44934 0

Поддержание и восстановление проходимости дыхательных путей является важнейшей задачей анестезиолога-реаниматора. В громадном большинстве случаев эта задача решается путём оро- или назотрахеальной интубации трахеи, использованием воздуховодов различных конструкций. Однако при некоторых обстоятельствах, в условиях нарастающей асфиксии, интубация трахеи бывает невыполнима в силу анатомических способностей больного или высокой обструкции гортани. Обеспечение оксигенации в таких случаях возможно с помощью трахеотомии либо коникотомии.

Коникотомия - это рассечение (вскрытие) щитоперстневидной мембраны (конической связки), что выполняется значительно быстрее, а значит ей должно быть отдано предпочтение в критической ситуации. Чем выполнять коникотомию? Коникотомы различных конструкций не получили сколь либо широкого распространения в практике ввиду травматичности и сложности конструкции. Пункция перстне-щитовидной мембраны иглой или введение через иглу тонкого катетера может быть эффективна лишь при наличии аппарата ВЧ ИВЛ и при открытом контуре.

Фирмой "Portex" предложен набор для коникотомии "МИНИ-ТРАК", состоящий из скальпеля с ограничителем, закруглённого на концах эластичного проводника с трахеальной канюлей № 4,0, коннектора и катетера для санации.

Рис. 1. Набор для коникотомии "Минитрак-1" фирмы "СИМС Портекс Лтд."

Техника операции не сложна.

Положение для трахеотомии

Указательным и средним пальцами левой руки фиксируется кожа в проэкции перстне-щитовидной мембраны. Между пальцами в сагитальной плоскости делается прокол скальпелем с ограничителем до просвета гортани, о чём свидетельствует прохождение воздуха через рану, в образовавшийся просвет вводится атравматичный проводник, по которому в гортань и трахею свободно входит канюля. Проводник удаляется, канюля через коннектор присоединяется к обычному объемному респиратору. После устранения гипоксемии выполняется трахеотомия в одном из её вариантов, канюля из коникотомного отверстия удаляется, рана под повязкой заживает самостоятельно.

Рис. 2. Схема постановки канюли

Целесообразно привести два случая из нашей практики, в которых выше упомянутая методика коникотомии позволила спасти больных от асфиксии.

Больной М. 30 лет, получил травму ныряльщика - перелом шейного позвонка С6, осложнённого тетрапарезом. Взят в операционную для декомпрессии спинного мозга. Предполагаемая операционная позиция - на животе, вид анестезии - эндотрахеальный наркоз. Конституционные особенности - гиперстеник, короткая шея. После вводного наркоза фентанилом, диприваном и норкуроном с предварительной преоксигенцией предпринята попытка интубации трахеи, однако не удалось визуализировать даже надгортанник. Несколько попыток ларингоскопии - результат тот же.

Вентиляция лёгких с помощью маски наркозного аппарата с воздуховодом неэффективна, нарастал цианоз, гипертензия и тахикардия, затем - брадикардия, оксигенация артериальной крови снизилась до 60%. Воспользоваться фибробронхоскопом по техническим причинам и вследствие нарастающей гипоксемии не представлялось возможным. В течение 20 секунд выполнена коникотомия набором "МИНИ-ТРАК", начата ИВЛ 100% О2 аппаратом РО-6Н с ДО = 350,0, частотой 20 в минуту.

На этом фоне стабилизировалось АД и ЧСС, оксигенация артериальной крови - 98-100%. Выполнена дилятационная чрезкожная трахеотомия, введена канюля № 9, через которую продолжена ИВЛ. Канюля из коникотомического отверстия удалена. В дальнейшем операция и анестезия прошли без осложнений.

Больной С. 56 лет, поступил в одно из терапевтических отделений больницы с диагнозом бронхиальная астма, некупирующийся приступ. Несмотря на проводимые лечебные мероприятия, нарастала одышка, в которой стал превалировать инспираторный компонент. Была предпринята диагностическая фибробронхоскопия, при которой обнаружена опухоль голосовых связок, практически полностью обтурирующую вход в гортань. Попытки провести фиброскоп ниже опухоли не увенчались успехом.

