Рак ободочной кишки: симптомы, диагностика и лечение. Рак кишечника — признаки, симптомы и проявления на ранних стадиях у взрослых, прогноз и профилактика
Актуальность проблемы и распространенность заболевания
Ведущая роль в причинах смертности от онкологических заболеваний по‑прежнему принадлежит опухолям органов пищеварения, в том числе и колоректальному раку. Индивидуальный риск развития данного заболевания достигает 5–6%. Это означает, что в течение жизни 1 из 20 человек заболевает раком этой локализации. Ежегодно в мире диагностируется около 1 миллиона новых случаев рака ободочной кишки. В России, как и во многих европейских странах и странах Северной Америки, заболеваемость раком ободочной кишки в последние годы неуклонно возрастает, давно превысив аналогичные показатели рака прямой кишки, составив 16,2 на 100 тысяч населения.
Лишь у 20 % больных рак диагностируется в I–II стадиях. Большая часть новообразований ободочной кишки (около 40 %) выявляется в III стадии. У каждого третьего больного с впервые в жизни установленным диагнозом рака ободочной кишки выявлены отдаленные метастазы. И только около 2 % опухолей выявляется при профилактических осмотрах.
Этиология
Причины возникновения рака ободочной кишки в достаточной степени не изучены, хотя известны основные факторы риска развития данного заболевания.
Таблица 2. Гистологическая классификация рака ободочной кишки
1. Возраст пациентов старше 50 лет. После 40 лет возрастает количество аденом и других новообразований толстой кишки. После 50 лет риск развития колоректального рака удваивается в каждую последующую декаду жизни.2. Особенности питания. К диетическим факторам, повышающим риск развития рака ободочной кишки относятся: избыточное употребление жиров, избыточное питание, чрезмерное употребление алкоголя (особенно пива), употребление пищи с ограниченным содержанием клетчатки.
3. Генетические синдромы (см. Доброкачественные опухоли).
4. Предшествующие заболевания: аденомы ободочной кишки, неспецифический язвенный колит, болезнь Крона ободочной кишки, ранее перенесенный рак ободочной кишки, ранее перенесенный рак женских гениталий или молочной железы.
5. Наличие в анамнезе колоректального рака у кровных родственников.
Классификация рака ободочной кишки
По характеру роста различают экзофитные и эндофитные опухоли. Экзофитные опухоли растут в просвет кишки в виде полипа, узла или ворсинчатого образования, напоминающего цветную капусту. При распаде экзофитной опухоли возникает блюдцеобразный рак, который имеет вид язвы с плотным дном и валикообразными краями, выступающими над поверхностью непораженной слизистой.
Эндофитный (инфильтративный) рак растет преимущественно в толще кишечной стенки. Опухоль распространяется по периметру кишки и охватывает ее циркулярно, вызывая сужение просвета. При распаде эндофитного рака видна обширная плоская язва, расположенная по периметру кишки со слегка приподнятыми плотными краями и неровным дном (язвенная или язвенно‑инфильтративная форма). Эндофитные опухоли чаще встречаются в левой половине ободочной кишки.
Наиболее часто рак развивается в сигмовидной (у 50 %) и слепой (у 15 %) кишке, реже в остальных отделах (восходящая кишка поражается у 12 %, печеночный изгиб – у 8 %, поперечная кишка – у 5 %, селезеночный изгиб – у 5 %, нисходящая кишка – у 5 %).
Рак ободочной кишки возникает в слизистой оболочке, затем переходит на все слои кишечной стенки и выходит за ее пределы, прорастая в окружающие органы и ткани. Распространение опухоли по протяжению кишечной стенки незначительное, даже при эндофитном росте не превышает 4–5 см, составляя чаще всего 1–2 см.
Гистологическая классификация рака ободочной кишки представлена в таблице 2:
Специфической особенностью рака ободочной кишки является довольно длительное местное распространение опухоли (включая прорастание в окружающие органы и ткани) при отсутствии метастазов в регионарные лимфатические узлы, они могут появиться довольно поздно. Метастазирование опухоли происходит лимфогенным (у 30 %),гематогенным (у 50 %) иимплантационным (у 20 %) путем.
Лимфогенный путь. Различают 3 этапа метастазирования в регионарные лимфатические узлы:
I этап – эпиколические и параколические лимфатические узлы;
II этап – промежуточные или собственно брыжеечные лимфатические узлы;
III этап – парааортальные, в область корня брыжейки ободочной кишки.
Обычно поражаются метастазами последовательно каждая группа, но нередко бывают исключения и метастазы могут быть найдены в промежуточной или базальной группе, а эпипараколические лимфатические узлы остаются интактными.
Далее лимфа собирается в лимфатическую цистерну, расположенную поперечно в области 1‑2‑го поясничных позвонков. От цистерны лимфа по грудному лимфатическому протоку вливается в венозную систему в области левого венозного угла (место слияния подключичной вены с внутренней яремной). Там же обычно определяются надключичные метастазы.
Гематогенный путь метастазирования связан с прорастанием опухоли в венозную сеть с последующим распространением по току крови – прежде всего в печень, легкие, кости и другие органы.
Имплантационный путь метастазирования, или контактный, связан с прорастанием опухолью всех слоев стенки кишки, отрывом раковых клеток от основной массы опухоли и их имплантацией по брюшине. Эти раковые клетки дают начало мелкобугристому высыпанию, называемому канцероматозом брюшины. Последний обычно сопровождается раковым асцитом. Проявлением канцероматоза являются метастазы в пупок и по брюшине малого таза. Эти метастазы могут быть определены при пальцевом ректальном и вагинальном исследованиях. Их обнаружение свидетельствует о запущенном процессе.
Классификация TNM Международного противоракового союза (2010 г., седьмое издание) Т – первичная опухоль.
ТХ– первичная опухоль не может быть оценена.
Т0 – отсутствие данных о первичной опухоли.
Tis – карцинома in situ : внутрислизистая или инвазия в собственную пластинку слизистой оболочки.
Т1 – опухоль прорастает в подслизистую основу.
Т2 – опухоль прорастает в мышечную оболочку.
ТЗ – опухоль прорастает в подсерозную основу или в не покрытые брюшиной ткани вокруг толстой либо прямой кишки.
Т4 – опухоль прорастает в другие органы или структуры и/или в висцеральную брюшину.
Т4а – опухоль прорастает в висцеральную брюшину.
Т4Ь – опухоль прорастает в другие органы или структуры.
N – регионарные лимфатические узлы.
Регионарными лимфатическими узлами являются периколические, а также лимфатические узлы, располагающиеся вдоль подвздошно‑ободочной, правой толстокишечной, средней толстокишечной, левой толстокишечной, сигмовидных и нижней мезентериальной артерий.
NX – недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов.
N0 – нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов.
N1 – метастазы в 1–3 регионарных лимфатических узлах.
N2 – метастазы в 4 и более регионарных лимфатических узлах.
М – отдаленные метастазы.
MX – недостаточно данных для определения отдаленных метастазов.
М0 – отдаленные метастазы не определяются.
M1 – имеются отдаленные метастазы.
Группировка рака пищевода по стадиям.
Клиническая картина и данные объективного исследования
Клинические проявления рака ободочной кишки зависят от локализации злокачественного новообразования, степени распространения опухолевого процесса и наличия осложнений.
А. М. Ганичкиным (1970) выделены 6 клинических форм рака ободочной кишки:
токсико‑анемическая форма – характеризуется анемией различной степени выраженности, общими симптомами (слабость, адинамия, потеря аппетита, потеря массы тела), интоксикацией;
обтурационная форма – характеризуется появлением признаков нарушения проходимости кишечника и сопровождается схваткообразными болями в животе, урчанием и усиленной перистальтикой, задержкой стула и плохим отхождением газов;
энтероколитическая форма – сопровождается вздутием живота, чередованием поносов и запоров, наличием патологических примесей в кале, тупых, ноющих болей в животе;
псевдовоспалительная форма – характеризуется малой выраженностью кишечных расстройств на фоне признаков воспалительного процесса в брюшной полости (боли в зоне опухолевого процесса, локальная болезненность при пальпации с возможным напряжением мышц передней брюшной стенки живота);
опухолевая (атипичная) форма – для нее не характерны общие симптомы, нарушение проходимости кишечника. При этой форме рака ободочной кишки пальпаторно определяется в брюшной полости опухоль;
диспептическая форма – характерными ее признаками являются симптомы «желудочного» дискомфорта (тошнота, отрыжка, чувство тяжести в эпигастральной области), сопровождающиеся болями, локализующимися преимущественно в верхней части живота.
Необходимо отметить, что выделение клинических форм в определенной степени условно и главным образом характеризует ведущий симптомокомплекс. Тем не менее знание проявлений рака ободочной кишки позволяет заподозрить наличие опухоли даже в тех случаях, когда заболевание протекает с незначительно выраженными кишечными расстройствами.
Основными симптомами рака ободочной кишки являются: боли в животе, нарушение моторно‑эвакуаторной функции кишки, наличие патологических выделений с калом, изменение общего состояния больного, наличие пальпируемой опухоли в брюшной полости.
Боли в животе отмечаются у 80–90 % больных. Опухоли ободочной кишки могут длительное время протекать без болевого синдрома и только при распространении новообразования за пределы кишечной стенки и при переходе на париетальную брюшину и окружающие органы появляются боли, интенсивность и периодичность которых может быть различной. Особенно часто боли возникают при локализации опухоли в правой половине ободочной кишки и как один из первых симптомов встречаются в 2–3 раза чаще, чем при раке левой половины. Они связаны с воспалением в зоне распада опухоли и переходом воспалительного процесса на брюшину. Боли могут быть малой интенсивности, тупыми или тянущими, но при развитии кишечной непроходимости усиливаются и принимают схваткообразный характер.
Кишечный дискомфорт, проявляющийся потерей аппетита, отрыжкой, тошнотой, чувством тяжести в эпигастральной области обусловлен нарушениями моторно‑эвакуаторной функции толстой кишки. Важную роль в развитии кишечного дискомфорта играют рефлекторные функциональные нарушения других органов пищеварительной системы.
Кишечные расстройства обусловлены воспалительными изменениями в стенке кишки, нарушениями ее моторики и сужением просвета. Они проявляются урчанием в животе, запорами, поносами. Скопление каловых масс проксимальнее опухоли сопровождается усилением процессов гниения и брожения, приводя квздутию живота с задержкой стула и газов. При резком сужении просвета кишки развивается частичная или полная обтурационная непроходимость.
Одними из наиболее важных клинических проявлений рака ободочной кишки является наличие патологических выделений из прямой кишки. К таким выделениям относят слизь, кровь, гной, опухолевые массы. Чаще патологические примеси в кале отмечаются при дистальной левосторонней локализации опухоли. Появление гноя и опухолевых масс свидетельствует о присоединении воспалительного процесса, приводящего к распаду опухоли, инфицированию и образованию перифокальных и внутриопухолевых гнойников.
К развитию синдрома эндогенной интоксикации приводят всасывание продуктов распада воспаленной слизистой оболочкой, изменение нормального состава кишечной микрофлоры, сопровождающееся появлением патогенных штаммов, выделяющих экзо‑и эндотоксины.
Пальпируемая через брюшную стенкуопухоль является одним из симптомов, чаще всего свидетельствующих о далеко зашедшем опухолевом процессе. Хотя у некоторых больных, чаще при локализации опухоли в правой половине ободочной кишки, наличие пальпируемой опухоли может быть единственным, но уже не ранним клиническим проявлением заболевания.
Обследование больного с подозрением на рак ободочной кишки необходимо начинать с тщательного выяснения анамнестических данных, общего осмотра, пальпации и перкуссии.
При осмотре больного нередко отмечаются бледность кожных покровов, похудание.
Во время расспроса пациента необходимо обратить внимание на жалобы на тупые боли в животе, диспепсические явления, кишечные расстройства и выяснить их причину. Очень важно задавать больному наводящие вопросы, в частности выяснить наличие чередования запоров и поносов, урчания в животе, периодического вздутия живота. Необходимо акцентировать внимание больного на присутствие патологических примесей в стуле.
