Особенности хирургического лечения рака ободочной кишки. Методика левосторонней гемиколэктомии Расширенная гемиколэктомия

26.06.2020

Гемиколэктомия - это хирургическая процедура, используемая для лечения различных заболеваний толстой кишки. Используется в абдоминальной хирургии, онкологии и проктологии. История резекции толстой кишки начинается в 1832 году, когда доктор Рейборд сообщил о первой успешной операции с межкишечным анастомозом. Первая лапароскопическая гемиколэктомия была проведена в США в 1990 году доктором Джейкобсом.
В зависимости от удаляемой части толстой кишки различают левостороннюю и правостороннюю гемиколэктомию. Обе операции выполняются открытым методом или лапароскопически. При открытой гемиколэктомии удаление половины кишечника осуществляется через большой разрез в брюшной стенке. При использовании лапароскопической техники резекция толстой кишки выполняется через небольшие отверстия под контролем видеокамеры с использованием эндоскопического оборудования. Преимуществом открытого метода является отсутствие необходимости в дорогостоящем лапароскопическом оборудовании, лучшие условия для визуального осмотра, возможность получения тактильной информации о состоянии органов брюшной полости, более низкие цены. Преимущества лапароскопической гемиколэктомии включают сокращение времени восстановления, менее интенсивный болевой синдром, отсутствие крупных рубцов, снижение риска инфекционных осложнений и послеоперационной грыжи, а также раннее восстановление функции кишечника.

После левосторонней гемиколэктомии.

После операции пациент доставляется в отделение отделения или отделение анестезиологии и реаниматологии, где он находится под наблюдением за его состоянием. Продолжение инфузионной терапии, введение антибиотиков и анальгетиков, ведущих профилактику тромбоза глубоких вен. Через день пациент может использовать прозрачные жидкости. Когда организм поднимает его и кишка начинает функционировать, диета постепенно расширяется. В противном случае продолжить инфузионную терапию, назначить парентеральное питание. Активация пациента начинается на следующий день после операции.
Иногда в послеоперационном периоде у пациентов развивается кишечный парез. Для устранения пареза необходима достаточная инфузионная терапия, адекватное обезболивание, коррекция электролитного дисбаланса и ранняя активация. У пациентов с рвотой и вздутием живота облегчение может появиться после введения назогастральной трубки, хотя одно только это упражнение не устраняет парез кишечника. Введение наркотиков усиливает перистальтику кишечника, поэтому лучше всего использовать эпидуральную анальгезию для наркоза. Иногда, когда парез требует медицинской стимуляции кишечника, но его реализация должна начинаться только с неэффективности других методов, а не с первого дня послеоперационного периода. Для стимуляции используют прозерин (применение препарата ограничено побочными эффектами), метоклопрамид и альвимопан. Через несколько дней дренаж удаляется из брюшной полости.
После лапароскопической гемиколэктомии швы снимаются на 6-7 дней, а после открытой процедуры - на 9-10 дней. Затем пациент отправляется домой. После поездки рекомендуются короткие ежедневные прогулки с постепенным увеличением продолжительности. Разрешается спускаться и подниматься по лестнице, в начальный период восстановления пациенту нужна помощь другого человека. Сразу после разгрузки можно поднять вес до 5 кг, через месяц вес груза можно постепенно увеличивать.
Душ можно принимать через два дня после лапароскопической операции (если пациент в состоянии это сделать). Порезы должны быть тщательно очищены, без мыла и тщательно высушены. При открытой гемиколэктомии гигиенические процедуры следует отложить до снятия швов. Работоспособность обычно восстанавливается через 6-8 недель. Если резекция толстой кишки была выполнена для злокачественной опухоли, после получения результатов гистологического исследования пациент может нуждаться в химиотерапии.

Принцип левосторонней гемиколэктомии - онкологическая резекция левой половины ободочной кишки с перевязкой сосудистой ножки и соответствующей лимфаденэктомией.

а) Место проведения . Стационар, операционная.

б) Альтернатива :
Лапароскопический доступ.
Расширенная правосторонняя гемиколэктомия (включающая оба изгиба и часть нисходящей кишки).
Субтотальная резекция или колэктомия (включающая часть или всю сигмовидную кишку).
Операция Гартмана с длинной культей и концевая илеостома.

в) Показания для левосторонней гемиколэктомии : рак/полипы левых отделов ободочной кишки (селезеночный изгиб, нисходящая кишка).

г) Подготовка :
Полное обследование толстой кишки во всех плановых случаях, желательна маркировка (татуаж) мелких новообразований.
Механическая подготовка кишки (традиционно) или без подготовки (развивающаяся концепция).
Установка мочеточниковых стентов в случаях повторных операций или выраженных анатомических изменений (например, при воспалении).
Маркировка места наложения стомы.
Антибиотикопрофилактика.

д) Этапы операции при левосторонней гемиколэктомии :

1. Положение пациента: модифицированное положение для промежностного камнесечения (по предпочтению хирурга).
2. Лапаротомия: среднесрединная.
3. Установка абдоминального ранорасширителя и ручных зеркал для экспозиции левых отделов ободочной кишки.
4. Ревизия брюшной полости: местная резектабельность, вторичные патологические изменения (печень/желчный пузырь, женские половые органы, тонкая кишка), другие изменения.

