Миелоидный лейкоз — что это такое? Острый мегакариобластный лейкоз.

Острый мегакариоцитарный лейкоз (острый мегакариобластный лейкоз, ОМкЛ, ОМЛ М7) – вариант острого миелоидного лейкоза , при котором бластные клетки , составляющие основу болезни, в основном представлены мегакариобластами (это клетки-предшественники мегакариоцитов , из которых, в свою очередь, образуются тромбоциты).

Частота встречаемости и факторы риска

ОМкЛ – редкий вариант острого миелоидного лейкоза. Точная доля его среди всех случаев острого миелоидного лейкоза, по разным оценкам, составляет 3-10% у детей (чаще всего младшего возраста) и 1-2% у взрослых. Однако среди детей раннего возраста с синдромом Дауна он, напротив, является самой распространенной разновидностью острого миелоидного лейкоза.

Возрастное распределение ОМкЛ имеет два пика: один – среди детей младшего возраста (до 3 лет), другой – среди немолодых взрослых.

Иногда ОМкЛ развивается из предшествующего миелодиспластического синдрома .

Признаки и симптомы

Как и остальные виды острого лейкоза, ОМкЛ обычно характеризуется проявлениями анемии (утомляемость, слабость, бледность, одышка) и тромбоцитопении , то есть недостатка тромбоцитов (повышенная кровоточивость, появление синяков и кровоподтеков). Снижена сопротивляемость инфекциям.

При ОМкЛ часто встречается миелофиброз (миелосклероз) – процесс замещения костного мозга соединительной тканью. Он также ведет к анемии и тромбоцитопении и играет роль в появлении других симптомов: увеличения селезенки (чаще у детей) и печени, болей в костях и др. Кроме того, миелофиброз затрудняет взятие образца костного мозга для диагностики – так, костномозговая пункция может оказаться неэффективной.

Диагностика

Диагноз ОМкЛ обычно ставится на основе морфологического анализа образца костного мозга (обнаружение достаточного количества мегакариобластов – клеток-предшественников мегакариоцитов). Диагноз подтверждается иммунофенотипированием и цитохимическим анализом. Для определения хромосомных транслокаций используется цитогенетический анализ ; например, при ОМкЛ нередко встречается транслокация t(1;22).

Лечение

В терапии ОМкЛ, как и большинства других видов острого миелоидного лейкоза , используются цитарабин и химиопрепараты группы антрациклинов (даунорубицин, идарубицин, митоксантрон). Применяются также и другие препараты.

В силу высокой вероятности рецидива при ОМкЛ многим больным (кроме пациентов с синдромом Дауна) после достижения первой ремиссии рекомендуется аллогенная трансплантация костного мозга , хотя и она не является гарантией от рецидива.

Прогноз

ОМкЛ является одним из самых злокачественных вариантов острого миелоидного лейкоза . Более половины пациентов детского возраста и 30-50% взрослых удается вывести в ремиссию, но затем у большинства этих больных наблюдается рецидив. Даже если по достижении первой ремиссии проводится трансплантация костного мозга, пятилетней выживаемости удается достичь у сравнительно немногих пациентов, обычно молодых. Остальные больные в определенный момент переводятся на паллиативную терапию . Конкретные данные различаются в разных публикациях, но все же цифры выживаемости для ОМкЛ существенно ниже, чем средние результаты для острого миелоидного лейкоза.

Однако у пациентов с ОМкЛ, развившимся на фоне синдрома Дауна, прогноз обычно благоприятный. Большинство из них (до 80%) удается вылечить.

Что такое Острый мегакариобластный лейкоз

Для острого мегакариобластного лейкоза характерно присутствие в костном мозге и крови мегакариобластов - клеток с гиперхромным (сильно окрашиваемым) ядром, узкой цитоплазмой с нитевидными выростами, а также недифференцированных бластов. Нередко в крови и костном мозге встречаются уродливые мегакариоциты и осколки их ядер. Острый мегакариобластный лейкоз — наиболее часто встречающийся тип острого лейкоза у детей с трисомией 21 (синдромом Дауна).

Часто мегакариобластный лейкоз сочетается с фиброзом костного мозга (острый миелосклероз). Плохо поддаётся терапии поэтому прогноз, как правило, неблагоприятный.

Патогенез (что происходит?) во время Острого мегакариобластного лейкоза

При изучении мегакариобластов методом электронной микроскопии с использованием цитохимической окраски на миелопероксидазу в них было обнаружено специфическое расположение фермента (Breton - Gorius ). Вышеописанная методика применяется для идентификации мегакариобластов. Мегакариобластная природа клеток определяется не только с помощью электронной микроскопии в сочетании с цитохимическим исследованием на пероксидазу, но также с помощью антипластиночных антисывороток, выявляющих на клетках данного ряда специфические маркеры.

При такой форме в крови и костном мозге нередко встречаются уродливые мегакариоциты, осколки их ядер и скопления тромбоцитов. Уровень тромбоцитов в крови, как правило, превышает норму.

Симптомы Острого мегакариобластного лейкоза

Клиническая картина острого мегакариобластного лейкоза большей частью лишена специфических особенностей. В исходе болезни наблюдаются подавление нормальных ростков миелопоэза и другие признаки терминальной стадии. В ряде случаев острый мегакариобластный лейкоз может иметь клинико-гематологическую картину острого малопроцентного лейкоза, а по гистологии костного мозга - картину миелофиброза. Такая форма мегакариобластного лейкоза характеризуется невысоким процентом бластных клеток в костном мозге и крови, полиморфно-клеточным составом костного мозга, нередко выраженным мегакариоцитозом в костном мозге и диффузным миелофиброзом, иногда и остеомиелосклерозом. Миелофиброз, как правило, не позволяет на протяжении всей болезни получить пунктат костного мозга. Цитологический и цитохимический анализ бластных клеток, выходящих в кровь, большей частью не выявляет в них специфических признаков принадлежности к какому-либо ростку кроветворения.

Данную форму острого лейкоза трудно отличить от сублейкемического миелоза с цитопенией и ранним появлением бластных клеток в костном мозге и крови.

Миелофиброз и невысокое содержание редко делящихся бластов затрудняют цитостатическую терапию, необходимую из-за глубокой цитопении. В большинстве случаев цитостатическая терапия не дает хорошего эффекта и даже усугубляет цитопению. Наиболее эффективным методом лечения острого мегакариобластного лейкоза с выраженным миелофиброзом является пересадка костного мозга.

К каким докторам следует обращаться если у Вас Острый мегакариобластный лейкоз

Гематолог

Терапевт

Акции и специальные предложения

Медицинские новости

20.02.2019

Главные детские специалисты фтизиатры посетили 72-ю школу Санкт-Петербурга для изучения причин, по которым 11 школьников почувствовали слабость и головокружения после постановки им в понедельник, 18 февраля, пробы на туберкулез

18.02.2019

В России, за последний месяц отмечается вспышка заболеваемости корью. Отмечается более чем трехкратный рост, относительно периода годичной давности. Совсем недавно очагом инфекции оказался московский хостел...

26.11.2018

Народные, "бабушкины методы", когда заболевшего путаются укутать одеялами и закрыть все окна, не только могут быть неэффективны, но могут усугубить ситуацию

19.09.2018

Огромную проблему для человека принимающего кокаин составляет привыкание и передозировка, которая приводит к смерти. В плазме крови вырабатывается фермент под названием...

Вирусы не только витают в воздухе, но и могут попадать на поручни, сидения и другие поверхности, при этом сохраняя свою активность. Поэтому в поездках или общественных местах желательно не только исключить общение с окружающими людьми, но и избегать...

Вернуть хорошее зрение и навсегда распрощаться с очками и контактными линзами - мечта многих людей. Сейчас её можно сделать реальностью быстро и безопасно. Новые возможности лазерной коррекции зрения открывает полностью бесконтактная методика Фемто-ЛАСИК.

Косметические препараты, предназначенные ухаживать за нашей кожей и волосами, на самом деле могут оказаться не столь безопасными, как мы думаем

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2015

Острый миелоидный лейкоз (C92.0), Хронический миелоидный лейкоз (C92.1)

Онкогематология

Общая информация

Краткое описание

Рекомендовано
Экспертным советом
РГП на ПХВ «Республиканский центр
развития здравоохранения»
Министерства здравоохранения
и социального развития
Республики Казахстан
от «9» июля 2015 года
Протокол № 6

Определение:
Острый миелобластный лейкоз (миелоидный) - гетерогенное опухолевое заболевание системы крови, характеризующееся клональной экспансией миелобластов в костном мозге, периферической крови и других тканях и органах.

Название протокола: Острый миелобластный лейкоз у взрослых

Код протокола:

Код(ы) МКБ-10:
С92.0 - острый миелобластный лейкоз
С92.1 - хронический миелолейкоз (фаза бластного криза)

Дата разработки протокола: 2015 год.

Сокращения, используемые в протоколе:
* - препараты, закупаемые в рамках разового ввоза
6-МП - 6-мекаптопурин
АГ - артериальная гипертензия
АД - артериальное давление
аллоТКМ - аллогенная трансплантация костного мозга
АЛТ - аланинаминотрансфераза
Анти-Ха - антитромботическая активность
АСТ - аспартатаминотрансфераза
ВИЧ - вирус иммунодефицита человека
г - грамм
ГГТП - гаммаглютамилтранспептидаза
ГСК - гемопоэтические стволовые клетки
Гр - грей
ЕД - единица действия
ИФА - иммуноферментный анализ
КТ - компьютерная томография
л - литр
ЛДГ - лактатдегидрогеназа
МЕ - международная единица
мг - миллиграмм
МНО - международное нормализованное отношение
МПО - миелопероксидаза
мл - милилтр
НЭ - нафтилэстераза
ОАК - общий анализ крови
ОАМ - общий анализ мочи
ОМЛ - острый миелобластный лейкоз
ПХТ - полихимиотерапия
ПЦР - полимеразная цепная реакция
ПЭТ/КТ - позитронно-эммисионная томография/компьютерная томография
СЗП - свежезамороженная плазма
ТКМ - трансплантация костного мозга стволовых клеток
УЗДГ - ультразвуковая допплерография
УЗИ - ультразвуковое исследование
ФГДС - фиброгастродуоденоскопия
ЦФ - циклофосфамид
ЧД - частота дыхания
ЧСС - частота сердечных сокращений
ЭКГ - электрокардиография
ЭхоКГ - эхокардиография
ЯМРТ - ядерно-магнитная резонансная томография
6-МП - 6-Меркаптопурин
Ara-C - цитарабин
ATRA - полностью транс-ретиноевая кислота
DNR - даунорубицин
Ida - идарубицин
CALGB - Cаncer and Leukemia Group B
EBMT - European Group for blood and Marrow Transplantation
ECOG - Eastern Cooperative Oncology Group
FAB классификация - франко-американско-британская классификационная система
FISH - флюоресцентная in situ гибридизация
HLA - система лейкоцитарных антигенов человека
Mito - митоксантрон
PICC - peripherally inserted central catheter

Пользователи протокола: терапевты, врачи общей практики, онкологи, гематологи.