У больного стали нарастать явления асфиксии, он срочно транспортирован в операционную - сопорозное состояние, холодные влажные, цианотичные кожные покровы, дыхательные шумы над легкими не выслушиваются, тахикардия 150 в минуту, АД - 80 и 50 мм.рт.ст. Принято решение максимально быстрого восстановления проходимости дыхательных путей с помощью коникотомии. Последняя выполнена набором "МИНИ-ТРАК" в течение 15 секунд, начата ингаляция 100 О2. Через 15 минут у пациента восстановилось ясное сознание, кожные покровы стали сухими и тёплыми, АД = 130 и 70. ЧСС снизилась до 10. После стабилизации состояния под местной анестезией больному выполнена чрезкожная дилятационная трахеотомия с введением в трахею канюли № 8. Канюля из коникотомического ID отверстия удалена. Для дальнейшей терапии пациент был переведён в профильное отделение ЛOP-хирургии.

Коникотомия, выполняемая набором "МИНИ-ТРАК", является простой малотравматичной жизнеспасающей операцией. Наличие наборов в операционных и отделениях интенсивной терапии и реанимации следует считать обязательным.

Сухоруков В.П.

Трахеостомия - современные технологии

05.04.2011 30462

Методика коникотомии в картинках. Судя по развернувшейся в форуме дискуссии- тема данной манипуляции актуальна.

Нижеследующие манипуляции используются при неэффективности приемов, изложенных в предыдущих разделах. Методики описаны применительно к полевым условиям.

Рис. Расположение конической связки:
1 - щитовидный хрящ;
2 - коническая связка;
3 - перстневидный хрящ

Применяется у взрослых и детей старше 8 лет. У детей до 8 лет проводится пункционная коникотомия .

Коникотомия (рассечение конической связки) является более безопасным методом по сравнению с трахеотомией, так как:

• в этом месте трахея расположена наиболее близко к кожному покрову;
• нет крупных сосудов и нервов;
• манипуляция относительно проста в исполнении.

Подготовьте для коникотомии

• Режущий предмет, скальпель, нож.
• Полую трубку, плоский тупой предмет.

Порядок выполнения коникотомии

• Наденьте перчатки.
• Обработайте шею йодом или спиртом.

  Внимание: Анатомическая особенность: у женщин легче определяется перстневидный хрящ.

• Пальцами правой руки захватите режущий инструмент на два сантиметра от острия для предотвращения перфорации задней стенки трахеи.
• Правой рукой сделайте поперечный разрез, одномоментно рассеките кожу и коническую связку.
• Раздвиньте края раны тупым плоским предметом (тупым концом скальпеля).
• Вставьте в рану полую трубку и зафиксируйте ее бинтом или пластырем.

  Внимание: Если нет полой трубки, можно воспользоваться тупым концом скальпеля, вставить его в разрез и развернуть на 90 градусов.

• При отсутствии самостоятельного дыхания проводить искусственное дыхание в трубку или отверстие.

Рис. Коникотомия

Пункционная коникотомия
(с помощью иглы)

Выполняется у детей до 8 лет. До 8 лет велика опасность повреждения хрящей гортани. Поврежденные хрящи отстают в развитии, это приводит к сужению дыхательных путей. При использовании иглы нарушается целостность только конической связки.

Подготовьте для пункционной коникотомии

• Перчатки стерильные (если есть).
• Раствор йода или спирт (если есть).
• Широкую полую иглу (лучше с катетером).
• Бинт или пластырь (если есть).

Порядок выполнения пункционной коникотомии

• Наденьте перчатки.
• Нащупайте щитовидный хрящ (адамово яблоко, или кадык) и соскользните пальцем вниз вдоль срединной линии. Следующий выступ - перстневидный хрящ, имеющий форму обручального кольца. Углубление между этими хрящами и будет являться конической связкой.
• Обработайте шею йодом или спиртом.
• Зафиксируйте щитовидный хрящ пальцами левой руки (для левшей - наоборот).
• Правой рукой введите иглу через кожу и коническую связку в просвет трахеи.
• Зафиксируйте ее пластырем или бинтом. Если используется игла с катетером, выньте иглу.
• Для увеличения дыхательного потока можно последовательно вставить несколько игл.

