Simptomat

Placenta previa

Thyerja e mitrës

Thelbi

Placenta previa është vendndodhja e vileve korionike në segmenti i poshtëm mitra Prezantimi i plotë - mbulimi i plotë i faringut të brendshëm, prezantimi jo i plotë - mbulimi jo i plotë i faringut të brendshëm (me ekzaminimi vaginal mund të arrihet predha vezore).

Grupi i rrezikut

Gratë me një histori të rënduar obstetrike dhe gjinekologjike ( sëmundjet inflamatore, kyretazh, etj.).

Gratë me gestozë të pastër (të ndodhur në një sfond të shëndetshëm somatik) dhe gestozë të kombinuar (në sfondin e hipertensionit, diabeti mellitus dhe etj.). Baza e gestozës është patologji vaskulare. Meqenëse gestoza ndodh në sfondin e dështimit të shumëfishtë të organeve, simptoma e gjakderdhjes është më e rëndë

Gratë me një histori të rënduar obstetrike dhe gjinekologjike, me plagë në mitër - pas ndërhyrjeve kirurgjikale në mitër, me një mitër të tepërt të shtrirë, polihidramnioz, shtatzëni të shumëfishta

Simptoma e gjakderdhjes

Me placentë previa të plotë, ajo është gjithmonë e jashtme, nuk shoqërohet me dhimbje, gjak i kuq, shkalla e anemisë korrespondon me humbjen e jashtme të gjakut; Kjo është gjakderdhje e përsëritur që fillon në gjysmën e dytë të shtatzënisë.

Gjithmonë fillon me gjakderdhje e brendshme, më rrallë e kombinuar me të jashtme. Në 25% të rasteve gjakderdhje e jashtme absolutisht jo. Gjakderdhje gjak i errët, me mpiksje. Zhvillohet në sfondin e dështimit të shumëfishtë të organeve. Shkalla e anemisë nuk korrespondon me sasinë e humbjes së jashtme të gjakut. Gjendja e gruas nuk është adekuate me vëllimin e gjakderdhjes së jashtme. Gjakderdhja zhvillohet në sfond stadi kronik sindromi DIC. Me shkëputjen, fillon një formë akute e sindromës DIC.

Gjakderdhje e kombinuar - e jashtme dhe e brendshme, gjak i kuq, i shoqëruar nga zhvillimi i shokut hemorragjik dhe traumatik.

Simptoma të tjera

Rritja e vëllimit të gjakut është shpesh e vogël, gratë kanë peshë të ulët dhe vuajnë nga hipotensioni. Nëse zhvillohet gestoza, zakonisht është me proteinuri, dhe jo me hipertension. Në sfondin e placentës previa, me gjakderdhje të përsëritur, potenciali i koagulimit të gjakut zvogëlohet.

Sindroma e dhimbjes

Në mungesë

Gjithmonë e theksuar, dhimbja lokalizohet në bark (placenta ndodhet në murin e përparmë), në rajonin e mesit (nëse placenta ndodhet në murin e pasmë). Sindroma e dhimbjes është më e theksuar në mungesë të gjakderdhjes së jashtme, dhe më pak e theksuar në prani të gjakderdhjes së jashtme. Kjo shpjegohet me faktin se një hematoma retroplacentare që nuk gjen rrugëdalje shkakton dhimbje më të mëdha. Sindroma e dhimbjes është më e theksuar kur hematoma ndodhet në fundin ose trupin e mitrës dhe shumë më pak nëse ka shkëputje të placentës së ulët, me më shumë. akses të lehtë gjaku nga hematoma.

Mund të shprehet pak, për shembull, gjatë lindjes, nëse mitra fillon të këputet përgjatë mbresë, domethënë me kushte histopatike të miometriumit.

Toni i mitrës

Toni i mitrës nuk ndryshon

Gjithmonë e ngritur, mitra është e dhimbshme gjatë palpimit, mund të palponi një fryrje në murin e përparmë të mitrës (placenta ndodhet përgjatë murit të përparmë).

Mitra është e dendur, e kontraktuar mirë, zgavrën e barkut pjesët e fetusit mund të palpohen.

Gjendja e fetusit

Vuajtja në mënyrë dytësore kur gjendja e nënës përkeqësohet, në përputhje me humbjen e gjakut.

Vuan deri në vdekje kur shkëputet më shumë se 1/3 e placentës. Mund të ketë vdekje fetale antenatale.

KAPITULLI 24. Gjakderdhja NË SHTATZANËN E VONË DHE GJATË LINDJES

Gjakderdhja gjatë shtatzënisë dhe lindjes, veçanërisht gjakderdhja masive, është një nga ndërlikimet serioze që mund të jetë kërcënuese për jetën e nënës dhe fetusit. Gjakderdhje në tremujori III shtatzënisë.

Shkaqet më të zakonshme të gjakderdhjes në gjysmën e dytë të shtatzënisë dhe lindjes:

Placenta previa;

Shkëputja e parakohshme e një placentë të vendosur normalisht;

Thyerja e enëve të kordonit kërthizor gjatë ngjitjes së tyre në membranë.

Përveç kësaj, shkaqet e gjakderdhjes në gjysmën e dytë të shtatzënisë mund të jenë ato që në thelb shfaqen në çdo fazë të shtatzënisë: erozionet dhe polipet, kanceri i qafës së mitrës dhe vaginës; këputje të nyjeve varikoze vaginale.

Me shkëputjen e një placentë të vendosur normalisht dhe prezente, gjakderdhja mund të jetë jashtëzakonisht e rëndë. Sigurimi i parakohshëm i ndihmës për shkëputjen e një placentë të vendosur normalisht dhe previa është një nga shkaqet e sëmundshmërisë dhe vdekshmërisë amtare dhe perinatale.

PLACENTA PREVIA

Placenta previa ( placentën praevia) - vendndodhja e placentës në segmentin e poshtëm të mitrës në zonën e sistemit operativ të brendshëm ( prae- para dhe nëpërmjet- në një rrugë).

Placenta mund të mbulojë pjesën e brendshme të sistemit operativ plotësisht ose pjesërisht.

Frekuenca e placentës previa varet nga faza e shtatzënisë. Para 24 javësh, placenta previa është më e zakonshme (deri në 28%). Pas 24 javësh, frekuenca e saj zvogëlohet në 18% dhe para lindjes - në 0.2-3.0%, pasi placenta lëviz lart ("migrimi placentar").

Shkalla e placentës previa përcaktohet nga zgjerimi i qafës së mitrës dhe mund të ndryshojë gjatë gjithë lindjes.

Gjatë shtatzënisë të dallojë:

Placenta previa e plotë, kur mbulon plotësisht sistemin e brendshëm të sistemit operativ (Fig. 24.1, a);

Paraqitje jo e plotë (e pjesshme), kur os i brendshëm është pjesërisht i bllokuar ose placenta e arrin atë me skajin e poshtëm (Fig. 24.1, b, c);

Placenta previa e ulët, kur ndodhet në një distancë prej 7 cm ose më pak nga os i brendshëm (Fig. 24.1, d).

24.1. Variantet e placentës previa A - e plotë; B - anësore (të paplota, të pjesshme); B - margjinale (e paplotë); D - ngjitje e ulët e placentës

Oriz. 24.2. Shkalla e placentës previa sipas të dhënave ekografike (diagramit) shpjegimet në tekst.

Shkalla I - placenta është e vendosur në segmentin e poshtëm, buza e saj nuk arrin në sistemin e brendshëm, por ndodhet në një distancë prej të paktën 3 cm nga ajo;

Shkalla II - skaji i poshtëm i placentës arrin nyjen e brendshme të qafës së mitrës, por nuk e mbivendos atë;

Shkalla III - buza e poshtme e placentës mbivendoset me sistemin e brendshëm, duke lëvizur në pjesën e kundërt të segmentit të poshtëm, vendndodhja e saj në muret e përparme dhe të pasme të mitrës është asimetrike;

Shkalla IV - placenta është e vendosur në mënyrë simetrike në muret e përparme dhe të pasme të mitrës, duke mbuluar nyjen e brendshme me pjesën e saj qendrore.

Për një kohë të gjatë, klasifikimi i shkallës së placentës previa përfshinte lokalizimin e saj gjatë lindjes kur qafa e mitrës është zgjeruar me 4 cm ose më shumë. Në të njëjtën kohë, ata theksuan: placentën praevia Placenta previa qendrore ( centralis ) - sistemi i brendshëm është i bllokuar nga placenta, brenda faringut nuk janë përcaktuar (shih Fig. 24.1, a);

Placenta previa anësore ( placentën praevia lateralis) - një pjesë e placentës shtrihet brenda muskulaturës së brendshme dhe pranë saj ka membrana fetale, zakonisht të ashpra (Fig. 24.1, b);

Placenta previa rajonale ( placentën praevia marginalis) - buza e poshtme e placentës është e vendosur në skajet e kanalit të brendshëm në zonën e fytit ka vetëm membrana fetale (Fig. 24.1, c).

Aktualisht, placenta previa si gjatë shtatzënisë ashtu edhe gjatë lindjes së fëmijëve diagnostikohet duke përdorur ultratinguj. Kjo i lejon gruas shtatzënë të lindë para gjakderdhjes. Në këtë drejtim, klasifikimi i mësipërm ka humbur rëndësinë e tij, por ka një rëndësi të caktuar për të kuptuar shkallën e placentës previa.

Në etiologji Ndryshimet e placentës previa në mitër dhe karakteristikat e trofoblastit janë të rëndësishme.

