Признаки воспаления легких у беременных. Лечение пневмонии при беременности

Пневмония - острое инфекционное заболевание, преимущественно бактериальной этиологии, сопровождающееся симптомами инфекции нижних отделов дыхательных путей (лихорадка, кашель, выделение мокроты, возможно гнойной, боль в грудной клетке, одышка) и рентгенологическими признаками «свежих» очагово-инфильтративных изменений в легких при отсутствии очевидной диагностической альтернативы.

Классификация
Терапевт, курирующий беременных, пользуется клинической классификацией пневмоний, принятой Международной классификацией болезней X пересмотра:

внебольничная (домашняя) приобретенная амбулаторная;
внутрибольничная (нозокомиальная) госпитальная;
на фоне иммунодефицитных состояний;
атипичные пневмонии.

В акушерской практике чаще приходится иметь дело с первой группой пневмоний.

ВП - острое заболевание, возникшее во внебольничных условиях (вне стационара или диагностируемое в первые 48 часов от момента госпитализации или развившееся у пациентки, не находившейся в отделениях длительного медицинского наблюдения более 14 суток-; сопровождающееся симптомами инфекции нижних отделов дыхательных путей и рентгенологическими признаками «свежих» очаговых изменений в легких.

В 92% случаев внебольничная пневмония (ВП) развиваются во II и III триместрах гестации и осложняются преждевременными родами в 44% случаев. У 68% беременных с ВБП имеются тяжелые сопутствующие соматические заболевания и/или осложненное течение беременности.

Пневмония бывает крупозной, когда поражается целая доля или несколько долей легкого, или очаговой, если воспалительный процесс захватывает только дольки, сегменты и ацинусы. В последние годы классическое циклическое течение крупозной пневмонии встречается редко, что связано с ранним применением антибиотиков.

Код МКБ-10. 0.99 Другие болезни матери, классифицированные в других рубрках, но осложняющие беременность, роды и послеродовый период. 0.99.5. Болезни органов дыхания, осложняющие беременность, деторождение и послеродовый период. J.18. Пневмония без уточнения возбудителя. J.18.0. Бронхопневмония неуточненная. J.18.1. Долевая пневмония неуточненная. J.18.8. Другая пневмония, возбудитель не уточнен. J.18.9. Пневмония неуточненная.

Диагностика
Диагноз устанавливается на основании: жалоб беременной; клинических и лабораторных методов исследования: анализа крови клинического и посева мокроты, рентгенографии легких в 2 проекциях (при тяжелом течении и неэффективности проводимой терапии).

Примерно у 20% беременных объективные признаки ВП могут отличаться от типичных или вообще отсутствовать.

Для подтверждения клинического диагноза ВП и лечения беременной в амбулаторных условиях достаточно проведения анализа крови клинического и биохимического. Данные клинического анализа крови не позволяют высказаться о потенциальном возбудителе ВП. Однако лейкоцитоз более 12х10 9 /л указывает на высокую вероятность бактериальной инфекции; лейкопения ниже Зх10 9 /л или лейкоцитоз выше 25x10 9 /л являются прогностически неблагоприятными признаками. Биохимические анализы крови (функциональные тесты печени, почек, уровень гликемии и др.) не дают какой-либо специфической информации, но обнаруживаемые отклонения могут указывать на поражение ряда органов и систем.

Исследование мокроты в поликлинических условиях не является обязательным, т.к. оно не оказывает существенного влияние на выбор стартовой терапии.

В стационаре обязательно проводится бактериоскопия окрашенных по Граму мазка и культуры, выделенной при посеве мокроты. Выявление в мазке большого количества грамположительных или грамотрицательных микроорганизмов с типичной морфологией может служить ориентиром для эмпирической терапии. Посев мокроты производится тогда, когда полученные образцы удовлетворяют цитологическим критериям: более 25 полиморфноядерных лейкоцитов и менее 10 эпителиальных клеток в поле зрения при малом увеличении. Количественная оценка микрофлоры считается необходимой, так как диагностически значимыми являются концентрации более 1 млн. микробных тел в 1 мл мокроты. Результаты бактериологического исследования могут быть получены через 3-4 дня, поэтому выбор антибиотика первого ряда осуществляется эмпирически. Определение чувствительности к антибиотикам микрофлоры, выделенной из мокроты, а также крови, плевральной жидкости поможет откорректировать терапию, особенно когда назначенное лечение оказалась неэффективным.

Серологическая диагностика атипичных возбудителей ВП не рассматривается в ряду обязательных исследований.

В последние годы для определения тяжести состояния определяют С-реактивный белок, однако следует учитывать, что у беременных положительный с ранних сроков беременности.

Бронхоскопия показана при пневмонии у иммуносупрессивных больных, подозрении на туберкулез легких при отсутствии продуктивного кашля, раке легкого, аспирации, инородном теле бронха и др.

Биохимические исследования крови обязательно проводятся при тяжелом течении ВП, почечной и/или печеночной недостаточности, диабете, а также для своевременного выявления возможных побочных эффектов антибактериальной терапии.

Ультразвуковое исследование сердца и органов брюшной полости осуществляется при дифференциальной диагностике сепсиса и эндокардита.

Тяжелое течение ВП является показанием для посева крови на аэробы и анаэробы (взятие крови производится из разных вен с интервалом в 30 минут).

Эпидемиология
Пневмонии относятся к числу наиболее распространенных острых инфекционных заболеваний и являются одной из ведущих причин смерти от инфекционных болезней. Согласно официальной статистике (Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения М3 РФ), в 1999 г. в России среди лиц в возрасте >18 лет было зарегистрировано 440049 случаев заболевания (3,9%о), а в 2003 г. во всех возрастных группах показатель заболеваемости составил 4,1%о. Согласно данным Минздравсоцразвития РФ, в 2003 г. в нашей стране от пневмонии умерло 44438 человек, что составляет 31,0 случай на 100 тыс. населения. Летальность при пневмонии оказывается наименьшей (1-3%) у лиц молодого и среднего возраста без сопутствующих заболеваний. Наиболее высокая смертность от ВП регистрируется у мужчин трудоспособного возраста. Женщины болеют пневмонией несколько реже, чем мужчины

Однако пневмония - самая частая не акушерская инфекционная причина материнской смертности. Точная частота пневмоний, осложняющих беременность, неизвестна, но примерные цифры варьируют от 1 случая на 1287 родов до 1случая на 367 родов. Несмотря на прием антибиотиков широкого спектра действия, смертность от пневмонии у беременных достигает 4%, а перинатальная смертность колеблется от 3 до 12%.

