Переднее средостение. Топография переднего средостения

15487 0

Средостение — сложная анатомо-топографическая область грудной полости. Боковыми границами ее являются правый и левый листки медиастинальной плевры, заднюю стенку образует грудной отдел позвоночника, переднюю — грудина, нижний край ограничивает диафрагма. Верхней анатомической преграды средостение не имеет, открываясь в клетчаточное пространство шеи, и условной границей его считают верхний край грудины. Срединное положение средостения поддерживается внутриплевральным отрицательным давлением, оно меняется при пневмотораксе.

Для удобства в определении локализации патологических процессов средостение условно разделяют на переднее и заднее, верхнее, среднее и нижнее. Границей между передним и задним средостением служит фронтальная плоскость, которая проходит через центр стволовых бронхов корня легкого. Согласно этому делению в переднем средостении остаются восходящая аорта, дуга аорты с отходящими от нее безымянной, левой общей сонной и левой подключичной артериями, обе безымянные и верхняя полая вена, нижняя полая вена у места впадения в правое предсердие, легочная артерия и вены, сердце с перикардом, вилочковая железа, диафрагмальные нервы, трахея и лимфатические узлы средостения. В заднем средостении находятся пищевод, непарная и полунепарная вены, грудной лимфатический проток, блуждающие нервы, нисходящая аорта с межреберными артериями, пограничный ствол симпатических нервов справа и слева, лимфатические узлы.

Все анатомические образования окружены рыхлой жировой клетчаткой, которая разделяется фасциальными листками, и покрыты по латеральной поверхности плеврой. Клетчатка развита неравномерно; особенно хорошо она выражена в заднем средостении, наиболее слабо — между плеврой и перикардом.

Органы переднего средостения

Восходящая аорта начинается из левого желудочка сердца на уровне III межреберья. Длина ее 5—6 см. На уровне грудинно-реберного сочленения справа восходящая аорта поворачивает влево и назад и переходит в аортальную дугу. Справа от нее лежит верхняя полая вена, слева — легочная артерия, занимая срединное положение.

Дуга аорты перебрасывается спереди назад через корень левого легкого. Верхняя часть дуги проецируется на рукоятку грудины. Сверху к ней прилегает левая безымянная вена, снизу— поперечный синус сердца, бифуркация легочной артерии, левый возвратный нерв и облитерированный артериальный проток. Легочная артерия выходит из артериального конуса и лежит слева от восходящей аорты. Начало легочной артерии соответствует II межреберному промежутку слева.

Верхняя полая вена образуется в результате слияния обеих безымянных вен на уровне II реберно-грудинного сочленения. Длина ее 4—6 см. Впадает в правое предсердие, где проходит частично интраперикардиально.

Нижняя полая вена входит в средостение через одноименное отверстие в диафрагме. Длина медиастинальной части 2—3 см. Впадает в правое предсердие. Легочные вены выходят по две из ворот обоих легких и впадают в левое предсердие.

Грудобрюшные нервы отходят от шейного сплетения и по передней поверхности передней лестничной мышцы спускаются вниз и проникают в грудную полость. Правый грудобрюшной нерв проходит между медиастинальной плеврой и наружной стенкой верхней полой вены. Левый — проникает в грудную полость кпереди от дуги аорты и проходит перикардо-грудобрюшинные артерии — ветви внутренней внутригрудной артерии.

Сердце большей частью располагается в левой половине грудной клетки, занимая переднее средостение. С обеих сторон оно ограничено листками медиастинальной плевры. В нем различают основание, верхушку и две поверхности — диафрагмальную и грудинно-реберную.

Сзади, соответственно расположению позвоночника, к сердцу прилежит пищевод с блуждающими нервами, грудная аорта, справа — непарная вена, слева — полунепарная вена и в непарно-аортальной борозде — грудной проток. Сердце заключено в сердечную сорочку — в один из 3 замкнутых серозных мешков целомической полости тела. Сердечная сумка, срастаясь с сухожильной частью диафрагмы, образует ложе сердца. Вверху сердечная сорочка приращена к аорте, легочной артерии и верхней полой вене.

Эмбриологические, анатомо-физиологические и гистологические особенности вилочковой железы

Эмбриология вилочковой железы изучалась в течение многих лет. Вилочковая железа есть у всех позвоночных. Впервые в 1861 г. Kollicker при изучении зародышей млекопитающих пришел к выводу, что thymus — эпителиальный орган, так как находится в связи с глоточными щелями. В настоящее время установлено, что вилочковая железа развивается из эпителия глоточной кишки (бранхиогенные железы). Ее зачатки возникают в виде выростов на нижней поверхности 3-й пары жаберных карманов, подобные зачатки из 4-й пары малы и быстро редуцируются. Таким образом, данные эмбриогенеза показывают, что вилочковая железа берет свое начало из 4 карманов глоточной кишки, то есть закладывается как эндокринная железа. Ductus thymopharyngeus атрофируется.

Вилочковая железа хорошо развита у новорожденных и особенно у детей в двухлетнем возрасте. Так, у новорожденных железа составляет в среднем 4,2% веса тела, а в 50 лет и более — 0,2%. Вес железы у мальчиков несколько больше, чем у девочек.

В постпубертатном периоде наступает физиологическая инволюция вилочковой железы, однако функционирующая ткань ее сохраняется до глубокой старости.

Вес вилочковой железы зависит от степени упитанности субъекта (Hammar, 1926, и др.), а также конституции.

Величина и размеры вилочковой железы вариабельны и зависят от возраста. Это сказывается на анатомо-топографических соотношениях вилочковой железы и других органов. У детей до 5 лет верхний край железы выступает из-за рукоятки грудины. У взрослых, как правило, шейный отдел вилочковой железы отсутствует и она занимает внутригрудное положение в переднем средостении. Следует отметить, что у детей до 3 лет шейная часть железы лежит под грудинно-щитовидными и грудинно-подъязычными мышцами. Ее задняя поверхность прилегает к трахее. Эти особенности следует учитывать при трахеостомии у детей, чтобы избежать ранения вилочковой железы и лежащей непосредственно под ней безымянной вены. Боковая поверхность вилочковой железы справа соприкасается с яремной веной, общей сонной артерией, блуждающим нервом, слева — прилежит к нижней щитовидной и общей сонной артериям, блуждающему и реже — возвратному нерву.

Грудная часть железы примыкает к задней поверхности грудины, прилегая нижней поверхностью к перикарду, задней — к верхней полой и левой безымянной венам и a. anonyma. Ниже этих образований железа прилежит к дуге аорты. Передне- латеральные ее отделы покрыты плеврой. Спереди железа окутана соединительнотканным листком, который является производным шейных фасций. Эти пучки соединяются внизу с перикардом. В фасциальных пучках обнаруживаются мышечные волокна, которые веерообразно проникают в сердечную сорочку и медиастинальную плевру. У взрослых вилочковая железа располагается в передне-верхнем средостении и синтопия ее соответствует грудной части железы у детей.

Кровоснабжение вилочковой железы зависит от возраста, величины ее и в целом от функционального состояния.

Источником артериального кровоснабжения служит а. rааt-maria interna, a. thyreoidea inferior, a. anonyma и дуга аорты.

Венозный отток осуществляется чаще в левую безымянную вену, относительно реже — в щитовидные и внутригрудные вены.

Общеизвестно, что до 4 недель эмбриональной жизни вилочковая железа представляет чисто эпителиальное образование. В дальнейшем краевая зона заселяется малыми лимфоцитами (тимоцитами). Таким образом, по мере развития вилочковая железа становится лимфоэпителиальным органом. Основу железы составляет сетчатое эпителиальное образование reticulum, которое заселяется лимфоцитами. К 3 месяцам утробной жизни в железе появляются своеобразные концентрические тельца, специфическая структурная единица вилочковой железы (В. И. Пузик, 1951).

Вопрос о происхождении телец Гассаля долгое время оставался дискуссионным. Многоклеточные тельца Гассаля образуются путем гипертрофии эпителиальных элементов reticulum вилочковой железы. Морфологическая структура вилочковой железы в основном представлена большими прозрачными овально вытянутыми клетками эпителия, которые могут быть разных размеров, окраски и формы, и небольшими темными клетками лимфоидного ряда. Первые составляют мякотное вещество железы, вторые — в основном кору. Клетки мозгового слоя достигают более высокого уровня дифференцировки, чем клетки коры (Ш. Д. Галустян, 1949). Таким образом, вилочковая железа построена из двух генетически неоднородных компонентов — эпителиальной сети и лимфоцитов, то есть представляет лимфоэпителиальную систему. По Ш. Д. Галустяну (1949), всякое повреждение приводит к нарушению связи между этими элементами, составляющими единую систему (лимфоэпителиальная диссоциация).

Данные эмбриогенеза не вызывают сомнений в том, что thymus является железой внутренней секреции. Между тем многочисленные исследования, направленные на выяснение физиологической роли вилочковой железы, оставались безуспешными. Достигая своего наибольшего развития в детском возрасте, вилочковая железа по мере роста и старения организма подвергается физиологической инволюции, что сказывается на ее весе, размерах и морфологическом строении (В. И. Пузик, 1951; Hammar, 1926, и др.). Опыты на животных с удаленной вилочковой железой дали противоречивые результаты.

Изучение физиологии вилочковой железы за последнее десятилетие дало возможность прийти к важным выводам о ее функциональном значении для организма. Была выяснена роль вилочковой железы в адаптации организма при воздействии вредных факторов (Э. 3. Юсфина, 1965; Burnet, 1964). Получены данные о ведущем значении вилочковой железы в реакциях иммунитета (С. С. Мутин и Я. А. Сигидин, 1966). Выяснено, что у млекопитающих важнейшим источником новых лимфоцитов является thymus; тимический фактор приводит к лимфоцитозу (Burnet, 1964).

Автор считает, что вилочковая железа, по-видимому, служит центром образования «девственных» лимфоцитов, прародители которых не имеют иммунологического опыта, в других же центрах, где образуется большая часть лимфоцитов, они происходят от предшественников, уже хранящих кое-что в своей «иммунологической памяти». Малым лимфоцитам отводится роль носителей иммунологической информации. Таким образом, физиология вилочковой железы во многом остается неясной, однако значение ее для организма трудно переоценить, что особенно очевидно при патологических процессах.

К.Т. Овнатанян, В.М. Кравец

Границы области. Средостением называется пространство, расположенное в грудной полости, ограниченное с боков медиа- с гинальными плеврами, спереди и сзади - соответственно груди­ной и позвоночником с покрывающей их внутригрудной фасцией, снизу- диафрагмой. Включает комплекс органов, сосудисто- нервных образований, лимфоидной ткани и жировой клетчатки. С "ледует подчеркнуть, что средостение - это большое клетчаточ- ное пространство, в котором находится ряд крупных жизненно важных органов, магистральных сосудов и нервных стволов.

Участок внутригрудной фасции, расположенный позади грудины, становится толще и получает название ретростерналь- ной фасции. Впервые ее описал русский ученый В. Г. Руднев, поэтому нередко ее называют фасцией Руднева. Кпереди от по­звоночника внутригрудная фасция также утолщена, она получает название предпозвоночной фасции. Эти фасции относят к присте­ночным фасциям. Фасциальное покрытие органов и крупных со­судов относят к висцеральным фасциям.

Клетчаточные пространства средостения также подразде­ляются на пристеночные и висцеральные. К пристеночным клетча- тчным пространствам относятся: 1) позадигруцинное (ретростер- нальное) и 2) предпозвоночное. В ретростернальном клетчаточном пространстве расположены внутренняя грудная артерия и ретростер- нальные лимфатические узлы. Описанное клетчаточное простран­ство используется для размещения искусственного пищевода при его зафудинной пластике из толстой кишки. К висцеральным клетчаточ- ным пространствам относят: 1) клетчаточное пространство верхне- IX) межплеврального поля. Его ограничивает фасциальный футляр вилочковой железы, в нем лежит сама железа или замещающая ее жировая ткань; 2) клетчаточное пространство нижнего межплевраль­ного поля; 3) паравазальная клетчатка сосудов корня сердца; 4) око- лотрахеальная клетчатка; 5) фасциально-клетчаточное пространство корня легкого, в котором кроме элементов корня легкого лежат лим­фатические узлы корня; 6) околопищеводное клетчаточное про­странство; 7) околоаортальное клетчаточное пространство.

Клетчатка заднего средостения сообщается с ретровис- церальным клетчаточным пространством шеи, расположенным между 4-й и 5-й шейными фасциями. Клетчатка превисцерально- го пространства, расположенного на шее, переходит в клетчатку переднего средостения. При такой непосредственной связи клет- чаточных пространств шеи и средостения нетрудно понять, каким образом воспалительные процессы - флегмоны шеи могут рас­пространиться в средостение.

Отделы средостения. Принято разделять средостение на переднее и заднее плоскостью, проходящей по задней поверхно­сти главных бронхов. Однако с развитием грудной хирургии, опе­раций на легких, сердце и пищеводе, а также с широким внедрени­ем в клиническую практику новых диагностических технологий (УЗИ, томография) этого деления оказалось недостаточно. В на­стоящее время принято разделять средостение на девять отделов, или лож, четырьмя проекционными плоскостями - двумя фрон­тальными и двумя поперечными. Задняя фронтальная плоскость проходит позади трахеи и главных бронхов, а внизу- позади перикарда. Передняя фронтальная плоскость проходит впереди трахеи и корня легкого, впереди легочных вен, но позади верхней и нижней полых вен. Две поперечные плоскости перекрещива­ются с фронтальными. Верхняя поперечная плоскость проходит над дугой аорты и непарной веной. Нижняя поперечная плоскость проходит по нижнему краю нижней легочной вены. Таким обра­зом, средостение оказывается поделенным на три отдела: перед­ний, средний, задний, каждый из которых подразделяется попе­речными плоскостями на три этажа: верхний, средний и нижний (рис. 98, 99). «

Расположение органов по ложам средостения. Задний средостенный отдел включает грудной отдел пищевода. Этот от­дел пищевода называют надаортальным, здесь он лежит почти строго по средней линии. В среднем этаже заднего средостения справа от пищевода лежит непарная вена, слева- нисходящая аорта. Этот этаж называют межнепарно-аортальным. Здесь пище­вод отклонен от средней линии вправо (5-й грудной позвонок).

а б

В нижнем этаже заднего средостения пищевод отклоняется кпереди и влево от средней линии начиная от 7-го грудного по­звонка. Следует отметить, что в заплевральной клетчатке распола­гаются симпатические стволы с чревными нервами, а на передней поверхности позвоночника лежит грудной лимфатический про­ток. На задней стенке, непосредственно примыкая к межреберным промежуткам, идут задние межребеные артерии, берущие начало от грудного отдела нисходящей аорты и межреберные вены, впа­дающие справа в v. azygos, слева в v. hemiazygos. Кпереди от них расположены правый и левый соответственно каждой из этих сто­рон пограничные ствольг симпатического нерва, а также большие и малые чревные нервы.

Грудной проток, войдя в заднее средостение через hiatus aorticus диафрагмы до уровня 5-го грудного позвонка, располага­ется справа от средней линии или по ней, на уровне 3-го грудного позвонка проходит кнаружи аорты и отклоняется влево и вверх позади левого блуждающего нерва, поднимается на шею позади подключичных сосудов, затем образует дугообразный ход на шее, обращенный своей выпуклой стороной к голове, и впадает в ле­вый венозный угол на шее (венозный угол Пирогова).

Средний отдел средостения также разделен на три этажа. Верхний этаж его содержит трахею, ее отдел выше дуги аорты и непарной вены. Справа от трахеи лежит плечеголовной ствол, слева- общая сонная артерия. Средний этаж занят главными бронхами и элементами корня легкого. Средний этаж называют центральным ложем средостения. Нижний этаж среднего отдела называют междудиафрагмально-корневым. Спереди он ограничен фиброзным перикардом, сзади - пищеводом. Это пространство Портала, названное так по имени описавшего его ученого. Про­странство содержит рыхлую клетчатку и лимфатические узлы.

Трахея лежит в среднем средостении почти по средней ли­нии. Скелетотопически она доходит до 4-го и 5-го грудных позвон­ков и на этом уровне делится на правый и левый главные бронхи. Бифуркация трахеи проецируется на уровне 2-го межреберного промежутка. Взаимоотношения ее с другими органами, располо­женными в грудной полости, таковы: спереди от нее располагают­ся дуга аорты с отходящими от нее безымянной, левыми общей сонной и подключичной артериями, а также безымянные вены. По­зади трахеи проходит пищевод, справа и сбоку от нее расположен
11 равый блуждающий нерв, а слева- воз­вратный. На уровне 4-го и 5-го грудных по­звонков она делится на правый и левый глав­ные бронхи. Правый бронх короче и шире левого и обычно име­ет более вертикальное направление по срав­нению с левым. Впере­ди от правого бронха располагается верх­няя полая вена, через верхний край его пере­гибается впадающая в верхнюю полую вену непарная вена, спере­ди от него располага­ются также легочная артерия и п. phrenicus. 11озади правого брон­ха проходят правый блуждающий нерв, v. azigos и правый ствол симпатического нерва. Впереди левого бронха проходят дуга аорты, огибающая его

спереди назад, левая ветвь легочной артерии и легочные вены, а сзади его лежат пищевод, нисходящая аорта, левый блуждающий нерв, v. hemiazigos и левый ствол симпатического нерва.

