Эпидуральная и спинальная анестезия

Техника выполнения эпидуральной и спинальной анестезии

Эпидуральная и спинальная анестезия имеет много общего как в подготовке к проведению, так и в технике их выполнения. Прежде всего это относится к премедикации. При выборе ее следует руководствоваться общими принципами, предусматривающими в первую очередь предупреждение эмоционального напряжения. Наряду с этим премедикация должна в той или иной степени повышать эффективность самой анестезии. Как и при других методах, лекарственные средства для премедикации выбирают с учетом особенностей исходного состояния больных и характера операции.

Один из вариантов непосредственной медикаментозной подготовки может быть следующим. На ночь назначают внутрь фенобарбитал (0,1--0,15 г) и при необходимости один из транквилизаторов -- хлозепид (5--10 мг) или диазепам (10 мг). За 40-60 мин до начала анестезии внутримышечно вводят диазепам (10--15 мг) или дипразин (25 мг), атропин (0,5 мг) и морфин (10 мг) или фентанил (0,05 мг). В тех случаях, где предусмотрено эпидуральное введение наркотического анальгетика, его исключают из премедикации.

Важным условием при эпидуральной и спинальной анестезии является наличие заранее подготовленной стерильной укладки. В нее должны входить несколько больших и маленьких салфеток, марлевые шарики, резиновые перчатки, два стаканчика для растворов анестетика, два пинцета, шприцы, иглы, катетеры для введения в эпидуральное пространство. Из двух закладываемых шприцев один должен быть объемом 5 мл, а другой 10 мл. Иголок должно быть не менее четырех, из которых две -- для анестезии кожи, одна для - «ведения анестетика и проведения катетера и одна для забора в шприц раствора анестетика.

В связи с тем что при рассматриваемых методах анестезии нельзя полностью исключить возможность осложнений в виде тяжелых нарушений дыхания и кровообращения, нужно предусмотреть все необходимое для устранения этих расстройств.

Пункцию центрального канала спинного мозга осуществляют в положении больного сидя или лежа на боку. Последнее положение используют чаще. Спина больного должна быть максимально согнута, голова приведена к груди, бедра подтянуты к животу. Кожу в области пункции обрабатывают также тщательно, как для операции, после чего обкладывают стерильными салфетками. Анестезируют кожу в точке, намеченной для пункции. Чтобы облегчить проведение иглы через кожу, рекомендуется предварительно сделать маленький прокол ее кончиком узкого скальпеля. Существуют два доступа к центральному каналу спинного мозга -- срединный и парамедиальный. При первом иглу вводят в промежутке между остистыми отростками с учетом угла, образуемого ими по отношению к оси позвоночника в грудном и поясничном отделах. Пройдя кожу и подкожную жировую клетчатку, игла встречает сопротивление сначала надостистой, а затем межостистой связок. У больных пожилого и старческого возраста эти связки обычно очень плотные и даже кальцинированные, что может затруднять подведение иглы к промежутку между дужками позвонков.

Боковой доступ предусматривает введение иглы в области границы между позвонками из точки, находящейся в 1,5--2 см от линии остистых отростков. При этом иглу направляют несколько медиально с таким расчетом, чтобы ее острие вышло к междужковому промежутку по средней линии. К этому доступу обычно прибегают тогда, когда не удается пунктировать спинномозговой канал из срединного доступа. Он имеет преимущества у больных с резко склерозированными связками остистых отростков и при ожирении.

Рассмотренные элементы техники одинаковы при эпидуральной и спинальной анестезии. Последующее выполнение ее при этих методах имеет определенные особенности.

Эпидуральная анестезия

Прежде чем проводить иглу через желтую связку, необходимо удалить мандрен и подсоединить шприц, заполненный изотоническим раствором натрия хлорида с пузырьком воздуха. После того как острие иглы внедрится в желтую связку, оказывающую ей значительное сопротивление, продвигать иглу следует очень осторожно. При этом пузырек воздуха выглядит сдавленным. Как только игла проходит связку, пузырек расправляется и ощущается свободное поступление раствора из шприца. Обычно это свидетельствует о том, что конец иглы вошел в эпидуральное пространство.

Помимо описанного приема определения правильного положения иглы, нужно учитывать и другие признаки. К ним относятся отсутствие поступления цереброспинальной жидкости через иглу после проверки ее проходимости мандреном, отрицательная аспирационная проба, отсутствие обратного поступления введенного в небольшом количестве (2--4 мм) изотонического раствора натрия хлорида после отсоединения шприца, подсасывание в просвет иглы «подвешенной» к ее павильону капли раствора. Хотя каждый из этих признаков не является абсолютным, в совокупности они обычно позволяют правильно определить положение иглы.

В тех случаях, когда после пункции эпидурального пространства предусматривается его катетеризация, нередко используют иглы со своеобразным срезом (игла Туохи).

Введение катетера при правильной технике его выполнения не представляет существенных трудностей. До начала катетеризации на катетере намечают с учетом длины иглы уровень, до которого его следует продвинуть. Затем придают игле положение, при котором срез ее обращен вверх или вниз. Мосле того как катетер выбран и проверен на проходимость, начинают продвигать его через иглу. На уровне выхода катетера из просвета иглы в эпидуральное пространство возникает некоторое сопротивление, которое следует преодолевать осторожными поступательными движениями. Если сопротивление непреодолимо, то нужно ввести через катетер 5 мл изотонического раствора натрия хлорида с целью расширения эпидурального пространства в месте продвижения катетера. Выведение катетера обратно после безуспешной попытки продвинуть его дальше связано с опасностью отсечения краем острия иглы той его части, которая находится за пределами просвета иглы.

Достигнув намеченного уровня продвижения катетера в эпидуральное пространство, иглу постепенно извлекают и по мере выведения в просвет ее продвигают катетер. Как только дистальный конец иглы выходит из кожи, катетер фиксируют пальцами или пинцетом, а иглу удаляют. Катетер закрепляют к коже, место его выхода закрывают стерильной наклейкой или бактерицидным пластырем. Затем катетер выводят на переднюю поверхность тела и на всем протяжении фиксируют к коже липким пластырем. Убедившись еще раз, что из катетера не поступает цереброспинальная жидкость или кровь и он проходим, вводят пробную дозу (3--5 мл) раствора анестетика. Если через 5--7 мин не появляются признаки спинальной анестезии, то вводят расчетную дозу анестетика. Конец катетера должен находится в строго асептических условиях.

