Экзартикуляция бедра ампутанты. Экзартикуляция и ампутация конечностей: показания, техника, осложнения
Все материалы на сайте подготовлены специалистами в области хирургии, анатомии и профильных дисциплинах.
Все рекомендации носят ориентировочный характер и без консультации лечащего врача неприменимы.
Ампутация нижних конечностей - операция, которая, в большинстве случаев, проводится по жизненным показаниям, когда без применения радикальной хирургии у пациента нет шансов на выживание. Ампутацией называют удаление отдела конечности на протяжении кости, а усечение периферического отдела конечности в пределах сустава называется экзартикуляцией (или вычленением в суставе).
Существует две основных причины для ампутации ноги - это травмы и хронические функциональные заболевания сосудистой системы. В свою очередь, тяжелые травмы являются основаниями для проведения первичных и вторичных операций.
Виды ампутации
Первичные ампутации
Первичная ампутация - операция по удалению нижней конечности, в тканях которой произошли необратимые патологические изменения. Тотальные повреждения сосудисто-нервных пучков и костей случаются после падения с высоты, в результате дорожных аварий, огнестрельных ранений, ожогов и прочих травмирующих воздействий.
Врач принимает решение о первичной ампутации после доставки пациента в отделение срочной хирургии по факту несчастного случая. Если есть хоть один шанс на спасение конечности, он будет обязательно предпринят. Но при размозженных костях и разорванных связках сохранять ногу опасно – сепсис после столь обширных повреждений развивается моментально.
Вторичная ампутация
Вторичная ампутация - операция, проводимая через некоторое время после ранее примененной хирургии. Основанием для радикального метода является обширное инфицирование, приводящее к отмиранию и разложению тканей. Воспалительные процессы, которые невозможно устранить, сохранив конечность, могут быть вызваны обморожением, ожогом, длительным сдавливанием сосудов, а также раневой инфекцией.
Реампутация
Реампутация - повторная операция после усечения конечности. Осуществляется в целях исправления врачебной ошибки (в основном, просчеты допускаются при формировании культи), или для подготовки к протезированию. К реампутации прибегают в том случае, если сформированная при первой операции культя не совместима с протезом, или на ее поверхности образуются трофические язвы. Резкое выстояние конца кости под натянутой кожей или послеоперационным рубцом является безусловным основанием для проведения повторного хирургического вмешательства.
Ампутация при осложнениях хронических заболеваний
Существует несколько хронических заболеваний, приводящих к развитию необратимых процессов в конечностях:
- Сахарный диабет;
- Остеомиелит;
- Туберкулез костей;
- Облитерирующий атеросклероз;
- Злокачественные новообразования.
развитие некроза конечности вследствие ишемии вследствие атеросклероза, облитирующего тромбангиита, диабета и прочих хронических заболеваний
Цель операции - предотвращение попадания токсинов, вырабатываемых в очаге поражения, в здоровые органы и ткани организма, а также сохранение костно-мышечного баланса, необходимого для протезирования.
Подготовка к ампутации
Очень часто ампутацию приходится проводить в срочном порядке, как только пациент поступил в отделение травматологии. Крайне важно в этой непростой обстановке уделить должное внимание вопросу обезболивания. При недостаточной анестезии может развиться болевой шок, что отрицательно сказывается на общем состоянии пациента, и ухудшает прогноз выздоровления. Именно сильная боль, испытанная в период подготовки и во время ампутации, порождает страх и тревогу в послеоперационном периоде.
Если операция проводится по неотложным показаниям (без предварительной подготовки), чаще используется интубационный наркоз, а при плановых ампутациях выбирается форма обезболивания с учетом состояния организма. Это может быть регионарная или общая анестезия.
Ампутация на уровне бедра связана с обширным повреждением нервных стволов, мышц, сосудов надкостницы - то есть тех участков, где находится множество болевых рецепторов. Эпидуральная анестезия, нашедшая широкое применение в современной хирургии, снижает риск интоксикационных осложнений после усечения конечности (по сравнению с эндотрахеальным методом), а также создает условия для эффективного послеоперационного обезболивания.
В любом случае, при подготовке к плановой ампутации учитывается возможность применения той или иной формы обезболивания, а также физическое состояние пациента. Общему наркозу, при всех его минусах, чаще отдается предпочтение, поскольку больной не воспринимает тяжесть события во время калечащей операции.
Основные принципы проведения ампутации нижних конечностей
типичные уровни ампутации НК
В хирургической практике долгое время применялись ампутационные схемы, в соответствии с которыми усечение конечности осуществлялось таким образом, чтобы, в дальнейшем можно было использовать стандартный протез. Такой подход зачастую приводил к необоснованному удалению здоровых тканей.
Чрезмерно высокая ампутация повышала вероятность формирования порочной культи, исправить которую можно было только при вторичной операции. Основной недостаток ампутационных схем классической полевой хирургии - отсутствие резервного расстояния для проведения реампутации, и для создания индивидуального протеза.
Поскольку медицинские технологии реабилитации стремительно развиваются, а количество вариантов протезных конструкций насчитывает десятки единиц, то каждый случай ампутации в современной травматологии можно считать индивидуальным с точки зрения примененной методики и схемы послеоперационного восстановления.
Таким образом, главными принципами операции, лежащими в основе ампутации, являются: максимально возможное сохранение анатомической функциональности ноги, создание культи, совместимой с конструкцией протеза, предотвращение синдрома фантомных болей.
Общие правила ампутации
Все виды ампутаций и экзаркуляций проводятся в три этапа:
- Рассечение мягких тканей;
- Перепиливание кости, хирургическая обработка надкостницы;
- Перевязка сосудов, обработка нервных стволов (туалет культи).
По технике, применяемой для рассечения мягких тканей, ампутации делятся на лоскутные и круговые операции.
Однолоскутная ампутация предусматривает закрытие обработанной (опиленной) кости и мягких тканей одним лоскутом кожи с подкожной клетчаткой и фасцией. Лоскут имеет форму ракеты или языка. Выкраивание фрагмента осуществляется таким образом, чтобы послеоперационный рубец проходил как можно дальше от рабочей (опорной) части культи.
Двухлоскутная ампутация - рана после усечения закрывается двумя фрагментами, выкроенными с противоположных поверхностей конечности. Длина лоскута при описанных выше хирургических техниках определяется расчетным путем, исходя из величины диаметра усеченной конечности, с учетом коэффициента сократимости кожи.
Круговая ампутация - рассечение мягких тканей осуществляется в направлении, перпендикулярном продольной оси конечности, в результате чего в поперечном сечении образуется круг, или эллипс. Эта техника применяется на тех участках конечности, где кость находится в глубине мягких тканей (бедренная область). Рассечение мягких тканей проводится одним, двумя или тремя движениями (соответственно, ампутация называется одномоментной, двухмоментной, или трехмоментной).
Одномоментная (гильотинная) операция предусматривает рассечение тканей до кости круговым движением, после чего на этом же уровне осуществляется перепиливание кости. Техника применяется в неотложных ситуациях, связанных со спасением жизни пациента (так бывает после ДТП, огнестрельных ранений, стихийных бедствий). Основной недостаток гильотинной методики - необходимость проведения вторичной операции (реампутации) по исправлению порочной (конической) культи, непригодной для протезирования.
пример трехмоментной ампутации по Пирогову
Двухмоментеая ампутация выполняется за два приема. Вначале рассекается кожа, подкожный слой клетчатки, фасции. Далее, кожа в оперируемой области смещается (с натяжением) к проксимальному участку конечности. Второй этап - рассекаются мышцы, проходящие вдоль кромки натянутой кожи. Недостаток операции - образование излишков кожи по обе стороны культи. Эти фрагменты впоследствии отсекаются.
Трехмоментная конусно-круговая ампутация - операция, выполняемая на участках конечности, где проходит одна кость, окруженная мягкими тканями. Хирург проводит рассечение на разных уровнях, в три приема. Вначале рассекается поверхностный кожный покров, подкожная клетчатка, поверхностная и собственная фасция. Далее, рассекаются мышцы по уровню сократившейся кожи. Третий этап - рассечение глубоких мышц в проксимальном направлении (по кромке оттянутой кожи).
Недостаток операции - обширные рубцы, проходящие в области культи (на опорной поверхности), конусный профиль участка опила кости. После конусно-круговой ампутации осуществить протезирование технически невозможно (требуется реамптуация). Конусно-круговая техника, разработанная русским хирургом Н.И. Пироговым, применяется в хирургии при газовой гангрене, в полевых условиях, где постоянно поступают раненные, и нет условий для осуществления плановых операций.
Обработка надкостницы и туалет культи
Наиболее ответственными моментами в операции по поводу ампутации нижней конечности является обработка надкостницы и туалет культи.
При апериостальном способе надкостница пересекается циркулярным разрезом на уровне опила кости, после чего смещается в дистальном направлении. Кость перепиливается ниже участка рассечения надкостницы на 2 мм (фрагмент большего размера оставлять нельзя ввиду риска развития некроза кости).
При субпериостальном способе надкостница рассекается ниже уровня перепиливания кости (уровень отсечения определяется по формуле) и смещается к центру (в проксимальном направлении). После отпиливания кости проводится зашивание надкостницы над местом ее обработки (опила). Этот способ редко применяется при проведении ампутации у пожилых людей по причине тесного срастания надкостницы с костью.
При туалете культи осуществляется:
- Перевязка магистрального и мелких сосудов;
- Гемостаз (для предотвращения вторичной инфекции);
- Обработка стволов нервов (предупреждение образование невром)
Технически грамотно проведенная обработка нервов позволяет значительно снизить интенсивность фантомных болей, возникающих у большинства пациентов после ампутации, а также предотвратить врастание нервов в рубцовую ткань.
