Lëndimet e hapura dhe të mbyllura të zemrës. Lëndimi i hapur i zemrës është një situatë akute që kërkon kirurgji të menjëhershme.
Klasifikimi është përshkruar më sipër. Le të shqyrtojmë klinikën e plagëve depërtuese të zemrës.
Kompleksi i simptomave të një dëmtimi kardiak përbëhet nga: 1. prania e një plage në projeksionin e zemrës; 2. simptomat e gjakderdhjes intrapleurale; 3. shenjat e tamponadës kardiake.
Zona anatomike e rrezikshme për dëmtimin e zemrës është e kufizuar (zona e Grekovit): sipër - brinja e 2-të, poshtë - hipokondriumi i majtë dhe rajoni epigastrik, në të djathtë - vija parasternale, në të majtë - vija sqetullore e mesme. Veçanërisht të rrezikshme janë plagët e vendosura në projeksionin anatomik të zemrës.
Sasia e gjakderdhjes intrapleurale varet nga madhësia e plagës së zemrës dhe, veçanërisht, nga madhësia e plagës së perikardit. Me plagë shumë të vogla perikardiale, do të ketë pak gjakderdhje në zgavrën pleurale. Në këtë situatë do të mbizotërojë fotografia e tamponadës kardiake.
Me plagë të mëdha të perikardit, përkundrazi, klinika e tamponadës nuk do të jetë e theksuar dhe klinika e gjakderdhjes së bollshme intrapleurale dhe humbjes akute të gjakut do të mbizotërojë.
Shenjat e gjakderdhjes intrapleurale: ulje e presionit të gjakut, takikardi, puls i dobët, lëkurë e zbehtë, gulçim, dobësim i tingullit të goditjes në anën e dëmtuar, dobësim i frymëmarrjes në anën e dëmtuar. Me një punksion pleural marrim gjak.
Klinika e tamponadës kardiake luan një rol udhëheqës në diagnostikimin e dëmtimit kardiak.
Shkaku i tamponadës kardiake është gjakderdhja nga zgavrat e zemrës, gjakderdhja nga enët koronare dhe enët perikardiale. Ashpërsia e tamponadës kardiake varet nga madhësia e plagës së perikardit. Klinikisht tamponada kardiake manifestohet me treshen e Beck-ut: 1. Ulje e ndjeshme e presionit te gjakut ne kombinim me pulsus paradoxus. 2. Një rritje e mprehtë e presionit venoz qendror. 3. Shurdhimi i tingujve të zemrës dhe mungesa e pulsimit të zemrës gjatë fluoroskopisë. Gjendja e viktimës është shumë e rëndë. Ndonjëherë pacienti është klinikisht i vdekur. Lëkura ka ngjyrë të zbehtë cianotike. Venat e fryra të qafës janë të dukshme. Presioni i gjakut është nën 60. Perkusioni kufijtë e zemrës zgjerohen. Tingujt e zemrës janë të mbytura ose mungojnë plotësisht.
EKG tregon shenja të dëmtimit të miokardit dhe perikardit: ulje e QRST, intervale ST, valë T negative.
Simptomat e drejtpërdrejta radiologjike të dëmtimit kardiak përfshijnë: zgjerimin e kufijve të zemrës, zbutjen e harqeve kardiake, rritjen e intensitetit të hijes së zemrës, zhdukjen e pulsimit kardiak, shenjat e pneumoperikardit.
Sipas rrjedhës klinike, janë 4 grupe viktimash me lëndime në zemër:
1. Viktimat me tamponadë klinike kardiake. 2. Viktimat me simptoma të gjakderdhjes së shumtë intrapleurale. 3. Viktimat me një kombinim të shenjave të tamponadës dhe gjakderdhjes. 4. Nuk ka simptoma tamponade ose gjakderdhje.
Për të zbuluar gjakun në zgavrën e perikardit, përdoret punksioni perikardial. Metodat e punksionit perikardial:
Diagnostifikimi Lëndimi kardiak bazohet në praninë e një plage në projeksionin e zemrës dhe në shenjat e dëmtimit të zemrës. Në shumicën e rasteve, diagnoza vendoset vetëm në bazë të ekzaminimit të pacientit. Detyra kryesore e kirurgut është të vendosë një diagnozë të një dëmtimi të zemrës brenda një kohe shumë të kufizuar dhe të operojë pacientin sa më shpejt të jetë e mundur. Suksesi i trajtimit të plagëve të zemrës varet nga:
1. Koha që ka kaluar nga lëndimi dhe shpejtësia e dërgimit në spital. 2. Shpejtësia e diagnostikimit dhe funksionimi në kohë. 3. Përshtatshmëria e masave të ringjalljes.
Me rastin e transportit të viktimës me lëndim të dyshuar të zemrës, dispeçeri i ambulancës është i detyruar të informojë spitalin se ky pacient po transportohet tek ai. Pas një thirrjeje të tillë, infermierja operative përgatitet për një torakotomi, dhe kirurgu dhe reanimatori presin viktimën në dhomën e urgjencës. Nëse ka disa kirurgë në ekip, atëherë njëri prej tyre përgatitet së bashku me motrën operative për operacionin. Veprime të tilla do të justifikohen edhe nëse mjeku i PS-së ka gabuar në diagnozë dhe viktima nuk kërkon ndërhyrje urgjente kirurgjikale.
Pa një trajnim të tillë, ekipi nuk do të ketë kohë të mjaftueshme për të shpëtuar një viktimë në një gjendje vdekjeje klinike.