Раствор анестетика, введенный в эпидуральное пространство, распространяется по нему вверх, вниз и частично через боковые межпозвоночные отверстия проникает в паравертебральную клетчатку. Чем больше раствора, выше концентрация и интенсивнее его введение, тем шире зона анестезии. При расчете необходимого объема раствора анестетика учитывают возраст больного, с которым связаны состояние эпидуральной клетчатки и размеры межпозвоночных отверстий. У людей молодого и среднего возраста для блокады иннервации в одном сегменте нужно 2 мл, а у больных пожилого возраста -- от 1 до 1,5 мл раствора анестетика. Максимальная доза тримекаина и ксикаина 25--30 мл 2% раствора [Лунд П.К., 1975; Щелкунов В.В., 1976]. Уровень введения анестетика в эпидуральное пространство зависит от области планируемой операции и ее объема (табл. 18.2). Помимо тримекаина и ксикаина, используют растворы маркаина (0,5%) и дикаина (0,2%). Необходимость при эпидуральной анестезии более высоких доз и концентраций растворов местных анестетиков, чем при спинальной анестезии, обусловлена тем, что в зоне дейтвия их нервные корешки частично покрыты твердой мозговой оболочкой.

Сакральная эпидуральная, или каудальная, анестезия отличается от рассмотренной выше своеобразной техникой выполнения и тем, что анестетик вводят в самую каудальную часть эпидурального пространства. Ее выполняют в одном из трех положений больного: на животе со свисающими со стола нижними конечностями, в коленно-локтевом положении или на боку с некоторым наклоном туловища кпереди при согнутой вышележащей ноге.

Иглу, используемую для спинальной анестезии, вводят после обезболивания кожи между рожками крестца, где пальпируется углубление, соответствующее входу в сакральный канал. Иглу направляют несколько краниально с отклонением приблизительно на 20° от условного перпендикуляра к поверхности кожи в области крестца. После прокола крестцово-копчиковой мембраны, прикрывающей отверстие сакрального канала, угол увеличивают до 40--50°. По сакральному каналу иглу продвигают на 4--4,5 см. Ориентиром служит расстояние от входа в сакральный канал до точки, находящейся на 1 см каудальнее линии, которая соединяет задние верхние ости подвздошных костей. На уровне указанной точки находится нижняя граница дурального мешка. Игла не должна достигать этого уровня, чтобы не проколоть твердую мозговую оболочку.

Перед введением анестетика нужно убедиться, что игла проходима, через нее не вытекает спинномозговая жидкость или кровь и аспирационная проба отрицательна. При подтекании крови добиваются прекращения поступления ее путем небольшого изменения глубины введения иглы. Анестезию проводят растворами тримекаина, ксикаина (1,5--2%) или маркаина (0,5%) с адреналином или без него. Сначала инъецируют пробную дозу в объеме 5 мл. Если в течение 5 мин не появляются признаки спинальной анестезии, то вводят всю дозу, составляющую для взрослых 20--25 мл раствора анестетика. При этом верхняя граница анестезии достигает уровня четвертого -- пятого поясничных сегментов .

Эпидуральная аналгезия морфином

Этот метод вошел в практику недавно. Появление его связано с открытием в организме человека антиноцицептивной опиатной системы. Опиатные рецепторы были обнаружены во многих структурах нервной системы, в том числе в спинном мозге. Оказалось, что введенный в центральный канал спинного мозга морфин относительно быстро достигает этих рецепторов, фиксируется ими и обеспечивает торможение передачи ноцицептивных импульсов с первичных афферентов на нейроны второго порядка в задних рогах спинного мозга.

На этой основе и был разработан рассматриваемый метод регионарной аналгезии, получивший значительное распространение в нашей стране и за рубежом. Результаты наблюдений свидетельствуют, что морфин, введенный эпидурально, в значительном количестве проникает в субарахноидальное пространство, откуда и оказывает основное действие на структуры спинного мозга [Витенбек И.А., 1987].

Накопленный опыт эпидуральной аналгезии морфином позволил усовершенствовать технику ее выполнения, определить показания, противопоказания и возможные осложнения [Семенихин А.А., 1984; Хапий X.X. и др., 1986; Blass J. et al., 1982]. Морфин можно вводить вместе с местными анестетиками и вне сочетания с ними. При первом варианте его используют в основном с целью анестезиологического обеспечения операций, при втором -- для послеоперационного обезболивания. В том и другом случае обычно эпидуральное пространство катетеризируют в центре сегментов, болевую чувствительность которых необходимо выключить.

При больших, очень травматичных операциях эпидуральную аналгезию морфином сочетают с общей анестезией. Эта методика позволяет обеспечивать эффективную профилактику стресс-реакции на операционную травму меньшими дозами общих анестетиков.

Однократную дозу морфина определяют из расчета 0,08 0,1 мг/кг. Лишь у ослабленных и больных преклонного возраста дозу ограничивают 0,05 мг/кг. Морфин вводят в 8--10 мл изотонического раствора натрия хлорида. Анальгетический эффект начинает проявляться через 10--15 мин, достигая максимума кфез 30--60 мин. Первая доза действует около 10 ч, а последующие до 20 ч [Семенихин А.А., 1984].

Спинальная анестезия

Элементы техники спинальной анестезии на первом этапе ее выполнения такие же, как и эпидуральной анестезии. Особенность техники относится к продвижению иглы непосредственно в центральный канал спинного мозга. При спинальной анестезии нет необходимости после прокола желтой связки уточнять положение иглы, как при эпидуральной анестезии. Следует лишь удалить мандрен и проверить, не поступает ли из иглы цереброспинальная жидкость. Если этого нет, то иглу с введенным в нее мандреном продвигают глубже. Преодоление сопротивления твердой мозговой оболочки обычно сопровождается ощущением провала иглы. Чтобы игла в связи этим не ушла глубоко и не повредила корешки спинного мозга, продвижение ее нужно надежно контролировать. Свидетельством проникновения иглы в субарахноидальное пространство является выделение цереброспинальной жидкости после удаления мандрена. Неустойчивое и недостаточное поступление ее может быть обусловлено тремя причинами: неполным проникновением острия иглы через твердую мозговую оболочку, прикрытием просвета иглы одним из нервных корешков, проникновением острия иглы в заднюю полуокружность твердой мозговой оболочки. Во всех этих случаях помотает небольшое изменение положения глубины введения иглы и вращения ее вокруг своей оси.