Шкала уровней доказательности

Уровень доказательности Характеристика исследований, которые легли в основу рекомендаций А Высококачественный мета-анализ, систематический обзор рандомизированных клинических исследований (РКИ) или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки, результаты которых, могут быть распространены на соответствующую популяцию. В Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. С Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+). Результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию. D Описание серии случаев или Неконтролируемое исследование или Мнение экспертов

Классификация

Клиническая классификация:

Классификация Всемирной организации здравоохранения [цит. по 2]
Острый миелоидный лейкоз со стабильно выявляемыми транслокациями
ОМЛ с транслокациейt(8;21)(q22;q22); RUNX1-RUNX1T1;
ОМЛ с транслокацией inv(16)(p13.1q22) ort(16;16)(p13.1;q22); CBFB-MYH11;
ОМЛ с транслокацией t(9;11)(p22;q23); MLLT3-MLL, а также
ОМЛ с транслокацией t(6;11)(q27;q23); MLLT4-MLL;
ОМЛ с транслокацией t(11;19)(q23;p13.3); MLL-MLLT1;
ОМЛ с транслокацией t(11;19)(q23;p13.1); MLL-ELL;
ОМЛ с транслокацией t(10;11)(p12;q23); MLLT10-MLL;
ОМЛ с транслокацией t(6;9)(p23;q34); DEK-NUP214 ;
ОМЛ с транслокацией inv(3)(q21q26.2) ort(3;3)(q21;q26.2); RPN1-EVI1;
ОМЛ (мегакариобластный) с транслокацией t(1;22)(p13;q13); RBM15-MKL1;
Временно включены:
ОМЛ с мутацией NPM1;
ОМЛ с мутацией CEBPA.
Острый миелоидный лейкоз после предшествующей химиотерапии;
(алкилирующие препараты, ингибиторы топоизомеразы II, ионизирующая радиация);
Острый миелоидный лейкоз, не соответствующие вышеперечисленным критериям:
ОМЛ с минимальной дифференцировкой;
ОМЛ с признаками дифференцировки;
Острый миеломоноцитарный лейкоз;
Острый монобластный или моноцитарный лейкоз;
Острый эритроидный лейкоз;
Острый мегакариобластный лейкоз;
Острый базофильный лейкоз;
Острый панмиелоз с миелофиброзом;
Миелоидная саркома;
Миелоидные опухоли, ассоциированные с синдромом Дауна;
Острый лейкоз с неопределенной линейностью;
Острый недифференцированный лейкоз;
Острый лейкоз со смешанным фенотипом и t(9;22)(q34;q11.2); BCR-ABL1;
Острый лейкоз со смешанным фенотипом и t(v;11q23); MLL перестройкой;
Острый лейкоз со смешанным фенотипом, B/myeloid;
Острый лейкоз со смешанным фенотипом, T/myeloid.

FAB (French-American-British) классификация
Вариант М0: недифференцируемый острый миелоидный лейкоз. Характерные морфологические особенности бластных клеток отсутствуют отсутствуют.
Вариант М1: острый миелобластный лейкоз без признаков созревания клеток. Некоторые бластные клетки содержат азурофильные гранулы, палочки Ауэра или и то, и другое.
Вариант М2: острый миелобластный лейкоз с признаками созревания. Многие бластные клетки содержат азурофильные гранулы и палочки Ауэра. Вариант M2Baso (острый миелобластный лейкоз с базофилией): бластные клетки с базофильными гранулами.
Вариант М3: острый промиелоцитарный лейкоз. Гипергранулированные промиелоциты с множественными палочками Ауэра. Вариант M3v: грануляция выражена слабо.
Вариант М4: острый миеломоиобластный лейкоз. Бластные клетки несут признаки, характерные для клеток моноцитарного и гранулоцитарного рядов. Вариант М4Ео: (острый миеломонобластный лейкоз с эозинофилией): повышенное содержание в костном мозге клеток эозинофильного ряда.
Вариант М5: острый монобластный лейкоз. Вариант М5а: бластные клетки без признаков созревания. Вариант М5b: бластные клетки с признаками созревания.
Вариант М6: острый эритромиелоз (острый эритробластный лейкоз, болезнь Ди Гульельмо). Эритробласты составляют более 50% всех ядро-содержащих клеток костного мозга, миелобласты — более 30% клеток неэритроидных ростков.
Вариант М7: острый мегакариобластный лейкоз. Мегакариобласты составляют более 30% всех ядросодержащих клеток костного мозга.

Фенотипическая характеристика FAB подтипов ОМЛ

Подтип ОМЛ	Наиболее распространенный фенотип	Особенности
М 0	MPO+, HLA-DR+, CD13+, CD33+, CD34+, CD117+,CD7-/+, TdT-/+	Бласты - 90%, бластная популяция с низким значением SS и FS, возможна экспрессия лимфоидных маркеров: CD2, CD4, CD7, CD10
М 1	MPO+, HLA-DR+, CD13+, CD33+, CD34+ (слабее, чем при М0), CD117+,CD7-/+, TdT-/+, CD15-/+	Бласты - 90%
М 2	MPO+, HLA-DR+, CD13+, CD33+, CD117+, CD34+, TdT-/+, CD15+, CD65+/-, CD11b+/-	Бласты - 90%, возможна слабая экспрессия CD19
М 3	MPO+, HLA-DR-, CD13+, CD33+, CD34-/+, CD117-/+, CD15+, CD2-/+	Для бластов характерны высокие значения бокового светорассеяния (кроме формы CD2+HLA-DR-)
М 4	СD34-/+, CD38+, CD4-/+, CD11b+/-,CD64+	Экспрессия CD2 коррелирует с вариантом M4E0
М 5	MPO+, HLA-DR+, CD13+, CD33+, CD117-/+, CD15+, CD14-/+, CD36+, CD11b+/-, CD11c, CD4-/+	Крупные бласты, возможна экспрессия CD56
М 6	CD71+, CD235+ (гликофорин А)	Не редко встречается экспрессия CD7
М 7	MPO+, HLA-DR+, CD13+, CD33+, CD117-/+, СD34-/+, CD38+, CD61+, HLA-DR+/-, CD41+, CD42b+	Прилипание тромбоцитов к бластам может исказить результаты исследования

Цитохимическая характеристика FAB подтипов ОМЛ

Вариант ОМЛ	Миелопироксидаза	Судан чёрный	Неспецифическая Эстераза
М 0	Отрицательная	Отрицательная	Отрицательная
М 1	Положительная в ≥3% случаев	Положительная	Отрицательная
М 2	Положительная	Положительная	Отрицательная
М 3	Положительная	Положительная	Отрицательная
М 4	Положительная	Положительная	Положительная
М 5	Отрицательная	Отрицательная	Положительная
М 6	Отрицательная	Отрицательная	Отрицательная
М 7	Отрицательная	Отрицательная	Отрицательная

Диагностика

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий:
Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:

· миелограмма.

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:




· общий анализ мочи;
· коагулограмма;

· биохимический анализ крови (общий белок, альбумин, общий билирубин, прямой билирубин, креатинин, мочевина, АЛТ, АСТ, глюкоза, ЛДГ, С-реактивный белок, щелочная фосфотаза);

· ИФА на маркеры ВИЧ;
· ИФА на маркеры вирусов герпес-группы;
· ЭКГ;
· УЗИ органов брюшной полости (печень, селезенка, поджелудочной железа, желчный пузырь, лимфатические узлы, почки), у женщин - малого таза;

Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию:
· общий анализ крови (подсчет лейкоформулы, тромбоцитов в мазке);
· миелограмма;
· группа крови и резус фактор;
· биохимический анализ крови (общий белок, альбумин, общий билирубин, прямой билирубин, креатинин, мочевина, АЛТ, АСТ, глюкоза, ЛДГ, С-реактивный белок);
· УЗИ органов брюшной полости, селезенки, лимфатических узлов;
· УЗИ органов малого таза - для женщин.

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне:
· общий анализ крови (подсчет лейкоформулы, тромбоцитов в мазке);
· миелограмма;
· цитохимическое исследование бластных клеток (МПО, гликоген, альфа-НЭ, судан черный);
· иммунофенотипирование «панель для острых лейкозов» методом проточной цитофлуориметрии;
· стандартное цитогенетическое исследование;
· исследование методом FISH и молекулярно-генетическое исследование;
· HLA - типирование;
· общий анализ мочи;
· группа крови и резус фактор;
· коагулограмма;
· определение антитромбина III в плазмекрови;
· количественное определение уровня D-димеров в плазме крови;
· биохимический анализ крови (белок, альбумин, АЛТ, АСТ, билирубин, щелочная фосфатаза, ГГТП, креатинин, мочевина, мочевая кислота, электролиты, ЛДГ, глюкоза, С-реактивный белок, иммуноглобулин G, A, M);
· проба Реберга;
· ИФА на маркеры вирусных гепатитов;
· ИФА на маркеры на ВИЧ;
· рентгенография органов грудной клетки.

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне:
· pro-BNP (предсердный натрийуретический пептид) в сыворотке крови;
· бактериологическое исследование биологического материала;
· цитологическое исследование биологического материала;
· иммунограмма;
· гистологическое исследование биоптата (лимфоузел, гребень подвздошной кости);
· исследование спинномозговой жидкости;
· ПЦР на вирусные инфекции (вирусные гепатиты, цитомегаловирус, вирус простого герпеса, вирус Эпштейна-Барр, вирус Varicella/Zoster);
· эхокардиография;
· УЗИ органов брюшной полости (печень, селезенка, поджелудочной железа, желчный пузырь, лимфатические узлы, почки), лимфатических узлов, у женщин - малого таза;
· рентгенография придаточных пазух носа;
· рентгенография костей и суставов;
· КТ грудного сегмента, брюшного сегмента, головы, малого таза;
· ЯМРТ грудного сегмента, брюшного сегмента, головы, малого таза;
· ФГДС;
· УЗДГ сосудов;
· бронхоскопия;
· колоноскопия;
· суточное мониторирования АД;
· суточное мониторирование ЭКГ;
· спирография.

Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой медицинской помощи:
· сбор жалоб и анамнеза заболевания;
· физикальное обследование (определение ЧД, ЧСС, оценка кожных покровов, определение размеров печени, селезенки, периферических лимфатических узлов).

Диагностические критерии:
Основным критерием ОМЛ является наличие ≥20% бластов в костном мозге, определяемых по иммунологическим и цитохимическим характеристикам как миелобласты. При наличии t(8;21), inv(16), t(16;16) и в случае острого эритробластного лейкоза диагноз может быть установлен при меньшем количестве бластов.
Хронический миелолейкоз в фазе бластного криза, миелоидный вариант по клиническим и лабраторным признакам не отличим от ОМЛ, но диагностируется при более высоком (≥30) количестве бластов в костном мозге или периферической кровиили наличии экстрамедуллярных миелоидных сарком.

Жалобы на:
Клинические проявления при ОМЛ обычно связаны с изменениями в ОАК - цитопенией:
Нейтропения - бактериальные инфекции, проявляющиеся как правило лихорадкой;
Анемия - слабость, утомляемость. Общая слабость присутствует у большинства пациентов и может наблюдаться за несколько месяцев до установления диагноза;
Тромбоцитопения - геморрагический синдром в виде петехий, кровоточивости десен, рецидивирующих носовых кровотечений, гиперполименорреи.
В некоторых случаях могут наблюдаться оссалгии, В-симптомы (лихорадка, снижение массы тела, выраженная потливость).

Анамнез:
В ряде случаев у пациентов в течение нескольких месяцев до обращения может наблюдаться немотивированная слабость.
При остром миеломонобластном лейкозе и остром миелобластном лейкозе характерна гиперплазия десен и пациенты могут превоначально обращаться к стоматологу.

Физикальное обследование:
При физическом обследовании у части пациентов (в основном с острым миеломонобластным лейкозом,острым монобластным лейкозом, бластным кризом хронического миелолейкоза) выявляются признаки пролиферативного синдрома - спленомегалия, увеличение лимфатических узлов, кожные лейкемиды. Лейкемиды выявляются в 13% случаев и имеют вид узлов cизмененным цветом кожи над ними.
В остальном проявления малоспецифичены и включают симптомы, связаные с анемией и тромбоцитопенией.

Лабораторные исследования:
ОАК: как правило, выявляется нормохромная, нормоцитарная анемия различной степени тяжести. Количество ретикулоцитов в пределах нормы или снижено. Примерно у 75% пациентов имеется тромбоцитопения. Средний уровень лейкоцитов на этапе установления диагноза около 15х10 9 /л. 20% пациентов имеют лейкоцитоз более 100х10 9 /л. У 25-40% пациентов уровень лейкоцитов не превышает 5х10 9 /л. В 95% случаев при цитологическом исследовании периферической крови выявляют циркулирующие бласты.
ОАМ: при выраженом геморрагическом синдроме может наблюдаться гематурия
Исследование костного мозга. Костный мозг является основным материалом для верификации диагноза. Миелоидная направленность бластов подветждается на основании следующих признаков:
. палочки Ауэра по данным световой микроскопии;
. по данным цитохимического исследования позитивная реакция на Судан черный В, миелопероксидазу, хлорацетатэстеразу или неспецифическую эстеразу;
. по данным проточной цитометрии идентифицируется эксрессия миелоидных антигенов на бластных клетках. В 20% случаев ОМЛ имеется коэкспрессия лимфоидных маркеров (например, CD7, CD19, CD2). «Истинный» лейкоз со смешанным фенотипом (бифенотипический, билинейный) встречается редко (в 2-5% случаев) и диагностируется на основе оценки балов по шкале Европейской группы по иммунологической характеристике лейкемий (EGIL).

