Komplikime të mundshme gjatë operacionit. Komplikimet pas operacionit në zorrë Kur indikohen ndërhyrjet intestinale
Periudha pas operacionit fillon që nga momenti i përfundimit të ndërhyrjes kirurgjikale dhe vazhdon derisa të rikthehet plotësisht aftësia e pacientit për të punuar. Në varësi të kompleksitetit të operacionit, kjo periudhë mund të zgjasë nga disa javë në disa muaj. Në mënyrë konvencionale, ajo ndahet në tre pjesë: periudha e hershme postoperative, që zgjat deri në pesë ditë, ajo e vonshme - nga dita e gjashtë deri në daljen e pacientit dhe ajo afatgjatë. E fundit prej tyre ndodh jashtë spitalit, por nuk është më pak e rëndësishme.
Pas operacionit, pacienti transportohet në një repart në repart dhe vendoset në një shtrat (më shpesh në shpinë). Pacienti i dorëzuar nga salla e operacionit duhet të vëzhgohet derisa të rikthehet vetëdija me daljen, të jetë e mundur të vjella ose agjitacion, i manifestuar në lëvizje të papritura; Detyrat kryesore që zgjidhen në periudhën e hershme postoperative janë parandalimi i komplikimeve të mundshme pas operacionit dhe eliminimi i tyre në kohë, korrigjimi i çrregullimeve metabolike, sigurimi i funksionimit të sistemit të frymëmarrjes dhe kardiovaskulare. Gjendja e pacientit lehtësohet me përdorimin e analgjezikëve, përfshirë edhe narkotikët. Me rëndësi të madhe është përzgjedhja adekuate e cila, në të njëjtën kohë, nuk duhet të dëshpërojë funksionet vitale të trupit, përfshirë vetëdijen. Pas operacioneve relativisht të thjeshta (për shembull, apendektomia), lehtësimi i dhimbjes zakonisht kërkohet vetëm në ditën e parë.
Periudha e hershme postoperative në shumicën e pacientëve zakonisht shoqërohet me një rritje të temperaturës në nivele subfebrile. Normalisht, ajo bie në ditën e pestë ose të gjashtë. Tek njerëzit e moshuar mund të mbetet normale. Nëse rritet në shifra të larta, ose vetëm nga 5-6 ditë, kjo është një shenjë e një përfundimi të pasuksesshëm të operacionit - si dhe dhimbje të forta në vendin e zbatimit të tij, i cili pas tre ditësh vetëm intensifikohet dhe nuk dobësohet.
Periudha postoperative është gjithashtu e mbushur me komplikime nga sistemi kardiovaskular - veçanërisht tek individët nëse humbja e gjakut gjatë operacionit ishte e konsiderueshme. Ndonjëherë shfaqet gulçim: te pacientët e moshuar mund të jetë i moderuar pas operacionit. Nëse shfaqet vetëm në ditët 3-6, kjo tregon zhvillimin e komplikimeve të rrezikshme postoperative: pneumoni, edemë pulmonare, peritonit etj., veçanërisht në kombinim me zbehje dhe cianozë të rëndë. Komplikimet më të rrezikshme përfshijnë gjakderdhjen pas operacionit - nga një plagë ose e brendshme, e manifestuar me zbehje të rëndë, rritje të rrahjeve të zemrës dhe etje. Nëse shfaqen këto simptoma, duhet menjëherë të telefononi një mjek.
Në disa raste, mbytja e plagës mund të zhvillohet pas operacionit. Ndonjëherë shfaqet tashmë në ditën e dytë ose të tretë, megjithatë, më së shpeshti ndihet në ditën e pestë deri në të tetën, dhe shpesh pasi pacienti të jetë shkarkuar. Në këtë rast, vërehet skuqje dhe ënjtje e qepjeve, si dhe dhimbje të mprehta gjatë palpimit. Në të njëjtën kohë, me mbytje të thellë, veçanërisht në pacientët e moshuar, shenjat e saj të jashtme, përveç dhimbjes, mund të mungojnë, megjithëse vetë procesi purulent mund të jetë mjaft i gjerë. Për të parandaluar komplikimet pas operacionit, është i nevojshëm kujdesi adekuat i pacientit dhe respektimi i rreptë i të gjitha udhëzimeve mjekësore. Në përgjithësi, se si do të vazhdojë periudha pas operacionit dhe sa do të jetë kohëzgjatja e saj varet nga mosha dhe gjendja shëndetësore e pacientit dhe, natyrisht, nga natyra e ndërhyrjes.
Zakonisht duhen disa muaj që pacienti të shërohet plotësisht pas trajtimit kirurgjik. Kjo vlen për çdo lloj operacioni, përfshirë kirurgjinë plastike. Për shembull, pas një operacioni të tillë në dukje relativisht të thjeshtë si rinoplastika, periudha pas operacionit zgjat deri në 8 muaj. Vetëm pas kësaj periudhe mund të vlerësoni se sa i suksesshëm ishte operacioni i korrigjimit të hundës dhe si do të duket.
Pas operacioneve të mëdha, një gjendje serioze zakonisht zhvillohet si përgjigje ndaj dëmtimit të rëndë dhe afatgjatë. Ky reagim konsiderohet i natyrshëm dhe adekuat. Megjithatë, në prani të acarimit të tepërt dhe shtimit të faktorëve patogjenetikë shtesë, mund të shfaqen kushte të papritura që përkeqësojnë periudhën pas operacionit (për shembull, gjakderdhje, infeksion, sutura të pamjaftueshme, trombozë vaskulare, etj.). Parandalimi i komplikimeve në periudhën pas operacionit shoqërohet me përgatitjen racionale para operacionit të pacientit (shih periudhën para operacionit), zgjedhjen e duhur të anestezisë dhe zbatimin e plotë të tij, respektimin e rreptë të rregullave të asepsis dhe antisepsis, trajtimin e kujdesshëm të indeve nga kirurgu gjatë operacionit. , zgjedhja e metodës së dëshiruar kirurgjikale, dhe teknika e mirë zbatimi dhe zbatimi në kohë i masave mjekësore për të eliminuar devijimet e ndryshme në rrjedhën normale të periudhës pas operacionit.
Disa kohë pas një operacioni të madh, nën ndikimin e impulseve të dhimbjes që burojnë nga një plagë e gjerë kirurgjikale, mund të zhvillohen tronditje dhe kolaps, të cilat lehtësohen nga humbja e gjakut. Pas një periudhe ankthi, lëkura zbehet, shfaqet cianoza e buzëve, presioni i gjakut bie, pulsi bëhet i vogël dhe i shpeshtë (140-160 rrahje në minutë). Në parandalimin e shokut pas operacionit, heqja e stimujve të dhimbshëm është e rëndësishme. Pas ndërhyrjeve të gjera traumatike, të cilat në mënyrë të pashmangshme shkaktojnë dhimbje të zgjatura dhe intensive, ata përdorin administrimin sistematik të barnave jo vetëm gjatë natës, por disa (2-3, madje 5) herë në ditë gjatë dy ditëve të para dhe nganjëherë tre ditëve. Më pas, dhimbja zvogëlohet, gjë që ju lejon të kufizoni përdorimin e drogës (vetëm natën, 1-2 ditë). Nëse përdorimi i përsëritur është i nevojshëm, është më mirë të përdoret promedol dhe jo morfinë. Disa autorë rekomandojnë përdorimin e anestezisë sipërfaqësore me oksid azoti në periudhën pas operacionit për të lehtësuar dhimbjen. Në të njëjtën kohë, masat për të rimbushur humbjen e gjakut dhe përshkrimi i antihistamines (difenhidraminë) janë të nevojshme.
Nëse zhvillohet shoku postoperator, pacienti ngrohet në shtrat, pjesa e këmbës së shtratit ngrihet dhe kryhet terapi komplekse anti-shoku (shih Shock). Pas lehtësimit të dukurive të shokut, kryhen masa të mëtejshme sipas indikacioneve individuale.
Gjakderdhje në periudhën postoperatore mund të ndodhë për shkak të rrëshqitjes së ligaturave nga arteriet gastrike, trungut të veshkës së zemrës, trungut të enëve të rrënjës së mushkërive, arterieve të trungut të gjymtyrëve, nga ndër brinjëve, kraharorit të brendshëm, epigastrike inferiore dhe arteriet e tjera. Gjakderdhja mund të fillojë edhe nga enët e vogla që nuk kanë rrjedhur gjak gjatë operacionit për shkak të rënies së presionit të gjakut dhe për këtë arsye kanë mbetur të palidhura. Në një datë të mëvonshme, gjakderdhja masive mund të ndodhë për shkak të gërryerjes së anijes gjatë zhvillimit të një procesi purulent (i ashtuquajturi gjakderdhje dytësore e vonë). Shenjat karakteristike të gjakderdhjes akute janë: zbehje e rëndë, puls i shpejtë i vogël, presion i ulët i gjakut, ankthi i pacientit, dobësi, djersitje e madhe, të vjella të përgjakshme, gjaku që njomet fashën; Në rast të gjakderdhjes intra-abdominale, mërzia përcaktohet me goditje në zonat e pjerrëta të barkut.
Trajtimi ka për qëllim ndalimin e gjakderdhjes duke marrë njëkohësisht transfuzion gjaku intravenoz ose intra-arterial. Burimi i gjakderdhjes përcaktohet pas hapjes së plagës. Lidhja e vazave gjakderdhëse kryhet gjatë relaparotomisë, retorakotomisë etj. Në rast të hematemezës pas gastrektomisë fillimisht merren masa konservative: lavazh i kujdesshëm i stomakut, ftohje lokale, hipotermi gastrike. Nëse ato janë të pasuksesshme, tregohet një operacion i përsëritur me rishikim dhe eliminim të burimit të gjakderdhjes.
Pneumonia postoperative ndodhin më shpesh pas operacioneve në organet e barkut dhe kraharorit. Kjo shpjegohet nga inervimi i zakonshëm i këtyre organeve (nervi vagus) dhe kufizimi i ekskursioneve të frymëmarrjes që ndodhin pas operacioneve të tilla, vështirësia në kollën e pështymës dhe ventilimi i dobët i mushkërive. Rëndësi ka edhe ngjeshja në qarkullimin pulmonar, e shkaktuar nga ekskursionet e pamjaftueshme të frymëmarrjes dhe, përveç kësaj, dobësimi i aktivitetit kardiak dhe pozicioni i palëvizshëm i pacientit në shpinë.
Çrregullimet e frymëmarrjes me zhvillimin e mëvonshëm të pneumonisë mund të ndodhin edhe pas një operacioni të madh në zgavrën e kafkës. Burimi i pneumonisë mund të jetë një infarkt pulmonar pas operacionit. Këto pneumoni zakonisht zhvillohen në fund të javës së parë ose në fillim të javës së dytë pas operacionit, të karakterizuara nga dhimbje të forta gjoksi dhe hemoptizë.
Në parandalimin e pneumonisë postoperative, administrimi i qetësuesve luan një rol të rëndësishëm; lehtësimi i dhimbjes nxit frymëmarrje më të thellë dhe më ritmike dhe e bën më të lehtë kollitjen. Megjithatë, morfina dhe opiumet e tjera nuk duhet të përshkruhen në doza të mëdha (sidomos kur pneumonia tashmë ka filluar) për të mos shkaktuar depresion të qendrës së frymëmarrjes. Ilaçet kardiake janë shumë të rëndësishme - injeksionet e kamforit, kordiaminës etj., si dhe përgatitja e duhur e traktit respirator dhe mushkërive të pacientit në periudhën para operacionit. Pas operacionit, gjysma e sipërme e trupit ngrihet në shtrat, pacienti kthehet më shpesh, lejohet të ulet dhe të ngrihet më herët dhe të përshkruhen ushtrime terapeutike. Fashat e aplikuara në gjoks dhe në bark nuk duhet të kufizojnë frymëmarrjen. Si masa terapeutike për pneumoninë përdoren terapi oksigjeni, kupa, medikamente kardiake, ekspektorantë, terapi me sulfonamide dhe penicilinë.
Në edemë pulmonare ka gulçim të papritur me frymëmarrje me flluska, ndonjëherë me hemoptizë. Pacienti është cianotik, me shumë rala të ndryshme me lagështi në mushkëri. Trajtimi varet nga shkaku i ënjtjes. Përdoren medikamente kardiake, qetësues kundër dhimbjeve, gjakderdhje, terapi me oksigjen; lëngu aspirohet nga pema trakeobronkiale me intubacion. Nëse është e nevojshme aspirimi sistematik, i përsëritur, kryhet një trakeotomi dhe përmbajtja e traktit respirator thithet periodikisht përmes një kateteri të futur në hapjen e trakeotomisë. Tubi i trakeotomisë duhet të jetë gjithmonë i patentuar; nëse është e nevojshme, ndryshojeni ose pastroni mirë. Lëngëzimi i sekrecioneve të traktit respirator kryhet duke përdorur aerosole ose shpëlarje. Në të njëjtën kohë, kryhet terapi me oksigjen dhe masa të tjera terapeutike. Pacientët vendosen në dhoma të veçanta që shërbehen nga staf i trajnuar posaçërisht. Në rast të dështimit të rëndë të frymëmarrjes, ata përdorin frymëmarrje artificiale të kontrolluar duke përdorur një aparat frymëmarrjeje.
Komplikimet nga sistemi kardiovaskular. Në periudhën postoperative, disa pacientë zhvillojnë insuficiencë relative të zemrës, presioni i gjakut bie në 100/60 mm Hg. Art., shfaqet gulçim dhe cianozë. EKG tregon rritje të rrahjeve të zemrës dhe rritje të leximeve sistolike. Rënia e aktivitetit kardiak në një sistem kardiovaskular të ndryshuar më parë shoqërohet me stresin e shkaktuar nga trauma kirurgjikale, anoksia, substancat narkotike dhe impulset neurorefleksike nga zona e ndërhyrjes. Terapia konsiston në përdorimin e barnave kardiake (kamfor, kafeinë, kordiamine), qetësues kundër dhimbjeve (omnopon, promedol), administrim intravenoz të 20-40 ml të një solucioni glukoze 40% me 1 ml ephedrinë ose korglikon.
