Как вылечить миеломную болезнь. Симптомы миеломной болезни

Миеломная болезнь (множественная миелома) представляет собой заболевание, возникающее в системе крови и принадлежащее к группе парапротеинемических лейкозов. Миеломная болезнь, симптомы которой проявляются по причине возникновения в В-лимфоцитах опухоли, в наиболее частых случаях отмечается среди пожилых людей, и лишь в редких случаях возможно ее появление в возрасте до сорока лет.

Общее описание

Причины, способствующие развитию миеломной болезни, на сегодняшний день так и остаются неизвестными. Среди потенциальных рисков, способствующих ее возникновению, выделяют контакт с пестицидами и радиоактивными веществами, с бензолом, а также с определенными разновидностями органических растворов.

В основном проявления миеломы характеризуются множественностью возникновения свойственных ей опухолевых литических образований, сосредотачиваемых в костях, остеопорозом, а также диффузным плазмоцитозом, локализующимся в костном мозге. Циркуляция миеломных белков, продуцируемых плазмотическими клетками в значительном количестве, происходит в плазме, за счет чего становится возможным увеличение ее объема, а также общей вязкости, свойственной впоследствии крови. Происходит взаимодействие миеломных белков и факторов, способствующих свертыванию крови, за счет чего ими обволакиваются тромбоциты. Это оказывает соответствующее воздействие на функцию последних, усиливая, тем самым, их кровоточивость.

Вследствие происходящей в костном мозге инфильтрации возникает анемия, причем проявляться она может в самых различных степенях тяжести. Основные симптомы анемии: выраженная слабость, повышенная утомляемость, пониженное давление, дрожание рук, головокружения, достигающие в некоторых случаях предобморочного состояния, и, как следствие, обмороков. Также следствием инфильтрации выступает лейкопения или/тромбоцитопения. В результате уменьшения общего количества лейкоцитов, а также нарушений в синтезе иммуноглобулинов возможным становится проявление в виде депрессии гуморального иммунитета, а также иммунитета клеточного (в меньшей степени). Это обстоятельство определяет усиление чувствительности больных по отношению к ряду инфекций (в основном – бактериальных).

Классификация миеломной болезни

Миеломная болезнь может протекать в нескольких вариантах развития процесса, которые определяются в частности характером распространения, свойственным миеломным инфильтратам в костном мозге, а также характером непосредственно миеломных клеток и типом синтезируемого парапротеина.

  • В зависимости от свойственного опухолевому инфильтрату характера распространенности в среде костного мозга определяются следующие формы миеломы:
    • диффузная миелома;
    • миелома диффузно-очаговая;
    • очаговая миелома.
  • В зависимости от особенностей клеточного состава определяют миелому:
    • плазмобластную;
    • плазмоцитарную;
    • мелкоклеточную;
    • полиморфно-клеточную.
  • В зависимости от свойственной секреции тех или иных типов парапротеинов определяются такие разновидности заболевания:
    • несекретирующие миеломы;
    • миеломы диклоновые;
    • миелома Бенс-Джонса;
    • M-, A-, G-миеломы.

Самыми распространенными вариантами среди перечисленных являются миелома Бенс-Джонса (15% случаев из общего числа наблюдений), а также A- (20%) и G-миеломы (70%).

Симптомы миеломной болезни

На протяжении длительного времени миеломная болезнь характеризоваться может собственным бессимптомным течением, проявляясь лишь в увеличении показателя в анализе крови СОЭ. Впоследствии ее развития возникает частое состояние слабости, отмечается похудение больного, помимо этого у него также появляются боли в костях. Проявления внешнего характера зачастую возникают вследствие поражения костей, а также функций иммунитета, анемии, повышения степени вязкости крови, изменений в работе почек.

Примечательно, что боли в костях – это самый распространенный признак, указывающий на наличие миеломной болезни. Локализация болей преимущественно сосредотачивается в области ребер и позвоночника, при этом ощущаются они главным образом в процессе движения. Локализованные в определенных участках боли непрекращающегося типа, как правило, указывают на наличие переломов.

При миеломе разрушение кости обуславливается актуальным процессом разрастания, который возникает в опухолевом клоне. Из-за разрушения костей происходит мобилизация из костей кальция, что, в свою очередь, приводит к появлению характерных осложнений в виде тошноты и рвоты, а также к сонливости и, в некоторых случаях, к коме.

В результате оседания позвонков проявляются признаки, указывающие на сдавливание спинного мозга. За счет этого проведение рентгенограммы позволяет определить либо наличие в костной ткани очагов разрушения, или общую форму остеопороза.

Достаточно частым симптомом миеломной болезни становится подверженность к инфекциям больных, что происходит в результате снижения показателей, свойственных иммунной системе. Примечательно, что порядка более половины больных сталкивается с поражением почек.

По причине повышенной вязкости крови у больных миеломной болезнью отмечается неврологическая симптоматика, которая проявляется в виде головных болей, нарушений зрения, усталости, поражением глазной сетчатки. Часть больных сталкивается с появлением «мурашек» в стопах и кистях рук, а также с их покалыванием и онемением.

Для начальной стадии заболевания свойственным может быть отсутствие каких-либо изменений в крови. Между тем, порядка 70% больных испытывает развитие нарастающей анемии, которая возникает под воздействием процесса замещения опухолевыми клетками костного мозга, а также угнетения кроветворной функции актуальными опухолевыми факторами. В некоторых случаях анемия выступает в качестве начального и, вместе с тем, основного проявления рассматриваемого нами заболевания.

Как нами уже отмечено, может наблюдаться увеличение показателей СОЭ, что является само по себе классическим проявлением миеломной болезни. В некоторых случаях СОЭ составляет около 90мм/ч. Варьирование наблюдается в количестве лейкоцитов, а также в лейкоцитарной формуле. Развернутая картина миеломной болезни определяет возможность снижения уровня показателей общего количества лейкоцитов, кроме того, во многих случаях выявляются миеломные клетки.

Диагностирование миеломной болезни

Цитологическая картина, характерная для костномозгового пунктата, располагает наличием порядка 10% миеломных клеток, которые отличаются значительным разнообразием в структурных особенностях, а также атипическими клетками плазмобластного типа, которые также весьма специфичны для рассматриваемого заболевания

Классические составляющие при симптоматике миеломной болезни представлены в виде плазмоцитоза костного мозга (свыше 10%), мочевого или сывороточного М-компонента, а также в виде остеолитических повреждений. Достоверность диагноза определяется исходя из наличия двух первых составляющих.

Дополнительную роль в постановке диагноза играют и изменения костей, определенные рентгенологическим методом. Исключением может являться экстрамедуллярная миелома, процесс которой нередко протекает в комплексе с вовлечением в него лимфоидной носоглоточной ткани, а также околоносовых синусов.

Миеломная болезнь: лечение

Вслед за установлением в качестве диагноза миеломной болезни, как правило, рекомендуется назначение соответствующего лечения. Тактика выжидания является оправданной исключительно при вялотекущей форме заболевания, при которой отмечается отсутствие свойственных ему проявлений. В этой ситуации больным назначается динамическое наблюдение, лечение же назначается при прогрессировании заболевания.

Основной критерий, указывающий на необходимость использования специфического типа терапии при миеломной болезни, заключается в наличии поражений в органах-мишенях.

В качестве основного метода лечения отмечается химиотерапия с применением цитостатических препаратов. Помимо этого актуальным является внедрение симптоматического лечения, ориентированного на адекватную коррекцию гиперкальциемии. Также в ней применяются анальгетики, гемостатическая и ортопедическая терапия.

Солитарная форма миеломы предусматривает необходимость в хирургическом лечении, актуально его применение также и в случае наличия соответствующих признаков, указывающих на сдавливание жизненно важных органов. В качестве паллиативного лечения применяется лучевая терапия, используемая для больных в ослабленном состоянии, а также при возникновении почечной недостаточности и при резистентности опухоли по отношению к применяемой химиотерапии. Нередко лучевая терапия применима и в случае формирования локальных костных поражений.

Миеломная болезнь: прогнозы

За счет особенностей современного лечения, жизнь пациентов с миеломной болезнью может быть в среднем продлена на 4 года. Чувствительность к применяемому лечению с использованием цитостатических средств во многом определяет длительность жизни, у больных с отмечаемой у них первичной резистентностью в отношении производимого лечения средняя выживаемость колеблется в пределах до года.

Длительное лечение с применением цитостатических средств приводит к учащению случаев появления острых форм лейкозов (порядка до 5%), в редких случаях развитие острого лейкоза отмечается у больных без использования указанного типа лечения.

