Fazetový syndróm. Čo je fazetový syndróm a ako liečiť jednu z foriem osteoartritídy, ktorá sa vyvíja v medzistavcových kĺboch

Fazetový syndróm je bežná patológia chrbtice charakterizovaná dysfunkciou medzistavcových kĺbov. Vo väčšine prípadov sa patológia vyvíja na pozadí artrózy, pri ktorej sa pozoruje poškodenie nielen medzistavcových diskov, ale aj blízkych tkanív. Riziková skupina zahŕňa osoby staršie ako 50 rokov. V tejto kategórii ľudí je fazetový syndróm diagnostikovaný približne v 90% prípadov. Muži trpia týmto patologickým stavom častejšie ako ženy.

Príčiny ochorenia

Zaťaženia štruktúr chrbtice sú rozložené nerovnomerne. Približne 80 % pripadá na medzistavcové platničky a stavce a ďalších 20 % záťaže sa prenáša na fazetové kĺby. Vývoj fazetového syndrómu sa vo väčšine prípadov pozoruje na pozadí iných ochorení, sprevádzaných poškodením tkanív medzistavcových diskov a znížením ich výšky. V tomto prípade sa zvyšuje zaťaženie fazetových kĺbov, čo prispieva k ich rýchlemu opotrebovaniu.

Zmeny súvisiace s vekom sa považujú za hlavný dôvod zmien v štruktúre chrbtice a ďalšieho poškodenia fazetových kĺbov. Ako telo starne, narastajú degeneratívne zmeny v štruktúre medzistavcových platničiek a iných prvkov chrbtice, ktoré sú spôsobené znížením nasýtenia tkaniva kyslíkom, vodou a živinami.

Štruktúry bedrovej oblasti, ako aj krčnej oblasti, sa vyznačujú najväčšou pohyblivosťou, preto sa prvky, ktoré tvoria tieto oblasti chrbtice, rýchlejšie opotrebúvajú, čo vytvára podmienky pre vznik príznakov patológie. V hrudnej oblasti sú príznaky tejto poruchy medzistavcových kĺbov menej pravdepodobné, pretože táto časť chrbtice je menej pohyblivá.

K rozvoju patológie môžu prispieť poruchy v štruktúre medzistavcových platničiek a stavcov, ako aj poškodenie svalov a väzov obklopujúcich chrbticu v dôsledku zranení rôznej závažnosti. Nebezpečenstvo predstavujú nielen čerstvé poranenia, ale aj staré pomliaždeniny, mikrofraktúry, subluxácie a ruptúry chrupaviek a puzdier. Okrem iného je možné pozorovať výskyt príznakov poškodenia fazetových kĺbov na pozadí takých patologických stavov, ako sú:

  • dna;
  • tuberkulózna spondylitída;
  • spondyloartróza;
  • pseudodna.

Riziko vzniku tejto patológie je vyššie u ľudí, ktorí sa profesionálne venujú športu. Okrem toho sa tento patologický stav často zisťuje u pacientov, ktorých práca zahŕňa zdvíhanie ťažkých váh.

Rôzne ochorenia endokrinného systému môžu vytvárať podmienky pre vznik poruchy. Na tomto pozadí dochádza k narastajúcemu zhoršovaniu výživy tkanív medzistavcových platničiek. Okrem toho v tomto prípade trpia svalové tkanivo, väzy, stavce a iné štruktúry, ktoré tvoria chrbticu.

U ľudí s nadváhou je zvýšené riziko vzniku fazetového syndrómu, najmä ak je nadváha výsledkom systematickej nesprávnej výživy.

Charakteristické znaky

Hlavným symptomatickým prejavom fazetového syndrómu je bolesť. Nepríjemné pocity vznikajú v dôsledku vývoja zápalového procesu v postihnutej oblasti. Závažnosť syndrómu bolesti sa môže líšiť.

Zápalový proces postihnutých fazetových kĺbov sa postupne šíri do okolitých tkanív, čo vedie k zhoršeniu klinického obrazu. Nepríjemné pocity sa môžu zintenzívniť pri ohýbaní dozadu a do strany. Vývoj tohto patologického stavu môže naznačovať aj také symptomatické prejavy, ako sú:

  • vyhladenie bedrovej krivky chrbtice;
  • chrumkavý hluk pri akýchkoľvek pohyboch;
  • bolestivé vystreľovanie do krku a dolnej časti chrbta;
  • spazmus chrbtových svalov.

Ako zápalový proces postupuje, dochádza k postupnému ochabovaniu svalov a väzov, ktoré podporujú chrbticu. V závažných prípadoch patologického stavu sa klinické prejavy fazetového syndrómu stávajú výraznejšími. Bolesť a nepohodlie začínajú obťažovať pacienta nielen po fyzickej námahe a neúspešných pohyboch, ale aj pri dlhom sedení.

Progresia tejto patológie vedie k zhoršeniu kvality života pacienta.

Diagnostika

Iba špecialista môže urobiť presnú diagnózu identifikáciou poškodenia fazetových kĺbov. Pacient často vyžaduje konzultáciu s vertebrológom, neurológom, traumatológom a ortopédom. Najprv lekár zhromaždí anamnézu, vyšetrí a prehmatá chrbticu.

Potom je predpísaný všeobecný a biochemický krvný test. Tieto testy umožňujú objasniť prítomnosť zápalového procesu a patológií v tele pacienta, ktoré môžu negatívne ovplyvniť stav štruktúr chrbtice. Na posúdenie stavu chrbtice sú potrebné štúdie, ako napríklad:

  • rádiografia;

Po komplexnej diagnostike a identifikácii povahy poškodenia fazetových kĺbov možno predpísať adekvátnu liečbu.

Metódy terapie

Liečba fazetového syndrómu sa vo väčšine prípadov uskutočňuje pomocou konzervatívnych metód, ale v závažných prípadoch môže byť potrebná chirurgická intervencia.

V prvom rade sa vyberajú lieky na odstránenie zápalu a bolesti. Často sa používajú nesteroidné protizápalové lieky:

  • ibuprofén;
  • diklofenak;
  • Nurofen;
  • Ortofen.

Na zmiernenie príznakov ochorenia sa odporúča používať masti a gély s hrejivým alebo chladivým účinkom. V prípade syndrómu intenzívnej bolesti môžu byť indikované novokainové blokády. V zriedkavých prípadoch sú predpísané narkotické analgetiká. Na spustenie regenerácie poškodených kĺbových povrchov je možné do liečebného režimu zaviesť chondroprotektory a multivitamíny.

Pri konzervatívnom prístupe k liečbe tohto patologického stavu možno predpísať nasledujúce postupy:

  • elektroforéza;
  • parafínové aplikácie;
  • akupunktúra;

Okrem iného je pacientom predpísaná terapeutická masáž na odstránenie spazmu chrbtových svalov. Po odstránení akútnych symptomatických prejavov ochorenia je pacientovi predpísaná cvičebná terapia. Cvičenia sa vyberajú individuálne. Mali by pomôcť obnoviť normálne držanie tela a posilniť svalový korzet.

V závažných prípadoch, keď konzervatívna liečba nedosiahne pozitívny účinok, možno použiť chirurgické metódy. Najčastejšie vykonávaným postupom je rádiofrekvenčná denervácia. Táto metóda zahŕňa vystavenie chorých kĺbov vysokofrekvenčnému elektromagnetickému žiareniu. Chirurgický zákrok vyžaduje celkovú anestéziu. Na získanie prístupu sa urobia malé rezy mäkkých tkanív. Trvanie operácie je vo väčšine prípadov 25-40 minút.

Okrem toho môže byť pri liečbe fazetového syndrómu indikované použitie facetoplastiky. Ide o minimálne invazívnu metódu terapie, ktorá zahŕňa vstreknutie malého množstva synoviálnej tekutiny do poškodeného kĺbu.

Záver

Pri fazetovom syndróme je prognóza vo väčšine prípadov priaznivá. Komplexná terapia môže odstrániť príznaky tohto patologického stavu a zastaviť ďalšiu deštrukciu fazetových kĺbov.

Aby sa znížilo riziko ďalšieho zhoršenia patologického procesu, odporúča sa pravidelne vykonávať komplex cvičebnej terapie, dodržiavať jemnú diétu a udržiavať normálnu hmotnosť. Pri najmenšom náznaku zhoršenia je potrebné ďalšie vyšetrenie a cielená liečba.


Pre cenovú ponuku: Vorobyová O.V. Fazetový syndróm. Problematika terapie a prevencie // Rakovina prsníka. 2013. Číslo 32. S. 1647

Bolesti chrbta môžu pociťovať ako veľmi mladí, tak aj starší ľudia. Podľa epidemiologických štúdií sa u starších ľudí častejšie vyskytujú epizódy silnej bolesti chrbta v porovnaní s ľuďmi v strednom veku. S pribúdajúcim vekom sa tiež zvyšuje miera pretrvávania bolesti. Jedna z najnovších epidemiologických štúdií, uskutočnená na súbore 7799 ľudí, ukázala, že vo veku 40 – 45 rokov viac ako tretina ľudí trpí opakovanými bolesťami chrbta. Riziko recidívy bolesti sa zvyšuje s každou epizódou bolesti. Naša vlastná prospektívna štúdia hodnotiaca rizikové faktory pre zlý výsledok (chronická bolesť) pri akútnych epizódach bolesti chrbta zistila, že starší vek pacienta a anamnéza prechodných epizód bolesti boli negatívnymi prediktormi pretrvávania bolesti. Pacienti, u ktorých bolesť pretrvávala viac ako 3 mesiace po akútnej epizóde, boli starší (44,6±8,44 vs. 38,4±9,5, p=0,03) v porovnaní so skupinou pacientov s úspešnou regresiou bolesti. Priemerný vek pacientov v skupine s chronickou bolesťou presiahol 43 rokov. Spomedzi anamnestických charakteristík zohrávali významnú úlohu pri udržiavaní bolesti tieto faktory: fyzická aktivita, trauma a frekvencia epizód bolesti. Pacienti s anamnézou viac ako dvoch hospitalizácií pre bolesť tvorili väčšinu skupiny s pretrvávajúcou bolesťou (2,16±1,54 vs. 1,29±0,57, p=0,001). Taktiež v skupine so syndrómom perzistujúcej bolesti prevládali pacienti, ktorí mali v anamnéze viac ako 3 bolestivé epizódy (3,9±2,72 oproti 2,19±1,32, p=0,009).