Рис. 100. Срез верхнего средостения на уровне 3-го грудного позвонка: 1 - esophagus; 2 - ductus thoracicus; 3 - п. laryngeus recurrens; 4- trachea; 5 - п. vagus sinister; 6- n. phrenicus sinister; 7 - thymus; 8 - m. sternothyreoideus; 9 - m. sternohyoideus; 10 - v. brachiocephalica sinistra; 11 - v. brachiocephalica dextra; 12- truncus brachiocephalicus; 13 - n. phrenicus dexter; 14 - n. vagus dexter; 15 - vertebra thoracica Th3

За грудиной находится передний отдел средостения. Верх­ний этаж переднего средостения содержит вилочковую железу, или после ее регрессии- фиброзно-жировые тела Вальдейера (рис. 100). Позади железы располагаются правая и левая плечего- ловные вены, которые, сливаясь, образуют верхнюю полую вену (рис. 101). Средний этаж переднего средостения содержит сосуды
корня сердца: верхнюю полую вену, аорту и легочной артериаль­ный ствол. В нижнем этаже переднего средостения лежит сердце с перикардом.

Рис. 101. Сосуды и нервы верхнегосредостения: 1 -v. brachiocephalica dextra; 2- v. cava superior; 3- n. phrenicus dexter: 4- n. vagus dexter; 5 - n. laryngeus recurrens; 6 - v. brachiocephal ica sinistra; 7 - n. phrenicus sinister; 8 - m. scalenus anterior; 9 - a., v. subclavia; 10 - n. vagus sinister; // - arcus aortae

Лимфатические узлы в грудной полости располагаются как в переднем, так и в заднем средостениях и в соответствии с их локализацией подразделяются на трахеобронхиальные, бифурка­ционные, узлы корней легких, узлы по ходу a. thoracica interna, околопозвоночные, с обеих сторон позвоночного столба.

Нервы средостения

В иннервации органов полости груди принимают участие правый и левый блуждающие нервы, диафрагмальные нервы, симпатический ствол.

Блуждающие нервы. Топография блуждающих нервов спра­ва и слева различна. Правый блуждающий нерв у входа в грудную полость располагается между правой общей сонной артерией и яремной веной. Ниже он прилежит к передней поверхности пра­вой подключичной артерии у места отхождения ее от безымян­ной. Здесь от блуждающего нерва отходит возвратная ветвь (п. recurrens dexter), которая снизу огибает подключичную артерию и по боковой поверхности пищевода поднимается вверх к гортани (его конечная ветвь - нижний гортанный нерв). Основной ствол правого блуждающего нерва идет позади правой плечеголовной вены, затем позади верхней полой вены и дуги, образованной ко­нечным отделом непарной вены, лежит косо в направлении сверху вниз и спереди назад, примыкая к трахее. Далее проходит позади корня правого легкого, отдает передние и задние бронхиальные ветви, образуя здесь рефлексогенную зону. На протяжении от би­фуркации трахеи до диафрагмы правый блуждающий нерв при­лежит к наружной поверхности пищевода, располагаясь кзади от пищевода, и с ним уходит в брюшную полость.

Левый блуждающий нерв у входа в полость груди прилежит к наружной сонной артерии на всем ее протяжении до дуги аорты, |де от него отходит возвратная ветвь (п. recurrens sinister), кото­рая огибает дугу аорты снизу и кнаружи от места прикрепления к аорте lig. arteriosum, и по передней поверхности пищевода под­нимается вверх к гортани. Основной ствол левого блуждающего перва проникает в щель между дугой аорты и легочным стволом, переходит на заднюю поверхность корня легкого, отдает перед­ние и задние бронхиальные ветви, образуя рефлексогенную зону, с корня левого легкого переходит на передне-наружную поверх- I юсть пищевода и с ним уходит в брюшную полость.

Таким образом, блуждающие нервы в области средостения лежат асимметрично, причем асимметрия проявляется как в стро­ении самих стволов, так и их ветвей. Так, правый блуждающий нерв в нижнем отделе чаще бывает выражен в виде одиночного ствола, в то время как левый в виде нескольких, однако в ряде слу­чаев и справа вместо одного ствола можно видеть несколько от­дельных стволиков.

Блуждающие нервы в области средостения отдают ветви, в верхнем отделе - к трахее, пищеводу и перикарду, в среднем от­деле - к пищеводу, бронхам, легким и сердцу, а в нижнем отде­ле - к пищеводу, аорте и задней поверхности перикарда. Ветви от правого блуждающего нерва, как к аорте, так и пищеводу, отходят ниже, чем слева.

Между обоими блуждающими нервами имеются связи. Количество их возрастает на уровне корней легких. Многочис­ленные связи между ними в области пищевода образуют пище­водное сплетение. Левый блуждающий нерв занимает наружно- переднюю поверхность нижнего отрезка грудной части пищевода, а правый - наружно-заднюю.

Симпатический ствол. Пограничные стволы грудной ча­сти симпатического нерва состоят из узлов, соединенных между собой межганглионарными связями (rr. interganglionares). Узлы, как правило, располагаются на головках ребер соответствен­но межпозвоночным отверстиям. Стволы лежат в реберно- позвоночном желобе по линии, проходящей косо, сверху вниз и снаружи внутрь.

Количество узлов в грудном отделе симпатического нерва может меняться у разных лиц в значительных пределах от 16 до 6-7.

Первый грудной узел, как правило, соединен с восьмым шей­ным в одно целое образование - звездчатый узел (g. stellatum). Большим постоянством отличается второй грудной. От по­граничного ствола отходят ветви как висцеральные, так и парие­тальные. Последние (rr. communicantes) соединяют межреберные нервы с пограничным стволом. Висцеральные ветви принимают участие в образовании сплетений как органов грудной, брюшной полости, так и забрюшинного пространства. В образовании сер­дечных сплетений принимает участие шейный отдел симпатиче­ского нерва, но преобладают ветви, возникающие из грудного от­дела симпатического.

Из грудного отдела пограничного ствола к органам средо­стения отходит ряд ветвей - медиастинальные ветви, возникаю­щие из 4-5 верхних грудных узлов. Они участвуют в образовании сердечных сплетений пищеводных, легочных, аортальных, а так­же и иннервации сосудов, плевры, лимфатических узлов. Ветви возникают как непосредственно от узлов, так и от большого чрев­ного нерва.

Большой чревный нерв (п. splanchnicus major) образует­ся из ветвей, отходящих от 5-9 ганглиев. Малый чревный нерв (п. splanchnicus minor) формируется из 10-11 ганглиев. Чревные нервы идут косо сверху вниз и снаружи внутрь, располагаясь на боковых поверхностях нижних грудных позвонков, и покидают средостение через щель между ножками диафрагмы (медиальной и латеральной).

Таким образом, в формировании нервных сплетений орга­нов грудной полости принимают участие все узлы шейного отдела | юграничного ствола и узлы грудного, причем сердечные волокна проходят в передних корешках 5 верхних межреберных нервов.

Диафрагмалъные нервы, располагающиеся в переднем сре­достении, имеют разные топографо-анатомические отношения справа и слева (см. рис. 101).

Правый диафрагмальный нерв (п. phrenicus dexter) в верх­нем отделе располагается между подключичной веной (спе­реди) и подключичной артерией (кзади). Ниже он прилежит к I шружно-задней поверхности правой плечеголовной вены, еще ниже находится между наружной поверхностью верхней полой и правой медиастинальной плеврой. В нижнем отделе переднего средостения диафрагмальный нерв лежит между медиастиналь­ной плеврой и наружной поверхностью перикарда. Его сопрово­ждает a. pericardiacophrenica, ветвь внутренней грудной артерии (a. thoracica interna). Далее правый диафрагмальный нерв прохо­дит через диафрагму в отверстие нижней полой вены, разветвля­ется и иннервирует диафрагму, образуя вместе с ветвями симпати­ческого нерва диафрагмальное сплетение.

Левый диафрагмальный нерв (п. phrenicus sinister) в верх- 11см отделе средостения находится под медиастинальной плеврой кпереди от общей сонной артерии, позади левой плечеголовной вены. Ниже он проходит кпереди от дуги аорты и прилежит к средостенной плевре, еще ниже он заключен между наружной поверхностью перикарда и плеврой впереди корня легкого, идет в сопровождении a. pericardiacophrenica. Далее он проникает в диа­фрагму вблизи верхушки сердца. На диафрагме этот нерв, подоб­но правому, также образует с ветвями, отходящими от симпати­ческого пограничного столба и его узлов, левое диафрагмальное сплетение (рис. 102, 103).

Рис. 102. Средостение (вид справа): 1 - truncus sympathicus; 2 - nn. splanchnici; 3- v. azygos; 4 - ductus thoracicus; 5 - n. vagus; б- esophagus; 7- v. cava inferior; 8- n. phrenicus; 9- vasa pericardiacophrenica; 10- thymus; 11- v. cava superior; 12 - грудная стенка; 13 - п., a., v. intercostalis; 14 - перикард

Топографическая анатомия вилочковой железы. Вилоч- ковая железа (thymus; синоним: зобная железа) - железа внутрен­ней секреции, центральный орган иммунной системы, регулиру­ющий формирование и функционирование системы иммунитета. Железа расположена в верхнем отделе переднего средостения от вырезки грудины до 3-4 реберного хряща, между правой и

Рис. 103. Средостение (вид слева): 1 - п. phrenicus; vasa pericardiacophrenica; 2 - esophagus; 3 - n. vagus; 4 - aorta thoracica; 5 - v. hemiazygos; 6 - truncus sympathicus; 7 - п., a., v. intercostalis; 8 - грудная стенка; 9 - перикард

пеной медиастиналытой плеврой. Положение тимуса соответству- i I верхнему межнлевральному полю при проекции границ плев­ры на переднюю грудную стенку. Верхняя часть тимуса нередко шходит в нижние отделы претрахеального межфасциального

промежутка и лежит позади грудино-подъязычных и грудино- щитовидных мышц. Передняя поверхность тимуса выпуклая, прилежит к задней поверхности рукоятки и тела грудины. По­зади тимуса находятся верхняя часть перикарда, покрывающего спереди начальные отделы аорты и легочного ствола, дуга аорты с отходящими от нее крупными сосудами, левая плечеголовная и верхняя полая вены.

Наружные границы железы выходят за пределы грудины справа на 0,5-2 см, слева на 1-2,5 см. С возрастом проекционное поле железы на грудную стенку суживается. Вилочковая железа состоит из двух долей, реже 3-4. Форма долей конусовидная с закругленным основанием. Правая и левая доли неодинаковы по величине, правая обычно несколько больше, иногда железа име­ет промежуточную долю. Из-за наличия относительно большой вилочковой железы у новорожденных и детей раннего возраста в плевральной полости дополнительно выделяют грудино- вилоч- ковый синус и перикардио- вилочковый синус. Железа покрыта тонкой паутинообразной соединительнотканной капсулой. От соединительнотканной капсулы отходят перегородки (септы), которые делят паренхиму на дольки разной величины. Кровос­набжение железы обеспечивают многочисленные артерии, беру­щие начало от внутренней грудной артерии (a. thoracica interna) и нижней щитовидной артерии (a. thyroidea inferior). Вены желе­зы впадают в плечеголовные вены и внутреннюю грудную вену. Иннервация осуществляется веточками блуждающего и симпа­тического нервов. Вилочковая железа закладывается на втором месяце внутриутробного развития. У новорожденных железа весит от 7,7 до 34 г, достоверное увеличение массы отмечают в возрасте от 1-го года жизни до 3-х лет, с 3-х до 20 лет, масса железы остается постоянной, у лиц зрелого и старческого воз­раста весит в среднем около 15 г, однако и у людей старческого возраста она сохраняет паренхиматозную ткань. Главной функ­цией железы является регуляция дифференцировки лимфоци­тов. В ней происходит трансформация стволовых кроветворных клеток в Т-лимфоциты. Пороки развития (аплазия и гипоплазия В. ж.) сопровождаются явлениями первичного иммунодефицита с признаками резкого угнетения системы иммунитета, рециди­вирующими воспалительными заболеваниями дыхательных пу­тей и кишечника.

Топографическая анатомия перикарда. Перикард- се­розная оболочка, покрывающая сердце. У перикарда выделяют два листка: париетальный и висцеральный. Париетальный листок перикарда более толстый, имеет наружный фиброзный и внутрен­ний серозный слой. У взрослых париетальный листок перикарда малорастяжим, крепок и может выдержать давление до 2 атм., по- 11 ому даже при небольшом количестве крови, изливающейся в по- пость перикарда при колотых ранениях сердца, может наступить едавление сердца и его остановка (тампонада).

Париетальный листок перикарда образует сердечную сум­ку. Сердечная сумка расположена в пространстве между диа­фрагмой (снизу), медиастинальными плеврами (по сторонам), I рудной стенкой (спереди) и позвоночником и органами заднего средостения (сзади). В соответствии с этим у париетального лист­ка перикарда выделяют четыре отдела: передний, или грудино- реберный; нижний, или диафрагмальный; задний, или медиасти- пальный; боковые, или плевральные. Передний отдел начинается от его переходной складки на восходящей аорте и легочном стволе н простирается до диафрагмы. Он имеет форму выпуклой кпереди фсугольной пластинки, обращенной вершиной кверху. Этот от­дел фиксирован к грудной стенке посредством верхней и нижней грудино-перикардиальных связок. Нижний отдел сращен с диа- фрагмой. Боковые отделы сращены с париетальной плеврой. За­дний отдел фиксирован трахеоперикардиальной и позвоночнопе- рикардиальной связками.

По отношению к сагиттальной плоскости сердечная сумка расположена несимметрично: около 2/3 находится слева от этой плоскости, 1/3 -справа.

Висцеральный листок перикарда, или эпикард, покрывает наружную поверхность сердца. Между париетальным и висце­ральным листками имеется щелевидное пространство - полость перикарда.

В полости перикарда имеется ряд достаточно изолирован­ных пространств, называемых синусами или пазухами. Синусом перикарда называют резервное пространство в полости перикар­да, расположенное в месте перехода одного отдела перикарда в другой. Выделяют следующие синусы: передне-нижний, задне- пижний, поперечный, косой. Передне-нижний синус находится между грудино-реберным и нижним (диафрагмальным) отделом.

В этой пазухе при перикардитах, гемо- и гидроперикардите ска­пливается жидкость. Задне-нижний синус находится между сре- достенным и нижним (диафрагмальным) отделом. Поперечный синус лежит вверху заднего отдела и спереди ограничен висце­ральным листком перикарда, окружающим восходящую аорту и легочный ствол, сзади - правым и левым предсердиями, сердеч­ными ушками и верхней полой веной, сверху - правой легочной артерией, снизу - левым желудочком и предсердиями. Попереч­ный синус обеспечивает сообщение задней части перикарда с передней. В него легко войти, если отодвинуть аорту и легочную артерию кпереди, а верхнюю полую вену кзади. Косой синус рас­положен между нижней полой и легочными венами. Спереди он ограничен задней поверхностью левого предсердия, сзади - зад­ней стенкой перикарда. В различных отделах переходной складки между эпикардом и перикардом имеется ряд бухтообразных щеле- видных углублений - заворотов перикарда.

Взаимоотношения эпикарда с сердцем и крупными сосуда­ми. Желудочки сердца полностью покрыты висцеральным лист­ком перикарда (эпикардом), т. е. лежат в полости сердечной сумки. Предсердия покрыты эпикардом частично. Не покрыта эпикардом задняя поверхность левого предсердия между устьями легочных вен, обращенная к заднему средостению. Часть задней поверх­ности правого предсердия, между устьями полых вен, также не покрыта эпикардом. Аорта покрыта эпикардом до места перехода в дугу (5-6 см), а легочный ствол покрыт до места его деления на правую и левую легочную артерию. Конечные отделы верхней и нижней полой вен покрыты эпикардом спереди и с боков и нахо­дятся в полости перикарда.

У новорожденных и детей раннего детского возраста пери­кард имеет почти шарообразную форму, что соответствует круглой форме сердца. В дальнейшем он приобретает конусообразную форму и у взрослых напоминает усеченный конус, обращенный верхушкой кверху. У детей перикард отличается большей прозрач­ностью, эластичностью и способностью к растяжению. В раннем детском возрасте синусы перикарда не выражены.

