Уремическая кома: клиника, диагностика, неотложная помощь. Уремическая кома, симптомы, неотложная помощь Оказание неотложной помощи при уремической коме

04.03.2020

Финальная стадия тяжелого поражения почек при острой почечной недостаточности (ОПН) и при необратимых изменениях при хронической почечной недостаточности - уремическая кома. ОПН возникает при шоке, массивной кровопотере (преренальная форма), отравлении нефротоксическими ядами - уксусной кислотой, грибами, медикаментами, токсинами эндогенного происхождения (ренальная форма), при механическом нарушении проходимости мочевыводящих путей - опухоли, камни в почечных лоханках и мочеточниках (постренальная форма).

Патогенез уремической комы

При ней происходит нарушение мочеобразовательной и мочевыводительной функций. Уремическая кома у ребенка развивается от накопления в крови продуктов азотистого обмена и связанной с этим нарастающей интоксикацией.

При острой почечной недостаточности возникновение гиперазотемии обусловлено не только нарушением выделительной функции почек, но и усиленным катаболизмом белков в организме. Одновременно с этим отмечается повышение в крови уровня калия и магния, снижение натрия и кальция.

Причины возникновения уремической комы

Гиперволемия и осмотически активное воздействие мочевины ведут к развитию внеклеточной гипергидратации и клеточной дегидратации.

В почках нарушается экскреция ионов водорода и органических кислот, вследствие чего возникает метаболический ацидоз. Тяжелые нарушения водно-электролитного обмена и кислотно-основного равновесия ведут к развитию сердечной и дыхательной недостаточности, отеку легких и мозга.

При хронической почечной недостаточности коматозные состояния развиваются в терминальной стадии, когда развивается олигоанурия, выраженная гиперазотемия, метаболический ацидоз, декомпенсация сердечной деятельности, отек и набухание мозга.

Клиника уремической комы

Уремическая кома развивается постепенно. Отмечается прекоматозный период. Ребенок становится вялым, у него появляются такие симптомы уремической комы:

Головные боли, кожный зуд, жажда, тошнота, рвота.
Геморрагический синдром: носовые кровотечения, рвотные массы типа "кофейной гущи" с запахом мочевины, жидкий стул с примесью крови, геморрагическая сыпь на коже.
Кожные покровы сухие, бледно-серые, стоматит.
Выдыхаемый воздух пахнет мочой.
При уремической коме быстро прогрессирует анемия, развивается олигурия, а затем анурия.
Нарастает угнетение сознания, приступы психомоторного возбуждения, судороги, слуховые и зрительные галлюционации.
Постепенно сознание полностью утрачивается. На этом фоне могут быть судороги, патологические формы дыхания.
На коже - отложение кристаллов мочевины в виде пудры.
Аускультативно нередко определяется шум трения плевры и (или) перикарда.
Артериальное давление при уремической коме повышено.
Миоз, отек соска зрительного нерва.
При лабораторных исследованиях крови определяется: анемия, лейкоцитоз, тромбоцитопения, высокий уровень мочевины, креатинина, аммиака, фосфатов, сульфатов, калия, магния.
Уменьшение содержания натрия и кальция, метаболический ацидоз.
Моча низкой плотности, альбуминурия, гематурия, цилиндрурия.

Неотложная помощь при уремической коме

Лечение складывается из дезинтоксикационной терапии, борьбы с гипергидратацией, коррекции электролитных нарушений и КОС, симптоматического лечения.

С целью детоксикации внутривенно капельно вводят низкомолекулярные кровезаменители, 10-20% раствор глюкозы, промывают желудок теплым (36-37 С) 2% раствором натрия гидрокарбоната, очищают кишечник с помощью сифонных клизм и солевых слабительных. Гемодиализ может быть применен при: концентрации калия в плазме выше 7 ммоль/л и креатинина выше 800 мкмоль/л, осмолярности крови выше 500 мосм/л, гипонатриемии ниже 130 ммоль/л, рН крови ниже 7.2, симптомах гипергидратации. Если у ребенка уремическая кома, то могут быть применены и другие методы очищения организма:

перитонеальный диализ,
дренирование грудного лимфатического протока с последующей лимфосорбцией,
ионообменные смолы,
внутрикишечный диализ,
гемоперфузия через активированные угли.

Лечение уремической комы

При низком диурезе, гемоглобинурии назначают 10% раствор маннитола в дозе 0.5-1 г/кг массы, фуросемид - 2-4 мг/кг массы, эуфиллин - 3-5 мг/кг массы. При анемии повторно переливают эритроцитарную массу.

Гиперкалиемия коррегируется внутривенной инфузией 20-40% раствора глюкозы (1.5 - 2 г/кг массы) с инсулином (1 ед на 3-4 г глюкозы), 10% раствора кальция глюконата (0.5 мл/кг массы), 4% раствора натрия гидрокарбоната (доза определяется показателями КОС, при невозможности их определения - 3-5 мл/кг/массы).

При гипокальциемии и гипермагниемии показано внутривенное введение 10% раствора кальция глюконата или кальция хлорида.

При сердечной недостаточности применяют инотропные препараты, оксигенотерапию, витамины.

Потерю ионов натрия и хлора при уремической коме, компенсируют введением 10% раствора натрия хлорида, под контролем уровня натрия в крови и моче.

С осторожностью проводят антибактериальное лечение, с учетом нефротоксичности антибиотиков, в половинной дозе.

Теперь вы знаете о том, что такое уремическая кома, почему она появляется и как ее лечить.

Возникает вследствие острой или хронической почечной недостаточности, которая является осложнением или этапом развития практически любого заболевания почек. Согласно статистическим данным, уремия занимает 11-е место среди причин смертности населения после заболеваний сердечно-сосудистой системы, опухолей, диабета, цирроза печени и т. д. В порядке убывающей частоты причинами уремических ком являются: хронический пиелонефрит, хронический гломерулонефрит, диабетический гломерулосклероз, нефросклероз, поликистоз и амилоидоз почек, коллагенозные нефропатии, интоксикации, дизэлектролитные нефро-патии, метаболические нефропатии, сосудистые аномалии почек и т. д. Патогенез. При хроническом процессе уремия развивается в том случае, если поражено 80-90% клубочков. Приблизительное представление о размерах поражений дают показатели клубочковой фильтрации, уровень креатинина в крови. Наряду с гибелью структурных субъединиц почки при воспалительных процессах несомненную роль в развитии почечной недостаточности играют перифокальные инфильтрации, отек почечной паренхимы, аллергические реакции. При расстройстве уродинамики, уростазе серия восходящих рефлексов нарушает кровообращение и лимфообращение в почках, что способствует дальнейшему снижению их функций. Значительную роль в наступающих при уремической коме нарушениях играют водно-электролитные сдвиги - дегидратация, гиповолемия, дизэлектролитемия, нарушения кислотно-щелочного равновесия. При хронической почечной недостаточности, переходящей в уремическую кому, нарастает «засоренность» крови белковыми, кислотными шлаками, истощаются компенсаторно-приспособительные возможности организма. В крови повышается содержание мочевины, креатинина, индоловых продуктов - в первую очередь фенолов, метилгуанидина, гуанидин-янтарной кислоты. В крови накапливаются полипептиды со средней молекулярной массой (от 300 до 1500), так называемые средние молекулы. Увеличивается концентрация кальция вследствие повышения продукции паратгормона, ионов магния, происходят разнообразные изменения уровня натрия в плазме и тканях. Клиническая картина . Уремическая кома развивается постепенно либо после острого почечного поражения с анурией, либо в результате эволюции тяжелого почечного заболевания под влиянием какого-либо неблагоприятного фактора. Вначале беспокоят резкаяслабость, головная боль, тошнота, кожный зуд, бессоница, появление "пелены", "тумана" перед глазами.Больные становятся беспокойными, редко - агрессивными; в дальнейшем - безразличие, сонливость, которые переходят в сопор и кому. Отмечаются частые кожные, десневые, носовые, маточные, желудочно-кишечные кровотечения (уремический геморрагический диатез). Осмотр. Примечателен внешний вид больного: одутловатое, бледное лицо, чаще всего желтовато-бледное из-за накапливающихся в коже урохромов (охродермия). Кожа сухая, шелушаяся со следами расчесов, возникающие (иногда задолго до комы) вследствие зуда кожи. На последней могут быть видны отложения уратов. Наблюдаются фибриллярные подергивания мимических мышц, судорожные подергивания мышц конечностей, брюшной стенки. Зрачки сужены. Выдыхаемый больным воздух с запахом мочи. Рвотные массы имеют запах аммиака.