Благодарим за представленую информацию

Во многих странах мира проводятся поиски наиболее технически простых и безопасных оперативных вмешательств, которые могли бы быть выполнены за максимально короткое время врачом любой специальности при механическом закрытии дыхательных путей человека. Ведь трахеотомия все таки опасна для жизни человека. Врач, выполняя такую операцию впервые, в примитивных условиях, без помощников, может не справиться с больным, который мечется в приступах асфиксии, что приведет к его гибели.

Коникотомия (кониотомия, крикотиреотомия) должна использоваться при сердечно-легочной реанимации как метод срочного восстановления проходимости дыхательных путей. Показанием для коникотомии является механическая асфиксия, аллергические реакции ( , ), то есть закрытие дыхательных путей различной этиологии, возникающих на уровне голосовой щели или выше. Невозможность осуществления интубации трахеи и наличие полного перекрытия в области гортани и выше требуют немедленного вскрытия перстнещитовидной (перстневидной) связки.

При коникотомии рассекают не перстневидный (cricoid) и не щитовидный (thymid) хрящи, а расположенную между ними связку (ligamentum cricothyroideum). Эта связка, которую врачи чаще называют мембраной, состоит из эластичных волокон, которые как раз и отекают и приводят к операционному вмешательству именно в этой области.

Такая манипуляция, к сожалению, не имеет достаточно широкого распространения в клинической практике, хотя в ситуации предоставления ИВЛ она может оказаться незаменимой.

Для выполнения коникотомии требуется всего несколько десятков секунд, тогда как для трахеотомии нужны минуты, причем, после специальных интенсивных тренировок.

Перстневидная мембрана расположена между нижним краем щитовидного и верхним - перстневидного хрящей гортани. Между ней и кожей есть незначительный слой мышечных волокон, где отсутствуют крупные сосуды и нервы, за исключением перстнещитовидных артерий. Найти мембрану достаточно легко. Если брать за ориентир верхнюю вырезку щитовидного хряща, то спускаясь по средней линии, наткнемся на небольшую впадину между передней дугой перстневидного хряща и нижним краем щитовидного. Это и есть перстневидная мембрана. У женщин и детей щитовидный хрящ может контурироваться хуже, чем перстневидный. Тогда, продвигая палец вверх по средней линии от яремной вырезки грудины, находим выступающий перстневидный хрящ, а выше над ним - мембрана. Голосовые связки расположены над мембраной, а поэтому при коникотомии они обычно не повреждаются.

Техника операции
Положение головы - максимальное откидывание назад; нижняя челюсть поднята; подлопаточные участки упираются на валик высотой 10-15 см. Большим и средним пальцем врач фиксирует гортань за боковые поверхности щитовидного хряща, а указательным определяет мембрану. По ногтю указательного пальца, торкая его тупым ребром скальпеля, лезвие направляют поперечно к коже. Проводят прокалывание кожи около 1.5 см и подлежащих тканей до момента вскрытия-проталкивания (проваливания) инструмента в гортань.

Операция выполняется технически просто, независимо от состояния больного и его конституционных особенностей (короткая шея, большое количество жировой клетчатки и т.д.), ведь перстневидная мембрана располагается почти на поверхности и легко пальпируется через кожу. Поскольку мембрана вытянута в поперечном направлении, а ее вертикальный размер достигает всего нескольких миллиметров, сечение следует делать поперечным, то есть проводить поперечную коникотомию (рис. 1, А, Б).

Опасность ранения задней стенки при этом практически отсутствует, поскольку, в отличие от трахеи, перстневидный хрящ при разгибании головы не сплющивается и его наиболее массивная и прочная часть – печать – находится на тыльной стенке. После извлечения скальпеля края раны расширяют любым инструментом - браншами пинцета, ручкой скальпеля, кровоостанавливающим зажимом и тому подобное. Тогда сквозь отверстие в гортань вводят пластиковую или металлическую трубку, что всегда есть под рукой врача.

В неприспособленных, примитивных условиях вместо скальпеля можно использовать сложенный нож, бритву, а трубку заменить цилиндром от авторучки, куском резиновой или пластиковой трубки от фонендоскопа и т.п.

