Закрытый перелом у детей. Переломы и вывихи у детей (клиническая лекция)

Детская костная система отличается от взрослой костной системы не только по физиологическим, но и по биомеханическим и анатомическим характеристикам. Поэтому методы диагностики и лечения переломов у детей имеют особенности.

В костях ребенка содержится хрящевая ткань. Надкостница у детей прочнее, чем у взрослых, поэтому быстрее образует костную мозоль. Костная система ребенка поглощает большее количество энергии, у детских костей меньше минеральная плотность и больше пористость, чем у взрослых. Повышенную плотность обеспечивает наличие большого числа гаверсовых каналов. Поэтому у детей кости менее упругие и менее прочные, чем у взрослых. Примерно 10-15% всех повреждений у детей заканчивается переломами костей. С возрастом кости становятся менее пористыми, их кортикальный слой утолщается и становится прочнее.

Особенности переломов у детей

При травмировании конечностей возможно повреждение зон роста, поскольку связки часто крепятся к эпифизам костей. Но их прочность увеличивается за счет перихондральных колец и переплетающихся сосцевидных телец. Связки и метафизы прочнее зон роста: они более устойчивы к растяжению. Тяжесть перелома (будет ли он смещенным) во многом зависит от надкостницы: если надкостница толстая, это препятствует закрытой репозиции отломков кости.

Заживление переломов

На заживление перелома влияет, в первую очередь, возраст ребенка, а также то, насколько место травмы расположено близко к суставу и есть ли препятствия движению сустава. Анатомическая репозиция отломков при переломах у детей оказывается не всегда нужной. При заживлении происходит ремоделирование кости за счет резорбции старой костной ткани и образования новой.

Чем младше ребенок, тем больше возможности ремоделирования. Если деформация кости оказалась рядом с зоной роста в плоскости движения оси сустава, то перелом заживет быстрее. Внутрисуставные переломы со смещениями, нарушающие движения в суставе ротационные переломы, переломы диафиза заживают хуже.

Чрезмерный рост

При заживлении перелома зоны роста костей дополнительно стимулируются притоком крови, поэтому длинные кости (такие как бедренная) могут начать чрезмерно расти. Таким образом, у детей младше 10 лет перелом бедра и его последующее заживление может спровоцировать удлинение за следующие два года этой кости на 1-3 см. Для того, чтобы этого не произошло, штыкообразно соединяют отломки кости. Детям старше 10 лет делают простую репозицию отломков, поскольку у них чрезмерный рост выражен не так сильно.

Прогрессирующая деформация

Укорочение кости или её угловая деформация может произойти при повреждении эпифизарных зон (из-за полного или частичного их закрытия). В разных костях такая деформация возможна в разной степени, которая зависит от возможностей дальнейшего роста этих костей.

Быстрое заживление

В детском возрасте переломы заживают намного быстрее, чем у взрослых людей. Это обуславливается толстой надкостницей и способностью детских костей к росту. С каждым годом скорость заживления переломов уменьшается и постепенно приближается к скорости заживления костей у взрослых. Большинство переломов у детей лечится закрытым способом. Характер переломов костей у детей определяется физиологическими, биомеханическими и анатомическими особенностями их костной системы.

Чаще всего у детей случаются:

Полные переломы (когда кость ломается с обеих сторон). Полные переломы бывают поперечными, косыми, винтообразными, вколоченными (впрочем, вколоченный перелом не характерен для детского возраста).

Компрессионные переломы происходят при сдавлении вдоль длинной оси трубчатой кости. У детей компрессионный перелом часто локализуется в области метафиза и дистальной части лучевой кости. Срастается такой перелом при простой иммобилизации за 3 недели.

Перелом кости у детей по типу «зеленой ветки» возникает в тех случаях, когда изгиб кости сильно превышает её же пластические возможности: полного перелома не происходит, но повреждение возникает.

Пластическая деформация, или изгиб — чаще всего данные переломы возникают в коленных и локтевых суставах при недостаточном давлении для перелома кости.

Эпифизарные переломы у детей делятся на пять типов:

1. перелом в зоне роста происходит на фоне дегенерации клеточных столбов хряща или на фоне гипертрофии;

   перелом ростовой пластинки (ее части) – распространяется на метафиз;

   перелом части ростовой пластинки, который распространяется на сустав через эпифиз;

   перелом метафиза, эпифиза и ростовой пластинки;

   размозжение ростовой пластинки.

Эта классификация позволяет выбрать способ лечения и спрогнозировать риск досрочного закрытия эпифизарных зон роста. При лечении переломов 1-го и 2-го типов применяется закрытая репозиция, т.е. полного совмещения отломков не требуется (только при переломе дистальной части бедренной кости по 2-му типу нужно полное совмещение отломков открытым или закрытым способом, в другом случае возможен неблагоприятный исход). При 3-м и 4-м типе переломов смещается ростовая пластинка и суставная поверхность, поэтому при лечении этих переломов нужна репозиция. Перелом 5-го типа чаще всего распознается уже по последствиям – преждевременном закрытии эпифизарной зоны роста.

Жестокое обращение с ребенком

Бывает так, что травмы костей у детей вызваны намеренной травмой. О жестоком отношении к ребенку могут свидетельствовать травмы ребер, лопаток, метафизов длинных костей или отростков позвонков и грудины. О том, что ребенок пережил жестокое обращение, свидетельствуют множественные переломы, которые могут находиться на разных стадиях заживления, переломы тел позвонков, отрыв эпифиза, переломы пальцев. О нанесении намеренной травмы маленькому ребенку, который ещё не умеет ходить, может говорить винтообразный или ненадмыщелковый перелом бедра.

Перелом ключицы между её средней и латеральной частью часто наблюдается в детском возрасте. Такой перелом может быть вызван родовой травмой, быть следствием прямого удара или падения на вытянутую руку. Перелом ключицы обычно не вызывает повреждения сосудов или нервов, а диагноз легко устанавливается по клиническим признакам и рентгеновскому снимку (в верхней или переднезадней проекции). Отломки при этом смещены и находят на 1-2 см друг на друга.

Для лечения такого перелома накладывают повязку, охватывающую плечи и препятствующую смещению отломков. Полное совмещение отломков при лечении перелома ключицы не обязательно. Перелом срастается за 3-6 недель. Костная мозоль может прощупываться через 6-12 месяцев.

Проксимальный перелом плеча

Перелом проксимального отдела плеча 2-го типа у детей вызывается падением назад при опоре на прямую руку. Такой перелом может сопровождаться повреждением нервов и сосудов. Диагностику проводят при помощи рентгеновского снимка надплечья и плечевой кости в боковой и переднезадней проекциях.

При лечении проксимального перелома плеча используют простую иммобилизацию. Иногда возникает необходимость провести закрытую репозицию отломков. Но необязательно полностью устранять деформацию: будет достаточно носить косыночную повязку или шину. Закрытая репозиция отломков и иммобилизация конечности необходима при резком смещении отломков.

Дистальный перелом плеча

Одним из часто встречающихся переломов является дистальный перелом плеча. Этот перелом может быть эпифизарным, надмыщелковым или чрезмыщелковым. Эпифизарный и надмыщелковый переломы могут быть вызваны падением на вытянутую руку, а чрезмыщелковый перелом – следствие жестокого обращения с ребенком.

Диагноз устанавливается при помощи рентгена конечности в заднебоковой и передней прямой проекциях. Нарушение связи плеча с локтевой и лучевой костями или при появлении отека на задней поверхности локтя говорит о наличии чрезмыщелкового или рентгенологически невыпрямляемого перелома. При таких переломах попытка движения рукой вызывает болевые ощущения и отек. Также могут появиться и неврологические расстройства: если травма локализована рядом со срединным, лучевым или локтевым нервами.

Для лечения дистального перелома плеча важна репозиция отломков. Только тщательная репозиция может предотвратить деформацию плечевой кости и обеспечить нормальный её рост. Репозицию проводят закрытым способом или при помощи внутренней фиксации отломков, в крайнем случае, производится открытая репозиция.

Дистальный перелом лучевой и локтевой костей

Часто у детей встречается и компрессионный перелом метафиза лучевой кости. Вызывается он падением на руку с разогнутой кистью. Иногда такой перелом можно принять за ушиб, поэтому в больницу с такими переломами обращаются только через 1-2 дня после получения травмы.

Диагноз ставится по рентгену кисти в боковой и переднезадней проекциях. Для лечения накладывают гипс на лучезапястный сустав и предплечье. Срастается он за 3-4 недели.

Перелом фаланг пальцев

Причиной перелома фаланг пальцев у детей чаще всего является защемление пальцев дверью. Под ногтями при таком переломе могут образоваться гематомы, требующие дренирования. При открытии кровотечения из-под ногтевого ложа или при частичном отслоении ногтя может быть диагностирован открытый перелом. В этом случае необходимо провести профилактику столбняка и применять антибиотики.

Диагноз ставится по рентгену пальца в боковой и передней прямой проекциях. При лечении накладывают гипсовую повязку. Закрытая репозиция отломков нужна только при ротации фаланги или при её изгибе.

Переломы у детей, начинающих ходить

Винтообразный перелом большеберцовой кости (дистальной её трети) бывает у детей 2-4 лет. Такой перелом может возникнуть при спотыкании о что-нибудь или при падении во время игры. В результате появляется отек мягких тканей, ребенок ощущает боль и оказывается ходить.

Диагноз ставится по рентгену в боковой и передней прямой проекциях. В некоторых случаях дополнительно необходимо делать рентген в косой проекции или сцинтиграфию костей. Лечение состоит в накладывании высокого гипсового сапожка. Уже через 1-2 недели происходит поднадкостичное образование костной ткани, а срастание кости происходит через 3 недели.

Латеральный перелом лодыжки

Отрыв эпифиза малоберцовой кости имеет симптомы растяжения: в латеральной области лодыжки появляется боль и отек. Диагноз подтверждается рентгенографией под нагрузкой (обычная рентгенография перелома не выявляет).

Лечение латерального перелома лодыжки производится при помощи иммобилизации малоберцовой кости гипсовым сапожком. Лечение длится 4-6 недель.

Перелом плюсны

Перелом плюсны может быть вызван травмой тыла стопы. При этом у ребенка отекают мягкие ткани и появляется кровоподтек. Диагноз устанавливают по рентгену стопы в боковой и переднезадней проекции.

В качестве лечения используют гипсовую повязку, имеющую вид гипсового сапожка. При переломе диафиза V плюсневой кости перелом может не срастаться. В этом случае опираться на ногу можно только после рентгенологического подтверждения наличия признаков срастания кости.

Перелом фаланг пальцев ног

Такой перелом у ребенка может возникнуть вследствие травмы при хождении босиком. При этом на пальцах появляются кровоподтеки, они опухают и становятся болезненными. Диагноз устанавливается при помощи рентгена. Наличие кровотечения указывает на открытый перелом.

При отсутствии сильного смещения закрытая репозиция отломков не проводится. Лечение состоит в приматывании больного пальца к здоровому на несколько дней: до тех пор, пока не спадут отеки.

Хирургическое лечение переломов у детей

Хирургическое лечение переломов у детей проводится в 2-5% случаев. Стабилизацию хирургическим способом проводят при нестабильном переломе, при множественных или открытых переломах, при внутрисуставном переломе или переломе эпифизов со смещением отломков.

При лечении переломов у детей применяют три основных хирургических метода:

открытая репозиция с внутренней фиксацией;

закрытая репозиция с внутренней фиксацией;

наружная фиксация.

Открытая репозиция с внутренней фиксацией применяется внутрисуставных переломах, при смещенных переломах эпифизов, при нестабильных переломах, при повреждении сосудов и нервов, а также при открытом переломе голени или бедра.

Закрытая репозиция с внутренней фиксацией используется метафизарном или диафизарном переломах, при внутрисуставном переломе или переломе эпифиза, а также при переломе шейки бедра, фаланг пальцев или дистальной части плеча.

Наружную фиксацию (полную иммобилизацию места перелома) делают при переломах, сопровождающихся тяжелым ожогом, при нестабильном переломе таза, при открытом переломе 2-й или 3-й степени, при переломе, сопровождающемся повреждением нервов и сосудов.