Персмотренная шкала EGIL для бифенотипических острых лейкозов.

Баллы	В-линейные	Т-линейные	Миелоидная линия
2	СD79a	CD3 (cyt/m)	Anti-MPO
	cytIgM	Anti-TCR α/β	Anti-Lysocyme
	cytCD22	Anti-TCR γ/δ
1	CD19	CD2	CD13
	CD10	CD5	CD33
	CD20	CD8	CDw65
		CD10	CD117
0,5	TdT	TdT	CD14
	CD24	CD7	CD15
		CD1a	CD64
Для установления диагноза бифенотипического лейкоза необходимо не менее 2 баллов по двум линиям

. стандартное цитогенетическое исследование и исследование методом FISH позволяет выявить маркеры благоприятного прогноза (t(8;21)/RUNX1/AML1; inv(16)/CBFB/MYH11) и прогностически неблагоприятные маркеры (моносомальный кариотип, t(9;11)/MLL, комплексные хромосомные абберации и др.) в связи с чем, должно проводиться всем пациентам до начала химиотерапии. Около 50% пациентов имеют те или иные цитогенетические аномалии.
. молекулярно-генетическое исследование выявляет генетические аномалии, такие как FLT3, NMP1, KIT, CEBPA, MLL имеющие прогностическое значение и позволяющие проводить мониторинг минимальной остаточной болезни.

Инструментальные исследования: Проводятся для исключения синдромосходных заболеваний и диагностики осложнений.
· УЗИ органов брюшной полости - выявление увеличения размеров печени, селезенки;
· КТ грудного сегмента - выявление инфильтративных изменений легочной ткани;
· ЭКГ - выявление нарушения проводимости импульсов в сердечной мышце;
· ЭхоКГ - оценка функционального состояния сердечной мыщцы;
· ФГДС - оценка состояния слизистой оболочки пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки, обнаружение источника кровотечения;
· бронхоскопия - оценка состояния слизистой оболочки трахеи, бронхов, обнаружение источника кровотечения.

Показания для консультации специалистов:
· врач по рентгенэндоваскулярной диагностике и лечению - установка центрального венозного катетера из периферического доступа (PICC);
· гепатолог - для диагностики и лечения вирусного гепатита;
· гинеколог - беременность, метроррагии, меноррагии, консультация при назначении комбинированных оральных контрацептивов;
· дерматовенеролог - диагностика кожновенерологических заболеваний;
· инфекционист - подозрение на вирусные инфекции;
· кардиолог - для коррекции стойкой АГ, хронической сердечной недостаточности, нарушения ритма сердечной деятельности;
· невропатолог - для определения диагностики и лечения острого нарушения мозгового кровообращения;
· нейрохирург - определение показаний для нейрохирургических вмешательств;
· нефролог (эфферентолог) - определение показаний к терапии почечной недостаточности;
· онколог - диагностика солидных опухолей;
· оториноларинголог - для диагностики и лечения воспалительных заболеваний придаточных пазух носа и среднего уха;
· офтальмолог - нарушения зрения, воспалительные заболевания глаза и придатков;
· психиатр - лечение психических расстройств;
· психолог - для диагностики и коррекции психологических расстройств
(депрессия, анорексия и т.п.); проктолог - анальная трещина, парапроктит;
· торакальный хирург - для определения показаний и проведения плевральной пункции и биопсия легкого;
· реаниматолог - лечение тяжелого сепсиса, септического шока, синдрома острого легочного повреждения при синдроме дифференцировки и терминальных состояний, установка центральных венозных катетеров;
· ревматолог - подозрение на диффузное заболевание соединительной ткани;
· трансфузиолог - для подбора трансфузионных сред при положительном непрямом антиглобулиновом тесте, неэффективности трансфузий, острой массивной кровопотере;
· уролог - инфекционно-воспалительные заболевания мочевыделительной системы;
· фтизиатр - диагностика туберкулеза;
· хирург - определение показаний для хирургических вмешательств;
· челюстно-лицевой хирург - инфекционно-воспалительные заболевания зубо-челюстной системы.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз.
Ведущим критерием диагностики ОМЛ является повышение количества бластов более 20% и данные цитохимического исследования, проточной цитометрии, которые позволяют определить принадлженость бластов к миелоидной линии.
Заболеваний, при которых имеется повышение количества миелобластов в костном мозге не много - миелодиспластический синдром с избытком бластов, хронический миелолейкоз и другие хронические миелопролиферативные заболевания.
Количество бластов при миелодиспластическом синдроме не превышает 20%. При хроническом миелолейкозе в фазе акселерации/бластного криза и других миелопролиферативных заболеваниях важное значение для дифференциальной диагностики с ОМЛ имеет цитогенетическое/молекулярно генетическое исследования (в 100% случаев выявляется t(9;22) и/или химерный ген BCR/ABL), анамнестические данные и наличие спленомегалии.

Медицинский туризм

Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США

Лечение за границей

Как удобнее связаться с вами?

Медицинский туризм

Получить консультацию по медтуризму

Лечение за границей

Как удобнее связаться с вами?

Отправить заявку на медтуризм

Лечение

Цели лечения:
Достижение и удержание ремиссии.

Тактика лечения :
Немедикаментозное лечение:
Режим:
Общеохранительный.
Диета:
Нейтропеническим пациентам не рекомендуется соблюдать определенную диету. В настоящее время данных, которые подтверждают эффективность так называемой «нейтропенической диеты» нет (уровень доказательности В). .

Медикаментозное лечение:
Основными этапами химиотерапии при ОМЛ являются индукция ремиссии, консолидация ремиссии, при определенных условиях в качестве послеремиссионной терапии проводится трансплантация гемопоэтических стволовых клеток.

Индукция ремиссии.
Стандартным режимом индукции ремиссии у пациентов в возрасте 18-60 лет является схема 7+3: антрациклины (даунорубицин не менее 60 мг/ или идарубицин 10-12 мг/м 2 или митоксантрон 10-12 мг/м 2 в течение 3-х дней) и цитарабин в течение 7 дней в дозе 100-200 мг/м 2 в виде продленной внутривенной инфузии. Данный режим позволяет добиваться ремиссий у 60-80% молодых взрослых и 40-60% пожилых. (Уровень доказательности B )
У пациентов моложе 50 лет повышение дозы даунорубицина привело к увеличению частоты ремиссий (59% vs 74%) и медианы общей выживаемости (19 месяцев vs 34 месяца) без увеличения токсичности и летальности . В группе с неблагоприятными цитогенетическими аномалиями различия в общей выживаемости были статистически незначимы. У пациентов старше 50 лет существенного увеличения частоты ремиссий и выживаемости не наблюдалось. У пациентов в возрасте 60-65 лет повышение дозы даунорубицина до 90 мг/м 2 сопровождалось повышением вероятности достижения ремиссии после первого курса, но не повлияло на общую выживаемость.
В исследовании AML-10 было проведено сравнение эффективности различных антрациклинов в индукции и консолидации и сделан вывод о большей безрецидивной выживаемости при терапии идарубицином и митоксантроном, однако в исследовании использовался даунорубицин в дозе 50 мг/м 2 . Кроме того, в исследовании не получено различий в частоте достижения ремиссии ни в одной группе.
Антрациклины и антрациклиноиды играют важную роль в терапии ОМЛ, их оптимальные дозы еще нуждаются в уточнении, но эти препараты являются достаточно токсичными. В протоколе Гематологического научного центра (г.Москва) ОМЛ-01.10 была использована высокая суммарная доза антрациклиновых антибиотиков (720 мг/м 2), что сопровождалось продолжительными периодами миелосупрессии и требовало увеличения межкурсовых интервалов и модификации протокола у 28% пациентов . Известно, что в отдаленном периоде повышение суммарной дозы доксорубицина с 450 до 600 мг/м 2 приводит к увеличению частоты сердечной недостаточности с 3,3% до 8,7%.
Никакие другие изменения схемы (увеличение дозы цитарабина, добавление этопозида, флударабина и др.) не привели к повышению её эффективности .
Как американские, так и европейские исследовательские группы применяют для индукции ремиссии у пожилых пациентов схему 7+3, причем в некоторых трайлах с эскалацией дозы даунорубицина до 90 мг/м 2 у пациентов в возрасте до 65 лет . Альтернативными режимами, особенно при плохом соматическом статусе являются малые дозы цитозара и гипометилирующие агенты. При использовании Ara-C в дозе 10 мг/м 2 2 раза в сутки подкожно в течение 10 дней 1 раз в месяц ремиссия достигается в 18% случаев и однолетняя выживаемость составляет 25%. (Уровень доказательности C )
У пациентов пожилого возраста (старше 60 лет) и пациентов с ОМЛ в исходе миелодиспластического синдрома индукционная терапия может проводится гипометилирующими препаратами - децитабином или азацитидином*.
Децитабин в дозе 20 мг/м 2 /сут в виде одночасовой инфузии в течение 5 последовательных дней каждые 4 недели оказывает сопоставимый с малыми дозами цитозара эффект на общую выживаемость. (Уровень доказательности B )
Азацитидин. Рандомизированное исследование применения азацитидина в дозе 75 мг/м 2 /сут у пациентов старше 45 лет, с относительно небольшим процентом бластов (20-30%), показало увеличение медианы выживаемости с 16 до 24 месяцев и частоты достижения полной ремиссии - с 16 до 18% (Уровень доказательности В) .

Консолидация ремиссии.
В настоящее время используется две основные стратегии постремиссионной терапии - химиотерапия и сочетание химиотерапии с трансплантацией гемопоэтических стволовых клеток, причем преимущество имеет аллогенная трансплантация.
Крупное исследование CALGB продемонстрировало преимущество 4 курсов HiDAC (3 г/м 2 каждые 12 часов в 1, 3, 5 дни) в сравнении с промежуточными (400 мг/м 2 1-5 дни в виде продленной инфузии) и стандартных (100 мг/м 2 в/в 1-5 дни) у пациентов с аномалиями CBF гена и, в меньшей степени, у пациентов с нормальным кариотипом. 5-летняя безрецидивная выживаемость в группе пациентов, имеющих аномалии CBF (inv(16); t(8;21) при проведении высокодозной консолидации составила 78% в сравнении с 16% при стандартном лечении. При нормальном кариотипе различия соответственно 40% и 20%. Этой же группой было продемонстрировано преимущество 3-х курсов HiDAC в сравнении с одним курсом у пациентов с аномалиями CBF (от англ. Corebindingfactor). В этой группе пациентов никакие другие вмешательства в виде пролонгирования интенсивной консолидации с 3х до 8ми курсов, добавление других химиотерапевтических агентов и проведение аутологичной или аллогенной трансплантации ГСК не превосходят монотерапию высокими дозами цитозара . Однако, группа CBF неоднородна и при наличии других генетических аномалий, например, мутаций с-kit или EVI1 имеется риск рецидива.
У пациентов без аномалий CBF при наличии совместимого донора оптимальным методом постремиссионной терапии является аллогенная трансплантация ГСК , которая обычно выполняется после первого курса консолидации. При отсутствии донора пациентам проводится химиотерапия, направленная на консолидацию ремиссии. В настоящее время нет единого мнения о том какой режим и какое количество курсов является оптимальным для консолидации у пациентов моложе 45 лет.
Исследование AML 8B доказало, что у пациентов в возрасте 46-60 лет высокодозная консолидация не привела к увеличению 4-х летней выживаемости, составившей 32% в интенсивной группе и 34% в стандартной (р=0,29). В интенсивной группе частота рецидивов была меньше, в сравнении со стандартной (75% vs 55%), но выше летальность, связанная с лечением (22% vs 3%). Именно поэтому снижение частоты рецидивов не привело к увеличению общей выживаемости в группе, где проводилась интенсивная консолидация.
У пациентов молодого возраста, особенно с нормальным кариотипом и без неблагоприятных молекулярно-генетических маркеров, высокодозная консолидация, особенно с применением высоких доз цитозара применяется большинством кооперативных групп, но её результаты остаются неудовлетворительными и высокий риск рецидивов сохраняется.
Результаты протоколов, которые не используют высокие дозы цитарабина, достаточно сопоставимы с исследованиями, где они применяется. По данным японского исследования после четырех курсов стандартной консолидации без поддерживающей терапии 5-летняя общая выживаемость составила 52,4%. В немецком исследовании, где применялась высокодозная консолидация, 5-летняя общая выживаемость составила 44,3% . На результаты исследований влияют не столько дозы и препараты, используемые в консолидации, количество курсов, сколько трансплантационная активность.
В исследовании Финской группы показано, что 5-летняя общая и безрецидивная выживаемость после проведения двух или шести курсов интенсивной консолидации была сопоставима .
Таким образом, у пациентов из группы высокого и промежуточного риска при отсутствии возможности аллогенной трансплантации ГСК выполняется консолидация не менее, чем двумя курсами. В большинстве случаев, за исключением пациентов молодого возраста с нормальным кариотипом и без дополнительных молекулярных маркеров плохого прогноза могут использоваться режимы со стандартными дозами.
Аутологичная трансплантация ГСК может использоваться как элемент консолидации у пациентов из группы промежуточного цитогенетического риска при отсутствии совместимого донора или как «мост к аллогенной трансплантации». При низкой химиочувствительности опухоли (отсутствие ремиссии после завершения индукции) и наличии неблагоприятных цитогенетических аномалий результаты аутологичной трансплантации ГКС не отличаются от стандартной химиотерапии .
Интересные данные получены в исследовании AML96. Выживаемость у пациентов из группы промежуточного риска (post-remission treatment score groups) после аутологичной трансплантации составила 62% и значимо превышала не только группу химиотерапии (41%), но и группу пациентов с аллогенной трансплантацией ГСК (44%) .
У пожилых пациентов по данным рандомизированного исследования Cancer and Leukemia Group B повышение дозы цитозара не улучшает ответ и повышает частоту побочных эффектов, в особенности нейротоксических. В настоящее время отсутствует конценсус по вопросу постремиссионной терапии у пожилых пациентов. Вопрос решается в основном индивидуально в зависимости от общего состояния и коморбидного статуса и выбор может варьировать от аллогенной транспланатации ГСК с кондиционированием пониженной интенсивности до проведения паллиативной терапии или адекватного ухода без специфического лечения.