Топографическая анатомия сердца. По форме сердце на­поминает конус, лежащий на боку. Вершина конуса направлена влево, конус уплощен в переднезаднем направлении. Ось конуса расположена сзади наперед, справа налево, сверху вниз. У серд­ца выделяют три поверхности: переднюю (грудино-реберную), заднюю (позвоночную) и нижнюю (диафрагмальную). У сердца выделяют правый и левый края, а также верхушку и основание. М практическом отношении важно знать, чем образованы поверх­ности сердца, так как при патологии изменение конфигурации сердца происходит за счет увеличения тех или иных его отделов. I кредняя поверхность сердца образована правым предсердием и правым желудочком. Правый край сердца образован правым пред­сердием, он выступает за край грудины на 1-2 см. Левый край и верхушка образуются за счет левого желудочка, он не доходит до иевой среднеключичной линии на 1,5-2 см. На передней поверх­ности сердца имеются две борозды. Поперечная борозда соеди­няет основания ушек сердца, ее еще называют венечной, она со­ответствует границе между правым предсердием и желудочком. В этой борозде под эпикардом расположены правая венечная артерия и малая вена сердца. Продольная борозда соответствует межжелудочковой прегородке, в ней лежат нисходящая ветвь ле­вой венечной артерии и большая вена сердца. Диафрагмальная по­верхность сердца образована левым и частично правым желудоч­ками. Задняя поверхность сердца образована в основном левым предсердием, левым и частично правым желудочками. На задней I юверхности сердца проходит задняя продольная борозда, в кото­рой помещается нисходящая ветвь правой венечной артерии.

Форма сердца взрослого человека соответствует типу телос­ложения. У людей брахиоморфного типа телосложения с широкой грудной клеткой сердце имеет овальную форму, ось сердца рас­положена более поперечно. У людей долихоморфного типа телос­ложения с узкой грудной клеткой сердце имеет конусообразную форму, часто встречается так называемое капельное сердце, когда ось сердца расположена более вертикально.

Кровоснабжение сердца. Артериальное кровоснабжение сердца осуществляется из правой и левой венечных артерий и до­полнительных сосудов (ветви нисходящей аорты, бронхиальные артерии).

Морфологические особенности кровоснабжения сердца:

1. Артерии сердца не являются концевыми, а образуют мно­гочисленные анастомозы, формирующие единую артериальную сеть органа.

2. Венозное русло значительно преобладает над артериаль­ным.

3. Наличие большого количества интерорецепторов в стен­ке сосудов, обеспечивающих тесную связь с нервной системой и тонкую регуляцию кровоснабжения.

Артерии сердца можно разделить на две группы: 1) основ­ные, или магистральные (субэпикардиальные); 2) внутриорган- ные.

Правая и левая венечные артерии берут начало от лукови­цы аорты на уровне полулунных клапанов. Места отхождения ко­ронарных артерий называют коронарными синусами (синусами Вальсальвы). Калибр артерий примерно одинаков у 29 % людей, однако у 69 % калибр левой коронарной артерии больше. Правая коронарная артерия огибает аорту и ложится в венечную борозду, затем уходит на заднюю поверхность сердца и ложится в заднюю продольную борозду. На задней поверхности она дает две круп­ные ветви: заднюю нисходящую и правую огибающую.

Левая коронарная артерия, отойдя от аорты, делится на две ветви: переднюю нисходящую, лежащую в передней продольной борозде, и левую огибающую, которая, соединяясь в венечной бо­розде с правой огибающей, образует артериальное кольцо. Очень важно, что левая коронарная артерия кровоснабжает большую часть левого желудочка и 2/3 межжелудочковой перегородки.

По преобладанию объема кровоснабжения левой или правой коронарной артерией выделяют три типа кровоснабжения сердца:

1) равномерный тип, с одинаковым развитием обеих коронарных артерий и примерно равными территориями кровоснабжения;

2) левокоронарный тип, когда преобладает зона кровоснабжения левой коронарной артерии; 3) правокоронарный тип, при котором преобладает зона кровоснабжения правой коронарной артерии.

Внутриорганные ветви отходят от магистральных артерий строго перпендикулярно, затем отдают боковые ветви, которые образуют в толще миокарда несколько слоев на разных уровнях. В толще миокарда формируются многочисленные анастомозы, что способствует развитию коллатерального кровоснабжения при на­рушении кровотока по отдельным ветвям.

Как было отмечено выше, венозное русло сердца по своему объему значительно превосходит артериальное русло. Выделяют фи иути венозного оттока: I) еубэпикардиальные вены, впадаю­щие в венозный коронарный синус; 2) передние вены сердца; 3) наименьшие вены сердца (вены Тебезия - Вьессена). Основной путь венозного оттока- это впадающие в венозный коронарный синус большая, малая, средняя, задняя и косая вены сердца. Боль­шая вена сердца лежит вместе с нисходящей ветвью левой коро­нарной артерии в передней продольной борозде, далее по венечной борозде она уходит на заднюю поверхность сердца, где формирует венозный коронарный синус. Малая вена сердца лежит в венечной борозде справа, идет навстречу большой вене и впадает в веноз­ный коронарный синус. Венозный коронарный синус расположен на задней поверхности сердца и открывается в правое предсердие.

Передние вены сердца самостоятельно впадают в правое предсердие, таким образом, это самостоятельный путь венозного оггока от передних отделов сердца.

Наименьшие вены сердца (вены Тебезия - Вьессена) пред­ставляют из себя остатки интратрабекулярных сосудов сердца эм­бриона, берущих начало с внутренней поверхности камер сердца, гак как питание сердца в эмбриогенезе идет непосредственно из его камер. Диаметр этих вен 0,5-2 мм. В миокарде они анастомо- зируют с другими венами.

Проекционная анатомия сердца и магистральных сосудов на грудную стенку

К передней грудной стенке прилежат следующие отделы сердца:

Слева и сверху - ушко левого предсердия;

Слева и снизу - узкая полоска левого желудочка;

Справа и сверху - правое предсердие;

Справа и снизу - правый желудочек.

Границы сердца взрослого человека:

Верхняя граница проецируется на уровне верхних краев третьей пары реберных хрящей;

Нижняя граница соответствует линии, которая прово­дится от нижнего края хряща 5-го правого ребра через основание мечевидного отростка к 5-му левому межреберью, не доходя до среднеключичной линии на 1-1,5 см (проекция верхушки сердца);

Левая граница проецируется выпуклой кнаружи линией вверху на 3-3,5 см кнаружи от края грудины, а внизу на 1,5 см кнутри от срединной ключичной линии;

Правая граница (сверху вниз) начинается от верхнего края 3-го ребра на 1,5-2 см кнаружи от края грудины, затем про­должается выпуклой линией до места прикрепления хряща право­го 5-го ребра к грудине.

Правое предсердие (atrium dexter) проецируется на перед­нюю грудную стенку позади и справа от грудины, от верхнего края хряща 3-го ребра до нижнего края хряща 5-го ребра.

Правый желудочек (ventnculus sinister) проецируется на пе­реднюю поверхность грудины и левых реберных хрящей от 3-го до 6-го включительно, медиально от окологрудинной линии. Незначи­тельная часть правого желудочка проецируется вправо от грудины соответственно передним концам 6-го и 7-го реберных хрящей.

Левое предсердие (atrium sinister) проецируется большей своей частью на заднюю грудную стенку на уровне 7-9-го груд­ных позвонков. Незначительная часть левого предсердия проеци­руется на переднюю грудную стенку соответственно левой по­ловины грудины передним концам 2-го реберного хряща и 2-го межреберья слева.

Левый желудочек (ventriculus sinister) проецируется на пе­реднюю грудную стенку на уровне 2-го и 5-го левых межреберных промежутков от окологрудинной линии, не доходя до срединно- ключичной линии 1,5-2 см.

Примечание. Проекция предсердий и желудочков на груд­ную стенку в значительной степени зависит от состояния сердца и легких. При патологии значительные изменения чаще встречают­ся со стороны левого контура сердца (рис. 104).

Проекция отверстий сердца:

Левое артериальное отверстие (ostium arteriosum sinistrum) проецируется на переднюю грудную стенку позади гру­дины слева на уровне хряща 3-го ребра и 3-го межреберья; тоны аорты выслушиваются во 2-м межреберном промежутке справа у края грудины;

Правое артериальное отверстие (легочного ствола) прое­цируется на переднюю грудную стенку соответственно переднему концу 3-го реберного хряща и левой части тела грудины на том
же уровне. Тоны по­лулунных клапанов легочного ствола вы- слушиваютсяся во 2-м межреберном проме­жутке слева у края гру­дины;

Левое веноз­ное отверстие (ostium venosus sinistrum) рас­положено слева в 3-м межреберном промежу­тке у самой грудины. Работа двухстворчато­го клапана выслуши­вается на верхушке сердца;

Правое веноз­ное отверстие сердца (ostium venosum dextr- um) проецируется в косом направлении позади нижней трети тела грудины. Тоны трехстворчатого клапана выслушиваются в 4-м межреберном про­межутке справа у края грудины.

Проекция аорты:

Восходящая часть аорты (pars ascendens aortae) проеци­руется на переднюю грудную стенку начиная от 3-го межреберья слева до уровня соединения 2-го ребра с грудиной справа;

Дуга аорты (arcus aortae) проецируется на переднюю грудную стенку в области грудины на уровне хрящей 1-го ребра и 1 -го межреберного промежутка; высшая точка дуги аорты соот­ветствует центру рукоятки грудины.

Проекция крупных сосудов:

1. Плечеголовной ствол (truncus brachiocephalicus) является первой ветвью дуги аорты, отходит от ее верхней полуокружности и проецируется на грудино-ключичное сочленение справа.

2. Легочный ствол (truncus pulmonalis). Начало легочного ствола проецируется на уровне прикрепления 3-го реберного хря­ща к грудине слева; деление его на левую и правую артерии соот­ветствует верхнему краю левого 3-го реберного хряща или середи­не гела 4-го грудного позвонка.

3. Артериальный (Боталлов) проток (ductus arteriosus) прое­цируется на переднюю грудную стенку. У детей шестимесячного возраста проток расположен в области левого края грудины со­ответственно прикреплению 2-го реберного хряща, свыше шести месяцев - слева у грудины на уровне 2-го межреберья.

4. Верхняя полая вена (vena cava superior) проецируется на переднюю грудную стенку в области правого края грудины и пра­вых реберных хрящей от 1-го до 3-го.

Внутреннее пространство сердца человека состоит из че­тырех изолированных отделов-камер. Различают два предсердия и два желудочка. Предсердия и желудочки разделены клапана­ми, створки которых фиксированы при помощи хорд к сосочко- вым мышцам на внутренней поверхности миокарда желудочков. Левый предсердно-желудочковый клапан имеет две створки, этот клапан принято называть митральным. Правый предсердно- желудочковый клапан имеет три створки - трикуспидальный клапан. От желудочков отходят крупные сосуды, слева- аорта, справа - легочной артериальный ствол. Полость желудочков от­делена от просвета этих сосудов полулунными клапанами. При нормальном анатомическом состоянии клапанов они полностью изолируют внутреннее пространство камер сердца.

Возрастные особенности сердца у детей

1. Сердце новорожденного и ребенка до трех месяцев име­ет шарообразную форму, что связано с недостаточным развитием желудочков и относительно большими размерами предсердий.

2. К пяти-шести годам форма сердца приобретает вид кону­са из-за нарастания массы левого желудочка.

3. Субэпикардиальный жир появляется на втором году жиз­ни.

4. У детей первых месяцев жизни овальное окно не зараще­но и представляет канал, прикрытый со стороны левого пред­сердия эндокардиальной складкой. Овальное окно закрывается на 5-10-м месяцах жизни.

5. Особенности кровоснабжения сердца ребенка:

Большое количество боковых ветвей;

Большое количество анастомозов, уменьшение кото­рых происходит в возрасте от 2 до 6 лет;

Развитая сеть вен Тебезия - Вьессена, с возрастом идет ее регресс;

Объем венозной и артериальной сети при рождении ра­вен, после двух лет начинает преобладать венозная сеть.

6. Органы средостения у детей из-за высокого стояния ди­афрагмы подняты вверх, поэтому у новорожденных ось сердца расположена поперечно, границы сердца относительно расши­рены.

14.1. ГРАНИЦЫ И ОБЛАСТИ ГРУДИ

Грудь - верхняя часть туловища, верхняя граница которой проходит по краю яремной вырезки грудины, ключицам и далее по линии акромиально-ключичных суставов к верхушке остистого отростка VII шейного позвонка. Нижняя граница проходит от основания мечевидного отростка грудины по краям реберных дуг, передним концам XI и XII ребер и далее по нижнему краю XII ребер к остистому отростку XII грудного позвонка. В груди различают грудную стенку и грудную полость.

На грудной стенке (передней и задней) выделяют следующие топографо-анатомические области (рис. 14.1):

Предгрудинную область, или переднюю срединную область груди;

Грудную область, или переднюю верхнюю область груди;

Подгрудную область, или переднюю нижнюю область груди;

Позвоночную область, или заднюю срединную область груди;

Лопаточную область, или заднюю верхнюю область груди;

Подлопаточную область, или заднюю нижнюю область груди. Последние три области по международной анатомической терминологии относятся к областям спины.

Грудная полость - это внутреннее пространство груди, ограниченное внутригрудной фасцией, выстилающей грудную клетку и диа- фрагму. Она содержит средостение, две плевральные полости, правое и левое легкое.

Костную основу составляет грудная клетка, образованная грудиной, 12 парами ребер и грудным отделом позвоночника.

Рис. 14.1. Области груди:

1 - предгрудинная область; 2 - правая грудная область; 3 - левая грудная область; 4 - правая подгрудная область; 5 - левая подгрудная область; 6 - позвоночная область; 7 - левая лопаточная область; 8 - правая лопаточная область; 9 - левая подлопаточная область; 10 - правая подлопаточная область

14.2. ГРУДНАЯ СТЕНКА

14.2.1. Предгрудинная область, или передняя срединная область груди

Границы предгрудинной области (regio presternalis) соответствуют границам проекции грудины.

Наружные ориентиры: рукоятка грудины, тело грудины, грудинный угол, мечевидный отросток грудины, яремная вырезка рукоятки грудины.

Слои. Кожа тонкая, неподвижная, иннервируется ветвями надключичных нервов. Подкожная жировая клетчатка не выражена, в ней расположены подкожные вены, артерии и нервы. Поверхностная фасция срастается с собственной фасцией, которая имеет характер плотной апоневротической пластинки, спаянной с надкостницей грудины.

Артерии, вены, нервы, лимфатические узлы. Внутренняя грудная артерия проходит вдоль края грудины и располагается на задней поверхности реберных хрящей. Она анастомозирует с межреберными артериями, сопровождается одноименными венами. По ходу внут- ренних грудных сосудов в межреберных промежутках расположены окологрудинные лимфатические узлы.

14.2.2. Грудная область, или передняя верхняя область груди

Границы грудной области (regio pectoralis): верхняя - нижний край ключицы, нижняя - край III ребра, медиальная - край грудины, латеральная - передний край дельтовидной мышцы.

Наружные ориентиры: ключица, ребра, межреберные промежутки, клювовидный отросток лопатки, наружный край большой грудной мышцы, подключичная ямка, передний край дельтовидной мышцы, дельтовидно-грудная борозда.

Слои (рис. 14.2). Кожа тонкая, подвижная, берется в складку, придатки кожи: потовые, сальные железы, волосяные фолликулы. Иннервация кожи осуществляется ветвями надключичных нервов (ветви шейного сплетения), кожными ветвями первого- третьего межреберных нервов. Подкожная клетчатка выражена слабо, содержит хорошо выраженную венозную сеть (vv. perforantes), артерии, питающие кожу (aa. perforantes), и надключичные нервы из шейного сплетения, а также передние и латеральные ветви межреберных нервов. Поверхностная фасция содержит волокна m. platysma. Собственная фасция груди представлена тонкой пластинкой, которая латерально переходит в подмышечную фасцию, а вверху соединяется с поверхностным листком собственной фасции шеи. Фасция покрывает большую грудную мышцу, переднюю зубчатую мышцу. Спускаясь вниз, собственная фасция груди переходит в собственную фасцию живота.

Большая грудная мышца представляет первый мышечный слой. Следующий слой - глубокая фасция груди, или ключично-грудная фасция (прикрепляется к клювовидному отростку лопатки, ключице и верхним ребрам), которая образует влагалище для подключичной и малой грудной мышц (второй слой мышц), влагалище для подмышечных сосудов, стволов плечевого сплетения в области ключицы и клювовидного отростка, представлена плотной пластинкой; у нижнего края большой грудной мышцы срастается с собственной фасцией груди.

В данной области выделяют два клетчаточных пространства. Поверхностное субпекторальное клетчаточное пространство нахо- дится между большой грудной мышцей и ключично-грудной фасцией, наиболее выражено у ключицы, сообщается с клетчаткой подмышечной впадины. Глубокое субпекторальное клетчаточное пространство расположено между задней поверхностью малой грудной мышцы и глубоким листком ключично-грудной фасции.

Рис. 14.2. Схема слоев грудной области на сагиттальном срезе: 1 - кожа; 2 - подкожная клетчатка; 3 - поверхностная фасция; 4 - молочная железа; 5 - собственная фасция груди; 6 - большая грудная мышца; 7 - межгрудное клетчаточное пространство; 8 - ключично-грудная фасция; 9 - подключичная мышца; 10 - малая грудная мышца; 11 - субпекторальное клетчаточное пространство; 12 - наружная межреберная мышца; 13 - внутренняя межреберная мышца; 14 - внутригрудная фасция; 15 - предплевральная клетчатка; 16 - париетальная плевра

Артерии, вены и нервы. Ветви боковой грудной, межреберных, внутренней грудной и грудоакромиальных артерий. Артерии сопровождают одноименные вены. Мышцы иннервируются веточками от латерального и медиального грудных нервов и мышечных ветвей плечевого сплетения.

