Пограничное состояние. Пограничные состояния

Пограничные состояния

Наименование параметра	Значение
Тема статьи:	Пограничные состояния
Рубрика (тематическая категория)	Психология

Пограничными состояниями обозначают слабые стертые формы нервно-психических расстройств, находящихся вблизи условной границы между психическим здоровьем и выраженной патологией.

Выделяют пограничные состояния в узком смысле, это психогении без острых психотических расстройств (реактивные психозы, неврозы), психопатии, психические нарушения в экстремальных условиях деятельности. Вместе с тем, выделяют пограничные расстройства в широком смысле, т. е. в лечебно-практическом, к примеру медленно начинающиеся вялотекущие формы шизофрении, мягкие формы циркулярного психоза (циклотимия), психосоматические расстройства, хронический алкоголизм без выраженной деградации личности и т. д., когда больные не обнаруживают глубоких изменений психики.

Психопатия – болезненное уродство характера (при сохранении интеллекта человека), в результате которого резко нарушаются взаимоотношения с окружающими людьми, вплоть до неприемлемости его и даже социальной опасности для окружающих.

Основные нарушения при психопатии касаются эмоционально-волевой сферы.

При психопатиях характерным является склонность к странному и необычному поведению, к резким изменениям настроения без соответствующих причин, что приводит к нарушению контакта психопатической личности с другими людьми и препятствует нормальной деятельности. Это накладывает отпечаток на всю жизнь психопата. О. В. Кербиков предложил разграничить психопатов на две группы: возбудимые и тормозные.

К возбудимым психопатам относятся взрывчатые (эксплозивные) психопатические личности, которые в случае декомпенсации дают бурные реакции по ничтожному поводу, не выносят никаких препятствий их желаниям. При этом они выявляют тенденцию к агрессивным действиям по отношению к окружающим. Находясь в возбужденном состоянии, наносят себе повреждения, бьются головой о пол, рвут одежду и т. д. Патофизиологической основой является слабость коркового торможения.

К тормозным психопатам относятся астенические, психастенические, истерические, паранойяльные личности. У этих лиц ослаблены или нарушены основные нервные процессы (возбуждение и торможение) с образованием быстро истощаемых или застойных очагов возбуждения.

Следует отметить, что различные варианты патохарактерологического развития личности, как и разные степени выраженности декомпенсации психопатии и давности болезненного состояния, практически почти всœегда встречаются в соматических отделœениях (терапевтических, хирургических, акушерско-гинœекологических и др.).

Основной болезненный процесс нередко обостряет характерологические особенности. Такие больные повышенно требовательны, капризны, эмоционально несдержанны, грубят персоналу, допускают нарушения режима. Тактика персонала при общении с такими лицами должна быть сугубо индивидуальной.

Стоит сказать, что для нормализации отношений достаточно бывает психотерапевтической беседы медицинской сестры, иногда целœесообразно попросить врача, чтобы он побеседовал с таким больным. Таких больных в палате не должно быть более одного. Целœесообразно под каким-либо благовидным предлогом разместить их в разных палатах. При выраженных декомпенсациях состояния необходимы консультация психиатра, назначение медикаментозных средств. Акцентуированные личности режима, как правило, не нарушают, однако на фоне основного заболевания у них могут развиться повышенная эмоциональная лабильность, обостриться навязчивые или ипохондрические переживания, которые также требуют внимания медицинского персонала.

Неврозы – группа ʼʼпограничныхʼʼ функциональных нервно-психических расстройств, проявляющихся в специфических клинических феноменах при отсутствии психотических явлений.

Клинически выделяют три основные формы неврозов: неврастения, истерия, невроз навязчивых состояний.

В этиологии неврозов определœенную роль играют факторы биологические (наследственность и конституция, длительные соматические заболевания); социально-психологические факторы (неблагоприятные семейные обстоятельства, неправильное воспитание и т. д.); психологические факторы (преморбидные особенности личности, психические травмы и т. п.). Характерно сочетание на-

рушений высшей нервной деятельности и соматовегетативные расстройства с субъективными переживаниями, такими, как повышенная тревожность, чувство неполноценности, переживаниями, связанными с конфликтной психотравмирующей ситуацией.

В обычных жизненных условиях большое количество или частая смена сильных раздражителœей могут вызвать расстройство и здоровой системы. Средние раздражители, которые не вызывают расстройств у здорового, могут оказаться сильными для людей с врожденной слабостью системы (коры) или при истощении нервной системы от различных экзогенных (внешних) и эндогенных (внутренних) вредных воздействий (инфекционных болезней, наследственных и хронических заболеваний, хронических отравлений, к примеру, алкоголизма, и т. д.).

Кроме двух типов уравновешенной нервной системы, соответствующих сангвиническому и флегматическому темпераментам, Павлов устанавливает и наличие двух других, неуравновешенных типов, соответствующих холерическому и меланхолическому темпераментам. Возбудимый тип теряет способность торможения, в то время как он необыкновенно и чрезмерно возбудим, а тормозный тип теряет способность к возбудимости.

Нельзя сводить всю этимологию неврозов только к расстройству равновесия между нервными процессами возбуждения и торможения, другими словами, нельзя сводить всю систему патогенеза неврозов и психозов только к телœесным расстройствам, т. е. расстройствам функций головного мозга. С ʼʼэнергетической точки зренияʼʼ, неврозы основаны на аномалиях циркуляции нервного или психического тока энергии. Всякое расстройство обмена нервной энергии должно действовать на нервно-психические функции, и так оно и есть на самом делœе.

Под влиянием энергетической теории В. Оствальда и идей русского философа и филолога И. Грота͵ внесшего понятие энергии в психологию, Бехтерев построил хорошо обоснованную теорию психической энергии в своей книге ʼʼПсихика и жизньʼʼ. Он говорит, что в душевной жизни мы имеем дело с субъективными явлениями, причину коих составляет особая, скрытая энергия, которая, в то же время, обусловливает и материальные изменения в мозге, идущие параллельно психическим процессам. Происхождение этой энергии остается для Бехтерева неизвестным, и он допускает превращение физических энергий в психическую энергию. По Бехтереву, физические энергии участвуют в питании мозга и в тех энергиях, которые воздействуют извне на органы внешних чувств. И в том, и в другом случае превращение физических энергий в энергию нервных центров идет параллельно с субъективными процессами в нашем сознании в виде общих чувств, ощущений и представлений.

Бехтерев допускает и обратный процесс превращения латентной психической энергии в физико-химических процессах организма, к примеру, в мышечной работе, в теплоте и химических процессах в виде ʼʼнервного токаʼʼ. Это близко к точке зрения древних ятрософов, Гиппократа и Галена, когда говорит, что ʼʼлатентная внутренняя энергияʼʼ происходит из энергии окружающей природы и в организме сама превращается в другие энергии.

Неврастения – ʼʼнервная слабостьʼʼ. Вид невроза (астенический невроз), проявляется повышенной возбудимостью и раздражительностью в сочетании с быстрой утомляемостью и истощением. К. Ясперс указывал следующие черты неврастении: ʼʼраздражительную слабостьʼʼ, описанную у старых авторов, чрезмерную чувствительность и возбудимость, мучительную чувствительность, ненормально легкую отзывчивость на всякое раздражение, с одной стороны, и ненормально быструю утомляемость и медленность восстановления, многочисленные неприятные ощущения и боли, чувство тяжести в голове, общую подавленность и разбитость, чувство слабости. Соматические расстройства при неврастении так явны, что Флери считает ее телœесной болезнью, главным признаком которой является утомляемость и слабость.

Неврастения является следствием перенапряжения, истощения нервной системы, переутомления.

Невроз навязчивых состояний (психастения). Проявляется в стойких тревожных мыслях, страхах, нерешительности. Внутренние фрустрационные кофликты и противоречия обуславливают возникновение психастении. Для психастенического симптомо-комплекса Ясперс считает характерным отсутствие общей сопротивляемости против переживаний. Исчезает уверенность в себе и решимость; сомнение и фобия (боязнь) делают деятельность невозможной. Психастеник избегает общества, проводит время в самонаблюдении и самоанализе, копаясь в своих ощущения и чувствах, которым здоровый человек не уделяет внимания. Возникает страх перед всякой деятельностью, выбором, решением и действием. Мечтательность увеличивает стремление к одиночеству.

Налицо отсутствие контроля ума, как и при неврастении, отсутствие желаний и стремлений, слабость или отсутствие воли и силы, гипобулия или абулия, имагинативность, то есть чрезмерная фантазия.

Истерия – патологическое состояние психики человека, характеризующееся повышенной внушаемостью, слабостью сознательной регуляции поведения.