В клинике предшествующего коме периода и в течении комы выделяют гастральный, анемический, дисэлектролитемический, нервно-психический синдромы, сочетание которых и определяет особенности заболевания. В связи с тем, что прессорная функция почек сохраняется, а депрессивная выпадает, у большинства больных выявляются повышенные цифры АД. Имеются и другие признаки поражения сердечно-сосудистой системы, например, сухой уремический перикардит, дистрофия миокарда (к которой ведут артериальная гипертензия, анемия, интоксикация), глухость сердечных тонов, функциональные шумы, тахикардия, изменения ЭКГ, сердечная недостаточность. У больных может наблюдаться токсический понос, нередко стоматит.

Дополнительные методы исследования. Изменения в анализе мочи (снижение удельного веса, появление белка, форменных элементов) указывают на наличие почек, так же, как повышение содержания в крови остаточного азота, мочевины, креатинина. Выявляются признаки дисэлектролитемии, появляются анемия, лейкоцитоз.

Лечение при уремической коме направлено на дезинтоксикацию организма, борьбу с возникающим ацидозом, замещение функции почек. Достижение этих целей особенно затруднительно в случаях медленно развивающейся комы при тяжелых хронических заболеваниях почек. Наиболее эффективным методом лечения этого вида комы является гемодиализ и перитонеальный диализ. Оба метода имеют одни показания, но разные противопоказания. В тех случаях, когда гемодиализ или перитонеальный диализ провести не представляется возможным, следует проводить лечебные мероприятия, направленные на достижение поставленных целей другими средствами. С целью дезинтоксикации - кровопускание в количестве 200-400 мл или обменное переливание крови (4-5 л) в течение нескольких дней (5-7 раз). Введение 5%-го раствора глюкозы, 10-20%-го раствора маннитола, 4%-го раствора натрия гидрокарбоната в количествах, рассчитанных по диурезу; гемодез, промывание желудка щелочными растворами (например раствором соды) 2-3 раза в день. Лучше всего промывать желудок с помощью зонда 2-3%-м раствором соды в количестве 4-5 литров. Для промывания кишечника используют сифонные клизмы с содовым раствором в количестве 6-8 л и так называемый лаваж кишечника. Кишечные и желудочные промывания способствуют очищению крови от шлаков. При рвоте вводят 10 мл 10%-го раствора натрия хлорида внутривенно; 0,5 мл 0,1%-го раствора атропина подкожно. При возбуждении назначают хлоралгидрат (50 мл 3-5%-го раствора в клизме), фенобарбитал, влажные укутывания, при кожном зуде помогают промывания кожи одеколоном, салициловым или камфорным спиртом. В случае анемии и падения гематокрита ниже 20% показаны переливания эритроцитарной массы (200 - 300 мл). Гипотензивную терапию проводят с целью постепенного умеренного понижения артериального давления. Для уменьшения катаболизма белка, усиления репаративных процессов в почках назначают анаболические стероиды (неробол, метандростенолон по 5 мг 1-2 раза в день в течение 15-20 дней). Важным разделом терапии прекоматозной уремии является назначение больным диеты, содержащей минимальное количество белка, резко ограничивающей употребление соли. Рекомендуется диета N7а, разработанная Институтом питания АМН СССР. Она содержит 20 г белка в сутки, что обеспечивается за счет полноценных животных белков (отварное мясо -26,5; белок яиц), безбелковый ахлоридный хлеб, блюда и гарниры из овощей, зелени, молоко и молочные продукты, фрукты, сахар, витаминно-ягодные отвары. Назначение малобелковой диеты при далеко зашедшей почечной недостаточности способствует исчезновению уремических симптомов и снижению уровня азотистых шлаков (мочевины, остаточного азота). Однако длительное применение этой диеты вызывает у больных чувство голода и похудание, поэтому по мере ликвидации симптомов уремии следует применять менее строгую диету.

Хронические заболевания почек способны привести к такому явлению, как почечная кома. Эта серьезная патология считается последней фазой любого запущенного заболевания почек, спровоцировавшего почечную недостаточность, и сопровождается сильной интоксикацией всех органов и тканей. Без соответствующего лечения данное явление завершается летальным исходом.

Кома почек — тяжелейшее последствие незалеченных патологий, которое может привести к смерти.

Уремическая кома: общие сведения

Хронические заболевания почек без соответствующего лечения и поддерживающей терапии приводят к почечной недостаточности. Ткани органа истончаются, и почки не способны нормально функционировать. Со временем состояние ухудшается. Мочи выделяется ненормально много, однако, азотистые вещества из организма выводятся все хуже, т. е. «почки не фильтруют». В крови накапливается такое количество азота, что возникает азотемия. Большое содержание в организме кислых продуктов провоцируется ацидоз. Эти явления становятся причиной сильного отравления всех органов. Печень не может перерабатывать токсины, «гуляющие» по крови и отравляется сама. В результате параллельно возникает печеночная недостаточность. По мере развития уремической комы все признаки имеющихся заболеваний постепенно прогрессируют. Интоксикация достигает предела. Происходит потеря сознания, человек впадает в печеночно-почечную кому и умирает.

Причины патологии

Уремическая кома наступает в результате почечной недостаточности.

Когда нарушена фильтрационная способность почек, может возникнуть уремическая кома, которая поспособствует отравлению организма токсинами.

Уремическая кома возникает у людей, страдающих почечной недостаточностью. Процесс фильтрации нарушается и происходит отравление организма токсинами. Остающиеся и креатинин, попадая в мозг, нарушают мышление и сознание человека. Если не будет начато лечение и эти вещества не будут «вымыты» из организма - расстроится кровообращение и дыхание.

Почечная недостаточность - непосредственная причина, которая возникает в нескольких случаях:

Без должного лечения хронические болезни почек приводят к нарушению работы почек, воспалению паренхимы и накоплению в организме токсинов.
Патология развивается из-за нарушенного оттока мочи. Причиной этого становятся камни в мочевом пузыре или аденома простаты. Моча застаивается в мочевом пузыре, затем в почках. Это разрушает мембраны почечных канальцев, и моча попадает в кровеносные сосуды. Данная ситуация встречается редко, так как процесс сопровождается острыми болями в животе, которые приводят человека в больницу.
Моча не выходит непосредственно из почки, к чему приводит мочекаменная болезнь (редко - опухоли). Развивается почечная колика, переходящая в уремию.
Уремическая кома возникает по внепочечным причинам: отравление лекарственными средствами или промышленными ядами, шок, сильная рвота и диарея, переливание крови несовместимой группы.

Симптомы почечной комы

Прежде чем человек потеряет сознание и впадет в кому, проявляются признаки уремии - переходного периода, во время которого происходит постепенная утрата сознания. Симптомы проявляются неспецифичные. Появляется отечность лица и всего тела. Из-за интоксикации на коже наблюдаются высыпания, расчесы из-за зуда. Пациента беспокоит головокружение, проявляется помрачение сознания, наблюдается возбужденное или угнетенное состояние. Бывают галлюцинации, психозы, депрессии. Все проявления болезни похожи на психическое расстройство, но сильный запах мочи изо рта свидетельствует об уремии. В 15% случаев состояние осложняется судорожными припадками - показателем особенно тяжелого состояния. Вместе с этим проявляются поражения других органов: нарушение кровообращения, гастрит, энтероколит, анемия и т. д.

Почечной коме предшествует отёчность, зуд, сыпь, вертиго.

При наличии симптомов уремии требуется неотложная помощь. В противном случае наступает уремическая кома.

Если при наличии уремии не было начато лечение, наступает уремическая кома. Вышеуказанные симптомы завершаются при потере человеком сознания. Зачастую медосмотр проводится, когда пациент без сознания. Стойкий запах аммиака изо рта точно указывает на причину данного состояния. Если во время осмотра прослушивается шум трения перикарда, который врачи называют «похоронным звоном», положение считается безнадежным. Почечные и печеночные комы зачастую развиваются параллельно, потому могут наблюдаться признаки обеих патологий.