Этиология
Типичными возбудителями ВП у беременных являются Streptococcus pneumoniae (30-50% случаев заболевания), На долю атипичных микроорганизмов (Mycoplasma pneumoniae, Chlamidia pneumoniae, Legionella pneumophila.) приходится от 8 до 30% случаев заболевания: К редким (3-5%) возбудителям ВП относятся золотистый стафолококк и клебсиелла, еще реже - другие энтеробактерии. Нередко у пациенток с ВП выявляется смешанная или ко-инфекция. Так, у 50% беременных с пневмококковой этиологией ВП выявляется серологические признаки активной микоплазменной или хламидийной инфекции.

Среди других возбудителей ВП нередко упоминаются респираторные вирусы (вирусы гриппа типа А и В, парагриппа, аденовирус и респираторный синцитиальный вирус), но они вызывают непосредственное поражение и являются своеобразным «проводниками» бактериальной инфекции. Вызываемые вирусами такие патологические изменения в легочной ткани нельзя назвать пневмонией

ВП может быть связана с новыми, ранее неизвестными возбудителями, вызывающими вспышки заболевания, выявленными в последние годы: ТОРС-ассоциированный коронавирус, вирус птичьего гриппа, метапневмовирус.

Ввиду ограниченной чувствительности методов бактериологического исследования этиологию ВП не удается установить в 25-60% случаев.

Для некоторых микроорганизмов (Streptococcus viridans, Staphylococcus epidermidis, другие коагулазанегативные стафилококки, Enterococcus spp., Neissera spp., Candida spp) нехарактерно развитие бронхолегочного воспаления. Их выделение из мокроты, скорее всего, свидетельствует о контаминации материала флорой верхних отделов дыхательных путей, а не об этиологической значимости этих микробов.

Патогенез
Противоинфекционную защиту нижних дыхательных путей во время беременности, также как и вне осуществляют механические факторы, а также механизмы неспецифического и специфического (клеточного и гуморального) иммунитета.

Выделяют 4 патогенетических механизма, с различной частотой ответственных за развитие пневмонии:

аспирация секрета ротоглотки;
вдыхание аэрозоля, содержащего микроорганизмы;
гематогенное распространение из внелегочного очага инфекции (эндокардит трикуспидального клапана, септический тромбофлебит вен малого таза и др.);
непосредственное распространение инфекции из соседних пораженных тканей (например, абсцесса печени) или в результате инфицирования при проникающих ранениях легких. Аспирация содержимого ротоглотки является основным путем инфицирования респираторных отделов легких, а значит и основным патогенетическим механизмов развития пневмонии, как внебольничной, так и госпитальной. Микроаспирация секрета ротоглотки - физиологический феномен, наблюдающейся у 70% здоровых людей во время сна. Однако, в нормальных условиях кашлевой рефлекс, слаженный механизм мукоцилиарного клиренса, антибактериальная активность альвеолярных макрофагов и секреторных иммуноглобулинов обеспечивают элиминацию инфицированного секрета из нижних дыхательных путей. В случаях же повреждения механизмов «самоочищения» трахеобронхиального дерева, например, при вирусной респираторной инфекции, когда нарушается функция ресничек эпителия бронхов и снижается фагоцитарная активность альвеолярных макрофагов, - создаются благоприятные условия для развития пневмонии. Проникновение в респираторные отделы легких даже единичных высоковирулентных микроорганизмов, устойчивых к действию защитных сил макроорганизма, также приводит к развитию П.

Ингаляция аэрозоля микроорганизма - менее частый путь развития П. Он играет основную роль при инфицировании облигатными патогенами.

Еще меньшее значение по частоте встречаемости имеют гематогенное и непосредственное распространение возбудителя из очага инфекции

Беременная обычно не рассматривается как иммунологически "скомпрометированный" хозяин. Однако беременность связана со сложными гормональными и иммунологическими изменениями, которые могут подвергнуть женщину более высокому риску возникновения тяжелой инфекции. С одной стороны, повышение уровня эстрогена в течение гестационного периода вызывает гиперемию и отек слизистой, гиперсекрецию слизи в верхних отделах дыхательных путей, что способствует снижению местного иммунитета и более свободному проникновению инфекции в нижние дыхательные пути. С другой стороны, повышение продукции прогестерона и кортизола подавляет клеточный гуморальный иммунитет, а эстроген усиливает рост определенных патогенных микроорганизмов. В дополнении к вышеперечисленным иммунологическим изменениям, дыхательная система во время беременности подвергается значительным физиологическим изменениям. Так, растущая матка вызывает подъем диафрагмы на 5 см к доношенному сроку. Мышечный тонус брюшной стенки снижается, связочный аппарат ребер расслабляется, а окружность грудной клетки увеличивается на 7 см., с чем связывают уменьшение функциональной остаточной емкости легких в среднем на 21% к концу беременности. Под действием прогестерона на дыхательный центр компенсаторно увеличивается минутная вентиляция (на 19-48%) в основном за счет возрастания объема воздуха, обмениваемого в течение одного вдоха; а также увеличения частоты дыхания. Именно поэтому с ранних сроков гестации женщина находится в состоянии гипервентиляции.

Таким образом, представленные иммунологические и физиологические изменения могут способствовать увеличению заболеваемости пневмонией во время беременности.

Клиника
Диагноз устанавливается на основании: жалоб беременной на острое начало болезни с ознобом, лихорадкой послабляющего типа, кашель с выделением слизисто-гнойной мокроты, одышку в покое и при незначительной физической нагрузке, слабость, потливость, головную боль и др.; классических объективных данных (учащенное дыхание, локально выслушиваемые бронхиальное дыхание, звучные мелкопузырчатые хрипы или инспираторная крепитация, а также симптомы консолидации легочной ткани с укорочением перкуторного звука, усилением голосового дрожания и бронхофонии). Примерно у 20% беременных отсутствуют остролихорадочное начало, боли в грудной клетке, а также объективные симптомы ВП.