Faktori i mitrës është i lidhur me ndryshimet distrofike membrana mukoze e mitrës, si rezultat i së cilës prishen kushtet e placentimit. Endometriti kronik çon në ndryshime distrofike në mukozën e mitrës; një numër i konsiderueshëm lindjesh dhe abortesh në histori, veçanërisht me endometritin pas lindjes ose pas operacionit; plagët në mitër pas seksionit cezarian ose miomektomisë, pirjes së duhanit.

Faktorët fetalë që kontribuojnë në placentën previa përfshijnë një ulje të vetive proteolitike të vezës fetale kur ajo është e njomur në seksionet e sipërme mitra është e pamundur.

Në kushte të pafavorshme të nidimit të vezës së fekonduar, vërehen devijime në zhvillimin e korionit - atrofia e vileve të saj ndodh në zonë. decidu kapsularis. Në vendndodhjen e mundshme decidu kapsularis formohet një korion i degëzuar.

Për arsye që nuk dihen plotësisht, në fazat e hershme të shtatzënisë, relativisht shpesh formohet një korion i degëzuar në seksionet e poshtme vezë e fekonduar. Ndërsa trupi i mitrës zmadhohet, segmenti i poshtëm formohet dhe shtrihet në fund të tremujorit të dytë dhe të tretë, placenta mund të lëvizë (të migrojë) lart deri në 7-10 cm në momentin e zhvendosjes së placentës, gjak i vogël mund të shfaqet shkarkimi nga trakti gjenital.

Me placentën previa, për shkak të zhvillimit të pamjaftueshëm të mukozës së mitrës, placenta mund të jetë e lidhur fort ose akreta e saj e vërtetë.

Pamja klinike. Simptoma kryesore e placentës previa është gjakderdhja nga trakti gjenital, e cila shfaqet papritur në shëndet të plotë, më shpesh në fund të tremujorit 2-3 ose me shfaqjen e kontraktimeve të para. Me humbje masive të gjakut, zhvillohet shoku hemorragjik. Sa më e madhe të jetë shkalla e placentës previa, aq më herët shfaqet gjakderdhja. Gjaku që rrjedh nga trakti gjenital është i kuq i ndezur. Gjakderdhja nuk shoqërohet me dhimbje. Shpesh përsëritet, duke çuar në anemi tek gratë shtatzëna. Në sfondin e anemisë, humbja relativisht e vogël e gjakut mund të kontribuojë në zhvillimin e shokut hemorragjik.

Gjakderdhja shkaktohet nga shkëputja e placentës nga muri i mitrës gjatë formimit të segmentit të poshtëm, kur ndodh tkurrja. fibrave të muskujve në pjesët e poshtme të mitrës. Meqenëse placenta nuk ka aftësinë të tkurret, si rezultat i zhvendosjes së segmentit të poshtëm të mitrës dhe zonës placentare në lidhje me njëra-tjetrën, vilet e saj janë shqyer nga muret e mitrës, duke ekspozuar enët e placentës. faqe. Në këtë rast, gjaku i nënës rrjedh jashtë (Fig. 24.3). Gjakderdhja mund të ndalet vetëm pasi tkurrja e muskujve, tromboza vaskulare dhe shkëputja e placentës janë ndalur. Nëse kontraktimet e mitrës rifillojnë, gjakderdhja ndodh përsëri.

; 7 - harku i përparmë; 8 - os i jashtëm i mitrës; 9 - fornix vaginale e pasme; 10 - vaginë

Intensiteti i gjakderdhjes mund të ndryshojë, kjo varet nga numri dhe diametri i enëve të mitrës të dëmtuara.

Gjaku nga enët e zonës placentare rrjedh nëpër traktin gjenital pa formuar hematoma, kështu që mitra mbetet pa dhimbje në të gjitha pjesët, toni i saj nuk ndryshon. Me fillimin veprimtaria e punës

Gjendja e përgjithshme e një gruaje shtatzënë me placentë previa përcaktohet nga sasia e humbjes së gjakut. Është gjithashtu e nevojshme të merret parasysh gjaku që mund të grumbullohet në vaginë (deri në 500 ml).

Gjendja e fetusit varet nga ashpërsia e anemisë ose shokut hemorragjik për shkak të humbjes së gjakut. Në gjakderdhje e rëndë zhvillohet hipoksia akute.

Ecuria e shtatzënisë. Me placentën previa janë të mundshme:

Kërcënimi i abortit;

Anemia nga mungesa e hekurit;

Pozicioni i pasaktë dhe paraqitja e fetusit me këllëf për shkak të pengimit të futjes së kokës në hyrje të legenit;

Hipoksia kronike dhe vonesa e rritjes së fetusit si pasojë e vendosjes së placentës në segmentin e poshtëm dhe relativisht rrjedhje e ulët e gjakut në këtë pjesë të mitrës.

Diagnostifikimi. Metoda kryesore për diagnostikimin e placentës previa dhe variantin e saj është ultratingulli. Metoda më e saktë është ekografia transvaginale.

Shenjat klinike të placentës previa përfshijnë:

E kuqe e ndezur gjakderdhje me një mitër pa dhimbje;

Qëndrimi i lartë i pjesës prezantuese të fetusit;

Pozicionet e pasakta ose paraqitjen e fetusit me brekë.

Ekzaminimi vaginal nuk rekomandohet për placentën previa, pasi mund të çojë në shkëputje të mëtejshme të placentës, duke rritur gjakderdhjen. Nëse ultrazëri nuk është i disponueshëm, ekzaminimi vaginal kryhet me kujdes ekstrem. Gjatë ekzaminimit palpohet indi sfungjer midis pjesës prezantuese dhe gishtave të mjekut obstetër. Ekzaminimi vaginal kryhet me një sallë operacioni të plotë, duke lejuar një operacion cezarian urgjent në rast të gjakderdhjes së rëndë.

Taktikat e shtatzënisë dhe lindjes me placentën previa, përcaktohet nga kohëzgjatja e shtatzënisë, prania e gjakderdhjes dhe intensiteti i saj.

NëIItremujori shtatzënia me placentë previa bazuar në rezultatet e ultrazërit dhe në mungesë të gjakderdhjes, pacienti vëzhgohet në klinikën antenatale. Algoritmi i ekzaminimit nuk ndryshon nga standardi i pranuar përgjithësisht, me përjashtim të përcaktimit shtesë të treguesve të hemostazës në gjak. Një përjashtim rekomandohet për një grua shtatzënë Aktiviteti fizik, udhëtime, jetë seksuale. Ekografia duhet të kryhet rregullisht (çdo 3-4 javë) për të monitoruar migrimin e placentës.

Nëse shfaqet gjakderdhja, gruaja shtrohet në spital. Taktikat e mëtejshme përcaktohen nga sasia e humbjes së gjakut dhe vendndodhja e placentës. Në rast të humbjes masive të gjakut, kryhet një seksion cezarian i vogël; për gjakderdhje të vogël - terapi që synon mbajtjen e shtatzënisë nën kontrollin e treguesve të hemostazës. Trajtimi konsiston në caktimin e pushimit në shtrat dhe dhënien e antispazmatikëve. Në varësi të treguesve të hemostazës, kryhet terapi zëvendësuese (plazma e ngrirë e freskët), terapi zbërthimi (chirantil, trental) ose përdorimi i barnave që synojnë aktivizimin e hemostazës dhe përmirësimin e mikroqarkullimit (dicinone). Në të njëjtën kohë, kryhet terapi antianemike. Bëhet monitorimi tejzanor i vendndodhjes së placentës.

NËIIItremujori shtatzënia me placentë previa pa gjakderdhje, çështja e shtrimit në spital vendoset individualisht. Nëse pacienti jeton afër maternitetit dhe mund të arrijë në të në 5-10 minuta, atëherë ajo mund të vëzhgohet nga mjekët në klinikën antenatale deri në 32-33 javë. Nëse vendbanimi i gruas shtatzënë largohet ndjeshëm nga institucioni mjekësor, ajo duhet të shtrohet në spital më herët.

Në rast të gjakderdhjes së rëndë, tregohet lindja urgjente -

transeksioni dhe seksioni cezarian në segmentin e poshtëm të mitrës, pavarësisht nga faza e shtatzënisë.

Në mungesë të gjakderdhjes, është e mundur të zgjatet shtatzënia në 37-38 javë, pas së cilës, në çdo rast të placentës previa, kryhet në mënyrë rutinore një prerje cezariane për të parandaluar gjakderdhjen masive. Gjatë prerje çezariane, sidomos kur placenta ndodhet në murin e përparmë të mitrës, është e mundur rritja e gjakderdhjes, madje masive, e cila shkaktohet nga dëmtimi i tkurrjes së segmentit të poshtëm ku ndodhet vendi i placentës. Shkaku i gjakderdhjes mund të jetë gjithashtu ngjitja e dendur ose placenta accreta, e cila vërehet shpesh me këtë patologji.

Kur placenta ndodhet në murin e përparmë mjek me përvojë mund të kryejë një prerje cezariane në segmentin e poshtëm të mitrës. Në këtë rast është e nevojshme të bëhet një prerje në mitër dhe placentë dhe të vazhdohet anash pa shkëputur placentën nga muri i mitrës. Hiqni shpejt fetusin dhe më pas ndani placentën nga muri i mitrës me dorë.

Një mjek fillestar mund të kryejë një prerje cezariane trupore për të reduktuar humbjen e gjakut.