Пальпация живота производится в различных положениях тела больного (стоя, лежа на спине, на правом и левом боку). Легче прощупываются экзофитные опухоли. При эндофитном росте определить новообразование труднее. Пальпируемая опухоль имеет плотную или плотноэластическую консистенцию, поверхность ее нередко бугристая. При отсутствии воспалительных осложнений опухоль безболезненна или малоболезненна при пальпации, имеет достаточно четкие контуры. Смещаемость новообразования зависит от подвижности пораженного отдела кишки и от прорастания опухоли в окружающие ткани. Наиболее подвижны опухоли поперечной ободочной кишки, меньшая подвижность отмечается при опухолях слепой кишки. Новообразования правого изгиба и восходящей ободочной кишки малоподвижны.
Перкуторный звук над опухолью обычно тупой, но при новообразованиях, поражающих заднюю стенку, особенно слепой кишки, притупление может не определяться.
Пальцевое исследование прямой кишки является обязательным при любых нарушениях функции кишечника. При этом можно выявить дистально расположенные опухоли прямой кишки, определить тонус сфинктера, установить наличие патологических примесей в кале.
Осложнения
К осложнениям рака ободочной кишки относятся:
Обтурационная кишечная непроходимость;
Перфорация опухоли толстой кишки с развитием перитонита;
Перифокальные воспалительно‑гнойные процессы (гнойный параколит, паранефрит, флегмона брюшной стенки, забрюшинного пространства);
Кровотечение из опухоли (редко профузное);
Прорастание опухоли в соседние органы и развитие межорганных свищей.
Лабораторная и инструментальная диагностика
Общий анализ крови позволяет выявить повышение СОЭ, обнаружить гипохромную анемию, а у некоторых больных – лейкоцитоз, свидетельствующий о сопутствующем воспалительном процессе.
Анализ кала на скрытую кровь производится с целью диагностики скрытого кровотечения. Опухоли травмируются каловыми массами и кровят в просвет кишки. Реакция основана на свойстве некоторых веществ легко окисляться и изменять цвет в присутствии гемоглобина и перекиси водорода. В качестве реактива используют бензидин (проба Грегерсена). При наличии крови в кале бензидиновая проба дает сине‑зеленое окрашивание. Однако в 50–70 % случаев результаты этой пробы бывают ложноположительными. Их причинами являются кровотечения из десен при заболеваниях пародонта, а также заглатывание крови при носовых кровотечениях. Несмотря на низкую специфичность этого теста, массовое его использование, по мнению специалистов, может позволить снизить смертность от колоректального рака на 30 %.
Еще одно направление в раннем выявлении рака ободочной кишки основано на определении уровня опухолевых маркеров, в частности ракового эмбрионального антигена (РЭА) – пептида, выделенного из эмбриональных клеток желудочно‑кишечного тракта человека. Повышение уровня РЭА в крови отмечено у 38 % пациентов с полипами, причем уровень РЭА увеличивался по мере увеличения размеров опухоли. Так, при I–II стадии повышение уровня РЭА выявлено уже у 52 % больных, а при IV стадии – у всех. При этом следует подчеркнуть, что, к сожалению, нет опухолевых маркеров строго специфичных для колоректального рака. Повышение уровня РЭА (более 6 мкг/л) может наблюдаться не только при раке толстой кишки, но и при опухолях молочной железы, легких, поджелудочной железы, яичников и аденокарциномах других локализаций. А кроме того, при некоторых соматических заболеваниях: циррозе печени и хронических гепатитах, язвенном колите, панкреатите, туберкулезе, пневмонии, муковисцидозе, почечной недостаточности, болезни Крона, аутоиммунных заболеваниях.
При этом степень повышения РЭА может коррелировать не только с массой опухоли, но и с ее степенью дифференцировки: больные с низкодифференцированными опухолями могут иметь нормальный уровень этого маркера. Высокий исходный уровень РЭА служит косвенным признаком неблагоприятного прогноза.
К другим маркерам рака толстой кишки относятся СА‑19‑9 и СА‑50. Они высокоинформативны при диагностике первичной опухоли, а их значение в раннем выявлении рецидивов до конца не определено.
Следует еще раз подчеркнуть, что содержание сывороточных маркеров не имеет самостоятельного значения в диагностике и оценке степени распространения болезни. Чаще на основании их повышения можно судить о прогнозе заболевания. Этот метод может быть полезен при динамическом наблюдении за больными, а также для оценки эффективности лечения.
Диагноз рака ободочной кишки при инструментальной диагностике , как правило, ставят на основании рентгенологического и эндоскопического исследований.
Основным методом рентгенологического исследования толстой кишки является ирригоскопия (рис. 182). Метод заключается в ретроградном введении контрастного вещества через прямую кишку с помощью аппарата Боброва, что позволяет добиться тугого наполнения органа и подробно изучить положение, форму, размеры и особенности контура толстой кишки.
Рис. 182. Рентгенологическая картина рака ободочной кишки (ирригограммы). А – стрелками указан дефект наполнения;
Б – стрелками указан участок циркулярного сужения просвета кишки
При этом также используют метод двойного контрастирования, то есть второй этап ирригоскопии. Второй этап выполняется после опорожнения кишки от рентгеноконтрастной взвеси. Исследование проводят при дозированном заполнении кишки воздухом, используя аппарат Боброва. На фоне двойного контрастирования становится возможным детальное изучение рельефа слизистой оболочки. Интерпретация рентгенологической картины основана на тех же принципах, что и анализ результатов рентгенологического исследования пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки с применением перорального контрастирования. При раке ободочной кишки выявляют участки сужения толстой кишки, определяют «ниши», дефекты наполнения, изменения рельефа слизистой оболочки и оценивают двигательную активность кишки.
Следует помнить, что при тугом наполнении органа во время ирригоскопии просвет толстой кишки выглядит значительно шире, чем при пероральном контрастировании.
Наиболее характерными рентгенологическими признаками рака толстой кишки является наличие:
1) дефекта наполнения (краевого, циркулярного или центрального);
2) ограниченного сужения кишки, сопровождающегося ее расширением выше и ниже пораженного опухолью сегмента;
Рис. 183. Рак ободочной кишки.
Эндоскопическая картина 3) неровности контура кишки, атипичного рельефа слизистой, обрыва складок и отсутствие гаустр в области поражения;
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Рак ободочной кишки (РОК) занимает 2-3 место в структуре злокачественных новообразований ЖКТ и составляет от 4до6 % всей онкологической заболеваемости. Преимущественный возраст заболевших - более 50 лет. В 2007 г. число больных с впервые в жизни установленным диагнозом РОК составило 30 814 человек: 12 709 мужчин и 18 105 - женщин. Заболеваемость в 2007 г. в целом по России была 21,7 на 100 тыс. населения. Наиболее высокие ее показатели в 2005 г. у мужчин были зарегистрированы в Магаданской области (35,9), у женщин - в Чукотском автономном округе (32,1), наименьшие - в Республике Тыва (у мужчин - 4,7, у женщин - 4,8). Смертность мужчин от РОК в России в 2005 г. была 10,1 на 100 тыс. населения, среди женщин - 7,7.
ЭТИОЛОГИЧЕСКИЕ И ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ
По мнению большинства исследователей, на рост заболеваемости РОК оказывают влияние следующие этиологические и патогенетические факторы:
1) характер питания населения: малошлаковая пища с преобладанием животных жиров, белков и рафинированных углеводов (сахар);
2) малоподвижный образ жизни - гипокинезия, ожирение, возраст старше 50 лет;
3) гипотония и атония кишечника в пожилом возрасте - хронический запор;
4) наличие в кишечном содержимом эндогенных канцерогенов (индола, скатола, гуанидина, метаболитов стероидных гормонов)
и их воздействие на слизистую оболочку кишки в условиях длительного застоя каловых масс; 5) хроническая травматизация калом слизистой оболочки толстой кишки в местах физиологических изгибов.
ПРЕДРАКОВЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
К предраковым заболеваниям относятся:
Хронический колит, в частности хронический неспецифический язвенный колит и гранулематозный колит (болезнь Крона), которые составляют основную группу факультативных предраковых заболеваний;
Дивертикулы (дивертикулез) ободочной кишки (дивертикулит). Малигнизируются редко;
Полипозное поражение ободочной кишки (облигатный предрак):
а) одиночные полипы (аденоматозный, ворсинчатый), которые малигнизируются в 45-50 % случаев, особенно полипы величиной >2 см; ворсинчатые полипы озлокачествляются чаще;
б) множественный полипоз ободочной кишки, который, в свою очередь, может иметь следующие формы:
генетически детерминированные:
Семейно-наследственный диффузный полипоз;
Синдром Пейтца-Егерса;
Синдром Тюрка; ненаследственные:
Спорадический полипоз;
Сочетанный полипоз;
Синдром Кронкхайта-Канада;
Семейно-наследственный полипоз (является облигатным предраком и почти в 100 % случаев приводит к раку).
Болезнь Крона - это хроническое неспецифическое воспаление подслизистого слоя с изъязвлением слизистой оболочки, гранулематозными изменениями (отсюда другое название - гранулематозный колит), свищами, инфильтратами, сопровождающимися сужением просвета, воспалением, утолщениями стенки кишки. Патология может локализоваться и в прямой кишке, но наиболее часто - в терминальном отделе подвздошной кишки. Болезнь
может напоминать саркоидоз, трещины, язвы прямой кишки. Рельеф кишечника напоминает «булыжную мостовую» с линейными язвами.
Полипы бывают гиперпластические (воспалительные) и аденоматозные (железистые).
Морфологически полипы представляют собой папиллярные и тубулярные разрастания железистой ткани со стромой, отличающейся от нормальной слизистой оболочки полиморфизмом клеточных элементов, высокой митотической активностью, полной или частичной утратой способности к дифференциации.
Полипы бывают гладкие и бархатистые (ворсинчатые). Целесообразно выделение двух групп полипоза толстой кишки - наследственный и ненаследственный, так как при генетически детерминированных формах необходимо обследовать родственников и всех членов семьи заболевшего, даже если отсутствуют жалобы на дисфункцию ЖКТ. В то же время внекишечные сопутствующие проявления синдромов Пейтца-Егерса, Гарднера, Тюрка могут быть ранними диагностическими паранеопластическими признаками полипоза толстой кишки.
Так, для синдрома Пейтца-Егерса характерно полипозное поражение ЖКТ с мелкопятнистой меланиновой гиперпигментацией слизистой оболочки щек и губ, а также других естественных анатомических отверстий тела человека. Для синдрома Гарднера характерно сочетание полипозного поражения толстой кишки с множественными доброкачественными опухолями (костные экзостозы, остеомы черепа и нижней челюсти, эпидермоидные кисты и опухоли кожи) и послеоперационными рубцовыми десмоидами. Для синдрома Тюрка типична комбинация полипоза толстой кишки с опухолями различных отделов нервной системы (глиомы и глиобластомы).
При сочетанном полипозе полипы обнаруживают не только в толстой кишке, но и в желудке, двенадцатиперстной и тонкой кишках. Относительно редкой его разновидностью считается синдром Кронкхайта-Канада - ненаследственный, генерализованный желудочно-кишечный полипоз в сочетании с тотальной алопецией и атрофией ногтей. Поэтому с учетом возможности одновременной локализации новообразований в других отделах ЖКТ, показано его комплексное рентгеноэндоскопическое обследование даже при обнаружении одиночного полипа в толстой кишке.
ПРОФИЛАКТИКА
1. Профилактические осмотры необходимы для выявления групп населения повышенного риска и ранних форм рака ободочной и прямой кишок. Современные автоматизированные скрининги предусматривают использование разработанных карт-анкет с последующей их обработкой на ЭВМ. Огромное значение при этом имеет использование гемокульт-теста для отбора групп повышенного риска с целью последующего эндоскопического исследования (ректороманоскопия, фиброколоноскопия с морфологическим исследованием биоптатов опухоли).
2. Диспансеризация, наблюдение и лечение больных с предопухолевыми заболеваниями и доброкачественными опухолями.
3. Формирование и пропаганда здорового образа жизни, рационального питания.
4. Оздоровление экологической обстановки.
5. У излеченных больных с учетом возможности рецидива или появления второй опухоли, при первично-множественных поражениях показана диспансеризация, включающая периодические активные осмотры с применением рентгенологических, эндоскопических, морфологических и лабораторных методов.
Патолого-анатомическая характеристика
РОК может локализоваться в любых анатомических отделах, но частота их поражения неодинакова. Преобладающей локализацией РОК является сигмовидная кишка - 50 %, на 2-м месте слепая кишка - 21-23 %. Остальные отделы поражаются гораздо реже. В 1-3 % случаев наблюдается первично-множественная локализация опухоли.