Диагностика повреждений у детей осуществляется по общим принципам, но с учетом анатомо-физиологических особенностей детского организма. В большинстве случаев трудностей она не представляет, но у детей клинические проявления не выражены или неадекватны тяжести травмы. Важное значение имеют анамнестические данные, которые получают у самого пострадавшего, родителей или свидетелей происшествия. Ребенок обычно щадит поврежденную конечность, жалуется на боль, усиливающуюся при движениях и нагрузке. Определяются локальная отечность мягких тканей и кровоподтеки. Уже по их локализации можно судить о повреждении. Обращают на себя внимание деформация и изменение анатомических ориентиров, местные нарушения кровоснабжения и иннервации. Решающее значение имеет лучевая диагностика, в первую очередь – рентгенологическое исследование. Диагностические трудности возникают у маленьких детей, у которых концы костей еще хрящевые, еще не появились ядра окостенения. У детей важно знать рентгеноанатомию растущей кости. Линию ростковой зоны иногда ошибочно принимают за перелом кости. Необходимо обращать внимание на расширение ростковой зоны, асимметрию, наличие костных пластинок по ходу ростковой зоны, незначительные смещения. Диагностике помогают сравнительные рентгенограммы поврежденной и здоровой конечности. Важное значение имеют рентгеновские снимки в динамике процесса заживления переломов.

Характер переломов у детей определяется анатомическим строением растущей кости, ее гибкостью и эластичностью. Относительно толстая и прочная надкостница образует своеобразный футляр, способный удерживать отломки от смещения. В момент травмы и смещения отломков надкостница разрывается только по выпуклой стороне перелома, на противоположной стороне она отслаивается от одного из отломков. В результате отломки сохраняют контакт между собой за счет неразорванной части надкостницы. Типичны надломы костей, переломы по типу «зеленой ветки», складчатые переломы. Раневые поверхности отломков обычно имеют крупные «зазубрины», что создает большие трудности при репозиции, чему препятствует также ретракция мягких тканей.

Метафизарная губчатая часть кости довольно мягкая и поэтому в момент травмы легко деформируется, что ведет к компрессии края отломка со стороны эпифиза. На рентгенограмме такой отломок имеет форму клина. Деформированная сторона отломка на рентгенограмме дает интенсивную тень, так как состоит из скомпрессированной кости. Это является признаком смещения края отломка. Прежде всего, он указывает, с какой стороны находится неразорванная часть надкостницы. Такие переломы из-за несоответствия раневых поверхностей отмечаются нестабильностью, склонны к вторичному смещению.

Об этом необходимо помнить при репозиции и иммобилизации перелома, чтобы успешно сопоставить отломки, недопустить гиперкоррекции и вторичного смещения их.

Особой формой повреждений у детей являются эпифизеолизы, при которых плоскость излома проходит в зоне эпифизарного хряща. Принято считать, что эпифизеолиз по механизму травм является эквивалентом вывиха у взрослых. Эпифизеолизы обычно возникают на тех концах кости, где суставная сумка и связки прикрепляются к эпифизу и эпифизарному хрящу. Наиболее часто эпифизеолизы возникают в возрасте 10-13 лет. Для практики их можно объединить в несколько основных групп. Первую группу составляют чистые эпифизеолизы; вторую, наиболее многочисленную, составляют остеоэпифизеолизы, т. е. повреждения, при которых линия перелома на определенном протяжении идет в зоне эпифизарного хряща, а затем переходит на метафиз, отделяя от него большей или меньшей величины фрагмент кости. Он чаще имеет треугольную форму. На практике в зависимости от того, какую часть эпифизарной линии занимает метаэпифизарный фрагмент и каких он размеров, тоже выделяют три группы.

В первую относят остеоэпифизеолизы, при которых метафизарный фрагмент занимает не более 1/3 эпифизарной линии.

Во второй – основание фрагмента распространяется на 2/3 эпифизарной линии.

В третьей – метафи-зарный фрагмент занимает эпифизарной линии.

Фрагмент всегда локализован на вогнутой стороне перелома. Надкостница разрывается на противоположной стороне. Неразорванная часть надкостницы идет от фрагмента кости и отслаивается от метафиза на вогнутой стороне повреждения. Таким образом, фрагмент кости является важным ориентиром при выработке плана репозиции. Представляется целесообразным различать и четвертую группу остеоэпифизеолизов. Они возникают при значительных травмах. В момент травмы возникает такой же эпифизеолиз, как и во второй группе. При дальнейшем воздействии травмирующей силы наступает еще и поперечный перелом метафиза, в результате чего возникает свободный осколок его, имеющий обычно трапециевидную форму. Иногда от него отделяется корковая пластинка. Смещается, как правило, только эпифиз, трапециевидный фрагмент смешается обычно тоже под углом. Эта группа остеоэпифизеолизов требует специального и бережного подхода при выборе способа лечения.

Различные виды эпифизеолизов и их частота характерны для определенных локализаций повреждений. У детей нередко возникают переломы эпифиза различных видов. Они требуют точного сопоставления. Прогностически они наиболее неблагоприятны.

Общие принципы репозиции, иммобилизации и восстановительного лечения

Неоперативное лечение переломов у детей является основным, так как оно дает наилучшие результаты, поэтому разработка и освоение технически простых, щадящих и высокоэффективных способов такого лечения должны быть приоритетными. В полной мере должны быть использованы преимущества особенностей переломов в детском возрасте.

Анализ причин, вследствие которых хирурги не достигают желаемого результата репозиции и иммобилизации традиционными методами, выявил отсутствие дифференцированного подхода при выборе способа лечения, а также должного опыта врача. При определении методики репозиции и иммобилизации не принимают во внимание всего комплекса особенностей каждого повреждения, в частности характер повреждения окружающих мягких тканей, в том числе надкостницы. Это обстоятельство, естественно, явилось причиной неудач не только репозиции, но и частого вторичного смещения отломков в период иммобилизации. Кроме того, такой подход вынуждал хирургов прибегать к применению больших физических усилий, форсированной тракции для сопоставления отломков, что наносило дополнительную травму мягким тканям.

Техника репозиции перелома любой локализации имеет особенности, вытекающие из анатомии поврежденной области. Но при этом присутствуют основные общие элементы. Целью первого этапа репозиции всегда является расслабление мягкотканной связи между отломками. Для этого при умеренной тяге и противотяге отклоняют отломки в вогнутую сторону, с которой надкостница не разорвана, т. е. несколько увеличивают деформацию. Эту сторону определяют по клиническим и рентгенологическим данным, механизму травмы, характеру смещения отломков и другим косвенным признакам, в частности по признаку сминания края отломка и расположению метафизарного отломка при эпифизеолизах.

Первый этап создает условия для выполнения второго этапа, который заключается в устранении смещения по ширине и стыковке краев отломков на вогнутой стороне. При этом еще больше увеличивается угловая деформация. Это достигается путем давления пальцев на отломки в противоположных направлениях при продолжающейся тяге и противотяге.

Завершающий момент – устранение углового смещения посредством отклонения отломков уже в обратном направлении, т. е. в выпуклую сторону. При этом создают положение некоторой гиперкоррекции для более надежного удержания отломков и предотвращения вторичного смещения. Для этого обязательно требуются и сгибание или разгибание в смежных суставах. В этом положении конечности неразорванная часть надкостницы и прилежащие мягкие ткани оказываются в состоянии натяжения, что создает взаимодавление между отломками и надежное сцепление их. При косопоперечной плоскости излома, нестабильности отломков, вызванной значительным разрывом мягких тканей, отломки не удерживаются в репозиционном положении, наступает вторичное смещение, поэтому в таких случаях показан чрескожный остеосинтез спицами.

После репозиции отломков на конечность накладывают гипсовую лонгету, покрывающую 2/3 окружности поврежденной конечности и захватывающую прилежащие суставы. У детей мри острой травме круговые повязки запрещены, так как у них имеется отчетливая тенденция к значительному увеличению отека тканей после вмешательства. Это может привести к сдавлению мягких тканей, нарушению кровоснабжения их и возникновению грозного осложнения, каким является контрактура Фолькманна. После наложения гипсовой лонгеты края ее отгибают, чтобы избежать сдавления мягких тканей и возникновения фликтен. Затем повязку фиксируют бинтом так, чтобы края бинта не давили на кожу, не возникало тяжей, которые при нарастании припухлости могут врезаться в кожу. После репозиции и наложения гипсовой лонгеты необходим контроль повязки, проверяют состояние кровоснабжение и иннервации, на что указывают цианоз, припухлость дистальной части конечности, нарушение чувствительности. После репозиции боли бывают, но незначительные. Сильные и продолжительные боли, нарушение кровоснабжения являются показанием для срочной ревизии повязки. На другой день обязательно снова отгибают края лонгеты. Обращают внимание на кровоснабжение конечности.

В этот период благотворное влияния оказывает поле УВЧ. Через 2-3 дня осуществляют рентгенологический контроль. При правильно наложенной повязке значительных болей не бывает, вторичное смещение не наступает.

Коррекция посттравматических деформаций на мягкой костной мозоли

Отдельные виды смещений можно успешно устранить и в периоде заживления перелома путем остеоклазии, тем самым расширить возможности неоперативного лечения. В отделении острой травмы Научно-исследовательского детского ортопедического института им. Г.И. Турнера за многие годы накоплен очень большой опыт таких вмешательств, выработаны показания для их применения, разработана техника и методика иммобилизации, дано научное обоснование.

Остеоклазия оказалась наиболее эффективной для устранения наиболее неблагоприятных угловых смещений и ротации. Она показана при срастающихся переломах в первые 2-4 недели после травмы, а также при тугих ложных суставах. Применение аппарата Илизарова значительно снизило травматичность и повысило эффективность этого ортопедического метода. После сращения перелома для устранения угловых и ротационных деформаций применяют остеотомию.

При нестабильности отломков им после репозиции придают положение гиперкоррекции и удерживают в этом положении лонгетной повязкой 10-12 дней. Затем производят остеоклазию. Исправление угловых деформаций на фоне «мягкой» мозоли проводят в течение первых 2 недель после травмы и в основном при диафизарных переломах. Угловые деформации более 15° подлежат обязательному устранению. Вмешательство осуществляют в стационарных условиях. Общее обезболивание является методом выбора.

Техника одномоментной ручной остеоклазии

Хирург охватывает деформированный сегмент конечности пальцами обеих рук так, что большие пальцы делают упор на вершине угла деформации, а остальные пальцы воздействуют на отломки по обе стороны деформации на противоположной стороне в обратном направлении. Усилие должно быть не мгновенным, а нарастать постепенно. При этом отмечается плавное изменение положения фрагментов. Появление ощущения хруста указывает на разрыв спайки между отломками по вогнутой стороне. Иммобилизацию осуществляют гипсовой лонгетой обязательно в положении отломков в гиперкоррекции. Рецидиву деформации способствует напряжение растянутых мягких тканей, находившихся до репозиции на вогнутой стороне деформации, а после – оказавшихся на выпуклой. Напряжение мягких тканей создает определенную компрессию между отломками, что гарантирует от вторичного смещения и способствует активному сращению. Вмешательство не наносит большой травмы тканям, поэтому значительного отека их не бывает. Однако это не исключает необходимости в тщательном контроле за состоянием конечности. Сроки иммобилизации зависят от особенностей больного, характера перелома, особенностей развития деформации и травматичности вмешательства по ее устранению. Обычно они короче по сравнению со сроками иммобилизации при свежих переломах. Решающее значение имеет рентгенологический контроль. Остеоклазия является общедоступным, относительно технически простым, щадящим и достаточно эффективным способом лечения посттравматичных деформаций трубчатых костей.

Возможные осложнения: невриты и сосудистые расстройства в случаях вовлечения основных нервных стволов и магистральных сосудов в спаечный процесс, полное разъединение отломков и смещение их по длине при грубом и технически неграмотном вмешательстве.

Скелетное и клеевое вытяжение

Скелетное вытяжение в комбинации с гипсовыми повязками занимает значительное место в арсенале лечения переломов костей у детей. Оно является методом выбора при косых переломах костей нижних конечностей.

Особенности : скелетное вытяжение применяется у детей старше 3 лет, спицы проводят вне ростковой зоны, величина грузов зависит от этапа лечения, однако перерастяжение отломков недопустимо. Репозицию отломков осуществляют ручным способом или боковыми манжетными тягами в первые 3 сут. При неудаче показано оперативное лечение. Сроки скелетного вытяжения не должны превышать 3 недель, в течение которых между отломками формируется фиброзная спайка. Окончательное сращение достигается путем иммобилизации конечности гипсовыми повязками.

