Коагулограмма. Наиболее часто применяемые тесты для исследования гемостаза

Время свертывания - это время, которое проходит от момента взятия образца крови из вены до её полного сгущения в пробирке. Процесс свертывания крови может быть осуществлен путем примесной активации (на основе тканевого тромбопластина) или путем эндогенной активации (при контакте с отрицательно заряженной поверхностью, например, коллаген в поврежденной стенке сосуда).

Активация этих систем запускает каскад реакций, в которых основную роль играют факторы свертывания плазмы. Именно они приводят, в конечном итоге, к трансформации фибриногена в фибрин, который образует сгусток крови и останавливает кровотечение.

Время свертывания крови используется для оценки правильного протекания всех этих процессов. Причиной его продления может быть, например, дефицит какого-либо из факторов плазмы, участвующих в процессе свертывания крови .

Следует, однако, помнить, что из-за отсутствия стандартизации метода и низкой воспроизводимости метода определения результатов, а также из-за наличия более совершенных методов, время свертывания теперь используется редко.

Определение и допустимое время свертывания крови

Время свертывания исследуют на пробе венозной крови, взятой из локтевой вены. На забор крови для исследования необходимо приходить натощак, последний прием пищи следует проводить не позже, чем за 8 часов перед исследованием.

Время свертывания крови оценивается, чаще всего, методом Ли-Уайта . Этот метод позволяет оценить эффективность всей системы коагуляции , с акцентом на активность фактора Хагемана (это двенадцатый фактор свертывания крови).

Если измерение проводится в стеклянных пробирках, в зависимости от температуры, правильные значения составляют 4-10 минут (при температуре 37 градусов), а 6-12 минут (при температуре 20 градусов).

Следует, однако, помнить, что из-за трудностей в стандартизировании метода, трудно однозначно определить правильное значение времени свертывания крови и, следовательно, результаты могут отличаться в различных лабораториях.

Кроме того, необходимо учитывать, что на время свертывания крови влияют такие факторы, как:

• размер пробирок;
• тип материала, из которого была сделана пробирка (стекло, силикон);
• тип стекла, из которого выполнена пробирка.

Учитывая все эти зависимости и большое расхождение результатов измерения времени свертывания крови, он был заменен тестом на протромбиновое время и активированное частичное тромбопластиновое время.

Интерпретация результатов времени свертывания крови

Удлинение времени свертывания крови происходит в случаях:

• лечение гепарином - это вещество, которое тормозит процесс свертывания, а его применение требует мониторинга системы гемостаза; однако, из-за вышеупомянутой трудности в определении времени свертывания, как правило, используется для контроля лечения нефракционированным гепарином; для этого используется тест АЧТВ. Если, однако, даже если мы используем определение времени свертывания в случае использованиягепарина должна быть расширена с 1,5 до 3 раз нормальные значения;; если, однако, несмотря на это, мы используем определение времени свертывания, в случае применения нефракционированного гепарина допустимые значения должны быть увеличены в 1,5 - 3 раза;
• дефицит факторов свертывания - II, V, VIII, IX, X, XI, XII - дефицит этих факторов приводит к возникновению плазменного диатеза - причиной его возникновения может быть нарушение синтеза этих факторов в ходе различных заболеваний печени;
• гемофилия - врожденный изъян системы свертывания крови, вызванный дефицитом факторов VIII, IX или XI; болезнь требует постоянного пополнения недостающего фактора, особенно перед планируемыми процедурами или хирургическими операциями, в противном случае доходит до угрожающих жизни кровотечений;
• циркулирующие антикоагулянты - антифосфолипидные антитела, появляющиеся при антифосфолипидном синдроме и системной красной волчанке .

Помните, что правильное время свертывания крови не указывает на отсутствие нарушений гомеостаза. Результат исследования на свертываемость крови может быть фальсифицирован, если проводить его во время менструации и в период беременности.

Однако в связи с тем, что в суспензии каолина отсутствуют фосфолипиды, его воспроизводимость существенно ниже АПТВ-теста. Каолиновый тест нецелесообразно применять для обнаружения каких-либо коагулопатий, однако тест пригоден для выявления ВА.

Принцип метода

Определяют скорость образования сгустка фибрина после рекальцификации смеси, содержащей цитратную БТП и каолин. Последний активирует коагуляционный фактор XII, поэтому его результаты отклоняются от нормы при недостаточности многих коагуляционных факторов (I, II, V, VIII, IX, X, XI, XII), наличии ингибиторов свертывания, а также у пациентов, применяющих антикоагулянты.

Реактивы и оборудование

• Суспензия каолина в буфере (рН 7,4).
• Раствор кальция хлорида (0,025 М).
• Коагулометр (при отсутствии коагулометра - водяная баня и секундомер).

Образцы крови для исследования Для выполнения теста используют БТП. Поскольку тест фосфолипид-зависимый, весьма важны правильные режим и время проведения центрифугирования. Для эффективного удаления тромбоцитов целесообразно использовать двойное центрифугирование образцов (подробнее см. приложение 3).

Техника выполнения

В кювете коагулометра (или пробирке при мануальной технике выполнения) смешивают 0,1 мл исследуемой БТП и 0,1 мл взвеси каолина. Затем инкубируют эту смесь при температуре +37 °С в течение 3 мин. После инкубации в кювету (или пробирку при мануальной технике выполнения) добавляют 0,1 мл раствора кальция хлорида, имеющего температуру +37 °С, в тот же момент включают таймер коагулометра (или секундомер при мануальной технике выполнения) и регистрируют время коагуляции.

Оценка результатов исследования

Каолиновое время свертывания оценивают в секундах. Необходимо определить время свертывания не только исследуемой БТП, но и контрольной нормальной плазмы. Нормативы существенно зависят от техники определения и варианта коагулометра, поэтому каждой лаборатории следует уточнить локальный диапазон нормальных значений.

Сравнивают результаты каолинового теста в исследуемой плазме с аналогичным показателем у здорового донора. Отклонением от нормы следует считать удлинение времени свертывания на 25 % от значения, полученного при исследовании контрольной БТП.

Интерпретация результатов исследования Пролонгированные показания в каолиновом тесте наблюдаются при снижении любого коагуляционного фактора, кроме факторов VII и XIII. Кроме того, этот тест отклоняется от нормы при наличии в крови различных ингибиторов коагуляции, в т. ч. ВА. Значительное удлинение в каолиновом тесте, а зачастую и несвертываемость обуславливает гепарин.

Укорочение времени коагуляции в каолиновом тесте часто обусловлено дефектами преаналитического этапа исследования.

Причины ошибок

• Ошибки преаналитического этапа исследования, в т. ч. неправильная дозировка цитрата при заборе венозной крови.
• Дефекты центрифугирования при получении образцов БТП.
• Попадание в исследуемую кровь гепарина из венозного катетера.
• Гемолиз.

Другие аналитические технологии Существует вариант метода, оценивающий время коагуляции в богатой тромбоцитами плазме. Однако целесообразность его применения в повседневной диагностической практике вызывает сомнения.

Методы исследования свертывающей системы крови включают следующие группы:

1. ориентировочные (общие), дающие представление о состоянии всего коагуляционного каскада в целом и отдельных его этапов (регистрация может производиться визуально или с помощью отдельных приборов - коагулографа, тромбоэластографа и др.);
2. дифференцирующие дефицит отдельных факторов - коррекционные коагуляционные тесты, тесты смешивания исследуемой плазмы крови с плазмой крови больных с заведомо известным дефицитом тех или иных факторов;
3. количественного определения отдельных компонентов системы по их функциональной активности (коагуляционные пробы, исследования на хромогенных и других субстратах) и (или) по иммунологическим маркерам;
4. выявления внутрисосудистой активации процесса свертывания крови и фибринолиза по функциональным признакам или молекулярным маркерам такой активации - выявлению в циркуляции активированных факторов свертывания, продуктов дегрануляции тромбоцитов, расщепления компонентов свертывающей системы крови или их метаболитов, появлению новых антигенных маркеров активированных факторов и их комплексов, ускоренной метаболизации меченых компонентов свертывающей системы крови (сокращению периода их полужизни в циркуляции).

Таким образом, при оценке состояния свертывающей системы крови используются как собственно коагуляционные методики (лабораторные и инструментальные), составляющие основу диагностического процесса, так и иммунологические, радионуклидные и другие виды исследования . При этом во многих случаях компоненты системы могут определяться как по функциональной активности, так и иммунологически - по содержанию соответствующего антигена в крови. Параллельное использование таких методик позволяет дифференцировать формы патологии, связанные с отсутствием синтеза соответствующего фактора свертывания (в этом случае одинаково снижены как его функциональная активность, так и количество антигена), и формы, при которых молекула фактора синтезируется, но она аномальна и функционально неполноценна.

Для обозначения первых форм к номеру соответствующего фактора добавляется знак «-» (например, VIII-, IX- и т. д.), а во втором - знак «+» (например, VIII+, IX+).

Ориентировочные (общие) коагуляционные тесты

Определение времени свертывания крови

Определение времени свертывания крови (предпочтительнее методике Ли-Уайта) - давно применяющийся быстровыполнимый (непосредственно у постели больного) ориентировочный тест, позволяющий выявлять значительные нарушения свертываемости крови, связанные с дефицитом факторов гемокоагуляции (кроме фактора VII) или с действием антикоагулянтов и фибринолитиков. Используется в качестве ориентировочного теста и для контроля за гепаринотерапией, устранения действия гепарина протаминсульфатом. Тест сравнительно низкочувствительный, показатели его нарушаются лишь при выраженном снижении содержания в плазме факторов свертывания (ниже 4-5 %), в связи с чем непригоден для выявления легких форм гемофилии A и B, а также нарушений свертываемости крови при ангиогемофилии, дефиците фактора XI, прекалликреина и высокомолекулярного кининогена. По этим причинам тест не может использоваться для предоперационного обследования больных: при нормальных показателях теста (5-10 мин) возможно возникновение профузных послеоперационных кровотечений.

Время рекальцификации плазмы

Время рекальцификации плазмы - нестандартизированный низкочувствительный тест, менее надежен для выявления гипокоагуляции, чем время свертывания цельной крови. Не может быть рекомендован для диагностики нарушений гемостаза.

Активированное парциальное тромбопластиновое время плазмы

Активированное парциальное тромбопластиновое время плазмы (АПТВ, каолин-кефалиновый тест) - высокочувствительный метод, выявляющий нарушения свертываемости крови при запуске процесса по внутреннему механизму. Избирательно чувствителен к дефициту плазменных факторов свертывания (поскольку дефицит тромбоцитов и фактора 3 тромбоцитов компенсирован вводимым извне кефалином или эритрофосфатидом).

Используется для контроля за гепаринотерапией, предоперационного обследования больных и т. д. Нормативные показатели зависят от используемых образцов кефалина, в большинстве случаев составляют 37-50 с (оптимально - 37-45 с).

Каолиновое время плазмы

Каолиновое время плазмы - тест, сходный с предыдущим, но без добавления в плазму кефалина (эритрофосфатида), в результате чего он чувствителен не только к дефициту плазменных факторов свертывания, но и к недостатку тромбоцитов и фактора 3 тромбоцитов. Ориентировочная оценка активности этого фактора может быть проведена путем сравнения каолинового времени плазмы исследуемого с высоким и низким содержанием тромбоцитов (норма - 57-70 с).

Не рекомендуется использование фосфолипидных компонентов, дающих в АПТВ время свертывания равное 55 с и более, так как при этом резко снижается точность и воспроизводимость тестов, в том числе при количественном определении факторов VIII и IX.

Силиконовое время плазмы

Силиконовое время плазмы - это время рекальцификации плазмы, полученной в условиях силиконирования игл, пробирок, пипеток, т. е. при минимальной контактной активации. Тест чувствителен к гиперкоагуляции-внутрисосудистой активации пусковой контактной фазы (факторов XII и XI), однако это нарушение более четко выявляется путем определения силиконового времени свертывания цельной крови (на основе метода Ли-Уайта либо тромбоэластографической регистрации процесса в силиконированной кювете).