Kur lindni një viktimë me një dëmtim të dyshuar të zemrës pa njoftuar më parë SP: nëse diagnoza konfirmohet pas ekzaminimit nga një kirurg, viktima dërgohet menjëherë në sallën e operacionit. Masat e ringjalljes kryhen njëkohësisht me ato diagnostikuese dhe vazhdojnë në tavolinën e operacionit.
Çdo dyshim për dëmtim kardiak është një tregues për torakotomi. Ky duhet të jetë rregull për kirurgët e traumës së kraharorit. Nëse mjeku bën një gabim, kjo taktikë do të justifikohet.
Qasja kryesore është një torakotomi anterolaterale në hapësirën 4-5 ndër brinjëve. Pastaj ata fillojnë të ekzaminojnë zemrën. Kur ka gjakderdhje nga një plagë, ajo mbyllet me gishtin e dorës së majtë. Plagët e zemrës qepen me material qepjeje jo të absorbueshme: mëndafsh, lavsan, najlon. Kur qepni një plagë në zemër, është e rëndësishme të mos dëmtoni enët koronare. Një qepje me fije çantë mund të aplikohet në atriumet me mure të hollë. Për të parandaluar prerjen e qepjeve të miokardit, përdoren këto: një seksion i perikardit, yndyra e perikardit, një seksion i muskulit gjoksor dhe një përplasje diafragme. Kërkohet një inspektim i murit të pasmë të zemrës. Për këtë qëllim, zemra ngrihet dhe hiqet nga zgavra e perikardit. Kjo mund të shkaktojë arrest kardiak. Nëse plaga ndodhet pranë enëve koronare, ajo qepet me sutura në formë U. Veçanërisht e mprehtë 
Është e nevojshme të trajtohen plagët afër rrugëve përçuese. Nëse ndodh arresti kardiak gjatë operacionit, kryhen masazhe të drejtpërdrejta dhe defibrilim derisa të rikthehet funksioni kardiak. Në fund të operacionit, zgavra e perikardit çlirohet nga gjaku dhe mpiksja. Në plagën e perikardit vendosen sutura të rralla.
Zgavra pleurale drenohet dhe inspektohet. Është instaluar kullimi i Bülau.
Gjatë periudhës së menjëhershme postoperative, pacienti ndodhet në njësinë e kujdesit intensiv. Me një kurs normal pas operacionit, pacienti mund të ngrihet në ditën e tretë. Monitorimi i EKG-së kryhet vazhdimisht. Pacienti pas operacionit menaxhohet së bashku me një terapist ose kardiolog. Nëse zbulohen defekte post-traumatike të zemrës, pacienti dërgohet në departamentin e kardiokirurgjisë.
Komplikimet: 1. Pneumoni. 2. Pleuriti 3. Perikarditi. 4. Çrregullime të ritmit të zemrës. 5. Mbytja e plagës.
Klasifikimi:
1) Lëndimi vetëm i perikardit
2) Lëndimi i zemrës:
A) jo depërtuese B) depërtuese – LV, RV, LA, RA (përmes, shumëfishe, me dëmtim të arterieve koronare)
Klinika:
shoku, humbje akute e gjakut, tamponadë kardiake (më shumë se 200 ml në perikard)
Simptomat e tamponadës akute kardiake:
cianozë e lëkurës dhe mukozave, zgjerim i venave sipërfaqësore të qafës, gulçim i rëndë, puls i shpejtë si fije, mbushja e të cilit bie edhe më shumë në momentin e frymëzimit, ulje e presionit të gjakut.
Për shkak të anemisë akute të trurit, të fikët dhe konfuzion janë të zakonshme. Ndonjëherë ka eksitim motorik.
Fizikisht:
zgjerimi i kufijve të zemrës, zhdukja e impulsit kardiak dhe apikal, tingujt e shurdhër të zemrës: zgjerimi i hijes së zemrës (formë trekëndore ose sferike), një dobësim i mprehtë i pulsimit të zemrës.
EKG: ulje e tensionit të valëve kryesore, shenja të ishemisë së miokardit.
Diagnoza:
tinguj të mbytur të zemrës; Është e papranueshme të hiqni vetë një objekt traumatik.
Trajtimi:
Zgjedhja e aksesit varet nga vendndodhja e plagës së jashtme.
Më shpesh, një torakotomi anterolaterale në seksionin e mesëm VI-V, nëse plaga e jashtme ndodhet afër sternumit, gjakderdhja gjatësore ndalohet duke mbyllur zgavrën e plagës gjaku dhe mpiksjet. Mbyllja përfundimtare e hapjes së plagës kryhet duke qepur plagën me qepje me nyje ose në formë U-je të bëra nga materiali i qepjes që nuk absorbohet. Qepja e zemrës - nëse plaga është e vogël, atëherë sutura në formë U (ligatura është e trashë, mëndafshi, najloni qepim epi- dhe miokardin nën endokardium), nëse plaga është e madhe, atëherë së pari ka në qendër. Ligatura e rregullt, në të dy anët e së cilës ka 2 në formë U-je, gjatë prerjes së qepjeve, përdoren jastëkë të bërë nga inde muskulore ose shirita sintetikë. Operacioni përfundon me një ekzaminim të plotë të zemrës në vende të tjera të TI: rimbushja e humbjes së gjakut, korrigjimi i homeostazës së shqetësuar. Në rast arresti kardiak, bëhet masazh kardiak, adrenalina administrohet në mënyrë intrakardiale. Të gjitha aktivitetet kryhen me ventilim artificial të vazhdueshëm të mushkërive.