Оперативное лечение переломов

Оперативное лечение у детей выполняют по строгим показаниям. В последние годы наметилась отчетливая тенденция к расширению показаний для открытого сопоставления отломков в детском возрасте. Это не может не вызывать тревогу, так как многолетний практический опыт и анализ статистической отчетности показывают, что наибольшее число неблагоприятных исходов приходится именно на оперированных больных. Использование принципов оперативного лечения, принятых у взрослых, без учета анатомо-физиологических особенностей детского организма является грубой ошибкой, так как может привести к увеличению числа нежелательных последствий и осложнений. Уместно также привести высказывание W. Blount о том, что необходимо лечить больного, а не его снимки.

По мере накопления опыта, совершенствования методов неоперативного лечения, внедрения в широкую практику научно обоснованных принципов репозиции и иммобилизации, показания к оперативному лечению постепенно суживались, при некоторых переломах от него отказались полностью.

Однако хирургическое лечение показано при внутрисуставных переломах, при которых требуется точное сопоставление отломков. Основные трудности связаны с наличием ротационных смещений, возникающих вследствие тяги мышц, прикрепляющихся к фрагментам костей. Проанализировав уникальный фактический материал, М.В. Волков и соавт. пришли к выводу, что причиной не сращения и других осложнений у детей является неоправданное расширение показаний к оперативному лечению при диафизарных переломах и излишний консерватизм при внутрисуставных переломах. В большинстве случаев лечение начинают с закрытой репозиции, и только при отсутствии положительного результата ставят вопрос о целесообразности использования других способов лечения. У больных со сложными невправимыми переломами сразу прибегают к хирургическому лечению, так как только оно может привести к желаемому результату.

Абсолютным показанием к хирургическому лечению переломов у детей является нарушение кровообращения в периферической части конечности, открытые переломы со значительным повреждением мягких тканей и смешением отломков. Множественные переломы также являются показанием к операции. Целесообразно подчеркнуть, что сама по себе интерпозиция мягких тканей при диафизарных переломах не является показанием для хирургического лечения. У детей мягкие ткани подвергаются метаплазии в костную ткань.

Операцию стремятся произвести в самые ранние сроки, так как в этот период вмешательство технически легче выполнимо и менее травматично и дает наилучшие анатомические и функциональные результаты. Если лечение начинают со скелетного вытяжения, то достигнуть репозиции необходимо в ближайшие 2-3 дня. Если это не удается, то показано оперативное вмешательство. Операцию проводят по заранее разработанному плану с учетом всех особенностей каждого повреждения: локализации перелома конкретной кости и повреждения в целом, деталей плоскости излома, степени и характера смещения, возраста пострадавшего. Щадящее обращение с тканями во время операции снижает до минимума риск нагноения рапы, развития остеомиелита, аваскулярного некроза, нарушения роста, возникновения замедленной консолидации, ложного сустава.

Предпочтение отдают технически простым и максимально эффективным способам операции. Имеет значение правильный выбор доступа к месту перелома. Это связано не только с требованиями косметики, но и стремлением получить удобный подход, позволяющий произвести точную репозицию при минимальной травме. К месту перелома целесообразно подойти с той стороны, с которой повреждены в момент травмы надкостница и другие мягкие ткани, а также где локализуется кровоизлияние. По ходу операции удаляют встречающиеся сгустки крови, эвакуируют гематому из полости сустава. Для накопления опыта в ходе вмешательства определяют положение отломков, степень и особенности повреждения мягких тканей, в том числе надкостницы, при каких условиях наиболее просто достигается сопоставление и удержание отломков, выясняют причины неудач закрытого вправления.

Особую осторожность соблюдают при вмешательстве в области эпифизарной зоны, памятуя о возможности повреждения пролиферативных элементов. Необходимо указать также на особую опасность оперативного сопоставления отломков при неправильно срастающимся эпифизеолизе. В таких случаях от вмешательства предпочтительнее воздержаться до полного сращения и перестройки в месте перелома и только после этого решить вопрос о необходимости устранения деформации. Тогда операция должна заключаться в корригирующей остеотомии вне пределов ростковой зоны, что исключает риск ее повреждения.

У детей удаление фрагментов эпифиза, равно как и скелетирование фрагментов костей, недопустимо. Это ведет к возникновению деформаций суставов.

Для фиксации отломков у детей применяют спицы, штифты, пластины, шурупы. Всегда стремятся создать компрессию между отломками, которая является важным фактором в создании условий для быстрейшего и надежного заживления перелома. Но методом выбора является остеосинтез спицами. Его считают наиболее щадящим, в чем заключается основное преимущество метода. Помимо того, отпадает необходимость в дополнительном оперативном вмешательстве по извлечению фиксирующих устройств.

Чрескостный остеосинтез наружными аппаратами у детей показан в основном при открытых переломах с обширным размозжением мягких тканей, загрязнением раны.

Особенности течения и исходы переломов у детей

В отличие от взрослых, у детей, особенно младшего возраста, процесс сращения перелома протекает значительно быстрее. Несращения встречаются редко, эти осложнения при диафизарных переломах встречаются при неустраненных угловых смещениях. Характерно, что они возникают при тех локализациях переломов, при которых одна группа мышц значительно превалирует над другой. Это переломы плечевой кости на границе средней и нижней третей со смещением под углом, открытым кзади; переломы лучевой кости на границе средней и нижней третей, под углом, открытым в ладонную сторону; переломы локтевой кости в средней трети со смещением под углом с вершиной, направленной кзади. Все они являются тугими ложными суставами. С течением времени угловая деформация, как правило, увеличивается. Причинами других несращений являются неправильная, кратковременная иммобилизация, ранняя нагрузка. Наибольшее число осложнений, в том числе замедленная консолидация и ложный сустав, возникают при оперативном лечении диафизарных переломов. Они являются следствием травматичного вмешательства, неправильного выбора способа остеосинтеза и др.

При внутрисуставных переломах, кроме не устраненных смещений, причинами ложных суставов являются интерпозиция мягких тканей и нарушение кровоснабжения отломков.

Одной из положительных особенностей растущего детского организма является способность к самокоррекции посттравматической деформации кости. Однако это свойство детской кости не следует переоценивать. Кроме того, не все деформации поддаются самоисправлению в одинаковой степени. Смещения по ширине «моделируются» достаточно хорошо. По ходу надкостницы, отслоившейся от одного из отломков, образуется новая костная ткань, которая постепенно сливается с отломком. Выступающая часть отломка и находящаяся вне направления оси кости постепенно подвергается резорбции. Таким образом, происходит самоисправление деформации. С течением времени происходит перестройка кости и костной мозоли. В конечном итоге кость приобретает нормальное строение.

Таким же образом происходит самокоррекция при эпифизеолизе срастающемуся с неустраненным смещением по ширине. Новая костная ткань возникает по ходу надкостницы, идущей от эпифиза к метафизу. Скорость моделировки кости в значительной степени зависит от возраста пострадавшего. На вогнутой стороне перелома происходит формирование новой костной ткани, на выпуклой – рассасывание той части кости, которая оказалась за пределами оси кости.

Другой положительной особенностью у детей является отсутствие постиммобилизационных контрактур, кроме внутрисуставных переломов в области локтевого сустава. Поэтому сроки иммобилизации должны быть оптимальными, их нельзя сокращать из-за боязни развития контрактур, после иммобилизации необходимо проводить полноценную реабилитацию.

Никто из нас не застрахован от травм и тем более дети, которые большую часть времени проводят в активном движении. По каким признакам можно предположить наличие перелома у малыша? Какую первую помощь необходимо оказать? Как будет проходить лечение и как скоро малыш сможет полноценно играть?

Владимир Меркулов
Профессор, руководитель клиники детской травматологии ЦИТО им. Н.Н. Приорова, д-р мед. наук

Статистика детского травматизма свидетельствует о том, что переломы костей у детей возникают при нетяжелой травме и банальных обстоятельствах - в быту, на улице, на спортивной площадке, например при падении с большой высоты, во время бега или ходьбы и т.п. Переломы костей рук у детей встречаются в 2 раза чаще, чем ног. Наиболее частым местом переломов является локтевой сустав и кости предплечья. К счастью, тяжелые множественные травмы у детей встречаются не часто, и составляют 2,5% - 10% среди всех повреждений опорно-двигательного аппарата.

Особенности переломов костей у детей

В костях ребенка содержится большее количество органических веществ (белка оссеина), чем у взрослых. оболочка, покрывающая кость снаружи (надкостница) толстая, хорошо кровоснабжается. Также у детей существуют зоны роста костной ткани (рис). Все эти факторы определяют специфику детских переломов.

1. Нередко переломы костей у детей происходят по типу «зеленой ветви». Внешне это выглядит так, как будто кость надломили и согнули. При этом смещение костных отломков бывает незначительным, кость ломается только на одной стороне, а на другой стороне толстая надкостица удерживает костные фрагменты.

2. Линия перелома нередко проходит по зоне роста костной ткани, которая расположена вблизи суставов. Повреждение зоны роста может привести к ее преждевременному закрытию и в последующем к формированию искривления, укорочения, или сочетанию этих дефектов в процессе роста ребенка . Чем в более раннем возрасте происходит повреждение зоны роста, тем к более тяжелым последствиям оно приводит.

3. У детей чаще, чем у взрослых, возникают переломы костных выростов, к которым прикрепляются мышцы. По существу данные переломы являются отрывами связок и мышц с костными фрагментами от кости.

4. Ткани костей у детей срастаются быстрее, чем у взрослых, что обусловлено хорошим кровоснабжением е надкостницы и ускоренными процессами образования костной мозоли.

5. У детей младшей и средней возрастных групп возможна самокоррекция остаточных смещений костных отломков после перелома, что связано с я ростом кости и функционированием мышц. При этом одни смещения подвергаются самокоррекции, а другие нет. Знание этих закономерностей является важным для решения вопроса о хирургическом лечении переломов.

Виды переломов

В зависимости от состояния костной ткани различают переломы травматические и патологические . Травматические переломы возникают от воздействия на неизмененную кость кратковременной, значительной величины механической силы. Патологические возникают в результате тех или иных болезненных процессов в кости, нарушающих ее структуру, прочность, целостность и непрерывность. Для возникновения патологических переломов достаточно незначительного механического воздействия. Нередко патологическиепереломы называют спонтанными. В зависимости от состояния кожных покровов переломы разделяют назакрытые и открытые .

При закрытых переломах целостность кожных покровов не нарушена, костные отломки и вся область перелома остается изолированной от внешней среды. Все закрытые переломы принято считать асептическими, неинфицированными (незараженными). При открытых переломах имеет место нарушение целостности кожных покровов. Размеры и характер повреждения кожных покровов различаются от точечной ранки до огромного дефекта мягких тканей с их разрушением, размозжением и загрязнением. Особым видом открытых переломов являются огнестрельные переломы . Все открытые переломы являются первично инфицированными, т.е. имеющими микробное загрязнение! В зависимости от степени разобщения костных отломков различаютпереломы без смещения и со смещением . Переломы со смещением могут быть полными, когда связь между костными отломками нарушена и имеется их полное разобщение. Неполные переломы , когда связь между отломками нарушена не на всем протяжении, целость кости в большей степени сохранена или костные отломки удерживаются надкостницей. В зависимости от направления линии перелома различают продольные ,поперечные, косые , винтообразные , звездчатые , T-образные , V-образные переломы с растрескиванием кости. В зависимости от вида костей различают переломы плоских , губчатых и трубчатых костей . К плоским костям относятся кости черепа, лопатка, подвздошные кости (образуют таз). Чаще всего при переломах плоских костей значительного смещения костных фрагментов невозникает. К губчатым костям относятся позвонки, пяточная, таранная и другие кости. Переломы губчатых костей характеризуются компрессией (сжатием) костной ткани и приводят к сдавлению кости (уменьшению ее высоты).