Согласно клиническому материалу РОНЦ (Кныш В.И. и соавт., 1996), в правой половине ободочной кишки опухоли локализовались у 34,3 % больных, в левой - у 59,3 %, т.е. значительно чаще.
Клинико-анатомические формы РОК:
1) экзофитная (полиповидная, ворсинчато-папиллярная, узловая);
2) эндофитная (инфильтрирующая, язвенно-инфильтративная, циркулярно-стриктурирующая);
3) переходная или смешанная.
Рак с преимущественно экзофитной формой роста чаще наблюдается в правой половине ободочной кишки, а с преимущественно инфильтрирующим характером роста - в левой.
Согласно отечественной гистологической классификации, различают следующие формы опухолей ободочной кишки: аденокарцинома, солидный рак, слизистый (перстневидно-клеточный) и скиррозный рак. Различают также 3 степени дифференцировки рака: высокодифференцированный, средней степени дифференцировки и низкодифференцированный.
Приводим Международную морфологическую классификацию
1. Аденокарцинома:
а) высокодифференцированная;
б) умеренно дифференцированная;
в) малодифференцированная.
2. Слизистая аденокарцинома:
а) мукоидный рак;
б) слизистый рак;
в) коллоидный рак.
3. Перстневидно-клеточный рак - мукоцеллюлярный.
4. Недифференцированный рак (carcinoma simplex, медуллярный, трабекулярный).
5. Неклассифицируемый рак.
Закономерности метастазирования
Метастазирование РОК имеет свои особенности.
Лимфогенный путь. Различают 3 этапа метастазирования в регионарные лимфатические узлы:
I этап - эпиколические или параколические лимфатические узлы;
II этап - промежуточные или собственно брыжеечные лимфатические узлы;
III этап - парааортальные, в область корня брыжейки ободочной кишки.
Далее лимфа собирается в лимфатическую цистерну, расположенную поперечно в области I-II поясничных позвонков. От цистерны лимфа по грудному лимфатическому протоку вливается в венозную систему в области левого венозного угла - места слияния подключичной вены с внутренней яремной. Там же обычно определяются надключичные метастазы.
Гематогенный путь метастазирования связан с прорастанием опухоли в венозную сеть с последующим распространением с током крови - прежде всего в печень, легкие, кости и другие органы.
Имплантационный путь метастазирования, или контактный, связан с прорастанием опухолью всех слоев стенки кишки, отрывом раковых клеток от основной массы опухоли и их имплантацией по брюшине. Эти раковые клетки дают начало мелкобугристому высыпанию, называемому карциноматозом брюшины. Последний обычно сопровождается раковым асцитом. Проявлением карциноматоза являются метастазы в пупок и по брюшине малого таза. Эти метастазы могут быть определены при первичном осмотре больного с применением пальцевого ректального и вагинального методов обследования. Их обнаружение свидетельствует о запущенном процессе.
Деление на стадии
Стадию рака ободочной кишки или степень распространенности опухолевого процесса определяют следующие 3 компонента:
Размер и глубина инвазии первичной опухоли;
Метастазирование в регионарные лимфатические узлы;
Метастазирование в отдаленные органы.
I стадия - опухоль до 1,5 см в наибольшем измерении, локализующаяся в пределах слизистой оболочки и подслизистого слоя кишечной стенки. Регионарных метастазов при этой стадии нет.
II стадия:
а) опухоль больших размеров, но занимающая не более полуокружности кишки и не прорастающая серозный покров; регионарных метастазов нет;
б) опухоль такого же или меньшего размера, но имеются одиночные метастазы в ближайших регионарных лимфатических узлах.
III стадия:
а) опухоль, занимающая более половины окружности кишки, прорастающая все слои ее стенки и серозный покров; метастазов нет;
б) опухоль любого размера, но при наличии множественных метастазов в регионарных лимфатических узлах.
IV стадия - обширная опухоль, прорастающая в соседние органы, наличие множественных лимфогенных метастазов или опухоль любых размеров с наличием отдаленных метастазов.
Необходимо отметить, что достоверно стадия заболевания должна быть установлена после всестороннего обследования больного - выяснения местного статуса, возможных метастазов, морфологического исследования операционного материала. Отсутствие соответствующей
информации часто ведет к необоснованному завышению стадии процесса, что, естественно, отражается на показателях запущенности.
Для унификации стадирования РОК используется Международная клиническая классификация по системе TNM (2002).
МЕЖДУНАРОДНАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ПО СИСТЕМЕ TNM (2002)
Правила классификации
Представленная ниже классификация применима только для рака. В каждом случае необходимо гистологическое подтверждение диагноза.
Анатомические области
Ободочная кишка
1. Червеобразный отросток.
2. Слепая кишка.
3. Восходящая ободочная кишка.
4. Печеночный изгиб ободочной кишки.
5. Поперечная ободочная кишка.
6. Селезеночный изгиб ободочной кишки.
7. Нисходящая ободочная кишка.
8. Сигмовидная кишка. Ректосигмоидное соединение
Регионарные лимфатические узлы
Ниже представлены основные группы лимфатических узлов для каждой анатомической области.
Червеобразный отросток: подвздошно-ободочные лимфати-
ческие узлы.
Слепая кишка: подвздошно-ободочные и правые
ободочные лимфатические узлы.
Восходящая ободочная кишка: подвздошно-ободочные, правые
ободочные, средние ободочные лимфатические узлы.
Печеночный изгиб: правые ободочные и средние обо-
дочные лимфатические узлы.
Метастазы в иные лимфатические узлы расценивают как отдаленные. Исключение составляет первичная опухоль, которая распространяется на другие сегменты ободочной и прямой кишки либо на тонкую кишку.
Клиническая классификация TNM
Т - первичная опухоль
Тх - оценка первичной опухоли невозможна. Т0 - первичная опухоль не обнаружена.
Tis - рак in situ: раковые клетки обнаруживают в пределах базальной мембраны желез или в собственной пластинке слизистой оболочки*.
Т1 - опухоль поражает подслизистый слой.
Т2 - опухоль проникает в мышечный слой.
Обратите внимание!
* К раку in situ не относят опухоли, которые проникают в подслизистый слой или мышечную пластинку слизистой оболочки.
Т3 - опухоль проникает в субсерозный слой либо не покрытую брюшиной околоколитическую и параректальную клетчатку.
Т4 - опухоль поражает соседние органы и ткани* , ** и (или) проникает через висцеральную брюшину.
Обратите внимание!
* Поражение соседних органов и тканей включает распространение опухоли на другие отделы толстой кишки через серозную оболочку (например, распространение опухоли слепой кишки на сигмовидную кишку).
** Макроскопическое распространение опухоли на соседние органы расценивают как стадию Т4. Поражение органов, по данным микроскопического исследования, расценивают как стадию рТ3.
N - регионарные лимфатические узлы
Состояние регионарных лимфатических узлов оценить невозможно.
N0 - метастазов в регионарных лимфатических узлах нет. N1 - поражено от 1 до 3 регионарных лимфатических узлов. N2 - поражено 4 регионарных лимфатических узла и более.
Обратите внимание!
Обнаружение пораженных лимфатических узлов обычной формы в околоколитической или параректальной жировой клетчатке при отсутствии резидуальных лимфатических узлов без гистологического подтверждения описывают по pN и расценивают как метастазы в регионарные лимфатические узлы. В свою очередь, обнаружение метастатических узлов неправильной формы определяется как рТ и свидетельствует о поражении сосудов. В случае микроскопического прорастания стенки вен опухоль описывают как V1, при макроскопическом прорастании - как V2.
М - отдаленные метастазы
Мх - недостаточно данных для определения отдаленных метастазов.
М0 - нет отдаленных метастазов. М1 - имеются отдаленные метастазы.
Патоморфологическая классификация pTNМ
С целью патоморфологической оценки показателя N проводят удаление 12 регионарных лимфатических узлов или более. В настоящее время принято, что отсутствие характерных изменений ткани
при патоморфологическом исследовании биоптатов меньшего количества лимфатических узлов позволяет подтвердить стадию pN0.
Группировка по стадиям
Осложнения
К осложнениям РОК относятся:
Обтурационная кишечная непроходимость;
Перфорация опухоли толстой кишки с развитием перитонита;
Перифокальные воспалительно-гнойные процессы (гнойный параколит, паранефрит, флегмона брюшной стенки, забрюшинного пространства);
Кровотечение из опухоли (редко профузное);
Прорастание опухоли в соседние органы и развитие межорганных свищей.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Симптомы рака правой и левой половины ободочной кишки
Клинические проявления РОК весьма многообразны и определяются локализацией опухоли, анатомическим типом роста новообразования, гистологической структурой рака, стадией и степенью распространенности опухолевого процесса, осложнениями и индивидуальной реактивностью организма.
Клиническая картина РОК характеризуется следующими группами симптомов.
1. Боли в животе. Как начальный признак в 2-3 раза чаще встречаются при расположении опухоли в правой половине ободочной кишки. По характеру болевые ощущения могут быть самыми разнообразными - от тупых, ноющих незначительных болей до сильных, приступообразных, вынуждающих госпитализировать больных в хирургические стационары в порядке экстренной помощи. Появление таких болей свидетельствует о нарушении пассажа кишечного содержимого, развитии кишечной непроходимости, наблюдающейся чаще всего при левосторонней локализации опухоли.
2. Кишечный дискомфорт (потеря аппетита, отрыжка, иногда рвота, ощущение тяжести в верхней половине живота). Эти симптомы чаще наблюдаются при поражении поперечной ободочной кишки, правой ее половины, реже - при левосторонней локализации опухоли.
3. Кишечные расстройства (запор, понос, чередование запора с поносом, урчание и вздутие живота). Эти симптомы расстройства кишечного пассажа чаще всего наблюдаются при левосторонней локализации опухоли, что объясняется, во-первых, преимущественно циркулярным ростом опухоли в левой половине ободочной кишки, во-вторых, плотной консистенцией уже сформировавшихся каловых масс. Конечным этапом нарушения кишечного пассажа является развитие частичной, а затем и полной обтурационной толстокишечной непроходимости.
4. Патологические выделения в виде крови, слизи, гноя во время акта дефекации - частое проявление рака дистальных отделов сигмовидной кишки.
5. Нарушение общего состояния больных выражается недомоганием, повышенной утомляемостью, слабостью, похудением, лихорадкой, бледностью кожных покровов и нарастающей гипохромной анемией. Все эти общие симптомы заболевания связаны с интоксикацией организма, обусловленной распадающейся раковой опухолью и инфицированным кишечным отделяемым, характерным для рака правой половины ободочной кишки. Он связан с функциональной особенностью (всасывательной способностью) слизистой оболочки этого отдела толстой кишки.
Наличие пальпируемой опухоли редко бывает первым симптомом заболевания, ему, как правило, предшествуют другие симптомы. Тем
не менее пальпаторное определение опухоли зачастую служит основанием для постановки правильного диагноза.
Основные клинические формы
В настоящее время, по мнению большинства исследователей, целесообразно выделять 6 форм клинического течения РОК.
1. Токсико-анемическая форма - чаще всего наблюдается при раке правой половины ободочной кишки, при котором на первый план выступают признаки нарушения общего состояния больных на фоне прогрессирующей гипохромной анемии и лихорадки. Такие больные значительное время обследуются в различных лечебных учреждениях по поводу анемии неясного генеза, пока не появятся кишечные расстройства. Этот контингент больных нуждается в тщательном специальном исследовании всей толстой кишки.
2. Энтероколитическая форма - клиническая картина заболевания начинается с кишечных расстройств. Таким больным очень часто ставят различные диагнозы: колит, энтерит, энтероколит, а при наличии крови в кале или при жидком кале - диагноз дизентерии. Поэтому при наличии перечисленных симптомов всегда требуется тщательное исследование всей толстой кишки.
3. Диспепсическая форма - характерно наличие признаков желудочно-кишечного дискомфорта. При этой форме течения РОК зачастую ставят диагноз: гастрит, язвенная болезнь, холецистит, и т.п., поэтому проводят обследование только верхних отделов ЖКТ. При дальнейшем прогрессировании заболевания присоединяются кишечные расстройства, и правильный диагноз устанавливают только после полного рентгеноэндоскопического исследования толстой кишки.