Для истерии характерно несоответствие между малой глубиной переживаний и яркостью их внешних выражений, таких как громкие крики, плач, мнимые обмороки, выразительные жесты по поводу незначительных, в действительности маловолнующих истерика событий. Типичные проявления истерии – стремление любым способом привлечь к себе внимание, театральность поведения, ʼʼигра в переживанияʼʼ.

Связь истерии с эмотивной жизнью сильнее, чем при неврастении, и ведет больных к эмотивному шоку. Эмотивный шок необходим для разрядки эмотивной насыщенности, интеллектуальной сфере наблюдается сужение поля сознания, поглощение сознания и психики в аффекте, легкая внушаемость и самовнушаемость. По Форелю, истерия есть диссоциативная слабость мозга, которая и обусловливает легкую внушаемость и самовнушаемость, соматические расстройства при истерии и в другой сфере.

В случае если это стремление выражается в словах и действиях, то обнаруживается театральная сущность субъекта͵ больной начинает играть роль. Постепенно он входит в свою роль, начинает верить в свое фальшивое Я, вкладывая в него другое, выдуманное содержание, и удивляется, что окружающие не находят в нем того, что он сам находит в себе. Отсюда и стремление к необыкновенному, фешенебельному, влечение к скандалу, шуму и различным крайностям в обыденной жизни. Ясперс говорит, что истерик чувствует себя несчастным, в случае если его не замечают, хотя бы только на время, не уделяют ему внимание.

В случае если у истерика нет ничего другого под рукою, то он пытается привлечь к себе хотя бы своей болезнью. Больные обманывают не только других, но и самих себя, теряя ощущение реальности и ставя фантазию на место действительности. Чем больше развивается истерическая театральность, тем меньше остается места для нормальных душевных движений.

Ценно признание истерии как состояние психизма. Все низшие формы оккультного психизма: медиумизм, тантрический транс и другие родственные истерии и появляются на истерической почве. Для истерии характерно понижение интеллектуальной сферы с повышением тимизма и эпитимизма (функций раздражительной и вожделœенной сферы). В духовной сфере характерны страсти тщеславия, самовлюбленность.

Ипохондрия – состояние чрезмерного внимания к своему здоровью, страх перед неизлечимыми болезнями, к примеру, канцерофобия, кардиофобия и т. д. При ипохондрии человек переоценивает тяжесть менее серьезного заболевания или убежден, что он страдает тяжелым недугом. В соответствии со степенью выраженности проявлений – от мнительности, до бредовой убежденности выделяют такие виды ипохондри, как обессивная, депрессивная и бредовая. Ипохондрия наблюдается при астено-невротических состояниях, психастенической психопатии, акцентуации характера, шизофрении и маниакально-депрессивном психозе. Головные боли, сердцебиения, чувство давления и слабости в брюшной полости, колотье в спинœе и груди, шум в ушах, мерцание век вырастают в серьезные болезни, внушают страх и ужас. Хотя ипохондрик телœесно здоров, сам он считает себя больным. ʼʼМнимый больной есть по своей сущности действительно больнойʼʼ (К. Ясперс). Тяжелые случаи ипохондрии связаны с общим, философским пессимизмом. Ипохондрик видит всœе в черном свете и считает себя жертвой зла и несправедливости в мире. Различные ʼʼфобииʼʼ, психическим субстратом которых является чувство страха, дополняют картину ипохондрии.

Ипохондрия как симптом, а не отдельная болезнь, примыкает, с одной стороны, к неврастении, а с другой – к истерии. Кроме чувства страха для ипохондрии характерно ослабление жизненного тонуса.

Психозы – глубокое расстройство психики, проявляющееся в нарушении отражения реального мира, возможности его познания, изменении поведения и отношения к окружающему.

Проявления психоза могут сопровождаться бредом, помрачением сознания, грубыми нарушениями памяти, мышления, изменениями эмоциональной сферы, бессмысленными и бесконтрольными поступками и пр.
Размещено на реф.рф
Психозы могут возникать вследствие первичного поражения головного мозга и вторичного его поражения в результате инфекций, отравлений, внутренних болезней, могут являться следствием конституциональной и наследственной предрасположенности. Развитие психоза возможно и после психической травмы.

Утверждение Павлова, что психозы суть лишь углубленные неврозы, справедливо. При неврозах налицо психические аномалии и потому иногда их называют психоневрозами. При психозах наблюдается более сильное снижение активности, сужение интеллектуального горизонта до минимума, фиксация привычных реакций, повышение аффективной раздражительности вплоть до мании. Вегетативные расстройства при них выражены еще сильнее. Легкими формами психозов считают шизотимию и циклотимию, соответствующие интровертированному и экстравертированному типу. Шизотимик груб, замкнут и угрюм, а циклотимик общителœен. В корне психозов лежит, по Хасковцу, повреждение центра сознания, ĸᴏᴛᴏᴩᴏᴇ составляет часть мирового сознания. Дело не только в органических повреждениях или функциональном расстройстве высших центров, но и в психосоматических явлениях, аномалиях самого духа.

Аутизм – крайняя форма психологического отчуждения, выражающаяся в уходе индивида от контактов с окружающей действительностью и погружение в мир собственных переживаний. Термин введен щвейцарским психиатром Э. Блейлером. Он ввел его для обозначения психических нарушений, связанных со сниженными возможностями больного произвольно управлять своим мышлением, отключаться от мучительных мыслей, сосредоточенных вокруг ограниченных тем и желаний, проявляющихся в попытке избежать любых контактов, отсутствии потребностей в совместной предметной деятельности.

Термин ʼʼаутизмʼʼ в норме используется для обозначения индивидуальных особенностей человека, заключающихся в большей ориентации на внутренние переживания и в большей зависимости мыслей от аффективных тенденций, ориентация на внутреннюю картину мира и внутренние критерии в оценке событий.

Аутизм есть та форма ментального расстройства, которая воспринимается как нарушение контакта с действительностью. Все неприятности, затруднения и несовершенства действительности компенсируются мечтательностью, то есть с помощью фантазии. Человек создает себе свой собственный мир, в котором всœе желания и стремления получают удовлетворение и осуществление.

Аутизм есть проявление своеобразной, патологической интроверсии.

Процесс дезинтеграции человека и раздвоение личности с особенной наглядностью выступает в феноменах раздвоения личности и деперсонализации, научно изученных и клинически проверенных.

Развитие учения о личности, о человеческом ʼʼЯʼʼ связано с появлением персоналистической психологии и философии, с отказом от атомистических, ассоциационистических и синтетических теорий ʼʼЯʼʼ в духе Локка, Юма, Гуссерля и большинства психологов XIX в., и в данном направлении современной психологии видное место занимают труды Т. К. Остеррайха и др.
Размещено на реф.рф
Речь идет о центрирующей роли ʼʼЯʼʼ в психических состояниях и деятельности. О ʼʼЯʼʼ, лежащем в базе психической жизни. Постоянным является тотальное чувство в виде ʼʼчувства жизниʼʼ и ʼʼчувства личностиʼʼ. Расстройства и торможения этих жизненных чувств лежат в базе жалоб на потерю себя, потерю своего ʼʼЯʼʼ, личности. Больные жалуются, что исчезает самосознание, они чувствуют себя автоматами, размывается чувство действительности. Отдельные элементы ʼʼЯʼʼ становятся автономными и это ведет, как бы к множественности ʼʼЯʼʼ. У больных появляется вторичная система личности, которая ведет жизнь против воли индивидуума. Больные говорят о спутанности, нереальности мира чувств и мира восприятий. Субъект теряет господство над значительной частью своих душевных состояний. Появляется новое ʼʼЯʼʼ, совершенно чуждое. Иногда возникает несколько новых ʼʼЯʼʼ. Появляется теория о первичном и вторичном ʼʼЯʼʼ или учение о множественности личности, о главном и дочернем ʼʼЯʼʼ, о дезинтеграции ʼʼЯʼʼ.

Патологические состояния отчужденности могут привести к полной деперсонализации. Субъект реагирует противоречиво. Возникают как бы два параллельных мыслительных ряда. Отмечается также раздвоение при психастении, истерии, медиумизме, парапсихических состояниях и шизофрении. Оно идет, или может идти параллельно с альтернированием – чередованием личности.

Для деперсонализации характерны ʼʼненастоящие чувстваʼʼ, т. е. идущие не из глубины ʼʼЯʼʼ. Неясный, смутный мир, недействительный и призрачный. Человек и вещи представляются как фантомы, как будто туман перед глазами. Мир представляется измененным, мертвым и пустым, теневидным. Есть аналогия с ʼʼбезындивидуальным состояниемʼʼ во время гипноза, точно на самом делœе осуществляется ʼʼпсихология без душиʼʼ.