При спинальной анестезии пункцию обычно производят на уровне поясничного отдела позвоночника: при операциях на органах груди и живота --между остистыми отростками I и II, а при вмешательствах в области таза и нижних конечностей -- между остистыми отростками III и IV поясничных позвонков.

Анестетик вводят в виде гипо-, гипер- или изобарического раствора; чаще используют два последних. Основой гипербарического раствора служит 7,5% раствор глюкозы. Такой раствор применяют в тех случаях, когда анестетик в субарахноидальном пространстве необходимо переместить на значительное расстояние от места его введения или обеспечить анестезию преимущественно с одной стороны. Первое достигается наклоном головного или ножного конца операционного стола, а второе -- приданием больному бокового положения после введения анестетика на период фиксации последнего тканями (около 3 мин). Стол выравнивают, как только анестезия распространится до необходимого уровня. Дозы гипербарических (5%) растворов: новокаина -- не более 3 мл, тримекаина и ксикаина -- 1,5 мл. Длительность анестезии при использовании новокаина около 1 ч, тримекаина и ксикаина-- 1,5 ч.

Обычно 5% растворы тримекаина и ксикаина применяют в таких же дозах. При добавлении к ним 2--3 мл цереброспинальной жидкости они близки к изобарическим. Тем не менее наклон головного конца стола вниз после введения вызывает некоторое смещение их и соответственно анестезии краниально, что фи необходимости используется на практике.

Для спинальной анестезии с успехом может быть использован и дикаин в дозе до 15 мг как в изобарическом, гак и типербарическом растворах Он обепечивает анестезию в течение 2 ч.

Эпидуральная и спинальная анестезия имеет мною общего не только в технике выполнения и проявлении обезболивающею эффекта, но и во влиянии на и функциональные системы организма. При том и другом методе анестетик оказывает специфическое действие в основном на корешки спинного мозга. Поскольку заключенные в них волокна полиморфны, импульсация по ним прерывается неодномоментно. Сначала блокируются тонкие вегетативные волокна, а затем последовательно выключается температурная, болевая, тактильная чувствительность и блокируются двигательные волокна. В связи с тем что в эпидуральном пространстве в отличие от субдурального корешки покрыты плотной оболочкой, действие анестетиков в нем развивается медленнее и для блокады необходима более высокая концентрация их растворов.

Существенное значение имеют особенности распространения анестетика в центральном канале спинного мозга при эпидуральной и спинальной анестезиях. В эпидуральном пространстве, которое заполнено клетчаткой, по понятным причинам движение раствора от места введения в краниальном и каудальном направлениях происходит в весьма ограниченных пределах. В субарахноидальном пространстве раствор анестетика, смешиваясь с цереброспинальной жидкостью, может проникать сравнительно далеко от места инъекции. При этом зона его низкой концентрации, блокирующей лишь тонкие, в частности симпатические, волокна, оказывается шире зоны выключения болевой чувствительности на 3--4 сегмента. При эпидуральной анестезии этого не происходит, но при ней больше проявляется разница между зоной выключения болевой чувствительности и зоной блокады двигательных волокон .

На сердечно-сосудистую систему при этих методах анестезии оказывает влияние ряд факторов. Основное значение имеет блокада симпатической иннервации в области действия анестетика на корешки спинного мозга. Результатом этого являются:

1) расширение кровеносных сосудов в области анестезии, что приводит к увеличению общей емкости сосудистого русла;

2) при анестезии на уровне I--IV грудных позвонков блокируются эфферентные симпатические волокна, обеспечивающие стимуляцию деятельности сердца;

3) рефлекс Бейн-бриджа, вызываемый уменьшением притока крови к сердцу на фоне возросшей емкости сосудистого русла.

Помимо этого, могут иметь значение торможение бета-адренорецепторов сердца вследствие резорбтивного действия анестетика, а также влияние на функцию сердца и тонус сосудов добавляемого к раствору анестетика адреналина.

Таким образом, сердечно-сосудистая система при эпидуральной и спинальной анестезии испытывает влияния, которые в основном тормозят ее функцию. При этом вероятность неблагоприятных изменений гемодинамики больше при спинальной анестезии, что связано с более широкой, чем при эпидуральной анестезии, зоной действия анестетика на симпатическую иннервацию. Немаловажное значение имеет также относительно быстрое наступление блокирующего эффекта при спинальной анестезии, что не позволяет организму своевременно включить адаптивные механизмы сердечно-сосудистой системы.

Отмеченные моменты диктуют необходимость соответствующих профилактических мер, а также внимательного контроля за состоянием кровообращения в ближайшем периоде после введения анестетика и неотложной коррекции нарушений гемодинамики, если они возникают.

На внешнее дыхание эпидуральная и спинальная анестезия в условиях стабильной гемодинамики обычно не оказывает неблагоприятного влияния. Однако нужно иметь в виду, что при распространении анестетика до уровня шейных позвонков может произойти блокада диафрагмальных нервов , что ведет к значительному ограничению дыхательных экскурсий. Важно также учитывать, что при широкой анестезии в грудном отделе иннервация межреберных мышц блокируется в большей или меньшей части сегментов. Если при этом функция диафрагмальных нервов сохранена, то дыхательная недостаточность обычно не возникает.

Влияние эпидуральной и спинальной анестезий на функцию желудочно-кишечного тракта связано с преобладанием тонуса парасимпатической нервной системы и характеризуется усилением перистальтики и секреции желез. Предполагают, что это может быть причиной тошноты и рвоты, возникающей иногда при рассматриваемых видах анестезии.