Fakty prezentované v epidemiologických a prospektívnych štúdiách naznačujú, že osobitná pozornosť lekára by sa mala zamerať na ľudí stredného veku, pretože práve tento vekový segment je najzraniteľnejší voči vzniku bolesti chrbta. Adekvátna liečba prvých epizód bolesti a následná korekcia motorickej aktivity u ľudí v strednom veku s vysokou pravdepodobnosťou zníži riziká pretrvávajúcej a chronickej bolesti v budúcnosti. S vekom prevládajú bolestivé syndrómy spojené s degeneratívnym poškodením chrupavkového tkaniva medzistavcového segmentu (medzistavcových platničiek a fazetových kĺbov).
V poslednej dobe sa objavuje stále viac dôkazov o asociácii chronickej muskuloskeletálnej bolesti s klinicky významnou patológiou chrbtového kĺbového aparátu. V jednej z najväčších prospektívnych štúdií pacientov s chronickou bolesťou v dolnej polovici chrbta bez radikulopatie sa teda ukázalo, že 40 % má syndróm fazetovej bolesti, 26 % má diskogénnu bolesť, 2 % má bolesť spojenú so sakroiliálnym kĺbom , 13% má v dôsledku podráždenia segmentálnych durálnych nervov. V 19 % sa príčina bolesti nezistila.
Spondyloartróza (fazetový syndróm) je osobitná forma osteoartrózy, čo je heterogénna forma ochorenia, odlišného klinickým obrazom a výsledkami, ktoré sú založené na poškodení všetkých základných prvkov kĺbu - chrupavky, subchondrálnej kosti, väzov, puzdra a periartikulárnych svalov. Pojem fazetový syndróm zaviedol v roku 1933 Ghormley a dodnes sa bežne používa.
Degeneratívne zmeny
chrbtice a medzistavcových
(fazetové) kĺby
Pohyblivosť chrbtice je zabezpečená rôznymi typmi spojení medzi stavcami, z ktorých hlavné sú medzistavcové platničky. Kĺbové výbežky vyššie uvedených a pod nimi ležiacich stavcov sú navzájom spojené fazetovými (medzistavcovými) kĺbmi a tŕňové a priečne väzy.
Fazetové (fazeta; z francúzskeho fazeta - fazeta, malý povrch) kĺby sú obyčajné synoviálne a pokryté hyalínovou chrupavkou, majú vertikálne usporiadanie kĺbových plôch, sú fixované hlavne puzdrom a väzmi, ktoré držia kĺby pri stlačení vo fyziologickej polohe voči sebe navzájom. Anatomické štúdie ukázali, že synoviálna výstelka kĺbov má záhyby, ktoré podobne ako menisky vyčnievajú do kĺbovej štrbiny a za určitých okolností tam môžu byť priškripnuté. Štruktúry fazetových kĺbov sú bohato inervované. Kĺbové puzdro, synoviálna membrána a perioste faziet medzistavcového kĺbu sú vybavené ako zapuzdrenými nervovými zakončeniami (Vater-Paciniho telieska), tak aj voľnými zakončeniami.
Predné úseky chrbtice (predné pozdĺžne väzivo, telá stavcov, medzistavcové platničky) nesú najmä záťaž gravitácie (stlačenie) a zadné úseky (medzistavcové kĺby, pedikly, priečne a tŕňové výbežky, platnička) slúžia na ochranu proti axiálnym rotačným a posuvným silám v predozadnom a laterálnom smere. Rozloženie gravitačných síl v normálnom segmente pohybu chrbtice, ktorý zahŕňa trojkĺbový komplex, prebieha nasledovne: 70 až 88 % pripadá na jeho predné časti a 12 až 30 % na zadné, najmä medzistavcové (fazety) kĺby, hoci obe časti chrbtice zažívajú stres, keď sú vystavené akýmkoľvek silám. Normálne chrupavkové povrchy a kapsuly medzistavcových kĺbov umožňujú pohyb iba v určitých smeroch a s určitou exkurziou (amplitúdou). Okrem toho hranice možných pohybov v medzistavcovom kĺbe určuje medzistavcová platnička. Zníženie výšky a objemu disku v dôsledku degeneratívnych procesov mení neutrálnu polohu zodpovedajúcich medzistavcových kĺbov. V dôsledku týchto procesov sa bežné pohyby chrbtice už nezmestia do fyziologického objemu kĺbovej exkurzie a môžu viesť k napätiu kĺbových puzdier nad fyziologickú hranicu, čo spôsobuje bolesť.
Zmena polohy kĺbových faziet vedie k redistribúcii gravitačných síl v segmente pohybu chrbtice so zvýšením mechanického zaťaženia chrupkových povrchov. Pri poškodení platničiek sa záťaž postupne prenáša na medzistavcové kĺby a dosahuje od 47 do 70 %. Takéto preťaženie kĺbov vedie k následným zmenám v nich: synovitída s akumuláciou synoviálnej tekutiny medzi fazetami; erózia kĺbovej chrupavky; natiahnutie kĺbového puzdra a subluxácia v nich. Pokračujúca degenerácia spôsobená opakovanými mikrotraumami, zaťažovaním a rotačným preťažením vedie k periartikulárnej fibróze a tvorbe subperiostálnych osteofytov, čím sa zväčšuje veľkosť hornej a dolnej fazety, ktoré nadobúdajú tvar hrušky. Nakoniec kĺby dramaticky degenerujú a strácajú takmer všetku chrupavku. Pomerne často sa tento proces degenerácie vyskytuje asymetricky, čo sa prejavuje nerovnomerným zaťažením fazetových kĺbov. Medzistavcové kĺby, bohato vybavené zmyslovými receptormi, sú dôležitým zdrojom bolesti.
Klinika fazetového syndrómu
Klinické charakteristiky bolestivého syndrómu majú všeobecné prejavy charakteristické pre kĺbovú patológiu vo všeobecnosti, ako aj špecifické prejavy spojené so zvláštnosťami inervácie fazetových kĺbov. Každý fazetový kĺb a periartikulárny priestor je inervovaný z dvoch alebo troch susedných úrovní – zabezpečenie vzájomného prekrývania šírenia bolesti zo susedných bedrových fazetových kĺbov.
Lokalizácia a povaha bolesti. Bolesť pri fazetovom syndróme je lateralizovaná. Môže byť obmedzená na lumbosakrálnu oblasť nad postihnutým kĺbom, siahajúca do zadku, slabín, spodnej časti brucha a niekedy aj miešku. Ale častejšie bolesť vyžaruje do hornej časti stehna, čo simuluje syndróm radikulárnej bolesti. Bolesť v driekovej oblasti, vyžarujúca do nohy, predstavuje 25-57% všetkých bolestí lokalizovaných v driekovej oblasti, z ktorých značná časť je spôsobená poškodením kĺbov. Na rozdiel od skutočného radikulárneho syndrómu bolesť vychádzajúca z medzistavcových kĺbov nikdy nepresahuje pod popliteálnu jamku. Fazetová bolesť je tupá, monotónna, pacienti ju opisujú ako difúznu. Ale u niektorých pacientov to môže byť viac alebo menej kŕče. Pri ťažkom fazetovom syndróme, na vrchole bolesti, môžu charakteristiky bolestivého syndrómu napodobňovať diskogénnu bolesť (pseudoradikulárny syndróm). Charakteristická je dynamika bolesti počas dňa. Typicky sa objavuje krátkodobá ranná bolesť, ktorá sa znižuje po fyzickej aktivite (chôdza), ale zvyčajne sa opäť zvyšuje po dennej aktivite na konci dňa.
Spojenie s pohybom. Nástup bolesti je zvyčajne spojený s náhlou rotáciou alebo predĺžením chrbtice. V budúcnosti sa bolesť zvyšuje pri dlhšom státí a klesá pri chôdzi a sedení. Bolesť sa zintenzívňuje pri vystretí chrbtice, najmä ak je kombinovaná s naklonením alebo rotáciou na bolestivú stranu, pri zmene polohy tela z ľahu do sedu a naopak. Je známe, že silné napätie kĺbového puzdra vzniká hlavne pri zaťažení na pozadí zvýšenej bedrovej lordózy (extenzia, rotácia). Navyše sa týmto pohybom zmenšuje objem kĺbu a kĺbové plochy sa dostávajú do tesnejšieho kontaktu. Bolesť môže byť spustená alebo zosilnená zhoršením bedrovej hyperlordózy, napríklad pri chôdzi dolu svahom alebo pri vykonávaní činností s predmetmi umiestnenými nad hlavou.
Naopak, odľahčenie chrbtice – mierne ohýbanie, zaujatie polohy v sede, používanie opory (stoj, zábradlie) – bolesť znižuje. Bolesť zmizne, keď pacient leží na rovnom povrchu s mierne pokrčenými nohami v kolenných a bedrových kĺboch. Bolesť sa teda zvyšuje s extenziou a statickou záťažou a klesá s ohybom, zahriatím a vyložením chrbtice.
Keďže bolesť pri fazetovom syndróme je spojená s cvičením, symptómy sa počas dňa zvyšujú. Bolesť kĺbov je vyvolaná určitými polohami (dlhé sedenie, státie) a zmizne pri zmene polohy. Lumbago, naopak, sa vyskytuje náhle a neuvoľňuje sa zmenou držania tela.
Počas bolestivej epizódy a s progresiou ochorenia sa pohyblivosť chrbtice znižuje. Niektorí pacienti hlásia pri pohybe chrumkavý pocit v chrbtici.
Priebeh syndrómu bolesti. Bolesť s fazetovým syndrómom nie je konštantná, ale je náchylná na recidívu. Zvyčajne sa bolesť vyskytuje niekoľkokrát do roka a jej epizódy majú tendenciu sa predlžovať s každou exacerbáciou. Bolestivá epizóda sa vyvíja postupne a pomaly ustupuje. U 2/3 (66 – 75 %) pacientov po úľave od epizódy akútnej bolesti pokračovalo približne 1 – 3 mesiace. Pretrvávajú menšie bolesti, ktoré sú základom pre vznik recidivujúcich bolestí. V priebehu času sa bolesť stáva konštantnou.
Objektívne príznaky. Pri vyšetrení sa zisťuje hladkosť driekovej lordózy, rotácia alebo zakrivenie chrbtice v sternolumbálnej alebo lumbosakrálnej oblasti, napätie v paravertebrálnych svaloch a m. quadratus dorsi na postihnutej strane, svaloch podkolennej jamky a rotátoroch bedrového kĺbu. Perkusie môžu odhaliť lokálnu citlivosť v postihnutom kĺbe. Svalové napätie okolo medzistavcového kĺbu sa určuje palpáciou. Nie všetky medzistavcové kĺby sú postihnuté v rovnakej miere, preto by diagnostické hodnotenie malo zahŕňať vyšetrenie segmentu po segmente na kontrolu bolesti pri rotácii, flexii a extenzii driekovej chrbtice. Spravidla neexistujú žiadne neurologické senzorické, motorické alebo reflexné poruchy. Na rozdiel od radikulárneho syndrómu nie sú príznaky „napätia“ typické, rovnako ako nedochádza k obmedzeniu pohybov v nohách. Röntgenové vyšetrenie a počítačová tomografia odhaľujú hypertrofiu medzistavcových kĺbov a prítomnosť osteofytov na nich. Konečná diagnóza fazetového syndrómu je stanovená po periartikulárnej blokáde podozrivého medzistavcového kĺbu lokálnym anestetikom.
Pripojenie sekundárnej bolesti. Pri fazetovom syndróme je primárna bolesť, ktorá sa vyskytuje v samotnom motorickom segmente (poškodenie kĺbových puzdier), sprevádzaná sekundárnou bolesťou, ktorá sa vyskytuje v kostrových svaloch mimo segmentu v dôsledku reflexného zvýšenia svalového tonusu. Prenesenie váhy na jednu nohu vedie k zakriveniu trupu a asymetrickému postaveniu panvy s následným rozvojom bolestí krížovo-bedrových kĺbov a svalov, ktoré zabezpečujú pohyb v týchto kĺboch. Sekundárna bolesť sa môže stať chronickou a pretrvávať sama o sebe aj po odstránení pôvodnej príčiny.
Prežívanie bolesti pacienta zahŕňa fyzické aj behaviorálne zložky. Bolesť je výrazná negatívna emócia, ktorá môže viesť k depresívnym symptómom. Depresia zase vedie k zvýšenému vnímaniu bolesti a zmenám v pacientovom psychosociálnom stave. V konečnom dôsledku sekundárna bolesť a depresívne symptómy prispievajú k chronickosti fazetového syndrómu.
Terapeutické prístupy k liečbe
Racionálna terapia bolesti je založená na analýze mechanizmov zložiek bolesti a vplyvu na jej zodpovedajúce zložky. Tento prístup je obzvlášť dôležitý pri chronickej bolesti sprostredkovanej nociceptormi, neurogénnou zložkou, ako aj behaviorálnou zložkou.
Jednou z podmienok úspešnej terapie je úľava od bolesti od prvého dňa akútnej menštruácie. Existujú silné dôkazy o užitočnosti NSAID na liečbu akútnej bolesti a epizód zhoršujúcej sa chronickej bolesti. Účinnosť NSAID pri liečbe akútnej neradikulárnej bolesti chrbta a chronickej bolesti chrbta bola zdokumentovaná vo veľkých placebom kontrolovaných štúdiách, čím sa NSAID stali zlatým štandardom v liečbe väčšiny syndrómov muskuloskeletálnej bolesti. NSAID by mali byť zaradené do liečebného programu čo najskôr, na 1. – 2. deň od nástupu ochorenia. Trvanie užívania a dávka NSAID závisia od intenzity bolestivého syndrómu. Priemerná doba liečby je 3-4 týždne. Súčasne vedľajšie účinky NSAID závislé od dávky obmedzujú trvanie užívania tejto triedy liekov.
Celková dávka liečiva sa môže znížiť multimodálnou terapiou so súčasným podávaním analgetík, protizápalových liekov, antikonvulzív a myorelaxancií. Ak je svalový spazmus výrazný, mali by sa na krátky čas pridať svalové relaxanciá. Pribúdajú dôkazy o účinnosti antikonvulzív (karbamazepín alebo novšie gabapeptinoidy) v liečbe akútnych a chronických radikulárnych syndrómov. Pri iných typoch muskuloskeletálnej bolesti je dôkazová základňa účinnosti antikonvulzív menej rozvinutá.
Najperspektívnejším, no nedostatočne rozvinutým aspektom liečby bolestí chrbta zostávajú metódy zamerané na odstránenie príčin spondylogénnej bolesti. Bohužiaľ, zatiaľ neexistujú žiadne lieky, ktoré by mohli ovplyvniť príčiny degeneratívnych procesov v kĺbovom aparáte chrbtice. V artrológii sa zároveň dobre osvedčili lieky, ktoré štrukturálne upravujú chrupavku. Tieto lieky majú analgetické a protizápalové účinky. Tieto účinky sa dosahujú potlačením aktivity lyzozomálnych enzýmov a inhibíciou superoxidových radikálov.
Použitie liekov v tejto skupine umožňuje výrazne znížiť dávkovanie používaných NSAID, čo výrazne znižuje riziko vedľajších účinkov. V poslednom období je tendencia používať symptomatické pomaly pôsobiace lieky aj pri dysfunkcii chrbtových kĺbov. Symptomatické pomaly pôsobiace lieky zahŕňajú lieky patriace k látkam s rôznymi chemickými štruktúrami, ako je glukozamín, chondroitín sulfát a Diaflex (diacereín). Nástup účinku týchto liekov sa vyvíja pomaly, počas 4-6 týždňov, ale, čo sa zdá byť mimoriadne dôležité, pretrváva 2 alebo viac mesiacov po ukončení liečby.
Medzi mnohými liekmi na báze proteoglykánov vyniká komplexný liek Alflutop, ktorého zloženie je podobné matrici hyalínovej chrupavky. Hlavným účinkom Alflutopu je doplnenie matrice hyalínovej chrupavky, zvýšenie jej hydrofilnosti a teda zachovanie jej funkcie a vlastností tlmiacich nárazy. Ďalším protizápalovým účinkom lieku je inhibícia aktivity metaloproteináz. Injekčná forma lieku umožňuje jeho intraartikulárne použitie v prípadoch obmedzeného poškodenia fazetových kĺbov, ale častejšie sa používa intramuskulárne (paravertebrálne) pri liečbe bolestivých syndrómov spojených s degeneratívne-dystrofickými zmenami v chrbtici. Niektoré prospektívne štúdie preukázali účinky Alflutopu proti relapsu [Levin O.S., 2007].
Diaflex (diacereín) je novým moderným predstaviteľom pomalých liekov upravujúcich symptómy odporúčaných na použitie v kĺbovej patológii. Diaflex je polosyntetický derivát rastlinného pôvodu. Je priamym inhibítorom syntézy interleukínu-1 (IL-1), vďaka čomu realizuje svoj modifikačný účinok na zápalové vnútrokĺbové procesy. IL-1 hrá základnú úlohu pri poškodení chrupavky. Po prvé, IL-1 podporuje expresiu indukovateľnej formy syntetázy oxidu dusnatého, čo následne zvyšuje uvoľňovanie prostaglandínu E2, IL-6, IL-8 v postihnutých chondrocytoch, čo zhoršuje degeneratívne procesy v kĺboch. Po druhé, IL-1 zvyšuje produkciu enzýmov, ktoré ničia chrupavku, najmä TGFBETA-1 a TGFBETA-2. Okrem toho Diaflex inhibuje produkciu superoxidov a ovplyvňuje migráciu fagocytov a makrofágov.
Nakoniec má Diaflex ochranný účinok proti hydroxyprolínu a proteoglykánom kĺbovej chrupavky. Na rozdiel od NSAID, Diaflex neovplyvňuje syntézu prostaglandínov, a preto nemá gastroduodenálnu toxicitu, ktorá je vlastná NSAID. Vo všeobecnosti má Diaflex priaznivý profil znášanlivosti a nespôsobuje renálnu ani kardiovaskulárnu toxicitu. Dôležitou výhodou Diaflexu je jeho následný účinok, ktorý trvá minimálne 4-6 mesiacov. .
Mechanizmus účinku Diaflexu a jeho priaznivý profil znášanlivosti nám umožňujú považovať tento liek za perspektívny pri liečbe bolestí chrbta spojených s kĺbovým aparátom chrbtice a obmedzujúcim progresiu ochorenia. Optimálna denná dávka Diaflexu je 100 mg/deň. (1 kapsula 50 mg 2-krát denne).
Na základe mechanizmu účinku liekov modifikujúcich symptómy a štruktúru sa odporúča ich použitie v kombinácii s NSAID na liečbu akútnych epizód bolesti. Po úľave od intenzívnej bolesti a vysadení NSAID má liečba Diaflexom pokračovať, aby sa zmiernila „zvyšková“ bolesť a zabránilo sa možným relapsom bolesti.