Нормативные показатели зависят от используемого силикона и определяются исследованием крови здоровых людей для каждого его образца отдельно. При выборе силикона лучшим является тот, который в наибольшей степени удлиняет время свертывания крови (плазмы).

Протромбиновое (тромбопластиновое) время плазмы

Протромбиновое (тромбопластиновое) время плазмы (время Квика, протромбиновый индекс) характеризует скорость свертывания рекальцифицированной плазмы крови при запуске процесса по внешнему механизму, т. е. при добавлении тромбопластина мозга человека (или кролика).

Активность тромбопластина стандартизируется на смешанных образцах нормальной (контрольной) плазмы. Чаще всего используются тромбопластины активностью 12-18 с (в классической методике Квика- 12-13 с). Чем слабее тромбопластин, тем больше ошибка метода.

При нормальном протромбиновом времени плазмы тест позволяет выявить изолированный или совокупный дефицит факторов протромбинового комплекса - VII, X, V и II, из которых три фактора (VII, X и II) К-витаминозависимы и их активность снижается под влиянием антикоагулянтов непрямого действия. В связи с этим протромбиновый тест является основным при контроле за дозировкой кумаринов (неодикумарин, или пелентан, синкумар и др.) и других препаратов этой группы (фенилин).

Протромбиновое время остается нормальным при дефиците факторов внутреннего механизма активации протромбиназы - факторов XII, XI, IX, VIII (т. е. при всех видах гемофилии и дефекте Хагемана), а также при дефиците прекалликреина и высокомолекулярного кининогена (ВМ кининогена)

В литературе принято разное обозначение результатов протромбинового теста . Наиболее целесообразно указывать протромбиновое время исследуемой и контрольной плазмы крови в секундах (что дает информацию и об активности использованного тромбопластина). Иногда пользуются соотношением этих двух величин, т. е. индексом (ПВ исследуемой плазмы, с,)/(ПВ контрольной плазмы, с) , (норма 0,9-1,1).

Другой формой оценки этого показателя, которой наиболее широко пользуются в лабораториях, является вычисление протромбинового индекса в процентах путем составления обратной арифметической пропорции (норма - 90-110%), однако такой расчет является неправильным, так как между концентрацией факторов свертывания и временем свертывания имеется не арифметическая, а логарифмическая зависимость. Кроме того, протромбиновый тест чувствителен лишь к снижению факторов свертывания ниже 50 % их нормальной величины. В силу этого целесообразно использование определения протромбинового индекса в процентах по кривой разведения (1:2, 1:4, 1:8 и т. д.) смешанного образца нормальной плазмы. Такая кривая строится однократно для тромбопластинов разной исходной активности (от 12 до 18 с) и по ней определяется протромбиновый индекс у исследуемых больных. Преимущество такой методики состоит также в том, что результаты всех исследований, в том числе и выполняемых в динамике в разные дни, соотносятся не к случайным различным образцам нормальной плазмы крови, а к усредненным одним и тем же стандартным параметрам, вследствие чего существенно уменьшается ошибка метода. Индексы, полученные по пропорции и по кривой разведения нормальной плазмы, совершенно не соответствуют друг другу. Это следует учитывать и при контроле за действием непрямых антикоагулянтов, ибо снижение обычного индекса до 50 % примерно соответствует снижению индекса по кривой разведения до 25-30 % В связи с этим в анализах всегда следует указывать, как рассчитывался протромбиновый индекс, каковы его нормативные показатели для тромбопластина данной активности.

Тромбиновое время плазмы

Тромбиновое время плазмы, т. е. время свертывания цитратной плазмы при добавлении к ней тромбина стандартной активности, является основным тестом для оценки конечного этапа свертывания крови. Учет этого показателя важен для правильного толкования всех остальных коагуляционных тестов, ибо нарушение конечного этапа свертывания крови неизбежно должно привести к удлинению времени свертывания во всех перечисленных выше методиках.

В большинстве случаев при проведении тромбинового теста используется такая концентрация раствора тромбина, которая при смешивании с равным объемом плазмы крови дает свертывание за 12- 18 с, но при распознавании дисфибриногенемий используются и более слабые его концентрации (приводящие к свертыванию за 30-35 с).

Тромбиновое время - важный диагностический показатель, нарушение его наблюдается как при врожденных, так и при часто встречающихся приобретенных (вторичных) гипопротромбинемиях, при большинстве дисфибриногенемий, а также под влиянием гепарина, продуктов фибринолиза (ПДФ) и ряда других антитромбинов и ингибиторов самосборки мономеров фибрина. В силу этого тромбиновое время в первую очередь и в большей степени нарушается при острых и подострых ДВС-синдромах, что играет важную роль для экспресс-диагностики этой патологии.

Аутокоагуляционный тест

Аутокоагуляционный тест (АКТ) - высокочувствительный двухступенчатый, характеризует процесс свертывания крови при запуске его по внутреннему механизму. Как и АПТВ, тест не чувствителен к дефициту фактора VII, но вместе с тем его показания не зависят от содержания фибриногена (фактора I) в исследуемой плазме крови, чем он отличается от всех остальных ориентировочных коагуляционных проб.

Другое достоинство АКТ состоит в том, что исследуется разведенная кровь, благодаря чему существенно повышается чувствительность теста к дефициту факторов свертывания и, кроме того, выполнение АКТ не требует использования каолина и кефалина, поскольку стандартизация контактной и фосфолипидной активации в нем достигается гемолизатом собственных эритроцитов исследуемого.

Сущность АКТ состоит в том, что к 2 мл гипотонического раствора (0,222 %) хлорида кальция добавляется 0,1 мл крови исследуемого.

В этой гемолизат-кальциевой смеси происходит образование протромбиназы и тромбина, активность которых определяется последовательным добавлением 0,2 мл этой смеси к 0,2 мл плазмы исследуемого (через каждые 2 мин на протяжении первых 10 мин, а затем - через каждые 10 мин в течение 1 ч).

Плазма исследуемого является источником фибриногена, на котором тестируется активность образующегося в смеси тромбина. Как показали многочисленные исследования, она может быть заменена плазмой крови здоровых людей или раствором фибриногена. В этом случае расход крови больного сокращается до 0.1-0,2 мл (может быть взята из пальца!), что трансформирует аутокоагуляционный тест в микрокоагуляционный (МКТ) и делает его очень удобным для использования в педиатрии, в том числе при исследовании гемостаза у новорожденных.

Коагуляционная активность в АКТ и МКТ вначале нарастает и у здоровых людей обычно достигает максимума к 10-й минуте, инкубация кровь-кальциевой смеси (ККС), когда свертывание субстратной плазмы происходит за 10±1 с. Затем коагуляционная активность ККС начинает снижаться, что свидетельствует об инактивации образовавшегося в ней тромбина. При гемофилиях, действии гепарина и других нарушениях свертываемости коагулирующая активность ККС резко снижается, а максимум перемещается с 10-й минуты на более поздний срок. При гиперкоагуляции наблюдается более раннее и более значительное нарастание тромбиновой активности в ККС.

При проведении теста в одной пробирке (определение только на 10-й минуте инкубации ККС) он может быть использован для контроля за гепаринотерапией. Преимущество этой методики перед тестом активированного парциального тромбопластинового времени состоит в том, что в ней нивелируется неодинаковое влияние разных кефалинов на гепариновое время свертывания.

На основе АКТ (МКТ) разработана простая и точная методика дифференциальной диагностики гемофилий.

С помощью приводимых в справочниках переводных таблиц показания АКТ (МКТ) могут быть выражены в процентах и изображены в виде графика - аутокоагулограммы.

Для оценки ряда общих параметров свертываемости крови широко используются и инструментальные методы исследования, преимущественно с применением различных коагулографов и тромбоэластографов.

Тромбоэластография дает представление не только о временных параметрах свертывания крови или плазмы, но и о структуре и механических свойствах образующихся сгустков. В последние годы и в аппаратные методы регистрации вводится стандартизация контактной и фосфолипидной активации процесса свертывания. Создаются также коагулограммы для массового выполнения общих коагуляционных тестов - АПТВ, протромбинового, тромбинового и других с автоматической записью результатов.

Методы дифференциации дефицита различных факторов свертывания и их количественного определения

Приведенные ниже в таблице данные показывают, что ориентировочное исследование свертываемости крови с помощью трех основных тестов позволяет провести групповое разграничение дефицита различных плазменных факторов гемокоагуляции. Так, замедление свертываемости только в протромбиновом тесте (I тип нарушения) при нормальных показаниях всех остальных характерно для наследственного дефицита фактора VII либо для снижения уровня этого фактора на ранних этапах развития механической желтухи или в первые 1-2 дня лечения антикоагулянтами непрямого действия, когда подавление синтеза фактора VII опережает в своем развитии снижение уровня всех остальных К-витаминозависимых факторов свертывания.

Типы нарушений основных коагуляционных тестов при дефиците тех или иных плазменных факторов свертывания
Тип нарушений		Коагуляционные тесты
		АПТВ, АКТ
	Фактор Виллебранда
	Плазменный прекалликреин
	ВМ кининоген
	Антикоагулянты прямого действия (гепарин, гепариноиды и др.)
	Антикоагулянты непрямого действия (кумарины)
Примечание. (+) - замедление свертывания; (-) - отсутствие нарушения свертывания.

Нарушение только внутреннего механизма свертывания, т. е. активированного парциального тромбопластинового времени и АКТ (II тип), наблюдается при дефиците факторов XII, XI, IX, VIII, Виллебранда (не при всех формах), прекалликреина и ВМ кининогена. Из них при наследственных дефектах свертываемости дефицит факторов XII, прекалликреина и ВМ кининогена наблюдается крайне редко и не сопровождается какой-либо кровоточивостью, тогда как дефицит факторов VIII (гемофилия А), IX (гемофилия В) и фактора Виллебранда встречается очень часто (составляет более 96 % всех наследственных коагулопатий) и сопровождается выраженной кровоточивостью. Между ними в первую очередь и проводится дальнейшая дифференциальная диагностика.

Дефицит фактора XI встречается сравнительно редко (около 0,5-1,0 % всех гемофилий), протекает с очень слабо выраженной кровоточивостью (в основном после травм и операций) и занимает промежуточное место между первой подгруппой бессимптомных нарушений и гемофилиями и болезнью Виллебранда.

Еще один тип нарушений характеризуется удлинением как парциального тромбопластинового времени и АКТ, так и протромбинового времени. Он характерен для дефицита факторов V, X или II либо для комплексного дефицита всех К-витаминозависимых факторов (VII, X, IX, II), что наблюдается при механической желтухе и других видах К-витаминной недостаточности, а также при приеме антикоагулянтов непрямого действия.

И наконец, как видно из той же таблицы, возможно нарушение показаний всех трех тестов (IV тип), что наблюдается при наследственных и приобретенных гипо- и дисфибриногенемиях (не всех), при приеме антикоагулянтов прямого действия (гепарина, гепариноидов, гирудина и др.), лечении активаторами фибринолиза и дефибринирующими препаратами (стрептокиназа, урокиназа и др.), появлении в крови патологических антитромбинов и веществ, препятствующих соединению (сборке) фибрин-мономеров - парапротеинов, криоглобулинов, иммунных комплексов, а также при сложных нарушениях свертываемости, обусловленных ДВС-синдромом. При этом тромбиновое время часто нарушается в большей степени и несколько раньше, чем другие тесты.

При учете давности заболевания и возможности его наследственного генеза либо вторичной связи с другими видами патологии и лекарственными или иными воздействиями, наличия или отсутствия кровоточивости и ее типа удается правильно определить генез этих глубоких нарушений свертывания крови.