Рис. 1 – техника коникотомии
А – направление вскрытия перстневидной связки (мембраны);
Б – определение места прокола;
В и Г - правильное и неправильное направления инструмента;
Д - пункционная коникотомия.

Для выполнения коникотомии взрослым пациентам врач R. J. Melker (госпиталь Флорида, США) предложил оборудование, производимое фирмой Cook Crit. Саrе (рис. 2). В его состав входят:

• шприц 5 мл
• игла для пункции трахеи
• проводник
• скальпель
• устройство Мелькера (острый расширитель и наложенная на него канюля с окончанием для дыхания, что позволяет проводить механическую вентиляцию легких)

Рис. 2 – современный прибор для проведения кониотомии доктора Мелькера

Манипуляция выполняется двумя этапами в случаях оказания неотложной помощи больному.

• Этап I. Не является обязательным. Классическая трахеотомическая позиция пациента: крикотиреотомию можно осуществить даже у больного с травмой шейного отдела хребта, соответственно обеспечив только стабилизацию его головы и шеи.
  Прежде всего необходимо пальпаторно идентифицировать щитовидный, а также перстневидный хрящи. По средней линии между ними вонзается скальпель, который вызывает надрез кожи и подкожной клетчатки на собственную ширину.
• Этап II. Игла для пункции трахеи соединяется со шприцем, заполненным физиологическим раствором. Следовательно врач вводит ее под углом 45° в рану; направляя внутритрахеальный конец иглы, потягивает поршень на себя. Появление пузырьков воздуха указывает на правильную локализацию окончания канюли.

Коникотомы фирмы Rüsch и другие приборы для рассечения мембраны

В последнее время выпускаются специальные коникотомы (например, немецкой фирмой Rüsch), которые значительно упрощают процедуру коникотомии. Они состоят из бритвы-жала - для рассечения кожи, троакара для проведения в гортань специальной канюли и самой канюли. Операция занимает 15-30 секунд: инструмент прикладывают к области мембраны, проводят коникотом в гортань, где оставляют канюлю, коникотом забирают…
Многие врачи не рассекают мембрану, а проводят ее пункцию при помощи коротких и толстых игл (типа Дюфо). Их вводят в мембрану через кожу, в количестве 3-5 штук (рис. 1, Д). Стоит отметить, что это заметно ускоряет оказание помощи пострадавшему. Но при этом суммарная площадь просвета от введенных игл остается меньшей, чем площадь от вскрытия мембраны, а поэтому не может на длительное время обеспечивать дыхательную функцию больного.

Осложнения при коникотомии

Среди осложнений, которые можно наблюдать при выполнении коникотомии, стоит отметить возможность ранения голосовых связок , что может привести к афонии из-за неправильного продвижения скальпеля кверху. Поэтому рекомендуется направлять режущий инструмент несколько вниз.

Может начаться кровотечение из перешейка щитовидной железы при ее высоком стоянии. После ликвидации опасности асфиксии кровь останавливают, прошивая пораженные участки.
В срочной ситуации требования по стерильности соблюдаются весьма относительно, однако нарушать их сознательно, конечно, не стоит.

Коникотомия в любом варианте ее выполнения является временным мероприятием, после которого необходимы другие вмешательства - трахеотомия или интубация. Несвоевременная или неквалифицированно оказанная медицинская помощь может иметь для больного летальные последствия.

Владение техникой выполнения коникотомии может оказаться спасительным шансом при асфиксии у больного. Конечно, этоне просто, и надеяться, что человек без медицинского образования сможет ею овладеть, было бы странно. Но все-таки эта информация может оказаться полезной.

О чем речь

Понятие "коникотомия" относится к экстренной медицине. Так называют операцию, связанную с рассечением гортани между перстневидным и щитовидным хрящом. Иначе это можно назвать рассечением конической связки, которая расположена между этими хрящами. Врачи часто называют связку мембраной. Состоит она из эластичных волокон, отек которых и приводит к асфиксии.