При постановке диагноза ВП терапевт совместно с акушером должны консультативно решить вопрос о том, где будет лечиться беременная, так как лечение в амбулаторных и стационарных условиях отличаются по объему диагностических исследований и тактике проведения антимикробной терапии.

Показания для госпитализации беременных с ВП можно разделить на 3 группы:

1 - непосредственно связанные с тяжелым течением ВП: тахипноэ более 30 в минуту, гипотензия (САД< 90 мм рт.ст.), нестабильная гемодинамика, гипотермия (<35°С) или гипертермия (>40°С), лейкопения менее 4,0 или лейкоцитоз более 20х1000 мкл, анемия (Нв<90 г/л), возможная аспирация, плевральный выпот, многодолевое поражение легкого, инфекционные метастазы, септический шок, неэффективное амбулаторное лечение в течение 3 дней, нарушение сознания;
2 - связанные с сопутствующими соматическими заболеваниями (хронические обструктивные заболевания легких, гипертоническая болезнь и сердечно-сосудистые заболевания, сердечная недостаточность, хронические гепатиты, хронические нефриты, острая или хроническая почечная недостаточность, сахарный диабет, системные заболевания соединительной ткани и др;
3 - связанные с осложненным течением самой беременности (ранний токсикоз средней и тяжелой степени, угроза прерывания беременности, фето-плацентарная недостаточность, острая и хрроническая внутриутробная гипоксия плода, задержка внутриутробного развития плода и др.

При принятии решения о месте лечения беременной с ВП следует также учитывать социальные и бытовые условия пациентки, пожелания ее и ее родственников относительно места лечения. Однако необходимо помнить, что в первые 3 дня амбулаторного лечения беременная нуждается в ежедневном осмотре врачом-терапевтом или патронаже квалифицированной медсестрой.

Очевидно, что госпитализации подлежит большинство беременных с ВП, причем в I половине беременности предпочтительно в терапевтический стационар, со 2 половины - в акушерский. В тех случаях, когда у беременной ВП имеет тяжелое течение: тахипноэ >30 в мин., САД <90 мм рт.ст., двусторонняя или многодолевая пневмоническая инфильтрация, быстрое прогрессирование очагово-инфильтративных изменений в легких, септический шок или необходимость введения вазопрессоров более 4 часов- требуется неотложная госпитализация в ПИТ.

Дифференциальный диагноз.
Дифференциальный диагноз проводится на основании клиниколабораторных и инструментальных методов исследования с застойной сердечной недостаточностью, тромбэмболией ветвей легочной артерии, раком легкого, саркоидозом, лекарственными пневмопатиями, альвеолярными геморрагиями.

Лечение
Антибактериальную терапию следует назначать не позднее 4 часов после установления диагноза, которая в реальных условиях практически всегда будет эмпирической, ориентированной на наиболее вероятные возбудители заболевания с учетом знания локальной эпидемиологии, резистентности, особенностей клинического течения и степени тяжести заболевания, срока беременности, аллергологического анамнеза, сопутствующих заболеваний, непереносимости или нежелательного действия антибиотиков, стоимости препарата. Разовые и суточные дозы АБ должны быть среднетерапевтическими без каких-либо понижения дозировок в связи с беременностью. Уменьшение дозировок возможно лишь при выраженной почечной недостаточности.

Схемы антибактериальной терапии внутрибольничной пневмонии представлены ниже.

Антибактериальная терапия ВП известной этиологии

S. pneumoniae
ЛC выбора (схемы лечения):
Внутрь 7-10 дней:
Амоксициллин по 500 мг 3 р/сут;
Спирамицин по 3 млн ME 3 р/сут;
Цефуроксим по 500 мг 2 р/сут.
В/в 5-10 дней
Бензилпенициллин по 2000000 ЕД 4 р/сут;
Цефтриаксон по 1 г 1 р/сут;
Цефотаксим по 1 г 3 р/сут.


В/в 5-10 дней
Амоксициллин/клавуланат по 1,2 г 3 р/сут;
Ванкомицин по 1 г 2 р/сут;
Имипинем по 500 мг 3 -4 р/сут;
Меропенем по 500 мг 3 -4 р/сут;

Цефазолин по 1 г 3 р/сут.

Н influenzae
ЛC выбора (схемы лечения):
В/в 10-14 дней:
Пиперациллин/тазобактам по 2,5 г 3 р/сут;
Цефепим по 1 г 2 р/сут в/в;
Цефотаксим по 1 г 3 р/сут;
Цефтриаксон по 1 г 1 р/сут;

Альтернативные ЛC (схемы лечения):
В/в 10-14 дней

М. catarrhalis
ЛC выбора (схемы лечения):
В/в 10-14 дней

Ампициллин/сульбактам 1,5 г 4 р/сут;
Пиперациллин/тазобактам по 2,5 г 3 р/сут;
Спирамицин по 3 млн. ME 3 р/сут;
Цефепим по 1 г 2 р/сут;
Цефотаксим по 1 г 3 р/сут;
Цефтриаксон по 1 г 1 р/сут.

Legionella spp.
ЛC выбора (схемы лечения):
Внутрь 3 дня
Азитромицин 0,5 г 1 р/сут.

Внутрь 2-3 недели:
Рокситромицин по 150 мг 2 р/сут;
Спирамицин по 3 млн. ME 3 р/сут.

В/в 2-3 недели:
Спирамицин по 3 млн. ME 3 р/сут.

М. pneumoniae
ЛC выбора (схемы лечения):

Внутрь 3 дня:
Азитромицин по 0,5 г 1 р/сут;

Внутрь 2-3 недели:
Рокситромицин по 150 мг 2 р/сут;
Спирамицин по 3 млн. ME 3 р/сут.

В/в 2-3 недели:
Спирамицин по 3 млн. ME 3 р/сут.

С. pneumoniae
ЛC выбора (схемы лечения):

Внутрь 3 дня:
Азитромицин по 0,5 г 1 р/сут.

Внутрь 2-3 недели:
Рокситромипин по 150 мг 2 р/сут;
Спирамицин по 3 млн. ME 3 р/сут.