Все дифференцирующие тесты основаны на принципе коррекции , т. е. на определении, в какой степени выявленное нарушение свертываемости крови устраняется или, наоборот, не устраняется образцами плазмы крови или искусственно полученными препаратами крови с заведомо известным дефицитом того или иного фактора свертывания.

С этой целью специализированные лаборатории создают для себя коллекции фактородефицитных плазм крови, получая их от больных с заведомо установленным глубоким (менее 1 %) дефицитом каждого из факторов и хранят их в мелкой расфасовке (по 0,5 мл) при температуре - 30 °С. При необходимости эти образцы размораживают и используют в диагностических тестах.

Плазма, подвергшаяся случайному размораживанию или оставшаяся неиспользованной, повторному замораживанию не подлежит. В коррекционных тестах не следует использовать плазму с иммунными ингибиторами того или иного фактора. В диагностических наборах ряда фирм содержатся лиофильно высушенные образцы плазмы крови с дефицитом определяемых факторов свертывания (субстратные плазмы). Однако многие нарушения свертываемости крайне редко наблюдаются в клинической практике, в связи с этим используются искусственно приготовленные компоненты нормальной крови с дефицитом тех или иных факторов свертывания, а также гетерогенные плазмы (цыплят, утят и др.).

В таблице приведены сведения о содержании факторов свертывания крови в компонентах крови, используемых для проведения коррекционных коагуляционных тестов в зависимости от сроков их хранения. Пользуясь этой таблицей, легко расшифровать показания любого из трех основных коагуляционных тестов. В коррекционных методиках такого рода используются тесты, стандартизированные по контакту и фосфолипидной активации, т. е. каолин-кефалиновые или с применением гемолизата (в АКТ).

Плазма крови	Фактор свертывания
	внутреннего механизма	внешнего механизма
	VIII IX XI XII прекалликреин	VII X V II
Нативная (со сроком хранения до 18 ч)
Адсорбированная *
Со сроком хранения более 24 ч
Со сроком хранения 2-4 дня (при температуре +4°С)	Не используется
Профильтрованная **	Не используется
Нативная плазма цыплят или утят (в возрасте до 3-4 дней)		Не используется
Примечание. (+) - наличие фактора; (-) - отсутствие.
* Адсорбция производится либо сульфатом бария из оксадаткой плазмы (BaSO 4 -плазма). либо гелем гидроокиси аллюминня из цитратной плазмы (Al(OH) 3 -плазма).
** Фильтрация производится через два асбестовых фильтра (фильтры Зейца) - с 20 % (верхний фильтр) и 30 % (нижний фильтр) содержанием асбеста либо через удвоенный или утроенный соответственно 30 и 20 % фильтры.

Тесты смешивания плазмы крови больного с плазмой, имеющей заведомо известный дефицит того или иного фактора

Определяют активированное парциальное тромбопластиновое время в исследуемой плазме крови, нормальной плазме (контроль) и в плазме с заведомо известным дефицитом факторов VIII (от больного гемофилией А), IX (от больного гемофилией В), XI и XII. Затем готовят смесь из образцов цитратной плазмы исследуемого (7/10 объема) и последовательно с каждой из дефицитных плазм (3/10 объема), начиная с дефицита фактора VIII и IX (наиболее частые формы патологии! ).

К смеси добавляют каолин и кефалин, и через 2 мин подвергают ее рекальцификации (при температуре 37 °С). В той смеси, где активированное парциальное тромбопластиновое время не нормализуется, имеется один и тот же дефект свертывания.

Так, если у обследуемого больного активированное парциальное тромбопластиновое время не нормализуется добавлением плазмы крови больного с заведомо известным дефицитом фактора VIII, но корригируется плазмой крови больного с дефицитом фактора IX, у него имеется гемофилия А .

Аналогично, но на основе протромбинового теста дифференцируют дефицит факторов протромбинового комплекса (X, V, VII и II).

Тест генерации тромбопластина

Для дифференциации нарушений внутреннего механизма свертывания крови чаще всего используется классический тест генерации тромбопластина с заменой тромбоцитарного компонента, приготовление которого требует значительной затраты времени и крови, кефалином Недостатками теста генерации тромбопластина являются его громоздкость, необходимость приготовления большого числа реагентов, значительная затрата времени на его выполнение.

Коррекционный тест, основанный на базе аутокоагуляционного теста.

Задачам экспресс-диагностики вполне отвечает другой коррекционный тест, основанный на проведении коррекции теми же компонентами нормальной крови на базе аутокоагуляционного теста.

Этот тест отличается высокой надежностью, быстротой и легкостью выполнения и требует небольшого (не более 0,5 мл) количества крови исследуемого, что позволяет использовать его в педиатрической практике.

В нем, как и в тесте генерации тромбопластина, используют для коррекции адсорбированную плазму и старую сыворотку крови, которую повторно центрифугируют перед проведением исследования. В три пробирки разливают по 2 мл 0,222 % раствора хлорида кальция и в две из них добавляют 0,1 мл адсорбированной нормальной плазмы крови (1-я пробирка) и 0,1 мл старой нормальной сыворотки крови (2-я пробирка). В три другие пробирки вносят по 0,2 мл нормальной цитратной плазмы. Затем во все пробирки с раствором хлорида кальция добавляют по 0,1 мл цитратной крови исследуемого.

Ровно через 4 мин инкубации этой смеси ее свертывающую активность тестируют на нормальной плазме.

Резкое снижение коагулирующей активности только в первой пробирке (с нормальной BaSO 4 -плазмой) свидетельствует о наличии у больного дефицита фактора IX (гемофилия В), только во второй пробирке (со старой сывороткой) - о дефиците фактора VIII (гемофилия А); если коррекция происходит в обеих пробирках (одинаково сильная), то, очевидно, имеется дефицит фактора XI или XII (см. табл. 14).

Коагуляционные тесты, дифференцирующие нарушения свертывания крови по внутреннему механизму (при нормальном протромбиновом и тромбиновом времени)
Дефицитные факторы в исследуемой плазме крови
	Адсорбированная плазма (без фактора IX)	Старая сыворотка (без фактора VIII )	Смесь адсорбированной плазмы и старой сыворотки
Фактор VIII
Факторы XI или XII

Данный тест высокочувствителен, так как исследование проводится на разведенной в 20 раз крови при компенсации фактора 3 тромбоцитов гемолизатом. Единственный используемый реактив - гипотонический раствор хлорида кальция, что делает пробу общедоступной.

Столь же простой является методика коррекционных проб, выполняемых на основе протромбинового теста для дифференциации дефицита факторов II, V и VII+, X (в таблице).

Коагуляционные тесты, дифференцирующие дефицит факторов II, V и V II+, +Х, выполняемые на основе протромбинового теста (при нормальном тромбиновом времени)
Дефицитные факторы в исследуемой плазме крови	Компоненты нормальной крови, добавляемые к исследуемой плазме
	Адсорбированная плазма (без факторов II, VII, X)	Старая плазма (без фактора V)	Профильтрованная плазма (без факторов VII и X )	Старая сыворотка (без факторов II и V )
Факторы VII или X
Примечание. (+) - нормализация свертывания; (-) - отсутствие нормализации свертывания.

Для того чтобы разграничить дефицит факторов VII и X, выполняется дополнительный коагуляционный тест с добавлением к исследуемой плазме крови раствора яда змеи гюрзы - препарат лебетокс (подбирается такая концентрация яда, которая в присутствии кефалина и хлорида кальция вызывает свертывание за 20-25 с; все ингредиенты берутся в количестве 0,1 мл и смешиваются) (таблица ниже).

С этой же целью используется препарат яда гадюки Расселла, обитающей в Индии (препарат стипвен ).

Коагуляционные тесты, дифференцирующие дефицит факторов VII и X с помощью яда гюрзы (лебетокс)
Дефицитные факторы в исследуемой плазме крови	Тесты
	с ядом гюрзы+кефалин+хлорид кальция	с ядом гюрзы+кефалин+хлорид кальция+профильтрованная плазма крови (источник факторов V а VIII)	протромбиновый
Фактор VII
Примечание. (+) - нормализация свертывания; (-) - отсутствие нормализации свертывания.

Дифференциальную диагностику завершают при необходимости количественным определением дефицитных факторов или их специфических иммунных ингибиторов, для чего применяются специальные высокочувствительные стандартизированные методики. В этих методиках используется построение кривых разведения смешанных образцов нормальной плазмы крови с коррекцией дефицита всех факторов, кроме исследуемого. По этим кривым определяется активность исследуемого фактора в плазме больных.

Особенно важно количественное определение концентрации факторов VIII и IX, а также наличия их ингибиторов у больных гемофилией А и В (особенно до и во время хирургических вмешательств и при проведении интенсивной заместительной терапии), а также при отсроченных профузных послеродовых кровотечениях, когда приходится дифференцировать ДВС-синдром и более редкую патологию - появление иммунного ингибитора фактора VIII (еще намного реже - фактора V).

При глубоком дефиците фактора XIII (очень редкая наследственная патология) все коагуляционные пробы нормальны, но сгустки растворяются в 5М или 7М мочевине.

Помогает дифференцировать дефицит различных факторов свертывания также и учет степени и, особенно, сроков нормализации показаний тестов после внутривенного введения больным препаратов крови, т. е. учет коррекции in vivo по методике Л. 3. Баркагана .

Особенно эффективна эта методика при большой разнице продолжительности жизни дифференцируемых факторов в циркуляции. Так, продолжительность полужизни факторов протромбинового комплекса варьирует от нескольких часов (фактор VII) до нескольких дней (фактор II). Промежуточное положение между ними занимают факторы X (2-2,5 дня) и V (12-18 ч).

Поэтому после массивной струйной трансфузии плазмы протромбиновый индекс повышается при дефиците фактора VII очень кратковременно, при дефиците фактора V - несколько более длительно (примерно в 4-6 раз), а при дефиците факторов X и, особенно, II на более продолжительный срок (свыше 1-2 суток). Показательно в этом отношении и влияние на протромбиновый индекс препарата ППСБ (концентрата факторов VII, IX, X и II). Он также кратковременно нормализует протромбиновое время при дефиците фактора VII и более длительно (во много раз!) при дефиците факторов X и II. Поскольку в этом препарате отсутствует фактор V, данный дефицит им не корригируется.

Аналогичное различие выявляется при трансфузионной и заместительной терапии факторов внутреннего механизма свертывания (XII, XI, IX и VIII), что регистрируется активированным парциальным тромбопластиновым тестом.

Особый интерес представляет динамика коррекции уровня фактора VIII и показаний АПТВ при трансфузионной терапии гемофилии А и болезни Виллебранда . При первом из этих заболеваний выявляется немедленное максимальное улучшение свертываемости после трансфузии (струйно, быстро!) антигемофильной плазмы или введения криопреципитата, а затем довольно быстрое (за 10-18 ч) неуклонное снижение ее, тогда как при болезни Виллебранда наблюдается некоторое нарастание свертывающей активности в течение нескольких часов после трансфузии, а затем ее снижение - намного более медленное, чем при. В связи с этим при лечении болезни Виллебранда более редко прибегают к заместительным трансфузиям, чем при гемофилии А.

Исследование функциональной активности факторов свертывания и компонентов калликреин-кининовой и фибринолитической систем с помощью хромогенных субстратов

Методы основаны на исследовании активности протеолитических ферментов и их ингибиторов, участвующих в свертывании крови, фибринолизе и образовании кининов, по интенсивности и скорости расщепления специфически чувствительных к этим ферментам пептидов, при деградации которых освобождается красящий агент (β-нитроанилин).

Степень окраски реагирующей смеси определяется спектрофотометрически, и по ее интенсивности судят об активности соответствующих ферментов (факторов свертывания, калликреина, плазмина и др.), а по торможению процесса - об активности ингибиторов ферментов.