Диагностика

Чтобы установить уровень тяжести состояния, проводится общий анализ крови и определение в ней мочевины и креатинина. Объем этих веществ указывает докторам направление для дальнейших действий. Чтобы выявить причину сложившегося состояния, проводится анализ результатов предыдущих обследований, если таковые были. Это не препятствует проведению УЗ-исследования почек и рентгенографии органов малого таза. Благодаря полученным результатам оценивается состояние паренхимы почек, обнаруживаются камни в почках и мочевом пузыре. Тяжелые случаи требуют дополнительных сведений, которые дает компьютерная томография.

Неотложная помощь

При уремии и уремической коме требуется срочная госпитализация. Чтобы не допустить возникновения необратимых процессов предпринимаются следующие меры:

Детоксикационная терапия. Внутривенно вводится «Гемодез», «Неокомпенсан», раствор глюкозы, инсулин. Это налаживает мочеиспускание, нормализует артериальное давление, повышает фильтрацию в клубочках, способствует выведению мочевины.
При отсутствии гипертонии для нормализации мочевыделения применяется гипертонический раствор натрия хлорида.
Чтобы устранить недостаточность кровообращения используют «Коргликон» или «Строфинин». Проводится коррекция нарушений гомеостаза.
Проводится промывание желудка и кишечника.
Чтобы сохранить человеку жизнь, необходим гемодиализ - очищение крови с применением «искусственной почки».

Лечение и реабилитация

Кома почек требует незамедлительной госпитализации с аппаратно-медикаментозными процедурами.

Пациенты в уремической коме поступают в отделение интенсивной терапии. К ним применяется медикаментозная терапия и аппаратное воздействие:

Медикаменты назначаются относительно тех причин, которые спровоцировали развитие патологии. Большинство случаев требует внутривенного введения мочегонных препаратов в комплексе с глюкозой и физраствором. Зачастую возникает необходимость в снижении свертываемости крови. Для этого назначают «Гепарин». Если случай настолько тяжелы, что отказывают почки, применяются гормональные препараты.
Аппаратная терапия применяется для борьбы с причиной патологии (камни в почках, аденома простаты и т. д.). В тяжелых случаях накопившиеся в организме токсины выводят посредством проведения таких процедур:
- гемодиализ - очищение крови внепочечным способом, с применением «искусственной почки»;
- плазмаферез - кровь забирается из организма, очищается и возвращается в кровоток.

Основное направление реабилитации после уремической комы - лечение и профилактика причины этой патологии. Если у пациента нарушился отток мочи из-за наличия конкрементов и в результате он потерял сознание, то проводится операция по удалению опасных включений. Если обнаружена опухоль, то хирургическое вмешательство также необходимо. При наступлении комы в результате отравления химическими веществами, нужно избегать контакта с ними в дальнейшем.

Когда человек находится в коме или только выходит из нее, его питание проводится через капельницу. Со временем позволяется употребление небольших порций пищи и воды. Все продукты питания должны содержать минимум жиров. Из рациона удаляются продукты, способствующие формированию в организме аммиака. В данном процессе участвуют белки, потому продукты с высоким содержанием протеинов как животного, так и растительного происхождения, после уремической комы употреблять запрещено.

Почки в человеческом организме осуществляют вполне определенную работу. Основная их функция – элиминирующая. Почки выводят из организма воду и избыточные гидрофильные метаболиты, в том числе – токсические вещества и шлаки, перекачивая и очищая кровь. С этой функцией неразрывно связана регуляция кислотно-щелочного и водно-солевого баланса, поддержание в крови нормального количественного уровня осмотически активных веществ.

И если участки почечной ткани перестают нормально функционировать, то в крови начинают аккумулироваться токсические вещества, которые здоровые почки выводят из организма с мочой.

Бессознательное состояние, вызванное отравлением эндогенными токсинами вследствие отказа почек (прекращения фильтрации и реабсорбции) называют уремией или уремической комой. Это терминальная стадия серьезного почечного поражения при остром нарушении их функции либо финал необратимых изменений в почках вследствие длительно протекающего хронического процесса.

Код по МКБ-10

R39.2 Экстраренальная уремия

R40 Сомнолентность, ступор и кома

Эпидемиология

Самая распространенная инфекционно-воспалительная патология мочевыделительных органов, как свидетельствует медицинская статистика, пиелонефрит. По данным патологоанатомических исследований это заболевание выявляется как минимум у 6% умерших, подвергнутых вскрытию. Максимально пиелонефрит обнаруживался, по данным разных авторов, в 18-30% аутопсий. Считается, что у половины пациентов, умерших в состоянии уремической комы, ее причиной была именно эта патология.

, , , , ,

Причины уремической комы

Большая часть уремий развивается при хронической дисфункции почек, вызванной длительным воспалением почечных лоханок (пиелонефритом) либо почек (гломерулонефритом), при множественных кистозных образованиях в почках либо двухстороннем уролитиазе с периодическими нарушениями выделения и задержкой мочи. Хроническое нарушение функции обеих почек развивается при аденоме предстательной железы и у диабетиков. Впрочем, при любой причине, функционирующие участки почечной ткани могут уменьшиться до размеров, недостаточных для удаления из организма накапливающихся токсических веществ. Уремия при хронических процессах развивается медленно, самоотравление организма происходит, нарастая, нередко на протяжении многих лет. Врожденные патологии мочевыводящих органов могут привести к развитию, как острой уремии, так и хронической.

Кроме этого, факторы риска развития внезапной уремической комы – это состояния, вызывающие развитие острой почечной недостаточности и сопровождающиеся нарушением кровообращения, как общего, так и внутрипочечного:

всевозможные отравления (медикаментами, грибами, метиловым спиртом и прочие);
острая геморрагия и анафилаксия;
дегидратация;
тяжелые инфекционные заболевания;
алкоголизм и, как следствие, злоупотребление суррогатной продукцией и употребление технических жидкостей.

Патогенез

Главным патогенетическим звеном в механизме развития уремической комы является нарастающая интоксикация метаболитами, которые у здорового человека элиминируются мочевыводящими органами. Это приводит к кислотно-щелочному и водно-электролитному дисбалансу, изменениям в белковом составе плазмы крови, кислородному голоданию тканей организма, в частности, головного мозга, приводящему к его отеку.

Начало развития уремии характеризуется накоплением в крови азотистых метаболитов (остаточный азот, мочевина и креатинин), уровень повышения их сывороточного содержания указывает на степень нарушения функции почек.

Следующий важный эпизод патогенетического процесса – нарушение водно-электролитного равновесия, которое проявляется на ранних стадиях повышенным мочеобразованием и выделением (полиурия). Нарушается функция почечных канальцев и почки теряют способность концентрировать мочу. Позднее мочевыделение становится скудным (олигурия) и прекращается вовсе (анурия), что приводит к развитию закисления организма. Смещение состояния крови и тканевой жидкости в сторону кислотности (ацидоз) вызывает кислородное голодание и синдром гипервентиляции.

Симптомы уремической комы

Это состояние может протекать в острой форме и в хронической. Острая форма уремической комы провоцируется острым нарушением функции почек в период недостаточного мочевыделения (олигурии). В этот момент наблюдается резкий скачок в крови содержания продуктов метаболизма азота (азотемия), появляется запах аммиака от тела больного, изменяется водно-электролитный баланс, накапливается не экскретированная вода. Возникают симптомы сердечной недостаточности – учащение пульса, нарушение ритма, боли в сердце, диспепсия, анемия, может начаться отек мозга. При острой уремической коме церебральная симптоматика нарастает очень быстро. За астеническим синдромом следует депрессивный, затем – галлюцинации и бред, сменяющиеся сопором и комой.

При хронических заболеваниях предкоматозная симптоматика нарастает по мере гибели ткани почек, постепенно. Первые признаки развития уремии – сильный кожный зуд, усиливающаяся головная боль, когнитивные и зрительные расстройства, астения (сильная утомляемость, головокружение, дневная сонливость, бессонница).

Симптомы поражения пищеварительных органов и серозных оболочек обусловлены веществами, которые элиминируются не почками, а тканями других органов – слизистой желудочно-кишечного тракта, серозной оболочкой брюшной полости и сердца, плеврой.

Азотемия приводит к кожному зуду, пищеварительным расстройствам, энцефалопатии, воспалению серозной оболочки сердца, анемии.

Диспепсия обнаруживается как отсутствие аппетита, нередко вплоть до отказа от пищи. Пациент жалуется на сухость слизистой оболочки в полости рта и привкус горечи, обостряется ощущение жажды. От кожи и изо рта больного сильно пахнет аммиаком (мочой). Этот запах при уремической коме является характерным симптомом.