Поддерживающая терапия.
В отличие от острого лимфобластного и острого промиелоцитарного лейкозов, роль поддерживающей терапии при ОМЛ остается спорной. Во многих центрах у молодых взрослых поддерживающая терапия не используется. Поддерживающая терапия может увеличить выживаемость, свободную от болезни, но не оказывает влияния на общую выживаемость . При этом эффективность поддерживающей терапии имеет большее значение при отсутствии или минимальной интенсивности консолидации. В случае применения высокодозной консолидации поддерживающая терапия не приводит к статистически значимому увеличению безрецидивной выживаемости.

Терапевтическая тактика в ходе проведения индукционного лечения.

Выбор курса индукции ремиссии для всех пациентов определяется согласно возрасту:
· 18-45 лет;
· 46-55 лет;
· >55 лет.
Всем пациентам первой возрастной группы (18-45 лет) проводится курс индукции ремиссии по схеме: 7+3 (DNR 60 мг/м 2). Если после первой индукции на 14 или 21 день констатирована ремиссия, то пациент переводиться на этап консолидации-I. Если ремиссии нет, то пациент ведется по программе «двойной индукции».
Пациентам второй возрастной группы (46-55лет) рекомендовано проводить 2 курса по схеме: 7+3 (DNR 45 мг/м 2). Если после первой индукции на 14 или 21 день констатирована ремиссия, то пациент переводиться на этап консолидации-I. Если ремиссии нет, то пациент также ведется по программе «двойной индукции».
Пациентам >55 лет рекомендуется проведение 2 курсов индукции ремиссии малыми дозами Цитарабин (AraC) - в течение 14-28 дней. Исключение: пациентам в возрасте 55-60 лет - при удовлетворительном соматическом статусе и отсутствиитяжелой сопутствующей патологии возможно проведение курса ПХТ по схеме: 7+3 (DNR 45 мг/м 2).
Всем пациентам до начала ПХТ необходимо проведение иммунофенотипирования, стандартного цитогенетического исследования костного мозга и молекулярно-цитогенетического исследования методом FISH.
Расчет доз цитостатических препаратов - цитозин-арабинозида Цитарабин, даунорубицина - проводится в соответствии с площадью поверхности тела больного. Дозы цитостатических препаратов пересчитываются после каждого курса индукции и консолидации, так как многие больные худеют во время лечения. Снижение доз препаратов во время курса недопустимо ни в одном случае, за исключением ниже оговоренных ситуаций.

Снижение доз препаратов производят:
· при почечной недостаточности;
· при печеночной недостаточности.



После завершения первого курса химиотерапии необходимо выполнение программы сопроводительной терапии.
Первая контрольная пункция костного мозга выполняется на 14 или 21 день после окончания первого индукционного курса (но не позже 21 дня).
Ремиссия констатируется при наличии в пунктате костного мозга 5% и менее бластных клеток (при подсчете не менее чем на 200 клеток) при количестве нейтрофилов в периферической крови более 1,5 х10 9 /л, при количестве тромбоцитов более или равном 100х10 9 /л, при отсутствии экстрамедуллярных очагов лейкемического роста.
Больным, у которых достигнута полная ремиссия после 7+3, проводят второй курс консолидации 7+3.
Если у больных в контрольном пунктате костного мозга, выполненного на 14 или 21 день после курса 7+3 - ремиссия не достигнута (более 5% бластных клеток), то второй курс индукции рекомендуется начинать сразу по стратегии «двойной индукции», независимо от показателей перефирической крови и не ожидая полного их восстановления. Исключение: начало курса откладывается при некупирующихся инфекционных осложнениях (пневмонии, инвазивного аспергиллеза, диссеминированного кандидоза, сепсиса и т.д.), вопрос о пролонгировании перерыва после первой индукции решается индивидуально. В остальных случаях второй индукционный курс продолжается по схеме 7+3 (максимальная продолжительность перерыва между курсами 28-35 дней).
Если стратегия «двойная индукция» не применяется, то пункция повторяется через 7 дней и если в первом пунктате препарат малоклеточный, то цитологическое исследование повторяется еще через 7 дней (на 28 день перерыва).
У некоторых больных период глубокой цитопении (менее 1-1,5х10 9 /л лейкоцитов) после индукционного курса может быть длительным (более 4 недель). Контрольная пункция костного мозга все равно проводится не позже, чем на 21 день после курса независимо от показателей периферической крови.
Если в этом пунктате, произведенном в период сохраняющейся цитопениина 21 день перерыва, определяется менее 5% бластных клеток, то можно отложить начало следующего курса до 28-35 дня и обязательно выполнить повторную пункцию. Максимальный срок удлинения курсового интервала после 7+3 в отсутствии бластоза составляет 35 дней. Обязательно выполняется вторая контрольная пункция уже восстановления показателей.
Если цитопения после первого индукционного курса очень глубокая - число лейкоцитов 1,0х10 9 /л и менее сохраняется к 35 дню после курса, - то рекомендуется выполнить повторную пункцию костного мозга с подсчетом миелограммы, оценить вероятность инфицирования вирусами (периферическая кровь и костный мозг на маркеры вирусов гепатитов, группы герпеса), выполнить трепанобиопсию (при возможности, следует выполнить и иммуногистохимическое исследование антигенов вирусов семейства герпеса и вирусов гепатитов в трепанобиоптате).
Если в трепанобиоптате на фоне глубокой цитопении продолжительностью более 35 дней выявляется нормоклеточный или гиперклеточный костный мозг независимо от процента бластных клеток в пунктате, то больным может быть начат второй курс индукции.
До начала второго курса индукции производят перерасчет доз цитостатических препаратов, поскольку высока вероятность того, что после первого курса вес больного уменьшился, и общая поверхность тела изменилась.
Этот курс требует такого же выполнения алгоритмов сопроводительной терапии, что и первый индукционный (антиэметическая терапия, заместительная терапия компонентами крови, антибиотическая терапия при развитии инфекционных осложнений).
Если у больного после второго курса индукции на 14 или 21 день в контрольном пунктате костного мозга определяется более 5% бластных клеток то констатируется резистентная форма острого лейкоза, и больной переводиться на протоколы лечения рефрактерных ОМЛ:
18-45 лет:
· При наличие донора проведение курса FLAG;
· При отсутствии донора проведение курса HAI.
46-55 лет:
· Проведениекурсапосхеме: 7+3 Ida.
> 55 лет:
· При ECOG<3 баллов, пациенту проводиться 5+2 Ida;
· При ECOG>3 баллов, пациенту проводиться терапия «малыми доза цитозара» или 6-МП (также возможно применение исследовательских протоколов лечения).
При установлении диагноза ОМЛ всем пациентов и сибсам обязательно провести HLA-типирование (среднее разрешение).

Терапевтическая тактика в ходе проведения консолидирующего лечения.

Программы консолидации ремиссии определяются исходя не только из возраста пациентов (как в индукционном курсе), но также имеет немаловажное значение группа риска пациента:
18-45 лет:
Группа высокого риска: 1-2 курса по схеме 7+3 Mito
Группа низкого риска: 3 курса по схеме НА (доза Ara-С 2-3 г/м 2).
46-55 лет:
Группа высокого риска: 1-2 курса по схеме 7+3 (DNR 45 мг/м 2).
Группа низкого риска: 3 курса НА (доза Ara-С 2 г/м 2).
>55 лет:
При ECOG> 3 баллов и при наличии тяжелой сопутствующей патологии проводят 2 курса «малые дозы» Цитарабин - Ara-C, в течение 14-28 дней.
При ECOG< 3 баллов и при отсутствии тяжелых сопутствующих патологий, рекомендовано проведение 2х курсов консолидации ремиссии по схеме 5+2.
Обычный срок начала первого курса консолидации - 21-28 день (3-4 недели) перерыва после второго курса индукции, максимальный - 35 день (5 недель). Максимальный срок определяется лишь наличием тяжелых инфекционных осложнений, не купированных в течение послекурсового периода.
Если в пунктате костного мозга у больных с продолжительным цитопеническим синдромом (число лейкоцитов 1,0х10 9 /л и менее в течение 35 дней после курса и более) определяется увеличенное содержание бластных клеток, а в трепанобиоптате выявляется значительная гипоплазия костного мозга (жир более 80%) рекомендуется проведение терапии малыми дозами цитарабина. Если в трепанобиоптате определяется значительная аплазия при отсутствии увеличенного процента бластных клеток в пунктате, то рекомендуется еще на неделю (+42 день после курса) отложить начало курса консолидации.
Всем больным независимо от возраста целесообразно исследовать функциональное состояние сердечной мышцы (перед курсами консолидации и ТКМ обязательно). При обнаружении значительного снижения сократительной способности миокарда (фракция выброса менее 40%) или повышения концентрации предсердного натрий уретического пептида более 100 нг/мл целесообразна консультация кардиолога и выбор курсов без антрациклинов.
Дозы цитостатических препаратов в курсах консолидации назначают соответственно площади поверхности тела больного, определенной перед каждым курсом.
Инфузия цитарабина в высоких дозах должна осуществляться в течение 3 часов. При избыточно коротком введении (до 1 часа) и очень длительном (круглосуточно) возможно развитие легочного дистресс-синдрома, связанного цитарабиновой эндотелиопатией.Премедикация перед введением цитарабина в высоких дозах проводиться дексаметазоном 4-8 мг в/в или метилпреднизолоном в перерасчете на дексаметазон. За 12 часов до начала курса НА пациенту назначаются глазные капли с кортикостеридами и проводится все 5 дней курса + первый день перерыва. Сопроводительная терапия осуществляется по тем же принципам, как и в период индукционного лечения.
Контрольную пункцию костного мозга после каждого курса консолидации производят:
1. После «высоких доз Цитарабина» - на 28 день;
2. После других программ ПХТ - на 21 день.
Если после программ консолидации показатели периферической крови не восстанавливаются к 35 дню, то необходимо выполнить тот же алгоритм обследования больного с цитопенией, который описан для индукционного курса.

Критерии низкого риска
1) Наличие изолированной t(8;21)(q22;q22); RUNX1-RUNX1T1
2) Наличие inv(16)(p13.1q22) ИЛИ t(16;16)(p13.1;q22); CBFB-MYH11
3) Мутация NPM1 без FLT3-ITD (нормальный кариотип)
4) Мутация CEBPA (нормальный кариотип)
При выявлении только одной из имеющихся генетических аномалий в дебюте заболевания пациента относят к группе низкого риска. В противном случае (наличие двух и более генетических аномалий) пациента относят к группе высокого риска, в т.ч. с нормальным кариотипом.
Если пациент был отнесен к группе низкого риска, но после первого курса индукции, проведенного в полных дозах ремиссии не достигнуто, то пациента относят к группе высокого риска.