4. Обтурационная форма - чаще всего служит проявлением рака левой половины ободочной кишки с симптомами прогрессирующей кишечной непроходимости (частичная и полная обтурационная толстокишечная непроходимость).
5. Псевдовоспалительная форма - в клинической картине заболевания на 1-е место выступают признаки воспалительного процесса в брюшной полости (боли в животе, повышение температуры, появление признаков раздражения брюшины, в анализе крови - лейкоцитоз). Этот симптомокомплекс часто бывает проявлением течения РОК, осложненного гнойно-воспалительным процессом по типу параколита. Данная форма рака трудна для диагностики, так как в зависимости от локализации опухоли клиническая картина
может симулировать острый аппендицит, холецистит, аднексит, пиелонефрит и другие воспалительные заболевания органов брюшной полости и малого таза.
6. Опухолевая (атипичная) форма - при этой форме течения рака ободочной кишки заболевание начинается с того, что сам больной или врач при профилактическом осмотре на фоне полного благополучия пальпаторно находят в брюшной полости опухоль. Пальпаторное определение опухоли в животе - частое явление у больных РОК. Однако к опухолевой форме течения рака следует относить только те случаи, когда пальпаторное определение опухоли клинически доминирует, а другие признаки не выражены либо столь незначительны, что не фиксируют на себе внимание больного.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
С учетом тесного взаимоотношения ободочной кишки с органами брюшной полости, забрюшинного пространства, передней брюшной стенки РОК необходимо дифференцировать со многими заболеваниями как самой кишки, так и смежных с ней органов и тканей. Чаще всего это:
1) воспалительные заболевания ободочной кишки - хронический колит, хронический неспецифический язвенный колит, болезнь Крона, аппендикулярный инфильтрат и др.;
2) специфические воспалительные процессы - туберкулез, актиномикоз;
3) внекишечные заболевания органов брюшной полости и малого таза;
4) неэпителиальные доброкачественные (лейомиома, фибромиома) и злокачественные (саркома) опухоли ободочной кишки;
5) другие виды кишечной непроходимости - спаечная, странгуляционная, заворот, инвагинация, копростаз, динамическая кишечная непроходимость;
6) полипоз ободочной кишки;
7) дивертикулез (дивертикулиты) ободочной кишки;
8) опухоли и кисты почек, нефроптоз;
9) внеорганные забрюшинные опухоли;
10) опухоли и кисты яичников.
Схема дифференциальной диагностики заболеваний ободочной кишки представлена в табл. 21.1.
Таблица 21.1. Дифференциальная диагностика некоторых заболеваний толстой кишки
Хронический
колит чаще бывает следствием перенесенного дизентерийного или амебного
колита. Возможны частые обострения, бактерионосительство.
Хронический неспецифический язвенный колит характеризуется аутоаллергией на собственную слизистую оболочку толстой кишки, которая отторгается, обнажая раневую поверхность; через нее выделяются эритроциты, плазма, белки плазмы и т.д. За сутки больные могут терять до 500 мл крови. Наблюдается частый, жидкий стул - несколько десятков раз в сутки. Вследствие хронического воспалительного процесса кишка становится короткой (до 60-80 см), просвет суживается; при эндоскопическом исследовании обнаруживаются язвы, которые подлежат биопсии и морфологическому исследованию.
Болезнь Крона - это терминальный илеит, но патологический процесс может локализоваться также в ободочной и прямой кишке. Этот неспецифический воспалительный инфильтрат может протекать как рак слепой кишки. Рентгенологически отмечается чередование суженных и расширенных участков. Кишка деформирована. Эндоскопическая картина напоминает «булыжную мостовую».
Периаппендикулярный инфильтрат является следствием острого аппендицита. Он включает в себя слепую кишку, червеобразный отросток, большой сальник, петлю тонкой кишки, переднюю брюшную стенку. Как правило, в его центре расплавленный червеобразный отросток, гнойник, который может при определенных условиях прорваться в свободную брюшную полость. Обычно инфильтрат появляется на 3-й и последующие дни после приступа острого аппендицита, который не был своевременно диагностирован. Инфильтрат, как правило, пальпируется в правой подвздошной области, вначале он болезненный. Такие больные подлежат консервативному лечению - им назначают местно холод, антибактериальную, противовоспалительную, детоксикационную терапию. При абсцедировании и прорыве гнойника в свободную брюшную полость показано экстренное оперативное вмешательство - лапаротомия, аппендэктомия и дренирование брюшной полости.
После консервативного лечения и рассасывания инфильтрата показана аппендэктомия через 4-6 мес.
Туберкулез толстой кишки чаще локализуется в слепой кишке, развивается у лиц молодого возраста и страдающих туберкулезом легких. У этих больных обнаруживается гладкая опухоль в проекции слепой кишки, которая характеризуется плотноэластической
консистенцией, болезненностью, малоподвижностью. У больных наблюдаются субфебрильная температура, лейкопения, лимфоцитоз. Возможно обнаружение в каловых массах туберкулезной палочки. Диагностике помогает колоноскопия с биопсией.
Актиномикоз наблюдается редко. При этом заболевании формируется инфильтрат деревянистой плотности, часто со свищами в области слепой кишки. Облегчает дифференциальную диагностику обнаружение в выделяемых из свища друз лучистого грибка - актиномицета.
Неэпителиальные опухоли ободочной кишки наблюдаются редко. Злокачественные их варианты отличаются инфильтрирующим ростом, распадом. Саркома может достигать больших размеров.
Опухоли сигмовидной кишки ввиду большой подвижности ее брыжейки часто приходится дифференцировать с опухолями и кистами яичников. Поэтому при патологии яичников необходимо обследование толстой кишки.
Большая группа опухолей забрюшинного пространства, рядом расположенных органов также требует проведения дифференциальной диагностики между ними и РОК - начиная от нефроптоза, кисты почки, первичного или вторичного рака печени, эхинококка печени, рака желудка, поджелудочной железы и т.д.
ДИАГНОСТИКА
Диагностика РОК должна быть комплексной, включать клиническое исследование, рентгенологические, эндоскопические лабораторные методы, а также специальные дополнительные методы, в т.ч. эксплоративную лапаротомию.
1. Клинические методы:
Жалобы больного. Симптомы, связанные с недостаточностью переваривания, всасывания, экссудативной энтеропатией, кишечным дискомфортом, патологическими выделениями;
Сбор анамнеза, при котором могут быть найдены указания на наличие семейного полипоза, колита и других предшествующих заболеваний;
Данные объективного исследования - применяются все методы объективного исследования: осмотр, пальпация, перкуссия брюшной полости с обязательным изменением положения больного;
Пальцевое исследование прямой кишки - также необходимо проводить в различных положениях больного.
2. Рентгенологическая диагностика - ирригоскопия, ирригография, обзорная рентгенография брюшной полости. Эти методы имеют свои разрешающие возможности и постоянно совершенствуются.
Исследование ободочной кишки проводится с применением контрастного вещества - раствора сернокислого бария, который вводят в толстую кишку с помощью клизмы. Тугое наполнение кишки раствором бария проводится не всегда, а по показаниям.
Чаще используют следующую методику: 300-400 мл раствора сернокислого бария вводят в кишечник в положении больного на спине или левом боку и делают 1-й рентгеновский снимок. В этом случае контрастируется прямая и сигмовидная кишка. Затем приподнимают ножной конец кушетки, на которой лежит больной; в таком положении заполняются селезеночный (левый) изгиб и дистальный сегмент поперечной ободочной кишки. Делают 2-й рентгеновский снимок. Затем больной поворачивается на правый бок; при этом заполняется правый изгиб. Больной встает в вертикальное положение - заполняются слепая кишка и восходящий отдел ободочной кишки. Для двойного контрастирования с помощью газоотводной трубки в просвет кишки вводят воздух.
Чаще всего при опухолях выявляют дефект наполнения толстой кишки, депо бария, отмечается отсутствие гаустраций, наблюдаются сужение просвета кишки, ригидность контура, нерасправление кишки, нарушение смещаемости и перистальтики, а также затекание контрастного вещества за пределы контура кишки при появлении свищевого хода.
Обзорная рентгенография брюшной полости позволяет определить симптом чаши Клойбера. Они свидетельствуют о нарушении пассажа по кишке, но могут быть как при обтурационной непроходимости, так и при паралитической.
О состоянии пассажа по ЖКТ можно судить с помощью приема 2-3 глотков густого бария, который в норме через 2 ч должен покинуть просвет желудка, через 6-8 ч - тонкую кишку, а через 15-20 ч достичь прямой кишки. Отклонения от указанных временных показателей свидетельствуют о нарушении пассажа, что может служить основанием к принятию решения об экстренной операции.
3. Эндоскопическая диагностика - ректороманоскопия, фиброколоноскопия, лапароскопия (с биопсией, взятием мазков для цитологического и гистологического исследования).
Фиброколоноскопия позволяет осмотреть просвет толстой кишки до купола слепой кишки. Исследование включает обязательное
взятие материала на цитологическое и гистологическое исследование (рис. 21.1).
4. Лабораторная диагностика:
Общий анализ крови (для опухоли толстой кишки характерны гипохромная анемия, повышение СОЭ, лейкоцитоз);
Анализ кала на скрытую кровь (положительные реакция Грегерсена, криптогемтест);
Коагулограмма (наблюдаются признаки гиперкоагуляции);
Анализ крови на раково-эмбриональный антиген (РЭА) гликопротеид, который содержится в плазме, кишечнике, поджелудочной железе и печени эмбрионов и новорожденных. В небольших концентрациях РЭА обнаруживается как у здоровых людей, так и при некоторых формах злокачественных новообразований, в частности при РОК и раке прямой кишки.
5. Специальные дополнительные методы исследования для уточнения степени распространенности опухолевого процесса:
Сканирование печени - для диагностики гематогенных метастазов;
УЗИ и КТ - для диагностики метастазов в печень и забрюшинные лимфатические узлы и коллекторы (рис. 21.2).
6. Эксплоративная (диагностическая) лапаротомия.
ЛЕЧЕНИЕ
Основной метод лечения РОК - хирургический, включающий 2 вида оперативных вмешательств.
1. Радикальные операции:
а) одномоментные: правосторонняя гемиколэктомия (рис. 21.3), резекция поперечной ободочной кишки, левосторонняя гемиколэктомия, внутрибрюшная резекция сигмовидной кишки, передняя резекция ректосигмоидного отдела толстой кишки с восстановлением кишечной непрерывности или резекция ректосигмы по Гартману;
б) 2- и 3-этапные операции: операция Цейдлера-Шлоффера (колостомия + резекция кишки + закрытие кишечной стомы), операция обструктивной резекции ободочной кишки по Микуличу или по Грекову и др.;
в) комбинированные операции с резекцией смежных органов и окружающих тканей при местно-распространенных формах РОК.
2. Паллиативные операции:
а) наложение обходного анастомоза;
б) наложение кишечной стомы - илеостома, цекостома, трансверзостома, сигмостома.
Оперативные вмешательства на ободочной кишке целесообразно заканчивать пальцевым растяжением (девульсией, редрессацией) ануса. По показаниям проводится интубация зондом или двупросветной трубкой приводящего отдела кишки.
Тактика при раке, осложненном острой кишечной непроходимостью
Обтурационная кишечная непроходимость является одним из частых осложнений в течении РОК. На ее развитие влияет ряд факторов; доминирующие из них: локализация, анатомическая форма и стадия опухолевого процесса. Непроходимость кишечника при раке сигмовидной или нисходящей ободочной кишки развивается в 2-3 раза чаще, чем при поражении правой половины ободочной кишки, по следующим причинам:
1) диаметр сигмовидной и нисходящей ободочной кишки почти вдвое меньше диаметра слепой и восходящей ободочной кишки;
2) в левой половине чаще развиваются эндофитные стенозирующие опухоли;
3) сформировавшийся плотный кал чаще обтурирует стенозированный участок, чем жидкое или кашицеобразное содержимое оральных отделов ободочной кишки.
В лечении больных с острой кишечной непроходимостью, обусловленной опухолью, весьма ответственным моментом является выбор тактики и характера оперативного вмешательства. Как правило, такие операции проводятся в неблагоприятных условиях у тяжелобольных, ослабленных основным и сопутствующим заболеванием, что, несомненно, отражается на исходе лечения.