Применяются следующие методики:
- Пересеченный нерв подшивается в оболочку соединительной ткани;
- Применяется угловое пересечение нерва с дальнейшим сшиванием волокон эпиневрия;
- Сшивание концов пересеченных нервных стволов.
Нервы не вытягиваются во избежание повреждений внутренних сосудов и образования гематом. Чрезмерное пересечение недопустимо, поскольку это может привести к атрофии тканей культи.
После обработки сосудов и нервов осуществляется зашивание культи. Зашивается кожа с прилегающими тканями (подкожная клетчатка, поверхностная и собственная фасция). Мышцы хорошо срастаются с костью, поэтому их не зашивают. Послеоперационный рубец должен сохранять подвижность, и, ни в коем случае, не спаиваться с костью.
Экзартикуляция пальца
При тяжелых формах диабета наиболее опасным осложнением является гангрена стопы и дистальной фаланги пальца. Ампутация ноги при сахарном диабете, к сожалению, не является редким случаем, несмотря на значительные успехи в лечении эндокринных заболеваний, достигнутые медициной за последнее десятилетие. Уровень усечения конечности определяется состоянием тканей и сосудов.
При удовлетворительном кровоснабжении конечности проводят лоскутную экзартикуляцию пальца, выкраивая тыльный и подошвенный лоскуты вместе с подкожной клетчаткой и фасциями. Суставную поверхность головки плюсневой кости не повреждают. После удаления котной ткани накладывают первичные швы, устанавливают дренаж.
При ампутации диабетической стопы и фаланг пальцев применяют несколько видов хирургических техник. Ампутация по Шарпу проводится при гангрене нескольких пальцев и стопы на фоне сохранения удовлетворительного кровотока. Выкраиваются крупные лоскуты (тыльный и подошвенный), после чего пересекают сухожилия мышц, отвечающих за сгибательно-разгибательные движения пальцев, перепиливают плюсневые кости. После обработки рашпилем костных тканей накладываются первичные швы, устанавливается дренаж.
При выполнении ампутации по Шопару выполняют два разреза в области плюсневых костей с их последующим выделением. Сухожилия пересекаются на максимальной высоте, ампутационный разрез проходит по линии поперечного предплюсневого сустава (пяточная и таранная кости, по возможности, сохраняются). Культя закрывается подошвенным лоскутом сразу после снятия воспаления.
Ампутация голени
Решение об ампутации голени при гангрене стопы принимается в том случае, если в стопе прекращен кровоток, а в самой голени кровоснабжение поддерживается на удовлетворительном уровне. Техника операции - лоскутная, с выкраиванием двух фрагментов (длинный задний и короткий передний лоскут). Костно-пластическая ампутация голени предусматривает распил малоберцовой и большеберцовой кости, обработку стволов нервов и сосудов, удаление камбаловидной мышцы. Мягкие ткани в области опилов костей сшиваются без натяжения.
Ампутация голени в средней трети по Burgess предусматривает выкраивание короткого переднего (2 см) и длинного заднего лоскута,(15 см), закрывающего рану. Формирование рубца осуществляется на передней поверхности культи. Техника дает большие возможности для раннего протезирования.
Ампутация бедра
Ампутация ноги выше колена значительно снижает функциональную подвижность конечности. Показания к операции (кроме травмы) - слабый кровоток в голени на фоне гангрены стопы. В ходе хирургических манипуляций на бедре приходится работать с бедренной костью, крупными сосудами, нервными пучками, передней и задней группой мышц. Края бедренной кости после распила закругляют с помощью рашпиля, проводят послойное ушивание тканей. Под фасцией и мышцами устанавливают аспирационные дренажи.
Разные методики формирования опорной культи названы в честь хирургов, разработавших ампутационные техники. Так, например, конусно-круговая ампутация по Пирогову применяется в военно-полевой хирургии, когда необходимо срочно предотвратить инфицирование тяжело травмированной конечности.
Ампутация бедра по Гритти-Шимановскому, или операция по Альбрехту применяется при реамптуациях по поводу порочной культи (при несовместимости культи с протезом, при появлении изъявлений в области рубца, снижении подвижности конечности из-за неправильного сращения мышц и связок). Костно-пластическая техника ампутации Гритти-Шимановского не используется при ишемической болезни мышц и тотальных сосудистых патологиях, развивающихся при облитерирующем атеросклерозе.
Послеоперационные осложнения
После ампутации нижних конечностей могут возникнуть следующие осложнения:
- Инфицирование раны;
- Прогрессирующий некроз тканей (при гангрене);
- Предынфарктное состояние;
- Нарушение мозгового кровообращения;
- Тромбоэмболия;
- Госпитальная пневмония;
- Обострение хронических заболеваний ЖКТ.
Грамотно проведенная операция, антибактериальная терапия и ранняя активация больного значительно снижают риски развития фатальных последствий после сложных ампутаций.
Фантомные боли
Фантомные боли - так называют болевые ощущения в отсеченной конечности. Природа этого явления не до конца изучена, и потому не существует абсолютно (на 100%) эффективных способов борьбы с этим крайне неприятным синдромом, ухудшающим качество жизни.
Пациент с ампутацией на уровне бедра часто жалуется на онемение пальцев, стреляющую боль в стопе, нытье колена, или сильный зуд в пяточной области. Существует множество медицинских схем, применяемых для устранения фантомного болевого синдрома (ФБС), но только комплексный подход к решению проблемы дает положительные результаты.
Большую роль в предотвращении ФБС играет лекарственная терапия, применяемая в дооперационном и послеоперационном периоде. Второй важный момент - правильный выбор техники операции и, в частности, обработки пересеченных нервов.
Назначение антидепрессантов в первые дни после ампутации помогает снизить интенсивность фантомных болей. И, наконец, ранняя физическая активность, разработка конечности, закаливание, тренировочная ходьба с протезом - все перечисленные методы, примененные в период реабилитации, позволяют максимально уменьшить проявление тяжелого послеоперационного осложнения.
Психологический настрой
Не такого человека, для которого сообщение врача о предстоящей калечащей операции не вызывало бы сильнейшего стресса. Как дальше жить? Как воспримут новость близкие люди? Стану ли я обузой? Смогу ли себя обслуживать? Потом приходит страх от необходимости пережить страдания послеоперационного периода. Все эти мысли и волнения являются естественной реакцией на предстоящее событие. В то же время, следует сказать, что, благодаря грамотно организованной психологической поддержке, многим людям удается преодолеть период реабилитации достаточно быстро.
Один пациент сказал, что он не собирается переживать по поводу ампутации, поскольку это не приведет к выздоровлению. «Для меня важно найти свое место в жизни после операции - об этом все мои мысли». Действительно, у людей с позитивным настроем значительно реже наблюдаются фантомные боли, а сами пациенты быстро приспосабливаются к новым условиям быта и общения (в том числе и те, кто пережил ампутацию двух конечностей). Поэтому надо спокойно выполнять рекомендации врача, не паниковать, не жалеть себя, не отгораживаться от друзей. Поверьте, при такой жизненной установке окружающие не будут замечать инвалидность, а это очень важно для социальной адаптации.
Группа инвалидности
Период восстановления после ампутации нижней конечности составляет 6-8 месяцев.
Инвалидность II группы устанавливают лицам с протезированием культей двух голеней, с культей бедра в сочетании с поражением второй конечности.
I группа дается при коротких культях бедра двух конечностей в сочетании с ограничением функциональности верхних конечностей.
III группа инвалидности без обозначения срока переосвидетельствования устанавливается лицам, завершившим процесс протезирования и в достаточной степени восстановившим утраченную функциональность конечностей.
^ Ампутации и вычленения стопы
После ранения или отморожения пальцев ампутацию фаланг производить нецелесообразно, так как оставшиеся культи пальцев принимают контрактурное положение и легко травмируются обувью; функциональная ценность культей фаланг стопы незначительна. При повреждении пальцев целесообразнее производить не ампутацию, а вычленение в межфаланговых суставах, а нередко и вычленение всего пальца.
Вычленение всех пальцев в плюсне-фаланговых суставах называется операцией Гаранжо (рис. 64, а). При этом выкраивается более длинный подошвенный и несколько меньших размеров тыльный лоскут кожи. Удалять хрящи головок плюсневых костей нецелесообразно, так как это усложняет операцию, а при присоединении инфекции может возникнуть остеомиелит или некроз головок плюсневых костей. Рубец после этой опера-
Ции будет располагаться на передней тыльной поверхности культи стопы.
Ампутация на протяжении плюсневых костей именуется операцией Шарпа (см. рис. 64, б). Ампутацию на любом уровне плюсневых костей следует считать операцией вполне целесообразной.
Рис. 64. Схемы ампутаций и вычленений стопы.
а - по Гаранжо; б - по Шарпу; в - по Лисфранку; г - по Жоберу; д - по Бона-Йегеру; е - по Лабори; ж- по Шопару; з - по Годунову.
При вычленении стопы по Лисфранку прежнего требования - располагать рубец как после этой операции, так и других уровнях усечения обязательно на тыле стопы - придерживаться не следует, так как для этого нужно выкраивать длинный подошвенный лоскут кожи и резко укорачивать кости. Разрез на подошве должен начинаться на уровне головок плюсневых костей и простираться до их основания. Тыльный лоскут выкраивается более короткий и имеет дугообразную форму выпуклостью вперед. Вычленение производится по линии плюсне-предплюсневых суставов (см. рис. 64,б) (сустав Лисфранка). На месте соприкосновения основания 2-й плюсневой кости с
Боковой поверхностью 1-й клиновидной кости натянута межкостная клиновидно-плюсневая связка (lig. cuneometatarseum inter-osseum), называемая «ключом» сустава Лисфранка. Эта связка представляет некоторые трудности для пересечения. Другие связки, соединяющие плюсневые кости с клиновидными, легко доступны и свободно рассекаются.