Так, например, действие гепарина и антитромбина III может быть оценено по ослаблению расщепления хромогенных субстратов фактором Xa или тромбином, а активность α 2 -антиплазмина - по ослаблению действия плазмина на соответствующий хромогенный субстрат. Хромогенные субстраты либо имеют цифровое обозначение (например, s-2222), либо именуются хромозинами с сокращенной приставкой, обозначающей тот фермент, к которому чувствителен этот субстрат (например, Chromozym PL - субстрат плазмина, Chromozym TH - субстрат тромбина, Chromozym PK - субстрат прекалликреина/калликреина и т. д.).

Хромогенные субстраты расширяют возможности исследования системы гемостаза, но пока недостаточно доступны для многих лабораторий. Некоторые исследования, выполненные с их помощью, не имеют преимуществ перед обычными коагуляционными тестами и дают совпадающие с ними результаты; в других случаях их использование упрощает и ускоряет исследование, делает его более точным; в третьих - эти методики имеют самостоятельное значение и не могут быть заменены коагуляционными тестами (например, определение прекалликреина).

Иммунологическое определение компонентов системы гемостаза

Иммунологическое определение компонентов системы гемостаза выполняется методами:

• Иммунопреципитации;
• Иммуноэлектрофореза;
• Радиоиммунологическими и другими с соответствующими антисыворотками

При этом оценивается содержание в плазме крови антигена того или иного фактора свертывания (или его фрагментов), а не функциональная активность, которая может быть резко сниженной при нормальном содержании антигена в плазме. Такая ситуация характерна для всех тех случаев, когда в организме синтезируются аномальные (функционально неполноценные) факторы, сохраняющие свою антигенность, но лишенные способности участвовать в гемостазе.

Это позволяет разграничивать полное прекращение синтеза соответствующих факторов и образование их аномальных форм.

Вместе с тем ряд компонентов системы гемостаза может определяться только иммунологически.

В эту группу входят такие важные исследования, как определение следующих компонентов:

• β-тромбоглобулина;
• α2-макроглобулина;
• протеинов C и S;
• антигенов факторов VIII:C и VIII:R cof ;
• продуктов фибринолиза (ПДФ);
• неоантигенов комплексов тромбин - антитромбин III и плазмин - антиплазмин;
• ряд других тестов.

Поэтому иммунологическое исследование существенно дополняет функциональную оценку разных звеньев системы гемостаза.

Диагностические тесты, основанные на использовании в качестве реагентов препаратов из змеиных ядов

Давно установлено, что яды многих змей содержат высокоактивные протеолитические ферменты, вызывающие свертывание крови и воздействующие на разные звенья коагуляционного каскада. Вследствие этого змеиные яды и выделенные из них коагулазы широко используются для распознавания нарушений гемостаза, количественного определения факторов свертывания, выявления и количественного определения растворимых фибрин-мономерных комплексов (РФМК) и ряда других исследований.

Пробы со змеиными ядами часто намного упрощают и делают более оперативной диагностику нарушений гемостаза.

В таблице приведены данные о механизме действия ядов на свертывающую систему крови и возможностях диагностического использования каждого из них.

Гемокоагулирующие свойства змеиных ядов и их использование в диагностической практике
Наименование змей * и препаратов из их ядов	Механизм действия на свертывающую систему	Отличия от свойств естественных факторов свертывания	Возможности диагностического применения
Гюрза Vipera lebetina); лебетокс (гадюка Расселла; стипвен)	Активатор фактора X (в присутствии кальция, фактора V и фосфолипида **)	В отличие от тканевого тромбопластина не содержит фосфолипида и не компенсирует его дефицита. Не нуждается для реализации свертывания в факторе VII	Определение фактора и тромбоцитов и его освобождения при агрегации; разграничение дефицита факторов VII и X; количественное определение фактора X
Эфа многочешуйчатая (Echis multisgumatos) и эфа песчаная (Echis carinatus); экарин, эхитокс	Активатор фактора II, образует атипичный тромбин-Ем	В отличие от α-тромбина, тромбин-Ем не блокируется гепарином и антитромбином III, не активирует фактора XIII (сгустки лизируются в мочевине), коагулирует весь пул фибриногена и все растворимые комплексы фибрин-мономеров	Выявление гиперкоагуляции, в том числе скрытой, при лечении гепарином; количественное определение всего фибриногена и РФМК с целью диагностики тромбинемии и ДВС- синдрома
Щитомордник обыкновенный (Aghistrodon halus halus), а также многие гремучие змеи тропической Америки и Азии; анцистрон-Н1, рептилаза, ботропклотаза, кроталаза, анкрод и др.	Свертывает фибриноген, отщепляя только пептиды А и образуя неполные мономеры фибрина (дес-А-фибрин)	Не отщепляет пептиды В, не активирует фактор XIII и тромбоциты, не вызывает ретракцию сгустков, не блокируется гепарином, быстро лизирует сгустки	Распознавание дисфибриногенемий; оценка роли гепарина в нарушении конечного этапа свертывания (в сопоставлении с тромбиновым временем)
* Все указанные змеи обитают в Средней Азии (в скобках указаны другие виды со сходным механизмом действия и фирменные препараты из них; гадюка Расселла обитает в Индии, гадюка Дабойа - в Австралии.
** Аналог кефалина и тромбоцитарного фактора 3.

Эти возможности еще более расширяются при одновременном использовании нескольких ядов и простейших общих коагуляционных тестов. Так, например, одновременное применение коагуляционных проб с ядом гюрзы и эфы позволяет легко дифференцировать дефицит факторов VII, Х-V и II (в таблице ниже), а с дополнительной коррекцией профильтрованной нормальной плазмой (источник факторов V и II) -дефицит факторов X и V.

Коагуляционные тесты с применением различных ядов, дифференцирующие дефицит факторов протромбинового комплекса
Дефицитные факторы в исследуемой плазме крови	Тесты
	с ядом гюрзы+кефалином	с ядом эфы	протромбиновый
Примечание. (+) - нормализация свертывания; (-)-отсутствие нормализации свертывания.

Определение основных физиологических антикоагулянтов

Наиболее важное значение имеет определение активности основного физиологического антикоагулянта - антитромбина III, снижение которой может быть генетически обусловленным (первичная тромбофилия) либо вторичным вследствие интенсивного потребления (ДВС-синдром, массивные тромбозы) или ускоренного метаболизма (лечение гепарином, L-аспарагиназой, синтетическими контрацептивными средствами) и блокады иммунными комплексами, парапротеинами, фибронектином, белками острой фазы.

В любом случае снижение активности антитромбина III ниже 60-65 % поддерживает внутрисосудистое свертывание крови, делает менее выраженным антикоагулянтное действие гепарина. Вместе с тем очень часто между уровнем антитромбина III и снижением чувствительности к гепарину нет закономерного соответствия.

При этом обычно ослабление антикоагулянтного действия гепарина существенно преобладает над степенью снижения активности антитромбина III. Доказано, что при разных формах дефицита антитромбина III сродство его к гепарину может меняться в различной степени. Кроме того, разные фракции гепарина, соотношение которых в лекарственных средствах весьма изменчиво, также имеют различное сродство к антитромбину III. Поэтому практически важно исследовать как собственно активность антитромбина III, так и его способность превращаться под влиянием гепарина в быстродействующий антикоагулянт.

Антикоагулянтная активность антитромбина III

Антикоагулянтная активность антитромбина III определяется по способности исследуемой плазмы крови (разведенной - метод Копли-Винтерштейна или дефибринированной тепловой денатурацией при температуре 56 °С - методы Лолигера, Абильдгаарда и др.) инактивировать в течение определенного срока вводимый извне тромбин. Остаточная активность тромбина в такой плазме может определяться по ее свертывающей активности (на фибриногене, адсорбированной сульфатом бария плазме) либо по расщеплению хромогенного субстрата, чувствительного к тромбину или фактору Xa (поскольку антитромбин III инактивирует и этот фактор).

Гепарин-кофакторная активность

Гепарин-кофакторная активность содержащегося в плазме крови антитромбина III длительный период определялась с помощью теста толерантности плазмы к гепарину, который может считаться ориентировочным, поскольку дает очень большой разброс нормальных показателей и недостаточно воспроизводим.

Значительно более точны и воспро изводимы тесты, в которых исследуется влияние различных концентраций гепарина на тромбиновое время исследуемой плазмы, содержащей небольшое количество тромбоцитов. Сравнение проводится с удлинением тромбинового времени контрольной нормальной плазмы крови, к которой добавляются те же образцы гепарина.

Так, в тромбин-гепариновом тесте к исследуемой плазме крови добавляются такие количества гепарина, которые в контроле удлиняют тромбиновое время с 15 до 32-35 с (малая концентрация) и до 95-110 с (высокая концентрация гепарина). По этим данным рассчитываются индексы активности антитромбинов плазмы (ААП) и антикоагулянтного резерва плазмы (АРП).

Также широко используются сходные методики с оценкой степени инактивации тромбина как в коагуляционных тестах, так и на хромогенных субстратах.

Иммунологическое определение антигена антитромбина III

Иммунологическое определение антигена антитромбина III позволяет дифференцировать различные виды тромбофилии:

• с недостаточным синтезом антитромбина III (уровень антигенного маркера снижен адекватно снижению активности);
• с сохраненным синтезом аномальных и функционально неполноценных его форм (уровень антигенного маркера намного выше, чем активность).

Протеины C и S, тромбомодулин и α 2 -макроглобулин определяются иммуноэнзиматическими методами.

Лабораторная диагностика нарушений системы гемостаза является одной из самых дорогостоящих в лабораторной практике. Выполнение всех возможных тестов для уточнения характера нарушений для всех пациентов – практически нереальная задача. Поэтому чрезвычайно важно соблюдать этапность проведения тестов, исходить из клинических данных и анамнеза пациента. На первом этапе для уточнения направленности нарушений необходимо провести тесты, отражающие состояние целых звеньев системы гемостаза. Существует набор рекомендуемых скрининговых тестов для диагностики состояния системы гемостаза:

• АЧТВ (активированное частичное тромбопластиновое время)
• Протромбиновое время (по Квику)
• Тромбиновое время
• Фибриноген

Время свертывания крови (ВСК)
ВСК является ориентировочным показателем состояния многоступечатого коагуляционного каскада, в результате которого растворимый фибриноген переходит в нерастворимый фибрин. Данный показатель оценивает процесс свертывания в целом и не дает возможности выявить механизмы, ведущие к его нарушению. Укорочение ВСК свидетельствует о необходимости профилактики гиперкоагуляции, которая нередко угрожает тромбозом или тромбоэмболией.

Используется как скрининговый тест для оценки внутреннего каскада свертывания плазмы, диагностики волчаночного антикоагулянта и мониторинга антикоагулянтного действия гепаринов. АЧТВ – более значимый тест для первичного выявления патологии, чем протромбиновое время, так как выявляет относительно часто встречающуюся гемофилию А и В (дефицит факторов VIII и IX соответственно) и наличие волчаночного антикоагулянта.
Тест АЧТВ-L + обладает особо высокой чувствительностью к волчаночному антикоагулянту. При наличии ВА в крови время свёртывания удлиняется в 3-3,5 раза.
Тест АЧТВ-L — отличаетсявысокой специфичностью к внутренним факторам свертывания и гепарину и низкой чувствительностью к волчаночному антикоагулянту, что позволяет дифференцировать нарушения во внутреннем каскаде свертывания еще на этапе их скрининга.