Nëse gjatë një seksioni cezarian shfaqet gjakderdhje masive që nuk ndalet pas qepjes së prerjes në mitër dhe administrimit të agjentëve uterotonikë, veshja është e nevojshme. arteriet iliake. Nëse nuk ka efekt, është e nevojshme t'i drejtoheni histerektomisë.

Në prani të një instalimi angiografik, embolizimi i arterieve të mitrës kryhet menjëherë pas nxjerrjes së fetusit për të parandaluar gjakderdhjen masive. Është veçanërisht i përshtatshëm për diagnostikimin me ultratinguj në kohë të rrotullimit të placentës gjatë shtatzënisë. Nëse kjo zbulohet në tavolinën e operacionit, para seksionit, kryhet kateterizimi i arterieve të mitrës dhe pas heqjes së fetusit -

embolizimi i tyre. Embolizimi i arterieve të mitrës bën të mundur që, në rast të rritjes së vërtetë të placentës, të kryhet një operacion për ruajtjen e organeve: heqja e një pjese të segmentit të poshtëm dhe qepja e defektit, duke ruajtur mitrën. Nëse embolizimi vaskular nuk mund të kryhet, atëherë në rast të rritjes në rritje, për të zvogëluar humbjen e gjakut, mitra duhet të hiqet pa e ndarë placentën.

Gjatë lindjes kirurgjikale, një pajisje për riinfuzion intraoperativ të gjakut autolog mbledh gjak për riinfuzion të mëvonshëm.

Në rast të placentës previa jo të plotë, mungesa e gjakderdhjes me fillimin e lindjes, lindja vaginale është e mundur. kanali i lindjes, hapjen e menjëhershme të membranave, gjë që parandalon shkëputjen e mëtejshme të placentës. E njëjta gjë lehtësohet nga koka që zbret në legen, e cila shtyp zonën e ekspozuar të zonës placentare në indet e mitrës. Si rezultat, gjakderdhja ndalet dhe lindja vazhdon pa komplikime. Në rast kontraksionesh të dobëta ose kur koka është e lëvizshme mbi hyrjen e legenit pas amniotomisë, këshillohet. administrim intravenoz oksitocinë (5 njësi për 500 ml tretësirë ​​izotonike të klorurit të natriumit). Shfaqja ose shtimi i gjakderdhjes pas autopsisë qese amniotikeështë një tregues për lindjen kirurgjikale me prerje cezariane.

Në rast të paraqitjes jo të plotë, mungesë gjakderdhjeje dhe lindje të parakohshme, jo të qëndrueshme (defekte zhvillimore të papajtueshme me jetën) ose fetus të vdekur pas amniotomisë dhe kokës që lëviz mbi hyrjen e legenit, është e mundur të përdoren pincetë kokë-lëkurore sipas Ivanov-Gauss. Nëse ato janë joefektive, bëhet një seksion cezarian.

Në të kaluarën, për të ndaluar shkëputjen e placentës, rrotullimi i fetusit përdorej kur qafa e mitrës nuk ishte zgjeruar plotësisht (rotacioni Braxton Gix). Ky operacion kompleks dhe i rrezikshëm për nënën dhe fetusin ishte projektuar në mënyrë që pas kthimit të fetusit në këmbën e tij, vithet të shtypnin placentën në indet e mitrës, si rezultat i së cilës gjakderdhja mund të ndalonte.

Me placentën previa në periudhën e hershme postoperative ose pas lindjes, gjakderdhja e mitrës është e mundur për shkak të:

Hipotonia ose atonia e segmentit të poshtëm të mitrës;

Ngjitje e ngushtë e pjesshme ose placenta accreta;

Rupture e qafës së mitrës pas lindjes vaginale.

Për të parandaluar shkeljet kontraktueshmëria mitra në fund të fazës së dytë të lindjes ose gjatë seksionit cezarian pas nxjerrjes së fetusit, administrohen agjentët uterotonikë: oksitocina ose prostaglandina (enzaprost) në mënyrë intravenoze për 3-4 orë.

Pas lindjes përmes kanalit vaginal të lindjes, sigurohuni që të ekzaminoni qafën e mitrës në spekulum, pasi placenta previa kontribuon në këputjen e saj.

Pavarësisht nga mënyra e lindjes, prania e një neonatologu është e nevojshme, pasi fetusi mund të lindë në gjendje asfiksie.

Për shkak të rrezikut të konsiderueshëm të zhvillimit të sëmundjeve purulente-inflamatore në periudha postoperative intraoperative indikohet për nënën (pas shtrëngimit të kordonit të kërthizës) administrimi profilaktik Ajo trajtohet me antibiotikë me spektër të gjerë, i cili vazhdon edhe në periudhën pas operacionit (5-6 ditë).

Shkëputja e parakohshme e PLACENTËS SË POZICIONIMIT NORMAL

E parakohshme konsiderohet të jetë shkëputja e një placentë të vendosur normalisht para lindjes së fetusit: gjatë shtatzënisë, në fazën e parë dhe të dytë të lindjes.

Shkëputja e parakohshme e një placentë të vendosur normalisht shpesh shoqërohet me gjakderdhje të konsiderueshme të brendshme dhe/ose të jashtme. Vdekshmëria është 1.6-15.6%. Shkaku kryesor i vdekjes për një grua është shoku hemorragjik dhe, si pasojë, dështimi i shumëfishtë i organeve.

Frekuenca e shkëputjes së parakohshme tani është rritur për shkak të ndryshimeve të shpeshta cikatriale në mitër (prerje cezariane, miomektomi).

Aktiv fazat e hershme shtatzënia, shkëputja e një placentë të vendosur normalisht shpesh shoqëron ndërprerjen e shtatzënisë.

Në varësi të zonës së shkëputjes, dallohen shkëputjet e pjesshme dhe të plota.

Me shkëputjen e pjesshme të placentës, një pjesë e saj qërohet nga muri i mitrës me shkëputje të plotë, e gjithë placenta zhvishet. Shkëputja e pjesshme e një placentë të vendosur normalisht mund të jetë margjinale, kur skaji i placentës është i eksfoluar, ose qendror - përkatësisht, pjesa qendrore. Shkëputja e pjesshme e placentës mund të jetë progresive ose jo progresive. (Fig. 24.4, a, b, c)

24.4. Variantet e shkëputjes së parakohshme të një placentë të vendosur normalisht A - shkëputje e pjesshme me gjakderdhje të jashtme; B - shkëputje qendrore e placentës (hematoma retroplacentare, gjakderdhje e brendshme); B - shkëputje e plotë e placentës me gjakderdhje të jashtme dhe të brendshme Etiologjia

Shkëputja e parakohshme e një placentë të vendosur normalisht nuk është vërtetuar përfundimisht. Shkëputja e placentës konsiderohet një manifestim i një patologjie sistemike, ndonjëherë të fshehur në gratë shtatzëna. Ka disa faktorët etiologjikë : vaskulare (vaskulopati), hemostazë e dëmtuar (trombofili), mekanike. Vaskulopatia dhe trombofilia vërehen relativisht shpesh (më shpesh se në popullatë) në kushte të tilla si gestoza, hipertensioni arterial

, glomerulonefriti, në të cilin shkëputja zhvillohet relativisht shpesh.

Ndryshimet në enët e gjakut gjatë shkëputjes së parakohshme të placentës konsistojnë në dëmtimin e endotelit, zhvillimin e vaskulitit dhe vaskulopative me ndryshime në përshkueshmërinë vaskulare dhe përfundimisht një shkelje të integritetit të murit vaskular. Ndryshimet në hemostazë mund të shërbejnë si shkak dhe pasojë e shkëputjes së parakohshme të placentës. E rëndësishme

japin sindromën antifosfolipidike (APS), defekte gjenetike të hemostazës (mutacion i faktorit V Leidena, mungesë e antitrombinës III, mungesë e proteinës C, etj.), predispozues për trombozë. Trombofilia, e cila zhvillohet me APS dhe defekte gjenetike të hemostazës, kontribuon në pushtimin e trofoblastit me defekt, defektet e placentimit dhe shkëputjen e një placentë të vendosur normalisht. Çrregullimet e hemostazës mund të jenë edhe pasojë e shkëputjes së parakohshme të placentës. Duke u zhvilluar formë akute

Shkëputja e parakohshme e një placentë të vendosur normalisht është e mundur me një ulje të mprehtë të vëllimit të mitrës së tepërt, kontraktime të shpeshta dhe intensive. Një placentë që nuk është e aftë për tkurrje nuk mund të përshtatet me vëllimin e ndryshuar të mitrës, si rezultat i së cilës lidhja midis tyre prishet.

Kështu, të mëposhtmet predispozojnë për shkëputje të parakohshme të placentës:

gjatë shtatzënisë- vaskulare patologji ekstragjenitale(hipertension arterial, glomerulonefrit); endokrinopatitë (diabeti mellitus); kushtet autoimune (APS, lupus eritematoz sistemik); reaksione alergjike ndaj dektranseve, transfuzionet e gjakut; gestoza, veçanërisht në sfondin e glomerulonefritit;

gjatë lindjes- derdhje lëngu amniotik me polihidramnioz; hiperstimulimi i mitrës me oksitocinë; lindja e fetusit të parë në rast të shtatzënisë së shumëfishtë; kordoni i shkurtër i kërthizës; këputja e vonuar e membranave.

Shkëputja e detyruar e placentës është e mundur si rezultat i një rënieje dhe dëmtimi, kthesave obstetrike të jashtme ose amniocentezës.