В настоящее время эта операция производится редко. После травмы переднего отдела стопы обычно повреждается и кожа подошвы, поэтому лоскуты не могут быть выкроены достаточной длины, чтобы закрыть дефект после вычленения по Лис-франку. После отморожения создаются такие же условия. Если же кожа подошвы сохранена, можно сделать более экономную ампутацию, например, в пределах оснований плюсневых костей. Выгоднее произвести вначале удаление нежизнеспособных тканей, предоставив рану вторичному натяжению. В дальнейшем можно на грануляционную поверхность или по иссечении рубцов произвести пластику перфорированным лоскутом. Способы Филатова и итальянский более трудоемки и менее выгодны в смысле приживления кожи. Кроме того, после этих операций создается значительное утолщение переднего отдела культи, вынуждающее изготовлять некосметическую обувь, что особенно нежелательно у женщин.
Другие уровни ампутаций и вычленений на стопе (по Жо беру, Бона-Йегеру, Лабори) (рис. 64, г, д, е) следует считать более выгодными, чем вычленение по Шопару. Производить вычленение по Шопару в расчете на первичное натяжение длинного подошвенного лоскута нецелесообразно), так как всегда эту операцию можно заменить вычленением по Лисфранку или одним из более экономных способов усечений стопы. Вычленение по Шопару (рис. 64, ж) при недостатке подошвенной кожи допустимо производить как первый этап перед костнопластической ампутацией по Пирогову, которая выполняется после того, как угроза инфекции миновала.
Нередко встречаются культи после вычленения по Шопару с линейным подвижным рубцом после заживления раны первичным натяжением. Это, несомненно, свидетельствует о том, что ампутация была произведена значительно проксимальнее уровня повреждения. В большинстве же случаев после вычленения по Шопару имеются обширные, спаянные с костью передние рубцы при эквинусном положении культи. Если рубцы выдерживают длительную нагрузку и не изъязвляются, протезирование осуществляется при помощи шопаровского кожного или шинно-кожного протеза. При резком эквинусном положении культи протезирование возможно, но ампутированные ходят плохо, вследствие возникновения рецидивирующих язв и болей при нагрузке на культю.
В подобных случаях показана костнопластическая ампутация голени по Пирогову. Применяются также различные пластические операции на мягких тканях и костях, устраняющие эквинусное положение культи. Однако после этих операций при типичных культях Шопара часто возникают рецидивы язв. Поэтому вычленение по Шопару показано преимущественно как первый этап лечебного плана после ранений, отморожений и прочих повреждений стопы.
Часто отморожение или ранение захватывает передний и задний отделы стопы, при этом кожа медиально-подошвенной поверхности может сохраняться неповрежденной.
В дальнейшем, если даже наступает заживление ран, на заднем и переднем отделах стопы образуются легко изъязвляющиеся рубцы, препятствующие нагрузке. Присоединяющиеся эквинусная или эквиноварусная деформации культи приводят к полной утрате опорной функции конечности. При подобных состояниях культей стопы раньше производилась ампутация голени по Биру или другим способом. Однако при этом не использовалась кожа средней части подошвы, структура которой позволяет выдерживать полную и длительную нагрузку тела. Поэтому при подобных дефектах переднего и заднего отделов стопы вместо усечения голени показаны в зависимости от случая чрестаранная, чрезлодыжечная или надлодыжечная ампутация (по С. Ф. Годунову, рис. 64, з). Техника чрестаранной ампутации сводится к следующему: выкраивается медиально-подошвенный лоскут, включающий все ткани до связок, таранная кость перепиливается на 0,5-1,0 см дистальнее вершины внутренней лодыжки; соответственно распилу таранной кости укорачивается и наружная лодыжка, латеральная поверхность которой закругляется, полученный медиально-подошвенный лоскут подшивается к коже голени по окружности голеностопного сустава. При невозможности использовать таранную кость производится чрезлодыжечная или надлодыжечная ампутация с подобным лоскутом кожи.
В результате получаются опорные культи с большой площадью поперечного сечения. При чрестаранной ампутации всегда вскрывается голеностопный сустав, но это не отражается отрицательно на спорности культи. Преимущества операций: сохраняется вся длина голени, образуется широкая опорная площадка, покрытая подошвенной кожей, приспособленной к нагрузке. Незначительная подвижность в голеностопном суставе после чрестаранной ампутации создает хорошую амортизацию при ходьбе.
^ Ампутация голени
Костнопластическая эпифизарная ампутация голени большей частью производится типично по Пирогову. Стремеобраз-ный разрез мягких тканей до кости от верхушки наружной ло-
Дыжки через подошву к латеральной поверхности внутренней лодыжки. Тыльным дугообразным разрезом, выпуклостью, обращенной к пальцам, соединяют концы первого разреза (рис. 65). Вскрывают голеностопный сустав, пересекают боковые связки и производят резкое подошвенное сгибание стопы (рис. 66, а). В плоскости подошвенного разреза перепиливают пяточную кость позади таранной (рис. 66, б) и удаляют стопу. Отсепаровывают мягкие ткани от берцовых костей на 2-3 см. Отпиливают суставные поверхности костей голени (рис. 66, в). Перевязывают кетгутом a. dorsales pedis и ветви a. tibialis poster. Малоберцовую кость с наружной стороны спиливают косо и закругляют рашпилем. Укорачивается n. cutaneus dorsalis med. (pedis) и п. cutaneus dorsalis intermedius. Оставшуюся часть пяточной кости фиксируют к опилам костей голени двумя
Рис. 65. Разрез мягких тканей при костнопластической ампутации по Пирогову.
Кетгутовыми швами, проведенными через пяточную и больше-берцовую кость. Дополнительные кетгутовые швы на мягкие ткани. Шелковые швы на кожу. Стеклянный или резиновый дренаж в наружно-нижний угол раны (рис. 66, г). Передне-задний гипсовый лонгет. Дренаж удаляют через 48 часов, не снимая лонгета. При ампутации у женщин перепиливание костей голени производится выше с таким расчётом, чтобы получить укорочение на 6-7 см. При таком укорочении можно изготовить протез более косметического вида. Для сохранения эпифизар-ного хряща у детей отпиливание костей голени производится непосредственно над суставной поверхностью, что предохраняет от слишком резкого отставания роста голени.
Ампутация по Пирогову может производиться и без вскрытия голеностопного сустава. Этот способ применяется при анкилозе, тугоподвижности или инфицированности этого сустава. Разрезы те же. После отделения переднего лоскута перепиливаются или перебиваются долотом кости голени, затем перепиливается позади таранной пяточная кость. В остальном ход операции тот же.
Хороший результат получается после разновидности ампутации, которая заключается в том, что пяточная и берцовые кости перепиливаются не перпендикулярно их длинным осям, а под углом. Преимущество этой модификации заключается в том, что опорной поверхностью культи будет нижняя поверхность пятки, а не задняя, как после типичной ампутации по Пирогову. В литературе эта модификация именуется способом Гюнтера.
На протяжении голени производятся фасциопластические, периостопластические и костнопластические ампутации. Пери-
а б в г
Рис. 66. Костнопластическая операция по Пирогову.
А - вскрытие голеностопного сустава; б - перепиливание пяточной кости; в - опилы пяточной кости и костей голени; г -вид культи при операции по Пирогову.
Остопластическая ампутация производится преимущественно у молодых людей, так как. потенциальная возможность надкостницы у них больше и через несколько месяцев из надкостницы образуется костный мостик, который спаивает в единый блок обе кости голени. У пожилых людей после периостопла-стической ампутации образования костной перемычки вследствие пониженной регенеративной способности надкостницы не происходит.
Расположение рубцов на голени зависит от характера ранения. Целесообразнее располагать рубец на нижнезадней поверхности культи, но если передняя поверхность кожи неполноценна, можно пользоваться задним кожно-фасциальным лоскутом. После заживления раны первичным натяжением линейный, подвижный передний рубец отрицательно не отражается на протезировании; функциональная ценность таких культей не ниже, чем культей с задним рубцом. Начиная со средней трети голени, следует экономить каждый сантиметр кости. При
Этом требование - располагать рубец обязательно на задней поверхности культи - с современной точки зрения является неправильным. Для того, чтобы расположить рубец на задней поверхности голени, необходимо удалить по крайней мере 5- 7 см кости. Если ампутация производится на границе средней и верхней трети, то такая жертва без особых показаний необоснованна, так как после этого остается очень короткая культя голени, которая в функциональном отношении менее выгодна, а протезирование при этом очень затрудняется. Протезирование короткой культи голени с использованием активных движений в коленном суставе возможно при длине ее 6-4 см.
Отрицательное отношение к протезированию на согнутое колено при коротких культях голени, укоренившееся среди врачей, ничем не оправдано. Эти культи обладают опороспо-собностью при правильной конструкции и пригонке протеза; патологических изменений со стороны тканей опорной поверхности культи не наблюдается, несмотря на многолетнее пользование искусственной конечностью. Протезирование на согнутое колено при коротких культях голени особенно показано при облитерирующем эндартериите, в престарелом возрасте, и у людей тяжелого физического труда. Если с одной стороны ампутировано бедро, а с другой имеется очень короткая культя голени, протез на согнутое колено является основным, а протез бедра вспомогательным. Культя на согнутое колено значительно выносливее, а опороспособность их несравненно выше, чем у культей после ампутации по Гритти. Поэтому вместо ампутации по Гритти нередко выгоднее производить ампутацию голени через бугристость большеберцовой кости.