Ампутации конечностей в детском возрасте

При выполнении ампутаций у детей должны быть учтены следующие обстоятельства: 1. После ампутации рост мягких тканей отстает от роста костей, вследствие чего образуется коническая культя, конец которой заострен и перфорирует ткани...

Анестезия при амбулаторных вмешательствах

Возможность выполнения того или иного вида операций в амбулаторных условиях зависит от имеющегося оборудования и персонала, предполагаемой продолжительности операции и уровня послеоперационной медицинской помощи...

Виды хирургических операций

В соответствии с классификацией по срочности выполнения выделяют экстренные, плановые и срочные операции. Экстренные операции Экстренными называются операции, которые выполняют практически сразу после постановки диагноза...

Исследование социальной защиты различных групп населения РФ в области лекарственного обеспечения бесплатно или со скидкой

Обеспечение пациентов, имеющих право на льготное лекарственное обеспечение, препаратами и изделиями медицинского назначения осуществляется в рамках реализации Федерального закона от 17.07...

Классификация клизм

1.Смените халат, наденьте передник, перчатки. Проведите гигиеническую антисептику рук. 2. Закрепите кружку Эсмарха на штативе на уровне до 1 м от кушетки, закройте кран на резиновой трубке. 3. Заполните кружку Эсмарха водой на 1-1,5 л...

Лечебная физическая культура при грыже позвоночника поясничного отдела

Лечение гимнастикой поясничной грыжи принесет заметный положительный результат, если пациент будет придерживаться основных рекомендаций специалистов...

Оборудование и безопасность при эпидуральной анестезии

А. Идентификация эпидурального пространства. Игла попадает в эпидуральное пространство, как только ее конец проходит через желтую связку, отодвигая твердую мозговую оболочку. Возникающее отрицательное давление подтверждает то мнение...

Основы сердечно-лёгочной реанимации

Проведение эффективной сердечно-легочной реанимации требует определенного методологического подхода, позволяющего быстро и адекватно оценить состояние пациента и обеспечить оказание ему надлежащей помощи...

Психологические особенности сестринского процесса

Сестринское дело представляет собой диалог - межличностное общение человека с человеком, медсестры с пациентом. При госпитализации пациента, его переводе или выписке из больницы, в процессе до- и послеоперационного ухода...

Роль медицинской сестры в решении настоящих и потенциальных проблем у пациентов с трахеостомой

1. Каждые 2 - 3 ч в трахеотомическую трубку вливают две-три капли стерильного масла или 4% раствора натрия гидрокарбоната, чтобы она не забилась слизью. Извлекают канюлю из трубки 2 - 3 раза в сутки, очищают, обрабатывают...

Современные методы лечения грыж передней брюшной стенки

В настоящее время эндовидеохирургическая герниорафия принципиально располагает двумя способами пластики и двумя способами доступа. Различное сочетание этих методик используется при различных видах герниорафий...

Спинальная и эпидуральная анестезия

После канюлизации вены и инфузии кристаллоидных растворов в объеме 10-15 мл/кг массы тела в положении на «больном» боку или сидя идентифицируются межпозвоночные промежутки на уровне L2-S1 c выбором наиболее удобного для пункции...

Характеристика косметической процедуры на примере мезотерапии

Проведение процедуры перед началом мезотерапевтического лечения врач-косметолог должен провести беседу с пациентом и заполняет следующие документы: соглашение на выполнение процедуры, медицинскую карту «мезотерапевтического» пациента...

Электрокардиограф. Электрофизиологическая инструментальная диагностика

1. Под контролем лаборанта установить электроды на предплечьях и на левой голени. 2. Подключить электроды к кардиографу. Включить электрокардиограф. Установить скорость протяжки ленты 25 мм/с. Это означает...

Эпидуральная и спинальная анестезия

Показания и противопоказания к рассматриваемым методам анестезии во многом аналогичны. Однако к выбору того или другого из них подходят неодинаково...

Раствор анестетика вводят в перидуральное пространство. Он распространяется в краниальном и каудальном направлениях на 4—5 сегментов, воздействует на чувствительные и двигательные корешки спинномозговых нервов и, выходя через межпозвоночные отверстия, обезболивает пограничный симпатический ствол.

Показания. Перидуральная анестезия показана при длительных оперативных вмешательствах на всех сегментах нижних конечностей, тазе и позвоночнике, особенно при наличии у больных следующих сопутствующих заболеваний: бронхита, ларингита, эмфиземы легких, хронической пневмонии, туберкулеза легких, цирроза печени, гломерулонефрита, нефроза, амилоидоза, желтухи раз¬личной этиологии, ожирения.

Для проведения длительной перидуральной анестезии необходимы игла длиной 8—9 см (с внутренним диаметром 1,5 мм) и фторопластовый или хлорвиниловый катетер длиной 30 — 50 см и диаметром 1 — 1,2 мм.

В положении больного сидя или лежа на боку после подготовки операционного поля в поясничной области производят анестезию кожи в промежутках между остистыми отростками.

Строго по средней линии на глубину 2 — 2,5 см вводят иглу. Затем иглу продвигают под контролем пузырька воздуха в шприце с физиологическим раствором. Если игла не в перидуральном пространстве, при надавливании на поршень шприца физиологический раствор не вытекает, а пузырек воздуха в нем сжимается. Как только конец иглы проходит желтую связку, физиологический раствор начинает поступать в перидуральное пространство при незначительном давлении на поршень. При снятии шприца из просвета иглы жидкость вытекать не должна.

Убедившись в правильном положении иглы в перидуральном пространстве, через нее вводят катетер (для длительной перидуральной анестезии) или анестезирующий раствор (при одноразовой анестезии). Анестетик вводят медленно, по 5 мл, с интервалами не менее 5 мин. После каждого введения проверяют общее состояние больного (отсутствие неприятных ощущений, тошноты, рвоты, головной боли), артериальное давление и уровень анестезии. Как правило, анестезия наступает через 15 — 20 мин. Быстрое наступление анестезии (в течение 3 — 5 мин) свидетельствует, что игла прошла через внутренний листок твердой мозговой оболочки и развилась спинномозговая анестезия. В таком случае немедленно прекращают вводить раствор, так как могут возникнуть коллапс и остановка дыхания.