Në tre ditët e para pas operacionit, veçanërisht pas operacioneve të rënda traumatike në organet e kraharorit dhe të barkut, mund të ndodhë dështimi akut kardiovaskular. Një masë efektive në luftën kundër tij është transfuzioni i gjakut intra-arterial në pjesë të pjesshme prej 50-70-100 ml me norepinefrinë (1 ml për 250 ml gjak). Rezultate të favorshme përftohen gjithashtu duke injektuar një zgjidhje glukoze 5% me norepinefrinë në një venë. Së bashku me këtë, administrohen barna kardiake, pacienti ngrohet dhe përdoret terapia me oksigjen.
Tromboza dhe emboli pulmonare janë komplikime serioze të periudhës postoperative (shiko Trungu pulmonar). Shfaqja e trombozës shoqërohet me çrregullime të sistemit të koagulimit të gjakut dhe mpiksjet primare të gjakut zakonisht formohen në venat e thella të këmbës. Staza afatgjatë, dobësimi i aktivitetit kardiak, ndryshimet në lidhje me moshën, si dhe proceset inflamatore predispozojnë për formimin e mpiksjes së gjakut. Parandalimi i komplikimeve tromboembolike konsiston në lejimin e lëvizjeve të hershme të pacientit pas operacionit dhe monitorimin e gjendjes së sistemit të koagulimit të gjakut, veçanërisht në pacientët e moshuar. Në rast të rritjes së koagulimit të gjakut (sipas një koagulogrami), antikoagulantët përshkruhen nën kontrollin e një përcaktimi sistematik të indeksit të protrombinës.
Pas operacionit abdominal, mund të ndodhë dehiscence plage abdominale, i shoqëruar me ngjarje (humbje) të organeve të brendshme. Ky ndërlikim vërehet në ditën e 6-të dhe të 12-të pas operacionit, kryesisht te pacientët e rraskapitur me fryrje ose kollë të rëndë të zhvilluar në periudhën pas operacionit. Në rast të ngjarjeve, është e nevojshme kirurgjia e menjëhershme - ripozicionimi i organeve të prolapsuara dhe qepja e plagës me mëndafsh të trashë. Qepjet e ndërprera kalohen nëpër të gjitha shtresat e murit të barkut (përveç peritoneumit) në një distancë prej të paktën 1.5-2 cm nga skajet e plagës.
Komplikimet nga trakti gastrointestinal. Kur ndodh lemza, stomaku zbrazet me një sondë të hollë, jepet për të pirë një tretësirë novokaine 0,25% dhe injektohet atropina nën lëkurë. Lemza e vazhdueshme dhe e dhimbshme mund të detyrojë përdorimin e bllokadës dypalëshe të novokainës së nervit frenik në qafë, e cila zakonisht ka një efekt të mirë. Megjithatë, lemza e vazhdueshme mund të jetë shenja e vetme e peritonitit të kufizuar me lokalizimin e efuzionit nën diafragmë. Me regurgitim dhe të vjella, fillimisht identifikohet shkaku i këtyre fenomeneve. Nëse peritoniti është i pranishëm, para së gjithash është e nevojshme të merren masa për të luftuar burimin e tij. Të vjellat mund të mbështeten nga stagnimi i përmbajtjes në stomak dhe prania e fryrjes në pacient për shkak të obstruksionit dinamik (pareza postoperative) të zorrëve. Fryrja zakonisht ndodh në fund të ditës së dytë pas operacionit në organet e barkut: pacientët ankohen për dhimbje barku, ndjenjën e ngopjes dhe vështirësi në frymëmarrje të thellë. Gjatë ekzaminimit vërehen fryrje barku dhe diafragmë e lartë. Për të hequr gazrat nga zorrët, supozitorët me beladona futen në rektum për një kohë në një thellësi prej 15-20 cm, jepet një klizmë hipertonike ose sifonike; Mjeti më efektiv për të luftuar obstruksionin dinamik postoperativ të traktit gastrointestinal është thithja afatgjatë e përmbajtjes së stomakut (shiko Thithja afatgjatë).
Një ndërlikim i rrallë por i rëndë në periudhën pas operacionit është zgjerimi akut i stomakut, i cili kërkon gjithashtu drenim të vazhdueshëm me një sondë të hollë dhe në të njëjtën kohë masa restauruese (shih Stomak). Një sëmundje tjetër e rëndë, që ndodh ndonjëherë në periudhën pas operacionit dhe shfaqet me tablonë klinike të obstruksionit paralitik, është enteriti akut stafilokokal. Në pacientët e dobësuar, të dehidratuar, shytat mund të zhvillohen në ditët në vijim pas operacionit (shih). Nëse shytat bëhen purulente, bëhet një prerje në gjëndër, duke marrë parasysh vendndodhjen e degëve të nervit të fytyrës.
Në pacientët me ndryshime patologjike në mëlçi në periudhën pas operacionit, mund të zhvillohet insuficienca hepatike, e cila shprehet me ulje të funksionit antitoksik të mëlçisë dhe akumulim të mbetjeve azotike në gjak. Një nga shenjat fillestare të dështimit të fshehur të mëlçisë është rritja e nivelit të bilirubinës në gjak. Me mungesë të dukshme, ndodh ikteri skleral, adinamia dhe zmadhimi i mëlçisë. Një dëmtim relativ i funksionit antitoksik të mëlçisë vërehet në ditët në vijim në shumicën e pacientëve që i janë nënshtruar ndërhyrjeve të rënda. Nëse ka shenja të dështimit të mëlçisë, përshkruhet një dietë me karbohidrate, me përjashtim të yndyrës, 20 ml tretësirë glukoze 40% injektohet në mënyrë intravenoze me injeksione të njëkohshme nënlëkurore prej 10-20 njësi të insulinës. Ujërat minerale janë të përshkruara nga brenda (, Nr. 17). Ata japin atropinë, kalcium, brom dhe medikamente kardiake.
Shkelje të ndryshme proceset metabolike në periudhën postoperative. Me të vjella dhe diarre të vazhdueshme, fistulat intestinale, ndodh dehidrimi për shkak të humbjes së sasive të mëdha të lëngjeve, përmbajtjes së zorrëve, biliare etj. Së bashku me përmbajtjen e lëngshme humbasin edhe elektrolitet. Shkelja e metabolizmit normal të kripës së ujit, veçanërisht pas operacioneve të rënda, çon në dështim të zemrës dhe mëlçisë, ulje të funksionit të filtrimit të glomerulave renale dhe ulje të diurezës. Kur ndodh insuficienca renale akute, rrjedhja e urinës zvogëlohet dhe ndalet, presioni i gjakut bie në 40-50 mmHg. Art.
Në rast të çrregullimeve të metabolizmit ujë-kripë, përdoret administrimi me pika i lëngjeve, elektroliteve (Na dhe K) dhe terapia me oksigjen; Për të përmirësuar funksionin e veshkave, kryhet një bllok perirenal. Një tregues i përmirësimit të funksionit të veshkave është sekretimi ditor i urinës në një sasi deri në 1500 ml me një peshë specifike rreth 1015.
Në rast të lodhjes, mbytjes, dehjes pas operacioneve në traktin gastrointestinal, mund të ndodhë një çrregullim i ekuilibrit të proteinave - hipoproteinemia. Në kombinim me të dhënat klinike, përcaktimi i proteinave (proteina totale, albumina, globulina) ka një rëndësi të madhe praktike, duke qenë gjithashtu një nga metodat funksionale për vlerësimin e gjendjes së mëlçisë, ku sintetizohen albuminat dhe një pjesë e globulinave. Për të normalizuar metabolizmin e dëmtuar të proteinave (për të rritur sasinë e albuminës duke reduktuar globulinat), përdoret administrimi parenteral i hidrolizave proteinike, serumi, plazma e thatë, transfuzioni i gjakut dhe stimulimi i funksionit të mëlçisë me medikamente.
Acidoza postoperative karakterizohet kryesisht nga një ulje e rezervës alkaline të gjakut dhe, në një masë më të vogël, një rritje e amoniakut në urinë, akumulimi i trupave të acetonit në urinë dhe një rritje në përqendrimin e joneve të hidrogjenit në gjak dhe urinë. Ashpërsia e acidozës postoperative varet nga shqetësimi i metabolizmit të karbohidrateve pas operacionit - hiperglicemia. Komplikacioni zhvillohet më shpesh tek femrat. Shkaku kryesor i hiperglicemisë pas operacionit konsiderohet të jetë një dobësim i aftësive oksiduese të indeve që luan një rol më të vogël. Acidoza e moderuar postoperative nuk prodhon manifestime klinike të dukshme. Me acidozë të rëndë, vërehet dobësi, dhimbje koke, humbje oreksi, nauze, të vjella dhe çekuilibër i kripës së ujit. Në rastet më të rënda, shfaqen përgjumje, çrregullime të frymëmarrjes (“frymëmarrje e madhe” nga Kussmaul) dhe koma me rezultat fatal. Rastet e këtij lloji janë shumë të rralla. Për acidozën e moderuar dhe të rëndë postoperative të pakompensuar, përdoret me sukses terapia me insulinë dhe glukozë.
Pas ndërhyrjeve të gjera, veçanërisht pas operacioneve komplekse në organet e kraharorit dhe të barkut, gjendja shpesh zhvillohet. hipoksi(Uria e indeve nga oksigjeni). Klinikisht, hipoksia karakterizohet nga cianoza e mukozave, majave të gishtave, dëmtimi i aktivitetit kardiak dhe përkeqësimi i mirëqenies së përgjithshme. Për të luftuar hipoksinë, terapia me oksigjen përdoret në kombinim me terapinë me glukozë-insulinë.
Një ndërlikim i rëndë postoperativ është sindromi hipertermik, duke u zhvilluar në orët e menjëhershme pas operacionit si rezultat i disproporcioneve në gjenerimin e nxehtësisë dhe transferimin e nxehtësisë. Pacientët përjetojnë cianozë, gulçim, konvulsione, rënie të presionit të gjakut, rritje të temperaturës në 40° dhe madje 41-42°. Etiologjia e kësaj gjendjeje shoqërohet me shfaqjen e edemës cerebrale. Si masa terapeutike, përdoret administrimi intravenoz i sasive të konsiderueshme të solucionit hipertonik të glukozës dhe hipotermia e moderuar.
4.9. DEHJE
Ne nuk do të marrim parasysh dehjen, e cila varet nga natyra e vetë procesit patologjik dhe tashmë ekziston në kohën e operacionit, shpesh që synon eliminimin e tij. Le të ndalemi në dehjen që ndodh si rezultat i operacionit dhe në detyrat e asistentit në parandalimin e tij. Në të njëjtën kohë, ne do të kuptojmë këtu me termin shumë të përgjithshëm "dehje" vetëm një kompleks pasojash të ndryshme të pafavorshme të depërtimit të baktereve dhe toksinave të tyre në gjak dhe kanalet limfatike, si dhe produkte të prishjes së indeve që lindin pikërisht si një rezultat i manipulimeve kirurgjikale. Ne nuk do të marrim parasysh mekanizmat e tyre patogjenetikë, të cilët shpesh janë thelbësisht të ndryshëm. Ne gjithashtu nuk do të prekim lloje të tilla të dehjes që shoqërohen në mënyrë të pashmangshme me karakteristikat e kësaj ndërhyrjeje kirurgjikale (për shembull, pas aplikimit të një shunti të drejtpërdrejtë portokaval) ose me natyrën e anestezisë.
Duke përcaktuar kështu intoksikimin, le të ndalemi te shkaqet imediate të tij. Këto arsye mund të ndahen në 2 grupe - ato që lidhen me praninë e një burimi të lokalizuar të dehjes dhe ato që lidhen me formimin e një burimi të ri të dehjes.
Intoksikimi në prani të një burimi të lokalizuar ndodh kur shkatërrohen barrierat mbrojtëse dhe krijohen kushte për përgjithësimin e procesit. Këto kushte janë:
Lumenet e hapura të enëve të gjakut, veçanërisht plexuset venoze, venat e mëdha dhe intraorganike;
Rivendosja e fluksit të gjakut në enët e paprekura si rezultat i ndarjes së mpiksjes së gjakut ose eliminimit të ngjeshjes së tyre mekanike (shkatërrimi i barrierës mbrojtëse të absceseve të lokalizuara; eliminimi i volvulusit të zorrëve me shtypjen e enëve mezenterike);
Hyrja e përmbajtjes toksike në një sipërfaqe të madhe thithëse - mbulesa mezotelial viloz i peritoneumit visceral dhe diafragmatik.
Faktorët thjesht mekanikë që kontribuojnë në zbatimin e dy kushteve të para janë një rritje e presionit në një fokus të lokalizuar të dehjes dhe shfaqja e një "efekti pompe".
Intoksikimi në prani të një burimi të lokalizuar përgjithësohet në kushtet e listuara, më shpesh në situatat e mëposhtme:
Kur hapen abscese intraperitoneale dhe ekstraperitoneale, hematoma të infektuara, akumulime të prishjes së indeve (parapankreatiti), që kanë një pengesë të theksuar infiltrative ose granulimi;
Në rast të gëlltitjes së qelbit, produkteve të kalbjes së indeve, përmbajtjes së organeve të zgavra (veçanërisht të infektuara ose në rast të obstruksionit të zorrëve), kisteve, etj. në zgavrën e lirë të barkut;
Me detorsion të volvulusit të zorrëve ose nyjeve.
Detyra e asistentit në parandalimin e dehjes në këto raste është e ngjashme me detyrën e tij në parandalimin e infeksionit kirurgjik kur ekziston rreziku i zhvillimit të peritonitit difuz, shoku bakterial etj. Çështja e këshillueshmërisë së detortimit të volvulusit ose rezeksionit të zorrëve vendoset nga kirurgu. Zakonisht, para kësaj, kryhet një birë dhe përmbajtja toksike evakuohet nga zorra.
Asistenti duhet të shmangë në çdo mënyrë të mundshme manipulime të tilla me peceta brenda abscesit, të cilat mund të rrisin presionin atje dhe të shkaktojnë një "efekt pompe".