Patogjeneza. Këputja vaskulare dhe gjakderdhja fillon në decidu bazalis. Hematoma që rezulton cenon integritetin e të gjitha shtresave të deciduas dhe shkëput placentën nga shtresa muskulore e mitrës.

Në të ardhmen, shkëputja jo progresive dhe progresive është e mundur. Nëse shkëputja e placentës ndodh në një zonë të vogël dhe nuk përhapet më tej, atëherë hematoma trashet, pjesërisht zgjidhet dhe kripërat depozitohen në të. Një shkëputje e tillë nuk ndikon në gjendjen e fetusit, shtatzënia përparon. Një zonë e shkëputjes së pjesshme të një placentë të vendosur normalisht zbulohet gjatë ekzaminimit të placentës pas lindjes (Fig. 24.5).

24.5. Shkëputja e parakohshme e një placentë të vendosur normalisht. Dhimbje e thellë në indin e placentës pas heqjes së një mpiksje gjaku Me shkëputje progresive, ajo mund të rritet shpejt. Në të njëjtën kohë, mitra shtrihet. Enët në zonën e shkëputjes nuk janë të ngjeshura dhe gjaku që rrjedh mund të vazhdojë të shkëpusë placentën, dhe më pas membranat, dhe të rrjedhë jashtë traktit gjenital (Fig. 24.4). Nëse gjaku nuk gjen rrugëdalje gjatë shkëputjes së vazhdueshme të placentës, atëherë ai grumbullohet midis murit të mitrës dhe placentës, duke formuar një hematomë (Fig. 24.4, b). Gjaku depërton si në placentë ashtu edhe në trashësinë e miometrit, gjë që çon në shtrirje të tepërt dhe ngopje të mureve të mitrës, acarim të receptorëve miometrial. Shtrirja e mitrës mund të jetë aq e rëndësishme sa të krijohen çarje në murin e mitrës, duke u shtrirë në dhe madje tek ajo. I gjithë muri i mitrës është i ngopur me gjak, ai mund të depërtojë në indin periuterine, dhe në disa raste përmes një këputjeje të membranës seroze dhe në zgavrën e barkut. Mbulesa seroze e mitrës ka ngjyrë kaltërosh me petekie (ose me hemorragji petekiale). Kjo gjendje patologjike quhet apopleksi uteroplacentare. Ajo u përshkrua për herë të parë nga A. Couvelaire (1911) dhe u quajt "mitra e Couvelaire". Me mitrën e Kuveler-it pas lindjes, kontraktueshmëria e miometriumit shpesh dëmtohet, duke çuar në hipotension, progresion të koagulimit të përhapur intravaskular dhe gjakderdhje masive.

Pamja klinike dhe diagnoza. Shkëputja e parakohshme e një placentë të vendosur normalisht ka simptoma karakteristike:

Gjakderdhje;

Dhimbje barku;

Hipertoniteti i mitrës;

Hipoksia akute e fetusit.

Simptomat e shkëputjes së parakohshme të placentës dhe ashpërsia e tyre përcaktohen nga madhësia dhe vendndodhja e shkëputjes.

Gjakderdhje me shkëputje të parakohshme të placentës mund të jetë e jashtme; e brendshme; të përziera (të brendshme dhe të jashtme) (Fig. 24.4).

Gjakderdhja e jashtme më shpesh shfaqet me shkëputje margjinale të placentës. Në të njëjtën kohë, lëshohet gjak i ndritshëm. Gjaku nga një hematoma e vendosur lart në fundusin e mitrës zakonisht është me ngjyrë të errët. Sasia e humbjes së gjakut varet nga zona e shkëputjes dhe niveli i hemostazës. Me gjakderdhje të jashtme, gjendja e përgjithshme përcaktohet nga sasia e humbjes së gjakut. Me gjakderdhje të brendshme, e cila, si rregull, ndodh me shkëputje qendrore, gjaku nuk gjen rrugëdalje dhe, duke formuar një hematomë retroplacentare, përshkon murin e mitrës. Gjendja e përgjithshme përcaktohet jo vetëm nga humbja e brendshme e gjakut, por edhe nga shoku i dhimbshëm.

Dhimbje barku shkaktohet nga thithja e murit të mitrës nga gjaku, shtrirja dhe acarimi i peritoneumit që e mbulon atë.

Sindroma e dhimbjes vërehet, si rregull, me gjakderdhje të brendshme, kur ka një hematomë retroplacentare. Dhimbja mund të jetë jashtëzakonisht e fortë. Me shkëputjen e parakohshme të placentës, e vendosur në murin e pasmë të mitrës, vërehet dhimbje në rajonin e mesit. Me një hematomë të madhe retroplacentare, përcaktohet një "ënjtje lokale" e dhimbshme në sipërfaqen e përparme të mitrës.

Hipertoniteti i mitrës vërehet me gjakderdhje të brendshme dhe shkaktohet nga hematoma retroplacentare, thithja nga gjaku dhe shtrirja e tepërt e murit të mitrës. Në përgjigje të një stimuli të vazhdueshëm, muri i mitrës tkurret dhe nuk relaksohet.

Hipoksia akute e fetusitështë pasojë e hipertonitetit të mitrës dhe e prishjes së qarkullimit të gjakut uteroplacental, si dhe e shkëputjes së placentës. Fetusi mund të vdesë nëse shkëputet 1/3 ose më shumë e sipërfaqes. Me shkëputjen e plotë, ndodh vdekja e menjëhershme e fetusit. Ndonjëherë vdekja e fetusit brenda lindjes bëhet e vetmja simptomë e shkëputjes së placentës.

Sipas ecurisë klinike dallojnë ato të lehta, të moderuara dhe të rënda shkëputja e placentës.

Për shkallë e lehtë karakterizohet nga shkëputja e një zone të vogël të placentës dhe rrjedhje e lehtë nga trakti gjenital. Gjendja e përgjithshme nuk vuan. Ultratingulli mund të zbulojë një hematomë retroplacentare, por nëse gjaku lirohet nga organi gjenital i jashtëm, hematoma nuk zbulohet.

Pas lindjes, mund të gjeni një mpiksje të organizuar në placentë.

Me shkëputjen margjinale prej 1/3-1/4 të sipërfaqes së placentës (ashpërsia mesatare), një sasi e konsiderueshme gjaku me mpiksje lirohet nga trakti gjenital. Me shkëputjen qendrore dhe formimin e një hematome retroplacentare, shfaqen dhimbje barku dhe hipertonizëm i mitrës. Nëse shkëputja ndodh gjatë lindjes, mitra nuk relaksohet midis kontraktimeve. Me një hematomë të madhe retroplacentare, mitra mund të ketë një formë asimetrike dhe, si rregull, është shumë e dhimbshme në palpim. Fetusi përjeton hipoksi akute dhe pa lindje në kohë ai vdes.

Në të njëjtën kohë, zhvillohen simptomat e shokut, e cila në thelb përmban simptoma të hemorragjisë dhe dhimbjes.

Shkalla e rëndë përfshin shkëputjen e placentës prej 1/2 ose më shumë zonës. Dhimbja e barkut shfaqet papritur për shkak të gjakderdhjes së brendshme, dhe ndonjëherë vërehet gjakderdhje e jashtme. Simptomat e shokut zhvillohen relativisht shpejt. Me ekzaminim dhe palpim, mitra është e tendosur, asimetrike, me fryrje në zonën e hematomës retroplacentare. Vihen re simptoma të hipoksisë akute ose vdekjes së fetusit.

Ashpërsia e gjendjes dhe sasia e humbjes së gjakut përkeqësohen më tej nga zhvillimi i sindromës trombohemorragjike, për shkak të depërtimit në gjakun e nënës. sasi e madhe tromboplastinat aktive të formuara në vendin e shkëputjes së placentës.

Diagnostifikimi Shkëputja e parakohshme e placentës bazohet në foto klinike sëmundjet; të dhënat e ultrazërit dhe ndryshimet në hemostazë.

Gjatë diagnostikimit, duhet t'i kushtoni vëmendje simptomave të mëposhtme të rëndësishme të PONRP: gjakderdhje dhe dhimbje barku; hipertonizëm, dhimbje të mitrës; mungesa e relaksimit të mitrës në pauzat midis kontraktimeve gjatë lindjes; hipoksi akute fetale ose vdekja antenatale; simptomat e shokut hemorragjik.

Në ekzaminimi vaginal Gjatë shtatzënisë, qafa e mitrës është e ruajtur, sistemi i jashtëm është i mbyllur. Në fazën e parë të lindjes, qesja amniotike është zakonisht e tensionuar gjatë shkëputjes së placentës dhe ndonjëherë shfaqet sasi e moderuar shkarkimi i gjakut në mpiksje nga mitra. Kur hapet qesja amniotike, ndonjëherë del lëngu amniotik i përzier me gjak.

Nëse dyshohet për shkëputje të parakohshme të placentës, ekografia duhet të kryhet sa më shpejt që të jetë e mundur. Skanimi gjatësor dhe tërthor ju lejon të përcaktoni vendndodhjen dhe zonën e shkëputjes së placentës, madhësinë dhe strukturën e hematomës retroplacentare. Nëse ka një shkëputje të lehtë të placentës përgjatë buzës dhe ka gjakderdhje të jashtme, d.m.th. gjaku rrjedh jashtë, atëherë një ultratinguj mund të mos zbulojë një shkëputje.

Treguesit e hemostazës tregojnë zhvillimin e koagulimit të përhapur intravaskular.