Общее количество раствора при перидуральной анестезии зависит от возраста, массы и состояния больного. В среднем: 2% раствора тримекаина — 30 —40 мл, 0,3% раствора дикаина — 15 — 40 мл и 30 — 40 мл 2 — 2,5% раствора ксилокаина.

Длительность анестезии — 3 — 5 ч. Для обезболивания в послеоперационном периоде через катетер в перидуральное пространство вводят по 8—10 мл анестезирующего раствора с промежутками 4—5 ч. Анальгетики при проведении длительной перидуральной анестезии назначать излишне. Катетер при необходимости держат 7—10 дней.

Осложнения. Наиболее грозное из них — коллапс. При развитии коллапса применяют эфедрин, кордиамин; внутривенно или подкожно вводят мезатон; в тяжелых случаях показано переливание крови. Возможен также прокол внутреннего листка твердой мозговой оболочки во время пункции. Если это произошло, то иглу извлекают и делают пункцию перидурального пространства в другом сегменте (выше или ниже).

У некоторых больных во время и после анестезии появляются кратковременные головные боли, головокружение, тошнота. Эти явления быстро проходят и не требуют специального лечения. При нарушении методики анестезии возможно развитие параплегии, связанной с гематомиелией. Летальность при применении перидуральной анестезии колеблется, по данным разных авторов, от 0,5 до 0,1%.

Противопоказаниями являются местные нагноительные процессы, не-восполненная кровопотеря, генерализованная инфекция, шок, повышенная чувствительность к анестетикам.

В последнее время в медицинской практике все большее распространение получает эпидуральная анестезия или «эпидуралка». Следует разобраться подробно, что представляет собой указанный вид анестезии, каковы показания к применению, техника выполнения, основные преимущества и недостатки.

Понятие и принцип действия

Эпидуральная анестезия представляет собой распространенный метод регионального обезболивания во время проведения различных медицинских манипуляций, при котором в позвоночник, где располагается скопление нервных окончаний, вводится анестетик через специальный катетер. Место введения анестезии, (эпидуральное пространство), находится между стенками канала позвоночника и плеврой спинного мозга. Региональное обезболивание создает ограниченную зону, не чувствительную к боли (эпидуральный блок) готовую к дальнейшим оперативным вмешательствам.

Принцип действия наркоза основан на блокировке прохождения импульсов от нервных окончаний спинного мозга. Под воздействием специальных лекарственных средств снимается болевая и общая чувствительность с расслаблением мышц на определенном участке тела.

Эпидуральный наркоз может быть проведен двумя способами:

• непрерывным;
• периодическим.

При непрерывном способе анестезии лекарственное средство вводится постоянно, чем обеспечивается стойкое снятие болевого синдрома. Во втором случае анестетик вводится по мере необходимости, к примеру, во время родовых схваток, и его воздействие на организм имеет волнообразный характер.

В зависимости от вида предполагаемого хирургического вмешательства указанная анестезия проводится на разных уровнях спинного мозга. При кесаревом сечении, например, обезболивание происходит в поясничном отделе позвоночника.

Успех проведения указанной процедуры во многом зависит от профессионализма врача-анестезиолога.

Техника выполнения

Эпидуральное пространство, куда вводится наркоз, располагается вдоль позвоночного столба от головы до копчика. Местная анестезия может проводиться на любом из 4-х отделов позвоночника: крестцовом, поясничном, грудном или шейном, в зависимости от нахождения зоны операционного вмешательства.

Техника выполнения эпидурального наркоза включает в себя следующие этапы:

• общее обследование пациента — измерение давления, пульса, температуры тела, результат анализа крови;
• выявление аллергических реакций на лекарственные препараты;
• установка манжеты для постоянного мониторинга работы сердца, давления и др.;
• подготовка необходимых инструментов и анестетиков;
• занятие пациентом правильной позиции для проведения процедуры: лежа на боку, с максимально наклоненной вперед головой;
• точное определение места проведения анестезии и его разметка;
• дезинфекция кожи на месте медицинской манипуляции;
• пункция с введением анестетика;
• постоянный контроль за состоянием пациента — гемодинамики и дыхательной системы.

Эпидуральный наркоз требует постоянный мониторинг состояния больного. Процедура проводится при максимально выгнутом позвоночнике, по заранее отмеченным ориентирам.

Сначала в эпидуральное пространство устанавливается специальная игла с проводником для пункции. Игла для эпидуральной анестезии вводится между позвонками через желтую связку между позвонками, не затрагивая твердую мозговую оболочку. Наполнение иглы спинномозговой жидкостью указывает на правильность проведения анестезии. Затем к игле присоединяется эпидуральный катетер и первоначально вводится тест-доза небольшого количества анестетика. Тест может быть проведен как через катетер, так и через иглу.

После удовлетворительной реакции организма пациента на тест-дозу вводится подготовленный врачом анестезирующий препарат. Легкое онемение и отключение функций нервов должны начинаться через 15-20 минут после начала введения препарата. При необходимости анестезиолог вводит новые дозы препарата через определенные промежутки времени. После окончания действия препарата врач извлекает катетер из тела пациента.

Эпидуральная анестезия должна проводиться только в условиях операционной с современным оборудованием для реанимационных мероприятий и для мониторинга состояния больного.

Препараты, используемые при региональной анестезии

Анестетик и его дозу врач подбирает индивидуально для каждого обезболивания в зависимости от продолжительности и характера оперативного вмешательства. В среднем используется 1-2 (мл) препарата на каждый сегмент спинного мозга, где необходимо проводить блокировку. Расчетная доза анестетика вводится дробно, за несколько приемов.

Местный наркоз для введения в эпидуральное пространство представлен в виде специальных растворов, которые не содержат никаких консервантов и хорошо очищены. На сегодняшний день в качестве местной анестезии широко распространены медицинские препараты лидокаинового ряда — бупивакаин, лидокаин, ропивакаин. Для усиления эффекта обезболивания к указанным препаратам часто добавляются синтетические опиаты — бупренорфин, морфин, промедол.

По назначению врача могут быть использованы в малых дозах антигипертензивные препараты — кетамин, клофелин.