Техника ампутации голени. После предварительного обескровливания конечности эластическим бинтом выкраивается передний кожно-фасциальный лоскут, включающий собственно фасцию голени, которая при известном навыке легко отделяется от мышц и надкостницы. Кожно-фасциальный лоскут откидывается вверх. Задний, тоже кожно-фасциальный лоскут выкраивается несколько меньших размеров. Мышцы пересекаются сантиметра на 3-4 дистальнее основания кожных лоскутов, в одной плоскости. Если мышцы перерезать на уровне отпила костей, то вследствие ретракции перерезанных мышц вскоре образуется конусная культя. Тупыми крючками мышцы отодвигаются вверх. Большеберцовая кость перепиливается на уровне основания кожного лоскута, малоберцовая кость оставляется сантиметра на 1"/2-2 короче большеберцовой. Вычерпывать костный мозг или вдавливать его в костномозговой канал не имеет смысла. Передний гребень большеберцовой кости спиливается или сбивается долотом и тщательно сглаживается рашпилем. Большеберцовая, передняя
Берцовая и малоберцовая артерии тщательно освобождаются от окружающих мягких тканей и перевязываются кетгутом. Мышечные ветви лигируются вместе с окружающими мышцами. Большеберцовый, поверхностный, малоберцовый и средний кожный нервы голени без всякой обработки укорачивают
Рис. 67. Схема ампутации голени по Биру.
а- разрез фасции и надкостницы; б - выпилива-
Ние костной пластинки; в - подшивание костной
Пластинки к распилам костей.
на 4-6 см, пересекают острым скальпелем. После тщательного гемостаза, если нет противопоказаний, накладываются швы на кожу, в которые захватывается и фасция. В наружный угол раны на 48 часов вводится стеклянный или резиновый дренаж. Асептическая повязка. Культя вместе с коленным суставом фиксируется задним гипсовым лонгетом в положении полного разгибания на 12- 14 дней. Швы удаляются на 11 - 12-й день. Назначаются тепловые процедуры для ликвидации отека. Если рана зажила первичным натяжением, через 14-16 дней изготовляется временный гипсовый или учебно-тренировочный протез, в котором больной передвигается сначала с костылями, затем с двумя тростями и потом ходит свободно. Приблизительно через 3-4 недели пользования временным протезом можно заказать постоянный протез. Следует иметь в виду, что атрофия подкожной жировой клетчатки, а также оставшихся мышц, двигав-
Ших стопу, продолжается
Приблизительно 4-6 месяцев и дольше. Поэтому часто первый протез через указанный срок заменяется новым, так как он становится широким.
Операция дефибуляции производится, как исключение, только при очень короткой культе голени и резком вальгусном
Отклонении остатка малоберцовой кости, затрудняющем подготовку протеза.
Техника ампутации по Биру. Выкраивается пе-реднемедиальный лоскут кожи. Рассекается фасция голени и надкостница по боковым и передней поверхностям большеберцовой кости, этим очерчивается размер трансплантата. Распатором слегка сдвигается надкостница с трех сторон будущего трансплантата. Дистальная граница трансплантата надпиливается поперечно. Для выпиливания костной пластинки полотно пилы должно располагаться параллельно planum tibiae, поэтому, отступя на ширину полотна пилы, делают второй надпил, долотом выбивают кусок кости между двумя надпилами. Полотно пилы ставят поперечно и выпиливают костную пластинку толщиною 1,5-2 мм, длиною 4-5 см, у основания костную пластинку надпиливают узкой пилой и вместе с мягкими тканями отгибают вверх. Пластинку выравнивают, сглаживают ее края. Производят ампутацию голени в одной плоскости у основания пластинки. Сбивают долотом и сглаживают гребень большеберцовой кости. Лигируют сосуды, укорачивают большеберцовый, поверхностный, малоберцовый и средний кожный нервы голени. Лоскут кожи, содержащий костную пластинку, поворачивают на раневую поверхность. Пластинку за надкостницу и фасцию пришивают над спилами костей голени, за мышцы и фасцию. Швы на кожу (рис. 67). Дренаж в наружный угол раны. Повязка: гипсовый лонгет.
Костнопластические ампутации в настоящее время производятся преимущественно у детей и подростков с целью предотвращения образования (вследствие неравномерного роста костей) конусной культи.
У молодых людей синостозирования можно достигнуть более простым способом - по Феоктистову; этот способ заключается в перекрытии опилов костей голени надкостничным лоскутом, выкроенным на передней грани большеберцовой кости.
Начиная со средней трети, соблюдается строжайшая экономия голени. Короткие культи голени, даже меньше 4 см, также должны сохраняться.
^ Ампутация бедра
Диафизарные ампутации бедра на любом уровне целесообразнее производить преимущественно фасциопластическим способом. Выкраиваются передний больших и задний меньших размеров кожно-апоневротические лоскуты, в сумме равные диаметру конечности на данном уровне. На сократимость кожи прибавляются 3-4 см, мышцы пересекаются в одной плоскости на 5-6 см дистальнее основания лоскутов. Затем мышцы оттягиваются вверх по направлению к тазобедренному суставу;
Кость перепиливается по краю оттянутых мышц. Хороший результат дает следующий прием: после предварительного пере-пиливания кости на уровне перерезанных мышц культе бедра придается вертикальное положение, под влиянием собственного веса мышцы отходят в проксимальном направлении; после
Рис. 68. Техника диафизарной ампутации бедра.
А -разрез кожи и фасции; б -общий вид после усечения конечности; в - сшивание фасции; г - после сшивания кожи.
Этого производится вторичное пересечение мышц круговым способом по проксимальному краю вышестоящей кости, которая отпиливается вновь. После такого способа усечения конусной культи образоваться не может, так как при горизонтальном положении культи мышцы полностью закрывают опил кости. Сшивания мышц над спилом кости не производится (рис. 68).
Перед перепиливанием кости надкостница круговым надрезом пересекается, слегка сдвигается дистальнее, чтобы пилой
ее не повредить. Костный мозг не вычерпывается. Острые края кости сглаживаются рашпилем.
Все сосуды, в том числе бедренная артерия и вены, после предварительного освобождения от мягких тканей перевязываются кетгутом.
При ампутации бедра седалищный нерв, если ампутация производится в средней и верхней трети бедра, и большеберцовый и общий малоберцовый, если ампутация производится в нижней трети его, должны укорачиваться без специальной обработки. Во всех случаях также необходимо укорачивать n. saphenus и n. cutaneus femoris posterior. Эти кожные нервы, вовлеченные в рубцы, вызывают резкие боли, которые нередко лишают возможности пользоваться протезами. Накладываются кетгутовые швы на апоневроз и шелковые - на кожу.
В наружный угол раны на 48 часов вводится стеклянный или резиновый дренаж. При обильном кровотечении из капилляров целесообразно ввести два дренажа, в медиальный и латеральный углы раны. По задней поверхности культи вводить дренаж не рекомендуется, так как после ампутации первые дни больные могут лежать только на спине. Дренажи, введенные по задней поверхности, сдавливаются между постелью и кожей культи, что нередко вызывает пролежни вокруг дренажа.
В условиях войны чаще ампутация бедра производится трехмоментным способом Н. И. Пирогова. Рана предоставляется вторичному натяжению, или по прошествии опасности развития тяжелой инфекции (анаэробная) накладываются отсроченные швы.
Ампутации или реампутации бедра следует производить без мышечной подкладки. Достаточно покрытия костного опила кожно-фасциальным лоскутом. При этом пластика свободной фасцией или двумя листками фасции становится излишней.
Практика показывает, что чем длиннее культя бедра, тем успешнее инвалид пользуется протезом.
Костнопластическую ампутацию бедра целесообразно производить только по Гритти - Шимановскому. Техника ее следующая: тексторовским разрезом (см. стр. 160) вскрывается коленный сустав, лоскут вместе с коленной чашкой откидывается вверх, иссекается синовиальная оболочка сустава, задняя хрящевая поверхность надколенника спиливается, мягкие ткани пересекаются на уровне суставной щели, кость перепиливается над мыщелками. Коленная чашка фиксируется тремя кетгутовыми швами к опилу бедренной кости (рис. 69). Один шов скрепляет переднюю поверхность коленной чашки с бедренной костью, два другие шва - нижнебоковые поверхности. Накладываются кетгутовые швы на апоневроз, шелковые - на кожу. Дренаж в наружно-нижний угол раны на 48 часов. Швы
Удаляются на 11 - 12-й день. У больных все же культя бывает неопорной. Основная причина этого заключается в нестойкости к загрузке кожи, покрывающей коленную чашку. Нередко болезненность кожи зависит от вовлечения в рубец окончаний нервов.
Рис. 69. Техника ампутации по Гритти - Шимановскому.
А -фиксация надколенника кетгутовыми швами к опилу бедренной кости; 6 - после сшивания апоневроза накладываются швы на кожу.
Другая причина неопороспособности - смещение коленной чашки. Для предотвращения этого осложнения ампутация должна производиться по методике Ю. К. Шимановского с фиксацией надколенника костными швами, для чего в надколеннике с боков высверливаются два косых костных канала . при помощи сверла или шила и надколенник с помощью кетгутовых швов, проведенных через костные каналы, фиксируется к опилу бедра. Даже частичная опора приносит значительное облегчение ампутированному при передвижении и работе; конструкция протеза при этом упрощается, а вес его уменьшается.
Эту ампутацию в показанных случаях следует производить и при облитерирующем эндартериите.
Опорных диафизарных культей бедра, как правило, не существует и не может существовать, так как площадь поперечного сечения диафиза бедренной кости незначительна, а кожа бедра не приспособлена выносить длительную осевую нагрузку.