5. Определение границ резекции: середина поперечно-ободочной кишки (левая ветвь средней ободочной артерии), селезеночный изгиб, нисходящая кишка с/без резекции сигмовидной кишки (перевязка левой ободочной или нижнебрыжеечной артерии).
6. Мобилизация левой половины ободочной кишки от забрюшинного прикрепления: от сигмовидной кишки вдоль белой линии Тольдта, затем - вдоль латерального канала до селезеночного изгиба. Анатомические ориентиры: мочеточник, яичниковые/яичковые сосуды, сальник, селезенка (избегать травмы!).
7. Рассечение сальниковой сумки: онкологические принципы резекции требуют выполнения, по крайней мере, гемиоментэктомии со стороны опухоли; разделение желудочно-ободочной связки проводится в несколько этапов (альтернативно при доброкачественном заболевании: сальник можно сохранить, отделив его от поперечно-ободочной кишки.
8. Идентификация левой ветви средней ободочной артерии.

9. Онкологическая перевязка (перевязка с прошиванием) сосудов левой половины ободочной кишки: возможная перевязка НБА у места отхождения от аорты, а нижнебрыжеечной вены - у нижнего края поджелудочной железы или перевязка только левой ободочной артерии с сохранением верхнепрямокишечной артерии. Внимание: перед пересечением тканей необходимо убедиться в безопасности мочеточника.
10. Формирование трансверзосигмоидного (сигмовидная кишка сохранена) или трансверзоректального анастомоза: предпочтительнее «конец в конец» (механический или ручной); функциональный анастомоз «конец в конец» («бок в бок») не оправдан для левой половины ободочной кишки, т.к. в результате формируется «гигантский дивертикул», который может послужить причиной запоров/ камнеобразования и затрудняет в дальнейшем выполнение колоноскопии.
11. Удаление и макроскопическое исследование препарата: верификация патологических изменений и границ резекции.
12. Укрепление скрепочного шва отдельными узловыми швами.

13. Ушивание окна в брыжейке.
14. Дренирование обычно не показано. Необходимость в НГЗ отсутствует.
15. Ушивание раны.

А - резекция нисходящей ободочной кишки с селезеночным углом,
В - наложение трансверзосигмовидного анастамоза.

е) Анатомические структуры, подверженные риску повреждения : левый мочеточник, яичковые/яичниковые сосуды, селезенка, хвост поджелудочной железы, средняя ободочная артерия.

ж) Послеоперационный период :
Ведение больных «fast-track»: прием жидкостей на первый послеоперационный день (при отсутствии тошноты и рвоты) и быстрое расширение диеты по мере переносимости.

з) Осложнения левосторонней гемиколэктомии :
Кровотечение (связанное с хирургическим вмешательством): тракции за селезенку, неадекватное лигирование сосудистой ножки, средняя ободочная артерия.
Несостоятельность анастомоза (2%): технические ошибки, натяжение, неадекватное кровоснабжение.
Повреждение мочеточника (0,1-0,2%).

4394 0

Существует целый ряд способов оперативных вмешательств при раке ободочной кишки.

Выбор их диктуется локализацией опухоли, распространенностью опухолевого процесса, особенностями клинического течения и общим состоянием больного.

А.М. Ганичкин (1970) разделил все основные способы операций на 5 групп:

1. Одномоментные резекции с первичным восстановлением кишечной непрерывности посредством анастомоза.

2. Одномоментные резекции с первичным восстановлением кишечной непрерывности посредством анастомоза с одновременным наложением разгрузочного свища.

3. Двухмоментные резекции с наружным отведением кишечного содержимого.

4. Двухмоментные резекции с предварительным внутренним отведением кишечного содержимого посредством анастомоза.

5. Трехмоментные операции с предварительным наружным отведением кишечного содержимого.

Одномоментные резекции ободочной кишки с первичным восстановлением кишечной непрерывности

Одномоментные резекции ободочной кишки с первичным восстановлением кишечной непрерывности являются методом выбора при неосложненном раке ободочной кишки , а также могут оказаться допустимыми при некоторых осложнениях: кровотечении, воспалительном инфильтрате. В зависимости от локализации опухоли выполняются различные по объему операции.

При раке слепой, восходящего отдела ободочной кишки производится правосторонняя гемиколэктомия (рис. 18.1). Эта операция предусматривает удаление всей правой половины ободочной кишки, включая проксимальную треть поперечной ободочной кишки.

Рис. 18.1. Схема правосторонней гемиколэктомии

Пересекаются подвздошно-толстокишечные, правые толстокишечные и правые ветви средних толстокишечных сосудов. Подлежит удалению также дистальный участок подвздошной кишки длиной 25-30 см. Вместе с кишечником удаляется задний листок париетальной брюшины с сосудами, лимфатическими узлами и забрюшинной жировой клетчаткой единым блоком. Анастомоз "конец в бок" или "бок в бок" накладывается между подвздошной и поперечной ободочной кишкой.

При раке правого (печеночного) изгиба ободочной кишки и проксимальной (правой) трети поперечной ободочной кишки следует выполнить расширенную правостороннюю гемиколэктомию (рис. 18.2).

Рис. 18.2. Схема расширенной правосторонней гемиколэктомии

Пределы резекции расширяются до средней трети поперечной ободочной кишки. При этом пересекаются средние толстокишечные сосуды. Анастомоз формируется между подвздошной и поперечной ободочной кишкой.

В случаях, когда кровоснабжение остающихся отделов ободочной кишки оказывается недостаточным, вынужденно необходимым может стать удаление ободочной кишки до проксимальной части сигмовидной (рис. 18.3). Анастомоз накладывается между подвздошной и сигмовидной кишками.

