Опасность врожденной краснухи. Клиника инфекции у детей

Страница 10 из 17

Глава III
ВРОЖДЕННАЯ КРАСНУХА
Проблема внутриутробной патологии в настоящее время особенно злободневна на фоне больших успехов в снижении детской заболеваемости и смертности. Количество эмбриопатий не только не снижается, но неуклонно возрастает год от года. В США ежегодно регистрируется около 500 тыс. беременностей, осложнившихся гибелью плода, 62 тыс. новорожденных умирают от врожденных аномалий развития, а множество выживших детей имеют врожденные дефекты, мешающие нормальной жизни в обществе (Blattner .е. а., 1973).
Врожденные уродства могут быть обусловлены наследственными причинами, а также внешними воздействиями на развивающийся плод. Среди последних существенную роль играют, по-видимому, вирусные инфекции. В настоящее время имеются сведения об участии во внутриутробной патологии многих видов вирусов: цитомегаловирусов, герпеса, гриппа, оспы, кори, паротита, гепатита, пикорнавирусов (О. П. Оганесян и др., 1969; Blattner е. а., 1973). Однако первое место в этом отношении бесспорно принадлежит вирусу краснухи.
Насколько серьезна проблема врожденной краснухи, показала эпидемия, протекавшая в США в 1964- 1965 гг. Во время этой эпидемии краснухой переболело более 50 тыс. беременных женщин, и в результате родилось около 20 тыс. детей с врожденными уродствами. Американский исследователь Horstmann (1970) по поводу этой эпидемии писала: «Многие из этих детей умерли, а многие остались слабоумными; затраты на их лечение и содержание оцениваются во много миллиардов долларов, но как оценить горе и страдание их родителей и семей».
По подсчетам эпидемиологов в США, в каждый неблагополучный год краснухой заболевают 25-50 тыс. беременных, а в каждый межэпидемический - несколько тысяч. В среднем за десятилетие около 100 тыс. беременностей осложняется краснухой. Опасность инфицирования ежегодно угрожает 600 тыс. беременных женщин, не имеющих антител к этой инфекции (Meyer, Parkman, 1971). Появление эпидемий в ряде стран привлекло к врожденной краснухе пристальное внимание врачей и исследователей. В последние 30 лет появилось большое количество работ, касающихся опасности для беременности и плода, клинических проявлений и патогенеза врожденной краснушной инфекции. Результаты этих работ мы попытались обобщить в настоящей главе.

КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА «СИНДРОМА ВРОЖДЕННОЙ КРАСНУХИ»

История изучения врожденной краснухи начинается с блестящего клинического наблюдения австралийского офтальмолога Norberta Gregg. Уже в первой опубликованной работе (1942) Gregg приводит обширное описание типичных для краснухи аномалий развития, таких, как катаракта, микрофтальм, ретинопатия, нистагм, помутнение роговицы, пороки сердца, низкий вес при рождении и плохое питание, дерматиты и высокая смертность при рождении. Несколько позднее им была отмечена и глухота. Автор указывает, что наиболее опасным сроком заболевания краснухой является первый триместр беременности и в особенности первые два месяца. Таким образом, Gregg первый описал триаду наиболее часто наблюдающихся при краснухе аномалий развития: катаракту, пороки сердца и глухоту, которая в дальнейшем получила название «классический синдром краснухи». Кроме «классического» существует «расширенный» синдром краснухи, в который, помимо трех указанных пороков, входит еще множество других аномалий развития, характерных для этой инфекции (рис. 6). «Синдрому краснухи» посвящено большое количество исследований. Особенно ценными в этом отношении явились исследования, предпринятые в США во время эпидемии 1964-1965 гг. В этих исследованиях дети, родившиеся от матерей, перенесших краснуху в разные сроки беременности, наблюдались на протяжении нескольких лет, что позволило более подробно охарактеризовать течение и последствия врожденной краснушной инфекции (Cooper е. а., 1969; Sever е. а., 1969; Siegel е. а., 1971).

Рис 6. «Расширенный» синдром краснухи.