Дальнейшее ведение.
Пациентам из группы стандартного риска и пациентам из группы высокого риска проводят 2 курса консолидации ремиссии и далее в течение 2х лет поддерживающую терапию. Перерывы в терапии допустимы только в случаях инфекционных осложнений, в т.ч. фебрильной нейтропении, в случае отсутствия эффекта от стартовой антибактериальной терапии. Лейкопения (агранулоцитоз) и/или тромбоцитопения сами по себе не являются достаточным основанием для прерывания химиотерапии в периоде индукции. Если число лейкоцитов менее 1,0х10 9 /л, но отсутствуют инфекционные осложнения - терапия не прекращается.
При установлении инвазивного аспергиллеза глюкокортикостероидная терапия прекращается сразу.
Химиотерапия возобновляется при отсутствии лихорадки в течение 3-х дней (при сохраняющемся агранулоцитозе - 5 дней) с того момента, когда была прервана (за исключением инвазивного аспергиллеза и септического шока).

Терапевтическая тактика в ходе поддерживающего лечения .

Начало поддерживающей терапии возможно при соблюдении следующих условий:
Ø сохранение ремиссии заболевания;
Ø отсутствие инфекционных осложнений;
Ø лейкоциты более 2,5х10 9 /л;
Ø гранулоциты более 750/мкл;
Ø тромбоциты более 100х109/л.
Поддерживающее лечение проводится пациентам из группы «высокого риска» в ремиссии после завершения 2-х курсов консолидирующей терапии, не имеющих HLA идентичного донора.
Всем больным от 18 до 55 лет, которым было проведено 3-4 курса индукции/консолидации, осуществляют терапию поддержания по «ротирующей» программе - 5+5 с 6-МП, 5+Циклофосфамид.
Пациентам старше 55 лет проводиться поддерживающая терапия с 6-Меркаптопурином из расчета 50 мг/м 2 в непрерывном режиме с коррекцией дозы препарата в зависимости от изменений показателей периферической крови:


Курсы поддерживающей терапии начинают после последнего курса консолидации на фоне полностью восстановленных показателей периферической крови и проводят их с интервалом в 35 дней.
Снижение доз всех цитостатических препаратов при проведении поддерживающей терапии производится на 1/3, если уже после первого курса поддерживания ремиссии развивается миелотоксический агранулоцитоз (лейкоциты менее 1х10 9 /л, гранулоциты менее 0,5х10 9 /л) и тромбоцитопения (20х10 9 /л).
Каждый последующий курс, проводимый через 35 дней от первого дня предыдущего курса, должен начинаться при числе тромбоцитов более 100х10 9 /л и лейкоцитов более 2х10 9 /л. Если показатели не восстановлены, курс проводят в сниженных уже на 50% дозах цитостатических препаратов.
Поддерживающая терапия проводится до 2-х лет от дня констатации ремиссии.
Пункции костного мозга производятся 1 раз в 3 месяца , или при необходимости, в частности, при подозрении на развитие рецидива болезни.

Программы индукции, консолидации и поддерживающего лечения

Индукция
7+3	Цитарабин Даунорубицин	100 мг/м 2 2 раза в день каждые 12 часов в/в 30-минутная инфузия ИЛИ 100-200 мг/м 2 непрерывная круглосуточная инфузия в 1-7 дни курса
«Двойная индукция »	Цитарабин Даунорубицин	Два курса 7+3 , проводимых по принципу двойной индукции (второй курс начинается на 22 или 29 день от начала первого, то есть, на 14 или 21 день перерыва). 100 мг/м2 в день в виде постоянной инфузии, 1-7 день 45 или 60 мг/м 2 в/в инфузия в течение 10 минут на 50 мл физ.р-ра в 1-3 дни курса, через 2 часа после введения цитарабина.
«Малые дозы цитозара »	Цитарабин	10 мг/м 2 (не более 20 мг) 2 раза в сутки п/к в течение 14-28 дней
Консолидация
7+3 Mito	Цитарабин Митоксантрон	100 мг/м 2 2 раза в день каждые 12 часов 30-минутная в/в инфузия в 1-7 дни курса 10 мг/м 2 в/в инфузия в течение 30 минут на 50 мл физ. раствора в 1-3 день курса, через 2 часа после введения цитарабина
5+2	Цитарабин Даунорубицин	100 мг/м 2 2 раза в день каждые 12 часов п/к или в/в1-5 дни курса 45 мг/м 2 в день в/в инфузия в течение 10 минут на 50 мл физ.р-ра в 1-2 дни курса
HA	Цитарабин	2000 или 3000 мг/м 2 2 раза в день каждые 12 часов 3-х часовая в/в инфузия в 1,3,5 дни курса
Поддерживающая терапия
5+ЦФ	Цитарабин Циклофосфамид	650 мг/м 2 в день в/в инфузия в течение 1 часа на 400 мл физ.раствора в 1-й день курса
5+6-МП	Цитарабин 6-меркаптопурин	100 мг/м 2 2 раза в день каждые 12 часов п/к или в/в 1-5 дни курса 60 мг/м 2 в день внутрь в 1-5 дни
6-меркаптопурин	6-меркаптопурин	50 мг/м 2 в день, принимать внутрь под контролем ОАК, до двух лет
Программы интенсивных курсов ПХТ для больных с рефрактерными формами ОМЛ
FLAG(±Ida)	Флударабин Цитарабин G-CSF Филграстим Идарубицин	30 мг/м 2 в/в в течение 30 мин 1-5 дни курса 2000 мг/м 2 в/в в течение 3х часов в 1-5 дни курса через 3,5 часа после флударабина 300 мкг п/к 1 раз в сутки за 12 часов до первого введения цитостатиков 10 мг/м 2 в/в в течение 10 минут 1,3,5 дни курса
HAM	Цитарабин Митоксантрон	3000 мг/м 2 2 раза в день каждые 12 часов в/в капельно в течение 3х часов в 1-3 дни курса 10 мг/м 2 в/в короткая инфузия (не более 30 минут) на 50 мл физ. раствора в 3-5 день курса.
HAI	Цитарабин Идарубицин	3000 мг/м 2 2 раза в день каждые 12 часов в/в капельно в течение 3х часов в 1,3,5 дни курса
7+3 Ida	Цитарабин Идарубицин	100 мг/м 2 2 раза в день каждые 12 часов п/к или в/в 1-7 дни курса 12 мг/м 2 в/в в течение 10 минут 1-3 дни курса
5+2 Ida	Цитарабин Идарубицин	100 мг/м 2 2 раза в день каждые 12 часов п/к или в/в 1-5 дни курса 12 мг/м 2 в/в в течение 10 минут 1-2 дни курса
Индукция, консолидация с использованием гипометилирующих препаратов у пациентов старше 60 лет
Децитабин	Децитабин	20 мг/м 2 /сут в/в в течение 1 часа 1-5 день курса. Курсы повторяются каждые 4 недель. Ответ оценивается после не менее, чем после 4х курсов.
Азацитидин	Азацитидин	75 мг/м 2 /сут подкожно 1-5 день курса. Курсы повторяются каждые 4 недели. Доза может быть увеличена до 100 мг/м 2 при отсутствии эффекта после 2х курсов. Ответ оценивается после 4х курсов.

Трансфузионная поддержка.
Показания к проведению трансфузионной терапии определяются в первую очередь клиническими проявлениями индивидуально для каждого пациента с учетом возраста, сопутствующих заболеваний, переносимости химиотерапии и развития осложнений на предыдущих этапах лечения.
Лабораторные показатели для определения показаний имеют вспомогательное значение, в основном для оценки необходмиости профилактичесиких трансфузий концентрата тромбоцитов.
Показания к трансфузиям также зависят от времени, после проведения курса химиотерапии - принимаются во внимание прогнозируемое снижение показателей в ближайшие несколько дней.
Эритроцитарная масса/взвесь (уровень доказательности D ):
· Уровень гемоглобина не нужно повышать, пока обычные резервы и компенсационные механизмы достаточны для удовлетворения потребностей тканей в кислороде;
· Существует только одно показание для трансфузий эритроцитсодержащих сред при хронических анемиях - симптомная анемия (проявляющаяся тахикардией, одышкой, стенокардией, синкопе, de novo депрессией или элевацией ST);
· Уровень гемоглобина менее 30 г/л является абсолютным показанием для трансфузии эритроцитов;
· При отсутствии декомпенсированных заболеваний сердечно-сосудистой системы и легких показаниями для профилактической трансфузии эритроцитов при хронических анемиях могут быть уровни гемоглобина:

Концентрат тромбоцитов (уровень доказательности D ):
· При снижении уровня тромбоцитов менее 10 х10 9 /л или появлении геморрагических высыпаний на коже (петехии, синячки) проводится профилактическая трансфузия аферезных тромбоцитов;
· Профилактическая трансфузия аферезных тромбоцитов у пациентов с лихорадкой, пациентам, которым планируется инвазивное вмешательство может проводится при более высоком уровне - 20 х10 9 /л;
· При наличии геморрагического синдрома петехиально-пятнистого типа (носовые, десневые кровотечения, мено-, метроррагии, кровотечения других локализаций) трансфузия концентрата тромбоцитов проводится с лечебной целью.

Свежезамороженная плазма (уровень доказательности D ):
· Трансфузии СЗП проводятся у пациентов с кровотечением или перед проведением инвазивных вмешательств;
· Пациенты с МНО ³2.0 (при нейрохирургических вмешательствах ³1.5) рассматриваются как кандидаты для трансфузии СЗП при планировании инвазивных процедур. При плановых вмешательствах возможно назначение не менее, чем за 3 дня до вмешательства фитоменадиона не менее 30 мг/сут внутривенно или внутрь.

Медикаментозное лечение, оказываемое на амбулаторном уровне:

· децитабин, 50 мг, флакон;

· идарубцин*, 5 мг, флакон;


· циклофосфамид, лиофилизат/порошок для приготовления раствора для инъекций 200 мг, 500 мг, 1000 мг;

Антибактериальные средства:
· азитромицин, таблетка/капсула, 500 мг;
· амоксициллин/клавулановая кислота, таблетка, покрытая пленочной оболочкой, 1000мг;
· моксифлоксацин, таблетка, 400 мг;
· офлоксацин, таблетка, 400 мг;
· ципрофлоксацин таблетка, 500 мг;
· метронидазол, таблетка, 250 мг, гель стоматологический 20г;
· эритромицин, таблетка 250мг.

· анидулафунгин, лиофилизированный порошок для приготовления раствора для инъекций, 100 мг/флакон;



· клотримазол, раствор для наружного применения 1% 15мл;

· флуконазол, капсула/таблетка 150 мг.

· ацикловир, таблетка, 400 мг, гель в тубе 100000ЕД 50г;


· фамцикловир, таблетки, 500мг.

· сульфаметоксазол/триметоприм, таблетка 480 мг.

Растворы, применяемые для коррекции нарушений водного, электролитного и кислотно-основного баланса:

· декстроза, раствор для инфузий 5% 250мл;
· натрия хлорид, раствор для инфузий 0,9% 500мл.

· гепарин, раствор для инъекций 5000 МЕ/мл, 5 мл; (для промывания катетера);

· ривароксабан, таблетка;
· транексамовая кислота, капсула/таблеткаь 250 мг;

· амброксол, раствор для приема внутрь и ингаляций, 15мг/2мл, 100мл;

· атенолол, таблетка25мг;



· дротаверин, таблетка 40 мг;


· левофлоксацин, таблетка, 500 мг;

· лизиноприл, таблетка 5мг;
· метилпреднизолон, таблетка, 16 мг;

· омепразол, капсула 20 мг;
· повидон- йод, раствор для наружного применения 1 л;
· преднизолон, таблетка, 5 мг;
· смектит диоктаэдрический, порошок для приготовления суспензии для приема внутрь 3,0 г;

· торасемид, таблетка 10мг;
· фентанил, система терапевтическая трансдермальная 75 мкг/ч; (для лечения хронических болей у онкологических больных)

· хлоргексидин, раствор 0,05% 100мл;

Медикаментозное лечение, оказываемое на стационарном уровне:
− перечень основных лекарственных средств с указанием формы выпуска (имеющих 100% вероятность применения):

Антинеопластические и иммуносупрессивные лекарственные средства:
· азацитидин*, 100 мг, флакон;
· даунорубицин, порошок лиофилизированный для приготовления раствора для инъекций или раствор для внутривенного введения 20мг;
· дексаметазон, раствор для инъекций 4мг/мл 1 мл;
· децитабин, 50 мг, флакон;
· доксорубицин, для инфузий, 10мг;
· идарубцин*, 5 мг, флакон;
· меркаптопурин*, таблетка 50 мг;
· митоксантрон, 10 мг, флакон;
· циклофосфамид, лиофилизат/порошок для приготовления раствора для инъекций200 мг, 500 мг, 1000 мг;
· цитарабин, порошок лиофилизированный для приготовления раствора для инъекций 100 мг, 1000 мг.