Intoksikimi i shoqëruar me formimin e një burimi të ri si rezultat i operacionit, ka shkaqe të ndryshme. Më të zakonshmet prej tyre janë këto:
Futja e dezinfektuesve toksikë në zgavrën e barkut dhe në plagë (kur përdorni ndonjë lëng për larjen e zgavrës së barkut, asistenti duhet të verifikojë personalisht emrin dhe përqendrimin e tyre duke lexuar etiketën në shishe; e njëjta gjë vlen edhe për përdorimin e novokainës ose alkoolit për të gjitha llojet e bllokadave dhe anestezive intraoperative);
Kryerja e autoinfuzionit (riinfuzionit) të gjakut të infektuar të derdhur në zgavrën e barkut (për të parandaluar këtë rrezik, asistenti vlerëson, së bashku me kirurgun, mundësinë e riinfuzionit dhe i siguron kirurgut kushtet për një inspektim të plotë të organeve të barkut në rregull. të identifikojë menjëherë dëmtimin e organeve që mund të shërbejnë si burim infeksioni i gjakut të derdhur);
Tamponada e ngushtë e zonave të prishjes së indeve ose zonave me gjakderdhje të organeve dhe indeve, duke krijuar kushte për mbajtjen e shkarkimit toksik pas tamponëve me rrjedhje të pamjaftueshme (kur kryeni tamponadë në rastet e treguara, ndihmësi i pozicionon organet që rrethojnë vendin e tamponit në mënyrë që tamponët të mund të hiqen në plagë në mënyrën më të shkurtër dhe në mënyrë që ky kanal të jetë, nëse është e mundur, në formë hinke me bazën përballë plagës së lëkurës, kur qepni një plagë të murit të barkut, ai duhet të sigurojë kushte që parandalojnë ngjeshjen i tamponëve, i cili çon në ndërprerjen e funksionit të tyre të kullimit dhe mbajtjen e shkarkimit që rrjedh nga tamponët, të shpërndahen në të gjithë gjerësinë, nuk duhet të përdredhen në formën e një turi dhe një gisht duhet të vendoset lirshëm midis skajit të tamponëve; tamponi dhe qepja e murit të barkut);
Përdorimi i tubave kullues tepër të ngushtë që nuk sigurojnë daljen e duhur të shkarkimit të indeve ose përmbajtjes së organeve të zgavra dhe kanaleve të tyre ekskretuese (asistenti duhet të kontrollojë kalueshmërinë e tubave kullues duke përdorur një shiringë me një tretësirë novokaine. Pas instalimit dhe fiksimit të drenazhet në lumenin e organit të uritur, ai duhet të sigurohet që ka një dalje të përmbajtjes dhe në mungesë të pengesave për daljen - bllokim me mpiksje të mukusit, "rërë", kthesa në tub, thithje të dritareve anësore. në tubin në murin e organit, etj., vetëm duke siguruar dekompresionin e duhur të organit të uritur mund të parandalohet zhvillimi i dehjes në periudhën pas operacionit;
Intoksikimi i plagës për shkak të shpërbërjes së indeve të prera dhe të grimcuara gjatë operacionit (madje edhe me prerje të vogla, hemostazë të kujdesshme dhe mbyllje të besueshme të plagës me qepje, intoksikimi i lehtë i plagës në periudhën postoperative është i pashmangshëm; sa më i madh të jetë prerja, aq më e madhe është zona e dëmtimi kirurgjik i indeve, veçanërisht i muskujve, sa më shumë zona me hemorragji, hematoma të pa hequra, të shtypura me kapëse, të lidhura me ligatura dhe të privuara nga furnizimi me gjak, të dënuara me nekrozë të indeve, aq më i theksuar intoksikimi i plagës në periudhën pas operacionit; plaga kirurgjikale lihet e paqepur për ndonjë arsye ose është e kulluar keq nga një operacion në shkallë të gjerë, dhe dehja e plagës mezi është e theksuar, trajtimi i ashpër i indeve, instrumentet prerëse të topitura, hemostaza e dobët, bllokimi i zonave tepër të mëdha; indet në ligatura, shtypja e muskujve me kapëse, dërrmimi dhe ndarja e mprehtë e indeve në vend të prerjes së tyre çojnë në dehje të rënda të plagëve edhe pas operacioneve të vogla; burimi i dehjes, si rregull, janë produktet e prishjes së indeve të ngjashme me histaminën; Për të parandaluar dehjen e plagës, është i nevojshëm çdo reduktim i mundshëm i vëllimit të traumës kirurgjikale dhe teknikë e kujdesshme, delikate kirurgjikale, e cila varet kryesisht nga cilësia e ndihmës).
Një shkak i veçantë dhe i pavarur i dehjes është pneumonia postoperative. Shkaqet e pneumonisë pas operacioneve në organet e barkut dhe muret e barkut janë të ndryshme. Këto përfshijnë defekte në përgatitjen dhe menaxhimin para operacionit të periudhës postoperative, gabime në anestezi, veçanërisht në ventilimin artificial, natyrën e procedurës fillestare kirurgjikale dhe sëmundjet shoqëruese, por vetë ndërhyrja kirurgjikale luan një rol të rëndësishëm në zhvillimin e pneumonisë. Le të shqyrtojmë arsyet kryesore që kontribuojnë në shfaqjen e pneumonisë dhe lidhen drejtpërdrejt me teknikën kirurgjikale.
Kohëzgjatja e operacionit. Sa më gjatë të jetë e hapur zgavra e barkut, aq më e madhe është mundësia e pneumonisë. Një nga arsyet e shfaqjes së tij është ftohja, kështu që detyra e asistentit është të ngrohë organet e ajrosura dhe të mbulojë plagën e gjerë kirurgjikale.
Zona e ndërhyrjes kirurgjikale. Sa më afër diafragmës të jetë kjo zonë, aq më e madhe është mundësia e zhvillimit të pneumonisë. Kufizimi i ekskursioneve respiratore të diafragmës duke vendosur peceta dhe peshqirë poshtë saj, shtypja e saj me pasqyra dëmton ajrosjen e mushkërive dhe kontribuon në zhvillimin e pneumonisë.
Hipoventilimi për shkak të ngjeshjes së gjoksit. Më sipër u tha se asistenti nuk duhet të mbështetet në gjoksin e pacientit dhe nuk duhet të vendosë instrumente kirurgjikale mbi të.
Efektet reflekse nga organet e barkut, veçanërisht kati i sipërm i tij. Tërheqja e ashpër e stomakut, fshikëzës së tëmthit, trauma e pankreasit etj. çojnë në zhvillimin e atelektazës lobulare subsegmentale (në formë disku) (kolaps) në lobet e poshtme të mushkërive dhe kontribuojnë në shfaqjen e pneumonisë.
Humbja e gjakut dhe shoku traumatik (kirurgjikal). Masat për parandalimin e këtyre komplikimeve janë përshkruar më sipër.
Komplikimet postoperative. Parandalimi dhe trajtimi i komplikimeve postoperative.
Shkaqet e komplikimeve:
Gabimet taktike.
Gabime teknike.
Rivlerësimi i aftësisë së trupit për t'iu nënshtruar operacionit.
Prania e patologjisë shoqëruese.
Mosrespektimi i regjimit spitalor nga ana e pacientit.
Komplikimet që u shfaqën direkt gjatë operacionit.
Gjakderdhje (humbje e vogël gjaku, humbje e madhe gjaku).
Dëmtimi i organeve dhe indeve.
Komplikimet tromboembolike.
Komplikimet e anestezisë.
Komplikimet në organet dhe sistemet në të cilat është kryer operacioni.
Gjakderdhje dytësore (arsye: rrëshqitje e ligaturës nga një enë gjaku; zhvillimi i një procesi purulent - gërryes).
Zhvillimi i proceseve purulente në fushën e ndërhyrjes kirurgjikale.
Qepjet po shkëputen.
Funksionet e dëmtuara të organeve pas ndërhyrjeve në to (dëmtimi i kalueshmërisë së traktit gastrointestinal, traktit biliar).
Në një numër të konsiderueshëm rastesh, këto komplikime kërkojnë ndërhyrje të përsëritura kirurgjikale, shpesh në kushte të pafavorshme.
Komplikimet që u shfaqën në periudhën pas operacionit.
(Komplikime në organe që nuk janë prekur drejtpërdrejt nga operacioni).
Komplikimet nga sistemi kardiovaskular.
Primar - kur dështimi i zemrës zhvillohet për shkak të sëmundjes së vetë zemrës;
Sekondar - dështimi i zemrës zhvillohet në sfondin e një procesi të rëndë patologjik (dehje purulente, humbje gjaku, etj.);
Dështimi akut kardiovaskular;
Infarkti miokardial;
aritmi etj.;
Tromboza dhe emboli /kryesisht ngadalësim i qarkullimit të gjakut në enët e venave të ekstremiteteve të poshtme me variçe, tromboflebiti etj., mosha e moshuar dhe senile, patologji onkologjike; obeziteti, aktivizimi i sistemit të koagulimit, hemodinamika e paqëndrueshme, dëmtimi i mureve të enëve etj./.
Komplikimet nga sistemi i frymëmarrjes.
Atelektaza;
Edemë pulmonare.
Dështimi akut i frymëmarrjes;
Pneumonia postoperative;
Parimet e parandalimit.
Aktivizimi i hershëm i pacientëve;
ushtrime të frymëmarrjes;
Pozicioni adekuat në shtrat;
Lehtësim adekuat i dhimbjes;
Profilaksia me antibiotikë;
Sanitimi i pemës trakeobronkiale (ekspektorantët, kanalizimi përmes një tubi endotrakeal; bronkoskopia sanitare);
Kontrolli i zgavrës pleurale (pneumo-, hemotoraks, pleurit, etj.);
Masazh, fizioterapi.
Komplikimet nga organet e tretjes shpesh kanë natyrë funksionale.
Obstruksion paralitik (çon në rritje të presionit intra-abdominal, intoksikim enteral).
Mënyrat për të parandaluar obstruksionin paralitik.
gjatë operacionit - trajtimi i kujdesshëm i indeve, hemostaza, bllokimi i rrënjës së mezenterit të zorrëve, infeksioni minimal i zgavrës së barkut;
aktivizimi i hershëm i pacientëve;
dietë adekuate;
masa dekompresive;
korrigjimi i çrregullimeve të elektrolitit;
anestezi epidurale;
bllokada novokaine;
stimulimi i zorrëve;
masat fizioterapeutike.
Diarre (diarre) pas operacionit - e varfëron trupin, çon në dehidrim, zvogëlon rezistencën imunobiologjike;
diarre akolitike (rezeksione të gjera gastrike);
shkurtimi i gjatësisë së zorrëve të vogla;
neuro-refleks;
origjina infektive (enteriti, përkeqësimi i sëmundjes kronike të zorrëve);
diarre septike për shkak të dehjes së rëndë.
Komplikimet nga mëlçia.
Dështimi i mëlçisë /verdhëz, dehje/.
Komplikimet nga sistemi urinar.
insuficienca renale akute /oliguria, anuria/;
mbajtje akute urinar / refleks / ischuria;
përkeqësimi i patologjisë ekzistuese /pielonefriti/;
sëmundjet inflamatore /pielonefriti, cistiti, uretriti/.
Komplikime nga sistemi nervor dhe sfera mendore.
shqetësimi i gjumit;
p/o psikozë;
parestezi;
paraliza.
Plagët e shtratit– nekroza aseptike e lëkurës dhe indeve themelore për shkak të çrregullimeve të mikroqarkullimit të kompresimit.
Më shpesh ato ndodhin në sakrum, në zonën e teheve të shpatullave, në pjesën e pasme të kokës, në pjesën e pasme të nyjeve të bërrylit dhe në thembra. Fillimisht, indet zbehen dhe ndjeshmëria është e dëmtuar; pastaj ndodh ënjtja, hiperemia dhe zhvillimi i zonave të zeza ose kafe të nekrozës; Shfaqet rrjedhje purulente, indet e poshtme janë të përfshira, deri në kocka.
Parandalimi.
trajtimi me antiseptikë;
fizioterapi;
masazh kundër dhimbjeve të shtratit;
aktivizimi i hershëm;
shkarkimi i zonave përkatëse të trupit;
sipërfaqja e lëmuar e shtratit;
Faza e ishemisë - trajtimi i lëkurës me alkool kamfori.
Faza e nekrozës sipërfaqësore është trajtimi me një tretësirë 5% të permanganatit të kaliumit ose një tretësirë alkooli 1% të gjelbër brilante për të formuar një zgjebe.
Faza e inflamacionit purulent - sipas parimeve të trajtimit të një plage purulente.
Komplikimet nga plaga kirurgjikale.
Gjakderdhje (arsye: rrëshqitje e ligaturës nga një enë gjaku; zhvillimi i një procesi purulent - gërryes; fillimisht hemostazë e pamjaftueshme);
Formimi i hematomave;
Formimi i infiltrateve inflamatore;
Mbytje me formimin e absceseve ose gëlbazës (shkelja e rregullave aseptike, kirurgjia e infektuar parësore);
Dehiscence e skajeve të plagës me humbje të organeve të brendshme (eventration) - për shkak të zhvillimit të procesit inflamator, zvogëlimit të proceseve rigjeneruese (onkopatologji, mungesë vitaminash, anemi, etj.);
Parandalimi i komplikimeve të plagëve:
Ruajtja e asepsis;
Trajtim i kujdesshëm i pëlhurave;
Parandalimi i zhvillimit të procesit inflamator në zonën kirurgjikale (antiseptikët adekuat).
Çrregullimet e koagulimit të gjakut në pacientët kirurgjikë dhe parimet e korrigjimit të tyre. Sistemi i hemostazës. Metodat e kërkimit. Sëmundjet me shkelje të sistemit të koagulimit. Ndikimi i operacioneve kirurgjikale dhe medikamenteve në sistemin hemostatik. Parandalimi dhe trajtimi i komplikimeve tromboembolike, sindroma hemorragjike. DIC - sindromi.
Ekzistojnë dy lloje të hemostazës spontane:
1. Vaskulare-trombocitare – siguron ndalimin e gjakderdhjes në rast të dëmtimit të enëve të mikrovaskulaturës,
2. Enzimatike – luan rolin më të dukshëm në dëmtimin e enëve më të mëdha.
Të dy llojet e hemostazës në çdo situatë specifike funksionojnë pothuajse njëkohësisht dhe në harmoni, dhe ndarja në lloje shkaktohet nga konsiderata didaktike.
Hemostaza spontane sigurohet për shkak të veprimit të koordinuar të tre mekanizmave: enëve të gjakut, qelizave të gjakut (kryesisht trombocitet) dhe plazmës.
Hemostaza vaskulare-trombocitare sigurohet nga spazma e enëve të dëmtuara, ngjitja, grumbullimi i trombociteve dhe metamorfoza e tyre viskoze, duke rezultuar në formimin e një mpiksje gjaku që mbyll enën e dëmtuar dhe parandalon gjakderdhjen.