В/в 2-3 недели:
Спирамицин по 3 млн. ME 3 р/сут;

Pseudomas aerugenosa
ЛC выбора (схемы лечения):

В/в 10-14 дней:

Пиперациллин/тазобактам по 2,5 г 3 р/сут;
Цефтазидин по 1 г 3 р/сут;
± аминогликозид

Альтернативные ЛC (схемы лечения):
Цефтазидин по 1 г 3 р/сут в/в
+ Гентамицин 80 мг 2 р/сут в/м
+ Спирамицин по 3 млн. ME 3 р/сут в/в или перорально.

S. aureus
ЛC выбора (схемы лечения):

В/в или в/м 10-14 дней:
Оксациллин по 2 г 4 р/сут.

Альтернативные ЛC (схемы лечения):

В/в 10-14 дней:
Ванкомицин по 1 г 2 р/сут
Спирамицин по 3 млн. ME 3 р/сут
Цефазолин по 1 г 3 р/сут;
Цефуроксим по 500 мг 2 р/сут;

Enterobacteriaceae (E.coli, Klebsiella, Proteus, Enterobacter)
ЛC выбора (схемы лечения):
В/в 10-14 дней:
Цефепим по 1 г 2 р/сут;
Цефотаксим по 1 г 3 р/сут;
Цефтриаксон по 1 г 1 р/сут
+ Аминогликозид;
Имипинем по 500 мг 3 - 4 р/сут;
Меропенем по 500 мг 3 - 4 р/сут;

Альтернативные ЛC (схемы лечения):

В/в 10-14 дней:
Ампициллин/сульбактам по 1,5г 4 р/сут;
Пиперациллин/тазобактам по 2,5 г 3 р/сут;
ВП (легкая, среднетяжелая, не требующая госпитализации)

В I триместре беременности
Амоксициллин внутрь 0,5-1 г 3 р /сут. 7-10 дней или
Амоксициллин-клавуланат внутрь до или во время еды 625 мг 3 р /сут. 7-10 дней или
Амоксициллин-клавуланат внутрь до или во время еды 825 мг 2 р /сут. 7-10 дней или
Спирамицин внутрь 3000000 ME 2-3 р /сут. 10-14 дней
или С 20 недель беременности

Азитормицин внутрь 0,5 г 1 р /сут. - 1-е сутки, далее 0,25 г 1 р /сут. в4 течение 4-х суток или
Рокситромицин внутрь по 0,15 мг 2-3 р /сут. 7-10 дней или
Цефуроксим аксетил внутрь после еды по 0,5 г 2 р /сут.7-10 дней
Цефиксим 400 мг 1 р /сут. 7-10 дней

Парентеральные антибиотики при лечении ВП в амбулаторных условиях не имеют доказанных преимуществ перед пероральными. Они могут применяться лишь в единичных случаях (например, при предполагаемой низкой комплаентности при приеме пероральных препаратов, отказе или невозможности своевременной госпитализации).

В случае действительной необходимости применения антибактериальных препаратов парентерально, следует отдавать предпочтение препаратам с длительным периодом полувыведения (например, цефтриаксону, назначаемому 1 раз в сутки).

При подозрении на макроаспирацию, когда становится реальным этиологическое значение анаэробов ротоглотки, рекомендуется комбинированное лечение:

Внутрь 2-3 недели:
Амоксициллин/клавуланат по 625 мг 3 р/сут
ВП (требующая госпитализации)

При лечении в отделениях общего профиля возможно проведение «ступенчатой терапии», предполагающей двухэтапное применение антибактериальных препаратов: переход с парентерального на пероральный путь введения с учетом клинического состояния беременной. Перевод на пероральный антибиотик приемлем при клиническом улучшении, стабилизации гемодинамики, возможности самостоятельного приема пищи и отсутствии нарушения всасывания. В большинстве случаев это осуществимо на 2-4 день парентеральной терапии.

ЛC выбора для ступенчатой терапии (схемы лечения):

Ампициллин натрия по 1 г 4 р/сут в/м 2-4 дня,
затем Ампициллин тригидрат по 250-500 мг 4 р/сут внутрь 7-10 дней;
Ампициллин/сульбактам по 1,5 г 4 р/сут в/м 2-4 дня, 4 р/сут в/м 2-4 дня,
затем Ампициллин тригидрат по 250-500 мг 4 р/сут внутрь 7-10 дней
Амоксициллин/клавуланат 1,2 г 3 р/сут. в/в 2-4 дня,
затем Амоксициллин/клавуланат по 625 мг 3 р/сут;
Спирамицин по 3 млн. ME 3 р/сут. в/в 2-4 дня,
затем Спирамицин по 3 млн. ME. 3 р/сут 7-10 дней;
Цефуроксим натрия по 500 мг -1 г 2 р/сут в/в,
затем Цефуроксим аксетил по 500 мг 2 р/сут;

Альтернативные ЛC (схемы лечения):

В/в 10-14 дней:
Цефотаксим по 1 г 3 р/сут;
Цефтриаксон по 1 г 1 р/сут;
Цефепим по 1 г 2 р/сут;
+ Спирамицин по 3 млн. 3 р/сут;
Амоксициллин/клавуланат по 1,2. г 3 р/сут.
Эмпирическая антибактериальная терапия ВП в отделении интенсивной терапии

ЛC выбора (схемы лечения):
В/в 10-14 дней:
Цефотаксим по 1 г 3 р/сут;
Цефтриаксон по 1 г р/сут;
Цефепим по 1 г 2 р/сут;
+ Спирамицин по 3 млн. ME 3 р/сут;

Эффективность антимикробной химиотерапии зависит от множества привходящих факторов: возбудитель, тяжесть течения заболевания, распространенность пневмонической инфильтрации, сопутствующие заболевания, своевременность начатой терапии и др. Адекватная антибактериальная терапия приводит к уменьшению респираторных симптомов (кашля, одышки), снижению лихорадки, уровня лейкоцитов в периферической крови. Наиболее демонстративным ответом на терапию являются сроки достижения апирексии. Так, у молодых беременных с пневмококковой пневмонией температура тела нормализуется в среднем через 2,5 дня после начала лечения. В случаях осложнения этой пневмонии вторичной бактериемией, продолжительность лихорадки после начала лечения составляет 6-7 дней. В большинстве случаев микоплазменной пневмонии стойкая апирексия достигается на 1-2 день терапии. При рентгенологическом исследовании инфильтративные изменения при пневмококковой пневмонии сохраняются в течение 4 недель, при легионеллезной - 7-12 недель. Часто у беременных лихорадка отсутствует с самого начала заболевания. В этих случаях следует ориентироваться на другие признаки интоксикации (головная боль, анорексия, общемозговая симптоматика и т.д.), а также на отсутствие прогрессирования заболевания за период проводимого лечения.