Лекарственные средства, ослабляющие токсическое действие противоопухолевых препаратов:
· филграстим, раствор для инъекций 0,3мг/мл, 1 мл;
· ондансетрон, раствор для инъекций 8 мг/4мл.

Антибактериальные средства:
· азитромицин, таблетка/капсула, 500 мг, порошок лиофилизированный для приготовления раствора для внутривенных инфузий, 500 мг;
· амикацин, порошок для инъекций, 500 мг/2 мл или порошок для приготовления раствора для инъекций, 0,5 г;
· амоксициллин/клавулановая кислота, таблетка, покрытая пленочной оболочкой, 1000мг, порошок для приготовления раствора для внутривенного и внутримышечного введения 1000 мг+500 мг;
· ванкомицин, порошок/лиофилизат для приготовления раствора для инфузий 1000 мг;
· гентамицин, раствор для инъекций 80мг/2мл 2мл;
· имипинем, циластатин порошок для приготовления раствора для инфузий, 500 мг/500 мг;
· колистиметат натрия*, лиофилизат для приготовления раствора для инфузий 1 млн ЕД/флакон;
· метронидазол таблетка, 250 мг, раствор для инфузий 0,5% 100мл, гель стоматологический 20г;
· левофлоксацин, раствор для инфузий 500 мг/100 мл, таблетка 500 мг;
· линезолид, раствор для инфузий 2 мг/мл;
· меропенем, лиофилизат/порошок для приготовления раствора для инъекций 1,0 г;
· моксифлоксацин, таблетка 400 мг, раствор для инфузий 400 мг/250 мл
· офлоксацин, таблетка 400 мг, раствор для инфузий 200 мг/100 мл;
· пиперациллин, тазобактам порошок для приготовления раствора для инъекций 4,5г;
· тигециклин*, лиофилизированный порошок для приготовления раствора для инъекций 50 мг/флакон;
· тикарциллин/клавулановая кислота, порошок лиофилизированный для приготовления раствора для инфузий 3000мг/200мг;
· цефепим, порошок для приготовления раствора для инъекций 500 мг, 1000 мг;
· цефоперазон, сульбактам порошок для приготовления раствора для инъекций 2 г;
· ципрофлоксацин, раствор для инфузий 200 мг/100 мл, 100 мл, таблетка 500 мг;
· эритромицин, таблетка 250мг;
· эртапенем лиофилизат, для приготовления раствора для внутривенных и внутримышечных инъекций 1 г.

Противогрибковые лекарственные средства:
· амфотерицин В*, лиофилизированный порошок для приготовления раствора для инъекци, 50 мг/флакон;
· анидулофунгин, лиофилизированный порошок для приготовления раствора для инъекций, 100 мг/флакон;
· вориконазол, порошок для приготовления раствора для инфузий 200 мг/флакон;
· вориконазол, таблетка, 50 мг;
· итраконазол, раствор для приема внутрь10мг/мл 150,0;
· каспофунгин, лиофилизат для приготовления раствора для инфузий 50 мг;
· клотримазол, крем для наружного применения 1% 30г, раствор для наружного применения 1% 15мл;
· микафунгин, порошок лиофилизированный для приготовления раствора для инъекций 50 мг, 100 мг;
· флуконазол, капсула/таблетка 150 мг, раствор для инфузий 200 мг/100 мл, 100 мл.

Противовирусные лекарственные средства:
· ацикловир, крем для наружного применения, 5% - 5,0, таблетка - 400 мг, порошок для приготовления раствора для инфузий, 250 мг;
· валацикловир, таблетка, 500мг;
· валганцикловир, таблетка, 450мг;
· ганцикловир*, лиофилизат для приготовления раствора для инфузий 500мг;
· фамцикловир, таблетки,500мг №14.

Лекарственные средства, применяемые при пневмоцистозе:
· сульфаметоксазол/триметоприм,концентрат для приготовления раствора для инфузий (80мг+16мг)/мл, 5 мл, таблетка 480 мг.

Дополнительные иммуносупрессивные лекарственные средства:
· дексаметазон, раствор для инъекций 4 мг/мл 1 мл;
· метилпреднизолон, таблетка 16 мг, раствор для инъекций 250 мг;
· преднизолон, раствор для инъекций 30 мг/мл 1мл, таблетка 5 мг;

Растворы, применяемые для коррекции нарушений водного, электролитного и кислотно-основного баланса, парентерального питания:
· альбумин, раствор для инфузий 10 %, 100мл;
· альбумин, раствор для инфузий 20 % 100 мл;
· вода для инъекций, раствор для инъекций 5мл;
· декстроза, раствор для инфузий 5% - 250м, 5% - 500мл; 40% - 10 мл, 40% - 20 мл;
· калия хлорид, раствор для внутривенного введения 40мг/мл, 10мл;
· кальция глюконат, раствор для инъекций 10%, 5 мл;
· кальция хлорид, раствор для инъекций 10% 5мл;
· магния сульфат, раствор для инъекций 25% 5 мл;
· маннитол, раствор для инъекций 15%-200,0;
· натрия хлорид, раствор для инфузий 0,9% 500мл;
· натрия хлорид, раствор для инфузий 0,9% 250мл;
· натрия хлорид, калия хлорид, натрий уксуснокислый раствор для инфузий во флаконе 200мл, 400мл;
· натрия хлорид, калия хлорид, натрия ацетат раствор для инфузий 200мл, 400мл;
· натрия хлорид, калия хлорид, натрия гидрокарбонат раствор для инфузий 400мл;
· L-аланин, L-аргинин, глицин, L-гистидин, L-изолейцин, L-лейцин, L-лизина гидрохлорид, L-метионин, L-фенилаланин, L-пролин, L-серин, L-треонин, L-триптофан, L-тирозин, L-валин, натрия ацетат тригидрат, натрия глицерофосфата пентигидрат, калия хлорид, магния хлорид гексагидрат, глюкоза, кальция хлорид дигидрат, оливкового и бобов соевых масел смесь эмульсия д/инф.: контейнеры трехкамерные 2 л
· гидроксиэтилкрахмал (пентакрахмал), раствор для инфузий 6 % 500 мл;
· комплекс аминокислот, эмульсия для инфузий, содержащая смесь оливкового и соевого масел в соотношении 80:20, раствор аминокислот с электролитами, раствор декстрозы, с общей калорийностью 1800 ккал 1 500 мл трехсекционный контейнер;
· нутрикомп* 500 мл в контейнерах.

Лекарственные средства, применяемые для проведения интенсивной терапии (кардиотонические средства для лечения септического шока, миорелаксанты, вазопрессоры и средства для наркоза):
· аминофиллин, раствор для инъекций 2,4%, 5 мл;
· амиодарон, раствор для инъекций, 150 мг/3 мл;
· атенолол,таблетка 25мг;
· атракурий безилат, раствор для инъекций, 25мг/2,5мл;
· атропин, раствор для инъекций, 1 мг/ мл;
· диазепам, раствор для внутримышечного и внутривенного применения 5мг/мл 2мл;
· добутамин*, раствор для инъекций 250 мг/50,0 мл;
· допамин, раствор/конценрат для приготовления раствора для инъекций 4%, 5 мл;
· инсулин простой;
· кетамин, раствор для инъекций 500 мг/10 мл;
· морфин, раствор для инъекций 1% 1мл;
· норэпинефрин*, раствор для инъекций 20мг/мл 4,0;
· пипекурония бромид, порошок лиофилизированный для инъекций 4 мг;
· пропофол, эмульсия для внутривенного введения 10 мг/мл 20 мл, 10 мг/мл 50 мл;
· рокурония бромид, раствор для внутривенного введения 10мг/мл, 5 мл;
· тиопентал натрий, порошок для приготовления раствора для внутривенного введения 500мг;
· фенилэфрин, раствор для инъекций 1% 1мл;
· фенобарбитал, таблетка 100мг;
· человеческий нормальный иммуноглобулин, раствор для инфузий;
· эпинефрин, раствор для инъекций 0,18 % 1 мл.

Лекарственные средства, влияющие на свертывающую систему крови:
· аминокапроновая кислота, раствор 5%-100 мл;
· антиингибиторный коагулянтный комплекс, лиофилизированный порошок для приготовления инъекционного раствора, 500 МЕ;
· гепарин, раствор для инъекций 5000 МЕ/мл, 5 мл, гель в тубе 100000ЕД 50г;
· губка гемостатическая, размер 7*5*1, 8*3;
· надропарин, раствор для инъекций в предварительно наполненных шприцах, 2850 МЕ анти-Ха/0,3 мл, 5700 МЕ анти-Ха/0,6 мл;
· эноксапарин, раствор для инъекций в шприцах 4000 анти-Ха МЕ/0,4 мл, 8000 анти-Ха МЕ/0,8 мл.

Другие лекарственные средства:
· бупивакаин, раствор для инъекций 5 мг/мл, 4 мл;
· лидокаин, раствор для инъекций, 2% по 2 мл;
· прокаин, раствор для инъекций 0,5% по 10 мл;
· иммуноглобулин человека нормальный раствор для внутривенного введения 50 мг/мл- 50 мл;
· омепразол, капсула 20 мг, порошок лиофилизированный для приготовления раствора для инъекций 40 мг;
· фамотидин, порошок лиофилизированный для приготовления раствора для инъекций 20 мг;
· амброксол, раствор для инъекций, 15 мг/2 мл, раствор для приема внутрь и ингаляций, 15мг/2мл, 100мл;
· амлодипин, таблетка/капсула 5 мг;
· ацетилцистеин, порошок для приготовления раствора для приема внутрь, 3 г;
· дексаметазон, капли глазные 0,1% 8 мл;
· дифенгидрамин, раствор для инъекций 1% 1 мл;
· дротаверин, раствор для инъекций 2%, 2 мл;
· каптоприл, таблетка 50мг;
· кетопрофен, раствор для инъекций 100 мг/2мл;
· лактулоза, сироп 667г/л по 500 мл;
· левомицетин, сульфадиметоксин, метилурацил, тримекаин мазь для наружного применения 40г;
· лизиноприл, таблетка 5мг;
· метилурацил, мазь для местного применения в тубе 10% 25г;
· нафазолин, капли в нос 0,1% 10мл;
· ницерголин, лиофилизат для приготовления раствора инъекций 4 мг;
· повидон - йод, раствор для наружного применения 1 л;
· сальбутамол, раствор для небулайзера 5мг/мл-20мл;
· смектитдиоктаэдрический, порошок для приготовления суспензии для приема внутрь 3,0 г;
· спиронолактон, капсула 100 мг;
· тобрамицин, капли глазные 0,3% 5мл;
· торасемид, таблетка 10мг;
· трамадол, раствор для инъекций 100 мг/2мл; капсулы 50 мг, 100 мг;
· фентанил, система терапевтическая трансдермальная 75 мкг/ч (для лечения хронических болей у онкологических больных);
· фолиевая кислота, таблетка, 5 мг;
· фуросемид, раствор для инъекций 1% 2 мл;
· хлорамфеникол, сульфадиметоксин, метилурацил, тримекаин мазь для наружного применения 40г;
· хлоргексидин, раствор 0,05% 100мл
· хлоропирамин, раствор для инъекций 20 мг/мл 1мл.

Другие виды лечения:
Другие виды лечения, оказываемые на амбулаторном уровне: не применяются.

Другие виды, оказываемые на стационарном уровне:
Лучевая терапия.
Если вследствие осложнений или технических трудностей не представляется возможным провести полную программу профилактики нейролейкемии интратекальными введениями цитостатических препаратов, то больным рекомендуется выполнить краниальное облучение в дозе 24 Гр.