К трубчатым относятся кости, образующие основу конечностей. Переломы трубчатых костей характеризуются выраженным смещением. В зависимости от местоположения переломы трубчатых костей бывают диафизарными (перелом средней части кости - диафиза),эпифизарными (перелом одного из концов кости - эпифиза, как правило, покрытого суставным хрящом),метафизарными (перелом части кости - метафиза, расположенной между диафизом и эпифизом). В зависимости от количества поврежденных участков (сегментов) конечностей или других систем организма различаютизолированные (переломы костей одного сегмента), множественные (переломы костей двух и более сегментов), сочетанные (переломы костей в сочетании с черепно-мозговой травмой, травмой органов брюшной полости или грудной клетки).

Как заподозрить перелом?

Заподозрить наличие перелома у ребенка несложно. Чаще всего ребенок возбужден, плачет. Основными симптомами перелома костей у детей являются выраженная боль, припухлость, отечность, деформация поврежденного сегмента конечности, невозможность функции (например, невозможность пошевелить рукой, наступить на ногу). На коже в зоне проекции перелома может развиться кровоподтек (гематома). Особую группу переломов у детей составляют компрессионные переломы позвоночника, которые возникают при нетипичной травме, как правило, при падении на спину с небольшой высоты. Коварство этих переломов заключается в том, что диагностика их у детей затруднена даже при госпитализации в травматологические отделения детских больниц. Болевые ощущения в спине являются незначительными и полностью исчезают в первые 5 - 7 дней.

Рентгенологическое исследование не всегда позволяет поставить правильный диагноз. Трудности диагностики этой группы переломов связаны с тем, что основной рентгенологический признак повреждения позвонка в результате травмы - его клиновидная форма, что у детей является нормальной особенностью растущего позвонка. В настоящее время в диагностике компрессионных переломов позвонков у детей все большее значение приобретают современные методы лучевой диагностики - компьютерная и магнитно-резонансная томографии. Переломы костей таза относятся к тяжелым повреждениям и проявляются выраженной болезненностью, невозможностью встать на ноги, припухлостью и деформацией в области таза, иногда наблюдается крепитация (хруст, скрип) костных отломков при движении ногами.

Первая помощь

Первая помощь при переломах конечностей заключается в обездвиживании, поврежденного сегмента с помощью подручных средств (дощечки, палки и других подобных предметов), которые закрепляют бинтом, платком, шарфом, куском ткани и т.п. При этом необходимо обездвижить не только поврежденный участок, но и два смежных сустава.. Например: при переломах костей предплечья необходимо зафиксировать поврежденный сегмент конечности и лучезапястный и локтевой суставы, при переломах костей голени - поврежденный сегмент конечности вместе с коленным и голеностопным суставами. Для снятия болевого синдрома пострадавшему можно дать обезболивающее на основе парацетамола или ибупрофена.

Следует постараться успокоить ребенка , прежде всего, своим спокойным поведением. Затем вызвать «скорую помощь» (ее можно вызвать еще до начала оказания первой помощи) или самостоятельно направиться в ближайшую детскую больницу (в приемное отделение), травматологический пункт. Так как при открытых переломах имеется нарушение целостности кожи, рана инфицирована и может начаться кровотечение из поврежденных отломками кости кровеносных сосудов, то прежде чем иммобилизовать конечность, необходимо попытаться остановить кровотечение, обработать рану (если позволяют условия) и наложить стерильную повязку. Поврежденный участок кожи освобождают от одежды (руки того, кто оказывает помощь, должны быть вымыты или обработаны спиртовым раствором). При артериальном кровотечении (ярко-красная кровь вытекает пульсирующей струей) необходимо прижать кровоточащий сосуд выше места кровотечения - там, где нет больших мышечных масс, где артерия лежит не очень глубоко и может быть придавлена к кости, например, для плечевой артерии - в локтевом сгибе.

При венозном кровотечении (кровь темного цвета льется непрерывно и равномерно, не пульсирует) необходимо прижать кровоточащую вену ниже места кровотечения и зафиксировать в приподнятом положении поврежденную конечность. Если кровотечение не останавливается, закройте рану большим куском марли, чистой пеленкой, полотенцем, гигиенической прокладкой (зажимать рану следует до прибытия врача). Если при открытом переломе кровотечения нет, то с поверхности кожи следует удалить грязь, обрывки одежды, землю. Рану можно промыть под струей проточной воды или полить перекисью водорода (образовавшуюся пену нужно убрать с краев раны стерильной марлевой салфеткой). Далее на рану следует наложить стерильную сухую повязку. Открытый перелом является показанием для проведения вакцинации против столбняка (если она не была проведена ранее или истек срок с момента последней ревакцинации), что необходимо сделать в травмпункте или больнице.

Первая помощь при падении с высоты заключается в обездвиживании позвоночника и таза, которые при этом нередко повреждаются. Пострадавшего необходимо уложить на твердую ровную поверхность – щит, доски, жесткие носилки и т.д. При подозрении на перелом костей таза в подколенные области ног укладывается валик. Все это приводит к расслаблению мышц и предотвращает вторичное смещение костных отломков. Если у ребенка повреждена рука и он может самостоятельно передвигаться необходимо обратиться в детский травматологический пункт, который, как правило, есть при каждой детской поликлинике и больнице. Если уребенка травмирована нога, позвоночник или кости таза, то он самостоятельно передвигаться не может. В этих случаях целесообразно вызвать скорую медицинскую помощь, которая доставит пострадавшего ребенка в приемное отделение детской больницы.

Госпитализация в стационар проводится в случаях переломов костей со смещением, требующих репозиции (сопоставления отломков) или проведения операции, а также с переломами позвоночника и таза. Диагностика переломов костей у детей осуществляется в травмпунктах или приемных отделениях детских больниц травматологами или хирургами. Большое значение для правильной постановки диагноза имеет осмотр врача, опрос родителей, свидетелей или ребенка об обстоятельствах получения травмы. Обязательно проводят рентгенологическое исследование. Также нередко (особенно при подозрении на перелом позвоночника) производят компьютерную или магнитно-резонансную томографию. В случае сочетанной травмы для диагностики состояния внутренних органов проводят ультразвуковые исследования (УЗИ), анализы крови, мочи и т.п.

Лечение

В связи с достаточно быстрым сращением костей у детей , особенно в возрасте до 7 лет, ведущим методом лечения переломов является консервативный . Переломы без смещения костных отломков лечат путем наложения гипсовой лонгеты (вариант гипсовой повязки, охватывающей не всю окружность конечности, а лишь ее часть). Как правило, переломы костей без смещения лечатся амбулаторно и не требуют госпитализации. Амбулаторное лечение осуществляется под контролем травматолога. Частота посещения врача при нормальном течении периода срастания перелома составляет 1 раз в 5 - 7 дней. Критерием правильно наложенной гипсовой повязки является стихание болей, отсутствие нарушения чувствительности и движений в пальцах кисти или стопы.

«Тревожными» симптомами того, что повязка сдавливает конечность являются боль, выраженный отек, нарушение чувствительности и движений в пальцах кисти или стопы. При появлении этих симптомов необходимо срочно обратиться к травматологу. Лечение переломов путем наложения гипсовой повязки является простым, безопасным и эффективным методом, но, к сожалению, не все переломы можно лечит только таким образом. При переломах со смещением, при тяжелых оскольчатых, внутрисуставных переломах проводится операция под общим наркозом - закрытая репозиция костных отломков с последующим наложением гипсовой повязки. Длительность хирургической манипуляции - несколько минут. Однако, проведение наркоза не позволяет сразу отпустить ребенка домой. Пострадавший должен быть оставлен в стационаре на несколько дней под наблюдением врача.

При нестабильных переломах для профилактики вторичного смещения костных отломков нередко применяют чрескостную фиксацию металлическими спицами , т.е. отломки костей фиксируют спицами и дополнительно гипсовой повязкой. Как правило, методику репозиции и фиксации врач определяет до проведения манипуляции. При фиксации области перелома спицами в последующем необходим уход и перевязка мест выхода спиц из конечности, Такой способ обеспечивает надежную фиксацию перелома и через 3 - 5 дней ребенок может быть выписан на амбулаторное лечение. В детской травматологии широко применяется метод постоянного скелетного вытяжения , который чаще всего используется при переломах нижних конечностей и заключается в проведении спицы через пяточную кость или бугристость большеберцовой кости (кость голени) и вытяжение конечности грузом на срок сращения перелома. Этот метод является простым и эффективным, но требует стационарного лечения и постоянного наблюдения врачом до полного сращения перелома.

Восстановительный период

Сроки сращения переломов у детей зависят от возраста пациента, местоположения и характера перелома. В среднем переломы верхней конечности срастаются в сроки от 1 до 1,5 месяца, переломы костей нижней конечности - от 1,5 до 2,5 месяца с момента травмы, переломы костей таза - от 2 до 3 месяцев. Лечение и реабилитация компрессионных переломов позвоночника зависят от возраста ребенка и могут продлится до 1 года. Активный восстановительный период начинается после снятия гипсовой иммобилизации или других видов фиксации.

Его целью является разработка движений в смежных суставах, укрепление мышц, восстановление опорной способности травмированной конечности и прочее. К средствами восстановительного лечения относятся лечебная физкультура (ЛФК), массаж, физиотерапия, бассейн. Физиотерапия и массаж проводится курсами 10 - 12 сеансов и способствует улучшению микроциркуляции крови и лимфы в поврежденном участке, восстановлению функции мышц и движений в суставах. Особое значение для сращения перелома у детей имеет рациональное питание. В связи с этим целесообразно включать в схему лечения витаминно-минеральные комплексы, содержащие все группы витаминов и кальций.

При тяжелых открытых переломах, осложненных нарушением кровообращения, рекомендуется лечение кислородом под повышенным давлением в барокамере - метод гипербарической оксигенации (применяется для профилактики инфицирования и способствует активации обменных процессов в организме). Восстановительное лечение (реабилитация) начинается в стационаре, а затем продолжается в амбулаторных условиях. При тяжелых травмах, сопровождающихся выраженным нарушением функции поврежденного сегмента проводится лечение в реабилитационных центрах, а также санаторно-курортное лечение.

Осложнения переломов

При сложных переломах возможно выраженное нарушение функции поврежденной конечности, болевой синдром. Открытые переломы зачастую сопровождаются нарушением кровообращения. Последствия недиагностированных компрессионных переломов позвоночника у детей приводит к развитию юношеского остеохондроза - дистрофического (связанное с нарушением питания ткани) заболевания позвоночника, при котором поражаются межпозвонковые диски, что сопровождается их деформацией, изменением высоты, расслоением. Также такие переломы могут приводить к деформациям позвоночника, нарушению осанки и стойкому болевому синдрому. Переломы костей таза могут сопровождаться повреждением полых органов, например, мочевого пузыря.

Сегмент конечностей - анатомическая и морфологическая единица конечности (например, плечо, голень, бедро).

Компьютерная томография (КТ) (от греч. tomos - отрезок, слой + греч. grapho - писать, изображать) - метод исследования, при котором с помощью рентгеновских лучей получают изображения определенного слоя (среза) человеческого тела. Информация обрабатывается компьютером. Таким образом, фиксируются мельчайшие изменения, которые не видны на обычном рентгеновском снимке.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) - один из самых информативных методов диагностики (не связан с рентгеновским излучением), позволяющий получить послойное изображение органов в различных плоскостях, построить трехмерную реконструкцию исследуемой области. В его основе лежит способность некоторых атомных ядер при помещении их в магнитное поле поглощать энергию в радиочастотном диапазоне и излучать ее после прекращения воздействия радиочастотного импульса.

Столбняк - смертельно опасное инфекционное заболевание, вызываемое бактерией Clostridium tetani. Ее споры могут попасть в организм через рану, загрязненную землей. Столбняк характеризуется прогрессирующим поражением нервной системы, судорогами, параличами.

Дата: Среда, 08 Сентября 2010

Новый сверхтонкий хитозановый гель с диаметром гранул не более 50-100 нм обладает уникальными биомедицинскими свойствами: . совместимостью с тканями человеческого организма; . отсутствием иммунореактивности; . способностью к биодеградации и полному выводу из организма; . возможностью образовывать тонкие защитные газопроницаемые покрытия ран; . выраженным заживляющим действием на раны - стимулированием регенерационных и обменных процессов; . способностью быстро проникать в кожу и транспортировать питательные и лекарственные вещества; . бактерицидными, противогрибковыми и противовирусными свойствами. разрешен к применению Министерством здравоохранения России Протоколом 1 от 10.01.94 г. Внесен в реестр медицинских изделий КПЛ 010/020 к 08.04.94г. Утвержден сертификатом Госстандарта РФ РОСС RV.ИМ 02.С00671. Прошел клинические испытания на базе кафедры внутренних болезней второго лечебного факультета Московской медицинской академии им.И.М.Сеченова. в Российском научном центре реабелитации и физиотерапии, в 1-ой городской больнице г.Москва и Московском стоматологическом институте им. Семашко. Первоначальная область применения –травматология и ортопедия: ушибы, вывихи, переломы, артриты, артрозы, радикулиты, ревматизмы. Но клинические медицинские исследования показали, что хорошо работает как анальгетик – снимает болевые синдромы при различных патологиях, в местах наложения . 638 руб.