Literatúra
1. Dionne C.E., Kunn K.M., Croft P.R. Naozaj sa prevalencia bolesti chrbta s pribúdajúcim vekom znižuje? Systematický prehľad // Starnutie vekom. 2006. Zv. 35. S. 229-234.
2. Leboeuf-Yde C., Nielsen J., Kyvik K.O. a kol. Bolesť v bedrovej, hrudnej alebo krčnej oblasti: záleží na veku a pohlaví? Populačná štúdia 34 902 dánskych dvojčiat vo veku 20-71 rokov // BMC Musculoskelet. Nesúlad. 2009. Zv. 20. S. 39.
3. Vorobyová O.V., Vaulicheva A.L. Chronická bolesť chrbta u mužov v produktívnom veku // Lekár. 2010. Číslo 9. S. 47-50.
4. Kolb E., Canjuga M., Bauer G.F., Laubli T. Priebeh bolesti chrbta počas 5 rokov: retrospektívna kohortová štúdia vo všeobecnej populácii Švajčiarska // Chrbtica. 2011. Zv. 36(4). P. E 268-273.
5. Manchikanti L., Singh V., Pampati V. a kol. Hodnotenie relatívnych príspevkov rôznych štruktúr pri chronickej bolesti dolnej časti chrbta // Lekár bolesti. 2001. Zv. 4. S. 308-316.
6. Popelyansky Ya.Yu., Shtulman D.R. Choroby nervového systému / Ed. N.N. Yakhno, D.R. Shtulman. - M: Medicína, 2001. S. 293-316.
7. Verbruggen G. Chondroprotektívne lieky pri degeneratívnych ochoreniach kĺbov // Reumatol. (Oxford). 2006. Zv. 45 ods. S. 129-138.
8. Hochberg M.C., Dougados M. Farmakologická terapia osteoartritídy // Best. Prax. Res. Clin. Reumatol.2001. Vol. 15(15). S. 583-593.
9. Solignac M. Mechanizmy účinku dicerénu, prvého inhibítora interleukínu-1 pri osteoartritíde // Presse Med. 2004. Zv. 33. S. 10-12.
10. Solignac M. Mechanizmy účinku diacerénu, prvého inhibítora interleukínu-1 pri osteoartritíde // Presse Med. 2004. Zv. 33. S. 10-12.
11. Lequesne V., Berdah L., Gurentes I. Účinnosť a tolerancia diacerheínu pri liečbe koxartrózy kolena a bedrového kĺbu // Rev. Prat. 1998. Vol. 48 (Suppl. 17). S. 31-35.


1941 0

Syndróm fazetového kĺbu je porucha charakterizovaná patologickými zmenami v tkanivách medzistavcových (fazetových) kĺbov. Tento syndróm sprevádza artrózu a počas chorobného procesu dochádza k poškodeniu nielen medzistavcových platničiek, ale aj stavcov a iných blízkych tkanív.

Toto ochorenie postihuje 85-90 ľudí zo sto, ktorí dosiahli vysoký vek. Syndróm sa však môže začať rozvíjať oveľa skôr, vo veku 30-35 rokov, ak osoba trpí vrodenými patológiami chrbtice.

Patogenéza a mechanizmus vývoja

Ochorenie postihuje všetky zložky kĺbov chrbtice (chrupavky, väzy, svaly) a to vedie k bolestiam. Čo sa stane s chrbticou postihnutou touto poruchou?

Ak hovoríme o funkciách chrbtice, treba poznamenať, že účelom stavcov, diskov a predných väzov je odolávať gravitácii. A úloha ochrany pred posunom je priradená medzistavcovým kĺbom, platniam, ako aj priečnym a tŕňovým procesom. Rozloženie gravitácie je nasledovné: asi 80 % pripadá na predné časti chrbtice a až 20 % na kĺby.

Pri postihnutí medzistavcových platničiek fazetovým syndrómom sa vzdialenosť medzi stavcami mení smerom nadol a v dôsledku toho sa zvyšuje zaťaženie. Nasleduje výskyt mikrotraumov a degeneratívnych zmien na kĺboch.

Zároveň je obmedzená pohyblivosť chrbtice, objavuje sa bolesť.

Prečo vzniká fazetový syndróm?

Fazetový syndróm nie je nezávislou chorobou, ale najčastejšie sa vyskytuje v dôsledku rôznych porúch v tkanivách kostí, kĺbov a chrupaviek alebo po nich. Príčiny syndrómu môžu byť:

  • Dostupnosť choroby spojené s metabolickými poruchami(napríklad kedy a);
  • chronický zápal kvôli artritíde(at a);
  • dystrofické zmeny v kĺboch a poruchy výživy tkaniva (napríklad s);
  • Dostupnosť a iné systémové infekčné choroby;
  • , mikrofraktúry, prasknutia puzdier a chrupaviek v kĺboch.

Porucha sa spravidla rozvíja pomaly, no pri niektorých typoch úrazov, najčastejšie športových, sa syndróm môže vyvinúť oveľa rýchlejšie.