Показания к трансплантации гемопоэтических стволовых клеток.
Трансплантация стволовых гемопоэтических клеток от родственного донора показана всем больным в первой полной ремиссии острого лимфобластного лейкоза после завершения им программы индукции/консолидации, у кого есть HLA-идентичные сиблинги, за исключением группы низкого риска.

Другие виды лечения, оказываемые на этапе скорой медицинской помощи: не применимо.

Хирургическое вмешательство:
Хирургическое вмешательство, оказываемое в амбулаторных условиях: не применимо.

Хирургическое вмешательство, оказываемое в стационарных условиях: при развитии инфекционных осложнений пациентам могут также проводиться вмешательства, направленные на дренирование/устранение инфекционного очага.

Дальнейшее ведение: Контроль ОАК - каждые 7-14 дней, биохимического анализа крови (АЛТ, АСТ, билирубин, креатинин, мочевина, электролиты), контроль концентрации циклоспорина.
После завершения лечения согласно протоколу, пациенты в течение 2х лет получают поддерживающую терапию. При условии сохранения ремиссии заболевнаия, после окончания поддерживающей терапии, пациенты находятся на «Д» учёте и наблюдаются у гематолога по месту жительства в течение 5 лет.

Индикаторы эффективности лечения :

Критерии ремиссии:

Периферическая кровь
· отсутствуют бласты с палочками Ауэра;
· отсутствуют экстрамедуллярные очаги;
· абсолютное количество нейтрофилов более 1х109/л;
· тромбоциты более 100х109/л.

Костный мозг
· в костном мозге менее 5% бластов. Подсчет должен быть произведен не менее, чем на 200 клеток. Если результат неоднозначный, то исследование должно быть повторено с интервалом в 5-7 дней. В случае «сухого» прокола (dry tap) должно быть выполнено гистологическое исследование костного мозга.

Нет зависимости от трансфузий эритроцит содержащих сред.
Отсутствие экстрамедуллярных очагов.

Нейролейкоз - в ыявление бластов в спино-мозговой жидкости при цитологическом исследовании. Может наблюдаться цитоз более 5 кл/мкл, но данный признак не является обязательным.

Резистентность - отсутствие ремиссии на 21 сутки после второго индукционного курса.

Рецидив:
· Костно-мозговой рецидив - выявление при очередном исследовании в костном мозге более 5% бластов у пациента с ранее подтвержденной костно-мозговой ремиссией;
· Нейрорецидив - выявление бластов в спинномозговой жидкости вне зависимости от цитоза или объемного внутричерепного образования с гистологическим подтверждением. При отсутствии возможности проведения биопсии образования может быть выполнена ПЭТ/КТ.
· Другие экстрамедуллярные рецидивы - поражение кожи, орбиты, средостения, лимфоузлов, миндалин и др. верифицируется гистологически и иммуногистохимически.

Внимание!

• Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
• Информация, размещенная на сайте MedElement, не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
• Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
• Сайт MedElement является исключительно информационно-справочным ресурсом. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
• Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.

УДК 616.411-003.972

Э.З. ГАББАСОВА, Ж . С. ШЕРИЯЗДАН, Г.А. САБЫРБАЕВА,

М.К. ЖУМАХАНОВА,

Казахский национальный медицинский университет им. С.Д. Асфендиярова

Кафедра интернатуры и резидентуры по терапии №3

В данной статье представлен клинический случай редкого варианта острого лейкоза – мегакариоцитарный. Описана клиническая картина, данные морфологического исследования и и ммунофенотипирования костного мозга. Особенностью заболевания в представленном наблюдении были наличие тромбофилических эпизодов и неблагоприятный исход.

Ключевые слова: редкий вариант, острый лейкоз, острый мегакариоцитарный лейкоз, М7, клинической случай.

Острый мегакариоцитарный лейкоз (ОМкЛ, ОМЛ М7, согласно FAB классификации) – вариант острого миелоидного лейкоза , при котором бластные клетки , составляющие основу болезни, главным образом представлены мегакариобластами (это клетки-предшественники мегакариоцитов , из которых, в свою очередь, образуются тромбоциты) .

ОМкЛ – очень редкий вариант острого миелоидного лейкоза. Точная доля его среди всех случаев острого миелоидного лейкоза, по разным оценкам, составляет 3-10% у детей (чаще всего младшего возраста и с болезнью Дауна), а у взрослых всего 1-2% . Возрастное распределение ОМкЛ имеет два пика: один – среди детей младшего возраста (до 3 лет), другой – среди немолодых взрослых.

Для ОМкЛ характерно присутствие в костном мозге и крови мегакариобластов (клеток с бластным, но гиперхромным ядром, узкой цитоплазмой с нитевидными выростами), а также недифференцированных бластов. Нередко в крови и костном мозге встречаются уродливые мегакариоциты и осколки их ядер. Характерен тромбоцитоз (более 100 — 104 в 1 мкл), но может быть и тромбоцитопения . Иммунофенотип патологической популяции: HLADR-/ , CD33 /, CD34, CD41, CD61. ОМкЛ плохо поддаётся терапии, поэтому прогноз, как правило, неблагоприятный .

Учитывая редкость данного варианта лейкоза и трудности его дифференциальной диагностики, нам представляется целесообразным представить собственное наблюдение острого мегакариоцитарного лейкоза.

Клиническое наблюдение

Больной М., 55 лет, в августе 2011 г. был госпитализирован в гематологическое отделение ГКБ № 7 г. Алматы. Из анамнеза известно, что с июня того же года беспокоили периодически носовые кровотечения, боли в левом подреберье, стал отмечать нарастающую слабость, потливость, похудание. В дальнейшем у больного наблюдалась клиника тромбоэмболии легочной артерии, в связи с чем был госпитализирован в стационар. При обследовании: в гемограмме обнаружена нормохромная анемия тяжелой степени, лейкоцитоз до 62 тыс с нейтрофилезом, гипертромбоцитоз до 1912х10 9 л, СОЭ-65мм/час; в коагулограмме: гипокоагуляция, гиперфибриногенемия, тромбинемия. После проведенного консервативного лечения и стабилизации общего состояния больной был направлен для дальнейшего обследования и лечения к гематологу.

Статус при поступлении: состояние тяжелой степени тяжести, индекс Карновского 70 %. Кожные покровы бледные, геморрагические экхимозы в местах инъекций. Астеник, пониженного питания. Зев спокоен. Периферические лимфоузлы не увеличены. Т-36,6С.

Со стороны дыхательной системы: грудная клетка обычной формы, перкуторно — ясный легочный звук. При аускультации ослабленное везикулярное дыхание, незвучные мелкопузырчатые хрипы в нижних отделах. ЧД-24 в мин. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. АД 120/70мм.рт.ст. Пульс-83 в мин. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, безболезненный. Печень +3см из под края реберной дуги, мягко-эластичной консистенции, безболезненна. Селезенка не пальпируется. Стул оформленный, обычной окраски. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Диурез адекватный. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Периферических отеков нет.

Анализ периферической крови: гемоглобин -80 г/л, эритроциты - 2,5х10 12 /л, тромбоциты - 2000х10 9 /л, лейкоциты - 72х10 9 /л, бластемия - 12 %.

Морфологическое исследования костного мозга: бласты составляют 60,6 %. Бластные клетки полиморфны. Клетки различаются по размеру, встречаются как макро-, так и мезоформы. Очертания клеток неправильные. Ядерно-цитоплазматическое отношение умеренное. Ядро круглое, с мелкосетчатой структурой хроматина. Структура ядра грубая. Цитоплазма базофильная, беззернистая, имеет вид узкого ободка. Контуры клеток неровные, с отростками цитоплазмы и образованием «голубых» пластинок. Много мегакариоцитов уродливой формы и осколки их ядер в поле зрения. При оценке остаточных ростков гемопоэза обращает на себя внимание выраженная дисплазия элементов гранулоцитарного и эритроидного ряда.

При иммунофенотипировании клеток костного мозга выявлена патологическая популяция клеток-предшественников с характерным для мегакариоцитарного лейкоза фенотипом: HLADR-/ , CD33 /, CD34, CD41.

На основании приведенных выше исследований, согласно критериям FAB-классификации, был установлен диагноз ОМЛ М-7 – мегакариоцитарный вариант острого лейкоза. Были проведены два стандартных курсов цитостатической терапии по схеме «7+3» (цитозар, рубомицин). Вскоре у больного развился острый тромбоз нижней полой вены и было проведено оперативное лечение: через кожная, через яремная имплантация постоянного кавафильтра в инфраренальную часть нижней полой вены.

Ожидаемого эффекта от курсов ПХТ не было. Нарастали симптомы интоксикации. Последняя госпитализация по экстренным показаниям с выраженными явлениями опухолевой интоксикации, полиорганной недостаточности, лейкемической инфильтрации внутренних органов. Больной умер через 6 месяцев после установления диагноза от острой сердечно-сосудистой недостаточности на фоне прогрессирования основного заболевания. Аутопсия не была проведена согласно пожеланию родственников по религиозным мотивам.

Таким образом, при общей редкости острого мегакариоцитарного лейкоза у взрослых пациентов, представленное наблюдение интересно тем, что касается больного, у которого в возрасте 55 лет был диагностирован острый мегакариоцитарный лейкоз, на фоне которого неоднократно отмечались эпизоды тромбофилических состояний.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1 Jaffe E. S., Harris N. L., Stein H., Vardiman J. W.(eds.). World Health Organization Classification of Tumors. //Pathology and Genetics of Tumors of haematopoietic and lymphoid tissues. Lyon: IARC,2001.

2 Lowenberg B., Downing J. R., Burnett A. Acute myeloid leukemia// N. Engl. J. Med. – 1999. – Р. 341.

3 Duchayne E., Fenneteau O., Pages M. P. et al. Acute megakaryoblastic leukaemia: a national clinical and biological study of 53 adult and childhood cases by the Groupe Francais d’Haematologie Cellulaire (GFHC)// Leuk. Lymphoma. -2003.- 44(1).

4 Абдулкадыров К.М. Гематология //Новейший справочник. – Санкт-Петербург, 2004 г.

Э.З. ГАББАСОВА, Ж.С. ШЕРИЯЗДАН, Г.А. САБЫРБАЕВА,

Ж.И. БОРАНБАЕВА, У.Н. ЖИЕНБЕКОВА, М.К. ЖУМАХАНОВА,

Ж.С. КАЛБАСОВА, А.А. СЕЙТКАБЫЛОВА

ЖЕДЕЛ МЕГАКАРИОЦИТАРЛЫ ЛЕЙКОЗ – ЛЕЙКОЗДЫҢ СИРЕК НҰСҚАСЫ (ӨЗІНДІК БАҚЫЛАУ)

Т ү йін: Аталған мақалада жедел лейкоздың сирек нұсқасы – мегакариоцитарлы лейкоздың клиникалық жағдайы көрсетілген. Клиникалық көрінісі, морфологиялық зерттеу және сүйек кемігін иммунофенотиптеу мәліметтері сипатталған. Көрсетілген бақылауда бұл аурудың ерекшелігі тромбофилиялық эпизодтар және қолайсыз нәтиже болып табылады.

Т ү йінді с ө здер : сирек нұсқа, жедел лейкоз, жедел мегакариоцитарлы лейкоз, М7, клиникалық жағдай.

E.Z. GАBBАSSОVА, ZH. S. SHERIYAZDAN, G.A. SABYRBAYEVA,

J.I. BORANBAEVA, U.N. ZHIENBEKOVA, M.K. ZHUMAHANOVA,

ZH.S. KALBASOVA, A.A. SEYTKABYLOVA

ACUTE MEGAKARYOCYTIC LEUKEMIA — A RARE VARIANT OF LEUKEMIA (OWN OBSERVATION)

Resume: This article presents a case report of a rare variant of acute leukemia — megakaryocyte. We describe the clinical picture, these morphological studies and immunophenotyping bone marrow. Feature of the disease in the present observations were the presence of thrombophilic episodes and poor outcome.

Keywords: rare variant, acute leukemia, acute megakaryocytic leukemia, M7, clinical case.

Острый миелоидный лейкоз (ОМЛ или миелолейкоз, как может быть указано в истории болезни пациента) – одна из многочисленных разновидностей онкологических поражений крови, провоцирующей нарушения нормального кроветворения. При этом заболевании эмбриональные кроветворные клетки, получившие способность к дальнейшему функционированию в форме лейкоцитов, по какой-либо причине останавливаются в своём развитии. Возникновение миелоидного лейкоза острой формы очень опасно необратимыми изменениями крови и высокой смертностью.

