 in Baltimore, Maryland. Her father was a construction worker and her is a homemaker. She was the youngest among two daughters.

In the early 1930s, she earned her nursing diploma from the Providence Hospital School of Nursing in Washington, D.C. She went on to complete her Bachelor of Science in Nursing in 1939 and her Master’s of Science in Nursing in 1945, both from the Catholic University of America in Washington, D.C.

Education

Orem attended Seton High School in Baltimore, and graduated in 1931. She received a diploma from the Providence Hospital School of Nursing in Washington, D.C. in 1934 and went on to the Catholic University of America to earn a B.S. in in 1939, and an M.S. in Nursing Education in 1945.

She had a distinguished career in nursing. She earned several Honorary Doctorate degrees. She was given Honorary Doctorates of Science from both Georgetown University in 1976 and Incarnate Word College in 1980. She was given an Honorary Doctorate of Humane Letters from Illinois Wesleyan University in 1988, and a Doctorate Honoris Causae from the University of Missouri in Columbia in 1998.

Self-Care Theory

Orem’s theory focuses on each “individual’s ability to perform self-care, defined as ‘the practice of activities that individuals initiate and perform on their own behalf in maintaining life, health, and well-being."”

She also served as chairperson of the Nursing Development Conference Group, and in 1973 edited that group’s work in the book Concept Formalization in Nursing.

She authored many other papers and during the 1970s and 1980s spoke at numerous conferences and workshops around the world. The International Orem Society was founded to foster research and the continued development of Orem’s theories of nursing.

The second edition of Nursing: Concept of Practice was published in 1980. Orem retired in 1984 but she continued to work on the third edition which was published in 1985; fourth edition of her book was completed in 1991. She continued to work on the conceptual development of Self-Care Deficit

Модель Д. Орем (1971), в отличие от моделей Д. Джонсон и К. Рой, рассматривает человека как единое целое. Она основана на принципах самоухода, который Д. Орем определяет как «деятельность по сохранению жизни, здоровья и благополучия, которую люди начинают и осуществляют самостоятельно».
В данной модели большое внимание уделяется личной ответственности человека за состояние собственного здоровья. Однако придаётся большое значение и сестринским вмешательствам для профилактики заболеваний, травм, и обучению. Взрослые люди должны рассчитывать прежде всего на себя и нести определённую ответственность за своих иждивенцев при сохранении (поддержании) здоровья.

Основные положения модели Д. Орем

Согласно модели Д. Орем, пациент - единая функциональная система, имеющая мотивацию к самоуходу. Человек осуществляет самоуход независимо от того, здоров он или болен, т.е. его возможности и потребности в самоуходе должны находиться в равновесии.
Д. Орем выделяет три группы потребностей в самоуходе :
I. Универсальные:
- достаточное потребление воздуха;
- достаточное потребление жидкости;
- достаточное потребление пищи;
- достаточная возможность выделения и потребности, связанные с этим процессом;
- сохранение баланса между активностью и отдыхом;
- время одиночества сбалансировано со временем в обществе других людей;
- предупреждение опасностей для жизни, нормальной жизнедеятельности, хорошего самочувствия;
- стимулирование желания соответствовать определённой социальной группе в зависимости от индивидуальных способностей и ограничений.
Уровень удовлетворения каждой из 8 универсальных потребностей для каждого человека индивидуален. Факторы, влияющие на эти потребности: возраст, пол, стадия развития, состояние здоровья, уровень культуры, социальная среда, финансовые возможности. Здоровый человек обладает достаточными возможностями самоухода, чтобы удовлетворить эти универсальные потребности.