Ампутация по Гритти может быть заменена тендофасцио-пластической ампутацией по Каллендеру.
Тендофасциопластическая, надмыщелковая ампутация бедра по Каллендеру производится при некрозах дистального отдела конечности вследствие облитерирующего эндартериита, при старческой или диабетической гангрене, после тяжелых травм конечности, когда невозможно выполнить костнопластическую ампутацию по Гритти - Шимановскому.
Разрез кожи аналогичен разрезу при ампутации по Гритти - Шимановскому. Передний лоскут, содержащий надколенник, оттягивают кверху, надколенник удаляют таким образом, чтобы по возможности сохранить целость сухожилия четырехглавой мышцы бедра. Синовиальную оболочку сустава целесообразно иссечь.
Бедренную кость перепиливают через спонгиозную часть несколько проксимальнее бугорка приводящих мышц. Края бедренной кости закругляют рашпилем. Тщательный гемостаз. Сухожилие четырехглавой мышцы вместе с передним лоскутом фасции пришивают к надкостнице по задней поверхности бедренной кости и мышцам. При избытке кожи лоскут укорачивают. Послойно ушивают рану. Стеклянный или резиновый дренаж в наружный угол раны на 48 часов. Асептическая повязка. Швы удаляют на 11-12-й день.
Опороспособность культей после ампутации по Каллен-деру, как правило, ниже, чем после операции по Гритти - Шимановскому.
Полное вычленение бедра в тазобедренном суставе нежелательно. Если нет противопоказаний, лучше оставить в суставной впадине головку бедренной кости.
Вычленение бедра в Ленинградском институте протезирования производится следующим способом. После предварительной перевязки бедренной артерии и вены под пупартовой связкой выкраивают задний кожно-апоневротический лоскут больших размеров выпуклостью вниз и меньших размеров передний лоскут. Мышцы на уровне вершины большого вертела пересекают последовательно в одной плоскости, перевязывая сосуды, укорачивая нервы. Бедренная кость перепиливается на уровне вертела. Расслаивают мышцы над шейкой, вскрывают капсулу сустава, костную культю захватывают щипцами и, вращая, освобождают от мышц, связок и капсулы. Удаляют
Головку с остатком бедренной кости. Окончательный гемостаз. Задний лоскут кожи подшивают к переднему. Рану дренируют. Рубец располагается по передней поверхности культи, а не по нижней, кроме того, культя не имеет избытка мягких тканей, главным образом мышц, что облегчает протезирование.
Инвалид после вычленения может сидеть в протезе, нагружая нижнюю поверхность культи, которая не содержит рубцов и покрыта кожей задней поверхности бедра, приспособленной к давлению.
Наиболее частые ошибки при ампутациях
При определении уровня ампутации пользуются ампута
ционными схемами, вследствие чего усечения производятся
выше, чем это необходимо.
Часто применяются круговой или гильотинный способы
ампутации вместо лоскутного при диафизарных ампутациях
голени и бедра.
Кожа и мышцы пересекаются без учета сократимости
их, что приводит к выстоянию кости и образованию конусной
культи.
Кости отпиливаются на одном уровне с пересеченными
мягкими тканями. Малоберцовая кость перепиливается ди
стальнее большеберцовой или удаляется при ампутациях, ре-
ампутациях и реконструктивных операциях без особых показа
ний. Гребень большеберцовой кости не сбивается, не сглажи
ваются неровности спилов костей.
Недостаточно или вообще не укорачиваются крупные и
кожные нервы.
Для лигирования сосудов применяются шелковые, а не
кетгутовые лигатуры (лигатурные свищи). Вместе с бедренной
артерией лигируется внутренний кожный нерв бедра.
Мышцы сшиваются над опилом костей.
Небрежно сшивается кожа. По боковым поверхностям
культи оставляется избыток кожи. Допускается натяжение
кожи (краевые некрозы). Не применяются отсроченные швы
и вытяжение кожи.
Не проводятся меры профилактики контрактур, особенно
коленного и тазобедренного суставов.
тельной инфильтрации тканей или обширных ран, что приводит
к резкому укорочению сегмента конечности.
^ ОПЕРАЦИИ НА СУСТАВАХ КОНЕЧНОСТЕЙ Пункция суставов
Показания - гемартроз и воспалительные острые и хронические процессы в суставах. Пункция суставов является диагностическим, а иногда даже лечебным методом, позволяет определить наличие и характер жидкости в суставе и тем самым своевременно установить необходимость радикальной операции.
За последнее время пункции суставов широко применяют в сочетании с введением в сустав антибиотиков. При инфекционных артритах это дает эффективные результаты.
Пункции суставов осуществляются в операционной с соблюдением всех правил асептики. Подготовка рук хирурга и ассистентов и обработка операционного поля больного производятся, как для любой хирургической операции. Калибр иглы должен быть достаточно широк для того, чтобы насосать через нее густые массы гноя или тканевого распада. Вообще для пункции рекомендуется иметь как тонкие иглы (для обезболивания), так и толстые и длинные диаметром до 3-4 мм, чтобы крошковатые при туберкулезных выпотах массы могли проходить через канюлю. Перед пункцией непременно нужно испробовать, проходима ли игла, надетая на шприц. Кроме того, необходимо иметь под рукой стерильные пробирки и предметные стекла для исследования полученного выпота.
Положение больного на столе. Как правило, любой сустав пунктировать следует в лежачем положении больного.
О без бол и в а ние-местное (0,25-0,5%-ный раствор новокаина).
Техника пункции. Никогда не следует пунктировать быстро, толчками; лучше проникать в суставную полость медленным движением иглы. Если нет уверенности, что жидкость скопилась именно в полости сустава, надо, проколов кожу, слегка потянуть поршень шприца, создав в нем отрицательное давление. Такая предосторожность помогает избежать занесения инфекции в сустав, ибо при параартикулярных абсцессах жидкость в шприце появится немедленно, еще до прокола капсулы сустава. Чтобы максимально опорожнить суставную полость, нужно перед окончанием пункции производить на область сустава умеренное давление (рис. 70).
По окончании пункции иглу быстро извлекают и отверстие от прокола закрывают на 4-5 дней стерильной марлей или кусочком ваты, смоченным в коллодии.
Исследование пунктата. Пунктат, полученный из сустава, сразу же подвергается макроскопическому осмотру сначала в шприце, а затем в пробирке. Медленно стекая по
Стенкам пробирки, пунктах оставляет след, позволяющий уловить особенности полученной жидкости. Более плотные комочки пунктата подвергаются микроскопическому исследованию на предметном стекле.
Уже простой осмотр пунктата невооруженным глазом может дать ценные диагностические сведения.
1. Если пунктат кроваво-красного цвета оставляет на стен-ках пробирки равномерный мутный розовый налет, не пропускающий света (эритроцитов), и если кровянистая жидкость в
Рис. 70. Пункция коленного сустава. Выдавливание содержимого суставной полости двумя руками.
Пробирке непрозрачна, то такие свойства пунктата характерны для гемартроза.
При наличии пунктата кроваво-красного цвета, оста
вляющего на стенках пробирки жирные пятна и на своей по
верхности капли жира, можно думать о гемартрозе при вну
трисуставном переломе.
Пунктат прозрачный розовато-желтого цвета характе
рен для старого гемартроза.
Пунктат кроваво-красного цвета с розово-мутным нале
том и белыми комочками в виде хлопьев на стенке пробирки,
а также наличие белых хлопьев, плавающих в жидкости, го
ворят о нагнаивающемся гемартрозе.
Такого же цвета пунктат с прозрачным розовым нале
том на стенках пробирки, а также в виде прозрачного стол
бика жидкости в пробирке указывает на гемолиз крови (гемо
литический стрептококк).
Желтоватый, прозрачный, слабо тягучий и, по сравнению
с нормальной синовиальной жидкостью, малоклейкий пунктат
характерен для серозного эксудата без признаков нагноения.
Желтовато-мутный (лейкоцитоз) пунктат с изредка встре
чающимися белыми хлопьями на стенках пробирки и в стол
бике жидкости типичен для серозно-фибринозного эксудата
(начало патологического процесса). Если при повторных пунк
циях мутность пунктата увеличивается, можно думать о про
грессировании нагноения (переход в эмпиему).
Пунктат с примесью в большом количестве явного гноя
указывает на эмпиему сустава.
Грязно-серого цвета пунктат с примесью белковых кро
шек и хлопьев фибрина типичен для туберкулеза.
Экзартикуляция представляет собой оперативное вмешательство, в ходе которого часть конечности удаляется по линии суставной щели. Некоторые медики относят её к разновидностям ампутации, так как, по сути, результатом её является удаление конечности несколькими разнообразными техниками.
Экзартикуляция – методика, к которой прибегают только в исключительных случаях, так как она связана с лишением человека конечности. В результате у пациента остаётся сильный косметический дефект, а также может формироваться психологическая травма. В дальнейшем, ему придётся научиться пользоваться протезом для того, чтобы иметь возможность вести обычный образ жизни.
Что такое экзартикуляция, для чего она назначается
Экзартикуляция – операция по вычленению конечности по линии сустава, в основном, не связанная с дроблением кости.
Проведение подобного вмешательства может происходить только при наличии серьёзных показаний, так как образующаяся в результате культя может быть неудобна для протезирования, и в целом причиняет человеку физические и психологические неудобства. Периферическая часть конечности удаляется по линии щели между головкой и впадиной сустава, причём операция происходит в три этапа – сначала рассекаются мягкие ткани, потом – связки и капсула сустава, а далее происходит туалет раны.