Как правило, недостаточно обоснованной является "автоматическая" смена антибиотиков каждые 7-8 дней, исходящей из ошибочных представлений о том, что смена антимикробных препаратов ведет к снижению антибиотикорезистентности.

Показания для смены антибиотиков - клиническая неэффективность терапии, развитие нежелательных лекарственных реакций, требующих отмены антибиотиков, или применение препаратов с кумулятивной токсичностью (например, аминогликозидов).

Основным критерием отмены антибиотиков является регресс клинических симптомов. Сохранение постинфекционной астении, отдельных лабораторных (СОЭ), палочкоядерного сдвига, и/или рентгенологических изменений не является основанием для продолжения антибиотикотерапии у беременной с ВП

Антибактериальная терапия может быть неэффективной при ошибочном диагнозе пневмонии, обусловленном как скрывающейся неинфекцонной патологией, так и влиянием «инфекционных» причин (резистентные возбудители, небактериальные возбудители - грибы, вирусы, а также суперинфекция, эмпиема плевры) и неверным выбором антибиотика, дозы и пути его введения, нарушения режима приема антибиотиков и др.

Во время беременности противопоказано назначение следующих антибактериальных препаратов: доксициклин, ко-тримоксазол, сульфаниламиды, фторхинолоны. Абсолютной ошибкой при лечении ВП у беременных является назначение гентамицина, так как аминогликозиды неактивны в отношении пневмококка и внутриклеточных возбудителей.

Нерационально использовать комбинации бактерицидных (пенициллин) и бактериостатических (эритромицин) антибиотиков, а также фиксированную комбинации ампиокса, где доза оксациллина недостаточная.

В настоящее время отсутствуют соответствующие доказательства целесообразности назначения различных биогенных стимуляторов, антигистаминных препаратов, а также шаблонное назначение нестероидных противовоспалительных препаратов, противогрибковых лекарственных средств. Эффективность названных препаратов не подтверждена результатами рандомизированных контролируемых исследований, что требует дальнейшего изучения и не дает оснований рекомендовать их для лечения ВП у беременных.

При развитии дисбактериоза на фоне антибактериальной терапии к лечению добавляют противогрибковые препараты (нистатин, флуконазол) и/или средства, нормализующие микрофлору кишечника (хилак, линекс).

Антибактериальная терапия является единственным научно обоснованным направлением лечения ВБП.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ.

1. Архипов В.В. и др. Заболевания легких при беременности./Под редакцией Чучалина А.Г., Краснопольского В.И., Фассахова Р.С. -М.: Издательство «Атмосфера», 2002,- 88 с.
2. Иоников В. Е. Дифференциальная диагностика и антибактериальная терапия пневмоний. //Consilium medicum.-2001. - Том 3, №12. - С. 569-572.
3. Рациональная фармакотерапия заболеваний органов дыхания: Рук. для практикующих врачей/А.Г.Чучалин, С.Н.Авдеев, В.В. Архипов, С.Л.Бабак и др.; Под общ. ред. А.Г. Чучалина.-М., 2004.-874 с.
4. Синопальников А.И., Страчунский Л.С. Новые рекомендации по ведению взрослых пациентов с вне больничной пневмонией. // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. - 2001. - Том 3, №1. - С.54 - 67.
5. Сидоренко С.В. Проблемы этиотропной терапии внебольничных инфекций дыхательных путей. //Consilium medicum. - 2002. -Репринт,- С. 2-7.
6. Страчунский Л.С. Антибактериальная терапия внебольничной пневмонии в амбулаторных условиях. //Consilium medicum. - 2002. -Том 4, №4. - С.180-185.
7. Шехтман М.М. Руководство по экстрагенитальной патологии у беременных. - М., “Триада X”, 1999. - 816 с.
8. Яковлев С.В. Формуляр антибактериальной терапии и профилактики инфекций в акушерстве и гинекологии. //Инфекция и антимикробная терапия. - 2001. - Том 1, №3. - С.1 - 4.

Пневмония - инфекционное поражение легких, которое отличается высокой смертностью (около 9% больных не выживают). Данное заболевание несет угрозу и беременной женщине, и ее малышу, поскольку выбор доступных медицинских препаратов существенно ограничен. Рассмотрим, как протекает пневмония при беременности, какие последствия могут возникнуть, чем можно лечить пневмонию в гестационном периоде.

Под пневмонией понимают воспалительный процесс инфекционной природы в легких. На фоне ослабленного иммунитета патологический процесс распространяется на всю легочную ткань и слизистую бронхов.

Пневмония у беременных женщин возникает по причине бактериального поражения легких патогенными микроорганизмами - представителями кокковой флоры, хламидиями, гемофильной палочкой. Если у женщины нарушен иммунный статус, виновниками пневмонии могут стать различные вирусы - ЦМВ, вирус кори и краснухи, различные типы герпеса. В тяжелых случаях имеет место грибковая пневмония.

Вероятность развития пневмонии в гестационном периоде увеличивается при появлении следующих факторов:

  • Патологии дыхательной системы в хронической форме.
  • Эндокринная дисфункция.
  • Необходимость в длительном постельном режиме.
  • Снижение иммунной функции.
  • Сердечная недостаточность.
  • Сухой воздух в помещении.
  • Иммунодефицит.

На заметку! Зачастую пневмония оказывается вторичной, то есть развивается как осложнение основного заболевания, например, гриппа, бронхита, кори и др.

Независимо от причины развития, пневмония во время беременности протекает тяжело. Особенно трудно излечиваются вирусные пневмонии, против которых нет лекарств. Опасность пневмонии заключается еще и в том, что патогенные микробы, включая микоплазмы, кокки и герпес, активно проникают к малышу, с легкостью преодолевая плацентарный барьер. В результате этого развитие плода существенно замедляется, иногда может происходить внутриутробная гибель.