Diagnoza diferenciale kryhet me rupture uterine histopatike, placenta previa, rupture e vazave te kordonit umbilikal.

Është jashtëzakonisht e vështirë të diferencohet shkëputja e parakohshme e një placentë të vendosur normalisht nga ruptura histopatike e mitrës pa ultratinguj, pasi simptomat e tyre janë identike: dhimbje barku, muri i mitrës i tensionuar, jo relaksues, hipoksi akute fetale. Ultratingulli zbulon një zonë të shkëputjes së placentës. Nëse nuk është aty, atëherë diagnoza diferenciale është e vështirë. Sidoqoftë, taktikat mjekësore nuk janë të ndryshme, domethënë, dorëzimi urgjent është i nevojshëm.

Shkëputja e placentës previa diagnostikohet lehtësisht, pasi në prani të rrjedhjes së gjakut nga trakti gjenital, simptoma të tjera karakteristike mungojnë. Duke përdorur një ultratinguj, përcaktimi i vendndodhjes së placentës nuk është i vështirë.

Është shumë e vështirë të dyshohet për këputje të enëve të kordonit kërthizor kur ato janë ngjitur në membranë. Gjaku i një ngjyre të kuqe të ndezur lëshohet, vërehet hipoksi akute dhe vdekja e fetusit antenatale është e mundur. Nuk ka dhimbje lokale ose hipertonizëm.

Taktikat e udhëheqjes me shkëputje të parakohshme të placentës përcaktohet nga:

Madhësia e shkëputjes;

Shkalla e humbjes së gjakut;

gjendja e gruas shtatzënë dhe fetusit;

Mosha e shtatzënisë;

Gjendja e hemostazës.

Gjatë shtatzënisë me një pamje të theksuar klinike të shkëputjes së një placentë të vendosur normalisht, tregohet lindja urgjente me prerje cezariane, pavarësisht nga mosha gestacionale dhe gjendja e fetusit. Gjatë operacionit, mitra ekzaminohet për të zbuluar hemorragjinë muri i muskujve dhe nën membranën seroze (uterusi i Cuveler-it). Me mitrën e Couveler-it, sipas parimeve të obstetrikës klasike, më parë kryhej gjithmonë histerektomia, pasi hematoma në murin e mitrës zvogëlon aftësinë e saj për t'u tkurrur dhe shkakton gjakderdhje masive. Aktualisht në shumë të specializuar institucionet mjekësore, ku është e mundur të sigurohet ndihmë emergjente me pjesëmarrjen e një kirurgu vaskular, si dhe mundësinë e përdorimit të një pajisjeje për riinfuzionin intraoperativ të gjakut autolog dhe mbledhjen e gjakut të pacientit pas lindjes, kryhet lidhja e arterieve të brendshme iliake; a. ilica interne). Nëse nuk ka gjakderdhje, operacioni përfundon dhe mitra ruhet. Nëse gjakderdhja vazhdon, duhet të kryhet histerektomia.

Nëse gjendja e gruas shtatzënë dhe e fetusit nuk dëmtohet ndjeshëm, nuk ka gjakderdhje të rëndësishme të jashtme ose të brendshme (hematoma e vogël jo-progresive retroplacentare sipas ultrazërit), anemi, me një moshë gestacionale deri në 34 javë, trajtimi i pritshëm është të mundshme. Menaxhimi i një gruaje shtatzënë kryhet nën kontrollin me ultratinguj, me monitorim të vazhdueshëm të gjendjes së fetusit (Doppler, kardiotokografi). Terapia përfshin pushimin në shtrat dhe konsiston në dhënien e antispazmatikëve, agjentëve antitrombocitikë, multivitamina dhe barna antianemike. Sipas indikacioneve lejohet transfuzioni plazma e freskët e ngrirë.

Gjatë lindjes së fëmijës Në rast të shkëputjes së parakohshme të placentës dhe pamjes së rëndë klinike të sëmundjes, kryhet një prerje cezariane.

Në formë e lehtë shkëputja, gjendja e kënaqshme e nënës dhe fetusit, toni normal i mitrës, lindja mund të kryhet përmes kanalit natyral të lindjes. Amniotomia e hershme është e nevojshme, pasi këputja e lëngut amniotik çon në një ulje të gjakderdhjes, hyrjen e tromboplastinës në gjakun e nënës dhe përshpejton lindjen, veçanërisht me një fetus me afat të plotë. Lindja e fëmijëve duhet të kryhet nën monitorimin e vazhdueshëm të hemodinamikës së nënës, tkurrjes së mitrës dhe rrahjeve të zemrës së fetusit. Vendosni një kateter venë qendrore dhe sipas indikacioneve kryhet terapia me infuzion. Nëse lindja është e dobët pas amniotomisë, mund të administrohet uterotonika. Këshillohet anestezi epidurale. Në fund të fazës së dytë të lindjes, pasi koka të ketë shpërthyer, oksitocina përshkruhet për të përmirësuar kontraktimet e mitrës dhe reduktimin e gjakderdhjes.

Nëse shkëputja përparon ose shfaqen simptoma të theksuara në fazën e dytë të lindjes, taktikat përcaktohen nga gjendja e gruas në lindje dhe fetusit, si dhe nga vendndodhja e pjesës prezantuese në legenin e vogël. Kur koka ndodhet në pjesën e gjerë të zgavrës së legenit dhe më lart, tregohet një prerje cezariane. Nëse pjesa prezantuese ndodhet në pjesën e ngushtë të zgavrës së legenit dhe më poshtë, atëherë në rast të paraqitjes cefalike aplikohen pincetë obstetrike dhe në rast të paraqitjes breech fetusi nxirret nga fundi i legenit.

Në periudhën e hershme pas lindjes Pas ndarjes së placentës, bëhet një ekzaminim manual i mitrës. Për të parandaluar gjakderdhjen, enzaprost administrohet intravenoz në një zgjidhje izotopike të klorurit të natriumit për 2-3 orë.

Shkelja e koagulimit në periudhën e hershme ose të vonë pas lindjes është një tregues për transfuzionin e plazmës së freskët të ngrirë, masës së trombociteve dhe transfuzioni i gjakut kryhet sipas indikacioneve. Në situata të rralla, me humbje masive të gjakut ose goditje hemorragjike, është i mundur një transfuzion i gjakut të freskët të dhuruesit. Për të ndaluar gjakderdhjen në periudhën e hershme pas lindjes, këshillohet që të lidhni arteriet e brendshme iliake dhe, nëse ka pajisje të përshtatshme,

embolizimi i arterieve të mitrës.

Rezultati për fetusin. Me shkëputjen e parakohshme të placentës, fetusi zakonisht vuan nga hipoksia akute. Nëse kujdesi obstetrik ofrohet në kohë dhe jo mjaftueshëm shpejt, atëherë ndodh vdekja antenatale.

SKEMA E EKZAMINIMIT TË GRAVE SHTATZANËSE QË HYNË NE SPITALI ME SHKARRIMIN E GJAKUT NË AFAT E FUNDIT TË SHTATZANISË

Për pacientët e shtruar në maternitet me gjakderdhje, bëhet: vlerësimi i gjendjes së përgjithshme; marrja e anamnezës; ekzaminim obstetrik i jashtëm; dëgjimi i tingujve të zemrës së fetusit; ekzaminimi i organeve gjenitale të jashtme dhe përcaktimi i natyrës së gjakderdhjes. Indikohet ekografia (në rast të humbjes masive të gjakut kryhet në sallën e operacionit).

Aktualisht, për shkak të futjes së gjerë të ultrazërit në praktikën e klinikave antenatale, placenta previa është e njohur paraprakisht. Nëse vendoset placenta previa dhe ka gjakderdhje pas shtrimit, pacienti transferohet në sallën e operacionit. Në situata të tjera me gjakderdhje masive, fillimisht është e nevojshme të përjashtohet shkëputja e parakohshme e placentës.

Nëse gjatë ekzaminimit të jashtëm obstetrik dhe ekografik shkëputje e parakohshme nuk është konfirmuar, ekzaminimi i qafës së mitrës dhe mureve vaginale në spekulum është i nevojshëm për të përjashtuar erozionin dhe kancerin e qafës së mitrës; polipet e qafës së mitrës; këputje e venave me variçe; lëndimet.

Nëse zbulohet kjo patologji, kryhet trajtimi i duhur.

Ekzaminimi vaginal gjatë lindjes kryhet për:

Përcaktimi i shkallës së zgjerimit të qafës së mitrës;

Zbulimi i mpiksjes së gjakut në vaginë, në fornix e pasme, e cila ndihmon në përcaktimin e humbjes së vërtetë të gjakut;

Kryerja e amniotomisë kur vendosni të kryeni lindjen përmes kanalit të lindjes.

Ekzaminimi vaginal kryhet gjatë një sallë të hapur operacioni, kur, nëse gjakderdhja rritet, mund të kryhet një prerje urgjente dhe një prerje cezariane.

Humbja e gjakut përcaktohet duke peshuar pelenat, çarçafët dhe duke marrë parasysh mpiksjen e gjakut të vendosur në vaginë.

1. Placenta previa- një patologji në të cilën placenta është ngjitur në segmentin e poshtëm të mitrës (në zonën e fytit të brendshëm, d.m.th. në rrugën drejt lindjes së fëmijës).

Të dallojë jo të plota Dhe e plotë (qendrore) placenta previa.