Lokalizácia podľa oblasti chrbtice

Vzhľadom na anatomické vlastnosti štruktúry chrbtice môže byť fazetový syndróm lokalizovaný v nasledujúcich oblastiach:

  • krčnej oblasti - 55%;
  • regiónu driekovej oblasti - 30%;
  • Bolestivý syndróm sa vyskytuje menej často v oblasti ramien a zadku, bolesť môže vyžarovať aj do hlavy a končatín.

Bolestivé pocity s fazetovým syndrómom sa zintenzívňujú počas flexie končatiny, ale počas predĺženia sa vyznačujú poklesom.

Spravidla sa bolesť šíri do lakťov a podkolenných jamiek. Často sa pozoruje ranná stuhnutosť chrbtice a končatín.

Klinický obraz

Hlavné príznaky fazetového syndrómu sú:

Je zaujímavé, že nie je možné predpovedať, aká bude sila, frekvencia a trvanie záchvatov bolesti. Môže sa objaviť náhle a tiež náhle zmiznúť.

Diagnostické metódy

Fazetový syndróm je možné diagnostikovať počas vyšetrenia odborníkom na základe sťažností pacienta a pomocou rôzne diagnostické metódy.

Najčastejšie je predpísané röntgenové vyšetrenie, ktoré umožňuje určiť, čo spôsobuje syndróm bolesti.

Ak röntgenové vyšetrenie neposkytuje úplný obraz o ochorení, používa sa počítačová tomografia (CT). Táto metóda je zameraná na podrobné štúdium postihnutej oblasti chrbtice.

Komplex terapeutických opatrení

Hlavným cieľom liečby fazetového syndrómu je zbaviť pacienta bolestivých záchvatov a normalizovať procesy a tkanivá chrbtice. Používajú sa konzervatívne aj chirurgické metódy liečby.

Konzervatívna liečba

Základom konzervatívnej metódy je lieková terapia a fyzioterapeutické postupy. Užívanie liekov môže výrazne znížiť bolesť a zlepšiť kvalitu života pacienta.

Pri liečbe syndrómu sa odporúča použiť nasledujúce lieky:

  • Celebrex.

Lieky sa predpisujú vo forme tabliet a injekcií, gély a masti sú v takýchto prípadoch neúčinné. Uvedené lieky môžu zmierniť akútnu a chronickú bolesť, niekedy aj na pomerne dlhú dobu, a sú tiež zamerané na boj proti zápalovým procesom v chrbtici.

Fyzioterapeutické procedúry sú tiež určené na zmiernenie bolesti a zníženie zápalu.

Pri problémoch s chrbticou je účinná fyzikálna terapia. Špeciálne vybraná zostava cvikov pomáha obnoviť biomechaniku, formovať správne držanie tela a posilňovať svaly a väzy.

Používa sa tiež, ktorého účelom je zníženie bolesti a obnovenie pohyblivosti v postihnutých častiach chrbtice.

Okrem uvedených metód sa odporúča nosenie krčných golierov, ich používanie a časté prestávky na odpočinok, najmä ak musí pacient väčšinu času tráviť v sede. Najčastejšie majú konzervatívne metódy liečby pozitívny účinok, ale obzvlášť závažné prípady vyžadujú chirurgickú intervenciu.

Používa sa ako chirurgická liečba syndrómu fazetového kĺbu. Spočíva v odstraňovaní patologických zmien prostredníctvom elektromagnetických účinkov na postihnuté kĺby.

Vo väčšine prípadov tento postup nevyžaduje celkovú anestéziu a nie sú potrebné žiadne rezy na koži. Operácia trvá približne pol hodiny, po ktorej je pacient schopný samostatne opustiť nemocnicu ešte v ten istý deň.

Ako každá choroba, aj fazetový syndróm si vyžaduje okamžitú a primeranú liečbu, keď sa objavia prvé príznaky nepohodlia v krčnej alebo bedrovej chrbtici, mali by ste okamžite vyhľadať pomoc špecialistov.

Samoliečba alebo ignorovanie príznakov môže viesť k množstvu nepríjemných komplikácií. Budú progredovať patologické procesy, ktoré budú mať za následok rôzne druhy vážnych porúch vo fungovaní muskuloskeletálneho systému, ktorých následky sú nepredvídateľné.

Ako sa poistiť na maximum?

S prejavmi fazetového syndrómu sa stretáva približne 80 % ľudí rôzneho veku. Z tohto dôvodu nie je potrebné hovoriť o úplnom odstránení možnosti jeho výskytu.

Je však možné výrazne oddialiť jeho nástup a znížiť intenzitu patologických procesov. Ak budete dodržiavať tieto odporúčania, môžete žiť mnoho rokov:

  • viesť aktívny životný štýl;
  • cvičiť denne;
  • navštíviť bazén;
  • chodiť viac;
  • vyhnúť sa poraneniam chrbtice.

Je dôležité mať na pamäti, že akémukoľvek ochoreniu je ľahšie predchádzať ako liečiť a nezanedbávať prevenciu.

Chronická bolesť chrbta je dôležitým medicínskym a spoločenským problémom pre svoj pretrvávajúci priebeh, častý nedostatok signifikantného efektu terapie a vysoké náklady spojené s liečbou. Závažnosť problému je daná aj tým, že ako každý syndróm chronickej bolesti, aj bolesť chrbta prispieva k nadmernej stimulácii sympatoadrenálneho systému, čo výrazne zvyšuje riziko kardiovaskulárnych príhod, negatívne ovplyvňuje nielen kvalitu života, ale aj aj jeho trvanie. Moderné štúdie ukázali, že zníženie strednej dĺžky života u starších ľudí závisí viac od prítomnosti chronickej bolesti ako od prítomnosti alebo neprítomnosti život ohrozujúcich chorôb.

Najčastejším zdrojom chronickej bolesti chrbta, najmä u starších pacientov, sú fazetové kĺby. Fazetové kĺby (synonymá - fazetové kĺby, medzistavcové kĺby, articulationes zygapophysiales) vznikajú na spojení dolných a horných kĺbových výbežkov stavcov a majú typickú stavbu: kĺbové výbežky pokryté vrstvou hyalínovej chrupavky, synoviálna membrána, synoviálna tekutina a kapsula vystužená vláknami musculus multifidus. Orientácia kĺbových dutín v krčnej oblasti sa približuje k horizontálnej rovine, v hrudnej oblasti - k frontálnej a v bedrovej oblasti - k sagitálnej rovine. Fazetové kĺby majú komplexnú a rozsiahlu nociceptívnu a proprioceptívnu inerváciu: každý kĺb je inervovaný z 2-3 segmentov miechy, čo poskytuje „prekrývajúce sa“ oblasti distribúcie bolesti. Boli identifikované štyri mechanizmy podráždenia nervových zakončení v motorickom segmente: 1) mechanická alebo disfixácia - v dôsledku posunutia tiel stavcov a kĺbových procesov vo vzájomnom vzťahu; 2) kompresia - exostózy, kedy dochádza k zovretiu kĺbového puzdra, meniskoidov alebo voľných chrupavkových segmentov v kĺbe; 3) dyshemické - v dôsledku opuchu periartikulárnych tkanív, porúch mikrocirkulácie, venóznej stázy; 4) zápalové - v dôsledku aseptického (reaktívneho) zápalu v tkanivách motorického segmentu.

Výskyt degeneratívnych zmien fazetových kĺbov v populácii značne kolíše (od 40 % do 85 %) v dôsledku používania rôznych diagnostických kritérií rôznymi autormi a zvyšuje sa s vekom. Pri chronickej bolesti chrbta je podľa výsledkov štúdií vykonaných pomocou diagnostických blokád príčinou bolesti na bedrovej úrovni v 30-60% prípadov poškodenie fazetových kĺbov, na krčnej úrovni - v 49-60%, pri. hrudná úroveň - v 42-48% prípadov.

Fazetový syndróm sa spravidla vzťahuje na bolestivé prejavy spondyloartrózy, pri ktorých nedochádza k stlačeniu miechového nervového koreňa alebo iných neurovaskulárnych útvarov prvkami patologicky zmeneného pohybového segmentu. Namiesto výrazu „fazetový syndróm“ sa používa aj „syndróm spondyloartralgie“, „syndróm zápalu malého kĺbu chrbtice“ alebo „syndróm mechanického nízkeho bedrového kĺbu“. Mnohí autori považujú termíny „fazetový syndróm“ a „spondyloartróza“ za synonymá. Spondyloartróza, ktorá je morfologickým základom fazetového syndrómu, je osobitnou formou osteoartrózy, čo je heterogénna forma ochorenia s rôznymi klinickými prejavmi a výsledkami, ktoré sú založené na poškodení všetkých základných prvkov fazetových kĺbov – chrupavky, subchondrálnej kosti, väzy, kapsule a periartikulárne svaly. Pri bedrovej spondyloartróze sa zistil prudký pokles hrúbky kĺbovej chrupavky až do jej úplného vymiznutia v určitých oblastiach, kde bola zaznamenaná proliferácia kostného tkaniva. Spondyloartróza sa môže vyvinúť izolovane, ale oveľa častejšie sa vyvíja na pozadí degenerácie medzistavcových platničiek, čo vedie k zvýšenému zaťaženiu fazetových kĺbov a ich chronickej traumatizácii. Rovnako ako poškodenie disku, spondyloartróza sa častejšie pozoruje u starších pacientov, ale môže sa vyvinúť aj u mladých ľudí, čo je uľahčené dedičnou predispozíciou, vrodenými anomáliami, poraneniami chrbtice, hypermobilitou pohybových segmentov chrbtice (SMS) a nadmernou telesnou hmotnosťou. V prípade poranení (typ metličky, ťah, rotácia) sa môže akútne vyvinúť fazetový syndróm.

Rozvoj spondyloartrózy je spojený s poruchami funkčnej anatómie chrbtice, ktorej predné časti (vrátane medzistavcových platničiek) sú určené hlavne na odolávanie gravitácii (stlačenie) a zadné časti (vrátane fazetových kĺbov) stabilizovať chrbticu pri rotácii a posune stavcov v predozadnom smere. Normálne 70-88% axiálneho kompresného zaťaženia pripadá na predné úseky a len 12-30% na zadné úseky. S rozvojom degeneratívnych zmien na platničkách sa znižuje ich výška, zhoršuje sa funkcia tlmenia nárazov a postupne sa zvyšuje podiel axiálneho tlakového zaťaženia na fazetové kĺby. Preťaženie kĺbov na pozadí rozvíjajúcej sa nestability kĺbového kĺbu vedie najskôr k zápalovým zmenám (synovitída) a potom k degenerácii kĺbovej chrupavky, deformácii kĺbových puzdier a subluxáciám v nich. Tento patologický proces má asymetrický charakter, čo môže byť spôsobené nerovnomerným zaťažením spárovaných fazetových kĺbov. Opakované mikrotraumy, kompresné a rotačné preťaženia vedú k progresii degeneratívnych zmien chrupavky až k jej takmer úplnej strate, rozvoju periartikulárnej fibrózy a tvorbe osteofytov, čo vedie k zväčšeniu veľkosti hornej a dolnej fazety. v tvare hrušky. Vplyvom impulzov z postihnutého PMS, najmä zo zadného pozdĺžneho väziva, dochádza v medzipriečnych, medzitŕňových a rotátorových svaloch k reflexnému napätiu, ktoré v prípade ich asymetrického postihnutia spôsobuje vznik skoliózy. Kombinácia zmien na disku, fazetových kĺboch ​​a svalovo-tonických porúch vedie k prudkému obmedzeniu pohybov v zodpovedajúcich SMS.