Hemostaza enzimatike është një proces kompleks me shumë komponentë, i cili zakonisht ndahet në 2 faza:
Një fazë shumëfazore dhe shumëkomponente, si rezultat i së cilës protrombina aktivizohet dhe shndërrohet në trombinë.
Faza e fundit në të cilën fibrinogjeni, nën ndikimin e trombinës, shndërrohet në monomere të fibrinës, të cilat më pas polimerizohen dhe stabilizohen.
Ndonjëherë në fazën e parë ka 2 nënfaza: formimi i aktivitetit të protrombinazës (tromboplastinës) dhe formimi i aktivitetit të trombinës. Përveç kësaj, literatura ndonjëherë dallon një fazë pas koagulimit pas polimerizimit të fibrinës - stabilizimi dhe tërheqja e mpiksjes.
Përveç sistemit të koagulimit, trupi i njeriut ka një sistem antikoagulues - një sistem frenuesish të procesit të koagulimit të gjakut, ndër të cilët më kryesorët janë antitrombina-3, heparina dhe proteinat C dhe S. Sistemi frenues parandalon formimin e tepërt të trombit.
Së fundi, mpiksjet e gjakut që rezultojnë mund t'i nënshtrohen lizës për shkak të aktivitetit të sistemit fibrinolitik, përfaqësuesi kryesor i të cilit është plazminogeni ose profibrinolizina.
Gjendja e lëngshme e gjakut sigurohet nga bashkëveprimi i koordinuar i koagulimit, sistemeve antikoaguluese dhe fibrinolizës. Në kushte patologjike, veçanërisht me dëmtime vaskulare, ky ekuilibër i plotë dhe i përsosur i çifteve antagoniste të aktivizuesve dhe frenuesve të procesit të koagulimit të gjakut mund të prishet. Në shekullin e 19-të, Claude Bernard vërtetoi faktin e stimulimit post-agresiv të koagulimit të gjakut. Kjo vlen për çdo agresion, përfshirë agresionin kirurgjik. Aktiviteti i sistemit të koagulimit të gjakut fillon të rritet tashmë gjatë operacionit dhe mbetet në një nivel të lartë për 5-6 ditë të periudhës pas operacionit. Ky reagim ka një vlerë mbrojtëse, që synon reduktimin e humbjes së gjakut dhe krijimin e kushteve për riparimin e dëmtimeve të indeve dhe enëve të gjakut, nëse është adekuat për forcën dhe kohëzgjatjen e agresionit. Nëse rezulton i pamjaftueshëm (më rrallë) ose i tepruar (më shpesh), vendosja e mekanizmave adaptiv-kompensues në trupin e pacientit prishet dhe krijohen parakushtet për shfaqjen e komplikimeve.
Vetë hiperkoagulimi postagresiv nuk është një faktor patogjen, por në kombinim me dëmtimet vaskulare gjatë operacionit dhe pasivitetin fizik të pashmangshëm në periudhën pas operacionit me ngadalësimin e qarkullimit të gjakut në disa zona vaskulare, mund të çojë në formimin e trombit patologjik. Ky kombinim i kushteve për formimin e trombit patologjik u përshkrua nga R. Virchow dhe njihet si "triada Virchow".
Metodat për studimin e hemostazës. Ekzistojnë teste laboratorike klasike që karakterizojnë aftësinë e përgjithshme të mpiksjes së gjakut dhe ato diferenciale. Studimi i testeve klasike është i detyrueshëm për çdo pacient përpara kryerjes së ndërhyrjes kirurgjikale urgjente ose të planifikuar. Studimi i përbërësve individualë të sistemit të koagulimit duke përdorur teste diferenciale kryhet sipas indikacioneve të veçanta në rast të zbulimit të defekteve në funksionimin e sistemit të koagulimit dhe frenuesve të tij.
Testet klasike:
mpiksjen e gjakut.
Kohëzgjatja e gjakderdhjes, ose koha e gjakderdhjes.
Numri i trombociteve për njësi vëllimi të gjakut periferik.
Trombotest.
mpiksjen e gjakut. Ekzistojnë disa metoda për përcaktimin e mpiksjes së gjakut, më e popullarizuara prej të cilave është metoda Lee-White. Të gjitha metodat bazohen në përcaktimin e kohës së formimit të fijeve të fibrinës në gjak ose plazmë. Vlerat normale të koagulimit të gjakut kur përcaktohen nga Lee-White janë 5-10 minuta (sipas disa burimeve, nga 4 deri në 8 minuta)
Kohëzgjatja e gjakderdhjes, ose koha e gjakderdhjes, përcaktohet gjithashtu në mënyra të ndryshme, ndër të cilat metoda Duka është më e përdorura. Pas dëmtimit të dozuar të enëve të vogla të sipërfaqes palmare të falangës distale të gishtit ose llapës së veshit, përcaktohet koha nga momenti i dëmtimit deri në ndalimin e gjakderdhjes. Vlerat normale sipas Dukës janë 2.5 – 4 minuta.
Numri i trombociteve për njësi vëllimi të gjakut periferik llogaritet në njollat e gjakut të ngjyrosura duke përdorur kamera ose pajisje speciale - celoskopë. Normalisht, përmbajtja e trombociteve është 200-300 x 10 /l (sipas burimeve të tjera, 250-400 x 10 /l)
Trombotesti është një metodë që ju lejon të vlerësoni shpejt tendencën e hemostazës enzimatike ndaj hiper- ose hipokoagulimit. Parimi i metodës bazohet në faktin se plazma e gjakut e përzier me një zgjidhje të dobët të klorurit të kalciumit në një epruvetë prodhon një lloj tjetër të mpiksjes së fibrinës. Rezultatet vlerësohen në njësi konvencionale - në shkallë:
6-7 gradë - karakterizohet nga formimi i një qese të dendur fibrine me një strukturë homogjene, - vihet re me një tendencë për hiperkoagulim;
4, 5 gradë - një qese rrjetë e fibrinës është formuar në një tub provë - karakteristikë e normokoagulimit;
1, 2, 3 gradë - karakterizohet nga formimi i fijeve individuale, thekoneve ose kokrrave të fibrinës - të vërejtura gjatë hipokoagulimit.
Ekzistojnë teste integrale që bëjnë të mundur karakterizimin e dy llojeve individuale të hemostazës spontane dhe fazave individuale të hemostazës enzimatike.
Gjendja e përgjithshme e hemostazës vaskulare-trombocitare karakterizohet nga koha e gjakderdhjes ose kohëzgjatja e gjakderdhjes. Për një vlerësim të përgjithshëm të hemostazës enzimatike, përdoren trombotesti dhe koagulimi i gjakut. Një vlerësim i gjendjes së fazës së parë të hemostazës enzimatike mund të kryhet në bazë të një studimi të indeksit të protrombinës së shpejtë (PTI), i cili normalisht është 80-105%. Faza e dytë mund të karakterizohet nga përqendrimi i fibrinogjenit në gjakun venoz (normalisht 2-4 g/l).
Në kushte patologjike, produktet e degradimit të fibrinogjenit mund të shfaqen në gjakun periferik për shkak të rritjes së aktivitetit të sistemit fibrinolitik, si dhe një numri të madh të monomerëve të fibrinës, të cilët, kur ndërveprojnë me njëri-tjetrin, formojnë komponime komplekse që zvogëlojnë efektivitetin e hemostazës enzimatike. , dhe ndonjëherë edhe ta bllokojë atë. Këto komponime zbulohen duke përdorur testet e parakoagulimit (etanol, sulfat protamine dhe beta-naftol).
Sëmundjet trombotike dhe tromboembolike në pacientët kirurgjikale.
Tromboza e venave të thella të këmbës dhe legenit (DVT)
DVT është një ndërlikim i zakonshëm i periudhës postoperative, në shumicën e rasteve është asimptomatik. Në një pjesë relativisht të vogël të pacientëve, kur shfaqet DVT, vërehen manifestime të pakta klinike në formën e dhimbjes së dhimbjes në muskujt e viçit, të rënduara nga përkulja e shpinës, ënjtja në zonën e kyçit të këmbës dhe cianoza e moderuar ose e lehtë e lëkurës së këmbës. shpinën e këmbës.
Diagnoza kryhet në bazë të studimeve klinike, instrumentale dhe koagulologjike. Nga studimet instrumentale, angioskanimi me ultratinguj dhe venografia me radiokontrast janë më informueset. Studimet e koagulimit vënë re një ulje të përmbajtjes së trombociteve, një ulje të përqendrimit të fibrinogjenit dhe teste pozitive të parakoagulimit.
Trajtimi ka 2 detyra:
1. parandalimi i përparimit të mëtejshëm të trombozës,
2. parandalimi i embolisë pulmonare.
Për të zgjidhur problemin e parë, përdoren antikoagulantë të drejtpërdrejtë - heparina dhe fraksionet e saj me peshë të ulët molekulare nën kontrollin e mpiksjes së gjakut dhe aktivizimit të kohës së pjesshme të tromboplastinës (APTT) për 5-7 ditë, e ndjekur nga një kalim në përdorim afatgjatë të antikoagulantëve indirektë. nën kontrollin e IPT-së.
Masat parandaluese për të parandaluar emboli pulmonare (PE) në rastet e DVT të diagnostikuar:
Pushim i rreptë në shtrat për të gjithë periudhën e terapisë me heparin.
Trombektomia – për trombozën segmentale të venave të mëdha.
Implantimi i filtrave të vena cava për trombet lundruese në venat femorale ose iliake.
Embolia pulmonare (PE)
PE është e lidhur ngushtë patogjenetikisht me DVT dhe zhvillohet si rezultat i shkëputjes së një mpiksje gjaku nga muri vaskular dhe migrimit të tij në enët pulmonare.
Në varësi të asaj se cila pjesë e enëve të mushkërive është e fikur nga qarkullimi i gjakut, dallohen format e mëposhtme të embolisë pulmonare:
supermasive (me 75-100% të enëve pulmonare të fikura);
masive (me 45-75% të enëve të rrethit të vogël të fikur);
jo masiv, lobar (15-45%);
të vogla (deri në 15%),
PE i vogël ose mikrovaskular.
Në përputhje me rrethanat, dallohen format e mëposhtme klinike:
rrufe dhe i shpejtë (i rëndë);
i ngadalshëm (i moderuar);
i fshirë, i fshehur (i lehtë)
Në klinikë, format e rënda të embolisë pulmonare janë më të shpeshta, që përbëjnë rreth 5-8% të shkaqeve të vdekshmërisë postoperative.
Klinika. Manifestimet klinike të embolisë pulmonare janë jashtëzakonisht të ndryshueshme dhe përcaktohen kryesisht nga vëllimi i enëve pulmonare të përjashtuara nga qarkullimi.
Në emboli të rëndë pulmonare, rolin kryesor në pamjen klinike e luajnë manifestimet e insuficiencës qarkullimi-respiratore. Vihen re: fillimi akut me dhimbje prapa sternumit ose në gjoks, gulçim (takipnea), ngjyrim cianotik i lëkurës së qafës, gjoksit, fytyrës, pjesës së sipërme të trupit, ënjtje të venave të qafës, takikardi, pakësim i gjakut. presioni. Në rastet e PE supermasive, vdekja ndodh brenda pak minutash.
Me PE të butë dhe të moderuar, nuk ka çrregullime serioze hemodinamike dhe të frymëmarrjes. Ndonjëherë ka një "rritje të pamotivuar të temperaturës së trupit" në sfondin e një gjendjeje të përgjithshme plotësisht të kënaqshme dhe gulçim të lehtë. Në fazat e hershme, në radiografi nuk konstatohen ndryshime të rëndësishme, por në fazat e mëvonshme mund të zbulohen shenja të infarktit-pneumonisë.
Diagnoza bazohet në studime klinike, radiologjike, elektrokardiografike dhe koagulologjike. Radiografitë pa kontrast të mushkërive tregojnë një rritje të transparencës së fushave të mushkërive, së bashku me një rritje të modelit të rrënjëve të mushkërive. Një studim EKG zbulon shenja të mbingarkesës në dhomat e djathta të zemrës.
Metoda më shumë informative diagnostikuese është angiopulmografia - studimi me kontrast me rreze X të enëve pulmonare.
Në studimet e koagulimit, si në pacientët me DVT, vërehet një ulje e përqendrimit të fibrinogjenit, një ulje e përmbajtjes së trombociteve dhe shfaqja e produkteve të degradimit të fibrinogjenit dhe komplekseve fibrinë-monomer në gjakun periferik.
Trajtimi i embolisë pulmonare.
Eliminimi i shokut.
Reduktimi i hipertensionit në qarkullimin pulmonar.
Terapia me oksigjen.
Administrimi i glikozideve kardiake.
Kryerja e terapisë fibrinolitike me administrim intravenoz të streptokinazës, fibrinolizinës dhe heparinës.
Në spitalet e specializuara angiokirurgjike është e mundur të kryhet një operacion - embolektomia.
Parandalimi i komplikimeve trombotike dhe tromboembolike.
Të gjithë pacientët që i janë nënshtruar operacionit kanë nevojë për masa parandaluese që synojnë parandalimin e zhvillimit të DVT dhe PE, por natyra e masave të marra ndryshon në varësi të shkallës së rrezikut të komplikimeve trombotike dhe tromboembolike.
Nëse rreziku është i ulët, ndërmerren masa parandaluese jo specifike, të cilat përfshijnë:
Aktivizimi i hershëm i pacientëve
Fizioterapi,
Eliminimi i dhimbjes,
Normalizimi i funksionit të zorrëve,
Ruajtja e ekuilibrit normal ujë-elektrolit dhe gjendjes acido-bazike të gjakut, rregullimi i synuar i viskozitetit të gjakut.
Masat jo specifike kryhen në të gjithë pacientët që i janë nënshtruar ndonjë ndërhyrjeje kirurgjikale.
Te “pacientët trombozë”, krahas masave të mësipërme, është e nevojshme të kryhet një profilaksë specifike, pasi rreziku i zhvillimit të komplikimeve trombotike dhe tromboembolike është pakrahasueshëm më i lartë se ai i “pacientit mesatar”.
"Pacientët trombozë" përfshijnë si më poshtë:
Pacientët me një rritje të theksuar para operacionit të përmbajtjes së fibrinogjenit në gjak dhe një ulje të aktivitetit fibrinolitik.