Срок продолжительности жизни определяется и стадией, в период течения которой был установлен диагноз. В качестве причин смертности определяют прогрессирование миеломы, сепсис, почечную недостаточность. Некоторые больные умирают по причине инсульта, инфаркта миокарда, а также ряда других причин.

В случае появления свойственной миеломной болезни симптоматики необходима консультация таких специалистов как гематолог и онколог.

Пусковым фактором миеломы является сбой при трансформации В-лимфоцитов (один из подвидов белых кровяных клеток) в плазмоциты, клетки, вырабатывающие защитные иммуноглобулины. В результате возникает быстро увеличивающаяся колония злокачественно измененных плазмоцитов. Они образуют инфильтраты (опухолевидные образования) в тканях, поражая в первую очередь костную систему.

Постепенно эти клетки вытесняют нормальные ростки кроветворения из костного мозга. Развивается анемия, нарушается свертываемость крови. Снижается иммунитет, так как парапротеины, в отличие от нормальных иммуноглобулинов, не могут выполнять функцию защиты. Из-за накопления парапротеинов в крови повышается общий белок, вязкость крови. Из-за повреждения ими почек нарушается выделение мочи.

При различных видах миеломы может секретироваться не весь иммуноглобулин, а только его отдельные белковые субъединицы – тяжелые или легкие полипептидные цепи. Так, при миеломе Бенс-Джонса парапротеины представлены легкими полипептидными цепями. Вид миеломы и степень поражения органов определяют течение и прогноз болезни.

Симптомы

Миелома развивается постепенно, начинаясь с болей в костях, которые часто бывают первым признаком заболевания. В процесс вовлекается внутренняя часть плоских костей черепа, лопаток, ключиц, таза, грудины, позвонков, ребер. Реже эпифизы трубчатых костей. При диффузно-узловатой миеломе на кости могут появляться округлые образования мягкой консистенции. Костная ткань разрушается.

Иногда начало болезни бывает незаметным, и миелома впервые проявляет себя как спонтанно возникший перелом.

Больные жалуются на слабость, скачущую температуру. Отмечаются нарушения со стороны органов пищеварения, кровотечения, геморрагии на коже, ухудшение зрения. Развивается анемия, отягчая прогноз заболевания. Присоединяются инфекции.

Основные симптомы миеломы:

  • боли в костях;
  • появление на костях опухолевидных образований;
  • спонтанные переломы;
  • деформации костей, позвоночника;
  • слабость, повышение температуры;
  • кровотечения и геморрагии на коже;
  • диспептические явления (тошнота, понос, рвота, отсутствие аппетита);
  • нарушения мочеиспускания, уменьшение выделения мочи, отеки;
  • головные боли, неврологические расстройства;
  • боли по ходу нервов, нарушения функций тазовых органов;
  • частые простудные заболевания;
  • при поражениях внутренних органов: боль, неприятные ощущения, чувство тяжести в подреберье, сердцебиение и др.

При сдавливании головного мозга миеломными узлами возникают головные боли. Появляются нарушения чувствительности, бред, расстройство речи, парезы, судороги. При поражении позвоночника позвонки деформируются. Это приводит к сдавливанию нервных корешков, болям, нарушению функций тазовых органов.

Диагностика

В диагностике миеломы ведущую роль играют лабораторные исследования. Уже в общем анализе крови и общем анализе мочи зачастую определяются характерные изменения. Это резко ускоренная (до 80 и выше мм/ч) СОЭ, высокий уровень белка в моче, низкие показатели гемоглобина, эритроцитов и тромбоцитов.

Биохимический анализ крови показывает высокий общий белок, сочетающийся с низким уровнем альбуминов. Определяется повышение кальция в сыворотке крови и в моче.

Для точной постановки диагноза нужны исследования, направленные на определение моноклональных парапротеинов:

  1. их можно обнаружить при электрофорезе белков (градиент М);
  2. мочу исследуют на белок Бенс-Джонса, если парапротеины включают в себя легкие цепи, проходящие через канальцы почек, анализ положителен;
  3. для уточнения типа аномального парапротеина проводят иммуноэлектрофорез сыворотки крови и мочи.

Чтобы установить степень тяжести заболевания и сделать прогноз его более точным, определяют:

  • количественный уровень иммуноглобулина крови;
  • бета-2- микроглобулин;
  • индекс мечения плазмоцитов.

Обязательно исследуют состав костного мозга.

Это позволяет определить состояние всех ростков кроветворения, процент плазматических клеток. Для выявления хромосомных аномалий проводят цитогенетическое исследование. При исследовании костной системы используют рентгеновские методы и магниторезонансную томографию.

Виды

Возможны различные варианты миеломной болезни. Она бывает солитарная и генерализованная. Первая форма представляют собой единичный очаг инфильтрации, располагающийся чаще в плоских костях.

Среди генерализованных форм выделяют:

  • диффузную миелому, протекающую с поражением костного мозга;
  • диффузно-очаговую форму, когда поражены и другие органы, в первую очередь кости и почки;
  • множественную миелому, когда плазмоциты образуют опухолевые инфильтраты по всему организму.

По виду клеток, составляющих субстрат опухоли, различают:

  • плазмобластную форму;
  • плазмоцитарную форму;
  • полиморфно-клеточную;
  • мелкоклеточную.

По иммунохимическим признакам секретируемых парапротеинов выделяют:

  • миелому Бенс-Джонса (болезнь легких цепей);
  • миеломы A, M или G;
  • диклоновую миелому;
  • несекретирующую миелому;
  • миелому М (встречается редко, но прогноз у нее неблагоприятный.).

Наиболее часты миелома G(до 70% случаев), A (до 20%) и Бенс-Джонса (до 15%).
В течение миеломы различают стадии:

  • I — начальных проявлений,
  • II — развернутой клинической картины,
  • III — терминальную стадию.

Выделяют также подстадии А и В, учитывая наличие или отсутствие у больного почечной недостаточности.

Лечение

При миеломе применяют химиотерапию и другие виды лечения. Если болезнь диагностирована на ранних стадиях, возможны длительные ремиссии. Правильный прогноз заболевания позволяет выбрать наиболее подходящую схему химиотерапии. При бессимптомной миеломе лечение откладывается, больной находится под врачебным наблюдением. Развернутая стадия заболевания является показанием к назначению цитостатиков.

  • химиотерапия . При подборе препаратов учитывают возраст больного, сохранность функций почек. Химиотерапия бывает стандартная и высокодозная. Успехи в лечении миеломы связывают с созданием в середине 20 века «Сарколизина», «Мелферана» и «Циклофосфана». Они применяются и сейчас. Так, «Мелферан» в сочетании с «Преднизолоном» входит в стандартную схему лечения. В настоящее время используются новые препараты: «Леналидомид», «Карфилзомиб» и «Бортезомиб». У пациентов младше 65 лет без тяжелых сопутствующих заболеваний после проведения курсов стандартной химиотерапии может быть назначена высокодозная химиотерапия с одновременной трансплантацией стволовых клеток;
  • таргентная терапия (лечение на молекулярно-генетическом уровне). Используются моноклональные антитела;
  • лучевая терапия . Лучевая терапия назначается при поражении позвоночника со сдавлением корешков нервов или спинного мозга. Применяется также у ослабленных больных в качестве паллиативного метода лечения;
  • хирургическое и ортопедическое лечение . Оперативное восстановительное лечение бывает необходимо при переломах костей для их укрепления и фиксации;
  • иммунотерапия . Назначают препараты интерферона, замедляющего рост миеломных клеток;
  • плазмаферез . Проводится для очищения крови от парапротеинов;
  • трансплантация костного мозга . Удачные пересадки костного мозга делают возможным хороший прогноз при миеломе;
  • лечение с использованием стволовых клеток.

Видео: Подробно о том, что такое миелома

Питание (диета)

Питание при миеломе должно быть полноценным, но щадящим, с количеством белков до 2 г на 1 кг веса в сутки. Пища должна быть богата витаминами В, вит. С, кальцием. Если почки функционируют нормально, при проведении химиотерапии рекомендуют пить до 3 литров жидкости в виде чая, киселя, компотов, отваров сушеных ягод шиповника, черники, смородины. Питание должно быть дробным, небольшими порциями.

Если лейкоциты в норме, в него можно включать:

  1. мясо курицы, кролика, говядину, нежирную свинину, яйца, печень, рыбу;
  2. слегка подсушенный хлеб и крупяные изделия в виде каш, гарниров;
  3. кисломолочные продукты;
  4. свежие и отварные фрукты и овощи.