Bolesť, ktorá sa vyskytuje pri fazetovom syndróme, je príkladom nociceptívnej bolesti spojenej so symptómami synovitídy, priamym mechanickým dráždením nociceptorov kĺbového puzdra na pozadí nestability a svalovo-tonických porúch. Najčastejšie sa spondyloartróza vyvíja v driekovej chrbtici, hlavne v L4-L5 a L5-S1 SDS, ktoré zažívajú najväčšie preťaženie. Maximálne riziko poranenia fazetových kĺbov nastáva pri náhlych krútivých pohyboch v dolnej časti chrbta. Ďalším faktorom, ktorý prispieva k rozvoju spondyloartrózy, je slabosť brušnej steny, sprevádzaná zvýšením závažnosti bedrovej lordózy a kompresným zaťažením fazetových kĺbov. Oveľa menej často sa poškodenie fazetových kĺbov pozoruje v krčnej (hlavne na úrovniach C2-C3 a C5-C6) a hrudnej chrbtici. Facetový syndróm je charakterizovaný recidivujúcim priebehom, postupným vývojom a pomalým ústupom každej bolestivej epizódy a tendenciou predlžovať a zhoršovať každú nasledujúcu exacerbáciu.

Hlavnou zložkou kĺbu, ktorý podlieha degenerácii pri osteoartritíde, je chrupavka pozostávajúca z matrice a chondrocytov, v ktorých dochádza k nadmernému lokálnemu uvoľňovaniu proteolytických enzýmov a progresívnemu spomaleniu opravy chrupavky. To vedie k nerovnováhe medzi syntézou a degradáciou extracelulárnej matrice. Matrica obsahuje glykozamíny (proteoglykány) a kolagén. Pri degradácii matrice sa strácajú glykozamíny, znižuje sa odolnosť matrice chrupavky voči fyzickému stresu a povrch chrupavky sa stáva náchylným na poškodenie. Okrem toho sa na chondrálnej úrovni syntetizuje široká škála bioaktívnych molekúl: prozápalové cytokíny, voľné radikály, rastový faktor, prostaglandín E2, leukotrién B4. Táto zápalová zložka posilňuje degeneratívne mechanizmy. Zápal vzniká predovšetkým v synovii, čo vedie k zhoršenej filtrácii kyseliny hyalurónovej cez membránu, jej vyplavovaniu z kĺbovej dutiny a k progresii degenerácie chrupavky. Prozápalové cytokíny sú syntetizované v synovii a potom difundujú do kĺbovej chrupavky cez synoviálnu tekutinu a sú zodpovedné za zvýšenú syntézu a expresiu matrixových metaloproteináz, ktoré ničia kĺbovú chrupavku. Synoviálny zápal je priamo spojený s výskytom a rozvojom artrózy. Nekontrolovaná angiogenéza je dôležitou zložkou synoviálneho zápalu a tieto dva vzájomne závislé procesy, angiogenéza a zápal, sú hlavnými prispievateľmi k rozvoju osteoartritídy. K patofyziologickým mechanizmom vzniku artrózy teda patrí nielen mechanické poškodenie kĺbu a degeneratívny proces, ale aj sprievodný chronický zápal, ktorý prispieva k deštrukcii hyalínovej chrupavky. Na patologickom procese sa podieľajú aj štruktúry centrálneho nervového systému spojené s tvorbou syndrómu chronickej bolesti. Preto hlavnými smermi patogenetickej liečby osteoartritídy sú modulácia zápalu, regulácia metabolizmu chondrocytov a stimulácia syntézy chrupavky.

Podrobne sú opísané znaky klinického obrazu fazetového syndrómu na bedrovej úrovni. Bolesť je spravidla miernej intenzity, je difúzna, zle lokalizovaná a pacientmi ju opisujú ako „hlbokú“, „bolestiacu“, „tlačiacu“, „krútenú“, „stláčanú“. Fenomén „rannej stuhnutosti“ a maximálnej intenzity bolesti ráno (príznaky odzrkadľujúce zápalovú zložku), ako aj po cvičení na konci dňa (čo je spôsobené javmi nestability a disfixácie v oblasti dotknuté SMS) sú charakteristické. Bolesť je lokalizovaná paravertebrálne a môže byť obojstranná alebo lateralizovaná. Bolesť vychádzajúca z fazetových kĺbov dolnej bedrovej úrovne (L4-L5, L5-S1) sa môže odrážať pozdĺž sklerotómov v gluteálnej oblasti, oblasti kostrče, bedrového kĺbu, slabín, v stehne (pozdĺž zadnej plochy) a, spravidla „neklesá“ pod koleno. Bolesť z kĺbov hornej bedrovej úrovne (L1-L2, L2-L3, L3-L4) sa môže rozšíriť do oblasti hrudníka a bočného povrchu brucha. Bolesť s fazetovým syndrómom na cervikálnej úrovni sa môže prejaviť v oblasti ramenného pletenca a / alebo hornej časti chrbta a oveľa menej často - v ramene, predlaktí, ruke (typickejšie pre diskogénne radikulopatie). Od exacerbácie k exacerbácii sa môže zmeniť vzorec bolesti (jej lokalizácia, povaha a intenzita). Charakteristickým znakom syndrómu fazetovej bolesti na bedrovej úrovni je objavenie sa alebo zosilnenie bolesti pri extenzii a rotácii bedrovej chrbtice, ku ktorej dochádza pri prechode zo sedu do stojacej polohy, pri dlhodobom státí alebo „krútení“ v dolnej časti chrbta. V tomto prípade môže ohýbanie a nakláňanie v bedrovej oblasti viesť k zníženiu bolesti. Bolesť sa znižuje pri „vykladaní“ chrbtice – v ľahu alebo pri ohýbaní chrbtice s oporou o ruky (stojan, zábradlie). Na rozdiel od bolestivého syndrómu pri radikulopatii, uvedená bolesť pri fazetovom syndróme nedosahuje prsty, je zle lokalizovaná, nenesie vzory syndrómu neuropatickej bolesti (pocity „elektrického prúdu“, pálenia, parestézie atď.), zintenzívňuje sa extenziou (a nie flexia) ) chrbtice, nie je sprevádzané objavením sa výrazných symptómov napätia (Laseg, Matskevich, Wasserman), ako aj symptómov straty v motorickej, senzorickej a reflexnej sfére. Pri neurologickom vyšetrení sa zistí hladkosť driekovej lordózy, skolióza v hrudnej a driekovej oblasti, lokálna bolesť v Kempovom teste, lokálna bolesť pri palpácii v projekcii „problémového“ fazetového kĺbu, napätie v paravertebrálnych svaloch a m. quadratus dorsi na postihnutá strana, nepohodlie a obmedzený rozsah pohybu pri ohýbaní chrbta. Svalové napätie okolo medzistavcového kĺbu sa určuje palpáciou. Spravidla neexistujú žiadne neurologické senzorické, motorické alebo reflexné poruchy. Na rozdiel od radikulárneho syndrómu nie sú príznaky „napätia“ typické a nedochádza ani k obmedzeniu pohybu v nohách.

Röntgenové vyšetrenie je dostatočne informatívne, ale zistenie degeneratívnych zmien fazetových kĺbov neznamená, že tieto zmeny sú príčinou syndrómu bolesti. V asymptomatickej populácii sú dystrofické zmeny vo fazetových kĺboch ​​zistené v 8-12% prípadov.

Všeobecne akceptovaným štandardom a jedinou dôkazne podloženou metódou na potvrdenie súvislosti bolesti s patológiou fazetových kĺbov je vymiznutie (alebo výrazné zníženie) bolesti niekoľko minút po blokáde mediálnej vetvy zadnej primárnej vetvy kĺbu. miechový nerv pod vizuálnou kontrolou. Ale diagnostické bloky mediálnej vetvy nie sú široko používanou metódou v bežnej klinickej praxi.

Hlavnou liečbou fazetového syndrómu je použitie liekov proti bolesti a nesteroidných protizápalových liekov (NSAID), pričom otázka bezpečnosti liečby je obzvlášť dôležitá. Je to spôsobené chronickou recidivujúcou povahou bolestivého syndrómu, ktorý si vyžaduje opakované, často dlhé liečebné cykly, ako aj skutočnosťou, že väčšina pacientov sú starší a senilní, čo výrazne zvyšuje riziko vzniku gastrointestinálnych a kardiovaskulárnych vedľajších účinkov. Podľa existujúcich odporúčaní majú byť pacientom s rizikom vzniku takýchto gastrointestinálnych (GIT) príhod predpísané neselektívne NSAID spolu s gastroprotektormi (blokátory protónovej pumpy) alebo selektívnymi NSAID. U pacientov s vysokým rizikom vzniku kardiovaskulárnych nežiaducich účinkov sa odporúča súbežné podávanie nízkych dávok kyseliny acetylsalicylovej. Okrem toho starší pacienti často trpia chorobami, ktoré si vyžadujú použitie nepriamych antikoagulancií (fibrilácia predsiení, rekurentný trombotický syndróm), čo je spravidla nezlučiteľné s užívaním NSAID. Je tiež potrebné vziať do úvahy, že nie všetky lieky skupiny NSAID sa môžu použiť na osteoartrózu - bol zistený nepriaznivý účinok na tkanivo chrupavky NSAID, ako je indometacín, piroxikam a naproxén.

Účasť artikulárnej zložky na vzniku bolestí chrbta naznačuje do terapie zaradiť lieky, ktoré majú symptóm modifikujúci (chondroprotektívny) účinok – symptomatické pomaly pôsobiace lieky na osteoartrózu – SYSADOA. Mimo exacerbácie sa odporúča monoterapia SYSADOA. V prípade exacerbácie procesu a silnej bolesti sa odporúča kombinovať SYSADOA s NSAID, ktorých analgetický účinok sa vyvíja oveľa rýchlejšie. Kombinované užívanie umožňuje znížiť dávku NSAID a tým zabrániť množstvu nežiaducich reakcií na lieky. Lieky skupiny SYSADOA sú biologicky aktívne látky pozostávajúce zo zložiek chrupavkového tkaniva potrebných na stavbu a obnovu kĺbovej chrupavky. SYSADOA sú schopné ovplyvňovať metabolizmus kostného a chrupavkového tkaniva a stimulovať jeho regeneráciu, majú mierny analgetický a protizápalový účinok a nemajú vedľajšie účinky charakteristické pre NSAID, pretože ich mechanizmus účinku nie je spojený s potlačením syntézy prostaglandínov a blokujúca cyklooxygenázu, ale je založená na inhibícii jadrového faktora kB, stimulujúceho rozpad chrupavkového tkaniva v tele. Spomedzi liekov patriacich do tejto triedy majú iba zložky súvisiace s chrupavkou – glukozamín (GA) a chondroitín sulfát (CS) – vysokú úroveň dôkazu (1A) účinnosti v porovnaní s placebom a majú tiež vysokú biologickú dostupnosť a dobrú znášanlivosť (EULAR, 2003). GA a cholesterol sú prirodzené metabolity chrupavkového tkaniva. GA je aminomonosacharid, v organizme ho využívajú chondrocyty ako východiskový materiál pre syntézu proteoglykánov, glykozaminoglykánov a kyseliny hyalurónovej. CS je kľúčovou zložkou extracelulárnej matrice chrupavkového tkaniva, ktorá je zodpovedná za udržanie jej elasticity a odolnosti voči stresu. Protizápalové vlastnosti cholesterolu boli dobre študované, ale málo sa vie o jeho účinku na angiogenézu. CS ovplyvňuje produkciu pro- a antiangiogénnych faktorov synoviálnymi fibroblastmi v synoviálnej membráne postihnutej osteoartrózou a je schopný obnoviť rovnováhu medzi nimi. Keďže angiogenéza je jedným z kľúčových procesov pri vzniku osteoartrózy, priaznivé účinky cholesterolu možno vysvetliť práve antiangiogénnymi vlastnosťami tejto látky.