Trajtimi i kontuzionit kardiak është përgjithësisht i ngjashëm me kujdesin intensiv për insuficiencën akute koronare ose infarktin e miokardit. Ai përfshin lehtësimin e dhimbjeve dhe përshkrimin e glikozideve kardiake, antihistamines, barnave që përmirësojnë qarkullimin koronar dhe normalizojnë metabolizmin e miokardit. Ilaçet antiaritmike dhe diuretike përshkruhen sipas indikacioneve. Terapia e nevojshme e infuzionit kryhet nën kontrollin e presionit venoz qendror dhe, nëse është e mundur, intra-aortalisht përmes një kateteri në arterien femorale. Në rast të kontuzionit kardiak me tendencë për hipotension, torakotomitë e gjera, me përjashtim të operacioneve urgjente, duhet të shtyhen nëse është e mundur derisa aktiviteti kardiak të stabilizohet.
Incidenca e dëmtimit të zemrës dhe perikardit gjatë plagëve depërtuese të kraharorit është 10-12%.
Kuadri klinike, tiparet e taktikave kirurgjikale dhe rezultatet e trajtimit varen nga vendndodhja, madhësia dhe thellësia e plagës. Ka plagë të vogla (deri në 1 cm) dhe të mëdha (më shumë se 1 cm) në zemër. Sa më e madhe të jetë plaga, aq më e rrezikshme është për viktimën. Rezultatet e trajtimit përkeqësohen kur plaga depërton në zgavrat e zemrës, dëmtimin e enëve koronare, strukturat intrakardiake ose natyrën e plotë të plagës. Intensiteti dhe vëllimi i humbjes së gjakut është më i lartë dhe rezultatet e menjëhershme të trajtimit janë më të këqija kur lëndohet ana e majtë e zemrës sesa e djathta. Shenjat më të besueshme të dëmtimit të zemrës dhe perikardit janë lokalizimi i plagës në projeksionin e zemrës (I.I. Grekov), zgjerimi i kufijve të mërzisë kardiake, mërzia e tingujve të zemrës, ulja e presionit të gjakut, natyra paradoksale e pulsit, zhvillimi i simptomave të stagnimit venoz në fytyrë, qafë, gjysmën e sipërme të trupit për shkak të tamponadës kardiake. Gjakderdhja e brendshme intensive mund të manifestohet edhe me hemotoraks masiv dhe mbytje të konsiderueshme. Shpërthimi i gjakderdhjes së jashtme vërehet rrallë në dhomën e urgjencës.
Duhet menduar për një dëmtim të mundshëm të zemrës nëse hyrja e plagës ndodhet në një zonë të kufizuar sipër nga brinja e dytë, poshtë nga hipokondriumi i majtë dhe rajoni epigastrik, në të djathtë nga vija e djathtë parasternale, në të majtë nga mesi. vija sqetullore. Edhe pse, ka përjashtime të shpeshta nga ky rregull - lokalizimi atipik i plagëve hyrëse në shpinë, bark, etj., veçanërisht nëse plaga është e natyrës me armë zjarri. Gjendja e përgjithshme e shumicës së viktimave është e rëndë dhe jashtëzakonisht e rëndë, ndonjëherë terminale, duke u shndërruar gradualisht në vdekje klinike gjatë transportit. Por opsionet për trajtimin e viktimës "në këmbët e veta" janë gjithashtu të mundshme.
Zhvillimi i tamponadës akute kardiake shkakton një pozicion ulur të detyruar ose gjysmë ulur të viktimës, frymëmarrje të përshpejtuar, të cekët me pjesëmarrjen e muskujve ndihmës, ngjyrosje të zbehtë cianotike të lëkurës, fryrje të fytyrës, rritje të modelit venoz në qafë. Pulsi është i vogël, i shpeshtë, i dobët në mbushje, ndonjëherë zhduket me frymëzim (paradoksal). Zhdukja e impulsit apikal, një rritje e zbuluar fizikisht dhe radiologjikisht në kufijtë e zemrës, lëmimi i kontureve të majta të zemrës, mungesa e pulsimit të zemrës gjatë fluoroskopisë plotësojnë rezultatet e elektrokardiografisë (ulja e tensionit të valëve EKG , ndryshime të ngjashme me infarktin). Ishemia e zgjatur e trurit, mëlçisë dhe veshkave përkeqëson dhe diversifikon pamjen klinike dhe mund të çojë në dështim akut të shumëfishtë të organeve, konvulsive dhe simptoma të tjera shtesë dhe vdekje të viktimës.
Diagnostikuese në raste të paqarta dhe në rast të zhvillimit të tamponadës, një ndihmë efektive e parë është punksioni perikardial, më së shpeshti kryhet sipas Marfan ose Larrey, më rrallë - sipas Pirogov-Delorme ose Kurshman.
Metoda e Marfanit: në një pozicion gjysmë të ulur ose gjysmë të shtrirë në një shtrat me një jastëk të vendosur nën anestezi infiltruese lokale me një zgjidhje novokaine 0.25%, bëhet një shpim me një gjilpërë të mesme rreptësisht përgjatë vijës së mesit menjëherë nën procesin xiphoid. Gjilpëra drejtohet nga poshtë lart, nga përpara në mbrapa dhe depërton në zgavrën e perikardit. Me metodën Larrey, gjilpëra futet në këndin midis bazës së procesit xiphoid të sternumit dhe ngjitjes së kërcit të majtë brinjor VII në një thellësi prej 1,5-2 cm, dhe më pas avancohet lart dhe paralelisht me gjoksin. mur për 2-3 cm të tjera, duke hyrë në zgavrën e perikardit.