Лимфатический отток в грудные, подмышечные и окологрудинные лимфатические узлы.

14.2.3. Топография межреберного промежутка

Межреберный промежуток - пространство между соседними ребрами, ограниченное снаружи грудной фасцией, изнутри - внут-

ригрудной фасцией; содержит

наружную и внутреннюю межреберные мышцы и межреберный сосудисто-нервный пучок (рис. 14.3).

Наружные межреберные мышцы заполняют межреберный промежуток от позвоночника сзади до реберных хрящей спереди, от реберных хрящей до грудины идет апоневроз, направление мышечных волокон - косо сверху вниз и вперед. Внутренние межреберные мышцы идут от углов ребер до грудины. Мышечные волокна имеют обратное направление - снизу вверх и кзади. Между наружными и внутренними межреберными мышцами располагается клетчатка, в которой залегают межреберные сосуды и нервы. Межреберные сосуды и нервы идут по нижнему краю ребра от реберного угла до средней подмышечной линии в реберной борозде, далее сосудисто-нервный пучок ребром не защищен. Наиболее высокое положение занимает межреберная вена, под ней лежит арте- рия, а еще ниже - межреберный нерв. Учитывая положение сосудисто-нервного пучка, плевральную пункцию необходимо производить в седьмом-восьмом межреберных промежутках поза-

Рис. 14.3. Топография межреберного промежутка:

I - ребро; 2 - межреберная вена; 3 - межреберная артерия; 4 - межреберный нерв; 5 - внутренняя межреберная мышца; 6 - наружная межреберная мышца; 7 - легкое; 8 - висцеральная плевра; 9 - парие- тальная плевра; 10 - полость плевры;

II - внутригрудная фасция; 12 - собс- твенная фасция груди; 13 - передняя зубчатая мышца

ди средней подмышечной линии, непосредственно у верхнего края нижележащего ребра.

За внутренней межреберной мышцей расположен небольшой слой рыхлой клетчатки, далее - внутригрудная фасция, предплевральная клетчатка, париетальный листок плевры.

Особенности анатомического строения и топографии межреберных промежутков имеют важное клиническое значение, так как являются местом выполнения плевральной пункции и торакотомии (вскрытие грудной полости) при операциях на легких.

14.3. КЛИНИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Молочная железа располагается у женщин на уровне III-VII ребер между парастернальной и передней подмышечной линиями. По строению молочная железа является сложной альвеолярной железой. Она состоит из 15-20 долек, окруженных и разделенных отрогами поверхностной фасции, которая сверху фиксирует железу к ключице поддерживающей связкой. Дольки железы располагаются радиально, выводные протоки идут по радиусам к соску, где заканчиваются отверстиями, образуя предварительно расширения в виде ампул. В области молочной железы имеется несколько слоев клетчатки: между кожей и поверхностной фасцией, между листками поверхностной фасции, между задним листком поверхностной фасции и собственной грудной фасцией. С глубокими слоями кожи железа связана прочными соединительнотканными перегородками.

Кровоснабжение молочной железы происходит из трех источников: от внутренней грудной, латеральной грудной и межреберных артерий.

Венозный отток от поверхностных частей железы происходит в под- кожную венозную сеть и далее в подмышечную вену, от ткани железы - в глубокие вены, которые сопровождают указанные выше артерии.

Иннервация. Кожа в области молочной железы иннервируется ветвями надключичных нервов (ветви шейного сплетения), боковыми ветвями второго-шестого межреберных нервов. Иннервация ткани железы осуществляется ветвями первого-пятого межреберных нервов, надключичными (из шейного сплетения), передними грудными нервами (из плечевого сплетения), также волокнами симпатических нервов, которые достигают железы по кровеносным сосудам.

Пути лимфооттока (рис 14.4). Лимфатические сосуды и регионарные лимфатические узлы молочной железы имеют важное клиническое значение, прежде всего как пути метастазирования рака молочной железы. В железе различают две лимфатические сети - поверхностную и глубокую, тесно связанные между собой. Отводящие лимфатические сосуды от латерального отдела железы направляются к подмышечным

Рис. 14.4. Пути лимфооттока от молочной железы (из: Петерсон Б.Е. и др., 1987):

I - позадигрудные лимфатические узлы; 2 - окологрудинные лимфатические узлы; 3 - межгрудные лимфатические узлы (Роттера); 4 - лимфатические сосуды к узлам эпигастральной области; 5 - лимфатический узел Бартельса; 6 - лимфатический узел Зоргиуса; 7 - подлопаточные лимфатические узлы; 8 - латеральные подмышечные лимфатические узлы; 9 - центральные подмышечные лимфатические узлы; 10 - подключичные лимфатические узлы;

II - надключичные лимфатические узлы

лимфатическим узлам, эти сосуды в большинстве случаев прерываются лимфатическим узлом или узлами (Зоргиуса), расположенными под нижним краем большой грудной мышцы на уровне ребер. Эти

узлы при раке молочной железы поражаются раньше других. От верхнего отдела железы отток лимфы происходит преимущественно в подключичные и надключичные, а также подмышечные лимфатические узлы, от медиального отдела молочной железы - в окологрудинные лимфатические узлы, расположенные по ходу внутренней грудной артерии и вены, от нижнего отдела железы - в лимфатические узлы и сосуды предбрюшинной клетчатки и в поддиафрагмальные лимфатические узлы. От глубоких слоев железы лимфоотток происходит в лимфатические узлы, расположенные между большой и малой грудными мышцами.

При раке молочной железы выделяют следующие пути его метастазирования:

Пекторальный - в парамаммарные и далее в подмышечные лимфатические узлы;

Подключичный - в подключичные лимфатические узлы;

Парастернальный - в окологрудинные лимфатические узлы;

Позадигрудинный - непосредственно в средостенные лимфатические узлы, минуя парастернальные;

Перекрестный - в подмышечные лимфатические узлы противоположной стороны и в молочную железу.

14.4. ПЛЕВРА И ПЛЕВРАЛЬНЫЕ ПОЛОСТИ

Плевра - серозная оболочка, расположенная в грудной полости по бокам от средостения. В каждой половине грудной полости в плевре различают париетальную и висцеральную, или легочную, плевру. В париетальной плевре выделяют реберную, средостенную и диафрагмальную части. Между париетальной и висцеральной плеврой образуется замкнутая щелевидная полость плевры, или плевральная полость, содержащая небольшое количество (до 35 мл) серозной жидкости и окружающая со всех сторон легкое.

Висцеральная плевра покрывает легкое. На корне легкого висцеральная плевра переходит в средостенную часть париетальной плевры. Ниже корня легкого этот переход образует легочную связку.

Границы. Самая верхняя часть париетальной плевры - купол плевры - выходит через верхнюю грудную апертуру в нижнюю часть шеи, достигая уровня поперечного отростка VII шейного позвонка.

Поэтому ранения нижнего отдела шеи могут сопровождаться повреждением плевры и пнемотораксом.

Передняя граница плевры - это линия перехода реберной части плевры в средостенную. Передние границы левой и правой плевры позади тела грудины на уровне II-IV ребер располагаются вертикально, параллельно друг другу. Расстояние между ними до 1 см. Выше и ниже этого уровня передние границы правой и левой плевры расходятся, образуя верхнее и нижнее межплевральные поля. В верхнем межплевральном поле у детей располагается вилочковая железа, у взрослых - жировая ткань. В нижнем межплевральном поле непосредственно к грудине прилегает сердце, покрытое перикардом. При перкуссии в этих пределах определяется абсолютная сердечная тупость.

Нижняя граница париетальной плевры (рис. 14.5) начинается от хряща VI ребра, направляется вниз, кнаружи и кзади, пересекая по среднеключичной линии VII ребро, по средней подмышечной линии Х ребро, по лопаточной линии XI ребро, по позвоночной линии XII ребро.

Плевральные синусы. Под плевральным синусом понимают углубление плевральной полости, расположенное вдоль линии перехода одной части париетальной плевры в другую.

Рис. 14.5. Скелетотопия плевры и легких: а - вид спереди; б - вид сзади. Пунктир - граница плевры; линия - граница легких.

1 - верхнее межплевральное поле; 2 - нижнее межплевральное поле; 3 - реберно-диафрагмальный синус; 4 - нижняя доля; 5 - средняя доля; 6 - верхняя доля

В каждой плевральной полости выделяют три плевральных синуса: реберно-диафрагмальный (sinus costodiaphragmaticus), реберно-медиастинальный (sinus costomediastinalis) и диафрагмально-медиасти- нальный (sinus diaphragmomediastinalis).

Самым глубоким и клинически значимым является реберно-диафрагмальный синус, расположенный слева и справа вокруг соответс- твующего купола диафрагмы в месте перехода реберной части париетальной плевры в диафрагмальную. Наиболее глубок он сзади. В этот синус легкое не заходит даже при максимальном расширении в фазу вдоха. Реберно-диафрагмальный синус является наиболее частым местом проведения плевральной пункции.

14.5. КЛИНИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ЛЕГКИХ

В каждом легком различают верхушку и основание, реберную, средостенную и диафрагмальную поверхности. На средостенной поверхности располагаются ворота легкого, а у левого легкого - еще и сердечное вдавление (рис. 14.6).

Номенклатура бронхолегочных сегментов (рис. 14.7)

Левое легкое междолевой щелью разделяется на две доли: верхнюю и нижнюю. Правое легкое двумя междолевыми щелями разделяется на три доли: верхнюю, среднюю и нижнюю.

Главный бронх каждого легкого делится на долевые бронхи, от которых отходят бронхи 3-го порядка (сегментарные бронхи). Сегментарные бронхи вместе с окружающей тканью легкого образуют бронхолегочные сегменты. Бронхолегочный сегмент - участок легкого, в котором разветвляется сегментарный бронх и ветвь легочной

Рис. 14.6. Медиальные поверхности и ворота легких (из: Синельников Р.Д., 1979)

а - левое легкое: 1 - верхушка легкого; 2 - бронхопульмональне лимфатические узлы; 3 - правый главный бронх; 4 - правая легочная артерия; 5 - реберная поверхность; 6 - правые легочные вены; 7 - позвоночная часть; 8 - легочная связка; 9 - диафрагмальная поверхность; 10 - нижний край; 11 - средняя доля; 12 - сердечное вдавление; 13 - передний край; 14 - медиастинальная часть; 15 - верхняя доля; 16 - место пересечения плевры;

б - правое легкое: 1 - верхушка легкого; 2 - место пересечения плевры; 3 - медиастинальная часть; 4 - верхняя доля; 5 - левые легочные вены; 6 - верхняя доля; 7 - сердечное вдавление; 8 - сердечная вырезка; 9, 17 - косая вырезка; 10 - язычок левого легкого; 11 - нижний край; 12 - нижняя доля; 13 - легочная связка; 14 - бронхопульмональне лимфатические узлы; 15 - реберная поверхность; 16 - левый главный бронх; 18 - левая легочная артерия

Рис. 14.7. Сегменты легких (из: Островерхов Г.Е., Бомаш Ю.М., Лубоцкий Д.Н.,

2005).

а - реберная поверхность: 1 - верхушечный сегмент верхней доли; 2 - задний сегмент верхней доли; 3 - передний сегмент верхней доли; 4 - латеральный сегмент средней доли справа, верхне-язычковый сегмент верхней доли слева;

5 - медиальный сегмент средней доли слева, нижне-язычковый сегмент верхней доли справа; 6 - верхушечный сегмент нижней доли; 7 - медиальный базальный сегмент; 8 - передний базальный сегмент; 9 - латеральный базальный сегмент; 10 - задний базальный сегмент;

6 - медиастинальная поверхность: 1 - верхушечный сегмент верхней доли; 2 - задний сегмент верхней доли; 3 - передний сегмент верхней доли; 4 - латеральный сегмент средней доли справа, верхне-язычковый сегмент верхней доли слева; 5 - медиальный сегмент средней доли слева, нижне-язычковый сегмент верхней доли справа; 6 - верхушечный сегмент нижней доли; 7 - медиальный базальный сегмент; 8 - передний базальный сегмент; 9 - латеральный базальный сегмент; 10 - задний базальный сегмент

артерии 3-го порядка. Сегменты разделены соединительнотканными перегородками, в которых проходят межсегментарные вены. Каждый сегмент, кроме названия, которое отражает его положение в легком, имеет порядковый номер, одинаковый в обоих легких.

В левом легком верхушечный и задний сегменты могут сливаться в один, верхушечно-задний (C I-II). Может отсутствовать медиальный базальный сегмент. В таких случаях количество сегментов в левом легком уменьшается до 9.

Корень легкого (radix pulmonis) - совокупность анатомических образований, расположенных между средостением и воротами легкого и покрытых переходной плеврой. В состав корня легкого входят главный бронх, легочная артерия, верхняя и нижняя легочные вены, бронхиальные артерии и вены, легочное нервное сплетение, лимфатические сосуды и узлы, рыхлая клетчатка.

В корне каждого легкого главный бронх занимает заднее положение, а легочная артерия и легочные вены располагаются спереди от него. В вертикальном направлении в корне и воротах левого легкого наиболее высокое положение занимает легочная артерия, ниже и кзади - главный бронх и кпереди и ниже - легочные вены (А, Б, В). В корне и воротах правого легкого верхнезаднее положение занимает главный бронх, кпереди и ниже - легочная артерия и еще ниже -легочные вены (Б, А, В). Скелетотопически корни легких соответствуют уровню III-IV ребер спереди и V-VII грудным позвонкам сзади.

Синтопия корней легких. Спереди от правого бронха располагаются верхняя полая вена, восходящая аорта, перикард, частично правое предсердие, сверху и сзади - непарная вена. Позади корня правого легкого в клетчатке между правым главным бронхом и непарной веной лежит правый блуждающий нерв. К левому бронху сверху прилежит дуга аорты. Его задняя поверхность прикрыта пищеводом. Левый блуждаю- щий нерв расположен позади левого главного бронха. Диафрагмальные нервы пересекают корни обоих легких спереди, проходя в клетчатке между листками средостенной плевры и перикардом.

Границы легких. Верхняя граница легких расположена спереди на 3-4 см выше ключицы, сзади соответствует остистому отростку VII шейного позвонка. Границы передних и задних краев легких почти совпадают с границами плевры. Нижние имеют отличия.

Нижняя граница правого легкого соответствует по грудинной линии хрящу VI ребра, по среднеключичной - верхнему краю VII

ребра, по средней подмышечной - VIII ребру, по лопаточной - X ребру, по паравертебральной - XI ребру.

Нижняя граница левого легкого начинается на хряще VI ребра по парастернальной линии за счет наличия сердечной вырезки, остальные границы, как в правом легком.

Синтопия легких. Наружная поверхность легкого прилежит к внутренней поверхности ребер и грудине. На средостенной поверхности правого легкого имеется углубление, к которому спереди прилегает правое предсердие, вверху - борозда от вдавления нижней полой вены, вблизи верхушки - борозда от правой подключичной артерии. Позади ворот лежит углубление от пищевода и тел грудных позвонков. На медиальной поверхности левого легкого спереди от ворот прилегает левый желудочек сердца, кверху - дугообразная борозда от начального отдела дуги аорты, вблизи верхушки - борозда левой подключичной и общей сонной артерии. Позади ворот к средостенной поверхности прилегает грудная аорта. Нижняя, диа- фрагмальная, поверхность легкого обращена к диафрагме, через диафрагму правое легкое прилежит к правой доли печени, левое легкое - к желудку и селезенке.

Кровоснабжение происходит по системе легочных и бронхиальных сосудов. Бронхиальные артерии отходят от грудной аорты, разветвляются по ходу бронхов и кровоснабжают легочную ткань, кроме альвеол. Легочные артерии выполняют газообменную функцию и питание альвеол. Между бронхиальными и легочными артериями имеются анастомозы.

Венозный отток от ткани легкого осуществляется по бронхиальным венам в непарную или полунепарную вену, т.е. в систему верхней полой вены, а также в легочные вены.

Иннервация осуществляется ветвями симпатического ствола, вет- вями блуждающего нерва, а также диафрагмальных и межреберных нервов, образующих переднее и наиболее выраженное заднее нервные сплетения.

Лимфатические сосуды и узлы. Лимфатический отток от легких осуществляется по глубоким и поверхностным лимфатическим сосудам. Обе сети между собой анастомозируют. Лимфатические сосуды поверхностной сети расположены в висцеральной плевре, направляются в регионарные бронхопульмональные лимфатические узлы. Глубокая сеть лимфатических сосудов расположена вокруг альвеол, бронхов, по ходу бронхов и кровеносных сосудов, в соединительнотканных

перегородках. Лимфатические сосуды направляются вдоль бронхов и сосудов к регионарным лимфатическим узлам, по пути прерываются лимфатическими узлами, которые расположены внутри легких в местах корней сегментов, долей легких, деления бронхов и далее направляются к бронхолегочным лимфатическим узлам, расположенным в воротах легкого. Выносящие сосуды впадают в верхние и нижние трахеобронхиальные узлы, лимфатические узлы переднего и заднего средостения, в грудной проток слева и в правый лимфатический проток.

