Накостный остеосинтез переломов диафиза большеберцовой кости по ао. Лечебная физкультура при остеосинтезе большеберцовой кости Остеосинтез большеберцовой кости пластиной

19.07.2019

а) Показания для остеосинтеза большеберцовой кости штифтом :
- Относительные показания : переломы средней трети диафиза большеберцовой кости.
- Противопоказания : переломы II и III типов, переломы у детей (повреждение зоны роста), острый или хронический остеомиелит, переломы с вовлечением суставных поверхностей большеберцовой кости.
- Альтернативные мероприятия : консервативное лечение, вытяжение, внешняя фиксация, фиксация пластинами, остеосинтез штифтом без рассверливания канала или остеосинтез с блокирующим стержнем.

б) Предоперационная подготовка . Подготовка пациента: возможна профилактическая периоперационная антибиотикотерапия.

в) Специфические риски, информированное согласие пациента :
- (7% случаев)
- Задержка сращения/несращение (менее 5% случаев)
- Неправильное сращение
- Повреждение нервов (чаще малоберцового)
- Развитие синдрома замкнутого пространства
- Удаление фиксаторов

г) Обезболивание . Спинальное, эпидуральное или общее обезболивание.

д) Положение пациента . Лежа на спине, специальный травматологический стол, мобильный рентгеновский аппарат.

е) Доступ . Срединный разрез над сухожилием надколенника.

ж) Этапы операции :
- Расположение пациента
- Разрез кожи
- Вскрытие костномозгового канала
- Введение направляющего стержня
- Рассверливание костномозгового канала
- Установка штифта
- Ушивание кожи, установка дренажа

з) Анатомические особенности, серьезные риски, оперативные приемы :
- При пересечении связки надколенника, особенно с проксимальной стороны, не углубляйте разрез до имеющегося здесь венозного сплетения.
- Предупреждение: не допускайте перфорации полости коленного сустава шилом
- В дистальном отделе кости вводите штифт точно по средней линии, особенно в переднезадней проекции.
- Продвигайте наконечник проводника до конца костномозгового канала, расположенного сразу выше дистальной суставной поверхности большеберцовой кости.

и) Меры при специфических осложнениях . Инфицирование костномозгового канала: удалите штифт, стабилизируйте перелом наружной фиксацией, установите промывной дренаж с системой активной аспирации.

к) Послеоперационный уход после остеосинтеза большеберцовой кости штифтом :
- Медицинский уход: удалите активный дренаж на 2-ой день. Требуется тщательное послеоперационное наблюдение.
- Предупреждение: не пропустите начало развития синдрома замкнутого пространства.
- Частичная весовая нагрузка на конечность разрешается через 5 дней, полная нагрузка - через 10 дней после операции.
- Активизация: сразу же, в первые дни без нагрузки на поврежденную конечность.
- Физиотерапия: постепенное увеличение амплитуды движений в коленном и голеностопном суставах.
- Период нетрудоспособности: 6-10 недель.

л) :
1. Расположение пациента
2. Разрез кожи
3. Вскрытие костномозгового канала
4. Введение направляющего стержня
5. Рассверливание костномозгового канала
6. Установка штифта
7. Ушивание кожи, установка дренажа

1. Расположение пациента . Пациент находится в положении лежа на спине, с подведенными под согнутые колени опорами. Нижние конечности располагаются таким образом, чтобы не затруднять репозицию и фиксацию перелома.

2. Разрез кожи . Кожа рассекается сразу дистальнее нижнего края надколенника, непосредственно над его сухожилием, которое разделяется по ходу волокон тупоконечными ножницами.

3. Вскрытие костномозгового канала . После продольного разделения сухожилия надколенника на две равные части они разводятся в стороны тупоконечными ретракторами. Затем полость костномозгового канала вскрывается шилом, проведенным в области бугристости большеберцовой кости.

Входное отверстие должно располагаться над расширением костномозгового канала (например, немного медиальнее бугристости большеберцовой кости) как можно проксимальнее, без повреждения передней части суставной поверхности большеберцовой кости. Вначале шило вводится под прямым углом, а затем, после прохождения через кортикальный слой, продвигается в косом направлении в полость костномозгового канала.

4. Введение направляющего стержня . В полость костномозгового канала вводится 3-мм гибкий стержень с шарообразным изогнутым наконечником, который продвигается в дистальном направлении до дистального эпифиза большеберцовой кости через место перелома под постоянным рентгенологическим контролем. Затем по направляющему стержню вводится гибкий шток со сверлящим наконечником, и полость канала расширяется до 8-10 мм.

5. Рассверливание костномозгового канала . Протяженность расширения полости канала зависит от места перелома. В настоящее время стремление к полной очистке полости костномозгового канала уступает место тенденции к отказу от этого этапа операции.

6. Установка штифта . После расширения полости костномозгового канала в него с помощью специального направителя устанавливается штифт. Длина штифта определяется еще до операции, а его диаметр должен соответствовать диаметру расширенного канала. Введение штифта выполняется вращательными движениями направителя и контролируется по нанесенным на штифт меткам.

Тщательный контроль продвижения штифта позволяет избежать дополнительного смещения костных фрагментов. При нестабильности перелома возможно применение дополнительной фиксации (здесь не показано).

7. Ушивание кожи, установка дренажа . В костномозговой канал может быть установлен активный дренаж. На сухожилие надколенника, подкожные ткани и кожу накладываются отдельные швы. При возникновении послеоперационного кровотечения дренаж, по крайней мере, на некоторое время, отсоединяется от аспирационной системы.

Остеосинтез – это в современных условиях самый распространенный и эффективный метод лечения повреждений костей и суставов. Сейчас применяются разные его виды. Чаще всего такое лечение требуется для восстановления трубчатых костей конечностей. Раньше самым популярным методом лечения таких травм наряду с гипсованием было применение аппаратов чрескостной фиксации. Но они громоздкие и неудобные, кроме того, часто вызывают инфицирования раны. Поэтому сейчас для восстановления целостности трубчатых костей более эффективным считается интрамедуллярный остеосинтез.

Что такое остеосинтез

Для лечения повреждений костей сейчас все чаще используется не гипсование, а оперативное вмешательство. Операция остеосинтеза обеспечивает более эффективное и быстрое сращение костей. Заключается она в том, что костные отломки совмещаются и фиксируются металлическими конструкциями, штифтами, спицами или винтами. Остеосинтез в зависимости от способа наложения этих приспособлений может быть наружным и погружным.

Второй способ делится на интрамедуллярный остеосинтез – фиксацию кости с помощью стержней, вводимых в костномозговой канал, экстрамедуллярный, когда отломки совмещаются с помощью пластин и винтов, а также чрескостный – выполняемый специальными наружными аппаратами спицевой конструкции.

Характеристика метода

Впервые идея внутрикостной фиксации отломков была предложена немецким ученым Кушнером в 40-е годы XX века. Он впервые провел интрамедуллярный остеосинтез бедренной кости. Стержень, который он использовал, имел форму трилистника.

Но только к концу столетия методика интрамедуллярного остеосинтеза была развита и стала широко применяться. Были разработаны стержни и другие имплантаты для блокируемого остеосинтеза, которые позволяют прочно зафиксировать отломки костей. В зависимости от целей использования они различаются по форме, размеру и материалу. Некоторые штифты и стержни позволяют вводить их в кость без рассверливания канала, что снижает травматичность операции. Современные стержни для интрамедуллярного остеосинтеза имеют форму, повторяющую изгибы костного канала. Они имеют сложную конструкцию, позволяющую прочно фиксировать кость и препятствовать смещению отломков. Изготавливаются стержни из медицинской стали или сплавов титана.

Этот метод лишен многих недостатков и осложнений внешних конструкций. Сейчас он является самым эффективным способом лечения околосуставных переломов, повреждения трубчатых костей голени, бедра, плеча, а в некоторых случаях – даже суставов.