Për kirurgët e përgjithshëm, shenjat e besueshme të dëmtimit të zemrës dhe perikardit, si dhe dyshimi i arsyeshëm për dëmtim të zemrës, janë një tregues për shtrimin urgjent në spital dhe torakotomi urgjente për ndalimin e gjakderdhjes, eliminimin e tamponadës kardiake dhe qepjen e plagës së zemrës. Gjendja jashtëzakonisht e rëndë e viktimës përjashton masat e ndryshme diagnostikuese dhe përshpejton ndërhyrjen kirurgjikale. Në një gjendje vdekjeje klinike, vetëm torakotomia e menjëhershme në kombinim me masat e ringjalljes në tryezën e operacionit mund të japë një shans për të shpëtuar jetën e viktimës.
Në situata të paqarta diagnostike dhe në gjendjen e të plagosurit, që mundëson thellimin e masave diagnostikuese, mund të përdorni studimet e mësipërme (EKG, radiografi, fluoroskopi, ekokardioskopi, matje e presionit venoz qendror) që synojnë identifikimin e hemopneumoperikardit, matjen e pulsimit të zemrës, shenjat shoqëruese. e gjakderdhjes intrapleurale dhe çrregullimeve të pozicionit dhe lëvizjes së diafragmës.
Në disa raste të vështira diagnostikuese, ekzaminimi i përsëritur me rreze x i viktimës për një analizë krahasuese të ndryshimeve bëhet i rëndësishëm. Tamponada e vendosur kardiake është një tregues për punksionin e perikardit të ndjekur nga infuzion intravenoz i lëngjeve për të rimbushur vëllimin e gjakut gjatë operacionit. Derisa të eliminohet tamponada, infuzionet intravenoze të lëngjeve janë kundërindikuar, sepse ato rëndojnë shqetësimet e hemodinamikës qendrore.
Torakotomia kryhet nën anestezi intubacionale në hapësirën ndërbrinjore IV ose V në një pozicion në anën e djathtë - nga buza e majtë e sternumit deri në vijën e pasme axillare. Perikardi hapet me një prerje gjatësore deri në 8-12 cm paralelisht me nervin frenik, 1,5-2 cm larg tij në mënyrë ventrale ose dorsale. sipërfaqja e pasme, dhe gishti i madh shtrihet në sipërfaqen e tij të përparme dhe, nëse është e nevojshme, mund të ndalojë përkohësisht gjakderdhjen nga një plagë në zemër duke ushtruar presion. Plaga e zemrës qepet me një gjilpërë të rrumbullakët duke përdorur sutura të ndërprera ose dysheku, zakonisht sutura najloni, duke kaluar në atrium përmes të gjitha shtresave, në barkushet e zemrës përmes trashësisë së miokardit, pa depërtuar në zgavrën e zemrës. Gjatë prerjes së qepjeve në miokard, mund të përdorni një pjesë të muskulit të gjoksit të madh me fascion ose një përplasje perikardiale si një shtresë e brendshme që duhet të shmanget. Nuk ka nevojë të nxitoni për të hequr mpiksjet e gjakut që mbyllin plagën e zemrës përpara se të aplikohet një qepje e besueshme. Për të zvogëluar humbjen e gjakut, është e dobishme të aplikoni mbështetës të përkohshëm në skajet e plagës së zemrës (për të afruar përkohësisht skajet e plagës). Është e domosdoshme të inspektohet zemra për plagë të mundshme. Për të përmirësuar rrjedhjen e lëngjeve nga perikardi në periudhën pas operacionit dhe për të parandaluar perikarditin, në murin posteroinferior të perikardit pritet një dritare me një diametër 2,5-3 cm, dhe plaga perikardiale qepet me të rralla (çdo 2- 2.5 cm) sutura të vetme. Nëse është e nevojshme, plaga e torakotomit mund të plotësohet me prerje të sternumit ose edhe me torakotomi kontralaterale. Qasja duhet të jetë e përshtatshme për të qepur plagën e zemrës dhe për të shpëtuar jetën e viktimës. Frika nga zhvillimi i osteomielitit të sternës, etj. tërhiqen në sfond. Gjatë operacionit, gjaku i derdhur pleural dhe i dhuruesit përdoret për riinfuzion, duke reduktuar ndjeshëm nevojën për gjak dhurues. Në shumë mënyra, rezultatet përfundimtare të trajtimit për viktimat varen nga koha e dorëzimit në spital dhe shpejtësia e ndërhyrjes kirurgjikale. Për dëmtimet depërtuese të zemrës me dëmtim të strukturave intrakardiake, pacientët kërkojnë trajtim të mëvonshëm nga një kardiokirurg.