– широко используемый скрининговый тест для оценки состояния внешнего и общего путей когуляционного каскада свертывания плазмы. Нормальные величины ПВ для взрослых составляют 11-15 сек, для новорожденных – 13-18 сек. Увеличение ПВ говорит о наклонности к гипокоагуляции и может зависеть от отдельных причин:

• Недостаточность одного или нескольких факторов протромбинового комплекса, которая наблюдается при таких редких наследственных коагулопатиях, как гипопроконвертинемия (дефицит фактора VII) и гипопротромбинемия (дефицит фактора II);
• Дефицит фактора X при амилоидозе (который поглощается амилоидом) и дефицит факторов V и VII при нефротическом синдроме (которые выделяются с мочой);
• Снижение синтеза факторов протромбинового комплекса при заболеваниях печени;
• Энтеропатия и кишечные дисбактериозы, ведущие к недостаточности витамина К;
• При лечении антагонистами витамина К;
• При ДВС-синдроме (потребление факторов протромбинового комплекса);
• При хроническом панкреатите, раке поджелудочной железы и ж/пузыря;
• Снижении уровня фибриногена в крови (до 1 г/л и ниже);
• При острых и хронических лейкозах (вследствие развития ДВС-синдрома);
• При повышении уровня антитромбина или антитромбопластина;
• Лекарственные средства (анаболические стероиды, антибиотики, аспирин в больших дозах, слабительные, метотрексат, никотиновая кислота, хинидин, хинин, тиазидные диуретики, толбутамид).

Укорочение ПВ говорит онаклонности к гиперкоагуляции и может быть отмечено в начальных стадиях тромбоза глубоких вен нижних конечностей, при полицитемии, в последние месяцы беременности.

Контроль антикоагулянтной терапии
Определению ПВ отводится ведущая роль в контроле за терапией непрямыми антикоагулянтами. Результаты исследования традиционно выражаются в секундах. При определении ПВ используется активатор свертывания крови – тромбопластин. Если в лаборатории (лабораториях) сегодня испльзуется один тромбопластин, а завтра другой, то ПВ у пациента будет отличаться день ото дня. Для того, чтобы исключить влияние тромбопластина на результаты определения ПВ, применяют показатель – международное нормализованное отношение МНО, которое обеспечивает возможность сравнения результатов, полученных в разных лабораториях, и гарантирует более точный конторль за лечением непрямыми антикоагулянтами. МНО рассчитывают по формуле:

МНО пациента = [ ПВ пациента (сек)/ПВ контроля (сек)] международный индекс чувствительности

Основная задача мониторинга непрямыми антикоагулянтами – предупреждение кровотечения. Доза антикоагулянта должна быть подобрана таким образом, чтобы поддерживать МНО на необходимом уровне, зависящим от причины назначения лечения. У большинства больных МНО необходимо поддерживать на уровне 2-3,0. Контроль МНО необходимо проводить каждые 2-3 недели.

Для контроля уровня антикоагулянтов ВОЗ разработаны следующие рекомендации

Клиническое состояние
Профилактика первичного и повторного тромбоза глубоких вен и легочной тромбоэмболии	2,5 (2,0-3,0)
Предоперационная подготовка: хирургические вмешательства в области бедра	2,0 (2,0-3,0)
Все остальные хирургические вмешательства	2,5 (1,5-2,5)
Лечение тромбоза глубоких вен, легочной тромбоэмболии и профилактика повторного венозного тромбоза.	3,0 (2,0-4,0)
Профилактика артериальной тромбоэмболии, включая пациентов с искусственными клапанами	3,5 (3,0-4,5)
высокий средний низкий	2,5 — 3,0 2,0 — 3,0 1,6 — 2,0

Является третьим по значимости базисным скрининговым тестом. Тест характеризует конечный этап процесса свертывания – превращение фибриногена в фибрин под действием тромбина, на него влияет концентрация фибриногена в плазме и наличие продуктов деградации фибрина (ПДФ) .

Количественное определение по методу Клаусса является базисным тестом исследования гемостаза. Образование фибрина и его стабилизация представляют собой финальный этап формирования тромба, при котором растворимый фибриноген превращается в нерастворимый фибрин под действием тромбина и фактора XIII.
При атеросклерозе наблюдается устойчивое увеличение уровня фибриногена, трудно корригируемое лекарственными препаратами. В результате риск сердечно-сосудистых заболеваний повышается с возрастанием исходного содержания фибриногена в интервале 3,0-4,5 г/л. Обнаружено, что повышение уровня фибриногена в плазме крови больных сердечно-сосудистыми заболеваниями предшествует развитию инфаркта миокарда и инсульта. Корреляция между уровнем фибриногена и развитием этих осложнений особенно четко прослеживается у пациентов молодого и среднего возраста. Определение уровня фибриногена – наиболее чувствительный тест для выявления бессимптомных стадий заболевания периферических артериальных сосудов.

Специальные тесты для оценки плазменного звена гемостаза

Фактор VIII синтезируется в печени, селезенке, клетках эндотелия, лейкоцитах, почках и принимает участие в первой фазе (протромбиназообразование) плазменного гемостаза. Определение фактора VIII играет важнейшую роль в диагностике гемофилии А.
Развитие гемофилии А обусловлено врожденным недостатком фактора VIII. При этом в крови больных фактора VIII нет (гемофилия А») или он находится в функционально неполноценной форме, которая не может принимать участия в свертывании крови (гемофилия А+). Гемофилия А» встречается у 90-92 % больных, а гемофилия А+ – у 8-10 % . У больных гемофилией резко снижено содержание в плазме крови F VIII:C, а концентрация в ней VIII-vWF находится в пределах нормы. Поэтому время длительности кровотечения при гемофилии А находится в нормативных пределах, а при болезни Виллебранда – удлинено.
Гемофилия А — наследственное заболевание, однако у 20-30 % больных гемофилией семейный анамнез со стороны родственников матери никакой информации не дает. Поэтому определение активности фактора VIII имеет большую диагностическую ценность. В зависимости от уровня активности фактора VIII разделяют следующие клинические формы гемофилии А: крайне тяжелая форма (активность фактора VIII от 0 до 1 %); тяжелая форма (активность фактора VIII от 1 до 2 %); средней тяжести (активность фактора VIII от 2 до 5 %); легкая форма, или субгемофилия (активность фактора VIII от 6 до 24 %).
Около трети носителей гемофилии А имеют уровень активности фактора VIII между 25 и 49 %. У больных легкой формой и носителей гемофилии А клинические проявления заболевания отмечаются только после травм и хирургических вмешательств. Минимальный гемостатический уровень активности фактора VIII в крови для выполнения операций – 25 %, при более низком содержании риск развития послеоперационных кровотечений чрезвычайно велик. Минимальный гемостатический уровень активности фактора VIII в крови для остановки кровотечения – 15-20 %, при более низком содержании остановка кровотечения без введения больному фактора VIII невозможна. При болезни Виллебранда минимальный гемостатический уровень активности фактора VIII для остановки кровотечения и для выполнения операции – 25 % .
При ДВС-синдроме, начиная со II стадии, отмечается отчетливое снижение активности фактора VIII вследствие коагулопатии потребления. Тяжелые заболевания печени могут привести к снижению содержания фактора VIII в крови. Содержание фактора VIII снижается при болезни Виллебранда, а также при наличии специфических антител к фактору VIII. Активность фактора VIII значительно повышается после спленэктомии. В клинической практике очень важно дифференцировать гемофилию от болезни Виллебранда.

Показатели коагулограммы при гемофилии и болезни Виллебранда

Показатель	Гемофилия	Болезнь Виллебранда
Время свертывания крови	Удлинено	Норма
Длительность кровотечения	Норма	Удлинено
Агрегация тромбоцитов с ристоцетином	Норма	Снижена
Протромбиновое время	Норма	Норма
АЧТВ	Удлинено	Норма
Тромбиновое время	Норма	Норма
Фибриноген	Норма	Норма

Фактор VII (проконвертин, или конвертин) относится к α2-глобулинам. Врожденный недостаток фактора VII обуславливает развитие геморрагического диатеза (болезнь Александера).
Приобретенные формы гипопроконвертинемии встречаются у младенцев в первые дни жизни, у больных с поражением печени, а также в результате действия непрямых антикоагулянтов. Отмечается снижение активности проконвертина в плазме крови у больных вирусным гепатитом, циррозом печени, при остром алкогольном гепатите, хроническом персистирующем гепатите. У больных с циррозом печени просматривается отчетливая связь между снижением уровня проконвертина и тяжестью процесса. Из-за короткого периода полураспада снижение активности проконвертина является лучшим маркером развития печеночной недостаточности.
Минимальный гемостатический уровень активности фактора VII в крови для выполнения операций составляет 10-20 %, при более низком содержании риск развития послеоперационных кровотечений чрезвычайно велик. Минимальный гемостатический уровень активности фактора VII в крови для остановки кровотечения – 5-10 %, при более низком содержании остановка кровотечения без введения больному фактора VII невозможна .
При ДВС-синдроме, начиная со II стадии, отчетливо снижается активность фактора VII вследствие коагулопатии потребления.

(фибринстабилизирующий фактор, фибриназа, фактор Лаки-Лоранда) относится к β2-гликопротеидам. Врожденный дефицит фактора XIII наследуется по аутосомно-рецессивному типу преимущественно мужчинами. Первым клиническим признаком дефицита фибриназы у 80 % больных бывает длительное (в течение дней, иногда недель) кровотечение из пупочной раны. Кровоточивость проявляется по петехиальному типу. Случаются кровоизлияния в мозг. Отмечается медленное заживление ран, часто образуются послеоперационные грыжи, плохо срастаются переломы. Все параметры в коагулограмме, кроме снижения уровня фактора XIII в плазме, остаются в пределах нормы. Приобретенный дефицит фактора XIII выявляется у больных С-авитаминозом, лучевой болезнью, лейкозами, циррозами, гепатитами, раком с метастазами в печень, лимфомой, с ДВС-синдромами, у перенесших адреналэктомию; после приема антикоагулянтов непрямого действия ее активность снижается. Снижение фактора XIII в крови при этих заболеваниях обусловлено нарушением его синтеза либо расходованием в процессе ДВС-синдрома.
Активностьфактора XIII рекомендуется исследовать при длительно и плохо заживающих ранах и переломах, поскольку в ряде случаев такие явления могут быть связаны с дефицитом этого фактора, так как фактор XIII стимулирует развитие фибробластов.
Минимальный гемостатический уровень активности фактора XIII в крови для остановки кровотечения – 1-2 %, при более низком содержании остановка кровотечения без введения больному фактора XIII невозможна .
У больных с тромбоэмболическими осложнениями, атеросклерозом, после оперативных вмешательств, у рожениц, после введения адреналина, глюкокортикоидов, питуитрина активность фибриназы часто повышена.

Резистентность фактора V к активированному протеину С . К ряду новых, еще недавно неизвестных, но широко распространенных тромбофилий относится состояние, вызванное резистентностью фактора V к активированному протеину С. Наследственная резистентность к активированному протеину С (РАПС) является наиболее частой причиной первичных тромбофилий. Среди пациентов с тромбозами эта патология встречается у 30-60%, а среди клинически здоровой популяции – в 10-15%. РАПС в 90% случаев обусловлена точечной мутацией гена фактора V. Она вызывает замену в молекуле фактора V аргинина на глицин в 506 позиции – основном участке действия активированного протеина С (АПС). Результатом этой аномалии является низкая чувствительность, то есть резистентность фактора Va (фактор V Лейден) к инактивации его АПС. При сохраненной прокоагулянтной активности фактора Va это приводит к генерации тромбина и тромбофилическому состоянию. По клиническим проявлениям РАПС протекает более доброкачественно, чем врожденный дефицит , протеина С и протеина S . К наиболее важным клиническим факторам риска развития тромбоза при РАПС относятся хирургическое вмешательство, беременность и использование оральных контрацептивов. Установлено, что около 30% послеоперационных тромбозов обусловлено РАПС. При беременности РАПС может проявиться тромбозом плацентарных сосудов и внутриутробной гибелью плода. У женщин, имеющих мутацию Лейдена и использующих оральную контрацепцию, риск развития тромбоза повышен в 30 раз. Результаты эпидемиологических исследований свидетельствуют о нередком сочетании РАПС с наследственным или приобретенным дефицитом протеина S или протеина С. Понятно, что при таких комбинированных дефектах риск развития тромбозов возрастает. Принципиально важно, что высокая распространенность РАПС в общей популяции диктует необходимость лабораторного тестирования этой патологии не только у пациентов с тромбозами, но и у асимптоматичных лиц в условиях высокого риска тромбообразования. При резистентности фактора V к активированному протеину С величина АПС-индекса будет ниже значения нижней границы нормы. Для подтверждения результатов функциональных тестов разработано несколько методов на базе полимеразной цепной реакции для диагностики резистентности фактора Va к активированному протеину С.