Развитие процесса вызывает неспособность почек удерживать Na (натрий), что приводит к солевой дистрофии (гипонатриемии), симптомы которой – общая слабость, гипотония, кожа больного теряет упругость, наблюдается учащение пульса, гемостаз.

На стадии полиурии снижается содержание К (калия) в организме, что проявляется слабостью в мышцах, иногда наблюдаются судорожные их сокращения, учащается дыхание, появляются боли в зоне сердца. Пациенты с нарастающей симптоматикой уремии выглядят специфически – отечное лицо с бледной сухой кожей, на лице и видимых частях тела наблюдаются расчесы, гематомы и кровоизлияния. Характерны отеки ног, отечность и болезненность в области поясницы. Могут наблюдаться кровотечения из носа или у женщин – маточные, симптомы желудочной или кишечной геморрагии.

У пациентов уменьшается мочевыделение и нарастает отечность, олигонурия сменяется анурией. Интоксикация усиливается, что сопровождается уменьшением реакций со стороны нервной системы, оглушенным состоянием, которое периодически может сменяться приступами возбуждения, бредом и галлюцинациями. Нередко при развитии коматозного состояния случается геморрагический инсульт. Всегда развивается ацидоз. Пациент становится все более безучастным, затем начинается угнетение сознания и кома.

Стадии

Стадии коматозного состояния классифицируют по степени нарушения сознания:

Реакции пациента заторможенные, моторика и ответные реакции практически отсутствуют, контакт вызывает затруднения, однако возможен (оглушение).
Пациент спит беспробудным сном, вывести из которого его можно только на очень короткий промежуток времени, применив сильный болевой раздражитель (сопор).
Полная утрата сознания, отсутствие ответа на любые раздражители. При этом наблюдаются глубокие нарушения функции дыхания, расстройства кровообращения и метаболизма (кома).

Оценка глубины нарушения сознания при коме дается по трем признакам: открыванию глаз, речевым и моторным реакциям (шкала Глазго). Виды ком по степени тяжести следующие:

I – умеренная (от шести до восьми баллов);
II – глубокая (от четырех до пяти);
III – терминальная (запредельная – больной набирает три балла).

При коме III степени констатируется смерть головного мозга.

Хроническое отравление организма способствует развитию печеночной недостаточности. При этом аммиак, задерживающийся в крови при развитии уремии, и фенолы, образующиеся в кишечнике, при нарушении почечного выведения и печеночной функции накапливаются в крови. Этим веществам отводится ведущая роль в патогенезе печеночной энцефалопатии и, как следствие, комы. Хотя, на сегодняшний день, механизмы возникновения такого явления как уремическая печеночная кома еще изучаются. Отек мозга на фоне выраженной почечной и легочной недостаточности, а также – уменьшения объема циркулирующей крови становится причиной летального исхода при печеночной коме.

Осложнения и последствия

Острая уремия при адекватно проведенном лечении (гемодиализ) в большинстве случаев излечима, пациенты полностью восстанавливаются примерно через год, иногда – за полгода. Однако при неоказании неотложной помощи и отсутствии диализа практически во всех случаях наблюдается летальный исход.

Течение хронической патологии может исчисляться годами, при этом состояние пациента будет вполне удовлетворительным. Самое безобидное, однако, неприятное последствие – запах аммиака от тела и выдыхаемого воздуха. Постоянная интоксикация не проходит бесследно для организма. Постепенно нарушается работа печени, сердца, нервной системы, костного мозга. Потери кальция приводят к остеопорозу, анемия и тромбоцитопения приводят к кровоточивости, нарушаются функции органов чувств – зрение, обоняние, вкус. Иногда циркуляция токсинов в крови приводит к цереброваскулярным заболеваниям. Самое страшное осложнение уремии – глубокая кома и смерть пациента.

, , , , ,

Диагностика уремической комы

Диагностируется данное состояние по симптоматике, результатам анализов, данным инструментальной диагностики, учитывая анамнез пациента и интервью близких родственников.

Основными в диагностике уремической комы являются анализы крови. Биохимическое ее исследование дает представление о содержании аммиака и аммиачных соединений, креатинина, индексы которых будут превышать норму. Также по результатам анализа определяется уровень концентрации основных электролитов (Na, K, Mg, Ca).

Степень нарушения процесса метаболизма органических веществ определяет протеинограмма (исследование крови на уровень содержания белка и белковых фракций), анализ крови на липидный спектр и уровень глюкозы.

Анализ мочи не специфичен при уремической коме и указывает на наличие общей хронической почечной патологии. В моче могут определяться белки, следы крови, цилиндры, говорящие о кислой среде. Моча имеет низкую плотность при полиурии, а высокую – при олигоурии.

Инструментальная диагностика назначается врачом при необходимости. Это, прежде всего, ультразвуковое исследование почек. Для диагностики состояния других органов может быть назначена электрокардиография, рентгенография, магниторезонансная и компьютерная томография, УЗИ органов брюшной полости и т.п.

По данным исследований и лабораторных анализов проводится дифференциальная диагностика с другими состояниями: печеночной, кетоацидотической комой и тяжелыми нарушениями работы почек.

, , ,

Лечение уремической комы

Данное состояние требует применения экстренных мер для предотвращения смерти пациента. Неотложная помощь при уремической коме состоит из следующих терапевтических мероприятий. Оценивается состояние пациента по шкале Глазго. Затем в первую очередь выполняют реанимацию сердца и легких, восстановив их работу, стараются удержать достигнутое (применяют, при необходимости, оксигенацию и механическую вентиляцию, массаж сердца). Регулярно контролируют жизненно важные показатели – частоту пульса, наличие дыхания, артериальное давление. Делают кардиограмму, проводят экстренные диагностические процедуры. Периодически в процессе реанимационных мероприятий оценивают состояние сознания.

Проводят промывание желудочно-кишечного тракта 2%-ным раствором двууглекислого натрия, назначают солевые слабительные.

При солевом дефиците назначаются внутримышечные инъекции изотонического солевого раствора по 0,25л. Избыток натрия нейтрализуют Спиронолактоном – мочегонным средством, не выводящим ионы калия и магния, но увеличивающий выведение ионов натрия и хлора, а также воды. Проявляет избирательно при повышенном давлении способность его снижать, уменьшает кислотность мочи. Противопоказан при анурии, печеночной недостаточности, избытке калия и магния, дефиците натрия. Может вызывать побочные эффекты со стороны органов пищеварения, центральной нервной системы и обменных процессов. Назначают суточную дозу от 75 до 300мг.

Для снижения артериального давления назначают гипотензивные средства, например, Капотен, угнетающей ферментативную активность катализатора синтеза ангиотензина II (гормона, вырабатывающегося почками). Способствует расслаблению кровеносных сосудов, снижает давление крови в них и нагрузку на сердце. Артерии расширяются под воздействием препарата в большей степени, чем вены. Улучшает кровоток сердца и почек. Обеспечивает уменьшение концентрации ионов натрия в крови. Суточная доза лекарства 50мг снижает проницаемость сосудов микроциркуляторного русла и замедляет процесс развития хронической почечной дисфункции. Гипотензивное действие не сопровождается рефлекторным учащением пульса и уменьшает потребность сердечной мышцы в кислороде. Дозирование индивидуальное в зависимости от степени тяжести гипертонии. Побочные действия – повышение уровня белка, мочевины и креатинина, а также – ионов калия в крови, закисление крови.

Чтобы устранить ацидоз, назначают внутривенные инъекции Трисамина , активизирующие функции системы крови, поддерживающей ее нормальный кислотно-щелочной баланс. Препарат вводится медленно со скоростью 120 капель/мин. Наибольший суточный объем введенного вещества не должен быть больше расчетного – 50мл на килограмм веса тела пациента. Применение может привести к угнетению дыхательной функции, превышение дозы – к защелачиванию, рвоте, снижению уровня глюкозы, артериального давления. Препарат при почечной недостаточности применяют осторожно.

Регидратацию купируют инфузионными растворами: изотоническим глюкозы в объеме 0,3-0,5л и натрия гидрокарбоната (4%) в объеме 0,4л. При этом желательно учесть как индивидуальную чувствительность пациента, так и нежелательное воздействие:

раствора глюкозы – в случаях диабета;
натрия гидрокарбоната – при дефиците кальция и хлора, анурии, олигурии, отечности и гипертензии.