Štúdie preukázali porovnateľnú a ešte výraznejšiu protizápalovú aktivitu GA a cholesterolu s NSAID. CS, GA a ich kombinácia preukázali účinok modifikujúci štruktúru. Keď sa CS a GA užívajú súčasne, ich účinok je synergický, pretože obe liečivá majú protizápalovú aktivitu a majú tiež anabolický účinok na metabolizmus chrupavkového tkaniva a inhibujú katabolické procesy v ňom, čím simulujú najdôležitejšie funkcie chondrocytov v poškodenom tkanive. chrupavky. V mechanizmoch účinku týchto dvoch solí však existujú určité zvláštnosti. Cholesterol teda optimalizuje zloženie synoviálnej tekutiny a GA nezávisle stimuluje tvorbu cholesterolu. V tomto ohľade sa stali najobľúbenejšími kombinované lieky obsahujúce cholesterol aj GA. Najviac študovaný je, samozrejme, Teraflex. Výhodou Theraflexu je kombinácia dvoch účinných látok: chondroitín sulfát (400 mg) a glukosamín hydrochlorid (500 mg) v jednej kapsule. Existuje iná forma uvoľňovania lieku na perorálne podanie: Teraflex Advance, ktorý obsahuje chondroitín sulfát 200 mg, glukozamín sulfát 250 mg a ibuprofén 100 mg. Ibuprofén je bezpečný štandardný NSAID s krátkym polčasom (menej ako 6 hodín), ktorý sa nekumuluje a vedie k rýchlemu analgetickému účinku. Účinok kombinácie s ibuprofénom sa považuje za synergický a analgetický účinok tejto kombinácie zabezpečuje 2,4-krát nižšia dávka ibuprofénu. Mechanizmus účinku Theraflexu je spojený s aktiváciou syntézy proteoglykánov, inhibíciou účinku enzýmov, ktoré ničia hyalínovú chrupavku, zvýšenou produkciou synoviálnej tekutiny, zníženým vyplavovaním vápnika z kostí a zlepšením metabolizmu fosforu a vápnika. Indikáciou na použitie Teraflexu je patológia muskuloskeletálneho systému spojená s degeneratívnymi zmenami v tkanive chrupavky. Odporúča sa začať liečbu liekom Teraflex Advance, 2 kapsuly 3x denne, dĺžka podávania - do 3 týždňov a následne prejsť na užívanie základného lieku Teraflex, ktorý neobsahuje NSAID (2-3 kapsuly denne , kurz 3 mesiace), na predĺženie analgetického účinku a ochranu chrupavky. Vykonali sme vlastné klinické pozorovanie účinku lieku na syndróm chronickej bolesti v dolnej časti chrbta.

Účel štúdie: študovať účinnosť a znášanlivosť Theraflex Advance pre fazetový syndróm v ambulantnom prostredí u starších pacientov.

Materiály a metódy výskumu

Vyšetrili sme 40 pacientov (12 mužov a 28 žien) trpiacich chronickými bolesťami chrbta vo veku od 60 do 75 rokov (starý vek podľa klasifikácie WHO). Výberovým kritériom bola prítomnosť syndrómu chronickej bolesti v dolnej časti chrbta v akútnom štádiu, ktorého príčinou bola artróza fazetových kĺbov. Diagnózu potvrdilo komplexné vyšetrenie pacientov. Hodnotil sa neurologický a neuroortopedický stav pacientov a identifikovali sa klinické prejavy fazetového syndrómu. Intenzita bolestivého syndrómu bola hodnotená pomocou vizuálnej analógovej stupnice - VAS (Association for the Study of Pain, 1986). Výsledky liečby boli hodnotené podľa zmien symptómov a Oswester Disability Questionnaire for Back Pain, pred použitím lieku a v 21. deň štúdie. Vyhodnotili sa obyčajné röntgenové snímky lumbálnej chrbtice, aby sa vylúčili špecifické lézie chrbtice. Na objasnenie patologických zmien v kostných štruktúrach chrbtice a štúdium štrukturálnych zmien v medzistavcových platničkách a mieche sa vykonala magnetická rezonancia (MRI). Na diagnostické účely boli v postihnutej oblasti fazetového kĺbu (paravertebrálne) vykonané blokády s 0,5% novokaínom. Kritériá vylúčenia boli: prítomnosť organických ochorení nervového systému, duševné ochorenie, anamnéza poranení chrbtice, somatické ochorenia v štádiu dekompenzácie. Ďalšie vylučovacie kritériá: sekvestrované hernie a hernie disku väčšie ako 8 mm; ťažká hypermobilita, spondylolistéza viac ako 5 mm; prítomnosť deštruktívnych zmien v telách stavcov. Pacienti boli rozdelení do dvoch skupín: hlavná (n = 16) a kontrolná (n = 14). Skupiny pacientov boli porovnateľné z hľadiska pohlavia, veku, trvania a závažnosti syndrómu chronickej bolesti (škála VAS). Röntgenové vyšetrenie u všetkých pacientov v postihnutej oblasti odhalilo pokles výšky medzistavcových platničiek, subchondrálnu sklerózu stavcov, zúženie kĺbovej štrbiny, inkongruenciu kĺbových plôch, tvorbu osteofytov. Všetkým pacientom bola predpísaná štandardná medikamentózna terapia, ktorá zahŕňala myorelaxanciá, vitamíny skupiny B, cvičebnú terapiu, masáže a odporučil sa optimálny motorický režim. Pacientom v hlavnej skupine bol predpísaný Teraflex Advance 2 kapsuly 3-krát denne. Pacienti v kontrolnej skupine dostávali enterosolventne potiahnutý diklofenak 50 mg dvakrát denne a inhibítor protónovej pumpy omeprazol 20 mg denne. Vzhľadom na to, že nežiaduce účinky, medzi ktorými by mala byť predovšetkým ulcerácia gastrointestinálnej sliznice, sa vyskytujú častejšie u ľudí starších ako 65 rokov, denná dávka diklofenaku nepresiahla 100 mg. Priebeh liečby v oboch skupinách bol 3 týždne. Kritériom účinnosti liečby bola absencia bolesti alebo zmena jej intenzity.

Výsledky a diskusia

Počas terapie pacienti v oboch skupinách dosiahli dobrý analgetický účinok: pacienti zaznamenali zníženie bolesti pozdĺž chrbtice, zníženie rannej stuhnutosti a zvýšenie pohyblivosti.

Závažnosť bolesti podľa stupnice VAS u pacientov 1. skupiny klesla zo 4,3 ± 0,9 bodu na 1,7 ± 0,6 bodu, u pacientov 2. skupiny - zo 4,2 ± 0,8 bodu na 1,8 ± 0,8 bodu. U pacientov oboch skupín bola najväčšia dynamika podľa Oswestryho dotazníka zaznamenaná na škálach „intenzita bolesti“, „schopnosť chodiť“, „schopnosť sedieť“, „samoobsluha“ a „schopnosť cestovať“, čo je spojené so znížením syndrómu bolesti, „spánok“ bol menej ovplyvnený“ a „schopnosť zdvíhať predmety“. Medzi skupinami neboli žiadne významné rozdiely v analgetickom účinku. Štúdia preukázala, že Theraflex Advance bol dobre tolerovaný, u pacientov neboli pozorované žiadne vedľajšie účinky. U pacientov 2. skupiny boli nežiaduce účinky pozorované oveľa častejšie, zatiaľ čo diklofenak bol prerušený u 5 pacientov: 1 pacient vyvinul nevoľnosť, 2 - bolesť v epigastrickej oblasti, 2 pacienti trpiaci hypertenziou a užívajúci antihypertenzíva - zvýšený krvný tlak. tlaku, čo si vyžiadalo vysadenie diklofenaku.

Získané výsledky sú porovnateľné so štúdiami klinickej účinnosti chondroprotektorov u pacientov s nešpecifickou bolesťou v krížoch. Po prvýkrát bol cholesterol použitý na vertebrogénnu patológiu K. D. Christensenom a spol. v roku 1989. Mnohí autori preukázali vhodnosť použitia chondroprotektorov v komplexnej terapii pacientov s nešpecifickými bolesťami chrbta. Pri dlhodobej liečbe cholesterolu bol zaznamenaný pokles fragmentácie vláknitého prstenca horných medzistavcových platničiek v driekovej oblasti, prípad regenerácie medzistavcovej platničky u pacienta s bolesťou chrbta spojenou s degeneratívnym ochorením platničky bol popísaný nielen symptóm modifikujúci, ale aj štruktúrne modifikujúci účinok cholesterolu pri degeneratívno-dystrofickej patológii chrbtice. Študovala sa bezpečnosť cholesterolu u pacientov so sprievodnou patológiou kardiovaskulárneho systému; nezaznamenal sa žiadny výskyt anginóznej bolesti, arytmií alebo závažnosti chronického srdcového zlyhania a u pacientov s arteriálnou hypertenziou sa zaznamenal pokles krvného tlaku, čo spôsobilo, že možné znížiť priemernú dennú dávku antihypertenzív. Vzhľadom na synergizmus v pôsobení GA a cholesterolu rad vedcov odporúča predpisovať kombináciu týchto liekov na dorzopatie. Optimálny synergický efekt sa dosiahne pri použití GA a cholesterolu v pomere 5:4; To je pomer, v akom sú tieto látky obsiahnuté v Theraflexe. Podľa prognostického modelu treba maximálny účinok Theraflexu očakávať v počiatočných štádiách degeneratívno-dystrofických lézií chrbtice; klinicky to znamená použitie lieku po prvom relapse nešpecifickej bolesti chrbta, najmä pri výskyte symptómov spondyloartrózy. V tomto prípade má liečebný postup preventívny účinok na chronickú bolesť. Existujú dôkazy o účinnosti Theraflexu u mladých pacientov s degeneratívnymi ochoreniami krčnej, hrudnej a driekovej chrbtice s akútnymi a chronickými bolesťami rôznej intenzity, a to v kombinácii s NSAID aj ako monoterapia. Liek však môže byť užitočný aj v prípadoch pokročilej spondyloartrózy; v tomto prípade môžeme očakávať stabilizáciu stavu a spomalenie progresie procesu.

závery

Kombinácia chondroitín sulfátu, glukozamínu a ibuprofénu (Teraflex Advance) je teda účinná pri liečbe fazetového syndrómu driekovej chrbtice v akútnom štádiu u starších pacientov. Teraflex Advance má výrazný symptóm modifikujúci účinok (zníženie bolesti, zníženie stuhnutosti, zlepšenie motorickej aktivity). Teraflex Advance je pacientmi dobre tolerovaný, čo pomáha zlepšiť adherenciu pacienta k liečbe a umožňuje odporučiť prechod na Teraflex pre dlhodobý účinok modifikujúci symptómy.