Деперсонализация: 1) изменение самосознания для которого характерно ощущение потери своего ʼʼЯʼʼ и мучительное переживание отсутствия эмоциональной вовлеченности в отношении к близким, работе и т. д.; 2) выраженная в большей или меньшей степени объективная утрата индивидом возможности быть идеально представленным в жизнедеятельности других людей, обнаружить способность быть личностью.

Деперсонализация возможна при психических заболеваниях и пограничных состояниях, в легкой форме она наблюдается у психически здоровых людей при эмоциональных перегрузках, соматических болезнях и т. д.

Пограничные состояния - понятие и виды. Классификация и особенности категории "Пограничные состояния" 2017, 2018.

К числу наиболее быстро развивающихся в последние годы областей клинической и социальной медицины относится пограничная психиатрия. Это связано не только с тенденцией к интеграции психиатрии в общую медицину и психологию, но и с рядом объективных реальностей современной жизни, которые приводят к психоэмоциональному перенапряжению людей. Где та грань, когда обычные безобидные признаки усталости или отсутствие настроения становятся симптомами серьезного психического расстройства. На эту тему мы поговорили с заведующим кафедрой психиатрии и наркологии КГМУ, профессором, Заслуженным врачом ТАССР, заместителем председателя правления Российского общества психиатров Яхиным Каусаром Камиловичем .

— Когда мы говорим о пограничных психических расстройствах, надо учитывать, что за рубежом и в нашей стране это два разных понятия. В России под пограничными психическими расстройствами понимают группу заболеваний, которые являются пограничными между состоянием психического здоровья с одной стороны и с психозами с другой. Поэтому эти расстройства у нас включают в себя очень широкий круг состояний. Это все группы невротических расстройств, психические расстройства, обусловленные экзогенными причинами (травмы головного мозга, перенесенные инфекции в раннем детском возрасте, сосудистые патологии, такие как гипертоническая болезнь, атеросклероз сосудов головного мозга), а также группа заболеваний, обусловленных воздействием неблагоприятных экологических факторов, в том числе вредных факторов производства (отравление солями тяжелых металлов, отравление сероуглеродом, углеродом). Сюда же можно отнести группу психических расстройств, которые формируются при длительной алкоголизации или наркомании. Наконец можно отметить группу психических расстройств, которые занимают особое место. Это — расстройства личности или специфическое расстройство личности, раньше их обозначали как психопатии.

Как видите, это очень обширная группа заболеваний. Если мы посмотрим распределение группы лиц с пограничными состояниями в общей структуре психической заболеваемости, то окажется, что примерно 52% приходится именно на долю этих больных. Они, как правило, наблюдаются у врачей психиатров большинство больных находятся в группе консультативного учета, то есть они не находятся под диспансерном наблюдением. Больные могут получить консультацию у врача психиатра, психотерапевта, психолога. При необходимости проводятся соответствующие параклинические методы исследования.

Несмотря на кажущуюся легкость этих расстройств, по своим социальным последствиям, к сожалению, нередко пограничные расстройства дают инвалидность не меньше, чем больные страдающие шизофренией. Казалось бы, это пограничная патология, но по своим медицинским последствиям заболевание приводит к достаточно серьезной социальной дезадаптации.

— А как же за рубежом воспринимаются заболевания?

— Там термин пограничного психического расстройства включает совершенно другое понятие. Это группа лиц, которые занимают особое место среди больных шизофренией и расстройством личности, то есть за рубежом это понятие более узкое. Если посмотреть классификацию DCM-4, по которым работают американские психиатры или Международную классификацию болезней 10 пересмотра, то увидим, что они в чем то совпадают, но объединение пограничных психических расстройств под единым термином принято только у нас.

Большинство этих пациентов обращаются за помощью сначала к терапевтам, неврологам. Очень большая категория людей предпочитает обратиться за помощью к «специалистам» нетрадиционной медицины, целителям, экстрасенсам, нежели к врачам. Данные пациенты должны попадать к специалистам, а специалистом для этой категории больных я все-таки считаю врачей-психиатров, психотерапевтов, имеющих соответствующую подготовку. Несвоевременное обращение приводит к позднему назначению терапии. В этом и кроется сложность лечения этой категории пациентов.

За рубежом больные пограничными психическими расстройствами лечатся у врачей общей практики, психоаналитиков. Психиатры меньше принимают участие в их лечении. Это связано с культуральными особенностями, особенностью ментальности и организации психиатрической помощи

В Казани для таких пациентов существуют специальные учреждения. 20 лет назад мы впервые в России на базе Городской клинической больницы №18 — в структуре многопрофильного соматического учреждения организовали отделение пограничных состояний. В Республиканской психиатрической больнице есть специализированное отделение — отделение неврозов. Подобное отделение в виде дневного стационара функционирует в структуре амбулаторной службы диспансерного отделения №1, 2 по ул.Бутлерова и Гагарина, где больные при необходимости могут получить стационарное лечение. Кроме этого, имеются дневные стационары в структуре психиатрических клиник. Вообще, сеть для выявления и лечения больных достаточно развита. К тому же оказывается соответствующая помощь частными психотерапевтическими центрами. К ним обращается та категория больных, которые не решаются обратиться к психиатрам.

— Как выявляют этих больных? На чем основа диагностика?

— В психиатрии диагностика очень часто считается субъективной со стороны других специалистов. В нашем арсенале нет инструментальных методов диагностики. При выявлении и постановки диагноза пограничных психических расстройств часто мы используем клинико-психопатологический метод. Любое психическое заболевание проявляется комплексом специфических симптомов и изменением в поведении человека, изменением взаимоотношений с окружающими людьми. Здесь следует понять, что больные пограничными психическими расстройствами — это те люди, которые, прежде всего, страдают сами. Иногда может оказаться так, что человек выглядит цветущим, не истощенным, без патологических изменений со стороны сердца, внутренних органов, с хорошими показателями крови, но на самом деле пациент страдает. Важным является феномен субъективного страдания человека и как он ощущает, какие жалобы предъявляет, как с ними живет.

Основными проявления пограничных психических расстройств являются те симптомы, которые нередко встречаются среди здоровых людей и не мешают их социальной адаптации в обычных ситуациях. Это нарушение ночного сна (засыпания, поверхностный сон с кошмарными сновидениями, раннее пробуждение), то есть снижение качества сна. Больные плохо переносят это состояние, и чувствуют себя разбитыми, усталыми. На втором месте находится жалобы больных на слабость, повышенную утомляемость, сниженную работоспособность, отсутствия способности сосредоточится на одной деятельности, снижение внимания и продуктивности, интеллектуальной активности. В связи с этим возникает эмоциональная неустойчивость: люди становятся раздражительными, конфликтными, по малейшему поводу меняется настроение: они плохо вписываются в коллектив и вызывают определенные нарекания со стороны коллег и членов семьи.

Бывает комплекс симптомов, которые напоминают вегетативные дистонии, то есть нарушения функции вегетативной нервной систем. Это неустойчивость артериального давления, головные боли, красный или белый дермографизм, а также нарушения ЖКТ и дыхания. Каждый симптом является на самом деле проявлением отдельных заболеваний. Например, тревожные расстройства. Здесь превалируют симптомы беспокойства в отношении своего здоровья: человек слишком фиксирован на здоровье и обращает внимание на малейшие изменения со стороны внутренних органов. Пограничные психические расстройства тем и отличаются, что органической базы под этими расстройствами часто не бывает, поэтому их еще и называют функциональными нарушениями, которые при адекватном лечении могут исчезнуть.

Большую группу пограничных расстройств составляют так называемые посттравматичные психические расстройства. Это наиболее тяжелая категория больных. Например, люди, пережившие афганские и чеченские события, получившие тяжелую психическую травму, которая выходит за рамки нормального человеческого опыта. Причинами могут быть также массовые стихийные бедствия, изнасилования. Такие люди, как правило, теряют сон, наяву прокручиваются события, навязчивые воспоминания. У них меняется характер, поведение. Эти симптомы нередко сопровождаются дополнительной алкоголизацией, наркотизацией. К сожалению, такие больные вовремя не обращаются к специалистам, поэтому лечения не получают.

Рассмотрим группу заболеваний, которая носит название обсессивно-компульсивных расстройств. Основным проявлением здесь считаются какие-то навязчивые воспоминания, действия, страхи. Чаще пациентами являются лица, которые заразились венерическими заболеваниями, ВИЧ-инфекцией, перенесли инфаркт миокарда. Им характерны депрессивные и фобические состояния, проявляющиеся понижением настроения и постоянными мыслями о смерти.