Экзартикуляция – радикальная мера лечения, она может назначаться только в случаях, если любые другие способы лечения неэффективны. В отличие от ампутации, экзартикуляция не нарушает целостности кости, так как надрез производится выше поверхности головки кости.
Проведение такой операции имеет целью удаление конечности для того, чтобы не допустить развития патологических состояний, воспаления, заражения тканей, которые могут угрожать жизни пациента.
Показания и противопоказания к процедуре
В случаях, когда спасти конечность невозможно, когда в области сустава происходят необратимые процессы, и жизни больного угрожает реальная опасность, назначает экзартикуляцию бедра, чтобы в последствии, по возможности, выполнить протезирование удалённой конечности.
Любые состояния, которые возможно исправить другими операциями или консервативными способами, не могут быть показаниями к экзартикуляции, пока нет объективных доказательств того, что они не поддаются любому другому лечению.
Все показания к операции могут делиться на три общие группы. К первой относятся заболевания сосудов, связанные с развитием гангрены. Вторая группа включает в себя травмы, а третья – опухоли, врождённые уродства и неизлечимый остеомиелит.
Таким образом, отсечение нижней конечности по суставу проводится:
- при повреждении магистральных нервов и сосудов;
- при отрыве конечности;
- при наличии опухолей;
- в случае, если в результате травмы конечность держится на лоскуте;
- при обморожениях и ожогах четвёртой степени;
- при облитерирующих заболеваниях сосудов конечностей;
- при повреждении двух третей периметра мягких тканей вместе с магистральными сосудами и нервами;
- при гангрене и сепсисе;
- в случае гнойного процесса при ране тазобедренного сустава;
- при длительно существующих трофических язвах, которые не поддаются лечению.
Что касается противопоказаний, основное из них – наличие травматического шока. Проведение операции возможно только после того, как лечащий врач выведет поражённого из этого состояния. Общее тяжёлое состояние больного обычно не является противопоказанием к операции, однако, по возможности, сначала необходимо стабилизировать состояние пациента.
Техника подготовки к экзартикуляции бедра
Предоперационная подготовка, в первую очередь, требует от врача оценки существующей угрозы для больного, а также выявления возможностей спасти конечность. Хирург оценивает степень и опасность травмы, после чего, вместе с другими специалистами, принимает решение об экзартикуляции бедра. По возможности следует провести хирургические мероприятия для восстановления сосудистого сообщения и остановки кровотечения.
При наличии травматического шока, больного нужно вывести из этого состояния. Если у поражённого диагностирован сахарный диабет, необходима коррекционная медикаментозная терапия. Следует отметить, что операция такого типа, чаще всего, не является плановой, поэтому времени для как таковой подготовки к ней практически не остаётся.
При наличии локальной инфекции, операцию следует отложить насколько это возможно, до подавления патологического процесса. Если у пациента присутствует влажная гангрена, конечность необходимо обкладывать льдом для замедления процесса её распространения.
Виды и способы проведения операции
Больного переводят в операционную палату, оборудованную специальным образом. Процесс экзартикуляции производится коллективом медиков с участием хирурга, и .
Пациента размещают на операционном столе, ближе к краю, максимально удобно располагая оперируемую конечность, приподнимая ей для усиления оттока крови.
Больному вводится наркоз – чаще всего, спинномозговым способом, но может применяться ингаляционная, инфильтрационная или проводниковая анестезия.
Основными типами осуществления операции является экзартикуляция бедра:
- по Фараберу;
- по Петровскому.
Удаление конечности по Фараберу: методика осуществления
Этот тип операции считается классическим. Медики отмечают, что удаление конечности вместе с головкой сустава нежелательно, так как, в таком случае, протезирование будет затруднено.
При экзартикуляции по Фараберу хирург осуществляет ракетный разрез. Доктор обнажает бедренные сосуды, перевязывает их, используя лигатуры, после чего перерезает их. Переднюю группу мышц нужно рассекать послойно, а встречающиеся при этом сосуды подлежат перевязке. Передняя стенка капсулы тазобедренного сустава рассекается вдоль шейки бедренной кости. Далее хирург ротирует бедро по направлению внутрь, после чего отсекает мышцы, которые крепятся к большому вертелу. Рассекается капсула сустава и мышечные сухожилия. Доктор высвобождает головку кости из суставной впадины и перерезает круглую связку.
Задняя поверхность бедренной кости освобождается от мягких тканей. По краю кожного надреза рассекаются мышцы задней поверхности бедра. Нервы необходимо укоротить, используя острый скальпель или бритву, после чего сосуды подлежат перевязке. Мышцы, фасцию и кожу сшивают, после чего в рану вводят дренаж.
Как проводится операция по Петровскому
Больного располагают в позиции на спине. На передней поверхности бедра доктор выкраивает полуовальный лоскут кожи. Далее обнажаются подвздошные сосуды над пупартовой связкой, где их перевязывают.
Под пупартовой связкой послойно рассекают портняжную, подвздошную и гребенчатую мышцы, после чего обнажается сосудисто-нервный пучок. Бедренный нерв пересекается между лигатурами бедренной вены и артерии. Далее послойно разрезаются напрягатель широкой фасции бедра, прямая бедренная мышца, тонкая мышца, мышца-замыкатель, подлопаточная мышца, большая приводящая мышца.
Таким образом, доктор получает доступ к передней поверхности тазобедренного сустава, который подлежит вскрытию по переднему краю вертлужной впадины.
Далее бедро отводится в сторону, из-за чего оно частично выводится из суставной впадины вперёд. Чтобы добиться полного вывиха вперёд, необходимо рассечь ножницами круглую связку бедра. После того, как головка полностью вывихивается вперёд, она обнажает заднюю полуокружность сустава.
В этой области капсула рассекается скальпелем. Разрезается седалищный нерв с дополнительной анестезией. Для полного удаления конечности рассекаются задние мышцы бедра.
Хирурги используют и другие алгоритмы удаления конечности. Осуществив предварительную перевязку бедренной артерии, хирург выкраивает задний кожно-апоневротический лоскут крупного размера, расположенный вниз выпуклостью. Лоскут меньших размеров вырезается спереди. Произведя отслоение лоскута и отбросив его вверх, доктор перевязывает бедренные сосуды.
Далее необходимо пересечь мышцы в одной плоскости на уровне верхушки большого вертела, и укоротить нервы.
На уровне вертела перепиливается бедренная кость. Мышцы над шейкой необходимо расслоить, после чего вскрывается суставная капсула. Оставшаяся костная культя захватывается щипцами, посредством осуществления вращательных движений её освобождают от мышц, капсулы и связок.
Головку удаляют вместе с остатком бедренной кости, после чего доктор осуществляет окончательный гемостаз. Задний кожный лоскут подшивается к переднему, в рану устанавливается дренаж.
Операция по Петровскому имеет свои преимущества – получающийся в результате рубец располагается на передней поверхности культи, кроме того, в культе не остаётся избытка мягких тканей и мышц, поэтому осуществить протезирование после такого типа экзартикуляции несколько легче, чем после операции по Фараберу.
В случае, если у больного подозревается наличие гнойного процесса, в вертлужной впадине проделывается отверстие, в котором может локализоваться тазовый гнойник. Для лучшего оттока гноя в подвздошной области может осуществляться дополнительный разрез. Рана подлежит вакуумизации, после чего её промывают асептическими растворами, а в рану засыпают антибиотики.
Послеоперационное лечение и протезирование после экзартикуляции
Лечение, направленное на восстановление после операции, происходит по общим правилам хирургии. После снятия швов пациенту назначают физиопроцедуры, комплекс лечебной физкультуры. Для быстрой инволюции культи и снятия отёка производится её бинтование. Больному необходимо осуществлять симметричные движения и здоровой конечностью, и забинтованным суставом, чтобы сохранить ощущение фантома. Такой способ позволяет получить лучшие функциональные результаты протезирования. Если пациент не разрабатывает движения в области удалённой конечности, в суставе отсутствующего сегмента конечности могут возникать ощущения контрактур.
После операции культя выглядит как покрытая кожей поверхность с рубцами. На ней располагается кожа задней поверхности бедра, приспособленная к давлению.
Протез для конечности после экзартикуляции состоит из матерчатого или кожаного чехла для таза. Тазовая часть соединяется с бедренной гильзой посредством шарниров. Современные конструкции тазобедренных суставов позволяют прооперированным достаточно хорошо сидеть и передвигаться.
Экспресс-протезирование – способ протезирования непосредственно после удаления конечности, который происходит сразу на операционном столе. Такое протезирование происходит, в основном, после плановых операций. В результате, уже в первые несколько дней после операции больной может понемногу ходить, дозировано нагружая конечность. При этом, пациент не теряет ощущение ходьбы и чувство “заземления” после удаления конечности. Больной таким образом имеет возможность быстрее привыкнуть к протезу.
Экзартикуляция бедра – операция, к которой прибегают в самых крайних случаях, когда другие методы лечения не дают возможности помочь больному, когда сохранение конечности невозможно, и, более того, опасно для жизни человека.
Экзартикуляция, в отличие от ампутации, происходит по линии суставной щели, то есть щели между головкой кости и плоскостью суставной впадины. Рассекая мышцы и связки, хирург получает доступ непосредственно к суставу, после чего, по методу Петровского или Фарабера удаляет головку сустава конечности из суставной впадины. В результате, на месте изъятой конечности формируется культя, к которой в дальнейшем может прикрепляться протез.
Гнойные воспаления, ожоги и обморожения, сепсис и гангрена, а также другие патологические состояния могут быть показанием к экзартикуляции. Прежде чем назначить столь радикальный метод лечения, лечащий врач должен объективно оценить состояние больного, и выявить невозможность эффективного лечения любыми другими способами.