14.6. СРЕДОСТЕНИЕ

Под средостением (mediastinum) понимается комплекс органов и анатомических образований, занимающий срединное положение в грудной полости и ограниченный спереди грудиной, сзади - грудным отделом позвоночника, с боков - средостенными частями париетальной плевры (рис. 14.8, 14.9).

В отечественной анатомии и медицине принято делить средостение на переднее и заднее, а переднее - на верхний и нижний отделы.

Границей между передним и задним средостением является фронтальная плоскость, проводимая по задним стенкам трахеи и главных бронхов. Трахея разделяется на левый и правый главные бронхи на уровне IV-V грудных позвонков.

В верхнем отделе переднего средостения последовательно спереди назад располагаются: вилочковая железа, правая и левая плечеголовные и верхняя полая вены, дуга аорты и начала отходящих от нее плечеголовного ствола, левых общей сонной и подключичной артерий, грудной отдел трахеи.

Нижний отдел переднего средостения самый массивный, представлен сердцем и перикардом. В заднем средостении располагаются грудной отдел пищевода, грудная аорта, непарная и полунепарная вены, левый и правый блуждающие нервы, грудной проток.

В международной анатомической терминологии приводится иная классификация, по которой выделяют верхнее и нижнее средостение, а в нижнем - переднее, среднее и заднее.

По этой терминологии переднее средостение - это клетчаточное пространство между задней поверхностью грудины и передней стенкой перикарда, в котором располагаются левая и правая внутренние грудные артерии с сопутствующими венами и предкардиальные лимфатические узлы. Среднее средостение содержит сердце с перикардом.

Рис. 14.8. Топография органов средостения. Вид справа (из: Петровский Б.В., ред., 1971):

1 - плечевое сплетение; 2 - правая подключичная артерия; 3 - ключица; 4 - правая подключичная вена; 5 - пищевод; 6 - трахея; 7 - правый блуждающий нерв; 8 - правые диафрагмальный нерв и перикардиально-диафрагмальные артерия и вена; 9 - верхняя полая вена; 10 - внутренние грудные артерия и вена; 11 - левая легочная артерия и вена; 12 - левая легочная вена; 13 - сердце с перикардом; 14 - правый блуждающий нерв; 15 - ребра; 16 - диафрагма; 17 - непарная вена; 18 - симпатический ствол; 19 - правый главный бронх; 20 - межреберные артерия, вена и нерв

Рис. 14.9. Топография органов средостения. Вид слева (из: Петровский Б.В., ред., 1971):

1 - купол плевры; 2, 12 - ребра; 3, 8 - межреберные мышцы; 4 - левый блуждающий нерв; 5 - возвратный нерв; 6 - симпатический ствол; 7 - межреберный сосудисто-нервный пучок; 9 - левый главный бронх; 10 - большой чревный нерв; 11 - полунепарная вена; 13 - аорта; 14 - диафрагма; 15 - сердце с перикардом; 16 - диафрагмальный нерв; 17 - перикардиально-диафрагмальные артерия и вена; 18 - легочные вены; 19 - легочная артерия; 20 - внутренние грудные артерия и вена; 21 - верхняя полая вена; 22 - пищевод; 23 - грудной лимфатический проток; 24 - ключица; 25 - левая подключичная вена; 26 - левая подключичная артерия; 27 - плечевое сплетение

14.7. КЛИНИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ СЕРДЦА

Рис. 14.10. Сердце. Вид спереди. (из: Синельников Р.Д., 1979). 1 - правая подключичная артерия; 2 - правый блуждающий нерв; 3 - трахея; 4 - щитовидный хрящ; 5 - щитовидная железа; 6 - диафрагмальный нерв; 7 - левая общая сонная артерия; 8 - щитошейный ствол; 9 - плечевое сплетение; 10 - передняя лестничная мышца; 11 - левая подключичная артерия; 12 - внутренняя грудная артерия; 13 - левый блуждающий нерв; 14 - дуга аорты; 15 - восходящий отдел аорты; 16 - левое ушко; 17 - артериальный конус; 18 - левое легкое; 19 - передняя межжелудочковая борозда; 20 - левый желудочек; 21 - верхушка сердца; 22 - реберно-диафрагмальный синус; 23 - правый желудочек; 24 - диафрагма; 25 - диафрагмальная плевра; 26 - перикард; 27 - реберная плевра; 28 - правое легкое; 29 - правое ушко; 30 - легочный ствол; 31 - верхняя полая вена; 32 - плечеголовной ствол

Анатомическая характеристика.

Форма и размеры. Форма сердца у взрослых приближается к уплощенному конусу. У мужчин сердце чаще конусообразное, у женщин имеет более овальную форму. Размеры сердца у взрослых: длина 10-16 см, ширина 8-12 см, переднезадний размер 6-8,5 см. Масса сердца у взрослых в пределах 200-400 г, составляя в среднем у мужчин 300 г, у женщин 220 г.

Внешнее строение. У сердца различают основание, верхушку и поверхности: переднюю (грудино-реберную), заднюю (позвоночную), нижнюю (диафрагмальную), боковые (легочные; описываются часто как левый и правый края сердца).

На поверхностях сердца располагаются 4 борозды: венечная (sulcus coronarius), передняя и задняя межжелудочковые (sulci interventriculares anterior et posterior), межпредсердная (рис. 14.10).

Камеры и клапаны сердца. В правом предсердии выделяют 3 отдела: синус полых вен, собственно предсердие и правое ушко. В синус полых вен впадают сверху верхняя, снизу нижняя полые вены. Кпереди от заслонки нижней полой вены в предсердие открывается венечный синус сердца. Ниже основания правого ушка в предсердие, а иногда в полость ушка впадают передние вены сердца.

На межпредсердной перегородке со стороны правого предсердия располагается овальная ямка, ограниченная выпуклым краем.

В левом предсердии, как и правом, выделяют 3 отдела: синус легочных вен, собственно предсердие и левое ушко. Синус легочных вен составляет верхнюю часть предсердия и содержит по углам верхней стенки отверстия 4 легочных вен: двух правых (верхней и нижней) и двух левых (верхней и нижней).

Полости правого и левого предсердий сообщаются с полостями соответствующих желудочков через правое и левое предсердно-желудочковые отверстия, по окружности которых прикрепляются створки атриовентрикулярных клапанов: правого - трехстворчатого и левого - двухстворчатого, или митрального. Предсердно-желудочковые отверстия ограничены фиброзными кольцами, которые являются существенной частью соединительнотканного остова сердца (рис 14.11).

В правом желудочке выделяют 3 отдела: входной и мышечный, составляющие собственно желудочек, и выходной, или артериальный конус, а также 3 стенки: переднюю, заднюю и медиальную.

Левый желудочек - самый мощный отдел сердца. Его внутренняя поверхность имеет многочисленные мясистые трабекулы, более

Рис. 14.11. Фиброзный скелет сердца:

1 - легочный ствол; 2 - аорта; 3 - створки трикуспидального клапана; 4 - створки митрального клапана; 5 - перепончатая часть межжелудочковой перегородки; 6 - правое фиброзное кольцо; 7 - левое фиброзное кольцо;

8 - центральное фиброзное тело и правый фиброзный треугольник;

9 - левый фиброзный треугольник; 10 - связка артериального конуса

тонкие, чем в правом желудочке. В левом желудочке входной и выходной отделы расположены под острым углом друг к другу и продолжаются к верхушке в основной мышечный отдел.

Проводящая система сердца (рис 14.12). В узлах проводящей системы сердца автоматически в определенном ритме вырабатываются импульсы возбуждения, которые проводятся к сократительному миокарду.

К проводящей системе относятся синусно-предсердный и предсердно-желудочковый узлы, отходящие от этих узлов пучки сердечных проводящих миоцитов и их разветвления в стенке предсердий и желудочков.

Синусно-предсердный узел располагается под эпикардом на верхней стенке правого предсердия между устьем верхней полой вены и правым ушком. Узел содержит два вида клеток: пейсмекерные (Р-клетки), генерирующие импульсы возбуждения, и проводниковые (Т-клетки), проводящие эти импульсы.

Рис. 14.12. Схема проводящей системы сердца:

1 - синусо-предсердный узел; 2 - верхние пучки; 3 - латеральные пучки; 4 - нижний пучок; 5 - передний горизонтальный пучок; 6 - задний горизонтальный пучок; 7 - передний межузловой пучок; 8 - задний межузловой пучок; 9 - предсердно-желудочковый узел; 10 - предсердно-желудочковый пучок (Гиса); 11 - левая ножка пучка Гиса; 12 - правая ножка пучка Гиса

От синусно-предсердного узла к стенкам правого и левого предсердий отходят следующие проводящие пучки: верхние пучки (1-2) поднимаются в стенке верхней полой вены по правой ее полуокружности; нижний пучок направляется по задней стенке правого предсердия, разветвляясь на 2-3 ветви, к устью нижней полой вены; латеральные пучки (1-6) распространяются по направлению к верхушке правого ушка, заканчиваются в гребенчатых мышцах; медиальные пучки (2-3) подходят к межвенозному пучку, расположенному вертикально на задней стенке правого предсердия от устья нижней полой к стенке верхней полой вены; передний горизонтальный пучок проходит от передней поверхности правого предсердия

влево и достигает миокарда левого ушка; задний горизонтальный пучок направляется к левому предсердию, дает ветви к устьям легочных вен.

Предсердно-желудочковый (атриовентрикулярный) узел располагается под эндокардом медиальной стенки правого предсердия на правом фиброзном треугольнике несколько выше средней трети основания перегородочной створки правого предсердно-желудочкового клапана. В атриовентрикулярном узле Р-клеток значительно меньше, чем в синусно-предсердном. Возбуждение к предсердно-желудочковому узлу от синусно-предсердного распространяется по 2-3 межузловым пучкам: переднему (пучок Бахмана), среднему (пучок Венкенбаха) и заднему (пучок Тореля). Располагаются межузловые пучки в стенке правого предсердия и межпредсердной перегородке.

От атриовентрикулярного узла к миокарду желудочков отходит предсердно-желудочковый пучок Гиса, который проникает через правый фиброзный треугольник в перепончатую часть межжелудочковой перегородки. Над гребнем мышечной части перегородки пучок разделяется на левую и правую ножки.

Левая ножка, более крупная и широкая, чем правая, располагается под эндокардом на левой поверхности межжелудочковой перегородки и разделяется на 2-4 ветви, от которых отходят проводящие мышечные волокна Пуркинье, заканчивающиеся в миокарде левого желудочка.

Правая ножка лежит под эндокардом на правой поверхности межжелудочковой перегородки в виде одиночного ствола, от которого отходят ветви к миокарду правого желудочка.

Топография перикарда

Перикард (pericardium) окружает сердце, восходящую аорту, легочный ствол, устья полых и легочных вен. Он состоит из наружного фиброзного перикарда и серозного перикарда. Фиброзный перикард переходит на стенки внеперикардиальных отделов крупных сосудов. Серозный перикард (париетальная пластинка) по границе восходящей аорты и ее дуги на легочном стволе перед его делением на устьях полых и легочных вен переходит в эпикард (висцеральную пластинку). Между серозным перикардом и эпикардом образуется замкнутая перикардиальная полость, окружающая сердце и содержащая 20-30 мм серозной жидкости (рис. 14.13).

В перикардиальной полости выделяют три пазухи, имеющие практическое значение: передненижнюю, поперечную и косую.

Топография сердца

Голотопия. Сердце, покрытое перикардом, располагается в грудной полости и составляет нижнюю часть переднего средостения.

Пространственная ориентация сердца и его отделов выглядит следующим образом. По отношению к срединной линии тела при- мерно 2/3 сердца располагается слева и 1/3 - справа. Сердце в грудной клетке занимает косое положение. Продольная ось сердца, соединяющая середину его основания с верхушкой, имеет косое направление сверху вниз, справа налево, сзади вперед, а верхушка направлена влево, вниз и вперед.

Рис. 14.13. Полость перикарда:

1 - передненижняя пазуха; 2 - косая пазуха; 3 - поперечная пазуха; 4 - легочный ствол; 5 - верхняя полая вена; 6 - восходящая аорта; 7 - нижняя полая вена; 8 - верхняя правая легочная вена; 9 - нижняя правая легочная вена; 10 - верхняя левая легочная вена; 11 - нижняя левая легочная вена

Пространственные отношения камер сердца между собой определяются тремя анатомическими правилами: первое - желудочки сер- дца располагаются ниже и левее предсердий; второе - правые отделы (предсердие и желудочек) лежат правее и кпереди соответствующих левых отделов; третье - луковица аорты с ее клапаном занимает в сердце центральное положение и находится в непосредственном контакте с каждым из 4 отделов, которые как бы заворачиваются вокруг нее.

Скелетотопия. На переднюю грудную стенку проецируется фронтальный силуэт сердца, соответствующий его передней поверхности и крупным сосудам. Различают правую, левую и нижнюю границы фронтального силуэта сердца, определяемые на живом сердце перкуторно или рентгенологически.

У взрослых правая граница сердца проходит вертикально от верхнего края хряща II ребра у его прикрепления к грудине вниз до V ребра. Во втором межреберье она отстоит на 1-1,5 см от правого края грудины. От уровня верхнего края III ребра правая граница имеет вид пологой дуги, выпуклостью обращенной вправо, в третьем и четвертом межреберьях она отстоит на 1-2 см от правого края грудины.

На уровне V ребра правая граница переходит в нижнюю, которая идет косо вниз и влево, пересекая грудину над основанием мечевидного отростка, и далее достигает пятого межреберья на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии, где проецируется верхушка сердца.

Левая граница проводится от нижнего края I ребра до II ребра на 2-2,5 см левее левого края грудины. На уровне второго межреберья и III ребра она проходит на 2-2,5 см, третьего межреберья - на 2-3 см кнаружи от левого края грудины, а затем круто уходит влево, образуя дугу, выпуклую кнаружи, край которой в четвертом и пятом межреберьях определяется на 1,5-2 см кнутри от левой среднеключичной линии.

Сердце прилежит к передней грудной стенке не всей своей передней поверхностью, ее периферийные отделы отделены от грудной стенки заходящими сюда краями легких. Поэтому в клинике указанные ске- летотопические границы описываются как границы относительной сердечной тупости. Определяемые перкуторно границы передней поверхности сердца, непосредственно (через перикард) прилежащей к передней грудной стенке, описываются как границы абсолютной сердечной тупости.

На прямой рентгенограмме правый и левый края тени сердца состоят из последовательных дуг: 2 по правому краю сердца и 4 по левому. Верхняя дуга правого края образована верхней полой веной, нижняя - правым предсердием. По левому краю последовательно

сверху вниз первая дуга образована дугой аорты, вторая - легочным стволом, третья - левым ушком, четвертая - левым желудочком.

Изменения формы, размеров и положения отдельных дуг отражают изменения соответствующих им отделов сердца и кровеносных сосудов.

Проекция отверстий и клапанов сердца на переднюю грудную стенку представляется в следующем виде.

Правое и левое предсердно-желудочковые отверстия и их клапаны проецируются по линии, проводимой от места прикрепления к грудине хряща V правого ребра к месту прикрепления хряща III левого ребра. Правое отверстие и трехстворчатый клапан занимают правую половину грудины на этой линии, а левое отверстие и двустворчатый клапан - левую половину грудины на этой же линии. Клапан аорты проецируется позади левой половины грудины на уровне третьего межреберного промежутка, а клапан легочного ствола - у левого ее края на уровне прикрепления хряща III ребра к грудине.

Следует четко отличать анатомическую проекцию на переднюю грудную стенку отверстий и клапанов сердца от точек прослушивания работы клапанов сердца на передней грудной стенке, положение которых отличается от анатомической проекции клапанов.

Работа правого атриовентрикулярного клапана прослушивается на основании мечевидного отростка грудины, митрального клапана - в пятом межреберье слева на проекции верхушки сердца, клапана аорты - во втором межреберье у правого края грудины, клапана легочного ствола - во втором межреберье у левого края грудины.

Синтопия. Сердце со всех сторон окружено перикардом и через него прилежит к стенкам грудной полости и органам (рис. 14.14). Передняя поверхность сердца прилежит частично к грудине и хрящам левых III-V ребер (правое ушко и правый желудочек). Впереди правого предсердия и левого желудочка располагаются реберно-средостенные синусы левой и правой плевры и передние края легких. У детей впереди верхнего отдела сердца и перикарда находится нижняя часть вилочковой железы.

Нижней поверхностью сердце лежит на диафрагме (преимущественно на ее сухожильном центре), при этом под этой частью диафраг- мы располагаются левая доля печени и желудок.

Слева и справа к сердцу прилежит медиастинальная плевра и легкие. Они несколько заходят и на заднюю поверхность сердца. Но основная часть задней поверхности сердца, главным образом, левое предсердие между устьями легочных вен соприкасается с пищеводом, грудной аортой, блуждающими нервами, в верхнем

отделе - с главным бронхом. Часть задней стенки правого предсердия находится впереди и ниже правого главного бронха.