Хочется выделить особую группу больных, которых называют депрессивными. Речь идет не о тяжелых депрессиях, которые требуют госпитализации в психиатрические клиники, а так называемые невротические депрессии, дистимии. У них настроение вроде бы в норме, но снижается социальная активность, мотивация, человек перестает испытывать интерес к деятельности, не получает удовольствия. Эти состояния, как правило, вообще не диагностируются и длятся они годами. К ним присоединяются разлады в семье, с близкими, проблемы с потенцией, дисгармония семейных отношений. То есть сама депрессия выступает под масками различных соматических заболеваний. Могут быть боли в области живота, одышка и др.

— Всегда ли такие пациенты сами обращаются за помощью к специалистам? И на какой стадии?

— Интересный вопрос. Как известно, врачи психиатры не участвуют в диспансеризации, кроме осмотров определенной категории профессий (военнослужащие, работника внутренних дел, работающих на вредных предприятиях и т.д.). Получается так, что во время диспансеризации эта категория больных остается вне поля зрения. Поэтому они самостоятельно обращаются за помощью. Как уже было сказано, сначала к терапевтам, неврологам, которые в свою очередь лечат вегетативные нарушения. Потом их направляют на консультацию к психиатрам, психотерапевтам, психологам. Следует понять, что психологи не оказывают медицинскую помощь. Пациенты считают, что сначала надо обратиться к ним, потому что это психологическая проблема. Психологи оказывают психологическую консультацию, которая направлена на разрешение тех или иных ситуаций. Если же состояние вышло за рамки обычных ситуационных реакций, то помощь психиатров или психотерапевтов оказывается необходимой. Что касается медицинских психологов, то они в свою очередь, не занимается болезнью, а лишь совместно работают с врачом психиатров и психотерапевтом.

Диагностика проводится с помощью соответствующих методик, как правило, опросниковых. В частности такая методика разработана у нас на кафедре -и называется автоматизированной системой донозологической диагностики пограничных расстройств. Опросник включает в себя 68 вопросов, потом с помощью компьютера ответы обрабатываются и с вероятностью в 95% выявляются заболевания. Эта работа была внедрена на крупнопромышленном предприятии, где имелись профессиональные вредности. Сейчас такую работу мы начали проводить среди студентов вузов. Актуально она в связи с тем, что эта категория через 5-6 лет становятся профессионалами, руководителями. Было бы замечательно, если мы сможем организовать при МЗ РТ центр пограничной патологии, деятельность которого было бы направлено на профилактику пограничных состояний. Да, мы знаем, что в соответствии с законом о психиатрической помощи, психиатры не имеют права осматривать людей без их согласия. Другое дело, если эти обследования носят характер скрининговых опросников, которые при необходимости могут быть и анонимными. Данная работа помогла бы на много снизить потерю трудоспособности населения.

— Какое лечение будет эффективным при пограничных психических расстройствах?

— Так как генез этих расстройств достаточно разнообразен, то и подходы к лечению будут разнообразными. Основным методом является психотерапия. Это психологическое воздействие на человека для осознания тех проблем, которые привели его в это состояние. Методы психотерапии очень широки. Есть групповые и индивидуальные, быстротечные в виде нейролингистического программирования, вариантов гипнотерапии.

Немаловажную роль в лечении играет и медикаментозная терапия. К сожалению, когда болезнь приняла затяжную форму (а страдать такие пациенты могут годами) важным является адекватное назначение психотропных препаратов. Они оказывают влияние на центральную нервную систему. Когда речь идет о группах невротических нарушений, то применяется транквилизаторы. Они снимают эмоциональное напряжение и с пациентами легче работать.

Эффективно использование антидепрессантов для лечения таких состояний, как невротические депрессии, скрытые ларвированные депрессии, маскированные под соматические расстройства. Среди них в последние годы широко используются ингибиторы обратного захвата серотонина. Есть препараты антидепрессанты, которые оказывают влияние в большей степени на симптомы нарушенного сна. Их много и выбор за врачами.

В арсенале врачей также есть транквилизаторы, изготовленные на основе лекарственных трав. Здесь следует понимать, что часто концентрация лекарственных веществ при применении настоек бывает недостаточными.

Существуют антиастенические препараты отечественного производства. Необходимы препараты восстановления режима ночного сна. Это достаточно индивидуальный аспект, поскольку может развиться привыкание. Здесь, конечно, врач должен принимать индивидуальное решение.

Есть группа ноотропов — это препараты, которые улучшают метаболизм нервных клеток и защищают от гипоксии. Также при необходимости, особенно пожилым пациентам, дополнительно назначаются сосудистые препараты, которые помогают улучшению мозгового кровообращения и метаболизма.

Я не говорю о психотропных препаратах — нейролептиках, потому что часто специалисты ошибочно считают, что если нейролептик помогает при психозах, то он должен помочь и при пограничных состояниях. Мы применяем эту группу препаратов только в отдельных случаях, когда наблюдается тяжелое расстройство личности.

Отмечу, что лечение может быть как в условиях стационара, так и амбулаторно. Очень хорошо помогают дополнительные физиотерапевтические методики. Таким больным показано санаторно-курортное лечение.

Важно, чтобы эти пациенты получили квалифицированную помощь. Распространение частной медицины приводит к тому, что огромное количество специалистов получают лицензию на один вид деятельности, а применяют часто психологические и психотерапевтические методики. Это опосредованное внушение или прямое гипнотическое внушение в своей практике. В этих случаях можно запустить и тяжелые соматические заболевания. Ведь, прежде чем поставить диагноз пограничного психического расстройств, мы должны исключить все заболевания, которые могут быть обусловлены какой-то соматической патологией. Например, опухоль головного мозга на начальном этапе проявляются неспецифическими симптомами. Точно также обстоит дело с врожденными кистами, травмами головного мозга и т.д.

— Сколько может длиться лечение?

— Стационарный курс лечения длиться порядка 20 дней. В эти сроки входит необходимое введение парентеральных препаратов, применение систем, капельниц. Назначение самих антидепрессантов требует времени, потому что они начинают действовать к концу 2-3 недели терапии. В общей сложности терапия занимает от 3-4 недель до месяца и более. Прогноз лечения зависит от двух факторов: своевременности обращения и взаимоотношений в семье и на работе, то есть от социальных факторов. Всплеск пограничных состояний наблюдался в 90-е годы — сложные для страны время. Такая картина повторяется и сегодня — в период экономической нестабильности, когда многие люди остались без работы, когда им трудно содержать семью. На этой почве возникают масса проблем, которые сказываются на психике человека: развиваются перенапряжение, тревога и как итог пограничные расстройства.

— Ключевую роль в достижении положительных результатов лечения играет установление эмпатического контакта врач-больной. Мы уже говорили о психотерапии. Из чего я поняла, что она во многом зависит ни сколько от конкретной методики, сколько от личности врача. Прокомментируете это, пожалуйста.

— «Эмпатия» — это способность понимать, сопереживать эмоциональному состоянию другого человека. Больной с пограничными психическими состояниями — это тот человек, который нуждается в поддержке. Когда пациент идет к психотерапевту, то ожидает не только назначения препаратов, но часто имеет место ожидание понимания. Работа с этой категорией больных оказывается нередко более тяжелым, чем работа, например, с больными психозами. Врачу-психотерапевту приходится выслушивать скрываемые, неприятные стороны жизни людей. Это и взаимоотношения в семье, измена супруга, непорядочность, то есть огромное количество негативного эмоционального воздействия, которое «сваливается» на врача. Часто это приводит к синдрому эмоционального выгорания специалиста. Работая с этими больными, психотерапевты сами нуждаются в психологических методах реабилитации. Важным является установление эмпатического контакта с пациентом. Обучить этому очень сложно. У врача либо есть эмпатия, либо ее нет. В последнем случае он может формально назначить лечение, но эффективность будет меньше, чем у врача, который обладает такими же знаниями, но относится с пониманием и сочувствием к пациенту.

Ляйсан Халикова

Существует большая область состояний человека, которые еще нельзя отнести к но и здоровьем они уже не являются. Такое состояние - пограничное, и им определяются многие фобии, свойственные человеку, неврозы, синдромы переживания экстремальных или неадекватных ситуаций, а также синдром хронической усталости. Часто пограничные состояния оказываются лежащими в основе последующего развития соматического или нейросоматического заболевания.

Распространены они почти в 10 раз больше, чем явные психические отклонения. И в этой статье мы попытаемся разобраться в них подробнее.