Показания и противопоказания к применению

Такую операцию проводят при закрытых переломах бедренной, плечевой, большеберцовой кости. Эти повреждения могут быть поперечными или косыми. Возможно применение такой операции при развитии ложного сустава из-за неправильного сращения кости. Если травма сопровождается повреждением мягких тканей, остеосинтез желательно отложить, так как велик риск инфицирования места перелома. В этом случае операцию выполнить сложнее, но она тоже будет эффективной.

Противопоказан интрамедуллярный остеосинтез только при сложных открытых переломах с обширным поражением мягких тканей, а также при наличии инфекционного заболевания кожи в том месте, где нужно вводить штифт. Не применяется такая операция у пациентов пожилого возраста, так как из-за дегенеративно-дистрофических изменений в костной ткани дополнительное введение металлических штифтов может вызвать осложнения.

Некоторые заболевания также могут стать препятствием для проведения интрамедуллярного остеосинтеза. Это артрозы в поздней стадии развития, артриты, болезни крови, гнойные инфекции. Детям операция не делается из-за малой ширины костного канала.

Виды

Интрамедуллярный остеосинтез относится к внутрикостной операции. При этом происходит репозиция отломков и их фиксация штифтом, стержнем или винтами. По способу введения этих конструкций в костный канал интрамедуллярный остеосинтез бывает закрытым и открытым.

Раньше чаще всего использовали открытый способ. Он характеризуется тем, что поврежденную область кости обнажают. Отломки сопоставляют вручную, а потом в костномозговой канал вводят специальный стержень, который будет их фиксировать. Но более эффективным является закрытый метод остеосинтеза. Для его проведения нужен только небольшой разрез. Через него посредством специального проводника в канал кости вводится стержень. Все это происходит под контролем рентгеновского аппарата.

Штифты в канале могут устанавливаться свободно или с блокированием. В последнем случае их дополнительно укрепляют с двух сторон винтами. Если проводится остеосинтез без блокирования, это увеличивает нагрузку на костный мозг и повышает риск осложнений. Кроме того, такая фиксация не устойчива при косых и винтообразных переломах или при ротационных нагрузках. Поэтому более эффективно применение стержней с блокированием. Сейчас их выпускают уже с отверстиями для винтов. Такая операция не только прочно фиксирует даже множественные отломки, но не приводит к сдавливанию костного мозга, что сохраняет его кровоснабжение.

Кроме того, операция различается по способу введения стержня. Он может вводиться с предварительным рассверливанием костномозгового канала, что приводит к его травмированию. Но в последнее время чаще всего применяют особые тонкие стержни, для которых не требуется дополнительно расширять канал.

Есть еще менее распространенные виды интрамедуллярного остеосинтеза. Отломки могут фиксироваться несколькими эластичными стержнями. В кость вводят один прямой и два изогнутых противоположно друг другу стержня. Их концы загибают. При этом способе гипсовая повязка не требуется. Еще один способ был предложен в 60-е годы XX века. Костномозговой канал заполняют кусками проволоки так, чтобы она плотно его заполнила. Считается, что этим способом можно выполнить более прочную фиксацию отломков.

При выборе вида остеосинтеза врач ориентируется на состояние больного, вид перелома, место его локализации и тяжесть сопутствующих поражений тканей.

Открытый остеосинтез

Такая операция более распространена, так как она более простая и надежная. Но, как и любая другая операция, она сопровождается потерей крови и нарушением целостности мягких тканей. Поэтому после открытого интрамедуллярного остеосинтеза чаще бывают осложнения. Но преимуществом применения такого способа является возможность использования его в комплексном лечении совместно с различными аппаратами для чрескостной фиксации. Отдельно открытый интрамедуллярный остеосинтез сейчас применяют очень редко.

Во время операции обнажают область перелома и отломки костей сопоставляют вручную без применения аппаратов. Именно это и является преимуществом метода, особенно при наличии множества осколков. После сопоставления отломков их фиксируют стержнем. Стержень может вводиться одним из трех способов.

При прямом введении необходимо обнажить еще один участок кости выше перелома. В этом месте пробивают отверстие по ходу костномозгового канала и вводят в него гвоздь, с его помощью сопоставляя отломки. При ретроградном введении начинают с центрального отломка, сопоставляя его с остальными, постепенно забивая гвоздь в костномозговой канал. Возможно введение стержня по проводнику. В этом случае его также начинают с центрального отломка.

При интрамедуллярном остеосинтезе бедра обычно сопоставление отломков настолько прочное, что наложение гипса не требуется. Если же делается операция на голени, предплечье или плечевой кости, то заканчивается она обычно наложением гипсовой лангеты.

Закрытый остеосинтез

Этот метод сейчас считается самым эффективным и безопасным. После его проведения не остается следов. По сравнению с другими операциями остеосинтеза он имеет несколько преимуществ:

небольшое повреждение мягких тканей;
малая потеря крови;
стабильная фиксация костей без вмешательства в зону перелома;
непродолжительное время операции;
быстрое восстановление функций конечности;
отсутствие необходимости гипсования конечности;
возможность применять при остеопорозе.

Суть метода закрытого интрамедуллярного остеосинтеза в том, что через небольшой разрез в кость вводится штифт. Разрез делается вдали от места перелома, поэтому осложнения появляются редко. Предварительно с помощью специального аппарата делается репозиция отломков костей. Весь процесс операции контролируется с помощью рентгенографии.

В последнее время этот метод усовершенствовали. Штифты для фиксации имеют отверстия с каждого края. В них вводятся винты через кость, которые блокируют штифт и не дают ему и отломкам кости смещаться. Такой блокируемый остеосинтез обеспечивает более эффективное срастание кости и предотвращает осложнения. Ведь нагрузка при движении распределяется между костью и стержнем.

Фиксация места перелома с помощью этого метода настолько прочная, что уже на следующий день можно давать дозированную нагрузку на поврежденную конечность. Выполнение специальных упражнений стимулирует образование костной мозоли. Следовательно, кость срастается быстро и без осложнений.

Особенностью блокируемого интрамедуллярного остеосинтеза является его более высокая эффективность по сравнению с другими методами лечения. Он показан при сложных переломах, сочетанных травмах, при наличии множества осколков. Такая операция может применяться даже у тучных пациентов и больных с остеопорозом, так как штифты, фиксирующие кость, прочно крепятся в нескольких местах.

Осложнения

Негативные последствия интрамедуллярного остеосинтеза бывают редко. В основном они связаны с низким качеством стержней для фиксации, которые могут подвергаться коррозии или даже ломаться. Кроме того, введение инородного тела в костномозговой канал вызывает его сдавливание и нарушение кровоснабжения. Может произойти разрушение костного мозга, что вызовет жировую эмболию или даже шок. Кроме того, прямые стержни не всегда правильно сопоставляют отломки трубчатых костей, особенно тех, которые имеют изогнутую форму – большеберцовой, бедренной и лучевой.

Восстановление после операции

Двигаться после закрытого интрамедуллярного остеосинтеза пациенту разрешают уже через 1-2 дня. Даже при операции на голени можно ходить с опорой на костыли. В первые несколько дней возможна сильная боль в травмированной конечности, которую можно снимать обезболивающими препаратами. Показано применение физиотерапевтических процедур, которые ускорят заживление. Обязательно выполнять специальные упражнения, сначала под руководством врача, потом самостоятельно. Обычно восстановление занимает от 3 до 6 месяцев. Операция по удалению стержня еще менее травматична, чем сам остеосинтез.

Эффективность фиксации костей зависит от типа травмы и правильности выбранного врачом способа ее проведения. Лучше всего срастаются переломы с ровными краями и с малым количеством отломков. От вида стержня тоже зависит эффективность операции. Если он слишком толстый, могут быть осложнения из-за сдавливания спинного мозга. Очень тонкий стержень не обеспечивает прочной фиксации и даже может сломаться. Но сейчас такие врачебные ошибки встречаются редко, так как все этапы операции контролируются специальной аппаратурой, которая предусматривает все возможные негативные моменты.