Рис. 18.3. Схема расширенной правосторонней гемиколэктомии до проксимальной части сигмовиднои кишки

При раке средней трети поперечной ободочной кишки возможно выполнить два варианта радикальных операций. При небольшой местной распространенности опухоли, без прорастания серозной оболочки и отсутствии метастазов в регионарные лимфатические узлы, а также при тяжелом состоянии больных преклонного возраста, допустимо выполнение резекции поперечной ободочной кишки (рис. 18.4).

Рис. 18.4. Резекция поперечной ободочной кишки

Объем резекции должен составлять отрезки кишки длиной 5-6 см в обе стороны от края опухоли. При этом пересекаются у основания средние толстокишечные сосуды и удаляется брыжейка с лимфатическими сосудами. Кишечная непрерывность восстанавливается анастомозом "конец в конец" или "бок в бок".

При использовании последнего приходится дополнительно мобилизовывать печеночный и селезеночный изгибы ободочной кишки. При небольшой протяженности поперечной ободочной кишки и короткой ее брыжейки возможны технические трудности при наложении такого анастомоза и существует реальная опасность несостоятельности швов.

В связи с этим может встать вопрос о применении многомоментной операции или наложении разгрузочного свища, а также о расширении объема операции, которая применяет характер субтотальной колэктомии (рис. 18.5).

Рис. 18.5. Субтотальная колэктомия

Субтотальная колэктомия многими считается оптимальным вмешатедльством при раке ободочной кишки и с позиций онкологической радикальности. Известно, что раковые опухоли средней трети поперечной ободочной кишки могут метастазировать не только в лимфатические узлы по ходу средних толстокишечных сосудов, но и в лимфатические узлы, расположенные по ходу правых и левых толстокишечных сосудов и даже в клеоцекальную группу лимфатических узлов.

При субтотальной колэктомии пересекаются у основания правые, средние и левые толстокишечные сосуды. Удаляются дистальный отдел подвздошной кишки, слепая, восходящая ободочная, поперечная ободочная и нисходящая ободочная кишки.

Анастомоз в этом случае накладывается между подвздошной и сигмовидной кишкой. Допустимым является и другой вариант этой операции, при котором сохраняется слепая кишка (рис. 18.6). Условиями для ее выполнения являются наличие брыжейки слепой кишки и отсутствие метастазов в лимфатические узлы по ходу а.ileocolica и ее ветвей. Анастомоз в этом случае накладывается между сохраненной слепой и сигмовидной кишкой.

Рис. 18.6. Субтотальная колпроктэктомия с сохранением слепой кишки

Субтотальная колэктомия некоторыми признается адекватным вмешательством и при раке левой (дистальной трети поперечной ободочной кишки, селезеночное» (левого) изгиба ободочной кишки и нисходящей ободочной кишки). Однако, большинство хирургов, в этих случаях выполняют левостороннюю гемиколэктомию.

Если рак локализуется в левой трети поперечной ободочной кишки и в области селезеночного изгиба, резекция производится в пределах от средней трети поперечной ободочной кишки до подвижной части верхней трети сигмовидной кишки (рис. 18.7) с пересечением средних толстокишечных сосудов и нижней части брыжеечной артерии.

Рис. 18.7. Левосторонняя гемиколэктомия

Кишка резецируется проксимально в зоне кровоснабжения правой толстокишечной артерии и дистально в средней трети сигмовидной кишки (рис. 18.8), это соответствует расширенной левосторонней гемиколэктомии. Анастомоз накладывается между мобилизованной проксимальной частью поперечной ободочной кишки и оставшейся частью сигмовидной кишки.

Рис. 18.8. Расширенная левосторонняя гемиколэктомия

Рак нисходящей ободочной кишки в верхней и средней трети допускает выполнение левосторонней гемиколэктомии (рис. 18.9) с наложением анастомоза между поперечной ободочной и сигмовидной кишкой.

Рис. 18.9. Левосторонняя гемиколэктомия

При раке нижней части нисходящей и любого отдела сигмовидной кишок необходимым объемом радикальной операции является левосторонняя гемиколэктомия. Резекция производится на уровне границы средней и левой трети поперечной ободочной кишки проксимально и на уровне сигморектального отдела - дистально.

Пересекаются нижние брыжеечные сосуды. Восстановление непреравности кишечника достигается анастомозом поперечной ободочной кишки с прямой кишкой. При этом приходится рассекать на всем протяжении желудочно-толстокишечную связку и мобилизовывать печеночный изгиб.

В редких случаях при раке средней и нижней трети сигмовидной кишки небольших размеров и при отсутствии метастазов в лимфатических узлах, расположенных у нижней брыжеечной артерии, возможна резекция сигмовидной кишки с пересечением сигмовидных и верхней прямокишечной артерий, но с сохранением восходящей ветви нижней брыжеечной артерии и вены.

Непрерывность кишки восстанавливается анастомозом между нисходящей и прямой кишкой. Во всех остальных случаях предпочтительной должна быть полная левосторонняя гемиколэктомия с обязательным удалением лимфатических узлов у корня нижней брыжеечной артерии.

При раке дистальной трети сигмовидной кишки вариант резекции ее, при котором сигмовидные прямокишечные артерии пересекаются у места отхождения от нижнебрыжеечной, а верхняя прямокишечная артерия сохраняется, не должен применяться, так как не отвечает требованиям абластики.

В этих случаях следует выполнить резекцию сигмовидной кишки по методике С.А. Холдина (1977). При этом пересекается нижняя брыжеечная артерия у места отхождения от нее левой толстокишечной артерии. Удаляется вся брыжейка сигмовидной кишки с сосудами и лимфатическими узлами.