Следует исключать конфеты, пирожные, острые и жирные блюда. Если снижены нейтрофилы (сегментоядерные лейкоциты крови) и есть диспептические явления, рекомендуют рисовый суп, кашу из риса на воде. Из пищи исключают: сдобные мучные изделия, ржаной хлеб, бобовые, перловку, пшено. Запрещены также цельное молоко, кисломолочные продукты, борщи, жирные бульоны и мясо, соленья и копчености, острые сыры и приправы, соки, квас и газированные напитки.

Примерное меню при химиотерапии:

Завтрак 1 : паровой омлет, зеленый чай, хлеб с маслом.
Завтрак 2: запеканка из манной крупы, кофе, хлеб.
Обед : суп на слабом бульоне с фрикадельками, паровые котлеты из говядины, компот, слегка подсушенный хлеб.
Полдник : кисель из смородины, сухое печенье, пастила;
Ужин : отварная телятина с гарниром из риса, мармелад, отвар шиповника.

Продолжительность жизни при миеломе

Течение миеломы отличается разнообразием. Бывают как вялотекущие, так и быстро прогрессирующие формы болезни. Поэтому прогноз продолжительности жизни больных может быть разным от нескольких месяцев до 10 и более лет. При вялотекущей форме он благоприятен. Средняя продолжительность жизни при стандартной химиотерапии составляет 3 года, при высокодозной – до 5 лет.

Миелома – болезнь высокой степени злокачественности. По статистике, при проведении своевременного лечения до 5 лет живут 50% больных. Если лечение начато на III стадии, выживает в течение пяти лет только 15% больных. В среднем продолжительность жизни пациента составляет 4 года.

Миелома (миеломная болезнь, генерализованная плазмоцитома, плазмоклеточная миелома) – злокачественное заболевание, возникающее из аномальных дифференцированных В-лимфоцитов (в здоровом организме эти клеточные структуры продуцируют антитела). Миелома считается разновидностью рака крови и локализуются преимущественно в...

Хотя миеломная болезнь является довольно серьёзным врагом для человеческого организма, при своевременном обнаружении, и проведении адекватного лечения, это вовсе не приговор. Как распознать столь коварный недуг, и каковы прогнозы для жизни, в случае если была диагностирована множественная миелома 3 степени? Общая...

Это опухолевое заболевание, возникающее из плазматических клеток крови (подтип лейкоцитов, т.е. белых кровяных телец). У здорового человека эти клетки участвуют в процессах иммунной защиты, вырабатывая антитела. При миеломной болезни (ее еще называют миеломой) в костном мозге и в костях накапливаются измененные плазматические клетки, что нарушает образование нормальных клеток крови и структуру костной ткани. Иногда можно услышать о миеломе костей, миеломной болезни позвоночника, почек или крови, но это не совсем верные названия. Миеломная болезнь уже подразумевает поражение кроветворной системы и костей.

Классификация миеломной болезни

Болезнь неоднородна, можно выделить следующие варианты:

    моноклональная гаммапатия неясного генеза - это группа заболеваний, при которых избыточное количество В-лимфоцитов (это клетки крови, которые участвуют в иммунных реакциях) одного вида (клона) вырабатывают аномальные иммуноглобулины разных классов, которые накапливаются в разных органах и нарушают их работу (очень часто страдают почки).

    лимфоплазмацитарная лимфома (или неходжкинская лимфома), при которой очень большое количество синтезирующихся иммуноглобулинов класса М повреждает печень, селезенку, лимфоузлы.

    плазмацитома бывает двух видов: изолированная (поражает только костный мозг и кости) и экстрамедуллярная (накопление плазматических клеток происходит в мягких тканях, например, в миндалинах или носовых пазухах). Изолированная плазмацитома костей в некоторых случаях переходит во множественную миелому, но не всегда.

    Множественная миелома составляет до 90% всех случаев заболевания и обычно затрагивает несколько органов.

Также выделяют:

    асимптоматическую (тлеющую, бессимптомную миелому)

    миелому с анемией, поражением почек или костей, т.е. с симптомами.

Код миеломы по МКБ-10: С90.

Стадии миеломной болезни

Стадии определяют в зависимости от количества в сыворотке крови бета-2 микроглобулина и альбумина.

1 стадия миеломы: уровень бета-2 микроглобулина менее 3,5 мг/л, а уровень альбумина равен 3,5 г/дл или более.

2 стадия миеломы: бета-2 микроглобулин колеблется между 3,5 мг/л и 5, 5 мг/л или же уровень альбумина ниже 3,5, тогда как бета-2 микроглобулин ниже 3,5.

3 стадия миеломы: уровень бета-2 микроглобулина в сыворотке составляет более 5,5 мг/л.

Причины и патогенез миеломной болезни

Причины миеломы неизвестна. Есть ряд факторов, повышающих риск заболеть:

    Возраст. До 40 лет миеломной болезнью почти не болеют, после 70 лет риск развития заболевания значительно повышен

    Мужчины болеют чаще женщин

    У людей с черным цветом кожи риск миеломы в два раза выше, чем у европейцев или азиатов

    Имеющаяся моноклональная гаммапатия. У 1 из 100 человек гаммапатия трансформируется в множественную миелому

    Семейная история заболевания миеломой или гаммапатией

    Патология иммунитета (ВИЧ или применение лекарств, подавляющих иммунитет)

    Воздействие радиации, пестицидов, удобрений

Костный мозг в обычных условиях вырабатывает строго определенное количество В-лимфоцитов и плазматических клеток. При миеломной болезни их выработка выходит из-под контроля, костный мозг заполняется аномальными плазматическими клетками, а образование нормальных лейкоцитов и эритроцитов снижается. При этом вместо антител, полезных в борьбе с инфекциями, такие клетки производят белки, способные повреждать почки.

Симптомы и признаки миеломной болезни

Признаки, которые помогут заподозрить миелому:

    Боль в костях, особенно в ребрах и позвоночнике

    Патологические переломы костей

    Частые, повторяющиеся случаи инфекционных заболеваний

    Выраженная общая слабость, постоянная усталость

    Потеря веса

    Постоянная жажда

    Кровотечения из десен или носовые, у женщин - обильные менструации

    Головная боль, головокружение

    Тошнота и рвота

    Зуд кожи

Диагностика миеломной болезни

Поставить диагноз бывает сложно, так как при миеломной болезни нет какой-то явной опухоли, которую можно заметить, а иногда заболевание вообще протекает без каких-либо симптомов.

Диагностикой миеломной болезни обычно занимается врач-гематолог. Во время расспроса врач выявляет основные симптомы заболевания у данного пациента, выясняет, нет ли кровотечений, боли в костях, частых простуд. Затем проводят дополнительные исследования, необходимые для точной постановки диагноза и определения стадии болезни.

    Клинический анализ крови при миеломе часто указывает на увеличение вязкости крови и повышение скорости оседания эритроцитов (СОЭ). Нередко снижено количество тромбоцитов и эритроцитов, гемоглобина.

    В результатах анализа крови на электролиты часто повышен уровень кальция; по данным биохимического анализа увеличено количество общего белка, определяются маркеры нарушения функции почек - высокие цифры мочевины, креатинина.

    Анализ крови на парапротеин проводят для оценки типа и количества аномальных антител (парапротеинов).

    В моче часто определяют патологический белок (белок Бенс-Джонса), который представляет собой моноклональные легкие цепи иммуноглобулинов.

    На рентгенограмме костей (черепа, позвоночника, бедренных и тазовых костей) видны характерные для миеломы повреждения.

    Пункция костного мозга - самый точный способ диагностики. Тонкой иглой берут кусочек костного мозга, обычно прокол делают в области грудины или кости таза. Затем полученный изучают под микроскопом в лаборатории на предмет перерожденных плазматических клеток и проводят цитогенетическое исследование для выявления изменений в хромосомах.

    Компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, ПЭТ-сканирование позволяют выявить участки повреждения в них.

Способы лечения миеломной болезни

В настоящее время используют разные методы лечения, прежде всего лекарственную терапию, при которой препараты применяют в разных комбинациях.

    Таргетная терапия с использованием лекарства (бортезомиб, карфилзомиб (не зарегистрирован в России), которые за счет влияния на синтез белков вызывают гибель плазматических клеток.

    Терапия биологическими препаратами, такие как талидомид, леналидомид, помалидомид, стимулируют собственную иммунную систему бороться с опухолевыми клетками.

    Химиотерапия циклофосфаном и мелфаланом, которые тормозят рост и приводят к гибели быстрорастущих клеток опухоли.

    Кортикостероидная терапия (дополнительное лечение, которое усиливает эффект основных препаратов).