E plotë (qendrore) në previa, placenta mbulon plotësisht sistemin e brendshëm, me të paplota- pjesërisht. Në këtë rast, bëhet dallimi midis paraqitjes anësore (placenta zbret afërsisht 2/3 e sistemit të brendshëm) dhe paraqitjes marxhinale (vetëm skaji i placentës i afrohet operimit të brendshëm). Lidhja e placentës në zonën e segmentit të poshtëm të mitrës pa kapjen e sistemit të brendshëm quhet ngjitje e ulët.

Shkaqet: ndryshimet patologjike membrana mukoze e mitrës me natyrë distrofike, veçanërisht në gratë e shpeshta dhe shumëpare, për shkak të abortit, operacioneve, proceseve inflamatore; ndryshimet në vetë vezën e fekonduar, në të cilën trofoblasti me vonesë fiton veti proteolitike.

Simptomat. Simptoma kryesore është gjakderdhja konstante ose e përsëritur, pa dhimbje, kryesisht në gjysmën e dytë të shtatzënisë ose lindjes, zakonisht në sfondin e tonit normal të mitrës. Për paraqitjen qendrore, gjakderdhja intensive është më tipike gjatë shtatzënisë, për paraqitjen anësore - në fund të shtatzënisë ose gjatë lindjes, me paraqitje margjinale ose ngjitje të ulët të placentës - në fund të periudhës së dilatimit.

Shkaqet e gjakderdhjes- prishja e lidhjes midis vendit të fëmijës dhe vendit të placentës, sepse Segmenti i poshtëm i mitrës tkurret dhe shtrihet gjatë shtatzënisë dhe placenta nuk ka aftësinë të tkurret. Gjakderdhja ndodh nga enët e mitrës të shkatërruara dhe hapësirat e hapura ndërvilore.

Ashpërsia e gjendjes së gruas korrespondon me sasinë e gjakderdhjes së jashtme. Në mënyrë tipike, ndërsa lindja përparon, gjakderdhja rritet.

Shpesh vërehet me placentë previa pozicioni i gabuar ose paraqitje fetale, pasi indi prezantues i placentës pengon futjen e saktë të pjesës prezantuese.

Si rezultat i gjakderdhjes së përsëritur, një rënie në sipërfaqen e frymëmarrjes së placentës, përjashtimi i disa enëve nga qarkullimi uteroplacental dhe si rezultat i shkëputjes së vendit të foshnjës, fetusi përjeton urinë nga oksigjeni - zhvillohet hipoksia intrauterine dhe rritja. zhvillohet vonesa e fetusit intrauterine.

Diagnostifikimi bazohet në të dhëna anamnestike, indikacione obstetrike të rënduara dhe histori gjinekologjike, gjakderdhje të përsëritur gjatë shtatzënisë; Një ekzaminim obstetrik i jashtëm zbulon një qëndrim të lartë të pjesës prezantuese të fetusit, paraqitjen e këmishës ose pozicionin tërthor të fetusit.

Gjate ekzaminimit te brendshem percaktohet brumesia, ngjitja, pulsimi ne harqe, nese ka kalueshmeri. kanali i qafës së mitrës zbulohet indi i placentës, i cili mbulon plotësisht ose pjesërisht muskulin e brendshëm.

Objektiv dhe metodë e sigurt diagnostifikimi - ekzaminimi me ultratinguj që përcakton vendndodhjen e placentës. Nga të tjerët metoda shtesë Hulumtimet mund të përdorin imazhe termike, reohisterografi me shumë kanale, placenografi radioizotopike.

Parimet e trajtimit: në rast të gjakderdhjes nga trakti gjenital gjatë shtatzënisë - shtrimi në spital. Në spital - vlerësimi i gjendjes së përgjithshme, hemodinamikës dhe vëllimit të gjakut të humbur; identifikimi i llojit të placentës previa (ekzaminimi vaginal kryhet vetëm kur salla e operacionit është e hapur); vlerësimi i gjendjes së fetusit.

Trajtimi i grave shtatzëna mund të jetë konservativ vetëm me humbje të vogla gjaku që nuk shkakton anemi te gruaja, merret parasysh kohëzgjatja e shtatzënisë (më pak se 36 javë) dhe shkalla e placentës previa (jo e plotë). Bëhet monitorim intensiv, përshkruhen tokolitikë dhe transfuzion gjaku.

Taktikat e dorëzimit mbi ashpërsinë e gjakderdhjes, gjendjen e gruas shtatzënë ose shtatzënë, llojin e paraqitjes dhe situatën obstetrike.

Prerja cezariane indikohet për placentën previa të plotë (qendrore), paraqitje jo të plotë dhe humbje gjaku prej më shumë se 250 ml ose prani të një tërthore, të zhdrejtë ose. prezantim me brekë fetusi

Në rast të placentës previa jo të plotë, paraqitje okupitale të fetusit, humbje gjaku më pak se 250 ml dhe hemodinamikë të qëndrueshme të gruas në lindje, kryhet amniotomi e hershme. Nëse gjakderdhja ndalet, lindja e fëmijës është në pritje nëse gjakderdhja vazhdon, indikohet lindja kirurgjikale.

Në periudhën pas lindjes dhe në periudhën e hershme pas lindjes, gjakderdhja hipo- ose atonike është e mundur.

2. Shkëputja e parakohshme e një placentë të vendosur normalisht- është ndarja e placentës e ngjitur në segmentin e sipërm të mitrës, gjatë shtatzënisë ose Periudhat I-II lindjen e fëmijës

Shkaktarët e kësaj patologjie janë ERN-gestoza, që çon në këputje të kapilarëve të vendit të placentës; lëndime; kordoni i shkurtër i kërthizës, hapja e vonuar e membranave; pas lindjes së fetusit të parë gjatë shtatzënisë së shumëfishtë; degjenerative dhe proceset inflamatore në mitër dhe placentë.

Shkëputja e parakohshme e placentës mund të jetë e plotë ose e pjesshme. Manifestimet klinike janë të theksuara nëse 1/4-1/3 e placentës ose më shumë është eksfoluar.

Shkëputja e pjesshme e placentës në një zonë të vogël, si rregull, nuk është e rrezikshme për nënën dhe fetusin dhe njihet vetëm gjatë ekzaminimit të placentës së lindjes.

Shkëputja e një pjese të konsiderueshme të placentës çon në formimin e një hematome retroplacentare midis murit të mitrës dhe pjesës së ndarë të placentës, hematoma rritet gradualisht dhe kontribuon në shkëputjen e mëtejshme. Shkëputja e konsiderueshme dhe e plotë e placentës përbën një rrezik të madh për nënën dhe fetusin. Për nënën - shoku hemorragjik, gjakderdhje koagulopatike. Për fetusin - hipoksi intrauterine, ashpërsia e së cilës është proporcionale me shkallën e shkëputjes. Kur më shumë se 50% e sipërfaqes së placentës përfshihet në proces, fetusi zakonisht vdes.

Simptomat: akute dhimbje të forta me lokalizim fillestar në zonën e placentës me përhapje graduale në të gjitha pjesët. Kur gjaku rrjedh, sindroma e dhimbjes është më pak e theksuar.

Në ekzaminim, mitra është e tensionuar, e dhimbshme në palpim, e zmadhuar në madhësi dhe ndonjëherë asimetrike. Gjakderdhja nga vagina me intensitet të ndryshëm, ndërsa ashpërsia e gjendjes së gruas nuk korrespondon me sasinë e gjakderdhjes së jashtme. Shenjat indirekte rritje e shokut hemorragjik - zbehje e lëkurës, takikardi, gulçim, ulje e presionit të gjakut.

Simptomat zhvillohen hipoksi intrauterine fetusi ose vdes shpejt.

Si një ndërlikim (me një periudhë të gjatë kohore para lindjes), mund të zhvillohen simptoma të koagulopatisë dhe trombocitopenisë.

Diagnostifikimi në rastet tipike, bazohet në një kombinim të karakteristikave të listuara. Vështirësitë lindin në mungesë të gjakderdhjes së jashtme, të përgjithshme në gjendje të rëndë femra, e cila shkaktohet jo vetëm nga shkëputja e placentës, por nga zhvillimi i anurisë, komës dhe komplikimeve të tjera. Së bashku me shenjat klinike Shkëputja e parakohshme e një placentë të vendosur normalisht diagnostikohet me siguri duke përdorur ultratinguj. Diagnoza diferenciale përfshin placentën previa, rupturën e mitrës dhe sindromën e kompresimit të vena cava inferiore.

Taktika obstetrike - shtrimi i menjëhershëm në spital; në spital - përcaktimi i hemoglobinës dhe hematokritit, kontrolli presionin e gjakut dhe pulsi, një përcaktim i qartë i vëllimit të humbjes së gjakut, vlerësimi i gjendjes së fetusit.

Lindja duhet të kryhet sipas indikacioneve jetike nga ana e gruas brenda një ore. Menaxhimi i pritshëm është i justifikuar në rast të shkëputjes së pjesshme jo progresive të placentës dhe gjendjes së kënaqshme të nënës dhe fetusit. NË raste të ngjashme në fazën e parë të lindjes, kryhet amniotonia e hershme për të ndaluar përparimin e abruptionit; në rast të një ndërlikimi në fund të fazës së parë ose të dytë të lindjes, nëse ka kushte për lindje të shpejtë përmes kanalit natyror të lindjes, tregohet një nga operacionet e lindjes - pincet obstetrike, nxjerrja me vakum të fetusit, nxjerrja e fetusi nga fundi i legenit; në prani të një fetusi të vdekur - një operacion për shkatërrimin e frutave. Në mungesë të kushteve për lindje të shpejtë përmes kanalit natyror të lindjes, indikohet lindja e menjëhershme me prerje cezariane, e cila kryhet sipas indikacioneve vitale nga nëna, prandaj gjendja dhe qëndrueshmëria e fetusit në raste të tilla nuk merren parasysh. . Gjatë operacionit (si me lindjen përmes kanalit natyror të lindjes), kryhet ndarja manuale dhe lirimi i placentës, parandalimi gjakderdhje hipotonike, duke monitoruar gjendjen e sistemit të koagulimit të gjakut.