Pacientët me çrregullime kronike të qarkullimit venoz (me variçe të ekstremiteteve të poshtme, sëmundje posttromboflebitike)
Pacientët me aterosklerozë të përhapur, sëmundje të arterieve koronare me çrregullime të rënda hemodinamike.
Pacientët që vuajnë nga diabeti dhe obeziteti.
Pacientët me infeksion të rëndë purulent, sepsë.
Pacientët me kancer, veçanërisht ata me forma të avancuara të kancerit metastatik.
Metodat specifike për parandalimin e DVT dhe PE përfshijnë:
Fashimi i ngushtë i ekstremiteteve të poshtme për çrregullime të qarkullimit venoz.
Administrimi para dhe pas operacionit i heparinës ose fraksioneve të saj me peshë të ulët molekulare.
Administrimi postoperator i disagregantëve dhe administrimi i dektranseve me peshë të ulët molekulare.
Kompresim pneumatik i përhershëm i këmbëve.
DIC - sindroma (sindroma e përhapur e koagulimit intravaskular)
Sindroma DIC nuk është një sëmundje, por një kompleks simptomash i fituar që ndërlikon shumë procese patologjike dhe karakterizohet nga një çekuilibër i plotë i sistemit hemostatik. Sipas prevalencës, DIC mund të jetë lokal, organik dhe i përgjithshëm (i përgjithësuar), dhe sipas rrjedhës klinike - akut, subakut dhe kronik.
Në praktikën kirurgjikale, shpesh haset sindroma akute e përgjithësuar e përhapur e koagulimit intravaskular. Arsyet mund të jenë:
Operacione të rënda afatgjata, veçanërisht në pacientët me sëmundje të zakonshme malinje;
Shoku traumatik dhe hemorragjik;
Transfuzionet masive të gjakut të dhuruesve;
Transfuzioni i gjakut të papajtueshëm;
Infeksion i rëndë purulent, sepsë.
Në zhvillimin e tij, sindroma DIC ka 2 faza:
Hiperkoagulimi, grumbullimi intravaskular i trombociteve dhe aktivizimi i sistemit kallikrein-kinin dhe sistemit të komplementit,
Hipokoagulimi me koagulopati në rritje të konsumit, aktivizimi i tepruar dhe shterimi i mëvonshëm i sistemit fibrinolitik.
Diagnoza bazohet në krahasimin e të dhënave klinike dhe koagulologjike.
Faza e parë është zakonisht jetëshkurtër dhe asimptomatike.
Faza e dytë karakterizohet nga një shpërthim i manifestimeve hemorragjike nga lëkura, trakti gastrointestinal, sistemi urinar, organet gjenitale dhe plagët. Gjakderdhja e rëndë, nga ana tjetër, mund të çojë në humbje masive të gjakut, shoku hipovolemik dhe dështim të shumëfishtë të organeve me manifestimet e veta klinike.
Në studimet koagulologjike, në fazën e parë ka një ulje të kohës së koagulimit të gjakut, në të dytën - një rritje. Në të gjitha fazat e DIC vërehen: një rënie e numrit të trombociteve, një ulje e përqendrimit të fibrinogjenit, shfaqja dhe rritja progresive e përmbajtjes së komplekseve të tretshme fibrinë-monomerike dhe produkteve të degradimit të fibrinogjenit në gjakun periferik.
Trajtimi i sindromës DIC:
Terapia intensive e vuajtjes kryesore që shërbeu si shkas për DIC;
Infuzione intravenoze të dektranseve me peshë të ulët molekulare në fazën e hiperkoagulimit;
Transfuzionet e plazmës së freskët të ngrirë në të gjitha fazat e evolucionit të sindromës DIC;
Transfuzionet e rruazave të kuqe të gjakut, rruazave të kuqe të gjakut dhe koncentrateve të trombociteve në fazën e hipokoagulimit, të shoqëruara me gjakderdhje masive;
Në fazat e mëvonshme të sëmundjes, administrimi intravenoz i barnave antiproteazë;
Administrimi intravenoz i hormoneve kortikosteroide.
Sëmundje të shoqëruara me ulje të koagulimit të gjakut.
Sëmundjet e shoqëruara me një ulje të mpiksjes së gjakut mund të jenë të lindura ose të fituara.
Midis koagulopative të trashëguara, rreth 90-95% janë hemofilia dhe gjendjet hemofiloide.
Termi "hemofili" i referohet 2 sëmundjeve:
hemofilia A, e shkaktuar nga mungesa e faktorit 8 të plazmës,
hemofilia B (sëmundja e Krishtlindjeve), e shoqëruar me mungesë të faktorit 9 të koagulimit plazmatik (përbërësi plazmatik i tromboplastinës, globulina antihemofile B).
Të gjitha diatezat e tjera hemorragjike të shkaktuara nga mungesa kongjenitale e faktorëve të ndryshëm të koagulimit klasifikohen si kushte hemofiloide (hemofilia C, hipoprokonvertinemia, hipoprotrombinemia, hipo- dhe afirinogenemia).
Hemofilia prek vetëm meshkujt. Gjendjet hemofiloide ndodhin si te meshkujt ashtu edhe te femrat.
Diagnoza e hemofilisë bazohet në të dhënat klinike dhe koagulologjike.
Manifestimet karakteristike të hemofilisë janë gjakderdhjet e përsëritura, të provokuara nga dëmtime të ndryshme, shpesh të vogla mekanike. Manifestimet klinike të hershme dhe specifike të hemofilisë janë hemartroza.
Në testet laboratorike, të dy llojet e hemofilisë karakterizohen nga zgjatja e kohës së koagulimit të gjakut dhe aPTT me kohë normale gjakderdhjeje, përqendrim të fibrinogjenit dhe numër normal të trombociteve.
Në varësi të përmbajtjes së faktorëve të mangët në gjak, dallohen 4 forma klinike të hemofilisë:
e rëndë - me një përmbajtje të faktorit të mungesës prej 0 deri në 3%;
ashpërsi e moderuar - me një përmbajtje të faktorit të mungesës prej 3.1 deri në 5%;
dritë - nga 5.1 në 10%;
latente - nga 10.1 në 25%.
Taktikat e kirurgut për hemofilinë. Në sfondin e hemofilisë, kryhen vetëm ndërhyrje urgjente dhe urgjente kirurgjikale. Operacionet kryhen nën maskën e transfuzionit të dozave të mëdha të gjakut të sapo stabilizuar, plazmës amtare dhe të freskët të ngrirë, plazmës antihemofilike dhe krioprecipitatit nën kontrollin e koagulimit të gjakut dhe aPTT.
Për përgatitjen para operacionit, nëse është e nevojshme të kryhen ndërhyrje urgjente kirurgjikale, mund të përdorni barna rekombinante të marra me metoda të inxhinierisë gjenetike - imune, kogjenate, rekombinante.
Dozat dhe shpeshtësia e administrimit të barnave antihemofile përcaktohen nga ashpërsia e ndërhyrjes dhe gjendja fillestare e hemostazës. Në periudhën pas operacionit, administrimi i agjentëve korrigjues të hemostazës vazhdon (në fazën katabolike Metodat për monitorimin e efektivitetit të terapisë janë përcaktimi i koagulimit të gjakut dhe koha e aktivizuar e pjesshme e tromboplastinës (APTT).
Përveç kësaj, gjatë fazës katabolike të periudhës postoperative, kryhen transfuzione intravenoze të një solucioni 5% të acidit aminokaproik (droga zgjat veprimin e faktorëve të koagulimit që përmbahen në plazmë dhe krioprecipitat) dhe hormonet kortikosteroide administrohen parenteralisht (shtypin reagimin e inflamacion post-traumatik, parandalon izosensibilizimin).
Koagulopatitë e fituara.
Nga koagulopatitë e fituara, të manifestuara me ulje të koagulimit të gjakut, koleemia dhe akolia janë me interes më të madh për kirurgji.
Gjakderdhja kolemike ndodh gjatë operacioneve të kryera për verdhëzën obstruktive. Shkaqet e gjakderdhjes kolemike janë:
mungesa e joneve të kalciumit për shkak të lidhjes së tyre në gjak nga acidet biliare;
mungesa e faktorëve kompleks të protrombinës - për shkak të përthithjes së dëmtuar të vitaminës K në kanalin e tretjes.
Testet laboratorike në pacientët me verdhëz obstruktive zbulojnë një rritje të kohës së koagulimit të gjakut dhe një ulje të PTI.
Për të parandaluar gjakderdhjen kolemike, pacientëve me verdhëz obstruktive u jepet administrimi parenteral i Vikasol para operacionit dhe transfuzionit intravenoz të plazmës që përmban faktorë të mangët të koagulimit.
Gjakderdhja akolike ndodh gjatë operacioneve në pacientët me fistula të jashtme ose të ulëta të kanalit biliar të brendshëm. Shkaku i këtyre gjakderdhjeve është mungesa e faktorëve kompleks të protrombinës, e cila zhvillohet si pasojë e përthithjes së dëmtuar të vitaminës K në traktin tretës. Parandalimi nuk ndryshon nga ai në pacientët me verdhëz obstruktive.
Le të ndalemi më në detaje në komplikacionet që vërehen te pacientët tanë. Pas heqjes së ezofagut duke përdorur metodën Savin, ato ndryshojnë ndjeshëm nga ato të vërejtura pas operacionit Dobromyslov-Torek. Prandaj, ne do t'i shqyrtojmë ato veç e veç.
Komplikimet pas heqjes së ezofagut duke përdorur metodën Savin. Këto komplikime janë vërejtur në 23 nga 66 pacientë.
1 në 5 pacientë kishte një ndërlikim të dytë - fillimin e nekrozës së zorrëve (ezofag artificial).
2 pacientë patën një ndërlikim të dytë - një fistulë të vogël në zonën e anastomozës ezofageal-intestinale në qafë.
Siç mund të shihet nga tabela. 10, kishte 26 komplikime për 23 pacientë. Komplikacioni më i rëndë që ka ndodhur gjatë operacionit ishte pneumotoraksi bilateral. Tre nga 5 pacientë që kishin pneumotoraks dypalësh vdiqën brenda 1-2 ditëve pas operacionit. Në dy prej tyre, gjendja e rëndë është rënduar nga fillimi i nekrozës së jejunumit të vendosur në mediastinumin e pasmë. Tre të cilët vdiqën nga ky komplikacion u operuan në vitet kur kirurgjia e ezofagut sapo kishte filluar të përdorej në klinikë. Lëndimi i pleurës së dytë mediastinale ndodhi spontanisht dhe nuk u vu re; 2 pacientë u operuan më vonë. Kirurgu ka parë dëmtime në pleurë, kështu që operacioni ka përfunduar vetëm me rezeksion të ezofagut pa kirurgji plastike të njëkohshme dhe në një rast është bërë me anestezi intubacionale. Pas operacionit, ajri u aspirua nga të dy kavitetet pleurale. Periudha postoperative ka ecur pa probleme në këta pacientë.
Një ndërlikim i rëndë postoperativ që çoi në vdekje në të 4 pacientët ishte nekroza e ezofagut artificial mediastinal jejunum-posterior. Pacientët vdiqën në ditët 2, 9, 20 dhe 32 pas operacionit. Në pacientët që kanë vdekur në ditën e 9-të dhe të 32-të, 3 ditë pas operacionit, zorra nekrotike është hequr nga mediastinumi dhe është resektuar, por është zhvilluar mediastiniti purulent. Pacienti, i cili vdiq në ditën e 20-të pas operacionit, kishte nekrozë jo të të gjithë jejunumit të mobilizuar, por të seksionit të sipërm të tij me përmasa 10-12 cm. Pacienti, i cili vdiq një ditë pas operacionit, kishte nekrozë të gjerë jo vetëm të të gjithë lakut të mobilizuar të zorrës së hollë, por edhe të një zone të konsiderueshme distale nga ajo e izoluar.
Komplikacioni tjetër, që çoi në vdekje, ishte divergjenca e anastomozës ndërintestinale, e cila ndodhi në ditën e 9-të pas operacionit. Një operacion i përsëritur u ndërmor menjëherë, por u zhvillua tronditje e rëndë, peritonit dhe intoksikim. Pacienti vdiq në të njëjtën ditë.
Këtu është një ekstrakt nga historia e tij mjekësore.
Pacienti Yu., 59 vjeç, u shtrua në klinikë më 22/111 1952. Diagnoza klinike: kanceri i ezofagut të poshtëm torakal, stadi II.
21/1U, është kryer resekcioni i ezofagut me metodën Savinykh me plastikë të njëkohshme të zorrës së hollë të ezofagut. Fillimisht, periudha pas operacionit kaloi pa komplikime. Në ditën e 4-të pacientit iu lejua të gëlltiste ujë dhe lëng frutash, ndërsa në ditën e 8-të iu lejua të hante ushqim gjysmë të lëngshëm. Në të njëjtën kohë, pacienti filloi të ecte; 30/1U, në ditën e 9-të pas operacionit, në mëngjes janë hequr suturat në qafë dhe murin e përparmë të barkut - shërim sipas qëllimit primar. Gjatë ditës, pacienti papritmas zhvilloi dhimbje të mprehta barku dhe një gjendje shoku. Një orë më vonë u krye një operacion: relaparotomia, gjatë së cilës u zbulua një divergjencë e anastomozës interintestinale. Anastomoza u rivendos. Tamponët janë futur në zgavrën e barkut. Në mbrëmjen e 30/1U pacienti vdiq.
Dilatimi akut i stomakut u zhvillua në ditën e tretë pas operacionit në një pacient. Prandaj, një javë pas operacionit kryesor, ajo kishte një fistulë gastrike. Më pas, u zhvillua peritoniti fibrinoz difuz dhe pacienti vdiq në ditën e 87-të pas operacionit.
Këtu është një ekstrakt nga historia mjekësore.
Pacienti B., 51 vjeç, u shtrua në klinikë më 28/1U 1954. Diagnoza klinike: kanceri i ezofagut të poshtëm torakal, stadi II.
14/U është kryer resekcioni i ezofagut me metodën Savinykh me plastikë të njëkohshme të zorrës së hollë të ezofagut. Nuk është bërë gastrostomi.