В большинстве случаев отзывы пациентов об операции интрамедуллярного остеосинтеза положительные. Ведь она позволяет быстро вернуться к нормальной жизни после травмы, редко вызывает осложнения и переносится хорошо. А кость срастается намного лучше, чем при обычных способах лечения.

Остеосинтез - это операция соединения отломков костей с помощью специальных фиксационных средств, применяемая для лечения переломов и при различного рода ортопедических хирургических вмешательствах.

Наиболее широкое распространение получил остеосинтез как метод лечения переломов костей и ложных суставов. При остеосинтезе устраняется смещение отломков кости и обеспечивается их прочная фиксация в правильном положении, создаются наиболее благоприятные условия для формирования костной мозоли, улучшаются анатомические и функциональные результаты лечения, сокращаются его сроки и продолжительность нетрудоспособности.

Показания к остеосинтезу при переломах могут быть абсолютными и относительными.

Абсолютно показан остеосинтез при переломах надколенника, локтевого отростка, некоторых переломах шейки бедренной кости со смещением отломков, при переломах со значительным и неустранимым смещением отломков, интерпозицией мягких тканей, угрозой повреждения крупных сосудов и нервов. Относительным показанием к остеосинтезу является необходимость укорочения сроков лечения, устранения незначительных смещений отломков. Остеосинтез показан и при открытых переломах после соответствующей хирургической обработки мягких тканей. Противопоказания к остеосинтезу: тяжелое общее состояние больного, шок, активный , острые инфекционные заболевания, тяжелые хронические заболевания и органов дыхания. Операция остеосинтеза может быть выполнена под наркозом или местной анестезией.

Рис. 1. Серкляж отломков голени при косо-спиральном переломе. Рис. 2. Остеосинтез пластинкой Лена при переломе костей голени. Рис. 3. Внутрикостная фиксация бедра металлическим стержнем. Рис. 4. Остеосинтез шейки бедренной кости трехлопастным гвоздем.

Для остеосинтеза используются металлические (гвозди, пластинки, винты - см. Ортопедический инструментарий) и пластмассовые фиксаторы, шелк, кетгут и другие материалы, а также (см.). Металлические конструкции для остеосинтеза изготовляются из стали особой марки; они могут в течение длительного времени находиться в тканях, отрицательно не влияя на них и не подвергаясь коррозии. По способу скрепления отломков различают следующие виды остеосинтеза. 1. Серкляж (обвивной шов, рис. 1) - осуществляется с помощью проволоки или металлической ленты (серкляжная лента). 2. Костный шов - производится путем проведения нитей или проволоки через костные каналы, просверленные в отломках, для их сближения до соприкосновения. 3. Остеосинтез винтами, болтами и металлическими пластинками Лена. Винты, болты проводят поперек кости перпендикулярно ее оси, сквозь оба отломка. Металлические пластинки располагают на поверхности кости, они служат дополнительной наружной «шиной» (рис. 2). 4. Остеосинтез металлическими балками. Одной гранью балку проводят в костномозговой канал, другой - располагают на поверхности кости. 5. Внутрикостная фиксация переломов с помощью металлических стержней или костных штифтов. Их вводят в костномозговой канал обоих отломков, т. е. они служат внутренней «шиной».

Остеосинтез может быть произведен открытым методом с оперативным обнажением концов отломков или закрытым путем (введение стержня в костномозговой канал без вскрытия места перелома).

Выбор способа остеосинтеза зависит от локализации и характера перелома. При диафизарных переломах длинных трубчатых костей (бедра, костей , ключицы и др.) наибольшее распространение получила внутрикостная фиксация металлическим стержнем (гвозди Кюнчера, Дуброва, ЦИТО, Богданова). При внутрикостной фиксации бедра (рис. 3) гипсовую повязку не накладывают, нагрузка конечности разрешается через 1 мес. после операции, восстанавливается через 3 мес. При внутрикостной фиксации костей предплечья и голени необходима дополнительная иммобилизация гипсовой повязкой. Длительность ее зависит от вида перелома, времени производства операции, но в среднем составляет 2- 3 мес. при переломах голени и 2 мес. при переломах предплечья.

При переломах шейки бедренной кости остеосинтез отломков производится трехлопастным гвоздем (рис. 4) с помощью различных приспособлений (аппараты Петрова - Ненова, Каплана, направляющие спицы и др.).

Дополнительной гипсовой иммобилизации не требуется. Операция делается в основном престарелым больным и практически только она дает возможность добиться сращения перелома. Остеосинтез облегчает уход за такими больными, предупреждает возникновение , и т. д. Срастание вколоченного перелома шейки бедренной кости происходит через 6-8 месяцев, в это же время разрешается полная нагрузка на конечность.

Для остеосинтеза при переломах костей голени чаще применяются, различные пластинки, болты. С помощью металлического болта восстанавливают суставные поверхности большеберцовой кости при внутрисуставных переломах мыщелков, расхождении «вилки» . При переломах лодыжек используют фиксацию металлическим шурупом.

Фиксаторы, примененные для остеосинтеза, после полного сращения перелома, подтвержденного рентгенологически, должны быть удалены. Исключение составляют трехлопастные гвозди, вводимые при переломах шейки бедренной кости. Их удаляют лишь по особым показаниям (инфекция, проникновение гвоздя в и др.). Чрезмерно длительное пребывание фиксатора нежелательно, а в ряде случаев опасно (инфицирование, нарушения кости, сложность позднего извлечения). Показанием к немедленному извлечению скрепляющих конструкций при несросшемся переломе является развитие гнойных процессов в области перелома (при фиксации пластинами и лентами), поломка и смещение фиксатора и другие осложнения.

Возможными осложнениями остеосинтеза могут быть нагноение раны, остеомиелит, жировая , несращение отломков и др.

Уход за больным после операции остеосинтеза мало отличается от обычного ухода за оперированными. Особое внимание следует обращать на состояние повязки на ране, правильное положение оперированной конечности.

Остеосинтез (от греч. osteon - кость и synthesis - соединение) - это оперативное соединение сопоставленных костных отломков и прочная фиксация их при помощи различных материалов. Остеосинтез применяется как при свежих, так и при застарелых (неправильно сросшихся, несросшихся) переломах, псевдоартрозах, после остеотомий и реконструктивных операций на костях.

В конце 19 - начале 20 века были предложены способы остеосинтеза при помощи спиц, винтов, пластинок, некоторые виды чрескостной и внекостной фиксации переломов. Кюнчер (G. Kuntscher) детально разработал методику и технику внутрикостной фиксации переломов при помощи длинного стального гвоздя, внедряемого в костномозговой канал и прочно удерживающего костные отломки. Позднее для внутрикостной фиксации переломов предлагались различные штифты, стержни, гвозди, зонды, а для удержания костных отломков путем внекостного (экстрамедуллярного) или чрескостного остеосинтеза - разнообразные пластинки, балки, винты, болты.

В качестве материала для остеосинтеза использовались различные сплавы, не поддающиеся коррозии, например виталлиум - сплав, состоящий из 65% кобальта, 30% хрома, 5% молибдена; ныне применяют чаще всего нержавеющую сталь и некоторые биологически инертные синтетические материалы. В хирургической практике в ряде случаев применяют и костные материалы - штифты, пластинки из ауто-, гомо- или гетерогенной кости. Метод обработки гомо- и гетерогенных костных материалов замораживанием дает возможность прибегать к ним, например при замещении больших костных дефектов.

Показания для остеосинтеза могут быть абсолютными и относительными. Остеосинтез абсолютно показан при переломах с интерпозицией мягких тканей между отломками, переломах с повреждением сосудов, нервов, неправильно сросшихся с укорочением и резким нарушением функции конечности, при ложных суставах; абсолютно остеосинтез показан при переломах надколенника, шейки бедра, локтевого отростка с выраженным смещением костных фрагментов, а также при многих переломах, нарушающих форму конечности и функцию суставов (локтевого, коленного, голеностопного). Относительными показаниями для остеосинтеза являются переломы ключицы со смещением отломков, шейки бедра у детей, неправильно сросшиеся переломы голени с угловыми смещениями и нарушением оси. Остеосинтез можно применять и при свежих открытых переломах при условии тщательной хирургической обработки раны мягких тканей и самих костных отломков. Успешному исходу остеосинтеза способствуют: обеспеченность специальным оснащением, высокая техника хирурга, строгая асептичность операции, применение антибиотиков.