Основной задачей хирургического вмешательства при обтурационной толстокишечной непроходимости на 1-м этапе является опорожнение кишечника от содержимого и устранение его непроходимости. Эта задача может быть решена 2 путями: наложением свища (колостомы) для отведения кишечного содержимого наружу или созданием обходного анастомоза для его отведения внутрь кишечника. Каждое из этих вмешательств может быть окончательным (обычно при раке IV стадии) или временным, производимым для подготовки больного к последующим этапам. Эти оперативные вмешательства носят паллиативный характер и направлены прежде всего на устранение непосредственной угрозы жизни больному, возникшей в результате непроходимости толстой кишки.
В отдельных случаях при осложненных формах рака толстой кишки могут быть проведены радикальные оперативные вмешательства по типу первичной обструктивной резекции, в том числе с наложением проксимальной колостомы. Последующие этапы выполняют через несколько месяцев, после дополнительной подготовки пациента. Однако первичные радикальные операции у больных с обтурационной кишечной непроходимостью опухолевого генеза показаны только при общем удовлетворительном их состоянии, отсутствии явлений перитонита и асцита. При этих же условиях, но при неудалимой опухоли может быть наложен обходной межкишечный анастомоз.
При острой кишечной непроходимости, обусловленной опухолью правой половины толстой, а также правой и средней третей поперечной ободочной кишки, могут быть выполнены следующие оперативные вмешательства:
1) правосторонняя гемиколэктомия с выведением концов подвздошной и поперечной ободочной кишки на переднюю брюшную стенку;
2) наложение обходного илеотрансверзоанастомоза, наложение обходного или илеотрансверзоанастомоза с односторонним выключением правой половины ободочной и выведением аборального конца подвздошной кишки на переднюю брюшную стенку, наложение двуствольной илеостомы и цекостомы.
Правосторонняя гемиколэктомия при острой обтурационной толстокишечной непроходимости, являющаяся радикальной операцией, осуществляется только при общем удовлетворительном состоянии пациента и отсутствии признаков перитонита или асцита.
В период острой кишечной непроходимости, обусловленной раком левой половины толстой кишки, в основном применяются 2 вида оперативных вмешательств: обструктивная резекция пораженного опухолью участка толстой кишки с наложением проксимальной колостомы или только колостомы. Первичная резекция осуществляется лишь при общем удовлетворительном состоянии больного и отсутствии признаков перитонита или асцита. Однако основным видом оперативных вмешательств при острой обтурационной непроходимости левой половины толстой кишки является наложение проксимального по отношению к опухоли свища на толстую кишку (трансверзостома, сигмостома).
При острой кишечной непроходимости, обусловленной раковой опухолью левой половины толстой кишки, широко применяется
3-этапная операция типа Цейдлера-Шлоффера. Эта операция выполняется в случаях, когда имеются явления перитонита. На 1-м ее этапе производится наложение разгрузочной колостомы проксимальнее опухоли (по типу цекостомы, трансверзостомы или сигмостомы); 2-й этап заключается в резекции пораженного опухолью участка левой половины толстой кишки и наложении межкишечного анастомоза для восстановления непрерывности кишечника; этот этап выполняется после полной ликвидации признаков кишечной непроходимости и улучшения общего состояния больного. На 3-м этапе, обычно через 2-3 нед после заживления анастомоза, выполненного на 2-м этапе, производится закрытие колостомы.
Одним из оперативных вмешательств, применяемых при острой толстокишечной непроходимости, обусловленной раком, является операция Гартмана, предложенная для лечения рака сигмовидной и ректосигмоидного отдела ободочной кишки, а также опухолевого поражения верхнеампулярного отдела прямой кишки. Суть операции заключается в резекции пораженного опухолью участка толстой кишки и наложении проксимальной одноствольной колостомы. Преимущество операции заключается в возможности последующего отсроченного восстановления непрерывности кишечного тракта.
Распространенный РОК остается во всем мире существенной причиной смертности, связанной с раком. У большинства больных выживаемость может повысить химиотерапия. Многие десятилетия с этой целью применяется 5-фторурацил. В качестве монохимиотерапии препарат используется в суммарной дозе 2600 мг/м 2 в виде 24-ча- совой инфузии еженедельно до проявлений токсичности. Стандартом комбинированной химиотерапии РОК является сочетание 5-фтору- рацила с фолиевой кислотой - фторурацил в дозе 500 мг/м 2 внутривенно в 1, 8, 15, 22, 29, 36-й дни и лейковорин (фолинат кальция) в дозе 500 мг/м 2 внутривенно в виде 2-часовой инфузии за 1 ч до введения 5-фторурацила в те же дни.
В последние 10 лет произошла эволюция в лечении РОК с переходом от лечения 5FU/LV к ПХТ: флуоропиримидины с оксалиплатином (FOLFOX, XELOX) или иринотеканом (FOLFIRI, R-IFL) с интеграцией их в терапевтические стратегии, когда хирургическому лечению отводится все более важное место в терапии больных с метастазами. Оксалиплатин с 5FU/LV (FOLFOX) - первая комбинация, демонстрирующая превосходство перед 5FU/LV в адъювантном лечении колоректального рака. В корреляции с этим медиана
выживаемости больных с метастатическим раком ободочной кишки находится между 17 и 22 мес. Комбинация 5-фторурацил/фолие- вая кислота + капецитабин или оксалиплатин рассматривается как схема выбора в 1-й линии терапии метастатического колоректального рака. При добавлении высокодозной химиотерапии оксалиплатином к простому режиму (5-FU/LV 1 раз в 2 мес) как 2-й линии химиотерапии метастатического колоректального рака приводило к удлинению медианы выживаемости от 6,8 до 8,8 мес и увеличению выживаемости до 4,5 мес.
Современные тенденции лечения РОК связываются с использованием методов лечения, специфичных для каждого больного, чему способствуют выявление генетического и молекулярного профиля опухолей и увеличение числа таргетных агентов. Молекулярные факторы прогноза лучше всего изучены при колоректальном раке вследствие его большей распространенности и доступности для исследования и диагностики среди всех солидных опухолей - это опухолевые супрессоры онкогенеза р53, k-ras, DCC, биохимические детерминанты метаболизма 5-фторурацила и дефекты репарации ДНК. Улучшение результатов лечения при распространенных формах рака может быть продолжено в связи с разработкой мультимодальных подходов и внедрением новых таргетных агентов с инновационными комбинациями химиопрепаратов.
Две из наиболее перспективных мишеней в лечении колоректального рака - это эпителиальный рецептор фактора роста (EGFR) и сосудистый эндотелиальный фактор роста (VEGF). Ангиогенез - обязательное условие роста опухоли более 2 мм, так как при этом простая диффузия кислорода не может больше поддерживать быструю пролиферацию злокачественных клеток. Процесс ангиогенеза - это точный баланс между ингибирующими и стимулирующими факторами, знание которых помогает определить мишени для лечения колоректального рака. Ангиогенез в первичных опухолях последовательно запускает каскад молекулярных событий, приводящих к быстрому экспоненциальному росту опухоли. При первичных опухолях метастазы в печень могут развиваться без традиционных путей ангиогенеза, кооптируясь в имеющуюся печеночную сосудистую сеть. Исследование ангиогенеза позволило выявить множество различных мишеней, которые могут атаковаться агентами типа ингибиторов тирозинкиназы. В настоящее время предклиническую оценку проходит множество антиангиогенных агентов, из которых
несколько проходят I и II фазы клинических испытаний. Однако уже сейчас предварительные результаты позволяют заключить, что антиангиогенная терапия может быть важным дополнением к конвенциональной химиотерапии РОК.
Компоненты, которые инактивируют EGFR или связывают VEGF, продемонстрировали клиническую активность как самостоятельно, так и в комбинации с химиотерапией во II и III фазах клинических испытаний. Наиболее перспективные из этих компонентов - цетуксимаб, который блокирует связывание EGF и FCF-α с EGFR, и бевацизумаб, который связывает свободный VEGF. Цетуксимаб и иринотекан оценивали в двух клинических исследованиях в США. Изучали результаты применения цетуксимаба у пациентов, рефрактерных к иринотекану, с EGFR-позитивными колоректальными метастазами. В 10,5 % случаев отмечена частичная регрессия, у 22,5 % больных удалось добиться объективной регрессии при использовании цетуксимаба и иринотекана. Другой перспективный агент бевацизумаб - вариант анти-VEGF моноклональных антител. VEGF продуцируется здоровыми и опухолевыми клетками. Установлена его активность к двум рецепторам тирозинкиназы. VEGF-сигнализация - проявление физиологического и патологического ангиогенеза. Бевацизумаб изучался как антиангиогенный терапевтический фактор в качестве самостоятельного агента и в комбинации с химиотерапией у больных с III и IV стадиями РОК. В дополнение к прямому антиангиогенному эффекту бевацизумаб может способствовать более эффективной доставке химиопрепаратов, повреждая опухолевую сосудистую сеть и уменьшая повышенное тканевое давление в опухоли. Добавление бевацизумаба в дозе 5 мг/кг к химиотерапии (5FU/LV) привело к более высокой частоте объективного эффекта (40 вместо 17 %), увеличению времени до опухолевой прогрессии (9 против 5,2 мес) и удлинению медианы выживаемости (21,5 против 13,8 мес). Исследования, направленные на выявление маркерных генов, позволяют спрогнозировать реакцию опухоли на химиотерапию. Цель этих исследований - выявление пациентов, которым необходима химиотерапия, и проведение лечения в соответствии с молекулярным профилем опухоли и больного.
Лучевое лечение РОК в настоящее время применяется ограниченно (Важенин А.В. и соавт., 2003), что обусловлено такими факторами, как подвижность ободочной кишки, небольшая толщина стенки, опасность перфорации, а также радиорезистентность аденокарциномы толстой кишки.
ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ
Отдаленные результаты лечения больных с ранними стадиями рака ободочной кишки удовлетворительные. При опухолях, ограниченных слизистой оболочкой, 5-летняя выживаемость достигает 90-100 %. При II стадии этот показатель снижается до 70 %. При III стадии с метастазами в лимфатические узлы 5-летняя выживаемость составляет около 30 %.
Вопросы для самоконтроля
1. Назовите показатели заболеваемости при РОК.
2. Перечислите предраковые заболевания ободочной кишки.
3. Приведите патолого-анатомические характеристики РОК.
4. Опишите особенности метастазирования РОК.
5. Как осуществляется деление на стадии?
6. Перечислите основные клинические проявления РОК.
7. В чем особенности течения РОК в зависимости от локализации?
8. Перечислите основные клинические варианты РОК.
9. С какими заболеваниями проводится дифференциальная диагностика РОК?
10. Охарактеризуйте принципы и методы диагностики РОК.
11. Какое диагностическое значение имеют рентгенологические и эндоскопические методы исследования?
12. Осветите принципы лечения РОК.
13. Какие объемы операций выполняются в зависимости от локализации рака?
14. В чем суть паллиативных операций?
15. Перечислите показания к лекарственному и комбинированному лечению.
Рак ободочной кишки встречается достаточно часто, патология занимает второе место среди онкологических болезней пищеварительного канала. Преимущественно данное заболевание диагностируется у людей старше 60-летнего возраста.
Рак ободочной кишки представляет собой новообразование злокачественного характера, которое может локализоваться на любом участке этого отдела. Такая склонность к развитию патологического процесса объясняется анатомическими особенностями. Ободочная кишка включает в себя:
- восходящий, нисходящий, сигмовидный отделы;
- слепую кишку;
- печёночный и селезёночный изгибы.
В ободочной кишке происходит окончательное формирование каловых масс. При употреблении определённых продуктов, развитии некоторых патологий этот процесс нарушается, что приводит к возникновению застойных явлений, в результате которых риск формирования новообразования значительно возрастает.
Классификация
Виды
В зависимости от особенностей строения новообразования, а также от его качественного состава выделяют следующие виды данной патологии:
- Аденокарцинома. Является наиболее распространённой. Патологический процесс развивается в эпителиальном слое кишечника.
- Слизистая аденокарцинома. Подобное новообразование продуцирует значительное количество слизи.
- Перстневидно-клеточная карцинома. Внешне выглядит, как скопление пузырей, не соединённых между собой.
- Плоскоклеточная опухоль. Образуется из плоского эпителия, между клетками которого присутствуют мостики и кератин. Диагностируется крайне редко.
- Железисто-плоскоклеточная. Имеет признаки плоскоклеточного рака и аденокарциномы.