Кишка в дистальном направлении резецируется на расстоянии не менее 5 см от края опухоли, а в проксимальном - не менее чем на расстоянии 8-10 см от опухоли. Анастомоз формируется в малом тазу. У пожилых и ослабленных больных, при технических сложностях наложения анастомоза следует завершить операцию по методу Гартмана, когда проксимальный отрезок кишки выводится на переднюю брюшную стенку в виде колостомы, а дистальный зашивается наглухо.

Если нижняя треть сигмовидной кишки поражена на большом протяжении с переходом на прямую кишку, должна быть применена брюшно-анальная резекция сигмовидной и прямой кишки с низведением оставшейся части сигмовидной кишки череханальный сфинктер (рис. 18.10).

Рис. 18.10. Объем оперативного вмешательства при раке дистальной части сигмовидной кишки

При первично-множественном сингеронном раке ободочной кишки выбор метода и объема радикальной операции представляет сложную задачу. В зависимости от локализации опухоли выполняются различные операции. При множественных синхронных опухолях в правой половине ободочной кишки следует выполнять одномоментную расширенную правостороннюю гемиколэктомию. При левосторонней локализации множественных опухолей выполняется левосторонняя гемиколэктомия также в более расширенном объеме, чем при солитарном раке.

Первично-множественный рак ободочной кишки с локализацией в правой и левой половинах, а также рак на фоне тотального полипоза являются показаниями к тотальной колэктомии с удалением прямой кишки и низведением через анальный сфинктер слепой и части восходящей ободочной кишки или, как крайний вариант, тотальная колэктомия с наложением илеостомы.

Если рак того или иного отдела ободочной кишки распространяется на соседние органы и ткани при отсутствии отдаленных метастазов, то показана комбинированная операция. Производится полное или частичное удаление пораженных органов и тканей вместе с резекцией того или иного отдела ободочной кишки. Могут быть удалены часть тонкой кишки, селезенка, выполнена резекция печени, желудка, иссечение передней брюшной стенки и т.д. Более осторожно нужно решать вопрос об удалении почки.

При ослабленном состоянии больного, старческом возрасте от комбинированных операций следует отказываться. Воздержаться от операции следует также при прорастании опухолью крупных сосудов: воротной или нижней полой вены, аорты, общих подвздошных артерий и вен.

Одномоментные операции с первичным восстановлением кишечной непрерывности с наложением разгрузочного кишечного свища

Отличие этих операций от предыдущей группы состоит в том, что одновременно с резекцией кишки производится наложение разгрузочного свища. Так, после правосторонней гемиколэк гомии возможно наложить на подвздошную кишку свищ по Витцелю или осуществить подвесную илеостому по методике С.С. Юдина.

Были предложения наложения свища по линии анастомоза или на культю анастомозированной подвздошной кишки. В настоящее время эти операции утратили свое значение и практически не применяются при раке правой половины ободочной кишки.

Правильно наложенный илеотрансверзоанастомоз быстро начинает осуществлять эвакуаторную функцию. Тем более, что имеется хорошо себя зарекомендовавшая методика назогастроинтестинального дренирования по Wangensteen. Опорожнение ободочной кишки также можно существенно улучшить с помощью перерастяжения анального сфинктера.

Чаще разгрузочные свищи применяются после одномоментных резекций при раке левой половины ободочной кишки. При малейших сомнениях в надежности кровоснабжения и швов анастомоза операцию рекомендуют заканчивать наложением разгрузочного свища. Этот свищ может быть наложен на любой участок поперечно-ободочной кишки проксимальнее анастомоза, а также на слепую кишку. В настоящее время большинство хирургов прибегают к наложению этих свищей редко. Особенно, это относится к наложению цекостомы, которая по мнению многих не способна адекватно разгрузить кишечник.

Двухмоментные резекции ободочной кишки с наружным отведением кишечного содержимого были предложены для профилактики послеоперационного перитонита. Опасность его особенно велика, если операция предпринимается по поводу осложненных форм рака ободочной кишки. Впервые обоснование принципа двухмоментных операций сформулировал J. Mikulicz. В дальнейшем были предложены различные модификации этих операций (Греков И.И., 1928; Hartmann Н., 1922; Rankin F.W., 1930; Lahey, 1939, 1946).

Операция И.И. Грекова (1928) сочетает в себе принципы наружного и внутреннего отведения кишечного содержимого. После мобилизации отдела кишки, пораженного опухолью и ушивания листка брюшины и брыжейки накладывается боковой анастомоз между приводящим и отводящим отрезками кишки. При явлениях кишечной непроходимости проксимальнее опухоли кишка вскрывается и разгружает наложенный анастомоз.

При отсутствии непроходимости через 2-4 дня может быть выполнена резекция участка кишки с опухолью. После отсечения его, концы кишки ушиваются и постепенно по мере заживления раны постепенно втягиваются в брюшную стенку. Эта операция применяется в настоящее время редко при опухолях сигмовидной кишки, осложненных непроходимостью, некрозом, перфорацией.

Для рака правой половины кишки Lahey (1946) предложил свою модификацию операции. Поперечную ободочную кишку и часть подвздошной кишки выводят в рану и сшивают кетгутовым швом. Линия швов окутывается сальником и вшивается в брюшную стенку. В подвздошную кишку вводится дренажная трубка для опорожнения. Через 4-5 дней отсекается специально оставленный участок подвздошной кишки. Перегородка между подвздошной и ободочной кишкой разделяется с помощью энтеротриба. Через несколько месяцев ликвидируется свищ путем иссечения и сшивания краев кишки.