Особый интерес в этом отношении представляют исследования Cooper и др. (1969), которые на протяжении 5 лет вели тщательное наблюдение за развитием 376 детей, родившихся от матерей, перенесших краснуху во время эпидемии.
Из неонатальных проявлений краснухи наиболее характерным является тромбоцитопеническая пурпура. Пурпура обнаруживается сразу после рождения и наиболее выраженной бывает в течение первой недели жизни. Высыпание исчезает обычно в конце второй недели, но иногда может держаться на протяжении 2-3 мес. К типичным проявлениям краснухи в неонатальном периоде относятся также гепатоспленомегалия; гепатиты, сопровождаемые желтухой с высоким содержанием билирубина в крови; гемолитическая анемия с характерным ретикулоцитозом и деформированными эритроцитами; незаращение переднего родничка, которое часто сопровождается плеоцитозом в спинномозговой жидкости; интерстициальная пневмония; поражения трубчатых костей. Последняя патология, очень характерная для краснухи, выявляется рентгеновским исследованием и выражается в чередовании участков разрежения и уплотнения кости. В отличие от подобных поражений при сифилисе костные изменения при краснухе обычно исчезают в течение 1-2 мес. Большая часть других неонатальных проявлений также исчезает в течение первых 5 мес жизни.
Среди пороков сердца, наблюдаемых при краснухе, наиболее частым является незаращение боталлова протока, сопровождаемое или не сопровождаемое стенозом легочной артерии или ее ветвей. В исследовании Cooper и др. (1969) незаращение боталлова протока составляло 78% всех обнаруженных пороков; стеноз правой легочной артерии - 70%, а левой -56%. При краснухе отмечены также поражения аортального клапана, стеноз аорты, коарктации аорты, дефект межжелудочковой и межпредсердной перегородок, транспозиция крупных сосудов. Пороки «синего» типа при краснухе встречаются редко. Поэтому считают, что если ребенок не умирает в первые годы жизни от выраженного порока сердца, то в дальнейшем краснушные пороки не представляют непосредственной опасности для его жизни. Большая часть пороков сердца остается незамеченной при рождении и выявляется в последующие годы жизни ребенка. Однако у некоторой части детей наблюдаются очень серьезные пороки, приводящие к смерти в течение первых 6 мес жизни.
Самое типичное поражение органов зрения при краснухе - катаракта (рис. 7). Катаракта может быть односторонняя или двусторонняя и часто сопровождается микрофтальмией. Катаракта - результат прямого цитопатического действия вируса краснухи, который может персистировать в хрусталике несколько лет (Cooper е. а., 1969). Она может отсутствовать при рождении и развиться в течение периода новорожденности. Эта аномалия часто ускользает при поверхностном врачебном осмотре новорожденного, и обычно ее замечает сама мать. Глаукома встречается значительно реже катаракты (примерно в соотношении 1: 10) и может прогрессировать в течение периода новорожденности (рис. 8). Почти никогда не встречается сочетание глаукомы и катаракты. Часто бывает ретинопатия, которая характеризуется разбросанными по сетчатке участками темной пигментации и депигментации, являющимися важными диагностическими признаками врожденной краснухи. Иногда наблюдается также преходящее помутнение роговицы. Аномалии органов зрения часто сопровождаются выраженной миопией, требующей ранней коррекции.
Самый частый дефект при врожденной краснухе - глухота. Она может быть легкая и сильная, односторонняя и двусторонняя и не имеет какой-то специфической характеристики. Легкие случаи глухоты часто ускользают от внимания в первые годы жизни и проявляются только в последующем. Этот порок часто сопровождается вестибулярной дисфункцией, выраженность которой обычно коррелирует со степенью глухоты.
Другой дефект, также часто незамечаемый в первые годы жизни,- поражение нервной системы. Эти поражения, по-видимому, обусловлены как хроническими менингоэнцефалитами, так и сосудистыми расстройствами, гипоксией и асфиксией, развивающимися в период генерализованной внутриутробной инфекции (Desmond е. а., 1969). Частой аномалией развития бывает микроцефалия. Хронические менингоэнцефалиты находят у детей при вскрытии, а также у живых детей, выделяя вирус из спинномозговой жидкости. Поражения нервной системы при врожденной краснухе в первые месяцы постнатальной жизни проявляются в сонливости или, наоборот, в повышенной возбудимости, в нарушениях мышечного тонуса. Позднее наблюдаются различной степени двигательные нарушения, гиперкинезы, судороги, параличи. К неврологической симптоматике присоединяется снижение интеллекта - от небольшого отставания в психическом развитии до идиотии.
Дети с врожденной краснухой часто имеют низкий вес и маленький рост при рождении и в дальнейшем, особенно при наличии хронической инфекции, значительно отстают в физическом развитии.
Помимо перечисленных выше наиболее типичных аномалий развития, входящих в «расширенный синдром краснухи», встречаются более редкие поражения, такие, как пороки развития скелета и черепа (незарастающие роднички, волчья пасть, атрезия слуховых проходов, spina bifida, sternum bifidum и т. д.); пороки развития мочеполовых органов (крипторхизм, гипоспадия, гидроцеле, двудолевые почки, двурогая матка); пороки пищеварительных органов (пилоростеноз, облитерация желчных ходов). Наблюдаются также различные кожные поражения: дерматоглифии, дерматиты, пигментные пятна, повышенная потливость и т. д. При этом часто из кожи можно выделить вирус.
Врожденные пороки при краснухе редко встречаются изолированно; обычно это сочетание различных аномалий развития, что весьма характерно для этого заболевания.
Cooper и др. (1969) среди 376 детей с синдромом краснухи у 252 детей отметили глухоту; психическую неполноценность - у 170 (легкую у 80, среднюю у 40 и сильную у 50); различной степени паралитические явления- у 46; пороки сердца - у 182; пороки органов зрения-у 120 (двустороннюю катаракту у 58, одностороннюю у 50, глаукому у 12); неонатальную тромбоцитопеническую пурпуру - у 85 детей. Таким образом, по частоте пороки располагаются в следующей последовательности: глухота, поражения нервной системы и нарушения психики, пороки сердца и органов зрения. По одному дефекту имели 77 детей (68 - дефект слуха, 7 -пороки сердца, 1 - катаракту и 1 - психическую неполноценность). Характер уродства зависит от времени воздействия вируса краснухи на плод, но этот вопрос более подробно разбирается при описании патогенеза врожденной краснушной инфекции.

Краснуха – острое вирусное заболевание, передающееся от больного человека воздушно-капельным путём, сопровождающееся возникновением мелкоточечной сыпи, поражением заднешейных и затылочных лимфоузлов, с доброкачественным течением.

Относительно легко протекающее вирусное заболевание для взрослых, представляющее серьёзную угрозу возникновения тяжёлых аномалий развития плода.

Этиология

Возбудитель заболевания – РНК-содержащий вирус краснухи, принадлежащий к семейству тогавирусов, роду Rubivirus . В окружающей среде неустойчив, при кипячении сразу гибнет, в условиях температуры жилого помещения может сохранять жизнеспособность несколько часов. При замораживании вируса инфекционные свойства сохраняются на протяжении нескольких лет.

Эпидемиология

Источником вирусов являются больные люди с признаками острого заболевания или переносящие бессимптомную инфекцию.

Взрослое население с бессимптомным вирусоносительством встречается в шесть раз чаще, чем с клиническими проявлениями. Существенная эпидемиологическая роль принадлежит детям с врождённой краснухой, так как у них сохраняется возможность выделения вирусов на протяжении свыше полутора лет.