Ампутацией называют операцию отсечения конечности на протяжении ее сегмента. Отсечение конечности на уровне сустава называют экзартикуляцией или вычленением. Эти операции следует считать полноценными средствами хирургической помощи больным. Проводят их тогда, когда другие методы лечения неэффективны или невозможны.
Показания к ампутации
1. Травматические повреждения конечностей: раздавливание сегмента на значительном протяжении с нежизнеспособностью тканей, отрыв сегмента конечности, если невозможна его реплантации или если будет отсутствие, он не будет ощутимо влиять на функцию конечности (дистальные фаланги пальцев, IV-V палец кисти и т.д.). После травматических отрывов проводят первичную хирургическую обработку раны с формированием культи.
2. Травматический токсикоз, который не поддается лечению и угрожает жизни больного.
3. Острые гнойно-некротические посттравматические процессы (анаэробная инфекция, ).
4. Хронические гнойные процессы конечностей, которые истощают больных и угрожают амилоидозом внутренних органов (почек) или раковым перерождением свищей (около 10% больных хроническим остеомиелитом), трофическими язвами.
5. Тромбоз и эмболия, если не удалось восстановить кровоток или если появились признаки демаркационного омертвения тканей конечности.
6. Гангрена сегментов конечности вследствие сосудистой недостаточности (эндартериит, ), отморожения, ожогов IV степени (иногда при эндартериите проводят ампутацию до появления омертвения тканей вследствие сильной ишемической боли, которая истощает больного).
7. Злокачественные опухоли костей и суставов.
8. Невосполнимые врожденные и приобретенные ортопедические деформации, если после ампутации, рационального протезирования функция конечности будет значительно лучше.
Если возникает сомнение, делать или не делать ампутацию, учитывая серьезность операции и значительную ответственность, вопрос следует решать консилиумом. Перед операцией больному объясняют причины и необходимость ампутации, информируют о протезировании и его социальную реабилитацию. В случаях, когда больной не дает согласия на ампутацию и абсолютные показания к ней, следует разъяснить его близким о возможных последствиях.
Выбор уровня ампутации конечности имеет важное практическое значение в связи с протезированием. В свое время были предложены ампутационные схемы (Цурверта, Юсевича), которые сводились к определенному типу протезов и облегчали работу протезистов. Теперь, выбирая уровень ампутации, хирург учитывает характер патологического процесса, возраст, социальное положение, характер труда (физическое или умственная) больного и наиболее рациональный способ протезирования. Поэтому уровень ампутации выбирают такой, чтобы культя была максимально выносливая (чем больше рычаг, тем легче пользоваться протезом) и наиболее выгодна для протезирования. Например, культя голени пригодна для протезирования, если она не короче 7 10 см. Если речь идет о сохранении коленного сустава, то при выборе длины культи следует исходить из того, что сейчас ее можно удлинить с помощью дистракции по Г. А. Илизарову.
Способы ампутации
1. Гильотинный: сечение всех тканей конечности, в том числе кости на одном уровне. Это старый способ ампутации, существовавший еще до внедрения наркоза. Сейчас он не применяется, поскольку рана нагнаивается и долго заживает, мягкие ткани сокращаются, и кость выступает даже после заживления раны, требуется реампутация (повторная ампутация).
2. Круговой способ ампутации, который отличается от гильотинного тем, что при нем удается сшить рану и закрыть кость. Если применяют трехмоментный круговой способ ампутации по Н. И. Пирогову (сечение кожи и фасций на одном уровне, мышц — несколько выше, а кости еще выше), края кожи сшивают без натяжения, рубец бывает подвижным, но большим, а рана заживает вторичным натяжением. Такие культи в большинстве случаев непригодны для протезирования.
3. Клаптевый способ ампутации наиболее рациональный и используется чаще всего. Его преимущества: сечение делают так, чтобы послеоперационный рубец не травмировался в протезе, создаются лучшие условия для заживления раны. После применения этого способа в реконструктивных вмешательствах нет необходимости.
Различают закрытый и открытый клаптевый способ ампутации. Закрытый — это такой, когда рану после операции зашивают наглухо. Пользуются им в случае плановых операций, когда нет угрозы нагноения. Формируют классические кожно-фасциальные лоскуты, предоставляющие культе нормальную форму.
Открытый клаптевый способ применяют во всех случаях открытых травм, когда есть угроза развития инфекции и гнойно-воспалительных процессах.
2) потребность сформировать культю, пригодную для протезирования, в тех случаях, когда этого не удалось сделать при ампутации;
3) болезни и пороки культи, исключающие протезирование.
В связи с техническим усовершенствованием протезирования, а также улучшением качества лечения больных с патологическим состоянием культей, показания к реампутации значительно сузились.
Реампутацию проводят преимущественно закрытым клаптевым способом. Во всех случаях реампутация должна быть последней операцией для больного. Для этого следует по достоинству оценить местное патологическое состояние культи, подготовить ее, выбрать оптимальное время и способ для реампутации, чтобы предотвратить повторные осложнения. Это особенно касается воспалительно-гнойных процессов культи.
Техника операции ампутации
Ампутацию проводят под общей или перидуральной анестезией. Для уменьшения кровопотери можно использовать жгут, но только в тех случаях, если нет гнойно-воспалительного процесса или сосудистой патологии. Размеры лоскутов кожи рассчитывают так, чтобы можно было зашивать рану без натяжения. Разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции проводят одномоментно с .
При ампутации в пределах бедра целесообразно сначала выделить магистральную артерию, перевязать ее двумя лигатурами (с прошивкой конечной) и пересечь. После обескровливания перевязывают магистральную вену. Поверхностные мышцы пересекают несколько выше лоскута кожи, а глубокие — еще выше.
Ствол нерва выделяют, обезболивают 2% раствором новокаина, пережимают зажимом и пересекают нерв одним махом острой бритвой, чтобы не было разволокнений. Культю нерва изолируют от места пересечения мышц и возможной гематомы в фасциальных ложе наложением на фасцию шва. Разволокнение культи нерва ведет к образованию неврином, а вовлечение ее в рубец — к боли.
Пересекают скальпелем надкостницу и сдвигают ее розпатором дистально от места пересечения. Кость пересекают пилой Джигли или листовой, отступая на 0,5 см ниже пересечения надкостницы. Разволокнения надкостницы пилой ведет к образованию экзостозов, а сечение кости, обнаженной от надкостницы, на большее расстояние 0,5 см, ведет к краевому некрозу и перстневидному секвестру.
При ампутации в пределах голени следует также сгладить рашпелем острый передний край большеберцовой кости, который может вызвать пролежень и перфорацию лоскута кожи. Если ампутации плановые, после контроля на гемостаз мышцы-антагонисты и клочья кожи сшивают между собой послойно, а рану на 24 ч дренируют.
При открытой клаптевой ампутации рану зашивают, а покрывают повязкой с раствором антисептика и антибиотика. После ампутации накладывают гипсовую лангету для иммобилизации конечности.
Экзартикуляция
Экзартикуляцию проводят очень редко, несмотря на то, что эта операция технически проще и менее кровоточащая, поскольку пересекаются фиброзные мягкие ткани и не повреждается кость, а также меньше угроза возникновения остеомиелита при нагноении раны. Исключение составляют экзартикуляции на уровне плечевого и особенно тазобедренного суставов, которые технически сложные, травматические, и не создают возможности для полноценного .
Для протезирования непригодны и культи после экзартикуляции стопы и голени, поскольку после протезирования оставлен сегмент конечности становится длиннее за счет функциональных узлов протеза. Учитывая это, нецелесообразно делать экзартикуляцию на уровне тазобедренного, коленного, голеностопного и плечевого суставов, а лучше провести ампутацию в расчете на полноценное протезирование. Поэтому экзартикуляции проводят в основном в пределах кисти и стопы, где протезирование не требуется или не влияет на функцию конечности или только косметическое. Кроме этого, когда речь идет о сохранении каждого миллиметра пальца кисти, экзартикуляция во многих случаях дает возможность это сделать.
Особенности ампутации у детей
При проведении ампутации у детей следует учитывать особенности детского организма. Во-первых, при ампутациях нужно помнить, что в костях есть ростковый хрящ. Если его сохранить в пределах культи, рост кости в длину продолжается, хотя в меньшей степени, поскольку степень нагрузки конечности в протезе несколько меньше. Поэтому в случае необходимости ампутации дистального конца бедра желательно, по возможности, сохранить дистальный ростковый хрящ путем экзартикуляции в коленном суставе или пересечения бедренной кости ниже него.
При ампутации выше росткового хряща рост кости значительно уменьшается. Например, после ампутации бедра в нижней его трети через несколько лет культя бедра укорачивается настолько, что едва достигает середины здорового бедра. В этом случае, когда выбирают между ампутацией нижней трети и экзартикуляции, следует предпочитать вычленению голени в .
В случае необходимости ампутации голени в пределах верхнего ее конца следует также, по возможности, сохранить проксимальный (более активный, чем дистальный) ростковый хрящ большеберцовой кости даже при формировании короткой культи. В процессе роста культя удлиняется и становится пригодной для полноценного протезирования.
Во-вторых, у детей отмечается неравномерный рост парных костей ампутированного сегмента вследствие различной активности ростковых хрящей этих костей. Малоберцовая кость растет быстрее, чем большеберцовая, а лучевая быстрее, чем локтевая. Вследствие этого возникает искривление культи. Поэтому при ампутации голени у детей в 10-12-летнем возрасте малоберцовую кость нужно пересекать на 2-3 см выше, чем большеберцовую, а в более молодом возрасте на 3-4 см.
После ампутации у детей рост мышц отстает от роста кости в длину, что приводит со временем к остроконусной культе и осложнениям для протезирования. Поэтому у детей во время операции при формировании культи необходимо оставлять максимальное количество мышц.