Еще одно усовершенствование двухмоментной операции предложил в 1942 г. F.W. Rankin. Вначале отрезок кишки, пораженный опухолью, выводится из брюшной полости и на оба параллельно установленные проксимальный и дистальный от опухоли отрезки кишки накладывается зажим. Выведенная петля отсекается. Зажим оставляется на несколько дней. Затем шпору раздавливают зажимом. Вторым этапом закрывают свищ.

Более распространенной, чем описанные, является операция Н. Hartmann (1922). Она занимает промежуточное положение между одномоментными и двухмоментными вмешательствами с наружным отведением кишечного содержимого. Операция предложена для лечения рака сигмовидной кишки и ректосигмоидного отдела. Преимуществом ее является то, что резекция пораженного опухолью участка кишки производится в соответствии с описанными выше онкологическими принципами.

Операция заканчивается не наложением анастомоза, а ушиванием наглухо дистального участка и выведением наружу в виде колостомы проксимального. Восстановление кишечной непрерывности может вообще не производиться или выпполняется через определенное время, когда состояние больного улучшается и появляется уверенность в отсутствии рецидива или метастазов опухоли.

Применение операции Hartmann оправдано у ослабленных больных пожилого и старческого возраста, при осложнениях в виде кишечной непроходимости, перфорации или воспалении с развитием перитонита. При этом радикально удаляется опухоль, создаются условия для наружного отведения кишечного содержимого и нивелируются опасности в связи с наложением анастомоза.

Серьезным недостатком этой операции является снижение качества жизни и возможные осложнения в связи с существованием колостомы. Восстановление кишечной непрерывности требует повторной лапаротомии и, нередко, сопряжено с определенными техническими трудностями при мобилизации отрезков кишки для анастомоза и его наложении.

Однако, реконструктивно-восстановительные операции у больных с колостомами после двухмоментных операций у большинства больных показаны и эффективны. Они позволяют восстановить функцию кишечника, улучшить качество жизни и возвратить трудоспособность, обеспечить физическую исоциальную реабилитацию.

Восстановление кишечной непрерывности при длине составленного участка более 10 см целесообразно осуществлять с помощью внутрибрюшинных колоректальных анастомозов. При длине менее 10 см и сохраненном анальном сфинктере следует рекомендовать внебрюшинные колоректальные и колоанальные анастомозы с низведением ободочной кишки по боковой стенке таза без мобилизации оставшейся части прямой кишки.

Двухмоментные резекции с наружным отведением кишечного содержимого в лечении больных с неосложненными формами рака ободочной кишки применяются сейчас редко. Целесообразность и эффективность их при осложненных формах будет оценена в следующем разделе.

Двухмоментные резекции ободочной кишки с внутренним отведением кишечного содержимого

Двухмоментные резекции ободочной кишки с внутренним отведением кишечного содержимого могут применять при любой локализации рака, осложненного кишечной непроходимостью или параканкрозным воспалением. Первым этапом этих операций является выполнение межкишечного анастомоза в обход участка, пораженного опухолью. Второй этап предусматривает удаление опухоли. Впервые эта идея была реализована H. Hochenegg (1895).

Двухмоментная резекция по поводу рака правой половины состоит из предварительного илеотрансверзоанастомоза с односторонним или двусторонним выключением (рис. 18.11).

Рис. 18.11. Двухмоментные операции при раке правой половины ободочной кишки. I этап: наложение предварительного илеотрансверзоанастомоза в различных вариантах (а) с односторонним (б) или двухсторонним (в) выключением

После ликвидации кишечной непроходимости через две-три недели производится правосторонняя гемиколэктомия (рис. 18.12). Наиболее распространены обычный илеотрансверзоанастомоз или одностороннее выключение Двустороннее выключение из-за сложности и наличия наружного свища почти не применяется.

Рис. 18.12. Варианты правосторонней гемиколэктомии

Трехмоментные операции с предварительным наружным отведением кишечного содержимого

Наиболее распространенным видом этих вмешательств является операция Цейдлера-Шлоффера. При этом следует уточнить, что авторы, именем которых названа операция, предлагали два различных, хотя и сходных по идее варианта.

Schloffer (1903) предложил при раке левой половины ободочной кишки в первый этап выполнять лапаротомия, при которой выясняется возможность радикальной операции в последующем и накладывается наружный свищ на сигмовидную или поперечную ободочную кишку.

Во второй этап производится резекция пораженного участка с восстановлением кишечной непрерывности с помощью анастомоза, а в третий этап ликвидируется колостома . Г.Ф. Цейдлер (1897) предлагал первым этапом наложение разгрузочного свища на слепую кишку (цекостома), вторым - резекцию ободочной кишки и третим - закрытие свища.

В последнее время большинством хирургов оспаривается возможность хорошего опорожнения кишечника с помощью цекостомы. Кроме того, недостатком является сама многоэтапность операции, Тем не менее, у ряда больных раком левой половины ободочной кишки, протекающего с осложнениями, эта операция может оказаться полезной.

При раке илеоцекального угла, осложненном кишечной непроходимостью, А.М. Ганичкиным предложена оригинальная трехмоментная операция. Первым этапом ее является наложение двуствольной илеостомы на расстоянии 20-25 см от илеоцекального угла. Второй этап состоит в правосторонней гемиколэктомии, а третий этап предполагает осуществление клеотрансверзоанастомоза.