Больной становится заразным с 7–8-го дня периода инкубации и продолжает им быть 1–4 дня после возникновения элементов сыпи.

Ведущий механизм распространения вирусов – аэрозольный, путь передачи – воздушно-капельный и трансплацентарный. Наиболее массивное выделение вирусов из организма больного с секретом слизистой оболочки верхних дыхательных путей обнаруживается за одни сутки до манифестации болезни.

Особую опасность заболевание представляет для беременных женщин в связи с возможностью инфицирования плода. Заражение плода возможно в первом триместре беременности. Восприимчивость к краснухе очень высокая, наиболее часто заболевают дети 3–6 лет.

В странах, в которых отсутствует плановая вакцинация, увеличение заболеваемости возникает с десятилетней периодичностью.

Наиболее высокая заболеваемость краснухой регистрируется в апреле-мае. После перенесенного заболевания развивается пожизненный устойчивый иммунитет, но в 3–10% были зарегистрированы повторные эпизоды заболевания.

Патогенез

В случае приобретенной краснухи инфекция проникает через слизистые оболочки верхних дыхательных путей. Где происходит первичная репликация вируса – не установлено, но уже в инкубационном периоде возникает вирусемия и вирус начинает выделяться во внешнюю среду с секретом дыхательных путей, испражнениями и мочой. Выделение вируса из кала и мочи служит доказательством генерализованного характера инфицирования при краснухе. В дальнейшем его размножение происходит в лимфоузлах, эпителии, возможно проникновение вируса через гематоэнцефалический барьер.

С появлением сыпи вирусемия в большинстве случаев заканчивается, что связано с образованием в крови нейтрализующих антител.

Продолжительное персистирование вируса в организме является причиной того, что заразность новорожденных детей с врождённой краснухой может длиться до 31-го месяца, есть возможность инфицирования плода женщинами, переболевшими краснухой за 6 месяцев до беременности, и, при повторной беременности, в течение одного года. Если они перенесли краснуху во время предыдущей беременности, возможно возникновение медленной инфекции центральной нервной системы (прогрессирующего краснушного панэнцефалита) спустя несколько лет после болезни.

Причиной повреждения органов и тканей при врождённой краснухе является внутриутробное проникновение вирусов и формирование на этой основе длительной персистенции вируса краснухи в организме плода. Вирус проникает в плод через кровеносные сосуды плаценты в период вирусемии, который развивается у заразившейся беременной приблизительно за неделю до возникновения элементов сыпи и в течение нескольких дней после этого.

Считается, что вирус краснухи поражает эпителиальные покровы ворсин хориона и эндотелий капилляров плаценты, затем в виде микроскопических эмболов проникает в кровеносное русло плода и диссеминирует в ткани.

В основе формирования аномалий развития плода лежат способность вируса угнетать деление клеток и (в наименьшей степени) непосредственное цитопатическое влияние вируса. Наиболее характерные признаки врождённой краснухи – врождённые пороки сердца, поражение глаз, микроцефалия, умственная отсталость, глухота.

Возможны иные проявления: тромбоцитопеническая пурпура, гепатоспленомегалия, задержка внутриутробного развития, миокардит, поражение костей в области метафиза.

У погибших детей вирус обнаруживают в сердце, мозге, почках, печени, лёгких, щитовидной железе, тимусе и селезёнке.

Клиническая картина

Ориентировочная продолжительность инкубационного периода составляет 11–24 дня.

Продромальный период длится 1–3 дня. Болезнь начинается с лёгких катаральных явлений: сухого кашля, першения в горле, заложенности носа. На мягком нёбе образуются энантемы в виде красных пятен (пятна Форхгеймера). Отмечается слабовыраженный конъюнктивит, полиаденопатия, которая развивается до катаральных явлений. Особенно характерны увеличение и болезненность затылочных и заднешейных лимфатических узлов, в меньшей степени – других групп. Возможно увеличение селезёнки.

Температура тела повышается в пределах от субфебрильной до 39º C, лихорадка продолжается до 4-х дней и сопровождается невыраженными общеинтоксикационными симптомами.

Период высыпания продолжается 2–3 дня, первые элементы сыпи обнаруживают за ушами, на лице и волосистой части головы. В течение 12–36 часов сыпь распространяется на туловище и конечности, где она имеет наибольшую выраженность.

Сыпь распложена на бледной коже, наиболее обильная и яркая на спине, ягодицах, разгибательных поверхностях конечностей. Элементы сыпи представляют собой пятна розового цвета округлой формы, диаметром 2–5 мм, расположенные на уровне кожи; иногда элементы сыпи могут сливаться между собой и сопровождаться невыраженным зудом.

Сыпь исчезает в течение 2–4-х дней, не оставляя пигментации. Полиаденопатия сохраняется в периоде реконвалесценции, в котором возможны редкие, но характерные для краснухи осложнения.

Атипичное течение (без сыпи) и инаппарантное (бессимптомное) течение инфекции, предположительно, встречаются чаще, чем клинически выраженные формы. Такие формы болезни выявляют только на основании обнаружения в крови антител IgM к вирусу краснухи.

У подростков и совершеннолетних краснуха отличается более удлинённой и выраженной лихорадкой, обильной сыпью, которая имеет сходство с коревой, частым увеличением селезёнки, высоким процентом осложнений.

Врождённая краснуха

Наибольшую опасность для плода представляет контакт неиммунной беременной с краснушной инфекцией в первом триместре беременности (поражение плода развивается в 75–80% случаев), но не исключается возможность инфицирования плода в любые сроки беременности.