Перелом руки является одним из самых часто встречаемых переломов среди всех костей человеческого организма. В статье вы узнаете подробную информацию об этой травме.

Никто из нас не может быть застрахован от различных повреждений и травм, особенно это касается детей, которые огромную часть времени уделяют активным движениям. По каким характерным клиническим признакам возможно предположить наличие перелома у ребенка? Какой должна быть первая помощь? Каким образом должно проходить лечение и как быстро ребенок получит возможность активно и полноценно играть?

Согласно данным статистики детского травматизма можно прийти к такому выводу, что переломы костей руки у детей могут возникать даже при нетяжелых травмах и в банальных ситуациях - на улице, в быту, спортивной площадке, к примеру: падение с большой высоты, при беге или даже при ходьбе. Не считая случаев таких патологических процессов, при которых страдает костная ткань. Перелом костей рук у детей наблюдается намного чаще по сравнению с переломом ног. Наиболее частое место переломов – лучевая кость, локтевой сустав и кости предплечья. Если говорить о тяжелых множественных травмах у детей, то наблюдаются они не так часто, и составляют примерно 2,5% - 10% случаев среди всех травм опорно-двигательного аппарата.

Активный образ жизни детей нередко приводит к травмам

Для начала рассмотрим анатомическое строение. Рука человека состоит из трех частей: лучевая кость, локтевая и плечевая. На сегодняшний день именно эти переломы являются одной из самых распространенных травм.

Информация о классификации переломов

Далее мы остановимся подробно рассмотрим основные виды подобного рода повреждений. В зависимости от состояния костной ткани переломы можно условно разделить на два вида – травматические и патологические. Травматический перелом- результат воздействия на неизмененную кость значительной величины кратковременной механической силы. Они встречаются намного чаще. Патологический перелом - результат болезненных процессов, которые происходят в кости, тем самым нарушая ее целостность и структуру, а также непрерывность и прочность. Чтобы получить такое повреждение достаточно небольшого усилия, к примеру: удара или легкого толчка, именно поэтому патологические переломы получили название спонтанных.

Перелом руки можно разделить на закрытый и открытый - это главным образом зависит от состояния кожных покровов. Закрытый перелом принято называть асептическим, то есть таким, в каком нет заражения, поскольку в данном случае целостность верхних тканей не нарушается, а область травмы и костные отломки являются изолированными от внешнего воздействия патогенных микроорганизмов. Открытый перелом руки - э то перелом в который вовлекаются и кожные покровы. Они могут выглядеть, как маленькая ранка, или под видом огромного разрыва мягких тканей с их заражением и разрушением. Такие повреждения принято считать изначально инфицированными.

В зависимости от степени разобщения отломков костей принято различать переломы со смещением и без него. Перелом со смещением может быть полным, в таких случаях связь между отломками нарушается и наблюдается их полное разобщение. Неполный перелом- целостность кости в большей степени не нарушена или отломки удерживаются надкостницей.

Говоря о направлении линии перелома, принято различать поперечные, продольные, косые, звездчатые, винтообразные, T-образные и V-образные переломы.

Исходя из затронутой области переломы могут быть изолированными (одна часть), и множественными (два и больше сегментов). В некоторых случаях наблюдаются сочетанные повреждения, к примеру: повреждение руки как бы «дополнено» другими травмами (черепно-мозговая, брюшная полость). Каждый конкретный случай имеет характерные о последствия и имеет свою методику лечения.

Существует несколько разновидностей переломов руки

Основная информация о переломе руки у ребенка

Перелом руки является одним из самых часто встречаемых переломов среди всех костей человеческого организма. Серьезный перелом обнаружить довольно просто. Но бывают и такие, при которых функция руки существенно не нарушается, поэтому легкий перелом можно ошибочно принять за сильный ушиб. Какими же являются характерные признаки перелома руки?

Для начала давайте дадим определение перелома. Переломом принято называть такое патологическое состояние, при котором целостность костного соединения нарушается или же кость вообще выходит из сустава. При таких состояниях происходят сопутствующие нарушения природных процессов- возникает отек, гиперемия, происходит разрыв мягких тканей и возникают болевые ощущения.

Среди главных факторов, которые могут спровоцировать перелом руки можно выделить:

• удары различной силы и направления;
• падения;
• неловкие движения;
• хронические заболевания;
• преднамеренное причинение увечий.

Дети отличаются более активным образом жизни и поэтому травматизм в раннем возрасте достаточно распространен.

В большинстве случаев специфика переломов рук у детей обусловлена определенными факторами, которые связаны с особенностями строения костно-мышечной системы организма.

Надкостница – это оболочка, которая покрывает кость снаружи, в детском возрасте она толще и намного лучше снабжается кровью, а в костях содержится большое количество органических веществ (зоны роста костной ткани). Именно поэтому наиболее часто переломы конечностей у детей бывают по типу «зеленой ветви», такой перелом напоминает сломанную ветвь- надломанную и согнутую кость.

Отличительная черта такого вида травм – преобладание одностороннего перелома с небольшим смещением или без него, это связано с тем, что толстая надкостница имеет способность удерживает фрагменты кости.

Но несмотря не это следует отметить, тот факт, что перелом руки в детском возрасте, в будущем может повлечь за собой тяжелые последствия, это происходит из-за того, что возможно может повреждаться, и зона роста кости, которая находится в непосредственной близости от суставов. Поэтому травмы вблизи этих зон могут стать причиной преждевременного их закрытия, в результате чего формируется искривление и в процессе роста ребенка кость укорачивается. В отличие от переломов руки у взрослой половины населения, у детей довольно часто отмечается повреждение выростов, к которым прикреплены мышцы, в таких случаях, а перелом руки сочетается с отрывом связок и мышц от основания кости. Но и в тоже время костная ткань детского организма срастается гораздо быстрее, по сравнению со взрослыми, это обусловлено повышенным кровоснабжением надкостницы, за счет которого процесс формирования мозоли более быстрый.

Клиническая картина перелома

В зависимости от конкретного вида перелома жалобы различных пациентов могут различаться. Но среди ярко выраженных признаков можно выделить следующие:

• Наличие сильного отека в суставе или околосуставной области;
• Острая или тупая боль различной интенсивности (с постепенным нарастанием);
• Ограничение двигательных функций конечности;
• Усиление болевых ощущений при попытке пошевелить пальцами или кистью;
• Болевой синдром при пальпации;
• Деформация поврежденного сустава.

Среди множество проявлений переломов можно выделить положение конечности. Оно может быть естественным, пассивным или вынужденным. К примеру:

В случае если кисть руки неестественно или пассивно свисает, это может говорить о возможном повреждении лучевого нерва. Это положение можно объяснить вывихом или ощущением болезненности. При переломе шейки плеча повреждается подкрыльцовый нерв, в связи с этим положение человека бывает скованным.

Необходимо обращать внимание на положение руки при переломе

Особое внимание следует отдавать такому симптому, как похолодание кисти. Это в первую очередь говорит от том, что кровообращение в конечности нарушено. Явные и открытые разрывы крупных магистральных артерий, когда диагноз является очевидным, наблюдаются не часто. Гораздо чаще можно встретить тромбозы, которые вызваны разрывом интимы артерии.

Ещё одним симптомом перелома является жировая эмболия (нарушение обмена крови в тканях при шоке). Данное состояние сопровождается резким ухудшением состояния пациента, даже до потери сознания.

Первая помощь при переломе

Следует понимать, что на доврачебном этапе первая помощь с целью профилактики возможных осложнений – это фиксация и обездвиживание конечности, немаловажным является эффективное адекватное обезболивающее средство. Фиксация руки должна затрагивать не только травмированный участок, но и соседние суставы, это можно выполнить путем наложения специальной шины с помощью подручных материалов, например, линейки, палки, прямой ветки, это позволяет уменьшить риск дальнейшего смещения костей и снижает болевой синдром. В случаях если рука имеет неестественное положение выравнивать ее запрещено.

При наличии открытого перелома руки достаточно часто можно наблюдать кровотечение из травмированной конечности. В таких ситуациях необходимо немедленно остановить кровотечение, по возможности провести асептические мероприятия и наложить стерильную повязку.

Информация о необходимых анализах и обследованиях

Начальный медицинский осмотр должен начинаться с физического обследования пациента, изучения анамнеза. С учетом деталей несчастного случая, специалист легко сможет определить вид травматического повреждения, взяв за основу механизм травмы.

Специалист осмотрит место перелом и руку на предмет деформации и отечности, а также осмотрит имеет ли место повреждения кровеносных сосудов и нервных окончаний.

Рентгенологическое обследование необходимо для просмотра переломов и обнаружения смещений. Некоторые виды переломов могут быть незаметными и на рентгене, в таких случаях, необходимо назначать КТ или МРТ.

Снятие рентгена - основная процедура при переломе

Какой вид лечения необходим при переломе?

Костная ткань у детей срастается довольно быстро, особенно это касается младшего школьного возраста (до 7 лет), поэтому наиболее распространенный метод восстановления- консервативный. Если перелом не сопровождался смещением отломков, лечение заключается в наложении так называемой гипсовой лангеты. Данное наложение охватывает травмированную конечность не по всей окружности, а только ее часть. Обычные переломы без смещения лечатся исключительно амбулаторно, пациент не нуждается в госпитализации.

При нормальном течении перелома срастание лучевой и прочих костей на поврежденной руке происходит довольно быстро, посещать специалиста травматолога в период реабилитации необходимо примерно пять-семь дней. Если гипсовая повязка наложена правильно, то болевой синдром у ребенка быстро сходит на нет, а потом и вовсе исчезает.

Нарушение чувствительности пальцев и движений пальцев руки при нормальном заживлении должны отсутствовать. Если же гипс был наложен непрофессионально, происходит такой побочный эффект, как сдавливание конечности, при этом могут наблюдаться следующие тревожные симптомы, например, отечность, ноющая боль, обострение или потеря сенситивности. При возникновении хотя бы одного из перечисленных симптомов следует незамедлительно обратиться за помощью к специалисту.

При наличии тяжелых переломов со смещением (например, внутрисуставные переломы лучевой кости) может быть показано оперативное хирургическое вмешательство – закрытая репозиция отломков с последующим наложением гипса под полным наркозом. Такое хирургическое вмешательство занимает всего несколько минут, но после этой операции необходимо стационарное наблюдение.

С целью профилактики повторных смещений при нестабильных переломах применяется фиксация с помощью металлических спиц. Первоначально отломки кости (локтевой, лучевой или предплечья) закрепляются именно спицами, и только, а потом накладывается гипсовая повязка. При таком ведении больного необходим специальный уход и перевязки в стационаре.

Период восстановления

На сроки восстановления целостности лучевой, локтевой и плечевых костей может повлиять целый ряд факторов:

• Характер повреждения;
• Возраст;
• Местоположение перелома.

В большинстве случаев восстановительный период длится примерно 1-1,5 месяца. Сложные случаи со смещением занимают более длительное время.

Активный период реабилитации - время после снятия гипса или других видов фиксации(спиц)

В этот период необходимо проводить мероприятия по разработке движений в смежных суставах, восстанавливать способности травмированной конечности, назначать процедуры для поднятия мышечного тонуса. С этими целями назначают ЛФК, специальный массаж, плавание и физиотерапию. Все перечисленные процедуры должны проводиться в течение всего курса восстановления, без перерывов.

Прогноз в лечении переломов

Большинство переломов заживает удачно, нормальное движение рук обычно восстанавливается.

Многие факторы, которые основаны истории заболевания и на индивидуальных физических особенностях могут предопределить заключительный результат после перелома:

• Назначение своевременного лечения обычно повышает результаты.
• Переломы у маленьких детей и подростков заживают намного быстрее.
• Переломы суставов и открытые переломы могут повлечь за собой развитие осложнений.
• Хронические и системные заболевания могут замедлять процессы заживления и восстановления.