Яицкий Н.А., Седов В.М.

Левосторонняя гемиколэктомия – хирургическое вмешательство, при котором выполняется резекция левой половины толстого кишечника с формированием анастомоза или выведением колостомы. Показаниями к левосторонней гемиколэктомии являются рак толстого кишечника, доброкачественные и предраковые полипы, болезнь Крона, язвенный колит, толстокишечное кровотечение, перфорация толстой кишки и заворот сигмовидной кишки. Гемиколэктомию осуществляют лапароскопическим (малоинвазивным) или открытым методом. Операцию выполняют под общей анестезией, возможно проведение эпидуральной аналгезии для улучшения обезболивания во время хирургического вмешательства и в послеоперационном периоде. Потенциальные осложнения – тромбоз глубоких вен, кровотечение, инфекция, кишечная непроходимость, несостоятельность анастомоза.

Левосторонняя гемиколэктомия – хирургическое вмешательство, при котором выполняется резекция левой половины толстого кишечника с формированием анастомоза или выведением колостомы. Показаниями к операции являются рак толстого кишечника, доброкачественные и предраковые полипы, болезнь Крона, язвенный колит, толстокишечное кровотечение, перфорация толстой кишки и заворот сигмовидной кишки. Гемиколэктомию осуществляют лапароскопическим (малоинвазивным) или открытым методом. Операцию выполняют под общей анестезией, возможно проведение эпидуральной аналгезии для улучшения обезболивания во время хирургического вмешательства и в послеоперационном периоде. Потенциальные осложнения – тромбоз глубоких вен, кровотечение, инфекция, кишечная непроходимость, несостоятельность анастомоза.

Гемиколэктомия – хирургическое вмешательство, используемое в процессе лечения различных заболеваний толстого кишечника. Применяется в абдоминальной хирургии, онкологии и проктологии . История резекций толстой кишки начинается в 1832 году, когда доктор Рейборд сообщил о первой успешной операции с наложением межкишечного анастомоза. Первая лапароскопическая гемиколэктомия была выполнена в США в 1990 году доктором Якобсом.

В зависимости от подлежащей удалению части толстой кишки различают левостороннюю и правостороннюю гемиколэктомию . Обе операции проводят открытым методом или лапароскопически. При открытой гемиколэктомии удаление половины кишечника осуществляют через большой разрез в брюшной стенке. При использовании лапароскопической методики резекцию толстой кишки выполняют через небольшие отверстия под контролем видеокамеры с применением эндоскопического оборудования. Преимуществом открытого метода является отсутствие необходимости в дорогостоящем лапароскопическом оборудовании, лучшие условия визуального обзора, возможность получения тактильной информации о состоянии органов брюшной полости, более низкие цены. Преимущества лапароскопической гемиколэктомии включают сокращение сроков восстановления, менее интенсивный болевой синдром, отсутствие крупных рубцов , уменьшение риска инфекционных осложнений и послеоперационных грыж , раннее восстановление функций кишечника.

Показания

Левосторонняя гемиколэктомия производится при раке нисходящей ободочной, сигмовидной или прямой кишки, полипозе и дивертикулезе левой половины толстого кишечника, ишемическом и язвенном колите , перфорации толстого кишечника , кровотечении из левой половины толстой кишки и завороте сигмовидной кишки.

Противопоказания

Абсолютных противопоказаний к проведению ургентной гемиколэктомии по жизненным показаниям нет. Примером такой ситуации может быть перфорация кишечника с перитонитом . При онкологических заболеваниях гемиколэктомия противопоказана пациентам с острой кишечной непроходимостью и наличием отдаленных метастазов. В подобных случаях хирурги формируют обходной межкишечный анастомоз или выводят стому, поскольку радикальное хирургическое вмешательство не улучшает состояния пациента, а подвергает его высокому риску развития осложнений и становится причиной неоправданной отсрочки системной химиотерапии. Хирурги должны тщательно взвешивать возможную пользу и потенциальные риски проведения гемиколэктомии у каждого пациента.

Плановую резекцию левой части толстого кишечника не проводят у пациентов с тяжелыми сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой системы и нарушениями свертываемости крови. Выполнение гемиколэктомии в плановом порядке при наличии острой инфекции, тяжелой почечной или печеночной недостаточности , декомпенсации сахарного диабета или других системных заболеваний возможно лишь после стабилизации состояния больного.

Противопоказания к лапароскопической гемиколэктомии включают прорастание рака в соседние органы, большие размеры опухоли, перфорацию и кишечную непроходимость с сильным растяжением толстой кишки, наличие спаек или рубцов в брюшной полости после предыдущих операций, невозможность накачивания углекислого газа из-за декомпенсации сердечно-сосудистых или пульмонологических заболеваний, шок, повышение внутричерепного давления, выраженное ожирение .

Подготовка к операции

Перед операцией проводят эндоскопию толстого кишечника (колоноскопию или ректороманоскопию), во время которой по показаниям осуществляют биопсию тканей из очага заболевания для подтверждения диагноза. При невозможности использования эндоскопических методик выполняют ирригоскопию – рентгеноконтрастное исследование кишечника с барием, введенным с помощью клизмы. При злокачественных новообразованиях план обследования дополняют компьютерной томографией и другими диагностическими методами, позволяющими уточнить степень распространения опухоли. Общеклиническое обследование перед гемиколэктомией включает общий анализ крови, общий анализ мочи, определение группы крови, биохимический анализ крови, флюорографию , реакцию Вассермана, ЭКГ , консультацию кардиолога , а при необходимости – и других специалистов.