Краснушная инфекция в ранние сроки беременности в 10–40% случаев может спровоцировать самопроизвольный аборт, в 20% – мертворождение; 10–25% детей, рождённых живыми, погибают в неонатальном периоде.

Поражение плода вирусом краснухи многообразно. Классическая триада при врождённой краснухе включает катаракту, пороки сердца и глухоту.

Глухота не распознаётся при рождении и обнаруживается в более позднем возрасте.

Катаракта может быть одно- или двухсторонней, часто осложняющейся недоразвитием глазного яблока. Катаракта может быть установлена при рождении либо развиваться постепенно в постнатальном периоде.

Пороки сердца при врождённой краснухе: незакрытие артериального протока, возможны дефекты межжелудочковой и межпредсердной перегородки, сужение устья лёгочной артерии, поражение клапанов и коарктация аорты.

Поражение нервной системы не всегда обнаруживается при рождении и может проявиться спустя некоторое время в виде судорог, парезов, умственного недоразвития – от незначительного до идиотии.

Тромбоцитопеническая пурпура выявляется непосредственно при рождении и может сохраняться от двух недель до трёх месяцев жизни.

Возможно развитие гемолитической анемии, гепатоспленомегалии и гепатита, проявляющегося выраженной желтухой, незаращения переднего родничка, интерстициальной пневмонии; гастроэнтерита, сопровождающегося диареей. Нередко выявляются изменения эндокринной системы на различных уровнях.

Формирование различных дефектов развития плода зависят от времени внедрения вируса краснухи. При заболевании женщины краснухой в первые 2–6 недели беременности более вероятными являются пороки развития органов зрения; при контактировании с инфекцией в 5–7 недель беременности наблюдаются поражения сердечно-сосудистой системы; в 5–12 недель – нарушения развития органа слуха; в 8–9 недель – пороки развития молочных зубов.

Осложнения

Полиартрит является наиболее распространённым осложнением краснухи, преимущественно у взрослых. Он развивается через 4–7 дней после образования сыпи. Вовлекаются преимущественно пястно-фаланговые и проксимальные межфаланговые суставы, относительно редко поражаются коленные и локтевые суставы.

Течение полиартрита доброкачественное, спустя 5–15 дней все признаки воспаления регрессируют. Изредка развивается тромбоцитопеническая пурпура.

Краснушный энцефалит относится к наиболее опасным осложнениям, он сопровождается высокой летальностью и обычно развивается после угасания сыпи. Вновь нарастает температура тела, головная боль с быстрым нарастанием общемозговой симптоматики (генерализованные судороги, нарушение мышечного тонуса, гиперкинезы, появление в ликворе лимфоцитарного плеоцитоза и повышенного количества белка).

Возникновение энцефалита часто сопровождается образованием петехиальной сыпи на лице и туловище.

Диагностика

Диагноз краснухи устанавливается на основании клинической симптоматики, отсутствия в анамнезе информации о перенесенной краснухе или противокраснушной вакцинации, в некоторых случаях обоснованием для постановки диагноза служит информация о контакте с больным краснухой.

Серологические методы применяются для обследования беременных, у которых подозревается контакт с больным краснухой. Исследование проводят как можно раньше после контакта и спустя 28 суток. Выявление IgM-антител или выявление их при повторном исследовании указывает на инфицирование вирусом краснухи.

Дифференциальная диагностика

Дифференцировать заболевание необходимо с другими инфекционными заболеваниями и иными болезненными состояниями: корью, скарлатиной, энтеровирусной и аденовирусной инфекциями, инфекционным мононуклеозом, иерсиниозом, медикаментозным дерматитом.

Лечение

Больной при неосложнённом развитии краснухи не нуждается в госпитализации и специфическом лечении. Рекомендуется домашний режим и обильное тёплое питьё. В случае возникновения полиартрита назначаются нестероидные противовоспалительные фармпрепараты.

При начальных симптомах поражения центральной нервной системы больного необходимо в экстренном порядке госпитализировать в специализированное нейроинфекционное отделение. Дополнительно применяются гормональные и противосудорожные фармпрепараты.

Прогноз

Прогноз приобретённой неосложнённой краснухи благоприятный. При энцефалите смертность может достигать достигает 20–50%. При врождённой краснухе прогноз тяжёлый.

Профилактика

Неспецифическая профилактика: крайне важны раннее выявление и изоляция больных. Контактировавший с больным краснухой ребёнок не должен посещать детский коллектив до 21 дня от времени контакта. Больного необходимо изолировать до трёх недель, а при врождённой краснухе – до одного года.

Специфическая профилактика: применяется противокраснушная иммунизация в соответствии с календарём вакцинации.

Рекомендуется единоразовая иммунизация женщин фертильного возраста, до этого не вакцинированных и не переболевших краснухой, при планировании беременности. После проведения иммунизации женщине рекомендуется предохраняться от беременности на протяжении трёх месяцев. Учитывая теоретический риск трансмиссии живого вируса вакцины, пациенткам не применяют противокраснушную вакцинацию в периоде беременности.

Такое заболевание, как врожденная краснуха, появляющееся в результате инфицирования плода еще в утробе матери, может принести много вреда будущему ребенку, а именно спровоцировать порок сердца, поражение органов слуха и центральной нервной системы. Опасность подобного диагноза состоит в том, что ребенок может стать инвалидом или погибнуть, еще не родившись.

Клиническая картина болезни

Причиной классической краснухи является тогавирус, который быстро разносится по организму и заражает его острой инфекцией. Болезнь чаще всего встречается у детей, но взрослые, которые не переболели краснухой в детстве, могут тоже приобрести ее. Для краснухи у взрослых характерна болезненность: повышение температуры, снижение аппетита, головная боль, сыпь, увеличение лимфатических узлов и лихорадка. Высыпания на теле держатся более недели и представляют собой большие пятна. Кроме того, у взрослого человека длительность карантина намного дольше.