Важно! Крайне редко ткань легких поражается таким микроорганизмом как клебсиелла. Пневмония при беременности вызванная этой бактерией протекает атипично и вызывает тяжелые осложнения, угрожающие жизни женщины.

Пневмония при беременности - симптомы

В гестационном периоде пневмония проявляется такими симптомами, что и у остальных групп населения. Тем не менее, на фоне снижения иммунной функции симптомы болезни у беременной женщины более яркие, а само течение пневмонии гораздо тяжелее.

К специфическим признакам пневмонии, на которые обращают внимание медики, относятся:

  • Работа сердца и сосудов с перебоями.
  • Резкое уменьшение дыхательного резерва легких.
  • Фиксация диафрагмы в высоком положении, что затрудняет вдох.

К типичным симптомам пневмонии, которые может заметить беременная женщина, относятся:

  • Боль в проекции грудной клетки и легких.
  • Кашель, который вначале изнуряющий и сухой, а потом - очень продуктивный с выходом обильной мокроты.
  • Повышение температуры (показатели могут быть разными от 37,0°С до 41,0°С).
  • Затрудненное дыхание, одышка, хрипы.
  • Общая слабость, боль в мышцах, мигрень.
  • Резкое снижение аппетита.
  • Бледность кожного покрова, иногда появляется посинение носогубного треугольника.

Как правило, клиническая картина пневмонии заключается в наборе следующих явлений:

  • Интоксикация разной степени. Процесс заключается в стремительном ухудшении самочувствия. У женщины возникает сильная миальгия (ломота в теле), присутствует озноб, может быть сильная головная боль. Выраженность симптомов зависит от возбудителя: пневмококки вызывают тяжелую степень интоксикации, поэтому симптомы более яркие, а микоплазмы и хламидии менее патогенные, поэтому пневмония может протекать бессимптомно.
  • Катаральный синдром - совокупность внешних проявлений поражения легких. Это кашель любого характера, одышка, насморк, может быть першение в гортани, отек слизистых оболочек.
  • Болевой синдром - нечастый спутник пневмонии. К примеру, микоплазма и клебсиелла вызывают атипичную пневмонию, для которой нехарактерна боль за грудиной, а вот стрептококк и пневмококк провоцируют характерный, но умеренный болевой синдром в грудной клетке, который усиливается в момент чихания. В большинстве случаев, боль - это неблагоприятный признак, указывающий на тяжелое поражение плевры.

Внимание! У каждой пятой женщины отмечается бессимптомное течение пневмонии.

Иногда пневмония приобретает хроническую форму. У женщины развивается миокардический кардиосклероз, который сопровождается поражением не только дыхательной системы, но и сердца. Проявляется эта патология такими симптомами:

  • Беспричинные приступы удушья.
  • Выделения крови из дыхательных путей.
  • Одышка даже после незначительной физической активности.
  • Видимое набухание вен на шее, что является признаком неполноценной работы сердца.
  • Патологическое скопление жидкости в брюшине.
  • Частые головокружения, иногда обмороки.

В чем заключается опасность пневмонии при беременности

Пневмония - опасное заболевание, которое трудно контролировать с помощью традиционных антибактериальных средств. Тяжесть течения и скорость выздоровления во многом зависят от состояния иммунной системы, которая при беременности имеет свойство работать неполноценно. Предугадать, как будет протекать пневмония очень сложно, тем более, если женщина в положении.

Пневмония в первом триместре беременности наиболее опасная, поскольку почти всегда приводит к осложнениям, особенно у малыша. Опасность заключается в вероятном развитии злокачественной лихорадки. Стремительное повышение температуры, которое не купируется жаропонижающими средствами, может привести к гибели эмбриона. Впрочем, лихорадка при пневмонии на поздних сроках беременности тоже может навредить, спровоцировав преждевременные роды.

Негативно влияет пневмония при беременности на плод. Тяжелые осложнения у малыша, как правило, вызывает пневмония вирусной этиологии (TORCH-инфекции). В то время как обычная пневмококковая пневмония редко нарушает течение беременности, правда, при условии адекватной терапии.

Самыми грозными осложнениями пневмонии при беременности можно назвать следующие состояния беременной женщины:

  • летальный исход;
  • заражение крови;
  • легочная недостаточность;
  • поражение сердечной мышцы;
  • инфекционно-токсический шок;
  • менингит;
  • легочная гангрена.

Важно! Только 20 беременных женщин из ста, которые заболели тяжелой формой пневмонии, имеют шансы на благополучное родоразрешение.

Пневмония при беременности: последствия для ребенка

Пневмония негативно влияет не только на женский организм, но и на малыша в утробе. В случае пневмонии, вызванной вирусами, а также по причине неправильного лечения, развиваются грозные осложнения у плода. К ним относятся:

  • Внутриутробная смерть малыша.
  • Выраженная гипоксия.
  • Грубые пороки развития (возникают после пневмонии на ранних сроках беременности).
  • Инфицирование малыша возбудителем пневмонии.
  • Задержка внутриутробного развития.

Методы диагностики пневмонии при беременности: необходимость рентгена

Диагностика и лечение пневмонии при беременности

Пневмонию во время беременности можно заподозрить по характерным симптомам - кашле, лихорадке, слабости. После предварительного осмотра доктор выдает направление на микроскопическое исследование. У женщины делают забор мокроты, затем образец окрашивают по Граму и изучают микробиологический и количественный состав. Дополнительно проводят бакпосев на питательную среду, если возникают трудности с определением возбудителя.

Еще одни инструментальный метод диагностики пневмонии - рентгенография. Однако он применяется только в исключительных случаях, поскольку излучение может негативно отразиться на малыше.

Лечением пневмонии при беременности занимается врач-пульмонолог. В большинстве случаев лечение проводится в условиях стационара, особенно если обнаруживается патогенный стафилококк, цитомегаловирус, герпес или клебсиелла при пневмонии в мазке при беременности. Более легкие формы пневмонии могут лечиться в домашних условиях под ежедневным врачебным мониторингом.