Gjatë 4 ditëve të para pas operacionit, gjendja ishte e kënaqshme. Në ditën e 4 pacientit i lejohet të gëlltisë lëngje; Kalueshmëria e ezofagut artificial është e mirë. Në ditën e 5-të, pacienti filloi të përjetonte fryrje në rritje, veçanërisht në pjesët e sipërme. Klizmat pastruese të përdorura bënë pak për të përmirësuar gjendjen; 20/Gjendja e pacientit është përkeqësuar ndjeshëm: barku është i fryrë, veçanërisht në gjysmën e majtë dhe vërehet dhimbje në palpim. 21/Gjendja juaj është edhe më e keqe: shfaqen dhimbje të forta në bark, gjysma e majtë është veçanërisht e fryrë dhe e tensionuar. Gjuha e thatë, e etur. Natën e datës 21/22/U pacienti është operuar me urgjencë. Relaparotomia zbuloi një stomak të mprehtë të zgjeruar, të tejmbushur me lëngje. Pas hapjes së stomakut, u hoqën prej tij rreth 3 litra përmbajtje të turbullt, të njollosur me biliare me erë të pakëndshme. U vendos një tub gastrostomie.
Pas operacionit të përsëritur, gjendja e pacientit u përmirësua disi. Megjithatë, zbrazja normale e stomakut nuk mund të arrihet. Ushqimi i marrë përmes ezofagut artificial hyri pjesërisht në stomak dhe ngeci atje. Kishte mbytje dhe dehiscencë të pjesshme të plagës rreth tubit gastrostomik. Gjendja e pacientit përmirësohej periodikisht; ajo u ul dhe u përpoq të shëtiste nëpër repart; Ndonjëherë ajo ndihej më keq, humbiste oreksin dhe bëhej gjithnjë e më e dobët.
9/U1N pacienti vdiq në ditën e 87-të pas resekcionit të ezofagut.
Nga epikriza patoanatomike rezulton se në periudhën pas operacionit lindi një ndërlikim - atoni gastrike dhe dilatim akut. Është kryer një laparotomi dhe gastrostomi e përsëritur, por pas operacionit të dytë ka ndodhur shkrirja e pjesshme e murit të përparmë të stomakut. Përmbajtja e tij hyri në zgavrën e barkut dhe u zhvillua peritoniti fibrinoz difuz, i cili ishte shkaku i menjëhershëm i vdekjes së pacientit.
Që nga ajo kohë, klinika filloi të aplikonte një fistul gastrike për çdo pacient pas rezeksionit të ezofagut.
Një ndërlikim i ngjashëm - atonia gastrike pas resekcionit të ezofagut - u përshkrua në 1954 nga Pxscher. Pacienti i tij vdiq në ditën e 5-të pas operacionit. Ai gjithashtu konkludoi se pas resekcionit të ezofagut me mbyllje të kardias duhet të aplikohet fistula gastrike.
Më vonë, u shfaqën veprat e E.V. Loskutova, e cila studioi funksionet sekretuese dhe evakuuese të stomakut pas heqjes së ezofagut. Ajo zbuloi se "pas resekcionit intratorakal të ezofagut sipas Dobromyslov-Torek, i shoqëruar me rezeksionin e nervave vagus, ndodh një shqetësim i rëndësishëm në funksionet sekretuese dhe evakuuese të stomakut".
Si pasojë e një komplikacioni postoperativ, të cilësuar nga patologët si asfiksi postoperative, ka ndërruar jetë një pacient, i cili kishte një tumor të ezofagut të sipërm torakal. Operacioni shkoi mjaft kënaqshëm. Në ditët e 2-të dhe të 3-të pas operacionit, pacienti filloi periodikisht të përjetonte sulme mbytjeje, të përbërë nga një frymëmarrje e shkurtër e vështirë, e tensionuar dhe një nxjerrje e zhurmshme e gjatë. U shfaq cianoza. U përdorën të gjitha mjetet e mundshme për të luftuar mbytjen, duke përfshirë trakeostominë dhe frymëmarrjen artificiale, por në ditën e 4 pas operacionit pacienti vdiq gjatë një ataku.
Këtu është një ekstrakt nga historia mjekësore.
Pacienti M., 58 vjeç, u shtrua në klinikë më 15/CN 1955. Diagnoza klinike: kanceri i ezofagut të sipërm torakal, stadi II -III.
27/KhP, është kryer resekcioni i ezofagut me metodën Savinykh me plastikë të njëkohshme të ezofagut. Tumori është ngjitur në pleurën mediastinale të djathtë. Një pjesë e shtresës pleurale është hequr dhe ka mbetur në tumor. Ndodhi një pneumotoraks në anën e djathtë. Megjithatë, operacioni ka vijuar mjaft mirë dhe ka përfunduar në mënyrë të sigurtë.
Të nesërmen pas operacionit gjendja e pacientit ishte e kënaqshme. Temperatura është normale, pulsi 96 në minutë, frekuenca e frymëmarrjes 24 në minutë, frymëmarrja e lirë. Presioni i gjakut 110/72 mm Hg. Art. Zëri është i ngjirur (nervi i majtë përsëritës është disi i dëmtuar).
29/CP gjendja e pacientit u përkeqësua. Temperatura e mëngjesit 37.7°, pulsi 100 në minutë. Pasdite pas kupave, pacienti filloi të mbytej dhe u shfaq frika nga mbytja. Pulsi është rreth 150 në minutë. Disa cianozë të lëkurës së fytyrës dhe gishtave. Pacientit iu dha oksigjen. Gradualisht frymëmarrja u qetësua. Nata kaloi e qetë.
30/CP në mëngjes, temperatura 36.9°, pulsi 100 në minutë, frymëmarrje më e lirë se një ditë më parë. Fytyra është e kuqe vjollcë. Zëri është pëshpëritës. Pacienti tha se ndihej mirë. Në orën 13:30 një sulm i vështirësisë në frymëmarrje, cianozë. Oksigjeni i dhënë. 20 ml tretësirë glukoze 40%, 1 ml (20 njësi) konvazidi dhe 0,8 ml atropinë 0,1% u administruan në mënyrë intravenoze. Pas rreth gjysmë ore, frymëmarrja ime u qetësua. Në orën 14:30 pati një tjetër sulm mbytjeje: një frymëmarrje e shkurtër, e vështirë dhe një frymë e gjatë e zhurmshme. Gradualisht frymëmarrja ndaloi. Nuk kishte vetëdije. Cianoza e lëkurës është rritur. Pulsi mbeti i mirë. Në orën 15:05 është kryer trakeostomia. Një sasi e vogël e përmbajtjes mukoze-gjaktore u aspirua nga lumeni i trakesë. Ata vazhduan frymëmarrjen artificiale dhe dhanë oksigjen. Pas 15-20 minutash pacienti filloi të merrte frymë vetë. Në orën 16:00 u kthye vetëdija. Pulsi 96 në minutë, presioni i gjakut 115/70 mm Hg. Art. Nata shkoi mirë.
31/HP në orën 7:35 të mëngjesit ndodhi përsëri një sulm mbytjeje: frymëmarrje e zhurmshme dhe e vështirë. Pulsi 90-94 në minutë. U dha oksigjen për inhalim, 40% tretësirë glukoze dhe 10% klorur kalciumi u administruan në mënyrë intravenoze. Vështirësia në frymëmarrje u rrit. U krye frymëmarrje artificiale. U shfaq takikardia. Pacienti filloi të sillej i shqetësuar. Në orën 9:30 ka ndodhur vdekja për shkak të simptomave të asfiksisë.
Rezultatet e autopsisë patologjike: gjendja pas operacionit të resekcionit të ezofagut dhe kirurgjisë plastike duke përdorur metodën Savinsky. Pneumotoraks dypalësh (i vogël!), hemorragji në zonën e tufave neurovaskulare të qafës. Asfiksia reflekse. Emfizema e mediastinumit anterior. Shkaku i vdekjes: asfiksia postoperative.
Ne ishim të prirur ta shpjegonim këtë çrregullim të frymëmarrjes me dëmtim dhe acarim të nervave vagus gjatë operacionit të izolimit të një tumori me shtrirje të lartë.
Në pacientët e mbetur, komplikimet nuk ishin fatale. Në 8 persona, fistula u zhvilluan në zonën e anastomozës ezofageo-intestinale në qafë, të cilat mbylleshin vetë në periudha të ndryshme deri në 3 javë. Dehiscence e suturave të murit anterior të barkut në ditën e 10-të dhe të 13-të pas operacionit është vërejtur në 2 pacientë. Të dy kishin hematoma të vogla në indin nënlëkuror të zonës së qepjes; Përveç kësaj, kishte një kollë të lehtë. Qepjet e lëkurës dhe qepjet aponeuroza u ndanë. Qepjet dytësore u vendosën në të njëjtën ditë. Në ditën e 16-të pas operacionit, një pacient 65-vjeçar zhvilloi tromboflebit të kufizuar të këmbës së majtë, në venën e së cilës u fut gjaku gjatë operacionit. U ndërmor trajtimi i duhur dhe pas një jave të gjitha dukuritë u qetësuan.
Së fundi, komplikacioni i fundit që u desh të hasnim ishte pareza e një seksioni të jejunumit të mobilizuar dhe të lënë në zgavrën e barkut. Në një pacient pas rezeksionit të ezofagut me metodën Savin dhe mobilizimit të pjesëve fillestare të jejunumit për kirurgji plastike të ezofagut, në fund të operacionit u zbulua se një pjesë e lakut të përgatitur 8-10 cm e gjatë kishte një ngjyrë kaltërosh. U vendos që ta linin në bark
zgavrat. Në ditën e 4-5 pas operacionit vërehen fryrje barku dhe dhimbje. Më duhej të bëja një laparotomi. Fundi 10-12 cm i zorrës ishte pak cianotik dhe edematoz dhe pjesa tjetër e zorrës së mobilizuar ishte e zgjeruar me gazra dhe nuk peristaltonte. Përmbajtja e lakut të zorrëve u lëshua përmes shpimit të murit, u shfaq peristaltika, por cianoza në fund nuk u zbulua. Duke marrë parasysh se një lak i tillë disi i përflakur do të prodhonte shumë ngjitje në zgavrën e barkut, ne e vendosëm atë në mënyrë subkutane në murin e përparmë të kraharorit. Më pas, pacienti iu nënshtrua plastikës retrosternale-prefasciale të ezofagut duke përdorur këtë zorrë.
Nga 23 pacientët që kanë përjetuar komplikime, 10 kanë vdekur në periudhën pas operacionit. Që nga viti 1955, kur operacioni Savinykh për kancerin e ezofagut filloi të përdoret sipas indikacioneve të zhvilluara, pneumotoraksi dypalësh ndodhi vetëm 2 herë në 41 operacione. Kjo do të thotë se nëse resekcioni i ezofagut duke përdorur metodën Savin përdoret rreptësisht sipas indikacioneve, mund të shmanget një ndërlikim serioz në formën e pneumotoraksit dypalësh.
Mund të eliminohen edhe komplikimet në formën e nekrozës së jejunumit - ezofagut artificial. Pas mobilizimit të lakut të zorrëve, duke e kaluar atë nëpër mediastinumin e pasmë, mos lejoni që sythe të futen nën mezenteri dhe as tensionin më të vogël. Kur hiqni fundin e një laku të zorrëve në një plagë të qafës së mitrës, nuk duhet të nxitoni për të aplikuar një anastomozë, por prisni 10-15 minuta, duke vëzhguar ngjyrën e fundit të transplantit. Nëse ekziston dyshimi më i vogël për furnizim të pamjaftueshëm të gjakut në lakun e zorrëve (cianozë!), ai duhet të kthehet në zgavrën e barkut dhe të lihet atje. Pas 11/2-2 muajsh, kjo zorrë mund të hiqet lirshëm, pa rrezikun e nekrozës, përmes traktit retrosternal-prefascial deri në qafë dhe anastomozohet aty me ezofag (në zonën e fistulës).
Na duket se kirurgët që përdorin me sukses zorrën e trashë për kirurgjinë plastike të ezofagut, e cila ka furnizim më të mirë me gjak se zorra e hollë, pas resektimit të ezofagut me metodën Savin, mund të kryejnë zorrën e trashë në mediastinumin e pasmë dhe jo. kini frikë nga nekroza. Kjo do të thotë se komplikacioni i dytë fatal mund të kapërcehet. Komplikimet e mbetura që çuan në rezultatin e trishtuar u izoluan.
Mospërputhja e anastomozës ndërintestinale duhet të jetë alarmante në lidhje me pajtueshmërinë me dietën e pacientëve me kancer 7-10 ditë pas operacionit.
Pasi filluam të përfundonim operacionin duke bërë një gastrostomi dhe në periudhën pas operacionit për të monitoruar gjendjen e stomakut, nuk u vu re asnjëherë zgjerim akut i stomakut, megjithëse ndodhi kongjestion.
Vdekja si pasojë e asfiksisë postoperative edhe një herë thekson se lokalizimi i tumorit në ezofagun e sipërm torakal është më i vështiri për trajtimin kirurgjik. Nuk do të ndalemi tek komplikimet e mbetura, jo fatale. Le të theksojmë vetëm se edhe ato shpesh mund të parandalohen.
Siç mund të shihet nga tabela. 11, i vetmi ndërlikim që çoi në vdekje ishte gjakderdhja
Një nga këta pacientë kishte edhe edemë pulmonare.
Në një pacient, seksionet e të dy pleurës mediastinale janë resektuar gjatë operacionit dhe ka pasur një pneumotoraks bilateral.
Në një pacient, seksionet e të dy pleurës mediastinale janë resektuar dhe ka ndodhur pneumotoraks bilateral.
Në një pacient, tumori ishte i lokalizuar në pjesët e sipërme dhe të mesme torakale të ezofagut. Diagnoza seksionale: gjakderdhje postoperative në mediastinumin e pasmë dhe zgavrën e pleurit të djathtë. Atelektaza e pjesshme e mushkërisë së djathtë. Edemë e mushkërisë së majtë. Nuk u gjet asnjë enë gjakderdhëse e veçantë, mjaft e madhe në seksion. Mund të supozohet se izolimi i një tumori të lartë të ezofagut ngjitur me harkun e aortës ishte mjaft traumatik, i cili më vonë, përveç gjakderdhjes nga arteriet e ezofagut, çoi në mënyrë refleksive në edemë pulmonare.
Pacienti i dytë, i cili vdiq nga gjakderdhja, kishte një tumor të gjerë të pjesës së mesme dhe të poshtme të kraharorit të ezofagut, me gjatësi 10 cm. Diagnoza seksionale: gjakderdhje masive akute në mediastinumin e pasmë nga një enë arteriale, metastaza të kancerit në nyjet limfatike retroperitoneale. Në këtë pacient, ose njëra nga arteriet e ezofagut nuk ishte e lidhur, ose ligatura u shkëput prej saj.