Болезнь передается не только воздушно-капельным путем, но и при прямом контакте (через рукопожатие) или путем использования бытовых предметов зараженного человека. Инкубационный период болезни составляет 14 дней. Больной может стать источником заражения за неделю до основных проявлений на теле и выделять вирус в течение нескольких дней после появления сыпи. Ребенок, имеющий синдром врожденной краснухи, может быть заразным в течение 2 лет.

Основными проявлениями данной инфекции являются:

• гнойничковые высыпания на теле;
• увеличение лимфатических узлов;
• лихорадка;
• першение в горле;
• слабость, сонливость;
• плохой аппетит;
• боль в суставах.

Беременным женщинам, обнаружившим у себя данные симптомы, необходимо срочно вызывать врача.

Врожденное заболевание

Самым опасным периодом заражения беременной женщины является первый триместр. Вероятность при контакте с больным зависит от стойкости иммунитета женщины к этому заболеванию. Но, к великому сожалению, это не может защитить плод. Даже если женщина имеет специфические антитела от перенесенного заболевания, инфицирования плода ей не избежать. Главными причинами повторной инфекции являются пониженный иммунитет и перенесенные матерью аутоиммунные заболевания.

Очень часто инфицирование плода может привести к ряду пороков в развитии. Самым опасным является инфицирование плода в период от 9 до 12 недель беременности, в эти сроки у будущего малыша может развиться порок сердца. До 16 недели может быть поражен орган слуха, хотя риск пороков с 12 по 20 неделю снижается. Несмотря на то что после 20 недели риск отклонений очень невысок, имеющаяся в организме матери инфекция может стать причиной поражения центральной нервной системы.

Проявления болезни

Инфицированные дети имеют гораздо более низкий вес при рождении, чем другие малыши. У них отмечаются увеличение органов печени и селезенки, высыпания, катаракта, врожденные пороки сердца. У некоторых малышей встречаются желтуха, воспалительные процессы в легких, а также изменение плотности костной ткани.

К постоянным проявлениям можно отнести поражение сетчатки, глаукому, глухоту, уменьшение размера головы. Если нарушена центральная нервная система, могут наблюдаться раздражительность, постоянная сонливость, нарушение сознания, повышение внутричерепного давления. Характерные для этого нарушения судороги могут возникать у малыша и после преодоления месячного возраста. Все эти проявления можно охарактеризовать как синдром врожденной болезни, при котором основной акцент ставят на коррекцию пороков и реабилитационные методы.

Практически всегда при краснухе беременным женщинам рекомендуют прерывать беременность, особенно когда процесс заболевания совпал с первым триместром. В этот период формируются все жизненно важные органы ребенка.

Методы лечения недуга

Лечение краснухи у беременной женщины немного отличается от стандартной схемы. Больной необходим строгий постельный режим, особенно при повышении температуры.

Ввиду особого положения, беременным женщинам нельзя принимать жаропонижающие средства при высокой температуре, лучше пить больше жидкости или отвары из лекарственных трав.

В течение недели больная должна соблюдать карантин, исключив общение с окружающими. Во время болезни питание должно быть щадящим, но полноценным, с включением в рацион фруктов и овощей, богатых витаминами. Обязательно нужно пользоваться только своими средствами личной гигиены и хозяйственно-бытовыми принадлежностями. Одной из процедур должно стать полоскание ротовой полости фурацилином, отваром ромашки или шалфея, чтобы не создавать для бактерий среду обитания.

Больные, которым поставлен диагноз врожденная краснуха, лечатся исключительно в условиях стационара. При необходимости беременных женщин также направляют в стационар.

Профилактика врожденной краснухи

Ребенок, больной врожденной краснухой, считается заразным в течение 2 лет. При отрицательных анализах данный срок сокращается. Профилактика, как правило, сводится к изоляции больных. Если беременная женщина отказалась от прерывания беременности, при этом не имея , ей назначается иммуноглобулин. Введение противовирусной вакцины в первые дни не может гарантировать того, что женщина не заразится.

Если беременная находилась в контакте с больным, врачи проводят исследование ее крови на наличие антител. Когда они присутствуют, женщина считается защищенной. Если результат отрицательный, пробу проводят через 3-4 недели. В случае обнаружения антител при второй пробе диагностируется инфицирование. При отрицательном показателе второй пробы через 6 недель исследуют еще одну пробу. Если результат отрицательный, инфицирование исключается полностью.

Беременная женщина, особенно в начале беременности, должна исключить все контакты не только с больными, но даже с теми людьми в круге ее общения, у которых есть высыпания на теле, так как неизвестна природа этих высыпаний. Если все же контакт имел место, то беременная должна в обязательном порядке пройти иммунологическое обследование. При выявлении антител риск заболевания очень мал.

Большая опасность инфицирования сохраняется до 16 недель беременности. Вакцинация беременной от врожденной краснухи не проводится, так как в редких случаях она может привести к инфицированию плода.

Обычно перед планированием беременности женщина проходит все необходимые анализы и тесты на врожденные заболевания. Для профилактики данного заболевания ей рекомендуют сделать прививку, если она не переболела данным вирусом в детстве. Вакцинацию проводят за год до наступления беременности, чтобы избежать осложнений и появления такого опасного недуга, как врожденная краснуха.

Прививка против врожденной краснухи состоит из живых ослабленных вирусов. При вакцинации слабые вирусы не в состоянии вызвать болезнь, но, несмотря на это, иммунная система человека начинает на них реагировать. Появляются антитела, которые долгое время будут присутствовать в крови. Организм уже готов к встрече с настоящим вирусом, поэтому будущая мама может не беспокоиться о заражении плода. Сама она перенесет этот недуг в легкой форме.