Важно! В первые 20 недель гестации беременные дамы направляются в стационар терапевтического профиля, если же развивается пневмония при беременности в 3 триместре, женщину в обязательном порядке оформляют в отделение реанимации и интенсивной терапии.

Важно! Тяжелая форма пневмонии не является показанием к прерыванию беременности или стимуляции досрочных родов. Такие действия могут только ухудшить состояние женщины.

Лечение бактериальной пневмонии заключается в проведении антибактериальной терапии и повышении иммунного статуса беременной женщины.

Антибиотик подбирают с учетом срока беременности, возбудителя воспаления и сопутствующих патологий. Первые 2-4 дня антибиотик вводят внутривенно, чтобы в кратчайшие срок стабилизировать жизненные показатели женщины. После улучшения самочувствия женщина может переходить на пероральный прием лекарств.

В качестве дополнительных средств беременной женщине назначают иммуностимуляторы, противокашлевые препараты, растворы с дезинтоксикационным действием, противоаллергические лекарства.

На заметку! Наиболее благоприятный исход пневмонии при беременности во 2 триместре. Иммунитет женщины в этом периоде уже полноценно выполняет свои функции, к тому же к применению разрешено большинство антибактериальных средств.

Пневмония при беременности - отзывы

  • Светлана: «Подхватила вирусную пневмонию в 3 триместре. Кашляла просто жуть, ни есть, ни спать не могла. Две недели капали антибиотик внутривенно, по-моему, Цефтриаксон. Все обошлось без осложнений. Роды прошли в срок, малыш здоров.»
  • Маргарита: «На шестой неделе почувствовала недомогание, думала от токсикоза, а оказалась пневмония. Принимала антибиотики и ходила на ингаляции. Генетик пугал, что малыш будет больной, и предлагал аборт. К счастью, все обошлось, я и малыш здоровы.»
  • Оксана: «Пневмония появилась неожиданно, а я ведь нигде не переохлаждалась. Диагноз прозвучал как приговор, ведь когда делала рентген, даже не знала о беременности. Вся беременность прошла на нервах, очень боялась последствий антибиотиков и рентгена. Роды проходили трудно, организм был очень ослаблен. Малыш тоже родился слабеньким, но сейчас все в порядке. Так что не переживайте, девочки, потому что пневмония лечится, главное, врача хорошего выбрать.»

Пневмония при беременности крайне опасна, когда формируется на ранних сроках. Это объясняется воздействием не только на женский организма, но и на плод. При присоединении пневмонии в рамках третьего триместра беременности состояние окажется угрожающим только для матери, ребенок же появится на свет здоровым. О том, как далее.

Пневмония у беременных по своим симптомам очень похожа на обычную простуду, поэтому женщина не обращает на них должного внимания. Следует отметить, что:

Несмотря на все это воспаление легких должно пролечиваться максимально рано. Особое внимание следует уделять факторам, которые повлияли на формирование представленного заболевания. Они предопределяют последующий восстановительный цикл и последствия.

Причины формирования

Перед тем, как начинать лечение, следует разобраться в причинах патологического процесса. Воспаление легких может формироваться без специфических факторов, являясь следствием ослабленности организма по причине беременности. Однако влиять на это могут и другие причины – острый иммунный дефицит (вплоть до ВИЧ), 1 и 2 форма сахарного диабета, заболевания легочной и сердечной системы.

Другими сопутствующими факторами в развитии пневмонии у беременных является продолжительное использование гормонов стероидного типа, повреждения грудинной области, вентиляция легких искусственного порядка и длительное обморочное состояние. Обозначенные причины провоцируют воспаление легких, а также другие процессы, ослабляющие организм, замедляющие обмен веществ и другие процессы.

Перед тем, как начинать лечение, следует разобраться в симптомах, связанных с пневмонией у беременных. Это позволит более корректно подойти к восстановительному процессу.

Симптоматика болезни

Проявления пневмонии на каждом триместре беременности не отличаются от обычных.

В первые 2-3 дня идентифицируются симптомы стандартного ОРВИ без осложнений.

Речь идет о кашле, насморке, значительной слабости и небольшой субфебрильной температуре.

В течение нескольких дней (реже недели и более) представленная симптоматика нарастает, после чего формируется форсированная боль в области грудины с одной или с каждой из сторон.

Воспалительный процесс в легких на вторичном этапе развития сопряжен со следующими симптомами:

  • болезненные ощущения усиливаются в процессе выведения мокроты и при глубинном дыхании;
  • температурные показатели достигают показателей в 39-39,5 градусов;
  • в компенсаторном порядке формируется одышка и тахикардия;
  • кашлевые позывы могут быть сухими лающим или влажными с выведением гнойной (иногда кроваво-ржавой) мокроты.

Реже проявляются другие симптомы, формирующиеся на последних стадиях или при присоединившихся осложнениях. Лечение следует корректировать в зависимости от них.

Дополнительно о симптомах

Формирующиеся симптомы зависят от разновидности микроорганизма, который их спровоцировал. пневмококкового типа характеризуется острым началом и ярко выраженной симптоматикой. Пневмония атипичного микоплазменного типа идентифицируется пульмонологами по плавному началу и ослабленной симптоматике.

Для пневмонии у беременных вирусного происхождения свойственны форсированные мышечные и суставные болезненные ощущения. Присоединение обозначенных симптомов указывает на то, что заболевание достигло своего пика и представляет существенную опасность для здоровья больной.

Несмотря на то, что грань между усугубленной степенью ОРЗ и незначительной степенью воспаления легких совершенно нечеткая, патология у беременных провоцирует гораздо более критические последствия. Именно поэтому она подразумевает проведение тщательной диагностики с учетом всех нюансов представленного состояния.

Диагностические меры

Воспалительный процесс в легких начинают подозревать, когда замечают проявления пневмонии у беременных (кашель, форсированное развитие лихорадочного состояния). Заключение пульмонолога подтверждается на 100% после следующих обследований:

  • изучение мокроты при помощи микроскопа с характерной окраской по Граму (определенный оттенок указывает на присоединение воспаления легких);
  • мокротный посев на всевозможные питательные среды, идентифицирующий разновидность бактерии;
  • общий и биохимический анализ крови;
  • изучение состава крови газового типа.