Нормализацию протеинового обмена проводят с помощью Ретаболила . Его вводят внутримышечно по 1 мл 5 % раствора. Препарат эффективно активизирует протеиновый синтез, устраняет истощение, компенсирует дефицит питания костной ткани, однако, обладает умеренным андрогенным действием. При почечной и печеночной дисфункции рекомендуется проявлять осторожность.

Дефицит калия компенсируется Панангином – считается, что действующие вещества (калия аспарагинат и магния аспарагинат), поступая в клетки благодаря аспаргинату, вливаются в обменные процессы. Нормализует ритм сердца, компенсирует дефицит калия. При жалобах больного на головокружение – снижают дозу препарата. Назначается медленная внутривенная инфузия раствора: одну или две ампулы Панангина – на ¼ или ½ литра изотонического раствора хлорида натрия либо глюкозы (5%).

Повышенное содержание калия в крови купируют: 0,7л раствора натрия гидрокарбоната (3%) и глюкозы (20%).

Упорную рвоту останавливают внутримышечными инъекциями Церукала по 2 мл, который оказывает нормализующее действие на мышечный тонус верхних отделов пищеварительного тракта. Противорвотное действие лекарства не распространяется на рвоту вестибулярного и психогенного генеза.

Обязательной процедурой, позволяющей очистить организм от накопившихся токсических продуктов метаболизма, избыточной воды и солей, является применение аппарата искусственной почки (экстракорпоральный гемодиализ). Суть метода заключается в том, что артериальную кровь пропускают через систему фильтров (искусственных полупроницаемых мембран) и возвращают в вену. В обратную сторону, минуя систему фильтров, течет раствор, аналогичный по составу крови в здоровом организме. Аппарат контролирует переход необходимых веществ в кровь больного и вредных – в диализат. Когда нормальный состав крови восстановится, процедура считается завершенной. Этот метод применяется уже давно и показал себя очень эффективным при лечении острой или хронической уремии, вызванной как нарушением работы почек при их недостаточности, так и в случаях острых экзогенных интоксикаций.

При наличии инфекционного процесса назначают индивидуальную антибактериальную терапию.

Поскольку развитие уремической комы происходит с нарастающей интоксикацией, анемией и кислородным голоданием тканей, организму необходимы витамины. Обычно назначаются аскорбиновая кислота, на фоне которой повышается иммунитет, витамин D, препятствующий развитию остеопороза, витамины А и Е, полезные для пересушенной, зудящей и теряющей упругость кожи, витамины группы В, необходимые для гемопоэза. Из них особенно полезен пиридоксин (витамин В6). Его недостаток способствует быстрому накоплению мочевины в крови. Ее уровень уменьшается очень быстро при ежедневном получении 200мг данного витамина. Рекомендуемые ежедневные нормы витаминов: В1 – минимум 30мг, Е – 600 единиц, натуральный витамин А – 25тыс единиц.

Кроме этого, желательно принимать лецитин (от трех до шести столовых ложек), а также холин – четыре раза в день: три – перед приемами пищи и один раз перед сном по 250мг (один грамм в сутки).

Питание тоже играет определенную положительную роль. Необходимо употреблять не менее 40г белка ежедневно, иначе накопление мочевины идет стремительно. Причем следует отдавать предпочтение растительным белкам (фасоль, горох, чечевица, отруби). Они не способствуют накоплению натрия, в противовес животным. Для нормализации кишечной микрофлоры рекомендуется употреблять кисломолочные напитки.

Физиотерапевтическое лечение может быть использовано в профилактических целях и в период восстановительного лечения. Применяется магнитная, лазерная, микроволновая и ультразвуковая терапия. Методы лечения подбираются индивидуально с учетом анамнеза, переносимости, сопутствующих заболеваний. Физпроцедуры улучшают кровообращение, оказывают тепловое, физическое и химическое действие на ткани организма, стимулируют иммунную функцию, способствуют снятию болевых ощущений, воспалений, замедлению дистрофических процессов.

Народное лечение

Альтернативные методы лечения, применяемые с профилактической целью, могут замедлить процесс развития уремической комы и сократить реабилитационный период.

При обострении уремии и невозможности сразу же вызвать бригаду скорой помощи в домашних условиях можно провести следующие неотложные процедуры:

приготовить горячую ванну (42°С) и опустить туда больного на 15 минут;
затем сделать клизму водой с добавлением соли и уксуса (не эссенции);
после того как клизма подействовала, дать слабительное, например, сенну.

Оказывая помощь, необходимо периодически поить больного водой или сывороткой. Хорошо помогает в таких случаях щелочная минеральная вода. На голову положить холодный компресс или лед. При тошноте, а также – рвоте можно давать глотать кусочки льда либо пить холодный чай.

Народная медицина рекомендует обертывать больного в холодную мокрую простыню, утверждая, что такое действие помогло сохранить не одну жизнь. Если и действительно получить медицинскую помощь неоткуда, то делается это так: на кровати расстилают теплое одеяло, сверху – простыню, намоченную в холодной воде и хорошо отжатую. Укладывают на нее больного, обертывают простыней, затем теплым одеялом. Сверху тоже укрывают теплым пледом, особенно стараются держать в тепле ноги больного. Судороги должны пройти, и согревшись, больной засыпает на несколько часов. Будить его не надо. Если при пробуждении судороги у больного начнутся снова, обертывание рекомендуют повторить.

Приготовить смесь из измельченных до порошкообразного состояния семи частей перечного тмина, трех частей белого перца и двух частей корня бедренца камнеломкового. Принимать порошок, запивая его отваром шиповника, трижды или четырежды за день. Такое средство считается полезным компонентом комплексного лечения пациентов даже на гемодиализе.

Профилактикой концентрации в крови азотистых соединений и других токсинов считается ежедневное употребление в летнее время зелени петрушки и укропа, сельдерея, любистка, салата-латука и лука, а также – редьки и редиса, огурцов и помидоров. В сыром виде хорошо употреблять капусту, морковь и свеклу, готовить также блюда из этих овощей. Полезно употреблять блюда из картофеля, тыквы и кабачков. Очищающее действие оказывают свежие ягоды:

лесные – клюква, земляника, черника, брусника, ежевика;
садовые – клубника, малина, крыжовник, слива, рябина черноплодная и красная, виноград.

Полезны будут арбузы и дыни. Весной можно без ограничений пить березовый сок. В осеннее-зимний период употребляют уже упомянутые овощи и яблоки, апельсины, грейпфруты.

Рецепт для нормализации водно-солевого баланса: неочищенные зерна овса заливают водой, доводят до кипения и томят, не допуская кипения, на малюсеньком огне три-четыре часа. Затем еще горячий овес протирают через дуршлаг. Полученный кисель нужно сразу съесть, допускается добавить немного меда.

При уремии, уролитиазе применяется лечение травами. Рекомендуют пить настой крапивы, который готовят в соотношении: на 200мл кипящей воды – столовую ложку измельченных сухих листьев крапивы. Его сначала четверть часа настаивают на водяной бане, потом ¾ часа – при комнатной температуре. Процеживают и пьют по трети стакана перед каждым приемом пищи (три или четыре раза в день).

При хронических нарушениях работы почек, почечнокаменной болезни и уремии рекомендуется залить две чайные ложки травы золотой розги стаканом холодной кипяченой воды, настаивать в течение четырех часов в закрытой банке. Затем отцедить и выжать по вкусу сок из лимона. Пить по четверти стакана на протяжении месяца четыре раза в день перед приемом пищи.

Измельчаем и смешиваем по 15г корней бычьей травы и петрушки, плодов шиповника и можжевельника, добавить к ним по 20г листиков черной смородины и цветов вереска обыкновенного. Заварить десертную ложку растительной смеси кипятком (200мл) на пять минут и процедить. Пить по три раза в день на протяжении месяца. Противопоказан при острых почечных патологиях, язвенных поражениях желудочно-кишечного тракта, беременным женщинам.

Измельчаем и смешиваем по 30г травы грыжника гладкого и хвоща полевого, листьев березы и толокнянки обыкновенной. Столовая ложка растительной смеси засыпается в эмалированную посуду и заливается стаканом воды. С закрытой крышкой кипятить на маленьком огне примерно три минуты. Отвар настаивают еще в течение пяти минут. Процеживают, остужают до теплого состояния и принимают три раза в день на протяжении месяца. При остром цистите принимать с осторожностью.