Противопоказания к остеосинтезу: общее тяжелое состояние больного, шок, диабет, активный туберкулез, тяжелые хронические заболевания дыхательной и сердечно-сосудистой систем, воспалительное состояние кожи, мягких тканей и кости в области перелома, острые инфекционные заболевания.

Свежие огнестрельные переломы в полевой обстановке могут быть подвергнуты остеосинтезу по абсолютным показаниям после радикальной первичной хирургической обработки костно-мышечной раны, систематического введения антибиотиков и при возможности непосредственного наблюдения за раненым в первые 5-6 суток после операции. Для успешного выполнения операции следует выбрать надлежащий способ анестезии, иметь четкие рентгенограммы в двух проекциях, использовать наиболее удобный и наименее травматичный доступ, подобрать необходимый материал, а также инструментарий - как общехирургический, так и специальный для операций на костях.

Наиболее простой вид остеосинтеза - костный шов, связывание отломков проволокой из нержавеющей стали, два или четыре шва которой затягивают специальными щипцами и закручивают для плотного соприкосновения отломков (рис. 1, 1 и 2). Этот вид остеосинтеза обычно применяют при косых переломах с большой поверхностью излома. Однако подобный способ, особенно при использовании тонкой проволоки круглого сечения, может вызвать нежелательные атрофические изменения в отломках, сдавленных проволокой. Последняя подлежит удалению при более или менее выраженной консолидации перелома через 2-3 месяца после операции. Целесообразнее использовать не круглую, а пластинчатую проволоку.

Шов проволокой применяют иногда при внутрисуставных или околосуставных переломах локтевого отростка (рис. 2), при переломах мыщелков или надмыщелков плеча, при вывихах в акромиально-ключичном сочленении, при переломах надколенника (рис. 3).

Рис. 1. Связывание отломков проволокой 1 - лигатура кости проволокой; 2 - лигатура кости лентой Путти - Парама.

Рис. 2. Костный шов при переломе локтевого отростка.

Рис. 3. Обвивной шов при переломе надколенника.

Рис. 4. Металлические кронштейны для остеосинтеза при реконструктивных операциях: 1 - Мура - Бланта; 2 - Ревенко.

Рис.5. Экстрактор с трехлопастным гвоздем.

В зависимости от локализации перелома приходится прибегать к более сложным способам остеосинтеза. При переломах и псевдоартрозах шейки бедра производят сколачивание фрагментов трехлопастным гвоздем Смит-Петерсена с каналом внутри для направляющей спицы (экстракторе гвоздем - см. на рис. 5).

С успехом может быть применен бесканальный гвоздь Петрова - Яснова, который вводят при помощи направителя. При реконструктивных операциях по поводу дефектов головки и шейки бедра, coxa vara, врожденных и патологических вывихов требуется удержать внедряемый в суставную впадину фрагмент до сращения. Наиболее пригодны для этой цели металлические кронштейны Мура-Бланта и Т. А. Ревенко (рис. 4,1 и 2). Последний состоит из двух соединяющихся частей, что облегчает его извлечение.

В зависимости от формы перелома бедренной кости применяют различные виды остеосинтеза. При поперечных оскольчатых переломах применяют внутрикостный Металлоостеосинтез (рис. 7); при косых переломах со смещением добавляют наружную фиксацию отломков серкляжными швами - лентами из пластинчатой стальной проволоки (рис. 6).

Рис. 6. Комбинированный остеосинтез при переломе бедра: интрамедуллярный металлический стержень и серкляжные швы.
Рис. 7. Внутрикостный металлоостеосинтез металлическим гвоздем Дуброва.
Рис. 8. Комбинированный остеосинтез: металлический стержень и костный трансплантат.

Рис.9. Привинчивание отломанных мыщелков бедра к костному ложу.
Рис. 10. Остеосинтез металлическим шурупом при переломе большеберцовой кости и стержнем в малоберцовой кости: 1 - прямая проекция; 2 - боковая проекция.

Для стимуляции регенеративных процессов, особенно при псевдоартрозах, после остеосинтеза стержнем на месте перелома укрепляют костный трансплантат (рис. 8).

Переломы мыщелков бедра, Т- и V-образные, со значительным смещением, не поддающимся бескровному сопоставлению, подлежат оперативному лечению путем привинчивания фрагментов к костному ложу (рис. 9). Остеосинтез шурупами применяют и при переломах мыщелков большеберцовой кости, а также при двулодыжечных переломах голени (рис. 10, 1 и 2).

При поперечных переломах диафиза голени целесообразно применять интрамедуллярный остеосинтез стержнями Кюнчера, а при косых-пластинками Ленна, балками К. М. Климова, кольцами пластинчатой проволоки. Во всех случаях на голени операция завершается наложением глухой гипсовой повязки сроком на 1,5-2 месяца во избежание расшатывания отломков, изгиба или даже перелома стержня.

Техника введения металлического стержня Кюнчера при переломах бедра сводится к следующему. Разрез по передненаружной стороне бедра, по проекционной линии, соединяющей spina iliaca ant. sup. с наружной стороной надколенника. Обнажив место перелома, приподнимают конец проксимального отломка бедра, вводят металлический стержень в его канал в ретроградном направлении, ушком вперед, редкими, но энергичными ударами молотка вбивают гвоздь. Его конец выходит около большого вертела за пределы кости. Над местом выхода гвоздя рассекают мягкие ткани и, насадив на конец стержня импактор, ударами молотка забивают стержень в обратном направлении. При появлении конца стержня на поверхности излома мобилизуют дистальный отломок, точно сопоставляют его с проксимальным и в костномозговой канал его внедряют стержень на глубину, достаточную для прочной фиксации перелома (чтобы дистальный конец стержня залегал в губчатой ткани нижнего метаэпифиза бедра).

При переломе большеберцовой кости металлический стержень Кюнчера вводят через проксимальный отломок, через верхний метафиз голени путем просверливания в нем косого канала, проникающего в костномозговую полость.

При переломах ключицы, пястных или плюсневых костей, а также фаланг пальцев со значительным смещением можно скрепить отломки спицей Киршнера, свободный конец которой выводят наружу для последующего извлечения при сращении переломов.

При переломах шейки лопатки с большим смещением целесообразно произвести остеосинтез металлической пластинкой с винтами (рис. 11).

Рис.11. Остеосинтез при переломе лопатки металлической пластинкой с винтами.

Рис.12. Костнопластический артродез коленного сустава по Новаченко (1-3-этапы операции).

Лечение диафизарных переломов плеча посредством остеосинтеза проводят, как и на бедре. Применяют такие же стержни, но меньшей длины и толщины (Ф. Р. Богданова, Кюнчера), скрученную проволоку. Стержни обычно вводят с дистального конца плеча, на задней стороне, над локтевой ямкой (fossa olecrani) плечевой кости через косой канал, просверливаемый в ней и сообщающийся с костномозговой полостью. Отломки могут быть соединены и балкой К. М. Климова. Близость лучевого нерва требует особой осторожности при операции на плечевой кости.

При переломах головки плеча со смещением или вывихом ее отломки сколачивают короткими гвоздями, шурупами, костными штифтами и пр. Разошедшиеся отломки мыщелков плеча соединяют при помощи костного шва или винтами.

Диафизарные переломы предплечья со смещением отломков лечат методом внутрикостного остеосинтеза специальными тонкими металлическими стержнями, которые вводят в костный канал лучевой кости из дистального отломка луча, а в локтевую кость, наоборот, сверху вниз, со стороны локтевого отростка.