    Бисфосфонаты (памидронат, золендроновая кислота) назначают для повышения плотности костной ткани.

    Обезболивающие, в том числе наркотические анальгетики, применяют при сильных болях (очень частая жалоба при миеломной болезни), для облегчения состояния пациента применяют хирургические методы и лучевая терапия.

Хирургическое лечение требуется, например, для фиксации позвонков с помощью пластин или других приспособлений, так как происходит разрушение костной ткани, в том числе позвоночника.

После проведения химиотерапии часто проводят пересадку костного мозга, при этом наиболее эффективной и безопасной является аутологичная трансплантация стволовых клеток костного мозга, Для осуществления этой процедуры проводят забор стволовых клеток красного костного мозга. затем назначают химиотерапию (как правило, высокими дозами противоопухолевых препаратов), которая уничтожает раковые клетки. После окончания полного курса лечения делают операцию по пересадке забранных ранее образцов, и в результате начинают расти нормальные клетки красного костного мозга.

Некоторые формы заболевания (прежде всего “тлеющая” меланома) не требуют срочного и активного лечения. Химиотерапия вызывает тяжелые побочные эффекты и в некоторых случаях - осложнения, а эффекты на течение болезни и прогноз при бессимптомной “тлеющей” миеломной болезни сомнителен. В таких случаях проводят регулярное обследование и при первых признаках обострения процесса начинают лечение. План контрольных исследований и регулярность их проведения врач устанавливает индивидуально для каждого пациента, и очень важно соблюдать эти сроки и все рекомендации врача.

Осложнения миеломной болезни

Сильные боли в костях, требующие назначения эффективных обезболивающих средств

Почечная недостаточность с необходимостью гемодиализа

Частые инфекционные заболевания, в т.ч. воспаление легких (пневмонии)

Истончение костей с переломами (патологические переломы)

Анемия, требующая переливания крови

Прогноз при миеломной болезни

При “тлеющей” миеломе заболевание может не прогрессировать десятки лет, но необходимо регулярное наблюдение у врача, чтобы вовремя заметить признаки активизации процесса, при этом появление очагов разрушения костей или увеличение в костном мозге количества плазматических клеток выше 60% говорит об обострении заболевания (и ухудшении прогноза).

Выживаемость при миеломе зависит от возраста и общего состояния здоровья. В настоящее время в целом прогноз стал оптимистичнее, чем еще 10 лет назад: 77 из 100 больных миеломой человек будут жить как минимум год, 47 из 100 - как минимум 5 лет, 33 из 100 - как минимум 10 лет.

Причины смерти при миеломной болезни

Чаще всего к смерти приводят инфекционные осложнения (например, пневмония), а также фатальные кровотечения (связанные с низким количеством тромбоцитов в крови и нарушениями свертываемости), переломы костей, тяжелая почечная недостаточность, тромбоэмболия легочной артерии.

Питание при миеломной болезни

Рацион при миеломе должен быть разнообразным, содержать достаточное количество овощей и фруктов. Рекомендуют уменьшить потребление сладостей, консервов и готовых полуфабрикатов. Специальной диеты можно не придерживаться, но так как миеломе часто сопутствует анемия, то желательно регулярно есть продукты, богатые железом (постное красное мясо, сладкий перец, изюм, брюссельская капуста, брокколи, манго, папайя, гуава).

В одном из исследований было продемонстрировано, что употребление куркумы предупреждает резистентность к химиотерапии. Исследования на мышах показали, что куркумин может замедлять рост раковых клеток. Также добавление в пищу куркумы во время химиотерапии может несколько облегчить тошноту и рвоту.

Все изменения в диете нужно согласовывать с лечащим врачом, особенно во время химиотерапии.

– злокачественная пролиферация зрелых дифференцированных плазматических клеток, сопровождающаяся усиленной выработкой моноклональных иммуноглобулинов, инфильтрацией костного мозга, остеолизом и иммунодефицитом. Миеломная болезнь протекает с болями в костях, спонтанными переломами, развитием амилоидоза, полинейропатии, нефропатии и ХПН, геморрагического диатеза. Диагноз миеломной болезни подтверждается данными рентгенографии скелета, комплексного лабораторного исследования, биопсии костного мозга и трепанобиопсии. При миеломной болезни проводится моно- или полихимиотерапия, лучевая терапия, аутотрансплантация костного мозга, удаление плазмоцитомы, симптоматическое и паллиативное лечение.

Частым проявлением заболевания является миеломная нефропатия с устойчивой протеинурией, цилиндрурией. Почечная недостаточность может быть связана с развитием нефрокальциноза, а также с AL-амилоидозом, гиперурикемией, частыми инфекциями мочевых путей, гиперпродукцией белка Бенс-Джонса, приводящего к повреждению почечных канальцев. При миеломной болезни может развиться синдром Фанкони - почечный ацидоз с нарушением концентрирования и подкисления мочи, потерей глюкозы и аминокислот.

Миеломная болезнь сопровождается анемией, снижением продукции эритропоэтина. За счет выраженной парапротеинемии происходит значительный рост СОЭ (до 60-80 мм/ч), увеличение вязкости крови, нарушение микроциркуляции. При миеломной болезни развивается иммунодефицитное состояние, повышается восприимчивость к бактериальным инфекциям. Уже в начальном периоде это приводит к развитию пневмонии, пиелонефрита , имеющих в 75% случаев тяжелое течение. Инфекционные осложнения являются одними из ведущих прямых причин летальности при миеломной болезни.

Синдром гипокогуляции при миеломной болезни характеризуется геморрагическим диатезом в виде капиллярных кровоизлияний (пурпуры) и синяков, кровотечений из слизистых десен, носа, пищеварительного тракта и матки. Солитарная плазмоцитома возникает в более раннем возрасте, имеет медленное развитие, редко сопровождается поражением костного мозга, скелета, почек, парапротеинемией, анемией и гиперкальциемией.

Диагностика миеломной болезни

При подозрении на миеломную болезнь проводится тщательный физикальный осмотр, пальпацией болезненных участков костей и мягких тканей, рентгенография грудной клетки и скелета, лабораторные исследования, аспирационная биопсия костного мозга с миелограммой, трепанобиопсию. Дополнительно в крови определяют уровни креатинина, электролитов, C-реактивного белка, b2-микроглобулина, ЛДГ, ИЛ-6, индекса пролиферации плазмоцитов. Проводится цитогенетическое исследование плазматических клеток, иммунофенотипирование мононуклеарных клеток крови.

При множественной миеломе отмечается гиперкальциемия, увеличение креатинина, снижение Hb 1%.. При плазмоцитозе >30% в отсутствии симптомов и костной деструкции (или ее ограниченном характере) говорят о вялотекущей форме заболевания.

Главными диагностическими критериями миеломной болезни служат атипическая плазматизация костного мозга >10-30%; гистологические признаки плазмоцитомы в трепанате; присутствие плазматических клеток в крови, парапротеина в моче и сыворотке; признаки остеолиза либо генерализованного остеопороза. Рентгенография грудной клетки, черепа и таза подтверждает наличие локальных участков разрежения костной ткани в плоских костях.

Важным этапом является дифференциация миеломной болезни с доброкачественной моноклональной гаммапатией неопределенного генеза, макроглобулинемией Вальденстрема, хронической лимфолейкемией, неходжкинской лимфомой, первичным амилоидозом, костными метастазами рака толстой кишки , легких, остеодистрофией и др.

Лечение и прогноз миеломной болезни

Лечение миеломной болезни начинают сразу после верификации диагноза, что позволяет продлить жизнь больного и повысить ее качество. При вялотекущей форме возможна выжидательная тактика с динамическим наблюдением до нарастания клинических проявлений. Специфическая терапия миеломной болезни проводится при поражении органов-мишеней (т. н. CRAB - гиперкальциемии, почечная недостаточности, анемии, костной деструкции).

Основной метод лечения множественной миеломы – длительная моно- или полихимиотерапия с назначением алкилирующих препаратов в сочетании с глюкокортикоидами. Полихимиотерапия чаще показана при II, III стадиях заболевания, I стадии протеинемии Бенс-Джонса, прогрессировании клинической симптоматики.

После лечения миеломной болезни рецидивы проявляются в течение года, каждая последующая ремиссия менее достижима и короче предыдущей. Для удлинения ремиссии обычно назначаются поддерживающие курсы препаратов a-интерферона. Полная ремиссия достигается не более чем в 10% случаев.