Наиболее распространенные тесты (время свертывания цельной крови, время рекальцификации плазмы, толерантность плазмы к гепарину) позволяют судить лишь об общем состоянии ге­мостаза. Длительность времени свертывания крови (ВС) по Ли-Уайту находится в пределах 5-10 мин, нормальное фи­зиологическое значение толерантности плазмы к гепарину (ТП) по Сиггу - 9-13 мин, времени рекальцификации плазмы (ВР) по Бергерхофу - Рокку 90-120 с. Укорочение времени каждо­го из этих тестов свидетельствует о гиперкоагуляции, удлине­ние- о гипокоагуляции.

Тестами тромбоцитарной функции являются:

1. Время кровотечения (ВК). Нормальное время кровотече­ния по Дькжу составляет 1-3 мин. Увеличение ВК наблюдает­ся при болезни Виллебранда, тромбоцитопении, тромбоцитопатиях, после приема ацетилсалициловой кислоты. ВК в опреде­ленной степени отражает также функцию и контрактильную способность сосудистой стенки.

2. Число тромбоцитов. Нормальное содержание тромбоци­тов 150-400-10 9 /л. Тромбоцитопения может считаться непо­средственной причиной кровотечения при снижении числа тром­боцитов до 50-10 9 /л и ниже.

3. Агрегация тромбоцитов. Если к плазме, обогащенной тромбоцитами и хорошо перемешанной, добавить АДФ, то тромбоциты начинают образовывать агрегаты и конгломераты. При постоянной концентрации АДФ выраженность агрегаций зависит от числа тромбоцитов, способности их к агрегации, на­личия плазменных факторов коагуляции, в частности фибрино­гена. Таким образом, при перечисленных условиях тест позво­ляет получить представление об агрегационных способностях тромбоцитов и, следовательно, оценить степень возможного участия качества тромбоцитов в процессе гемостаза и при гиперкоагуляционном состоянии.

4. Фактор 3 тромбоцитов. Тест потребления протромбина (см. ниже) наиболее прост для оценки активности фактора 3. Нормальные тромбоциты вызывают постепенное укорочение времени свертывания, которое колеблется между 20 и 40 мин.

Тесты на активность факторов коагуляции :

1. Протромбиновое время (тест Квика) (ПВ). В норме со­ставляет 12-14 с. Продолжительность теста 15 с принимается за 100% (протромбиновый индекс). Тест позволяет оценить активность факторов внешнего механизма свертывания крови. Укорочение ПВ (увеличение протромбинового индекса) свиде­тельствует об усилении тромбообразования в крови и увеличе­нии тромбогенной опасности. Гепарин, поскольку он дает глав­ным образом антитромбиновый эффект, обесценивает протром­биновый тест. Показатель теста можно считать условно достовер­ным только через 5 ч после последнего введения гепарина. Ис­пользование тканевых прокоагулянтов при выполнении про­тромбинового теста нивелирует роль факторов VIII, IX, XI и тромбоцитов в ходе коагуляционного процесса. В связи с этим протромбиновый тест в таких условиях дает возможность оце­нить дефицит факторов II, V, VII, X и фибриногена. Заболева­ния печени, дефицит витамина К проявляются удлинением ПВ. Наблюдается также увеличение ПВ в поздних стадиях ДВС-синдрома. ПВ является наиболее точным методом контро­ля эффективности терапии антикоагулянтами непрямого дей­ствия.

2. Активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ). Представляет собой тест, отражающий совокупность активности всех факторов внутреннего механизма свертыва­ния крови. Определяемое по Раппопорту АЧТВ в норме состав­ляет 22-40 с. Укорочение АЧТВ является признаком усиления тромбопластической активности крови и повышенного темпа образования тромбина в крови. Удлинение АЧТВ наблюдается при гемофилии, циррозе печени, применении антикоагулянтов прямого действия, а также ДВС-синдроме, сопровождаемом «потреблением» факторов коагуляции крови. Хотя тест АЧТВ чувствителен к дефицитам всех факторов коагуляции, за ис­ключением фактора VII, обычно он используется для того, что­бы определить степень участия в процессах коагуляции первых стадий механизма коагуляции, т. е. тех, которые контролируют­ся факторами XII, XI, IX и VII.

Как видно из изложенного, протромбиновое время по Квику не отражает дефектов коагуляции в I стадии (период генера­ции тромбопластина), определяемых дефицитом факторов вну­треннего механизма. Тест АЧТВ, выполненный в сочетании с ПВ, позволяет отличить дефекты коагуляции в I стадии от дефектов коагуляции во II стадии (образование тромбина), когда проявляют активность факторы II, X, V и когда прояв­ляется уже развившаяся активность фактора VII, или в III ста­дии, когда из фибриногена образуется фибрин. Удлинение АЧТВ при нормальном ПВ неоспоримо указывает на дефицит одного из факторов в I стадии.

3. Тест потребления протромбина. Превращение протромби­на в тромбин (потребление протромбина) является функцией скорости появления в крови протромбинпревращающих факто­ров во время активного процесса образования сгустка. Осно­вой теста является сравнение содержания протромбина в сыво­ротке крови через 1 ч после образования сгустка с содержани­ем протромбина в исходной плазме, из которой получен сгусток. Отклонения от нормы могут отмечаться при состояниях, кото­рые характеризуются дефицитом факторов, ответственных за развитие комплексов, превращающих протромбин в тромбин. Это факторы VIII, IX, X, XI, XII, а также тромбоциты и фак­тор V. Тест позволяет отличить дефицит всех предшественников в генерации активного фактора X (Ха) и, следовательно, само­го фактора X от дефицита фактора VII, поскольку для пробы, осуществляемой in vitro, фактор VII не требуется. Таким об­разом, у больного с дефицитом фактора VII тест потребления протромбина будет нормальным при удлиненном ПВ. Наоборот, у больного с дефицитом фактора X будет наблюдаться удли­ненное ПВ при сниженном тесте потребления протромбина.

Тесты, характеризующие фибриноген, фибринолиз и действие гепарина:

1. Тромбиновое время (ТВ) по Сирмаи (норма 25-30 с) может отражать изменения концентрации и структуры фибри­ногена. Оно может быть увеличено введением гепарина и повы­шением уровня в крови продуктов деградации фибриногена или фибрина (ПДФ). При потреблении фибриногена в условиях ДВС-синдрома ТВ удлиняется. Протамин не удлиняет ТВ. У больных с острым первичным фибринолизом наблюдается ускоренный лизис сгустка, полученного при постановке теста ТВ. При этом фибриновый сгусток не должен начать раство­ряться раньше чем через 5 мин.

2. Рептилазное время (РВ). Удлинение РВ (норма 20-22 с) наблюдается при гипофибриногенемии или при увеличе­нии содержания ПДФ, в частности при ДВС-синдроме или вто­ричном фибринолизе. Поскольку гепарин не влияет на РВ, сравнение последнего с ТВ или ПВ может быть показателем участия гепарина в сдвигах гемокоагуляции.

Оценка фибринолиза .

1. Время лизиса эуглобулино-вого сгустка по Ковальскому должно составлять в норме 4-5 ч. Укорочение его до 1-2 ч (вместе с появлением ПДФ) указы­вает на повышение активности фибринолитической системы.

2. Продукты деградации фибрина (фибриногена) (ПДФ). В норме содержание ПДФ не должно превышать 10 мкг/мл. Повышение концентрации ПДФ всегда указывает на процесс фибринолиза, который может быть первичным, обусловленным повышением уровня плазмина (фибринолизина), или вторич­ным как результат непрерывного избыточного образования фиб­рина или его аномальных форм, в частности при ДВС-синдро­ме. Поздние стадии ДВС-синдрома характеризуются высокой концентрацией ПДФ (свыше 80-100 мкг/мл).

3. Количественное определение плазминогена и плазмина основано на использовании теста на фибриновой пленке и счи­тается чувствительным и точным показателем фибринолиза. Патологический фибринолиз может быть точно диагностирован только в течение 24 ч. В связи с этим в клинической практике метод не имеет практической ценности. Вместе с тем он может быть полезен при оценке эффективности антифибринолитиче-ской терапии с помощью е-аминокапроновой кислоты.

Рис. 6.1. Основные тесты, характеризующие состояние гемостаза.

Сплошные стрелки - АЧТВ, пунктирные - протромбиновое время, штрихпунктир-ная - тромбиновое и рептилазное время, светлая - время лизиса эуглобулинового сгустка.

Оценка антитромботической активности . Уровень антитромбина-III ниже 80% свидетельствует о потреб­лении этого фактора, которое может быть связано с развитием ДВС-синдрома. Это один из самых чувствительных показателей развития внутрисосудистого свертывания крови. К сожалению, проба на антитромбин-Ш в присутствии гепарина и ПДФ в крови становится невозможной. Концентрация антитромбина-III иногда зависит от гемодилюции, поэтому необходимо тракто­вать его осторожно и всегда учитывать уровень гематокрита, при котором оценивается этот фактор.

Таким образом, описанные тесты (рис. 6.1) могут дифферен­цированно отражать дефекты гемокоагуляционного процесса и фибринолиза на различных уровнях.

Ход процесса свертывания крови и последующего лизиса образующегося сгустка может быть оценен также методом тромбоэластограммы (ТЭГ), получаемой с помощью специаль­ного прибора - тромбоэластографа. ТЭГ дает довольно широ­кое представление о ходе коагуляционного процесса и коагуля-ционном потенциале. Следует помнить, что антикоагулянтная терапия существенно меняет ТЭГ и в ряде наблюдений делает ее результаты недостоверными.

Варианты расстройств системы гемостаза

Клиническая ориентировка в диагностике . У большинства боль­ных с врожденными расстройствами гемостаза болезнь прояв­ляется еще в детском возрасте. Обычно после незначительных травм, экстракции зубов, при малых оперативных вмешатель­ствах возникают неостанавливаемые или с трудом останавли­ваемые кровотечения. При подозрении на врожденные анома­лии гемокоагуляции больного необходимо тщательно обследо­вать, а также провести гематологическое обследование членов семьи.

Кровотечение, возникшее вследствие патологического состоя­ния тромбоцитов или их дефицита в крови, может быть оста­новлено продолжительным давлением в месте повреждения и обычно после этого не возобновляется. В противоположность этому при кровотечениях, обусловленных дефектами коагуляци­онного процесса, т. е. когда невозможно образование сгустка или замедление его образования и повышен фибринолиз, дав­ление в месте повреждения сосуда эффекта не дает. Прекра­тившись, такое кровотечение, как правило, вскоре возобновля­ется (обычно из-за лизиса сгустка). Подобные кровотечения нередко возникают через несколько часов после операции и бывают не слишком интенсивными. Это классический вариант кровотечения, обусловленного расстройствами коагуляции кро­ви. Если не проводится лечение, то такое кровотечение может продолжаться буквально сутками. Другой характерной чертой подобных кровотечений является отсутствие образования сгуст­ка излившейся крови.

Хирургические кровотечения (если у больного коагуляционная система в норме) развиваются весьма драматично, с высо­кой начальной интенсивностью и никогда не бывают генерали­зованными, т. е. не сопровождаются кровотечением из мест уколов при инъекциях в других областях тела (если не ослож­няются ДВС-синдромом).