Перед плановой гемиколэктомией осуществляют предоперационную подготовку, включающую коррекцию водно-электролитного обмена и дефицита питательных веществ. При необходимости назначают лечение сопутствующих заболеваний с целью достижения состояния ремиссии или компенсации. Кроме этого, перед гемиколэктомией необходима профилактика инфекционных осложнений с помощью антибиотиков. Заблаговременно начинают очистку кишечника. Для этого за день до хирургического вмешательства пациенту разрешают употреблять только прозрачные жидкости (воду, бульон, суп) назначают слабительные средства, делают клизмы. В некоторых случаях клизму повторяют утром непосредственно в день операции. Перед вмешательством пациенту нужно принять гигиенический душ.

Методика проведения

Открытая и лапароскопическая гемиколэктомия выполняются под общей анестезией. Иногда для послеоперационного обезболивания и уменьшения доз вводимых наркотических веществ перед началом хирургического вмешательства проводят эпидуральную анестезию. Для точного измерения количества мочи во время операции и в раннем послеоперационном периоде производят катетеризацию мочевого пузыря катетером Фолея . С целью декомпрессии устанавливают желудочный зонд.

Открытую гемиколэктомию осуществляют через один большой разрез брюшной стенки по срединной линии. После вскрытия брюшной полости проводят ревизию, при онкологической патологии обращают особое внимание на состояние печени и других органов с целью обнаружения метастазов . Для снижения риска возможного распространения злокачественных клеток неоплазию накрывают влажной салфеткой, а кровоснабжающие ее артерии как можно быстрее перевязывают и пересекают. Между зажимами мобилизуют брыжейку левой половины толстого кишечника, прошивая и перевязывая кровеносные сосуды.

Селезеночный изгиб ободочной кишки мобилизуют, рассекая диафрагмально-ободочную связку. После этого на кишечник накладывают мягкие зажимы и пересекают его с проксимальной и дистальной стороны. Удерживая культи кишечника на зажимах, формируют трансверзоректальный анастомоз по типу «конец в конец» (анастомоз между поперечно-ободочной и прямой кишкой). Затем зашивают отверстие в брыжейке и восстанавливают целостность париетальной брюшины. В некоторых случаях (например, при кишечной непроходимости или перитоните) наложение межкишечного анастомоза не показано, хирурги выводят на брюшную стенку колостому , а дистальную культю кишечника ушивают. В конце операции на ткани передней брюшной стенки накладывают швы, рану дренируют.

Лапароскопическая методика

При лапароскопической гемиколэктомии операцию проводят через несколько небольших отверстий. Первый троакар хирурги вводят рядом с пупком, через него подают углекислый газ и заводят видеолапароскоп, с помощью которого выполняют тщательную ревизию брюшной полости. Второй (надлобковый) троакар вводят справа от срединной линии, третий – ниже правого подреберья по срединно-ключичной линии, четвертый – в левый нижний квадрант живота. Первый этап лапароскопической левосторонней гемиколэктомии заключается в рассечении складки брюшины в области бокового левого канала. Для этого с помощью лапароскопического зажима отводят сигмовидную кишку к срединной линии и рассекают складку лапароскопическими ножницами. После мобилизации левой половины ободочной кишки выделяют сосуды брыжейки и лигируют их клипсами, затем пересекают ножницами.

Если патологический процесс локализуется в верхней части левой половины толстого кишечника, ободочную кишку выводят через разрез брюшной стенки, а резекцию и формирование межкишечного анастомоза осуществляют снаружи. После этого толстую кишку возвращают в брюшную полость, разрез передней брюшной стенки ушивают и восстанавливают пневмоперитонеум. Если патологический процесс располагается в нижней части левой половины толстой кишки (область сигмовидной и прямой кишки) вывести пораженную часть наружу невозможно. В этом случае резекцию и наложение анастомоза с помощью лапароскопического сшивающего аппарата выполняют внутри брюшной полости. После формирования анастомоза устанавливают дренажи, выпускают из брюшной полости углекислый газ и ушивают отверстия.

После левосторонней гемиколэктомии

После операции пациента доставляют в палату профильного отделения или в отделение анестезиологии и интенсивной терапии, где осуществляют наблюдение за его состоянием. Продолжают инфузионную терапию , введение антибиотиков и обезболивающих средств, проводят профилактику тромбоза глубоких вен . Через сутки больному разрешают употреблять прозрачные жидкости. Если организм их усваивает, и кишечник начинает функционировать, рацион медленно расширяют. В противном случае продолжают инфузионную терапию, назначают парентеральное питание. Активизацию пациентов начинают со следующего дня после операции.

Иногда в послеоперационном периоде у больных развивается парез кишечника. Для устранения пареза необходимы достаточная инфузионная терапия, адекватное обезболивание, коррекция электролитного дисбаланса и ранняя активизация. У пациентов с рвотой и вздутием живота облегчение может наступить после установки назогастрального зонда, хотя это мероприятие само по себе не устраняет парез кишечника . Введение наркотических средств ухудшает кишечную перистальтику, поэтому для обезболивания лучше использовать эпидуральную аналгезию. Иногда при парезе требуется медикаментозная стимуляция кишечника, но ее проведение следует начинать лишь при неэффективности других методов и не с первого дня послеоперационного периода. Для стимуляции применяют прозерин (использование препарата ограничено побочными эффектами), метоклопрамид и алвимопан. Через несколько дней из брюшной полости удаляют дренажи.