Ecuria klinike e vazhdueshme, shenjat e sindromës së koagulimit intravaskular të diseminuar, prania e mitrës së Cuveler-it janë indikacione për histerektominë e ndjekur nga terapia korrigjuese për koagulopatinë.

Pyetje për vetëkontroll:

1. Etiologjia dhe patogjeneza e gestozës.

2. Cilat janë gestozat e pastra dhe të kombinuara tek gratë shtatzëna?

3. Ashpërsia e të vjellave gjatë shtatzënisë.

4. Klinika dhe diagnostikimi i gestozës së hershme.

5. Klasifikimi i gestozës së vonë në gratë shtatzëna.

6. Shenjat klinike të gestozës së vonë.

7. Parimet terapi medikamentoze gestoza e vonë në gratë shtatzëna.

8. Metodat e lindjes për gestozën e vonë në gratë shtatzëna.

9. Shtatzëni ektopike. Klinika. Diagnostifikimi. Mjekimi.

10. Aborti spontan. Klinika. Diagnostifikimi. Mjekimi.

11. Placenta previa. Klinika. Diagnostifikimi. Mjekimi.

12. Shkëputja e parakohshme e një placentë të vendosur normalisht. Klinika. Diagnostifikimi. Mjekimi.

Ekzaminimi me ultratinguj ju lejon të njihni shkëputjen e placentës ose previa në shumicën e rasteve, bën të mundur diagnostikimin e patologjisë që në fillim, duke shmangur gjakderdhjen dhe pasoja të tjera.

Placenta previa

Vendndodhja e gabuar e placentës në mitër - patologji e rrallë , ndodh vetëm në 0.5% të grave shtatzëna. Inflamacioni dhe sëmundjet e mëparshme mund të kontribuojnë në zhvillimin e tij. sistemi gjenitourinar keqformime të organeve gjenitale, pamjaftueshmëria e qafës së mitrës. Shprehet në vendndodhjen e "njollës së foshnjës" në murin e përparmë të mitrës, dhe jo në anën e pasme, si me zhvillim normal. Ky vend e ndërlikon shtatzëninë. Placenta, e vendosur në murin e përparmë të mitrës, dëmtohet më lehtë dhe merr pak oksigjen dhe lëndë ushqyese për shkak të mungesës së furnizimit me gjak.

Prezantimi mund të jetë i plotë ose jo i plotë. Mund të flasim për previa të plotë të placentës nëse sistemi i brendshëm është plotësisht i mbuluar nga ajo, dhe nëse është jo i plotë, vetëm një pjesë do të mbyllet. Si rregull, ndodh shumë më shpesh në praktikën e mjekëve obstetër sesa prezantimi i plotë.

Pse shfaqet kjo patologji? Ndër të gjitha arsyet e mundshme Tani mjekët identifikojnë patologjitë endometriale, proceset inflamatore, operacionet e mëparshme, lindjet e shpeshta dhe të vështira. Gjithashtu, shkaku i vendndodhjes jo të duhur të placentës në mitër mund të jetë fibroidet, pamjaftueshmëria e qafës së mitrës ose keqformimet e vetë mitrës.

Simptoma më e rëndësishme për diagnostikimin e placentës previa është gjakderdhje, e cila përsëritet herë pas here. Nuk ndodh domosdoshmërisht në gjysmën e dytë të shtatzënisë, gjaku mund të shihet në tremujorin e parë, por më shpesh patologjia shfaqet më vonë. Natyra e përsëritur e gjakderdhjes shpjegohet me shkëputjen graduale të placentës, e cila nuk mund të shtrihet pas murit të mitrës. Rreziku i paraqitjes për fetusin është rritja e shkëputjes së placentës uria nga oksigjeni dhe mungesa e lëndëve ushqyese, të cilat tashmë janë të pranishme në këtë patologji.

Një grua që është diagnostikuar me placentë previa duhet të mbrojë veten nga faktorët që mund të shkaktojnë gjakderdhje. Në këtë rast, mjekët ndalojnë punën e rëndë fizike, ngritjen e peshave, marrëdhëniet seksuale dhe gruaja nuk duhet të bëjë kthesa ose kthesa të mprehta. Fillimi i gjakderdhjes mund të shkaktojë gjithashtu një kollë të rëndë dhe të zgjatur ujë i nxehtë në banjë, kapsllëk.

Natyra e gjakderdhjes me paraqitje të plotë dhe jo të plotë është paksa e ndryshme. Në rastin e parë, asgjë nuk parashikon shfaqjen e gjakut, gruaja ndihet normalisht dhe nuk do të ketë dhimbje të forta. Gjakderdhja fillon shumë dhe më pas ndalet. Pas kësaj, ajo bëhet më pak e bollshme dhe intensifikohet përsëri vetëm në muajt e fundit të shtatzënisë.

Nëse placenta previa është jo e plotë, fillon humbja e gjakut javët e fundit shtatzënia ose ato komplikojnë fillimin e lindjes. Nëse placenta është e madhe, ekziston rreziku i gjakderdhjes së rëndë.

Ekografia përdoret në mënyrë efektive për të diagnostikuar patologjinë në obstetrikë, e cila ju lejon të përcaktoni praninë e patologjisë dhe llojin e saj. Mund të përdoret gjithashtu një ekzaminim vaginal.

Shkëputja e placentës

Nëse një ekzaminim me ultratinguj tregoi një vendndodhje normale të placentës përgjatë murit të pasmë, atëherë në këtë rast mund të lindë një ndërlikim. Quhet "shkëputje e parakohshme e një placentë të vendosur normalisht". Gjatë zhvillimit normal të shtatzënisë, vendi i foshnjës pastrohet pas lindjes së foshnjës, por me këtë patologji procesi fillon shumë më herët dhe çon jo vetëm në gjakderdhje te nëna, por edhe në hipoksi fetale, ndërprerje të furnizimit të tij me oksigjen dhe lëndë ushqyese.

Ky ndërlikim më së shpeshti prek gratë që kanë shtatzënia aktuale është e para. Kjo patologji mund të ndodhë edhe nëse një grua ka një histori të lindje e parakohshme. Toksikoza e rëndë e vonë është gjithashtu një nga shkaqet e shkëputjes. Zhvillimi i patologjisë lehtësohet edhe nga sëmundjet e patrajtuara (sidomos nëse janë sëmundje inflamatore), hipo- dhe hipertensioni, diabeti, konflikti Rh midis organizmave të nënës dhe fëmijës, operacionet e mitrës, fibroidet e mitrës dhe shumë sëmundje të tjera. Shkëputja është gjithashtu e mundur kur mbani dy ose më shumë fëmijë, ose me polihidramnioz, pasi në këto kushte mitra e gruas është veçanërisht e ndjeshme.

Gjakderdhje Mund të jetë si i brendshëm ashtu edhe i jashtëm, gjithçka varet nga vendndodhja e zonës së lëkurës dhe madhësia e saj. Sa më i madh të jetë ky fragment i placentës, aq më e madhe do të jetë humbja e gjakut dhe aq më pak mundësi do të ketë formimi i mpiksjes së gjakut në enët e gjakut.

Nëse një grua shtatzënë dyshohet se ka shkëputje të placentës, mjeku duhet të marrë jo vetëm masa për të ndaluar gjakderdhjen, por edhe të monitorojë tonin e mitrës, i cili mund të rritet, si dhe gjendjen e fëmijës së palindur. Fakti që stresi dhe hipoksia po shqetësojnë fetusin mund të dallohet nga lëvizjet e tij dhe rritja e rrahjeve të zemrës. Në këtë rast, gruaja do të duhet të shtrohet në spital. Mund të mos ketë sindromë dhimbjeje; Shpesh me këtë patologji, një hematoma zhvillohet kur gjaku rrjedh midis murit të mitrës dhe placentës.

Sot, shkëputja mund të diagnostikohet duke përdorur ekzaminimi me ultratinguj, e cila përfshihet domosdoshmërisht në listën e procedurave në çdo tremujor të shtatzënisë. Trajtimi i shkëputjes kërkon masat urgjente, pasi nëse zona e eksfoluar tejkalon një të tretën e të gjithë sipërfaqes së "vendit të fëmijëve", do të jetë e pamundur të shpëtoni fëmijën. Për këtë qëllim stimulojnë lindje natyrale(nëse perioda është e mjaftueshme) ose kryhet një operacion cezarian. Nëse mjeku beson se nuk ka asnjë kërcënim për jetën e fëmijës dhe nënës, terapia thjesht zbret në monitorimin e gjendjes së gruas dhe monitorimin e shtatzënisë së saj.

Thyerja e mitrës

Thyerja e mitrës është shumë komplikim i rrezikshëm shtatzënia dhe lindja, pasi mund të çojë në vdekjen e nënës dhe fëmijës së palindur. Më shpesh rreziku i këputjes shfaqet në tremujorin e dytë dhe të tretë të shtatzënisë dhe në këtë rast është i nevojshëm shtrimi urgjent i gruas shtatzënë në spital kur shfaqen simptomat e para.