Komplikimet në pacientët e mbetur (21) nuk ishin fatale.
Pleuriti seroz në të djathtë, i vërejtur në 6 pacientë, u eliminua 10-14 ditë pas terapisë së duhur.
Pneumonia (në anën e djathtë në 3 pacientë dhe e majta në 2 pacientë) u lehtësua shpejt nën ndikimin e trajtimit dhe nuk pati një efekt të rëndësishëm në gjendjen e pacientëve.
Dobësi kardiake është vërejtur në 2 pacientë. Ndodhi në natën e dytë pas operacionit dhe u manifestua me një puls të vogël të shpeshtë, dobësi të përgjithshme, zbehje dhe djersë të ftohtë. Personeli mjekësor në detyrë përdorte barna kardiovaskulare: strofantin me glukozë, vaj kamfuri, kafeinë. Oksigjeni u dha për thithje. Në mëngjes të gjitha fenomenet kishin kaluar.
Mediastiniti i sipërm, i krijuar nga ekzaminimi me rreze X në formën e një hije të shtrirë djathtas, i shoqëruar me temperaturë të lartë trupore, është shfaqur në 2 pacientë. Antibiotikët u dhanë për 10 ditë dhe gradualisht të gjitha dukuritë u qetësuan.
Kilotoraksi është vërejtur në 2 pacientë te të cilët kanali torakal është lënduar gjatë resekcionit të ezofagut gjatë izolimit të tumorit. Pavarësisht nga fakti se të dy skajet e kanalit u shkurtuan dhe u lidhën, ethet u zhvilluan më pas. Në një pacient, lëngu kiloz u nda përmes tubit të drenazhit në një sasi të vogël dhe pas një muaji fistula në zgavrën e djathtë pleurale u mbyll. Në rastin e dytë, lëngu chylous nuk rrodhi nëpër tubin e kullimit, tubi duhej të hiqej. Vetëm 2 javë më vonë, për herë të parë, lëngu kiloz u përftua nga shpimi i zgavrës së djathtë pleural. Nga kjo kohë e tutje, shpimet heqin 1-1,5 litra lëng të infektuar çdo 2-3 ditë. Transfuzionet e gjakut u përsëritën dhe u përdor trajtimi anti-inflamator dhe restaurues. 1'/2 muaj pas operacionit është bërë drenazhimi i kavitetit pleural të djathtë. Pacienti u shkarkua 4 muaj pas rezeksionit të ezofagut me një fistulë pleurale funksionale. Në shtëpi u mbyll fistula pleurale dhe pacienti u shtrua sërish në klinikë për ezofagoplastikë.
Furunculosis u zhvillua në një pacient në gjendje të përgjithshme të mirë. Administrimi i penicilinës dhe transfuzioni i gjakut kontribuan në ndërprerjen e shpejtë të infeksionit.
Një pacient kishte zbrazje të stomakut të dëmtuar, të shprehur në ankesa për të përziera, rëndim në rajonin epigastrik dhe fryrje. Gjatë një jave, çdo ditë ai duhej të hapte fistulën gastrike disa herë, të lëshonte përmbajtjen dhe të shpëlarte stomakun me ujë të ngrohtë. Gradualisht, zbrazja e stomakut u rivendos.
Në fund të operacionit, një pacient u konstatua me parezë të nervit të majtë të fytyrës, dhe të nesërmen - hemiparezë të anës së majtë. Një konsulent neurolog diagnostikoi një krizë vaskulare në zonën e arteries së mesme cerebrale të djathtë si trombozë. Është dhënë trajtimi i duhur. 24 ditë pas operacionit, pacientit iu lejua të ulej, dhe 34 ditë më vonë - të ecte. Simptomat e parezës kanë kaluar pothuajse plotësisht. Një muaj pas operacionit, pacienti ka dalë nga klinika në gjendje të kënaqshme.
Ne e klasifikuam parezën e krahut të djathtë në një pacient si një ndërlikim. Përfundimi i neurologut: metastaza të shumta në tru. Pacienti u shërua pas operacionit, por pareza e krahut të djathtë nuk iu largua. Besojmë se për shkak të vështirësive në diagnostikimin e metastazave në tru, të cilat nuk u shfaqën para operacionit, gabuam duke e klasifikuar këtë pacient si të operueshëm.
Komplikimet pas operacioneve të tjera në ezofag. Nga 9 pacientët që iu nënshtruan operacioneve të tjera për kancerin e ezofagut, në dy u vunë re komplikime. Në një pacient që vuante nga kanceri i ezofagut të poshtëm të kraharorit, pas diafragmokrurotomisë, u krye resekcioni ekstrapleural i ezofagut të poshtëm me imponimin e një anastomoze ezofageal-gastrike 7-8 cm mbi nivelin e diafragmës. Në ditën e 9-të pacienti vdiq për shkak të dështimit anastomotik.
Pacienti i dytë me tumor të fazës III të ezofagut të mesit të kraharorit dhe i dyti me tumor në stomakun nënkardial duke përdorur një qasje të kombinuar (torakotomia e djathtë, laparotomia dhe diafragmotomia) iu nënshtrua resekcionit të ezofagut torakal dhe gjysmës së sipërme të stomakut me imponimi i fistulave ezofageale dhe gastrike. Në periudhën pas operacionit, gjendja e pacientit ishte e rëndë dhe në natën e 7-të pas operacionit ka ndodhur insuficienca kardiovaskulare akut. Strofantina me glukozë administrohej 2 herë në ditë, aminofilina me glukozë, vaj kamfuri dhe oksigjen. Vetëm në ditën e 18-të pacienti lejohej të ulej në shtrat, dhe në ditën e 25-të të ecte. Ai doli nga klinika në ditën e 36-të pas operacionit.
7 pacientët e mbetur nuk patën komplikime në periudhën pas operacionit.
Në total, nga 130 pacientë pas resekcionit të ezofagut, janë vërejtur komplikime në 48 (37%). Në total ka pasur 52 komplikime, pasi 4 persona kanë pasur dy komplikime postoperative. Në 13 pacientë, komplikimet çuan në vdekje.
Yu, E. Berezov (1956) nga 27 pacientë të operuar, vërejtën komplikime në 20; Në total ka pasur 38 komplikime.
S.V. Geynats dhe V.P. Kleschevnikova (1957) humbën gjysmën e pacientëve të tyre si rezultat i komplikimeve në periudhën pas operacionit. N. A. Amosov (1958) vuri re komplikime në 25 nga 32 pacientë të operuar; 14 prej tyre vdiqën.
Nëse krahasojmë natyrën e komplikimeve postoperative të vëzhguara nga ne dhe ndërlikimet e përshkruara nga kirurgët e tjerë, një ndryshim domethënës është i dukshëm. Në pacientët tanë, ndërlikimet më të shpeshta dhe më të rënda që çojnë në vdekje ishin nekroza e zorrëve - ezofag artificial, pneumotoraks bilateral dhe gjakderdhje në mediastinum. Komplikimet e rënda, shpesh fatale, të përshkruara nga kirurgë të tjerë ishin çrregullimet kardiovaskulare dhe pulmonare, si dhe dështimi i anastomozës ezofagogastrike.
Disa kirurgë (E.L. Berezov, A.A. Pisarevsky) panë arsyet kryesore që çuan në komplikime të rënda postoperative në hapjen e zgavrës së dytë pleurale, shfaqjen e shokut pleuropulmonar dhe edemës pulmonare, e cila shpesh çonte në vdekjen e pacientëve.
Autorë të tjerë (Yu. E. Berezov, N. M. Amosov, N. M. Stepanov, N. I. Volodko, me bashkëautorë, etj.) konsiderojnë ndërprerjen e sistemit kardiovaskular dhe organeve të frymëmarrjes si ndërlikimet më të rënda që çojnë në vdekje.
Shumica e kirurgëve konsiderojnë dështimin kardiovaskular, dështimin e frymëmarrjes dhe dështimin anastomotik si ndërlikimet më të rrezikshme, që shpesh çojnë në vdekjen e pacientëve.
Ndonjëherë çrregullimet e sistemit kardiovaskular dhe pamjaftueshmëria e funksionit të frymëmarrjes në periudhën pas operacionit kombinohen në një koncept të dështimit kardiopulmonar. Ky emër për këto çrregullime mund të konsiderohet i saktë, pasi një çrregullim i aktivitetit kardiovaskular gjithmonë shkakton dështim të frymëmarrjes dhe, anasjelltas, një çrregullim i funksionit të frymëmarrjes çon në ndryshime të thella në aktivitetin e zemrës. Vetëm në disa raste ajo kryesore, më e theksuar, është dështimi i frymëmarrjes, në të tjera ajo është kardiovaskulare. Prandaj, në literaturë ato shpesh ndahen.
Aktualisht, të gjithë kirurgët e dinë se sa më traumatik dhe më i gjatë të jetë operacioni në zgavrën pleurale, veçanërisht kur dëmtohet pleura e dytë mediastinale, aq më i theksuar do të jetë insuficienca kardiopulmonare në periudhën pas operacionit.
Për të luftuar dështimin kardiovaskular që ndodh në ditët e para pas operacionit, aktualisht përdoret i gjithë arsenali i barnave kardiake dhe vaskulare. Shpesh është e mundur të përballeni me këtë ndërlikim serioz.
Lufta kundër dështimit të frymëmarrjes, e cila varet nga akumulimi i mukusit në trake dhe bronke, përfshin thithjen e përmbajtjes së traktit respirator. Për ta bërë këtë, përdorni një kateter të kaluar përmes hundës në trake, ose kryeni këtë manipulim duke përdorur bronkoskopinë. Përmirësimi është afatshkurtër. Prandaj, vitet e fundit, për të luftuar dështimin e frymëmarrjes, është aplikuar një trakeostomi, përmes së cilës është e përshtatshme për të hequr mukusin nga trakeja dhe për t'u dhënë oksigjen pacientëve. Nëse është e nevojshme, mund të aplikohet frymëmarrja artificiale duke përdorur një kanulë të veçantë trakeotomie dhe spiropulsator. Kirurgët që kanë përdorur trakeostominë për dështimin e frymëmarrjes e konsiderojnë këtë operacion si jetëshpëtues (I.K. Ivanov, M.S. Grigoriev dhe A.L. Izbinsky, V.I. Kazansky, P.A. Kupriyanov dhe bashkëautorët, B.N. Aksenov, SoShz, etj.).
Shkaqe të tjera që çojnë në dështimin e frymëmarrjes janë atelektaza dhe edema pulmonare, si dhe pneumonia. Ata përpiqen të parandalojnë atelektazën duke drejtuar mushkëritë në fund të operacionit përpara qepjes së murit të kraharorit dhe duke hequr me kujdes ajrin nga zgavra pleurale menjëherë pas operacionit dhe në ditët e menjëhershme pas operacionit. Masat për parandalimin dhe luftimin e edemës pulmonare nuk janë mjaft efektive. Ky ndërlikim është pothuajse gjithmonë fatal.
Dukuritë inflamatore në mushkëri parandalohen që në ditët e para duke i kthyer pacientët në shtrat, ushtrime të frymëmarrjes dhe duke u dhënë antibiotikë dhe vaj kamfuri. Inflamacioni i mushkërive që ndodh në periudhën pas operacionit trajtohet si pneumonia e zakonshme.
Le të ndalemi në ndërlikimin tjetër të zakonshëm, shpesh fatal, - dështimin anastomotik. Ka mjaft punime kushtuar rigjenerimit në zonën e anastomozës ezofageal-gastrike ose ezofageal-intestinale, studimin e shkaqeve të pamjaftueshmërisë, diagnostikimin dhe trajtimin e fistulave në zonën e anastomozës dhe studimin e metodave më të mira për. duke aplikuar anastomozë.
L.N. Guseva kreu një studim morfologjik të anastomozave ezofageal-gastrike dhe ezofageal-zorrëve pas heqjes së kancerit të ezofagut dhe kardiak. Ajo zbuloi se në preparatet “me dështim të anastomozës, në të gjitha rastet, nekroza margjinale e organeve të anastomozës përcaktohet me çrregullim të qarkullimit të gjakut në këtë zonë dhe prerje të mëvonshme të suturave... Përshtatja e pakujdesshme e mukozave të zonës së anastomozës çon në penetrim. e infeksionit në indet e shtrira thellë, të cilat mund të kontribuojnë në përhapjen masive të indit lidhës që çon në një ngushtim të këtij të fundit. Hulumtimet e këtij autori kanë treguar se brenda 4 ditëve pas operacionit vërehet ënjtje në zonën e anastomozës, duke ngushtuar lumenin e anastomozës. Prandaj, L.N. Guseva beson se ngrënia para ditës së 6-të pas operacionit "është kundërindikuar dhe mund të kontribuojë në divergjencën e skajeve anastomotike". Hulumtimi i saj është interesant dhe i vlefshëm. Ata duhet të mbahen mend gjatë kryerjes së operacioneve në ezofag. A. G. Savinykh i kushtoi një rëndësi të madhe krahasimit të saktë të shtresave të organeve që qepen, veçanërisht mukozave, për të vepruar pa tension në organe dhe pa përdorimin e sfinkterëve. Ai shkroi: “...teknikat fiziologjike të operimit reduktojnë traumën, zvogëlojnë inflamacionin dhe parandalojnë formimin e reflekseve patologjike. E gjithë kjo afron me rigjenerimin normal të indeve në të gjithë fushën kirurgjikale, gjë që çon pa ndryshim në suksesin klinik.”
Puna e A. A. Olshansky dhe I. D. Kirpatovsky i kushtohet çështjes së rigjenerimit të indeve në fushën e anastomozës. T. N. Mikhailova, duke përdorur një material të madh klinik, tregoi se pamjaftueshmëria e qepjeve të anastomozës nuk është një ndërlikim absolutisht fatal. Ajo zhvilloi masa për të parandaluar dështimin anastomotik, të cilat konsistojnë në ruajtjen e "furnizimit me gjak në ezofag, shmangien e tensionit në organet e qepura dhe kalimin e ezofagut në një distancë të mjaftueshme nga kufijtë e tumorit".