Противопоказания к вакцинации

Реакция на вакцину — это индивидуальный показатель. Запрещено делать прививку тем, кто болеет инфекционными и неинфекционными заболеваниями в острой стадии, онкологическими заболеваниями, склонен к аллергическим реакциям на составляющие вакцины (белок и антибиотик).

Если при первой пробе вакцинации демонстрируются осложнения, дальнейшие пробы не проводятся. Беременность на первых трех месяцах также является противопоказанием к вакцинации.

Среди самых распространенных осложнений, которые встречаются после проведения вакцинации, могут быть кожная сыпь, зуд, припухлость в месте введения, повышенная температура.

Врожденная краснуха не относится к числу широко распространенных болезней, поэтому многие педиатры общего профиля знают о ней только из учебников. Более того, из-за своей специфики ее можно просто «не увидеть», из-за чего лечение будет начато несвоевременно, а риск опаснейших осложнений многократно возрастет. Поэтому мы рекомендуем при малейшем подозрении сразу же посетить врача. На что родителям стоит обращать самое пристальное внимание? Какими симптомами проявляется синдром врожденной краснухи? Есть ли у этого заболевания эффективные методы лабораторной диагностики? Можно ли утверждать, что осложнения и побочные эффекты гораздо более опасны, чем само заболевание? Давайте разбираться в этом вместе!

Единственно возможный путь передачи вируса - от матери к ребенку во время внутриутробного развития. Но здесь следует сделать важное уточнение: тяжесть клинических проявлений и риск опаснейших для жизни малыша осложнений во многом зависит от того, когда была инфицирована сама беременная.

Возможные риски для ребенка в зависимости от времени заражения мамы :

• от 2 до 6 недель: различные проблемы со зрением (микрофтальмия, катаракта, ретинопатия), которые нередко приводят к полной врожденной слепоте;
• от 3 до 7 недель: крайне неблагоприятный вариант, который чаще всего оканчивается гибелью плода и обязательным абортом;
• от 5 до 7 недель: различные пороки сердца и заболевания сердечно-сосудистой системы;
• от 5 до 12 недель: проблемы со слухом;
• от 8 до 9 недель: замедление формирования молочных зубов.

Как несложно заметить, сроки часто «перекрываются». Следовательно, если инфицирование Rubella virus случилось на 6-й неделе, краснуха у новорожденных может спровоцировать практически весь комплекс побочных эффектов. Именно в это время будущие мамочки должны проявлять максимальную осторожность и по возможности избегать любого риска. Поверьте, остановить коня и зайти в горящую избу вы сможете как-нибудь потом.

Формирование иммунного ответа :

• Если мама переболела краснухой в период вынашивания, но малыш инфицирован не был, специфические антитела IgG он получит на 12-16 неделе, так как IgM не проходят плацентарный барьер.
• В случае внутриутробного заражения организм ребенка начинает вырабатывать IgM на 16-24 неделе, но справиться с вирусом им помогают еще и материнские антитела IgG.

Эпидемиология :

• вспышки заболеваемости в умеренном климате случаются каждые 3-4 года, а эпидемии - раз в 6-9 лет;
• в регионах, где профилактическое вакцинирование не развито, показатели заболеваемости достаточно высоки: от 0,6 до 2,2 случаев на 1000 новорожденных.

Факторы риска :

• инфицирование в период беременности (и чем раньше это случилось, тем риск выше);
• недостаточный уровень иммунитета у матери;
• наличие у беременной хронических заболеваний, особенно если их активизация совпала по времени с первым триместром.

Симптомы

Врожденная краснуха может проявляться по-разному. Основная проблема в данном случае - смазанность клинической картины и сложность точной диагностики, особенно если к ней подойти формально. Поэтому наличие нескольких симптомов из приведенного ниже перечня (особенно если во время беременности была выявлена задержка внутриутробного развития) должно насторожить врача.

Основные клинические проявления :

• проблемы с глазами: побеление зрачка, помутнение роговицы;
• сильная нервная возбудимость или, наоборот, общая вялость;
• признаки умственной отсталости;
• микроцефалия (крайне опасный признак, требующий немедленной квалифицированной помощи);
• глухота;
• низкий вес при рождении;
• приступы эпилепсии;
• характерная сыпь.

У детей краснуха может проявляться по-разному, но игнорировать ее возможные симптомы, списывая их на случайность, никак нельзя. Беспечность - прямая дорога к опасным для жизни осложнениям. И если малыш погибнет из-за того, что у него не был вовремя выявлен синдром врожденной краснухи, винить придется только самих себя.

Диагностика и лечение

Единственный достоверный способ выявить Rubella virus - определение IgM-антител к вирусу. Но многие педиатры в силу лени, шаблонности мышления или занятости тянут с исследованием до последнего. В результате анализ делается слишком поздно, когда щадящие методы лечения уже неэффективны. Помимо этого, вирус может быть обнаружен в моче и носоглоточных мазках, хотя точность такого исследования не очень высокая.

Виды точной диагностики :

• определение титра антител в сыворотке крови;
• РСК: реакция связывания комплимента;
• РПГА: реакция пассивной гемагглютинации;
• ИФА: иммуноферментный анализ;
• pH: анализ уровня кислотности;
• РТГА: реакция торможения гемагглютинации;
• латекс-тест: определения ревматоидного фактора в сыворотке крови;
• ПЦР: полимеразная цепная реакция;
• радиоиммунный анализ.

Лабораторное подтверждение диагноза (возраст ребенка - до 6 месяцев):

• фактическое обнаружение Rubella virus;
• высокий уровень антител;
• специфические иммуноглобулины IgM.

Лабораторное подтверждение диагноза (возраст ребенка - от 6 месяцев до 1 года)

• низкоавидные IgG;
• высокий уровень специфических антител.