Стоит отметить, что сильный транквилизатор — мидазолам, который ранее часто использовался для региональной анестезии, в настоящее время исключен из списка разрешенных препаратов. Это связано с развитием некоторых дегенеративных изменений корешковых нервов в позвоночнике при его применении.

Использование анестетиков в незначительных дозах позволяет избежать неприятных побочных действий, какие встречаются при общем наркозе. К ним относятся: тошнота, рвота, головокружение, угнетение дыхательных процессов, снижение артериального давления и др.

Показания и противопоказания

Медики активно применять эпидуральную анестезию стали при усовершенствовании оборудования для пункций, при появлении новой безопасной группы анестетиков, при разработке современных мер профилактики осложнений.

Местное обезболивание используется при оперативных вмешательствах или иных медицинских манипуляциях, производимых на почках, печени, мочевом пузыре, предстательной железе, желудке и пр. При этом достигается не только избавление от болевого синдрома, но и значительное уменьшение кровопотери. Указанный вид обезболивания более всего подходит при операциях на нижних конечностях и при родовспоможении.

Теперь следует конкретно перечислить показания к эпидуральной анестезии:

• в качестве средства борьбы с различными видами боли — при тяжелых травмах, при патологиях позвоночника, при онкологии и др.;
• в сочетании с общим наркозом при сложных операциях;
• в качестве единственного одноразового метода обезболивания, например, при родах;
• при проведении операций на органах брюшной полости, на мочевом пузыре, на желудке, кишечнике и пр.;
• обезболивание в период после операции.

Следует знать, что указанная анестезия не применяется для хирургических вмешательств на голове. Противопоказаниями к ее проведению являются:

• тяжелое состояние больного;
• заражение крови;
• различные деформации позвоночника;
• травматический шок;
• туберкулезный спондилит;
• серьезные сердечно-сосудистые нарушения;
• аллергические проявления к компонентам анестетиков;
• поражения ЦНС и др.

При непрофессионально проведенной анестезии последствия бывают плачевными. Местное обезболивание, несмотря на относительную безопасность, является медицинским вмешательством в организм больного, поэтому в редких случаях имеет ряд побочных эффектов.

К негативным последствиям применения эпидурального наркоза можно отнести:

• отсутствие блокады нервных окончаний в нужной степени;
• образование эпидуральной гематомы;
• вытекание цереброспинальной жидкости в эпидуральную область;
• беспамятство и спазмы;
• паралич.

Последствия региональной анестезии могут иметь непредсказуемый характер и зависеть от области обезболивания, используемых анестетиков и индивидуальных особенностей больного.

Региональная анестезия в акушерстве

В последнее время эпидуральная анестезия при родах получила очень широкое применение. Катетер роженице устанавливается в поясничном отделе. Все время действия обезболивающего препарата будущая мама должна находиться в сознании, общаться с врачом и сообщать о каких-либо посторонних переменах, происходящих в организме.

Боль от указанной манипуляции чувствуется только в первое мгновение. После установки катетера происходит извлечение иглы. Обязательно организуется тестирование на восприимчивость роженицы на препарат, затем проводится обезболивание в полном объеме. Катетер убирается после завершения родовой деятельности.

Положительными сторонами указанного метода являются:

• уменьшение боли при схватках и во время родов;
• облегчение потуг;
• нормализация артериального давления;
• стабилизация сердечно-сосудистой и дыхательной систем;
• понижение адреналина в крови;
• возможность матери первой увидеть и услышать своего малыша.

Но следует помнить, что при выполнении указанной манипуляции могут быть и отрицательны моменты.

Е.В. Скаченко.

Эпидуральная анестезия — один из наиболее безопасных методов анальгезии, который обеспечивает адекватное обезболивание при операциях на брюшной полости, тазовых конечностях и промежности. Применение данного метода в сочетании с общей анестезией позволяет проводить хирургические вмешательства на более щадящем уровне наркоза, что особенно важно для пациентов с высокой степенью анестезиологического риска. Для эпидуральной анестезии, используют растворы лидокаина 2%, тримекаина 2%, маркаина 0,5%, дикаина 1%. Местные анестетики вводятся в эпидуральное пространство, где блокируются корешки спинномозговых нервов. Общее действие анестетиков сводится к более или менее выраженному снижению способности клеточных мембран, к возбуждению. Влияние на миокард приводит к снижению его возбудимости, внутрисердечной проводимости, удлинению рефракторной фазы и ослаблению влияния медиаторов. Расширение кровеносных сосудов в области анестезии приводит к увеличению общей емкости сосудистого русла. На внешнее дыхание эпидуральная анестезия при стабильной гемодинамике не оказывает неблагоприятного влияния. При общем наркозе, ввиду его центрального действия, угнетение дыхания и сердечно-сосудистой деятельности более выражено.Основным осложнением при проведении эпидуральной анестезии является незамеченное повреждение твердой мозговой оболочки и проникновение значительного или всего количества местного анестетика в субарахноидальное пространство. В результате в значительной части тела блокируется симпатическая иннервация, соответственно снижаются тонус сосудов, пе­риферическое сосудистое сопротивление и увеличивается объем сосудисто­го русла, что быстро ведет к развитию глубокого коллапса. Таким образом, при проведении техники эпидуральной анестезии необходимо особое внимание уделить идентификации эпидурального пространства.В зависимости от места вкола иглы и направления ее различают срединный и парамедиальный способы пункции эпидурального пространства. При срединном способе после обработки области пункции спиртом, наметив нужный межостистый промежуток, вводят спинальную иглу с мандреном между остистыми отростками через надостистую и межостистую связки.

При отсутствие достаточного опыта в выполнении техники эпидуральной анестезии наиболее удобно производить пункцию в области L7 -S1, так как пояснично-крестцовое отверстие выражено значительнее, чем междужковые отверстия на других уровнях. Направление иглы зависит от угла наклона остистых отростков. После прохождения острием иглы желтой связки отмечается ощущение «провала» иглы и выявляется признак «потери сопротивления». Если во время проведения пункции продвижению иглы будет мешать костное образование (дуга позвоночника), следует вывести иглу назад и, изменив несколько направление (угол наклона), вводить ее снова. После пункции эпидурального пространства, для выявления возможной аллергической реакции, необходимо сначала ввести «тест-дозу», что составляет часть анестезирующего раствора. При парамедиальном способе прокол кожи производят на 0,5-2 см (в зависимости от веса животного) латеральное срединной линии и иглу направляют под углом 15-20 градусов к медиальной плоскости. При этом доступе остаются в стороне межостистые связки, и приходиться преодолевать сопротивление лишь желтой связки.