- Недифференцированный рак. Характеризуется присутствием клеток, которые не составляют железы и не продуцируют слизь. Они формируют небольшие тяжи, разделённые стромой из соединительной ткани.
- Неклассифицируемый рак. Диагностируется в случаях, когда признаки не соответствуют ни одному из вышеприведённых видов.
Макроскопические формы
В зависимости от характера роста опухоли она может быть:
- экзофитная. Такая опухоль растёт в просвет кишечника;
- эндофитная. Патологические ткани прорастают вглубь стенки ободочной кишки;
- переходная. Имеет признаки эндо- и экзофитной форм.
Левосторонний рак чаще представлен эндофитным ростом опухоли. Если новообразование локализуется справа, то в большинстве случаев оно имеет признаки экзофитной формы.
Стадии
По обширности процесса и его распространённости новообразование делится на несколько стадий роста.
| Стадия | Характеристика |
| 0 | Поражена только слизистая оболочка кишечника. Патологический процесс в лимфоузлах отсутствует. |
| 1 | Новообразование имеет небольшие размеры и прорастает в слизистый и подслизистый слои стенки. |
| 2А | Опухоль прорастает в мышечный слой и близлежащие ткани, её размеры закрывают просвет органа менее чем на половину диаметра. Метастазы отсутствуют. |
| 2В | Патологические клетки проникают в плевру, метастатических разрастаний не наблюдается. |
| 3А | Кроме вышеперечисленных признаков, удаётся обнаружить метастазы в нескольких регионарных лимфоузлах. |
| 3В | Отмечаются злокачественные образования в лимфатических узлах. Кишка перекрывается опухолью более чем наполовину. |
| 3С | Характеризуется поражением более 4 лимфоузлов, опухоль полностью закрывает просвет кишечника. Метастазирует в соседние структуры. |
| 4 | Метастазы распространяются на отдалённые органы. |
Кроме этого, существует классификация ТNМ, согласно которой можно выяснить обширность патологического процесса:
- Т – означает первичную опухоль;
- N – указывает на распространение опухоли на лимфоузлы;
- М – показывает метастазы.
Для определения тяжести раковой патологии рядом ставят 1, 2 или 3. Если какой-либо из признаков не обнаружен, он обозначается числом 0 .
Причины
Зачастую развитие рака ободочной кишки связывают с такими факторами:
Симптомы
Клинические проявления полностью зависят от локализации опухоли, её размеров и запущенности процесса.
- На ранних стадиях болезнь протекает бессимптомно. Она может быть выявлена совершенно случайно при плановом обследовании.
- Несколько позже пациенты начинают жаловаться на:
- боли различной интенсивности и характера (ноющая, колющая и пр.);
- симптомы общей интоксикации организма: сильная потеря веса, снижение аппетита, неприятные ощущения в животе, слабость, быстрая усталость.
- При локализации новообразования справа отмечаются:
- кровотечения;
- анемия;
- опухоль, которую удаётся пропальпировать.
- Левосторонний рак протекает с признаками закупорки кишечника, чередованием запоров и поносов, метеоризмом. Обнаружить его при объективном обследовании пациента не удаётся. В каловых массах присутствует кровь, слизь.
Кроме того, при раке ободочной кишки отмечаются выделения, несвойственные физиологическим процессам – кровь, гной, слизь. Как правило, яркая клиническая картина возникает при значительном прогрессировании патологического процесса.
Диагностика
Чтобы диагностировать рак ободочной кишки, пациенту назначается комплекс исследований. Прежде всего необходимо сдать лабораторные анализы: кровь на онкомаркеры, кал для выявления скрытой крови.
Колоноскопия даёт возможность осмотреть состояние стенок ободочной кишки изнутри, а также взять биопсию для дальнейшего выяснения характера опухоли
Также назначаются инструментальные методы диагностики.
|
Метод |
Оценка |
|
Физикальное исследование |
Позволяет провести объективное обследование пациента, при котором устанавливается цвет кожи, проводится пальпация живота. Врач может выстукиванием определить наличие жидкости в брюшной полости, а также пропальпировать новообразование, если оно достигло больших размеров. |
|
Ректороманоскопия |
Заключается в осмотре нижнего отдела кишечника с помощью специального аппарата. |
|
Колоноскопия |
Эндоскопическое исследование специальным оптическим прибором. Даёт возможность осмотреть состояние стенок ободочной кишки изнутри, а также взять биопсию для дальнейшего выяснения характера опухоли. |
|
Рентгенография |
Перед проведением исследования пациенту вводится контрастное вещество. На снимках удаётся рассмотреть опухоль, её размеры, точную локализацию. |
|
Позволяют точно рассмотреть структуру новообразования, его распространённость. Данные методы не доставляют пациентам дискомфорта во время проведения. |
|
Проведение пальпации ободочной кишки (видео)
Лечение
Для борьбы со злокачественным процессом в ободочной кишке используют оперативное вмешательство в сочетании с лучевой и химиотерапией. Лечение подбирается исходя из локализации, распространённости и запущенности заболевания.
Хирургическое вмешательство
Является самым эффективным способом борьбы с опухолью. Оно зависит от места расположения образования и его характера.
Лучевая терапия
Облучение показано после проведения хирургического вмешательства на 14-21 день. Оно оказывает влияние на зону локализации опухоли. Во время проведения данной процедуры возможны побочные эффекты в виде тошноты, рвоты, нарушения аппетита.
Химиотерапия
Данный метод лечения используется также после оперативного иссечения новообразования ободочной кишки и способствует уничтожению остаточных метастазов. Пациенту назначаются такие препараты, как фторафур, 5-фторурацил. В большинстве случаев они переносятся хорошо, однако иногда наблюдаются такие побочные реакции, как тошнота, кожная сыпь, рвота, нарушение показателей крови.
Химиотерапия проводится с учётом состояния больного. Если организм слишком слаб и он не может перенести столь тяжёлое лечение, все мероприятия направляются на улучшение качества жизни.
Кроме того, химиотерапию нередко совмещают с биотерапией. Пациенту назначаются препараты модификаторы биологического действия. Однако на сегодняшний день нет однозначного мнения насчёт применения данной терапии.
Возможные осложнения
При отсутствии лечения возможны следующие осложнения рака ободочной кишки:
- Пролежни на стенках кишечника в результате застойных явлений.
- Перфорация стенок.
- Метастазирование опухоли в поджелудочную железу, желудок, печень.
- Обтурация, инвагинация кишечника.
- Воспалительные явления в окружающих образование тканях.
Прогноз
Продолжительность жизни пациента после проведения лечебных мероприятий определяется типом роста опухоли и стадией развития. Прожить более 5 лет могут больные, прошедшие терапевтический курс на 1-2 стадии болезни.
Если метастазы в регионарных лимфоузлах отсутствуют, прогноз благоприятный: процент выживания после лечения составляет около 80%. При распространении злокачественной опухоли на близлежащие ткани этот показатель уменьшается до 40%.
В случаях позднего выявления ракового процесса и отсутствия лечения все пациенты умирают в ближайшие 5 лет.
Профилактика
Чтобы предотвратить развитие опухолей кишечника, необходимо правильно питаться. Стоит отказаться от употребления рафинированных продуктов, обогатить свой рацион овощами, фруктами, злаками, кисломолочными продуктами.
Положительно влияют на состояние здоровья умеренные физические нагрузки, ежедневная гимнастика, плавание.
Также пациенты, страдающие доброкачественными новообразованиями, должны своевременно проходить плановые осмотры. Такой подход позволяет своевременно диагностировать возможное перерождение в рак и назначить необходимое лечение.
Продукты, предотвращающие рак ободочной кишки (галерея фото)
Злаки Фрукты Овощи Кисломолочные продукты
Скрининг
С целью ранней диагностики злокачественных новообразований в ободочной кишке применяют такие методы исследований:
- Анализ кала на скрытую кровь, или гемоккультный тест.
- Колоноскопия.
- Сигмоидоскопия.
Новообразования в толстом кишечнике (видео)
Рак ободочной кишки является страшной патологией, способной привести к гибели пациента. Поэтому нужно внимательно следить за состоянием своего здоровья, своевременно обращаться к специалистам и выполнять рекомендации касательно профилактики этого заболевания.
В большинстве случаев рак ободочной кишки определяется довольно поздно. Обнаруживается заболевание после появления у пациента метастазов опухоли и поражения других органов и тканей. Обнаруженный на ранних стадиях развития рак ободочной кишки увеличивает шансы на излечение.
В Юсуповской больнице, благодаря современному оборудованию, высококлассным врачам, применяющим инновационные методики, смогут облегчить тяжелое состояние больного и продлят жизнь пациента.
Рак ободочной кишки, симптомы
Ободочная кишка – это сегмент толстой кишки. Основные функции ободочной кишки – секреция, абсорбция и эвакуация содержимого кишечника. Ободочная кишка имеет самую большую длину. Она состоит из восходящей, нисходящей, поперечной и сигмовидной ободочной кишки, имеет печеночный изгиб, селезеночный изгиб. Рак ободочной кишки – это одно из распространенных злокачественных заболеваний в развитых странах, население которых употребляет избыточное количество животных жиров, много мяса и очень мало свежих овощей и фруктов.
Симптомы заболевания становятся более выраженными по мере роста опухоли и интоксикации организма. Регионарные лимфатические узлы расположены вдоль подвздошной, средней толстокишечной, правой толстокишечной, левой толстокишечной, нижней мезентериальной и верхней прямокишечной артерий. Для выявления ранних стадий рака ободочной кишки применяются различные методы:
- колоноскопия;
- биопсия. Гистологическое исследование;
- рентген исследование;
- ректороманоскопия;
- другие методы.
Клиническая картина в случае роста опухоли достаточно ясная, бывает разнообразной, зависит от локализации, формы опухоли, различных отягчающих обстоятельств. Левосторонний рак ободочной кишки характеризуется быстрым сужением просвета кишки, развитием ее непроходимости. Правосторонний рак ободочной кишки характеризуется анемией, интенсивной болью в животе. На ранних стадиях развития рака ободочной кишки симптоматика имеет схожесть с различными заболеваниями желудочно-кишечного тракта, что часто не позволяет своевременно поставить правильный диагноз. К симптомам рака ободочной кишки относятся:
- отрыжку;
- несистематическую рвоту;
- тяжесть в животе после приема пищи;
- тошноту;
- метеоризм;
- боли в области живота;
- запор или диарею;
- изменение характера стула, его формы;
- ощущение дискомфорта, неполного опорожнения кишечника;
- железодефицитная анемию.
Нередко рак ободочной кишки сопровождается присоединением инфекции и развитием воспалительного процесса в опухоли. Боли в животе могут напоминать боли при остром аппендиците, часто поднимается температура, анализы крови показывают увеличение СОЭ и лейкоцитоз. Все эти симптомы нередко приводят к врачебной ошибке. Ранние проявления рака ободочной кишки – это кишечный дискомфорт, симптомы которого часто относят к заболеваниям желчного пузыря, печени, поджелудочной железы. Запоры при раке ободочной кишки не поддаются лечению, что становится важным симптомом развития онкологического заболевания. Левосторонний рак ободочной кишки гораздо чаще сопровождается кишечными расстройствами, чем правосторонний рак.
Запоры при раке ободочной кишки могут сменяться диареей, живот вздувается, беспокоит отрыжка и урчание в животе. Такое состояние может беспокоить длительное время. Назначение диеты, лечение расстройства работы кишечника не приносит результатов. Наиболее выраженные симптомы с вздутием живота и запорами, свойственные раку ректосигмоидного отдела кишечника, появляются на ранних стадиях развития рака.
Непроходимость кишечника при раке ободочной кишки – это показатель позднего проявления онкологического заболевания, чаще встречается при левосторонней форме рака. Правый отдел кишки имеет большой диаметр, тонкую стенку, в правом отделе содержится жидкость – непроходимость этого отдела наступает на поздних стадиях рака, в последнюю очередь. Левый отдел кишки имеет меньший диаметр, в нем находятся мягкие каловые массы, при росте опухоли происходит сужение просвета кишки и наступает закупорка просвета каловыми массами – развивается кишечная непроходимость.
При правосторонней форме рака больные нередко обнаруживают опухоль сами при пальпации живота. Кровянистые выделения при раке ободочной кишки чаще отмечаются при экзофитных типах опухолей, начинаются при распаде опухоли, относятся к поздним проявлениям злокачественного образования.