Что вызывает пограничное состояние личности

Из каждых 100 человек у двоих состояние - пограничное. Но что именно является его непосредственной причиной, исследователи пока затрудняются сказать. Его можно отнести и к нарушению баланса нейромедиаторов, помогающему регулировать наше настроение, и к наследственной предрасположенности к психическим заболеваниям.

Люди, оказавшиеся в названном состоянии, по наблюдениям исследователей, часто относятся к группе тех, кто пережил физическое или эмоциональное насилие, раннюю потерю родителей или разделение с ними в детстве. Если эти травмы сочетаются с особенностями личности, выражающимися тяжелой реакцией на стрессы или высокой тревожностью, то риск развития пограничного расстройства сильно повышается.

Пограничные зачастую развиваются на фоне депрессивных расстройств, а также злоупотребления алкоголем и наркотическими средствами.

Кстати, известный факт, что указанный недуг часто сопровождается нарушением функционирования определенных участков мозга, до сих пор не пролил свет на то, является ли эта проблема причиной пограничного состояния или его последствием.

Специфические черты пограничного состояния

Состояние пограничное, с точки зрения психоанализа, отличается от психоза возможностью больного осознавать реальность, опираясь на здравый смысл и проводя границу между субъективными и объективными впечатлениями.

Хотя ключевой чертой пограничного состояния все же является нестабильность, вызываемая постоянным страхом оказаться брошенным окружающими, даже если эта угроза на самом деле не соответствует реалиям. Это, между прочим, иногда может заставлять человека отвергать других первым, что не может не привести к нарастанию проблем во взаимоотношениях.

• У людей, находящихся в этом состоянии, приступы тревожности и депрессии могут возникать часто и обычно без явных причин для этого.
• Такой человек имеет очень нестабильное понятие значимости собственной личности - от полного самоуничижения, до возвеличивания своих достоинств.
• Нестабильны и межличностные отношения у этих людей: они могут довольно быстро переключаться от идеализации личных качеств знакомого до презрения к нему (причем без видимых на то причин).

Состояние пограничное: симптомы

Кроме того, люди, находящиеся в пограничном состоянии, имеют еще хотя бы несколько из приведенных ниже расстройств.

Так, они могут действовать под влиянием сиюминутного порыва, импульса, например, экстравагантно тратить деньги, иметь множество сексуальных партнеров, тяжело переедать или водить автомобиль с риском для жизни.

Клиника пограничных состояний характеризуется ощущением длительной опустошенности или приливами трудно поддающегося контролю гнева, которые выливаются ввязыванием в драки. Весьма характерны для таких людей и эмоционально избыточные реакции или повторяющиеся суицидальные попытки.

Для того чтобы был поставлен диагноз пограничного расстройства, указанные симптомы должны быть достаточно тяжелыми и долговременными, становясь причиной возникновения проблем в общении.

Панические атаки - часть пограничного состояния

Панические атаки также относят к пограничным состояниям. Они возникают непредсказуемо и проявляются как приступы остро выраженной тревоги. Пациенты жалуются и на учащение сердцебиения, и ощущение недостатка воздуха. Может появиться головокружение, тремор, изменяется давление.

Состояние пограничное с паникой возникает, как правило, на фоне пережитого стресса, а значит, мозг дает сигнал организму об опасности. При этом для обеспечения активных действий происходит выделение в кровь гормонов, которые обеспечивают мышечный тонус и учащенное сердцебиение.

Несмотря на то что панические атаки вызывают у людей сильное беспокойство, они, по мнению специалистов, не опасны, хотя и требуют обязательного лечения, чтобы не развилась зависимость от этого состояния. А это, как правило, приводит к самоограничению и присоединению других страхов.

Пограничное состояние имеет признаки разных заболеваний

Кроме всех перечисленных признаков, пограничные психические состояния имеют еще одну важную особенность - они находятся на границе между здоровьем и болезнью. То есть им характерны неспецифические проявления болезни, которые входят в симптоматику разных патологических процессов - и психических, и соматических, и неврологических. Это может быть и астения (состояние повышенной усталости, слабости и истощения), и и навязчивые состояния.

Начальные симптомы в нашей медицине также относят к пограничным состояниям. Как правило, это:

• раздражительность;
• эмоциональная нестабильность;
• периодическая головная боль;
• нарушения сна.

Все эти симптомы требуют внимательного обследования и уточнения диагноза.

Центр пограничных состояний: необходимая помощь

Люди, имеющие такое расстройство, нуждаются в специализированной психологической помощи, им недостаточно консультаций у психолога. Кстати, особенно нежелательны таким людям занятия психоанализом, так как высокая тревожность, к которой они склонны, может оказать «медвежью услугу» и подстегнуть развитие пограничного состояния в психическое расстройство.

Для лечения пациентов на базе многопрофильного соматического учреждения часто создается отделение пограничных состояний, в которое кладут людей с подозрением на данное расстройство. Как правило, это пациенты, находящиеся в состоянии психологического кризиса с риском суицидальных попыток или же совершивших таковые. Они нуждаются во временном исключении травмирующих ситуаций, а также в проведении психотерапевтического и медикаментозного лечения.

Что скрывается за пограничными состояниями новорожденных

Несмотря на внешнюю схожесть определения, пограничные состояния новорожденных не имеют никакого отношения к перечисленным выше недугам. Для малышей, только что появившихся на свет, таковыми являются естественные физиологические реакции, которыми проявляется адаптация организма к существованию в новых условиях.

В педиатрии это состояние оценивается как транзиторное (переходное), сохраняющееся не более 3-4 недель и являющееся физиологически нормальным. Оно, как правило, самостоятельно исчезает к концу указанного периода, но в случае недостаточного ухода, нарушения адаптивных возможностей малыша или при неблагоприятных условиях во внешней среде эти процессы могут превратиться в патологические и требовать лечения.

Как проявляется пограничное состояние у новорожденных

Пограничные состояния новорожденных проявляются в физиологической убыли массы их тела в первые дни после рождения. Она может уменьшиться на 10% от первоначальных показателей веса. К этим же явлениям относят и изменения состояния кожных покровов у ребенка, которые выражаются в ее покраснении после обтирания от первородной смазки.

Треть новорожденных демонстрирует возникновение токсической эритемы, при которой на коже младенца появляются пузырьки с серозной жидкостью, располагающиеся в районе суставов, на ягодичках или на груди.

Воздействие материнских приводит к гормональному кризу, а перестройка кишечника и отхождение первородного кала сопровождаются дисбактериозом, который проходит к концу первой недели жизни.

Несколько слов напоследок

Понятие пограничных состояний, как видите, может подразумевать под собой совершенно разные проявления: от преходящих физиологических реакций организма на новые условия существования у новорожденных до сложного психологического состояния, балансирующего между здоровьем и болезнью.

Но общая черта здесь все же есть - шаткость, хрупкость этого процесса. Он может в любой момент стать патологическим. А значит, относиться легкомысленно к нему нельзя!

Пограничное состояние психики – это граница между здоровьем и патологией. Такие состояния еще не относятся к расстройствам психики, но и нормой уже не являются. Соматические и нейросоматические заболевания развиваются именно на почве пограничных состояний психики, под воздействием каких-либо внешних или внутренних факторов. Чтобы понять, что это за расстройство, нужно рассмотреть, какими факторами оно может проявляться у человека:

• неврозы;
• неадекватные ситуации, остро перенесенные в детстве;
• фобии и страхи;
• синдром хронической усталости.

Наряду с явными психическими отклонениями, пограничные состояния встречаются гораздо чаще – примерно у двух людей из ста присутствует данное явление.

Пока точно не установлено, какие именно факторы могут спровоцировать развитие состояний, находящихся на стыке нормы и патологии. Когда баланс нервных путей (медиаторов) нарушен, у человека резко может меняться настроение, он может быть замкнутым, а иногда – чересчур общительным. Также в основе подобного явления рассматривается наследственная предрасположенность к психическим заболеваниям.

Наиболее вероятными факторами, предрасполагающими к пограничным состояниям, можно назвать:

• физическое насилие в раннем детстве;
• эмоциональное давление и унижение со стороны родителей или сверстников;
• раннее разлучение с матерью (или ее смерть);
• высокая тревожность.

Если какие-либо из перечисленных факторов присутствуют, при этом усугубляются постоянными неврологическими ситуациями (стрессом, страхами, неуверенностью в себе), есть большая вероятность того, что пограничные состояния психики могут выйти из разряда таковых и перейти в психическое расстройство. К провоцирующим факторам относятся злоупотребление наркотическими веществами и алкоголем.