Literatúra

  1. Breivik H., Collett B., Ventafridda V. a kol. Prieskum chronickej bolesti v Európe: prevalencia, vplyv na každodenný život a liečba // Eur. J. Pain. 2006. Zv. 10, č. 4. str. 287-333.
  2. Lutsik A. A. Patogenéza klinických prejavov spondyloartrózy // International Neurological Journal. 2009. Číslo 3 (25). s. 130-135.
  3. Brummett C. M., Cohen S. P. Bolesť fazetových kĺbov v Benzone: Rajova praktická liečba bolesti. 4. vyd. Mosby, 2008.
  4. Cohen S., Raia S. Patogenéza, diagnostika a liečba lumbálnej zygapofyzárnej (fazetovej bolesti kĺbov // Anesthesiol. 2007. Vol. 106. P. 591-614.
  5. Turovskaya E. F., Filatova E. G., Alekseeva L. I. Dysfunkčné mechanizmy syndrómu chronickej bolesti u pacientov s osteoartrózou // Liečba chorôb nervového systému. 2013. Číslo 1. S. 21-28.
  6. Bonnet C. S., Walsh D. A. Osteoartritída, angiogenéza a zápal // Reumatológia (Oxford). 2005. Zv. 44, č. 1. S. 7-16.
  7. Hassanali S. H., Oyoo G. O. Osteoartritída: pohľad na patofyziológiu a prístup k novým liečebným postupom: prehľad // East African Orthopedic Journal. 2011. Zv. 5. R. 51-57.
  8. Helbig T., Lee C. K. Lumbálny fazetový syndróm // Chrbtica. 1988. Vol. 13. S. 61-64.
  9. Wiesel S.W., Tsourmas N., Feffer H.L. a kol. Štúdium počítačom asistovanej tomografie. Výskyt pozitívnych CAT skenov v asymptomatickej skupine pacientov // Chrbtica. 1984. Vol. 9. S. 549-551.
  10. Dreyfuss P. H., Dreyer S. J. Injekcie lumbálneho zygapofyzálneho (fazetového) kĺbu // Spine J. 2003. Vol. 3. S. 505-595.
  11. Hochberg M. C.Štruktúru modifikujúce účinky chondroitín sulfátu pri osteoartritíde kolena: aktualizovaná metaanalýza randomizovaných placebom kontrolovaných štúdií s 2-ročným trvaním // Osteoartritída chrupavka. 2010. Zv. 18, Dod. 1. P. S28-S31.
  12. Lambert C., Mathy-Hartert M., Dubuc J.-E. a kol. Charakterizácia synoviálnej angiogenézy u pacientov s osteoartrózou a jej modulácia chondroitín sulfátom // Arthritis Research & Therapy. 2012. Zv. 14, č. 2. P. R58.
  13. Hochberg M. C., Martel-Pelletier J., Monfort J.. a kol. Randomizovaná, dvojito zaslepená, multicentrická klinická štúdia bez podradnosti s kombinovaným glukozamínom a chondroitín sulfátom vs celecoxib pre bolestivú osteoartritídu kolena // Osteoartritída a chrupavka. 2014. Zv. 22, Dod. P. S7-S56.
  14. Martel-Pelletier J., Roubille C., Raynauld J.-P. a kol. Dlhodobé účinky liečby SYSADOA na symptómy osteoartrózy kolena a progresiu štrukturálnych zmien: účastníci z kohorty progresie iniciatívy osteoartrózy // Osteoartritída a chrupavka. 2013. Zv. 21. S249.
  15. Fransen M., Agaliotis M., Nairn L. a kol. Glukozamín a chondroitín na osteoartritídu kolena: dvojito zaslepená randomizovaná placebom kontrolovaná klinická štúdia hodnotiaca jednotlivé a kombinované režimy. Ann. Rheum. Dis. Vol. 74, č. 5. str. 851-858. DOI: 10.1136/annrheumdis-2013-203954.
  16. Glukozamín na osteoartritídu. Systematic review // Evidence-Based Healthcare & Public Health. 2005. Číslo 9. S. 322-331.
  17. Castellsague J., Riera-Guardia N., Calingaert B. a kol. Jednotlivé NSAID a komplikácie horného gastrointestinálneho traktu: systematický prehľad a metaanalýza observačných štúdií (projekt SOS) // Drug Saf. 2012. Zv. 12. R. 1127-1146.
  18. Tallarida R.J., Cowan A., Raffa R.B. Antinociceptívna synergia, aditívnosť a subaditivita s kombináciami perorálneho glukozamínu plus neopioidných analgetík u myší // J. Pharmacol. Exp. Ther. 2003. Zv. 307, č. 2. S. 699-704.
  19. Fairbank J., Mbaot J.C., Davies J.B., O'Brien J.P. Dotazník Oswestry o postihnutí bolesti dolnej časti chrbta // Fyzioterapia. 1980. Vol. 66, N 8, str. 271-274.
  20. Christensen K. D., Bucci L. R. Porovnanie účinkov výživových doplnkov na funkčné hodnotenia pacientov v dolnej časti chrbta merané objektívnym počítačom podporovaným testerom // Druhé sympózium o výžive a chiropraxe. Davenport: Palmer College of Chiropractic, 1989, s. 19-22.
  21. Gorislavets V. A.Štrukturálne modifikujúca terapia neurologických prejavov spinálnej osteochondrózy // Consilium Medicum. 2010. Číslo 9. S. 62-67.
  22. Šostak N. A., Pravdyuk N. G., Shvyreva N. M., Egorova V. A. Dorzopatie - prístupy k diagnostike a liečbe // Ťažký pacient. 2010. Číslo 11. S. 22-25.
  23. Chernysheva T.V., Bagirova G.G. Dvojročné skúsenosti s používaním chondrolónu na osteochondrózu chrbtice // Kazan Medical Journal. 2009. Číslo 3. S. 347-354.
  24. Van Blitterswijk W. J., van de Nes J. C., Wuisman P. I. Suplementácia glukozamínom a chondroitín sulfátom na liečbu symptomatickej degenerácie disku: biochemické zdôvodnenie a kazuistika // BMC Complement Altern Med. 2003. Zv. 3. URL: http://www.biomedcentral.com/1472-6882/3/2 (dátum prístupu: 3.11.2014).
  25. Mazurov V. I., Beljajevová I. B. Použitie structum pri komplexnej liečbe syndrómu bolesti v dolnej časti chrbta // Terapeutický archív. 2004. Číslo 8. S. 68-71.
  26. Manvelov L.S., Tyurnikov V.M. Bedrová bolesť (etiológia, klinický obraz, diagnostika a liečba) // Russian Medical Journal. 2009. Číslo 20. S. 1290-1294.
  27. Vorobyová O. V.Úloha chrbtového kĺbového aparátu pri tvorbe syndrómu chronickej bolesti. Otázky terapie a prevencie // Ruský lekársky časopis. 2010. Číslo 16. S. 1008-1013.
  28. Chichasova N.V. Liečba bolesti u pacientov s osteoartrózou rôznych lokalizácií // Ošetrujúci lekár. 2014. Číslo 7. S. 44-50.

T. L. Vizilo*, 1,
A. D. Vizilo*
M. V. Trubitsina**
A. G. Čečenin*, Doktor lekárskych vied, profesor
E. A. Polukárová*, Kandidát lekárskych vied

* GBOU DPO "Novokuznetsk GIUV" Ministerstvo zdravotníctva Ruskej federácie, Novokuzneck
** GAUZ CO OKTs OZSH, Novokuzneck

Zmeny artrózy v chrbtici sa môžu vyvinúť po 25-30 rokoch, čo je uľahčené vrodenými anomáliami chrbtice (lumbarizácia, sakralizácia), hypermobilitou miechových segmentov a traumami. U starších ľudí dosahuje výskyt fazetového syndrómu 85-90%.

Etiológia a patogenéza
Morfologickým základom fazetového syndrómu je spondyloarthrosis deformans.
Podľa väčšiny autorov sú pojmy „spondyloartróza“ a „fazetový syndróm“ synonymá. Niektorí vedci však tvrdia, že výraz „spondyloartróza“ má všeobecnejší význam, pretože degeneratívny proces zvyčajne zahŕňa fazety, kapsuly medzistavcových kĺbov, ligamentum flavum a iné periartikulárne tkanivá. Pojem "fazetový syndróm" zahŕňa konkrétnejšie klinické symptómy zo špecifického kĺbu.

Anatómia fazetového kĺbu. Fazety (synonymá: fazetové kĺby, kĺbové výbežky) vybiehajú z vertebrálnej platničky a podieľajú sa na tvorbe fazetových kĺbov (obr. 1). Dva susedné stavce sú spojené dvoma fazetovými kĺbmi umiestnenými na oboch stranách oblúka, symetricky vzhľadom na stredovú čiaru tela. Oblúkové procesy susedných stavcov sú nasmerované k sebe a ich konce sú pokryté kĺbovou chrupavkou. Konce kĺbových procesov sú uzavreté v kĺbovom puzdre. Vďaka prítomnosti fazetových kĺbov medzi stavcami sú možné rôzne pohyby a chrbtica je flexibilná a pohyblivá štruktúra.
Anatomická stavba chrbtice zdôrazňuje účel jej predných úsekov (predné pozdĺžne väzivo, telá stavcov, medzistavcové platničky) hlavne odolávať gravitácii (stlačenie) a zadných úsekov (medzistavcové kĺby, pedikly, priečne a spinálne výbežky, platnička). - na ochranu pred axiálnymi rotačnými a posuvnými silami v predozadnom a laterálnom smere. Rozloženie gravitačných síl v normálnom segmente pohybu chrbtice, ktorý zahŕňa 3-kĺbový komplex, prebieha nasledovne: 70 až 88 % pripadá na jeho predné časti a od 12 do 30 % na zadné, najmä medzistavcové (fazety) kĺby, hoci obe časti chrbtice zažívajú stres, keď sú vystavené akýmkoľvek silám. Pri poškodení platničiek, kde sa najčastejšie začínajú degeneratívne zmeny na chrbtici, sa hmotnostné zaťaženie postupne presúva na medzistavcové kĺby a dosahuje od 47 do 70 %. Takéto preťaženie kĺbov vedie k následným zmenám v nich: synovitída s akumuláciou synoviálnej tekutiny medzi fazetami; degenerácia kĺbovej chrupavky; natiahnutie kĺbového puzdra a subluxácia v nich. Pokračujúca degenerácia v dôsledku opakovanej mikrotraumy, zaťažovania a rotačného preťaženia vedie k periartikulárnej fibróze a tvorbe subperiostálnych osteofytov, čím sa zväčšuje veľkosť hornej a dolnej fazety, ktoré nadobúdajú tvar hrušky. Nakoniec kĺby dramaticky degenerujú a strácajú takmer všetku chrupavku. Pomerne často sa tento proces degenerácie vyskytuje asymetricky, čo sa prejavuje nerovnomerným zaťažením fazetových kĺbov. Kombinácia zmien na platničkových a fazetových kĺboch ​​vedie k prudkému obmedzeniu pohybov v príslušnom pohybovom segmente chrbtice.