Këto simptoma janë gjakderdhja e bollshme e mitrës, dhimbje të forta të lokalizuara në mitër, zhvillimi i shokut tek një grua nga lëndimi dhe humbja e gjakut, kontraktimet e theksuara të mitrës, vetë mitra mund të ndjehet e dendur në prekje dhe të ngjajë me një orë rëre në pamje.

Nxit këputjen e mitrës shtatzënitë e shumëfishta kur ky organ është tepër i shtrirë, një histori e operacionit të mitrës ose seksioneve cezariane. Në këtë rast, ato mbeten në mitër dhëmbëzaçfarë është më shkaku i përbashkët këputje.

Nëse një grua diagnostikohet me simptoma të këputjes së mitrës dhe gjakderdhjes, mjekët obstetër përdorin metodë operative dorëzimi. Në të njëjtën kohë, duhet të kryhet terapi për të rimbushur humbjen e gjakut të gruas (transfuzion gjaku). Nëse pas shpimit të qeses amniotike gjakderdhja ndalet, atëherë lejohet lindja natyrale. Në rastin më të keq, këputja e mitrës mund të bëjë që mjekët obstetër të vendosin të heqin mitrën. Mjekët po qepin një lot të vogël.

Nëse dëshironi të lexoni të gjitha gjërat më interesante për bukurinë dhe shëndetin, regjistrohuni në buletinin!

Arsyet kryesore hemorragji obstetrike në gjysmën e dytë të shtatzënisë:

• - placenta previa;
• - shkëputje e parakohshme e një placentë të vendosur normalisht (PONRP);
• - çarje e mitrës.

Aktualisht, pas ardhjes së ultrazërit, dhe ata filluan të diagnostikojnë placentën previa para fillimit të gjakderdhjes, grupi kryesor i vdekshmërisë amtare janë gratë me PONRP.

Placenta previa dhe shkëputja e parakohshme e një placentë të vendosur normalisht. Placenta previa përbën 0,4-0,6% të numrit të përgjithshëm të lindjeve. Ka placenta previa të plota dhe jo të plota. Grupi i rrezikut për zhvillimin e placentës previa janë gratë me një histori sëmundjesh inflamatore, degjenerative, hipoplazie gjenitale, keqformime të mitrës dhe insuficiencë istimocervikale.

Normalisht, placenta duhet të vendoset në zonën e fundusit ose trupit të mitrës, përgjatë murit të pasmë, me një kalim në muret anësore. Placenta ndodhet shumë më rrallë përgjatë murit të përparmë, dhe kjo është e mbrojtur nga natyra, sepse muri i përparmë i mitrës pëson ndryshime shumë më të mëdha se ai i pasmë. Përveç kësaj, vendndodhja e placentës përgjatë murit të pasmë e mbron atë nga dëmtimi aksidental.

Diagnoza diferenciale midis placentës previa, PONRP dhe rupturës së mitrës. Simptomat - Placenta previa - PONRP - Ruptura e mitrës.

Thelbi - Placenta previa është vendndodhja e vileve korionike në segmentin e poshtëm të mitrës. Paraqitja e plotë - mbulimi i plotë i fytit të brendshëm, prezantimi jo i plotë - mbulimi jo i plotë i zgavrës së brendshme (me ekzaminim vaginal mund të arrihen membranat e vezës).

Grupi i rrezikut:

• - Gratë me histori të rënduar obstetrike dhe gjinekologjike (sëmundje inflamatore, kiretazh, etj.);
• - gratë me gestozë të pastër (të ndodhur në një sfond të shëndetshëm somatik) dhe gestozë të kombinuar (në sfondin e hipertensionit, diabetit mellitus, etj.). Baza e gestozës është patologjia vaskulare. Meqenëse gestoza ndodh në sfondin e dështimit të shumëfishtë të organeve, simptoma e gjakderdhjes është më e rëndë;
• - gra me histori të rënduar obstetriko-gjinekologjike, me plagë në mitër - pas ndërhyrjet kirurgjikale në mitër, me një mitër të tepërt të shtrirë, polihidramnios, lindje të shumëfishta.

Simptoma e gjakderdhjes. Me placentë previa të plotë, ajo është gjithmonë e jashtme, nuk shoqërohet me dhimbje, gjak i kuq, shkalla e anemisë korrespondon me humbjen e jashtme të gjakut; Kjo është gjakderdhje e përsëritur që fillon në gjysmën e dytë të shtatzënisë. Fillon gjithmonë me gjakderdhje të brendshme, më rrallë e kombinuar me gjakderdhje të jashtme. Në 25% të rasteve nuk ka fare gjakderdhje të jashtme. Gjakderdhje me gjak të errët, me mpiksje. Zhvillohet në sfondin e dështimit të shumëfishtë të organeve. Shkalla e anemisë nuk korrespondon me sasinë e humbjes së jashtme të gjakut. Gjendja e gruas nuk është adekuate me vëllimin e gjakderdhjes së jashtme. Gjakderdhja zhvillohet në sfondin e fazës kronike të sindromës DIC. Me shkëputjen, fillon një formë akute e sindromës DIC. Gjakderdhje e kombinuar - e jashtme dhe e brendshme, gjak i kuq, i shoqëruar nga zhvillimi i shokut hemorragjik dhe traumatik.

Simptoma të tjera: rritja e vëllimit të gjakut është shpesh e vogël, gratë kanë peshë të ulët dhe vuajnë nga hipotensioni. Nëse zhvillohet gestoza, zakonisht është me proteinuri, dhe jo me hipertension. Në sfondin e placentës previa, me gjakderdhje të përsëritur, potenciali i koagulimit të gjakut zvogëlohet.

Sindroma e dhimbjes:

• - mungon;
• - gjithmonë e theksuar, dhimbja lokalizohet në zonën e barkut (placenta ndodhet në murin e përparmë), në rajonin e mesit (nëse placenta ndodhet në murin e pasmë). Sindroma e dhimbjes është më e theksuar në mungesë të gjakderdhjes së jashtme, dhe më pak e theksuar në prani të gjakderdhjes së jashtme. Kjo shpjegohet me faktin se një hematoma retroplacentare që nuk gjen rrugëdalje shkakton dhimbje më të mëdha. Sindroma e dhimbjes është më e theksuar kur hematoma ndodhet në fund ose në trupin e mitrës dhe shumë më pak nëse ka një shkëputje të placentës së ulët, me hyrje më të lehtë të gjakut nga hematoma. Mitra është e dendur, e kontraktuar mirë, pjesë të fetusit mund të palpohen në zgavrën e barkut.

Gjendja e fetusit:

• - vuan në mënyrë dytësore kur gjendja e nënës përkeqësohet, në përputhje me humbjen e gjakut;
• - vuan deri në vdekje kur shkëputet më shumë se 1/3 e placentës. Mund të ketë vdekje fetale antenatale;
• - fetusi vdes.

Tabela - Taktikat për menaxhimin e grave shtatzëna dhe grave në lindje me placentë previa

Magnezia, no-spa, gangleroni, dibazoli, papaverina, agonistët beta-adrenergjikë nuk lejohen, pasi ato kanë një efekt vazodilues periferik dhe do të rrisin gjakderdhjen.

Luftimi i anemisë, me hemoglobinë 80 g/l e më poshtë - transfuzion gjaku.

Parandalimi i sindromës së shqetësimit të fetusit (me një prerje cezariane, fëmija do të vdesë jo nga anemia, e cila nuk duhet të ekzistojë, por nga sëmundja membranat hialine). Përdoren glukokortikosteroide - prednizolon, deksametazon (2-3 mg në ditë, doza mbajtëse 1 mg/ditë).

Gjakderdhje me placentë previa jo të plotë: pavarësisht nga periudha - hapja e membranave. Nëse gjakderdhja është ndalur, atëherë lindja kryhet përmes kanalit natyror të lindjes; Nëse gjakderdhja vazhdon, kryhet një prerje cezariane.

Thyerja e mitrës. Në gjysmën e dytë të shtatzënisë, shkaqet e gjakderdhjes obstetrike, përveç arsyeve të mësipërme, mund të përfshijnë këputjen e mitrës si rezultat i pranisë së një mbresë në mitër pas një miektomie konservative, seksion cezariane ose si rezultat i një dëmtimi. nishan hidatidiform dhe korioepitelioma. Simptomat: prania e gjakderdhjes së brendshme ose të jashtme. Nëse këputja e mitrës ndodh në gjysmën e dytë të shtatzënisë, atëherë shumë shpesh kjo situatë përfundon me vdekje, pasi askush nuk e pret këtë gjendje. Simptomat: dhimbja është e vazhdueshme ose ngërçe, e ndritshme çështje të përgjakshme, në sfondin e së cilës ndryshon gjendjen e përgjithshme me pasqyrë klinike karakteristike të shokut hemorragjik. E detyrueshme Kujdesi urgjent- laparotomia, amputimi i mitrës ose qepja e një rupture të mitrës nëse lokalizimi e lejon këtë, rimbushje e humbjes së gjakut.

Në PONRP, gjakderdhja mund të ndalet vetëm me prerje cezariane, pavarësisht nga gjendja e fetusit, + një hemotoma retroplacentare prej të paktën 500 ml. shkallë e lehtë Shkëputja praktikisht mund të mos shfaqet.

Në rast të rupturës së mitrës - laparotomia, me një qasje individuale të zgjedhur - qepje ose heqje e mitrës.