Летний рецепт – настой из свежих листьев сирени: измельчить листья сирени, взять две столовые ложки, заварить кипятком в объеме 200мл, довести до кипения и настоять в тепле два-три часа. Отцедить, выжать в настой сок лимона по вкусу. Принимать одну столовую ложку перед четырьмя основными приемами пищи. Курс приема – две недели, потом через две недели можно повторить. Такое лечение рекомендуется проводить все лето, пока есть свежие листья сирени. Осенью – обследоваться.

, , , , , ,

Гомеопатия

Гомеопатические препараты могут помочь предотвратить уремическую кому, а также – способствовать быстрому и качественному восстановлению здоровья и ликвидации ее последствий.

Нашатырный спирт (Ammonium causticum) рекомендуется как мощный стимулятор сердечной деятельности при уремии, когда в моче наблюдаются следы крови, протеины и гиалиновые цилиндры. Характерным симптомом его применения являются кровотечения из естественных отверстий тела, глубокий обморок.

Синильная кислота (Acidum Hydrocyanicum) тоже является препаратом первой помощи в агонии при уремической коме. Однако проблема в том, что обычно этих препаратов нет под рукой.

При воспалительных заболеваниях почек, в частности, пиелонефрите либо гломерулонефрите (которые при хронизации могут привести к развитию, в конечном итоге, уремической комы) препараты выбора – Змеиный яд (Lachesis) и Золото (Aurum). Однако, если воспалению почек предшествовали ангины, развился хронический тонзиллит, тогда более эффективными окажутся Серная печень (Hepar sulfuris) или препараты Меркурия. Поэтому, чтобы гомеопатическое лечение помогло, необходимо обратиться к квалифицированному специалисту.

В профилактических целях при хронической уремии рекомендуется комплексный гомеопатический препарат Береберис гоммакорд . В его составе три растительных компонента в разных гомеопатических разведениях.

Барбарис обыкновенный (Berberis vulgaris) – усиливает дренажную функцию мочевыделительных органов, обладает болеутоляющим, противовоспалительным действием, способствует элиминации избытка солей, выведению калькулезных отложений и профилактирует их отложение.

Тыква горькая (Citrullus colocynthis) – активизирует кровоснабжение органов брюшины, снимает спазмы, обладает обезвреживающим и мочегонным действием, устраняет почечные колики.

Чемерица белая (Veratrum album) – обладает тонизирующей и антисептической активностью, благотворно влияет на работу центральной нервной системы, восстанавливает истощенный организм.

Назначается как дренажное средство, при патологиях мочевыводящих органов, суставов, печени, пищеварительного тракта и дерматологических заболеваниях.

Капли принимают пациенты старше 12 лет. Накапать 10 капель в емкость, содержащую 5-15мл воды, и выпить, стараясь подольше задержать во рту. Препарат принимают трижды в течение дня за четверть часа до приема пищи или спустя час после.

Суточную порцию можно развести в 200мл воды и принимать маленькими глоточками в течение дня.

Для купирования острых состояний разовую дозу в 10 капель принимают через каждые четверть часа, однако, не больше двух часов.

Побочные действия и взаимодействия с другими препаратами не выявлены.

Комплексные гомеопатические капли Галиум-Хеель оказывают действие на клеточном уровне. Это одно из основных дренажных средств паренхимы легких, сердечной мышцы, почек и печени. Назначается для дезинтоксикации организма, при диспепсических явлениях, нарушениях функции почек, почечнокаменной болезни, как диуретик, при кровотечениях, истощении, церебральных, сердечно-сосудистых и дыхательных патологиях. Содержит 15 компонентов. Побочные эффекты не зафиксированы. Противопоказан при индивидуальной сенсибилизации.

Применяется в любом возрасте. Детям 0-1 года рекомендуемая доза пять капель; 2-6 лет – восемь капель; старше шести и взрослым – десять. Для купирования острых симптомов разовую дозу принимают каждые четверть или полчаса в течение одного или двух дней. Наибольшая суточная дозировка – 150-200 капель. Продолжительность приема один или два месяца.

Специфика данного гомеопатического средства предполагает применение его на начальном этапе лечения как монотерапию (или в сочетании с Лимфомиозотом – препарат для очистки лимфатической системы). Прием основных препаратов, влияющих на функционирование органов, рекомендуется назначать спустя десяти-четынадцатидневный временной промежуток от начала дренажного лечения. При невозможности отложить прием органотропного препарата, допускается одновременно с ним принимать Галиум-Хеель. Этот препарат рекомендуется начинать принимать в начальной фазе заболевания, когда еще нет выраженных клинических симптомов и жалобы незначительные, поскольку дренируя ткани, он осуществляет подготовку для эффективного воздействия органотропных препаратов, как гомеопатических, так и аллопатических. В результате эффективность лечения увеличивается.

Лимфомиозот гомеопатический препарат, содержит 16 компонентов. Усиливает лимфоотток, снимает интоксикацию, отеки и воспаление, уменьшает экссудацию, активизируя клеточный и гуморальный иммунитет. Выпускается в каплях и растворе для инъекций. Противопоказан при гиперчувствительности к ингредиентам При патологиях щитовидной железы проявлять осторожность. Могут в редких случаях наблюдаться кожные аллергические реакции.

Капли растворяют в воде (10мл) и задерживают во рту для всасывания как можно дольше, прием осуществляют трижды в сутки перед едой за полчаса или спустя час после. Пациентам 12 лет и старше капают по 10 капель, младенцам – одну-две, от одного до трех лет – три, от трех до шести – пять, от шести до 12 – семь.

Для купирования острых состояний разовая доза принимается каждые четверть часа, однако, не более 10 раз. Потом переходят на обычный прием.

При повышенной функции щитовидной железы принимают половинную дозировку, соответствующую возрасту, повышая ее ежедневно на одну каплю и доводя до возрастной нормы.

В тяжелых случаях назначают раствор для инъекций. Разовая дозировка составляет одну ампулу и применяется с шестилетнего возраста. Инъекции делаются два или три раза в течение недели внутримышечно под- и внутрикожно, внутривенно и в точки акупунктуры.

Возможен и пероральный прием раствора из ампулы, для этого ее содержимое разводят в ¼ стакана воды и выпивают на протяжении суток через равные промежутки времени, задерживая жидкость во рту.

Эхинацея композитум СН – комплексное гомеопатическое лекарство, содержащее 24 компонента.

Показано при инфекционно-воспалительных процессах различного генеза, в том числе при пиелите, цистите, гломерулонефрите, падении иммунитета и интоксикациях. Противопоказано при активном туберкулезе, раке крови, ВИЧ-инфекции. Возможны реакции сенсибилизации (кожные высыпания и гиперсаливация). Назначается внутримышечно по одной ампуле от одной до трех инъекций в неделю. В редких случаях может наблюдаться повышение температуры тела как следствие стимуляции иммунитета, которое не требует отмены препарата.

Убихинон композитум , мультикомпонентный гомеопатический препарат, нормализующий обменные процессы, назначается при гипоксии, ферментативном и витаминно-минеральном дефиците, интоксикации, истощении, дегенерации тканей. Действие основано на активации иммунной защиты и восстановлении функционирования внутренних органов за счет компонентов, содержащихся в препарате. Выпускается в ампулах для внутримышечного введения аналогично предыдущему средству.

Солидаго композитум С назначается при острых и хронических патологиях мочевыводящих органов (пиелонефрит, гломерулонефрит, простатит), а также для стимуляции выведения мочи. Снимает воспаления и спазмы, повышает иммунитет, способствует восстановлению, а также – оказывает мочегонное и дезинфицирующее действие, которое базируется на активизации собственного иммунитета. Выпускается в ампулах для внутримышечного введения аналогично предыдущему средству.

При нарушении усвоения витаминов, для регуляции окислительно- восстановительных процессов, дезинтоксикации и восстановления нормального обмена веществ применяется Коэнзим композитум. Выпускается в ампулах для внутримышечного введения, принцип его действия и применения аналогичен предыдущим средствам.

Хирургическое лечение

При необратимых изменениях почечной ткани, чтобы избежать летального исхода, есть только один выход – трансплантация почки. Современная медицина практикует пересадку органа от другого человека.