Vertebrálny segment zahŕňa nielen chrupavkovú platničku medzi susednými stavcami a fazetovými kĺbmi, ale aj väzy a svaly, ktoré ich spájajú: medzipriečne, medzitŕňové svaly a svaly rotátorovej manžety. Tieto svaly sa pod vplyvom impulzov z postihnutého segmentu chrbtice, najmä zo zadného pozdĺžneho väziva, reflexne napínajú a vzniká svalovo-tonický syndróm.
Dôležitú úlohu pri tvorbe fazetového syndrómu zohráva porušenie artikulárneho tropizmu, t.j. asymetrické usporiadanie fazetových kĺbov. Osobitnú pozornosť si zaslúži lineárne usporiadanie fazetových kĺbov. V cervikálnej oblasti sú fazety umiestnené horizontálne (priečne), s miernou zadno-dolnou odchýlkou. V hrudnej oblasti sú fazetové kĺby umiestnené na nižšej úrovni (vzhľadom na telo stavca) a možno ich porovnať s umiestnením nervového koreňa (horizontálne v krku a smerom dole v hrudnej chrbtici). V driekovej oblasti sú fazetové kĺby umiestnené sagitálne pri prvom a druhom stavci a takmer koronálne (t.j. paralelne s koronálnym stehom alebo kolmo na laterálny povrch tela stavca) pri 3.-5.stavci. Niekedy sa fazetový kĺb nachádza na jednej strane v sagitálnej rovine a na druhej strane v koronálnej rovine. Takéto anomálie tropizmu sa vyskytujú u mnohých ľudí a považujú sa za predisponujúci faktor pre dodatočné rotačné zaťaženie na nich.

Klinický obraz
Zvláštnosti anatomickej štruktúry fazetových kĺbov určujú ich najčastejšie lézie v krčnej (55%) a bedrovej (31%) časti chrbtice. Pri fazetovom syndróme sa bolesť zvyšuje s predĺžením a klesá s ohybom. Bolesť môže vyžarovať paravertebrálne, do ramena, zadku. Referenčná bolesť vychádzajúca z medzistavcových kĺbov je lateralizovaná, difúzna, ťažko lokalizovateľná a má sklerotomálnu distribúciu. Niekedy bolesť vyžaruje do končatiny, ale nepresahuje pod lakeť alebo podkolennú jamku. Fazetová bolesť môže byť viac alebo menej kŕčovitá. Charakterizované objavením sa krátkodobej rannej stuhnutosti, trvajúcej 30-60 minút, a nárastom bolesti ku koncu dňa. Bolesť sa zintenzívňuje pri dlhšom státí, extenzii, najmä ak je kombinovaná s ohýbaním alebo rotáciou na bolestivú stranu, pri zmene polohy tela z ľahu do sedu a naopak. Vyloženie chrbtice – mierne ohýbanie, zaujatie polohy v sede, používanie opory (stoj, zábradlie) znižuje bolesť.
Charakteristické znaky bolesti spôsobenej fazetovým syndrómom:
- vznik bolesti je spojený s rotáciou a predĺžením chrbtice;
- bolesť má lateralizovanú difúznu povahu;
- ožarovanie bolesti sa nešíri ďaleko od postihnutej oblasti;
- typická je ranná stuhnutosť;
- bolesť sa zvyšuje v statických polohách;
- rozcvičenie a vyloženie chrbtice znižuje bolesť.
Diagnostika
Neexistujú žiadne patognomické symptómy charakteristické pre lézie fazetových kĺbov.
Pri vyšetrení sa zisťuje hladkosť krčnej a/alebo driekovej lordózy, rotácia alebo zakrivenie chrbtice v cervikotorakálnej alebo lumbosakrálnej oblasti. Na boľavej strane sa zisťuje napätie paravertebrálnych svalov a m. quadratus dorsi. V postihnutom kĺbe môže byť zistená lokálna citlivosť. Svalové napätie okolo medzistavcového kĺbu sa určuje palpáciou. Na rozdiel od radikulárneho syndrómu nie sú príznaky prolapsu typické. Niekedy sa v chronických prípadoch zistí určitá slabosť erector spinae a popliteálnych svalov.
Klinickým znakom, ktorý má diagnostickú hodnotu, je teda bolesť chrbtice, ktorá sa zhoršuje extenziou a rotáciou s lokalizovanou bolesťou v projekcii fazetového kĺbu.
Röntgenové vyšetrenie a počítačová tomografia odhaľujú hypertrofiu medzistavcových kĺbov a prítomnosť osteofytov na nich. Pri aktívnej artróze rádionuklidová scintigrafia zisťuje akumuláciu izotopu v medzistavcových kĺboch.
Konečná diagnóza fazetového syndrómu je stanovená po pozitívnom účinku paraartikulárnej blokády lokálnym anestetikom podozrivého medzistavcového kĺbu.

Liečba
Pri liečbe bolesti pri fazetovom syndróme je racionálne používať nesteroidné protizápalové lieky (NSAID), ktoré majú dobrý analgetický a výrazný protizápalový účinok. Mechanizmus účinku NSAID spočíva v potlačení aktivity enzýmu cyklooxygenázy (COX), ktorý hrá vedúcu úlohu pri syntéze prostaglandínov, ktoré zosilňujú zápalový proces a priamo sa podieľajú na vzniku bolesti.

Jedným z v praxi osvedčených NSAID je Xefocam (lornoxicam). Xefocam je neselektívne NSAID patriace do skupiny derivátov oxikamu. Vďaka vyváženej inhibícii COX-1/COX-2 Xefocam spája výraznú analgetickú a protizápalovú aktivitu s nízkym rizikom nežiaducich účinkov (AE).
Xefocam má kratší polčas (3-4 hodiny) ako iné oxikamy. Zistilo sa, že dlhší polčas NSAID v krvnej plazme je spojený so zvýšeným rizikom AE. V dôsledku toho rýchle odstránenie Xefocamu z tela pomáha znižovať výskyt nežiaducich účinkov, najmä z gastrointestinálneho traktu. Znakom Xefocam je stimulácia produkcie endogénneho dynorfínu a endorfínu, čo naznačuje schopnosť lieku ovplyvňovať centrálne väzby v patogenéze bolesti. Dvojitá cesta vylučovania liečiva (cez obličky a gastrointestinálny trakt, obchádzanie enterohepatálneho obehu) znižuje zaťaženie orgánov a zlepšuje znášanlivosť, preto v prípade mierneho až stredného stupňa zlyhania pečene a / alebo obličiek je potrebné upraviť dávku sa nevyžaduje. Xefocam je teda v porovnaní s inými NSAID dobre tolerovaný.

Keďže fazetový syndróm je bežnejší u starších ľudí, dobrá znášanlivosť Xefocam sa stáva prioritným faktorom pri výbere NSAID.
Na farmaceutickom trhu je Xefocam dostupný v nasledujúcich dávkových formách:
- Xefocam - štandardné tablety 4 a 8 mg;
- Xefocam lyofilizát - na prípravu roztoku na intramuskulárne a intravenózne injekcie, 8 mg lornoxikamu v 1 fľaši;
- Xefocam Rapid - rýchlo sa vstrebávajúce tablety 8 mg.
Odporúčaná dávka pre jednu dávku Xefocam je od 4 do 8 mg, maximálna denná dávka je 16 mg s intervalmi medzi dávkami 8-12 hodín.Analgetický účinok sa pri použití štandardných tabliet vyvinie do 45-60 minút a trvá 8 hodín . Charakteristickým znakom formy Xefocam Rapid je rýchlosť nástupu analgetického účinku - 30 minút po podaní, čo sa dosiahne vďaka rýchlej absorpcii lieku už v žalúdku.

S rozvojom reflexného svalovo-tonického syndrómu je indikované predpisovanie svalových relaxancií. Svalové relaxanciá, ktoré odstraňujú svalové napätie, prerušujú začarovaný kruh „bolesť – svalový kŕč – bolesť“. Liečba svalovými relaxanciami začína obvyklou terapeutickou dávkou a pokračuje, kým bolestivý syndróm pretrváva; Priebeh liečby spravidla trvá niekoľko týždňov.
Berúc do úvahy vedúcu patogenetickú úlohu degeneratívno-dystrofických procesov medzistavcových kĺbov pri rozvoji fazetového syndrómu, je opodstatnené použitie terapie modifikujúcej štruktúru (chondroitín sulfát a glukozamín) - lieky, ktoré pomáhajú spomaliť degeneráciu chrupavkového tkaniva. V počiatočných štádiách vývoja tejto patológie sa odporúča použitie chondroprotektorov.
Na zmiernenie bolesti sa okrem liekov používa magnetoterapia, sínusovo modulované prúdy, ionogalvanizácia liekmi proti bolesti (prokaín alebo lidokaín), fonoforéza s hydrokortizónom na zmiernenie opuchov a zápalov, masáže a terapeutické cvičenia.

Ak je konzervatívna terapia neúčinná, používa sa chirurgická liečba. Najúčinnejšou liečebnou metódou, uznávanou na celom svete, je rádiofrekvenčná denervácia (deštrukcia), pri ktorej sa patologický proces eliminuje vystavením elektromagnetickému poľu vlnovej frekvencie v bezprostrednej blízkosti postihnutého kĺbu. Touto technikou je možné ovplyvniť niekoľko chorých segmentov chrbtice naraz. Tento zákrok, aj keď je účinný v 80% prípadov, nevyžaduje použitie celkovej anestézie, kožný rez trvá cca 30 minút, po ktorých pacient po cca 1 hodine opustí ambulanciu sám. Rádiofrekvenčná deštrukcia mediálnych vetiev dorzálnych koreňov miechových nervov (fazetová rhizotómia) účinne denervuje fazetové kĺby a poskytuje dlhodobú kvalitnú úľavu od bolesti. Úspešná fazetová rizotómia zvyčajne poskytuje úľavu od bolesti na viac ako rok.

Prevencia
Keďže až 80 % populácie pociťuje skôr či neskôr symptómy fazetového syndrómu, udržiavanie aktívneho životného štýlu pomôže oddialiť ich nástup. Každodenné fyzické cvičenie, meraná chôdza a návšteva bazéna zaisťujú formovanie správnej biomechaniky chrbtice, udržiavanie dostatočného krvného obehu v medzistavcových kĺboch ​​a posilňovanie svalového aparátu. To umožňuje zachovať funkčnú pohyblivosť chrbtice po mnoho rokov.

Literatúra
1. Putilina M.V. Dorzopatia hrudnej chrbtice. Manuál pre lekárov. M., 2009. 104 s.
2. Gorbačova F.E. Spondyloartróza chrbtice: diagnostika a liečba. M., 2007. 12 s.
3. Gorbačova F.E. Čo sa skrýva pod maskou spinálnej osteochondrózy? M., 2008. 12 s.
4. Yakhno N.N. Bolesť. Príručka pre lekárov a študentov. M., 2009. 304 s.
5. Grishaeva T.P., Balabanova R.M. Použitie Xefocamu (lornoxikamu) na zmiernenie syndrómu akútnej a chronickej bolesti // RMZh. 2005. T. 15. S. 1009-1011.
6. Danilov A.B., Gak S.E. Xefocam (lornoxicam): možnosti použitia na liečbu bolestivých syndrómov // Rakovina prsníka. Bolestivý syndróm. 2011. s. 37-39.
7. Nycomed. Monografia Xefocam // medi.ru - 2008.03.
8. Hamza Yel-S., Aburahma M.H. Dizajn a in vitro Hodnotenie nových dvojvrstvových tabliet Lornoxikamu s predĺženým uvoľňovaním: Užitočnosť kombinácie cyklodextrínu a xantánovej gumy // AAPS Pharm Sci Tech. 2009. Zv. 10. S. 1357-1366.
9. Jiao H., Kut F. Predbežná liečba lornoxikamom, inhibítorom cyklooxygenázy, zmierňuje pooperačnú imunosupresiu po totálnej abdominálnej hysterektómii // Tohoku J. Exp. Med. 2009. Zv. 219. Číslo 4. S. 289-294.



Podobné články