Lëndimet e mbyllura të zemrës relativisht rrallë i izoluar. Dëmtimi i zemrës është i vështirë të njihet në mënyrë intravitale. Pamja klinike e dështimit të zemrës po rritet shumë shpejt dhe ka shumë pak kohë për diagnozë diferenciale. Shenja kryesore e këputjes së mureve të zemrës është tamponada. Zakonisht viktima është pa ndjenja për shkak të hipotensionit të rëndë dhe hipoksisë. Pulsi është i dobët, aritmik dhe nganjëherë mbushja e tij ndryshon gjatë thithjes dhe nxjerrjes. Presioni venoz rritet. Kufijtë e zemrës zgjerohen shpejt, gjë që në raste të rralla mund të regjistrohet me rreze x. Për shkak të ashpërsisë ekstreme të gjendjes së pacientëve, nuk do të jetë e mundur të përdoren shumë metoda diagnostikuese. Në dyshimin më të vogël për tamponadë kardiake, duhet të kryhet një punksion diagnostik i perikardit. Zbulimi i gjakut në zgavrën e perikardit nuk lë asnjë dyshim për shkeljen e integritetit të zemrës dhe kërkon ndërhyrje të menjëhershme kirurgjikale.
Lëndimet e zemrës dhe perikardit përbëjnë 10-15% të plagëve depërtuese të kraharorit. Numri më i madh i lëndimeve të zemrës ndodh, natyrisht, gjatë operacioneve ushtarake. Megjithatë, edhe në kohë paqeje, dëmtimi i këtij organi nuk është një vëzhgim i rrallë. Lëndimet e zemrës klasifikohen sipas llojit të armës së përdorur për shkaktimin e plagës, vendndodhjes së plagës dhe ashpërsisë së pamjes klinike. Lëndimet mund të shkaktohen nga armë me tehe ose armë zjarri. Dëmtimi i zemrës mund të jetë jo depërtues dhe zgavra e saj dhe depërtuese. Nga ana tjetër, plagët depërtuese ndahen në ato përmes me dëmtim të mureve të përparme dhe të pasme, dhe të verbëra, duke përfshirë ato me praninë e një trupi të huaj në miokardin ose zgavrën e zemrës. Mbizotërojnë dëmtimet e ventrikujve të zemrës, kryesisht të majtë.
Pamja klinike e lëndimit përfshin këto shenja karakteristike: praninë e një plage në projeksionin e zemrës, simptomat e anemisë akute, simptomat e tamponadës kardiake.
I sëmurë ata që mbeten të vetëdijshëm ankohen për dobësi, marramendje, shtrëngim në gjoks dhe gulçim. Ata shpesh janë të shqetësuar dhe kanë një ndjenjë frike nga vdekja. Gjatë ekzaminimit të viktimave, vëmendja tërhiqet nga zbehja e lëkurës. Pulsi në arterien radiale është i shpeshtë, mbushje e dobët, presioni i gjakut është i ulët.
Shumica e pacientëve kanë shenjat e ngjeshjes (tamponadës) të zemrës, gjë që është shumë patognomonike për dëmtimin e tij. Shkaqet e tamponadës mund të jenë gjakderdhja nga një plagë e zemrës në zgavrën e membranës kardiake, dëmtimi i enëve të perikardit dhe, së fundi, dëmtimi i enëve koronare. Nga ana tjetër, akumulimi në rritje i gjakut në perikardium çon në ndërprerjen e aktivitetit kardiak derisa të ndalet. Me tamponadë kardiake, shfaqet një ngjyrë karakteristike e kaltërosh-vjollcë, venat e qafës fryhen dhe impulsi kardiak dobësohet ndjeshëm ose nuk zbulohet. Tingujt e zemrës janë shumë të mbytur. Në këtë rast, ju mund të dëgjoni një zhurmë të veçantë gurgullimë që lidhet me akumulimin e gjakut në zgavrën e perikardit.
Diagnoza e lëndimeve të zemrës në shumicën e rasteve nuk paraqet ndonjë vështirësi të veçantë. Ndonjëherë bëhet më e ndërlikuar për shkak të lezioneve të kombinuara të organeve të tjera dhe me lokalizimin atipik të plagës.
Nëse gjendja e pacientit e lejon, dhe diagnoza e dëmtimit të zemrës e paqartë, duhet të kryhet ekzaminimi me rreze X. Kur plagoset, zemra humbet belin e saj dhe merr formën e një topi ose trekëndëshi me bazën poshtë. Një pamje e ngjashme me rreze x është shumë tipike për tamponadën kardiake. Pulsimi i zemrës zakonisht dobësohet ose nuk zbulohet fare.
Trajtimi i plagëve të zemrës mund të jetë vetëm kirurgjikale. Operacioni kryhet nën anestezi endotrakeale. Më shpesh, një torakotomi anterolaterale në anën e majtë kryhet në hapësirën e katërt ose të pestë ndërkostale (në situata të caktuara, qasja mund të kryhet nga e djathta). Perikardi hapet me një prerje gjatësore përgjatë gjithë gjatësisë së përparme ose të pasme të nervit frenik. Gjaku i lëngshëm aspirohet dhe mpiksjet e gjakut hiqen. Nëse zbulohet një plagë gjakderdhëse e zemrës, gishti tregues i dorës së majtë shtyp plagën dhe ndalon gjakderdhjen. Me dorën e djathtë, kirurgu vendos qepje të ndërprera dhe asistenti i lidh ato. Kur qepni plagë të mëdha të zemrës, këshillohet të vendosni një qepje të gjerë çantë ose në formë U.
Pas ndalimi i gjakderdhjes (qepja e plagës)është e nevojshme të ekzaminohet me kujdes zemra për të përjashtuar dëmtimin diku tjetër dhe, para së gjithash, në murin e pasmë. Gjatë aplikimit të suturave, nuk duhet të lejohet qepja e degëve të mëdha të paprekura të arterieve koronare, pasi kjo do të çojë në mënyrë të pashmangshme në zhvillimin e infarktit të miokardit apo edhe në arrest kardiak. Perikardi qepet me sutura të rralla të ndërprera. Nuk duhet të harrojmë se operacioni për një dëmtim të zemrës duhet të kryhet njëkohësisht me një transfuzion gjaku. Nëse është e nevojshme, duhet të administrohen barna që përmirësojnë aktivitetin kardiak (strofantin, hidrokortizon, etj.).