Для идентификации эпидурального пространства в медицине предложены многочисленные приемы и способы, которые разделяются на тактиль­ные, визуальные и комбинированные с использованием различных приспособлений. Наиболее простой, и распространенный тактильный признак заключается в ощущении «потери сопротивления» при попадании иглы в эпидуральное пространство. Для этого в шприце с раствором, присоединенном к пункционной игле, оставляют небольшой пузырек воздуха. При частом, периодическом надавливании на поршень во время прохождения иглой плотных связок воздушный пузырек сжимается и после прекращения давления вновь расширяется (жидкость практически не сжимаема). При попадании в эпидуральное пространство пружинящий эффект пузырька исчезает так как раствор получает возможность легко, без сопротивления проходить через иглу. В этот момент дальнейшее продвижение иглы должно быть немедленно прекращено (B.C. Щелкунов 1976).Визуальный признак «подвешенной» или «висящей» капли определяется следующим образом: из павильона иглы, когда ее конец находится в желтой связки, «навешивается» капля раствора анестетика, затем иглу медленно продвигают вперед и, когда конец иглы попадает в эпидуральное пространство, капля втягивается в ее просвет благодаря наличию в нем отрицательного давления. Описан еще один способ идентификации эпидурального пространства. Пункцию производят из двух точек, в двух близко лежащих межостистых промежутках, двумя иглами. Если кончики игл находятся в эпидуральном пространстве, то введение анестезирующего раствора через одну иглу сопровождается выведением его наружу через вторую иглу, что является полной гарантией нахождения игл и обезболивающего раствора в эпидуральном пространстве (Н.А. Алиев 1986).При проведении эпидуральной анестезии мы использовали 2% раствор лидокаина гидрохлорида 3-6 мг/кг (Х.Т. Ниманд 1998) для операций длительностью 1 — 1,5 часа и 0,5% раствор анекаина для более длительных опе­раций. Премедикацию проводили по обычной схеме с использованием холинолитиков, антигистаминных и седативных средств. Пункцию осуществляли на животном в положении лежа на животе, с вытянутыми в краниальном направлении тазовыми конечностями. Из 20 случаев проведения данного вида анестезии мы столкнулись с осложнением, связанном с проколом твердой мозговой оболочки (в 1 случае). Пункцию пришлось повторить в области вышележащего межостистого промежутка. В 1 случае мы наблюдали возникновение подкожной гематомы в области пункции.

Каждый день в медицинских клиниках проводится большое количество операций. Оперативное вмешательство невозможно без соответствующего обезболивания, то есть наркоз нужен обязательно, иначе вытерпеть такую боль будет просто невыносимо. Разновидностей анестезии существует много. В статье разберемся, что представляет собой наркоз эпидуральный, в каких случаях его можно использовать, имеются ли противопоказания.

Что представляет собой эпидуральная анестезия

Данный вид обезболивания представляет собой один из методов регионарной эпидуральный - это введение лекарственных препаратов непосредственно в эпидуральное пространство позвоночного столба через катетер. В ходе такого обезболивания удается добиться следующих результатов:

• Потеря болевой чувствительности.
• Снижается или практически исчезает общая чувствительность.
• Расслабление мышц.

Механизм действия эпидурального наркоза связан с тем, что лекарство проникает через дуральные муфты в в результате чего блокируется прохождение нервных импульсов.

Принцип действия эпидурального наркоза

У человека позвоночный столб и нервные окончания на шее находятся в твердой мозговой оболочке. Эпидуральная область расположена вокруг оболочки и проходит вдоль позвоночника. Нервы в направлении шеи, рук и плечей пересекают ее, их воспаление приводит к возникновению болевых ощущений в эпидуральной области.

Лекарство, вводимое в эту зону, вызывает потерю чувствительности и притупление боли. Блокируется передача нервных импульсов, что и дает такой эффект.

Когда применяется эпидуральная анестезия

Учитывая, что такой вид наркоза применяется во время оперативного вмешательства в различных областях тела, можно сказать, что риск применения может быть больший или меньший. Например, наркоз эпидуральный груди, паховой области, ног и живота менее рискован, чем анальгезия в области шеи и рук. Применение такой анестезии для головы невозможно, потому что иннервация этой части тела осуществляется с помощью черепно-мозговой системы.

Наркоз эпидуральный чаще всего используется:

1. В качестве местного обезболивающего средства, если не предполагается хирургическое вмешательство, например, во время родовой деятельности.
2. Как дополнение к общей анестезии, тогда удается снизить количество используемых опиоидов.
3. Часто применяется эпидуральный наркоз при кесаревом сечении.
4. В послеоперационный период для снятия болевого синдрома.
5. Для терапии болей в спине. В этом случае в эпидуральную область вводятся стероидные препараты и анальгетики.

Какой анестезии отдать предпочтение, общему наркозу или эпидуральному, решает в каждом конкретном случае врач.

Способы эпидуральной анестезии

Каждый год в арсенале медиков появляется все больше новейших средств для осуществления такого вида обезболивания. Когда перед врачами стоит выбор: общий или эпидуральный наркоз, то при возможности выбирают последний. Большой выбор лекарств для его проведения позволяет подобрать для каждого пациента наиболее подходящий вариант.

Кроме разновидности лекарств для наркоза существуют и различные способы такой анестезии:

1. Непрерывный. В этом случае анестетик вводится в спинномозговое пространство постоянно. Таким способом можно добиться снятия боли на весь период операции, а лекарства потребуется при этом меньше.
2. Периодическое введение. Поступление препарата обеспечивается только тогда, когда есть в этом острая необходимость.
3. Обезболивание по требованию пациента. При использовании такого способа у пациента под руками располагается кнопка. Если есть необходимость в обезболивании, то при нажатии на нее в эпидуральную область подается часть лекарственного средства.