У молодых пациентов в первый год выявления миеломной болезни после курса высокодозированной химиотерапии проводится аутотрансплантации костного мозга или стволовых клеток крови. При солитарной плазмоцитоме применяется лучевая терапия , обеспечивающая многолетнюю ремиссию, при неэффективности назначается химиотерапия , хирургическое удаление опухоли.

Симптоматическое лечение миеломной болезни сводится к коррекции электролитных нарушений, качественных и реологических показателей крови, проведению гемостатического и ортопедического лечения. Паллиативное лечение может включать болеутоляющие средства, пульс-терапию глюкокортикоидами, лучевую терапию, профилактику инфекционных осложнений.

Прогноз миеломной болезни определяется стадией заболевания, возрастом больного, лабораторными показателями, степенью почечной недостаточности и костных поражений, сроками начала лечения. Солитарная плазмоцитома часто рецидивирует с трансформацией во множественную миелому. Самый неблагоприятный прогноз при III Б стадии миеломной болезни - со средней продолжительностью жизни 15 месяцев. При III А стадии она составляет 30 месяцев, при II и I А, Б стадии - 4,5-5 лет. При первичной резистентности к химиотерапии выживаемость составляет менее 1 года.

Миеломная болезнь (плазмоцитома ) – злокачественная опухоль костного мозга, состоящая из плазматических клеток, которые в результате мутации превратились в злокачественные миеломные клетки. В пораженных костях костный мозг может полностью состоять из таких атипичных клеток. Болезнь относится к парапротеинемическим лейкозам , которые часто называют «рак крови».

При миеломной болезни злокачественные клетки не выходят в кровь. Но они вырабатывают видоизмененные иммуноглобулины – парапротеины, которые поступают в кровяное русло. Эти белки откладываются в тканях в виде особого вещества – амилоида и нарушают работу органов (почек, сердца, суставов).

Проявления миеломной болезни : боли в костях, патологические переломы, тромбозы и кровотечения. Начальные стадии плазмоцитомы протекают бессимптомно и выявляются случайно: на рентгене или при значительном повышении белка в моче.

Локализация. Опухоль образуется преимущественно в плоских костях (череп, ребра, таз, лопатки) и в позвонках. Вокруг злокачественных клеток появляются полости с ровными краями. Это результат лизиса (растворения) костной ткани остеокластами – особыми клетками, которые отвечают за разрушение застаревших костных клеток.

Причины возникновения миеломной болезни окончательно не выяснены. Заболевание преимущественно обнаруживается у людей подвергшихся радиоактивному облучению.

Статистика . Миеломная болезнь – наиболее распространенное заболевание среди плазмоклеточных опухолей: 1% от всех онкологических заболеваний и 10% от онкологических болезней крови. Ежегодно миеломная болезнь обнаруживается у 3 человек на 100 тысяч населения. Статистика заболеваемости выше у людей с черным цветом кожи. Большинство заболевших – мужчины старше 60 лет. Люди до 40 лет болеют исключительно редко.

Что такое плазмоциты?

Плазмоциты или плазматические клетки – клетки, продуцирующие антитела для обеспечения иммунитета . По сути, это лейкоциты , образующиеся из В-лимфоцитов. Они обнаруживаются в красном костном мозге, лимфатических узлах, кишечнике, небных миндалинах.

У здоровых людей плазмоциты составляют 5% от всех клеток костного мозга. Если их количество превысило 10%, то это уже говорит о развитии болезни.

Функции плазмоцитов – производство антител-иммуноглобулинов, обеспечивающих иммунитет в жидкостях (крови, лимфе, слюне). Плазмоциты являются одноклеточными железами, которые вырабатывают сотни иммуноглобулинов за секунду.

Как образуются плазмоциты ? Этот процесс состоит из нескольких этапов:

  • Предшественники плазмоцитов – В-лимфоциты образуются из стволовых клеток в печени и костном мозге. Это происходит в эмбриональный период, до рождения ребенка.
  • В-лимфоциты с током крови попадают в лимфатические узлы и селезенку, лимфоидную ткань кишечника, где происходит их созревание.
  • Здесь В-лимфоцит «знакомится» с антигеном (частью бактерии или вируса). Посредниками в этом процессе становятся другие иммунные клетки: моноциты , макрофаги, гистиоциты и дендритные клетки. Впоследствии, В-лимфоцит будет вырабатывать иммуноглобулины для обезвреживания только одного антигена. Например, вируса гриппа .
  • В-лимфоцит активируется – начинает выделять антитела. На этом этапе он превращается в иммунобласт.
  • Иммунобласт активно делится – клонируется. Он образует множество идентичных клеток, способных выделять одинаковые антитела.
  • В результате последней дифференцировки клонированные клетки превращаются в одинаковые плазмоциты или плазматические клетки. Они вырабатывают иммуноглобулины и с их помощью защищают организм от чужеродных антигенов (вирусов и бактерий).

Что такое миеломная болезнь?

На одной из стадий созревания В-лимфоцитов происходит сбой и вместо плазмоцита образуется миеломная клетка, которая имеет злокачественные свойства. Все миеломные клетки происходят из одной мутировавшей клетки, которая многократно клонировалась. Скопление этих клеток называется плазмоцитомой. Такие опухоли могут образовываться внутри костей или мышц, они бывают единичные (солитарные) или множественные.

Злокачественная клетка образуется в костном мозге и прорастает в костную ткань. Там миеломные клетки активно делятся, их количество увеличиваются. Сами они обычно не выходят в кровь, но выделяют большое количество патологического иммуноглобулина парапротеина. Это патологический иммуноглобулин, который не принимает участия в иммунной защите, а откладывается в тканях и может быть обнаружен при анализе крови.

Попадая в костную ткань, миеломные клетки начинают взаимодействовать со своим окружением. Они активируют остеокласты, которые разрушают хрящи и костную ткань, образуя пустоты.

Миеломные клетки также выделяют особые белковые молекулы – цитокины. Эти вещества выполняют ряд функций:

  • Стимулируют рост миеломных клеток . Чем больше в организме миеломных клеток, тем быстрее появляются новые очаги болезни.
  • Угнетают иммунитет , в задачи которого входит уничтожение опухолевых клеток. Результатом становятся частые бактериальные инфекции.
  • Активизируют остеокласты , которые разрушают кости. Это приводит к боли в костях и патологическим переломам.
  • Стимулируют рост фибробластов , секретирующих фиброген и эластин. Это повышает вязкость плазмы крови и вызывает появление синяков и кровотечений.
  • Вызывают рост клеток печени – гепатоцитов. При этом нарушается образование протромбина и фибриногена, ведущее к снижению свертываемости крови.
  • Нарушают белковый обмен (особенно при миеломе Бенс-Джонса), что провоцирует поражение почек.
Течение болезни медленное. С момента появления первых миеломных клеток до развития яркой клинической картины проходит 20-30 лет. Однако после появления первых симптомов болезни, в течение 2-х лет может привести к летальному исходу, если не будет назначено правильное лечение.

Причины миеломной болезни

Причины миеломной болезни до конца не выяснены. Среди врачей нет однозначного мнения, что провоцирует мутацию В-лимфоцита в миеломную клетку.

У кого повышен риск развития миеломной болезни?

  • Мужчины . Миеломная болезнь развивается, когда уровень мужских половых гормонов снижается с возрастом. Женщины болеют значительно реже.
  • Возраст 50-70 лет . Люди младше 40 лет составляют лишь 1% больных. Это обясняется тем, что с возрастом иммунитет слабее выявляет и уничтожает раковые клетки.
  • Генетическая предрасположенность . У 15% больных родственники также страдают от этой формы лейкоза. Такая особенность вызвана мутацией гена, который отвечает за созревание В-лимфоцитов.
  • Ожирение нарушает обмен веществ, снижает иммунитет, что создает условия для появления злокачественных клеток.
  • Радиоактивное облучение (ликвидаторы аварии на ЧАЭС, люди прошедшие лучевую терапию) и длительное воздействие токсинов (асбест, мышьяк, никотин). Эти факторы повышают вероятность мутации в процессе формирования плазмоцита. В результате он превращается в миеломную клетку, которая дает начало опухоли.

Симптомы миеломной болезни

При плазмоцитоме в первую очередь страдают кости, почки и иммунная система. Симптомы миеломной болезни зависят от стадии развития опухоли. У 10% больных клетки не вырабатывают парапротеины и болезнь протекает бессимптомно.

Пока злокачественных клеток не много, болезнь себя не проявляет. Но постепенно их количество увеличивается, и они заменяют нормальные клетки костного мозга. При этом в кровь поступает большое количество парапротеинов, которые негативно влияют на организм.