Симптомы

Чтобы разобраться, что такое состояние пограничное в психиатрии, нужно понять – в отличие от пациентов с прогрессирующими психическими расстройствами, люди, подверженные симптомам, стоящим на границе нормы и патологии, осознают свои проблемы и опираются на здравый смысл. Но им не всегда удается понять причину и выбрать тактику поведения, чтобы избавиться от своих проблем и навязчивых состояний.

Такие люди часто переживают неудачи в личной жизни, слишком зацикливаясь при этом на задаче ее наладить. Причиной тому – беспочвенный страх одиночества, нестабильности, перемен, хотя на самом деле факторов, предвещающих разрушение отношений, может и не быть. Такие внутренние, ничем не оправданные страхи, иногда заставляют человека первым идти на разрыв отношений, доказывая, что он сам бросает партнера и не боится быть отвергнутым – так замыкается круг. Симптомы пограничных состояний психики могут быть следующими:

Также, люди с пограничными состояниями психики склонны к импульсивному поведению, с элементами экстремизма – они могут водить машину с опасных для жизни условиях, бесконтрольно менять половых партнеров, нерационально тратить деньги и тяжело переедать. Также, клиническое состояние можно охарактеризовать приходящим чувством опустошенности, на смену которому приходит беспричинное чувство гнева. Такие люди часто, по причине бесконтрольных реакций, ввязываются в драки и скандалы с окружающими, они склонны к проявлению бурных эмоций на пустом месте, а также к совершению суицидальных попыток (демонстративных или реальных).

Пока указанные симптомы находятся под контролем и вниманием самого пациента, все списывается на его взрывной характер. Если подобные проблемы принимают длительный и тяжелый характер, человеку становится необходима квалифицированная помощь.

Пограничные непсихопатические состояния

Приступы чувства острой тревоги, которые, по утверждению психотерапевтов, не опасны, но требуют лечения, называются паническими атаками. Характеризуется это состояние следующими симптомами:

• учащенное сердцебиение;
• тремор в руках и ногах;
• холодный пот;
• головокружение;
• недостаток воздуха;
• изменение артериального давления;
• предобморочное состояние.

Если организм человека переживает сильный стресс, мозг пытается подать сигнал для принятия быстрых мер по устранению провоцирующей ситуации. Для этого организм выбрасывает в кровь большое количество гормонов, а они продуцируют частое дыхание и сердцебиение, а также напряжение в мышцах.

Несмотря на то, что панические атаки не считаются психопатическим проявлением пограничных состояний, лечить их нужно обязательно, чтобы предотвратить присоединение других различных фобий и замыкание человека наедине со своей проблемой.

Пограничные расстройства непсихопатического характера могут быть схожи по признакам с симптомами различных заболеваний – как соматических, так психических и неврологических. Например, навязчивые состояния, вегето-сосудистая дистония или синдром истощения организма астения.

Если у кого-то из окружающих и близких людей присутствуют следующие симптомы, их нужно направить на консультацию к психологу, для выявления возможной развивающейся патологии:

• раздражительность и повышенная импульсивность;
• эмоциональная неустойчивость;
• частые головные боли непонятного происхождения;
• трудности с засыпанием, нарушения сна.

Эти признаки требуют особого внимания и обследования на начальные стадии невротических патологий.

Как помочь таким пациентам

Консультации у психолога будет недостаточно для людей с таким расстройством. Пограничные состояния в психиатрии требуют более глубокого изучения и тонкого подхода к лечению. Общие принципы работы с пограничными состояниями включают в себя:

Занятия психоанализом с такими пациентами нежелательны, за счет их повышенной нервной возбудимости и тревожности. Учреждения, специализирующиеся на лечении соматических заболеваний, могут поместить такого пациента в отведенное отделение, для людей с подозрением на пограничные расстройства. Там пациенты могут отойти от стрессовых ситуаций, с врачебной помощью пережить суицидальные попытки (которые планировались или совершались), а также получить качественное медикаментозное и психотерапевтическое лечение.

Теперь понятно, что такое состояние не является патологией, требующей срочного лечения. Но при определенных условиях это расстройство может перейти в разряд психических нарушений, поскольку грань между болезнью и нормой очень хрупка. Нужно быть очень внимательными к своим близким, чтобы не пропустить возможный звоночек о том, что человеку нужна психологическая помощь.

Понятие пограничных психических расстройств возникло в нозоцентрическом подходе к определению состояния здоровья, в котором любое отклонение от какой-либо нормы трактуется в терминах патологии и болезни. По мере развития клинической многие не столь существенные (в сравнении с грубыми нарушениями психической деятельности) отклонения от нормы нозоцентрически мыслящие психиатры начали расценивать как промежуточные состояния между здоровьем и тяжелым психическим заболеванием. Пограничные, с этой точки зрения, значит находящиеся на грани между нормой и патологией, здоровьем и болезнью, т. е. нерезко выраженные нарушения психической деятельности.

Пограничные состояния объединяют группу расстройств, в которых преобладает т. н. "невротический уровень" нарушений психической деятельности или поведения, при которых:

а) сохраняется критическое отношение человека к своему состоянию;

б) болезненные изменения происходят преимущественно в эмоциональной сфере личности и сопровождаются нарушением вегетативных функций;

в) нарушение вызвано (характерологические особенности личности), а не органическими причинами.

Эти расстройства отличаются отсутствием психотических симптомов, нарастающего слабоумия и деструктивных личностных изменений, поскольку имеют не органическую, а психогенную природу. Как отмечает отечественный психиатр Ю. А. Александровский, между здоровьем и пограничным психическим расстройством невозможно установить никаких четких границ, поскольку на психическом уровне норма не имеет строгих объективных критериев /2/.

Оценка состояния в качестве здорового или пограничного чаще всего связана с действием механизма адаптации личности к среде . Всякое психическое нарушение можно трактовать в качестве стойкого нарушения приспособления к новым и трудным внешним и внутренним обстоятельствам жизни. В одних случаях дезадаптация вызывает психотические (бред, галлюцинации, автоматизмы), а в других - невротические (эмоциональные и поведенческие) нарушения.

Нейрофизиологическая схема механизмов, приводящих к психической дезадаптации, выглядит следующим образом: мозг как функциональная система, обеспечивающая поведенческий акт, включает в качестве важнейшей основы афферентный синтез, в процессе которого принимается решение о возможном действии с учетом ожидаемого будущего результата. Принятие и выполнение решения связаны с деятельностью акцептора результата действия, который благодаря механизмам памяти и обратной афферентации прогнозирует ситуацию ("опережающее отражение"), контролируя и исправляя поведение. При психотравмирующих ситуациях возникают сильные отрицательные эмоции, толкающие к более энергичному поиску путей удовлетворения потребности, что может привести к нарушению афферентного синтеза, рассогласованию деятельности акцептора результата действия и неадекватному поведению.

Возникновение состояния психической дезадаптации возможно не при дезорганизации отдельных подсистем, а только при нарушении всей системы адаптации в целом. Одним из важнейших условий возникновения пограничного расстройства является несоответствие имеющихся у человека социальных и биологических возможностей для переработки информации, скорости ее поступления количеству, которое может быть избыточным или недостаточным. Избыток информации приводит к срыву в том случае, если человек не в состоянии ее переработать и использовать. Недостаток же информации (связанный с недостаточным использованием возможностей ее нахождения, восприятия, анализа и синтеза, хранения и применения) приводит к дезадаптации в ситуациях ограниченного времени.

На возможности поиска, восприятия, анализа, синтеза, хранения и применения информации влияют как биологические, так и социально-психологические факторы. Характер информации также имеет значение: в лишенной новизны, монотонной и однообразной, максимально предсказуемой среде функциональная активность психических процессов снижается. Для поддержания оптимального уровня необходимы новизна и непредсказуемость значения поступающей информации.

Важную роль в информационном обмене между организмом и средой играют эмоции (почему нарушения эмоциональной сферы при пограничных состояниях возникают в первую очередь). Эмоции сигнализируют о результатах действия: совпадают ли смоделированные параметры с полученными. Невозможность получения положительной эмоции в процессе обратной афферентации приводит к бесконечному поиску путей удовлетворения блокированной потребности. Эмоциональное состояние не только влияет на поведение, но и зависит от него, поскольку эмоции у человека носят выраженный идеаторный характер. Рассогласование между стремлениями, представлениями и возможностями и приводит к эмоциональным расстройствам. Наиболее часто при пограничных состояниях встречаются переживания страха, тоски, депрессии и лабильности настроения. Эмоции определяют валентность системы отношений человека как направленной социально зафиксированной связи личности с окружением. Именно поэтому качество отношений, связанное с личностно-типологическими характеристиками человека, также определяет нарушения системы адаптации и, следовательно, развитие пограничных состояний. А эмоциональный стресс занимает особое место в развитии любых психических нарушений.