Особенности диагностики :

• краснуха новорожденных практически всегда проявляется наличием IgM (как минимум, в течение первых 3 месяцев жизни);
• тест на IgM может быть ложноотрицательным, поэтому при наличии подозрений его следует в обязательном порядке повторить;
• синдром врожденной краснухи надежнее всего диагностировать с помощью метода иммобилизированных IgM антител (этот способ обладает гораздо большей точностью, чем иммуноферментный анализ);
• у малышей старше 6 месяцев рекомендуется проведение как IgM-, так и IgG-диагностики.

Терапевтические мероприятия

Врожденная краснуха обычно лечится с помощью интерфероногена и интерферона, так как специфические методы все еще не разработаны. Задачей вспомогательной терапии является восстановление пораженных вирусом органов и систем, для чего ребенок должен наблюдаться у педиатра, инфекциониста, невропатолога и окулиста.

Прогноз и возможные осложнения

При своевременно начатом лечении он обычно благоприятный. Но в некоторых случаях у детей развиваются тяжелые осложнения.

Локализация возможных проблем со здоровьем :

• глаза;
• ЛОР-органы;
• сердечно-сосудистая система;
• ЦНС (центральная нервная система);
• печень;
• селезенка.

Также возможно (хотя и маловероятно) развитие тромбоцитопении, формирование мышечного гипертонуса и проблемы с костно-мышечным аппаратом.

Краснуха (Rubeola ) - вирусная бо­лезнь, протекающая в виде приобретенной и врожденной инфекции.

Приобретенная краснуха - ост­рое инфекционное заболевание, вызывае­мое вирусом краснухи, передающееся воз­душно-капельным путем, характеризующе­еся мелкопятнистой сыпью, увеличением периферических л.у., пре­имущественно затылочных и заднешейных, умеренной интоксикацией и незначительны­ми катаральными явлениями.

Врожденная краснуха - хрони­ческая инфекция с трансплацентарным пу­тем передачи, приводящая к гибели плода, раннему выкидышу или тяжелым порокам развития.

Этиология : Rubivirus - вирус краснухи (семейство Togaviridae).

Эпидемиология: источник – больные краснухой (становятся заразным за 7 дней до развития первых клинических признаков болезни и до 21 дня после появления сыпи, особенно заразны в первые 5 дней с момента появления сыпи), дети с врожденной краснухой (выделяют вирус с мокротой, мочой и калом в течение 1,5-2 лет после рождения) и вирусоносители, пути передачи - воз­душно-капельный, контактно-бытовой (при приобретенной краснухе), трансплацентар­ный (при врожденной краснухе); восприимчивость высокая, дети первых 6 мес к краснухе невосприимчивы (есть специфические АТ от матери); иммунитет стойкий, пожизненный

Патогенез : приобретенной краснухи : проникновение вируса через слизистые верхних дыхательных путей --> репликация вируса в л.у. --> гематогенная диссеминация в различные органы и ткани и их поражение; врожденной краснухи : трансплацентарное попадание вируса в эмбрион --> инфицирование эпителия ворсин хориона и эндотелия сосудов плаценты с последующим развитием хронической ишемии тканей и органов плода --> диссеминация вируса с нарушением митотической активности клеток, хромосомными измене­ниями, приводящими к гибели плода или фор­мированию у ребенка тяжелых ВПР; в первую очередь поражаются критические органы

Клиническая картина приобретенной краснухи:

а) и нкубационный период в среднем 16-20 дней

б) продромальный период непостоян­ный, продолжается от нескольких часов до 1-2 дней:

Повышение температуры тела до субфебрильных цифр, умеренный синд­ром интоксикации (недомогание, утомля­емость, сонливость, головная боль, сни­жение аппетита)

Умеренный катаральный синдром (насморк или заложенность носа, першение в горле, сухой кашель), редко - синдром поражения слизистых (мелкопятнистая энантема на мягком не­бе, гиперемия дужек и задней стенки глот­ки)

Синдром лимфаденопатии (увеличе­ние и болезненность при пальпации заднешейных и затылочных л.у.)

в) п ериод высыпания - характеризуется появлением синдрома экзантемы на фоне клинических проявлений, наблюдавших­ся в продромальном периоде, длится 2-3 дня:

Сыпь появляется одновременно, в те­чение суток покрывает лицо (всегда!), грудь, живот, спину, ягодицы, разгибательные поверхности рук, боковые поверхности ног; места естест­венных сгибов, как правило, остаются сво­бодными от высыпаний

Сыпь мелкопят­нистая на неизменненном фоне кожи, с ровными очертания­ми, довольно обильная, бледно-розовая, без тенденции к слиянию отдельных эле­ментов; этапность высыпаний отсутствует; исчезает бесследно, без пигмен­тации и шелушения кожи

Иногда наблюдается изменчивость сыпи: в 1-й день она мо­жет быть яркой, крупной, пятнисто-папу­лезной, похожей на коревую; на 2-й день элементы сыпи по морфологии похожи на скарлатинозные, располагаются в значи­тельном количестве на сгибательных по­верхностях; на 3-й день сыпь приобретает черты, характерные для типичной крас­нухи

Полиаденит – постоянный признак, характерно поражение заднешейных, затылочных л.у., возможно увеличение околоушных, переднешейных, подколенных, подмы­шечных л.у.; л.у. увеличены умеренно, иногда незначительно болезненны

Лихорадка непостоянная, температура чаще субфебрильная, сохраняется 1-3 дня, синдром интоксикации выражен лишь у детей старшего возраста и подростков

Умеренное или слабое катаральное воспаление слизистых верхних дыхательных путей и конъюнктив в виде ринита, фарингита, конъюнктивита с небольшими слизистыми выделениями из носа, неприятными ощущениями при глотании, сухостью, саднением в горле, сухим кашлем, отечностью век, слезотечением, светобоязнью

г) период реконвалесценции – протекает благоприятно.