Патология тромбоцитов. Основными лабораторными теста­ми для оценки роли тромбоцитов в процессе гемокоагуляции являются подсчет тромбоцитов в камерах и определение вре­мени кровотечения. При нормальных показателях этих тестов можно быть уверенным, что кровотечение не связано с рас­стройством функции тромбоцитов или их дефицитом. Нормальное содержание тромбоцитов в крови 150-400-10 9 /л. Спонтанные кровотечения, обусловленные дефицитом тромбоцитов, возни­кают тогда, когда количество тромбоцитов существенно сни­жается и достигает 50-20-10 9 /л. Обычно наблюдаются крово­точивость слизистых оболочек, например рта, десен, петехиаль-ные высыпания в местах давления на кожу, например после наложения жгутов на конечности или измерения артериального давления с помощью манжетки сфигмоманометра. Время кро­вотечения обычно удлиняется при снижении числа тромбоцитов до уровня ниже 100-10 9 /л.

Тромбоцитопения может быть результатом снижения про­дукции костного мозга, избыточной периферической утилиза­ции, или деструкции клеток, или их активного поглощения уве­личенной селезенкой. Продукцию тромбоцитов можно оценить путем подсчета числа мегакариоцитов в пунктате костного моз­га. Снижение числа тромбоцитов в сочетании с уменьшением числа мегакариоцитов может свидетельствовать об апластиче-ской анемии или злокачественной инфильтрации костного моз­га при лейкемическом или вторичном раковом процессе.

Утилизация (потребление) тромбоцитов может иметь; место также при ДВС-синдроме, когда в формирующиеся внутри со­судов тромбы включается большое число тромбоцитов, а кост­ный мозг не успевает их продуцировать. Существуют и другие зоны потребления тромбоцитов, например образование внутрисосудистых гиалиновых тромбов при тромботической тромбо-цитопенической пурпуре или гемолитическом уремическом синд­роме.

Тромбоцитопения может быть также обусловлена актива­цией тромбоцитов и их последующей утилизацией в результате дефицита простациклина. Трансфузия плазмы или ее замена может прервать процесс избыточной тромбоцитарной активно­сти, поскольку при этом в кровь поступает достаточное коли­чество плазменных факторов, способствующих высвобождению простациклина из сосудистой стенки {Byrnes J. S., Liam E., 1979].

Иммунные механизмы также играют роль в процессах изме­нения физиологической активности тромбоцитов и в процессах их потребления. На оболочке тромбоцитов находятся аутоантитела иммуноглобулинов класса G [Идельсон Л. И., 1980]. Это обусловливает их преждевременную деструкцию и фагоцитов преимущественно макрофагами в селезенке и печени. Такие антитела могут быть определены радиоиммунными методами. В большинстве случаев острая иммунная Тромбоцитопения вы­зывается каким-либо острым заболеванием, например острой бактериальной или вирусной инфекцией, однако может сущест­вовать и в хроническом варианте (как идиопатическое забо­левание) или сопровождать системную красную волчанку и хро­ническую лимфоидную лейкемию.

Тромбоцитопения может быть обусловлена и лекарственны­ми веществами. В плазме крови лекарства или их метаболиты могут образовывать комплексы с белками, которые способны проявлять себя как антигены. На поверхности тромбоцитов об­разуются антитела к иммуноактивным комплексам антигенов. Происходит вторичная адсорбция комплексов на поверхности тромбоцитов, преждевременно разрушающая их. Как известно, нормальная продолжительность жизни тромбоцитов около 10 дней. В случаях иммунных конфликтов продолжительность жизни тромбоцитов укорачивается до нескольких дней, а в большинстве случаев - до нескольких часов.

Нормальная селезенка взрослого человека (масса 150- 200 г) способна аккумулировать одновременно около 30%, тромбоцитной массы. В норме эта аккумулированная часть на­ходится в постоянном обмене с массой циркулирующих в кро­ви тромбоцитов. При патологическом увеличении селезенка спо­собна потреблять значительно большее число тромбоцитов, осо­бенно если продукция их в костном мозге повреждена каким-либо патологическим процессом. Возникает Тромбоцитопения.

Во всех случаях патологической и необъяснимой кровоточи­вости кожи или слизистых оболочек следует исключить пато­логию тромбоцитов, даже если общее число их в перифериче­ской крови не изменено. Расстройства функционального состоя­ния тромбоцитов могут быть первичными, связанными с каким-либо изменением качества самих тромбоцитов, например с изме­нением их метаболизма, или вторичными, возникающими в ре­зультате основного заболевания, например сепсиса.

Основными функциональными качествами тромбоцитов, как известно, являются их способность прилипания к поврежденной, поверхности, т. е. адгезия, склеивание между собой, т. е. агре­гация, выделение образовавшейся массой факторов, которые инициируют процесс коагуляции фибриногена, и веществ, спо­собствующих последующей ретракции образовавшегося сгуст­ка. Следовательно, функции тромбоцитов чрезвычайно много­образны. Расстройства этих функций врожденного или приобре­тенного характера могут существенно расстроить весь процесс коагуляции крови и гемостаза. Такие расстройства хорошо описаны R. M. Hardisty (1977).

Тромбоциты могут приклеиваться к коллагеновой и неколлагеновой поверхности эндотелия. Для адгезии к коллагену ко­фактор не требуется. При врожденном синдроме Элерса-Данлоса наклонность к кровотечениям связана с тем, что нормаль­ные тромбоциты не могут достаточно прочно соединиться с патологически измененной структурой коллагена . Адгезия тромбоцитов к неколлагеновым структу­рам зависит от их взаимодействия с двухвалентными катио­нами (прежде всего Са 2+), фибриногеном и фактором Виллебранда. Таким образом, дефекты процесса адгезии тромбоцитов к поврежденной поверхности могут быть связаны с патологией фибриногена, болезнью Виллебранда, гипокальциемией, дефектами самой мембраны тромбоцитов.

Описана также группа патологических синдромов, обуслов­ленных дефицитом сиаловой кислоты и гликопротеина I в обо­лочке тромбоцитов. Эта группа патологических состояний, объ­единенных общим названием «синдром Бернара - Сулье», харак­теризуется тромбоцитопенией и потерей адгезивной способности тромбоцитов из-за отсутствия на их оболочке рецепторов фак­тора Виллебранда. В лабораторных условиях заболевание мо­жет быть установлено при выявлении потери тромбоцитами спо­собности адгезироваться на стандартизированной стеклянной поверхности или поврежденной интиме аорты крысы в перфузионной камере.

После адгезии коллаген, тромбин и АДФ связываются со специфическими рецепторами на оболочке тромбоцита и таким образом активируют ферментную систему, которая высвобож­дает свободную арахидоновую кислоту из связанных с мембра­ной фосфолипидов. Арахидоновая кислота под влиянием цикло-оксигеназы превращается в эндопероксид, который является предшественником тромбоксана А 2 и других простагланДинов. Эндопероксид, инициирующий реакцию высвобождения из плот­ных гранул и тромбоксана А 2 ,- наиболее мощный активатор агрегации тромбоцитов. Эти реакции показаны на схеме 6.3. Возможно, существуют другие механизмы агрегации, которые не зависят от метаболизма арахидоновой кислоты. Это актива­ция коллагеном и большими количествами тромбина, Са 2+ и, на­конец, тромбоцитоактивирующим фактором .

Тромбастения (или болезнь Гланцманна-Негели) пред­ставляет собой врожденный дефицит гликопротеина II на мем­бране тромбоцита, в результате которого нарушается агрегация тромбоцитов при сохраненной способности к адгезии и ристо-цетинобусловленной способности их к агрегации [Баркаган 3. С., 1980].

Врожденный дефицит ферментов циклооксигеназы или тром-боксансинтетазы встречается очень редко, но приобретенный дефицит циклооксигеназы наблюдается чаще. Действие ацетил­салициловой кислоты - его классический пример. Эта кислота необратимо ингибирует циклооксигеназу путем ее ацетилирова-ния . Поскольку циркулирующие тромбоци­ты не способны самостоятельно синтезировать этот белок, дей­ствие разовой дозы ацетилсалициловой кислоты продолжается до полного исчезновения старых тромбоцитов и замены их но­выми, т. е. практически до 10 дней. В клинической практике после приема 300 мг ацетилсалициловой кислоты нарушение агрегационной и адгезивной функций тромбоцитов и возможная наклонность к кровотечениям могут поддерживаться 4-7 дней, т. е. в течение периода, необходимого для наработки костным мозгом достаточного количества мегакариоцитов и появления достаточного количества тромбоцитов новой генерации.

Некоторые лекарственные вещества, например индометацин и другие нестероидные противовоспалительные средства, ингибируют циклооксигеназу, но кратковременно, и геморрагическая тенденция после их приема может продолжаться не более 24 ч. Агрегационная способность может быть оценена на агрегометре по результатам воздействия индуцирующих агрегацию веществ на плазму, обогащенную тромбоцитами.

Известны две группы врожденных дефектов освобождения. Одна из них связана с полным отсутствием плотных гранул и содержащейся в них АДФ, другая - с недостаточностью ме­ханизмов освобождения плотных гранул тромбоцитов, несмотря на достаточное количество самих гранул.

В клинических условиях кровотечения могут быть связаны с рядом различных отклонений в функциональной активности тромбоцитов. При уремии, например, это чаще всего нарушения адгезивной и агрегационной способности тромбоцитов . Возможно, что такие расстройства связаны с мно­жеством факторов. Нельзя исключить также влияние различ­ных диализируемых субстанций на функциональную активность поверхности тромбоцитов.

В настоящее время известен ряд плазменных факторов, которые стимулируют освобождение простациклина из эндоте­лия сосудистой стенки и, следовательно, способны ингибировать адгезивную и агрегационную активность тромбоцитов . Простациклин ингибирует агрегацию тром­боцитов путем связывания со специфическим мембранным ре­цептором, который повышает внутриклеточное содержание цАМФ. Последний тормозит синтез тромбоксана А 2 .

В расстройствах тромбоцитарных функций могут играть роль и нарушения миелопролиферативных процессов. Появле­ние тромбоцитов из злокачественно измененного клона мегака­риоцитов предполагает возможность нарушений ферментатив­ных функций таких тромбоцитов . Полицитемия и увеличение эритроцитной массы или тромбоцитоз могут быть причиной парадоксального сочетания тромбозов и кровотечений. При этом повышение вязкости крови ухудша­ет кровоток и предрасполагает к тромбозам, а дефекты тромбоцитарной мембраны обусловливают геморрагическую тен­денцию.

У больных с гипергаммаглобулинемией происходит адсорб­ция гамма-глобулина на поверхности тромбоцитов. Возникает повышенная наклонность тромбоцитов к агрегации и адгезии и следовательно, к тромбозам. Это наблюдается при макроглобулинемии Вальденстрема, множественной миеломе, системной красной волчанке. Известны также нарушения функции тром­боцитов при цинге, пернициозной анемии, болезнях печени (осо­бенно при печеночной недостаточности), клапанных пороках сердца. Описаны расстройства тромбоцитарной функции после переливания низкомолекулярных декстранов и гидроксиэтилкрахмала.

Тромбоцитемия начинает клинически проявляться тогда, ког­да число тромбоцитов превышает 900-700-10 9 /л. Резко возрас­тает риск тромбозов и тромбоэмболии, особенно артериальных сосудов. Тромбоцитемия может быть первичной, вследствие злокачественной гиперпродукции костным мозгом мегакариоци-тов, или вторичной, как реакция на какие-либо патологические состояния, например обширную травму, оперативное вмешательство, инфаркт миокарда, коллагенозы, лимфоматозы. У ря­да больных выраженная тромбоцитемия возникает после спленэктомии. В связи с этим очевидно, что нормализация числа тромбоцитов должна быть достигнута как можно быстрее, же­лательно путем устранения индуцирующего фактора. Возможны также другие лечебные мероприятия. Производят контролируе­мую сепарацию тромбоцитов, применяют методы подавления функции костного мозга бисульфаном или подавление функцио­нальной активности тромбоцитов ацетилсалициловой кислотой. Все это существенно снижает риск тромбозов.