Еще одним диагностическим методом при воспалении легких является рентгенографическое изучение грудной клетки. Как уже отмечалось ранее, радиация может оказать отрицательное воздействие на плод. Посетив рентгенолога, необходимо в обязательном порядке предупредить его о наличии беременности. Для протекции будущего ребенка врач выдаст металлический экран или специальный фартук, не пропускающий радиационные излучения.

Диагностику в рамках беременности рекомендуется осуществлять при необходимости назначения восстановительного цикла, в середине его осуществления и после его завершения. В таком случае лечение будет находиться под постоянным контролем, как и состояние будущей матери и ее ребенка.

Способы лечения

Терапия беременных при воспалении легочной системы заслуживает особого внимания. Рекомендуемой мерой является восстановление не в домашних условиях, а в стационаре. Следует отметить, что до 22 недели беременности будущая мать должна находиться в обычном стационаре, а после 22 – в акушерском отделении.
Это позволит удерживать ее состояние под постоянным контролем, что позволит избежать осложнений и других негативных последствий.

В лечении пневмонии у беременных применяются: антибиотические компоненты и дезинтоксикационные лекарственные препараты. В соответствии с особыми рекомендациями могут понадобиться отхаркивающие и десенсибилизирующие средства, а также диуретики, витаминные комплексы и иммунологические стимуляторы. Следует отметить, что:

Лечение воспаления легочной системы у беременных занимает не больше одного месяца. Если после обозначенного срока симптоматика сохраняется или уменьшается, но незначительно, то представленное течение следует считать затяжным. В этом случае требуется использование более сильных медикаментов, постоянное наблюдение пульмонолога и гинеколога. Это позволит избежать осложнений и последствий пневмонии.

Об осложнениях и последствиях

Осложнения следует делить на те, которые формируются у женщины и ее ребенка. Говоря о первых, следует отметить внутрилегочные патологии: абсцесс или гангрену, отечность, плеврит экссудативного типа. Это может быть респираторная степень недостаточности, .

Внелегочные процессы – это: сепсис, первая и вторая форма менингита, инфекционный и токсический шок, ДВС-синдром, а также эндо- и миокардит.

В рамках первого триместра пневмония у матери скажется на состоянии тканей плода. Значительным вредом характеризуется патология, а также использование антибиотических компонентов. На представленном этапе беременности воспалительный процесс в области легочной системы провоцирует выкидыш или замершую беременность. Дополнительно следует отметить, что:

  • если патологическое состояние формируется после окончательного формирования органов и систем, оно становится решающим фактором при преждевременных родах;
  • ребенок может родиться в положенный срок, но быть низким по весу;
  • присутствие патологии у женщины в рамках родов исключает в будущем возможность грудного вскармливания, что объясняется высокой вероятностью заражения плода и влияния на него медикаментов посредством грудного молока.

Все это отрицательно сказывается на состоянии здоровья малыша, потому что он не может получить требующихся антител и компонентов с материнским молоком.

Профилактические мероприятия

Для осуществления корректной профилактики при воспалении у беременных, пульмонологи рекомендуют правильно питаться (как можно больше витаминов и минералов), вести активный образ жизни, полностью исключить вредные привычки – в том числе пассивное курение, воздействие резких и неприятных запахов.

Полезными при пневмонии являются специальные респираторные упражнения, пешие прогулки каждый день, прием расслабляющих ванн.

При подобном подходе восстановление после патологии пройдет успешно на 100% и никакие отрицательные процессы не коснутся ни мать, ни ребенка.

Для того чтобы справиться с воспалением легочной системы и свести вероятность развития осложнений, следует осуществить корректную диагностику и начать лечение на раннем этапе заболевания. Это позволит максимально укрепить организм и продолжить нормальное течение беременности. В будущем это положительно скажется на облегчении процесса родов и грудного вскармливания.

Вы человек достаточно активный, который заботится и думает о своей дыхательной системе и здоровье в целом, продолжайте заниматься спортом, вести здоровый образ жизни, и Ваш организм будет Вас радовать на протяжении всей жизни, и никакой бронхит вас не побеспокоит. Но не забывайте вовремя проходить обследования, поддерживайте свой иммунитет, это очень важно, не переохлаждайтесь, избегайте тяжелых физических и сильных эмоциональных перегрузок.

  • Пора бы уже задуматься о том, что Вы, что-то делаете не так…

    Вы находитесь в группе риска, стоит задуматься о вашем образе жизни и начать заниматься собой. Обязательна физкультура, а еще лучше начать заниматься спортом, выберите тот вид спорта, который больше всего нравится, и превратите его в хобби (танцы, прогулки на велосипедах, тренажерный зал или просто старайтесь больше ходить). Не забывайте вовремя лечить простуды и грипп, они могут привести к осложнениям на легких. Обязательно работайте со своим иммунитетом, закаляйтесь, как можно чаще находитесь на природе и свежем воздухе. Не забывайте проходить плановые ежегодные обследования, лечить заболевания легких на начальных стадиях гораздо проще, чем в запущенном виде. Избегайте эмоциональных и физических перегрузок, курение либо контакт с курильщиками по возможности исключите либо сведите к минимуму.

  • Пора бить тревогу! В вашем случае вероятность заболеть пневмонией огромна!

    Вы совершенно безответственно относитесь к своему здоровью, тем самым разрушая работу Ваших легких и бронхов, пожалейте их! Если хотите долго прожить, Вам нужно кардинально изменить все ваше отношение к организму. В первую очередь пройдите обследование у таких специалистов как терапевт и пульмонолог, вам необходимо принимать радикальные меры иначе все может плохо закончиться для Вас. Выполняйте все рекомендации врачей, кардинально измените свою жизнь, возможно, стоит поменять работу или даже место жительства, абсолютно исключите курение и алкоголь из своей жизни, и сведите контакт с людьми, имеющими такие пагубные привычки к минимуму, закаляйтесь, укрепляйте свой иммунитет, как можно чаще бывайте на свежем воздухе. Избегайте эмоциональных и физических перегрузок. Полностью исключите из бытового обращения все агрессивные средства, замените на натуральные, природные средства. Не забывайте делать дома влажную уборку и проветривание помещения.



    • Похожие статьи