Основу дезадаптации психической деятельности при пограничных формах расстройств определяет ослабленная активность системы психической адаптации, тогда как при психотических расстройствах активность системы психической адаптации ослабляется далеко не всегда: она чаще извращена или имеет частичные или тотальные поражения (разрушения).

Болезненные проявления нарушений психической адаптации в отечественной практике принято концептуализировать как неврозы и психопатии . При этом сюда также относят и кратковременные невротические реакции, а также личностные аномалии. Помимо неврозов и психопатий в ряд пограничных расстройств также включают субпсихотические нарушения (квазипсихозы - идео-обсессивные, помешательство сомнений, истерические, сенесто-ипохондрические, паранойяльные). 15

15 Ранее сходные идеи высказывались и отечественными физиологами - сторонниками кортиковисцеральной концепции, однако их работы были мало известны за пределами Советской России.

Проблема заключается в том, что при нарушениях биологического гомеостаза (органические психические нарушения) действует такой же механизм невротических реакций (отсюда попытки выделить в отдельные таксономические единицы - сопутствующие синдромы - неврозоподобные и психопатоподобные состояния, возникающие при различных заболеваниях).

Невротические реакции, невротические состояния и невротические развития личности являются узловыми пунктами динамики пограничных психических расстройств. Общая схема их развития такова: психическая травма (действие личностно значимой, отрицательно эмоционально окрашенной информации) приводит к невротической реакции; в свою очередь, при сохранении психотравмирующих ситуаций такие реакции складываются в стабильные состояния и приводят к дезадаптации социальной системы личности, в результате чего невротическое реагирование расширяется на другие стимулы; со временем психические переживания соматизируются. При наличии же конституциональной предрасположенности возникают патологические изменения в личности (психопатии). Однако сами по себе психопатические черты характера не являются болезненными проявлениями. Они становятся таковыми только под влиянием дезадаптирующих воздействий, когда происходит декомпенсация системы взаимодействия личности и среды.

Основная методологическая проблема в связи с пограничными психическими состояниями заключается в том, что на практике и неврозы, и психопатии, и органически обусловленные личностные изменения при различных соматических состояниях имеют сходные нейрофизиологические механизмы развития и сходные поведенческие формы выражения (симптомы). При этом патологические нарушения поведения внешне ничем не отличаются от нормальных поведенческих реакций человека в текущих ситуациях психоэмоционального напряжения.

В изолированном виде симптомы пограничных расстройств встречаются очень редко. По ведущим признакам традиционная отечественная клиническая психология выделяет основные типы неврозов : неврастению , истерию , психастению и навязчивые состояния . Однако деление это достаточно условное и проблематичное, поскольку в каждом конкретном случае симптомы всегда группируются и взаимодополняют друг друга в зависимости от личностных особенностей человека.

Понятие невроза было разработано в рамках биомедицинской модели психических болезней. Первоначально неврозом во французской школе психиатрии и клинической называли нарушения нервной деятельности ("болезнь нервов"). Затем этим термином стали обозначать целый спектр различных психических нарушений, для которых не удавалось обнаружить какого-либо органического расстройства в качестве ведущей причины наблюдаемого дефекта (отклонения в поведении). При этом всегда полагалось, что органическое расстройство непременно имеется, однако его трудно обнаружить и доказать причинно-следственные отношения между ним и видимым отклонением.

Начиная с работ З. Фрейда, неврозом (иногда - психоневрозом, чтобы провести четкое разграничение между неврологическим и функциональным нарушением) называют разнородную по своим проявлениям группу функциональных расстройств, имеющих общую характеристику - выраженное состояние тревоги . Сюда были отнесены такие нарушения психики и поведения, которые хотя и доставляли дискомфорт пациентам, были болезненными и мучительными для них, однако протекали легко, поскольку они не искажали базовых процессов восприятия и мышления, удерживая людей от грубых нарушений социальных норм.

В качестве основной причины невроза З. Фрейд видел внутриличностный бессознательный конфликт, который служит причиной хронического тревожного состояния и заставляет пациента прибегать к использованию защитных механизмов. Проявление вытесненного содержания внутриличностного конфликта в конечном счете и выражалось в психических и поведенческих симптомах.

В рамках психодинамической концепции невроза выделяют следующие его виды:

- тревожный ;

- фобический ;

- обсессивно-компульсивный (невроз навязчивых состояний) ;

- истерический ;

- (псих-) астенический ;

- ипохондрический ;

- депрессивный (невротическая депрессия) ;

- деперсонализированный ;

- невроз характера ;

- нарциссический невроз ;

- невроз внутреннего органа (конверсионный) и т. д.

В отечественной науке базовым является определение невроза, данное психиатром В. А. Гиляровским:

Невроз - это болезненно переживаемые и сопровождаемые расстройствами в соматической сфере срывы личности в ее общественных отношениях, вызванные психическими факторами и не обусловленные органическими изменениями, с тенденцией к переработке (преодолению) возникшей ситуации и компенсации нарушений.

В этом определении акцент делается на длительной переработке личностью неразрешимой проблемной ситуации и неспособности адаптироваться к имеющимся условиям. Неспособность адаптации к сложным жизненным обстоятельствам складывается, по мнению отечественных авторов, из "слабости" психофизиологических механизмов (органического дефекта), особенностей развития личности, а также провоцирующих факторов, вызывающих сильное психическое напряжение /25/.

Особое значение в отечественных и психодинамических концепциях невроза придается процессу личностного развития . В качестве причинных факторов выделяют задержки психологического развития на различных возрастных этапах. Например, в качестве личности, склонной к невротическим реакциям, в психоанализе выделяют взрослого человека с "анальным характером". Личность с "анальным характером" - это человек, задержавшийся на анальной стадии развития личности по З. Фрейду и устойчиво демонстрирующий свойственные этой стадии характеристики поведения (упрямство, скупость, чрезмерная аккуратность). Возникающая в результате задержки на одном из этапов негибкая стратегия поведенческих реакций на изменяющиеся социальные ситуации (поскольку репертуар реакций оказывается ограниченным) и приводит к невротизации - развитию какого-либо невроза.

Другим причинным фактором невроза считают "психическую травму", тяжелую соматическую болезнь, эмоциональную депривацию в процессе общения со значимыми людьми (в первую очередь родителями, если речь идет о ребенке).

Критическими возрастами , предрасполагающими к развитию невротических реакций и неврозов, является период 7-11 лет, когда начинает активно формироваться аффективная сфера личности, и период 11-14 лет, когда активно развивается идеаторная (имеющая отношение к идеям, когнитивная) сфера личности /47/.

Для этапа формирования аффективной сферы личности характерны непосредственность и неустойчивость эмоциональных реакций, их быстрая смена, преимущественный интерес к текущим событиям и недостаточная оценка будущего. Если в этом возрасте (7-11 лет) ребенок переживает психическую травму (потеря родителей, конфликт между папой и мамой, развод родителей, длительная отлучка одного из родителей, соматическое заболевание, связанное с длительным пребыванием в больнице), то высока вероятность задержки аффективного развития. В дальнейшем эта задержка приведет к развитию в структуре личности эмоциональной неустойчивости, непосредственности реагирования на внешние события и, соответственно, к трудностям адаптации, к снижению способности адекватной оценки ситуации и построения планов на будущее.

На этапе развития идеаторной сферы личности сознание ребенка обогащается различными понятиями, развивается способность к умозаключениям, к построению долгосрочных планов действий. Подросток начинает самостоятельно мыслить, подвергать обсуждению те или иные факты, вскрывать закономерности социальной жизни. При возникновении психотравмирующих ситуаций в этом возрасте (11-14 лет) может снижаться интерес к окружающему, наблюдаться подавление эмоциональной связи с происходящими событиями из-за неприятных переживаний по поводу возникающих мыслей, идеи становятся оторванными от реальности. Внешне подросток с психотравмой кажется окружающим рано повзрослевшим, сдержанным, он стремится много читать, рассуждать о сложных проблемах. Однако на самом деле такое развитие создает предрасположенность к формированию в будущем невроза навязчивых состояний.

Большую роль в возникновении отклонений в развитии личности, могущих привести к развитию неврозов, играет система отношений в семье ребенка и характер воспитания , принятый в этой семье /11/.