Это достаточно сложная и дорогая операция, вместе с тем ее уже проводили неоднократно и успешно. Показанием к пересадке этого органа является терминальная стадия хронического нарушения функции почек, когда работа органа уже просто невозможна, и пациента ожидает смерть.

Для сохранения жизни в ожидании трансплантации пациенты находятся на хроническом гемодиализе.

Единых противопоказаний для трансплантации не существует, их перечень может отличаться в разных клиниках. Абсолютным противопоказанием является перекрестная иммунологическая реакция с лимфоцитами донора.

Практически во всех клиниках не возьмутся оперировать ВИЧ-инфицированного больного.

Операцию не проводят при наличии раковых опухолей, однако, после их радикального лечения в большинстве случаев можно провести трансплантацию спустя два года, при некоторых видах новообразований – практически сразу, при других – этот срок продлевают.

Наличие активных инфекций является относительным противопоказанием. После излечения туберкулеза в течение года больной находится под наблюдением врачей, и при отсутствии рецидива ему проведут операцию. Хронические неактивные формы гепатита В и С не считаются противопоказанием к хирургическому вмешательству.

Декомпенсированные экстраренальные патологии являются относительными противопоказаниями.

Недисциплинированность пациента на подготовительном этапе может быть причиной отказа ему в трансплантации органа. Также и психические заболевания, которые не позволят выполнить строгие врачебные предписания, являются противопоказаниями к трансплантации.

При сахарном диабете, который приводит к терминальной дисфункции почек, трансплантацию проводят и все более успешно.

Оптимальным возрастом для этой операции считается 15-45 лет. У пациентов старше 45 лет возрастает вероятность осложнений, в основном, это сосудистые эмболии и диабет.

Профилактика

Главное профилактическое мероприятие – здоровый образ жизни, избегание, по возможности, травм и отравлений, тяжелых инфекционных заболеваний, а также – тщательное их лечение. Людям, имеющим врожденные и хронические патологии мочевыводящей системы, сахарный диабет, рекомендуется своевременная диагностика и терапия для профилактики обострений. Все это поможет избежать серьезных почечных дисфункций.

], [

При продолжительной анурии от пяти дней до недели причиной смерти может стать профицит калия, избыток воды, ацидоз. Существенно усложняют клиническое течение и ставят под сомнение благоприятный прогноз неконтролируемая артериальная гипертензия, расстройство кровообращения и другие патологии сердечно-сосудистой системы.

Продлить жизнь пациенту в терминальной стадии уремической комы можно, лишь только применяя аппарат искусственной почки. Регулярные процедуры гемодиализа увеличивают продолжительность жизни пациентов с хронической уремией на срок до 20 и более лет (известный максимум составил 22 года).

Операция по пересадке органа проводится в критических случаях, когда заместительная почечная терапия не результативна и других вариантов сохранения жизни нет. Она позволяет увеличить продолжительность жизни на 10-15 лет. Весь этот период реципиенты должны тщательно соблюдать врачебные рекомендации и принимать иммуносупрессоры, имеющие массу побочных эффектов. Операция по пересадке почки приоритетна при лечении детей, так как гемодиализ негативно влияет на их развитие.

, , , , , ,

Этиология и патогенез уремической комы

Уремическая кома - это заключительный этап хронической недостаточности почек (ХНП), ее крайняя стадия. Наиболее частые причины ХНП: хронический гломерулонефрит к пиелонефрит, поликистоз почек, диабетический гломерулосклероз, амилоидоз. Реже ХНП обусловлена коллагеновыми нефропатиями, гипертонической болезнью, наследственными и эндемическими нефропатиями, опухолями почек и мочевыводящих путей, гидронефрозом и другими причинами. Несмотря на многообразие этиологических факторов, морфологический субстрат, лежащий в основе выраженной ХНП, сходен. Это фибропластический процесс, приводящий к уменьшению числа действующих нефронов, количество которых в терминальной стадии недостаточности почек падает до 10 % и ниже по сравнению с нормой. В связи с этим конечные продукты метаболизма не полностью удаляются почками и все в большем количестве накапливаются в крови. В настоящее время известно свыше 200 веществ, накапливающихся в повышенном количестве в различных биологических жидкостях организма при уремии, но до сих пор нельзя еще точно сказать, какие из них следует отнести к «уремическому яду». В разное время эта роль поочередно отводилась мочевине, мочевой кислоте, креатинину, полипептидам, метилгуанидину, гуанидинсукциновой кислоте и другим соединениям. В настоящее время считают, что токсическим эффектом по отношению к нервной ткани обладают «средние» молекулы с молекулярной массой 300-1500 Дальтон. К ним относятся, главным образом, простые и комплексные пептиды, а также полианионы, нуклеотиды, витамины. «Средние» молекулы тормозят утилизацию глюкозы, кроветворение, фагоцитарную активность лейкоцитов. Однако было бы неправильно сводить патогенез уремической интоксикации только к действию «средних» молекул. Большое значение имеют гипертензия, ацидотические сдвиги, нарушение электролитного баланса, а также, по-видимому, и некоторые другие факторы.

Клиника уремической комы

Развитию уремической комы в течение длительного времени (нескольких лет, реже месяцев) предшествует ХНП. Начальные проявления недостаточности выражены нерезко и часто правильно расцениваются лишь ретроспективно. Отмечаются повышенная утомляемость, небольшая полиурия. Клинические проявления в этот период обусловлены характером основного заболевания. Прекоматозное состояние возникает на фоне уремической энцефалопатии и поражения других органов и систем (в первую очередь сердечно-сосудистой). В развитии уремической энцефалопатии основную роль играет нарушение окислительно-восстановительных процессов в ткани мозга, обусловленное кислородным голоданием, снижением потребления глюкозы и повышением проницаемости сосудов. Важное значение имеют также скорость развития гиперазотемии (изменения центральной нервной системы наблюдаются чаще и выражены больше при быстром ее развитии), уровень артериального давления, частота церебральных сосудистых кризов, степень выраженности ацидоза, электролитных нарушений (особое значение имеют концентрация и соотношение отдельных электролитов в спинномозговой жидкости, которые не всегда совпадают с соответствующими показателями в крови). Симптомы уремической энцефалопатии неспецифичны. Чаще всего больные жалуются на головную боль, ухудшение зрения, повышенную утомляемость и депрессию, сонливость (но сон не освежает), иногда чередующиеся с возбуждением и даже эйфорией. Иногда появляются психозы с галлюцинациями, депрессией, а позднее с нарушением сознания той или иной степени (по делириозному или делириозно-аментивному типу). Расстройству сознания в 15 % случаев предшествуют или сопровождают их судорожные припадки, являющиеся показателем тяжести состояния. Клинические проявления припадков такие же, как во время приступов почечной эклампсии. Так же, как и последние, они обусловлены в основном артериальной гипертензией, наблюдаемой почти у всех больных в поздней стадии ХНП. Кроме того, важную роль играют метаболический ацидоз, гипергидратация (отек мозга), гиперкалиемия, а также состояние судорожной готовности (генетически обусловленное или возникшее в результате травм черепа, нейроинфекции, алкоголизма). Изменения электроэнцефалограммы неспецифичны, сходны с наблюдаемыми при печеночной коме и гипергидратации (снижение амплитуды колебаний альфа-ритма, появление заостренных и иикообразных волн, активизация бета-волн при наличии асимметричных тета-волн). Выраженность этих изменений не коррелирует со степенью гиперазотемии, но все же значительные изменения ЭЭГ наблюдаются в терминальной фазе заболевания и являются признаком наступления прекомы или комы (особенно если они возникают внезапно на фоне медленно прогрессирующей хронической недостаточности почек). Апатия и сонливость, спутанность сознания постепенно усиливаются, сменяясь временами возбуждением с неправильным поведением, а иногда и галлюцинациями. В конце концов наступает коматозное состояние. Оно может наступить и внезапно на фоне умеренно выраженной энцефалопатии при беременности, оперативных вмешательствах, травмах, присоединении интеркурентных заболеваний, развитии недостаточности кровообращения, большой потере калия при рвоте и поносе, резком нарушении диеты и режима, обострении основного заболевания (гломеруло- или пиелонефрита, коллагеновой нефропатии и т. д.).