Рак ободочной кишки: выживаемость
При отсутствии метастазов в регионарные лимфатические узлы выживаемость больных более 5 лет составляет около 60%. При наличии метастазов в регионарных лимфатических узлах только около 25% больных живут более 5 лет.
Рак восходящей ободочной кишки: симптомы
Рак восходящего отдела ободочной кишки характеризуется выраженным болевым синдромом. Боль в области живота также сильно беспокоит при раке слепой кишки. Этот симптом является одним из признаков рака этих отделов ободочной кишки.
Рак селезеночного изгиба ободочной кишки
В силу своего анатомического расположения рак селезеночного изгиба ободочной кишки плохо определяется при помощи пальпации. Также плохо определяется рак печеночного изгиба ободочной кишки. Чаще всего обследование проводят в положении стоя или в положении полусидя. Такое исследование при первичном обследовании пациента позволяет получить информацию о наличии, размере опухоли и месте её локализации.
Рак поперечно-ободочной кишки: симптомы
Рак поперечно-ободочной кишки развивается реже чем рак сигмовидной или слепой кишки. При растущей опухоли поперечно-ободочной кишки поражаются правые ободочные, средние, левые ободочные и нижние брыжеечные лимфатические узлы. Симптомы рака поперечно-ободочной кишки – это потеря аппетита, ощущение тяжести в верхней части живота, отрыжка, рвота. Такие симптомы чаще характеризуют рак правой стороны поперечно-ободочной кишки.
Для своевременного определения клинической стадии развития заболевания, начала лечения рака ободочной кишки, должны быть проведены следующие действия:
- собран анамнез;
- проведен физический осмотр. С помощью пальпации обнаруживаются многие опухоли брюшной полости;
- тотальная колоноскопия с проведением биопсии. С помощью колоноскопии определяется размер опухоли, место ее расположения, оценивается риск осложнений, проводится биопсия;
- ирригоскопия. Выполняется при невозможности провести колоноскопию;
- УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства с контрастированием (внутривенным);
- рентген грудной клетки;
- анализ на онкомаркеры, клинический и биохимический анализы крови, анализ биологического материала опухоли на мутацию КRAS;
- КТ органов брюшной полости с внутривенным контрастированием. Выполняется, если планируется операция на печени из-за поражения органа метастазами;
- остеосцинтиграфия. Проводится при подозрении на поражение костной системы метастазами;
- ПЭТ-КТ 2 – при подозрении на метастазы.
Когда пациента подготавливают к хирургическому лечению, дополнительно проводятся исследования состояния сердечно-сосудистой системы, функции дыхания, свертываемости крови, мочи. Пациент получает консультации эндокринолога, невропатолога, кардиолога и других специалистов.
Основным лечением при таком заболевании является хирургический метод. Проводится резекция пораженного участка ободочной кишки вместе с брыжейкой, также удаляются лимфатические узлы. Если обнаружен рак восходящей ободочной кишки, лечение проходит путем правосторонней гемиколэктомии. Таким же методом удаляется опухоль слепой кишки. Хирург удаляет лимфатический аппарат, всю правую половину толстой кишки, в том числе треть поперечно-ободочной кишки, восходящей, слепой кишки и участок печеночного изгиба.
Химиотерапия при раке ободочной кишки
Колоректальный рак занимает третье место среди злокачественных заболеваний. Химиотерапия применяется с разными целями – для уменьшения опухоли перед хирургическим вмешательством, приостановки ее роста, уничтожения раковых клеток, метастазов. Колоректальный рак – это довольно резистентная к цитостатикам опухоль. Химиотерапия при раке ободочной кишки назначается врачом в зависимости от размера опухоли и наличия метастазов, проводится курсами.
Химиотерапия в лечении рака ободочной кишки имеет свои особенности – такие препараты, как оксалиплатин, иринотекан, цетуксимаб не применяют из-за их неэффективности после операции. Группу этих препаратов совместно с фторпирамидовым дуэтом используют для лечения до хирургического вмешательства и получают хорошие результаты – продолжительность жизни больных увеличивается. Химиотерапия при раке ободочной кишки с метастазированием опухоли носит паллиативный характер.
Нерезектабельный рак ободочной кишки характеризуется прорастанием опухоли в костные структуры, магистральные сосуды. Проводится оценка возможности удаления опухоли; если хирургическое вмешательство невозможно, используется паллиативное лечение (химиотерапия), при непроходимости кишечника формируются обходные илеостомы, колостомы, анастомозы.
Рак ободочной кишки чаще всего метастазирует в регионарные лимфатические узлы не сразу, а через продолжительное время после развития опухоли. Опухоль чаще прорастает в соседние ткани и органы, не метастазируя при этом в регионарные лимфатические узлы. Рак ободочной кишки генерализованный, с проникающими метастазами в легкие, печень требует консультации торакального хирурга, хирурга-гепатолога. При операции на печени дополнительно используется радиочастотная абляция (с ее помощью удаляют метастазы), лучевое воздействие. Химиотерапия в этом случае применяется как экспериментальный метод, может привести к поражению печени, а также к затруднению поиска некоторых «исчезнувших» метастазов.
Исходно резектабельные метастатические очаги удаляются хирургическим путем с последующим проведением паллиативной химиотерапии. Также в качестве лечения системная химиотерапия проводится перед операцией по удалению метастазов, после операции лечение химиотерапией продолжают.
Рак ободочной кишки 2 и 3 стадии развития лечится с помощью хирургической операции. Адъювантная химиотерапия проводится при наличии метастазов в регионарных лимфатических узлах, при прорастании опухолью серозной оболочки и в других случаях.
Местнораспространенный и резектабельный рак ободочной кишки оперируют с учетом локализации опухоли и ее местного распространения. При поражении регионарных лимфатических узлов, прорастании опухолью серозной оболочки, проводится адъювантная химиотерапия.
При потенциальной возможности развития очагов опухоли из метастазов используется максимально активная химиотерапия. После нескольких циклов химиотерапии оценивается состояние метастазов, удаление очагов. После хирургической операции применяется адъювантная химиотерапия.
Рак ободочной кишки при сопутствующей тяжелой патологии оперируется только после консилиума врачей, которые просчитывают все риски, связанные с операцией. Чаще всего пациенты проходят паллиативное лекарственное лечение и симптоматическое лечение. Больному могут сформировать разгрузочную кишечную строму, стентировать опухоль.
Большую роль в лечении рака ободочной кишки играет лучевая терапия, которая применяется вместе с лекарственной терапией, химиотерапией. Все сложные случаи рассматриваются на консилиуме врачей, где вырабатывается стратегия лечения. Проведение химиотерапии при раке ободочной кишки 2 стадии развития, в случае ее микросателлитной нестабильности, не рекомендуется. В этом случае лечение фторпиримидинами неэффективно.
Хирургическое лечение в плановом и экстренном случае не различается. Если опухоль локализуется в области восходящей ободочной кишки, слепой кишки, проксимальной трети поперечной ободочной кишки, печеночном изгибе, формируется первичный анастомоз. Если опухоль расположена в левых отделах ободочной кишки, проводятся операции Гартмана, Микулича. После декомпрессии ободочной кишки формируется первичный анастомоз.
Куда обращаться при раке ободочной кишки?
В Юсуповской больнице лечение рака ободочной кишки происходит при помощью современного оборудования и высококвалифицированных онкологов. Инновационные методики, помогают облегчить тяжелое состояние больного и продлят жизнь пациента. Чтобы пройти диагностику и лечение заболевания, следует записаться на консультацию или позвонить по телефону. Врач-координатор центра ответит на все ваши вопросы.
Список литературы
- МКБ-10 (Международная классификация болезней)
- Юсуповская больница
- Черенков В. Г. Клиническая онкология. - 3-е изд. - М.: Медицинская книга, 2010. - 434 с. - ISBN 978-5-91894-002-0.
- Широкорад В. И., Махсон А. Н., Ядыков О. А. Состояние онкоурологической помощи в Москве // Онкоурология. - 2013. - № 4. - С. 10-13.
- Волосянко М. И. Традиционные и естественные методы предупреждения и лечения рака, Аквариум, 1994
- John Niederhuber, James Armitage, James Doroshow, Michael Kastan, Joel Tepper Abeloff"s Clinical Oncology - 5th Edition, eMEDICAL BOOKS, 2013
Цены на лечение при раке ободочной кишки
| Наименование услуги | Стоимость |
| Консультация врача-химиотерапевта |
Цена: 5 150 рублей |
| Проведение интратекальной химиотерапии |
Цена: 15 450 рублей |
|
МРТ головного мозга |
Цена от 8 900 рублей |
| Химиотерапия |
Цена от 50 000 рублей |
| Комплексная программа ухода за онкологическими больными и ХОСПИС | Цена от 9 690 рублей в сутки |
| Программа онкодиагностики желудочно-кишечного тракта |
Цена от 30 900 рублей |
| Программа онкодиагностики легких |
Цена от 10 250 рублей |
|
Программа онкодиагностики мочевыделительной системы |
Цена от 15 500 рублей |
|
Программа онкодиагностики "женское здоровье" |
Цена от 15 100 рублей |
| Программа онкодиагностики "мужское здоровье" |
Цена от 10 150 рублей |
*Информация на сайте носит исключительно ознакомительный характер. Все материалы и цены, размещенные на сайте, не являются публичной офертой, определяемой положениями ст. 437 ГК РФ. Для получения точной информации обратитесь к сотрудникам клиники или посетите нашу клинику. Перечень оказываемых платных услуг указан в прайсе Юсуповской больницы.
*Информация на сайте носит исключительно ознакомительный характер. Все материалы и цены, размещенные на сайте, не являются публичной офертой, определяемой положениями ст. 437 ГК РФ. Для получения точной информации обратитесь к сотрудникам клиники или посетите нашу клинику.
Ободочная кишка является самым большим по протяжённости и площади отделом толстого кишечника. В неё происходит переваривание, всасывание пищевых волокон и элементов. То, что не подлежало перевариванию, формируется в каловые массы и выходит наружу.
Рак ободочной кишки – это злокачественное поражение одного или нескольких её отделов с прогрессивным течением, метастазированием, нарушением функций и различными осложнениями.
В анатомии кишки выделяют самостоятельные отделы и изгибы.
К отделам относят:
- Восходящую часть.
Располагается в правых отделах живота. Является продолжением слепой кишки.
- Поперечную часть.
Занимает верхний этаж брюшной полости. Проецируется в надпупочной области, следует за восходящим отделом.
- Нисходящая часть.
Лежит в левой половине живота, служит продолжением поперечного сегмента, является конечным отделом ободочной кишки. Заканчивается переходом в сигмовидную кишку.
Между частями имеются изгибы:
- Печёночный изгиб ободочной кишки.
Расположен под печенью, справа, в верхнем правом квадранте брюшной стенки. Лежит между концом восходящей части и началом поперечной. Там орган имеет некое расширение.
- Селезёночный изгиб.
Находится слева, в верхнем левом квадранте. Простирается между концом поперечного отдела и началом нисходящего, граничит с селезёнкой.
Классификация
Выделяют несколько критериев классификации. В зависимости от типа тканей и клеток, из которых сформирована опухоль, различают:
- Эпителиальный рак.
Формируется из тканей эпителиального типа. Является самой распространённой формой. Хорошо поддаётся химиотерапевтическому лечению.
- Аденокарцинома.
В ней преобладает мутация и перерождение железистых элементов. Стоит на втором месте по распространённости. Склонен к быстрому прогрессированию. Не всегда поддаётся лечению химиопрепаратами.
- Слизистый рак.
Образуется из слизьпродуцирующих клеток и слизистых оболочек. Встречается не так часто, около 10% всех типов.
- Перстневидно-клеточная карцинома.
Ставится только на основании исследования биоптатов под микроскопом. В клетках ядра огромного размера, напоминают по форме перстень, отсюда и название. Агрессивная опухоль, имеет тяжёлое течение.
- Недифференцируемая карцинома.
Запущенная форма, тип клеток определить практически не удаётся. Плохо поддаётся лечению, имеет малоблагоприятный прогноз.
В зависимости от формы, прогрессирования и объёма поражения различают стадии:
- Стадия 0 – предраковая.
Начинают формироваться первые атипичные клетки, жалоб и симптомов ещё нет. Может проявляться гиперемией слизистых. Хорошо поддаётся лечению, прогноз выздоровления близится к 100%.