Кровоснабжение и венозный отток

Кровеносные сосуды сердца составляют венечный круг кровообращения, в котором различают венечные артерии, их крупные подэпи- кардиальные ветви, внутриорганные артерии, микроциркуляторное кровеносное русло, внутриорганные вены, подэпикардиальные отводящие вены, венечный синус сердца (рис. 14.15, 14.16).

Рис. 14.14. Горизонтальный распил груди на уровне VIII грудного позвонка (из: Петровский Б.В., 1971):

1 - правое легкое; 2, 7 - симпатический ствол; 3 - непарная вена; 4 - грудной лимфатический проток; 5 - аорта; 6 - полунепарная вена; 8 - реберная плевра; 9 - висцеральная плевра; 10 - левое легкое; 11 - блуждающие нервы; 12 - огибающая ветвь левой венечной артерии; 13 - полость левого предсердия; 14 - полость левого желудочка; 15 - межжелудочковая перегородка; 16 - полость правого желудочка; 17 - реберно-медиастинальный синус; 18 - внутренняя грудная артерия; 19 - правая венечная артерия; 20 - полость правого предсердия; 21 - пищевод

Рис. 14.15. Артерии и вены сердца.

Вид спереди (из: Синельников Р.Д., 1952):

1 - левая подключичная артерия; 2 - дуга аорты; 3 - артериальная связка; 4 - левая легочная артерия; 5 - легочный ствол; 6 - ушко левого предсердия; 7 - левая венечная артерия; 8 - огибающая ветвь левой венечной артерии; 9 - передняя межжелудочковая ветвь левой венечной артерии; 10 - большая вена сердца; 11 - передняя продольная борозда; 12 - левый желудочек; 13 - верхушка сердца; 14 - правый желудочек; 15 - артериальный конус; 16 - передняя вена сердца; 17 - венечная борозда; 18 - правая венечная артерия; 19 - ушко правого предсердия; 20 - верхняя полая вена; 21 - вос- ходящая аорта; 22 - правая легочная артерия; 23 - плечеголовной ствол; 24 - левая общая сонная артерия

Рис. 14.16. Артерии и вены сердца. Вид сзади (из: Синельников Р.Д., 1952): 1 - левая общая сонная артерия; 2 - плечеголовной ствол; 3 - дуга аорты; 4 - верхняя полая вена; 5 - правая легочная артерия; 6 - правые легочные вены; 7 - правый желудочек; 8 - нижняя полая вена; 9 - малая вена сердца; 10 - правая венечная артерия; 11 - заслонка венечного синуса; 12 - венечный синус сердца; 13 - задняя межжелудочковая ветвь правой венечной артерии; 14 - правый желудочек; 15 - средняя вена сердца; 16 - верхушка сердца; 17 - левый желудочек; 18 - задняя вена левого желудочка; 19 - огибающая ветвь левой венечной артерии; 20 - большая вена сердца; 21 - косая вена левого предсердия; 22 - левые легочные вены; 23 - левое предсердие; 24 - левая легочная артерия; 25 - артериальная связка; 26 - левая подключичная артерия

Главным источником кровоснабжения сердца являются правая и левая венечные артерии сердца (aa. coronariae cordis dextra et sinistra), отходящие от начального отдела аорты. У большинства людей левая венечная артерия крупнее правой и кровоснабжает левое предсердие, переднюю, боковую и большую часть задней стенки левого желудочка, часть передней стенки правого желудочка, передние 2/3 межжелудочковой перегородки. Правая венечная артерия кровоснабжает правое предсердие, большую часть передней и заднюю стенку правого желудочка, небольшую часть задней стенки левого желудочка, заднюю треть межжелудочковой перегородки. Это равномерная форма кровоснабжения сердца.

Индивидуальные различия в кровоснабжении сердца ограничены двумя крайними формами: левовенечной и правовенечной, при которых наблюдается значительное преобладание в развитии и зонах кровоснабжения соответственно левой или правой венечной артерии.

Венозный отток от сердца происходит тремя путями: по главным - подэпикардиальным венам, впадающим в венечный синус сердца, расположенный в заднем отделе венечной борозды; по передним венам сердца, впадающим самостоятельно в правое предсердие, от передней стенки правого желудочка; по наименьшим венам сердца (vv. cordis minimae; вены Вьессена-Тебезия), расположенным во внутрисердечной перегородке и открывающимся в правые предсердие и желудочек.

К венам, впадающим в венечный синус сердца, относятся большая вена сердца, проходящая в передней межжелудочковой борозде, средняя вена сердца, расположенная в задней межжелудочковой борозде, малая вена сердца, задние вены левого желудочка, косая вена левого предсердия.

Иннервация. Сердце имеет симпатическую, парасимпатическую и чувствительную иннервацию (рис. 14.17). Источником симпатической иннервации являются шейные (верхний, средний, звездчатый) и грудные узлы левого и правого симпатических стволов, от которых отходят к сердцу верхние, средние, нижние шейный и грудные сердечные нервы. Источник парасимпатической и чувствительной иннервации - блуждающие нервы, от которых отходят верхние и нижние шейные и грудные сердечные ветви. Кроме того, дополнительным источником чувствительной иннервации сердца являются верхние грудные спинномозговые узлы.

Рис. 14.17. Иннервация сердца (из: Петровский Б.В., 1971): 1 - левый верхний шейный нерв шеи; 2 - левое шейное сплетение; 3 - левый пограничный симпатический ствол; 4 - левый блуждающий нерв; 5 - левый диафрагмальный нерв; 6, 36 - передняя лестничная мышца; 7 - трахея; 8 - левое плечевое сплетение; 9 - левая подключичная артерия; 10 - левый нижний шейный сердечный нерв; 11 - левая общая сонная артерия; 12 - дуга аорты; 13 - левый возвратный гортанный нерв; 14 - левая легочная артерия; 15 - переднее предсердное сплетение; 16 - легочные вены; 17 - левое ушко; 18 - легочный ствол; 19 - левая коронарная артерия; 20 - левое переднее сплетение; 21 - левый желудочек; 22 - правый желудочек; 23 - правое переднее сплетение; 24 - узловое поле в области артериального конуса; 25 - правая коронарная артерия; 26 - правое ушко; 27 - аорта; 28 - верхняя полая вена; 29 - правая легочная артерия; 30 - лимфатический узел; 31 - непарная вена; 32 - правый нижний шейный сердечный нерв; 33 - правый возвратный гортанный нерв; 34 - правая нижняя шейная сердечная ветвь; 35 - правый грудной узел; 37 - правый блуждающий нерв; 38 - правый пограничный симпатический ствол; 39 - правый возвратный гортанный нерв

14.8. ОПЕРАЦИИ ПРИ ГНОЙНОМ МАСТИТЕ

Мастит - гнойно-воспалительное заболевание ткани молочной железы. Причины возникновения - застой молока у кормящих мате- рей, трещины соска, попадание инфекции через сосок, острое воспаление железы в период полового созревания.

В зависимости от локализации выделяют субареолярный (очаг вокруг ареолы), антемаммарный (подкожный), интрамаммарный (очаг непосредственно в ткани железы), ретромаммарный (в ретромаммарном пространстве) мастит (рис. 14.18).

Обезболивание: внутривенный наркоз, местная инфильтрационная анестезия 0,5% раствором новокаина, ретромаммарная блокада 0,5% раствором новокаина.

Хирургическое лечение заключается во вскрытии и дренировании гнойника в зависимости от его локализации. При проведении разрезов следует учитывать радиальное направление протоков и кровеносных сосудов и не затрагивать сосок и околососковый

Рис. 14.18. Различные виды гнойного мастита и разрезы при нем: а - схема различных видов мастита: 1 - ретромаммарный; 2 - интерстициальный; 3 - субареолярный; 4 - антемаммарный; 5 - паренхиматозный; б - разрезы: 1, 2 - радиальные; 3 - под молочной железой

кружок. Радиальные разрезы применяют при антемаммарном и интрамаммарном мастите. Разрезы проводят на переднебоковой поверхности железы над местом уплотнения и гиперемии кожи. Для лучшего оттока выполняют дополнительный разрез. Проводят ревизию раны, разрушая все перемычки и затеки, полости промывают антисептиком и дренируют. Ретромаммарные флегмоны, а также глубокие интрамаммарные абсцессы вскрывают дугообразным раз- резом по нижнему краю железы по переходной складке (разрез Барденгейера). После рассечения поверхностной фасции отслаивают заднюю поверхность железы, проникают и дренируют ретромаммарную клетчатку. Субареолярный гнойник вскрывают циркулярным разрезом, можно вскрыть небольшим радиальным разрезом, не пересекая околососковый кружок.

14.9. ПУНКЦИЯ ПЛЕВРАЛЬНОЙ ПОЛОСТИ

Показания: плеврит, гемоторакс больших объемов, клапанный пневмоторакс.

Обезболивание:

Положение больного: сидя или полулежа на спине, рука на стороне пункции заведена за голову.

Инструментарий: толстая игла с насаженной на ее павильон резиновой трубкой, другой конец которой соединен со шприцем, кровоостанавливающий зажим.

Техника пункции. Перед пункцией обязательно проводят рентге- нологическое исследование. При наличии воспалительного экссудата или скопления крови в полости плевры пункцию производят в точке наибольшего притупления, определяемого перкуторно. Кожу грудной клетки обрабатывают, как для подготовки к оперативному вмешательству. После этого проводят местную инфильтрационную анестезию в месте предстоящей пункции. При свободно перемещаю- щейся жидкости в плевральной полости стандартной точкой для пункции является точка, расположенная в седьмом или восьмом межреберье по задней или средней подмышечной линии. Хирург фиксирует в соответствующем межреберном промежутке указательным пальцем левой руки кожу на месте предполагаемого вкола и слегка сдвигает ее в сторону (чтобы по извлечении иглы получить извитой канал). Иглу проводят в межреберье по верхнему краю нижележащего ребра,

чтобы не повредить межреберный сосудисто-нервный пучок. Момент прокола париетального листка плевры ощущается как проваливание. Кровь из плевральной полости необходимо удалить полностью, но обязательно медленно, чтобы не вызвать рефлекторных изменений сердечной и дыхательной деятельности, которые могут наступить при быстром смещении органов средостения. В момент отсоединения шприца трубка должна быть пережата зажимом с целью предотвращения попадания воздуха в плевральную полость. По окончании пункции кожу обрабатывают йодной настойкой и накладывают асептическую повязку или наклейку.

При наличии напряженного пневмоторакса после отсасывания воздуха иглу лучше оставить на месте, закрепив ее на коже пластырем и прикрыв повязкой.

14.10. ПУНКЦИЯ ПОЛОСТИ ПЕРИКАРДА

Показания: гидроперикард, гемоперикард.

Обезболивание: местная инфильтрационная анестезия 0,5% раствором новокаина.

Положение больного: полусидя. Инструментарий: Толстая игла со шприцем.

Техника пункции. Наиболее часто пункцию перикарда выполняют в точке Ларрея, которая проецируется в левом грудинореберном углу, так как она считается наиболее безопасной (рис. 14.19). После

Рис. 14.19. Пункция перикарда (из: Петровский Б.В., 1971)

анестезии кожи и подкожной жировой клетчатки иглу погружают на глубину 1,5-2 см, направляют кверху под углом 45? и проводят на глубину 2-3 см. При этом игла проходит через треугольник Ларрея диафрагмы. Перикард прокалывают без особых усилий. Попадание в его полость начинает ощущаться по мере приближения к сердцу передачей пульсовых сокращений. По окончании пункции место вкола иглы обрабатывают йодной настойкой и накладывают асептическую повязку или наклейку.

14.11. ОПЕРАЦИИ ПРИ ПРОНИКАЮЩИХ РАНЕНИЯХ ГРУДИ

Выделяют две группы ранений: непроникающие ранения груди - без повреждения внутригрудной фасции, проникающие - с повреж- дением внутригрудной фасции и париетального листка плевры. При проникающих ранениях груди могут повреждаться легкие, трахея, крупные бронхи, пищевод, диафрагма, наиболее опасны ранения вблизи срединной линии, которые приводят к повреждению сердца и крупных сосудов. При повреждении груди возникают осложнения в виде кардиопульмонального шока, гемоторакса, пневмоторакса, хилоторакса, эмфиземы.

Гемоторакс - скопление крови в полости плевры в результате повреждения кровеносных сосудов или стенки сердца. Он может быть свободным или осумкованным. Диагностику проводят рентгенологически и с помощью пункции плевральной полости. При непрекращающемся кровотечении и значительном гемотораксе проводятся торакотомия и перевязка поврежденного сосуда. Гемопневмоторакс - скопление крови и воздуха в плевральной полости.

Пневмоторакс - скопление воздуха в плевральной полости в результате повреждения плевры. Пневмоторакс может быть закрытый, открытый и клапанный. При закрытом пневмотораксе воздух в плевральную полость попадает в момент ранения и характеризуется незначительным смещением органов средостения в здоровую сторону, может рассасываться самостоятельно. Открытый пневмоторакс возникает при зияющей ране грудной стенки, сообщении плевральной полости и атмосферного воздуха. Первая помощь - наложение асептической окклюзионной повязки, в дальнейшем срочное закрытие раны грудной стенки (путем ушивания или пластики),

дренирование плевральной полости. Ушивание открытого пневмоторакса осуществляется с использованием эндотрахеального нар- коза с раздельной интубацией. Положение больного на спине или на здоровом боку с заведенной фиксированной рукой. Проводят тщательную хирургическую обработку раны грудной стенки, перевязку кровоточащих сосудов; если нет повреждения легкого, производят ушивание и дренирование раны грудной стенки. При закры- тии отверстия в плевре в швы захватывают внутреннюю грудную фасцию и тонкий слой прилегающих мышц (рис. 14.20). При повреждении легкого рану ушивают или производят резекцию, в зависимости от объема повреждения.

Наиболее опасен клапанный пневмоторакс, который возникает при формировании вокруг раны клапана, через который в момент вдоха воздух проникает в плевральную полость, при выдохе клапан закрывается и не выпускает воздух из полости плевры. Возникает так называемый напряженный пневмоторакс, происходят поджатие легкого, смещение органов средостения в противоположную сторону. Клапанный пневмоторакс может быть наружным и внутренним. При наружном клапанном пневмотораксе ушивают и дренируют рану грудной стенки. При внутреннем клапанном пневмотораксе постоянно удаляют воздух из плевральной полости в течение нескольких дней с помощью дренажа. При отсутствии эффекта проводят радикальное вмешательство с устранением причины пневмоторакса.

Рис. 14.20. Ушивание проникающей раны грудной стенки (из: Петровский Б.В., 1971)

Операции при ранениях сердца. Ранения сердца делятся на сквозные, слепые, касательные, проникающие и непроникающие. Проникающие ранения сердца сопровождаются выраженным, часто смертельным кровотечением. Непроникающие ранения имеют относительно благоприятное течение. Важно оказать экстренную помощь. Под эндотрахеальным наркозом осуществляют передний или переднебоковой доступ по пятому-шестому межреберью слева, в зависимости от локализации ранения. Вскрывают плевральную полость, удаляют кровь, широко вскрывают перикард. После удаления крови из полости перикарда прижимают пальцем левой руки рану сердца и накладывают узловые швы на миокард, перикард ушивают редкими швами. Рану грудной стенки зашивают, плевральную полость дренируют.

14.12. РАДИКАЛЬНЫЕ ОПЕРАЦИИ НА ЛЕГКИХ

Оперативным доступом при операциях на легких является переднебоковая, боковая, заднебоковая торакотомия (вскрытие грудной стенки).

К радикальным операциям на легких относятся: пневмонэктомия, лобэктомия и сегментарная резекция, или сегментэктомия.

Пневмонэктомия - это операция удаления легкого. Ключевым этапом пневмонэктомии является пересечение корня легкого после предварительной перевязки или прошивания его основных элементов: главного бронха, легочной артерии и легочных вен.

В современной хирургии легких этот этап выполняют с применением сшивающих аппаратов: УКБ - ушивателя культи бронха - для наложения скобочного шва на главный бронх и УКЛ - ушивателя корня легкого - для наложения двустрочечного скобочного шва на легочные сосуды корня легкого.

Лобэктомия - операция удаления одной доли легкого.

Сегментарная резекция - операция удаления одного или нескольких пораженных сегментов легкого. Такие операции являются наиболее щадящими и чаще применяются среди других радикальных операций на легких. Использование при этих операциях сшивающих аппаратов (УКЛ, УО - ушивателя органов) для прошивания ткани

легкого и сегментарных ножек упрощает технику операции, укорачивает время ее выполнения, повышает надежность оперативной техники.

14.13. ОПЕРАЦИИ НА СЕРДЦЕ

Операции на сердце составляют основу крупного раздела современной хирургии - кардиохирургии. Кардиохирургия сформиро- валась к середине ХХ века и продолжает интенсивно развиваться. Быстрому развитию кардиохирургии способствовали достижения целого ряда теоретических и клинических дисциплин, к которым относятся новые данные по анатомии и физиологии сердца, новые методы диагностики (катетеризация сердца, коронарография и др.), новая аппаратура, прежде всего аппаратура для искусственного кровообращения, создание крупных, хорошо оснащенных кардиохи- рургических центров.