У медиков имеются такие препараты, которые отлично купируют болевой синдром, но сохраняют подвижность, и сознание оставляют ясным.

В каких случаях показан наркоз эпидуральный

Большинство хирургов считают такой способ анестезии наиболее подходящим во время проведения операций на ногах. Она позволяет не только снять болевой синдром и расслабить максимально мышцы, но и снизить кровопотерю.

Показания для применения эпидуральной анестезии могут иметь разный характер, например:

1. Абсолютно безопасен этот метод для почек и предстательной железы.
2. Применяется для органов брюшной полости и малого таза.
3. Широко используется во время оперативного вмешательства на желудке, кишечнике.
4. Можно использовать при пороках сердца и сахарном диабете.

Но это вовсе не означает, что при таких патологиях всегда применяется эпидуральная анестезия. Все решается в каждом случае индивидуально.

Противопоказания для применения

Эпидуральный наркоз противопоказания имеет следующие: категорические и относительные. К первой категории можно отнести:

Относительные противопоказания гораздо обширнее, к ним относятся:

• Лишний вес.
• Плохое состояние организма.
• Хронические болезни позвоночного столба.
• Детский возраст.
• Заболевания неврологического характера.
• Выраженная гипотония и многие другие.

Качество проведения эпидурального наркоза будет зависеть не только от имеющейся патологии и состояния здоровья пациента, но и от препарата, который предполагается использовать.

Эпидуральная анестезия при кесаревом сечении

Когда имеются все показания для проведения кесарева сечения, то часто вместо используют эпидуральный. Этот метод выбирается заранее, так как он требует определенной подготовки.

Введение лекарственного средства производится в определенное место на уровне поясницы, где выходят нервные окончания из спинного мозга. Препарат вводится через специальную трубочку-катетер, во время операции в любой момент можно добавлять лекарство.

В результате такой анестезии сознание остается ясным, а чувствительность ниже пояса пропадает. Женщина может видеть и слышать врачей, но не чувствует боли.

Когда стоит выбор - эпидуральный или общий наркоз при кесаревом сечении, - стоит учитывать показания и противопоказания для проведения анестезии.

Показания для подобной анестезии

Чаще всего эпидуральный наркоз применяют:

1. Если родовая деятельность началась раньше времени, например, на 36-37 неделе. Такое обезболивание расслабляет мышцы таза, и головка ребенка испытывает не такие большие нагрузки во время продвижения по родовым путям.
2. Выраженная гипертония.
3. когда различные отделы матки сокращаются с разной интенсивностью. Эпидуральная анестезия позволяет ослабить интенсивность сокращения.
4. При длительной родовой деятельности, когда долгое время нет полноценного расслабления. Это может привести к аномалиям родов, поэтому используют эпидуральный наркоз, чтобы женщина набралась сил.

Противопоказания

Кроме показаний, в случае кесарева сечения имеются еще и противопоказания для такой анестезии, к ним можно отнести:

• Наличие воспалительного процесса в месте прокола.
• Инфекционные заболевания.
• Аллергическая реакция на препараты.
• При наличии рубца на матке.
• Если ребенок располагается поперечно или занимает косое положение.
• Узкий таз роженицы.
• Большой вес малыша.
• Если сама женщина не желает такой вид анестезии, то врачи не могут его применять против ее воли.

Перед тем как применять эпидуральный наркоз, последствия, недостатки и преимущества должны быть учтены.

Преимущества эпидуральной анестезии при кесаревом сечении

К плюсам такого вида обезболивания можно отнести:

1. Женщина на всем протяжении операции находится в сознании, нет риска интубации или аспирации.
2. Нет раздражения верхних дыхательных путей, как при общем наркозе, что особенно предпочтительно для больных астмой.
3. Сердечнососудистая система работает стабильно, так как препарат действует постепенно.
4. Сохранена относительная способность совершать движения.
5. С помощью такой анестезии можно увеличить время обезболивания, так как через катетер вводится анестетик в любое время.
6. После операции можно вводить опиоидные препараты для снятия болевого синдрома.

Кроме плюсов, нужно отметить и недочеты такого наркоза.

Недостатки эпидуральной анестезии

Любой способ оперативного вмешательства, также как и анестезии, имеет свои недостатки. К минусам эпидурального обезболивания можно отнести:

1. Ошибка анестезиолога при введении препарата, когда лекарство попадает внутрь сосуда. Это может привести к судорогам, резкому снижению артериального давления.
2. Есть опасность субарахноидального введения, в результате которого развивается тотальный спинальный блок.
3. Для проведения такой анестезии необходимо обладать хорошим навыком, так как это обезболивание наиболее сложное.
4. Препарат начинает действовать только через 15-20 минут, поэтому оперативное вмешательство сразу начинать нельзя.
5. Есть риск неадекватного обезболивания, когда нервные окончания до конца не блокируются, и сохраняется дискомфорт во время проведения операции.
6. Необходимо тщательно подбирать препараты для такой анестезии во время кесарева сечения, так как некоторые могут проникать сквозь плаценту и вызвать нарушение дыхания и сердечного ритма плода.
7. После операции может чувствоваться боль в спине, головная боль.

Чтобы сделать правильный выбор, если предстоит эпидуральный или общий наркоз, необходимо взвесить все «за» и «против». Учесть имеющиеся противопоказания и выбрать наиболее подходящий вид анестезии.

Осложнения эпидуральной анестезии

Наркоз эпидуральный осложнения дает достаточно редко, хотя такие случаи и встречаются.

Чаще всего отмечается:

1. У 1 из 20 пациентов препарат действует не до конца, и нервные окончания блокируются не полностью, значит, обезболивание будет неэффективным.
2. При наличии коагулопатии есть опасность образования гематомы.
3. Случайное повреждение во время прокола может привести к вытеканию цереброспинальной жидкости в эпидуральную область. Это чревато головной болью после операции.
4. Большая доза обезболивающего препарата может оказаться токсичной, что даст неэффективную блокаду.
5. Могут быть побочные явления от применения конкретных обезболивающих препаратов.

Из всего перечисленного можно сделать вывод, что эпидуральный тяжелые для здоровья дает в очень редких случаях.