Симптомы:

  • Боли в костях. Под воздействием миеломных клеток в кости образуются полости. Костная ткань богата болевыми рецепторами, при их раздражении развивается ноющая боль. Она становится сильной и острой при повреждении надкостницы.

  • Боли в сердце, суставах, мышечных сухожильях связаны с отложением в них патологических белков. Эти вещества нарушают функционирование органов и раздражают чувствительные рецепторы.
  • Патологические переломы. Под воздействием злокачественных клеток в кости образуются пустоты. Развивается остеопороз , кость становится хрупкой и ломается даже при незначительной нагрузке. Чаще всего происходят переломы бедренных костей, ребер и позвонков.
  • Снижение иммунитета. Нарушается функция костного мозга: он вырабатывает недостаточно лейкоцитов, что приводит к угнетению защитных сил организма. Количество нормальных иммуноглобулинов в крови уменьшается. Часто возникают бактериальные инфекции: отит, ангина, бронхит. Болезни затяжные и плохо поддаются лечению.
  • Гиперкальциемия . Из разрушенной костной ткани большое количество кальция попадает в кровь. Это сопровождается запорами , болью в животе, тошнотой , выделением большого количества мочи, эмоциональными расстройствами, слабостью , заторможенностью.
  • Нарушение функции почек – миеломная нефропатия вызвана тем, что кальций откладывается в почечных протоках в виде камней. Также почки страдают от нарушения белкового обмена. Парапротеины (белки, вырабатываемые раковыми клетками) поступают через почечный фильтр, и откладывается в канальцах нефронов. При этом почка сморщивается (нефросклероз). Кроме того нарушается отток мочи из почек. Жидкость застаивается в почечных чашечках и лоханках, при этом атрофируется паренхима органа. При миеломной нефропатии отеки отсутствуют, артериальное давление не повышено.
  • Анемия , преимущественно нормохромная – цветовой показатель (соотношение гемоглобина к количеству эритроцитов) остается в норме 0,8 -1,05. При повреждении костного мозга снижается выработка эритроцитов . При этом пропорционально уменьшается концентрация гемоглобина в крови. Поскольку гемоглобин отвечает за транспортировку кислорода, то при анемии клетки ощущают кислородное голодание. Это проявляется быстрой утомляемостью, снижением концентрации внимания. При нагрузке возникает одышка , сердцебиение, головная боль, бледность кожи.
  • Нарушения свертываемости крови. Повышается вязкость плазмы. Это приводит к спонтанному склеиванию эритроцитов в виде монетных столбиков, что может вызвать образование тромбов. Снижение уровня тромбоцитов (тромбоцитопения) приводит к спонтанным кровотечениям: носовым и десенным. Если повреждаются мелкие капилляры, то кровь выходит под кожу – образуются синяки и кровоподтеки.

Диагностика миеломной болезни

  1. Сбор анамнеза. Врач анализирует, как давно появились боли в костях, онеменеие, утомляемость, слабость, кровотечения, кровоизлияния. Учитывается наличие хронических заболеваний и вредных привычек. На основе результатов лабораторных и инструментальных исследований ставиться диагноз, определяется форма и стадия миеломной болезни, назначается лечение.
  2. Осмотр . Выявляет внешние признаки миеломной болезни:
    • опухоли на разных участках тела, преимущественно на костях и мышцах.
    • кровоизлияния, возникшие в результате нарушения свертываемости крови.
    • бледность кожных покровов – признак анемии.
    • учащенный пульс – попытка сердца компенсировать недостаток гемоглобина ускоренной работой.
  3. Общий анализ крови . Лабораторное исследование, которое позволяет оценить общее состояние системы кроветворения, функции крови и наличие различных заболеваний. Забор крови осуществляется утром натощак. Для исследования берут 1 мл крови из пальца или из вены. Врач-лаборант изучает каплю крови под микроскопом, существуют автоматические анализаторы.

    О миеломной болезни свидетельствуют такие показатели:

    • повышение СОЭ – свыше 60-70 мм/час
    • снижено количество эритроцитов – мужчины менее 4 10^12 клеток/л, женщины менее 3,7 10^12 клеток/л.
    • снижено количество ретикулоцитов – менее 0,88% (из 100% эритроцитов)
    • снижено количество тромбоцитов – менее 180 10^9 клеток/л.
    • снижено количество лейкоцитов – менее 4 10^9 клеток/л.
    • снижен уровень нейтрофилов – менее 1500 в 1 мкл (менее 55% от всех лейкоцитов)
    • повышен уровень моноцитов – свыше 0,7 10^9 (более 8% от всех лейкоцитов)
    • гемоглобин снижен – менее 100 г/л
    • в крови могут обнаружиться 1-2 плазматические клетки.
    Из-за угнетения кроветворной функции костного мозга уменьшается количество кровяных клеток (эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитов). Общее количество белка увеличивается за счет парапротеинов. Высокий уровень СОЭ свидетельствует о наличии злокачественной патологии.
  4. Биохимический анализ крови позволяет оценить работу отдельных органов и систем по наличию того или иного вещества в крови.

    Кровь забирается в утренние часы натощак, до приема лекарств и других исследований (рентгена, МРТ). Кровь берут из вены. В лаборатории в пробирки с кровью добавляют химические реагенты, которые вступают в реакцию с определяемыми веществами. Миеломную болезнь подтверждают:

    • увеличение общего белка – свыше 90-100 г/л

    • альбумин снижен мене 38 г/л

    • уровень кальция повышен – свыше 2,75 ммоль/литр.

    • мочевая кислота повышена – мужчины свыше 416,5 мкмоль/л, женщины свыше 339,2 мкмоль/л

    • креатинин повышен – мужчины свыше 115 мкмоль/л, женщины свыше 97 мкмоль/л

    • уровень мочевины повышен – более 6,4 ммоль/л
    Выявленные отклонения свидетельствуют о повышении белка в крови за счет патологических парапротеинов, выделяемых миеломными клетками. Высокие уровни мочевой кислоты и креатинина указывают на поражение почек.

  5. Миелограмма (трепанобиопсия) – изучение особенностей строения клеток костного мозга. С помощью специального прибора – трепана или иглы И. А. Кассирского делают пункцию (прокол) грудины или подвздошной кости. Извлекают образец клеток костного мозга. Из полученной паренхимы готовят мазок и под микроскопом изучают качественный и количественный состав клеток, их типы, соотношение, степень созревания.

    Результаты при миеломной болезни:
    • большое количество плазматических клеток – свыше 12%. Это указывает, на их аномальное деление и вероятность онкологических изменений.
    • обнаруживаются клетки с большим количеством цитоплазмы, которая интенсивно окрашивается. В цитоплазме могут содержаться вакуоли. В ядерном хроматине заметен характерный рисунок, напоминающий колесо. Данные клетки не типичны для костного мозга здорового человека.
    • угнетение нормального кроветворения
    • большое количество незрелых нетипичных клеток
    Изменения свидетельствуют, что нарушена нормальная работа костного мозга. Его функциональные клетки заменены злокачественными плазматическими клетками.
  6. Лабораторные маркеры миеломной болезни

    Для исследования берут кровь из вены в утренние часы. В ряде случаев может быть использована моча. В сыворотке крови обнаруживаются парапротеины, выделяемые миеломными клетками. В крови здоровых людей этих измененных иммуноглобулинов не обнаруживается.

    Парапротеины обнаруживаются с помощью иммуноэлектрофореза. Кровь добавляют в гель на основе агара. К противоположным участкам предметного стекла подсоединяют анод и катод, после чего проводят электрофорез. Под воздействием электрического поля антигены (белки плазмы крови и парапротеины) перемещаются и располагаются на стекле в виде характерных дуг - узкой полосы моноклонового белка. Для лучшей визуализации и повышения чувствительности в гель добавляют краситель и сыворотку с антигенами.

    В зависимости от варианта миеломы выявляют:

    • парапротеин класса IgG
    • парапротеин класса IgА
    • парапротеин класса IgD
    • парапротеин класса IgЕ
    • бета-2 микроглобулин
    Данный анализ считается самым чувствительным и точным исследованием для определения миеломной болезни.
  7. Общий анализ мочи – лабораторное исследование мочи, в ходе которого определяют физико-химические характеристики мочи и под микроскопом изучают ее осадок. Для исследования необходимо собрать среднюю порцию утренней мочи. Это делают после обмывания половых органов. В течение 1-2 часов мочу требуется доставить в лабораторию, иначе в ней размножаться бактерии и результаты анализа будут искаженными.