- Стадия 1.
Истинный рак, самая начальная и лёгкая по течению. Характеризуется небольшой опухолью, на слизистом слое, без прорастания вглубь, не даёт метастазов.
Клинически себя может не проявлять, поэтому диагностируется не часто. При своевременном обнаружении и лечении прогноз хороший, излеченность составляет 90%.
- Стадия 2.
Опухоль принимает размеры больше, затронут подслизистый слой, без метастазирования, появляются ранние симптомы. Может беспокоить болевой синдром, диспепсические явления, хорошо подлежит лечению. Выживаемость при раке 2 стадии составляет 70-90%.
- Стадия 3.
Опухоль большая, прорастает в глубокие слои. Загораживает более чем на половину просвет кишечника. Имеет метастазы и поражения лимфатических узлов.
Выражена симптоматика: боль в месте локализации, непроходимость, запоры, астеновегетативный синдром. Не всегда подлежит лечению, прогноз умеренно благоприятный. Пятилетняя выживаемость составляет 30-50%.
- Стадия 4.
Самая тяжёлая и запущенная. Обширное поражение органа, обтурация просвета. Множественные отдалённые метастазы и поражения лимфатических узлов.
Выражены осложнения в виде кишечной непроходимости, кровотечений, инфекционных процессов. Прогноз не благоприятный, лечению практически не поддаётся. Трёхлетняя выживаемость составляет до 20%.
Первые симптомы рака ободочной кишки
Симптомы на ранних стадиях не всегда возникают. Чаще они развиваются на поздних этапах. Это и осложняет тактику лечения и прогноз.
- Чувство дискомфорта в месте опухоли или болевой синдром.
Может формироваться в левой или правой половине живота. Всё зависти от локализации злокачественного очага. Сначала боль периодическая, приглушённая. Затем становится ноющей постоянной. Не связана с приёмом еды.
- Частым признаком служат запоры.
Человек не может опорожнить кишечник по 3-4 суток, иногда неделями. При этом сильно раздувается живот.
- Метеоризм.
Явление обильного газообразования и вздутия кишечных петель. Может быть единственным признаком патологии.
- Кал с патологическими примесями.
Сначала присоединяется слизь, затем гной. На крайних степенях появляются прожилки крови или явные кровотечения, это грозный признак, при его появлении срочно обратиться к врачу.
- Потеря аппетита.
Связана с нарушением пищеварительных функций кишечника.
- Быстрое похудание.
Обусловлена закупоркой опухолью просвета ободочной кишки:
- Бледность кожных покровов, сменяющаяся нарастающей желтухой.
- Общая слабость, недомогание, хроническая усталость.
- Диспепсические явления: тошнота, рвота, диарейный синдром.
- Стойкое и длительное повышение температуры тела.
При присоединении осложнений могут появиться такие признаки:
- Нагноение опухоли, гнойное расплавление. Протекает с острыми болями.
- Присоединение вторичной инфекции. Клиника септических поражений.
- Кровотечения внутренние скрытые и наружные явные.
- Разрыв стенки кишки. Вызывает шоковое состояние, потерю сознания, кому.
- Прободение стенки.
Симптомы поражения печени
При онкологии ободочной кишки первым органом, который страдает от метастатических поражений, является печень. Чаще всего это происходит тогда, когда первичный очаг локализуется в печёночном изгибе.
Сама опухоль может прорастать в капсулу и паренхиму печени. Чем характеризуется данное явление:
- Пациент будет отмечать общее недомогание.
Мучает бессонница, тревожность, снижение работоспособности.
- Важным синдромом является желтуха.
В ярко жёлтый цвет окрашиваются склеры, видимы слизистые, а затем и вся кожа. Желтушность постоянная, не пропадает.
- Кожный зуд.
Признак холестатического поражения и застойных явлений желчи, присоединяется на 3-4 стадии:
- Тупая боль в правом подреберье.
- Обесцвечивания кала. Он становится практически белым.
- Моча приобретает тёмный окрас, становится цвета пива.
- Кожные сыпи, кровоизлияния.
- Отёчный синдром.
Сначала отёки появляются на конечностях, затем в брюшной полости. Формируется асцит.
- Синдром портальной гипертензии – стойкое повышение цифр артериального давления.
- Варикозное расширение вен пищевода с последующим кровотечением из них.
Симптомы у женщин
В связи с особенностями репродуктивной системы и анатомо-физиологическими нюансами, симптомы рака ободочной кишки у женщин могут отличаться.
Из-за иной иннервации болезненность может распространяться не только в месте очага, но и в низу живота, паховых зонах.
При нарушениях менструального цикла, не связанного с гормональными сбоями или беременностью, у некоторых лиц прекрасного пола менструации становятся обильными, напоминающие маточное кровотечение.
Основные признаки у женщин:
- Увеличение размеров живота как при беременности.
- Болезненность и уплотнение паховых лимфатических узлов.
- Гормональные сбои, эндокринопатии.
- Резкая смена настроения, ломкость ногтей, сильное выпадение волос.
Рак печёночного изгиба ободочной кишки
Возникает относительно не часто, локализуется в верхней правой половине живота. Опухоль прогрессирует умеренно, в процесс часто вовлекается печень, так как она граничит с отделом.
Какими симптомами себя выдаёт рак:
- Боль разлитого тупого характера.
Распространяется в правом подреберье, в околопупочной области справа. Может отдавать в пупок, эпигастрий, спину, поясницу.
- Желтушность.
Ранее развитие желтушности склер, кожи, видимых слизистых. Желтуха не устраняется лекарственными препаратами.
- Наличие на коже конечностей кровоизлияний.
- Обтурационная кишечная непроходимость. Пациент не способен опорожнить кишечник.
- Наличие асцита, отёчного синдрома.
- При 4 степени формируется расширение вен на коже брюшной стенки.
- В крайних случаях формируется коматозное состояние, печёночная энцефалопатия.
Лечится патология комбинированным путём: сочетание оперативных методов и химиотерапевтических. Прогноз при раке печёночного изгиба зависит от стадии. На 1-2 степени лечится хорошо, не длительно.
Выживаемость после операции составляет 80-90%. На 3-4 степени прогноз сомнительный, больше в неблагоприятную сторону.
Рак селезёночного изгиба ободочной кишки
Процент его распространённости не велик. Как самостоятельный очаг появляется редко, является метастатическим поражением из других отделов кишечника, при этом в процесс вовлекается селезёнка.
Симптомы:
- Тупая боль в левом подреберье, слева от пупка. Иррадиация в левую лопатку, ключицу, эпигастральную область
- Сильная тошнота, частая рвота.
- Носовые, десневые кровотечения.
- Появление множественных синяков на коже туловища.
- Частые поносы.
- Может присоединяться кишечная непроходимость.
- Желтуха лимонного оттенка.
Лечение требует особого внимания, так как задействован нежный орган — селезёнка. На первом этапе назначают курсы химиопрепаратов, следом идёт оперативный доступ, удаляют весь участок с поражёнными лимфоузлами.
Прогноз при раке селезёночного изгиба ободочной кишки сомнительный. Если нет прорастания в селезёнку, то выживаемость высокая, в иных случаях — большой риск летального исхода.
Симптомы рака восходящей ободочной кишки
Для рака этого отдела органа характерна вся общая симптоматика. Выделяют отдельные моменты:
- Боль ноющего характера распространена по всей правой половине живота, от самого низа до грудной клетки. Усиливается через пар часов после еды, когда растягиваются петли кишечника.
- Рано появляется кишечная непроходимость. Такие больные с острым приступом попадают по экстренности в больницу.
- Нарушение аппетита, резкое похудание.
- Длительные запоры.
- Слабость, головокружения, тошнота.
Прогноз выживаемости при раке восходящего отдела ободочной кишки
Прогноз при этой форме связан со степенью. Ранние стадии активно поддаются химиотерапии. Затем поражённый участок удаляют, совершая анастомоз. Выживаемость высокая, свыше пяти лет 70%, 3-5 лет – 90%.
На поздних стадиях из-за метастатического распространения и осложнений лечение осложняется. Пятилетняя выживаемость составляет до 40%, 3 летняя – до 50%. Вот почему так важна ранняя диагностика.
Симптомы и прогнозы при раке поперечно-ободочной кишки
Патология встречается часто среди всех онкологических поражений кишечника. Имеет симптоматику, характерную для всей ободочной кишки.
- Болевой дискомфорт в повреждённой зоне. Больные отмечают болезненность тупого или острого характера сверху над пупком, она увеличивается через пару часов после еды.
- Астеновегетативные проявления.
- Чередование запоров и поносов.
- Рвота пищей, съеденной накануне.
- Тошнота.
- Формирование затруднение прохождения пищевого комка по кишечнику.
- Изжога.
- Стойкая лихорадка.
Прогноз при заболевании связан с ранней диагностикой. Чем раньше выявлена болезнь, тем больше шансов на благоприятный исход. При полной резекции поперечного отдела выживаемость составляет 75%.
Если есть метастазы, то процент снижается до 50. При 4 степени исход не благоприятный. Врачи дают срок жизни 3-5 лет при соблюдении всех рекомендаций.
Симптомы рака нисходящей ободочной кишки
Заболевание характеризуется:
- Тяжестью в левых отделах живота и поясницы.
- Непроходимостью кишечника.Обильными поносами.
- Примесью слизи, гноя, крови в кале.
- Похудением человека за месяц на 10-15 кг.
- Сухостью и бледностю кожи.
- Отсутствием рвоты.
- Быстрым прогрессированием болезни.
Хирургическое лечение рака
Для терапии онкологии ободочной кишки используют комбинацию методов: химиотерапию, лучевую терапию и хирургические операции. Оперативная тактика занимает ведущую роль.
Что делают при оперативном доступе. Всё зависит от распространённости локализации, объёмов поражения. Если очаг расположен в правых отделах, то прибегают к операции гемиколонэктомии, удаляют всю слепую кишку, восходящий отдел ободочной кишки, участок поперечной кишки.
Лимфатический регионарный аппарат полностью вырезается. Оставшиеся участки кишечника соединяют, совершая анастомоз между петлями. При необходимости накладывают стому – выводят отдел петли наружу на брюшную стенку.
Если задеты левые отделы – выполняют левостороннюю эктомию. Иссекают левые отделы кишечника с наложением анастомозов и стомы при необходимости.
Если опухоль маленькая на ранней стадии, кишку полностью не удаляют. Производят её резекцию – иссечение участка или нескольких петель. Обязательно удаляют мезентеральные лимфоузлы.
При поздних стадиях совершают паллиативные операции, направленные на сохранение и продления жизни пациента, облегчения его страданий и осуществления удобств.
Выживаемость при раке
Зависит напрямую от длительности течения, объёмов поражения, стадии патологии. Если опухоль маленькая, без метастазов и осложнений, то прогноз благоприятный. Люди вылечиваются полностью без рецидивов, выживаемость близится к 90%.
Если есть метастазы, то процент существенно снижается, смотрят на форму и объём операции.
Цифры выживаемости колеблются от 50 до 70%. На поздних стадиях выживаемость маленькая. При паллиативной тактике люди живут 5 и более лет – 15%, 2-3 года до 30%.
Дифференциальная диагностика
Рак ободочной кишки стоит отличать от иных патологий со схожей симптоматикой.
- Воспалительные процессы.
Они отличаются острым течением, болезненность более выраженная. Особенность — жидки стул и обильная рвота. Высокая лихорадка, выражен синдром интоксикации. Поддаётся антибактериальному и противовоспалительному лечению, не носит длительный характер.
- Острый аппендицит.
Сильная боль в правой подвздошной области, высокая лихорадка. При этом положительны аппендикулярные симптомы. При пальпации области болезненность усиливается.
В общем анализе крови отмечаются воспалительные изменения, нет кишечной непроходимости, желтухи. По УЗИ определяется воспалённый аппендикулярный отросток.
- Неспецифический язвенный колит.
Боль локализуется в нижних отделах живота, не возникает непроходимости. Примеси слизи в кале, характерен диарейный синдром, подтверждается эндоскопически. Активно лечится антибактериальной терапией.
- Глистные инвазии.
Протекают без интоксикации и температуры, без боли. Часто встречается зуд в прианальной области. В общем анализе крови выявляется эозинофилия. Поддаётся терапии противоглистными препаратами.