Концепция самоухода по модели Д. Орем

II. Потребности, связанные со стадией развития (от младенчества до старости и в период беременности). Эти потребности удовлетворяются, как правило, всеми взрослыми людьми, которые поддаются обучению и воспитанию.
III. Потребности, связанные с нарушением здоровья,обусловлены наследственными, врождёнными и приобретёнными заболеваниями и травмами. В этой группе выделяются три вида нарушений:
- анатомические изменения (например, сильные отёки, ожоги);
- функциональные физиологические изменения (например, одышка, тугоподвижность суставов);
- изменение поведения или повседневных жизненных привычек (например, чувство безразличия, бессонница, внезапные изменения настроения).
Если человек справляется с этими проблемами, сохраняется общее равновесие, значит, он не нуждается в уходе.
Источник проблем пациента. Если пациент (его родственники или близкие) не может сохранить равновесие между своими возможностями и потребностями в самоуходе, а потребности самоухода превышают возможности самого человека, возникает необходимость в сестринской помощи. При этом Д. Орем считает, что помощь осуществляется при активном участии пациента, его родственников и близких.
Направленность сестринского вмешательства. Сестринское вмешательство должно быть направлено на выявленный дефицит самоухода и его причины. Причинами дефицита могут быть отсутствие знаний, неумение выполнять отдельные действия по самоуходу, непонимание важности самоухода.
Автор этой модели связывает непонимание необходимости самоухода с уровнем и стадией развития, а также с прошлым жизненным опытом пациента. Д. Орем считает, что для решения вопроса о необходимости сестринского вмешательства сестра должна:
- определить уровень требований самого пациента к самоуходу;
- оценить возможности человека удовлетворить эти требования и безопасно осуществлять самоуход;
- оценить возможности восстановления самоухода в будущем.
Автор считает, что только определив требования и возможности пациента к самоуходу, можно принимать решение о планировании ухода.
Цель ухода . Краткосрочные, промежуточные и долгосрочные цели (или их комбинации) должны быть сосредоточены на пациенте (его возможностях по самоуходу). При этом с пациентом следует обсудить не только цели ухода, но и планируемые сестринские вмешательства.
Сестринское вмешательство . Сестринское вмешательство может быть направлено как на расширение возможностей самоухода, так и на изменение уровня потребностей в нём. Д. Орем называет эти изменения выздоровлением.
Д. Орем выделяет 6 способов сестринских вмешательств :
- делать что-либо за пациента;
- руководить пациентом, направлять его действия;
- оказывать физическую поддержку;
- оказывать психологическую поддержку;
- создавать среду для обеспечения самоухода;
- обучать пациента (или его родственников).
Предлагая эти 6 способов помощи, Д. Орем предполагает, что пациент хочет и может играть ту или иную роль, стремясь обеспечить самоуход, т.е. пациент готов и желает получить сестринскую помощь.
Кроме способов, автор определяет три системы сестринской помощи: полностью компенсирующая - применяется в тех случаях, когда пациент находится либо в бессознательном состоянии, либо ему нельзя двигаться, либо он не способен к обучению; частично компенсирующая - применяется по отношению к пациенту, временно или частично утратившему способность осуществлять самоуход; консультативная (обучающая) - применяется при необходимости обучения пациента (родственников) навыкам самоухода.
. Д. Орем считает, что оценка качества ухода должна проводиться прежде всего с точки зрения возможности пациента и его семьи в последующем осуществлять самоуход. Даже в том случае, если сестринское вмешательство из полностью компенсирующей системы перешло в частично компенсирующую, поддерживающую пациента при самоуходе, можно считать сестринское вмешательство эффективным.
Роль сестры . Автор модели определяет её как дополняющую к возможности пациента осуществлять самоуход. Сестринское вмешательство позволяет человеку сохранить здоровье, справиться с последствиями травмы или болезни.
Применение модели Д. Орем в сестринском процессе
Каждый человек, здоровый или больной, должен сохранять равновесие между потребностями в самоуходе и возможностями его осуществлять. Определив терапевтически необходимое поведение при самоуходе во время травмы или заболевания, сестра совместно с пациентом находит способ и вид сестринского вмешательства.
При проведении первичной оценки потребностей и возможностей пациента в самоуходе сестра определяет терапевтически необходимое поведение при самоуходе - равновесие между потребностями и возможностями осуществлять самоуход.
Проводя первичное обследование состояния пациента, находящегося в лечебном учреждении, сестра определяет, нужна ли её помощь. Например, если в связи с переломом костей голени пациенту наложен гипс, сестра может предположить, что он не в состоянии сразу после этого передвигаться на костылях без посторонней помощи. В данном случае имеется нарушение равновесия между некоторыми универсальными потребностями пациента и его возможностями осуществлять самоуход (активно двигаться, пользоваться туалетом, принимать душ и т.п.), т.е. пациент нуждается в помощи.
В другом случае, оценивая состояние 8-летней девочки с обычной детской инфекцией, сестра обнаруживает, что её мать не может удовлетворить потребности дочери в самоуходе (мать не понимает, почему не следует тепло одевать девочку, почему ей нужно соблюдать постельный режим, больше пить жидкости и т.п.). В данном случае имеется нарушение равновесия между возможностями матери в помощи дочери при самоуходе и требованиями, предъявляемыми к матери в данный момент.

Взаимодействие пациента и сестры согласно модели Д. Орем

В связи с этим сестра должна собрать дополнительную информацию и выяснить, почему возник дефицит самоухода. Осмотр, наблюдение, беседа помогут ей понять его причину: недостаток знаний и умений, мотивации, ограничение поведения рамками, продиктованными общественными и культурными нормами, и т.д.
В примере с молодым человеком дефицит самоухода связан с недостатком некоторых умений ходьбы на костылях, которые помогли бы ему справиться с его нынешним положением, чтобы восстановить способность самоухода. Во втором примере мать больной девочки либо не уверена, что сможет сделать все правильно, либо ей не хватает знаний, чтобы помочь дочери в самоуходе.
Планирование сестринского ухода . Сестринский уход планируется в зависимости от возможностей самоухода как самого пациента, так и его близких. В первом из приведённых примеров планируемое вмешательство будет в рамках частично компенсирующей и обучающей систем. Молодой человек сможет самостоятельно удовлетворить такие универсальные потребности, как потребление воздуха, пищи, жидкости. Однако он нуждается в помощи при передвижении, в частности, даже для того, чтобы удовлетворить свои другие универсальные потребности. Сестра планирует его обучение безопасным навыкам передвижения, чтобы предупредить риск повторной травмы. Во втором случае сестра планирует обучающее, консультативное вмешательство, чтобы научить мать ухаживать за дочерью.
Сестринское вмешательство . В каждом случае цель сестринского вмешательства - восстановление равновесия между возможностями и потребностями в самоуходе. В первом случае пациент нуждается в том, чтобы сестра помогала ему надевать или снимать брюки, используя полностью компенсирующее вмешательство, так как действует за пациента. Одновременно она обучает его безопасному перемещению на костылях, а также новым умениям и навыкам, позволяющим со временем одеваться, перемещаться самостоятельно. Во втором случае сестра может рассказать матери, как протекает заболевание у девочки и что нужно делать, чтобы облегчить состояние ребёнка. Психологическая поддержка матери, похвала её действий могут значительно помочь в уходе за ребёнком.
Оценка качества и результатов ухода . Оценивая эффективность сестринского ухода, сестра прежде всего учитывает то, что достигнуто самим пациентом к назначенному ими совместно времени. Так, в первом примере оценка будет положительной в том случае, если молодой человек научится ходить на костылях и обходиться большую часть времени без посторонней помощи. Во втором случае сестринское вмешательство можно считать эффективным, если мать больной девочки уверенно осуществляет уход за дочерью.
Таким образом, сестринский уход считается эффективным, если удается сохранить или восстановить равновесие между возможностями и потребностями в самоуходе.