Lëndimi i zemrës është dëmtimi i integritetit të zemrës për shkak të lëndimit.
ETIOLOGJIA DHE PATOGJENEZA
Plagët në zemër më së shpeshti shoqërohen me plagë me thikë dhe thikë të shkaktuara nga armë me tehe (kamë, thikë, "mprehje" - në një mjedis kriminal) ose sende shtëpiake (fëndyell, kaçavidë, pirun darke, gërshërë, etj.), pajisje sportive (rapier). ). Një vend të rëndësishëm në mesin e shkaqeve të dëmtimeve të zemrës zënë lëndimet me armë zjarri në zemër. Në raste të rralla, një dëmtim depërtues në zemër mund të shkaktohet nga një frakturë e sternumit ose brinjës. Plagët depërtuese jatrogjene të zemrës shkaktohen nga kateterët gjatë kateterizimit venoz qendror, si dhe gjatë zgjerimit endovaskular të arterieve koronare. Shkaqet e pazakonta, por të rëndësishme të dëmtimit kardiak përfshijnë gjilpërat migratore dhe objekte të tjera.
Incidenca e lëndimeve kardiake në kohë paqeje varion nga 9 në 15%. Vdekshmëria në dëmtimet kardiake varet nga shumë faktorë (koha e evakuimit, natyra e ndihmës në faza, vendndodhja e lëndimit, shkalla e humbjes së gjakut, madhësia e hemoperikardit, natyra e dëmtimit: depërtues ose jo, i kombinuar, i kombinuar, goditje me thikë ose me armë zjarri, etj. ). Në kohë paqeje, vdekshmëria nga dëmtimet e zemrës varion nga 16 në 27%. Në afërsisht 50% të viktimave, dëmtimi i zemrës dhe/ose i perikardit shoqërohet me dëmtim të organeve të tjera të kraharorit dhe barkut, gjë që e përkeqëson gjendjen.
Ndryshimet patofiziologjike në trup kur lëndohet zemra shkaktohen nga prania e shokut për shkak të dëmtimit dhe humbjes së gjakut, tamponadës kardiake për shkak të zhvillimit të shpejtë të hemoperikardit, dëmtimit ishemik që shoqëron hemorragjinë, si dhe çrregullimeve specifike që vijnë nga dëmtimi direkt në muskulin e zemrës. dhe traktet përcjellëse.
Goditje për shkak të dëmtimeve kardiake Mund të jetë i tipit miks (i dhimbshëm, hipovolemik, hemorragjik, kardiogjen, traumatik). Në varësi të prevalencës së një ose një mekanizmi tjetër të shokut, lindin variacione patogjenetike, të manifestuara në një sërë manifestimesh klinike. Me variante të ndryshme të zhvillimit të shokut për shkak të dëmtimit të zemrës (plagë), përqindja e faktorëve të ndryshëm patogjenetikë mund të jetë i ndryshëm. Në disa raste, humbja e gjakut dhe plazma mund të jetë faktori kryesor në dekompensimin e funksioneve, në raste të tjera, ky rol luhet nga kufizimi dhe shtrembërimi i funksionit të zemrës së plagosur në raste të treta, hiperreaksionet e sistemit neuroendokrin; faktori kryesor. Megjithatë, më shpesh, të tre faktorët janë të përfshirë në fazat fillestare të patogjenezës së shokut për shkak të dëmtimit kardiak si sinergjistë. Humbja e gjakut nga dëmtimi kardiak shoqërohet me shqetësime volemike dhe hemodinamike, duke çuar në një rënie të mprehtë të prodhimit kardiak, një rritje relative të rezistencës vaskulare periferike dhe një ulje të presionit të pykës. Si rezultat i gjakderdhjes në zgavrën e perikardit, tamponadë kardiake- Dështimi akut i zemrës i shkaktuar nga akumulimi i gjakut ose mediumit tjetër (lëngu tjetër, ajri) në zgavrën e perikardit. Tamponada çon, nga ana tjetër, në çrregullime serioze të ritmit të zemrës, hemodinamikës dhe në isheminë e kardiomiociteve.
KLASIFIKIMI
Nuk ka asnjë klasifikim të pranuar përgjithësisht të dëmtimeve kardiake deri më sot. Plagët e zemrës ndahen në ato që depërtojnë në zgavrën e zemrës dhe jo depërtuese. Depërtuese, nga ana tjetër, ndahen në të verbër dhe përmes. Lokalizimi i plagëve është i një rëndësie të madhe qëndrim tek dhomat e zemrës. Ka dëmtime në barkushen e majtë (45-50% të rasteve), ventrikulin e djathtë (36-45%), atriumin e majtë (10-20%) dhe atriumin e djathtë (6-12%). Në 4-5% të rasteve ka dëmtime të shumta në zemër. Megjithatë, ka propozime për të përcaktuar sasinë e dëmtimit kardiak për sa i përket ashpërsisë anatomike dhe fiziologjike duke përdorur një indeks ashpërsie të krijuar për dëmtimet kardiake dhe gjoksi (Tabela 13-8).