В заключение следует напомнить, что всем родителям нужно понимать, что только своевременное обращение за квалифицированной медицинской помощью и проведение комплексного обследования ребенка позволяет предотвратить тяжелые осложнения в будущем. Правильно назначенные лечение перелома – залог скорейшего выздоровления ребенка.

Особенности переломов и вывихов у детей

Особенности анатомического строения костной системы детей и ее физиологические свойства обусловливают возникновение некоторых видов переломов, характерных только для детского возраста. Как известно, маленькие дети часто падают во время подвижных игр, но это относительно редко сопровождается переломом костей, что объясняется меньшей массой тела и хорошо развитым покровом мягких тканей ребенка, а, следовательно, ослаблением травмирующей силы при падении. У ребенка кости тоньше и менее прочны, но эластичнее, чем у взрослого, поэтому у взрослых переломы костей при падении встречаются чаще. Эластичность и гибкость определяются относительно меньшим содержанием минеральных солей в костях ребенка, а также повышенной растяжимостью надкостницы, которая у детей отличается большей толщиной и обильным кровоснабжением. Надкостница формирует, таким образом, эластичный футляр вокруг кости, который придает ей большую гибкость и защищает ее при травме.

Сохранению целостности кости способствуют особенности анатомического строения метаэпифизарных отделов трубчатых костей у детей. Наличие широкого эластичного росткового хряща между метафизарным отделом кости и эпифизом ослабляет силу травмирующего воздействия на кость. Эти анатомические особенности, с одной стороны, препятствуют возникновению переломов костей у детей, с другой наряду с переломами, наблюдающимися у взрослых, обусловливают такие типичные для детского возраста повреждения скелета, как надломы, поднадкостничные переломы, эпифизеолизы, остеоэпифизеолизы и апофизеолизы.

Надлом и перелом по типу «зеленой ветки» или «ивового прута» объясняются гибкостью костей у детей. При этом виде перелома, наблюдаемом особенно часто при повреждении диафизов предплечья, кость слегка согнута, при этом по выпуклой стороне определяется разрыв кортикального слоя, а по вогнутой сохраняется нормальная структура.

Поднадкостничный перелом возникает при воздействии травмирующего фактора по оси кости и характеризуется отсутствием или минимальным смещением отломков. Известно, что целостность надкостницы при этом не нарушается, что определяет минимальную клиническую картину перелома. Чаще всего поднадкостничные переломы наблюдаются на предплечье и голени.

Эпифизеолиз и остеоэпифизеолиз -- травматический отрыв и смещение эпифиза по отношению к метафизу или с частью метафиза по линии эпифизарного росткового хряща. Встречаются только у детей и подростков до завершения процесса окостенения. В период внутриутробного развития диафизы костей оссифицируются эндохондрально и перихондрально. Эпифизы (за исключением дистального эпифиза бедренной кости, имеющего ядро окостенения) окостеневают в различные для развития костей сроки после родов. На месте соединения окостеневшего диафиза с эпифизом длительное время сохраняется хрящевая ткань, которая оссифицируется лишь после завершения роста кости в длину. Эта рыхлая хрящевая зона на границе эпифиза и метафиза является местом слабого сопротивления, где и происходит отрыв эпифиза. Эпифизеолиз или остеоэпифизеолиз возникает чаще всего в результате прямого воздействия повреждающего фактора на эпифиз.

Внесуставное расположение эпифизарного хряща, когда суставная сумка связки прикрепляется ниже эпифизарной линии, способствует отрыву эпифиза. При этом, как правило, от метафиза отрывается небольшой костный фрагмент треугольной формы, связанный с эпифизом (остеоэпифизеолиз или метаэпифизеолиз). Эта костная пластинка находится на противоположной стороне травмирующей силы и играет особую роль для рентгенологического диагноза эпифизеолиза в тех случаях, когда эпифиз полностью представлен хрящевой тканью и рентгенонеконтрастен. Таким образом, эпифизеолизы и остеоэпифизеолизы наблюдаются там, где суставная сумка прикрепляется к эпифизарному хрящу кости (например, лучезапястный и голеностопный суставы, дистальный эпифиз бедренной кости). В местах, где сумка прикрепляется к метафизу так, что ростковый хрящ покрыт ею и не служит местом ее прикрепления (например, тазобедренный сустав) травматический эпифизеолиз наблюдается крайне редко. Это положение подтверждается на примере коленного сустава, когда при травме возникает эпифизеолиз дистального конца бедренной кости, но не бывает смещения проксимального эпифиза большеберцовой кости по эпифизарному хрящу.

Апофизы в отличие от эпифизов располагаются вне суставов, имеют шероховатую поверхность и служат для прикрепления мышц и связок. Отрыв апофиза по линии росткового хряща называется апофизеолизом. Примером этого вида повреждения может служить травматическое смещение внутреннего или наружного надмыщелка плечевой кости.

Особенностью повреждений связочного аппарата в детском возрасте является травматический отрыв связок и сухожильных растяжений в месте их прикрепления к кости совместно с костно-хрящевым фрагментом. При аналогичной травме у взрослых происходит разрыв собственно связки. Примером такого повреждения является отрыв крестообразных связок коленного сустава.

Травматические вывихи костей у детей встречаются редко. Это объясняется особенностью анатомического строения костей, образующих сустав, и капсульно-связочного аппарата. Соотношение вывихов к переломам костей конечностей составляет примерно 1:10. Один и тот же механизм повреждения, который приводит у взрослых к травматическому вывиху, у детей вызывает смещение эпифиза по ростковой зоне по отношению к метафизу трубчатой кости, что объясняется большей эластичностью и прочностью капсульно-связочного аппарата по сравнению с физисом. При неполном смещении кости в суставе наблюдается подвывих. Наиболее типичны травматический вывих костей предплечья в локтевом суставе и подвывих головки лучевой кости у детей в возрасте 2--4 лет.

Клиника. Общие клинические признаки переломов -- боль, нарушение функции, травматическая припухлость, деформация, патологическая подвижность. Однако не всегда эти признаки могут быть выражены. Они наблюдаются лишь при переломах костей со смещением отломков. В то же время любая травма с нарушением анатомической целостности кости сопровождается болевым синдромом и хотя бы частичной потерей функции.

При переломах определяется деформация конечности, иногда значительный прогиб. Пассивные и активные движения в травмированной конечности усиливают боль. Пальпировать область перелома всегда нужно очень осторожно, а от определения патологической подвижности и крепитации следует отказаться, так как это усиливает страдание ребенка, вызывает страх перед предстоящими манипуляциями и может явиться дополнительным шокогенным фактором.

Симптомы, характерные для перелома, могут отсутствовать при надломах (перелом по типу «ивового прута»). В известной степени возможно сохранение движений, патологическая подвижность отсутствует, контуры поврежденной конечности, которую щадит ребенок, остаются неизмененными, и лишь при пальпации определяется болезненность на ограниченном участке соответственно месту перелома. В подобных случаях только рентгенологическое исследование помогает установить правильный диагноз.

В ряде случаев при переломах костей у детей особенностью клинической картины является общая реакция на повреждение в виде гипертермии в первые дни после травмы от 37 до 38 °С, что связано с всасыванием содержимого посттравматической гематомы.

Диагностика переломов костей у детей затруднена при определении поднадкостничных переломов, эпифизеолизах и остеоэпифизеолизах без смещения. Сложность в установлении диагноза возникает и при эпифизеолизах у новорожденных и грудных детей, так как рентгенография не всегда вносит ясность из-за отсутствия рентгеноконтрастности ядер окостенения в эпифизах. У детей младшего возраста большая часть эпифиза представлена хрящом и рентгенонеконтрастна, а ядро окостенения образует тень в виде небольшой точки. Только при сравнении со здоровой конечностью на рентгенограммах в двух проекциях удается установить смешение ядра окостенения по отношению к метафизу кости. Подобные затруднения возникают при родовых эпифизеолизах головок плечевой и бедренной костей, дистального эпифиза плечевой кости и т. п. В то же время у более старших детей остеоэпифизеолиз без смещения или с небольшим смещением диагностируется легче, так как на рентгенограммах отмечается отрыв костного фрагмента метафиза трубчатой кости.

Ошибки в диагностике чаще наблюдаются у детей до 3-летнего возраста. Недостаточность анамнеза, хорошо выраженная подкожная жировая клетчатка, затрудняющая пальпацию, и отсутствие смещения отломков при поднадкостничных переломах затрудняют распознавание и приводят к диагностическим ошибкам. Нередко при наличии перелома ставят диагноз ушиба. Неадекватное лечение в подобных случаях приводит в последующем к развитию деформаций конечности и нарушению ее функции.

Припухлость, болезненность и нарушение функции конечности, сопровождающиеся повышением температуры тела, иногда симулируют течение воспалительного процесса, в частности остеомиелита, поэтому тактически необходимо во всех случаях подобного клинического течения выполнять рентгенологическое исследование.

В процессе диагностики и оценки результатов лечения переломов костей конечностей у детей в ряде случаев необходимо детальное обследование с оценкой абсолютной и относительной длины конечностей, объема движения в суставах.

Общие принципы лечения переломов костей у детей. Лечение у детей проводят в основном по принятым в травматологии правилам. Применяют репозицию отломков и вправление костей при вывихах, фиксирующие гипсовые лонгеты и повязки, метод лейкопластырного и скелетного вытяжения и в некоторых случаях оперативное вмешательство. Показания к тому или иному методу лечения зависят от вида перелома. Ведущим является консервативный метод лечения. Большинство переломов лечат фиксирующей гипсовой повязкой. Иммобилизацию осуществляют в большинстве случаев в средне-физиологическом положении с охватом 2/3 окружности конечности и фиксацией двух соседних суставов. Лонгету закрепляют марлевые ми бинтами.

Циркулярную гипсовую повязку при свежих переломах у детей не применяют, так как существует опасность возникновения расстройства кровообращения из-за нарастающего отека со всеми вытекающими последствиями (ишемическая контрактура Фолькмана, пролежни и даже некроз конечности). В случае необходимости, если после спадения посттравматического отека повязка недостаточно фиксирует поврежденный сегмент конечности, ее можно укрепить дополнительной гипсовой лонгетой или циркулярными турами гипсового бинта, но не ранее чем через 6--7 дней после травмы. В процессе лечения необходим периодический рентгенологический контроль за положением костных отломков. Это важно потому, что иногда наблюдаются вторичные смещения, которые могут потребовать повторной репозиции.

Вытяжения применяют при переломах плечевой кости, костей голени и главным образом при переломах бедренной кости. В зависимости от возраста, локализации и характера перелома используют лейкопластырное или скелетное вытяжение. Последнее особенно эффективно у детей старшего возраста с хорошо развитой мускулатурой и вследствие этого со значительным смещением костных отломков за счет посттравматической мышечной контрактуры. При соблюдении всех правил асептики опасность инфицирования по ходу проводимой спицы минимальная.

При переломах костей со смещением костных отломков рекомендуется одномоментная закрытая репозиция под периодическим рентгеновским контролем с максимальной радиационной защитой больного и медицинского персонала.

Немаловажное значение имеет выбор метода обезболивания. Хорошая анестезия создает благоприятные условия для проведения репозиции, так как сопоставление отломков должно производиться щадящим способом с минимальной травматизацией тканей. Этим требованиям отвечает наркоз, который широко применяется в условиях стационара. В амбулаторной практике репозицию производят под местной анестезией. Обезболивание осуществляют введением в гематому на месте перелома 1% или 2% раствора новокаина (из расчета 1 мл на 1 год жизни ребенка). В ряде случаев больному одновременно делают инъекцию раствора промедола из расчета 0,1 мл 1% раствора на 1 год жизни ребенка, но не более 1 мл) Этим обеспечивают полную безболезненность и расслабление мышц. Весьма эффективна в амбулаторных условиях репозиция под проводниковой анестезией.

При выборе метода лечения у детей и установлении показаний к повторной закрытой или открытой репозиции учитывают возможность самоисправления некоторых видов деформаций в процессе роста ребенка. Степень коррекции поврежденного сегмента конечности зависит как от возраста ребенка, так и от локализации перелома, степени и вида смещения отломков. При повреждении ростковой зоны (при эпифизеолизах) с ростом может выявиться деформация, которой не было в период лечения, о чем всегда надо помнить, оценивая прогноз на будущее.