К настоящему времени на сердце выполняют следующие операции в зависимости от вида патологии:

Операции при ранениях сердца в виде ушивания ран сердца (кардиографии) и удаления инородных тел из стенки и полостей сердца;

Операции при перикардитах;

Операции при врожденных и приобретенных пороках сердца;

Операции при ишемической болезни сердца;

Операции при аневризмах сердца;

Операции при тахиаритмиях и блокадах;

Операции по трансплантации сердца.

Таким образом, при всех основных видах поражения сердца возможно по показаниям хирургическое лечение. При этом большинство составляют операции при пороках сердца и ишемической болезни сердца, которые являются основой современной кардиохирургии.

Оперативные вмешательства, выполняемые при пороках сердца и крупных сосудов, представлены в следующей классификации.

Виды операций при пороках сердца и крупных сосудов: I. Операции на присердечных кровеносных сосудах.

А. Операции при открытом артериальном протоке:

1. Перевязка артериального протока.

2. Рассечение и ушивание концов артериального протока.

3. Резекция и ушивание концов артериального протока.

Б. Операции при коарктации аорты:

1. Резекция с анастомозом конец в конец.

2. Резекция и протезирование аорты.

3. Истмопластика.

4. Обходное шунтирование аорты.

В. Межсосудистые анастомозы при тетраде Фалло. Г. Операции при транспозиции сосудов.

II. Операции на внутрисердечной перегородке.

А. Операции при дефектах межпредсердной перегородки в виде

ушивания или пластики дефекта. Б. Операции при дефектах межжелудочковой перегородки в виде

ушивания или пластики дефекта.

III. Операции на клапанах сердца.

A. Комиссуротомии и вальвулотомии при стенозах клапанов: митрального, трикуспидального, клапанов аорты и легочного ствола.

Б. Протезирование клапанов.

B. Пластика створок клапанов.

Приведенная классификация дает представление о разнообразии операций при различных врожденных и приобретенных пороках сердца.

Значительными возможностями располагает кардиохирургия в лечении ишемической болезни сердца. К таким операциям отно- сятся:

1. Аортокоронарное шунтирование, сущность которого состоит в использовании свободного аутотрансплантата из большой подкожной вены бедра больного, который анастомозируют одним концом с восходящей аортой, а другим - с венечной артерией или ее ветвью дистальнее места сужения.

2. Венечно-грудной анастомоз, при котором одну из внутренних грудных артерий анастомозируют с венечной артерией или ее ветвью.

3. Баллонная дилатация суженного места венечной артерии посредством введенного в артерию катетера с раздуваемым баллончиком.

4. Стентирование венечной артерии, состоящее во введении в суженное место через внутрисосудистый катетер стента - устройства, препятствующего сужению артерии.

Первые две операции улучшают кровоснабжение миокарда путем создания окольного пути для крови в обход суженного участка венечной артерии или ее крупной ветви. Следующие две операции расширяют суженный участок венечной артерии, улучшая тем самым кровоснабжение миокарда.

14.14. ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ

14.1. Определите последовательность расположения слоев грудной стенки в передневерхней области груди:

1. Большая грудная мышца.

2. Внутригрудная фасция.

3. Грудная фасция.

4. Кожа.

5. Малая грудная мышца и ключично-грудная фасция.

6. Париетальная плевра.

7. Поверхностная фасция.

8. Подкожная жировая клетчатка.

9. Ребра и межреберные мышцы.

10. Субпекторальное клетчаточное пространство.

14.2. В молочной железе количество радиально расположенных долек равно:

1. 10-15.

2. 15-20.

3. 20-25.

4. 25-30.

14.3. Капсула молочной железы образована:

1. Ключично-грудной фасцией.

2. Поверхностной фасцией.

3. Поверхностным листком собственной фасции груди.

14.4. Метастазирование при раке молочной железы может происходить в различные группы регионарных лимфатических узлов под влиянием ряда конкретных условий, в том числе локализации опухоли. Определите наиболее вероятную группу лимфатических узлов, куда может произойти метастазирование, при локализации опухоли в верхнем отделе молочной железы:

1. Грудинные.

2. Подключичные.

3. Подмышечные.

4. Субпекторальные.

14.5. Расположение сосудов и нерва в межреберном сосудисто-нервном пучке сверху вниз следующее:

1. Артерия, вена, нерв.

2. Вена, артерия, нерв.

3. Нерв, артерия, вена.

4. Вена, нерв, артерия.

14.6. Межреберный сосудисто-нервный пучок больше всего выступает из-под края ребра:

1. На передней стенке груди.

2. На боковой стенке груди.

3. На задней стенке груди.

14.7. Выпот в плевральной полости прежде всего начинает накапливаться в синусе:

1. Реберно-диафрагмальном.

2. Реберно-средостенном.

3. Средостенно-диафрагмальном.

14.8. Определите наиболее частое место плевральной пункции путем сопоставления одного цифрового и одного буквенного варианта.

1. Между передней и средней подмышечной линиями.

2. Между средней и задней подмышечной линиями.

3. Между средней подмышечной и лопаточной линиями.

A. В шестом или седьмом межреберье. Б. В седьмом или восьмом межреберье.

B. В восьмом или девятом межреберье.

14.9. При выполнении плевральной пункции иглу через межреберный промежуток следует проводить:

1. У нижнего края вышележащего ребра.

2. На середине расстояния между ребрами.

3. У верхнего края нижележащего ребра.

14.10. Пневмоторакс как осложнение плевральной пункции может возникнуть:

1. При повреждении иглой легкого.

2. При повреждении иглой диафрагмы.

3. Через пункционную иглу.

14.11. Внутрибрюшинное кровотечение как осложнение плевральной пункции может возникнуть в результате повреждения:

1. Диафрагмы.

2. Печени.

3. Селезенки.

14.12. В воротах левого легкого главный бронх и легочные сосуды располагаются сверху вниз в следующем порядке:

1. Артерия, бронх, вены.

2. Бронх, артерия, вены.

3. Вены, бронх, артерия.

14.13. В воротах правого легкого главный бронх и легочные сосуды располагаются сверху вниз в следующем порядке:

1. Артерия, бронх, вены.

2. Бронх, артерия, вены.

3. Вены, бронх, артерия.

14.14. Долевой бронх в разветвлении бронхов легкого является:

1. Бронхом 1-го порядка.

2. Бронхом 2-го порядка.

3. Бронхом 3-го порядка.

4. Бронхом 4-го порядка.

14.15. Сегментарный бронх в разветвлении бронхов легкого является:

1. Бронхом 1-го порядка.

2. Бронхом 2-го порядка.

3. Бронхом 3-го порядка.

4. Бронхом 4-го порядка.

14.16. Сегмент легкого - это участок легкого, в котором:

1. Разветвляется сегментарный бронх.

2. Разветвляются сегментарный бронх и ветвь легочной артерии 3-го порядка.

3. Разветвляются сегментарный бронх, ветвь легочной артерии 3-го порядка и формируется соответствующая вена.

14.17. Количество сегментов в правом легком равно:

1. 8.

2. 9.

3. 10.

4. 11.

5. 12.

14.18. Количество сегментов в левом легком чаще равно:

1. 8. 4. 11.

2. 9. 5. 12.

3. 10.

14.19. Установите соответствие названий сегментов верхней и средней долей правого легкого их порядковым номерам:

1. I сегмент. А. Латеральный.

2. II сегмент. Б. Медиальный.

3. III сегмент. В. Верхушечный.

4. IV сегмент. Г. Передний.

5. V сегмент. Д. Задний.

14.20. В верхней доле правого легкого имеются сегменты:

1. Верхушечный, латеральный, медиальный.

2. Верхушечный, задний, передний.

3. Верхушечный, верхний и нижний язычковые.

4. Передний, медиальный, задний.

5. Передний, латеральный, задний.

14.21. Верхний и нижний язычковые сегменты имеются в:

14.22. Медиальный и латеральный сегменты имеются в:

1. Верхней доле правого легкого.

2. Верхней доле левого легкого.

3. Средней доле правого легкого.

4. Нижней доле правого легкого.

5. Нижней доле левого легкого.

14.23. Установите соответствие названий сегментов нижней доли левого и правого легкого их порядковым номерам:

1. VI сегмент. А. Передний базальный.

2. VII сегмент. Б. Задний базальный.

3. VIII сегмент. В. Верхушечный (верхний).

4. IX сегмент. Г. Латеральный базальный.

5. X сегмент. Д. Медиальный базальный.

14.24. Среди сегментов верхней доли левого легкого могут сливаться два из перечисленных:

1. Верхушечный.

2. Задний.

3. Передний.

4. Верхний язычковый.

5. Нижний язычковый.

14.25. Среди перечисленных сегментов нижней доли левого легкого могут отсутствовать:

1. Верхушечный (верхний).

2. Задний базальный.

3. Латеральный базальный.

4. Медиальный базальный.

5. Передний базальный.

14.26. Наиболее тяжелые нарушения наблюдаются при пневмотораксе:

1. Открытом.

2. Закрытом.

3. Клапанном.

4. Спонтанном.

5. Комбинированном.

14.27. Установите соответствие органов отделам средостения:

1. Переднее средостение. А. Вилочковая железа.

2. Заднее средостение. Б. Пищевод.

В. Сердце с перикардом. Г. Трахея.

14.28. Установите соответствие сосудов отделам средостения:

1. Переднее средостение.

2. Заднее средостение.

A. Верхняя полая вена.

Б. Внутренние грудные артерии.

B. Восходящая аорта. Г. Грудной проток. Д. Дуга аорты.

Е. Легочной ствол.

Ж. Нисходящая аорта.

З. Непарная и полунепарная вены.

14.29. Определите последовательность расположения спереди назад анатомических образований:

1. Дуга аорты.

2. Трахея.

3. Вилочковая железа.

4. Плечеголовные вены.

14.30. Бифуркация трахеи по отношению к грудным позвонкам находится на уровне:

14.31. Сердце располагается в нижнем отделе переднего средостения асимметрично по отношению к срединной плоскости тела. Определите правильный вариант такого расположения:

1. 3/4 слева, 1/4 справа

2. 2/3 слева, 1/3 справа

3. 1/3 слева, 2/3 справа

4. 1/4 слева, 3/4 справа

14.32. Установите соответствие между положением оболочек стенки сердца и их номенклатурными названиями:

1. Внутренняя оболочка стенки сердца А. Миокард.

2. Средняя оболочка стенки сердца Б. Перикард.

3. Наружная оболочка стенки сердца В. Эндокард.

4. Околосердечная сумка Г. Эпикард.

14.33. Двойные названия поверхностей сердца отражают его пространственное положение и отношение к окружающим анатомическим образованиям. Установите соответствие синонимов названий поверхностей сердца:

1. Боковая.

2. Задняя.

3. Нижняя.

4. Передняя

A. Грудино-реберная. Б. Диафрагмальная.

B. Легочная.

Г. Позвоночная.

14.34. У взрослых правая граница сердца проецируется во втором-четвертом межреберьях чаще всего:

1. По правому краю грудины.

2. На 1- 2 см кнаружи от правого края грудины.

3. По правой парастернальной линии.

4. По правой среднеключичной линии.

14.35. У взрослых верхушка сердца чаще всего проецируется:

1. В четвертом межреберье кнаружи от среднеключичной линии.

2. В четвертом межреберье кнутри от среднеключичной линии.

3. В пятом межреберье кнаружи от среднеключичной линии.

4. В пятом межреберье кнутри от среднеключичной линии.

14.36. Анатомическая проекция трикуспидального клапана находится позади правой половины тела грудины на линии, соединяющей места прикрепления к грудине:

14.37. Анатомическая проекция митрального клапана находится позади левой половины тела грудины на линии, соединяющей места прикрепления к грудине:

1. 4-го правого и 2-го левого реберных хрящей.

2. 5-го правого и 2-го левого реберных хрящей.

3. 5-го правого и 3-го левого реберных хрящей.

4. 6-го правого и 3-го левого реберных хрящей.

5. 6-го правого и 4-го левого реберных хрящей.

14.38. Клапан аорты проецируется:

1. Позади левой половины грудины на уровне прикрепления вторых реберных хрящей.

2. Позади левой половины грудины на уровне третьего межреберья.

3. Позади правой половины грудины на уровне прикрепления вторых реберных хрящей.

4. Позади правой половины грудины на уровне прикрепления третьих реберных хрящей.

14.39. Клапан легочного ствола проецируется:

1. Позади левого края грудины на уровне прикрепления вторых реберных хрящей.

2. Позади правого края грудины на уровне прикрепления вторых реберных хрящей.

3. Позади левого края грудины на уровне прикрепления третьих реберных хрящей.

4. Позади правого края грудины на уровне прикрепления третьих реберных хрящей.

14.40. При аускультации сердца работа митрального клапана лучше всего выслушивается:

2. Выше анатомической проекции во втором межреберье слева от грудины.

3. Ниже и левее анатомической проекции в четвертом межреберье слева от грудины.

4. Ниже и левее анатомической проекции в пятом межреберье на верхушке сердца.

14.41. При аускультации сердца работа трехстворчатого клапана лучше всего выслушивается:

1. На точке его анатомической проекции.

2. Выше анатомической проекции на рукоятке грудины.

3. Ниже анатомической проекции на уровне прикрепления к грудине 6-го правого реберного хряща.

4. Ниже анатомической проекции на мечевидном отростке.

14.42. При аускультации сердца работа клапана легочного ствола выслушивается:

1. На точке его анатомической проекции.

14.43. При аускультации сердца работа клапана аорты выслушивается:

1. На точке его анатомической проекции.

2. Во втором межреберье у правого края грудины.

3. Во втором межреберье у левого края грудины.

14.44. Установите правильную последовательность частей проводящей системы сердца:

1. Межузловые пучки.

2. Ножки предсердно-желудочкового пучка.

3. Предсердно-желудочковый пучок (Гиса).

4. Предсердно-желудочковый узел.

5. Предсердные пучки.

6. Синусно-предсердный узел.

14.45. Большая вена сердца располагается:

1. В передней межжелудочковой и правом отделе венечной борозды.

2. В передней межжелудочковой и левом отделе венечной борозды.

3. В задней межжелудочковой и правом отделе венечной борозды.

4. В задней межжелудочковой и левом отделе венечной борозды.

14.46. Венечный синус сердца располагается:

1. В передней межжелудочковой борозде.

2. В задней межжелудочковой борозде.

3. В левом отделе венечной борозды.

4. В правом отделе венечной борозды.

5. В заднем отделе венечной борозды.

14.47. Венечный синус сердца впадает в:

1. Верхнюю полую вену.

2. Нижнюю полую вену.

3. Правое предсердие.

4. Левое предсердие.

14.48. Передние вены сердца впадают:

1. В большую вену сердца.

2. В венечный синус сердца.

3. В правое предсердие.

14.49. Пункция перикарда выполняется в точке Ларрея. Укажите место ее расположения:

1. Между мечевидным отростком и левой реберной дугой.

2. Между мечевидным отростком и правой реберной дугой.

3. В четвертом межреберье слева от грудины.

1. Под углом 90? к поверхности тела.

2. Вверх под углом 45? к поверхности тела.

3. Вверх и влево под углом 45? к поверхности тела.

14.51. При выполнении пункции перикарда иглу проводят в пазуху полости перикарда:

1. Косую.

2. Передненижнюю.

Средостение, mediastinum, представляет собой комплекс органов, расположенных между правой и левой плевральными полостями. Спереди средостение ограничено грудиной, сзади - грудным отделом позвоночного столба, с боков - правой и левой медиастинальной плеврой. Вверху средостение простирается до верхней апертуры грудной клетки, внизу - до диафрагмы. Средостение подразделяют на два отдела: верхнее средостение и нижнее средостение.

Верхнее средостение, mediastinum superius, располагается выше горизонтальной плоскости, проведенной от места соединения рукоятки грудины с ее телом (спереди) до межпозвоночного хряща между телами IV и V грудных позвонков (сзади). В верхнем средостении располагаются тимус (вилочковая железа), правая и левая плечеголовные вены, верхняя часть верхней полой вены, дуга аорты и отходящие от нее сосуды (плечеголовной ствол, левая общая сонная и левая подключичная артерии), трахея, верхняя часть пищевода и соответствующие отделы грудного (лимфатического) протока, правого и левого симпатических стволов, блуждающих и диафрагмальных нервов.