1 Klasifikimi anatomik
Faktori i rrezikut të organeve: 5
2 Vlerësimi i peshës së dëmit
Tabela 13-8.Indeksi depërtues i ashpërsisë së dëmtimit kardiak
(nga Trauma /Eds D.V. Felicino, E.E. Moore, K..L. Mattox - Stamford, 1996)
Tabela përshkruan indeksin e rrezikut (bazuar në faktorët e rrezikut) dhe ashpërsinë e dëmtimit të organeve siç zbatohet për dëmtimet depërtuese të zemrës. Indeksi depërtues i traumës kardiake (PCTI) përmbledh faktorin e rrezikut të organeve (rezultati i zemrës: 5) dhe një rezultat i ashpërsisë së dëmtimit. Prania e tamponadës kardiake shkakton shqetësime fiziologjike që shpesh janë në disproporcion me dëmtimin anatomik. Prandaj, përcaktohet gjithashtu i ashtuquajturi "Indeksi Fiziologjik" (PI), sipas të cilit, bazuar në shenjat klinike pas pranimit (Tabela 13-9), dallohen grupet e mëposhtme të pacientëve: "fatal" (PI është 20 pikë. ), "agonal" (me PI prej 15 pikësh), një grup pacientësh me "shok të thellë" (10 pikë) dhe një grup "të qëndrueshëm" (5 pikë).
Tabela 13-9.Vlerësimi i peshës së viktimave me lëndime në zemër
në varësi të parametrave të funksioneve jetësore
pas lindjes dhe pranimit në departamentin e urgjencës spitalore (klasifikimi)
| Klasifikimi | Shenjat klinike |
| Vdekja në pranim | Mungesa e shenjave vitale gjatë pranimit. Mungesa e shenjave të jetës në fazën paraspitalore |
| Gjendje fatale | Mungojnë shenjat vitale gjatë shtrimit, por janë të pranishme gjatë transportit në spital |
| Gjendja agonale | Gjendje gjysmë e vetëdijshme, puls me fije, mungesë e presionit të prekshëm të gjakut, vështirësi në frymëmarrje. Disponueshmëria e shenjave vitale gjatë transportit në spital |
| Tronditje e thellë | KOPSHT<80 мм рт.ст.; состояние тревоги |
| Grupi i qëndrueshëm | Shenja vitale relativisht të qëndrueshme |
Komiteti i Vlerësimit të Lëndimeve të Organeve (OIS) i Shoqatës Amerikane për Kirurgjinë e Traumës (AAST) po përpiqet të krijojë një rezultat më të detajuar veçanërisht për dëmtimet kardiake. Shkencëtarët vendas (Universiteti Shtetëror i Kharkiv me emrin A.N. Karazin së bashku me Institutin e Kërkimeve të Kirurgjisë së Përgjithshme dhe Urgjente të Kharkovit) propozuan përcaktimin e indeksit të ashpërsisë për viktimat me lëndime në zemër bazuar në një shkallë pikë për vlerësimin e shenjave klinike (Tabela 13-10) dhe sa vijon parametrat e pavarur : I) koha e dorëzimit ( X1); 2) niveli i vetëdijes ( X2); 3) shkalla e frymëmarrjes ( X3); 4) Presioni i gjakut ( X4); 5) presioni venoz qendror ( X5); 6) Fotografi me rreze X ( X6).
Tabela 13-10.Shkalla e pikës për vlerësimin e shenjave klinike
| Shenjë | Pikat | ||||
| Koha e dorëzimit, min | 30-60 | 60-120 | Më shumë se 120 | ||
| Ritmi i zemrës në minutë | 70-90 | 90-119 | 120-139 ose 60-70 | 140-160 ose 50-60 | Jo i përcaktuar ose më pak se 50 |
| CVP, mm ujë. Art. | 60-120 | 120-140 | 140-160 ose 40-60 | 160-200 ose 40 | Më shumë se 200 ose më pak se 40 |
| Vëllimi i humbjes së gjakut, ml | 100-600 | 700-1400 | 1500-1900 | 2000 ose më shumë | |
| Presioni i gjakut, mm Hg. | 120-140 | 90-120 | 80-90 | 70-80 | Më pak se 70 |
| NPV për minutë | 14-18 | 19-24 | 25-30 | 31-39 ose 10-13 | 40 ose më rrallë 10 |
| Gjendja e vetëdijes | I sigurt | U ruajt | Eksitim ose letargji | I hutuar | Në mungesë |
CVP - presioni venoz qendror.
Parametrat e listuar vlerësohen në një shkallë me pesë pikë: 0 - pa shenja, 1 - ashpërsi e lehtë, 2 - ashpërsi e moderuar, 3 - e rëndë, 4 - jashtëzakonisht e rëndë.
Klasifikimet e ndryshme të propozuara synojnë të marrin parasysh shkeljet e parametrave jetikë dhe, duke parashikuar ndryshimet patogjenetike në secilin rast specifik, duke përcaktuar menjëherë skemën e masave të ringjalljes si gjatë lindjes (ambulancë) ashtu edhe në fazat pasuese të kujdesit mjekësor.
FOTO KLINIKE DHE DIAGNOSTIKA
Disa pacientë me plagë depërtuese në zemër kanë hemodinamikë të qëndrueshme dhe janë plotësisht të vetëdijshëm. Në të njëjtën kohë, pacientë të tillë mund të kenë lëndime të fshehura, potencialisht të rrezikshme, në veçanti mundësinë e tamponadës së vonuar. Nëse pacienti është pa ndjenja, me hemodinamikë të paqëndrueshme, veçanërisht në rastet e traumave të kombinuara, kërkohet vëmendje e veçantë nga mjeku. Diagnoza lehtësohet nga prania e një numri shenjash.