В психодинамическом подходе больший акцент делается на характере детско-родительских отношений как ведущей причине неврозов. Отношение к ребенку рассматривается в глобальном аспекте принятия/непринятия (принятия/отвержения). С глобальным отношением к ребенку связано удовлетворение его базовых потребностей. В отношениях принятия и адекватной заботы, истинной любви (когда родители реагируют не только на витальные - голод, жажда, удовлетворение телесных потребностей, - но и на эмоциональные нужды ребенка), ребенок не испытывает тревоги за свое будущее, адекватно познает мир и научается конструктивному взаимодействию с ним. Постоянное проявление заботы является особенно важным для развития такой функции "Я", как способность без опаски откладывать удовлетворение потребностей (postpone gratification ) вследствие развития у личности уверенности в мире и доверия к нему. Способность откладывать удовлетворение потребностей позволяет человеку строить зрелые межличностные отношения, защищенные от срывов и чрезмерных эмоциональных переживаний.

В отечественной психологии больший акцент в объяснении факторов, предрасполагающих к развитию неврозов, делается на системе воспитательных мероприятий. При этом под неадекватным воспитанием понимается не столько сам стиль, сколько шаблонное, негибкое использование какого-либо одного из вариантов воспитательных воздействий без учета реальных обстоятельств. Наиболее частой причиной невротического развития личности считается воспитание в виде гиперопеки (гиперпротекции), которая может проявляться как "доминирующая" или "потворствующая", а также противоречивый стиль воспитания /11/.

Воспитание в виде доминирующей гиперопеки обязательно включает особую систему разрешительного или ограничительного контроля над поведением ребенка. Родители исходят из предпосылки, что они лучше, чем ребенок, знают жизнь, опытнее его, поэтому в любых обстоятельствах заранее стремятся обеспечить ему наилучшее решение любых проблем и преодоления препятствий, беря все трудности на себя и лишая ребенка права выбора. При доминирующей гиперопеке родители сами выбирают ребенку друзей, организуют его досуг, навязывая свои вкусы, интересы, нормы поведения. Эмоциональные отношения здесь обычно сдержанные. Строгость, контроль, подавление инициативы ребенка мешают развитию отношений привязанности и формируют только страх и почитание обладающих властью.

К доминирующей гиперопеке относится и воспитание в условиях высокой моральной ответственности . Здесь повышенное внимание к ребенку сочетается с завышенными требованиями по отношению к его личности и поведению. Эмоциональные отношения с родителями при этом более теплые, однако ребенок ставится в условия, когда он должен во что бы то ни стало ради этой любви оправдывать завышенные ожидания родителей. В результате такого воспитания возникает страх перед испытаниями, что вызывает неадекватное ситуации психическое напряжение.

В воспитании по типу потворствующей гиперопеки ("кумир семьи" ) , напротив, любые желания ребенка оказываются в центре внимания, просчеты и проступки ребенка не замечаются. В результате у ребенка формируется эгоцентризм, завышенная самооценка, непереносимость трудностей и препятствий на пути к удовлетворению желаний. Такая личность испытывает сильные отрицательные переживания при столкновениях с реальностью, поскольку лишение привычной атмосферы почитания и незатрудненного удовлетворения желаний вызывает социальную дезадаптацию.

Наконец, невротическому развитию личности способствует противоречивый стиль воспитания , когда в одной и той же ситуации к ребенку предъявляются противоположные требования. Противоречивый стиль воспитания характеризуется альтернирующими (перемежающимися) эмоциональными отношениями между родителями и ребенком и неконгруэнтностью общения .

Перемежающиеся эмоциональные отношения - это непоследовательные, немотивированные эмоциональные проявления, когда похвала или упрек зависят исключительно от настроения родителя, а не от ситуации и поведения ребенка.

Неконгруэнтность общения - несоответствие слов родителей интонации и мимике (часто встречается в случае скрываемого эмоционального отвержения ребенка).

Для противоречивого стиля воспитания также характерна постоянная, не зависящая от содержания ситуаций смена воспитательных тактик или наличие разных воспитательных тактик у разных членов семьи.

Общим результатом перечисленных воспитательных тактик становится формирование напряженной и неустойчивой внутренней позиции ребенка, что приводит к перенапряжению нервных процессов и невротическому срыву под влиянием даже незначительных психотравм.

Неустранимым недостатком как отечественной, так и психодинамической концепций невроза является то, что отклонения в процессе личностного развития с равной долей вероятности приводят не только к неврозам или психопатиям, а могут служить и одним из факторов развития аддиктивных, психосоматических, когнитивных, (суб-) психотических и многих других психических расстройств. При этом многие симптомы невротического расстройства в той или иной степени включаются и в другие самостоятельные болезни (например, неврозоподобная шизофрения).

Трудности в четком разделении специфической симптоматики перечисленных нарушений, условность выделения невротических расстройств, множественность причинных факторов для одного и того же нарушения, неоднозначное использование понятия невроза разными психологами и психиатрами, невозможность выделить специфическую невротическую характеристику, отделяющую невроз от других психических нарушений, в конечном итоге привело к отказу от использования этого термина в современной клинико-психологической практике.

В современной клинической психологии вместо термина "невроз" принято говорить о связанных со стрессом расстройствах, которые по традиции называют "невротическими". Употребление термина "невротические расстройства" вместо термина "невроз" освобождает нас от необходимости подгонять симптомы нарушений под какие-то иные строго определенные причинные факторы, кроме стресса (психической травмы). Невротические расстройства скорее выступают не "пограничными" по отношению к психозам, а являются отражением некоторых общих закономерностей изменения психической деятельности личности под влиянием стрессовых факторов.

К невротическим расстройствам сегодня относят:

Фобические расстройства;

Тревожные расстройства;

Навязчивости (обсессивно-компульсивное расстройство);

Острую реакцию на стресс;

Посттравматическое стрессовое расстройство;

Расстройства приспособительных реакций (адаптации);

Диссоциативные (конверсионные) расстройства;

Соматоформные расстройства;

Неврастению;

Синдром деперсонализации.

Несомненно, что понятие невроза окончательно не выйдет из употребления, поскольку с ним связан обширный объем психологической и медицинской литературы, кроме того, оно широко используется в обыденной речи.

Следует отличать понятие пограничных психических расстройств в отечественной клинической психологии от созвучного термина "пограничный тип эмоционально неустойчивого расстройства личности (пограничное расстройство личности)", который принят в международной классификации психических расстройств и нарушений поведения. Под пограничным расстройством личности понимается тотальная неспособность человека к установлению стабильных межличностных отношений, устойчивого образа "Я", поддержанию устойчивого позитивного эмоционального баланса. Оно получило такое название, поскольку по своим проявлениям занимает промежуточное место между невротическими и психотическими изменениями в личности. При пограничном личностном расстройстве отмечаются нарушения самостоятельности, аффективного контроля, а также развиваются чрезвычайно сильные отношения привязанности. Более подробно это нарушение описывается в разделе 6 "Расстройства личности".

Контрольные вопросы

1. Какие расстройства включаются в понятие "пограничных"?

2. Какова нейрофизиологическая схема возникновения "пограничных" расстройств?

3. Какие виды неврозов вы знаете?

4. Какой возраст является критическим для возникновения невроза?

5. Как стиль семейного воспитания может повлиять на возникновение и развитие "пограничных" психических расстройств?

Литература для дополнительного чтения

1. Александровский Ю. Ф.

2. Захаров А. И. Неврозы у детей и психотерапия

3. Каменецкий Д. А. Неврозология и психотерапия - М.: Гелиос, 2001.

4. Клиническая

5.

Цитируемая литература

1. Александровский Ю. Ф. Пограничные психические расстройства. - Ростов-на-Дону: Феникс, 1997.

2. Гиляровский В. А. Избранные труды. - М.: Медицина, 1973.

3. Захаров А. И. Неврозы у детей и психотерапия - СПб.: Союз, Лениздат, 2000.

4. Кербиков О. В. Избранные труды. - М.: Медицина, 1972.

5. Клиническая психология / Под ред. М. Перре, У. Бауманна. - СПб.: Питер, 2002.

6. Лакосина Н. Д., Трунова М. М. Неврозы, невротические развития личности и психопатии: Клиника и лечение. - М.: Медицина, 1994.

7. Менделевич В. Д. Клиническая и медицинская психология. Практическое руководство. - М.: МЕДпресс, 1999.

8. Смулевич А. Б. Психогении и невротические расстройства, выступающие в рамках динамики психопатий // Психиатрия и психофармакология. Медиа медика. Том 2. № 4. 2000.

9. Ушаков Г. К. Пограничные нервно-психические расстройства. - М.: Медицина, 1987.