    При миеломной болезни в моче обнаруживается:

    • повышение относительной плотности – в моче содержится большое количество молекул (в основном белка)
    • наличие эритроцитов
    • повышено содержание белка (протеинурия)
    • присутствуют цилиндры в моче
    • белок Бенс-Джонса (фрагменты парапротеина) – свыше 12 г/сут (выпадает в осадок при нагревании)

    Изменения в моче свидетельствуют о поражении почек парапротеинами и нарушении белкового обмена в организме.

  8. Рентгенография костей метод рентгенологического исследования костей. Цель выявить участки поражения костей и подтвердить диагноз «миеломная болезнь». Для того чтобы получить полное представление о степени поражения делают снимки с передней и боковой проекции.

    Изменения на рентгене при миеломной болезни:

    • признаки очагового или диффузного остеопороза (снижение плотности костной ткани)
    • «дырявый череп» – круглые очаги разрушения в черепе
    • плечевые кости – отверстия в виде сот или «мыльных пузырей»
    • ребра и лопатки имеют отверстия, «изъеденные молью» или «сделанные пробойником»
    • позвонки сдавливаются и укорачиваются. Они приобретают вид «рыбьих позвонков»

    При рентгенографии запрещено использование контрастных веществ. Так как йод, входящий в их состав, образует нерастворимый комплекс с белками выделяемыми миеломными клетками. Это вещество сильно повреждает почки.


  9. Спиральная компьютерная томография (СКТ) – исследование, основанное на серии рентгеновских снимков, сделанных с разных ракурсов. На их основе компьютер составляет послойные «срезы» человеческого тела.
    • очаги разрушения кости
    • опухоли мягких тканей
    • деформация костей и позвонков
    • ущемление спинного мозга в результате разрушения позвонков
    Томография помогает выявить все очаги поражения костей и оценить распространенность миеломной болезни.

Лечение миеломной болезни

Для лечения миеломной болезни используется несколько методов:
  • химиотерапия – лечение с помощью токсинов, пагубно действующих на миеломные клетки
  • трансплантация костного мозга или стволовых клеток
  • лучевая терапия – лечение единичных плазмоцитом с помощью ионизирующего облучения
  • хирургическое лечение – удаление поврежденной кости при единичных плазмоцитомах

Лечение миеломной болезни химиотерапией

Химиотерапия является основным методом лечения единичных и множественных плазмоцитом.
Монохимиотерапия – лечение одним химиотерапевтическим препаратом.

Представители Механизм лечебного действия Способ применения
Мелфалан

Эффективность при назначении составляет 50%.

Углеродные соединения встраиваются в молекулу ДНК миеломных клеток. Это приводит к перекрестному связыванию двух цепочек ДНК и злокачественные клетки прекращают размножаться. По 0,15 – 0,2 мг на килограмм массы тела в течение 4-х дней. Интервал между курсами лечения 4 недели. Препарат принимают внутрь или внутривенно.
Циклофосфамид (циклофосфан)

Эфективность при монотерапии приближается к 50%

Действующее вещество встраивается в ДНК злокачественной клетки и заменяет собой одно из звеньев молекулы. При этом нарушается процесс деления клеток. Вызывает гибель миеломных клеток. Внутрь по 50–200 мг на протяжении 2-3 недель.
Внутримышечно по 200–400 мг. Инъекции делают 2-3 раза в неделю. Курс 3-4 недели.
Внутривенно по 600 мг на 1 кв. м поверхности тела. Курс лечения одна инъекция в 2 недели. Необходимо 3 дозы.
Леналидомид

Эффективен у 60% больных.
Повышает выживаемость до 42 месяцев.

Повышает иммунную защиту против злокачественных клеток – активирует Т-киллеры. Препятствует образованию новых кровяных сосудов (капилляров) питающих опухоли. Капсулу 25 мг проглатывать, не разжевывая, запивая достаточным количеством жидкости. Употребляют ежедневно в одно и то же время после еды. Курс лечения 3 недели, перерыв 7 дней. Перед повторным курсом необходима коррекция дозы. Ее пошагово снижают: 25, 15, 10, 5 мг.
Препарат принимают совместно с дексаметазоном (по 40 мг 1 раз в день)

Химиотерапевтические препараты может назначать только врач-химиотерапевт, имеющий опыт в применении цитостатиков. Во время лечения необходим постоянный контроль за состоянием пациента и показателями периферической крови.

Полихимиотерапия – лечение миеломной болезни с помощью комплекса противоопухолевых средств.

В полихимиотерапии самыми эффективными признаны схемы VAD и VBMCP. На протяжении 6 месяцев после установки диагноза проводят 3 курса полихимиотерапии.

Схема VAD

Препараты Механизм лечебного действия Способ применения
Винкристин Препарат блокирует белок, необходимый для постройки внутриклеточного скелета (микротрубочек) миеломных клеток. Останавливает деление клеток. По 0,4 мг/день 1-4 дня. Препарат вводят постоянно внутривенно на протяжении суток.
Адриамицин
(доксорубицин) 		Подавляет рост и размножение клеток. При его применении образуются свободные радикалы. Они воздействуют на мембраны клеток, угнетают синтез нуклеиновых кислот (ДНК) несущих наследственную информацию. Вводят внутривенно из расчета 9 мг/м² поверхности тела в день. Курс лечения 1-4 дня в виде постоянной капельницы.
Дексаметазон Назначается в качестве профилактики побочных эффектов при химиотерапии. Принимают внутрь или внутривенно по 40 мг/день. Дни 1-4, 9-12, 17-20.

Схема VBMCP
Препараты Механизм лечебного действия Способ применения
Кармустин Угнетает обменные процессы в клетке, нарушает энергообеспечение и деление злокачественных клеток. Вводится внутривенно капельно в первый день лечения. Дозу подбирают индивидуально из расчета 100-200 мг/м 2 поверхности тела. Следующая доза через 6 недель (по результатам анализа крови).
Винкристин Блокирует митотическое деление клеток. Препарат вводят внутривенно капельно по 1,4 мг/м² поверхности тела. Водят в первый день лечения.
Циклофосфамид Оказывает токсическое действие на злокачественные клетки, обладает противоопухолевым эффектом. Нарушают целостность цепочек ДНК и размножение миеломных клеток. Назначают индивидуально. Примерная дозировка по 400 мг/м² внутривенно в 1-й день лечения.
Мелфалан Останавливает синтез белка, необходимого для размножения миеломных клеток. Разрушает их молекулы ДНК. Применяют внутрь по 8 мг/м². Дни лечения с 1-го по 7-й.
Преднизолон Кортикостероиды применяют для уменьшения побочного действия химиопрепаратов и профилактики гиперкальцемии. Применяют внутрь по 40 мг/м² в дни с 1-го по 7-й.

После достижения ремиссии в течение длительного периода назначают интерферон альфа 3 раза в неделю по 3 млн ЕД в для поддержания организма.

Химиотерапия угнетает кроветворение, поэтому периодически требуется трансфузия (вливание) эритроцитной, лейкоцитной или тромбоцитной массы.

Эффективность полихимиотерапии при миеломной болезни : у 41% больных удается достичь полного исчезновения симптомов (полная ремиссия). У 50% симптомы значительно уменьшились (частичная ремиссия).

К сожалению, у значительной части больных, даже после успешного лечения возникает рецидив. Это связано с тем, что в состав опухоли входят разнообразные клетки. Одни из них погибают во время курса химиотерапии, другие остаются и со временем дают начало новой опухоли. Обострение миеломной болезни лечат препаратами с большей активностью.

Устранение симптомов миеломной болезни

  1. Обезболивание

    Обезболивание при миеломной болезни проводится трехступенчато:

    I ступень – нестероидные противовоспалительные препараты (спазган, седалгин, индометацин, ибупрофен) используют для лечения слабой боли.

    Препарат Механизм действия Способ применения
    Спазган Оказывает обезболивающее, спазмолитическое и жаропонижающее действие. Препарат блокирует окончания парасимпатических нервных волокон, обеспечивая устранение спазмов и обезболивание. Назначают при болях в костях и внутренних органах. По 1 таблетке 2 раза в день независимо от приема пищи.
    Седалгин Обезболивающее средней силы с успокаивающим эффектом. Рекомендовано при сдавливании нервного корешка и боли по ходу спинномозгового нерва. По 1-2 таблетки 2-3 раза в день.
    Индометацин Блокирует синтез простагландинов, веществ ответственных за появление боли.
    Один из сильнейших нестероидных обезболивающих препаратов.     		Принимают внутрь по 25 мг 2-3 раза в день после еды. При необходимости доза может быть увеличена до 150 мг в сутки.
    Ибупрофен Замедляет синтез простагландинов и фермента циклооксигеназы, чем ослабляет воспаление и боль. Эффективен при болях в костях и суставах. В таблетках по 0,2 г 3-4 раза в день. Для профилактики раздражения слизистой оболочки желудка, рекомендовано принимать после еды.