Нижнее средостение, mediastinum inferius, находится ниже горизонтальной плоскости. В нем выделяют переднее, среднее и заднее средостения. Переднее средостение, mediastinum anterius, лежащее между телом грудины спереди и передней стенкой сзади, содержит внутренние грудные сосуды (артерии и вены), окологрудинные, передние средостенные и предперикардиальные лимфатические узлы. В среднем средостении, mediastinum medium, находятся перикард с рас-положенным в нем сердцем и внутрикардиальными отделами крупных кровеносных сосудов, главные бронхи, легочные артерии и вены, диафрагмальные нервы с сопровождающими их диа-фрагмально-перикардиальными сосудами, нижние трахеобронхи-альные и латеральные перикардиальные лимфатические узлы. Заднее средостение, mediastinum posterius, ограничено стенкой перикарда спереди и позвоночником сзади. К органам заднего средостения относятся грудная часть нисходящей аорты, непарная и полунепарная вены, соответствующие отделы левого и правого симпатических стволов, внутренностных нервов, блуждающих нервов, пищевода, грудного лимфатического протока, задние средостенные и предпозвоночные лимфатические узлы.

В клинической практике нередко средостение подразделяют на два отдела: переднее средостение, mediastinum anterius, и заднее средостение, mediastinum posterius. Отделяет их фронтальная плоскость, условно проведенная через корни легких и трахею. В переднем средостении располагаются сердце с выходящими и впадающими в него крупными сосудами, перикард, дуга аорты, тимус, диафрагмальные нервы, диафрагмально-пери-кардиальные кровеносные сосуды, внутренние грудные кровеносные сосуды, окологрудинные, средостенные и верхние диафрагмальные лимфатические узлы. В заднем средостении находятся пищевод, грудная часть аорты, грудной лимфатический проток, непарная и полунепарная вены, правые и левые блуждающие и внутренностные нервы, симпатические стволы, задние средостенные и предпозвоночные лимфатические узлы.

3. Воротная вена. Ее притоки, их топография, ветвление воротной вены в печени. Анастомозы воротной вены и ее притоков.

Воротная вена [печени], v. portae (hepatis), располагается в толще печеночно-дуоденальной связки позади печеночной артерии и общего желчного протока вместе с нервами, лимфатическими узлами и сосудами. Формируется из вен желудка, тонкой и толстой кишки. Войдя в ворота печени, воротная вена делится на правую ветвь, г. dexter, и левую ветвь, г. sinister. Каждая из ветвей распадается сначала на сегментарные, а затем на ветви все меньшего диаметра, которые переходят в междольковые вены. Внутрь долек они отдают широкие капилляры -синусоидные сосуды, впадающие в центральную вену. Выходящие из каждой дольки поддольковые вены, сливаясь, формируют печеночные вены, vv. hepaticae. Таким образом, кровь, притекающая в нижнюю полую вену по печеночным венам, проходит на своем пути через две капиллярные сети: расположенную в стенке пищеварительного тракта, где берут начало притоки воротной вены, и образованную в парен-химе печени из капилляров ее долек.

До вхождения в ворота печени в воротную вену впадают желчнопузырная вена, v. cystlca (от желчного пузыря), правая и левая желудочные вены, vv. gastricae dextra et sinistra, и предпривратниковая вена, v. prepylorica, доставляющие кровь от соответствующих отделов желудка. Левая желудочная вена анастомозирует с пищеводными венами - притоками непарной вены из системы верхней полой вены. В толще круглой связки печени следуют к печени околопупочные вены, vv. paraumbilicales. Они начинаются в области пупка, где анастомозируют с верхними надчревными венами - притоками внутренних грудных вен (из системы верхней полой вены) и с поверхностными и нижней надчревными венами (vv. epigdstricae superficiales et inferior) - притоками бедренной и наружной подвздошной вен из системы нижней полой вены.

Притоки воротной вены:

1. Верхняя брыжеечная вена, v. mesenterica superior, идет в корне брыжейки тонкой кишки справа от одноименной артерии. Ее притоками являются вены тощей и подвздошной кишки, vv. jejundles et ileales; панкреатические вены, vv. pancreaticae; панкреатодуоденальные вены, vv. pancreaticoduodenales; подвздошно-ободочная вена, v. ileocolica; правая желудочно-сальниковая вена, v. gastroepiploica dextra; правая и средняя ободочные вены, vv. colicae media et dextra; вена чер-веобразного отростка, v. appendicularis. В верхнюю брыжеечную вену перечисленные вены приносят кровь от стенок тощей и подвздошной кишки и червеобразного отростка, восходящей ободочной и поперечной ободочной кишки, частично от желудка, двенадцатиперстной кишки и поджелудочной железы, большого сальника.

2. Селезеночная вена, v. lienalis, располагается вдоль верхнего края поджелудочной железы ниже селезеночной артерии, сливается с верхней брыжеечной веной. Притоками ее являются панкреатические вены, vv. pancreaticae; короткие желудочные вены, vv. gastricae breves, и левая желудочно-сальниковая вена, v. gastroepiploica sinistra. Последняя анастомозирует по большой кривизне желудка с правой одноименной веной. Селезеночная вена собирает кровь от селезенки, части желудка, поджелудочной железы и большого сальника.

3. Нижняя брыжеечная вена, v. mesenterica inferior, образуется в результате слияния верхней прямокишечной вены, v. rectalis superior, левой ободочной вены, v. colica sinistra, и сигмовидных вен, vv. sigmoideae. Нижняя брыжеечная вена впадает в селезеночную вену. Эта вена собирает кровь от стенок верхней части прямой кишки, сигмовидной ободочной и нисходящей ободочной кишки.

4. Тройничный нерв, его ветви, их анатомия топография, области иннервации.

Тройничный нерв, п. trigeminus, смешанный нерв. Двигательные волокна тройничного нерва начинаются из его двигательного ядра, лежащего в мосту. Чувствительные волокна этого нерва подходят к мостовому ядру, а также к ядрам среднемозгового и спинномозгового пути тройничного нерва. Этот нерв иннервирует кожу лица, лобной и височной областей, слизистую оболочку полости носа и околоносовых пазух, рта, языка, зубы, конъюнктиву глаза, жевательные мышцы, мышцы дна полости рта (челюстно-подъязычная мышца и переднее брюшко двубрюшной мышцы), а также мышцы, напрягающие небную занавеску и барабанную перепонку. В области всех трех ветвей тройничного нерва располагаются вегетативные (автономные) узлы, которые образовались из клеток, выселившихся в процессе эмбриогенеза из ромбовидного мозга. Эти узлы по своему строению идентичны внутриорганным узлам парасимпатической части вегетативной нервной системы.

Тройничный нерв выходит на основание мозга двумя корешками (чувствительным и двигательным) в том месте, где мост переходит в среднюю мозжечковую ножку. Чувствительный корешок, radix sensoria, значительно толще двигательного корешка, radix motoria. Далее нерв идет вперед и несколько латерально, вступает в расщепление твердой оболочки головного мозга - тройничную полость, cavum trigeminale, лежащую в области тройничного вдавления на передней поверхности пирамиды височной кости. В этой полости находится утолщение тройничного нерва - тройничный узел, ganglion trigeminale (гассеров узел). Тройничный узел имеет форму полумесяца и представляет собой скопление псевдоуниполярных чувствительных нервных клеток, центральные отростки которых образуют чувствительный корешок и идут к его чувствительным ядрам. Периферические отростки этих клеток направляются в составе ветвей тройничного нерва и заканчиваются рецепторами в коже, слизистых оболочках и других органах головы. Двигательный корешок тройничного нерва прилежит к тройничному узлу снизу, а его волокна участвуют в формировании третьей ветви этого нерва.

От тройничного узла отходят три ветви тройничного нерва: 1) глазной нерв (первая ветвь); 2) верхнечелюстной нерв (вторая ветвь); 3) нижнечелюстной нерв (третья ветвь). Глазной и верхнечелюстной нервы являются чувствительными, а нижнечелюстной - смешанным, он содержит чувствительные и двигательные волокна. Каждая из ветвей тройничного нерва у своего начала отдает чувствительную ветвь к твердой оболочке головного мозга.

Глазной нерв, п. ophthalmicus, отходит от тройничного нерва в области его узла, располагается в толще боковой стенки пещеристого синуса, проникает в глазницу через верхнюю глазничную щель. До вступления в глазницу глазной нерв отдает тенториальную (оболочечную) ветвь, г. tentorii (meningeus). Эта ветвь направляется кзади и разветвляется в намете мозжечка. В глазнице глазной нерв делится на слезный, лобный и носоресничный нервы.

Верхнечелюстной нерв, п. maxillaris, отходит от тройничного узла, направляется вперед, выходит из полости черепа через круглое отверстие в крыловидно-небную ямку.

Еще в полости черепа от верхнечелюстного нерва отходят менингеальная (средняя) ветвь, г. meningeus (medius), которая сопровождает переднюю ветвь средней менингеальной артерии и иннервирует твердую оболочку головного мозга в области средней черепной ямки. В крыловидно-небной ямке от верхнечелюстного нерва отходят подглазничный и скуловой нервы и узловые ветви к крылонебному узлу.

Нижнечелюстной нерв, п. mandibuldris, выходит из полости черепа через овальное отверстие. В его составе имеются двигательные и чувствительные нервные волокна. При выходе из овального отверстия от нижнечелюстного нерва отходят двигательные ветви к одноименным жевательным мышцам

Заднее средостение включает в себя органы, расположенные позади дыхательной трубки (рис. 120, 121). В нем проходят пищевод, нисходящая аорта, непарная и полунепарная вены, нижний участок блуждающих нервов и грудной лимфатический проток.

Рис. 120. Топография органов средостения на горизонтальных распилах.
1 - truncus sympathicus; 2 - плевральная щель; 3 - грудной лимфатический проток; 4 - a. subclavia sinistra; 5 - n. vagus; 6 - a. carotis communis sinistra; 7 - n. phrenicus; S - v. brachiocephalica sinistra; 9 - ключица; 10 - грудина; 11 - truncus brachiocephalicus; 12 - v. brachiocephalica dextra; 13 - трахея,- 14 - пищевод; 15 - дуга аорты; 16 - полость сердечной сорочки; 17 - v. cava superior; 18 -v. azygos; 19 - нисходящая аорта; 20 - аорта с ее клапанами; 21 - правый желудочек; 22 - правое предсердие; 23 - левое предсердие с легочной веной.

Рис. 121. Топография органов заднего средостения.
1 - a. carotis communis; 2 - пищевод; 3 - n. recurrens; 4 - n. vagus; 5 - a. subclavia; 6 - дуга аорты; 7 - развилка трахеи; 8 - грудная аорта; 9 - брюшной отдел пищевода; 10 - a. coeliaca; 11 - диафрагма; 12 - лимфатические узлы; 13 - I ребро; - трахея; 15 - гортань; 16 - v. azygos; 17 - грудной лимфатический проток.

Пищевод (oesophagus) начинается у VI шейного позвонка и заканчивается у XI-XII грудного позвонка. К грудному отделу относится участок органа от I до XI грудного позвонка, длина грудного отдела 16-20 см. Пищевод образует изгибы. Верхний, или левый, изгиб следует до III грудного позвонка; на высоте IV позвонка он занимает срединное положение и далее уклоняется вправо, чтобы на уровне X грудного позвонка снова сместиться влево. В грудной полости пищевод имеет два сужения: среднее (верхнее было в начале шейного отдела), или грудное, диаметром 14 мм, на высоте IV грудного позвонка, что соответствует уровню дуги аорты, и нижнее, или диафрагмальное, соответственно отверстию в диафрагме. (XI грудной позвонок), диаметром 12 мм. Пищевод лежит на позвоночнике за трахеей, но на уровне IV грудного позвонка, идя вниз, постепенно уклоняется вперед, а у диафрагмы и несколько влево. В результате этого пищевод меняет положение по отношению к нисходящей аорте: вначале он лежит справа от нее, а затем оказывается расположенным впереди. Ниже бифуркации трахеи спереди пищевода оказываются задняя стенка левого предсердия и ниже перикард, ограничивающий косой синус полости сердечной сорочки. Слева выше нисходящей аорты к пищеводу прилежит ее дуга и подключичная артерия. Справа к нему примыкает плевра средостения. При этом она в ряде случаев может в виде карманов заходить на заднюю поверхность пищевода как в верхнем его участке, так и в нижнем. За пищеводом располагается грудной лимфатический проток, в среднем участке средостения справа за него заходит непарная вена и в нижнем участке слева - аорта.

Грудной отдел пищевода кровоснабжается от веточек нисходящей аорты, бронхиальных и межреберных артерий. Венозный отток происходит по щитовидным, непарным, полунепарным венам в верхнюю полую вену и по желудочным венам в систему воротной вены. Лимфатические пути отводят лимфу в узлы: глубокие шейные, подключичные, трахеальные, бифуркации трахеи, заднего средостения, узлы желудка и чревной артерии. Иннервируется пищевод ветвями симпатических нервов и блуждающих нервов.

Непарная и полунепарная вены (vv. azygos et hemiazygos) являются продолжением восходящих поясничных вен, идущих через диафрагму между внутренними и промежуточными ее ножками.

Непарная вена следует справа от пищевода (может заходить за него на высоте VI-IX грудных позвонков), на уровне IV грудного позвонка перегибается через правый бронх и впадает в верхнюю полую вену. Она принимает 9 межреберных вен, вены средостения, бронхов и пищевода. Полунепарная вена проходит по переднелевой поверхности тел позвонков, на высоте VIII грудного позвонка она поворачивает вправо и, пройдя за пищеводом, вливается в непарную вену. От верхних отделов средостения в полунепарную вену впадает добавочная вена. В эти вены вливаются межреберные вены соответствующей стороны. Непарная вена является анастомозом между верхней и нижней полой веной, что важно при застойных явлениях нижней полой вены. Непарная вена связана и с системой воротной вены через желудочные вены и вены пищевода.

Грудной лимфатический проток (ductus thoracicus) начинается на уровне I-II поясничных позвонков, где в половине случаев имеется расширение (cisterna chyli), в которое вливаются два поясничных лимфатических ствола и сосуды от кишечника. В средостение ствол проходит через аортальное отверстие в диафрагме и расположен здесь сзади и несколько справа от аорты, сращен с правой ножкой диафрагмы; сокращение ножки при движениях диафрагмы способствует продвижению лимфы по протоку. В средостении он« следует между непарной веной и нисходящей аортой, прикрыт спереди пищеводом. На высоте V грудного позвонка проток постепенно уклоняется влево от средней линии тела и следует к месту слияния левых яремной и подключичной вен. Он вначале ближе прилежит к правой плевре, а в верхних отделах - к левой плевре. Этим объясняется образование хилоторакса (излияние лимфы в полость плевры) на правой стороне при ранении грудного протока в нижних участках средостения и на левой стороне при повреждениях в его верхних отделах. В грудной отдел протока вливаются межреберные лимфатические сосуды, бронхо-средостенный ствол, собирающий лимфу от органов левой половины грудной полости.

Грудной отдел нисходящей аорты (aorta descendens) длиной 16-20 см тянется от IV до XII грудного позвонка, где, пронизывая диафрагму, уходит в брюшную полость. От ее задней поверхности отходит 9-10 пар межреберных артерий (аа. intercostales), а от передней поверхности- верхние диафрагмальные артерии (аа. phrenicae superiores), бронхиальные, пищеводные, артерии сердечной сорочки и средостения. Нисходящая аорта граничит: в верхнем, отделе спереди с левым бронхом и сердечной сорочкой, справа-с пищеводом и грудным протоком, слева - с плеврой средостения и сзади - с полунепарной веной и позвоночником; в нижнем отделе спереди и с пищеводом, справа - с непарной веной и плеврой средостения, слева - с плеврой средостения и сзади - с грудным протоком и позвоночником.

Блуждающие нервы (nn. vagi) правой и левой сторон имеют самостоятельную топографию. Правый нерв, пройдя между подключичными сосудами, вступает в грудную полость. Проследовав впереди подключичной артерии, он отдает под нее возвратную ветвь, которая возвращается на шею. Далее блуждающий нерв следует за правый бронх, и подойдя к пищеводу на уровне V грудного позвонка, располагается на его задней поверхности. Левый блуждающий нерв проходит с шеи в грудную полость между общей сонной и подключичной артерией, затем спереди пересекает дугу аорты, заходит за левый бронх и далее с уровня VIII грудного позвонка следует по передней поверхности пищевода. Пройдя дугу аорты, он отдает левый возвратный нерв, который, обогнув дугу снизу и сзади, поднимается на шею по левой трахеопищеводной бороздке. В пределах средостения от блуждающих нервов отходят следующие ветви: передние и задние бронхиальные, пищеводные, сердечной сорочки.

Симпатические стволы (trunci sympatici) как продолжение шейных стволов в грудной полости расположены по бокам тел позвонков, соответственно головкам ребер. В пределах средостения они имеют по 10-11 узлов. От каждого узла к межреберным нервам идут ветви, соединяющие симпатическую нервную систему с анимальной, - rami communicantes. От V-IX грудных узлов формируются большие внутренностные нервы (n. splanchnici major), от X-XI грудных узлов - малые внутренностные нервы (n. splanchnici minoris) и от XII грудных узлов - непарные или третьи, внутренностные нервы (n. splanchnici imus, s. tertius). Все эти нервы, пройдя через отверстия в диафрагме, образуют в полости живота нервные сплетения. Первые образуют солнечные сплетения, вторые - солнечные и почечные сплетения и третьи - почечные сплетения. Кроме того, от пограничных стволов отходят мелкие ветви к нервным сплетениям аорты, пищевода, легких.