В последнее время получает распространение метод компрессионного остеосинтеза, который состоит в сближении костных отломков под давлением, вызываемым специальными металлическими конструкциями (Г. А. Егиазаров, О. Н. Гудушаури и др.).

Некоторые виды специального остеосинтеза применяют при завершении костнопластических операций: артродез коленного сустава по Н. П. Новаченко (рис. 12); остеосинтез при гомопластической пересадке полусустава для скрепления трансплантата с диафизом бедра после резекции по А. А. Коржу (рис. 13); остеосинтез «русским замком» (рис. 14); костнопластический интра-экстрамедуллярный остеосинтез по В. Д. Чаклину (рис. 15).

Рис.13. Остеосинтез гомогенного полусустава с бедром: 1 и 2 - подготовка трансплантата; 3 - соединение с диафизом бедра.

Рис.14. Схема остеосинтеза по типу «русского замка».

Рис.15. Остеосинтез костным трансплантатом по Чаклину.

В ряде случаев при остеосинтезе пользуются костными штифтами различной формы, длины и толщины для фиксации отломков: при краевых переломах тазовых костей, при переломах мыщелков бедра, большеберцовой кости, плеча, ладьевидной кости кисти, головки луча, межмыщелкового возвышения большеберцовой кости и др.

Сколачивание переломов в таких случаях, как правило, завершается наложением гипсовых повязок на необходимые сроки. Следует иметь в виду, что при внутрикостном введении гвоздя в плечевую кость дистальный отломок часто соскальзывает с гвоздя под действием тяжести предплечья. Во избежание соскальзывания отломков применяют винтовые гвозди или накладывают гипсовую повязку.

При неумелом выполнении остеосинтеза возможны ошибки: 1) проведение стержня на недостаточную глубину, не обеспечивающую хорошей фиксации отломков; 2) недостаточно точная репозиция перелома с ротацией периферического отломка в стороны; 3) проникновение конца стержня в суставы; 4) повреждение крупных сосудов и нервов; 5) диастазы между костными отломками; 6) большая травматизация тканей и инфицирование раны; 7) применение фиксаторов, не обеспечивающих прочного скрепления переломов.

Сергеев Сергей Васильевич, д. мед. н.,профессор, Российский университет дружбы народов, Москва.

Остеосинтез на сегодняшний день представляет собой серьёзную науку, которая требует постоянного разъяснения не только со стороны тех, кто много оперирует, но и со стороны тех, кто производит имплантанты. Сотрудничество производителей и врачей определяет развитие остеосинтеза как науки.

Переломы костей голени представляют собой достаточно распространённую патологию и в большинстве случаев врачи знают как с ними справляться. Но по количеству осложнений переломы костей голени превалируют над другими травмами. Поэтому следует хорошо подумать, перед тем как приступить к лечению этой сложной, хоть и распространённой проблемы.

Когда оперировать при изолированной травме? Когда оперировать при политравме? Когда оперировать молодых людей? Когда оперировать пожилых, отягощённых соматическими заболеваниями? Как оперировать и чем оперировать? Оперировать только большеберцовую кость или обе кости? И нужно ли вообще оперировать? Все эти вопросы требуют детального анализа ситуации.

Другой важный аспект проблемы – что происходит с костью, когда осуществляется прямая агрессия против биологической ткани. Наступает ли сращение вообще или это всего лишь субституция? Происходят ли регенераторные процессы, приводящие к формированию полноценной физиологически работающей пластинчатой кости?

На рентгенограммах (рис. 1, 2) представлен результат лечения интрамедуллярным методом перелома обеих костей голени и данные сцинтиграфии (рис. 3) с использованием остеотропного радиофармпрепарата.

Результаты сцинтиграфии показывают, что даже спустя год в области перелома идёт активное накопление радиофармпрепарата, что свидетельствует о незаконченном регенераторном процессе – процесс перестройки и формирования новой кости ещё в полном ходу. Эти данные заставляют задуматься о том, как проходил реабилитационный период, правильно ли сделана операция, нужно ли удалять фиксатор и стыкуются ли клинические и рентгенологические данные, позволяющие врачу определить заживление перелома.

Заживает ли перелом вообще?

На ретгенограммах (рис. 4, 5) видно, что фиксатор удалён, имеется восстановление всех 4-х колонн большеберцовой кости и заживление малоберцовой кости, т.е. имеется рентгенографическая реституция. Но при сцинтиграфии, сделанной спустя 2 года после операции (рис. 6), видно, что радиофармпрепарат продолжает накапливаться. И это говорит о продолжающейся посттравматической патологии.

Каковы наши действия при выполнении операции интрамедуллярного остеосинтеза?

Прежде всего, необходимо выполнить правильное предоперационное планирование. Затем, если вы решили оперировать данного пациента методом интрамедуллярного блокирующего остеосинтеза, обеспечить адекватную подготовку к операции. Всё начинается с укладки пациента, которая является залогом успеха оперативного вмешательства. На рисунке 7 показано положение пациента на ортопедическом столе без тракции за повреждённый сегмент – методом «свободной ноги». Этот метод прост и удобен для репозиции, особенно при свежих переломах, но требует ассистента.

Рис. 7. Укладка больного при остеосинтезе большеберцовой кости («свисающая нога»)

При использовании возможностей тракционного стола вы можете оперировать без ассистента. При укладке пациента на тракционном столе (рис. 8) нельзя забывать о том, что кроме костей существуют другие важные образования. Если игнорировать это, можно получить повреждение малоберцового нерва.

Рис. 8. Укладка в условиях тракции голени.

Вход в костномозговой канал – очень важная процедура. Для правильного выполнения этого этапа операции необходимо хорошее понимание анатомии костномозгового канала большеберцовой кости (рис. 9, 10), которая не так проста. Сложность конфигурации кости определяет место вскрытия костномозгового канала. Если уйти слишком медиально или слишком латерально по отношению к плато большеберцовой кости, вы получите смещение проводника, смещение гвоздя и нарушение достигнутой репозиции (эксцентричное введение гвоздя). Вскрывая костномозговой канал, помните его расположение, ход и расположение шила для вскрытия канала (рис. 11, 13, 14). В процессе операции обязательно должен осуществляться рентгенографический контроль (рис. 12).

Так выглядит методика вскрытия костномозгового канала и введения проводника в канал большеберцовой кости.

Первичный блокирующий интрамедуллярный остеосинтез.

Показаниями для применения этой методики являются:

Переломы метадиафизарной части голени
Открытые переломы голени G-A 1-2 тип
Множественные переломы и сочетанная травма.

Существует методика введения гвоздя с рассверливанием и без рассверливания костномозгового канала.

Интрамедуллярный остеосинтез без рассверливания канала позволяет минимизировать травматичность, чтобы не навредить пациенту, особенно при наличии у него травматического шока или при политравме. Рассверливание костномозгового канала – далеко не безразличная для пациента процедура, имеющая свои серьёзные осложнения.

Показаниями для применения интрамедуллярного остеосинтеза без рассверливания костномозгового канала будут:

Сложные переломы типа В и С
Политравма
Открытые переломы.

Так выглядит простая технология интрамедуллярного остеосинтеза тонким гвоздём без рассверливания канала (рис. 15):

Имплантанция фиксатора
Дистальное блокирование
Компремирование отломков
Проксимальное динамическое блокирования.

Рис. 15. Интрамедуллярный остеосинтез тонким гвоздём без рассверливания костномозгового канала.

Обратите внимание, что при остеосинтезе поперечных и косопоперечных переломов (тип А2, А3) после введения гвоздя осуществляется дистальная блокировка, затем для окончательного выравнивания оси сегмента и достижения межотломкового контакта (не компрессии!) осуществляется небольшое движение гвоздя в направлении экстракции. После достижения хорошего контакта отломков осуществляется проксимальная блокировка, как правило, при этом типе переломов в динамическом варианте.