Кроме поражения нервной системы, в прекоматозном и коматозном состоянии наблюдаются также проявления недостаточности функции других органов и систем организма. У 90 % больных уремией в терминальной стадии повышается артериальное давление. Относительно часто наблюдаются также недостаточность кровообращения (преимущественно левожелудочковая), перикардит, дыхание Чейна-Стокса или Куссмауля, анемия, явления геморрагического диатеза, гастрит, энтероколит (часто эрозивный и даже язвенный).

В последние годы участились случаи уремической остеопатии и полинейропатии. Полного паралеллизма между степенью выраженности поражения нервной системы и концентрацией мочевины, креатинина и остаточного азота в крови нет, но все же в прекоматозном и коматозном состоянии она значительно повышена. Нередко также наблюдаются гиперкалиемия, гипермагниемия, гиперфосфатемия, гипокальциемия, гипонатриемия, ацидоз.

Диагностика и дифференциальная диагностика уремической комы

Если в анамнезе есть указания на заболевание, приводящее к хронической почечной недостаточности, а тем более если больной наблюдался врачом по поводу этой недостаточности, то диагноз уремической комы или прекоматозного состояния трудностей не представляет. Они возникают в случаях, когда в анамнезе отсутствуют указания на заболевания почек (часто при первично-хроническом гломерулонефрите или пиелонефрите, поликистозе) и почечная недостаточность является первым проявлением заболевания. Но и в этих случаях прекоматозное или коматозное состояние редко является дебютом заболевания, ему предшествуют другие клинические проявления почечной недостаточности, которая прогрессирует сравнительно медленно. Все же отдельные больные уремией без «почечного анамнеза» впервые попадают к врачу в прекоматозном или даже в коматозном состоянии. Тогда приходится дифференцировать уремическую кому и комы другой этиологии. Признаки уремической комы: характерный цвет кожи, аммиачный запах изо рта, гипертензия, перикардит, изменения глазного дна, изменения в моче. В затруднительных случаях важное значение имеет биохимическое исследование крови (повышение уровня мочевины, креатинина, остаточного азота), снижение клубочковой фильтрации. Правда, подобные сдвиги возможны при острой почечной недостаточности, но в таком случае должны быть соответствующие причины (переливание несовместимой крови, сепсис, интоксикация и др.), сравнительно медленное развитие азотемии, отсутствие олигоанурии, гнпертензия.

Может также возникнуть мысль о гипохлоремической коме, развивающейся при больших потерях хлоридов (частые рвоты, профузные поносы, злоупотребление мочегонными и др.). Но при последней рвота, понос появляются задолго до развития неврологических нарушений, изменения в моче отсутствуют или выражены очень нерезко, количество хлоридов в крови резко снижено, наблюдается алкалоз.

Установление причины, которая привела к развитию уремической комы, имеет значение в основном в случае ретенционной уремии в результате нарушения оттока мочи при аденоме или раке мочевого пузыря, сдавлении обоих мочеточников опухолью или закупорке их камнями. В этих случаях восстановление нормального тока мочи быстро выводит больного из прекоматозного состояния. Диагностика ретенционной уремии основывается на данных анамнеза и тщательного анализа медицинской документации, а в случае их недостаточности необходимо урологическое исследование в урологическом или в реанимационном отделении (в зависимости от тяжести состояния больного).

Лечение уремической комы

Больных, находящихся в прекоматозном или коматозном состоянии, необходимо госпитализировать в специализированные нефрологические отделения, оснащенные аппаратом «искусственная почка», для хронического гемодиализа. Там проводят дезинтоксикационную терапию: внутривенно капельно вводят неокомпенсан или гемодез по 300-400 мл 2-3 раза в неделю, 75-150 мл 20-40 % раствора глюкозы с инсулином (из расчета 5 ЕД на 20 г глюкозы) 2 раза в день, а также при наличии дегидратации 500-1000 мл 5-10 % раствора глюкозы подкожно. Кроме того, применяют в больших дозах лазикс (от 0,4 до 2 г в сутки внутривенно капельно со скоростью не более 0,25 г/ч). Под их влиянием повышается диурез, снижается артериальное давление, увеличивается клубочковая фильтрация и выделение с мочой К+, №+, мочевины. Однако у некоторых больных отмечается рефрактерность к действию производных антраниловой и этакриновой кислот, других мочегонных. Экскреторная функция почек повышается также под влиянием внутривенных инфузий изотонического или гипертонического (2,5 %) раствора натрия хлорида по 500 мл внутривенно капельно. Однако при высоком артериальном давлении и гипергидратации введение этих растворов противопоказано. Даже при начальных признаках недостаточности кровообращения показано введение 0,5 мл 0,06 % раствора кор-гликона или 0,25 мл 0,05 % раствора строфантина внутривенно капельно (сердечные гликозиды при выраженной недостаточности почек вводят в половинной дозе, интервалы между их введением удлиняются). Необходима также коррекция нарушений гомеостаза. При гипокалиемии внутривенно вводят 100-150 мл 1 % раствора калия хлорида, при гипокальциемии - по 20-30 мл 10 % раствора кальция хлорида или кальция глюконата 2-4 раза в сутки, при гиперкалиемии - внутривенно 40% раствор глюкозы и инсулин подкожно (содержание калия нужно определять не только в плазме, но и в эритроцитах). При выраженном ацидотическом сдвиге показана внутривенная инфузия 200-400 мл 3 % раствора натрия бикарбоната или 100-200 мл 10 % раствора натрия лактата (при выраженной левожелудочковой недостаточности их введение противопоказано). Важное значение имеют гипотензивные средства (4-8 мл 1 % или 0,5 % раствора дибазола внутримышечно или внутривенно и 1-2 мл 0,25 % раствора рауседила внутримышечно); в дальнейшем назначают внутрь резерпин, клофелин (гемитон), метилдофу (допегит).

Показаны также обильные промывания желудка и кишок 3-4 % раствором натрия гидрокарбоната. Если консервативное лечение эффекта не дает, применяют гемодиализ или перитонеальный диализ.

После выведения из комы больных ретенционной уремией перево-. дят в урологическое отделение. При уремии другой этиологии продолжают лечение хроническим диализом или перитонеальный диализом (в части случаев для подготовки к пересадке почки), при значительном улучшении переводят на низкобелковую диету (типа диеты Джиова-нетти).

Прогноз при уремической коме раньше был абсолютно неблагоприятный. После введения методов внепочечного очищения (перитонеальный диализ, гемодиализ, гемосорбция) он значительно улучшился. Он лучше, если эти методы лечения применяются уже при начальных клинических проявлениях прекоматозного состояния, и хуже при уже развившейся коме. Отягощают прогноз также интеркурентные заболевания, кровотечения. Особенную опасность представляют кровоизлияния в мозг, желудочно-кишечные кровотечения, пневмония. При ретенционной уремии прогноз существенно зависит от возможности устранения препятствия к оттоку мочи.

Профилактика уремической комы

Прежде всего, необходимы своевременное выявление, диспансеризация и тщательное лечение заболеваний, чаще всего приводящих к развитию недостаточности почек (хронический гломерулонефрит, пиелонефрит, поликистоз, диабет и др.). Если недостаточность уже развилась, то необходимо всех больных как можно раньше брать на диспансерный учет и проводить им систематическое лечение. Нужно оберегать их от интеркурентных инфекций, по возможности избегать оперативных вмешательств, бороться с недостаточностью кровообращения, кровотечениями. Женщины, страдающие даже начальными степенями почечной недостаточности, не должны рожать. Необходимо плановое, систематическое консервативное лечение очагов хронической инфекции (тонзиллита, гранулирующего периаденита и др.). Вопрос об оперативной санации решается в каждом конкретном случае индивидуально. Она может производиться лишь при начальных степенях почечной недостаточности.

В связи с тем, что антибиотики выводятся преимущественно почками, доза их по мере прогрессирования почечной недостаточности снижается, причем следует избегать нефротоксичных и ототоксичных антибиотиков (стрептомицин, канамицин, неомицин, тетрациклины, гентамицин и др.), а также сульфаниламидов. Кроме того, нужно воздерживаться от систематического применения опиатов, барбитуратов, аминазина, магния сульфата как из-за замедления выделения их почками при ХНП, так и из-за того, что на фоне уремической интоксикации действие этих веществ на центральную нервную систему более выражено, и поэтому они могут ускорить наступление уремической комы.

Неотложные состояния в клинике внутренних болезней. Грицюк А.И., 1985 г.