    II ступень – слабые опиоиды, они же наркотические анальгетики (кодеин, трамундин, трамадол, дигидрокодеин, просидол). Для усиления обезболивающего эффекта используют совместно с нестероидными противовоспалительными препаратами (парацетамол , диклофенак , кеторолак). Назначают при нарастании болевого синдрома.
    Препарат Механизм действия Способ применения
    Кодеин Оказывают болеутоляющий эффект. Выделяемый из препаратов морфин связывается с опиодными рецепторами центральной нервной системы и блокирует прохождение болевых импульсов По 0,015 г 4 раза в день. Максимальная суточная доза 0,06-0,09 г.
    Трамадол По 0, 05 – 0,1 г 3-4 раза в день. Суточная доза не должна превышать 0,4 г.
    Дигидрокодеин По 0,06 – 0,12 г. Действие препарата длится до 12 часов, принимают 2 - 3 раза в день.
    Просидол Активирует обезболивающую систему на разных уровнях ЦНС. Изменяет восприятие боли на эмоциональном уровне. Таблетки для рассасывания под языком по 0,01–0,02 г. Максимальная доза 0,05–0,25 г в сутки.

    Внимание! При длительном применении вызывают привыкание и наркотическую зависимость.

    III ступень – опиоиды сильного действия (морфин, омнопон, бупренорфин, налоксон, дюрагезик) предпочтительнее для лечения выраженной боли.

    Препарат Механизм действия Способ применения
    Морфин Подавляет сильную боль. Вещество блокирует прохождение болевых импульсов через рецепторы нервной системы. Оказывает успокаивающее действие . По 0,01 г 4-5 раз в сутки.
    Омнопон Связываются с опиодными рецепторами нервной системы и подавляют чувствительность к боли. По 0,02–0,04 г 3-4 раза в день. Суточная доза не должна превышать 0,12 г.
    Бупренорфин По 0,2-0,4 мг. Эффективен в меньших концентрациях, чем морфин. Суточная доза не должна превышать 1,2-1,6 мг.
    Налоксон Вытесняет химические вещества, которые связываются с болевым рецептором. Связывается с опиатными рецепторами и блокирует их работу. Принимают по 0,4 мг не более 2-х раз в день.

    Строго соблюдайте дозировку и рекомендации врача. Это снижает риск развития побочных эффектов и зависимости.

    Процедуры для обезболивания при миеломной болезни

    1. Магнитотурботрон . Лечение магнитным полем низкой частоты оказывает положительное воздействие на организм:
      • вызывает противовоспалительный и обезболивающий эффект
      • замедляет митотическое деление злокачественных миеломных клеток
      • повышает иммунитет и активирует естественную противоопухолевую защиту
      • уменьшает побочные эффекты химиотерапии.
      Продолжительность 10-15 минут. Курс 10 сеансов. Желательно повторять лечение 2 раза в год.
    2. Электросон . Воздействие на структуры мозга импульсными токами низкой или звуковой частоты (1-130 Гц), прямоугольной формы, малого напряжения и силы. Раздражение рефлекторных зон на коже век и затылка, а также непосредственное влияние тока на мозг вызывает:
      • дремоту и сонливость
      • снижает чувствительность к боли
      • оказывает успокаивающее действие
      Длительность процедуры 30-90 минут. Курс лечения 10-15 сеансов.
  2. Нарушение обмена кальция

    Для нормализации состава крови необходимо употреблять 3-4 литра жидкости в сутки. При этом излишки кальция вымываются из организма с мочой. Ее количество должно составлять 3-4 литра в сутки. 2 раза в сутки определяют количество электролитов, чтобы поддерживать в норме ионы калия и магния.

    Препарат Механизм действия Способ применения
    Ибандронат натрия (Ибандроновая кислота) Подавляет разрушение кости, уменьшает концентрацию кальция в крови. Предотвращает появление метастазов в кости. Назначают короткими курсами. Вводят внутривенно по 2-4 мг в сутки.
    Кальцитонин Регулирует обмен кальция в костной ткани. Подавляет разрушение костей, способствует выведению кальция с мочой. Вводят подкожно или внутримышечно 6–12 ч по 4–8 МЕ/кг.
    Курс 2-4 недели. После чего дозу уменьшают и продолжают лечение 6 недель.
    Преднизолон Пульс-терапия высокими дозами для подавления воспалительных реакций. Тормозит активность В-лимфоцитов и миеломных клеток. 40 мг/м² принимают внутрь.
    Курс 5-7 дней.
    Витамин D (эргокальциферол) Для профилактики остеопороза и разрушения кости. 300-500 ME в сутки в течение 45 дней.
    Андрогены: метандростенолон Нормализует обмен белков и укрепляет костную ткань в сочетании с витамином D. Принимают внутрь по 0,005-0,01 г в день перед едой. Курс до 6 недель.
  3. Лечение почечной недостаточности при миеломной болезни

    Повреждение большого числа нефронов приводит к нарушению функции почек. В основе лечения почечной недостаточности лежит борьба с основным заболеванием. Цель: уменьшить количество миеломных клеток и их парапротеинов, которые откладываются в почках. Также назначают препараты, поддерживающие почки, и средства для выведения токсинов.

    Препарат Механизм действия Способ применения
    Хофитол Увеличивает выделение мочевины с мочой, способствует очищению крови. 5-10 мл препарата вводят внутривенно или внутримышечно. 12 инъекций на курс.
    Ретаболил Анаболический препарат назначают для снижения уровня азота в крови. С его помощью азот из мочевины используется в организме для синтеза белка. Внутримышечно вводят по 1 мл 1 раз в неделю. Курс 2-3 недели.
    Натрия цитрат Применяют для борьбы с нарушением кислотно-щелочного баланса и повышенной кислотностью крови. Одновременно снижается количество кальция в крови. Принимают в таблетках по 1,5-2 г 3 раза в день после еды. Суточная доза не должна превышать 4-8 г.
    Празозин Периферический вазодилататор снижает артериальное давление, повышает почечный кровоток и улучшает клубочковую фильтрацию Первую дозу принимают на ночь, лежа в постели. Возможно сильное снижение давления вплоть до обморочного состояния. В дальнейшем по 0.5-1 мг 2-3 раза в день
    Каптоприл Ингибитор АПФ снижает сопротивление сосудов, расширяет их просвет. Нормализует внутриклубочковое кровообращение в почках. Способствует их нормальной работе и скорейшему выведению кальция. По 0.25-0.5 мг/кг 2 раза в день натощак. Можно под язык.
    Клубочковые диуретики (мочегонные) не рекомендуются при лечении миеломной болезни.

    Питьевой режим – около 3-х литров в день. Количество выделяемой мочи должно быть в пределах 2-2,5 литра.
    Если нет отеков , то нет необходимости ограничивать потребление соли. Это может привести к нарушению электролитного баланса (слабости, потере аппетита, обезвоживанию).

    Рекомендована диета с низким содержанием белка до 40-60 г в сутки. Ограничивают потребление мяса, рыбы, яиц.
    При высоком уровне мочевины в крови рекомендован гемодиализ – очищение крови вне организма с помощью аппарата «искусственная почка».

Прогноз при миеломной болезни?

Выздоровление при миеломной болезни случается редко. От единичной опухоли можно избавиться с помощью трех вариантов лечения:
  1. Пересадка костного мозга
  2. Удаление поврежденной кости
  3. Трансплантация гемопоэтических стволовых клеток совместно с химиотерапией мелфаланом. Метод довольно токсичен и связан с высокой смертностью (5-10%).
Длительная ремиссия (ослабление симптомов) возможна при соблюдении нескольких условий:
  • болезнь выявлена на ранних стадиях
  • пациент не имеет тяжелых сопутствующих заболеваний
  • хорошая чувствительность к лечению цитостатическими средствами
  • организм хорошо переносит лечение и не возникло тяжелых побочных эффектов
Врачи индивидуально подбирают лечение, которое позволяет контролировать болезнь. Комплексное использование химиотерапии и стероидных гормонов позволяет добиться ремиссии сроком на 2-4 года. Есть случаи, когда пациенты живут до 10-ти лет.

Среди пожилых людей химиотерапия низкими дозами и дексаметазон обеспечивают 2-хлетнюю выживаемость у 90% больных. Без лечения продолжительность жизни таких больных не превышает 2-х лет.



Похожие статьи