При остеосинтезе сложных переломов (тип В и С), когда основная цель остеосинтеза – не только фиксация перелома, но и удержание достигнутой репозиции и ликвидация дефицита длины сегмента, процедура отличается от предыдущей тем, что после интродукции гвоздя и дистальной блокировки осуществляется как бы его добивание (рис. 16). Тем самым окончательно выравнивается ось кости и ликвидируется имеющийся дефицит длины. После этого осуществляется статическая проксимальная блокировка, обеспечивающая абсолютную стабильность остеосинтеза.

Рис. 16. Остеосинтез сложного перелома голени.

При такой методике послеоперационная реабилитация включает в себя:

отсутствие любой внешней иммобилизации
свободные движения в смежных суставах
передвижение при помощи костылей с опорой на больную ногу:
- статическое блокирование до 30% полной нагрузки в течение 2-3 месяцев
- динамическое блокирование до 50% полной нагрузки в течение 2-3 месяцев
полная нагрузка через 4-5 месяцев при условии динамического блокирования и формирования костной мозоли

По моему мнению, в случаях статической блокировки предполагается, что кость абсолютно выключена из возможности нагружения, нагрузка на конечность должна быть ограничена до появления костной мозоли. В противном случае больной будет ходить «на винтах».

В условиях динамической блокировки, когда мы имеем дело с переломами типа А и контакт между костными отломками велик, а целостность малоберцовой кости сохранена или её перелом находится вне зоны перелома большеберцовой кости, нагрузка на конечность должна быть более выражена (до 50%), потому что овальное отверстие для винта в проксимальном отделе позволяет перемещаться костным отломкам, но сохраняет их полный контакт. Полная нагрузка разрешается пациентам через 4-5 месяцев при условии абсолютной динамизации сегмента (полное восстановление функций коленного и голеностопного суставов и гвоздь разблокирован).

Таким образом, если вы имели статическую блокировку, к моменту разрешения пациенту полной нагрузки гвоздь необходимо освободить. В противном случае вы получите осложнение в виде изгибания или полома винтов.

Клинический пример.

На рисунке 17 видно, что имеющаяся компликация мягких тканей не является противопоказанием для выполнения операции. Более того, фиксированные отломки не будут оказывать отрицательного влияния на окружающие травмированные мягкие ткани.

Рис. 17. Перелом костей голени, травматическое повреждение мягких тканей. После выполнения интрамедуллярного остеосинтеза без рассверливания костномозгового канала произошла консолидация перелома. Гвоздь удалён.

Интрамедуллярный остеосинтез с рассверливанием костномозгового канала сегодня более популярен. Его используют практически при всех диафизарных переломах типа А и В, изолированных переломах и особенно при переломах ниже истмальной зоны.

Плотная посадка гвоздя обеспечивает устранение «мертвого» пространства (рис. 18). Я думаю, что даже в определённых случаях первичного инфицирования повреждённых мягких тканей, может выполняться интрамедуллярный остеосинтез с рассверливанием. При адекватной антибактериальной терапии не обязательна диссеминация инфекционного процесса. При правильно выполненной первичной хирургической обработке раны плотная посадка гвоздя более выгодна, чем посадка гвоздя без рассверливания.

В случаях сложных переломов, особенно остеопорозной кости, гвоздь является ничем иным как шиной, обеспечивающей временное эндопротезирование кости при разрушенной или истончённой костной стенке.

Рис. 18.Остеосинтез большеберцовой кости с плотной посадкой гвоздя. Консолидация перелома.

Использование гвоздя позволяет оптимизировать реабилитацию больного.

Более того при переломах ниже истмальной зоны (рис. 19) гвоздь может служить альтернативой метаэпифизарной пластине, поскольку остеосинтез может быть выполнен без экспозиции места перелома. Тем самым создаются наиболее оптимальные условия заживления перелома в сравнении с накостным остеосинтезом, связанным с неизбежным дополнительным травмированием мягких тканей во время операции.

Рис. 19. Низкий перелом костей голени. Интрамедуллярный остеосинтез перелома.

Методики и инструментарий для проведения этих операций (рис. 20) унифицированы. Никогда не делайте остеосинтез имплантатом, если к нему нет соответствующего инструментария, поскольку инструментарий повторяет процедуру имплантации гвоздя и не должен наносить дополнительной травмы.

Рис. 20. Методика и инструментарий для проведения остеосинтеза.

Хирургическая техника проведения интрамедуллярного остеосинтеза с рассверливанием костномозгового канала (рис. 21).

Доступ осуществляется через разрез вдоль собственной связки надколенника. Репозиция может быть прямой и непрямой. В данном случае выполнена прямая репозиция с использованием костных щипцов. Затем, введя проводник до суставной площадки дистальной части большеберцовой кости, измеряется необходимая длина гвоздя. Гвоздь вводится после рассверливания канала развёрткой по проводнику. Размер вводимого гвоздя не должен превышать на 1-1,5 мм размер предыдущей развёртки, чтобы не получить раскола кортикальной стенки кости. Гвоздь нужно вводить от руки. Молоток можно использовать только в крайних случаях, поскольку молоток создаёт слишком высокое положительное давление в костномозговом канале (повышается риск жировой эмболии), кроме того вы не ощущаете хода гвоздя. После плотной посадки гвоздя производится проксимальная блокировка, затем методом свободной руки (или с использованием оригинальных дистальных направителей) дистальная. Правильным расположением сверла блокировочного отверстия является его центрированное расположение. Только тогда вы сможете правильно завести винт. В противном случае (при эксцентричном засверливании) правильная посадка винта не возможна, винт может заклинить в блокировочном отверстии.

Обратите внимание, что дистальная блокировка более выгодна во взаимоперпендикулярных плоскостях, что добавляет остеосинтезу прочности, особенно при низких переломах большеберцовой кости. Винт должен сидеть на обоих кортикалах большеберцовой кости. В дистальной части кости кортикалы ослаблены, поэтому правильная посадка винтов очень важна.

Рис. 21. Хирургическая техника проведения интрамедуллярного остеосинтеза с рассверливанием костномозгового канала.

Реабилитация после остеосинтеза с рассверливанием несколько отличается от реабилитации больных с остеосинтезом без рассверливания:

Активизация на следующий день, передвижение при помощи костылей
Первые 2-3 месяца нагрузка до 70%, при статическом блокировании необходимо удаление статических или всех винтов (в зависимости от характера перелома), поскольку гвоздь сидит более плотно и может выполнять роль протеза. Пациент ходит не на винтах, пациент ходит на своём собственном сегменте. Винты выполняют только функцию удержания достигнутой репозиции и не несут никакой осевой нагрузки.
Рентгенографическая эволюция костной мозоли является индикатором мотивированного поведения больного. В соответствии с этим пациенту даются рекомендации как ходить, как нагружать конечность.
Субъективные ощущения – индикатор заживления перелома. Если пациент доволен и свободно ходит, значит процесс регенерации в ходу.
Клинические проявления – повод для размышления врача (есть ли отёк мягких тканей, тромбоз глубоких вен …)
Средние сроки медицинской реабилитации - 3-4 месяца

Как динамическое, так и статическое блокирование при методике остеосинтеза с рассверливанием и плотной посадкой гвоздя позволяет осуществлять очень раннюю реабилитацию.

Проблемы, возникающие при выполнении этих операций:

Выравнивание оси сегмента (биоссальный сегмент, что требует внимательного отношения к фиксации малоберцовой кости)
Угловое смещение при проксимальной и дистальной локализации перелома. Для этого существуют транскортикальные винты.
Важно помнить, что первичная статическая блокировка требует перехода на динамическую блокировку, чтобы разблокировать не только кость, но и сегмент вцелом.

Клинический пример фрагментарного перелома (тип С) – рис. 22.

В данном случае имеется погрешность в репозиции проксимального отломка при фрагментарном переломе.

Рис. 22. Фрагментарный перелом голени типа С: рентгенограммы до операции, после выполнения интрамедуллярного остеосинтеза, консолидация перелома, рентгенограмма после удаления гвоздя.