Возникновение патологического состояния имеет непосредственную связь с возникновением процесса мутации на одном из участков гемопоэза (кроветворения), происходящего в костном мозге. Острый миелоидный лейкоз, онкология, которую пациенты не совсем правильно называют « », ведь раковые структуры локализуются в основном в эпителиальных тканях, поражает гранулоциты, являющиеся подгруппой лейкоцитов, содержащих крупные ядра и цитоплазму, имеющую зернистую структуру. Эта разновидность белых кровяных телец, вследствие воздействия на них поражающего фактора, теряет способность к созреванию и естественному самоуничтожению через определённое время, присущую нормальным элементам крови.

Результатом патологического процесса становится:

• поступление в кровяное русло незрелых клеток, бластов, не несущих никакой функциональной значимости;
• активное деление этих элементов, приводящее к быстрому их разрастанию и вытеснению здоровых белых клеток крови;
• снижение и полная потеря организмом защитных функций, в результате чего он становится уязвим перед любым инфекционным поражением.

Увеличение количества бластов в кровеносном русле имеет очень большую скорость, поэтому от начала зарождения острого миелоидного лейкоза проходит короткий период времени. В некоторых случаях бывает достаточно нескольких недель от появления первой мутировавшей клетки крови, до того момента, когда острый лейкоз миелоидного типа становится неизлечимым. Высокая смертность от этого заболевания связана с необратимостью процесса изменения структуры клеток, его большой скоростью и появлению в них резистентности к терапевтическому воздействию.

Острый миелоидный лейкоз у детей

Это заболевание у детей встречается сравнительно редко, но всё-таки некоторые малыши подвержены риску его возникновения. Острый миелоидный лейкоз диагностируется в основном у крошек до трёхлетнего возраста, с одинаковой частотой у мальчиков и девочек.

Такая тенденция свидетельствует о том, что большую роль в возникновении патологий кроветворных органов играет генетический фактор:

• у малышей до 3-х лет ярко проявляются все наследственные патологии, способные привести к развитию онкологического поражения кроветворных элементов.
• в более старшем возрасте, от трёх до семи лет, их влияние значительно снижается и в то же время отсутствуют приобретённые патологические процессы, способные привести к онкопоражению миелоидного ростка.

Стоит знать! По достижению ребёнком семилетнего возраста у него снова возрастают риски заболеть острой формой миелоидного лейкоза. Чаще всего это заболевание диагностируют у малышей, подрастающих у курящих и выпивающих родителей. Также острый лейкоз миелоидного типа развивается у детей, проживающих в плохих экологических условиях (рядом с крупными промышленными предприятиями или атомными электростанциями).

Классификация онкологической патологии крови

Для более точного выявления разновидности онкозаболевания, помогающей подобрать оптимальный курс терапии, острый лейкоз миелоидного типа принято классифицировать. Подразделение патологического состояния на типы происходит в соответствии с наиболее значимыми с прогностической точки зрения признаками развивающегося заболевания.

Общепринятая при этом недуге классификация ВОЗ включает 7 вариантов течения ОМЛ:

1. Миелобластный лейкоз, развивающийся при полном отсутствии признаков созревания в бластных клетках.
2. (ОМЛ) с неполной зрелостью клеточных элементов, давших ему начало.
3. Промиелобластный (промилеоцитарный) лейкоз. При этой форме патологии мутации подвергаются промиелоциты, клетки, предшествующие появлению гранулоцитов.
4. . В кровеносном русле преобладают бластные, эпителиальные клетки. Уровень начавших созревать и полностью созревших белых кровяных телец не достигает 10% от общего количества лейкоцитов.
5. Монобластный. Основная масса крови заполнена клетками, получившими статус зернистых лейкоцитов, но мутировавших, так и не наяав функционировать в естественной для них роли.
6. Мегакариобластный. Один из редких вариантов острого миелоидного лейкоза, который всегда развивается и прогрессирует одновременно с фиброзом костного мозга, что должно учитываться при подборе лечебной тактики.
7. Эритролейкоз (острый синдром Ди Гульельмо). Самый редкий тип онкологического поражения крови, характеризующийся малигнизацией эритробластов.

Причины появления острого миелоидного лейкоза

Вопрос о том, почему становится возможным развитие в кроветворных органах процесса малигнизации, поражающего белые кровяные тельца с зернистой структурой, до сих пор не потерял среди специалистов своей актуальности. Непосредственные причины возникновения ОМЛ кроются в хромосомных нарушениях клетки, но почему они возникают, на сегодняшний день остаётся для гематоонкологов загадкой. Единственное, что специалисты могут с точностью утверждать, это существование определённой группы факторов риска, увеличивающих шансы человека на то, что в его кровеносной системе сможет развиться острый миелоидный лейкоз.

Среди основных предпосылок, способных вызвать у человека развитие опасного заболевания, особое место занимают:

1. Повышенный уровень радиационного излучения. Для каждого человека опасная граница воздействующей радиации может быть разной, что связано с восприимчивостью его организма к ионизирующим лучам.
2. Непосредственный длительный контакт (обычно для развития заболевания хватает 1-5 лет) с химическими веществами и токсинами, как на производстве, так и в быту. Данный фактор провоцирует развитие аплазии (уничтожения) части костного мозга, приводящей к продуцированию оставшейся кроветворной тканью неполноценных клеток.
3. Употребление в превышающих допустимую дозу количествах некоторых лекарственных препаратов. Особую опасность представляют цитостатики. Также риск представляет банальный, знакомый всем с детства Аспирин и некоторые антибиотики, употребляемые бесконтрольно.
4. Длительное воздействие на организм человека вирусов гриппа или герпеса. Эти патологические микроорганизмы способны спровоцировать в бластных клетках костного мозга начало процесса мутации.

Стоит знать! Острый лейкоз миелоидного типа очень часто диагностируется, если в анамнезе пациента имеются такие заболевания, как синдромы Дауна и Блума, а также анемия Фанкони. Но даже при отсутствии этих генетических патологий наследственный фактор риска развития симптомов острого миелоидного лейкоза очень высок. Если среди кровных родственников предыдущих поколений отмечались онкопатологии кровеносной системы, шансы на то, что их потомки пострадают от , повышаются в несколько раз.

Как проявляется острый миелоидный лейкоз и какие симптомы его сопровождают?

Все негативные проявления, способные подсказать, что у человека поражены кроветворные структуры костного мозга и начал развиваться острый миелоидный лейкоз, спровоцированы недостатком здоровых, полностью созревших лейкоцитов, тромбоцитов и эритроцитов. Симптомы онкопатологии такого типа, вызванной исчезновением кровяных телец, которых не коснулась мутация, и замещением их аномальными, не способными к естественному функционированию, клетками крови, выражаются в следующем:

• постоянно преследующая человека усталость, не связанная с каким-либо физическим напряжением;
• , выражающаяся в бледности кожных покровов;
• появление следов подкожных кровоизлияний и синяков без механического воздействия;
• нарушение терморегуляции тела, повышенная потливость или ознобоподобный синдром, не связанные с окружающей температурой;
• частые кровотечения, как внешние, так и внутренние, длительное заживление воспалительных повреждений слизистой и незначительных ранений кожи.

Эти негативные симптомы появляются неожиданно, и активно прогрессируют. Часто первым врачом, заподозрившим острый миелоидный лейкоз, становится терапевт или стоматолог, к которым пациент обращается с такими жалобами. Нередко первые симптомы болезни полностью неспецифичны и напоминают обычную простуду с той лишь разницей, что длительное время не поддаются купированию, несмотря на применение лучших медикаментозных препаратов.

На последних стадиях о протекании в кроветворных органах острого миелоидного лейкоза говорит увеличение лимфатических узлов, располагающихся на разных участках тела, также может увеличиться селезёнка или печень и появиться механическая желтуха.

Диагностика: анализы крови и инструментальная диагностика

Выявить это заболевание крови достаточно сложно, т. к. его симптомы зачастую настолько неспецифичны, что не вызывают у человека какой-либо тревоги и он не торопится посетить врача, провоцируя тем самым прогрессирование болезни и переход её в финальную, не поддающуюся излечению стадию. Обычно острый миелоидный лейкоз становится случайной находкой при проведении профилактического обследования или выявлении другого заболевания. Если у специалиста появилось подозрение на развитие болезни, пациента направляют к гематоонкологу, чтобы подтвердить или опровергнуть диагноз.

Назначается специфическая , которая включает:

1. , позволяющий выявить изменение количественного состава кровяных телец и обнаружить наличие повреждённых зернистых лейкоцитов.
2. Гистология костного мозга. Биопсийный материал, предназначенный для дальнейшего исследования, берётся из тазовых костей с помощью специальной иглы.

Дополнительно, для выявления характера злокачественного поражения крови, позволяющего уточнить диагноз, проводится инструментальная диагностика – УЗИ, КТ или МРТ. С помощью этих диагностических методик возможно выявление распространённости опухолевого процесса и наличия вторичных злокачественных поражений, локализованных во внутренних органах.

Методы лечения миелоидного лейкоза – медикаментозная терапия (препараты выбора), хирургическое вмешательство и народные рецепты

Терапия при острой миелоидной форме лейкоза состоит из нескольких направлений. Для достижения лучшего результата, проводится с применением различных процедур, подбираемых исходя из характера онкопоражения и общего состояния пациента.

Общая схема лечения опасного заболевания включает следующие мероприятия:

1. . Золотой стандарт, с помощью которого проводится лечение не только острого миелолейкоза, но и других злокачественных поражений крови. Для медикаментозного лечения, направленного на разрушение злокачественных клеток крови, применяют и (в/в введение), а последующую поддерживающую терапию проводят Рубомицином или Бтиогуанином. Все курсы и схемы введения препаратов подбираются индивидуально, исходя из медицинских показаний каждого конкретного пациента.
2. . Пересадка тканей костного мозга от здорового донора считается в клинической практике гематоонкологов самым эффективным методом терапии, в большинстве случаев приводящим больного человека к полному выздоровлению.
3. Облучение. Этот метод лечения практикуется в терапии онкопоражений крови давно, но до сих пор не приобрёл популярности, что связано с его негативным воздействием на организм человека. В клинической практике отмечается высокая смертность пациентов с онкологией кроветворных органов после проведения курсов лучевой терапии.

Прогноз на выздоровление при злокачественном поражении крови

При остром миелоидном лейкозе онкогематологи дают обычно условно неблагоприятный прогноз, т. к. это заболевание крови обладает повышенным коварством и сложно поддаётся выявлению.

Исходя из статистических данных, прогноз при остром миелоидном лейкозе выглядит следующим образом:

1. Среди детей, у которых заболевание выявлено своевременно и проводится адекватное лечение, полное выздоровление наступает в 60% клинических случаев.
2. Среди взрослых пациентов наступление длительной ремиссии отмечается только в 35% случаев.
3. У пожилых людей старше 60 лет, имеющих в анамнезе острый миелоидный лейкоз, лечение обычно оказывается безрезультативным, поэтому шансы на продление жизни дольше 2-3 лет имеются только у 10% пациентов.

Стоит знать! При отсутствии лечебных мероприятий прогноз неутешительный – человек умирает через несколько недель после выявления острого лейкоза миелоидного типа. Самый большой срок жизни в этом случае составляет 5-6 месяцев. при этом заболевании не практикуется, т. к. не имеет результативности. Всё, чего можно добиться с помощью лечения отварами из трав – это снизить проявление мучительной симптоматики, но применять такую терапию самостоятельно, без согласования с лечащим врачом, категорически недопустимо.

Профилактика миелоидного лейкоза

К сожалению, предотвратить развитие этого заболевания не представляется возможным, так как специфических профилактических мероприятий, позволяющих избежать развития патологического состояния, не существует. Но любой человек, у которого диагностирован острый миелоидный лейкоз, может добиться увеличения шансов на жизнь.

Всё, что для этого требуется, это соблюдение после проведённой терапии некоторых правил:

• обязательное плановое посещение врача для прохождения профилактической диагностики;
• недопустимость смены места жительства с изменением климатических условий;
• запрет на любые физиопроцедуры.

При соблюдении этих правил у человека появляются шансы избежать рецидива заболевания и, соответственно, достигнуть условного выздоровления, когда стадия ремиссии может продолжаться до глубокой старости.

Информативное видео