Лечение больных с ампутациями в послеоперационном периоде
Его проводят по общепринятой в хирургии методике. После снятия швов больному назначают физиотерапевтические процедуры, ЛФК, проводят бинтование культи для уменьшения ее отека и быстрой инволюции. Важно, чтобы больной сохранил ощущение фантома (отсутствия части конечности и особенно пальцев) и движений в нем. Для этого больной симметрично вкладывает нижние конечности и осуществляет одновременно активные движения в суставах как здорового, так и недостающей части конечности. По объему движений в суставах здоровой конечности методист следит за объемом движений фантома. Этот способ лечения позволяет предупредить возникновение фантомных , дает лучшие функциональные результаты протезирования.
Если больной не разрабатывает движения, возникают ощущения контрактур в суставах отсутствующего сегмента конечности, особенно пальцев и навесной в эквинусном положении супинированной стопы.
Протезирование на операционном столе
В настоящее время широко используют раннее протезирование больных на операционном столе — экспресс-протезирование. Сама идея немедленного протезирования появилась уже давно, однако в практике здравоохранения она разработана и воплощена благодаря Маршан Вайсу (Варшавский центр реабилитации), а в Украине — А. Коржу и В. А. Бердникова. Суть метода заключается в проведении миопластической операции с протезированием конечности на операционном столе. Экспресс-протезирование используют преимущественно при выполнении плановых операций (опухолевые и сосудистые заболевания конечностей, последствия травм и т.д.).
Преимущества экспресс-протезирования:
1) больной уже в первые дни после операции может вставать с постели и ходить, дозировано нагружая конечность;
2) нагружая ногу, больной не теряет ощущение земли после ампутации, стереотипа ходьбы, и это предупреждает возникновение контрактур фантома;
3) быстрее происходит адаптация больного к протезу, и это способствует более быстрой подготовке культи к первичному постоянному протезированию;
4) положительный психологический фактор, поскольку больной имеет возможность ходить.
Если некоторое время больного не протезируют после ампутации, то, например, при сосудистой патологии это приводит к ухудшению состояния второй перегруженной конечности, а иногда возникают осложнения от костылей (парез верхней конечности). Больной теряет ощущение земли и стереотип ходьбы, что влияет на его состояние после постоянного протезирования.
После классически выполненной миопластической ампутации рану дренируют на 1-2 суток длинной ниппельной трубкой, которую выводят за пределы протеза. Сверху асептической повязки натягивают стерильный чулок, а затем накладывают протез с культедержателем, который формируют из пластика или гипсовых бинтов. Стандартный экспресс-протез для бедра и голени производят на протезном заводе. Он содержит суставные узлы и телескопическую трубку, что позволяет индивидуально регулировать длину протеза согласно здоровому сегмента конечности.
После снятия швов культедержатель из пластика заменяют гипсовым культедержателем с мягким эластичным дном и стенками. Этот протез стимулирует местное кровообращение, во время ходьбы действует подобно насосу, что способствует уменьшению отека и формированию культи. При использовании лечебно-тренировочного протеза культя становится пригодной для постоянного протезирования через 1-1,5 мес. Таким образом, при экспресс-протезировании у больного нет неактивного периода после ампутации до времени постоянного протезирования.
Показаниями к ампутации верхней конечности являются гангрена вследствие облитерирующего атеросклероза (крайне редко); диффузная ар-териовенозная ангиодисплазия, сопровождающаяся нарушением макро-и микроциркуляции, нарушением трофики, выраженным болевым синдромом и невозможностью хирургической коррекции кровотока; запущенные формы облитерирующего тромбангиита Бюргера.
Ампутации верхних конечностей производят по принципу максимальной экономии, насколько это возможно при ишемических язвенно-некротических поражениях. Усечения на всех уровнях выполняют только лоскутным способом. При этом используют как классические, так и атипичные лоскуты из тканей, сохранивших удовлетворительное кровоснабжение и жизнеспособность. Придерживаясь принципа сберегатель-
ного лечения, уровень ампутации верхней конечности должен соответствовать границе жизнеспособных мягких тканей, а не пропагандируемым в специальной литературе так называемым ампутационным схемам.
Ампутация и экзартикуляция паль цев кисти. Показаниями к ампутации и экзартикуляции пальцев кисти являются язвенно-некротические поражения фаланг, гангрена фаланги или всего пальца, гнойно-деструктивные поражения костей и суставов пальца вследствие окклюзионно-сте-нотического процесса. В этих ситуациях в зависимости от объема поражения производят ампутацию пальца на уровне одной из фаланг, экзарти-куляцию одной из фаланг или всего пальца. Операцию выполняют лоскутным способом, соблюдая все описанные выше принципы ампутации.
Ампутации на уровне кисти. Показаниями к резекции и ампутации кисти являются ишемические гнойно-некротические поражения пальцев с вовлечением тканей кисти. В зависимости от объема поражения производят краевые и секторальные резекции кисти, ампутации кисти на уровне пястных костей. Возможны атипичные схемы резекции и ампутации кисти с целью сохранения ее функции.
Экзартикуляция кисти. Показанием к экзартикуляции кисти является сухая или влажная гангрена кисти. Линия усечения и возможность сохранения той или иной кости запястья зависит от жизнеспособности мягких тканей в зоне ампутации. В случаях вынужденного удаления костей запястья шиловидные отростки лучевой и локтевой костей резецируют. Культю формируют лоскутным способом.
Ампутация предплечья. Ампутацию предплечья выполняют в случаях, когда гнойно-некротический процесс вследствие окклюзирующих поражений сосудов верхних конечностей распространяется и охватывает часть предплечья.
На всех уровнях предплечья производят фасциопластическую ампутацию лоскутным способом, используя классические и атипичные лоскуты. Возможно выполнение и мио-пластической ампутации. Однако этот вид операции сопряжен с большим укорочением костей предплечья, что ведет к потере длины культи.
Обработку мягких тканей, сосудов и нервов проводят по общепринятой методике. Кости предплечья опиливают транспериостально на одном уровне и закругляют рашпилем.
Экзартикуляция предплечья. Показанием к экзартикуляции предплечья является субтотальное поражение последнего некротическим процессом. Экзартикуляция предплечья в настоящее время имеет право на жизнь, так как формируется длинная и более выгодная в функциональном отношении культя верхней конечности, чем при ампутации плеча.
Ампутация плеча. Ампутацию плеча на любых уровнях выполняют фасци-опластическим способом с применением одного или двух лоскутов. Использование миопластического способа приводит к большему укорочению культи плечевой кости и тем самым уменьшению длины рычага культи. Формируют как классические лоскуты, так и атипичные из тканей, сохранивших жизнеспособность.
Экзартикуляция плеча. Экзартикуляция плеча в сосудистой хирургии применяется крайне редко. Вычленение проводится лоскутным способом. После пересечения большой грудной мышцы перевязывают и пересекают сосуды выше подкрыльцо-вой ямки. Нервы обрабатывают выше уровня плечевого сустава. Под-крыльцовый нерв по возможности сохраняют.
При больших поражениях параар-тикулярных тканей вычленение в плечевом суставе производят атипично. В этих ситуациях для замещения дефекта покровных тканей целесообразно использование полнослойных
лоскутов, выкроенных на грудной стенке.
Подобный хирургический прием нашел свое применение и при более дистальных ампутациях верхней конечности, когда поражение покровных тканей по размерам значительно больше, чем поражение мышц и костей.
Литература
Лыткин М.И., Баринов B.C., Чалисов И.А. Морфологические критерии определения уровня ампутации конечности при облитери-рующих поражениях сосудов//Вестн.хир. - 1983. - № 3. - С. 81-84.
Путелис Р.А. Причины смерти больных после ампутации конечностей при поражениях артерий//Хирургия. - 1982. - № 7. - С. 52-53.
Veith F.J. Limb salvage//Ann.Surg, - 1981. - Vol. 194, N 4. - P. 386-401.
Ван Ридт Дортланд Р.В.Х., Экельбоум Б.К. Некоторые аспекты окклюзирующего ате-росклеротического поражения артерий нижних конечностей//Ангиол.сосуд.хир. -
1997. - № 4. - С. 32-42.
Lee C.S., Sariego J., Matsumoto T. Changing patterns in the predisposition for amputation of the lower extremities//Am.Surg. - 1992, Aug. (33). - Vol. 58, N 8. - P. 474-477.
Шор H.A. Показания и выбор уровня ампутации нижней конечности при облитериру-ющих заболеваниях сосудов//Хирургия. - 1994. -№ 11. - С. 11-14.
Луценко СМ., Писаренко А. С. Ампутации нижних конечностей у больных облитери-рующим атеросклерозом нижних конеч-ностей//Ортопед.травматол. - 1979. - № 11. - С. 13-16.
Luther M. Surgical treatment of chronic critical leg ischaemia. A five-year follow-up of survival, mobility, and treatment level//Eur.J.Surh. -
1998. - Vol. 164, N 1. - P. 35-43.
Dormandy J.A., Thomas P.R.S. What is the natural history of a critically ischaemic patient with and without his leg?/Ed. R.M.Greenhalgh, C.WJamieson, AN.Nicolaides. Limb Salvage and amputation for vascular disease. - Philadelphia: W.B.Saunders, 1988. - P. 11-26.
Руководство по протезированию/Под ред. Н.И.Кондрашина. - M.: Медицина, 1976. - 431 с.
Митиш В.А., Светухин A.M., ЧупинА.В. Способ ампутации голени в условиях критической ишемии нижних конечностей//Ан-гиол.сосуд.хир. - 1997. - № 4. - С. 96-102.