Атипичные формы: с изолированным синдромом зкзантемы – наличие кратковременной быстро проходя­щей мелкопятнистой сыпи, с изолированным синдромом лимфаденопатии - отмечается только увеличение л.у. и др.

Осложнения при приобретенной краснухе крайне редки, среди специфических осложнений встречаются артриты, тромбоцитопеническая пурпура, энцефалит, серозный менингит, менингоэнцефалит.

Клиническая картина врожденной краснухи.

После рождения у больного с врожденной краснухой выявляют множе­ственные пороки развития:

1) «малый» краснушный синдром (триада Грегга) – глухота, катаракта, пороки сердца

2) «большой» (расширенный) синд­ром – глубокое поражение головного мозга (анэнцефалия, микроцефалия, гидроце­фалия), пороки развития сердца и со­судов (открытый артериальный проток, стеноз легочной артерии, ДМЖП, ДМПП, тетрада Фалло, коарктация аорты, транспозиция ма­гистральных сосудов), поражения глаз (глаукома, катаракта, микрофтальмия, ре­тинопатия), пороки развития скелета (трубчатых костей в области метафиза) и черепа (незаращение твердого неба), пороками мочеполовых органов и пище­варительной системы, поражения органа слуха (глухота), гепатоспленомегалия, реактивный гепатит, тромбоцитопеническая пурпура, интерстициальная пневмония, миокардит.

Диагностика:

1. Клинические опорно-диагностические признаки приобретенной краснухи: контакт с больным краснухой; мелкопятнистая сыпь; синдром лимфаденопатии с преимущественным увеличением затылочных и заднешейных л.у.; температура тела нормальная или умеренно повышенная; умеренный катаральный синдром

2. Лабораторная диагностика:

а) вирусологический метод – выделение вируса краснухи из крови, но­соглоточных смывов, кала, мочи

б) сероло­гический метод (РН, РСК, РТГА, РИФ) – определение АТ к вирусу краснухи в парных сыворотках (в начале заболевания и через 7-10 дней, диагностически значимо нара­стание титра специфических АТ в 4 раза и более; выявление IgM свидетельствует об острое процесса, IgG свидетельствует об иммунитете)

3. ОАК: лейко­пения, лимфоцитоз, увеличение числа плазматических клеток, нормальная СОЭ

Дифференциальная диагностика (см. вопрос 1):

Корь от краснухи отличается выражен­ной тяжестью, наличием катарального периода и пятен Вельского-Филатова-Коплика, этапностью высыпания и пиг­ментации; сыпь при кори - крупная пят­нисто-папулезная, при краснухе - мелко­пятнистая.

Скарлатина от краснухи отличается морфологией и локализацией экзантемы; сыпь при краснухе мелкопятнистая, рас­полагается на неизмененном фоне кожи, покрывает лицо и носогубный треуголь­ник, ягодицы; при скарлатине сыпь мел­коточечная, отмечается острый тонзиллит с отграниченной гиперемией и регионарным лимфаденитом; характерна типичная динамика очищения языка; катаральные явления и конъюнктивит отсутствуют.

Энтеровирусная экзантема характе­ризуется острым началом, выраженной лихорадкой и интоксикацией; сыпь появ­ляется позже, чем при краснухе; энтеро­вирусной инфекции свойственен поли­морфизм клинических проявлений, весен­не-летний подъем заболеваемости.

Аллергическая сыпь имеет пятнисто-папулезный характер, с уртикарными элементами, характери­зуется изменчивостью формы и вели­чины, зудом.

Лечение:

1. В острый период – постельный режим, затем полупостельный еще в течение 3-5 дней

2. Этиотропная терапия: рекомбинантные ИФН (виферон, интрон А, роферон А и др.) по показа­ниям (все случаи врожденной краснухи с признаками активно текущей инфекции; приобретенная краснуха, протекающая с поражением ЦНС)

3. Поливитамины, симптоматические средства (туссин, панадол и др.), при краснушных артритах - делагил (хлорохин), НПВС (бруфен, индометацин), антигистаминные препараты (кларитин, супрастин, фенкарол)

Профилактика:

Изоляция больных приобретенной краснухой до полного выздоровления, но не менее 5 дней от нача­ла заболевания, первого заболевшего в детском учреждении рекомендуется изоли­ровать до 10 дней от начала высыпания, а в тдельных случаях (при наличии в семье, коллективе беременных) срок разобщения целесообразно продлить до 3 недель

Воздействие на механизм передачи инфекции: проветривание, влажная уборка в очаге, палате с больным

Контактных детей до 10 лет, не болевших краснухой, не разрешается направлять в детские учреждения закры­того типа (санатории, дома ребенка и др.) в течение 21 дня с момента разобщения с больным

Специфическая профилактика: живая ослабленная вакцина «Рудивакс», а также комбинированная вакцина против кори, эпидемического паротита, краснухи; для профилактики врожденной краснухи девочек следует вакцинировать в возрасте 12-16 лет с по­следующей ревакцинацией серонегативных перед планируемой беременностью; вакцинировать беременных нельзя: бере­менность нежелательна в течение 3 мес. по­сле иммунизации против краснухи (не иск­лючается возможность поствакцинального поражения плода)

В случае контакта беременной с боль­ным краснухой вопрос о сохранении бере­менности следует решать с учетом ре­зультатов 2-кратного серологического об­следования (с обязательным определением количественного содержания специфиче­ских иммуноглобулинов классов М и G); при наличии у беременной стабильного титра специфических АТ контакт сле­дует считать не опасным.