После лапароскопической гемиколэктомии швы снимают на 6-7 сутки, а после открытого вмешательства – на 9-10 сутки. Затем пациента выписывают домой. После выписки рекомендуют ежедневные короткие пешие прогулки с постепенным увеличением длительности. Разрешается спуск и подъем по лестнице, в начальном периоде восстановления пациенту нужна помощь другого человека. Сразу после выписки можно поднимать вес до 5 кг, через месяц массу груза можно постепенно увеличивать.

Душ можно принимать через два дня после лапароскопической операции (если пациент в состоянии это сделать). Места разрезов следует мыть аккуратно, не используя мыло, с последующим тщательным высушиванием. При открытой гемиколэктомии гигиенические процедуры необходимо отложить до снятия швов. Трудоспособность обычно восстанавливается через 6-8 недель. Если резекция толстого кишечника выполнялась по поводу злокачественного новообразования, после получения результатов гистологического исследования пациенту может понадобиться проведение химиотерапии.

Осложнения

Развитие осложнений возможно после любой хирургической операции, включая гемиколэктомию. К числу осложнений данного вмешательства относятся побочные реакции на анестезию, кровотечение в брюшную полость , токсико-инфекционные процессы, кишечная непроходимость, несостоятельность анастомоза, тромбоз глубоких вен и сердечно-сосудистые происшествия.

Стоимость левосторонней гемиколэктомии в Москве

Одним из основных факторов, влияющих на цену операции, является вид вмешательства (с использованием лапаротомического или лапароскопического доступа). Лапароскопическая техника стоит дороже традиционной из-за необходимости применения специального оборудования и привлечения специалистов, прошедших соответствующую подготовку. Кроме того, цена левосторонней гемиколэктомии в Москве может изменяться в зависимости от порядка проведения операции (плановая либо экстренная), типа лечебного учреждения (частное или государственное), объема предоперационной подготовки, продолжительности госпитализации, наличия осложнений, перечня лечебных мероприятий до и после вмешательства.

Принцип правосторонней гемиколэктомии - онкологическая резекция правой половины ободочной кишки с перевязкой сосудистой ножки и соответствующей лимфаденэктомией.

а) Место проведения . Стационар, операционная.

б) Альтернатива :
Лапароскопический доступ.
Расширенная правосторонняя гемиколэктомия (включающая оба изгиба и часть нисходящей кишки).
Операция Гартмана с длинной культей и концевая илеостома.

в) Показания для правосторонней гемиколэктомии : рак правых отделов ободочной кишки, дивертикулярная болезнь, заворот слепой кишки.

д) Этапы операции правосторонней гемиколэктомии :

1. Положение пациента: на спине, модифицированное положение для промежностного камнесечения (по предпочтению хирурга).
2. Лапаротомия: среднесрединная, правая поперечная (от пупка), подреберный разрез справа.
3. Установка абдоминального ранорасширителя и ручных зеркал для экспозиции правых отделов ободочной кишки.
4. Ревизия брюшной полости: местная резектабельность, вторичные патологические изменения (печень/желчный пузырь, тонкая/толстая кишка, женские половые органы), другие изменения.

5. Определение границ резекции:
а. Слепая/восходящая кишка: правая ветвь средней ободочной артерии.
б. Печеночный изгиб: расширенная правосторонняя гемиколэктомия.

6. Мобилизация правой половины ободочной кишки: начинается от илеоцекального соединения и продолжается вдоль латерального канала до печеночного изгиба. Анатомические ориентиры: мочеточник, двенадцатиперстная кишка (избегать травмы!).
7. Рассечение сальниковой сумки: онкологические принципы резекции требуют выполнения, по крайней мере, гемиоментэктомии со стороны опухоли; разделение желудочно-ободочной связки проводится в несколько этапов (при доброкачественном заболевании сальник можно сохранить, отделив его от поперечно-ободочной кишки).
8. Идентификация подвздошно-ободочного сосудистого пучка: контурируется при тракции за слепую кишку по направлению к правому нижнему квадранту.
9. Онкологическая перевязка (перевязка с прошиванием) сосудов правой половины ободочной кишки. Перед пересечением тканей необходимо убедиться в безопасности мочеточника.
10. Поэтапное лигирование в направлении правой ветви средней ободочной артерии.

11. Пересечение кишки и формирование степлером илеотрансверзоанастомоза «бок в бок».
12. Удаление и макроскопическое исследование препарата: верификация патологических изменений и границ резекции.
13. Укрепление скрепочного шва отдельными узловыми швами.

14. Ушивание окна в брыжейке.
15. Дренирование не показано (за исключением особых случаев). Необходимость в (НГЗ) отсутствует.
16. Ушивание раны.

е) Анатомические структуры, подверженные риску повреждения : правый мочеточник, двенадцатиперстная кишка, верхняя мезентериальная вена, средняя ободочная артерия.

ж) Послеоперационный период : ведение больных «fast-track»: прием жидкостей на первый послеоперационный день (при отсутствии тошноты и рвоты) и быстрое расширение диеты по мере переносимости.

з) Осложнения правосторонней гемиколэктомии :
Кровотечение (связанное с хирургическим вмешательством): тракции за верхнюю мезентериальную вену, неадекватное лигирование сосудистой ножки, средняя ободочная артерия.
Несостоятельность анастомоза (2%): технические ошибки, натяжение, неадекватное кровоснабжение.
Повреждение мочеточника (0,1-0,2%).