B. E. Peterson kreu një punë të gjerë eksperimentale mbi aplikimin e anastomozave ezofageal-gastrike dhe ezofageal-intestinale duke përdorur një sërë metodash dhe me qasje të ndryshme. Ai mbështeti rezultatet e studimeve të tij eksperimentale me vëzhgime klinike dhe arriti në përfundimin se sa më e thjeshtë të jetë anastomoza, aq më rrallë vërehet dështimi i saj. Anastomoza është më mirë të kryhet me “sutura të ndërprera me dy rreshta”, “në kushte aksesi të mirë”, “me një teknikë që kursen qarkullimin e gjakut për izolimin e ezofagut”.
Këto punime iu kushtuan kryesisht studimit të anastomozave të kryera pas resekcionit të kancerit kardiak. Gjatë kryerjes së operacioneve për kancerin e ezofagut të kraharorit, mbetet parimi i anastomozës me krahasim të kujdesshëm të mukozave, pa tension në vijën e anastomozës dhe duke ruajtur vaskularizimin e organeve të qepura. Megjithatë, ekziston rreziku i nekrozës së stomakut që mobilizohet gjerësisht dhe ngrihet lart në zgavrën e kraharorit. Për të parandaluar nekrozën e stomakut gjatë mobilizimit të tij, S.V Geynats propozoi ruajtjen e arteries së majtë të stomakut, dhe A.A. Rusanov zhvilloi një teknikë për mobilizimin e stomakut.
Për qepjen më të mirë të ezofagut dhe stomakut për të parandaluar pamjaftueshmërinë e anastomozës, A. M. Biryukov zhvilloi metodën e tij të aplikimit të anastomozës ezofageal-gastrike me një trung të hapur stomak. Në 22 operacione të tilla, ai nuk vuri re dështim anastomotik.
Për të forcuar linjën e anastomozës, S.V. Geynats qepte pleurën mediastinale, Yu.E. Gjatë mobilizimit të stomakut, një pjesë e omentumit ose ligamentit gastrosplenik lihet në lakimin më të madh dhe me to forcohet anastomoza.
B.V. Petrovsky sugjeroi mbulimin e anastomozës me një përplasje nga diafragma. M.I. Sokolov e aplikoi këtë metodë në klinikë, dhe A.G. Chernykh provoi në mënyrë eksperimentale një transplantim të mirë të përplasjes së diafragmës në zonën e anastomozës.
Është kryer punë eksperimentale për përdorimin e transplanteve perikardiale me një mpiksje trombofibrinogjeni gjatë operacioneve në ezofag dhe për përdorimin e pleurës dhe perikardit për kirurgjinë plastike të ezofagut.
Vëmendja e madhe e kirurgëve dhe eksperimentuesve ndaj kryqëzimit ezofagogastrik sugjeron që kjo anastomozë është e papërsosur kirurgjikisht, pasi shpesh ndodh pamjaftueshmëria e qepjeve.
Kështu, sipas I.P. Takella, nga 14 që vdiqën pas rezeksionit të ezofagut, 7 kishin insuficiencë anastomotike, sipas G.K Tkachenko, shkaku i vdekjes në 8. Të njëjtat të dhëna u prezantuan nga B. A. Korolev. Nga 24 pacientë, 9 vdiqën nga rrjedhje anastomotike. Ai raportoi se në pothuajse 50% të pacientëve të tij vdekja ndodhi si rezultat i pamjaftueshmërisë së suturave të anastomozës.
V.I. Kazansky dhe bashkëautorët shkruan: "Përmirësimi i rezultateve të menjëhershme në kancerin e ezofagut dhe kardiak me një kalim në ezofag duhet të ndjekë rrugën e eliminimit të ndërlikimit kryesor pas operacionit - dështimin e anastomozës ezofageal-gastrike ose ezofageal-intestinale. Me sa duket, në këtë fazë të zhvillimit të kirurgjisë së ezofagut, ky ndërlikim është shkaku kryesor i dështimeve postoperative.”
Në vitin 1957, B.V. Petrovsky raportoi se, sipas të dhënave të tij, shkalla e vdekshmërisë nga mospërputhja anastomotike u ul nga 65% në 25%. Yu. Sipas të dhënave të mbledhura nga 11 qendra, nga 259 komplikime fatale pas rezeksionit të ezofagut, janë shënuar 76 raste të insuficiencës anastomoze (29,3%).
Në lidhje me operacionin për kancerin e zemrës, ai shkroi se arsyeja e vërtetë e divergjencës së anastomozës nuk duhet kërkuar në faktorët mekanikë dhe teknikë, por në çrregullimet funksionale, çrregullimet e përgjithshme në trupin e një pacienti me kancer dhe ndryshimet funksionale lokale në stomak. dhe ezofagut.
Mund të pajtohemi se shqetësimet e përgjithshme në trupin e një pacienti me kancer ndikojnë ndjeshëm në shërimin e anastomozës. Kjo është vërejtur shumë herë nga kirurgët në praktikën e tyre. Ndonjëherë një anastomozë teknikisht inferiore ezofageal-intestinale ose ezofageal-gastrike në një pacient me një ngushtim beninje të ezofagut shërohej pa formimin e një fistula, ndërsa një anastomozë teknikisht e patëmetë në një pacient me kancer të së njëjtës moshë ishte e ndërlikuar nga dështimi.
Sa i përket çrregullimeve funksionale lokale të ezofagut dhe stomakut, një gjë është e sigurt. Mobilizimi i gjerë i stomakut në një zonë të madhe me kryqëzim shtesë të nervave dhe enëve është më i rrezikshëm për shkak të mundësisë së divergjencës së anastomozës me ezofag në zgavrën e kraharorit sesa në rastet e ruajtjes së trungjeve kryesore vaskulare. Jo më kot, kush ka numrin më të madh të vëzhgimeve për rezeksionin e ezofagut për kancer, kryen stomakun në mënyrë subkutane dhe anastomozon me ezofag në qafë, ku dështimi i anastomozës nuk është një ndërlikim fatal. Nuk është rastësi që ynë
specialistë vendas në kirurgjinë e ezofagut (B.V. Petrovsky, V.I. Kazansky, V.I. Popov dhe V.I. Filin, A.A. Rusanov, A.A. Vishnevsky, Yu.E. Berezov, etj.), pasi kanë testuar metoda të ndryshme operacionesh, vitet e fundit, për kancerin e kraharorit ezofag, ata filluan të përdorin operacionin Dobromyslov-Torek, duke braktisur anastomozat e larta të njëkohshme në zgavrën e kraharorit.
Komplikimet mjaft të zakonshme përfshijnë zgjerimin e stomakut të vendosur në zgavrën e kraharorit. Ndodh për shkak të parezës së saj pas kryqëzimit të nervave vagus. Një stomak i zmadhuar ka një efekt negativ në aktivitetin kardiak dhe të frymëmarrjes. Përveç kësaj, ajo kontribuon në tensionin e anastomozës, e cila mund të çojë në pamjaftueshmërinë e qepjeve të anastomozës.
Për të zvogëluar zgjerimin e stomakut në zgavrën e gjoksit, S. V. Geynats (cituar nga M. S. Grigoriev dhe B. E. Aksenov) propozoi valëzimin e mureve të tij duke përdorur qepje. Një metodë tjetër e përmirësimit të evakuimit nga "storakti i kraharorit" është piloromiotomia (S. V. Geynats dhe V. P. Kleschevnikova, Be Vakeu, Co1eu, G)ip1or, etj.).
Gjatë operacionit, përmes hundës futet në stomak një tub i ashtuquajtur Lewin, përmes të cilit përmbajtja e stomakut aspirohet për disa ditë. Vitet e fundit është përdorur një sondë e dyfishtë e polivinilklorurit, me ndihmën e një tubi largohet përmbajtja e stomakut dhe përmes tubit të dytë që ndodhet në zorrë, lëngjet ushqyese fillojnë të jepen nga dita e 2-të. Përdorimi i këtyre masave bëri të mundur luftimin me sukses të shkeljes së evakuimit të "storakut të kraharorit".
Ne përshkruam komplikimet që janë më të shpeshta në periudhën pas operacionit. Ka shumë komplikime të tjera, më të rralla, që ndonjëherë janë të vështira për t'u parashikuar dhe për rrjedhojë parandalohen.
Komplikimet e rralla përfshijnë infarktin e miokardit, emboli cerebrale, gjakderdhje të bollshme nga trungu i stomakut, gjakderdhje përmes një fistula midis aortës dhe anastomozës gastroezofageale, hernie diafragmatike, nekrozë akute të pankreasit, insuficiencë adrenale dhe shumë të tjera. Shumica e tyre çojnë në një rezultat të pafavorshëm.
Duhet theksuar se një ndërlikim i rrallë më parë - emboli pulmonare - është bërë më i shpeshtë në 5-3 vitet e fundit. Kështu, një nga 13 pacientët që vdiqën pas operacionit në V.I. Kazansky dhe bashkëautorët vdiqën nga ky ndërlikim; në M. S. Grigoriev ishte shkaku i vdekjes në 10 nga 106 vdekje (9,4%).
Kriteri i parë për dobinë e ndërhyrjes kirurgjikale të ndërmarrë është numri i pacientëve që mbijetojnë menjëherë pas operacionit.
Jo të gjitha statistikat e publikuara në literaturë janë paraqitur, pasi disa autorë raportuan rezultate të pafavorshme së bashku pas rezeksionit për kancerin e kardiasë gastrike dhe kancerin e ezofagut, ose së bashku me vdekjet pas testimit dhe operacioneve paliative.
Qëllimi ynë ishte të paraqisnim, aty ku është e mundur, të dhëna në lidhje me rezultatet postoperative pas resekcionit të ezofagut për kancerin e kraharorit.
Siç mund të shihet nga tabela. 12 dhe 13, sipas kirurgëve vendas dhe të huaj, shkalla e vdekshmërisë për një numër të madh operacionesh është mesatarisht 35-31,1%, pra çdo i treti pacient vdes pas operacionit.
Megjithatë, ka zhvendosje të dukshme drejt uljes së vdekshmërisë pas operacionit. Nëse në vitin 1953, Vjeshta prezantoi të dhëna të mbledhura për 700 operacione me 41,4% të rezultateve të pafavorshme, dhe në 1957, Kehapo raportoi 714 operacione me 44,5% vdekshmëri, atëherë gjatë viteve të fundit, me një rritje të numrit të operacioneve dhe numrit që operonin. kirurgët (gjë që veçanërisht duhet të merret parasysh), vdekshmëria u ul me 8-10%. Të dhënat nga V.I Popov dhe Yakawat tregojnë se numri i rezultateve negative mund të zvogëlohet ndjeshëm. Duke studiuar punën e kirurgëve të mësipërm, mund të kuptohet se suksesin e tyre ia detyrojnë metodave kirurgjikale që përdorin për resekcionin e ezofagut.
V.I. Popov dhe V.I. Filin përdorin kryesisht operacione me dy faza: së pari kryejnë rezeksionin e ezofagut sipas Dobromyslov-Torek.
Vetë Yakawata e pranon se suksesi varet nga metoda e operimit që ai përdor me stomakun antetorakal dhe anastomozën në qafë. Kjo teknikë i dha atij shkallën më të ulët të vdekshmërisë: 8.5% për 271 pacientë të operuar.
Shkalla më e lartë e vdekshmërisë (S.V. Geynats dhe V.P. Kleshchevnikova, N.M. Amosov, M.S. Grigoriev dhe B.N. Aksenov, B.A. Korolev) u mor pas operacioneve me një fazë të tipit Garlock dhe tipit të kombinuar Lewis.
Në asnjë mënyrë nuk duam të zvogëlojmë rëndësinë e diagnostikimit të hershëm të lokalizimit të tumorit në ezofag, përgatitjes para operacionit, metodës së anestezisë, kualifikimeve dhe përvojës së kirurgut gjatë periudhës postoperative dhe rezultatit të operacionit. Megjithatë, të dhënat e paraqitura tregojnë qartë se rezultati i operacionit varet kryesisht nga teknika e tij. Sipas mendimit tonë, shkalla relativisht e ulët e vdekshmërisë (10%) pas resekcionit të ezofagut në klinikën tonë varet shumë nga metodat kirurgjikale të përdorura.
Le të shqyrtojmë rezultatet e operacioneve tona (rezeksioni i ezofagut) në varësi të vendndodhjes së tumorit (Tabela 14). Për tumoret e vendosura në ezofagun e sipërm të kraharorit, ka ndodhur numri më i madh i komplikimeve dhe pothuajse 73 prej të operuarve nuk iu nënshtruan operacionit. Këto rezultate konfirmojnë plotësisht të dhënat e literaturës për rrallësinë e rezeksionit të ezofagut për kancer shumë të lokalizuar, mbi numrin e madh të komplikimeve postoperative dhe rezultate të pafavorshme.
Kur tumori u lokalizua në regjionin e mesit të kraharorit, morëm rezultate të menjëhershme mjaft të kënaqshme pas rezeksionit të ezofagut: nga 76 pacientë të operuar, tre (4%) vdiqën.
Megjithatë, me rezeksionin për një tumor të ezofagut të poshtëm të kraharorit, shkalla e vdekshmërisë arrin në 17.8%.
Si mund ta shpjegojmë një mospërputhje kaq të rëndësishme me modelin e vendosur në kirurgjinë e ezofagut?
Në tabelë Figura 15 tregon numrin e rezeksioneve të ezofagut dhe rezultatin për metoda të ndryshme kirurgjikale. Kur tumori u lokalizua në të tretën e poshtme të ezofagut, nga 8 pacientë që vdiqën pas operacionit, 7 u operuan me metodën Savinykh. Megjithatë, këto shifra nuk mund të diskreditojnë metodën. Duhet theksuar se 6 persona nga ky numër kanë vdekur para vitit 1955 (në periudhën e parë), kur po zhvillohej operacioni dhe i është kryer çdo pacient me kancer të ezofagut pa indikacione përkatëse. Nga 6 pacientë, tre vdiqën si pasojë e pneumotoraksit dypalësh.
Nëse përjashtojmë nga numri prej 45 pacientësh me tumor të lokalizuar në të tretën e poshtme të ezofagut 10 të operuar në periudhën e parë me 7 rezultate të pafavorshme, atëherë për 35 pacientë me lokalizimin e specifikuar, të operuar që nga viti 1955 me metoda të ndryshme në mënyrë rigoroze sipas sipas indikacioneve të vërtetuara, kemi humbur një pas operacionit (2,9%). Kështu, rezultatet postoperative specifike për vendin tonë janë në përputhje të plotë me ato të raportuara nga shumica e kirurgëve.