1. Prania e një plage në sipërfaqen e përparme ose të pasme të gjoksit në zonën e projeksionit të zemrës ose pranë saj lejon që dikush të dyshojë për mundësinë e lëndimit të zemrës (Fig. 13-14). Kur plaga është e lokalizuar në rajonin epigastrik dhe goditja traumatike drejtohet nga poshtë lart, kanali i plagës, duke depërtuar në zgavrën e barkut, mund të shkojë më tej përmes qendrës së tendinit të diafragmës në zgavrën e qeses kardiake dhe gjithashtu të arrijë majën e zemrës. Ecuria ekstrapleurale (dhe nganjëherë ekstraperitoneale) e kanalit të plagës shoqërohet me simptoma jashtëzakonisht të pakta dhe, nëse nuk ka pamje të qartë klinike të tamponadës kardiake, diagnoza mund të bëhet vetëm gjatë trajtimit parësor kirurgjik të plagës së barkut.
Oriz. 13-14.Diagrami i "zonës së rrezikshme" të gjoksit, brenda së cilës janë të mundshme lëndimet e zemrës (sipas V.I. Burakovsky, L.A. Bockeria, 1989)
2. Përveç një plage në projeksionin e zemrës, dhimbjes, pranisë së një akti të traumës së kryer, historia e viktimave mund të përfshijë afatshkurtër ose më të gjatë humbja e vetëdijes(të fikët, konfuzion). Në Në plagët e zemrës, shpesh haset simptoma e përshkruar nga N.I. Pirogov, - të fikët afatshkurtër menjëherë pas lëndimit dhe ndjenja e vazhdueshme e frikës. Mjekët "e vjetër" besonin se me dëmtim të mundshëm të rajonit anteroseptal (me sulm në zemër, lëndim), dhimbja rrezaton në të dyja gjymtyret e siperme. Ku shenjat subjektive të dëmtimit të zemrës, të zbuluara gjatë ekzaminimit janë shumë të ndryshme dhe në masë të madhe varen nga individualiteti i viktimës. Më shpesh mbizotëron dobësia e rëndë (jo gjithmonë), dhimbja në zonën e zemrës, “ndjenja e frikës” (shenja e ujkut), “shprehja e frikshme e fytyrës” (Bircher), “melankolia prekardiake” (Lisanti) etj shenjat nuk janë patognomonike.
3. Kur inspektimit Cianoza është gjithashtu e dukshme, lëkura e zbehtë, djersa e ftohtë ngjitëse. Janë identifikuar edhe shenja të tjera objektive të dëmtimit kardiak.
o Ndonjëherë mund të vëreni vështirësi në frymëmarrje të shprehura në shkallë të ndryshme (frekuenca e frymëmarrjes 30-40 në minutë).
o Kufijtë e zemrës(emfizema nënlëkurore, hemo- dhe pneumotoraks mund të ndërhyjnë në përcaktimin e tyre) janë rritur.
o Rrahje zemre. Dobësimi i aktivitetit kardiak, prania e gjakut në perikardium dhe mediastinum, pneumotoraks dhe emfizema nënlëkurore e bëjnë atë të padukshëm dhe të padukshëm.
o Tingujt e zemrës i shurdhër, mezi i dëgjueshëm dhe në disa raste i padëgjuar.
o Zhurmat patologjike“zhurmë aneurizmash arteriale” (Lisanti), “zhurmë murmuritëse” (Noll), “zhurmë gërvishtëse” (A. Okinshevich), “zhurmë e rrotave të mullirit” (Morel-Lavalle), etj. mund të jenë, por nuk janë patognomonike për kardiak. lëndim .
o Pulsi mbushje e shpeshtë, e vogël.
4. Manifestimet klinike të lëndimeve të zemrës përcaktohen kryesisht nga tre pozicione: shenjat e tamponadës, humbjes së gjakut dhe shokut.
Tamponadë kardiake
Klinikisht, tamponada karakterizohet nga simptomat e mëposhtme:
Ënjtje e venave të qafës në kombinim me hipotension dhe trauma të hapura kardiake ose lëndime;
Pulsi paradoksal (mund të jetë aritmik, i vogël);
Klasike Triada e Beck-ut(rënia e presionit të gjakut, rritja e presionit venoz qendror, tingujt e mbytur të zemrës);
Në goditje, kufijtë e mërzisë kardiake zgjerohen (diametri i zemrës rritet);
Tonet janë të dobëta ose nuk dëgjohen;
Presioni sistolik i gjakut më pak se 70 mm Hg;
Presioni diastolik mund të mos zbulohet;
Shenjat e tjera (presioni venoz qendror, shenjat ekografike dhe radiografike duken të rëndësishme për mjekët e spitalit).
Një grumbullim i papritur i 200 ml lëngje në zgavrën e perikardit shkakton një pamje klinike të kompresimit kardiak, një akumulim prej rreth 500 ml çon në arrest kardiak [Vasiliev Zh.Kh., 1989].
Në tablonë klinike të tamponadës, dallohen 2 faza [Wulf V.N., 1986]:
Faza I - presioni i gjakut në nivelin 100-180 mm Hg, hemopericardium jo më shumë se 250 ml;
Faza II - presioni i gjakut është më pak se 80 mm Hg, dhe kjo korrespondon me një hemopericardium prej më shumë se 250 ml.