В последующем это не оказало пагубного влияния на заживление перелома, но как можно было бы этого негативного момента?

Транскортикальные винты позволяют выпрямить ход гвоздя и избежать досадных вальгусных или варусных отклонений сегментов, особенно в метаэпифизарных областях длинных костей. Введение этих винтов в зону наибольшего дефекта позволяет выпрямить ход гвоздя и выполнить дополнительную прямую репозицию костных отломков (рис. 23, 24).

Рис. 24. Выравнивание кости и оси штифта (“three-point fixation” Charnley and Rush,1963,1976)

Задачи винтов (H.Stedfeld et al.,2004)

Блокирование штифта и отломков для сохранения восстановленной длины сегмента и предотвращения ротационного смещения (interloking screws)
Выравнивание направления штифта и предотвращение углового смещения отломков (transmedullary support screws)

Фиксация малоберцовой кости порой необходима, особенно при низких переломах и переломах одноуровневых. Малоберцовая кость является очень важным анатомическим элементом голени – это естественная шина голени. И положение отломков малоберцовой кости является индикатором точности репозиции большеберцовой кости.

Обратите внимание на следующий клинический случай.

Выполнен интрамедуллярный остеосинтез. Дистальная блокировка выполнена одним винтом при физиологически истончённом кортикальном слое дистально части большеберцовой кости. Это привело к изгибанию винта (остеосинтез тонким гвоздём без рассверливания – больной ходил на винтах) – рис. 25.

Рис. 25. Интрамедуллярный остеосинтез тонким гвоздём без рассверливания. Изгибание дистального блокирующего винта.

Малоберцовая кость при нестабильном характере перелома потеряла первичную репозицию.
Тонкий гвоздь и один дистальный винт не удержали первичную репозицию большеберцовой кости.

Тем не менее, перелом зажил:

Малоберцовая кость в этот период срослась и служила естественной стабилизирующей шиной
Дистальный винт был удалён (частично)
Дополнительного дистального блокирования не потребовалось.

При статической дистальной блокировке введение наибольшего количества винтов обязательно. При низких переломах нужно использовать гвозди, имеющие как минимум 3 отверстия для блокировки на дистальном конце.
Срастание малоберцовой кости является сигналом к динамизации имплантанта и сегмента
Задняя кортикальная стенка дистальной части большеберцовой кости менее прочная, чем боковые стенки (фронтальное введение винтов предпочтительнее).

Ошибка в конструкции гвоздя – отсутствие овальных отверстий на дистальном конце. Пластическое поведение гвоздя обеспечивает динамическое состояние дистального фрагмента, поэтому гвоздь должен иметь динамические отверстия в обоих концах.

Ревизионный и этапный остеосинтез, ложные суставы.

Этапный остеосинтез, на мой взгляд, чрезвычайно правильная техника лечения больных с переломами костей голени. Безусловно, можно окончательно вылечить больного и с помощью аппарата наружной фиксации, если он был изначально наложен (при политравме, открытом переломе). Но не забывайте, что пациент 6 месяцев ходит с аппаратом наружной фиксации, что для него не очень комфортно. Поэтому я предпочитаю после выведения больного из шока, заживления ран, т.е. в среднем через 2 – 3 недели снимать аппарат, санировать мягкие ткани и осуществлять окончательную реконструкцию сегмента с использованием интрамедуллярного остеосинтеза (рис. 26). Заметьте, что в данном случае можно использовать гвоздь как внутреннюю шину абсолютно без блокирования, потому что к тому времени малоберцовая кость уже находится в состоянии заживления (стабильности) и нам нужна просто внутренняя шина, поддерживающая состояние костных отломков, особенно в дистальной части большеберцовой кости, предотвращая их смещение.

Рис. 26. Этапный остеосинтез: отломки зафиксированы с помощью аппарата внешней фиксации, после заживления ран аппарат внешней удалили и выполнили интрамедуллярный остеосинтез гвоздём без дистального блокирования.

Эта же пациентка через 2 года после удаления гвоздя – до сих пор, несмотря на явные рентгенологические и клинические признаки заживления перелома, идёт накопление радиофакмпрепарата, что говорит о продолжающихся процессах регенерации (рис. 27).

Рис. 27. Рентгенограмма и сцинтиграмма этой же пациентки через 2 года после удаления гвоздя.

Лечение ложных суставов строится на одном главном принципе – не наступайте на одни и те же грабли дважды:

Рассверливание костномозгового канала в этой ситуации обязательно (костная аутопластика).
Применение свободной костной аутопластики бессмысленно (мёртвая кость на мёртвую). Никакой пользы свободный костный трансплантат не приносит.
Остеотомия малоберцовой кости, поскольку она срослась и служит препятствием контакту отломков большеберцовой кости.
Первичное динамическое блокирование при выполнении интрамедуллярного остеосинтеза.

Клинический пример безграмотного накостного остеосинтеза большеберцовой кости ригидной немоделированной пластиной и последующего лечения пациента с помощью блокирующего интрамедуллярного остеосинтеза с плотной посадкой гвоздя и первично динамической блокировкой (рис 28).

Рис. 28. Первичный остеосинтез пластиной, полом пластины, вторичный остеосинтез интрамедуллярным гвоздём.

Другой пример – ложный сустав (рис. 29).

Рис. 29. Ложный сустав. Выполнена остеотомия, интродукция гвоздя с первичной динамической блокировкой.

Ложный сустав большеберцовой кости после тяжёлой открытой травмы (рис. 30).

В течение года кости фиксировали аппаратом Илизарова. В условиях нединамического остеосинтеза перелом малоберцовой кости зажил раньше, образовался дефект большеберцовой кости.

Выполнена остеотомия малоберцовой кости, интрамедуллярный остеосинтез большеберцовой кости с рассверливанием, плотной посадкой гвоздя и первично динамическим блокирование.

Рис. 30. Лечение ложного сустава с использованием аппарата Илизарова. Заживление малоберцовой кости, дефект большеберцовой кости. Интрамедуллярный остеосинтез с рассверливанием костномозгового канала и первичным динамическим блокированием.

Пример троекратного «наступания на одни и те же грабли».

Первичный порочный остеосинтез пластиной, вторичный порочный остеосинтез пластиной. Затем аппарат Илизарова без динамизации. В итоге гипертрофический ложный сустав, грубая деформация сегментов (рис. 32).

Выполнена остеотомия малой берцовой кости, рассверливание и интрамедуллярный остеосинтез большеберцовой кости (рис. 33).

Рис.32. Порочный остеосинтез перелома голени пластиной, вследствие чего развился гипертрофический ложный сустав.

Рис. 33. Лечение ложного сустава аппаратом Илизарова, после чего выполнен интрамедуллярный остеосинтез большеберцовой кости.

Ревизионный остеосинтез должен быть логичным с точки зрения биологии «биологичным»
Ревизионный остеосинтез должен выполняться до формирования ложного сустава (динамический контроль)
Интрамедуллярный остеосинтез требует рассверливания и динамической фиксации
Накостный остеосинтез, если он выполняется, требует костной пластики и применения мостовидного остеосинтеза без внедрения винтов в зону ложного сустава (LCP не является средством заживления)

Блокирующий интрамедуллярный остеосинтез при односторонне переломе бедра и голени – чрезвычайно подкупающая процедура:

Последовательность операции (бедро – голень)
Антеградный остеосинтез большеберцовой кости – ретроградный остеосинтез бедра
Статическое блокирование

Одновременный остеосинтез большеберцовой кости («флотирующее колено») и ретроградный остеосинтез бедра (рис. 34).

Рис. 34. Одновременный остеосинтез большеберцовой кости и ретроградный остеосинтез бедра.

Доказательством того, что при ложном суставе нужно делать первичный динамический остеосинтез может служить этот пример (рис. 35). Выполнен интрамедуллярный остеосинтез со статической фиксацией, что привело к полому и сгибанию винтов. Но несмотря на это ложный сустав зажил.