Тромбоцитопения имеет множество причин. При необходи­мости лечения тромбоцитопенических кровотечений иногда ис­пользуют трансфузию цельной свежей крови, однако предпоч­тительнее трансфузия тромбоцитной массы. Необходимость ле­чения тромбоцитопении в клинических условиях возникает в тех случаях, когда число тромбоцитов становится меньше 50-10 9 /л. Однако следует помнить о технических трудностях. Это прежде всего быстрая потеря функциональной активности тромбоцитов при их хранении после забора и сепарации. Обыч­но функциональная активность их остается удовлетворительной не более 48-72 ч. Тромбоциты, хранимые при температуре 4 С, имеют короткие сроки жизни после переливания и эф­фективны не более 24 ч . Их предпочтительнее использовать для лечения острых кровотече­ний или их последствий. Если тромбоциты хранятся при темпе­ратуре 22 °С, то продолжительность их жизни после перелива­ния (и эффект) увеличивается примерно до 48-72 ч. Более целесообразно производить их переливание некровоточащим больным с тромбоцитопенией

Нарушения коагуляционной функции. Как уже указывалось, ориентировочную информацию о первичном звене расстройства коагуляции как причины геморрагического синдрома можно по­лучить, применяя скрининговые тесты. Каждый из трех при­веденных тестов способен в наибольшей степени отражать уз­кий диапазон дефекта, поскольку характеризует один из трех механизмов образования сгустка: внутренний, внешний и непо­средственный механизм превращения фибриногена в фибрин. Следовательно, специфичность каждого из тестов для отдель­ных факторов коагуляции можно представить следующим об­разом (табл. 6.2).

Таблица 6.2. Информативность коагуляционных тестов для отдельных факторов свертывания *

* См. также рис. 6.1.

АЧТВ максимально отражает более ранние стадии образо­вания сгустка, т. е. те, на которых начинается действие фак­торов внутреннего механизма - XII, XI, IX, наконец, VIII. На­оборот, сдвиги ПВ в большей степени отражают более поздние этапы коагуляции крови - образование фактора Ха, дефицит фактора V (акселератор), недостаток протромбина или дефи­цит (избыток) фибриногена.

Если обнаружено удлинение АЧТВ, подтверждающееся при повторных постановках теста с использованием 50% смеси плазмы больного и нормальной плазмы, то это может свиде­тельствовать о дефиците какого-либо из названных факторов или их ингибиции, например иммуноглобулином G, который инактивирует один из коагуляционных белков. Дефицит плаз­менных факторов можно корригировать инфузией нормальной плазмы, тогда как ингибирующее влияние иммуноглобулина корригировать трансфузией плазмы нельзя и удлинение АЧТВ останется прежним.

Причины дефицита коагуляционных факторов различны. Он может быть связан с нарушением или полным прекращением синтеза коагуляционных протеинов в печени, качественными нарушениями молекул белков, из которых образуется коагуляционный протеин, или, наконец, с дефицитом ферментов, не­обходимых для синтеза. Дефицит коагулирующих факторов нередко связан с повышенным потреблением фактора в коагуля-ционном процессе, в частности при ДВС-синдроме, наконец, при инактивации факторов циркулирующими в крови патогенными антителами или ингибиторами [,Machin S. J., 1983].

Все факторы коагуляции крови, кроме VIII (антигемофильный глобулин), синтезируются в печени. Фактор VIII образу­ется в эндотелиальных клетках как антиген и приобретает коа-гуляционную активность уже в кровотоке. Точная последова­тельность этого процесса неизвестна, однако предполагается, что происходит образование комплекса с какими-то низкомоле­кулярными субстанциями .

Врожденные расстройства коагуляции. Опи­саны различные состояния, связанные с дефицитами коагуляци-онных факторов, но все они весьма редки, за исключением ге­мофилии, болезни Кристмаса (гемофилия В) и болезни Вил-лебранда. Гемофилия и болезнь Кристмаса передаются как сцепленный с полом рецессивный признак. Болезнь Виллебранда обычно обусловлена передачей аутосомного доминантного признака. Все остальные врожденные болезни коагуляции кро­ви являются, как считают, аутосомными рецессивными.

Классическая гемофилия является результатом синтеза пато­логической молекулы фактора VIII, не проявляющей специфи­ческой биологической активности, но повышающей уровень иммунологически активных веществ (антиген). Содержание тром­боцитов в крови обычно нормальное, так же как их функция . Клинически тяжесть заболевания обычно тесно коррелирует с дефицитом нормального фактора VIII. При дефиците его менее 50% признаки болезни, как правило, от­сутствуют. При наличии его менее 5% нормы развиваются про­должительные эпизоды кровотечения, которые трудно контроли­руются. Характерны гемартрозы. При полном отсутствии фак­тора VIII, если не проводится специальная терапия, очень часты тяжелые спонтанные кровотечения после незначительных повреждений. Иногда возможен смертельный исход.

Основой терапии гемофилии (гемофилических кровотечений) является возмещение дефицита фактора VIII донорским препа­ратом. Благодаря такой профилактической терапии стала воз­можной нормальная жизнь тяжелобольных. Поскольку продол­жительность жизни донорского фактора VIII в крови больного невелика и через 10-14 ч остается половина перелитой дозы, для уверенного контроля в случаях острого кровотечения необ­ходимо двукратное в течение суток введение донорского пре­парата.

Криопреципитат готовят из свежей крови, лиофилизируют и многократно фракционируют для получения концентрата. При­готовленные концентраты чисты, имеют дозированную актив­ность фактора VIII в малом объеме и могут быть легко вве­дены самостоятельно в домашних условиях. Однако при вве­дении антигемофильных препаратов высок риск заболевания вирусным гепатитом, хроническим заболеванием печени, приоб­ретения аллоантител к эритроцитам, тромбоцитам, HLA и плаз­менным белковым антигенам .

В последние годы лечение и поддержание больных с гемо­филией осложняет проблема СПИДа. Приблизительно у 5-10% больных гемофилией постепенно увеличивается количество ин­гибиторов фактора VIII, развивается резистентность к лечению криопреципитатами и лиофилизированными концентратами. Эпизоды кровотечений становятся чаще и в конце концов воз­никает необходимость применения стероидных препаратов, иммуносупрессоров, интенсивного плазмообмена, применения бычь­его или свиного фактора VIII или очень высоких доз человече­ского фактора VIII .

Весьма сходна с истинной гемофилией ситуация при болезни Кристмаса (дефицит фактора IX - антигемофильного фактора В), при которой также наблюдается тенденция к спонтанным кровотечениям. Период полураспада фактора IX в циркули­рующей крови довольно короткий (до 24 ч), поэтому лечение болезни Кристмаса предпочтительнее проводить с использова­нием свежезамороженной плазмы и концентратов фактора IX.

Болезнь Виллебранда характеризуется продолжительным временем кровотечения, снижением адгезивной способности тромбоцитов, уменьшением содержания коагулоактивного фак­тора VIII и его иммунной антигенной активности . При классической болезни Виллебранда одновременно снижаются все три показателя активности фактора VIII, хотя описано, например, состояние, при котором нормальное содер­жание антигена сочеталось со снижением адгезивной активно­сти тромбоцитов и изменением их электрофоретической активно­сти. У некоторых больных с синдромом Виллебранда в молекуле фактора VIII уменьшается содержание одного из углеводов, в результате чего тормозятся процессы адгезии и ристоцетиновой агрегации. Некоторые приобретенные формы болезни Вилле­бранда могут возникать у больных с аутоиммунными заболева­ниями . У них накапливаются анти­тела, которые преципитируют часть молекулы фактора VIII и нарушают нормальный процесс адгезии тромбоцитов. Обычно наблюдаются лимфоматозы и коллагенозы. Наиболее эффектив­ны при лечении подобных больных криопреципитаты и менее эффективны концентраты фактора VIII.

Как уже указывалось, другие врожденные расстройства функции плазменных факторов свертывания крови встречаются реже. Они могут быть достаточно просто выявлены скрининговыми тестами. Обычно их лечение связано с необходимостью возмещения недостающего фактора, и это, как правило, может быть достигнуто инфузией свежезамороженной плазмы. Скри-нинговым методом не удается выявить дефицит фактора XIII (фибринстабилизирующий фермент), поскольку дефицит обна­руживается не ранее 2-3 сут после образования фибринового сгустка. Дефицит фактора XIII диагностируют обычно по уско­ренному лизису образовавшегося сгустка в моче.

Дефицит витамина К. Жирорастворимый витамин К необхо­дим для синтеза печенью факторов II (Протромбина), VII, IX и X. В связи с этим названные факторы принято именовать витамин-К-зависимыми. Витамин К синтезируется в кишечнике при участии кишечных бактерий. Его абсорбция в кишечнике происходит с участием желчи. Витамин К действует путем кар-боксилирования глутаминовых остатков молекул аминокислот . Механизм действия его заключается в связывании одного из названных факторов с поверхностью фосфолипида в присутствии Са 2+ . Благодаря этому фактор стано­вится функционально активным и участвует в процессах даль­нейшего каскада, т. е. превращается из профермента в фермент. При дефиците и в отсутствие витамина К печень синтези­рует неполноценные белки, которые не способны связываться с поверхностью фосфолипида. В печени образуется некоторое количество иммуноактивных аминокислотных соединений, кото­рые сходны с нормальными белками и могут быть выявлены иммунологическими методами. В иностранной литературе эти соединения названы PIVKA (протеины, вызванные отсутствием витамина К или антагонизмом к нему). Сами по себе они так­же могут несколько ингибировать коагуляционный процесс. Их появление в крови неопровержимо свидетельствует об отсут­ствии витамина К. Однако при заболеваниях печени, приводя­щих к нарушению синтеза белков, продукция PIVKA прекра­щается. Если уровень витамина К в организме снижается, то активность витамин-К-зависимых факторов снижается со скоростью, соответствующей периоду их полураспада в крови (фактора VII-2-4 ч, IX -25 ч, фактора X -40 ч, факто­ра II -60 ч).

У новорожденных в течение первых 3-5 дней имеется де­фицит витамин-К-зависимых факторов из-за функциональной незрелости печени и сниженных запасов витамина К (стериль­ность кишечника и отсутствие витамина К в материнском мо­локе). Введение ребенку 1 мг витамина K 1 полностью подавляет геморрагический синдром. Большие дозы витамина К неже­лательны, так как могут вызвать гемолитическую желтуху из-за дефицита гликолитических ферментов.

Дефицит витамина К наблюдается у больных с механиче­ской желтухой, поскольку желчь у них не попадает в область образования витамина - в кишечник. Среди других причин дефицита витамина К могут быть названы язвенный стоматит, длительная диарея, фиброзный цистит, длительное лечение ми­неральными маслами (вазелин). Стерилизация кишечника, на­пример длительное применение антибиотиков, также снижает синтез витамина К. Для коррекции этих состояний необходимо внутривенное введение 10 мг витамина K 1 ежедневно в тече­ние недели.

Длительный прием производных кумарина (пелентан, фенилин) внутрь также ингибирует активирующее действие витами­на К на факторы II, VII, IX, X. Поскольку существует множест­во лекарственных веществ, которые при комбинации с кумариновыми препаратами могут либо усиливать, либо ослаблять их действие, необходим контроль за эффективностью лечения кумаринами с применением ПВ-теста. Если передозировка кумариновых препаратов приводит к ятрогенному кровотечению, то больному необходимо ввести свежезамороженную плазму или концентрат протромбинового комплекса.