Спонтанная коррекция оставшегося смещения происходит тем лучше, чем меньше возраст больного. Особенно хорошо выражено нивелирование смещенных костных фрагментов у новорожденных. У детей в возрасте младше 7--8 лет допустимы смещения при диафизарных переломах по длине в пределах 1--2 см и по ширине почти на поперечник кости при правильной оси конечности. У детей старшей возрастной группы необходима более точная адаптация костных отломков и обязательно устранение прогибов и ротационных смещений, так как с ростом указанные деформации не исчезают.

При хорошем анатомическом сопоставлении костных отломков, которое достигается правильным лечением, функция поврежденной конечности восстанавливается быстрее.

Закрытая репозиция с иммобилизацией в гипсе и методы вытяжения не всегда дают желаемый анатомический и функциональный результат, а в некоторых случаях консервативное лечение не эффективно. Оставшееся смещение может вызвать нарушение функции конечности. Особенно опасны в этом отношении некоторые виды внутри- и околосуставных переломов со смещением и ротацией костных отломков. Неустроенное смещение даже небольшого костного отломка при внутрисуставном переломе может привести к блокаде сустава и вызвать варусное или вальгусное отклонение оси конечности. В таких случаях только операция может спасти больного от инвалидности.

Оперативное вмешательство при переломах костей у детей показано также в случаях, если повторные закрытые репозиции не имели успеха, а оставшееся смещение относится к категории недопустимых; при интерпозиции мягких тканей между отломками; при открытых переломах со значительным повреждением мягких тканей и неправильно срастающихся и неправильно сросшихся переломах, если остающееся смещение угрожает стойкой деформацией или тугоподвижностью сустава.

Открытую репозицию у детей производят с особой тщательностью с использованием щадящего оперативного доступа, с минимальной травматизацией мягких тканей и костных фрагментов.

Для соединения костных отломков наряду с традиционными методами фиксации, такими, как спицы Киршнера, Бека, шовный материал, костными штифтами из ауто-, гомо- и гетерокости, в настоящее время используют внутренние (металлические пластины, шурупы) и наружные фиксаторы (спицевые и стержневые аппараты).

Использование в травматологии детского возраста металлоконструкций позволяет наряду с абсолютной стабильность костных фрагментов проводить местное лечение поврежденные мягких тканей, раннюю реабилитацию поврежденной конечности до наступления окончательной консолидации костных отломков.

Накостный остеосинтез металлическими пластинами целесообразно использовать у детей старшего возраста при диафизарных скошенных, винтообразных переломах диафизов бедренной кости и костей голени и т. п. Данный вид остеосинтеза позволяет отказаться в ряде случаев от длительного лечения методом скелетного вытяжения и не требует дополнительной внешней фиксации в гипсовой лонгете. Это исключает развитие постиммобилизационных осложнений: контрактур суставов, мышечной гипотрофии и т. д.

При лечении открытых переломов со значительным повреждением мягких тканей, при многооскольчатых переломах необходимо использовать спицевой аппарат внеочагового остеосинтеза Г.А. Илизарова. Данная конструкция обеспечивает надежную фиксацию отломков, оставляя доступными для местного лечения поврежденные мягкие ткани. В ходе лечения аппарат Илизарова позволяет производить необходимую репозицию отломков. Применение компрессионно-дистракционного аппарата показано также при лечении неправильно срастающихся или неправильно сросшихся переломов костей у детей, ложных суставов посттравматической этиологии.

Применение стержневых аппаратов внеочагового остеосинтеза целесообразно при переломах костей нижних конечностей, при переломах проксимальных сегментов конечностей (плечевая, бедренная кость), когда использование аппарата Илизарова технически затруднено. Стержневые аппараты могут быть использованы в качестве временной фиксации костных отломков при сочетанных травмах, когда, например, перелом бедренной кости сопровождается повреждением внутренних органов или тяжелой черепно-мозговой травмой. В таком случае выполненный остеосинтез перелома позволяет отложить костнопластический этап операции, обеспечив возможность проведения неотложных хирургических вмешательств на внутренних органах и головном мозге. В настоящее время в практике травматологов-ортопедов используются также комбинированные спицестержневые конструкции.

Использование металлических стержней и гвоздей для интрамедуллярного остеосинтеза, способных повредить эпифизарный ростковый хрящ и костный мозг, возможно в исключительных случаях при диафизарных переломах крупных костей при отсутствии других возможностей остеосинтеза.

Сроки консолидации переломов у детей значительно короче, чем у взрослых. Одним из факторов, от которого зависит срок срастания, является размер кости: чем толще кость, тем дольше она срастается.

Сроки консолидации, а, следовательно, и сроки иммобилизации удлиняются у детей ослабленных, страдающих рахитом, гиповитаминозом, туберкулезом, проживающих в экологически опасных зонах, а также при открытых повреждениях, ибо репаративные процессы в указанных случаях замедлены.

Необходимо учитывать, что при недостаточной продолжительности фиксации и ранней лечебной гимнастике, а также при преждевременной нагрузке могут возникнуть вторичные смещения костных отломков и повторный перелом. В то же время длительное бездействие способствует развитию тугоподвижности в суставах, особенно при внутри- и околосуставных переломах.

Несросшиеся переломы и ложные суставы в детском возрасте являются исключением и при правильном лечении обычно не встречаются. Замедленная консолидация области перелома может наблюдаться при недостаточном контакте между отломками, при интерпозиции мягких тканей и в результате повторных переломов на одном и том же уровне, так как в результате нарушения кровообращения срастание перелома происходит за счет образования фиброзной ткани без ее оссификации.

После наступления консолидации и снятия гипсовой лонгеты функциональное и физиотерапевтическое лечение показано у детей в основном лишь после внутри- и околосуставных переломов, особенно при ограничении движений в локтевом суставе.

Лечебная физкультура должна быть щадящей и безболезненной. Массаж вблизи места перелома, особенно при, внутри- и околосуставных повреждениях, противопоказан, так как эта процедура способствует образованию избыточной костной мозоли, может привести к оссифицирующему миозиту и частичной оссификации суставной сумки. Однако при плохом тонусе мышц и недостаточной активности ребенка можно выполнить массаж мышц, не касаясь области перелома.

Переломы костей верхней конечности составляют 84%, а нижней -- 16% от всех переломов костей конечностей у детей. Показания к оперативному вмешательству при переломах костей у детей ограничены и составляют лишь 5% по отношению ко всем больным с переломами, находящимся на стационарном лечении, в то время как у взрослых этот показатель выше (от 30 до 50 %).

Травма сосудисто-нервного пучка является тяжелым сопутствующим повреждением при переломах костей конечностей у детей.

Травматические повреждения периферических нервов условно делят на три группы: полный и частичный анатомический перерыв и внутристволовые изменения без повреждения эпиневрия (травматический неврит). В раннем периоде в результате сдавления и сосудистых расстройств отмечается функциональное тяжелое выпадение всех видов иннервации с электрофизиологической картиной полного нарушения возбудимости нерва в начале острого периода. Затем выявляются просветления в объеме проводимости нерва за счет рассасывания геморрагии и ликвидации воспалительной реакции, однако возможно ограничение проводимости нерва за счет развития эндоневральных рубцов на месте бывшего кровоизлияния. Повреждения нерва, таким образом, могут быть различной степени, а начальные клинические проявления могут обусловить картину разрыва нервного ствола при анатомической его сохранности. В связи с этим существует правило: при закрытых повреждениях не спешить с клиническим заключением, помня о том, что полное выпадение функции нерва в первые 2 -- 3 недели после травмы не является доказательством его анатомического перерыва.

Особенности клинической симптоматики зависят от места повреждения и степени поражения отдельных нервов и являются для каждого из них типичными. В детском возрасте наиболее часто сопутствующее повреждение нервных стволов отмечается при над- и чрезмыщелковых переломах плечевой кости со смещением костных фрагментов. При повреждении срединного нерва страдают пронация и ладонное сгибание кисти, нарушается сгибание I, II и III пальцев. Чувствительность выпадает на лучевой стороне ладонной поверхности кисти, а на тыльной стороне -- на концах трех средних пальцев. Кисть из-за уплощения ладони и отсутствия противопоставления I пальца имеет вид «обезьяньей лапы». При поражении локтевого нерва у больного развивается «когтистая кисть» за счет атрофии глубоких межкостных мышц кисти. При травме лучевого нерва наблюдается висячая кисть с выпадением чувствительности на тыле внутренней стороны кисти.

Ранение кровеносных сосудов относится к группе тяжелых повреждений в первую очередь из-за кровопотери, которая может привести к летальному исходу до оказания квалифицированной помощи. Значительное число повреждений сосудов возникает при переломах костей. Знание локализаций переломов, чаще других сопровождающихся повреждением крупных сосудов, позволяет своевременно заподозрить травму артерии или вены и принять необходимые меры.

Клиническая картина при повреждении магистральных сосудов складывается из общих и местных проявлений. Общие изменения зависят от объема и скорости кровопотери и проявляются клинической картиной острой анемии и геморрагического шока. К местным признакам ранения сосуда относятся симптомы острой ишемии конечности и симптомы наружного или внутреннего кровотечения. Клиническими признаками могут быть отсутствие или ослабление пульсации на периферических сосудах, изменение окраски кожи, снижение температуры в травмированной конечности, нарушение чувствительности и движения, нарастающая (через 6--8 ч) мышечная контрактура и др.

При оказании помощи больным с повреждением магистральных сосудов следует помнить о значении фактора времени, так как от этого зависят судьба поврежденной конечности и, возможно, жизнь больного.

В зависимости от интенсивности наружного кровотечения, локализации раны и обширности повреждения применяют следующие способы остановки кровотечения: прижатие кровоточащего сосуда в месте повреждения к нижележащим костным образованиям с помощью давящей повязки; пальцевое прижатие артерии на протяжении, остановка кровотечения фиксированием конечности в положении максимального сгибания в суставе; придание поврежденной конечности приподнятого положения по отношению к туловищу; круговое сдавление конечности жгутом (при отсутствии эффекта от давящей повязки) на срок не более 2 ч. В качестве кровоостанавливающего жгута можно использовать пневматическую манжету с давлением 250 -- 300 мм рт. ст.

Восстановление поврежденного магистрального сосуда должно производиться, как можно раньше и может быть осуществлено с помощью сосудистого шва или пластики с использованием микро -; хирургической аппаратуры. При переломе конечностей, осложненном повреждением магистрального сосуда, первоначально выполняется операция остеосинтеза, а затем сосудисто-пластический этап.

Полная, продолжающаяся около суток ишемия конечности заканчивается гангреной. Неполная или менее продолжительная, ишемия конечности приводит к дегенеративным изменениям в мышцах и нервах. Некротизировавшиеся волокна мышц замещаются фиброзной тканью, мышцы атрофируются, что приводит к стойкой контрактуре. Такая ишемическая мышечная контрактура была описана Фолькманом (1881). Одними из основных причин, приводящих к развитию ишемической контрактуры Фолькмана у детей, являются наложение циркулярной гипсовой повязки при свежих переломах и отсутствие контроля за больным в ближайшие 24--48 ч после перенесенной травмы.