Рис. 35. Интрамедуллярный остеосинтез с дистальной статической фиксацией, сгибание и полом фиксирующих винтов. Ложный сустав зажил.

Клинический пример применения блокирующего интрамедуллярного остеосинтеза после тяжёлой открытой травмы обеих голеней, закончившийся развитием инфицирования ложного сустава большеберцовых костей.

Пациент получает тяжёлую политравму, впадает в алкогольный делирий. Первичная фиксация открытых переломов аппаратами Илизарова (рис. 36). Затем развитие остеомиелита, резекция и билокальный остеосинтез по Илизарову. Пациент проходил в аппаратах около года и пообещал нам выброситься в окно, если мы не снимем аппараты. На рентгенограммах видно, что имелись хорошие регенераты, но окончательной стыковки в области большеберцовой кости достигнуто не было (рис. 37).

Нам ничего не оставалось, как пойти на очень рискованный шаг – осуществить остеосинтез гвоздём через регенерат. К счастью всё увенчалось успехом как с одной, так и с другой стороны (рис. 37).

Рис. 36. Первичная фиксация перелома аппаратом Илизарова.

Рис. 37. Остеомиелит, резекция кости, билокальный остеосинтез по Илизарову. Двусторонний интрамедуллярный остеосинтез большеберцовых костей через костный регенерат.

Подытоживая возможности интрамедуллярного остеосинтеза большеберцовой кости можно сказать, что на сегодняшний день эта операция является стандартом лечения большинства больных с высоким положительным результатом.

Осложнения блокирующего интрамедуллярного остеосинтеза:

Инфекционные (травматичность выполнения остеосинтеза, длительность операции). В случае наступления этих осложнений необходимо извлекать гвоздь и переходить на другие методы лечения, поскольку никакие антибиотики не смогут подавить микрофлору в канале гвоздя.
Технические (нарушение техники операции) – рис. 38.
Тактические (завышение показаний, неправильный выбор имплантата – отсутствие предоперационного планирования) – рис. 39, 40, 41.

Рис. 38. Технические осложнения – неправильно выбран размер гвоздя.

Рис. 39. Тактические осложнения - завышение показаний. В результате сформировался ложный сустав.

Остеосинтез выполнен в условиях диастаза отломков большеберцовой кости
Перелом малоберцовой кости зажил раньше, поддерживая диастаз большеберцовой кости
Программа реабилитации не соответствовала этапам формирования костной мозоли.

Необходима остеотомия малоберцовой кости и ревизионный остеосинтез с рассверливанием и динамическим блокированием.

Рис. 40. Технические ошибки. Неправильное введение гвоздя при ревизионном остеосинтезе после аппарата наружной фиксации.

Не было учтено наличие дефекта латеральной стенки, который требовал укрепления транскортикальным винтом.
Перелом малоберцовой кости требовал репозиции и фиксации пластиной.

Рис. 41. Техническая ошибка. Нельзя осуществлять дополнительную репозицию на гвозде – нужно добиваться репозиции до введения гвоздя.

Возможно остеосинтез проксимальной большеберцовой пластиной выгоднее
Если интрамедуллярным гвоздём, то необходимы транскортикальные винты
Если интрамедуллярный гвоздь, то изгиб Herzog должен быть наиболее проксимальным.

Исправление – мы произвели полную разблокировку гвоздя, несколько его приподняли для выхода изгиба Герцога из зоны перелома (рис. 42).

Рис. 42. Исправление технической ошибки установки гвоздя.

Альтернатива – накостный остеосинтез (рис. 43).

Рис. 43. Накостный остеосинтез пластиной.

Таким образом, большеберцовая кость – это пример эволюции остеосинтеза в целом. Остеосинтез – не вбивание гвоздя или прикручивание пластины – это операция управления репаративной регенерацией при условии предоперационного планирования и применения биомеханически совместимого имплантата.

Большеберцовая кость является нагружаемой опорой голени.

Малоберцовая кость является элементом биомеханического равновесия сегмента.

Остеосинтез костей голени является процедурой восстановления опоры и биомеханики сегмента.

Доклад был представлен на научно-практической конференции с международным участием «Малоинвазивные технологии в травматологии и ортопедии» (Киев, 11-12 ноября 2010г..

Не каждый человек поймёт значение выражения «остеосинтез какой-либо кости» и что вообще это такое. Некоторые даже начинают бояться, когда врач-специалист назначает им данную процедуру. Сразу возникает паника, страх... А всё от простого лишь незнания. Данная статья поможет вам разобраться с этой трудностью.
Остеосинтез - хирургическая операция, назначаемая при различных переломах костей (зачастую конечностей). Суть её в том, что различными фиксирующими конструкциями (спицами. Болтами или же пластинами, сделанными из металла) поломанную кость фиксируют, чтобы обеспечить долгосрочную её неподвижность. Цель данной процедуры состоит в том, чтобы совместить все осколки кости в правильном положении, сохраняя при этом функциональную подвижность данного участка конечности, и обеспечить покой и неподвижность до полного сращения кости.
Различают несколько типов остеосинтеза кости:
- Наружный чрескостный компрессионно-дистракционный - проще говоря, место перелома фиксируют спицами. Это позволяет использовать конечность как и раньше, с полной нагрузкой, и не требует наложения гипса;
- Погружной - введение фиксатора прямо в зону перелома. Это необходимо в некоторых случаях. Так же не требует наложения гипса, однако использовать конечность полноценно уже не получится не испытывая неприятных ощущений;
- Внутрикостный - как и говорит название. Стержень или фиксатор погружают внутрь кости. При нём вероятнее всего уже не получится использовать конечность вообще до полного сращивания перелома или же, используя конечность, вы будете ощущать боль, дискомфорт. Однако врачи советуют обеспечить повреждённому участку теля полный покой и неподвижность;
- Накостный - так же как и предыдущая, это внутренняя операция. При ней фиксатор располагают возле или вокруг повреждённой кости;
- Чрекостный - фиксаторы (чеще всего используют стержни) проводятся прямо сквозь кость, т. е. Поперёк её.
Остеосинтез назначают при тяжёлых случаях осколочных переломов костей, внутренних (закрытых) переломах, наружных (открытых) переломах, остеопорозе.
Главное, при переломе, сразу обратиться к врачу, а не заниматься самолечением или же думать, что «само заживёт). Это может привести к довольно плачевным для равнодушного к своему здоровью человека последствиям (вплоть до инвалидности или же различных воспалительных заболеваний, при которых, если они распространены и представляют угрозу всему организму, чаще всего назначают просто ампутацию конечности).
Рассмотрим эту процедуру на примере перелома голени.
Сама операция проходит при наркозе, т. е. вы не будете ничего ни чувствовать, ни помнить, что там с вами делали.
Для начала врач назначит вам множество обследований, главным из которых является рентген. С помощью него специалист сможет определить локализацию, структуру и характер перелома, что поможет ему грамотно подготовиться к операции и правильно её провести.
Сам по себе, перелом голени - довольно распространённый случай. Чаще всего ему подвержены люди пожилого возраста, но, с развитием спорта и различных экстремальных его видов, и молодые люди и даже подростки могут столкнуться с подобной неприятностью.
Операция при переломе голени чаще всего проходит с раскрытием перелома (в случае закрытого) и фиксации переломанной кости с помощью различных инструментов (спиц, болтов и пластин).
Операция проходит под наркозом. Болезненна и неприятна лишь подготовка к ней.
Перелом, после правильно проведённой операции, срастается в течение 1-3 месяцев. Скорость заживления зависит от физиологических особенностей организма больного (возраст. Скорость обмена веществ и т. п.).
Переломы - не такая уж и страшная беда, которая может произойти. Главное. Это вовремя обратиться к специалисту. Чтобы избежать неправильного его заживления и. В последствии, инвалидности и других проблем с повреждённой и неправильно вылеченной конечностью. Поэтому, когда врач назначает вам эту операцию, отказываться от неё не стоит, ведь после неё шансы на полное выздоровление действительно увеличиваются в разы.