Иногда термин «коникотомия» заменяют синонимами - «кониотомия» или «крикотиреотомия». Однако техника выполнения коникотомии от этого не изменяется.

Показания для проведения

Обозначим основные случаи, в которых проводится коникотомия. Показания для проведения операции - острые случаи асфиксии. Причины асфиксии могут быть следующими:

• отечность тканей гортани на фоне инфекционных процессов;
• стремительная аллергическая реакция;
• резкий спазм от воздействия химических веществ или физических помех;
• попадание постороннего тела;
• осложнение при интубации;
• ранения, несовместимые с ларингоскопией;
• новообразования в области верхних дыхательных путей.

Противопоказания к коникотомии

Поскольку коникотомия - это экстренная операция, то противопоказаний к ее проведению почти нет. Проводится она и взрослым, и детям, достигшим 8-ми лет. Если необходимость в проведении манипуляции возникает раньше этого возраста, то техника выполнения коникотомии будет значительно различаться. Опытные врачи это знают и учитывают.

Инструменты и материалы, которые используют для коникотомии

Набор для экстренной коникотомии должен быть в любом медицинском учреждении и у бригад скорой помощи.

Обычно в него входят:

• допустимый вид ранорасширителя;
• трубки для трахеотомии;
• специальная широкая игла или сосудистый катетер (для пункции менбраны);
• длинный пинцет;
• шприц для анестезии;
• ножницы;
• перевязочный и фиксирующий материал (бинт, вата лейкопластырь).

Многие известные фирмы выпускают специальные наборы для коникотомии. Например, в набор Portex входит специальный укороченный скальпель, эластичный проводник с трахеальной канюлей, коннектор и катетер. А Cook Crit. Care в свой набор включает:

• шприц объемом 5 мл;
• пункционную иглу для трахеи;
• проводник;
• скальпель и приспособление Мелькера (заостренный расширитель с канюлей).

В экстренном случае врач может провести коникотомию острым ножом, вместо скальпеля, а трахеотомическую трубку заменить бытовой резиновой или пластиковой. В ход можно пустить даже цилиндр от шариковой ручки. Несмотря на риск травматизма, это может оказаться единственным шансом спасти больного.

Техника проведения для взрослых

Пострадавший (больной) лежит на спине, под лопатками размещен валик, голова запрокинута. Врач обрабатывает кожу шеи антисептиком, надевает перчатки и делает местную анестезию.

1. Указательным пальцем находит промежуток между перстневидным и щитовидным хрящом.
2. Прижимает чтобы он не двигался во время манипуляции.
3. Второй рукой берет скальпель и выполняет поперечный разрез. Длина разреза - примерно 2 см, он должен рассечь кожу и связку в вышеуказанном месте.
4. Образовавшееся отверстие растягивается расширителем (для трахеи или Труссо). Далее в отверстие вводится трахеотомическая трубка.
5. После фиксации трубки ранорасширитель вынимается и выполняется подключение кислородной смеси.

Если вместо разреза проводят пункцию, что на взрослого производит слабовыраженный эффект, то в трахею вводят специальную иглу или сосудистый катетер. Из сосудистого катетера обязательно вынимают после введения иглу, она блокирует поступление воздуха.

Особенности детской коникотомии

Детям младше восьми лет проведение коникотомии не рекомендуется из-за высокой вероятности повредить щитовидную железу, или яремную вену. Для детской коникотомии врач будет использовать толстую иглу, не разрезая, а прокалывая кожу и мембрану. Иглу обязательно вводят под углом 45° по ходу трахеи.

Возможные осложнения

Несмотря на то что коникотомия - это самый доступный и безопасный способ восстановить проходимость в дыхательных путях, могут возникнуть осложнения.

Статистические выкладки дают разные данные об осложнениях коникотомии. Некоторые источники утверждают, что они составляют почти 40%. Наиболее частыми являются:

• кровотечения в результате сосудистых повреждений;
• травмирование хрящей;
• ранения щитовидной железы;
• травма тканей пищевода;
• неправильная установка трубки (вне просвета или в подслизистый слой трахеи);
• ранение голосовых связок.

Если техника выполнения коникотомии нарушена или манипуляция проведена несвоевременно, больной может погибнуть.