Особенности в строении кости у детей обусловливают переломы, свойственные только детскому возрасту. К таким относятся надломы или переломы по типу «зеленой ветки», а также поднадкостничные переломы, когда сломанная кость остается покрытой неповрежденной надкостницей. Отломки в этих случаях смещаются незначительно. Только у детей и подростков встречаются такие виды переломов, как эпифизеолизы, когда происходит отрыв эпифиза по линии росткового хряща, эпифиз при этом отделяется от метафиза и смещается. По механизму травмы эпифизеолизы подобны вывихам у взрослых и происходят в тех костях, где суставная сумка прикрепляется к эпифизарному хрящу (нижний конец бедренной кости, лучезапястный и голеностопный суставы). Клинические признаки переломов у детей,в общем аналогичны тем, которые наблюдаются у взрослых, но у детей часто отмечается значительное повышение температуры в первые дни после травмы. Диагностика представляет трудности при поднадкостничных переломах и при эпифизеолизах без смещения, а также из-за плохого контрастирования на рентгенограммах хрящевой ткани эпифиза у маленьких детей. Сращение переломов у детей благодаря хорошему кровоснабжению кости и надкостницы происходит значительно быстрее, чем у взрослых. Лечение определяется видом перелома и возрастом ребенка. Большинство переломов лечат фиксирующей повязкой в виде гипсовой лонгеты, которая должна захватывать 2/3 окружности конечности и два смежных сустава -- выше и ниже места перелома. Лонгета фиксируется марлевым бинтом. Циркулярные гипсовые повязки у детей не применяют из-за большой опасности нарушения питания конечности. При наличии смещения отломков перед наложением лонгеты необходимо добиться их сопоставления. При репозиции отломков следует особенно тщательно исправлять угловые смещения. Чаще всего применяется одномоментная ручная репозиция под наркозом. При переломе бедренной кости и костей голени со значительным смещением применяют вытяжение, которое у детей грудного и ясельного возраста осуществляется с помощью липкого пластыря или клеола. У более старших детей при переломе бедренной кости накладывают скелетное вытяжение за спицу, проведенную через проксимальный метафиз большеберцовой кости или дистальный метафиз бедренной. При переломе костей голени со значительным смещением у старших детей спица проводится через пяточную кость. У новорожденных и грудных детей при переломе бедренной кости применяют, как правило, липкопластырное вертикальное вытяжение. Показания к оперативному лечению переломов у детей весьма ограничены.

Переломы у детей отличаются рядом особенностей. Это обусловлено содержанием большого количества оссеина в кости ребенка, а также толстой надкостницей, которые придают гибкость и эластичность кости у детей. Анатомическими особенностями можно объяснить перелом, характерные только для детей (отрыв ядер окостенения, поднадкостничных П., надломов и эпифизеолизов), и редкое возникновение травматических вывихов в суставах. П. шейки бедра и П. лодыжек встречаются исключительно редко. Вследствие хорошего кровоснабжения и выраженности надкостницы, а также меньшей толщины костей у детей процессы регенерации при переломе выражены лучше и срастание отломков происходит быстрее, чем у взрослых. Примерные сроки срастания П. (в сутках) у здоровых детей в зависимости от возраста -- см. таблицу.

Консервативные методы лечения П. у детей являются ведущими. При внутрисуставных П. неточное сопоставление или удаление оторвавшихся суставных концов в дальнейшем вызывает резкую задержку роста кости и вторичные деформации. У детей до 7-летнего возраста при правильной оси конечности в процессе роста ребенка возможно самоисправление смещения отломков по длине в пределах 2 а и по ширине на поперечник кости. В связи с быстрым развитием, а также спадением отека при переломе у детей вместо круговой гипсовой повязки применяется лонгет. Оперативный метод лечения П. показан у детей старше 5 лет в следующих случаях: при неудавшемся консервативном лечении, при большинстве внутрисуставных П., при неправильно сросшихся П., сопровождающихся значительным нарушением функции, при открытых переломах со значительным повреждением мягких тканей, при П., сопровождающихся ранением сосудисто-нервного пучка, при некоторых видах патологических П. При оперативном методе лечения П. необходимо применять щадящие методы остеосинтеза (простое сопоставление отломков, подшивание шелком или кетгутом, фиксация спицей Киршнера, стержнем Богданова, гвоздем ЦИТО или Соколова). Тактика при лечении патологических П. у детей совпадает с таковой у взрослых.

Травма опорно-двигательного аппарата у детей занимает значительное место в практической работе амбулаторного хирурга. При лечении переломов некоторые хирурги недостаточно учитывают особенности растущего организма, а это, в свою очередь, приводит к ошибкам и осложнениям, которые подчас вызывают стойкие деформации, требующие вмешательства ортопеда. Во избежание диагностических ошибок для своевременного и рационального лечения, а также для выбора необходимых сроков иммобилизации и правильного ведения восстановительного периода необходимо знание анатомических и физиологических особенностей детского организма, которые обусловливают возникновение особых форм переломов, специфику их течения.

Анатомо-физиологические особенности детской кости состоят в том, что толстая и прочная надкостница с богато развитой сетью, а также хрящевая ткань в области метафизов придают кости эластичность и гибкость. Это обстоятельство способствует тому, что переломы у детей наблюдаются относительно реже, хотя дети падают чаще, чем взрослые. Сохранению целостности кости способствуют также меньшая масса тела ребенка и наличие на концах трубчатых костей эпифизов, соединенных с метафизами эластичным ростковым хрящом, ослабляющим силу удара. Эти анатомические особенности, с одной стороны, препятствуют возникновению перелома, с другой -- обусловливают эпифизеолизы и остеоэпифизеолизы (рис. 1).

Костно-мозговой канал у детей, особенно до 2-летнего возраста, заполнен красным костным мозгом, жировой ткани мало. Этим объясняется наличие гематом на месте повреждения при диафизарных переломах длинных трубчатых костей конечностей у детей, а также большая редкость жировых эмболии.

Преобладание минеральных элементов (оссеина) в диафизах трубчатых костей, наличие толстой и прочной надкостницы и росткового эпифизарного хряща способствуют тому, что в детском возрасте встречаются такие повреждения, которые характерны только для растущего организма: надломы по типу «зеленый ветки», поднадкостничные переломы, апофизеолизы и др.

Надломы и переломы по типу «зеленой ветки» или «ивового прута» являются типичными повреждениями в детском возрасте (рис. 2). При этом виде перелома, наблюдаемом особенно часто при повреждении диафизарной части костей предплечья, кость слегка согнута, по выпуклой стороне наружные слои подвергаются перелому, обычно щелевидному; по вогнутой -- сохраняют свою нормальную структуру. Кость удерживается неповрежденной частью, прежде всего надкостницей.

Рис. 1.

Рис. 2.

кость перелом лечение анатомический

Следующей характерной формой в детском возрасте являются поднадкостничные переломы, возникающие при действии силы вдоль продольной оси кости. Эти переломы являются полными, проходят в виде сквозной, поперечной или извилистой трещины через всю толщу костей. Надкостница остается неповрежденной, смещение по оси отсутствует или весьма незначительное. Сопутствующая гематома при этих переломах небольшая. Наблюдаются эти переломы чаще всего на костях предплечья и голени.

Эпифизеолизы и остеоэпифизеолизы -- травматический отрыв и смещение эпифиза от метафиза или с частью метафиза по линии росткового эпифизарного хряща -- встречаются только у детей и подростков до окончания процесса окостенения.

В утробной жизни диафизы оссифицируют энхондрально и перихондрально. Эпифизы (за исключением дистального эпифиза бедренной кости, имеющего ядро окостенения) окостеневают в различные для развития костей сроки после родов. На месте соединения окостеневшего диафиза с эпифизом длительное время остается хрящевая ткань, которая оссифицируется лишь после завершения роста в длину; Эта рыхлая хрящевая зона на границе эпифиза и метафиза является местом слабого сопротивления, где и происходит отрыв эпифиза. Эпифизеолиз или остеоэпифизеолиз возникает чаще всего в результате прямого действия силы на эпифиз.

Внесуставное расположение эпифизарного хряща, когда суставная сумка и связки прикрепляются ниже эпифизарной линии, способствует отрыву эпифиза. При этом, как правило, от метафиза отрывается небольшой костный фрагмент треугольной формы, состоящий в связи с эпифизом (остеоэпифизеолиз). Эта костная пластинка находится на противоположной стороне травмирующей силы и играет особую роль для рентгенологического диагноза эпифизеолиза в тех случаях, когда эпифиз имеет еще полностью хрящевую структуру и на рентгеновском снимке не виден. Разрыв целостности костной ткани при эпифизеолизах происходит в рыхлой среде молодого костного мозга и поэтому эпифизарный хрящ сохраняет связь с эпифизом.

В тех случаях, когда эпифизеолизы и остеоэпифизеолизы не сопровождаются заметным смещением эпифиза» локальные изменения незначительны и характеризуются умеренной болезненностью и припухлостью места перелома. Однако у детей при травме чаще наступает смещение эпифиза, который требует самой тщательной репозиции.

Апофизы в отличие от эпифизов располагаются вне суставов, имеют шероховатую поверхность и служат для прикрепления мышц и связок. Отрыв апофиза по линии росткового хряща называется апофизеолизом. Примером этого вида повреждения может служить смещение внутреннего или наружного надмыщелков плечевой кости.

Распознавание переломов костей у детей иногда представляет значительные трудности в связи с упомянутыми выше анатомо-физиологическими особенностями. При переломах без смещения или с незначительным смещением локальные изменения не выражены, т. е. отсутствует ряд кардинальных симптомов: деформация, патологическая подвижность, крепитация. Без рентгенологического исследования возможны диагностические ошибки.

При переломах по типу «зеленой ветки», поднадкостничных переломах и эпифизеолизах без смещения только рентгенологическое исследование помогает правильно установить диагноз. Однако следует заметить, что при эпифизеолизах с небольшим смещением у маленьких детей даже рентгенография не всегда вносит ясность из-за отсутствия ядер окостенения в эпифизе. В таких случаях приходится прибегать к дополнительному рентгенологическому исследованию соответствующего сегмента здоровой конечности для сопоставления его с предполагаемым местом повреждения.

Переломы костей у грудных детей нередко не диагностируют ввиду хорошо выраженной подкожной жировой клетчатки, которая затрудняет пальпацию. Припухлость и болезненность в области конечности, сопровождающиеся повышением температуры тела (всасывание гематомы), наводят врача на мысль о воспалительном процессе, в частности об остеомиелите. Поэтому тактически необходимо во всех случаях при местной припухлости и болезненности в области костей и суставов, сопровождающихся щажением конечности, делать рентгеновский снимок.

Во время осмотра больного после травмы особое внимание должно быть обращено на состояние мягких тканей в области повреждения, кожную чувствительность и двигательную функцию конечности, периферический пульс.

Кроме переломов, возникающих у здоровых детей после травмы, следует помнить и о переломах, которые наблюдаются при патологической хрупкости и заболеваниях костей (несовершенное костеобразование, костные опухоли и кисты и др.).

В процессе диагностики и лечения переломов костей конечностей у детей иногда необходимо более детальное обследование с измерением абсолютной и относительной длины конечностей, определением объема движения в суставах.

Консолидация переломов у детей наступает значительно быстрее, чем у взрослых. Чем младше ребенок, тем более благоприятны условия для сращения переломов. У новорожденных и грудных детей даже переломы бедренной кости консолидируются через 14 дней. Сроки сращения переломов зависят от формы переломав. Чем больше площадь соприкосновения костных отломков, тем быстрее заживление перелома, поэтому консолидация косых и винтообразных переломов наступает быстрее, чем поперечных. Чем меньше возраст ребенка, тем интенсивнее образование костной мозоли. Даже при значительном смещении костных фрагментов костная мозоль у маленьких детей образуется в короткие сроки. Ложные суставы при правильном лечении обычно не встречаются.

Поскольку костная система ребенка находится в процессе интенсивного роста и перестройки, то неправильное положение фрагментов может со временем выровняться. Степень коррекции поврежденного сегмента конечности зависит как от возраста ребенка, так и от локализации перелома, степени и вида смещения отломков. В то же время при повреждении ростковой зоны (при эпифизеолизах) с ростом может выявиться деформация, которой не было в период лечения, о чем всегда надо помнить, оценивая прогноз на будущее.

Спонтанная коррекция оставшейся деформации происходит тем лучше, чем меньше возраст больного. Особенно, хорошо выражено нивелирование смещенных костных фрагментов у новорожденных. У детей в возрасте младше 7 лет допустимы смещения при диафизарных переломах по длине в пределах 1--2 см, по ширине -- почти на поперечник кости и под углом не более 10°. В то же время ротационные смещения в процессе роста не корригируются и их следует устранять. У детей старшей возрастной группы необходима более точная адаптация костных отломков и обязательно устранение прогибов и ротационных смещений.

При внутри- и околосуставных переломах костей конечностей у детей необходима точная репозиция с устранением всех видов смещений, так как неустраненное смещение даже небольшого костного отломка при внутрисуставном переломе может привести к блокаде сустава или вызвать варусное или вальгусное отклонение оси конечности.

При хорошем анатомическом сопоставлении костных отломков, которое достигается правильным лечением, функция поврежденной конечности восстанавливается быстрее и лучше.